Modulo 5 - Investigação de Eventos

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Gerncia de Vigilncia e Monitoramento em Servios de Sade (GVIMS) Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade
(GGTES)
Investigao de Eventos Adversos em Servios de Sade
2013
Copyright 2013 Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica. A Anvisa, igualmente, no se responsabiliza pelas ideias contidas nessa publicao. 1 edio 2013 Elaborao, distribuio e informaes: AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA SIA Trecho 5, rea Especial 57 CEP: 71205-050 Braslia DF Tel.: (61) 3462-6000 Home page: www.anvisa.gov.br Diretoria Dirceu Brs Aparecido Barbano Diretor-Presidente Jaime Cesar de Moura Oliveira Jos Agenor lvares da Silva Adjuntos de Diretor Luiz Roberto Klassmann Luciana Shimizu Takara Neilton Araujo de Oliveira Doriane Patricia Ferraz de Souza Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade GGTES Diana Carmem Almeida Nunes de Oliveira Gerncia de Vigilncia e Monitoramento em Servios de Sade GVIMS Magda Machado de Miranda Costa Equipe GVIMS: Ana Clara Ribeiro Bello Andr Anderson Carvalho Fabiana Cristina de Sousa Heiko Thereza Santana Helen Norat Siqueira Magda Machado de Miranda Costa Suzie Marie Gomes Elaborao: Ana Clara Ribeiro Bello dos Santos Daniel Marques Mota Suzie Marie Gomes Reviso Anvisa: Andr Anderson Carvalho Daniel Roberto Freitas Coradi Eduardo Andr Viana Alves Fabiana Cristina Sousa Heiko Thereza Santana Magda Machado de Miranda Costa Nice Gabriela Alves Bauschspiess Rosangela Gomes Benevides Reviso Externa: Geraldine Madalosso Greice Madeleine Ikeda Carmo Cooperao tcnica: Termo de Cooperao n 64 Organizao Pan-Americana da Sade Organizao Mundial da Sade Representao Brasil Joaquin Molina Representante Enrique Vazquez Coordenador da Unidade Tcnica de Doenas Transmissveis e No Transmissveis e Anlise de Situao de Sade Christophe Rerat Coordenador da Unidade Tcnica de Medicamentos, Tecnologia e Pesquisa. Rogrio da Silva Lima Consultor Nacional da Unidade Tcnica de Doenas Transmissveis e No Transmissveis e Anlise de Situao de Sade Danila Augusta Accioly Varella Barca Consultora Nacional da Unidade Tcnica de Medicamentos, Tecnologia e Pesquisa. Projeto Grfico e Diagramao: All Type Assessoria Editorial Ltda Capa: Camila Contarato Burns Anvisa
SUMRIO
Siglrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Introduo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Captulo 1. Princpios e fundamentos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Organizaes complexas e as barreiras aos riscos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Fatores contribuintes ao dano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Falhas ativas e latentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Boas Prticas e Qualidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Investigao de surtos em servios de sade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Investigao epidemiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Investigao em epidemiologia de campo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Infeco relacionada assistncia sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Critrios diagnsticos de IRAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Definio de caso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Captulo 2. Fluxo para a notificao de eventos adversos infecciosos relacionados assistncia sade de interesse nacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Definio de surtos infecciosos de interesse nacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Como notificar surtos de interesse nacional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Relao dos agentes multirresistentes de interesse nacional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Tpicos a serem considerados no relatrio de Investigao de Surtos nos Servios de Sade . . . . . . . . . Captulo 3. Investigao de Eventos Adversos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Passos gerais do processo de investigao de um evento adverso infecciosos em servios de sade . . . 1.1 Preparando-se para o trabalho de campo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Formando uma equipe de investigao in loco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Estabelecendo a existncia do surto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4 Estabelecendo a definio de caso e a busca intensiva de casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5 Estruturao da ferramenta de coleta de dados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Tabulando e orientando os dados segundo tempo, lugar e pessoa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Descrio por tempo, lugar e pessoa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Implantando e avaliando as medidas de controle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Formulando hipteses preliminares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Realizando uma investigao ambiental ou inspeo investigativa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Providenciando a coleta de amostras para laboratrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Comunicando os achados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 13 16 17 18 18 21 21 22 23 24
27 27 28 28 29 31 32 32 34 34 35 36 41 44 46 47 47 48 49
Captulo 4. Medidas Gerais de Preveno e Controle de Surtos em Servios de Sade . . . . . . . . . . 51 1 Referncias bibliogrfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 ANEXOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Anexo I. Relao de micro-organismos, doenas infecciosas e perodo de incubao.. . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Anexo II. Formulrio de Notificao de caso, agregado de casos e surto de Infeco Relacionada Assistncia Sade (IRAS).. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Anexo III. Formulrio padro de relatrio preliminar de investigao.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
INVESTIGAO DE EVENTOS ADVERSOS EM SERVIOS DE SADE
Siglrio
ABNT AHRQ AIDS ANVISA CCIH CDC CDCIH CECIH CFT CMCIH DF EA ESBL EUA GGTES GVIMS ISC IRAS ISO MCR MRSA MS NQF OECD RN SNVS SUS TVP UP UTI Associao Brasileira de Normas Tcnicas Agency for Healthcare Research and Quality (Agncia para Pesquisa e Qualidade do Cuidado Sade) Acquired Immunodeficiency Syndrome (Sndrome da Imunodeficincia Adquirida) Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Comisso de Controle de Infeco Hospitalar Centers for Disease Control and Prevention (Centro de Controle e Preveno de Doenas) Coordenao Distrital de Controle de Infeco Coordenao Estadual de Controle de Infeco Comisso de Farmcia e Teraputica Coordenao Municipal de Controle de Infeco Distrito Federal Evento Adverso Extended Spectrum -lactamases (-lactamases de Espectro Ampliado) Estados Unidos da Amrica Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade Gerncia de Vigilncia e Monitoramento em Servios de Sade Infeco de Stio Cirrgico Infeco Relacionada Assistncia Sade Internacional Organization for Standarization (Organizao Internacional para Padronizao Micobactria de Crescimento Rpido Methicilin-Resistant Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus Resistente Meticilina) Ministrio da Sade Agency for Healthcare Research and Quality Frum Nacional de Qualidade Organization for Economic Co-operation and development (Organizao de Cooperao e Desenvolvimento Econmico) Recm Nascido Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria Sistema nico de Sade Trombose Venosa Profunda lcera por Presso Unidade de Terapia Intensiva
Apresentao
A ocorrncia de eventos adversos tem um importante impacto no Sistema nico de Sade (SUS) por acarretar o aumento na morbidade, na mortalidade, no tempo de tratamento dos pacientes e nos custos assistenciais, alm de repercutir em outros campos da vida social e econmica do pas. A interveno efetiva nas situaes de crise provocada pela ocorrncia de surtos requer uma cultura institucional fundamentada na segurana do paciente, na qualidade das tcnicas e processos, alm do gerenciamento das tecnologias usadas em servios assistenciais. Para o efetivo enfrentamento da variabilidade de aspectos relacionados aos eventos adversos em servios de sade tambm se faz necessrio conhecer a abrangncia e a real magnitude da sua ocorrncia. Nesse sentido, a investigao dos possveis fatores de risco, fontes e causas dos episdios, como um dos instrumentos utilizados para intervir nas questes da segurana e da qualidade, contribui para o entendimento da dinmica da ocorrncia dos danos, orientando as mudanas nas prticas assistenciais e nas regulamentaes. Essa preocupao com a qualidade dos processos, prticas e tecnologias utilizadas em servios de sade tem sido uma questo de alta prioridade na agenda da Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade (GGTES), da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa/MS), que nos ltimos anos vem instituindo uma sequncia gradativa e ordenada de aes voltadas para a segurana do paciente. No sentido de instrumentalizar os profissionais e gestores de sade para uma ao rpida, coordenada e bem direcionada com vistas a reduzir a gravidade dos casos e o nmero de pessoas afetadas pelos eventos adversos em servios de sade, a Gerncia de Vigilncia e Monitoramento em Servios de Sade (GVIMS/ GGTES/ANVISA) disponibiliza esta publicao como parte de uma estratgia que objetiva contribuir para os diferentes aspectos que englobam a segurana do paciente. A publicao envolve alguns elementos importantes para a investigao descritiva do evento adverso, no qual foram destacados os eventos adversos infecciosos. Est destinada aos gestores, profissionais de sade, educadores e aos profissionais que atuam no Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS).
Introduo
Acredita-se que, nos hospitais europeus, um em cada dez pacientes sofra danos evitveis durante a assistncia (OCONNOR et al., 2010). Nos Estados Unidos da Amrica (EUA), essa estimativa de um em cada trs pacientes internados, que varia desde objetos esquecidos no corpo durante cirurgias, ao risco de vida por infeces relacionadas assistncia sade (IRAS) (STEENHUYSEN, 2011). A distino entre os eventos adversos (EA) assistenciais de outros desfechos indesejados est, basicamente, associada natureza das leses. Uma, decorrente da evoluo natural da enfermidade, e a outra, causada pelo cuidado prestado na organizao hospitalar, denominado medical error (MENDES JNIOR, 2007). Leape et al. (1991) classificou o medical error como um problema grave da assistncia, gerado pela organizao sistmica das instituies hospitalares, pela qual a preveno exige a ateno para as causas e as consequncias das leses, sendo necessrio um esforo que vai muito alm da identificao de indivduos culpveis. O termo, muito utilizado na literatura inglesa para se referir aos EA, erros e incidentes prevenveis, e sendo estes muito mais relacionados a eventos de natureza sistmica que individual, foi erroneamente traduzido para o portugus como erro mdico1 (MENDES et al., 2005). O EA em servios de sade, entre as diversas acepes existentes no mundo, pode ser identificado como uma leso ou dano no intencional causado ao paciente pela interveno assistencial, e no pela doena de base [] evitvel, no evitvel ou erro (AMAYA, 2009). Caber ressaltar que os EA que mais comumente repercutem na vida do paciente e seus familiares, no ambiente dos profissionais de sade e na sociedade so: as IRAS, os eventos de medicao2, a administrao de dose ou via errada, as reaes adversas graves aos medicamentos, os erros de diagnstico, as falhas na comunicao entre os profissionais, a realizao de cirurgias em pacientes trocados ou em partes do corpo erradas (lateralidade), a reteno de corpos estranhos3. Alm desses, ocorrem os problemas no transporte interno e externo do paciente, os incidentes na interface homem-equipamento, as taxas de tromboembolismo venoso, as lceras por presso (UP), as quedas, as fraturas e as IRAS (WACHTER, 2010).
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O erro mdico a conduta profissional inadequada que supe uma inobservncia tcnica capaz de produzir um dano vida ou sade de outrem, caracterizada por impercia, imprudncia ou negligncia (GOMES & FRANA, 1998). Medicao compreende o processo que alcana a prescrio, a dispensao e a administrao de medicamentos. O termo reteno de corpo estranho a denominao genrica para fazer referncia a todo material cirrgico, esquecido durante a cirurgia (WACHTER, 2010).
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA
A Figura 1 apresenta os indicadores de segurana do paciente comuns entre a Agncia para Pesquisa e Qualidade do Cuidado Sade (Agency for Healthcare Research and Quality -AHRQ), Frum Nacional de Qualidade (National Quality Forum NQF e a Organizao de Cooperao e Desenvolvimento Econmico (Organization for Economic Co-operation and development OECD), nos quais a taxa a medida geral utilizada para quantificar ou operacionalizar um conceito. Figura 1. Alguns indicadores de Segurana do Paciente
Complicaes na anestesia Evento de medicao Morte em doenas ou situaes de baixa mortalidade Corpo estranho deixado no corpo durante a cirurgia
Trombose Venosa Profunda (TVP) ou embolia pulmonar Fratura de quadril ps-operatria no ps-operatrio Puncionamento ou lacerao acidental Sepse ps-operatria UP IRAS3
1 Leso ao neonato. 2 Parto cesreo; vaginal com e sem instrumentao. 3 adquirida aps a internao do paciente e que se manifesta durante a internao ou aps a alta, quando puder ser relacionada com a internao ou procedimentos hospitalares (BRASIL, 1998).
Reao transfusional Trauma de nascimento1 ou obsttrico2 Falha de resgate Pneumotrax iatrognico
Fonte: Indicadores de segurana do paciente para hospitais de pacientes agudos: reviso sistemtica (GOUVA & TRAVASSOS, 2010).
A Aliana Mundial para a Segurana do Paciente destaca a necessidade de desenvolver diferentes tipos de investigao para melhorar a segurana do paciente e prevenir os possveis danos, em um ciclo de investigao (Figura 2) que compreende: a. determinar a magnitude do dano, o nmero e tipos de EA que prejudicam os pacientes; b. entender as causas fundamentais dos danos ocasionados aos pacientes; c. identificar solues para alcanar uma ateno sade mais segura; e d. avaliar o impacto das solues em situaes da vida real (OMS, 2008)
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Figura 2. Ciclo de investigao em segurana do paciente.
Determinar o dano
Avaliar o impacto
Compreender as causas
Identicar solues
Fonte: Rede Nacional de Investigao de Surtos e Eventos Adversos em Servios de Sade(RENISS).
Ademais, entre as principais funes que devem ser realizadas por um sistema de vigilncia de sade pblica de qualquer pas, destacam-se: 1. coleta, processamento, anlise e interpretao de dados; 2. investigao em epidemiologia de campo; 3. recomendao e avaliao de aes de controle; e 4. retroalimentao e divulgao de informaes (BRAGA & WERNECK, 2009). Os EA em servios de sade podem ser, didaticamente, categorizados em EA infecciosos, na qual esto includas as IRAS, e EA no infecciosos ou EA relacionados assistncia sade, como ocorre na troca de lateralidade em cirurgias, eventos de medicao, quedas e fraturas. Em todos os casos, os aspectos metodolgicos da investigao no divergem. Este mdulo bsico tratar da investigao dos EA com o foco principal na uniformizao da prtica investigativa em servios de sade, pela identificao precoce das ocorrncias, no estabelecimento de um fluxo nacional para a comunicao e o monitoramento dos surtos, de modo a orientar as intervenes e a preveno a partir de uma rede articulada. Em ltima instncia, tratar dos fundamentos para os estudos descritivos da investigao de campo.
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Captulo 1. Princpios e fundamentos
O Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS) deve estar preparado para enfrentar os riscos determinados pela exposio s tecnologias em sade pela ocorrncia de EA em servios de sade, de modo a favorecer o processo de notificao, investigao e comunicao com aes integradas para interromper e minimizar os danos a partir da identificao e interveno oportuna sobre os fatores de risco.
1 Organizaes complexas e as barreiras aos riscos

