Relatorio Sobre A Polpulacao Mundial - 2012 PDF

POR ESCOLHA, NO POR ACASO
PLANEJAMENTO FAMILIAR, DIREITOS HUMANOS E DESENVOLVIMENTO

Prefcio Panorama Geral
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O direito ao planejamento familiar Analisar dados e tendncias para entender as necessidades Desafios da universalizao do acesso a todas e todos O impacto social e econmico do planejamento familiar Custos e economias resultantes
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5 do direito ao planejamento familiar 6 Tornar universal o direito ao planejamento familiar

Indicadores Bibliografia
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Adolescente participa de reunio de informao sobre planejamento familiar, na Dominica.

Panos/Philip Wolmuth.
Prefcio
O direito individual de decidir livre e responsavelmente sobre quantos filhos ter e quando t-los vem sendo h dcadas o princpio norteador do direito sade sexual e reprodutiva, inclusive do planejamento familiar voluntrio, especialmente a partir de 1994, quando 179 governos reuniram-se e aprovaram o inovador Programa de Ao da Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento, a CIPD.
A CIPD marcou uma grande mudana de paradigma no campo da populao e desenvolvimento, substituindo a abordagem do planejamento familiar guiada pelas orientaes demogrficas por outra, baseada em direitos humanos e nas necessidades, aspiraes e circunstncias de vida de cada mulher. O impacto desse marco foi revolucionrio para centenas de milhes de mulheres e jovens que, nos ltimos 18 anos, conquistaram poder e meios para evitar ou retardar a gravidez. Os resultados da abordagem baseada em direitos para a sade sexual e reprodutiva e para o planejamento familiar foram extraordinrios. Milhes de mulheres puderam ter menos filhos e puderam comear a constituir suas famlias mais tarde, tendo assim oportunidade de completar os estudos, ganhar mais e escapar da armadilha da pobreza. Inmeras pesquisas demonstraram que as mulheres que empregam o planejamento familiar so, em geral, mais saudveis, mais escolarizadas, ocupam espaos de mais poder em suas famlias e comunidades e so economicamente mais produtivas. E que nos lares onde os pais tm o poder e os meios para decidir o nmero e espaamento entre gravidezes, os filhos tendem a ser mais saudveis, a apresentar melhor desempenho escolar e a ganhar salrios mais altos, quando se tornam adultos. Hoje h provas indiscutveis de que, quando integrado a iniciativas de desenvolvimento econmico e social, o planejamento familiar pode gerar efeito multiplicador positivo para o desenvolvimento humano e para o bem-estar de naes inteiras. Os visionrios que forjaram o Programa de Ao da CIPD, em 1994, tm muito de que se orgulhar; o progresso realizado desde ento tem sido notvel. Ainda assim, para onde quer que eu viaje, continuo a encontrar mulheres e meninas que me dizem no poder exercer seu direito ao planejamento familiar e que acabam tendo mais filhos do que pretendiam, o que as onera economicamente, prejudica sua sade e mina as oportunidades de terem uma vida melhor para elas e suas famlias. Estatsticas recentes demonstram que 867 milhes de mulheres em idade reprodutiva, em pases em desenvolvimento, tm necessidade de contraceptivos modernos. Desse total, 645 milhes tm acesso a eles. Mas incrveis 222 milhes no tm. Isto indesculpvel. O planejamento familiar um direito humano. Deve, portanto, estar disponvel a todas as pessoas que o desejam. Mas, claramente, esse direito ainda no foi estendido a todas e todos, especialmente nos pases mais pobres. Os obstculos permanecem. Alguns tm a ver com a qualidade e a disponibilidade de suprimentos e servios, mas, muitos outros, com circunstncias econmicas e limitaes sociais. Independentemente do
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Prefcio
Dr. Babatunde Osotimehin Subsecretrio-Geral das Naes Unidas e Diretor Executivo do UNFPA, Fundo de Populao das Naes Unidas
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tipo, eles precisam ser removidos. Reconhecendo a urgncia em se abordar esta prolongada e massiva necessidade no atendida de planejamento familiar, o UNFPA, o Departamento para o Desenvolvimento Internacional do Reino Unido, a Fundao Bill e Melinda Gates e outros parceiros organizaram uma cpula, em julho de 2012, que coletou US$2 bilhes em compromissos de financiamento oferecidos por pases em desenvolvimento e US$2,6 bilhes oferecidos por naes doadoras. Este novo financiamento tem por objetivo disponibilizar o planejamento familiar voluntrio para mais 120 milhes de mulheres e adolescentes de pases em desenvolvimento at 2020. Mas so necessrios recursos adicionais e comprometimento poltico para responder a toda a necessidade no atendida. O planejamento familiar essencial para vrios dos objetivos da comunidade internacional melhoria da sade materna e infantil, promoo da
igualdade de gnero, ampliao do acesso educao, capacitao dos jovens para a plena participao em suas economias e comunidades e reduo da pobreza. Deve, portanto, ser totalmente integrado em todas as atuais e futuras iniciativas de desenvolvimento, inclusive no marco do desenvolvimento global sustentvel sobre o qual sero edificadas as Metas de Desenvolvimento do Milnio, aps 2015. A comunidade internacional assumiu um compromisso, em 1994, para com todas as mulheres, homens e jovens de proteger seus direitos individuais, permitindo que possam tomar uma de suas decises mais importantes na vida. tempo de efetivarmos esse compromisso e tornarmos o planejamento familiar disponvel a todas e todos.
