Asis Guia para La Integracion PDF

MINISTERIO DE SALUD
ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD ASIS
GUA PARA INTEGRACION DE COMPONENTES DEL ASIS
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ASIS Gua para INTEGRACIN DE COMPONENTES DEL ASIS
DESARROLLO DE GUA
Direccin Tcnica Dr. Luis Surez Ognio Dra. Luz Vsquez Vsquez Dr. Percy Minaya Len Dr. Vctor Zamora Mesa Dr. Jaime Chang Neyra Dr. Fernando Llanos Zavalaga Dr. Csar Bueno Cuadra Dr. Luis Cordero Muoz Dra. Gladys Ramrez Prada
Equipo consultor Dr. Carlos Ricse Catao Dr. Oscar Bueno Valenzuela Dr. Ricardo Ziga Crdenas Mg. Luz Carbajal
Esta publicacin fue realizada con el apoyo tcnico y financiero del Proyecto Viga Enfrentando a las amenazas de las enfermedades infecciosas emergentes y re-emergentes (Convenio de cooperacin entre el Ministerio de Salud del Per y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional, USAID).
Ministerio de Salud, 2002 Oficina General de Epidemiologa, Camilo Carrillo 402, Jesus Mara, Lima 11, Per Telfonos (511) 433 0081, 433 6140, 433 5859 Cualquier correspondencia dirigirse al Proyecto Viga (MINSA-USAID),sito en Camilo Carrillo 402, Jess Mara, Lima 11 telfonos: (511) 332-3482, 332-3458 http://www.minsa.gob.pe/pvigia http://www.oge.sld.pe postmaster@oge.sld.pe
El documento es de uso y reproduccin libre, en todo o en parte, siempre y cuando se cite la procedencia y no se use con fines comerciales ISBN: 9972-820-37-8 Depsito legal No 1501142002-0524 Razn Social: Ministerio de Salud
DESARROLLO DE GUA
Anlisis de la Situacin de Salud GUA PARA INTEGRACIN DE COMPONENTES DEL ASIS
Ministerio de Salud Dr. Fernando Carbone Campoverde Ministro de Salud
Dr. Oscar Ugarte Ubilluz Vice Ministro de Salud
Oficina General de Epidemiologa Dr. Luis Surez Ognio Director General Proyecto VIGIA Dra. Luz Vsquez Vsquez Directora Nacional
DESARROLLO DE GUA
DESARROLLO DE GUA
NDICE
PRESENTACIN ............................................................................................................. 7 GUAS PARA EL ASIS ................................................................................................... 9 1. INTRODUCCIN ....................................................................................................... 9
1.1.ASIS y la Realidad Sanitaria .............................................................................................................. 9 1.2. Inteligencia Sanitaria ..................................................................................................................... 10 1.3. ASIS y la Gestin en Salud ............................................................................................................. 10 1.4. ASIS y Sistemas de Informacin ...................................................................................................... 11
2. OBJETIVOS ............................................................................................................... 11 3. BASE CONCEPTUAL .............................................................................................. 12 4. CONTENIDO ............................................................................................................. 13

4.1. Gua para el Anlisis de los Factores Condicionantes de la Salud (demogrficos y socioeconmicos) ................................................................................................. 14 4.2. Gua para el Anlisis del Proceso Salud-Enfermedad (morbilidad y mortalidad) ....................... 14 4.3. Gua para el Anlisis de la Respuesta Social (con nfasis en los servicios) .................................. 15 4.4. Gua para la Integracin de los Componentes del ASIS ................................................................ 15
GUA PARA INTEGRACIN DE COMPONENTES DEL ASIS ............................ 19 1. INTRODUCCIN ..................................................................................................... 19 2. CONTEXTO EN QUE SE DESARROLLA EL ASIS ........................................... 20
2.1. Medicin ......................................................................................................................................... 23 2.2. Explicacin ..................................................................................................................................... 23 2.3. Insumo para Gestin por Resultados ............................................................................................. 28
3. ALCANCES METODOLGICOS PARA LA EXPLICACIN .......................... 33 4. ALCANCES METODOLGICOS PARA DISPONER DE INSUMOS PARA LA GESTIN: BALANCE OFERTA DEMANDA ...................................................... 36
4.1. Proyeccin de Oferta en Funcin a la Demanda ........................................................................... 36 4.1.1. Proyeccin de Morbilidad .................................................................................................. 36 4.1.2. Proyeccin de la Oferta en Funcin a la Demanda ........................................................... 39 4.1.3. Ajuste de la Oferta Proyectada en Funcin a la Demanda ............................................... 44 4.2. Estimacin de la Oferta Optimizada .............................................................................................. 47 4.2.1. Proyeccin de la Oferta Optimizada .................................................................................. 47 4.2.2. Ajuste de la Oferta Optimizada .......................................................................................... 50 4.3 Balance Oferta Demanda ............................................................................................................... 52 4.4. Decisiones a Tomar a Partir de los Resultados del Balance de Oferta Demanda ........................ 54
DESARROLLO DE GUA
5. ALCANCES METODOLGICOS PARA DISPONER DE INSUMOS PARA LA GESTIN: PRIORIZACIN INTEGRADA ......................................................... 56
5.1. Priorizacin de la Demanda ........................................................................................................... 57 5.2. Priorizacin Integrada de Oferta-Demanda .................................................................................. 59
6. ALCANCES METODOLGICOS PARA DISPONER DE INSUMOS PARA LA GESTIN: TABLERO DE MANDO ...................................................................... 61 ANEXO 1: ESQUEMA DE ASIS ................................................................................ 69
I. ANLISIS DE LOS FACTORES CONDICIONANTES DE LA SALUD ............. 69
ANEXO 2: PROPUESTA DE ESTNDARES PARA PROYECCIN DE OFERTA EN FUNCIN A LA DEMANDA .......................................... 74 ANEXO 3: ESTNDARES PARA LA ESTIMACIN DE LA OFERTA OPTIMIZADA (N DE HORAS) ............................................................ 80 ANEXO 4: INSTRUCCIONES BSICAS PARA USO DE HOJA ELECTRNICA QUE AYUDA A REALIZAR CLCULOS DE BALANCE OFERTA DEMANDA .......................................................... 81 ANEXO 5: INSTRUCCIONES BSICAS PARA USO DE HOJA ELECTRNICA QUE AYUDA A REALIZAR PRIORIZACIN INTEGRADA .......... 84
INSTRUCCIONES GENERALES para uso de GUAS DE ASIS
PRESENTACIN
La conduccin de la gestin y gobierno en salud requiere del anlisis profundo de la realidad sanitaria, de sus condicionantes y de la respuesta del sector y la sociedad para efectuar los cambios que mejoren las condiciones de vida y salud de la poblacin. Se hace necesario que los equipos conductores en salud cuenten con las capacidades y metodologas para realizar el Anlisis de Situacin de Salud (ASIS). En este sentido, la Oficina General de Epidemiologa, con el apoyo tcnico y financiero del Proyecto Viga (MINSAUSAID), pone a disposicin de estos equipos las presentes guas para el anlisis de situacin de salud. El objetivo de las guas es brindar a los profesionales y tcnicos de salud, responsables del anlisis a nivel regional y local, un conjunto de herramientas que en forma organizada les permitan comprender la situacin de salud, conocer el perfil sanitario y priorizar los problemas, los grupos ms vulnerables de la poblacin y las zonas de mayor riesgo, para orientar y monitorizar sus planes e intervenciones. Su uso prioritario es para elaborar el ASIS anual, pero se puede utilizar para otros anlisis del quehacer sanitario. Las guas presentan bases tericas sencillas para el anlisis, as como pautas para recolectar, evaluar y analizar la informacin general de los problemas y el anlisis por unidades poblacionales, para establecer una priorizacin regional y de mbito geogrfico. Son cuatro guas: 1) Anlisis de los factores condicionantes de la salud, como son los factores demogrficos y socioeconmicos; 2) Anlisis del proceso salud-enfermedad, para la descripcin del estado de salud en trminos de morbilidad y mortalidad, la priorizacin de daos y de mbitos geogrficos por riesgo; 3) Anlisis de la respuesta social a los problemas de salud, con nfasis en los servicios; y 4) Anlisis integral entre estos componentes, que termina con pautas para una priorizacin integral y el balance entre la oferta y la demanda. Con este aporte, el Ministerio de Salud avanza en el esfuerzo por mejorar la gestin sanitaria, que contribuir a lograr condiciones de vida dignas para millones de peruanos, en especial para los ms pobres y postergados en el acceso a los servicios de salud.
Dr. Fernando Carbone Campoverde Ministro de Salud
GUAS PARA EL ASIS

1. INTRODUCCIN
1.1. ASIS y la Realidad Sanitaria
La realidad sanitaria nacional presenta grandes problemas estructurales de larga data que constituyen enormes desafos para el sector salud. Entre los ms importantes destaca los problemas de inequidad e ineficiencia. Existen zonas del pas, predominantemente urbanas con mejores niveles socioeconmicos donde hay alta concentracin de recursos (establecimientos, equipamiento, profesionales, insumos y materiales) lo que ocasiona muchas veces un bajo rendimiento, en tanto, que hay zonas como las rurales, con altos niveles de pobreza, en donde no es accesible este tipo de recursos. Este panorama configura un doble marco de desigualdad, por un lado, la poblacin pobre que tiene mayor riesgo de enfermar y morir tiene poco acceso a servicios de salud, y por otro lado, la poblacin no pobre que teniendo menor riesgo de morbimortalidad tiene mayor acceso a la atencin de salud. Esta situacin, acompaada de otras limitaciones y distorsiones, justifica los cambios impulsados por el sector salud. Uno de los principales mecanismos impulsores de estos cambios es la determinacin de las prioridades de salud. Al ser escasos los recursos, es preciso que stos sean asignados preferentemente a los problemas de mayor costo social, con intervenciones que simultneamente provean mayor beneficio. El proceso de priorizacin de problemas de salud no es nuevo en el sector, sin embargo, ha sido necesario impregnarle de mayor racionalidad. Ello ha significado la implementacin nacional del Anlisis de Situacin de Salud (ASIS) como metodologa estandarizada para conocer los problemas de salud, as como sus factores determinantes y condicionantes. Este instrumento est permitiendo medir la situacin de salud de la poblacin en sus distintas dimensiones (variables demogrficas, sociales, econmicas y epidemiolgicas), a travs de medidas representativas (promedios y otras medidas de tendencia central) y del establecimiento de brechas de inequidad para identificar los grupos ms vulnerables. Esta informacin permitir al sector acondicionar la oferta de servicios para enfrentar estratificadamente estos problemas, de forma que se obtenga mayor beneficio social, en trminos de un mejor estado de salud.
El ASIS ha sido institucionalizado en el Ministerio de Salud (MINSA) producto de un esfuerzo compartido a partir de 1998 como un mecanismo articulado al proceso anual de Planificacin y Presupuesto del MINSA. La institucionalizacin signific la transferencia de la metodologa a los equipos de las unidades subnacionales del MINSA: Direcciones de Salud (DISA), Redes y Microrredes. Este proceso de transferencia ha tenido diferentes resultados a nivel nacional. Se ha notado que no es suficiente la existencia de un Documento Tcnico de desarrollo de la metodologa, es preciso complementarlo con otros instrumentos. En este sentido, se han elaborado estas Guas para el ASIS que pretenden establecer un estndar mnimo de resultados con el uso del ASIS.
1.2. Inteligencia Sanitaria

El ASIS es un instrumento que provee informacin til para la toma de decisiones. Recurre para ello a mltiples fuentes de informacin que, an cuando formaran parte de un slo Sistema de Informacin, son manejadas (recolectadas, almacenadas, evaluadas, procesadas, analizadas y difundidas) por diferentes unidades y profesionales de la organizacin. Por lo tanto, el ASIS no es patrimonio de una Direccin Oficina, sino de toda la institucin. Para alcanzar los resultados esperados con el ASIS, en l deben participar por lo menos los responsables de la informacin base y de aquellos con participacin en la toma de decisiones. En algunas DISAs del pas se ha empezado a usar el trmino de Sistemas, Unidades Oficinas de Inteligencia Sanitaria, para designar al equipo de personas encargadas de proveer informacin para sustentar la gestin sanitaria, y en particular para desarrollar el ASIS. El desarrollo de la inteligencia sanitaria ha seguido varios modelos, desde las oficinas constitutivas, la forma en que se incluye en la organizacin (como funcional), del uso de recursos, de las funciones involucradas, etc. El consenso es que la inteligencia sanitaria es la encargada de monitorizar y analizar permanentemente informacin sobre variables e indicadores estratgicos de la situacin de salud; de definir las prioridades sanitarias; y de proponer estrategias pertinentes para la atencin de los problemas de salud. Por lo tanto, el ASIS debe ser un instrumento que se ponga al servicio del equipo de inteligencia sanitaria para que pueda cumplir con los desafos impuestos por una mejor gestin en salud. Ello significar que las Guas estarn dirigidas al trabajo de este equipo de profesionales.
1.3. ASIS y la Gestin en Salud

La gestin en salud es un proceso dinmico que se ajusta a las necesidades de provisin y financiamiento de servicios por parte de la poblacin. Dado que el estado de salud est cambiando constantemente, y como tal, varan las necesidades y demandas en los servicios de salud, una buena gestin requiere ser permanentemente alimentada de estos cambios. 10
El ASIS, hasta la fecha, ha logrado formular el estado de salud para la demanda de planificacin anual del MINSA. An no ha conseguido articularse con la gestin por limitaciones en la metodologa vigente y en el desarrollo de los sistemas de informacin. Sin embargo, la inteligencia sanitaria y el ASIS mismo, requieren que haya informacin oportunamente actualizada para que la gestin se ajuste a las necesidades de la poblacin y se obtenga, de este modo, un mejor estado de salud. Las Guas para el ASIS incorporan elementos que facilitan la actualizacin permanente de la informacin, de forma que contribuya al desarrollo del ASIS y de la inteligencia sanitaria en su rol de proveer informacin oportuna para la toma de decisiones y no slo para la planificacin anual.
1.4. ASIS y Sistemas de Informacin

Desde 1998 a la fecha se han obtenido importantes avances en el proceso de institucionalizacin del ASIS en el MINSA, sin embargo, queda mucho por recorrer. No haber alcanzado mejores resultados es explicado por mltiples factores, siendo uno de ellos el nivel de desarrollo de los sistemas de informacin en salud. Son ampliamente compartidas las caractersticas de los problemas de estos sistemas (falta de oportunidad, duplicacin, mala data, diferentes codificaciones, y otros), no obstante, existen iniciativas importantes, tanto en el nivel central como en las DISAs, para mejorar la calidad y la disponibilidad de la informacin. Al analizar los avances en el ASIS se puede comprobar que se ha logrado superar los problemas derivados de los sistemas de informacin, y se ha conseguido producir la mayora, y en algunos casos la totalidad, de cuadros resumen de datos sugeridos en la metodologa vigente. Entonces, si bien resultara ms eficiente (menos esfuerzo y menos tiempo) para el ASIS disponer de un sistema de informacin integrado (a nivel de datos y de servicios), no se constituye en la razn principal para no lograr mayores resultados. La principal debilidad del ASIS se encuentra en el anlisis e interpretacin de los cuadros resumen. Las Guas para el ASIS se proponen, tambin, brindar elementos que contribuyan a resolver esta limitacin.
2. OBJETIVOS
Fortalecer el proceso de desarrollo del Anlisis de la Situacin de Salud (ASIS) en el pas, brindando especficamente orientaciones conceptuales y metodolgicas para la recoleccin, el uso y la interpretacin de los datos que faciliten el anlisis de los factores condicionantes, el anlisis del proceso salud - enfermedad y el anlisis de la respuesta social. Desarrollar una metodologa complementaria a la ya existente articular, sistematizar, clasificar, explicar y priorizar informacin sobre el estado de salud de las poblaciones, de manera que se mejore la capacidad de interpretar confiablemente la realidad a travs de los indicadores seleccionados. 11
Incorporar en la metodologa recientes iniciativas de la epidemiologa y la economa de la salud que son de utilidad comprobada para brindar soporte a la gestin en salud, a travs de la generacin de informacin necesaria para la toma de decisiones.
3. BASE CONCEPTUAL
La salud es la resultante de la interaccin de mltiples factores sociales, econmicos, polticos, culturales, biolgicos, psicolgicos y ambientales. La forma en que interactan determinan finalmente el estado de salud que es susceptible de medirse. Esta relacin se puede resumir a travs de una representacin matemtica, en donde la salud puede ser entendida como la funcin resultante de un conjunto de vectores. Se entiende que si alguno de estos factores alcanza niveles adecuados, la salud tendr valores favorables y viceversa. Los tres componentes del ASIS -anlisis de los factores condicionantes, del proceso saludenfermedad y de la respuesta social- forman parte de esta funcin. En efecto, como lo muestra la Figura I.1, el estado de salud puede ser medido por los indicadores que se obtienen del componente de morbimortalidad, en tanto que los factores que la determinan y por ende la explican, pueden ser medidos por los indicadores procedentes del anlisis de los factores demograficos y socio-economicos y del anlisis de la respuesta social Las guas presentan informacin en base a indicadores, con los cuales se busca describir la realidad socio sanitario de las poblaciones. Figura I.1. El ASIS y la funcin de salud.
f salud = Nutricin + Saneamiento + Educacin + ... + Sistema de Salud + .
Anlisis del proceso salud enfermedad
Anlisis de los factores condicionantes
Anlisis de respuesta social
El ASIS, de este modo, se incorpora a los invalorables instrumentos que son necesarios para brindar soporte a la gestin de los servicios de salud, debido a la potencialidad de encontrar los factores (medidos por indicadores) que tienen mayor repercusin sobre el estado de salud de la poblacin. 12
4. CONTENIDO
Son cuatro las Guas para el ASIS: Gua para el Anlisis de los Factores Condicionantes de la Salud (demogrficos y socioeconmicos). Gua para el Anlisis del Proceso Salud-Enfermedad (morbilidad y mortalidad). Gua para el Anlisis de la Respuesta Social (con nfasis en los programas y servicios de salud). Gua para la Integracin de los Componentes del ASIS. Las tres primeras guas corresponden a cada uno de los tres componentes del ASIS, en tanto que la ltima consolida los resultados parciales obtenidos en las tres primeras. Para conseguir ello, estas guas tienen dos secciones claramente diferenciadas: Anlisis descriptivo. Evaluacin e interpretacin de informacin. La primera seccin est destinada a orientar a los usuarios para conseguir mejores resultados con el manejo de los datos para producir las tablas resumen propuestos en la Metodologa ASIS. Por lo tanto, las guas ayudarn a sistematizar los procedimientos para asegurar un estndar mnimo de informacin. La segunda seccin presenta el desarrollo de una hoja de clculo que consolida la informacin de determinados indicadores que han sido apropiadamente seleccionados para configurar el componente completo, tal como si se presentara la totalidad de los indicadores de la primera seccin. Esta propiedad de representar el universo de los indicadores, determina la principal propiedad de este tipo de indicadores y de all su nombre: Indicadores Trazadores. La hoja de clculo incluye un conjunto de Macros (frmulas que se calculan automticamente) que permiten comparar fcilmente los resultados mostrados por los indicadores trazadores. Producto de estas operaciones, en cada caso(anlisis de los factores condicionantes del proceso salud-enfermedad y de la respuesta social) se llega a determinadas conclusiones prioridades sanitarias-, que son parciales porque otras se incorporarn al momento de integrar los tres componentes. Entonces, esta segunda seccin concluye con la formulacin de algunas conclusiones preliminares, en base al anlisis impulsado por la hoja de clculo con los indicadores trazadores. 13
La cuarta gua, en tanto, inicia su procedimiento donde concluyeron las tres guas anteriores, es decir, con el manejo de los indicadores trazadores. En esta gua se articula e integra los indicadores de los tres componentes para realizar un anlisis integral del ASIS. La herramienta fundamental es, nuevamente, una hoja de clculo que importa automticamente la informacin de las hojas electrnicas correspondiente a los tres componentes, de manera que el procesamiento es transparente al usuario. Por medio de Macros realiza un Balance de Oferta y Demanda, agregando nuevos resultados en el proceso de identificacin de prioridades sanitarias. Esta hoja electrnica integradora hace las veces de Tablero de Control del ASIS, es decir, donde es posible dar seguimiento, por un lado, individualmente a los indicadores trazadores de cada componente, y de otro lado, a los resultados de la articulacin entre ellos en el equilibrio oferta demanda.
4.1. Gua para el Anlisis de los Factores Condicionantes de la Salud (demogrficos y socioeconmicos)
Esta gua presenta los siguientes contenidos: 1. Introduccin: presenta la importancia de la informacin demogrfica y socioeconmica en el ASIS.
2. Objetivos: presenta los objetivos de esta gua dentro de la elaboracin del ASIS.
3. Mtodos: desarrolla la gua propiamente dicha en dos partes: Descripcin de situacin demogrfica y socioeconmica: donde se presenta los temas de anlisis, el listado de indicadores que las evala y las fuentes de informacin donde conseguir los valores de las variables incluidas en el clculo de los indicadores. Bases para la evaluacin de la situacin demogrfica y socioeconmica: donde se sustenta la seleccin de los indicadores trazadores, se presenta la matriz electrnica de almacenamiento y procesamiento de la informacin, y se formula los procedimientos para establecer conclusiones con los resultados obtenidos.
4.2. Gua para el Anlisis del Proceso Salud-Enfermedad (morbilidad y mortalidad)