O servio de sade o estabelecimento destinado a prestar assistncia populao na preveno de doenas, no tratamento, recuperao e na reabilitao de pacientes (BRASIL, 2011a), na qual incluem as clnicas, casas de sade mental e outros estabelecimentos de sade, como consultrios mdicos e odontolgicos, sendo mais abrangente que a definio clssica que delimita a estrutura hospitalar. Se a funo manifesta das instituies e de profissionais de sade melhorar, curar, tratar os pacientes, as funes inconscientes e involuntrias podem resultar em efeitos contrrios ao desejado, piorando a condio de sade dos doentes, contribuindo negativamente com o funcionamento e o equilbrio do subsistema hospitalar (MERTON, 1996). O hospital uma das mais complexas empresas existentes, devido s suas mltiplas atividades e, j ao ser construdo, exige a participao de uma equipe multidisciplinar (FERNANDES, 2002). A complexidade aqui deve ser compreendida como um conjunto de possibilidades de ocorrncia do dano no ambiente de um sistema, os quais devem ser selecionados de modo a reduzir as chances de ocorrncia, diminuindo dessa forma a sua complexidade. Nos servios de sade as possibilidades so tantas, que o sistema se v obrigado a selecionar algumas para continuar operando, pois j no consegue responder a todos esses elementos e variveis de risco (LUHMANN, 1997). Como em qualquer outra instituio complexa, um dos fatores inerentes ao ambiente hospitalar o erro humano. E nesse sentido, o marco de confluncia mundial dos movimentos para a segurana do paciente foi a publicao do relatrio Errar humano (To err is human: building a safer healh system), em 1999, que destacava que o castigo, a punio e a reparao sobre o dano continuavam focalizado sobre a ao individual, sendo este um importante entrave segurana humana (KOHN et al., 2000). As instituies de pesquisa em sade reconhecem que as causas de um evento no podem ser simplesmente vinculadas s aes individualizadas dos profissionais, envolvidos diretamente com o doente, mas totalidade orgnica do servio de sade, indicando maior ateno s exigncias do prprio sistema social e de seus subsistemas e instituies.
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Os riscos de danos hospitalares so comparados aos riscos existentes na aviao civil e militar, usinas nucleares, navios, submarinos e aeronaves, que so denominadas como organizaes altamente confiveis ou High Reliability Organizations (GOMES, 2012). Na complexidade das interaes e fatores contribuintes, o desencadeamento do dano depende da criao institucional de sistemas de segurana, que antecipem a ocorrncia dos erros latentes e erros ativos, pela interposio de mecanismos necessrios sua intercepo antes que eles ocorram. As instituies hospitalares podem ser classificadas em trs grandes grupos culturalmente dispostos: as patolgicas, as calculistas e as generativas, consistindo na representao, respectivamente, da negao, da reforma e da reparao. A partir dessa categorizao, se reconheceu a inevitabilidade absoluta das falhas, que podem resultar em incapacidade temporal, permanente ou morte do paciente, e busca-se ativamente identificar e amenizar as ameaas e os riscos latentes nas instituies (WESTRUM, 1993). Os erros latentes so acarretados pelas decises de implicaes danosas, pela ao ou pela omisso, podendo ficar adormecidas por longos perodos, como o prprio nome sugere, e somente so evidenciveis quando se combinam a outros fatores da cultura organizacional (REASON, 2008). O modelo desenvolvido por Reason para os acidentes em organizaes complexas (Figura 3), como na aviao comercial e nas instalaes nucleares, enfatiza a sobreposio de uma cultura organizacional no voltada para a segurana, o descumprimento ou inexistncia de protocolos, as presses diversas sobre as pessoas, como atmosfera decisiva para a ocorrncia do dano e que o erro na ponta, ou seja, aquele que envolve o erro do profissional, raramente suficiente para causar a leso (WACHTER, 2010). Figura 3. Modelo do Queijo Suo de James Reason para os acidentes organizacionais, mostrando as barreiras e salvaguardas ultrapassadas por um perigo latente, que ocasiona o dano.
Fonte: Adaptado de: Correa & Cardoso Jnior, 2007; Wachter, 2010.
A superlotao dos hospitais, a raridade de pronturios ou prescries eletrnicas, a dispensao coletiva de medicamentos, as normas, os padres e os protocolos de funcionamento imprecisos ou inexistentes, os cortes excessivos nos custos que levam a falta de materiais e equipamentos, quando acrescidos ao estresse e a presso das condies do ambiente de trabalho, so alguns fatores organizacionais que amplificam as
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chances de dano ao paciente. Em geral, a cultura administrativa da direo do hospital deforma os princpios bsicos da dinmica de funcionamento institucional ao estabelecer o fator humano como a nica barreira mecnica para promover a segurana do paciente, tendo a situao agravada por externalidades negativas das decises judiciais. A importncia de focalizar sobre os erros latentes do subsistema operativo est na tentativa de encolher os buracos de transposio do dano pela criao de mltiplas camadas adicionais de proteo. Esse mecanismo reduz a possibilidade de alinhamento desses orifcios e, assim, impede que o erro os atravesse e alcance o paciente (GOMES, 2012). As anlises de incidentes ainda so direcionadas para a fase final do processo como sendo a causa do acidente e concluindo-o como ato inseguro do profissional (CORREA & CARDOSO JUNIOR, 2007). Em resumo, a barreira de precauo no deve ser voltada para o comportamento humano perfeito, j que a maioria dos danos provocados nos pacientes envolve profissionais competentes, cuidadosos e atenciosos, sendo necessrio resistir tentao de concentrar as investigaes e punies sobre o erro ativo, descuidando-se dos erros latentes das instituies hospitalares (WACHTER, 2010). A cultura da gesto organizacional refora e determina o episdio danoso quando, por exemplo, o hospital adquire para um mesmo setor, bombas de infuso com dispositivos de acionamentos diferentes. Essa divergncia no funcionamento das bombas aumenta a probabilidade de erro no manuseio, fazendo com que falhas sistmicas ainda sejam convergentes para o erro do profissional, quando da ocorrncia de leso no paciente (WEICK et al., 2005). Correa & Cardoso Jnior (2007) reforam que algumas instituies esto mais propensas de serem acometidas por danos que outras. Essa maior predisposio devida Sndrome do Sistema Vulnervel, composta por trs elementos que se auto alimentam, quais sejam, a atribuio da culpa aos indivduos da linha de frente, a negao da existncia de erros sistmicos que causam seu enfraquecimento e a perseguio cega por indicadores financeiros e de produo. Esses elementos, ainda, cooperam para consolidar a conotao negativa do dano direcionando o ato inseguro para o comportamento do profissional. A maioria das investigaes interrompida nessa fase que, ao depositar a culpa no profissional ou na prpria vtima, impossibilita a correta investigao da causa-raiz do dano e inviabiliza a adoo de estratgias preventivas eficientes e eficazes (CORREA & CARDOSO JUNIOR, 2007). No modelo de sistemas vulnerveis, a comunicao e a informao so proeminentes para a gesto de o risco hospitalar, pois apenas o conhecimento da ocorrncia de EA ou quase eventos possibilita a identificao de padres e similitudes dos casos e suas principais fontes de risco que delimitam a cadeia de formao do dano. esse ciclo que permite a reviso dos processos de trabalho e a adoo dos fundamentos e metas especficas da segurana do paciente como uma prioridade institucional. Esses sistemas dependem da notificao voluntria dos profissionais de sade, entretanto, o foco punitivo voltado para o erro do profissional, tambm enaltecido pelo modelo tradicional de responsabilidade civil, desencoraja o compartilhamento das informaes no intuito de proteger a si mesmo, dificultando a implantao de polticas pblicas de sade que evitem a recorrncia do dano no futuro. oportuno esclarecer que, em hiptese alguma, os erros ativos cometidos por profissionais negligentes, imprudentes e imperitos meream a impunidade e no devam ser objeto de criteriosa apurao. Os pontos
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aludidos formam o embasamento que possibilita o aprofundamento da anlise da preveno e reparao do dano ao paciente, basilares para repensar a conduo da poltica de qualidade. Desse modo, so fundamentais os conceitos pautados na interface entre o gerenciamento da qualidade e de risco, sendo esta ltima um conjunto de decises administrativas, organizacionais e operacionais desenvolvidas para estabelecer estratgias, aes e fortalecer as capacidades para reduzir o impacto das ameaas (BRASIL, 2011a). Entende-se como risco a existncia de uma condio que possibilita a ocorrncia de um desastre com a probabilidade de danos e perdas (bitos, feridos, doentes, perda de propriedades fsicas particulares e pblicas, interrupo dos meios de subsistncia, interrupo de atividades econmicas, degradao ambiental e outros), resultado da interao entre ameaas naturais ou antropognicas e as condies de vulnerabilidade local.
2 Fatores contribuintes ao dano

A ocorrncia de EA ou quase evento est associada a diversos fatores contribuintes, que so as circunstncias, aes ou influncias, que desempenharam um papel importante no seu aparecimento, ampliando as chances de causar o dano (VARELA & SUREZ, 2011), como mostra a Figura 4. Figura 4. Esquematizao dos fatores contribuintes para a gesto da segurana do paciente.
Externo
Humano
Operativo
Fatores contribuintes aos eventos adversos

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Em servios de sade, esses fatores podem ser resumidos em trs elementos centrais (Figura 5) que, em geral, ocorrem simultaneamente. Os fatores humanos, sendo refletidos pelo comportamento, desempenho e comunicao entre os profissionais de sade e no relacionamento da equipe, alm dos componentes individuais dos profissionais, dos pacientes e da doena; os fatores do sistema operativo, como o ambiente em torno do trabalho e o nvel de preocupao com a segurana do paciente, e os fatores externos, que fogem do controle da organizao, como o meio ambiente e as polticas legislativas (OMS, 2009). Figura 5. Trade de fatores contribuintes aos eventos adversos em servios de sade.
Externo
Humano
Operativo
Fatores contribuintes aos eventos adversos

3 Falhas ativas e latentes

As falhas ativas referem-se queles erros ou violaes que tm um efeito imediatamente adverso, sendo associados s atividades realizadas pelo pessoal da linha de frente, ou seja, engenheiros, pilotos de avio, mdicos, tcnicos, auxiliares e enfermeiros durante a execuo de uma tarefa nas instituies complexas. Enquanto os erros latentes so aqueles que esto intrnsecos nas estruturas organizacionais e que, em geral, determinam a manifestao dos erros ativos (REASON, 2008). Pode-se considerar que os mesmos fatores que contribuem para a ocorrncia do dano, quando corretamente avaliados, estabelecidos os pontos crticos e os indicadores para o seu controle, apontam as medidas a serem institudas para evitar que a leso no relacionada doena de base afete o paciente.
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Uma vez estabelecido que a ocorrncia dos EA est associada instituio de medidas para garantir a segurana do paciente e, por sua vez, que a segurana um dos componentes da qualidade, possvel incluir novos conceitos, definies e ferramentas aplicveis investigao de surtos em servios de sade. No se pode deixar de relembrar que os princpios da transparncia e da no culpabilizao da pessoa norteiam o conjunto de atividades preventivas para a segurana do paciente, entre as quais, a comunicao um dos elementos transversais das aes de investigao de surto de eventos adversos, infeccioso ou no.
4 Boas Prticas e Qualidade

A qualidade tornou-se prtica difundida na sociedade e condio para que qualquer servio ou produto se mantenha no mercado. No final da dcada de 80, o conceito de Garantia da Qualidade ganhou fora com a publicao das normas da Organizao Internacional para Padronizao (Internacional Organization for Standarization ISO), com difuso e aplicao nas prticas mundiais. A denominada srie ISO 9000 engloba os preceitos relativos qualidade e s boas prticas para os servios de sade (MACHADO, 2001). Em sade, as Boas Prticas so o conjunto de procedimentos necessrios para garantir a qualidade sanitria dos produtos e dos servios em um processo de trabalho (DUARTE PEREIRA, 2007). No caso dos hospitais, clnicas, instituies de sade mental e outras casas de sade, a segurana um dos elementos estruturantes para a Garantia da Qualidade, que a totalidade das aes sistemticas necessrias para garantir que os servios prestados estejam dentro dos padres de qualidade exigidos para os fins a que se propem, como uma das ferramentas de gerenciamento da qualidade (BRASIL, 2011a). Esse gerenciamento apoiado na trade de Donabedian que demarca os indicadores4 de qualidade para estrutura, processo e resultado. Em decorrncia desses elementos, significa implantar as aes para o monitoramento e a melhoria contnua, a partir de informaes sistematizadas que demonstrem como a estrutura organizada, o que foi feito e o que aconteceu com o paciente (DONABEDIAN, 1974). Em geral, os EA so condicionados por problemas de qualidade em servios de sade, os quais contribuem para originar o risco e a probabilidade de dano ao paciente, sendo a manifestao determinada por fatores contribuintes.
5 Investigao de surtos em servios de sade