O Diretor Executivo do UNFPA, Babatunde Osotimehin, compromete-se a oferecer assistncia continuada em sade reprodutiva e planejamento familiar a voluntrio, nas Filipinas.
UNFPA.
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Panorama Geral
Governos de 179 pases afirmaram o direito individual ao planejamento familiar na Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento, CIPD, em 1994, quando os signatrios de seu Programa de Ao declararam que o objetivo dos programas de planejamento familiar deve ser o de capacitar casais e indivduos a decidir livre e responsavelmente sobre o nmero e espaamento entre gravidezes e dispor das informaes e meios para assim o fazer. Esta afirmao marcou uma mudana de paradigma na maneira pela qual governos e organizaes internacionais viam as questes de desenvolvimento e de populao.
O planejamento familiar essencial para que os indivduos possam exercer seus direitos reprodutivos e outros direitos humanos bsicos. O consenso internacional sobre o direito de decidir o momento e o espaamento entre gravidezes resultado de dcadas de pesquisa, argumentao e debate. Como reflexo desse consenso, h hoje um renovado enfoque da comunidade do desenvolvimento na necessidade de mais ao poltica e programtica para assegurar que todos possam exercer igualmente o direito de acesso a servios, insumos e informaes de alta qualidade, quando deles necessitem. Para se assegurar a sade sexual e reprodutiva, uma ampla escala de servios tem de ser oferecida. O planejamento familiar apenas um desses servios e deve ser integrado com: atendimento bsico sade, bem como acompanhamento pr-natal, parto seguro e atendimento ps-parto; preveno e tratamento apropriado da infertilidade; gesto das consequncias de abortos inseguros; tratamento das infeces do aparelho reprodutivo; preveno, atendimento e tratamento de doenas sexualmente transmissveis e do HIV/Aids; informao, educao e aconselhamento sobre sexualidade humana e sade reprodutiva; preveno e vigilncia da violncia contra mulheres e atendimento s mulheres agredidas e outras aes para a eliminao de prticas tradicionais danosas, como a mutilao genital feminina. Este relatrio est voltado para o planejamento familiar voluntrio e direitos porque: O direito bsico de todos os casais e indivduos de decidir, livre e responsavelmente, sobre o momento e nmero de filhos que tero entendido como uma dimenso essencial dos direitos reprodutivos, juntamente com o direito de alcanar o mais elevado padro de sade sexual e reprodutiva, e o direito de todas e todos de tomar decises reprodutivas, livres de discriminao, coero e violncia. O fato de a pessoa poder planejar o momento de ter filhos e o tamanho de sua famlia determina de forma muito prxima o alcance de outros direitos. E o direito ao planejamento familiar um direito pelo qual muitas pessoas tiveram de lutar e que ainda hoje precisa ser defendido, a despeito dos slidos marcos globais de direitos e desenvolvimento nos quais est apoiado.
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Panor am a Ger al
Mulheres que podem planejar suas famlias tm maior possibilidade de encaminhar seus filhos escola. E quanto mais os filhos permanecem na escola, maiores sero os ganhos que recebero ao longo da vida, auxiliando-os a escapar da pobreza.
Lindsay Mgbor/UK Departamento para o Desenvolvimento Internacional do Reino Unido.