Esta gua presenta los siguientes contenidos: 1. Introduccin: presenta la importancia de la informacin de morbilidad y mortalidad en el ASIS. 2. Objetivos: presenta los objetivos de esta gua dentro de la elaboracin del ASIS. 3. Mtodos: desarrolla la gua propiamente dicha en dos partes: 14
Descripcin de situacin epidemiolgica (morbimortalidad): donde se presenta los temas de anlisis, el listado de indicadores que las evala y las fuentes de informacin donde conseguir los valores de las variables incluidas en el clculo de los indicadores. Bases para la evaluacin de la situacin epidemiolgica (morbimortalidad): donde se sustenta la seleccin de los indicadores trazadores, se presenta la matriz electrnica de almacenamiento y procesamiento de la informacin, y se formula los procedimientos para establecer conclusiones con los resultados obtenidos.
4.3. Gua para el Anlisis de la Respuesta Social (con nfasis en los servicios)
Esta gua presenta los siguientes contenidos: 1. Introduccin: presenta la importancia de la informacin proveniente de la oferta de servicios en el ASIS. 2. Objetivos: presenta los objetivos de esta gua dentro de la elaboracin del ASIS. 3. Mtodos: desarrolla la gua propiamente dicha en dos partes: Descripcin de situacin de la oferta de programas y servicios: donde se presenta los temas de anlisis, el listado de indicadores que las evala y las fuentes de informacin donde conseguir los valores de las variables incluidas en el clculo de los indicadores. Bases para la evaluacin de los programas y servicios en salud: donde se sustenta la seleccin de los indicadores trazadores, se presenta la matriz electrnica de almacenamiento y procesamiento de la informacin, y se formula los procedimientos para establecer conclusiones con los resultados obtenidos.
4.4. Gua para la Integracin de los Componentes del ASIS

Esta cuarta gua se construye sobre la base de dos componentes fundamentales, la demanda y la oferta. La demanda se construye sobre la base de los resultados de las guas de anlisis de los factores condicionantes y del proceso salud-enfermedad. Con los resultados de la gua de anlisis de proceso salud-enfermedad y considerando los datos de poblacin extrados de la gua de anlisis de factores condicionantes- y la capacidad de los servicios evaluados en la gua de anlisis de la respuesta social- se estiman la carga de demanda por atencin individual y la carga de demanda por atencin colectiva.
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Con la informacin de la gua de analisis de la respuesta social se realizar una optimizacin de la oferta de servicios, es decir, cuanta produccin de servicios se puede alcanzar con mayores niveles de eficiencia de los recursos disponibles. Con estos insumos, de un lado, la informacin de la oferta necesaria para atender la demanda priorizada, y de otro lado, la oferta optimizada, se puede realizar un balance de ambos, en busca de brechas que conduzcan a decisiones que mejoren la gestin sanitaria. Para realizar un apropiado balance de la oferta y la demanda, es necesario expresar en las mismas unidades de oferta de servicios (atenciones mdicas, partos, intervenciones quirrgicas, das camas de hospitalizacin, etc.) y referidos a un mismo mbito geogrfico poblacional.
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ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD ASIS
GUA PARA INTEGRACIN DE COMPONENTES DEL ASIS
DESARROLLO DE GUA
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DESARROLLO DE GUA
GUA PARA INTEGRACIN DE COMPONENTES DEL ASIS

1. INTRODUCCIN
Al revisar la metodologa ASIS, el anlisis de los datos mismos debe determinar las poblaciones ms vulnerables, las brechas de salud segn condiciones de vida, evaluar si la respuesta del sector es la ms adecuada y determinar los factores ms importantes que expliquen su presencia y/o persistencia en la poblacin. Esta es posiblemente la parte ms difcil del ASIS, ya que no existe una metodologa estndar para realizar este proceso e integracin de los anlisis preliminares por componentes. Al no existir una metodologa estndar, los resultados no pueden ser totalmente objetivos pues estn supeditados a la introduccin de mltiples sesgos. Todo el esfuerzo invertido en recopilar, organizar, clasificar, ordenar y consolidar la informacin en el anlisis individualizado de los tres componentes (factores condicionantes, proceso salud-enfermedad y de la respuesta social) puede no capitalizarse porque al final es discrecional la forma en que se integran para tener un resultado cientficamente consistente. Por lo tanto, debe desarrollarse un mecanismo estandarizado que articule los valores de los diferentes indicadores, ponderndolos de acuerdo a criterios tiles para la toma de decisiones. Adems, este mecanismo debe ser flexible de modo que permita distintos escenarios de anlisis integral de la realidad. Unas veces ser ms importante darle nfasis a los problemas materno infantiles, en otros casos lo ser las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes, o quizs la poblacin en extrema pobreza o tambin los de la tercera edad. En otras palabras, las decisiones sobre prioridades no siempre son constantes, dependen de muchas condiciones y esta metodologa debe ser capaz de adaptarse a esta dinmica. En la presente gua se desarrolla una propuesta de metodologa para realizar un anlisis integrado del ASIS, sobre la base de los indicadores procedentes de los 3 componentes conocidos del ASIS, informacin demogrfica y socioeconmica, de morbimortalidad y de programas y servicios. Esta metodologa recurre a conceptos y metodologas que estn empezando a ocupar un espacio en la salud pblica.
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DESARROLLO DE GUA
2. CONTEXTO EN QUE SE DESARROLLA EL ASIS

Antes de presentar la metodologa, es preciso definir con claridad la finalidad del ASIS. Va a tener una repercusin si se entiende al ASIS como una fuente organizada de datos a la cual vamos a recurrir para extraer informacin que sustente informes tcnicos o sea la bibliografa oficial del Servicio de Salud a la cual remitamos a todos los demandantes de los valores de los indicadores de salud (autoridades pblicas, funcionarios internacionales, estudiantes, periodistas, etc.). Tendr otra repercusin si pretendemos que sea la fuente de las decisiones que el Servicio necesita tomar cotidianamente. Y entre estas dos visiones, existe todo un espectro de opciones, que determina al final, la importancia que se le da al ASIS, tanto por los que la producen, como por los que la utilizan. Para que el ASIS sea un instrumento que brinde soporte a las intervenciones que se realicen en los servicios de salud, debe recorrer un circuito de eventos que se muestran en la Figura 1. En efecto, para el cumplimiento del ASIS, se debe recoger datos de la realidad, stos deben ser analizados procesados, organizados y clasificados para constituirse en informacin, para que a su vez, producto del anlisis e interpretacin se incorporen al banco de conocimientos de las personas. Al tomar conocimiento de la situacin y contrastarla con patrones definidos, deben surgir decisiones para modificar la realidad, las mismas que se planifican y ejecutan, producindose una alteracin en la realidad primigenia. La realidad final es cualitativa y cuantitativamente distinta de la inicial, porque se mide en tiempos distintos y porque ha habido una intervencin especfica para modificarla. El ASIS recorre ntegramente todo este circuito para alcanzar sus propsitos.
Figura 1. El ASIS y el ciclo de Informacin.
Conocimiento
Informacin
Decisin
ASIS
Dato Accin
Realidad
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DESARROLLO DE GUA
Es preciso destacar la importancia de los datos en la concrecin de este circuito de la informacin, en el cual el ASIS est inmerso. Si no se consigue buenos datos, por ms que los procesos posteriores sean adecuados, no se obtendr buenos resultados. As mismo, resulta crucial la seleccin de los indicadores con los estos datos van a organizarse en informacin. Los equipos de Inteligencia Sanitaria, deben tener particular cuidado en garantizar buenos datos e indicadores porque son la fuente de las conclusiones finales y de las propuestas de decisiones a implementarse para mejorar el estado de salud estudiado. La garanta se basa en la capacidad de estos equipos de mantener vigilado los sistemas de informacin y de la investigacin de la representatividad objetiva de los indicadores seleccionados para medir confiablemente la realidad sanitaria. En funcin a este propsito y con el nimo de estimular la discusin en los Grupos de Inteligencia Sanitaria, se ha propuesto que el ASIS debera desempear las finalidades que se presentan en la Figura 2. En otras palabras, abarca gran parte de ese espectro definido recientemente. Figura 2. Propuesta de Finalidad para el ASIS.
1. Medicin de: a) Salud Indicadores indirectos (enfermedad o ausencia de salud) Indicadores directos (salud misma) b) Respuesta social 2. Explicacin, usando: a) Fuentes secundarias b) Fuentes primarias 3. Brindar insumos para la gestin por resultados -tablero de control de indicadores-, a travs de: a) Balance oferta demanda b) Priorizacin geogrfica c) Tablero de Mando
Cada uno de estas tres finalidades medicin, explicacin y brindar insumos para la gestin- tiene su relevancia, dependiendo del escenario en que se pretende usar el ASIS. En algunos casos la demanda es por datos o valores de indicadores, el ASIS debe ser capaz de responder optima y oportunamente, es decir que brinde valores confiables y que sean vigentes al momento de la bsqueda. Esta medicin puede ser tanto de indicadores que miden la salud a travs de la ausencia de ella -enfermedad, muerte o combinatoria de ellas como aos de vida potencialmente perdidos (AVPP), aos de vida ajustados por discapacidad (AVAD)- o, mejor an, de indicadores que midan directamente el estado de salud, sin embargo, no existe an ndices que gocen del consenso cientfico, aunque hay algunos apreciables intentos-esperanza de vida al nacer, anos de vida ajustados por calidad (QALY). 21
DESARROLLO DE GUA
En otros casos, existir la necesidad de encontrar los factores o marcadores de riesgo asociados a una situacin de salud determinada, es decir el ASIS no debe limitarse a presentar indicadores, sino que debe ser capaz de reunir informacin que oriente a la causalidad. En algunos casos, en particular cuando se analiza la situacin de grandes poblaciones, bastar con establece relacin entre informacin obtenida por fuentes secundarias regulares. Sin embargo, por la confiabilidad y representatividad poblacional de estos datos, condicin bsica para alcanzar asociaciones, no servir en la mayora de los casos, ms an cuando este tipo de anlisis se demanda con mayor frecuencia en los niveles locales, con subgrupos poblacionales o para ciertos problemas de salud. Por lo tanto, el ASIS debe involucrar tambin, el recojo de informacin de fuente primaria ad-hoc, como encuestas, investigaciones epidemiolgicas, supervisiones, evaluaciones operativas o auditorias, reuniones con autoridades o la comunidad. La demanda que est creciendo rpidamente en los ltimos tiempos, proviene de los responsables de planificar e intervenir las acciones institucionales en el sector salud, procedente de todos los niveles (central o nacional, regional y local) y de cargos (jefes, directores, coordinadores o responsables de establecimientos, servicios o programas) dentro del sistema. Esta demanda es por alternativas de decisin, debidamente sustentada, en otras palabras, las acciones que tienen mayor probabilidad de alcanzar xito y que sea econmicamente factible. En algunos casos se espera que, frente a una situacin limitada, se proponga las medidas de mayor eficiencia. Pero en la mayora de las veces, estos profesionales se enfrentan a un conjunto de situaciones que no pueden discriminar objetivamente; en estos casos, es necesario focalizar geogrficamente aquellos sitios donde hay mayor riesgo poblacional y tambin focalizar los problemas de mayor repercusin sanitaria. Para responder efectivamente a estos diferentes tipo de demanda, el ASIS debe comprender varios tipos de anlisis (ver Figura 3). Debe incluir un anlisis descriptivo para medir e interpretar apropiadamente los valores encontrados. Debe tambin, a travs de un anlisis de causalidad, encontrar los factores que tienen mayor relacin con la presencia de los problemas de salud. Y, finalmente, debe tambin abarcar la evaluacin de la informacin producida para identificar las alternativas de decisin de mayor eficiencia y equidad. En el Anexo 1 se presenta un esquema para ordenar la redaccin del ASIS.
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DESARROLLO DE GUA
Figura 3. Tipo de anlisis asociado a las finalidades del ASIS.
1. Medicin 2. Explicacin
Anlisis Descriptivo Anlisis de Causalidad

(incluye estudio de factores sociodemogrficos y de la oferta de servicios)
3. Brindar insumos para Gestin por resultados
Anlisis Operacional
2.1. Medicin
Las tres guas anteriores han presentado los indicadores de mayor importancia en los tres componentes bsicos del ASIS. En la Figura 4 se resume los indicadores que el componente descriptivo del ASIS incluye. A travs de estos indicadores se busca describir la realidad socio sanitario. Para mayor detalle de los mismos, remitirse a las respectivas Guas de Trabajo. Figura 4. Grupo de Indicadores que conforman el ASIS descriptivo.
Anlisis de Morbilidad Mortalidad Enfermos y muertos (-)
Anlisis demogrfico y socioeconmico Entorno geogrfico, poblacin, Educacin y socioeconmico (-)
Anlisis de programas y servicios recursos fsicos, equipamiento, recursos humanos, Recursos financieros y organizacionales (+)
2.2. Explicacin
No obstante la importancia que tiene la documentacin cuantitativa o cualitativa de la realidad a travs de indicadores, no es suficiente para comprender los procesos subyacentes que explican esta situacin. Por ello, el ASIS debe ser capaz de encontrar relaciones significativas entres estos indicadores, de modo que se puede recomendar la intervencin sobre los probables factores causales y obtener as, una mejor situacin de salud. El ASIS debe ser un instrumento que permita al Sistema de Salud modificar la realidad que describe y no conformarse con su simple medicin. 23
DESARROLLO DE GUA
La salud es la resultante de la interaccin de mltiples factores sociales, econmicos, polticos, culturales, biolgicos, psicolgicos y ambientales. La forma en que interactan determinan finalmente el estado de salud que es susceptible de medirse. En la Figura 5 se observa una representacin matemtica de esta relacin; la salud puede ser entendida como la funcin resultante de un conjunto de vectores. Se entiende que si alguno de estos factores alcanza niveles adecuados, la salud tendr valores favorables y viceversa. Esta funcin indica, adems, que no todos los factores tienen igual importancia sobre la salud resultante. Algunos factores tienen una relacin directa, es decir al mejorar se obtiene una evolucin favorable en el estado de salud, y si empeora, tambin lo har el estado de salud. Por ejemplo, si mejora la nutricin es de esperar (mantenindose los dems constantes) que mejore la salud y viceversa. En cambio, otros factores tienen una relacin inversa, es decir mejorar la salud si disminuye el valor de este tipo de indicadores y empeorar la salud si aumenta los valores de estos indicadores. Por ejemplo, si aumenta la pobreza habr un menor estado de salud y viceversa. Otro aspecto que aporta este enfoque, es que no todos los factores tienen el mismo peso sobre la salud resultante. Esto quiere decir que para que mejore una unidad el indicador de salud, ser necesario que se modifique varias unidades de un factor y muchos ms de otro indicador. No es igual la repercusin que pueda tener la educacin que la ubicacin geogrfica sobre el estado de salud. Finalmente, no todos los factores tienen el mismo costo efectividad. Es de mayor impacto y eficiencia en el corto plazo, atender a las personas enfermas que brindarles saneamiento bsico. En este sentido, hay un conjunto de indicadores, que a pesar que tienen mayor asociacin sobre la situacin de salud nutricin, saneamiento y educacin-, es tal el volumen de recursos que es preferible optar por medidas de mayor costo efectividad an cuando tienen menor repercusin sostenible sistema de salud. Figura 5. La Salud es el resultado de la interaccin de mltiples factores.

< costo efectividad
(intervencin a mediano y largo plazo)
> costo efectividad

(intervencin a corto plazo)
24
DESARROLLO DE GUA
Los tres componentes del ASIS -anlisis de los factores condicionantes, del proceso saludenfermedad, y de la respuesta social- forman parte de esta funcin. En efecto, como lo muestra la Figura 6, el estado de salud puede ser medido por los indicadores de morbilidad y de mortalidad, los factores de mayor repercusin pero menor costo efectividad por los indicadores demogrficos y socioeconmicos y los factores de menor repercusin y mayor costo efectividad por los indicadores de los programas y servicios. Figura 6. El ASIS y la funcin de salud.

< costo efectividad
> costo efectividad

Anlisis de Morbilidad Mortalidad
Anlisis demogrfico y socioeconmico
Anlisis de programas y servicios
El ASIS, al aplicar la funcin de explicacin de la situacin de salud, debe ser capaz de incorporarse al proceso de gestin de los servicios de salud, proporcionando las alternativas ms probables de alcanzar resultados de alto costo efectividad. Para ello, debe tener la capacidad de realizar los circuitos presentados en la Figura 1 en cada unidad de tiempo, como se aprecia en la Figura 7. Figura 7. Desafo del ASIS para incorporarse al proceso de gestin de los servicios de salud.
Conocimiento Informacin Dato Realidad Decisin Accin
MbMt0 = D/SE0 + PyS0
t0
t1
t2
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DESARROLLO DE GUA
Para establecer esta relacin matemtica entre variable dependiente (estado de salud) y variables independientes (variables demogrficas, socioeconmicas y dependiente de los programas y servicios), debe seleccionarse los indicadores apropiados. En la Figura 8 se muestra los indicadores que el ASIS recoge de cada uno de los tres componentes y que se pueden emplear para la explicacin de la situacin de salud a travs de la funcin presentada. La seleccin de estos indicadores es muy importante, adems de su buena medicin, porque deben ser lo suficientemente sensibles para captar la esencia de la variable que representan. Puede que haya una buena relacin entre una variable y el estado de salud, pero si el indicador seleccionado no la representa adecuadamente, esta relacin no aparecer apropiadamente. Figura 8. Los indicadores que el ASIS construye y que se pueden introducir en el anlisis de la explicacin.
Enfermos, muertos, AVPP, AVAD (-) QALY, Esp. Vida (+)
Entorno geogrfico, poblacin, Educacin y socioeconmico
Recursos fsicos, equipamiento, recursos humanos, Recursos financieros y organizacionales
Los signos que aparecen en los indicadores de la variable dependiente (estado de salud), indican el tipo de medicin que realizan. Los indicadores con signo negativo indican que miden el estado de salud a travs de la ausencia de ella. En efecto, enfermedad, muerte o la combinatoria de ellas (AVPP o AVAD) miden la salud a travs de la ausencia de ella. En cambio los indicadores con signo positivo indican que miden directamente la salud. Este ltimo tipo de indicadores, a pesar que deben ser los precisos, no son muy usados porque los disponibles no son muy sensibles y por lo tanto an no gozan del consenso cientfico; adems, algunos como los QALY (aos de vida ajustados por calidad) son muy difciles y caros de construir. Probablemente aparecern mejores indicadores de este tipo. El ASIS, actualmente, recurre a los indicadores con signo negativo. 26
DESARROLLO DE GUA
Los datos que sirven para construir los indicadores que el ASIS utiliza actualmente, son obtenidos de fuentes secundarias (ver Figura 9), es decir de sistemas de informacin regulares que tienen multipropsitos y no slo los objetivos del ASIS. Por lo tanto, recogen mltiples datos con sacrificio de representatividad, confianza y validez. Sin embargo, por su regularidad en el tiempo, nos sirven para tener un seguimiento cotidiano de estas variables, dependientes e independientes, que el ASIS necesitara disponer para analizar la informacin que la gestin sanitaria demanda. Figura 9. Variables dependiente e independientes del ASIS obtenidas de fuentes secundarias.