O controle de situaes de surto em servios de sade exige uma interveno rpida e bem direcionada, para reduzir a gravidade dos casos e o nmero de pessoas afetadas. Sendo assim, os principais objetivos so: Conhecer a amplitude e extenso do evento, assim como o potencial de disseminao e propagao do evento para outros setores, servios de sade ou estados; Reduzir o nmero de casos associados ao surto; Identificar eventos novos ou desconhecidos no ambiente; Identificar novas causas de doenas conhecidas;
4 Indicador de Sade revela a situao de sade, ou um aspecto dela, da populao ou de um indivduo; montado a partir de dados referenciados no tempo e espao e pela sua forma de organizao e apresentao, facilitam a anlise e o olhar com significncia sobre a realidade, atravs de sua simples leitura ou atravs do acompanhamento dos dados no tempo. O indicador de qualidade so medidas indiretas da qualidade, e serve para indicar as reas para melhoramento e monitorizao dos processos de melhoria, como a proporo do nmero de cirurgias. ortopdicas realizadas em stio diverso do necessrio pelo nmero total de cirurgias ortopdicas realizadas, em determinado perodo (DUARTE PEREIRA, 2007).
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Estabelecer a eficcia das medidas de preveno, institudas na conteno de novos casos; Aumentar a acurcia da equipe investigadora/Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH), para a identificao precoce dos surtos, para a investigao e a interrupo da recorrncia; Fundamentar a reformulao de normativas sanitrias e das prticas assistenciais. Identificar as pessoas expostas ao risco; Obter informao sobre a epidemiologia das enfermidades transmitidas no ambiente do estabelecimento de assistncia sade, sobre a etiologia dos agentes causais. Estas informaes podero ser utilizadas para o planejamento de programas, na implantao de medidas preventivas e educativas; Conhecer e controlar as fontes de transmisso, os fatores de risco e pontos especficos de propagao de EA e da infeco; Identificar e monitorar os grupos de pacientes expostos a riscos, assim como os elementos crticos nos processos de trabalho; Propor medidas para controlar o surto e prevenir a recorrncia de acontecimentos similares. Normalmente, a deciso de investigar depende da avaliao de fatores como magnitude do evento, identidade (ou incerteza) do agente causador, velocidade de surgimento dos casos e gravidade. A gravidade do evento representa um fator que condiciona a urgncia no curso da investigao epidemiolgica e na implantao de medidas de controle. Em determinadas situaes, especialmente quando a fonte e o modo de transmisso j so evidentes, as aes de controle devem ser institudas durante ou at mesmo antes da realizao da investigao (BRASIL, 2005). No entanto, pode ser influenciada por outros fatores como limitaes de recursos financeiros e humanos qualificados, presso poltica local, regional ou nacional, interesses cientficos e de sade pblica. Em linhas gerais, o papel do chamado controle de infeco ou da equipe designada para realizar a investigao de surto de IRAS refere-se ao conjunto de medidas tomadas pelo servio de sade voltado para maximizar a segurana do paciente, e no ao acompanhamento clnico dos casos de eventos adversos infecciosos. O propsito promover o equilbrio entre a abordagem clnica, epidemiolgica e sanitria, com vistas a melhorar a qualidade do atendimento (ANVISA , 2000). Do ponto de vista do clnico, os sinais e sintomas fornecem elementos para a confirmao do diagnstico, orientando as medidas teraputicas, valendo-se de um acumulado de conhecimentos elementares, como a fisiopatologia, a bioqumica e a microbiologia. A atuao do epidemiologista evoca a viso do coletivo, partindo-se da observao de casos em uma populao especfica. [...] agrupando-os segundo uma srie de variveis, objetivando estabelecer associaes que expliquem relaes causais para a ocorrncia de patologias. Como visa estudos sobre as doenas na populao, no se detm em abordagens personalizadas, preferindo a elaborao de critrios de diagnstico universais padronizados, capazes de produzir dados consistentes, confiveis e com boa aplicabilidade. Seu raciocnio fundamentalmente indutivo, utilizando principalmente as cincias sociais e matemticas. Parte de hipteses prvias e procura controlar o efeito das variveis pelo prprio desenho das pesquisas, ou empregando tcnicas de ajustes [...] fundamenta-se na significncia estatstica dos achados. Seu compromisso fundamental com a produo do conhecimento cientfico, intolerando a incerteza, no afirmando enquanto houver dvidas (ANVISA, 2000).
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A Lei Orgnica da Sade definiu a vigilncia sanitria como conjunto de aes capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, da produo e circulao de bens e da prestao de servios de interesse da sade (BRASIL, 1990). Um dos pilares do processo investigativo dos EA, tanto para a apurao de EA infecciosos, quanto naqueles no infecciosos, a compreenso do conjunto de processos e prticas institudas no servio de sade. Isso tambm significa no atribuir precocemente os resultados danosos a pessoas envolvidas com a assistncia ou produtos, detalhados adiante. Dispe, ainda, sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias, abrangendo: I o controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se relacionem com a sade, compreendidas todas as etapas e processos, da produo ao consumo; e II o controle da prestao de servios que se relacionam direta ou indiretamente com a sade. Ao destacar o carter preventivo e de interveno sobre os problemas sanitrios, a Lei determinou a prioridade da ao da vigilncia sanitria na defesa da sade acima de quaisquer outros interesses. Nesse sentido, o carter sanitrio da investigao de surtos em servios de sade ressaltado nos aspectos que cercam o controle do agravo, normativos ou no, fiscalizador ou educativo. O surto a ocorrncia de um agravo acima dos ndices endmicos (esperados), decorrente de infeco ou colonizao, em local delimitado e inter-relacionado (tempo/espao). aceito que o conceito de surto est relacionado com uma forma particular de epidemia. Os Centros para a Preveno e Controle de Doenas (Centers for Disease Control and Prevention CDC), Atlanta, EUA, conceitua surto como a ocorrncia de dois ou mais casos relacionados entre si no tempo e espao atingindo um grupo especfico de pessoas e claramente, um excesso de ocorrncias quando comparadas frequncia habitual da situao analisada. Este conceito de surto aplica-se perfeitamente s IRAS. Alguns epidemiologistas utilizam os termos surto e epidemia como inter-relacionados. Contudo, alguns restringem a epidemia a situaes envolvendo um nmero maior de pessoas, reas geogrficas ou situaes de crise (CDC, 2010). O surto de determinado agravo pode ser estimado a partir de parmetros quantitativos e qualitativos. definido quantitativamente quando existe um aumento estatstico significativo de um determinado EA (p<0,05), acima dos valores mximos esperados ou do limite superior endmico. O parmetro qualitativo verificado quando h a confirmao da ocorrncia de um ou mais casos de infeco ou colonizao por micro-organismo que no havia sido isolado no servio de sade anteriormente. A concepo de surto ou de agregado de casos est intimamente relacionada sua identificao precoce, a partir da vigilncia epidemiolgica criteriosa dos indicadores de infeco/colonizao nos pacientes. essa vigilncia, especialmente pela busca ativa de casos, que permitir a identificao oportuna sem que sejam necessrios complexos clculos estatsticos. O investigador deve estar atento para a possibilidade de enfrentar o pseudo-surto, que um falso surto. Neste caso verifica-se tambm um aumento numrico de casos de uma infeco, sem que essa elevao seja verdadeira.
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A interpretao equivocada do comportamento do evento pode ser ocasionada por alteraes nas caractersticas da populao atendida, em variaes nos mtodos laboratoriais ou da prpria vigilncia epidemiolgica (BRASIL, 2004). O pseudo-surto pode refletir falhas na coleta ou no processamento da amostra, e ainda, ser atribudo a outras fontes, como ocorre na contaminao de dispositivos, dos frascos de coleta, dos meios de cultura ou na modificao da tcnica para a identificao por parte do laboratrio. Alguns achados admitem a suspeita de pseudo-surto, como: 1. Quando a avaliao clnica do(s) paciente(s) no puder ser associada ao resultado da cultura ou do perfil de sensibilidade do micro-organismo; 2. A liberao de resultados de vrias culturas de pacientes diferentes, com resultados apresentem os mesmos patgenos ou patgenos novos ou incomuns para o servio de sade.
6 Investigao epidemiolgica
O termo investigao epidemiolgica o mtodo de trabalho utilizado para esclarecer a ocorrncia de doenas, emergncias de sade pblica, surtos e epidemias a partir de casos isolados ou relacionados entre si (BRASIL, 2009). O mtodo envolve a identificao dos comunicantes com os casos de doena infecciosa, com o objetivo de identificar os diversos elos da cadeia de transmisso, sendo entendido de maneira mais ampla, como sinnimo de pesquisa epidemiolgica, descritiva ou analtica.
7 Investigao em epidemiologia de campo

Em consequncia, adotou-se investigao epidemiolgica de campo como uma designao especfica para as investigaes de surtos, com o objetivo de identificar a fonte de infeco e o modo de transmisso, grupos expostos ao risco e fatores de risco, confirmar o diagnstico, determinar as principais caractersticas epidemiolgicas, orientar as medidas de controle e preveno de recorrncias (BRASIL, 2009). Embora a investigao em epidemiologia de campo possua semelhanas com a pesquisa em epidemiologia, distingue-se desta principalmente por trs diferenas, descritas a seguir (WALDMAN, 1998; GREGG, 2008). a. a investigao inicia-se, com frequncia, sem hiptese clara, requerendo o uso de estudos descritivos para a formulao de hipteses que, posteriormente, podero ser testadas por meio de estudos epidemiolgicos analticos (buscamos uma relao causa-efeito), como estudos de coorte retrospectiva ou de caso-controle; b. a investigao demandada imediatamente a partir de problemas identificados na rotina das autoridades sanitrias ou dos profissionais de servios de sade, sendo que a gravidade do evento representa um fator que condiciona a urgncia no curso da investigao e na implantao de medidas de controle; c. na maioria das vezes, devido necessidade urgente de se dispor de informaes complementares, para que medidas de controle possam ser institudas, a investigao para ser realizada
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no precede da elaborao de projeto de pesquisa aprovado em comits de tica em pesquisas, como verificado nos estudos de cunho acadmico. Essa atividade constitui um dos mais interessantes desafios que uma equipe de sade pode enfrentar no dia-a-dia de um servio de sade. Frequentemente, a causa, origem e modos de disseminao so desconhecidos e o nmero de pessoas envolvidas pode ser grande. importante destacar que os EA, infecciosos ou no infecciosos, so prevenveis. Essa particularidade requer um ambiente favorvel para a interveno do servio de sade para aumentar a segurana do paciente frente aos EA infecciosos. A presena de gestores sensibilizados, equipes de sade motivadas e com conhecimento, tanto para a identificao precoce do agravo, quanto para a correta conduo metodolgica da investigao so fundamentais para melhorar a qualidade dos servios e os indicadores de segurana do paciente. Um dos conceitos mais importantes para o processo investigativo de surtos infecciosos em servios de sade a diferenciao entre as doenas infecciosas de origem hospitalar de outras enfermidades infecciosas, cuja origem comunitria pode impactar na definio de caso e colocar em risco os resultados encontrados.
8 Infeco relacionada assistncia sade

O termo infeco hospitalar tem sido substitudo por Infeco relacionada Assistncia Sade (IRAS), pois melhor reflete a causa de desenvolvimento desse tipo de EA, especialmente por no limitar a sua ocorrncia ao ambiente dos hospitais. Alm dos critrios especficos definidos na publicao da Anvisa intitulada Critrios Diagnsticos de IRAS, devem ser considerados: Quando desconhecido o perodo de incubao do micro-organismo e no houver evidncia clnica ou dado laboratorial de infeco no momento da internao, convenciona-se reconhecer como IRAS toda manifestao clnica infecciosa que se apresentar a partir de 72 horas aps a admisso. Alguns micro-organismos possuem um longo perodo de incubao, cujos processos infecciosos podem manifestar-se decorridos meses da interveno. Desta forma, quando se conhece o tempo de incubao, deve-se considerar como Iras os casos de pacientes internados que manifestaram a infeco contados desde a admisso do paciente at a primeira manifestao clnica, superior ao tempo de incubao da doena (Anexo I); So tambm convencionadas como IRAS aquelas manifestadas antes de 72 horas da assistncia (com ou sem internao), quando associadas aos procedimentos diagnsticos e teraputicos realizados durante este perodo; Quando na mesma topografia em que foi diagnosticada infeco comunitria, for isolado um micro-organismo diferente, seguido do agravamento das condies clnicas do paciente, o caso dever ser considerado como IRAS; As infeces no recm-nascido so relacionadas assistncia, com exceo daquelas transmitidas de forma transplacentria ou associadas bolsa rota superior 24 horas; Os pacientes provenientes de outro hospital que se internam com infeco, so considerados portadores de IRAS do servio de sade de origem (BRASIL, 1998).
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Figura 6. Fluxograma para classificao das infeces.
Infeco neonatal No
Sim
Transplacentria (congnita Sim Comunitria
No
Perinatal
Bolsa
No Hospitalar Sim
Perodo incubao est descrito? No
Sim
Sim Perodo > que hospitalizao? Comunitria
No Hospitalar > 24 horas? Sim Comunitria Sim
No Hospitalar
Procedimento Invasivo associado? No Internao > 72 No Comunitria
Sim Hospitalar
Hospitalar
9 Critrios diagnsticos de IRAS

A Anvisa/MS publicou os Critrios Diagnsticos de IRAS (BRASIL, 2013a) para fins de vigilncia epidemiolgica das infeces mais comumente enfrentadas pelas equipes de qualidade em servios de sade do pas. Outra publicao importante da Anvisa/MS consiste nas Medidas de Preveno de IRAS (BRASIL, 2013b) e sero utilizados, fundamentalmente, em dois momentos do processo de investigao, a saber: na definio de caso e na implementao de medidas de interrupo, preveno e controle do surto, como ser detalhado adiante.
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Figura 7. Infeco relacionada assistncia sade e as publicaes da Anvisa Critrios Diagnsticos de IRAS (BRASIL, 2013a) e Medidas de preveno de IRAS (BRASIL, 2013b).
A publicao da Anvisa/MS, intitulada, Critrios Diagnsticos de IRAS (BRASIL, 2013a) apresenta no captulo das infeces de stio cirrgico (ISC), a definio de caso geral, que dever ser mais especfico para o caso concreto. Paciente submetido a um procedimento cirrgico em regime ambulatorial (hospital-dia) ou com permanncia no servio de sade inferior a 24 horas que consista em, pelo menos, uma inciso e uma sutura, excluindo-se procedimentos de desbridamento cirrgico, drenagem e bipsias que no envolvam vsceras ou cavidades (BRASIL, 2013a). importante comparar os ndices de infeco relacionada sade, obedecendo aos critrios diagnsticos nacionais e a definio de caso, entre o perodo endmico e o epidmico.
10 Definio de caso
A definio padronizada de um caso um dos pr-requisitos para a notificao e investigao de surtos infecciosos aos SNVS, possibilitando que um evento adverso seja investigado em diferentes servios de sade, em tempos distintos, possibilitando comparaes entre os conjuntos populacionais, o monitoramento e a vigilncia da resistncia microbiana, a disseminao e propagao entre os servios de sade, alm de favorecer uma atuao conjunta entre os servios de uma regio e, entre outros, a troca de experincias entre as equipes de investigao. A definio de casos estabelece uma identidade para os indivduos que apresentam um agravo de interesse para o monitoramento ou a investigao de um agravo em uma determinada populao.
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Trata-se fundamentalmente de um conjunto especfico de critrios ao qual o indivduo deve atender para ser considerado caso em um processo de investigao. A definio de caso inclui critrios para pessoa, tempo e lugar, consistindo na padronizao de um conjunto de critrios clnicos, laboratoriais e epidemiolgicos para estabelecer se um determinado paciente deve ser classificado como caso em relao ao agravo de interesse investigao. [...] caractersticas clnicas, laboratoriais e epidemiolgicas, tanto quanto um equilbrio no que se refere sensibilidade, especificidade e viabilidade. Isto pode ser exemplificado pela incluso, em 1993, da tuberculose pulmonar nos critrios para definio de caso de Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (Acquired immunodeficiency syndrome AIDS), aumentando, consequentemente, o nmero de indivduos diagnosticados como AIDS e que se encontravam na fase inicial da doena (LAGUARDIA & PENNA, 1999). Tem, ainda, o propsito de estabelecer diferentes graus de preciso nos distintos estgios de uma investigao, entre eles, identificar e agrupar os casos conhecidos e os semelhantes. No estgio inicial da investigao, a definio precisa ser mais sensvel que especfica, considerando um conhecimento incipiente dos primeiros casos notificados. As condies e os critrios de avaliao adotados na definio de casos de uma investigao de surto so muito importantes para a confiabilidade e a veracidade dos resultados encontrados (KASSAWARA, 2007). Desse modo, um exemplo de definio de caso envolvendo surto em stio cirrgico a endoftalmite aps cirurgia de catarata. Critrio Clnico: Sinais/sintomas oculares, de incio agudo (12 a 48 horas aps a cirurgia), conforme descrito na literatura: pacientes com hiperemia bulbar, hippio, dor e turvao visual progressivas; hiperemia conjuntival; quemose; edema palpebral e corneano associados a reao celular inflamatria do vtreo e da cmara anterior; fotofobia; presena de secreo ocular purulenta e febre. Critrio Laboratorial: Isolamento e identificao de micro-organismo em secreo, tecido ou humor ocular (Ex. P. aeruginosa). Critrios Epidemiolgicos: Paciente exposto possvel fonte de infeco (ex. facoemulsificador, comum a todos os casos confirmados); histria de transmisso do agente. Um caso pode ser vinculado epidemiologicamente a outro confirmado se pelo menos um caso na cadeia de transmisso tiver sido confirmado (ex. colrio multidose instilado nos pacientes operados no dia). Deve-se realizar uma anlise criteriosa da vigilncia epidemiolgica do evento, e o perodo de investigao poder aumentar, considerando o comportamento do agente causador da infeco, perodo de incubao do micro-organismo e a tempo mdio de manifestao clnica. Nestes casos, modifica-se a definio de caso, ampliando a busca retrospectiva de casos, por exemplo: Alguns pacientes submetidos extrao extra capsular da catarata podem ter incio dos sintomas at no quinto dia do ps-operatrio, sendo possvel que outros casos ainda no apresentem sinais clnicos. Na vigilncia epidemiolgica, os casos podem ser categorizados como caso suspeito, caso provvel e caso confirmado. Os casos considerados suspeitos ou possveis so aqueles que apresentam alguns sinais e sintomas que sugerem a mesma sintomatologia. Pacientes submetidos cirurgia de catarata que desenvolveram clnica compatvel com infeco, no perodo X a Y, no servio de sade XX, no municpio/UF.
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Os casos provveis so aqueles apresentam clnica compatvel, sem que tenha havido a confirmao laboratorial ou identificao de vnculo epidemiolgico. Pacientes submetidos cirurgia de catarata que desenvolveram clnica compatvel com endoftalmite, no perodo X a Y, no servio de sade XX, no municpio/UF. Os casos confirmados so aqueles que atendem aos critrios clnicos, laboratoriais e epidemiolgicos. Assim, se pode ter a seguinte definio para uma investigao: Pacientes submetidos cirurgia de catarata que desenvolveram clnica compatvel com endoftalmite e isolamento de (nome do micro-organismo) no perodo de X a Y, no servio de sade X, no municpio/ UF. Note-se que a definio deve refletir claramente as informaes sobre o tempo, lugar e pessoa. Tempo: perodo de X a Y; Lugar: servio de sade X, no municpio/UF; Pessoa: pacientes submetidos cirurgia de catarata que apresentaram clnica compatvel com endoftalmite. Com o desenvolver do processo investigativo e com a obteno de informaes mais detalhadas sobre o evento que permitam uma anlise preliminar dos dados, a definio de caso pode ser revisada e aumentar a especificidade.
[...] o propsito da definio identificar aqueles indivduos investigados que provavelmente tm o mesmo agente etiolgico, fonte e modo de transmisso [...]. Quando o nmero de casos disponvel para estudo no constitui um fator limitante e est sendo utilizado um estudo de caso-controle, a fim de examinar os fatores de risco de se tornar um caso, uma definio de caso mais estrita prefervel para aumentar a especificidade e reduzir a m-classificao de status de doena, ou seja, reduzir as chances de incluir casos de doenas no relacionados aos casos do surto (LAGUARDIA & PENNA, 1999).
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Captulo 2. Fluxo para a notificao de eventos adversos infecciosos relacionados assistncia sade de interesse nacional
A comunicao e a informao so proeminentes para a gesto do risco em servios de sade, pois apenas o conhecimento da ocorrncia de eventos adversos, infecciosos ou no, possibilita a identificao de padres e semelhanas entre os casos e suas principais fontes de risco que delimitam a cadeia de formao do dano ao paciente (GOMES, 2012). A identificao de um surto em servios de saude deve ser comunicada oportunamente s diferentes esferas que compem o sistema de vigilncia em sade e a investigao deve ser iniciada imediatamente aps a notificao, com a finalidade de obter dados mais precisos para a anlise do evento. A notificao deve ser feita, mesmo se ainda no houver diagnstico laboratorial, pois os resultados podem demorar e a investigao oportuna necessria para evitar a ocorrncia de novos casos. Toda suspeita de EA relacionado assistncia sade, notificada, comunicada ou conhecida a partir de rumores noticiados pela imprensa deve ser investigada caso-a-caso. De rpida execuo, possui o objetivo de melhorar a qualidade das informaes contidas em notificaes encaminhadas equipe responsvel pela vigilncia epidemiolgica das IRAS (BRASIL, 2005). Essa melhoria deve ser tanto em termos de confiabilidade dos dados, quanto do preenchimento de todas as variveis que compem a ficha de notificao. A investigao deve ser conduzida, preferencialmente, por profissionais da unidade de sade com o apoio da vigilncia sanitria local e coordenao de controle de IRAS (BRASIL, 2005) Alm disso, a forma criteriosa na sua execuo pode orientar com mais preciso e confiana a necessidade de novas aes a serem adotadas como a investigao em epidemiologia de campo (BRASIL, 2005) Esto envolvidos nesse processo fluxos distintos e complementares, em funo das atribuies de cada instncia relacionada ao ciclo da investigao e da forma de entrada da suspeita. Iniciando pelo Servio de Sade, a CCIH a responsvel por notificar os casos suspeitos, dentre os prioritrios de interesse nacional. A comunicao, por um sistema online, poder ser acessada pela Coordenao Municipal de Controle de Infeco (CMCIH), Coordenao Estadual de Controle de Infeco (CECIH) ou distrital e pela Anvisa/MS.
1 Definio de surtos infecciosos de interesse nacional

