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1. JUSTIFICACION La calidad en la prestacin del servicio, la tica del ejercicio profesional en el sistema de salud, la necesidad de disminuir los costos de no calidad, la seguridad que se debe brindar en la atencin de los usuarios, la normatividad del Programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad PAMEC y adicionalmente los procesos inherentes al cuidado y tratamiento, de los cuidados en salud ofrecidos por la organizacin, estn planeados teniendo en cuenta las Guas de Prctica Clnica y/o Medicina Basada en la Evidencia que la institucin ha desarrollado, adoptado o adaptado. La presente gua ha sido adaptada teniendo en cuenta el modelo de atencin de COOMEVA Sector Salud para EPS Y Medicina Prepagada. 2. OBJETIVO Proporcionar recomendaciones pertinentes para el manejo ambulatorio, integral y costo-efectivo del paciente con diagnostico de Anemia. 3. ALCANCE La gua se refiere al manejo ambulatorio del paciente con diagnostico de Anemia en las unidades de Prestacin de Servicios Propias de COOMEVA Sector Salud. 4. POBLACION OBJETO Todo paciente afiliado a COOMEVA EPS o Medicina Prepagada con diagnstico de Anemia que requiera atencin mdica a nivel nacional. 5. USUARIOS A LOS QUE ESTA DIRIGIDA LA GUIA- ACTUALIZACION Y VALIDACION : La gua fue adaptada por el equipo de Prestacin de Servicios de COOMEVA Sector Salud quienes realizaron una revisin bibliografica del tema teniendo en cuenta Medicina Basada en la evidencia y el perfil epidemiolgico proporcionado por COOMEVA y su contenido ha sido validado por el grupo de especialistas de la red de prestadores propia de COOMEVA. Permite orientar al equipo asistencial de las Unidades de Prestacin de Servicios en la atencin primaria de la patologa y su actualizacin se har
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cada tres aos por el equipo de expertos seleccionados por COOMEVA Sector Salud. La determinacin de costos de no calidad que se pretende impactar con la elaboracin de la gua no tiene lnea de base, pero se puede obtener una referencia de su impacto con la determinacin del costo de la atencin de estos pacientes comparado con el periodo inmediatamente anterior del mismo ao y con el del mismo periodo del ao anterior. Los beneficios de la gua se ven reflejados en la evaluacin de la pertinencia de ordenamientos en el comit de historias clnicas que debe evidenciar el manejo adecuado del paciente y el control efectivo de los costos 6. DEFINICIN, ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA

Se define como disminucin de la masa de eritrocitos, como se hace evidente por la disminucin en las concentraciones de hemoglobina o del hematocrito de las cifras normales para la edad y sexo. En individuos sanos, la anemia se define como concentracin de hemoglobina < 12g/dL (hematocrito <36%) en mujeres y hemoglobina < 14 g/dL (hematocrito < 41%) en varones. La anemia puede clasificarse con base en el volumen de los eritrocitos. 6.1 Anemia microcticas

Volumen corpuscular medio < 80 fL. Anemia ferropriva: causada por hemorragias, deficiencias alimentarias o malabsorcin. En la talasemia se observa una reduccin notable en el volumen corpuscular medio; la enfermedad hereditaria es consecuencia de la ausencia completa o disminucin en la produccin de cadenas de globinas o . o Talasemia : disminucin de la produccin de cadenas de globina : disminucin de la produccin de cadena de globina ; la gravedad depende del numero de genes defectuosos (cuatro en total). o Talasemia : ausencia completa o disminucin de la sntesis de la cadena de globina ; ms comn en personas de origen mediterrneo, africano y de sudeste asitico.
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Anemia de las enfermedades crnicas: es ocasionada por enfermedades inflamatorias (artritis reumatoide, infecciones, carcinomas, entre otras) Anemia sideroblastica: hereditaria, frmacos y toxinas, cncer, colagenopatas mielodisplasia; la va ms comn depende de captacin celular anormal de hierro.

6.2

Anemia normocitica

Volumen corpuscular medio de 80 a 100 fl. Anemia de la insuficiencia renal crnica: por disminucin de la produccin de eritropoyetina. Anemia hemoltica o Causas intrnsecas por defecto en la membrana de los eritrocitos o de su contenido. - Esferocitosis y eliptocitosis hereditaria - Deficiencia de glucosa -6-fosfato deshidrogenada (G6PD) y otras deficiencias enzimaticas. - Drepanocitosis y otras hemoglobinopatas o Causas extrnsecas por factores externos que afectan a los eritrocitos - Mediados por el aparato inmunitario (auto inmunitarios, inducidos por frmacos, relacionados con infecciones o reaccin hemoltica). - Microangiopatca (prpura trombocitopnica trombtica y sndrome hemoltico-urmico). - Infeccin o Trastornos primarios de la medula sea: anemia aplasica; frmacos y toxinas; radiacin; enfermedades infiltrativas de la medula sea como leucemia, linfoma o tumores slidos. 6.3 Fl) Anemia macroctica (volumen corpuscular medio> 100

Inducida por frmacos: hidroxiurea, metotrexato, zidovudina. Anemia relacionada con incremento en cuenta de reticulocitos. Deficiencias nutricionales: vitamina B12, folato.
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Hipotiroidismo Mielodisplasia.