FUENTES SECUNDARIAS = < significancia en correlacin MONITOREO Consulta externa, egresos y defunciones Entorno geogrfico, poblacin, Educacin y socioeconmico Recursos fsicos, equipamiento, recursos humanos, Recursos financieros y organizacionales
Si bien, los datos obtenidos de fuentes secundarias son regulares y permanentes, no necesariamente brindan la informacin suficiente y confiable para representar adecuadamente las variables relevantes. Adems, hay mltiples variables cuyos indicadores no pueden ser estimados porque los datos necesarios no son proporcionados por estas fuentes secundarias. Algunas de estas variables son igualmente relevantes que aquellas que s se pueden medir, sin embargo, existen otras que son de mayor trascendencia. El resultado es que la funcin, estimada a partir de los indicadores disponibles por fuentes secundarias, tiene poca capacidad de predictibilidad. Se debe, por tanto, recurrir a fuentes de datos primarias, es decir, a recoger directamente de las unidades de observacin los datos pertinentes. En la Figura 10 se muestra las posibles fuentes primarias a las que se puede recurrir para recoger los datos para la construccin de los indicadores de mayor correlacin en la funcin de salud. 27
DESARROLLO DE GUA
Figura 10. Variables dependiente e independientes del ASIS obtenidas de fuentes primarias.
Anlisis de Morbilidad Mortalidad Anlisis demogrfico y socioeconmico Anlisis de programas y servicios

FUENTES PRIMARIAS = > significancia en correlacin Estudios de prevalencia y demanda Investigacin de causalidad (casos controles, cohortes y casi experimentales) Evaluacin, supervisin y auditora
Si bien las fuentes secundarias no son lo esperado para conseguir buenas correlaciones en la funcin de salud, son tiles para realizar una primera aproximacin en el estudio de la explicacin de la situacin de salud. Son datos que estn presentes con regularidad y que nos permiten tener una rpida vista de la situacin e incluso a bajo costo. Una vez que se ha encontrado algunos indicios, es preciso identificar qu estudios especficos se deben realizar (fuentes primarias) para complementar los hallazgos y alcanzar mayor profundidad en el anlisis explicativo. De este modo, logramos articular las fuentes secundarias y primarias, para obtener resultados confiables y utilizando eficientemente los recursos disponibles.
2.3. Insumo para Gestin por Resultados

Ya se ha mencionado anteriormente la importancia del ASIS en el proceso de toma de decisiones. Para ello, el ASIS debe ser capaz de analizar la realidad para identificar las intervenciones de mayor repercusin en la situacin sanitaria circundante. Se ha visto en las dos secciones anteriores que, tanto la descripcin como la explicacin, aportan valiosa informacin para configurar el estado de salud y sus condicionantes, y a partir de ello proponer alternativas de solucin apropiadas. El anlisis descriptivo de los indicadores nos lleva a decisiones puntuales en los casos de las variables que son suficientemente conocidas que repercute en la salud. Por ejemplo, el estado nutricional o disponibilidad de agua potable. El anlisis de la funcin de salud como mecanismo de relacionar la salud con un conjunto de variables independientes, tratando de reproducir la situacin real, contribuye adicionalmente para conocer aquellas variables que intuitivamente no se pueden sospechar
28
DESARROLLO DE GUA
que son importantes para pronosticar la situacin de salud. La dificultad que se observa con este anlisis es que no enfrenta directamente a la poblacin, eventualmente demandante de servicio de atencin de salud, con la respuesta social representado por los servicios y programas de salud. Si se considera nicamente los resultados de este tipo de anlisis, se podra incurrir en prcticas poco eficientes y equitativas. En efecto, la funcin nos puede indicar algunas variables con alto poder de riesgo atribuible que, por estar concentrado en determinados grupos poblacionales, no necesariamente es solidaria con los ms vulnerables socialmente. Por ejemplo, el mayor volumen de muertes maternas se concentra en las grandes ciudades, de forma que si el sistema sanitario se concentrar en estos sitios, abandonando las reas rurales y dispersas del pas, se conseguira reducir ostensiblemente la tasa de mortalidad materna, un indicador del estado de salud de la poblacin. Por lo tanto, es fundamental abordar otro enfoque que permita complementar el anlisis descriptivo y de explicacin sanitaria, para alcanzar las recomendaciones ms costo efectivas y equitativas. Este enfoque lo brinda la economa a travs del anlisis de la oferta y la demanda. En la Figura 11 se muestra grficamente la relacin entre la oferta, demanda y necesidad. La necesidad debe entenderse como la presencia de problemas reales de salud que la persona puede tener, independientemente que lo perciba o no. La demanda es el acto de buscar ayuda para solucionar el problema de salud, del cual previamente ha tomado conciencia. Finalmente, la oferta es la provisin del servicio de atencin de salud. Idealmente, estos tres elementos deben ser coincidentes, es decir toda persona con algn problema de salud debe buscar prontamente ayuda y debe conseguirla inmediatamente en el servicio de salud circundante a su estada. Sin embargo, la realidad actual es muy distinta. Un primer acercamiento a esta realidad se muestra en la Figura 11, donde se observa que la necesidad es mucho mayor que la demanda, es decir hay un grupo poblacional, que a pesar de tener un problema de salud no busca ayuda, sea porque no lo ha percibido an o porque existen barreras culturales, econmicas, geogrficas, etc.que le impiden buscarla. A este grupo poblacional se denomina Demanda Potencial, porque es el grupo que al tener una necesidad podra buscar ayuda, si es que percibiera rpidamente su problema o no existieran las referidas barreras.
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DESARROLLO DE GUA
Figura 11. Relacin entre necesidad, demanda y oferta
Necesidad
Demanda
Oferta
Dda satisfecha Dda insatisfecha Dda potencial
Demanda potencial: Demanda insatisfecha: Demanda satisfecha:
Cobertura Cobertura Calidad Eficiencia con equidad
Se observa, adems, que el volumen de la demanda es mayor que la capacidad de la oferta, definiendo un grupo de la poblacin, que habiendo manifestado su demanda no encuentra la ayuda buscada. A este grupo poblacional se denomina Demanda Insatisfecha. nicamente en la poblacin que recibe la oferta de servicios, hay una coincidencia entre oferta, demanda y necesidad. A este grupo se denomina Demanda Satisfecha. La Figura 11 muestra tambin que objetivos se debe tener con cada uno de estos grupos poblacionales. La demanda potencial y la demanda satisfecha deben reducirse, a travs fundamentalmente del aumento de cobertura en los servicios prestados por la oferta. En tanto que la demanda satisfecha, la tarea pendiente es asegurar que los servicios ofrecidos sean de calidad y al menor costo posible. No obstante la veracidad de lo presentado, esta aproximacin es incompleta porque la necesidad, la demanda y la oferta no son completamente envolventes. Existen espacios no virtuales que introducen distorsiones de grandes prdidas sociales. En la Figura 12 se muestran estas distorsiones, que han sido sombreadas de gris. Se aprecia que hay un grupo poblacional que, no teniendo una necesidad concreta, demanda atencin de salud; este grupo puede estar representado por las personas hipocondracas. Tambin se nota que hay una oferta no demandada, es decir representa la capacidad ociosa de muchos servicios de salud. 30
DESARROLLO DE GUA
Figura 12. Distorsiones en la relacin entre necesidad, demanda y oferta.
Necesidad Demanda
Oferta
Otro enfoque al que debe recurrir el ASIS para brindar recomendaciones de intervenciones eficientes y equitativas, es el de priorizacin, es decir establecer diferencias de importancia sanitaria entre los subgrupos poblacionales. El enfoque de prioridades subyace a una realidad, la escasez de recursos. Si hubiera disponibilidad ilimitada de recursos, no sera necesario establecer prioridades, pero como s hay escasez, es preciso destinar los recursos a aquellos grupos que socialmente son ms vulnerables. Por lo tanto, se debe seleccionar metodologas para establecer tales prioridades. Una vez adoptada una metodologa de focalizacin, sta debe intentarse aplicar a todas las estrategias sanitarias y no solamente alguna de ellas. Existe la tentacin de planificar la entrega de servicios, y por ende recursos, de mayor costo efectividad. La racionalidad es que de ese modo se est consiguiendo mayor beneficio a menor costo. Sin embargo, existe una falacia en ello. Una estrategia considerada de mayor costo efectividad puede que no lo sea al momento de aplicarlo poblacionalmente pues el costo de la focalizacin puede hacerle perder costo efectividad. En cambio, una segunda estrategia de poco costo efectividad, debido al bajo costo de aplicacin focalizada, puede que mejore su costo efectividad, tanto que supere a la primera estrategia. Entonces, existe un valor de costo efectividad de las estrategias, considerada individualmente en el laboratorio, es decir antes de aplicarlo en la realidad (ver Figura 13). 31
DESARROLLO DE GUA
Figura 13. Costo efectividad individual de las estrategias sanitarias
EVALUACIN INDIVIDUAL DE LAS ESTRATEGIAS
< costo efectividad

> costo efectividad

En cambio, estas mismas estrategias tiene otro valor de costo efectividad al momento de aplicarlo en la realidad (ver Figura 14). Debido a la escasez de recursos se debe recurrir a la focalizacin poblacional de estrategias, independientemente de su valor in vitro de costo efectividad. Con ello se conseguira mejorar el costo beneficio de estas estrategias. En cambio, si una estrategia con mayor costo beneficio in vitro es aplicada sin consideracin de prioridades poblacionales, puede sufrir deterioro en su costo efectividad.
Figura 14. Costo efectividad operacional de las estrategias sanitarias.
Anlisis de Salud Enfermedad
los factores condicionantes
Anlisis de la respuesta social
EVALUACIN OPERACIONAL DE LAS ESTRATEGIAS
< costo efectividad

> costo efectividad

Escasez de recursos: FOCALIZACIN DE ESTRATEGIAS PRIORIZACIN GEOGRFICA
> costo efectividad
< costo efectividad
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DESARROLLO DE GUA
3. ALCANCES METODOLGICOS PARA LA EXPLICACIN

Las tres primeras guas -anlisis de los factores condiconantes de la salud, del proceso salud-enfermedad, y de la respuesta social a los problemas de salud- tienen dos secciones claramente definidas, una primera dedicada al anlisis descriptivo sobre la base de indicadores bsicos que ya se proponan en la Metodologa ASIS de 1998 propuesto; y una segunda referida a la priorizacin. Estas primeras secciones, en cada una de las tres primeras guas de trabajo, se refieren al objetivo MEDICIN a la cual hacamos mencin recientemente, por lo que en esta gua no va a tener mayor tratamiento. En cuanto al objetivo EXPLICACIN, tal cmo se ha hecho referencia en el captulo anterior, el actual desarrollo de nuestros sistemas de informacin no permiten realizar anlisis estadstico con la informacin de fuente secundaria (estadsticas regulares) debido a su limitada calidad y representatividad de la realidad. En la actualidad, es posible que el enfoque propuesto de interrelacin entre los indicadores de salud -medidos por indicadores de morbimortalidad otros positivos como AVADs- y variables independientes -factores demogrficos, socioeconmicos y de gestin sanitaria- se reserve para las investigaciones especficas (fuentes primarias) que se puedan realizar. Sin embargo, se puede explorar enfoques de explicacin dentro del anlisis descriptivo. En otras palabras, al presentar los indicadores cualitativos y cuantitativos de los tres componentes del ASIS, es posible ensayar marcos generales de explicacin que permitan interrelacionar empricamente los diferentes hallazgos. Algunas orientaciones al respecto se encuentran en las tres guas anteriores. No obstante, para plantear explicaciones a la situacin encontrada, an cuando no sean objetivables con resultados concretos como los estadsticos, se debe recurrir a modelos tericos que contribuyan en este esfuerzo. Al respecto, precisamente en el captulo anterior se ha propuesto un modelo de interrelacin entre estos tres componentes, dentro del marco general de comprender la salud como la resultante de la interaccin entre mltiples factores. A este modelo general es necesario aadir la construccin de escenarios, en donde la interaccin entre los indicadores procedentes de los tres componentes proceso salud-enfermedad, factores condicionantes y respuesta social- sea mejor entendida. Difcilmente se podr encontrar (an con las herramientas estadsticas) y menos comprender la relacin entre la salud general de una poblacin con el conjunto completo de variables independientes. Es necesario estratificar para encontrar mayor precisin en las correlaciones; esta estratificacin significa justamente la construccin de los escenarios.
33
DESARROLLO DE GUA
Entonces, una herramienta adicional a la exploracin descriptiva de explicacin de la situacin de salud encontrada a travs de los indicadores disponibles, es la construccin de una matriz como la que se presenta a continuacin. En ella se estratifica los niveles de anlisis (anlisis global, anlisis por grupos especficos de la poblacin, entre otros) con los grupos de indicadores que explican la situacin de salud (salud, factores condicionantes y sistemas de salud). En cuanto a los niveles de anlisis, se debe reconocer que es posible realizar una evaluacin de la situacin global de salud de una poblacin, o tambin se puede realizar el anlisis con determinados grupos, identificados por alguna variable relevante. Se puede realizar un anlisis especfico en determinados grupos de enfermedades (por ejemplo, las enfermedades inmunoprevenibles, las enfermedades transmitidas por vectores, enfermedades degenerativas, etc.), o en determinados grupos poblacionales, segn el ciclo de vida (por ejemplo, poblacin menor de 5 aos, poblacin de adolescentes, poblacin de mujeres en edad frtil, poblacin de la tercera edad, etc.), o en determinados grupos geogrficos (por ejemplo, poblacin urbana versus rural, poblacin ubicada en costa, sierra o selva, etc.). En cuanto a las variables que explican el estado de salud, ya se ha discutido con detalle, la relacin que debera encontrarse entre un estado de salud medido por indicadores de morbilidad y mortalidad con variables predisponentes o determinantes, dependientes de los factores sociodemogrficos y de la oferta de servicios. Dependiendo del nivel de anlisis que se desee realizar global en toda la poblacin, o en determinados grupos (algunas enfermedades, algunos subgrupos poblacionales, determinadas reas geogrficas, etc.)es que se deben seleccionar los indicadores apropiados para encontrar mayor correlacin entre los indicadores. La matriz adjunta tiene dos entradas, en donde una de ellas (las columnas por ejemplo) contenga los tres elementos de nuestro marco terico general estado de salud, factores sociodemogrficos y sistemas de salud-, en tanto que la otra entrada (las filas en este caso) contenga los escenarios de estratificacin de esa realidad general, en donde ser ms factible encontrar interrelaciones comprensibles entre las variables. En la tabla adjunta se muestra un ejemplo de construccin de ese tipo de matriz. Cuenta con 4 niveles de anlisis (que se pueden convertir en 4 matrices): 1) problemtica global de salud, referida a la explicacin del perfil epidemiolgico general, 2) problemas de salud especficos 3) anlisis de la situacin de salud por etapa de ciclo de vida, 4) anlisis de situacin de salud por zonas geogrficas prioritarias.
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DESARROLLO DE GUA
Nivel de anlisis
Estado de salud
Factores condicionantes
Pobreza. Alta tasa de fecundidad. Alta tasa de natalidad. Dispersin poblacional. Saneamiento deficiente. Educacin deficiente.
Sistema de salud (respuesta social)

Disponibilidad de recursos humanos en general. Tipo de establecimiento. Gasto per cpita en salud.
Problemtica global Perfil caracterizado por: Alta tasa de mortalidad de salud infantil y materna. Predominio de morbilidad por enfermedades trans misibles. Predominio de muertes por causas externas. Problemas de salud especficos b) Alta mortalidad por c) Alta incidencia de EDAs y parasitosis. Grupos vulnerables Perfil de salud del Nio. de la poblacin (por ciclo de vida) Perfil de salud del Adolescente, etc. Zonas geogrficas prIoritarias
a) Cultivos de arroz Migracin , ... b) Hacinamiento Educacin , ... C)Servicios de agua y desage deficientes, Pobreza.. Desnutricin. Educacin. Dispersin poblacional. Pobreza.
Indicadores de actividades de prevencin y control. Indicadores de actividades de prevencin y control. Indicadores de actividades de prevencin y control. Indicadores de atencin. Indicadores de actividades de prevencin y control. Indicadores de atencin.
Principales causas de morbi- Indicadores demogrfico Distribucin de RR. HH. mortalidad en las zonas con y socioeconmicos de Dist. Establecimientos y peor situacin de salud. esas reas geogrficas. servicios, presupuesto per cpita. Brigadas de Atencin. Atenciones extramurales.
En esta matriz se coloca la sntesis de la informacin analizada con el apoyo de las tres primeras guas: el estado de salud, a travs de los principales indicadores de morbilidad y mortalidad; los factores condicionantes que mejor se relacionan con la situacin descrita, de acuerdo a modelos conceptuales que se manejen y al conocimiento y experiencia del analista. Por ltimo, se colocan al final los indicadores de la respuesta social ante los problemas de salud. Esta matriz es til para el ASIS, en la medida que permite ordenar los elementos del anlisis, elaborar una hiptesis de interacciones transversales (correlacin de variables) y guiar una discusin en trminos cualitativos. A partir de los resultados de emplear esta matriz, se puede organizar mejor la redaccin de la seccin explicativa del ASIS, a la par que permite proponer la bsqueda de otros indicadores. Entonces a partir de la ubicacin de los indicadores adecuados en cada celda de esta matriz, es posible, acto seguido, encontrar con mayor facilidad hiptesis de interacciones transversales. La ubicacin previa de los indicadores en esta matriz no es exclusiva, es decir, un mismo indicador puede ser ubicado en varias celdas, como construyendo la realidad misma: un mismo factor puede ser responsable de distintas situaciones especficas de salud. 35
DESARROLLO DE GUA
4. ALCANCES METODOLGICOS PARA DISPONER DE INSUMOS PARA LA GESTIN: BALANCE OFERTA DEMANDA
A continuacin se va a presentar uno de los mecanismos para proveer insumos para la gestin, el Balance Oferta Demanda. Se ha diseado una hoja electrnica de trabajo (Modelo BOD.XLS), para facilitar el clculo del balance de oferta demanda. En el Anexo 4 podr encontrar las instrucciones bsicas para utilizarlo adecuadamente.
4.1. Proyeccin de Oferta en Funcin a la Demanda