Entende-se por EA infeccioso de interesse nacional o caso, agregado de casos ou surto causado por agente infeccioso adquirido aps a admisso do paciente no servio de sade, que se manifeste durante a internao ou aps a alta, sempre que puder ser relacionado aos procedimentos assistenciais ou com a
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internao. Alm desses, constitui EA de interesse nacional aquele decorrente da assistncia e que resulte em incapacidade permanente ou bito. So de notificao obrigatria agravos infecciosos que atendam quaisquer das seguintes definies: a. Surto ou agregado de casos de pacientes infectados ou colonizados que apresente confirmao laboratorial para micro-organismos multirresistentes listados; b. Surto infeccioso, caso ou agregado de casos de etiologia desconhecida, micro-organismo novo na epidemiologia do pas ou com forma de transmisso ignorada pela literatura; c. Surto ou agregado de casos em pacientes imunocomprometidos (recm-nascidos, renais crnicos, terapia intensiva, idosos e outros) que resulte em incapacidade permanente, morte ou prolongamento da internao; d. Surto ou agregado de casos que resultou em bito de paciente hospitalizado. Os agravos de interesse nacional so de notificao obrigatria para todo o servio de sade civil e militar, pblico e privado situados no territrio brasileiro. No esto includos as doenas, agravos e eventos de notificao compulsria relacionados na Portaria MS no. 104, de 25 de janeiro de 2011 (BRASIL, 2011b) e suas atualizaes.
2 Como notificar surtos de interesse nacional

A base de informaes envolvendo caso, agregado de casos ou surtos infecciosos relacionados asssistncia em estabelecimentos de sade utiliza a ferramenta de notificao de agravos infecciosos de interesse nacional (ANEXO II). A notificao dever ser preenchida por meio do formulrio eletrnico no portal da Anvisa/MS pelo notificante, em qualquer unidade da federao, contendo informaes gerais sobre o evento. Como: formulrio padro por via eletrnica, livre acesso; Quem: qualquer profissional responsvel pela investigao nos servios de sade; Quando: a qualquer momento do incio da investigao; O qu: informaes padro, contidas no formulrio.
Os dados notificados sero, simultaneamente, encaminhados para a Coordenao Estadual, Distrital e Municipal de Controle de Infeco cadastrada no Banco Nacional e GVIMS/GGTES/Anvisa.
3 Relao dos agentes multirresistentes de interesse nacional

Foram definidos os EA causados por agentes multirresistentes como prioridade. A relao mnima poder ser atualizada a qualquer momento pela Anvisa ou acrescida de outros agentes multirresistentes de acordo o perfil epidemiolgico local interesse dos Estados e Municpios. So descritos, a seguir, os agentes multirresistentes de interesse nacional: Acinetobacterspp Bactria gram-negativa entrica Bulkhoderiacepacia
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Micrococcus sp Fungo filamentoso Micro-organismo produtor de ESBL Micro-organismo produtor de carbapenemase Micro-organismo produtor de metalobetalactamase Clostriudium sp Mycobaterium sp (MCR) Outro multirresistente
4 Tpicos a serem considerados no relatrio de Investigao de Surtos nos Servios de Sade

As atualizaes do processo de investigao, por relatrio preliminar ou conclusivo,dever seguir uma sequencia lgica de informaes. recomendado elaborar relatrios preliminares da investigao orientados pelos tpicos propostos.
TPICOS Resumo DESCRIO Deve ser escrito de forma concisa, incluindo os aspectos mais relevantes da investigao, principalmente os resultados e concluses do trabalho, bem como as recomendaes e medidas de controle e preveno adotadas. No mximo em dois pargrafos deve ser contado como o problema culminou com a necessidade da investigao de campo. A descrio, que inclui uma ordem cronolgica, deve seguir o processo da notificao, anlise, necessidade da investigao e deslocamento da equipe para o campo. Deve abordar uma apresentao concisa e clara do problema demonstrando sua relevncia para o sistema de sade, fundamentado em literatura cientfica e referencias bibliogrficas. Descreve o que estar previsto nos resultados do relatrio. Exemplos de objetivos de uma investigao de surto de EA relacionados assistncia sade: a) confirmar a existncia do surto; b) descrever o evento por pessoa, tempo e lugar; c) descrever os sinais e sintomas ocasionados pelo evento adverso, incluindo bitos; d) descrever o produto sob suspeita (quando for o caso); e) descrever o processo de rastreamento do produto (quando for o caso); f) Identificar possveis fatores de risco associados ao evento e propor medidas de controle e preveno. Aqui so explicados o(s) tipo(s) de estudo(s) realizado(s), os materiais e as tcnicas que foram utilizadas tanto na coleta quanto na anlise de dados. As informaes includas neste item podem ser: a) local e perodo da realizao da investigao; b) identificao da populao/ amostra; c) tipos de estudos epidemiolgicos d) definio de casos; e) instrumentos de coleta de dados; f) investigao ambiental; g) investigao laboratorial; e h) anlise dos dados. Deve constar a descrio exata de todas as informaes e dados coletados, geralmente, obedecendo a sequncia objetivos estabelecidos para o estudo. Nesta parte do relatrio concentrase o maior nmero de tabelas, grficos, fotos e outras ilustraes. Aqui devem ser apontados, principalmente, os possveis problemas metodolgicos que interferem nos achados da investigao. Apresenta as dedues feitas a partir dos resultados do trabalho. Aqui no devem aparecer dados quantitativos. Citar as aes de controle e preveno realizadas para conter o surto.
Antecedentes
Introduo Objetivos
Mtodos
Resultados
Limitaes Concluses
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TPICOS Recomendaes Referncias Agradecimentos
DESCRIO No relatrio de uma investigao de campo devem constar recomendaes para os diferentes entes do sistema de sade, bem como para rgos que tm interface com o problema. Nesta parte do relatrio deve constar a lista de referncias consultadas no formato da Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT) ou Vancouver. Toda investigao de campo conta com inmeros parceiros que foram importantes para um bom desenvolvimento da mesma. Desta forma, sempre bom constar agradecimentos institucional ou pessoal a tais parceiros. Lista dos profissionais que participaram da investigao de campo com identificao do local de trabalho.
Participantes
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Captulo 3. Investigao de Eventos Adversos
Os surtos infecciosos em servios de sade so passveis de preveno e controle e indicam que a populao desses servios est sob risco, representando ameaas sade e segurana do paciente. Esses danos so resultados do controle insuficiente sobre os fatores de risco latentes e ativos que so inerentes s atividades realizadas dentro dos servios. As falhas na assistncia, quebras das tcnicas profissionais e a negligncia das medidas de proteo preconizadas, estabelecidas pelas Boas Prticas de Funcionamento de servios de sade, possibilitam a materializao do dano ao paciente, pelo surgimento de eventos adversos. A deteco precoce e o controle efetivo, ainda nos estgios iniciais do surto so exigncias no processo de vigilncia epidemiolgica das IRAS, como determinada pela Portaria MS no. 2.616, de 12 de Maio de 1998 (BRASIL, 1998). Embora cada surto seja nico, o processo de investigao normalmente transcorre por uma sequncia de etapas e passos a serem executados, sendo todos eles necessrios para alcanar uma investigao bem sucedida do surto. As etapas que integram a investigao no seguem uma ordem exata e podem ocorrer simultaneamente, possibilitando variaes tanto na sequncia abaixo descrita, quanto na repetio de alguns passos. O cumprimento das funes investigativas depende da disponibilidade de dados que subsidiem a produo da informao. esse ciclo que determinar a eficcia da interveno. A investigao deve ser iniciada, to logo, se tenha conhecimento do evento e pode-se resumir, que uma investigao epidemiolgica de campo, que consiste na repetio das etapas abaixo, at que os objetivos sejam alcanados: Consolidao e anlise de informaes j disponveis; Concluses preliminares a partir dessas informaes; Apresentao das concluses preliminares e formulao de hipteses; Definio e coleta das informaes necessrias para testar as hipteses; Reformulao das hipteses preliminares, caso no sejam confirmadas, e comprovao da nova conjectura, caso necessria; Definio e adoo de medidas de preveno e controle, durante todo o processo (BRASIL, 2005). Devem-se buscar respostas s questes elementares para o controle do evento infecciosos, entre as quais so destacadas:
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Figura 8: Questes norteadoras da investigao.

INVESTIGAO Questes a serem respondidas Trata-se realmente de casos da doena que se suspeita? Quais so os principais atributos individuais dos casos? A partir do qu ou de quem foi contrada a doena? Como o agente da infeco foi transmitido aos doentes? Outras pessoas podem ter sido infectadas/afetadas a partir da mesma fonte de infeco? A quem os casos investigados podem ter transmitido doena? Que fatores determinaram a ocorrncia da doena ou podem contribuir para que os casos possam transmitir a doena a outras pessoas? Durante quanto tempo os doentes podem transmitir a doena? Como os casos encontram-se distribudos no espao e no tempo? Como evitar que a doena atinja outras pessoas ou se dissemine na populao?
Fonte: BRASIL, 2005.
Informaes produzidas Confirmao do diagnstico Identificao de caractersticas biolgicas, ambientais e sociais Fonte de infeco Modo de transmisso Determinao da abrangncia da transmisso Identificao de novos casos/contatos/comunicantes Identificao de fatores de risco
Determinao do perodo de transmissibilidade Determinao de agregao espacial e/ou temporal dos casos Medidas de controle
1 Passos gerais do processo de investigao de um evento adverso infecciosos em servios de sade

A execuo desses passos no pressupe um modelo hierrquico e rgido, pois dependendo da situao, alguns deles podem ser realizados antes que outros ou at mesmo de forma simultnea. Ademais, nem todos esses passos so necessariamente passiveis de serem desenvolvidos em uma investigao e os mesmos podem repetir-se na medida em que se obtm novas informaes (ECO, 1997; REINGOLD, 1998; WALDMAN, 1998; STROM, 2000; BRASIL, 2005; ARRASCO & GMEZ, 2007; NCCPHP, 2012).
1.1 Preparando-se para o trabalho de campo

Este passo constitui uma atividade fundamental para iniciar o trabalho de investigao e os profissionais designados devem atentar-se para os aspectos administrativos, investigativos e logsticos (ARRASCO & GMEZ, 2007; OPAS & MS, 2010).
a) Administrativos
As questes a serem abordadas neste aspecto envolvem as seguintes decises: 1. acertar, junto aos superiores, os papis dos profissionais no processo de investigao, principalmente, o lder da equipe. Quando a investigao no feita pelos profissionais do prprio servio
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de sade, outras providncias logsticas devem ser tomadas, como gerenciar o deslocamento da equipe de investigao para o local de ocorrncia do evento, como por exemplo, transporte, emisso de passagens e dirias e local de estadia; 2. organizar a reunio inicial com os atores envolvidos na investigao para, entre outros aspectos, discutir o escopo da investigao e partilhar as responsabilidades. Nessa reunio, deve-se definir o interlocutor com os meios de comunicao social; 3. solicitar participao de outros profissionais envolvidos, se for o caso, e identificar contato com o suporte laboratorial.
b) Investigativos
Aps a definio e a pactuao da necessidade de investigao do problema, a equipe dever desenvolver pelo menos as seguintes atividades pr-campo: 1. buscar informaes acerca do problema como forma de prever itens que comporo o suporte logstico da investigao; 2. revisar a literatura sobre aspectos clnicos epidemiolgicos do evento a investigar, bem como revisar investigaes anteriores realizadas para eventos similares; 3. pesquisar sobre a existncia de protocolos clnicos e de gerenciamento do risco; 4. preparar uma minuta de protocolo da investigao que dever ser apresentada na reunio inicial pelo lder da equipe a todos os envolvidos direta ou indiretamente com o evento, de modo que fique claro o objetivo da investigao, particularmente para os integrantes que comporo a equipe; e 5. reunir informaes preliminares como especificao da rea onde ser realizada a investigao, incluindo a descrio da infraestrutura da unidade de sade e o nmero de casos acometidos.
c) Logsticos
Para este aspecto, os profissionais devero reunir ou prever materiais e equipamentos necessrios para a investigao de campo. Lembrando que cada investigao nica e por isso, os itens que iro compor o suporte logstico variam de acordo com o evento e local a ser estudado. Como exemplos, contar com: 1. equipamentos de proteo individual (luvas de ltex, mscaras e protetores oculares); 2. medicamentos e insumos para atendimento de primeiros socorros; 3. materiais e equipamentos para o transporte de amostras clnicas e de produtos suspeitos (medicamentos e produtos para a sade); 4. meios de transporte para o deslocamento da equipe; e 5. equipamentos eletrnicos, como computador e telefone.
d) Aspectos tcnicos
fundamental contar com informao tcnica pertinente, incluindo os dados de notificao, modelos de questionrios e ferramentas de coletas de dados, manual de normas e procedimentos vigentes, informao clnica e de laboratrio relevantes e assessoramento estatstico e epidemiolgico (OPAS & MS, 2010).
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1.2 Formando uma equipe de investigao in loco