Mudana para a abordagem de direitos no planejamento familiar O valor da abordagem baseada em direitos para o planejamento familiar que ela trata os indivduos como seres humanos plenos em seu prprio direito, como agentes ativos, no como beneficirios passivos. Esta abordagem construda a partir da explcita identificao dos detentores de direitos (indivduos) e dos portadores de obrigaes (governos e outros), estes responsveis pelo cumprimento dos direitos. Hoje, o planejamento familiar amplamente aceito como fundamento bsico para toda uma escala de direitos. Por essa razo, o enfoque de direitos pode ser a premissa para o marco de desenvolvimento global sustentvel que suceder os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio, ODMs, que se encerraro em 2015. Em recente documento sobre a agenda ps-2015, o Escritrio do Alto Comissariado das Naes Unidas para Direitos Humanos enfatizou que a crescente aceitao global do enfoque de direitos humanos para o desenvolvimento, baseado nos princpios da participao, responsabilizao, no discriminao, empoderamento e nas normas da lei, nos d a esperana de que est surgindo um modelo de desenvolvimento mais esclarecido. As abordagens baseadas em direitos - para o
planejamento familiar ou para outros aspectos do desenvolvimento sustentvel - podem conduzir a uma maior equidade, igualdade e no discriminao. Filhos por escolha, no por acaso Este relatrio da Situao da Populao Mundial explica por que o planejamento familiar um direito humano e o que ele significa para as pessoas, tanto dos pases em desenvolvimento como dos pases desenvolvidos. O relatrio sintetiza vrios contextos para a sade, sade reprodutiva e planejamento familiar, enquanto contribui para sua construo, ao elevar o patamar da discusso sobre a importncia de engajar os homens no planejamento familiar como parceiros nas relaes e na vida, e como beneficirios dos servios; enfatizar a necessidade de coletar mais dados e de elaborar programas que alcancem jovens solteiros e solteiras, bem como pessoas mais velhas; chamar a ateno para as altas taxas de gravidezes inesperadas e no desejadas, tanto nos pases em desenvolvimento como nos desenvolvidos; e mostrar como o comportamento sexual, em mudana em diferentes contextos sociais e entre vrias faixas etrias, cada vez mais se diversifica em relao aos velhos padres de sexualidade, e como isto representa uma barreira para que o planejamento familiar se torne disponvel e acessvel a todos e todas.
O relatrio est estruturado para responder s seguintes questes essenciais: O que uma abordagem ao planejamento familiar com enfoque de direitos? Onde houve avanos e quem ainda no pode exercer integralmente o direito ao planejamento familiar?
O Captulo 1 oferece uma viso geral dos compromissos internacionais para com a sade sexual e reprodutiva, incluindo o planejamento familiar voluntrio, com particular nfase no Programa de Ao da CIPD e no renovado compromisso internacional de investir no planejamento familiar em uma agenda de desenvolvimento sustentvel ps-ODMs. O captulo descreve as liberdades e prerrogativas associadas aos direitos reprodutivos, extradas dos direitos civis, polticos, econmicos, sociais e culturais. Ali esto traadas, tambm, as obrigaes do Estado no cumprimento do direito dos cidados de planejar suas famlias e um marco de responsabilizao para monitorar sua implementao. Os Captulos 2 e 3 valem-se de pesquisas e evidncias programticas para descrever as tendncias globais; neles so mostradas as disparidades no gozo dos benefcios do planejamento familiar. O Captulo 2 chama a ateno para as desigualdades no planejamento familiar demonstradas por vrios indicadores de grande importncia. Desigualdades de acesso e uso de servios nessa rea so examinados entre nveis de sade, ensino e local de residncia. Nesse captulo, discute-se o porqu de as pessoas empregarem mtodos especficos, o uso predominante de mtodos femininos e o impacto do planejamento familiar sobre o aborto. No Captulo 3, discutem-se as relativamente elevadas necessidades no atendidas de grandes - e amplamente negligenciados - subgrupos populacionais especficos: jovens, solteiras e solteiros de todas as idades, homens e adolescentes, pessoas sem recursos e outros grupos socialmente marginalizados com restrito acesso informao e aos servios. Nesse captulo, discute-se como a dinmica da atividade sexual e os padres de matrimnio esto mudando, e como essas mudanas afetam a necessidade de planejamento familiar.
Sade materna, no Tadjiquisto.

UNFPA/Natasha Warcholak.
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Panor am a Ger al
Quais so os benefcios sociais e econmicos do enfoque de direitos no planejamento familiar? Quais so as implicaes em termos de custo do enfoque de direitos no planejamento familiar?
O Captulo 4 resume os benefcios sociais e econmicos da expanso do acesso ao planejamento familiar, com nfase nas populaes vulnerveis com maiores necessidades. Redues na morbimortalidade materna, ganhos na educao feminina e melhoria das perspectivas de vida para as crianas esto entre os benefcios para os indivduos, com amplas implicaes para as famlias, comunidades e pases. Quando os governos priorizam o planejamento familiar como parte de uma estratgia de desenvolvimento integrada, realizam um investimento estratgico que tanto atende sua obrigao de proteger os direitos dos cidados como auxilia no alvio da pobreza e estimula o crescimento econmico.