Semiologia y exploracin fsica

Los sntomas dependen de la gravedad de la anemia, su causa y rapidez de la instalacin del proceso anmico. Por lo comn aparecen los sntomas cuando las concentraciones de hemoglobina disminuyen por debajo de 7 g/dL o Hipovolemia: palidez, taquicardia, sincope o presncope, alteraciones visuales. o Hipoxia tisular: Cefalea,fatiga, disnea, angina.

El interrogatrio debe dirigirse a evidencia de perdida aguda o crnica de sangre, antecedentes familiares de anemia, consumo previo de medicamentos. La exploracin fsica se dirige a la bsqueda de evidencia de palidez, ictericia, insuficiencia cardiaca congestiva, equimosis, petequias, prdida de sangre (en especial en heces), presencia de linfadenopata, hepatomegalia, coiloniquia (uas en cuchara) y manifestaciones neurolgicas. y manifestaciones neurolgicas. Estudios diagnsticos y valores de laboratorio

Biometra hematica completa, incluyendo ndices eritrociticos, cuenta de reticulocitos y valoracin del frotis de sangre perifrica. La cuenta de reticulocitos indica la tasa de produccin de eritrocitos (es decir, el numero de eritrocitos inmaduros como porcentajes de la sangre total y, por tanto, representa la capacidad de la medula sea para responder a la anemia. o Porcentaje de reticulosis: normal de 1.5 0.5% o Cuenta total de reticulocitos = porcentaje de reticulocitos x cifras de eritrocitos. - La cuenta total de reticulocito > 100 000/mm3 representa un trastorno hiperproliferativo de la medula sea. o ndice de produccin de reticulocitos (IPR): correccin para el grado de anemia y cambios con el tiempo de maduracin de los reticulocitos. - IPR = porcentaje de reticulocitos x (hematocrito/45) x 0.5.
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- Respuesta adecuada de la medula sea: IPR 2.0. - Alteracin de la respuesta: IPR< 1.0. Debe examinarse el frotis de sangre perifrica para establecer la forma de los eritrocitos y detectar formas anormales (Ejemplo: esquistositos, esferocitos, dacriocitos); tambin se busca la presencia o ausencia de plaquetas, leucocitos anormales y formas inmaduras. 6.4 Anemia microcticas

Anemia ferropriva. o Ferritina serca: es la puerta definitiva si sus concentraciones son bajas; indica deficiencia de hierro. o Incremento del ancho de banda de distribucin de los eritrocitos: favorece el diagnostico de anemia ferropriva. o El frotis de sangre perifrica a menudo muestra tomas microciticas, hipocromicas, con poiquilocitos, forma oval y en punta de lpiz.

Talasemia o Talasemia : diagnostico a travs del incremento de las concentraciones de HbA2 o En el frotis de sangre perifrica difiere el aspecto con la gravedad del sndrome; los individuos heterocigotos tiene microcitosis notables, hipocromicas y clulas blanco.

Anemia de las enfermedades crnicas. o A menudo hay disminucin en la cuenta de reticulosis, bajas concentraciones sricas de hierro, baja capacidad de fijacin de hierro, saturacin normal o baja de transferrina y concentraciones normales o elevadas de ferritina.

Anemia sideroblastica. o Eritrocitos microcticos hipocrmicos; en la forma mielodisplasica, en el frotis de sangre perifrica se observa dimorfismo; considerar intoxicacin por plomo si se observa punteado basfilo en el frotis de sangre perifrica. 6.5 Anemia normoctica
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Anemia de la neuropata crnica. o La anemia es grave con la neuropata avanzada (creatinina > 3 mg/dL); en el frotis de sangre perifrica pueden observarse equinositos. o Concentraciones inapropiadas de eritropoyetina para el grado de anemia.

