FACULTAD DE ENFERMERA CARRERA DE ENFERMERIA Asig: G del C en el adulto. CSV/AAA/csv.2003.Rev. Enero 2005/AAA.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON VIA VENOSA CENTRAL Y MEDICION DE PRESION VENOSA CENTRAL.

Definicin: PVC. : La presin venosa central (PVC) se corresponde con la presin sangunea a nivel de la aurcula derecha y la vena cava, las que se relacionan con el retorno de sangre al lado derecho del corazn (precarga). Por lo tanto, dependen de la volemia, estado de la bomba muscular cardiaca y el tono muscular. Valor normal: de 8 a 12 cm de H2O Consideraciones Generales: Algunas condiciones en las que la precarga est disminuda son: 1. 2. 3. Hipovolemia por hemorragia, deshidratacin, vmito, diarrea, exceso de diurticos. Taquicardia por lo general mayor de 120 por minuto, disminuye los tiempos de llenado ventricular. Vasodilatacin con la consecuente disminucin del retorno venoso como puede verse en la hipertermia y estados de permeabilidad endotelial, con disminucin del volumen circulante efectivo, como en la sepsis o anafilaxia.

Condiciones o estados en los que la precarga est aumentada son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Vasoconstriccin, por estimulacin simptica endgena o exgena e hipotermia. Hipervolemia, por sobrecarga de volumen o en Insuficiencia Renal oligoanrica. Insuficiencia Cardaca Congestiva. Estenosis Tricuspidea Aumento de la presin intratorxica: derrame pleural. Por efectos de la ventilacin mecnica.

Instalacin CVC

Persona responsable: Instalacin de CVC: Mdico. Manejo y cuidados del cateter Medicin de PVC: Enfermero(a). Objetivo de instalacin de un Catter venoso Central: Abordaje venoso, Infusin de soluciones, Medicin de Presin Venosa Central (PVC). Administracin de nutricin parenteral central. Conservar el equilibrio de lquidos y electrolitos. Contraindicado en: Alteraciones inflamatorias de la piel, Alteraciones graves de la coagulacin, Condiciones anatmicas difciles. Vas de acceso: Vena yugular interna derecha, Vena subclavia derecha, Vena subclavia izquierda, Vena yugular interna izquierda, Vena baslica, Vena femoral. Caractersticas de un Catter Venoso Central( CVC): Fabricados en poliuretano flexible, Radiopacos, Superficies lisas que previenen trombos, Poseen punta cnica, Marca de distancia cada cinco centmetros,

 Gua metlica con punta en Jota, Clip de fijacin a piel por sutura, Empalmes de rosca Luer Lock. CVC segn nmero de lmenes: Catter de un lumen: Medicin intermitente de PVC, Infusin de soluciones, Administracin de medicamentos. Catter de dos lmenes: Conducto principal o distal: Medicin de PVC continua o intermitente, Infusin de soluciones o transfusiones, Administracin de medicamentos, Extraccin de sangre, lumen 16G. Conducto secundario o proximal: Administracin de Nutricin Parenteral Central (NPTC), Administracin de medicamentos, Infusin de soluciones, lumen 16G. Catter de tres lmenes Conducto principal o distal: Medicin de PVC. Transfusin, Infusin de lquidos altamente viscosos, lumen 16G. Conducto secundario o medio: Infusin, Administracin de medicamentos, lumen 18G. Conducto terciario o proximal: Infusin de soluciones o medicamentos, Extraccin de muestras sanguneas. Cuidados de enfermera previos a la instalacin de un CVC.: Disponer de equipos y materiales a utilizar (equipo de ropa estril, equipo de puncin universal) Control de signos vitales y monitorizacin, Explicar al paciente el procedimiento, Posicin adecuada del paciente (decbito dorsal) Preparacin de la piel segn norma de IIH. Conocer el procedimiento para ayudanta. Al trmino de la instalacin, cubrir sitio de insercin con apsito adhesivo transparente o gasa estril. Proteger puntas distales del cateter con gasa estril o funda ad-hoc. Poner fecha de procedimiento sobre cateter.