Os governos e as agncias de desenvolvimento tm de investir mais recursos para realizar os ganhos individuais e os ganhos sociais e econmicos mais amplos que poderiam ser alcanados atravs do enfoque de direitos no planejamento familiar. O Captulo 5 consolida a ltima pesquisa sobre avaliao de custo, pela qual se observa que a necessidade no atendida continuar a crescer medida que mais jovens entrarem na idade reprodutiva. A pesquisa confirma que o planejamento familiar um investimento em sade pblica com custo-benefcio positivo. Levando-se em conta suas contribuies para o cumprimento dos direitos humanos e sua relao custo-benefcio, o planejamento familiar um investimento estratgico.
O que a comunidade internacional deveria fazer para implementar a abordagem baseada em direitos?
No Captulo 6, so apresentadas recomendaes para orientar futuros investimentos, polticas e programas. As partes interessadas de grande vulto devem reconhecer as desigualdades sistemticas no planejamento familiar como violaes aos direitos humanos e como obstculo ao direcionamento de informaes e servios a populaes vulnerveis. Famlias, comunidades, instituies e governos tero de modificar suas estratgias para assegurar que todos possam concretizar seu direito humano ao planejamento familiar. Este trabalho expandir as abordagens convencionais aos programas de planejamento familiar e mostrar que essencial a adoo de indicadores ps-ODMs que permitam avaliaes variadas das disparidades na rea da sade sexual e reprodutiva
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CAP T ULO 1 : O direito ao planejamento familiar
CAPTULO UM
O direito ao planejamento familiar
Um direito humano fundamental
Planejar o nmero e o momento de ter filhos hoje algo tido como totalmente natural para milhes de pessoas que detm os meios e o poder para tanto. Ainda assim, uma enorme proporo de pessoas no mundo no dispe do direito de escolher quando e quantos filhos elas tero ou porque no tm acesso a informaes e servios de planejamento familiar ou porque a qualidade dos servios disponveis to insatisfatria que preferem no us-los, ficando, assim, merc da gravidez indesejada.
Na Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento (CIPD), de 1994, a comunidade internacional chegou ao consenso de que o planejamento familiar deveria ser disponibilizado a todas e todos que o desejassem, e que os governos deveriam criar as condies para apoiar o direito dos indivduos de planejar suas famlias. Mas pesquisas recentes demonstram que 222 milhes de mulheres, nos pases em desenvolvimento, no dispem hoje de meios para retardar a gravidez. Milhes de mulheres nos pases desenvolvidos tambm no podem planejar suas famlias por falta de informao, educao e aconselhamento sobre planejamento familiar, no tm acesso a contraceptivos e enfrentam barreiras sociais, econmicas ou culturais, inclusive discriminao, coero e violncia, no contexto de suas vidas sexuais e reprodutivas. O nmero e o espaamento entre as gestaes podem causar impacto sobre as perspectivas de escolaridade, renda e bem-estar de mulheres e adolescentes e, tambm, entre os homens. O direito ao planejamento familiar, portanto, permite o gozo de outros direitos, inclusive o direito sade, ao ensino e a uma vida com dignidade. Uma abordagem ao planejamento familiar, baseada em direitos e boa informao, a interveno que oferece o melhor custo - benefcio para o tratamento da morbimortalidade materna. Assegurar o direito ao planejamento familiar, em ltima anlise, pode acelerar o progresso do pas quanto reduo da pobreza e ao alcance das metas de desenvolvimento. O acesso universal aos servios de sade reprodutiva, incluindo o planejamento familiar, to importante que foi includo nos Objetivos de Desenvolvimento do Milnio das Naes
Mes em palestra sobre contracepo, em Centro de Defesa Feminina no Paquisto.

Panos/Peter Barker.
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Todos os seres humanos nascem livres e iguais em dignidade e direitos... Todo ser humano tem capacidade para gozar os direitos e as liberdades estabelecidos nesta Declarao, sem distino de qualquer espcie, seja de raa, cor, sexo, idioma, religio, opinio poltica ou de outra natureza, origem nacional ou social, riqueza, nascimento, ou qualquer outra condio...Todo ser humano tem direito vida, liberdade e segurana pessoal.
