Manejo clnico del DOLOR de origen ODONTOGNICO

Dr. Rafael ernesto palomo

QU ES EL DOLOR?
Dolor, del Latn Poena = Pena o Castigo

CMO DEFINIMOS EL DOLOR?

El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, que se asocia con un dao tisular real y potencial, o que se describe en trminos de dicho dao
IASP: International Association for the Study of Pain

Cmo medir el dolor?

Debido al carcter subjetivo del dolor, su valoracin conlleva importantes dificultades

ESCALAS MS USADAS Escala de intensidad del dolor: Descripcin sencilla

0
Ausencia de dolor

2
Dolor leve

4
Dolor moderado

6
Dolor grave

8
Dolor muy grave

10
El peor dolor posible

ESCALAS MS USADAS Escala de caras Wong Beaker

TEORIAS DE CONDUCCIN DEL DOLOR Teora de la Especificidad (Von Frey 1894) Teora de la Convergencia-Sumacin (Goldsheider 1894) Teora del Control de Compuertas (Melzack y Wall 1965) Teora de Balance Inhibitorio Central (Kerr 1975)
Psycophysiology of pain Melzack y Wall

ORIGEN DEL DOLOR

Relacionado con las estructuras afectadas Dolor Somtico tejidos gingivales y subgingivales, las estructuras seas de los maxilares, vasos sanguneos (nociceptores) Dolor Neuroptico se origina por lesin directa de las estructuras nerviosas (troncos y fibras nerviosas). (Dolor dentinal y neuralgia del trigmino Dolor Visceral se origina en las cpsulas de las vsceras slidas (riones, hgado) y en las vsceras huecas (estmago e intestinos). (Glndulas salivales)

CLASIFICACION DEL DOLOR DE ACUERDO A SU CRONOLOGIA

Dao Identificable Enfermedad Localizada Lancinate Menos de tres meses Estmulo sensorial ( Nocicepcin) Reflejos somticos Se mantiene sin desaparecer Sufrimiento y depresin Incapacidad Mas de tres meses Lesiones Neurolgicas profundas

Dolor Agudo

Dolor Crnico

NEUROFISIOLOGA DEL DOLOR

Reaccin: respuesta motora, simptica Percepcin: Llega a estructuras corticales, se hace conciente 3 o + neuronas Transmisin: Trigmino hasta ncleo central, sinapsis con 2 neurona tlamo ptico Transduccin: Translcido a traves de la fibra. 1 Neurona Sensacin: Agresin de la Noxa detectado por los nociceptores, Med. Dolor e inflamacin

NEUROFISIOLOGA DEL DOLOR

NOCICEPTORES

TIPOS DE FIBRAS NERVIOSAS

RECEPTORES DE DOLOR Son Terminaciones Nerviosas Libres - Piel Tejidos Internos como: - Periostio - Paredes Arteriales - Superficies Articulares - La Tienda de la Bveda Craneal

ESTIMULOS QUE EXITAN LOS RECEPTORES DE DOLOR

Receptores Mecanosensibles Receptores Termosensibles Receptores Quimiosensibles (Bradiquinina, Serotonina, Histamina, Prostaglandinas, Acetilcolina y Enzimas Proteolticas)

FIBRAS NERVIOSAS PRIMARIAS AFERENTES

Mielnicas 2-5 micras de dimetro De rpida conduccin, 13.4m/seg Responden a estmulos mecnicos nocivos y trmicos Mediadoras de sensacin inicial Dolor agudo, punzante

Amielnicas Son de lenta conduccin Estmulos mecnicos, trmicos y qumicos Median el segundo dolor Quemante, sordo y ardiente Dolor secundario