Deve-se formar uma equipe multidisciplinar cujo tamanho e a composio da equipe podem variar, dependendo do tipo de evento, magnitude e complexidade do evento (ARRASCO & GMEZ, 2007). A CCIH obrigatoriamente far parte da equipe e a gerncia de risco e ncleo de epidemiologia hospitalar so exemplos de setores do hospital que, dependendo do evento, podem integrar a equipe de investigao. A equipe dever contar com um lder, de preferncia com experincia em investigao de campo, que ir reunir os integrantes, apresentar as informaes at ento disponveis, esboar um plano de investigao e estabelecer a necessidade de ao conjunta com outras entidades parceiras (NCCPHP, 2012). A conduo da equipe um fator crtico para o sucesso da investigao e o lder dever designar funo e responsabilidade aos membros da equipe.
1.3 Estabelecendo a existncia do surto

Uma das primeiras tarefas da equipe de investigao averiguar se a suspeita de surto real. Algumas suspeitas se afirmaro como focos de uma causa comum, outros no estaro relacionados mesma doena, e outros sero casos no relacionados de infeces semelhantes, mas independentes (CDC, 2010). Para a confirmao de um surto necessrio verificar o nmero de casos observados e comparar com aqueles usualmente encontrados na populao de estudo para um mesmo perodo. Deve-se determinar o nmero de casos previstos para aquela populao em um prazo determinado. Cabe relembrar que as IRAS so doenas de notificao ao SNVS, conforme prev a Portaria MS o n 2.616, de 12 de maio de 1998 (BRASIL, 1998) e, portanto, os registros da vigilncia epidemiolgica constitui-se em uma fonte valiosa sobre o comportamento do agente infeccioso dentro do servio de sade, da(s) unidade(s) ou do setor (es) acometidos pelo possvel surto. Assim, para estabelecer a existncia do surto deve-se determinar o nmero real de casos (ou nmero preliminar) e, desta forma, avaliar a necessidade de continuao da investigao em epidemiologia de campo. Para isso, tem-se que esgotar as fontes de informaes disponveis, como sistemas de informao, consulta a banco de dados de diferentes setores da unidade de sade (farmcia, laboratrio) e registros dos profissionais de sade (pronturios, fichas de atendimento, registros de altas). Pode-se, ainda, realizar entrevistas abertas com informantes-chaves, como profissionais da sade que prestaram algum tipo de atendimento aos pacientes e utilizar-se de critrios de rastreamento dos eventos adversos em servios de saude. Assim, desenvolvidas essas estratgias de busca de informaes, pode-se estabelecer a existncia de surto de importncia epidemiolgica com os casos identificados. Algumas dessas estratgias podero ser revisitadas em outro momento da investigao. Para eventos adversos no infecciosos, necessrio avaliar se o evento investigado j ocorreu anteriormente, ou se h referencias uma vez que esses eventos no apresentam um comportamento sazonal. Outros aspectos a serem considerados que podem apontar para um excesso de casos, mas no representar um surto, envolvem: a. mudana no sistema de vigilncia; b. mudana na definio de caso empregada na rotina do servio; c. melhoria nos procedimentos de diagnstico; e
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d. erro na interpretao de diagnstico. Na epidemiologia, essas situaes so caracterizadas como aumento artificial de casos. At este momento, a equipes de investigadores esto procura de elementos que justificaro a continuidade, ou no, da investigao de forma sistemtica e com um rigor metodolgico a ser seguido.
1.4 Estabelecendo a definio de caso e a busca intensiva de casos

Este passo essencial para o sucesso da investigao, pois a identificao dos casos deve considerar o enquadramento de pacientes em uma dada definio de caso. A definio de caso, imprescindvel para qualquer investigao de campo, permitir distinguir corretamente os casos de eventos adversos sob investigao de outros eventos que esto ocorrendo simultaneamente no servio de sade. Em algumas situaes, a definio de caso complexa, particularmente se o evento notificado novo e as manifestaes clnicas no so conhecidas (REINGOLD, 1998). Conforme descrito anteriormente, a definio de caso nica para cada situao edever incluir caractersticas do agravo (sinais e sintomas clnicos), de pessoa (idade, sexo, raa/cor), de lugar (local de ocorrncia do evento) e tempo (data de incio dos sintomas, data da internao, da realizao do procedimento invasivo) (NCCPHP, 2012). Ademais, deve-se estar atento para que no seja includa uma exposio ou fator de risco que se deseja testar em um futuro estudo epidemiolgico analtico (NCCPHP, 2012). Para a elaborao da definio de caso, devem-se considerar os seguintes critrios resumidos (ECO, 1997; ARRASCO & GMEZ, 2007): a. clnico sintomas e sinais mais frequentes manifestados pelos pacientes; b. epidemiolgico o incio do evento no tempo, definio do local, as caractersticas dos indivduos; c. laboratorial resultados de exames que evidenciem o agravo. Os mesmos critrios citados anteriormente tambm so usados para especificar as categorias de casos, que pode variar segundo a situao epidemiolgica especfica de cada agravo, a saber (ARRASCO & GMEZ, 2007): 1. Suspeito: caracteriza-se por incluir os critrios clnicos e epidemiolgicos relacionados com o agravo. A definio de caso suspeito deve ser mais sensvel, isto , permitir a incluso de um maior nmero de casos, e , geralmente, utilizada no incio da investigao; 2. Provvel: caracteriza-se por incluir critrios clnicos e epidemiolgicos mais especficos, podendo ainda apresentar informaes sobre dados laboratoriais ou at mesmo de tratamento farmacolgico; 3. Confirmado: a principal caracterstica a incluso, quando possvel, de parmetros laboratoriais para caso suspeito ou provvel; 4. Descartado: indivduos que, embora enfermos, no satisfazem as definies de caso da investigao.
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Uma vez estabelecida a definio de caso, inicia-se a realizao da busca intensiva de casos com o propsito de determinar a verdadeira magnitude do surto. Essa busca deve ocorrer em todos os lugares que tenham tido alguma relao com o surto investigado (NCCPHP, 2012). A estratgia de busca de casos pode ser de dois tipos: ativa e passiva. A primeira requer a busca ativa junto aos servios de sade ou setores de um servio especfico, laboratrios quando for o caso, e at mesmo junto aos pacientes para identificar condies que atendam a definio de caso estabelecida. A forma passiva, que menos dispendiosa, seria examinar as bases de dados dos servios de vigilncia do local para identificar casos j notificados (NCCPHP, 2012). Salienta-se que a busca intensiva de casos essencial, pois os casos que at ento foram notificados podem representar apenas uma pequena frao (ponta do iceberg) do nmero total de casos relacionados com o surto (REINGOLD, 1998). Alm da busca retrospectiva, tambm se pode implantar no servio de sade investigado ou em outros, a busca prospectiva de casos, que tambm conhecida como vigilncia sentinela.
1.5 Estruturao da ferramenta de coleta de dados

As ferramentas para a coleta de dados so fundamentais ao processo de investigao, permitindo a caracterizao do surto por tempo, pessoa e lugar, da identificao do vnculo entre os casos, do nmero de envolvidos, das fontes de infeco e demais variveis associadas. Essas informaes comporo os relatrios parciais e o final da pesquisa, subsidiando a adoo de medidas pertinentes para o controle e preveno de novos surtos. Dessa forma, para que o instrumento seja capaz de atender aos objetivos propostos, alguns aspectos basilares devem ser observados: Quadro 1: Vantagens e desvantagens da utilizao do levantamento de campo.
Vantagens da utilizao do levantamento de campo: Conhecimento direto da realidade: medida que as prprias pessoas informam acerca de seu comportamento, crenas e opinies, a investigao torna-se de interpretaes calcadas no subjetivismo dos pesquisadores. Economia e rapidez: Desde que se tenha equipe de entrevistadores, codificadores e tabuladores devidamente treinados, torna-se possvel a obteno de grande quantidade de dados em curto espao de tempo. Quantificao: Os dados obtidos mediante levantamento podem ser agrupados em tabelas, possibilitando sua anlise estatstica. As variveis em estudo podem ser quantificadas, permitindo o uso de correlaes e outros procedimentos estatsticos. medida que os levantamentos se valem de amostras probabilsticas, torna-se possvel at mesmo conhecer a margem de erro dos resultados. Desvantagens da utilizao do levantamento de campo: nfase nos aspectos perceptivos: os levantamentos recolhem dados referentes percepo que as pessoas tm acerca de si mesmas. Como a percepo subjetiva, pode-se resultar em dados distorcidos. Pouca profundidade no estudo da estrutura e dos processos sociais: mediante levantamentos, possvel a obteno de grande quantidade de dados a respeito dos indivduos. Como, porm, os fenmenos sociais so determinados sobretudo por fatores interpessoais e institucionais, os levantamentos mostram-se pouco adequados para a investigao profunda desses fenmenos. Limitada compreenso do processo de mudana: o levantamento, de modo geral, proporciona viso esttica do fenmeno estudado. Oferece, por assim dizer, uma espcie de fotografia de determinado problema, mas no indica suas tendncias variao e muito menos as possveis mudanas estruturais.
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1. A elaborao das ferramentas para a coleta de dados deve ser adaptada sua aplicao, tais como os inquritos epidemiolgicos, os questionrios estruturados, as entrevistas presenciais ou telefnicas e outros (HARTGE & CAHILL, 2008). Independente da(s) ferramenta(s) adotada(s), todos os integrantes da equipe devero compreender e levantar as informaes de modo uniforme, ou seja, as mesmas perguntas devero feitas do mesmo modo por todos. Os registros tambm devem ser padronizados, incluindo as entrevistas fonadas. 2. Todas as questes devem ser elaboradas previamente ao incio da coleta de dado, ainda que seja um teste piloto ou a validao dos campos da ferramenta, para que se baseiem nas hipteses, evitando que sejam direcionadas pelos achados ou sejam valorizados os acasos, conhecidos por fatores deconfundimento ou vieses (HAYNES, 2008). A validade interna da ferramenta deve considerar, alm das limitaes (acaso, confundimento, vis), o grau de aproximao dos resultados do estudo da associao entre a exposio e o desfecho. 3. A tarefa de elaborao de um instrumento requer inicialmente um estudo da literatura e aplicao de conhecimentos acerca do evento. O conhecimento extremamente necessrio para a proposio das variveis (campos de coleta) e para a coleta de dados. Essa sistematizao facilita a anlise do dado coletado e o estabelecimento de medidas viveis a partir das informaes identificadas (HAYNES, 2008). Em algumas situaes, as informaes da literatura auxiliam a anlise e a padronizao dos agrupamentos de respostas. 4. O instrumento deve prever a coleta de informaes mais detalhadas sobre: 4.1 Caracterizao Pessoa-tempo-lugar. Aps a reviso da literatura, deve-se ter em mente que as perguntas devero trazer como respostas a caracterizao epidemiolgica do EA, podendo ser utilizadas as seguintes variveis: Pessoa: idade e data de nascimento, nome da me (ex.: Recm Nascido de MS ou RN de Maria da Silva), sexo, raa, escolaridade, ocupao, hiptese diagnstica, doenas pr-existentes, procedimento realizado, via de acesso, exposio aos fatores de risco, dentre outras. Tempo: data da internao, do procedimento, do incio dos sinais/sintomas, da coleta de amostra e de liberao dos resultados laboratoriais, hbitos e aes retrospectiva, tais como consumo de alimentos etc. Lugar: procedncia (unidade ou setor hospitalar), endereo residencial, telefone de contato, Essas informaes devem ser coletadas, de forma a identificar possveis fatores de confundimento, ou seja, caractersticas da populao exposta, que aparentemente esto relacionadas ao acometimento do evento, mas comprovadamente no so considerados fatores de risco.
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4.2 Informaes clinicas sobre o curso da doena, como sinais e sintomas, stio infecciosos, data de inicio de sintomas, resultados laboratoriais e de imagem, nome do laboratrio responsvel pela emisso do resultado, entre outros. 4.3 Informaes sobre os possveis fatores de risco associados: exposio, quantidade e tempo de exposio agente etiolgico envolvido, perodo de incubao, identificao do(s) servio(s) de sade e do(s) profissional(is) relacionados, intervalo entre os procedimentos, lotes e medicamentos utilizados tanto pelo paciente individualmente, quanto de uso coletivo (ex.: rastreabilidade de medicamento multidose ou do processamento de instrumental). importante avaliar a rota de exposio, principalmente se a hiptese causal envolver produtos e procedimentos assistenciais. A reviso de literatura ir nortear quais variveis devero ser contempladas no instrumento. 4.4 Informaes sobre fonte de informao As fontes de informao incluem, fundamentalmente, os entrevistados (pacientes, acompanhantes, profissionais da assistncia e da gesto) e entrevistadores (integrante 1, integrante 2, integrante 3 da equipe de investigao, investigador responsvel). importante ter os dados do entrevistado e do entrevistado, desde o inicio e para futuras consultas (ex.: um dos integrantes da equipe de investigao foi deslocado de outro municpio para participar da investigao ou o estudo ocorre em diferentes hospitais ou diferentes estados). O nome do entrevistador deve estar registrado nos formulrios, caso haja informaes ilegveis ou ininteligveis ou incompletudes (STEHR-GREEN et al., 2003). A elaborao dos instrumentos de coleta de dados depende do conhecimento de, ao menos uma parte do problema, das hipteses testadas, do tipo de informao que se deseja obter e da populao afetada (STEHR-GREEN et al, 2003; BOWLING, 2009). As variveis da ferramenta, seja questionrio, inqurito ou entrevista, podem ser qualitativas ou quantitativas. As questes podem ser classificadas em dois tipos principais: 1. Questes com respostas fechadas So aquelas em que h opes de resposta previamente estabelecidas. Devem contemplar todas as opes possveis para o caso, permitindo a escolha de apenas uma delas. Podem ser classificadas em trs tipos: a.
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a. Categricas nominais (Classificao) so utilizadas para as variveis categricas, onde h apenas uma opo de resposta. Exemplos:
F (Feminino) M (Masculino) SI (Sem informao) S (Sim) N (No) NA (no se aplica) Infectado Colonizado
b. Ordinrias (Classificao) as variveis analisadas so ordinrias, quando as opes de resposta obedecem a uma hierarquia. O exemplo clssico nvel de escolaridade, que podem incluir as opes ensino fundamental, mdio e superior ou ainda perguntas formuladas em sentido positivo, negativo ou neutro, indicando uma escala de avaliao. Figura 9. Escalas das respostas do questionrio de avaliao da segurana do paciente (tipo Likert).
Negativo Totalmente em desacordo Nunca Em desacordo Raramente Neutra Nenhuma s vezes De acordo A maioria das vezes Positiva Totalmente de acordo Sempre
c. Questes com resposta com mltipla escolha Nesse caso, as perguntas fechadas podem ainda apresentar mais de uma opo de resposta. Ex: Quando se est pesquisando os sinais/sintomas que caracterizam uma doena infecciosa especfica, que confirmem o diagnstico ou possibilite a categorizao do caso em possvel, provvel ou confirmado. 2. Questes com respostas abertas A maior desvantagem a liberdade de resposta, a no ser que as mesma fiquem limitadas a uma lista especifica. Devido a esta caracterstica, os pesquisadores geralmente utilizam este tipo de questo na fase de elaborao de hipteses. Perguntas com espaos preenchveis so um tipo de pergunta aberta, utilizada quando h grande variedade de respostas ou quando se investiga um evento inusitado (STEHR-GREEN et al, 2003; BOWLING, 2009). As questes abertas tambm podem ser qualitativas, quantitativas ou quali-quantitativas. Alguns exemplos, como a data de nascimento, data de exposio, local de nascimento, endereo residencial, nome dos antimicrobianos em uso, entre outros. Alm da clareza e objetividade na formulao das questes, a escolha deve tambm ser determinada pela facilidade de compilao e anlise dos resultados encontrados (BOWLING, 2009). As perguntas devem ser claras e focadas, utilizando-se linguagem apropriada compreenso da equipe de investigao (ex.: busca de informaes no pronturio ou nas anotaes assistenciais) e do respondente (paciente, acompanhante ou profissional), evitando interpretaes ou respostas equivocadas ou dbias.
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A fim de facilitar o entendimento, devem estar separadas por assunto e trazer um nico questionamento. Com o propsito de organizar o foco mental do respondente e o fluxo da entrevista ou das anotaes, as questes da ferramenta devem ser iniciadas com as perguntas mais simples, mais gerais, deixando as mais especficas para depois (FAERSTEIN et al., 1999). As questes mais importantes tambm no devem ser deixadas para o fim da ferramenta, evitando que o cansao ou o tdio interferiram na resposta. Aquelas questes que possam causar constrangimento (nmero de parceiros sexuais) devem ser inseridas posteriormente. Um elemento que deve ser observado, e cuidadosamente organizado, a sequncia estabelecida para as opes de uma questo fechada. Em um inqurito, no qual a ferramenta deixada disposio do respondente e sem interferncia do investigador, a disposio de respostas desejveis pelo pesquisador ou socialmente aceitveis, como ocorre nas pesquisas de opinio, pode conduzir a erros sistemticos (BOWLING, 2009). A tcnica de coleta de dados e as variveis tambm devem ser experimentadas por todos os integrantes da equipe de investigao para esclarecer os campos e o mtodo de coleta. Os integrantes devem assumir uma posio imparcial, para evitar que seus desejos ou expectativas influenciem a respostas ou as coletas. A ferramenta deve ser aplicada, de forma fiel ferramenta, conservando palavras e ordem das perguntas. O entrevistador deve despertar o interesse das pessoas em participar da investigao (BOWLING, 2009). As ferramentas, em especial aquelas que envolvem entrevistas estruturadas, devem ser avaliadas quanto ao seu tempo de durao. Deve-se levar em conta o perfil dos entrevistados (pacientes, profissionais ou acompanhantes) e o tipo de coleta de dados: presencial ou fonada. Os instrumentos muito extensos podem desestimular entrevistadores e sujeitos da pesquisa (HAYNES et al., 2008). Outro ponto importante diz respeito avaliao da ferramenta utilizada, para que os dados coletados sejam vlidos e confiveis. Os investigadores mais experientes sugerem que seja realizado um estudo piloto, que consiste em um teste para avaliar a ferramenta. A aplicao do questionrio a um mesmo grupo em momentos diferentes permite avaliar a repetitividade, que um importante indicador da clareza e confiabilidade das ferramentas de investigao (PRESSER et al., 2004; GUILLOUX et al., 2008). Outra tcnica inclui a exposio da ferramenta a outras pessoas para que estas manifestem o que pensam e como interpretam as variveis. Esta tcnica conhecida como pensar alto (FAERSTEIN,1999; BOWLING, 2009). O correto planejamento da investigao inclui a previso amostral, para estabelecer o universo em estudo e a representatividade, quando couber. Sob certas condies, definir a amostra uma tarefa bastante complexa. No caso de surtos infecciosos deve-se considerar o perfil epidemiolgico do agente no servio de sade, o perodo mdio de incubao do micro-organismo e o nmero de procedimentos envolvidos. Para os eventos adversos no infecciosos no incomum a ocorrncia de dois ou trs casos, requerendo outros tipos de investigao. Recomenda-se avaliar o maior nmero possvel de pessoas afetadas ou casos suspeitos, mas se seu nmero for muito grande e no existirem recursos suficientes, pode-se pesquisar uma amostra da seguinte forma (BIREME, 2001): At 50 doentes, 100% dos casos.
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De 51 a 100 doentes, 75% dos casos. De 101 a 200 doentes, 50% dos casos. De 201 ou mais doentes, 100 casos mais 10% do total de doentes. Figura 10. Modelos de Ferramenta de coleta de dados (planilha) Livro de registro de cirurgia oftalmolgicas.
ID Data cirurgia Nome do paciente Data de nascimento Idade Cirurgio Procedimento 2 Procedimento 1 Procedimento 3 Incio da cirurgia Termino da cirurgia Tempo x Tipo de durao anestesia Cirulant Tamanho e Modelo Lote Fabricante
Lente Implantada 68 77 03/07/12 Fulana de Tal da Silva 04/07/12 Ciclana Nogueira SI SI SI 76 67 67 Joo da Silva Catarata Joo Santos Catarata Joo Santos Catarata Impl. Lio Impl. Lio Impl. Lio Faco Faco Faco 14:45 14:35 14:55 15:40 14:50 15:20 0:55 0:15 0:25 Local Local Local P/J P/J P/J 5,2 7 7 P0BU Biconvex 03K00 XXY P7BU Biconvex 23C02 XXY P7BU Biconvex 23C02 XXY
123 04/07/12 Fulana Maciel ID 68 77 123 SIM SIM SIM
INFECCAO?
CONDUTA NENHUMA (PACIENTE/TEL) ANTIBIOTICOTERAPIA TOPICA EVISCERAO SI SI SIM
MATERIAL COLETADO NA SI NA
RESULTADO SIM SI SIM
LENTE EXPLANTADA? PERDA DE VISAO SEM PERDA DE VISAO
EVOLUCAO
PERDA TOTAL DE VISAO
ID = Identificao; SI = Sem informao; NA = No se aplica; LIO = lente intraocular; Faco = facoemulsificador
2 Tabulando e orientando os dados segundo tempo, lugar e pessoa