 Registrar procedimiento: tolerancia del paciente durante el procedimiento, hemodinamia, a qu nivel qued cateter (cm), eventos especiales.

Complicaciones derivadas de la instalacin y manejo del CVC: Neumotrax. Hemotrax. Hidrotrax infusional. Quilotrax. Dao del plexo braquial. Lesin del conducto torxico. Hematomas en la regin puncionada. Perforacin auricular. Trombosis y tromboflebitis. Tromboembolias. Sepsis por catter. Formacin de recubrimiento de fibrina. Trombo mural: Sntomas de oclusin venosa, Dolor en cuello y hombro derecho, Dolor en pared torcica Obstruccin iatrognica de venas principales y secundarias a trombo mural. Obstruccin intramural del catter por precipitacin qumica (frmacos) o cogulo. Extravasacin (por desplazamiento de CVC). Infecciones. Medicin PVC Es el monitoreo invasivo de la presin de llenado de la aurcula y ventrculo derecho. Se requiere de un cateter venoso que se instala a travs de venas de gran calibre, debiendo quedar su punta a nivel de la aurcula derecha o cercana a ella (vena cava).

Tipos de Sistemas: - De mercurio: Para ello se utiliza un transductor que se conecta a un monitor, el que permite visualizar la onda de presin. Se expresa en milmetros de Mercurio (mmHg) - Manmetro de agua: este sistema mide la presin en centmetros de agua (cmH2O). 1mmHg= 1,36 cmH2O Es decir, si se debe convertir un valor de mmHg a cm. de H20: Se multiplica el valor (mmHg) x 1,36 = PVC en cmH2O Para convertir de cm H2O a mmHg: Se divide el valor (cmH2O) / 1,36 = PVC en mmHg.

Tcnica de Medicin:
Consideraciones Generales: 1. Una vez instalado el CVC, se debe verificar su ubicacin en la aurcula derecha a travs de una radiografa de trax. 2. Antes de realizar la medicin de PVC, el paciente debe estar en decbito dorsal, pudiendo ocuparse cualquier ngulo de la cabecera de la cama (hasta 45). 3. El paciente debe ser preparado previo a la medicin: debe estar tranquilo e inmvil mientras se realiza el procedimiento. 4. Se debe verificar la permeabilidad de la va del CVC que se dej para la medicin de PVC. 5. Las mediciones deben ser exactas, para ello es importante: a. Ubicar el punto cero en el paciente: 4 espacio intercostal, lnea axilar media. b. Verificar que la posicin del transductor (mmHg) que est a nivel del punto cero. c. Si es sistema de agua, ubicar el punto cero equivalente en la columna de agua que est graduada en centmetros. Se denomina EJE FLEBOSTATICO al punto de referencia entre el punto cero del paciente y el sistema de medicin utilizado. d. Para homologar el punto cero del paciente con el punto cero del sistema, se utiliza un Nivel como instrumento (sistema de vasos comunicantes o ampolla de suero con regla larga a modo de nivel). Medicin PVC en centmetros de Agua: Materiales: - Suero Fisiolgico de 250 o 500cc. - Bajada de suero. - Llave de 3 pasos (2). - Alargadores venosos (2). - Tapa de alargue. - Cinta mtrica o regla de ms de 20 cm. - Portasuero (1).