TEORAS SOBRE LA PERCEPCIN DEL DOLOR DENTAL

Teora de Inervacin Dentinaria Teora Odontoblastica Teora hidrodinmica

DOLOR origen DENTARIO

Enfermedad pre operatoria

DOLOR

Procedimiento Trans Operatorio

Post Operatorio

Pre operatorio Trans operatorio Post operatorio

REPN

Enfermedad pulpar y periapical

Reversible
Hipersensibilidad Pulpitis

Irreversible
Pulpitis Necrosis

Abscesos Apicales
Absceso apical agudo Clnico y Sub Clnico Absceso Fnix

Enfermedad pulpar y periapical

Dolor provocado Corta Duracin Fro y Elctrica + Percusin Palpacin Dolor Espontneo Larga Duracin Fro +++ Elctrica + Percusin - /+ Palpacin -

Pulpitis reversible

Pulpitis Irreversible

Absceso Apical
Inflamacin Fro Elctrica Percusin +++ Palpacin +++

Necrosis Pulpar

No hay dolor Fro -- Elctrica Percusin - /+ Palpacin - / + Dolor intenso

Pre operatorio TrAnS operatorio

REPN

Trans Operatorio

Sub Instrumentacin

Sobre Instrumentacin

Tcnica de Instrumentacin

Sobre Obturacin

Medicacin

Peters OA, Schonenberger K, Laib A. Int Endod J. 2001

Instrumentacin

Molares Superiores

.... Todas las tcnicas de instrumentacin dejaron hasta un 35% o mas de las paredes de los conductos sin tocarfue demostrado un fuerte impacto en la variacin de la anatoma del conducto.

Limite apical
Instrumentacin
Corto del pice EVIDENCIA ANATOMICA Y RADIOGRAFICA

Ramificaciones

Pagano JL, Anton JM & Carbone RA

ZONA APICAL

DR. YURI KUTTLER

REPN

MULTIPLES FORAMENES

DELTAS APICALES

CONDUCTOS ACCESORIOS

FORAMINAS

determinacion Limite apical

Mtodos de Determinacin
Radiogrfico

Electrnico Tactil Punta de papel

Instrumentacion del canal

1. Promedio del ancho del CDC 0.27-0.30 mm

2. Promedio de Foramen Mayor 0.50 - 0.68 mm 3. Vertex al Centro del Foramen O.49 - O.60 mm.

4. Distancia de Foramen Mayor a Foramen Menor 0.50 mm - O.60mm

5. El espesor del cemento es de 0.50mm

KUTTLER, Y. Microscopic investigation of root aspexes J. Am Dent Assoc 50:544 1955ssss

Instrumentacion del canal

Preparacin Mecnica
#25 #25 #25

Instrumentacion del canal

Instrumentacin

PREPARACION MECANICA

#25 #10 #40

Preparacion apical 0.02 vs. 0.10

Instrumentacin

Lima # 30 Lima # 30 (0.10) ( 0.02 )

1 mm apical 2 mm apical 3 mm apical

#32
#34 #36

#40
#50 #60

Endodontic Topics: vol 10; pag. 88, marzo 2005

Ingenieria del instrumento

Instrumentacin

Angulo Elicoidal y Pitch variables

Obturacin

INADECUADA LOGITUD DE TRABAJO PREPARACION INCORRECTA OBTURACION INCORRECTA

LIMPIEZA INCORRECTA

obturacion

CAPSULA FIBROSA

Necrosis

Leson periapical grande

canal lateral/ sobre obturacin 6 aos: asintomtico Palpacin/percucin: neg. ciruga acordada y firmada Histologa: Necrosis, inflamacin, no bacteria

Obturacin

Trans Operatorio
Medicacin
CA(OH)2 FENOLES

IRRIGANTES

INFLAMACIN APICAL

E. Faecali vS naocl
40% NaOCL al 0.5 % 38% NaOCL al 1.25
Sjorgen et al. IEJ,30,1997

Shuping et al JOE,26.2000

40% NaOCL al 4%
50% NaOCL al 1.3 y 5.25%

Sequiera et al IEJ 30,1997

Shahrokh et al JOE Vol 29 Sep 2003

Concentracion 0.5% y 5.25%

Las concentraciones altas y bajas son igualmente eficientes en reducir el nmero de bacterias del conducto radicular

Spangberg et al 1973 Cveck et al 1976 Bystrom and Sundqvist 1985 Siqueira et al 2000

Pero la capacidad de disolver tejido y toxicidad est relacionada a la concentracin

Spangberg et al 1973 Hand et al 1978

Volumen irrigacin

Es considerado el factor mas crtico para la desinfeccin que la concentracin

Baker et al 1988 Lima et al 2001

El uso frecuente y abundante, del irrigante, compensa su concentracin baja.