A continuacin se va a presentar la metodologa que se propone para fortalecer el ASIS y consiga ser un instrumento til para la gestin sanitaria. En primer lugar se va a culminar el trabajo con la informacin que va a configurar la demanda. En el siguiente captulo, se va a hacer lo propio con la oferta, para que en el captulo 4.3 se realice una integracin de ambos, en el balance de oferta demanda. En este captulo, entonces, se va a definir la demanda en trminos de cuntas unidades de servicio de salud van a ser necesarias para cubrirla adecuadamente. Es conveniente adelantar que para realizar el balance de oferta demanda, descrito en el captulo 4.3, ambos tienen que expresarse en las mismas unidades. Para definir la demanda, en primer lugar se va a proyectar la morbilidad. Si bien es necesaria proyectar la mortalidad para calcular el impacto social de la enfermedad, no se tomar en cuenta para el clculo de demanda. A continuacin, con el empleo de protocolos de atencin, se va a convertir esta morbilidad en la cantidad de servicios necesaria para atender esta carga de enfermedad. Un aspecto fundamental en las estimaciones que se van a realizar es que estn referidas a un mismo periodo (da, semana, mes, trimestre, semestre o ao), de modo que las comparaciones oferta demanda tengan la coherencia necesaria que las decisiones subsecuentes exigen. 4.1.1. Proyeccin de Morbilidad Se observ en la Figura 7 que el ASIS tiene el desafo de realizar sus procedimientos permanentemente para disponer informacin, interpretacin, conclusiones y recomendaciones actualizadas a la altura de la gestin sanitaria. En este sentido, el ASIS debe estar en condiciones de proyectar algunos indicadores para realizar previsiones tiles para la planificacin y la gestin.
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DESARROLLO DE GUA
Para proyectar la morbimortalidad, y a partir de ella determinar que recursos sanitarios sern precisos para cubrir esta carga, se puede recurrir a la siguiente estimacin:
PROYECCIN DE MORBILIDAD
Mb
Tasa
Mb
Proyec Pobl para t
La morbilidad en el tiempo t1 (MbMt1) se puede estimar a partir de la Tasa de morbilidad documentada en el t0 (Tasa MbMt0) y de la proyeccin de la poblacin para el t1 (Proyec Pobl para t1). Evidentemente hay un supuesto detrs de esta estimacin, que la frecuencia de morbilidad en t0 y t1 son las mismas. Probablemente se cumplan para la mayora de los problemas de salud, pero no para todos. Sin embargo, las estimaciones que se van a realizar son para todos los problemas de salud presentes en la totalidad de unidades poblacionales de la Direccin de Salud, la suma global ser una cantidad bastante aproximada a la real. Ocurre lo mismo que para las estimaciones de poblacin, son bastantes certeras para el departamento, pero no as para los niveles geogrficos menores, incluso la imprecisin aumenta conforme nos acercamos a los niveles ms locales (distritos o centros poblados). Adems, no hay que perder de vista la razn de estos clculos, la morbilidad se proyecta para estimar la cantidad de servicios necesarios que deben ser ofrecidos por la oferta sanitaria. Toda planificacin tiene el riesgo de imprecisiones, al mismo tiempo que previsin para contingencias, que son las que explican que nuestras estimaciones no se cumplan. Por ello, es importante que el ASIS acompae cercanamente al proceso de gestin, para poder aprender de esta realidad y realizar ajustes (introduccin de factores de correccin) en las estimaciones que tienen gran variabilidad. Entonces, aplicando la frmula general recientemente revisada, es posible proyectar, con cierto grado de precisin, la morbilidad para un periodo determinado, en funcin a datos obtenidos en el periodo temporal anterior (ver Figura 15).
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DESARROLLO DE GUA
Figura 15. Proyeccin de la Morbilidad a partir de datos obtenidos en el periodo temporal anterior.
Morbimortalidad real0
b0 aM Tas
y Pro
t1 para l b o ec P
t 1 tada MbM ec y = pro

Conocimiento Decisin
Informacin
Morbimortalidad real1 Dato Realidad Accin
t0
t1
La morbilidad resultante, nmero de casos, estar referida a la escala de tiempo de la tasa utilizada. Es decir, si la tasa empleada es para un mes, la morbimortalidad proyectada ser para el prximo mes. Si en cambio la tasa es anual, la proyeccin de la morbilidad ser para el siguiente ao. Entonces, la proyeccin de la morbilidad para todos los problemas de salud debe referirse a un mismo periodo de tiempo. Esta forma de estimar la morbilidad se realiza en base a una proyeccin lineal, suponiendo que los factores que han determinado estos niveles de morbilidad (momento en que se midieron las tasas) son los mismos que influyen en el tiempo proyectado. Definitivamente, este es un supuesto con algn riesgo, factores dependientes de la propia enfermedad (comportamiento estacional, virulencia del agente en el caso de enfermedades transmisibles, asociacin con otros agentes o otras enfermedades, etc.), de las poblaciones (cambio en la composicin -por ejemplo por migraciones-, cambio en la susceptibilidad o inmunocompetencia, etc.) o de la respuesta institucional (control vectorial, mejoramiento de sistemas de agua o su almacenamiento domstico, la participacin de la comunidad, etc.) deben ser distintos en periodos temporales sucesivos. Por ello, es que debemos buscar modelos ms ajustados y precisos que el lineal, para proyectar la carga de morbilidad y mortalidad, usando las tasas respectivas. Mientras no se disponga, considerar que el proceso de ajuste que se realizar en la seccin 4.1.3 de este captulo, debe tomar en cuenta tambin este sesgo. 38
DESARROLLO DE GUA
4.1.2. Proyeccin de la Oferta en Funcin a la Demanda Una vez disponible los datos proyectados de la morbilidad, se debe encontrar la manera de convertirlos en cantidad de servicios que sern necesarios para atenderlos apropiadamente. En otras palabras, frente a un problema de salud cualquiera, se debe identificar un mecanismo de conversin que indique cuanta demanda le significara al servicio atenderlo. De esta forma, por ejemplo, si se trata de una infeccin respiratoria aguda no complicada en un nio menor de 5 aos, que servicios sern necesarios, en trminos de cuantas atenciones profesionales, cunto medicamento o insumos y cunto tiempo de uso de ambientes y de equipos van a ser necesarios para reestablecerle la situacin de salud previa. Adems, para ser ms precisos, se tendra que estimar la cantidad de los servicios administrativos relacionados a tales atenciones, es decir, cunto tiempo y recurso de triaje, admisin, caja, farmacia, limpieza, vigilancia, etc. estaran asociados. Se comprende entonces la dificultad inherente a este tipo de estimaciones. Llevar a cabo este proceso en forma integral, significara encontrar la funcin de produccin para cada tipo de problema de salud en cada servicio de salud. Evidentemente, ello no existe. Ante esta realidad y la importancia que conlleva completar estas estimaciones se debe establecer algunas formas rpidas, sensibles y confiables para realizar estas estimaciones. Nuevamente hay que recordar de lo que se trata, es de disponer de una metodologa sencilla que permita controlar la incertidumbre respecto de la cantidad de oferta que ser necesaria para atender la demanda global de problemas de salud. Si bien sera ptimo descubrir la funcin de produccin en cada caso, tambin sera til para los propsitos buscados, encontrar un factor que resulte crtico en cada una de estas funciones de produccin. Consideramos que tal factor es el profesional mdico. Por lo tanto, y frente a procesos estandarizados de atencin, denominados Protocolos de Atencin, es posible utilizar el recurso mdico necesario como factor que convierta el problema de salud en cantidad de servicio. En otras palabras, si bien la atencin de la IRA en un nio menor de 5 aos, demanda una serie de recursos tanto asistenciales, intermedios y administrativos, convertirla nicamente en cantidad de recurso mdico necesaria para atenderla integralmente, sera una medida bastante sensible. Sin embargo, para tener una mejor estimacin del balance oferta demanda, y dado que no es posible disponer en el corto plazo de medidas de la funcin de produccin, debera considerarse la necesidad de realizar este mismo esfuerzo metodolgico que se plantear con el recurso mdico, con otros recursos similarmente crticos como las enfermeras, auxiliares de enfermera y quizs algn tipo de equipamiento. Ello obligar construir los estndares correspondientes (como se proponen en los anexos 2 y 3) que se han propuesto para el recurso mdico.
39
DESARROLLO DE GUA
Cuando se realicen ASIS especializados de determinados temas, por ejemplo muerte materna o enfermedades metaxnicas, debe seleccionarse aqul recurso que es relevante para el tema de inters por ejemplo, obstetrices o salas de parto en el primer caso; personal de salud o equipos de fumigacin en el segundo caso, siempre que no se disponga de las funciones de produccin respectivas. Entonces, la proyeccin de la oferta se resume en la siguiente operacin:
PROYECCIN DE OFERTA
Dad
Tasa Mb
Protocolo Atenc
Proyec Pobl para t
Por atencin integral, se est refiriendo a la cantidad total de atenciones, entre la primera de diagnstico y tratamiento y las sucesivas de control, para reestablecer la situacin de salud previa. El protocolo de atencin tiene la capacidad de brindar esa informacin. Por lo tanto, a partir de la informacin obtenida en un periodo determinado, tasa de morbilidad y proyecciones de la poblacin relacionada, y tomando como constante la cantidad de recurso mdico necesario para cubrirle todas las atenciones (incluyendo los controles) extrado del protocolo de atencin, se podr proyectar la cantidad de recursos necesarios (expresados en unidades de atencin mdica) para atender apropiadamente el problema de salud (ver Figura 16). Recurdese que la proyeccin de la oferta en funcin a la demanda obtenida con esta estimacin, debe estar referida para el mismo periodo temporal de la tasa de morbilidad (da, semana, mes, trimestre, semestre o ao).
40
DESARROLLO DE GUA
Figura 16. Proyeccin de la oferta demandada a partir de datos obtenidos en el periodo temporal anterior.
Conocimiento Informacin Dato Realidad Decisin
Demanda real0 Accin
Mb 0
a t1 par l b x Po
da 1 ada = D royect c n p Ate toc o r Conocimiento xP

Informacin Dato Realidad Decisin Accin
Demanda real1
t0
t1
Entindase por unidad de recurso mdico, la cantidad de horas que requiere un mdico para atenderlo. Es decir la unidad es hora-mdico. En la Figura 17 se muestra una tabla que ser la equivalencia de la cantidad de horas-mdico necesarios para atender integralmente (incluye los controles requeridos) cada problema de salud. Estas cantidades, al ser extradas de un Protocolo de Atencin, se refieren al promedio de los casos que ocurren normalmente. Evidentemente, existirn casos que demandarn mucho menos y otros mucho ms. Los protocolos de atencin han tomado en cuenta estos extremos, y el promedio los representa adecuadamente. Figura 17. Valor de la cantidad de recurso mdico necesario para la atencin integral (incluyendo controles) de cada problema de salud.
Protocolo de Atencin
Problema de Salud IRA leve Neumona Hemorragia del 3 trim. .... ....
At Gral At Ped At Inter At Qx At G-O Hpt Gral Hpt Ped Hpt Inter Hpt Qx Hpt G-O Qx Qx Qx G-O Part Gral Part G-O
1 hr 1 hr 1 hr 2 hr 3 hr 3 hr 2 hr 3 hr 2 hr
41
DESARROLLO DE GUA
Estas equivalencias, extradas de un protocolo de atencin, han sido divididas en 14 grupos, que corresponden a los diferentes tipos de atencin mdica existente en un sistema de salud. Estos 14 grupos son:
DESCRIPCIN Atencin ambulatoria de mdico general Atencin ambulatoria de mdico pediatra Atencin ambulatoria de mdico internista Atencin ambulatoria de cirujano Atencin ambulatoria de gneco obstetra Atencin hospitalaria de mdico general Atencin hospitalaria de mdico pediatra Atencin hospitalaria de mdico internista Atencin hospitalaria de cirujano Atencin hospitalaria de gneco obstetra Intervencin quirrgica por cirujano Intervencin quirrgica por gneco obstetra Atencin de parto por mdico general Atencin de parto por gneco obstetra
SIGLAS At Gral At Ped At Inter. At Qx At G-O Hpt Gral Hpt Ped Hpt Inter. Hpt Qx Hpt G-O Qx Qx Qx G-O Part Gral Part G-O
En la Figura 17, entonces, se mostrara la cantidad de horas-mdico, segn tipo especfico de atencin, necesarias para una atencin integral de cada problema de salud. Por ejemplo, para recuperar integralmente un caso de hemorragia del tercer trimestre, va a ser necesario: 2 horas de atencin ambulatoria del gneco obstetra, que puede ser distribuida entre el control prenatal ambulatorio o la atencin de emergencia donde le diagnostican el problema y las atenciones de control despus de solucionado el problema agudo; 3 horas de atencin hospitalaria a cargo de mdicos generales, destinadas a la supervisin diaria de la paciente; 3 horas de atencin hospitalaria a cargo de mdicos gneco obstetras, destinadas a las evaluaciones especializadas de la paciente; 2 horas de intervencin quirrgica a cargo de mdicos gneco obstetras, producto de una intervencin de 1 hora con la participacin de 2 mdicos especialistas. 42
DESARROLLO DE GUA
En el Anexo 2, se muestra la tabla de los estndares propuestos para estimar la oferta en funcin de la demanda. Los estndares que se proponen requieren de una validacin final y revisin peridica para los ajustes necesarios en la prctica cotidiana. Entonces, con todos estos datos se procede a la estimacin de la Oferta en funcin a la Demanda (ver Figura 18). Con las tasas de morbilidad y/o mortalidad y las proyecciones poblacionales correspondientes, se han estimado la cantidad de casos esperados de los distintos problemas de salud. En la primera columna de la Figura 18 se muestra los resultados de estos clculos, por ejemplo se esperan 40 casos de IRA leve, 10 casos de neumona, 5 casos de hemorragias del tercer trimestre, etc. De la tabla de equivalencias extrada del protocolo de atencin (ver Figura 17) se dispona la cantidad de horas-mdico necesarias de cada tipo (atencin ambulatoria, hospitalaria, de parto o intervencin quirrgica por mdico general, internista, pediatra, cirujano o gneco obstetra, segn corresponda). Entonces, al combinar estos valores con la cantidad de casos esperados de los problemas, se puede obtener la cantidad de horas-mdico de cada tipo de atencin en cada problema de salud. En otras palabras, se multiplica en cada celda de esta tabla de doble entrada, la cantidad de horas mdico por la cantidad de casos proyectados. Por ejemplo, se considera necesaria 1 hora de atencin ambulatoria por parte de un mdico general para resolver un caso de IRA leve; si hay 40 casos proyectados, entonces se requerir 40 horas de atencin ambulatoria de mdico general para solucionar todos los casos de IRA leve. Figura 18. Proyeccin de la Oferta en funcin a la Demanda.
Proyeccin de Oferta en funcin a la Demanda

Problema de Salud 40 IRA leve 10 Neumona 5 Hemorragia del 3 trim. .... At Gral 1 x 40 1 x 10 1 x10 2x5 3 x10 3x5 2 x10 3x5 2 x5 At Ped At G-O Hpt Gral Hpt Ped Hpt G-O Qx G-O
.... TOTAL 50 hr 10 hr 10 hr 45 hr 20 hr 15 hr 10 hr
43
DESARROLLO DE GUA
Una vez calculadas todas las celdas cantidad de horas-mdico necesarias para atender cada caso de los problemas de salud proyectados-, se puede obtener la cantidad total de recursos mdicos, segn tipo especfico (atencin ambulatoria, hospitalaria, de parto o intervencin quirrgica por mdico general, internista, pediatra, cirujano o gneco obstetra, segn corresponda), sumando verticalmente las columnas. As se puede observar que en el caso mostrado en la Figura 18 se requerir, 50 horas de mdico general, 10 horas de mdico pediatra, 10 horas de mdico gneco obstetra, etc. Recurdese una vez ms, que esta cantidad de demanda se refiere a un mismo periodo de tiempo (da, semana, mes, semestre o ao). En la proyeccin de la oferta en funcin a la demanda se debe incluir la atencin del embarazo y parto normales, debido a que presentan una demanda importante para los servicios y la atencin del profesional mdico, sin ser morbilidad. En el Anexo 2 se proponen estndares para el clculo de la oferta, En este caso no se multiplica por la morbilidad proyectada, sino por el nmero de nacimientos proyectados. 4.1.3. Ajuste de la Oferta Proyectada en Funcin a la Demanda Siguiendo el procedimiento anteriormente descrito se obtiene la cantidad de recursos necesarios para cubrir la demanda proyectada. Ahora bien, partiendo del hecho de que se ha multiplicado la tasa, estimada a partir de los datos obtenidos de las estadsticas de los servicios, por la poblacin total, la cantidad obtenida sera la totalidad de problemas por atender en los servicios. Es decir, la demanda satisfecha y no siempre corresponde a la necesidad como hemos visto. Ya se analiz en la seccin 2.3 que la necesidad es igual a la demanda ms la demanda potencial (aquella que no busca ayuda por problemas de percepcin o barreras). Tambin se sostuvo que la demanda potencial sera enfrentada aumentando la cobertura de los servicios de salud. Por lo tanto, para estimar apropiadamente (y programar) la demanda por atender, se debe decidir si se aumenta la cobertura con respecto al ao anterior, lo que implica atender ms casos llegando a un sector ms amplio de la poblacin. Si se decide aumentar la cobertura, es preciso corregir los clculos anteriores por un factor de correccion que exprese ese aumento, que ser mayor de la unidad. Para decidir cuanto, se debe tener una idea aproximada de cuanto es la cobertura actual de los servicios en la poblacin. Una fuente de informacin para ello son las encuestas poblacionales, las que informan acerca del porcentaje de la poblacin que acuden a los servicios de salud por enfermedad; un indicador menos especfico, cuya fuente es ms accesible, es el clculo de la extensin de uso: Nmero de atendidos Nmero de habitantes x 100
44
DESARROLLO DE GUA
Por ejemplo, si se determina que el 64% de los casos son los que demandan servicios, y se decide aumentar la cobertura al 80%, del factor de correccin sera 80/64 = 1.25 En trminos reales, la atencin crecera en un 25% con respecto a lo que era antes. Esto se puede expresar tambien as: factor cobertura = 1 + (/100) donde (Delta) es el porcentaje en que aumentaran los casos atendidos. Si = 30 entonces: factor cobertura = 1 + (30/100) = 1 + 0.3 = 1.3 Esta decisin pasa por un anlisis de factibilidad, de acuerdo a la capacidad y potencialidad de los servicios. Tambien se puede decidir por mantener la cobertura actual, en la que el factor ser igual a la unidad.( = 0 : 1 + [0/100] = 1)
PROYECCIN DE OFERTA Dda1 = Tasa MbMt0 x Proyec Pobl para t1 x
Entonces, con la informacin obtenida en un periodo determinado, tasa de morbilidad y proyecciones de la poblacin relacionada, y tomando como constante la cantidad de recurso mdico necesario para cubrirle todas las atenciones y un factor de correccin por cobertura, se podr proyectar la cantidad de recursos necesarios para atender apropiadamente el problema de salud (ver Figura 19). Por otro lado, si se lograse estimar la necesidad, por ende la demanda potencial, mediante encuestas poblacionales, y no a partir de los datos de los servicios, la correccin por cobertura sera inverso. Es decir, estimada la demanda potencial -por los datos de origen poblacional- se tendra que decidir qu porcentaje sera cubierto. En esa situacin, el porcentaje de cobertura elegido sera menor de la unidad, porque no podra sobrepasar la demanda potencial total.
45
DESARROLLO DE GUA
Figura 19. Proyeccin de la oferta demandada y corregida a partir de datos obtenidos en el periodo temporal anterior.
Conocimiento Informacin Dato Realidad Decisin
Demanda real0 Accin
Mb 0
t1 para l b x Po
x enc t A c oto x Pr
da 1 ada = D royect b o p %C
Conocimiento Decisin Accin Realidad
Informacin Dato
Demanda real1
t0
t1
Al combinar la cantidad de horas-mdico segn tipo de atencin especfica con la cantidad de casos esperados de los problemas, se obtena la cantidad de horas-mdico de cada tipo de atencin en cada problema de salud. Para encontrarla se debe multiplicar por un factor de correccin para cada problema de salud. En la segunda columna de la Figura 20 se muestra los valores que pueden tomar estos factores de correccin. Pueden haber dos opciones para esta asignacin, o se destina un valor uniforme para un conjunto de enfermedades o se destina valores individuales. En cualquier caso, las coberturas a alcanzar deben ser ms altas (en aquellos problemas de importancia para la salud pblica y menores para los de salud individual, para los cual se deben calcular los factores de correccin que aseguren la estimacin hacia esas coberturas deseadas. En resumen, cada celda combina tres valores: la cantidad de casos esperados, la cantidad de horas-mdico necesaria para su atencin y el porcentaje de cobertura. En el ejemplo anterior se haba estimado 40 horas de atencin ambulatoria de mdico general para solucionar todos los casos de IRA leve (1 hora-medico por 40 casos). Si se considera un porcentaje de cobertura de 80%, y la cobertura actual es de 67% entonces la cantidad de oferta demandada ser de 50 horas de atencin ambulatoria de mdico general (40 x 80/67 = 40 x 1.2). No pierda de vista que estas horas mdico de atencin diferenciada se refiere a un periodo de tiempo determinado desde las tasas de morbimortalidad (da, semana, mes, semestre o ao). 46
DESARROLLO DE GUA
Figura 20. Proyeccin de la oferta demandada ajustada.
Proyeccin de Oferta Ajustada