Procedimento: 1. Se conecta suero a bajada. 2. Se instala llave de 3 pasos (1 llave). 3. Se conectan cada alargador a los extremos libres de la llave de 3 pasos. 4. Conectar en uno de los alargadores la 2 llave de 3 pasos (quedar hacia el paciente) 5. Cebar completamente el sistema, sacar todas las burbujas. 6. Preparar portasuero adhiriendo cinta mtrica a ste, quedando a la altura del trax del paciente. 7. Colgar el suero en el portasuero. 8. Fijar la 1 llave a la cinta mtrica, dejando paso cerrado hacia alargador sin llave. 9. Fijar el alargador sin llave a la cinta mtrica, proteger la punta con el tapn. 10. Unir el alargador con 2 llave al CVC (paciente). 11. Se lava el CVC con solucin fisiolgica por ms o menos 1 a 2 minutos. 12. Verificar eje flebosttico con columna de agua (ubicar punto cero). 13. Girar llave de 3 pasos (1) puesta sobre cinta mtrica, comunicando alargador de la cinta mtrica con el paciente. 14. Quitar tapn de alargador y se deja pasando la columna de sol. Fisiolgica que ir descendiendo, fluctuando hasta que se estabilice. 15. El valor se determina con la lectura ms alta de esta oscilacin. 16. Girar la llave (1) cerrando hacia la columna, permitiendo paso de suero hacia el paciente, (dejar goteo suero de mantencin). 17. El sistema se deja lleno, listo para ser usado nuevamente. 18. Volver a colocar tapa de alargador puesto como columna de agua. 19. Registro de la actividad. Consideraciones: Si el paciente ha cambiado de posicin se debe esperar ms o menos cinco minutos que se estabilice y volver a calibrar con el punto cero. Los valores de PVC bajo o sobre el rango normal, pueden asociarse a hipovolemia o hipervolemia, recordando incorporar otros antecedentes clnicos como: signos de deshidratacin, signos de congestin pulmonar, patologas cardacas, vasodilatacin severa (shock sptico). La cantidad de suero infundido en cada medicin de PVC debe considerarse en el balance hdrico del paciente. Si por la va que se mide PVC est pasando infusin de suero como tratamiento, se debe parar para no alterar el valor de sta.

Cuidados de enfermera en el manejo del CVC Vigilancia continua del catter: signos de desplazamiento, permeabilidad. Curacin cada 72 horas o SOS (incluye cambio gasa estril de uniones) Al administrar medicamentos se debe manejar con tcnica asptica, al trmino pasar suero para evitar obstruccin de la va del CVC. En pacientes agitados, prevenir la traccin del catter y sus lneas, Cuando la infusin sea nutricin parenteral, se debe usar en forma exclusiva, la va. Al tomar muestras sanguneas, desechar los primeros 5cc. y al terminar, lavar el lumen ocupado con suero y clampear.

 Previo a la administracin de cualquier solucin por va del CVC obturada, comprobar permeabilidad aspirando contenido de la lnea suavemente.

Cuidados de enfermera al retirar el CVC: Explicar el procedimiento al paciente. Mantener siempre tcnica asptica. Detener infusin endovenosa. Retirar curacin y fijaciones. Pincelar con antisptico. Cortar punto de sutura. Los catteres con muchos lmenes se deben retirar rpidamente ya que las aberturas proximales y medias al quedar expuestas permiten la entrada de aire. Comprimir sitio de insercin por dos a tres minutos o hasta lograr hemostasia. Zona de insercin se debe ocluir para prevenir embolia area. Inspeccionar indemnidad del catter. Observar sitios de insercin en busca de sangramiento. Retirar curaciones a las 24 horas. Verificar cicatrizacin. Tomar cultivo solo cuando la clnica lo indique. Registro de la actividad.

Referencias Bibliogrficas.
Marino, Medicina Crtica y Terapia Intensiva.( The ICU book)Manuales Clnicos, Ed. Panamericana. Vial L, Blanca; Soto P, Ingrid; Figueroa R, Marta.- Procedimientos de enfermera MdicoQuirrgica. Ed. Mediterrneo, ao 1995. Smith-Temple,Jean; Young J, Joyce.-Gua de Procedimientos para Enfermeras.Ed. Panamericana. Ao 1995.