Siqueira et al 2000

Pre operatorio TranS operatorio

PoSt operatorio

REPN

Post operatorio

DOLOR
INFLAMACIN ( celular)
- PRE OPERATORIA - PROCEDIMIENTOS OPERATORIOS

INFECCIN - PRE OPERATORIA - AGUDIZACIONES

 CMO TRATAR EL DOLOR ?

Analgsicos primarios: el efecto analgsico es el ms importante (AINE, opioides)

Frmacos coadyuvantes del dolor: son sustancias que ayudan a reducir el dolor (antidepresivos, carbamacepina)

TRATAMIENTO DEL DOLOR Analgsicos primarios

AINE Opioides Frmacos coadyuvantes del dolor

Antidepresivos tricclicos: amitriptilina, nortriptilina Anticonvulsivantes: carbamacepina, gabapentina, pregabalina Bloqueantes del canal de sodio: lidocana Inhibidores de la recaptacin de serotonina: duloxetina Antagonistas del receptor NMDA: ketamina, metadona

ESCALA DE TRATAMIENTO DEL DOLOR

Intenso

AINE + Opioides mayores + tcnicas especiales

Moderado-Intenso Moderado Dolor leve

AINE + Opioides mayores AINE + Opioides menores AINE

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

Membrana celular Estmulo nocivo Fosfolpidos

Fosfolipasa A2

Lipooxigenasa

Acido Araquidnico
Fosfolopisa A2 y Iones de Ca ++

Ciclooxigenasas

Leucotrienos

Prostaglandinas Tromboxanos

Calor Rubor Dolor Edema

INFLAMACION

Post operatorio

Metabolizacin

Principalmente el metabolismo de los AINE es heptico por la va de la glucuronoconjugacin

Post operatorio

Excrecin
Mayoritaria por va renal (80-90%) en forma de metabolitos; una pequea cantidad inalterada por orina Existen AINE con vida media corta (<6 h.) AINE con vida media intermedia (12-24 h.) AINE con vida media larga (>24 h.)

Post operatorio
Actividad

Mecanismo de accin comn a todos los AINE es la inhibicin de la COX (ciclooxigenasa)

Al inhibir la COX se inhibe la sntesis de prostaglandinas que participan en el dolor central y perifrico

Post operatorio
Distribucin

Elevada tasa de unin a protenas plasmticas (en general ms del 90%) Son liposolubles por lo tanto llegan fcilmente a tejidos
Algunos pueden llegar al SNC induciendo efecto antipirtico/analgsico

Post operatorio
Farmacocintica

Absorcin oral buena, con variacin de picos plasmticos entre molculas y formas farmacuticas Tiempo de absorcin importante para el dolor agudo o fiebre (tmx) Comida en estmago retrasa la absorcin de algunos AINE

aines

Eficiencia Seguridad Renal Seguirdad Gstrica Seguridad Cardaca Seguridad Heptica

CLASIFICACION SEGN ESTRUCTURA QUMICA

A. DERIVADOS ACIDO ANTRANILICO Acido meclofenmico Acido mefenmico Acido niflumico Clonixilato de lisina

Antranlicos simples

Acido nicotnico

B. DERIVADOS ACIDO ARILACETICO Aceclofenaco Diclofenaco, sulindaco Indometacina, proglumetacina

No heterocclicos Acido indolactico

Acido pirrolactico
Profrmaco de naftilactico

Ketorolaco, tolmetina
Nabumetona

CLASIFICACION SEGN ESTRUCTURA QUMICA

C. DERIVADOS ACIDO ARILBUTIRICO
Butibufeno Dexketoprofeno,

D. DERIVADOS ACIDO ARILPROPIONICO

E. DERIVADOS DEL ACIDO SALICILICO F. DERIVADOS DEL PARAMINOFENOL

fenbuteno, flurbiprofeno, ibuprofeno, ketoprofeno, naproxeno. ASA, Acetilsalicilato de lisina, diflunical, fosfasal, salsalato. Paracetamol Fenilbutazona, metamizol, Propifenazona Piroxicam, tenoxicam, meloxicam