Problema de Salud % Cobert
Valores > 80% para todos o valores individuales Valores entre 0 y 80% asignados en forma individual
At Gral
At Ped
At G-O
Hpt Gral
Hpt Ped
Problemas de Salud Pblica y Salud Colectiva Problemas de Salud Individual
1x40x0.8
TOTAL
56
39
26
24
18
4.2. Estimacin de la Oferta Optimizada

En este captulo se va a definir la oferta en trminos de cuntas unidades de servicio de salud pueden ser producidas con los recursos disponibles. Para ello, en primer lugar se va a proyectar la oferta optimizada, es decir, la oferta producida por los servicios con altos niveles de eficiencia. A continuacin, del mismo modo que se corrigi la oferta estimada en funcin a la demanda, se va a ajustar esta oferta en funcin al porcentaje de optimizacin que se puede alcanzar. Del mismo modo que se especific en reiteradas veces en el captulo anterior, la oferta que se va a estimar debe referirse al mismo periodo de tiempo que se ha considerado en la demanda. Realmente, la decisin del periodo temporal se produce antes de estimar la demanda o la oferta optimizada. A continuacin se busca la tasa de morbimortalidad que corresponde y lo propio va a suceder con la oferta. 4.2.1. Proyeccin de la Oferta Optimizada Para estimar la oferta optimizada se debe contar con dos factores: La cantidad de recursos que dispone el servicio. Un factor de conversin que proporcione el grado de resolucin o de rendimiento ptimo de cada recurso. 47
DESARROLLO DE GUA
Entonces, la oferta optimizada se estima de la siguiente manera:
PROYECCIN DE OFERTA OPTIMIZADA
Oferta1 =
Recursos0 x
Estndares resolucin
Ya se haba adelantado la necesidad de que tanto la demanda como la oferta estn expresados en las mismas unidades, para que sea posible relacionarlos e identificar las brechas que deben llevar a cierto tipo de decisiones. De otro lado, en la seccin 4.1.2 se discuti la complejidad de expresar la demanda, debido a la existencia de mltiples recursos involucrados en la funcin de produccin de la atencin de cada problema de salud. Entonces se sustent que el recurso mdico, por ser el ms crtico en la funcin de produccin, puede ser el mejor indicador (proxy) para representar a toda la funcin de produccin. En consideracin a este anlisis y dado que la demanda se ha estimado en funcin a la cantidad de horas-mdico, el recurso sobre el cual se va a estimar la oferta optimizada ser la disponibilidad de atencin mdica. Adems, esta cantidad de horas mdico debe estimarse para el mismo periodo de tiempo sobre el cual se ha estimado la oferta en funcin a la demanda. Por lo tanto, a partir de la informacin de los recursos disponibles obtenida en un periodo determinado y tomando como constante el factor de resolutividad del recurso mdico segn tipo de atencin, se podr proyectar la cantidad de recursos ofertados (expresados en unidades de atencin mdica) para atender la demanda de salud existente (ver Figura 21 ). Figura 21. Proyeccin de la oferta a partir de los recursos disponibles en el periodo temporal anterior.
Conocimiento Informacin Decisin Recursos0 y Oferta0 Dato Accin Realidad
os 0 urs Rec
ar nd Est
= cin u l o res
rta 1 da Ofe yecta pro
Conocimiento
Informacin Decisin Recursos1 y Oferta1 Dato Accin Realidad
t0
48
t1
DESARROLLO DE GUA
El factor de resolutividad del recurso no es uniforme para todos los tipos de atencin mdicas. Considerando que hay una cantidad total de tiempo disponible de atencin mdica, la cual se debe distribuir entre los distintos tipos de atencin que se requiere. Por ejemplo, el tiempo disponible del mdico general debe distribuirse entre atencin ambulatoria, atencin hospitalaria y atencin de partos. En la Figura 22 se muestra una distribucin del tiempo asistencial entre los distintos tipos de atencin mdica (ambulatoria, hospitalaria, intervencin quirrgica o atencin de parto) segn especialidad del profesional. Figura 22. Distribucin del tiempo disponible segn tipo de mdico y tipo de atencin.
Estndares de Resolucin
Mdico General
At Gral Hpt Gral Part Gral
Mdico Internista
At Inter Hpt Inter
Mdico Pediatra
At Ped Hpt Ped
Mdico Cirujano
At Qx Hpt Qx Qx Qx
Mdico Gneco Obstetra

At G-O Hpt G-O Qx G-O Part G-O
Proporcin de la distribucin horaria
0.5
0.3
0.2
0.4
0.6
0.4
0.6
0.3
0.2
0.5
0.2
0.2
0.3
0.3
La distribucin mostrada se refiere al tiempo disponible del profesional para realizar actividades asistenciales. Sin embargo, no es la nica actividad que realiza el mdico en los servicios de salud. Comparte tiempo con actividades administrativas de distinta naturaleza, dependiendo del tipo de servicio y establecimiento. En el siguiente cuadro se muestra informacin de una Directiva del Programa de Acuerdos de Gestin del ao 2000, que utiliza el MINSA para planificar sus actividades. En el se puede apreciar, en promedio, el porcentaje de tiempo efectivo que cuenta el profesional para actividades asistenciales, dependiendo si es jefe o no de establecimiento y si el establecimiento se encuentra en una zona rural o urbana.
Jefe de establecimiento NO Jefe de establecimiento Urbano Rural
ACTIVIDAD
Recuperativa Preventivo promocional Administrativa
Urbano
Rural
50% 25% 25%
50% 30% 20%
40% 40% 20%
45% 45% 10%
49
DESARROLLO DE GUA
Para nuestras estimaciones el tiempo de atencin es la obtenida de aplicar la suma del porcentaje destinado a atencin recuperativa y preventivo promocional, sobre el tiempo total disponible del profesional. En el Anexo 3, se muestra la tabla de estndares propuestos para estimar la oferta optimizada. Con estos datos se procede a la estimacin de la oferta total optimizada por cada tipo de medico y tipo de atencin especfica (ver Figura 23). Por ejemplo, en la Figura 22 se apreciaba que la atencin ambulatoria general representaba el 50% del total de tiempo disponible a las actividades asistenciales; si existen en el servicio 40 mdicos generales que destinan cada uno de ellos 6 horas a la atencin asistencial, entonces la oferta total optimizada de atencin ambulatoria por mdico general es 120 horas-mdico (0.5 x 40 mdicos x 6 horas). No se olvide, que esta cantidad de horas se refiere al mismo periodo temporal que se ha determinado para realizar este anlisis de balance oferta demanda. Figura 23. Estimacin de la oferta optimizada segn tipo de mdico y tipo de atencin.
Proyeccin de Oferta Optimizada

40 Mdico General de 6 hs 15 Mdico Internista de 4 hs
At Inter Hpt Inter
At Gral
Hpt Gral
Part Gral
Distribucin horaria del total de mdicos TOTAL
40x0.5x6 120
40x0.3x6 72
40x0.2x6 64
15x0.4x4 24
15x0.6x4 36
Del mismo modo, se puede observar que hay 72 horas de atencin hospitalaria de mdico general (0.3 x 40 mdicos x 6 horas), 64 horas para atencin de partos (0.2 x 40 mdicos x 6 horas) , etc. Estos ejemplos de clculos se han realizado con 6 horas de atencin asistencial, lo cual significa un total de 8 horas de trabajo mdico, 6 horas para atencin asistencial (75%) y 2 horas para actividades administrativas (25%). 4.2.2. Ajuste de la Oferta Optimizada Siguiendo el procedimiento anteriormente descrito, se obtiene la cantidad de recursos disponibles para cubrir la demanda. Sin embargo, el proceso de optimizacin descrito supone que los recursos disponibles pueden ser optimizados en su totalidad, lo cual resulta poco probable. Por lo tanto, se debe introducir un factor de ajuste, determinado por el porcentaje de optimizacin que podr ser alcanzado en cada uno de los casos. La estimacin corregida se resume de la siguiente manera: 50
DESARROLLO DE GUA
PROYECCIN DE OFERTA OPTIMIZADA AJUSTADA Of Opt1 = Recursos0 x Estand resol x % optimizacin
Entonces, con la informacin obtenida en un periodo determinado, cantidad de recursos mdicos y considerando dos tipos de factores, uno de resolutividad por cada tipo de atencin y profesional mdico, y otro de ajuste por nivel de optimizacin esperado, se podr proyectar la cantidad de recursos disponibles para enfrentar la demanda poblacional (ver Figura 24). Figura 24. Proyeccin de la oferta corregida por nivel de optimizacin alcanzado a partir de datos obtenidos en el periodo temporal anterior.
Conocimiento Informacin Oferta real0 Dato Realidad
an Est x Decisin os 0 urs Rec

Accin
s ol d re
t 1 da f Op ta O e = roy c m p i pt %O
Conocimiento Informacin Oferta real1 Dato Realidad Accin Decisin
t0
t1
Al combinar la cantidad de horas-mdico disponibles por el factor de resolucin (diferenciado para cada tipo de atencin ambulatoria, hospitalaria, quirrgica o de atencin de parto- y por cada tipo de mdico general, pediatra, cirujano y gneco obstetra-) se estimaba la capacidad total de la oferta optimizada para cada tipo de atencin y mdico. Sin embargo, es casi imposible que la optimizacin sea total, por lo que se recurre al factor de ajuste que es el porcentaje de optimizacin que es factible de alcanzar en cada uno de los casos. En la primera fila de la Figura 25 se muestra los valores que pueden tomar estos factores de correccin. Si bien se puede indicar un valor distinto para cada una de las 14 opciones distintas de tipo de mdico y atencin, se propone asignar un factor por cada tipo de mdico. 51
DESARROLLO DE GUA
En resumen, cada celda combina cuatro valores: la cantidad de mdicos, el nmero de horas asistenciales (se entiende en el periodo temporal definido con antelacin para realizar el anlisis), el factor de resolucin o productividad y el factor de ajuste (porcentaje de optimizacin). En el ejemplo anterior se haba estimado 120 horas de atencin ambulatoria de mdico general, que ahora con el factor de ajuste, se reduce a 84 horas-mdico porque se ha asignado 70% de optimizacin (40 mdicos x 6 horas x 0.5 x 0.7). Del mismo modo, las 72 horas de atencin hospitalaria de mdico general se reduce a 50.4 horas-mdico (40 mdicos x 6 horas x 0.3 x 0.7); las 64 horas para atencin de partos se reduce a 44.8 horasmdico (40 mdicos x 6 horas x 0.2 x 0.7), etc. Nuevamente reiteramos que el tiempo de atencin mdica, medido en horas mdico, se refiere a un mismo periodo temporal que el anlisis de la demanda. Figura 25. Estimacin de la oferta optimizada ajustada por un factor de correccin que mide el grado de optimizacin factible.
Proyeccin de Oferta Optimizada Ajustada

40 Mdico General de 6 hs 15 Mdico Internista de 4 hs
At Gral
Hpt Gral
Part Gral
At Inter
Hpt Inter
PROPORCIN DE OPTIMIZACIN (valor uniforme para todos, por tipo de mdico o por cada tipo de atencin y mdico) Distribucin horaria del total de mdicos TOTAL
0.7
0.7
0.7
0.5
0.5
40x0.5x6x0.7 84
40x0.3x6x0.7 50.4
40x0.2x6x0.7 44.8
15x0.4x4x0.5 12
15x0.6x4x0.5 18
4.3 Balance Oferta Demanda

Finalmente, una vez que se ha conseguido, por un lado, la proyeccin de la oferta en funcin de la demanda, y por otro lado, la oferta optimizada, estamos en condicin de integrar estos valores y contrastarlos para alcanzar una mayor comprensin en la gestin realizada por los programas y servicios de salud. 52
DESARROLLO DE GUA
En una matriz como la mostrada en la Figura 26 se integra estos dos tipos de resultados. Es una matriz de doble entrada, donde la oferta se incluye por el lado de las columnas, en tanto que la demanda por el lado de las filas. De este modo, en cada celda se puede apreciar un quebrado, en donde el numerador indica la cantidad de horas-mdico proyectada para atender la demanda estimada y el denominador indica la cantidad de horas-mdico proyectada y optimizada a partir de los recursos disponibles. Aqu se puede apreciar la importancia de referirse en ambos casos, oferta y demanda, a un mismo periodo temporal (da, semana, mes, semestre o ao). Si uno de ellos se refiere a un periodo y el otro se refiere a un periodo distinto, no ser posible compararlos. La comparacin entre estos valores arrojar diferencias, en deficit o exceso de horas dedicada a labor asistencial, pero como el personal involucrado no solo realiza esta actividad, para la conversin final, en personal requerido o excedente, se le debe agregar el tiempo dedicado a tareas administrativas. Es decir, a la diferencia obtenida entre ambos valores (horas de trabajo) se le puede multiplicar por un factor de correccin 1.25 (retorna el 20% de tiempo en labores admnistrativas), para el clculo exacto de horas de trabajo el personal deficitario o excedente. De la comparacin final entre estos dos valores se puede determinar las reas crticas de los servicios que es necesario fortalecer. Estos valores, al estimarse para cada unidad poblacional, permiten tambin, identificar donde se encuentran las prioridades que deben reflejarse en las decisiones de la gestin sanitaria. Figura 26. Matriz de integracin de los resultados de la oferta proyectada en funcin a la demanda y de la oferta optimizada: Balance Oferta Demanda.
BALANCE OFERTA DEMANDA

TOTAL DE OFERTA OPTIMIZADA AJUSTADA
At Gral
TOTAL DE DEMANDA PROYECTADA AJUSTADA
Hpt Gral
Part Gral
At Inter
Hpt Inter
96 / 84
52 / 50.4
60 / 44.8
10 / 12
26 / 18
53
DESARROLLO DE GUA
4.4. Decisiones a Tomar a Partir de los Resultados del Balance de Oferta Demanda
Frente a un nivel de balance de oferta demanda, el sesgo que tenemos es a llevar las decisiones por el lado de la oferta, es decir a aumentar o a disminuir la oferta de servicios. Sin embargo, se debe considerar que existe la otra dimensin que tambin es susceptible de sufrir modificacin. En la Figura 27 se muestra algunas decisiones que se pueden tomar a partir frente a un gradiente mayor de la demanda respecto de la oferta. Decamos que existe la tentacin de restringir las decisiones al mbito de la oferta, entonces, la decisin tradicional estara referida a aumentar la oferta para equilibrar la gradiente. Forman parte de estas acciones el redimensionamiento o redistribucin de recursos procedentes de otros mbitos geogrficos o el aumento real de los recursos a travs de nuevos proyectos de inversin. Figura 27. Decisiones que se pueden tomar a partir de un gradiente mayor de la demanda respecto de la oferta.
Balance Oferta Demanda Demanda

Actividades preventivo promocionales Redimensionamiento Inversiones
Oferta
Sin embargo, tambin es posible modular la demanda (siempre que exista un exceso no justificado) a travs de acciones preventivo promocionales que estn orientados a reducir los riesgos de aparicin de problemas de salud que formaran parte de la demanda. En la Figura 28 se muestra la situacin inversa, es decir cuando la oferta es mayor que la demanda. Esto puede suceder cuando hay un exceso de oferta (existencia de capacidad ociosa) o una demanda falsamente reducida (quizs por problemas de accesibilidad). Entonces, se puede equilibrar este desbalance atacando el origen de l, a travs del redimensionamiento (redistribuyendo recursos a otros lugares que lo requieren) o intercambio de servicios con las otras instituciones del sector (ESSALUD, Sanidades o incluso sector privado a travs de la venta). Tambin se puede equilibrar desarrollando campaas intensas de informacin, educacin y comunicacin (IEC) o la promocin de seguros pblicos para combatir las barreras que impiden que la demanda sea real (cercana a la necesidad). 54
DESARROLLO DE GUA
Figura 28. Decisiones que se pueden tomar a partir de un gradiente mayor de la oferta respecto de la demanda.
Balance Oferta Demanda Oferta

IEC Redimensionamiento Intercambio de servicios
Demanda
A pesar que no puede ser una prioridad inmediata (con equilibrar oferta y demanda ya se tiene suficiente para los recursos disponibles), es importante considerar que tambin puede existir un desbalance entre la demanda y la necesidad (ver Figura 29 y Figura 30). En ambos casos, sea que la necesidad es mayor que la demanda o viceversa, campaas masivas y multimedia de IEC sern fundamentales para equiparar ambas dimensiones. Tambin ser importante la promocin de los seguros pblicos para combatir las barreras econmicas que impiden que la necesidad se manifiesta en demanda efectiva. Figura 29. Decisiones que se pueden tomar a partir de un gradiente mayor de la necesidad respecto de la demanda.
Balance Oferta Demanda Necesidad

IEC IEC
Demanda
55
DESARROLLO DE GUA
Figura 30. Decisiones que se pueden tomar a partir de un gradiente mayor de la demanda respecto de la necesidad.
Balance Oferta Demanda Demanda

IEC IEC
Necesidad
5. ALCANCES METODOLGICOS PARA DISPONER DE INSUMOS PARA LA GESTIN: PRIORIZACIN INTEGRADA

A continuacin se va a presentar otro de los mecanismos para proveer insumos para la gestin, la Priorizacin Integrada, considerando los resultados parciales de la priorizacin obtenida en el anlisis sociodemogrfico, de morbimortalidad y de programas y servicios. Se ha diseado una hoja electrnica de trabajo (Modelo prioriza integral.XLS), para facilitar el clculo de la priorizacin integrada. En el Anexo 4 podr encontrar las instrucciones bsicas para utilizarlo adecuadamente. En las tres primeras guas se ha presentado la metodologa para la priorizacin individualizada de cada uno de los tres componentes del ASIS: anlisis de los factores condicionantes, anlisis del proceso salud-enfermedad y anlisis de la respuesta social. Cada uno de estos tres componentes brinda abundante informacin para describir y comprender una determinada situacin de salud en un momento determinado. As mismo, define donde es ms crtica esta situacin de salud, sea porque hay mayor morbilidad o mortalidad (anlisis de proceso salud-enfermedad), mayor riesgo de presentacin futura de problemas de salud (anlisis de los factores condicionantes) o porque hay limitada o deficiente capacidad de resolucin (anlisis de la respuesta social: sistema de salud). Para comprender a plenitud una realidad, como la situacin de salud, es til fragmentarla y analizarla individualmente. Por ello el ASIS recurre primero a realizar un anlisis de sus tres principales componentes. Sin embargo, al nivel de la Gestin Sanitaria se requiere disponer de informacin sintetizada sobre la situacin de salud, porque la gran demanda de decisiones no permite disponer del suficiente tiempo para analizar sus componentes. Entonces, es preciso que el ASIS, integre y articule los productos intermedios del anlisis individualizado. 56
DESARROLLO DE GUA
5.1. Priorizacin de la Demanda