Quando o evento no se tratar de casos isolados, os dados coletados devero ser consolidados em tabelas, grficos, mapas, fluxos de paciente (BRASIL, 2005). Essa disposio possibilitar uma viso global do evento (epidemiologia descritiva), permitindo uma avaliao de acordo com as variveis de tempo, lugar e pessoa (quando? Onde? Quem?), a possvel relao causal (por qu?) e dever ser comparada com os dados referentes a perodos semelhantes dos anos anteriores (BRASIL, 2005).
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Figura 11. Resultados laboratoriais das amostras coletadas.

Paciente FTS Material Secreo conjuntival Lente intra ocular Secreo conjuntival Lente intra ocular Secreo conjuntival Secreo conjuntival Lente intra ocular Swab leito subungueal Colrio anestsico Data coleta 05/07/2012 NA Lote Exame Bacterioscopia pelo mtodo de Gram Cultura+antibiograma Cultura+antibiograma Bacterioscopia pelo mtodo de Gram Cultura+antibiograma Cultura+antibiograma Bacterioscopia pelo mtodo de Gram Cultura+antibiograma Bacterioscopia pelo mtodo de Gram Cultura+antibiograma Cultura+antibiograma Bacterioscopia pelo mtodo de Gram Cultura+antibiograma Cultura+antibiograma Solicitante VDF Resultado P. aeruginosa
ALG MCP
10/07/2012 10/07/2012
03kO0 NA
VDF VDF
P. aeruginosa P. aeruginosa
MPP TVS
07/07/2012 08/07/2012
03kO0 NA
MSC MSD
KML
10/07/2012
NA
VDF
P. aeruginosa
ALG HGN
12/07/2012 06/07/2012
23CO2 NA
VDF MSD
Fabricante
07/07/2012
LD 2345097 Val. 2017
MSD
P. aeruginosa
Figura 12. Procedimentos realizados no Bloco Cirrgico do Servio XX, de junho a outubro de 2012, por clnica/especialidade.
MS JUNHO JULHO AGOSTO SETEMBRO OUTUBRO TOTAL Cirurg. Geral 0 11 15 15 6 47 Cirurg Vascular 0 3 7 6 5 21 Cirurg Plstica 0 0 12 6 8 26 Cirurg Ortopdica 0 0 9 3 0 12 Cirurg Oftalmolgica 32 23 29 24 7 115 Total 32 37 72 54 26 221
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Conforme a tabela com as informaes de todos os casos for preenchida, deve-se avaliar se os casos identificados pela busca intensiva realmente se enquadram na definio de caso suspeito, provvel ou confirmado. Os casos descartados podem permanecer na planilha, porm seus dados no podem ser usados para descrio do evento e clculo de propores. Tais dados compem o que se denomina de estudo descritivo da investigao, como o estudo de srie de casos. Este tipo de estudo descreve a situao encontrada e o passo essencial para a formulao de hipteses. As perguntas/variveis contidas na tabela devem permitir responder a magnitude, gravidade e s perguntas apresentadas a seguir (ECO, 1997; WALDMAN, 1998).
Magnitude
Indica o tamanho e a abrangncia do EA. Como exemplo de descrio, mencionar e calcular: 1. Nmero de casos suspeitos, provveis e confirmados; 2. Nmero de casos descartados; 3. Proporo de cirurgias por stio realizadas e o nmero de casos de infeco; 4. Taxa de ataque do surto (nmero de casos confirmados x 100 / nmero de casos suspeitos); 5. Taxas de ataque especficas para cada servio de sade ou para cada UTI, setor, turno entre outros.
Gravidade
Indica a gravidade do EA, que pode ser expressa pela hospitalizao ou evoluo ao bito. Para isso mencionar e calcular, por exemplo: 1. Nmero de hospitalizados suspeitos, provveis e confirmados; 2. Nmero de hospitalizados descartados; 3. Perfil de sensibilidade aos principais antimicrobianos utilizados no tratamento; 4. Taxa de hospitalizao (nmero de hospitalizados confirmados x 100 / nmero de hospitalizados suspeitos); 5. Taxas de hospitalizao especficas para cada servio de sade ou local de hospitalizao; 6. Nmero de bitos suspeitos, provveis e confirmados; 7. Nmero de bitos descartados; 8. Taxa de letalidade (nmero de bitos confirmados x 100 / nmero de casos confirmados); 9. Outras taxas especficas que demonstrem a gravidade (ex.: por sexo, faixa etria, por semana epidemiolgica, por turno de atendimento, por procedimentos e outras). O Quadro 2 mostra o perfil de sensibilidade aos principais antimicrobianos das amostras isoladas de endoftalmites durante o perodo estudado.
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Quadro 2. Perfil de sensibilidade aos principais antimicrobianos das amostras isoladas de endoftalmites durante o perodo de estudo
Perfil de sensibilidade aos principais antimicrobianos das amostras isoladas de endoftalmites durante o perodo do estudo Micro-organismo sem antibiticos Amicacina Tobramicina Cefazolina Ceftazidima Galifloxacina Ciprofloxacina Levofloxacina Moxifloxacina Erilromicina Genlamicina Vancomicina Cloranfenicol Oxacilina Penicilina
Staphylococcus Streptococcus Streptococcus Staphylococcus coagulase Pseudomonas grupo viridans pneumoniae aureus negativa sp n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
42 (97,62) 42 (76,19) 36 (100,0) 65 (92,31) 20 (95,00) 36 (100,0) 45 (66,67) 64 (82,81) 65 (100,0) 64 (87,50) 65 (83,08) 59 (18,64) 14 (85,71) 14 (78,57) 12 (75,00) 22 (45,45) 6 (50,00) 12 (91,67) 16 (81,25) 22 (100,0) 22 (100,0) 17 (76,47) 5 (80,00) 11 (54,55) 3 (100,0) 5 (100,0) 6 (100,0) 11 (100,0) 11 (100,0) 11 (72,73) 8 (100,0) 7 (100,0) 7 (100,0) 7 (100,0) 12 (83,33) 1 (100,0) 7 (100,0) 7 (71,43) 13 (84,62) 13 (100,0) 13 (84,62) 13 (84,62) 12 (33,33) 7 (85,71) 7 (57,14) 4 (100,0) 3 (100,0) 6 (83,33) 1 (100,0) 3 (100,0) 7 (57,14) 7 (14,29) -
Haemophilus sp n (%)
7 (71,43) 7 (85,71) 5 (80,00) 5 (100,0) 4 (100,0) 7 (100,0) 2 (100,0) 4 (100,0) 7 (85,71 ) 6 (66,67)
Enterococcus sp n (%)
2 (100,0) 3 (33,33) 2 (100,0) 3 (100,0) 2 (50,00) 2 (100,0), 3 (100,0) 3 (66,67) 2 (100,0)
Qutros bacilos Gram-negativos n (%) 17 (94,12) 17 (88,24) 10 (60,00) 11 (72,73) 6 (100,0) 17 (100,0) 5 (100,0) 6 (100,0) 15 (26,67) 17 (82,35) 17 (70,59) -
n = nmero de isolados testados; (%) procentagem de isolados sensveis; * = gentamicina high-level Outros bacilos Gram-negativos: A. lwaftii, B. cepacia, C. diversus, Enterobacter sp, E. coli, H. alvei, Klebsiella sp, M. morganii, Proteus sp, Serratia sp Fonte: BISPO et al. Arq Bras Oftalmol, v. 71, n.5, p. 617-22, 2008.
3 Descrio por tempo, lugar e pessoa

Indica as caractersticas comuns aos casos. Essa descrio bsica permite elaborar hipteses para serem testadas em estudos analticos, bem como auxilia na implantao de medidas precoces de controle. Quadro 3. Indagaes importantes a serem consideradas na investigao em epidemiologia de campo
Caracterizao descritiva do surto Tempo Representao grfica Curva epidmica
Perguntas 1. Qual o perodo exato do surto? 2. Qual o perodo provvel da exposio? 3. Existe ainda um incremento de casos? 4. O surto se deve a uma fonte comum, propagada ou ambas? 5. Qual a sequncia no tempo para o aparecimento dos achados clnicos?
Lugar
1. Qual o local com a maior ocorrncia de casos (residncia, hospital, berrio do hospital, Unidade de Terapia Intensiva (UTI), escola)? 2. H casos novos em outras reas? 3. Quais so as taxas de ataque por local de exposio?
Mapas e croquis
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Caracterizao descritiva do surto Pessoas
Perguntas 1. Qual a proporo de doentes por idade e sexo? 2. Quais so os grupos, segundo idade e sexo, que apresentaram maior e menor risco de adoecer? 3. Quais so as caractersticas que distinguem os casos da populao geral do servio de sade? 4. Quais fatores de risco podem ter contribudo para a ocorrncia dos casos?
Representao grfica Tabelas e grficos
Fonte: ECO, 1997; WALDMAN, 1998.
Salienta-se a importncia de se recorrer elaborao de elementos grficos, como curva epidmica, mapas e croquis. A curva epidmica auxilia na caracterizao da distribuio dos casos ao longo do tempo, segundo a data do incio dos sintomas ou data da cirurgia, bem como a maneira como o agravo se propaga e sua amplitude. O perodo pr-surto deve ser sempre includo na curva epidmica como forma de ilustrar o nmero basal de casos, conforme exemplo a seguir (NCCPHP, 2012). Grfico 1. Frequncia de cirurgias oftalmolgicas, de catarata por facoemulsificao e os casos de endoftalmite aps cirurgia de catarata por facoemulsificador, no servio X, entre junho a outubro de 2012
35 30 25 20 15 10 5 0 JUNHO JULHO AGOSTO SETEMBRO OUTUBRO Cir. Oftalmolgica Catarata por faco Caso
J os mapas e croquis, que identificam os casos por lugar de exposio, ajudam a evidenciar locais onde as pessoas tm maior risco de adoecimento. recomendada a utilizao de quadros e tabelas para caracterizao dos casos. Tais caractersticas so idade, sexo, grupo tnico, profisso, estado civil, situao econmica, comorbidade, uso de medicamentos, local de atendimento, entre outras (NCCPHP, 2012). A caracterizao de um surto fundamental para a elaborao de hipteses, com vistas identificao das fontes e modo como ocorrem a disseminao dos eventos adversos.
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4 Implantando e avaliando as medidas de controle