G. DERIVADOS DE LA PIRAZOLONA
H. DERIVADOS DEL OXICAM

ENANTYUM VS TRAMADOL

Eficacia analgsica POST OPERATORIO

Peat et al. 10th World Congress of Pain. IASP. 2002

EFICACIA CLNICA DOLOR POST OPERATORIO

Tmax de diferentes analgsicos

Dexketoprofeno trometamol alcanz un pico de concentracin plasmtico ms rpido que otros analgsicos y 4 veces ms rpido que tramadol Maulen D, Artigas R, Garca ML, et al. Drugs 1996; 52 suppl. 5: 24-26

EFICACIA CLNICA DOLOR POST OPERATORIO

CONSUMO DE MORFINA VRS TRAMADOL EN CIRUGA ORTOPDICA
2.5 Dexketoprofeno 50 mg Tramadol 100 mg Placebo

p<0.0015
2 1.73

2.24

2 DOSIS (6 hrs APART)

Morfina (mg/hr)

1.63

57,6

1.5

0.5

Peat S., 10th World Congress of Pain. IASP. 2002.

SEGURIDAD EVENTOS ADVERSOS

Efectos adversos: Nauseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea, estreimiento, fatiga, astenia, cefalea y mareos
Data on File Menarini Internacional.

SEGURIDAD DOLOR POSTOPERATORIO

PERFIL DE REACCIONES ADVERSAS
DKP KET DIC
(N =267)

TRM
(N=73)

PLC
(N =205)

(N =1127) (N=286)
Trastornos gastrointestinal.

8.4%

14.3%

13.9%

9.6%

16.6%

Trastornos gen/ lugar de admn

Trastornos sist. nervioso

8.3%
3.1%

9.4%
5.9%

7.9%
8.2%

1.4%
5.5%

9.8%
1.0%

Trastor. sangre
y sist. linftico Trastor. renales y urinarios

0.9%
0.09%

1.4%
0.7%

0%
0%

0%
0%

2.4%
0%

RIESGO DE SANGRADO DIGESTIVO

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ASOCIADA AL USO DE AINES
25

20

Riesgo Relativo

15

10

c ol a t or Ke

m i ca ox Pi r

no xe pro a N

a ci n eta m o Ind

b oxi fec o R

m i ca l ox e M

o fe n p ro o t x ke De

Medicamento

Laporte, J. et. al. Hemorragia digestiva alta asociada a la utilizacin de AINE, Frmacos nuevos comparados con los clsicos. Drugs safety, 2004, 27 (6). 411-420

FARMACOCINTICA

Concentracin Plasmtica

Pico Plasmtico
4

( g/mL)

0 0 2 4 6 8 10 12

Dexketoprofeno 50 mg IM

Tiempo (hrs)

Ketoprofeno 100 mg IM

VENTAJAS DEXKETOPROFENO TROMETAMOL

Solubilidad en fluidos gastrointestinales Rpida absorcin despus de la administracin oral Significativa de dao a la mucosa gstrica Vas de administracin:
Oral ( sobres y comprimidos ) Parenteral IM e IV (perfusin y bolus) Tpica (gel)

VENTAJAS DEXKETOPROFENO TROMETAMOL

No altera los parmetros de coagulacin Semivida de eliminacin corta No hay acumulacin No tiene metabolitos activos Puede utilizarse en conjunto con HBPM

VENTAJAS DEXKETOPROFENO TROMETAMOL

Menor volumen de inyeccin (2ml) Indicado:

Lumbago agudo Osteoartritis de rodilla Dolor postoperatorio en ciruga ginecolgica y ortopdica Clico nefrtico

Dr. Rafael Ernesto Palomo N. drpalomo@amnetsal.com

http://www.ernestopalomonieto.com