Para analizar las prioridades al nivel de la demanda se utilizar la informacin priorizada de los anlisis de factores condicionantes y del proceso salud-enfermedad. En cada uno de ellos, se ha obtenido una escala de prioridades a nivel de las unidades poblacionales seleccionadas (redes/microrredes o distritos). Lo que queda pendiente es integrar estos resultados para definir una nica escala de prioridades en la demanda por atencin de salud. Esta demanda, que se establecer para el periodo de tiempo inmediato siguiente, se construye sobre la base del anlisis de la informacin sociodemogrfica y de morbimortalidad recolectada en el periodo anterior. En otras palabras, el propsito de realizar esta integracin es determinar qu unidades poblacionales tendrn, en el siguiente periodo de tiempo, mayor probabilidad de presentar una situacin de salud deficiente. A ellos es que debera destinarse mayor dedicacin nuestros recursos e intervenciones. La forma de integrar los resultados parciales obtenidos con las Guas de anlisis de factores condicionantes y del proceso salud-enfermedad, es sumar horizontalmente los valores de cada unidad poblacional. En la Tabla 1 se muestra que la priorizacin de la demanda es resultado de sumar los valores respectivos de la priorizacin sociodemogrfica y de morbimortalidad. Tabla 1. Estimacin de Priorizacin de la Demanda a partir de informacin sociodemogrfica y de morbimortalidad. Unidad Poblacional Priorizacin Priorizacin de Priorizacin Sociodemogrfica Morbimortalidad de la (Red/microrred o Demanda distrito) Un. Pob. B Un. Pob. J Un. Pob. P Un. Pob. Y 30 27 18 23 26 40 29 36 56 67 47 59
Al realizar estas estimaciones, se est suponiendo que los riesgos futuros de aparicin de problemas de salud dependen igualmente de la presencia del volumen de morbimortalidad como de factores sociodemogrficos. Este supuesto puede ser cierto en algunos casos, pero no en todos. Por ello, es conveniente controlar esta integracin con algn factor de correccin, al estilo que se ha trabajado en la priorizacin individual, es decir el factor afecta por multiplicacin a uno de los dos tipos de riesgo. Se puede prever con facilidad que habr mayor riesgo de presentacin de un problema de salud, en aquellos lugares que ya presentaron casos en el periodo de tiempo anterior. 57
DESARROLLO DE GUA
Por lo tanto, para predecir riesgo, tendr mayor peso la priorizacin de morbimortalidad y por lo tanto sufrir una correccin positiva, es decir se multiplicar por un factor mayor de 1. Sin embargo, no se tiene ningn parmetro objetivo para estimar este factor. Lo que se puede intuir es que ante la presencia de enfermedades transmisibles en un momento determinado, lo ms probable es que la tendencia continu y se sigua presentando en el siguiente periodo temporal. Del mismo modo, ante la presencia de enfermedades materno infantiles, que son producto de factores socioeconmicos estructurales no modificables en el corto plazo, lo ms probable tambin es que contine con la misma tendencia en el periodo posterior, quizs con menor intensidad que con las enfermedades transmisibles. Entonces, en la Tabla 2 se propone tres tipos de factores de correccin, dependiendo del problema de salud. Tabla 2. Factores de correccin por tipo de enfermedad. Tipo de Enfermedad Transmisibles Materno infantiles Resto (enf. crnicas, accidentes, etc.) Factor de correccin 1.5 1.3 1
Si bien el perfil de morbimortalidad en una unidad poblacional puede estar dominada por un tipo de enfermedad, tambin estn presentes otros tipos, por lo que nunca se llegara a estos factores de correccin. Si, a juicio del Equipo de Inteligencia Sanitaria y sustentado por la informacin de morbimortalidad, el perfil epidemiolgico de una unidad poblacional est dominado por las enfermedades transmisibles, el factor de correccin se aproximar a 1.5 (por ejemplo 1.4). Si en cambio, otra unidad poblacional es dominada por enfermedades materno infantiles, el factor de correccin se aproximar a 1.3 (por ejemplo 1.2). En cambio, si en la situacin de salud en una tercera unidad poblacional predomina los otros tipos de enfermedades (crnicas, accidentes, etc.) el factor de correccin se acercar a 1 pero siempre mayor que la unidad (por ejemplo, 1.1). Si en el perfil hay predomino de varios tipos, hay que buscar valores intermedios, por ejemplo, si el perfil de la unidad poblacional es dominado por enfermedades transmisibles y materno infantiles, un probable factor de correccin podra ser 1.4. En la Tabla 3 se muestra un ejemplo a partir de los datos presentados en la tabla anterior, utilizando factores de correccin hipotticos: 1.4 para la unidad poblacional B bajo el supuesto que predomine enfermedades transmisibles; 1.3 para la unidad poblacional J bajo el supuesto que predomine enfermedades materno infantiles; 1.4 para la unidad poblacional P bajo el supuesto que predomine, a la vez, enfermedades infecciosas y materno infantiles; y 58
DESARROLLO DE GUA
1.1 para la unidad poblacional Y bajo el supuesto que predomina las otras enfermedades. Estos factores de correccin se aplican al respectivo valor original de la priorizacin de morbimortalidad, obtenindose al final un valor corregido. Al sumar horizontalmente los valores de la priorizacin del anlisis sociodemogrfico y de priorizacin corregida de la morbimortalidad, se obtiene la priorizacin de la demanda. Tabla 3. Estimacin de Priorizacin de la Demanda a partir de informacin sociodemogrfica y priorizacin corregida de morbimortalidad. Unidad Priorizacin Poblacional Sociodemogrfica (Red/microrred o distrito) Un. Pob. B Un. Pob. J Un. Pob. P Un. Pob. Y 30 27 18 23 Priorizacin de Morbimortalidad Valor original 26 40 29 36 Factor de correccin 1.4 1.3 1.4 1.1 Valor corregido 36.4 52 40.6 39.6 Priorizacin de la Demanda 66.4 79 58.6 62.6
5.2. Priorizacin Integrada de Oferta-Demanda

En este momento de la sntesis de la informacin, ya se cuenta con dos valores, la priorizacin de la oferta (originalmente obtenida del proceso de la 3 gua de trabajo) y la recientemente estimada priorizacin de la demanda. En la Tabla 4 se muestra los valores del ejemplo anterior de la priorizacin de la demanda obtenida, as como valores hipotticamente conseguidos de la priorizacin de la oferta, durante el trabajo de la 3 gua. Tabla 4. Priorizacin de la demanda y de la oferta.
Unidad Poblacional Priorizacin de la Priorizacin de la Demanda Oferta (Red/microrred o distrito) 66.4 42 Un. Pob. B Un. Pob. J Un. Pob. P Un. Pob. Y 79 58.6 62.6 59 49 61
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DESARROLLO DE GUA
El proceso final es obtener la priorizacin integrada. Para ello se propone realizar una diferencia en cada unidad poblacional de la Demanda y la Oferta. Los valores, debidamente ordenados en orden decreciente, indican el orden de prioridad que debe tener en la atencin de las futuras decisiones de la gestin sanitaria. Sin embargo, la decisin debe contemplar el origen del valor analizado. En algunos casos puede deberse a que la demanda es muy grande, en cuyo caso las intervenciones deben enfocarse a acciones preventivo promocionales para reducir tal situacin, particularmente en aquellos problemas que dominan el perfil, para lo cual se debe recurrir a la informacin obtenida en las dos primeras guas. En otros casos, el valor analizado puede deberse a un valor reducido en la oferta, en cuyo caso debe observarse de donde procede la limitacin en la oferta de servicios, para lo cual se debe recurrir a la informacin obtenida en la 3 gua, respuesta social (con nfasis en los servicios). En todos los casos, los valores de la diferencia entre demanda y oferta, son indicativos de nuestra atencin, pero las decisiones recomendadas van a provenir del anlisis de la oferta y demanda conseguida de las 3 primeras guas. En la Tabla 5 se muestra el ejemplo anterior con la diferencia horizontal entre demanda y oferta. Se puede apreciar que la unidad poblacional B es la que tiene mayor valor, por lo tanto es la que debe ser objeto de la mayor atencin, probablemente porque tiene una oferta limitada ms que una gran demanda; ntese que el valor 42 de la oferta es el ms bajo de las 4 unidades poblacionales, en cambio no ocurre lo mismo con la demanda. Para enfocar en qu parte de la oferta hay que dirigir las acciones, hay que apreciar los resultados de la 3 gua de trabajo, anlisis de los programas y servicios.
Tabla 5. Priorizacin Integrada Demanda-Oferta.
Unidad Poblacional (Red/microrred o distrito) Un. Pob. B Un. Pob. J Un. Pob. P Un. Pob. Y
Priorizacin de la Demanda 66.4 79 58.6 62.6
Priorizacin de la Oferta 42 59 49 61
Priorizacin Integrada Demanda-Oferta 24.4 20 9.6 1.5
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DESARROLLO DE GUA
6. ALCANCES METODOLGICOS PARA DISPONER DE INSUMOS PARA LA GESTIN: TABLERO DE MANDO

Esta metodologa es particularmente til para evaluar integralmente los Programas de Salud. La metodologa consiste en la elaboracin de fichas evaluativas desde el enfoque de Tableros de Mando(1), que permita determinar el estado actual de desarrollo de sus estrategias, as como el comportamiento de estas durante su seguimiento. En estos Tableros de Mando se busca destacar aquellos resultados y procesos que son decisivos para alcanzar el xito de la realizacin de los programas en la situacin de salud de la poblacin bajo responsabilidad. Estos Tableros de Mando se elaboran contando con cuatro perspectivas, las mismas que permiten un equilibrio entre los objetivos a corto plazo, entre los resultados deseados y las acciones concretas. Los Tableros construidos adecuadamente contienen una unidad de propsito ya que todas las medidas estn dirigidas hacia la consecucin de una estrategia integrada para un segmento especfico de la poblacin (etapa del ciclo de vida): Nio (preescolar: menor de 4 aos de edad, escolar 5-17 aos) Adolescente (De 10 a 19 aos de edad) Mujer (Mayores de 14 aos de edad) Adulto (De 20 a 64 aos de edad) Adulto Mayor (Mayores de 64 aos de edad)
La construccin de Tableros de Mando para la evaluacin de los Programas de Salud permitir: 1 Alinear su lgica y propsito dentro de las prioridades de la gestin sanitaria, en una secuencia que parte de la equivalencia con las prioridades de salud del Plan Estratgico Regional (Perspectiva del Usuario); 2 Luego se identifica aquellos procesos claves que estn ligados directamente con el resultado esperado para cada prioridad seleccionada (Procesos Internos);
Cuadro de Mando Integral (The Balanced Scorecard); Kaplan, Robert y Norto, David, Ediciones Gestin 2000 S.A
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DESARROLLO DE GUA
3 Determinar las competencias clave necesarias para hacer viables los procesos identificados (Crecimiento y Aprendizaje); y 4 Definir el soporte financiero para cumplir con el desarrollo de competencias clave (Perspectiva Financiera) En la pgina siguiente se muestra un cuadro resumen con las cuatro secciones expuestas, explicando los componentes respectivos del Tablero de Mando, el mismo que se construir para cada una de las etapas importantes del ciclo de vida: Nio, Mujer Gestante y Adulto.
PERSPECTIVA DEL USUARIO (NECESIDADES DE SALUD) PRIORIDADES PROGRAMTICAS EN EL REA
PROCESOS INTERNOS PROCESOS PRIORITARIOS
Por ejemplo: PRIORIDADES INDICADORES SELECCIONADAS CRECIMIENTO Y APRENDIZAJE COMPETENCIAS Y SISTEMAS DE INFORMACIN
Elegir indicadores referidos a aquellos procesos clave para el xito en los resultados de las prioridades programticas seleccionadas. Por ejemplo: PROCESOS CLAVE INDICADORES
PERSPECTIVA FINANCIERA RECURSOS DISPONIBLES
Se considera las necesidades de capacitacin y desarrollo de sistemas organizacionales involucrados en la marcha de los procesos internos identificados como claves. Tambin incluir las capacidades determinados por los dems recursos, por ejemplo las del servicio (local, sistema implementado, equipo, uso de protocolo, etc.)
CAPACIDADES INDICADORES
Es la contraparte econmica para el desarrollo, crecimiento y aprendizaje requeridos. Evaluar tambin las implicancias econmicas de los dems recursos (por ejemplo tomar en cuenta el porcentaje de ejecucin de fondos, oportunidad de entrega de fondos, etc.),
CRITERIO
INDICADOR
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DESARROLLO DE GUA
TABLERO DE MANDO DEL REA NIO
PERSPECTIVA DEL USUARIO (NECESIDADES DE SALUD) PRIORIDADES INDICADORES SELECCIONADAS Mortalidad Frecuencia de la mortalidad perinatal perinatal N de def. perinat. N de nac. vivos Nota: en caso de tasa multiplicar por 1000
PROCESOS INTERNOS PROCESOS CLAVE Control Prenatal Atencin adecuada segn protocolo del recin nacido INDICADORES Cobertura de Control Prenatal N gest. con 4 CPN x 100 N de gest. estimadas Porcentaje de atencin adecuada segn protocolo del recin nacido Natenc. adecuadas x 100 por protocolo RN Total de RN atendidos
Inmunizacin universal
Casos de Poliomielitis aguda, Ttanos neonatal y Sarampin: Nmero de casos
Neumona
Enfermedad diarreica aguda
Violencia intra familiar
Vacunacin en Cobertura de nios m eno re s de 1 protegidos: ao, 1-4 aos N < 1 ao protegido por esquema bs. vac. x 100 Total <1 ao Porcentaje de muertes por Manejo Estandar Proporcin de Neumonas con de casos (MEC) MEC: IRA en menores de 5 aos de neumona N defunc. por IRA Casos Neum. con MEC x 100 en < 5 aos x 100 Total Casos de Neumona Total de defunc. de menores de 5 aos F r e c u e n c i a ( Ta s a ) d e D ia g n st ico y Porcentaje de pacientes Mortalidad por enfermedades tratamiento por tratados adecuadamente: infecciosas intestinales < 5 EII oportuno y aos: adecuado N de pac. tratados x 100 adecuadamente N de pac. atendidos N de def. por EII en <5 aos x 100,000 N nios < 5 aos Porcentaje de nios que A t e n c i n i n t e Porcentje de Atenciones sufren violencia intrafami- g r a l p r o t o c o l i protocolizadas: zada a nios y liar: N de intervenciones mujeres maltratadas segn protocolo N nios esc. x 100 N de atenc. ejecutadas hasta los 14 aos que sufren violencia intrafam. x 100 Total de escolares hasta los 14 aos
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DESARROLLO DE GUA
CRECIMIENTO Y APRENDIZAJE (COMPETENCIAS E INFORMACIN) CAPACIDADES INDICADOR Implementacin de Porcentaje de personal protocolos de asistencial capacitado en Control Prenatal aplicacin de protocolos de control prenatal Personal capacit. x100 Total pers. asistencial Implementacin de protocolos de Atencin al Recin Nacido Porcentaje de personal asistencial capacitado en aplicacin de protocolos de atencin al RN Personal capacit. x100 Total pers. asistencial Operacin de la vigilancia epidemiolgica activa Porcentaje de Centros Centinela Nm. establec. centinela Total establecimientos % de personal asistencial capacitado en aplicacin de protocolos de MEC de Neumona x100 Pers.l capacit. Total pers. asistencial Implementacin de % de personal asistencial protocolos de manejo capacitado en aplicacin de casos de EII de protocolos de Tratamiento por EII Pers. capacit. x100 Total de personal asistencial Implementacin de protocolos de manejo de caso s de maltrato infantil % de personal asistencial capacitado en aplicacin de protocolos de Atencin integral a Nios maltratados Personal capacit. x100 Total persl. asistencial
PERSPECTIVA FINANCIERA CRITERIO Diferenciar entre las necesidades previstas de presupuesto de capacitacin versus lo realmente asignado INDICADOR ndice de la brecha: Monto total asignado a capacit. especfica Monto necesario previsto ndice de la brecha: Monto total asignado a capacit. especfica Monto necesario previsto ndice de la brecha: Monto total asignado a capacit. especfica Monto necesario previsto ndice de la brecha: Monto total asignado a capacit. especfica Monto necesario previsto ndice de la brecha:
Diferenciar entre las necesidades previstas de presupuesto de capacitacin versus lo realmente asignado
Presupuesto para la implementacin de la Vig. Epidem. Activa
Implementacin de protocolos de Manejo Estndar de Casos de Neumona
Monto total asignado a capacit. especfica Monto necesario previsto ndice de la brecha: Monto total asignado a capacit. especfica Monto necesario previsto
Diferencial entre las necesidades previstas de presupuesto de capacitacin versus lo realmente asignado
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DESARROLLO DE GUA
TABLERO DE MANDO DEL REA MUJER
PERSPECTIVA DEL USUARIO (NECESIDADES DE SALUD) PRIORIDADES INDICADORES Mortalidad Materna Frecuencia de la mortalidad materna: N defunc. maternas N de nacidos vivos Nota: en caso de tasa multiplicar por 1000 Porcentaje de embarazos planificados por la pareja: N emb. planif. x 100 Total de embarazos en parejas encuestadas
PROCESOS INTERNOS PROCESOS CLAVE Control Prenatal Parto Seguro INDICADORES

Cobertura de Control Prenatal N gest. con 4 CPNx 100 N de gestantes estimadas Porcentaje de Parto Seguro N de partos seguros x 100 Total de partos esperados
Salud Reproductiva
Atencin y entrega Pareja protegida por mtodo de Mtodos de PF anticonceptivo (produccin):

P.P DIU = N DIU insertado 1 P.P Oral = N ciclos entregados 13 PP Inyectable = N inyectable aplicados 4 PP Condn= N de condones entregados 100 PP Tabletas Vaginales = N Tab Vaginales ent regadas 100
P.P AQV = N AQV realizados 1
P.P M todos Naturales = N total de usuarias de Mtodos Naturales 4 Desnutricin Materna Prevalencia de anemia en Gestantes: Apoyo alimentario Porcentaje de embarazadas con anemia que reciben Fierro suplementario a gestantes
x 100 Tot. gest, con anemia Total gestantes que reciben apoyo alimentario
Violencia Intrafamiliar
Porcentaje de mujeres que sufren violencia intrafamiliar: N mujeres que sufren violencia intrafam. x 100 Total de encuestadas
Atencin integral protocolizada a Nios y mujeres maltratadas
Porcentje de Atenciones protocolizadas: N de intervenciones Segn protocolo N de atenc. ejecutadas x 100
Cncer de Cuello Frecuencia de mortalidad por cncer de cuello uterino Uterino N muertes por Ca Ut. x100 Total de muertes en mujeres entre 15 y 49 aos
Control Papanicolau
Porcentaje de mujeres entre 35 y 59 a os de edad con PAP : N muj. >35 aos con PAP x100 Total de mujeres >35 aos
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DESARROLLO DE GUA
SALUD REPRODUCTIVA (COMPETENCIAS Y SISTEMAS DE INFORMACIN) CAPACIDADES INDICADOR Implementacin de Porcentaje de personal asistencial capacitado en aplicacin de protocolos de protocolos de control prenatal Control Prenatal x100 Personal capacitado (Control Prenatal)
Total de personal asistencial
PERSPECTIVA FINANCIERA CRITERIO Diferencial entre las necesidades previstas de presupuesto de capacitacin versus lo realmente asignado Diferencial entre las necesidades previstas de presupuesto de capacitacin versus lo realmente asignado Presupuesto para la operacin de la Vig. de Muertes Maternas INDICADOR
ndice de la brecha: Monto total asignado a la capacitacin especfica Monto necesario previsto ndice de la brecha: Monto total asignado a capacitacin e insumos Monto necesario previsto ndice de la brecha: Monto total asignado a Monto necesario previsto
Implantacin de atencin segn protocolo del parto institucional ( Parto Seguro) Operacin de la vigilancia activa de muertes maternas (Parto Seguro) Informacin sobre atencin y entrega de mtodos de Planificacin Familiar ( Atencin en mtodos PF) Implementacin de sistemas de seguimiento y apoyo alimentario a gestantes (Apoyo Alimentario a Gestantes) Implementacin de manejo de casos de mujeres maltratadas. (Violencia Intrafamiliar) Implantacin de Programa local de IEC en Cncer Uterino (Control Papanicolau)
Porcentaje de personal asistencial y comunitario capacitado en aplicacin de protocolos de atencin del Parto: x100 Personal capacitado Total de personal asistencial Porcentaje de Redes con Sistemas de vigilancia de muerte Materna Perinatal implementadas N Redes (establ.) con x 100 vigilanc. Muerte mat Total Redes (establ.) Porcentaje de calidad de informacin (oportunidad y confiabilidad): N Redes (establ.) con Inform. de Calidad Total Redes (establec.) x100
Diferencial entre las necesidades previstas de presupuesto de capacitacin versus lo realmente asignado Diferencial entre las necesidades previstas de presupuesto de capacitacin versus lo realmente asignado
ndice de la brecha: Monto total asignado a la capacitacin especfica Monto necesario previsto
Porcentaje de calidad de informacin (oportunidad y confiabilidad): N Redes (establ.) con Inform. de Calidad Total Redes (establ.) x100
ndice de la brecha: Monto total asignado a la capacitaci n espec fica Monto necesario previsto
% de personal asistencial capacitado en aplicacin de protocolos de atencin integral a mujeres maltratadas Personal capacitado Total personal asist. x100
Diferencial entre las necesidades previstas de presupuesto de capacitacin versus lo realmente asignado Diferencial entre las necesidades previstas de presupuesto de capacitacin versus lo realmente asignado
ndice de la brecha: Monto total asignado a la capacitaci n espec fica Monto necesario previsto
Porcentaje de Redes con Programas activos de IEC en Cncer Femenino: N Redes (establ.) con Prog. IEC Ca. Fem. Total Redes (establ.) x 100
ndice de la brecha: Monto total asignado a la capacitacin especfica Monto necesario previsto
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DESARROLLO DE GUA
TABLERO DE MANDO DEL REA ADULTO