As medidas de controle tm por objetivo reduzir oportunamente o aparecimento de casos adicionais e bitos. Nesse sentido, a implantao dessas medidas pode se dar em qualquer momento da investigao de campo. Para causas desconhecidas, em que no se tem ideia das medidas a serem tomadas, a recomendao e adoo das medidas de controle devem ser feitas de acordo com os resultados da investigao epidemiolgica. No entanto, aguardar o final da investigao para adotar medidas j estabelecidas como eficazes inadmissvel sob a perspectiva de sade pblica, podendo comprometer a segurana do paciente, preveno de casos adicionais e bitos (REINGOLD, 1998). Por outro lado, uma ao precipitada, como fechamento de uma unidade de sade ou aumentar desnecessariamente a repercusso do caso gerando pnico infundado, tambm podem ter efeitos negativos, incluindo desgaste da imagem institucional e implicaes econmicas e legais para os profissionais e para a instituio. Desse modo, o equilbrio entre a responsabilidade pela segurana do paciente na preveno de recorrncia dos casos e a necessidade de proteger a credibilidade e reputao de uma instituio e da investigao torna-se um grande desafio (NCCPHP, 2012). As medidas de controle para conter um surto devem ser seguidas por todos os profissionais do servio de sade. Essas aes que interrompem ou previnem novos casos devem ter objetivos claros, constantemente revistos e atualizados. Ademais, apresentar baixo custo de operacionalizao; que no sejam por demais trabalhosas e que no alterem os procedimentos usuais do servio, para que contem com o imprescindvel apoio das equipes de enfermagem, mdica e administrativa so alguns dos critrios a serem analisados pela equipe de investigao (BRASIL, 2004). Ademais, caso o evento adverso seja uma infeco relacionada assistncia sade, as medidas de controle devem ser estendidas para alm dos casos, aos contatos, susceptveis e meio ambiente hospitalar. Entre as medidas de controle imediatas que podem ser adotadas em surtos de EA em servios de sade esto: a. Instituio e reforo da prtica de higiene das mos; b. Reviso tcnica de procedimentos (ex.: insero de cateter, validao da esterilizao, transferncia de pacientes); c. Instituio de protocolos para a identificao de pacientes colonizados e infectados; d. Coorte de pacientes; e. Utilizao de mtodos de barreira fsica (luvas, aventais, mscaras) f. Modificao/correo no fluxo de pessoal; g. Limpeza terminal da unidade; h. Suspenso do uso do produto suspeito; i. Interdio cautelar de lotes de determinado produto. Tais medidas, com base no princpio da precauo, tm o propsito de cessar a exposio dos pacientes aos riscos, at que seja concluda a investigao (BRASIL, 2010).
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Antes de estabelecer a estratgia de controle, necessrio conhecer a dinmica da ocorrncia/transmisso do evento, isto se os casos esto aumentando ou se j foi controlado, se as reas afetadas esto sendo ampliadas ou est contida. Com essa informao, o objetivo da investigao deve ser definido. Em uma situao em que o nmero de casos ou a rea afetada est expandindo o objetivo ser prevenir casos novos com prioridade para adoo de medidas de controle e quando h ocorrncia de casos graves e bitos, o objetivo ser identificar um protocolo de tratamento que reduza esses efeitos. Caso o surto esteja controlado, o objetivo passa a ser prevenir eventos semelhantes no futuro; portanto, a investigao dever centralizar seus esforos principalmente em identificar os fatores de risco que contriburam para a ocorrncia do evento.
5 Formulando hipteses preliminares

Uma investigao de campo inicia-se, em geral, sem hiptese clara e acompanhada por suposies de como os pacientes foram acometidas pelo EA, muitas vezes por analogia a outras investigaes. A epidemiologia descritiva, ou seja, a anlise das caractersticas de tempo, lugar, pessoa e de resultados laboratoriais dos casos possibilitam a formulao de hipteses mais consistentes e precisas, que posteriormente podero ser testadas por meio de estudos epidemiolgicos analticos (WALDMAN, 1998; NCCPHP, 2012). Os estudos descritivos so mais fceis de serem executados, geralmente requerem menos recursos financeiros e so de rpida execuo. Podem ser descritivos os estudos de caso, a srie de casos, os estudos de incidncia e prevalncia, que no permitem estabelecer relao de causalidade. Neste tipo de desenho, a consolidao, anlise e interpretao das informaes devem, obrigatoriamente, considerar as caractersticas de (a) pessoa, tempo e lugar, (b) os aspectos clnicos, laboratoriais e epidemiolgicos para a formulao de hipteses quanto ao evento infeccioso, a fonte de transmisso, os potenciais riscos ambientais e a efetividades das medidas de controle adotadas at esta etapa da investigao (BRASIL, 2005). Quando as evidncias epidemiolgicas, clnicas, laboratoriaise ambientais so suficientes para apoiar as hipteses, torna-se desnecessrio o seu testeformal, pois os fatos estabelecidos so suficientes. Entretanto, quando as circunstncias so menos evidentes, deve-se lanar mo da epidemiologia analtica, cuja caracterstica principal a utilizao de um grupo de comparao. importante lembrar que a formulao de hipteses um passo crtico em uma investigao de campo. Alm disso, um processo criativo que requer a realizao de um balano entre manter uma atitude aberta e seguir pistas cientficas vlidas com o objetivo de minimizar o uso de escassos recursos financeiros e humanos (NCCPHP, 2012).
6 Realizando uma investigao ambiental ou inspeo investigativa

A expresso inspeo investigativa muito utilizada pelos profissionais de vigilncia sanitria que atuam em inspeo sanitria outro nome dado investigao ambiental (BRASIL, 2010). muito utilizada quando se suspeita que o evento adverso esta associado ao servio ou produto para a sade.
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fundamental fazer uma reviso dos aspectos operativos relacionados ao servio e como produto suspeito (BRASIL, 2010), incluindo avaliao das prticas operacionais, fluxos, controles, assim como o manuseio, armazenamento, manipulao do produto, uso de diluente, tcnica de administrao e posologia. Devem-se coletar informaes sobre os protocolos adotados pelo servio, as anotaes e registros (ex.: de validao de processos esterilizao de instrumental, notas fiscais de aquisio) e de indicadores, capacidade operativa dos setores, regularidade de manuteno preventiva e corretiva de equipamentos, dados sobre nmero do lote de medicamentos, data de fabricao e vencimento, empresa produtora, distribuidora ou importadora, aspecto fsico do produto e resultado dos procedimentos de controle de qualidade. Outro ponto importante na investigao de produtos a investigao da rastreabilidade do produto, que pode ser definida como processo utilizado para determinar onde ocorreram problemas na cadeia de produo, distribuio, comercializao e uso de medicamentos, produtos para a sade, de higiene e limpeza, saneantes e alimentos implicados no surto (NCCPHP, 2012). A investigao da rastreabilidade comea com informaes dos casos e se estende de forma retrospectiva. Todos os pontos da produo, distribuio, comercializao e uso do produto devem ser considerados. Durante a investigao, podem ser necessrias visitas aos diferentes lugares por onde passou o produto. Como esse tipo de atividade toma muito tempo da equipe, deve-se assegurar que o produto em questo est efetivamente implicado com o evento, da a importncia da evidncia epidemiolgica. Em geral, as fontes de informaes para a inspeo investigativa so as informaes do produto, as entrevistas com trabalhadores e supervisores, a anlise dos procedimentos escritos, as observaes in loco e as medies diretas e provas de laboratrio (NCCPHP, 2012). Em eventos adversos associados a IRAS, a estrutura do servio (fsica e humana) e o processo de trabalho devem ser observados e descritos. Essas informaes auxiliam na elaborao das hipteses, no entanto a equipe deve estar atenta possibilidade dos profissionais poderem alterar seu comportamento ao saber que esto sendo observados. Uma maneira de evitar isso a simulao das etapas crticas. Ainda que os procedimentos escritos tenham sido alterados e as pessoas treinadas para responderem de forma diferente a situao real, os hbitos errados muitas vezes so detectados por meio das simulaes das etapas a serem avaliadas, como por exemplo, o reprocessamento de produtos para a sade ou o fluxo de pessoas no bloco cirrgico. importante que os investigadores sempre se recordem que se tudo estivesse sendo realizado conforme os procedimentos operacionais, tanto no servio de sade quanto nos demais elos da cadeia de produtos e servios sujeitos ao controle sanitrio, muito provavelmente o evento adverso no teria ocorrido.
7 Providenciando a coleta de amostras para laboratrio

Uma vez evidenciada pela investigao preliminar, a necessidade de coletas para anlises laboratoriais, as amostras clnicas (sangue, urina, saliva etc.), de produtos, instrumentais (cnulas de lipoaspirao), equipamentos e mesmo do ambiente (ex.: ar condicionado), elas devem ocorrer o mais rpido possvel. Esses resultados podem confirmar os achados epidemiolgicos da investigao. Se o surto est em curso no momento da investigao, os resultados da prpria investigao podero conduzir coleta das amostras especficas a serem enviadas ao laboratrio (NCCPHP, 2012).
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Lembre-se que no recomendado coletar todo tipo de material e encaminh-lo ao laboratrio sem que haja uma forte suspeita respaldada pela anlise epidemiolgica. Em alguns casos, possvel que os equipamentos, produtos e medicamentos sejam segregados e tenha seu uso suspenso at que seja possvel descart-los como fonte do evento. E, somente aps a obteno de elementos mais consistentes que orientem para a confirmao laboratorial, o item suspeito seja enviado para anlise. Nas amostras clnicas pode-se proceder a provas bioqumicas, toxicolgicas, molecular e de farmacocintica. Em relao s amostras de produtos, particularmente de medicamentos, podem ser realizadas anlises farmacopeicas e de identificao de outras substncias qumicas e de agentes infecciosos. O ideal que a coleta de amostras de produtos, medicamentos e instrumentais siga o rito para uma anlise fiscal ou anlise de orientao, cujos resultados podero fortalecer tambm os achados epidemiolgicos. Sempre que o resultado de uma anlise fiscal for condenatrio, imprescindvel que sejam investigadas as causas do desvio de qualidade do referido produto (BRASIL, 2010). Contudo, caso no haja material suficiente para anlise fiscal, ou no seja possvel tecnicamente proceder a esta anlise, qualquer material suspeito pode ser coletado e enviado para anlise laboratorial. essencial que os profissionais do laboratrio que faro as anlises sejam includos na investigao, no necessariamente como investigadores, mas como apoiadores para as possveis anlises e tenham conhecimento das suspeitas. Sempre que possvel, informe o agente causal do surto e, uma vez identificada a cepa responsvel pelo evento, armazene para anlises futuros. No encontrar o agente causal em uma amostra ambiental no descarta de maneira conclusiva uma fonte como causa do problema, pois a amostra coletada e examinada pode no representar a que foi realmente utilizada pelo paciente, as tcnicas laboratoriais podem ser pouco sensveis ou a lista de produtos pesquisados pode no conter a real substncia responsvel pelo evento (ECO, 1997; NCCPHP, 2012). Vale ressaltar que a combinao das informaes de estudos epidemiolgicos, ambiental e laboratorial so complementares e ajudam a esclarecer as causas que levaram ocorrncia do evento (NCCPHP, 2012).
8 Comunicando os achados
A elaborao de informes e notas tcnicas poder ser necessria durante a permanncia da equipe no campo e em todo decorrer da investigao e devem-se utilizar os resultados preliminares de todas as reas da investigao (epidemiolgica, sanitria, ambiental e laboratorial). Ademais, durante a investigao, so necessrias reunies sistemticas com os diferentes atores envolvidos com a finalidade de mant-los atualizados dos rumos deste processo, bem como minimizar a ansiedade e conflitos que geralmente este tipo de problema ocasiona para os nveis de gesto da sade local. Terminado o trabalho de campo, essencial informar os achados da investigao para as autoridades de sade, o pblico (incluindo os notificadores do problema) e os meios de comunicao social. Inicialmente, deve-se elaborar um relatrio com dados preliminares, que se sugere ser apresentado tambm verbalmente s autoridades locais de sade na sada da equipe do campo. Relembrando que resultados preliminares podem no refletir o resultado da investigao.
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Aps um prazo mximo pactuado na sada da equipe do campo, um relatrio final (ANEXO III) deve ser preparado com a incluso das anlises complementares (geralmente as do estudo analtico) e as recomendaes baseadas nos fatores de risco identificados. A investigao de um surto uma excelente oportunidade para ampliar os conhecimentos de epidemiologia hospitalar, e de melhorar a qualidade de assistncia no servio avaliado. Durante a investigao, so identificadas diversas falhas em processos, que devem ser corrigidas. Porm nem sempre associadas diretamente ao surto que est sendo investigado (BRASIL, 2004). Esse relatrio deve ser encaminhado s chefias das unidades envolvidas, Coordenao Estadual, Municipal ou distrital de Controle de infeco e s autoridades sanitrias. Alm disso, a publicao de um resumo ampliado da investigao na forma de boletim eletrnico pode ser uma estratgia importante de retroalimentao para o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS) do pas e para os meios de comunicao social e principalmente, para registrar com mais detalhes a investigao realizada (BRASIL, 2001; BRASIL, 2009). Esse tipo de ao essencial para gerar informaes para auxiliar na investigao de outros surtos. Adicionalmente, pode-se elaborar um artigo cientfico da investigao, observando que a seleo dos autores e coautores deve respeitar os critrios de autoria.
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Captulo 4. Medidas Gerais de Preveno e Controle de Surtos em Servios de Sade
O principal fator que contribui para a disseminao de um surto a falta de adeso dos profissionais s prticas de preveno e controle de infeces, sendo fundamental a participao ativa de todos os profissionais envolvidos na assistncia ao paciente para o controle e a interrupo do surto. No incomum os profissionais que atuam na unidade acometida pelo evento atriburem as causas do surto aos medicamentos e produtos para a sade e, at mesmo, de outros problemas existentes no setor, como falta de material ou a super lotao, que podem no estar relacionados ao evento (BRASIL 2004). Por isso, deve-se resistir tentao de coletar incontveis produtos e envi-los para a anlise no primeiro momento. O profissional de sade que trabalha na unidade envolvida com muita frequncia, sente-se isento do problema (BRASIL, 2004). Outro aspecto importante para que as medidas de preveno e controle sejam efetivas, o comprometimento da direo do servio de sade, tanto na investigao propriamente dita, quanto na aceitao e operacionalizao das aes propostas pela equipe. As medidas rotineiras estabelecidas para a preveno e o controle das IRAS pela CCIH so favorveis conteno de surtos, que devem ser adaptadas realidade de cada instituio. Imediatamente aps a identificao do possvel meio de transmisso pela investigao epidemiolgica ou do agente causal, as normas e rotinas internas da instituio devem ser reavaliadas adaptadas s peculiaridades epidemiolgicas do agente envolvido (BRASIL, 2004). Entre as revises, orientaes e intensificao de treinamentos importantes em caso de surtos, mas no somente nessas situaes, podem ser destacadas algumas medidas de preveno das IRAS: Higiene das mos (higiene com gua e sabonete lquido associado a antisspticos ou com preparaes alcolicas para as mos); Manuseio de secrees e fluidos corpreos; Cuidados para aspirao traqueal; Tcnica correta em curativos; Cuidado no manuseio de cateteres e sondas; Limpeza e esterilizao de materiais; Limitao do uso, do tempo de utilizao e do emprego de tcnica assptica para realizao de procedimentos invasivos (insero de cateteres, sondas entre outros).
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Os casos devem ser notificados imediatamente s autoridades sanitrias e coordenaes de controle de infeco do municpio, estado, Distrito Federal (DF) e Anvisa/MS, tendo em vista a possibilidade da ocorrncia eventos semelhante em outros servios de sade da regio. Os servios de sade agregam elementos ideais para o surgimento de surtos infecciosos, entre eles a interao de indivduos imunodeprimidos, coexistncia de doenas e prticas institucionais, nas quais pode ser includa a realizao de procedimentos invasivos (BRASIL, 2004). Essas condies so agravadas pelo uso irracional de antimicrobianos, o subdimensionamento do nmero de profissionais pelo nmero de pacientes e de leitos, quebra nas prticas profissionais, como ocorre na higiene das mos, esterilizao de instrumentais e, entre outros, ausncia de equipamentos de proteo individual. O uso racional de antimicrobianos fundamental para evitar o surgimento e a disseminao de surtos por agentes multirresistentes. Deve ser realizado por meio de orientao detalhada em treinamentos e protocolos estabelecidos entre a Comisso de Farmcia e Teraputica (CFT) e CCIH, que devero restringir o uso de agentes antimicrobianos de largo espectro. A colonizao um importante fator de risco para o desenvolvimento de Iras, pela qual as narinas, garganta, regio perianal, gastrointestinal e as feridas constituem fontes para a disseminao dos eventos infecciosos. A descolonizao surge como possvel medida controle e preveno, apesar dos resultados controversos indicados na literatura cientfica, quanto a sua indicao, vantagens e limitaes (OLIVEIRA & PAULA, 2012). Quadro 4: Distribuio dos artigos de acordo com o tipo de estudo, pacientes analisados, terapias de descolonizao testadas e principais resultados. Belo Horizonte-MG, 2011
Tipos de estudos Observacional prospectivo Pacientes analisados Cirrgicos Terapias de descolonizao testadas Mupirocina14 Mupirocina + Clorohexidina15-16 Principais resultados
Internados em UTI
Observacional retrospectivo
Clnica mdica
Urolgicos Portadores de feridas Pacientes com feridas Cirrgicos
A descolonizao foi eficaz na reduo de infeco A descolonizao foi eficaz na reduo de infeco em pacientes ortopdicos. A descolonizao foi eficaz na reduo de infeco Eficaz na interrupo da transmisso de algumas cepas de Clorohexidina10 MRSA Nenhuma diferena estatisticamente significativa/Prontoderm Prontoderm17-18 pode ser uma alternativa ao tratamento com mupirocina Eficaz significativamente na reduo de infeces por MRSA Mupirocina + Clorohexidina19 Mupirocina + dicloridrato octenidine20-21 Descolonizao foi eficaz na reduo da colonizao/Erradicao incompleta e tempo excessivo necessrio Mupirocina + Clorohexidina + povidine- Nenhuma diferena estatisticamente significativa iodine22 Mupirocina + Clorohexidina + outros23 A descolonizao foi eficaz para pacientes que terminam o Polisporin + clorohexidina24 protocolo A erradicao foi eficaz para a maior parte dos pacientes Mupirocina + vancomicina + povidine- A erradicao foi eficaz. A vancomicina no foi bem tolerada iodine25 Eficaz na descolonizao, mas sem alteraes nas taxas de Mupirocina + Clorohexidina26 infeco Nenhuma diferena estatisticamente significativa cutneas Mupirocina27 Mupirocina28 Clorohexidina29 Nenhuma diferena estatisticamente significativa Eficaz na reduo da colonizao, da permanncia hospitalar e da taxa de infeco
Experimental randomizado
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Tipos de estudos
Pacientes analisados Lotados em UTI
Terapias de descolonizao testadas leo tea tree30
Principais resultados O leo tea tree foi eficaz, seguro e bem tolerado. Entretanto, no obteve resultados estatisticamente significativos Reduziu as infeces de forma estatisticamente significativa, principalmente em pacientes cirrgicos No deve ser utilizado isoladamente, emergncia de cepas resistentes O leo tea tree foi mais eficaz que mupirocina. Entretanto, o resultado no foi significativo Tratamento eficaz por 3 meses para 2/3 dos pacientes e por 8 meses para 1/2 dos pacientes Erradicao eficaz, reduo das taxas de infeco
Clnica mdica geral Mupirocina + Clorohexidina31 cido Fusdico32 leo Tea Tree11 Mupirocina + Clorohexidina + rifamicina + doxiciclina12 Mupirocina33
Unidades de longa permanncia
Entre as principais indicaes para a descolonizao podem ser citados os pacientes cirrgicos, internados em UTI e instituies de longa permanncia, alm dos portadores de feridas. As vantagens envolvendo o mtodo consistem na erradicao do micro-organismo e a interrupo da transmisso de algumas cepas. Por outro lado, a prtica favorece o surgimento de cepas mais resistentes ao micro-organismo e a controvrsia refora a fragilidade da eficcia do mtodo para a reduo dos ndices de IRAS, pela existncia de poucos estudos com desenhos metodolgicos rigorosos e amostras significativas (OLIVEIRA & PAULA, 2012).
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1 Referncias bibliogrfica
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ANEXOS
Anexo I. Relao de micro-organismos, doenas infecciosas e perodo de incubao.