Anemia hemoltica. o Los exmenes de laboratorio que sugieren hemlisis incluyen elevacin de la deshidrogenasa lctica, disminucin de la haptoglobina e incremento de las concentraciones de bilirrubina indirecta. o Causas intrnsecas. - Prueba de fragilidad osmtica: si es positiva esferocitosis hereditaria - Anlisis enzimticos de eritrocitos: si es positiva considerar de deficiencia de G6PD; verificar las concentraciones de G6PD en estado de equilibrio. - Preparacin para drepanocitosis: positiva incluso en rasgo drepanocitica; es necesaria la electroforesis de hemoglobina para el diagnostico definitivo. Causas extrnsecas. Esquistositos: su presencia sugiere hemlisis por fragmentacin (valvulopata o enfermedades microangiopticas, prpura trombocitopnica trombotica y sndrome hemoltico urmico) o coagulacin intravascular diseminada grave. Prueba de antiglobulina directa (de coombs) : si es positiva, considerar el diagnostico de anemia hemoltica auto inmunitaria; en ocasiones se encuentran anticuerpos IgG calientes, a veces complementos en pruebas de aglutinacin directa y a menudo se observan esferocitos en el frotis de sangre perifricas; los anticuerpos fros tiene un tipo de complemento DAT y aglutinacin en el frotis de sangre perifrica. Enfermedades primeras de la medula sea: se realiza valoracin de la medula sea: se realiza valoracin de la medula sea. Anemia macrolitica
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6.6

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Se observan macrocitos y polimorfo nucleares hipersegmentados en la anemia megaloblastica por deficiencia de vitamina B12 folato y por la administracin de frmacos con accin antifolato. Deficiencia de vitamina B12: verificar las concentraciones sericas de B12; en casos de concentraciones bajas normales, se verifica la concentracin de acido metilmalonico, que debe estar elevado en la deficiencia verdadera de B12. Deficiencia de folato: se verifican las concentraciones sricas de folato. Las hepatopatas y el hipotiroidismo se manifiestan como anemia no megaloblastica sin hipersegmentacion de polimorfo nucleares; los eritrocitos suelen ser macrocitos redondos.

7. Guas para el manejo agudo El tratamiento depende de la causa de la anemia: o Deficiencia de hierro: identificar y tratar la causa subyacente (investigando la fuente de perdida sangunea); complementos de hierro con 65 mg de hierro elemental cada 8 h; cido ascrbico administrado junto con el hierro para incrementar su absorcin. o Talasemia: depende de la gravedad del defecto gentico; puede ser necesaria la transfusin crnica con tratamiento de quelacin para evitar la sobrecarga de hierro; los pacientes heterocigotos no necesitan tratamiento, y se debe informar a los pacientes de tener cuidado con el consumo de hierro, a menos que se confirme deficiencia. o Anemia de la neuropata crnica: eritropoyetina complementaria. o Anemia inducida por frmacos: interrumpir los medicamentos agresores. o Deficiencia de vitamina B12 administracin de B12, 1 mg por va IM o SC una vez al da por 7 das, despus 1 vez a la semana durante un mes y mas tarde una vez al mes. o Deficiencia de folatos: 1 mg de folato al da. 8. PRECAUCIONES EN LA ATENCION DE PACIENTE

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Siempre considerar la hemorragia activa como causa de la anemia: iniciar el estudio diagnostico antes de la transfusin de hemoderivados, siempre que sea posible. La anemia ferropriva debe corregirse en 6 a 8 semanas con sustitucin oral: las reservas titulares de hierro se recuperan por completo en seis meses. Bibliografia Massey A. Microcytic anemia: Differential diagnosis and management of from deficiencye anemia. Med Clin North Am 1992; 76: 549-66. Colom-Otero G, et al. A practical approach to the differential diagnosis and evaluation of the adult patient with macrocytic anemia. Med Clin North Am 1992; 76:581-97. Tefferi A. anemia in adults: A contemporary approach to diagnosis. Mayo clin Proc 2003; 78: 1274-80.

9.

10. Medicina Basada en la Evidencia: Cada una de las referencias tienen los siguientes smbolos precedindolas, estos hacen referencia al nivel de evidencia de la siguiente forma: Representan estudios prospectivos bien diseados, estudios de distribucin al azar y meta anlisis. Representan estudios prospectivos y retrospectivos con menor rigor. Seala informacin de consenso general.

Esta gua no fue elaborada para la atencin de pacientes individuales, el cual puede ser solo determinado por personal competente de acuerdo a la informacin clnica respecto del caso y esta sujeto al avance cientfico y tecnolgico. No obstante, se recomienda que las desviaciones significativas a las recomendaciones de la gua o cualquier otro protocolo derivado de ella se sustenten debidamente en la historia clnica individual. Es necesario considerar que muchas de las prcticas sobre las que no existe evidencia pueden ser eficaces y quiz nunca se generen evidencias cientficas para su uso.
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