PERSPECTIVA DEL USUARIO
PRIORIDADES Tuberculosis INDICADORES Frecuencia (Tasa) de mortalidad por TBC en Adultos:
N de muertes por TBC en Pacientes entre 20-64 aos x 1000 Poblacin entre 20-64 aos
PROCESOS INTERNOS
PROCESOS INDICADORES Implantacin de Porcentaje de pacientes que esquemas de reciben tratamiento estndar tratamiento supervisado: estandarizados en los casos diagnosticados N de tratamientos completos
x 100 utilizados en casos de TBC N de casos diagnosticados de TBC
Malaria y otras enfermedades Metaxnicas
Frecuencia (Tasa) de morbilidad por malaria: Casos nuevos de Malaria x 1000 Poblacin Adulta
Identificacin de Casos
Proporcin de febriles identificados

N de febriles identificados x 100 N de febriles esperados en ART
Tratamiento de casos Porcentaje de casos tratados

N de pacientes tratados x 100 N de pacientes diagnosticados
Control vectorial
Porcentaje de viviendas fumigadas

N viviendas fumigadas x 100 N viviendas programadas Porcentaje de manejo estndar de casos (MEC) de emergencias y urgencias : N de casos con MEC x100 N de casos atendidos Porcentaje de casos con atencin precoz: N casos emerg. atendidos antes de 30 min. de ocurrecia x 100 N total de casos de AT
Accidentes de Trnsito
Letalidad por Accidentes de Trnsito (AT):

N de muerte en atendidos por AT x100 N de atendidos por AT
protocolizada precoz de emergencias y urgencias
Hipertensin Arterial y Enfermedad Isqumica
Proporcin de Paciente HTA Compensados:

Pac. HTA compesados x100 Pac. Diagnosticados HTA
Control de HTA
Porcentaje de pacientes con HTA controlados

x100 Pac. HTA controlados N diagnosticados con HTA
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DESARROLLO DE GUA
(COMPETENCIAS E INFORMACIN)
CAPACIDADES INDICADOR
PERSPECTIVA FINANCIERA
CRITERIO INDICADOR
Personal asistencial con conocimiento de los esquemas de tratamiento TBC
Porcentaje de personal asistencial capacitado en Aplicacin de esquemas de tratamiento TBC
Personal capacitado x100 Total de personal asist. Personal asistencial Porcentaje de personal capacitado en asistencial capacitado en identificacin de identificacin y manejo de casos y esquemas de casos de Malaria tratamiento Malaria Personal capacitado x100 Total de personal asistencial Sistema de Porcentaje de Redes con Emergencias Sistema de Emergencias (comunicaciones y x 100 traslado asistido) N redes sist. emerg. Total de Redes Implementacin de % de personal asistencial protocolos de Mane- capacitado en aplicacin de jo Estndar de Casos protocolos de MEC de HTA de HTA Personal capacitado x100 Total de personal asistencial
Diferencial entre las necesidades previstas de presupuesto de capacitacin versus lo realmente asignado Diferencial entre las necesidades previstas de presupuesto de capacitacin versus lo realmente asignado Presupuesto para la implementacin del Sistema de Emergencias Diferencial entre las necesidades previstas de presupuesto de capacitacin versus lo realmente asignado
ndice de la brecha: Monto total asignado a la capacitacin especfica Monto necesario previsto ndice de la brecha: Monto total asignado a la capacitacin especfica Monto necesario previsto ndice de la brecha: Monto total asignado Monto necesario de inversin ndice de la brecha: Monto total asignado a la capacitacin especfica Monto necesario previsto
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ANEXOS
ANEXO 1: ESQUEMA DE ASIS

Esta es una propuesta de esquema para organizar la redaccin del ASIS de una DISA. Se indica la seccin y pgina en la gua respectiva donde acudir por orientaciones metodolgicas al respecto. I. ANLISIS DE LOS FACTORES CONDICIONANTES DE LA SALUD 1. Descripcin y anlisis del Entorno geogrfico: Desarrollar con ayuda de los cuadros y comentarios de la seccin 6.1.1 (pg 36-40), considerar: Mapa poltico: indicando divisin en provincias y distritos. Mapa administrativo: indicando jurisdiccin de redes de servicios de salud. Mapa de la DISA indicando ros y accidentes geogrficos ms importantes, como represas, lagos, cordilleras, desiertos, etc. Mapa de ciudades y vas de comunicacin principales, indicando ciudades de referencia hacia las que desemboca el flujo de transentes o migrantes. Informacin analizada por la DISA y por cada unidad sobre extensin territorial, altitud, topografa, proporcin de ruralidad/urbanidad, densidad poblacional, clima: tipo de clima, estacionalidad, temperatura por estaciones, humedad por estaciones y nivel de lluvias, zonas ms lluviosas. En lo posible representar esta informacin en mapas. 2. Descripcin y anlisis de la Dinmica poblacional: Desarrollar con ayuda de los cuadros y comentarios de la seccin 6.1.2, (p. 41-50) y considerar: Situacin actual, poblacin total y por unidades poblacionales. Estructura poblacional por grupos de edad y sexo, pirmide poblacional y su interpretacin. Conformacin de grupos por ciclo de vida. (ver 5.4, p. 26): neonato, nio, adolescente, adulto, mujer en edad frtil y gestante, u otra clasificacin segn el MINSA. Clculo de tasas demogrficas: natalidad, fecundidad, anlisis por DISA y por unidades. Anlisis de la migracin: migracin externa e interna, temporal y permanente, estacionalidad, determinacin de zonas expulsoras y receptoras, mapa de las principales rutas migratorias. 69
ANEXOS
3. Descripcin y anlisis del Perfil educacional: Desarrollar con ayuda de los cuadros y comentarios de la seccin 6.1.3 (p. 51-54) y considerar: Alfabetismo, por DISA y unidades. Escolaridad. Instruccin superior. 4. Descripcin y anlisis del Perfil social y econmico (6.1.4, p. 54-59) Pobreza: mapa de distribucin de estratos por NBI. Acceso a servicios bsicos: agua, desage y electricidad (mapa). Actividades laborales. Mapa de las zonas de atraccin econmica: minas, petrleo, bosques de explotacin maderera, zonas de cultivo de importancia. Listado de comunidades indgenas o amaznicas: distribucin y poblacin (mapa) Fiestas sociales y religiosas: listado, tipo de poblacin que concentra y si origina desplazamiento poblacional, factores asociados (venta de alimentos y licores, alojamiento hacinado, violencia, promiscuidad sexual, etc.). 5. Caracterizacin de la poblacin con la interrelacin entre estos factores (5.10, p. 3435, y las anteriores). 6. Indicadores trazadores (6.2-6.2.1, p. 59-62). 7. Establecimiento de riesgos poblacionales en funcin al anlisis demogrfico y socioeconmico para toda la poblacin (6.2.1-6.2.3, p. 60-68) representacin en una tabla y en un mapa. 8. Establecimiento de riesgos poblacionales en funcin al anlisis demogrfico y socioeconmico por ciclo de vida (6.2.4, p. 68-70) representacin en una tabla y en un mapa. II. ANLISIS DEL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD 1. Descripcin y anlisis de la morbilidad: desarrollar con la ayuda de los cuadros y comentarios de las secciones 6.1.1 (p. 47-52), 5.10 (p. 45-46) y 6.1.5, (p. 63-65), considerar: Tablas y Grficos de Pareto para causas de consulta externa en general y por etapa de ciclo de vida. 70
ANEXOS
Tablas y Grficos de Pareto para causas de egresos hospitalarios en general y por etapa de ciclo de vida. Mapa de distribucin de la morbilidad general. Grficas de tendencia de las enfermedades que causan el mayor nmero de consultas externas y hospitalizacin (por lo menos con los datos de los ltimos 5 aos). Anlisis de la distribucin de enfermedades sujetas a vigilancia y a control del MINSA. Mapa de la distribucin y grfico de tendencia de las principales causas enfermedades sujetas a vigilancia y a control del MINSA. 2. Descripcin y anlisis de la mortalidad: desarrollar con la ayuda de los cuadros y comentarios de las secciones 6.1.2 (p. 45-51), 5.10 y 6.1.5. Comparacin de tasas de mortalidad bruta y estandarizada por unidad poblacional (6.1.3, 51-54), estableciendo los extremos y estratificando las unidades por la comparacin de las tasas. Mapa de distribucin de la mortalidad general segn tem anterior. Mapa de distribucin de la mortalidad general segn estratos de riesgo poblacional (ver gua de an. factor. condicion., 6.2.1-6.2.3, p. 54-62). Grfico de las principales causas de mortalidad regional (Lista 6/67 OPS). Tabla de las primeras causas de AVPP en general y por ciclo de vida Anlisis de la distribucin de causas importantes de mortalidad por enfermedades sujetas a vigilancia y a control del MINSA (enfermedades metaxnicas, tuberculosis, SIDA u otras de importancia regional). Mapa de la distribucin de causas importantes de mortalidad regional. Grficas de tendencia de las enfermedades que causan el mayor nmero de consultas externas y hospitalizacin (por lo menos con los datos de los ltimos 5 aos). Comparacin del perfil de mortalidad por estratos de riesgo poblacional (ver gua de an. Factores condicionantes, 6.2.1-6.2.3, p. 54-62). Cuadro de priorizacin de REM y AVPP para la poblacin general y por etapa de ciclo de vida (6.2.1, p.57-59) . 3. Seleccin de indicadores trazadores para toda la poblacin (6.2, p. 56-62). 4. Establecimiento de prioridades por cada etapa del ciclo de vida. (aplicacin de la misma metodologa de seccin 6.2 , p. 56-62, para ciclo de vida, seccin 5.5).
71
ANEXOS
5. Establecimiento de prioridades por unidades poblacionales en funcin al anlisis de morbimortalidad (6.2.2-6.2.3, p.72-77). III. ANLISIS DE LA RESPUESTA SOCIAL A LOS PROBLEMAS DE SALUD 1. Descripcin de la oferta de servicios: desarrollar con la ayuda de los cuadros y comentarios de las secciones 5.1.1 a a. Descripcin y anlisis de la percepcin de los usuarios (5.1.1, p.31-33). b. Descripcin y anlisis de la conduccin estratgica (5.1.2, p.33-34). c. Descripcin y anlisis de la estructura de soporte: infraestructura fsica(cuadro resumen y el detalle asignarlo a un anexo), croquis de las redes de servicios de salud, equipamiento (cuadro resumen y el detalle asignarlo a un anexo), financiamiento, medicamentos (5.1.3, p. 35-45), tablas y grficos. d. Descripcin y anlisis de los recursos humanos (5.1.4, 45-47). e. Descripcin y anlisis de la organizacin de la complejidad (5.1.5, p. 47-50). Incluye diagrama de perfil de complejidad por tipos de establecimientos y por redes de servicios. f. Descripcin y anlisis de la produccin (5.1.6, p. 50-52), cuadros y grficos. 2. Evaluacin de la oferta de servicios a. Evaluacin de los servicios (5.2.1, p. 52-57) listado de principales indicadores por redes de servicios de salud y su anlisis: comparacin entre s, con el promedio regional y nacional. b. Descripcin y anlisis de los programas (5.2.2, p. 58-66) listado de principales indicadores dse estructura, proceso y resultado por redes de servicios de salud y su anlisis: comparacin entre s, con el promedio regional y nacional. 3. Seleccin de indicadores trazadores (5.3.1, p. 67-68) 4. Establecimiento de la capacidad resolutiva para la totalidad de establecimientos de salud (5.3.2-5.3.3, p. 69-74). 5. Establecimiento de la capacidad resolutiva para la totalidad de establecimientos de salud segn ciclo de vida (aplicacin de la misma metodologa de seccin 5.3, p. 66-74, por ciclo de vida). 6. Descripcin y anlisis de la disponibilidad, recursos y acciones de servicios de salud de otras instituciones pblicas y privadas del sector (EsSalud, Sanidades de FFAA y FFPP, clnicas y consultorios privados, ONGs, etc.) 72
ANEXOS
7. Descripcin y anlisis de la disponibilidad, recursos y de actividades de respuesta de otros sectores en forma de actividades que no son de servicios de salud: Agricultura, Vivienda, Municipalidades, etc. IV. ANLISIS INTEGRAL Y CONCLUSIONES 1. Explicacin de la situacin encontrada (captulo 3, p. 33-35) uso de matrices para la situacin general y por etapa de ciclo de vida. 2. Prioridades sanitarias generales y por ciclo de vida (gua An. Proceso salud-enfermedad, 6.2, p. 65-70). 3. Propuesta de Balance oferta demanda (captulo 4, p. 36-56). 4. Priorizacin integrada (captulo 5, p. 56-60). Conclusiones: Determinar y enumerar los problemas prioritarios y las brechas que existan entre los diferentes grupos poblacionales determinado segn condiciones de vida, mbito geogrfico y etapa de ciclo de vida, lo que determina las poblaciones vulnerables. Describir los factores condicionantes que explican de la mejor forma la aparicin, persistencia, magnitud y distribucin de los problemas de salud. Por ltimo, resaltar los procesos ms importantes de la respuesta social ante esa situacin, las brechas existentes e incluir el anlisis crtico de si la respuesta se ajusta adecuadamente a la naturaleza, magnitud y distribucin de los problemas de salud.
73
ANEXO 2
Enfermedades infecciosas y parasitarias
74
tbc 0.75 0.075 0.075 0.02 0.075 0.02 0.0375 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0.02 0.02 0.0375 0.0375 0.1 0.1 0.19 0.02 0.05 0.05 0.075 0.05 0.1 0.02 0 0 0 0 0.075 0.25 0.25 0.375 0.25 0.02 0.045 0.045 0.075 0.045 0.045 0.25 0.05 0.1 0.02 0 0 0 0 0.075 0.2475 0.2475 0.38 0.2475 0.2475 0.075 0.0375 0.0375 0.0075 0.0375 0.0375 0.075 0.075 0.02 0.075 0.02 0.0375 0.005 0 0 0 0 0.75 0.375 0.375 0.075 0.375 0.375 0.75 otr_bact inft_sexual fieb_viral vih otr_viral protozoo otra_infec inf_ 0 0 0 0
PROPUESTA DE ESTNDARES PARA PROYECCIN DE OFERTA EN FUNCIN A LA DEMANDA (N DE HORAS)2 CIE-10
GRUPOS
Nombre abreviado
inf_intest
0.375
Mdico general
M Gral-At ambulatoria M Gral-At hospitalizacin
0.0375
M Inter-At ambulatoria
0.125
Mdico internista
M Inter-At hospitalizacin
0.025
Ped-At ambulatoria
0.375
Pediatra
0.075
0.125
Ped-At Hospitalizacin Ciruj-At Ambulatoria Ciruj-At Hospitalizacin
0.025
Cirujano
Ciruj-Ciruga
Gneco Obstetra
G Obst-At ambulatoria G Obst-At hospitalizacin
G Obst-Ciruga
Para elaborar la propuesta que aparece en esta tabla se procedi de la siguiente manera: (1) se agruparon los distintos grupos de enfermedades de acuerdo a similitudes en la atencin mdica; (2) se estableci un algoritmo que relacione estos distintos grupos de enfermedades homogenizadas; (3) se asign un valor estimado de la cantidad de horas mdico para el grupo ms simplificado; (4) en base al algoritmo construido se estimaron el tiempo de los dems grupos de enfermedades. Para la identificacin de los insumos necesarios, se recurri a la informacin de Protocolos de Atencin Mdica, nacionales e internacionales.
ANEXOS
GRUPOS ABREVIADO tum_diges 0.075 0.0075 0.0075 0.0075 0.0075 0.0075 0.0075 0.015 0.075 0.075 0.075 0.075 0.075 0.15 tum_resp tum_soma tum_sang tum_benig tu
tum_labfar
Tumores tum_genur tum_otro
Mdico General
M Gral-At ambulatoria
0.075
M Gral-At hospitalizacin
0.0075
M Gral-At Parto
Mdico Internista
0.19 0.0375 0.19 0.0375 0.5 0.1 0.249 0 0