Micro-organismos Principais Doenas Infecciosas Encefalite, ceratite Infeco das vias areas superiores Ancilostomase Aascaridase Babesiose Carbnculo Intoxicao alimentar Balantidase Doena de Carrion Doena da arranhadura do gato Febre das trincheiras Coqueluche Doena de Lyme Febre recorrente Brucelose Febre hemorrgica Enterite bacteriana Pneumonia Psitacose Linfogranuloma venreo Citomegalovirose Infeco das vias areas superiores Difteria Perodo de incubao Desconhecido 2 a 18 dias. Mdia: 8 dias 4 a 6 semanas. Ovos (fezes) 4 a 8 semanas. Ovos (fezes) 1 semana a 12 meses At 7 dias. Mdia: 48 horas 1 a 16 horas Desconhecido At 4 meses. Mdia: 16 a 22 dias 3 a 50 dias. Mdia: at 2 semanas Geralmente 7 a 30 dias 5 a 20 dias. Mdia 7 a 10 dias 3 a 32 dias 2 a 15 dias At 10 meses. Mdia: 1 a 3 semanas 3 a 15 dias 1 a 10 dias. Mdia: 2 a 5 dias Cerca de 10 dias 1 a 4 semanas 3 a 30 dias. Mdia: 5 a 12 dias 3 a 12 semanas 2 a 5 dias 2 a 6 dias
Acanthamoeba spp Adenovirus Ancilostoma duodenale, Necator americanus Ascaris lumbricoides Babesia microti Bacillus anthracis Bacillus cereus Balantidium coli Bartonella bacilliformes Bartonella henselae, B. quintana Bartonella quintana Bordetella pertusssis Borrelia burgdorferi Borrelia recurrentis; B. duttonii Brucella spp Bunyavirus Campylobacter spp. Chlamydia pneumoniae Chlamydia psittaci Chlamydia trachomatis Citomegalovirus Coronavirus Corynebacterium diphtheriae
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Micro-organismos
Principais Doenas Infecciosas Febre Q Infeco das vias areas superiores Criptosporidiose Difilobotriose equinococose Erlichiose Amebase enterobase Diarria por cepas ntero-toxignicas Diarria por cepas ntero-invasivas Diarria por cepas ntero-patognicas
Perodo de incubao 9 a 28 dias 2 a 10 dias. Mdia: 3 a 5 dias Provavelmente 1 a 12 dias. Mdia: 7 dias 3 a 6 semanas 12 meses a vrios anos 7 a 21 dias Mdia: 2 a 4 semanas Mdia: 1 a 2 meses 24 a 72 horas. At 10 horas em surtos 10 a 10 horas Possivelmente de 9 a 12 horas 1 a 14 dias. Mdia 3 a 5 dias 3 a 25 dias. Mdia: 7 a 10 dias Provavelmente 2 a 4 dias 24 a 72 horas (conjuntivite) At 2 meses. Mdia: 2 a 4 semanas 5 a 10 dias (gastrite em voluntrios) 1 a 3 dias Cerca de 1 semana 2 a 10 dias. Mdia: 5 a 6 dias 2 semanas a 3 anos 10 dias a 6 meses 2 a 20 dias 3 a 70 dias. Mdia: 3 semanas 9 meses a 40 anos Viragem: 4 a 12 semanas. 6 a 36 dias 3 a 7 dias 1 a 2 semanas 1 a 10 dias 2 a 10 dias. Mdia: 3 a 4 dias 6 a 72 horas. Mdia: 12 a 36 horas 1 a 20 meses. Mdia 2 a 3 meses
Coxiella burnetti Coxsakievirus Criptosporidium spp Diphylobotrium latum Echinococcus granulosos Ehrlichia sennetsu Entamoeba histolytica Enterobius vermicularis Escherichia coli
Diarria por cepas ntero-hemorrgicas 3 a 8 dias. Mdia: 3 a 4 dias
Francisella tularensis Giardia lamblia Haemophilus influenzae Haemophilus influenzae biogrupo aegyptus Hantavirus Helicobacter pylori Influenzavirus Isospora belli Legionella pneumophila Leishmania braziliensis Leishmania donovani Leptospira spp Listeria monocytogenes Mycobacterium leprae Mycobacterium tuberculosis Mycoplasma pneumoniae Naegleria fowleri Nairovirus Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis
Outras Salmonelas
Tularemia Giardase Meningite Febre purprica brasileira Febre hemorrgica Gastrite, lcera duodenal Gripe Isosporase Doena dos legionrios Leishmaniose cutnea Calazar (leishmaniose visceral) Leptospirose Listeriose Hansenase Tuberculose Pneumonia Meningoencefalite amebiana primria Febre hemorrgica Gonorria, oftalmia neonatal Meningite, meningococemia Gastroenterocolite Verruga
Papillomavirus
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Micro-organismos
Principais Doenas Infecciosas Eritema infeccioso Febre hemorrgica Malria Malria Malria Poliomielite Infeco das vias areas superiores Ricketsiose vesicular Tifo do carrapato de Queensland Febre botonosa Tifo epidmico Febre maculosa Montanhas Rochosas Febre do carrapato do norte da sia Tifo tropical Tifo murino Exantema sbito (rosola infantum) Gastroenterocolite Rubola Febre tifide Esquistossomose Desinteria bacilar Herpes Infeco hospitalar Toxi-infeco alimentar Febre da mordedura do rato Sepse neonatal Pneumonia, otite, meningite Erisipela, escarlatina, febre puerperal estrongiloidase Tenase Tenase e cisticercose Toxocarase Toxoplasmose Pinta
Perodo de incubao 4 a 21 dias 1 a 2 semanas 7 a 14 dias 7 a 30 dias 8 a 14 dias 3 a 35 dias. Mdia: 7 a 14 dias 12 horas a 5 dias. Mdia: 48 horas 7 a 21 dias 7 a 10 dias 5 a 7 dias 7 a 14 dias das 3 a 14 dias 2 a 7 dias 6 a 21 dias 6 a 18 dias Provvel de 1 a 2 semanas 24 a 72 horas 14 a 23 dias. Mdia: 16 a 18 dias 3 dias a 3 meses. Mdia: 1 a 3 semanas Aguda: 15 a 45 dias. Ovos (fezes): 2 meses 12 a 96 horas. Mdia 1 a 3 dias 2 a 12 dias Varivel, habitualmente de 3 a 10 dias 30 minutos a 8 horas At 10 dias At 7 dias (precoce) e at 1 ano (tardia) Habitualmente 1 a 3 dias Habitualmente 1 a 3 dias 2 a 4 semanas. Ovos (fezes) 10 a 14 semanas 8 a 12 semanas Desconhecido Em surtos (gatos): 5 a 23 dias 1 a 3 semanas Desconhecido
Parvovirus B 19 Phlebovirus Plasmodium falciparum Plasmodium malariae Plasmodium vivax Poliovirus Rhinovirus Rickettsia akari Rickettsia australis Rickettsia conorii Rickettsia prowazekii Rickettsia ricketsii Rickettsia sibirica Rickettsia tsutsugamushi Rickettsia typhi Roseolovirus
Rotavrus Rubivirus
Salmonella vars Typhi, Paratyphi Schistosoma mansoni Shigella Simplexvirus Staphylococcus aureus Streptobacillus moniliformis Streptococcus agalactiae Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Strongyloides stercoralis Taenia saginata Taenia solium Toxocara canis Toxoplasma gondii Treponema carateum
Treponema pallidum subesp endemicum Bejel
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Micro-organismos
Principais Doenas Infecciosas Framboesia Sfilis triquinelose Tricomonase tricurase Doena de chagas Varicela, herpes zoster Clera Caxumba Coriomeningite linfocitria Dengue Febre amarela Hepatite Hepatite B Hepatite C Hepatite delta Hepatite E SIDA Infeco das vias areas superiores Raiva Sarampo Febre hemorrgica Mononucleose infecciosa Febre hemorrgica Febre hemorrgica Gastroenterocolite Febre hemorrgica brasileira Infeco das vias areas filariose Enterocolite hemorrgica Peste
Perodo de incubao 2 a 4 semanas 10 a 90 dias 5 a 45 dias. Mdia: 8 a 15 dias 4 a 20 dias. Mdia: 7 dias 4 a 5 semanas. Ovos (fezes) Inseto: 5 a 14 dias. Transfuso: 30 a 40 dias 2 a 3 semanas. Mdia: 13 a 17 dias (varicela) At 5 dias 12 a 25 dias. Mdia 18 dias 1 a 3 semanas. Mdia: 8 a 13 dias 2 a 14 dias. Mdia: 5 a 7 dias 3 a 6 dias 15 a 50 dias. Mdia: 28 a 30 dias 45 a 180 dias. Mdia: 2 a 3 meses 2 semanas a 6 meses. Mdia: 6 a 9 semanas 2 a 8 semanas 15 a 64 dias Menos de 1 ano at acima de dez 2 a 6 dias 9 dias at 7 anos. Mdia: 3 a 8 semanas 7 a 18 dias. Mdia: 10 dias 2 a 21 dias 4 a 6 semanas 6 a 21 dias 3 a 9 dias 10 a 52 horas. Mdia: 24 a 48 horas 7 a 16 dias 2 a 8 dias. Mdia: 5 dias 3 a 12 meses 6 a 14 dias 1 a 8 dias. Menor na forma pneumnica
Treponema pallidum subesp pertenue Treponema pallidum subesp. pallidum Trichinella spiralis Trichomonas vaginalis Trichuris trichiura Trypanossoma cruzii Varicellovirus Vibrio cholerae
Vrus da caxumba Vrus da coriomeningite Vrus da dengue Vrus da febre amarela Virus da Hepatite A Vrus da hepatite B Vrus da hepatite C Vrus da hepatite delta Vrus da hepatite E Vrus da imunodeficincia humana Vrus da parainfluenza Vrus da raiva Vrus do sarampo Vrus Ebola Vrus Epstein-Barr Vrus Lassa Vrus Marburg Vrus Norwalk Vrus Sabi Vrus sincicial respiratrio
Wuchereria bancrofti Yersinia enterocolica Yersinia pestis

Fonte: BRASIL, 2004.
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Anexo II. Formulrio de Notificao de caso, agregado de casos e surto de Infeco Relacionada Assistncia Sade (IRAS).
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62
Anexo III. Formulrio padro de relatrio preliminar de investigao.
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Figura 6. Fluxograma para classificao das infeces.

Transplacentria (congnita Sim Comunitria

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Sim Perodo > que hospitalizao? Comunitria

No Hospitalar > 24 horas? Sim Comunitria Sim

Procedimento Invasivo associado? No Internao > 72 No Comunitria

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1.3 Estabelecendo a existncia do surto

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