0 0
0.19 0.0375 0.19 0.0375 0.5 0.1 0.249 0 0 0 0 0 0 0 0 0.249 0.1 0.1 0.249 0 0 0 0 0.5 0.5 0.0375 0.0375 0.0375 0.5 0.1 0.249 0 0 0 0 0.19 0.19 0.19 0.0375 0.0375 0.0375 0.0375 0.19 0.0375 0.5 0.1 0.249 0 0 0 0
0.19
0.19
0.19
0.19
0.19
0.25 0.05 0.25 0.05 0.2475 0.0495 0.25 0 0 0 0
0.0375
Pediatra
Ped-At ambulatoria
0.19
Ped-At hospitalizacin
0.0375 0.5 0.1
Cirujano
Ciruj-At ambulatoria
Ciruj-At hospitalizacin
Ciruj-Ciruga 0 0 0 0
0.249
Gneco Obstetra
G Obst-At ambulatoria
G Obst-At hospitalizacin
G Obst-Ciruga
G Obst-At Parto
ANEXOS
75
76
Enfermedades del aparato circulatorio Complicaciones del embarazo, pa
GRUPOS
ABREVIADO
reumatica
hta_gest comp_parto co
hta 0.375 0.0375 0.05 0.2475 0.045 0.25 0.05 0.1 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0 0.0375 0.0495 0.02 0.02 0 0 0 0 0 0.2475 0.0495 0.06 0.2 0.5 0.1 0.06 0.2 0.2475 0.0495 0.06 0.2 0.19 0.2475 0.1 0.1 0.075 0.05 0.05 0.05 0.05 0.375 0.25 0.25 0.25 0.25 0.075 0.05 0.045 0.045 0.05 0.0375 0.19 0.0375 0.38 0.25 0.2475 0.2475 0.25 0.19 0.01 0.05 0.25 0.05 0.25 0.05 0.0075 0.015 0.0375 0.0375 0.015 0.0075 0.015 0.075 0.15 0.375 0.375 0.15 0.075 0.15
isquemia
card_pulm cere_vasc otro_circu
aborto
Mdico general
0.075
0.0075
M Gral-At Parto
Mdico internista
0.1875
0.0375
Pediatra
Ped-At ambulatoria
0.5625
0.1125
Cirujano
0.19
0.0375
Ciruj-Ciruga
Gneco obstetra
G ObstCiruga
G Obst-At Parto
ANEXOS
GRUPOS cuer_extra quemadura envenenam compl_medi otra_traum 0.375 0.0375 0 0.2475 0.045 0.25 0.005 0.1 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0.2475 0.0495 0.25 0 0 0 0 0.05 0.25 0.25 0.005 0.1 0.02 0 0 0 0 0 0.05 0.045 0.25 0.2475 0.275 0.045 0.25 0.005 0.1 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0.015 0.0375 0.0375 0.0375 0 0.2475 0.045 0.25 0.005 0.1 0.02 0 0 0 0 0 0.15 0.375 0.375 0.375
Traumatismos y Envenenamiento
ABREVIADO 0.075 0.0075 0 0.19 0.0375 0.19 0.0375 0.5 0.1 0.249 0 0
0 0
Tr_cabeza Tor_abdom miem_sup miem_inf 0.075 0.0075 0 0.19 0.0375 0.19 0.0375 0.5 0.1 0.249 0 0 0 0 0 0 0.249 0.1 0.5 0.0375 0.19 0.0375 0.19 0 0.0075 0.075
Mdico General
0.075
0.008 0
M Gral-At Parto
Mdico Internista
0.19
0.038
Pediatra
Ped-At ambulatoria
0.19
0.038
Cirujano
0.5
0.1
Ciruj-Ciruga 0 0 0 0
0.249
Gneco Obstetra
G ObstCiruga
M Gral-At Parto
ANEXOS
77
78
Las dems enfermedades boca_maxil adigestivo aurinario 0.375 0.0375 0 0.2475 0.045 0.25 0.005 0.1 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.02 0.02 0.02 0 0 0 0 0 0.1 0.1 0.1 0.005 0.005 0.005 0.005 0.1 0.02 0 0 0 0 0 0.25 0.25 0.25 0.25 0.045 0.045 0.045 0.045 0.045 0.25 0.005 0.1 0.02 0 0 0 0 0 0.2475 0.2475 0.2475 0.2475 0.2475 0 0 0 0 0 0 0.2475 0.045 0.25 0.005 0.1 0.02 0 0 0 0 0 0.0375 0.0375 0.0375 0.0375 0.0375 0.0375 0.375 0.375 0.375 0.375 0.375 0.375 gen_mascul gen_femen snervioso ojo oid 0.375 0.0375 0 0.2475 0.045 0.25 0.005 0.1 0.02 0 0 0
0 0
GRUPOS
ABREVIADO
vias_resp otra_resp
Mdico General
0.375
0.0375
M Gral-At Parto
Mdico Internista
0.2475
0.045
Pediatra
Ped-At ambulatoria
0.25
0.005
Cirujano
0.1
0.02
Ciruj-Ciruga
Gneco Obstetra
G Obst-Ciruga
M Gral-At Parto
ANEXOS
GRUPOS
Las dems enfermedades
Sign Esta Mor mal defi congenita 0.075 0.0375 0 0.125 0.025 0.375 0.075 0.125 0.025 0.075 0.02 0.075 0.02 0.0375 0.005 0 0 0.2475 0.045 0.25 0.05 0.1 0.02 0 0 0.075 0.0375 0.75 0.375 0 0 dental restos ma
ABREVIADO 0.375 0.0375 0 0.2475 0.045 0.25 0.05 0.1 0.02 0 0 0

0 0 0 0
piel_tcsc 0.075 0.0075 0 0.38 0.075 0.375 0.075 0.19 0.0375 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0375 0.0375 0.02 0 0 0 0 0 0.19 0.19 0.1 0.1125 0.075 0.05 0.5625 0.375 0.25 0.0375 0.075 0.045 0.1875 0.38 0.2475 0 0 0 0.0075 0.0075 0.0375 0.075 0.075 0.375
soma
trans_ment
perinatal
endocrina
nutricion
Mdico General
0.375
0.0375
M Gral-At Parto
Mdico Internista
0.2475
0.045
Pediatra
Ped-At ambulatoria
0.25
0.05
Cirujano
0.1
0.02
Ciruj-Ciruga
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
ANEXOS
Gneco Obstetra
G Obst-Ciruga
M Gral-At Parto
79
ANEXOS
ANEXO 3: ESTNDARES PARA LA ESTIMACIN DE LA OFERTA OPTIMIZADA (N DE HORAS)4

N de horas en 1 da de Distribucin 6 hs. TIPO DE ATENCIN SEGN N de horas N de horas N de horas proporcional contando el Grado de Oferta en 1 da de en 1 mes de en 1 ao de TIPO DE RECURSO de 1 hora de 80% Optimizacin optimizada 6 hs. 25 das 11 meses MDICO servicio destinado a atencin asistencial
Mdico General
M Gral-At ambulatoria M Gral-At hospitalizacin M Gral-At Parto
0,7
4,2
3,36
84
924
0,8
739,2
0,2 0,1 0,6
1,2 0,6 3,6
0,96 0,48 2,88
24 12 72
264 132 792
0,7 0,7 0,7
184,8 92,4 554,4
Mdico Internista
M Inter-At ambulatoria M Inter-At hospitalizacin
0,4
2,4
1,92
48
528
0,6
316,8
Pediatra
Ped-At ambulatoria Ped-At hospitalizacin
0,6 0,4
3,6 2,4
2,88 1,92
72 48
792 528
0,7 0,6
554,4 316,8
Cirujano
Ciruj-At ambulatoria Ciruj-At hospitalizacin Ciruj-Ciruga
0,2 0,3 0,5 0,3
1,2 1,8 3 1,8
0,96 1,44 2,4 1,44
24 36 60 36
264 396 660 396
0,7 0,6 0,6 0,7
184,8 237,6 396 277,2
Gneco Obstetra
G Obst-At ambulatoria G Obst-At hospitalizacin G Obst-Ciruga G Obst-At Parto
0,2 0,3 0,2
1,2 1,8 1,2
0,96 1,44 0,96
24 36 24
264 396 264
0,6 0,6 0,6
158,4 237,6 158,4
Tabla propuesta por consultores.
80
ANEXOS
ANEXO 4: INSTRUCCIONES BSICAS PARA USO DE HOJA ELECTRNICA QUE AYUDA A REALIZAR CLCULOS DE BALANCE OFERTA DEMANDA
La Hoja Electrnica Modelo BOD.XLS ha sido elaborada en EXCEL, versin Microsoft Office 2000. Esta archivo tiene algunas reas en las cuales se pueden realizar cambios, y otras en las que no, debido a la presencia de frmulas internas. Las reas que permiten cambios estn sombreadas con color distinto de blanco. Adems, las distintas hojas del archivo han sido bloqueadas, de tal forma que slo se podr realizar cambios en las reas permitidas, evitando as posibles accidentes de digitacin. El archivo consta de 5 hojas, que son las siguientes: 1. Protoc. Dda., donde se encuentra la tabla con los estndares para estimar la oferta en funcin a la demanda, que se encuentra en el Anexo 1. Esta hoja no permite la introduccin de ningn cambio5 . 2. Demanda, que contiene informacin y frmulas para estimar la oferta en funcin a la demanda. Tiene, a su vez, tres secciones, de las cuales slo en la primera se van a realizar cambios. Las secciones son las siguientes: Seccin superior, A. rea de copiado de Tasas de Morbilidad, donde se ubican las tasas de morbilidad que se extraen del cuadro elaborado con la gua de anlisis del proceso salud-enfermedad o con el aplicativo MORBIMORTA6 , el cual est organizado por los 62 grupos de diagnstico (en las columnas) por cada una de las unidades poblacionales (en las filas). Esta informacin se copia en el rea sombreada de color verde. Adems, se incluye una columna inicial (sombreado de color anaranjado) de poblacin para cada una de las unidades poblacionales. Tambin se debe incluir el listado de las unidades poblacionales que se encuentran en sobra de color plomo. Seccin media, B. rea de casos proyectados de morbilidad, donde se calcula automticamente los casos de morbilidad, a partir de las tasas de morbilidad y nmero de poblacin consignados en la seccin superior.
En caso se tenga que actualizar los valores de estos estndares, se debe previamente eliminar la proteccin de la hoja, recurriendo a la opcin Desproteger hoja dentro de la opcin Herramientas del men principal.
Slo se aplica en bases de datos que usan CIE-9. En CIE-10 deben calcularse manualmente
81
ANEXOS
Seccin inferior, C. rea de proyeccin de la oferta en funcin a la demanda, en donde se calcula automticamente la oferta utilizando los datos de casos de morbilidad y los estndares de la hoja Protoc. Dda.. 3. Est. Oferta, donde se encuentra la tabla con los estndares para estimar la oferta optimizada, que se encuentra en el Anexo 2. Esta hoja no permite la introduccin de ningn cambio7 . 4. Oferta, que contiene informacin y frmulas para estimar la oferta optimizada. Tiene, a su vez, tres secciones: Seccin superior, A. rea de listado de reas geogrficas analizadas, donde se ubican los nombres de las unidades poblacionales. Debe copiarse la misma estructura que ya se utiliz en la segunda hoja. Seccin media, B. rea conteniendo recursos mdicos por rea geogrfica, donde se encuentra la cantidad de recursos mdicos, segn tipo (mdico general, internista, pediatra, cirujano y gneco obstetra), por cada unidad poblacional. Esta informacin debe actualizarse en el lugar respectivo del rea sombreada en color celeste. Seccin inferior, C. rea de proyeccin de la oferta optimizada, en donde se calcula automticamente la oferta optimizada utilizando los datos cantidad de recursos mdicos y los estndares de la hoja Est. Oferta. No permite actualizacin alguna. 5. Balance O-D, que copia los resultados de las pginas Demanda y Oferta y estima el balance oferta demanda en trminos de horas mdico al ao y de cantidad de mdicos, segn tipo por cada unidad poblacional. Tiene dos secciones: Seccin superior, donde se ubican los nombres de las unidades poblacionales. Debe copiarse la misma estructura que ya se utiliz en la segunda hoja. Seccin inferior, Balance Demanda-Oferta, donde se realiza el balance de oferta demanda.
En caso se tenga que actualizar los valores de estos estndares, se debe previamente eliminar la proteccin de la hoja, recurriendo a la opcin Desproteger hoja dentro de la opcin Herramientas del men principal.
82
ANEXOS
Esta hoja debe emplearse como una plantilla, la cual debe ser adaptada a cada DISA para poder ser utilizada cotidianamente. Recuerde que los cambios que se va a realizar, sern nicamente en las hojas Demanda y Oferta, porque las hojas Protoc. Dda. y Est. Oferta deben permanecer invariables por contener estndares y la de Balance O-D establece los clculos automticamente, con los datos introducidos en las dos primeras hojas. Los pasos a seguir son los siguientes: En la hoja Demanda slo se va introducir datos en la seccin superior, puesto que la media y la inferior se calculan automticamente. En primer lugar, copiar los resultados del archivo ...._tas.xls que emite el aplicativo MORBIMORTA8 , en la seccin superior de la hoja. Los puntos suspensivos representan el nombre que se ha puesto al archivo de salida ante la consulta de MORBIMORTA, antes de empezar a procesar la informacin de la consulta externa. Asegrese que se copie en las columnas correspondientes, tanto los nombres de las unidades poblacionales (rea ploma) y los valores de las tasas (rea verde). Ntese que hay una columna reservada para los datos de poblacin (rea naranja), antes de las columnas de las tasas. A continuacin, entonces, actualice los valores de las poblaciones. En la hoja Oferta se van a introducir los datos en la seccin media, puesto que la superior no es utilizada y la inferior realiza clculos automticamente. Introducir los valores de los mdicos segn tipo (mdico general, internista, pediatra, cirujano y gneco obstetra), en la ltima columna (rea celeste), Nmero de Profesionales, y segn unidad poblacional. En las hojas Demanda, Oferta y Balance O-D, luego que se han introducido los datos, asegrese que elimine todas las filas que no contienen datos de la DISA. Recuerde que al ser una plantilla, se ha considerado un numero excesivo de filas, de manera que pueda servir para todo tipo de procesamiento. Al eliminar las filas restantes se va a poder leer fcilmente los resultados.
Este se aplica slo con las bases de datos que usan CIE-9, de lo contrario usar los cuadros elaborados con apoyo de la gua de anlisis del proceso-salud enfermedad.
83
ANEXOS
ANEXO 5: INSTRUCCIONES BSICAS PARA USO DE HOJA ELECTRNICA QUE AYUDA A REALIZAR PRIORIZACIN INTEGRADA
La Hoja Electrnica Modelo prioriza integral.XLS ha sido elaborada en EXCEL, versin Microsoft Office 2000. Esta archivo tiene algunas reas en las cuales se pueden realizar cambios, y otras en las que no, debido a la presencia de frmulas internas. Las reas que permiten cambios estn sombreadas con color distinto de blanco. Adems, las distintas secciones del archivo han sido bloqueadas, de tal forma que slo se podr realizar cambios en las reas permitidas, evitando as posibles accidentes de digitacin. El archivo consta de una sola hoja, la cual contiene las tres secciones siguientes: Seccin superior, A. rea de copia de resultados priorizacin parcial, donde se ubican los valores obtenidos en la priorizacin del anlisis sociodemogrfico (rea naranja), de morbimortalidad (rea verde) y de programas y servicios (rea celeste). Tambin se debe incluir el listado de las unidades poblacionales que se encuentran en sobra de color plomo. Finalmente, existe una primera lnea, sombreada en amarillo, donde se debe anotar el nmero de indicadores trazadores en cada uno de los tres tipos de anlisis. Seccin media, B. rea de estimacin de priorizacin integral, donde se calcula automticamente los valores de priorizacin, integrando los tres parciales (sociodemogrfico, de morbimortalidad y de programas y servicios). En esta seccin no se realiza ninguna modificacin. Seccin inferior, C. rea de ordenamiento de prioridades, en donde se establecen las prioridades geogrficas, en base al ordenamiento de los valores integrados en la seccin media. Esta hoja debe emplearse como una plantilla, la cual debe ser adaptada a cada DISA para poder ser utilizada cotidianamente. Recuerde que los cambios que se van a realizar, bsicamente se encuentran en la seccin superior. Los pasos a seguir son los siguientes: En la seccin A. rea de copia de resultados priorizacin parcial se van a copiar los datos obtenidos en las priorizaciones individuales del anlisis sociodemogrfico (rea naranja), de morbimortalidad (rea verde) y de programas y servicios (rea celeste). Asegrese tambin la copia de los nombres de las unidades poblacionales (rea ploma) y del nmero de indicadores trazadores en cada caso (rea amarilla).
84
ANEXOS
En la seccin C. rea de ordenamiento de prioridades, copie los resultados que han sido calculados automticamente en la seccin media, B. rea de estimacin de priorizacin integral, y que se encuentran en la columna denominada Prioriz integral. Copiar estos valores en el rea de color rosado de la seccin inferior. A continuacin extender el cursor para sombrear toda esta seccin, sin considerar el ttulo de la seccin ni lneas en blanco. Finalmente, con la opcin Ordenar de la opcin Datos del men principal, ordenar en forma descendente tomando en cuenta el campo correspondiente a la columna prioriz integral de esta seccin. Asegrese de eliminar todas las filas que no contienen datos de la DISA. Recuerde que al ser una plantilla, se ha considerado un numero excesivo de filas, de manera que pueda servir para todo tipo de procesamiento. Al eliminar las filas restantes se va a poder leer fcilmente los resultados.
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MINISTERIO DE SALUD

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD ASIS

GUA PARA INTEGRACION DE COMPONENTES DEL ASIS

ASIS Gua para INTEGRACIN DE COMPONENTES DEL ASIS

ASIS Gua para INTEGRACIN DE COMPONENTES DEL ASIS

Anlisis de la Situacin de Salud GUA PARA INTEGRACIN DE COMPONENTES DEL ASIS

Ministerio de Salud Dr. Fernando Carbone Campoverde Ministro de Salud

Dr. Oscar Ugarte Ubilluz Vice Ministro de Salud

ASIS Gua para INTEGRACIN DE COMPONENTES DEL ASIS

ASIS Gua para INTEGRACIN DE COMPONENTES DEL ASIS

ASIS Gua para INTEGRACIN DE COMPONENTES DEL ASIS

ASIS Gua para INTEGRACIN DE COMPONENTES DEL ASIS

INSTRUCCIONES GENERALES para uso de GUAS DE ASIS

Dr. Fernando Carbone Campoverde Ministro de Salud

ASIS Gua para INTEGRACIN DE COMPONENTES DEL ASIS

INSTRUCCIONES GENERALES para uso de GUAS DE ASIS

ASIS Gua para INTEGRACIN DE COMPONENTES DEL ASIS

INSTRUCCIONES GENERALES para uso de GUAS DE ASIS

GUAS PARA EL ASIS

ASIS Gua para INTEGRACIN DE COMPONENTES DEL ASIS

INSTRUCCIONES GENERALES para uso de GUAS DE ASIS

1.2. Inteligencia Sanitaria

1.3. ASIS y la Gestin en Salud

ASIS Gua para INTEGRACIN DE COMPONENTES DEL ASIS

INSTRUCCIONES GENERALES para uso de GUAS DE ASIS

1.4. ASIS y Sistemas de Informacin

ASIS Gua para INTEGRACIN DE COMPONENTES DEL ASIS

INSTRUCCIONES GENERALES para uso de GUAS DE ASIS

f salud = Nutricin + Saneamiento + Educacin + ... + Sistema de Salud + .

Anlisis del proceso salud enfermedad

Anlisis de los factores condicionantes

Anlisis de respuesta social

ASIS Gua para INTEGRACIN DE COMPONENTES DEL ASIS

INSTRUCCIONES GENERALES para uso de GUAS DE ASIS

ASIS Gua para INTEGRACIN DE COMPONENTES DEL ASIS

INSTRUCCIONES GENERALES para uso de GUAS DE ASIS

4.2. Gua para el Anlisis del Proceso Salud-Enfermedad (morbilidad y mortalidad)

ASIS Gua para INTEGRACIN DE COMPONENTES DEL ASIS

INSTRUCCIONES GENERALES para uso de GUAS DE ASIS

4.4. Gua para la Integracin de los Componentes del ASIS

ASIS Gua para INTEGRACIN DE COMPONENTES DEL ASIS

INSTRUCCIONES GENERALES para uso de GUAS DE ASIS

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD ASIS

GUA PARA INTEGRACIN DE COMPONENTES DEL ASIS

ASIS Gua para INTEGRACIN DE COMPONENTES DEL ASIS

ASIS Gua para INTEGRACIN DE COMPONENTES DEL ASIS

GUA PARA INTEGRACIN DE COMPONENTES DEL ASIS

ASIS Gua para INTEGRACIN DE COMPONENTES DEL ASIS

2. CONTEXTO EN QUE SE DESARROLLA EL ASIS

Figura 1. El ASIS y el ciclo de Informacin.

ASIS Gua para INTEGRACIN DE COMPONENTES DEL ASIS

ASIS Gua para INTEGRACIN DE COMPONENTES DEL ASIS

ASIS Gua para INTEGRACIN DE COMPONENTES DEL ASIS

Figura 3. Tipo de anlisis asociado a las finalidades del ASIS.

Anlisis Descriptivo Anlisis de Causalidad

3. Brindar insumos para Gestin por resultados

Anlisis de Morbilidad Mortalidad Enfermos y muertos (-)

Anlisis demogrfico y socioeconmico Entorno geogrfico, poblacin, Educacin y socioeconmico (-)

ASIS Gua para INTEGRACIN DE COMPONENTES DEL ASIS

f salud = Nutricin + Saneamiento + Educacin + ... + Sistema de Salud + .

> costo efectividad

ASIS Gua para INTEGRACIN DE COMPONENTES DEL ASIS

f salud = Nutricin + Saneamiento + Educacin + ... + Sistema de Salud + .