Declarao Universal dos Direitos Humanos
reprodutiva. Ele tambm enfatiza que o planejamento familiar uma das intervenes de sade pblica e de desenvolvimento sustentvel de melhor custo-benefcio j desenvolvidas (Lavine, What Works Group e Kinder, 2004). O planejamento familiar refora outros direitos humanos O mundo desenvolveu um entendimento global sobre sade sexual e reprodutiva e os fatores institucionais, sociais, polticos e econmicos necessrios para dar-lhe suporte. Esse entendimento compartilhado foi mais bem documentado em sua integralidade na CIPD, que marcou uma profunda mudana na abordagem da comunidade internacional quanto sade sexual e reprodutiva, e deu contornos a vrias polticas atualmente em prtica. O Programa de Ao da CIPD confirmou formalmente os direitos das pessoas de terem filhos por opo, e no por acaso. Os indivduos tm o direito de determinar o tamanho de sua famlia e o direito de escolher quando ter seus filhos. Vrias caractersticas do Programa de Ao da CIPD contriburam para tornar possvel para mais pessoas o exerccio de seus direitos reprodutivos. Em primeiro lugar, o Programa de Ao da CIPD contribuiu para o avano dos direitos reprodutivos, ao definir o amplo
A CIPD define sade sexual e reprodutiva como um estado de completo bem-estar fsico, mental e social... em todas as matrias relativas ao sistema reprodutivo e s suas funes e processos. Sade reprodutiva, portanto, implica em que a pessoa possa ter uma vida sexual gratificante e segura e que possa se reproduzir, tendo a liberdade de decidir-se, quando e com que frequncia faz-lo.
Programa de Ao da CIPD, pargrafo 7.2
Unidas. E ser fundamental para o alcance de muitas das metas prioritrias que emergiro do marco para o desenvolvimento sustentvel ps-2015. Embora o planejamento familiar seja um direito fundamental, sua aplicao por vezes enfrenta as ambivalncias disseminadas no mbito das comunidades, sistemas de sade e governos. O compromisso com o planejamento familiar pode ser enfraquecido se associado atividade sexual e ao sentido que esta pode vir a ter, no contexto de valores sociais e culturais especficos. Em termos prticos, preocupaes com a extenso de seu acesso a grupos particulares da populao tambm podem minar um compromisso mais amplo com o planejamento familiar. Muitos grupos, inclusive os de jovens e de solteiros, tm sido excludos ou no tm se beneficiado de programas de planejamento familiar. A outros grupos, inclusive de pessoas com deficincia ou de idosos, tem sido negado o acesso a esses programas com base no conceito errneo, e que ainda prevalece, de que eles no tm necessidades sexuais. Este relatrio defende a posio de que a incapacidade de determinar quando ter filhos e qual o tamanho das famlias resulta, e mais ainda refora, a injustia social e a falta de liberdade. Este estudo promove o direito ao planejamento familiar como um enfoque essencial e, por vezes, negligenciado, do leque de servios que se faz necessrio para a oferta de um apoio mais amplo sade sexual e
conceito de sade sexual e reprodutiva, e ao dar ateno s condies sociais que definem seu formato. O Programa confirmou a importncia da sade sexual e reprodutiva para as vidas das mulheres, bem como as especficas necessidades das e dos adolescentes e os papis desempenhados pelos homens. E estabeleceu um mandato para que os programas de desenvolvimento levem em conta e correspondam s exigncias de fatores sociais, polticos e econmicos que afetam as pessoas de modo distinto, em funo de quem so, onde vivem e o que fazem. Uma contribuio adicional da CIPD: enquanto os programas anteriores trataram o planejamento familiar como atividade isolada, o Programa de Ao situou-o no contexto de programas mais amplos de sade sexual e reprodutiva. Os direitos reprodutivos repousam no apenas no reconhecimento do direito de casais e indivduos de planejar sua famlia, mas no direito de atingir o mais alto padro de sade sexual e reprodutiva. Isto tambm abrange seu direito de tomar decises concernentes reproduo livre de discriminao, coero e violncia, conforme expresso nos documentos de direitos humanos (UNFPA, 1994). Com a reduo da preocupao sobre a gravidez indesejada, o planejamento familiar pode contribuir para edificar relaes entre parceiros e assegurar uma vida sexual gratificante e segura. Respeitar, proteger e dar cumprimento aos direitos humanos dos indivduos torna mais fcil para as pessoas o alcance do pleno benefcio dos investimentos no planejamento familiar (Cottingham, Germain e Hunt 2012). Compromissos internacionais A sade sexual e reprodutiva e os direitos reprodutivos no representam um novo conjunto de direitos. So direitos j reconhecidos implcita ou explicitamente em leis nacionais, documentos de direitos humanos internacionais e outros documentos de consenso das Naes Unidas. Algumas dessas normas internacionais repousam sobre direitos humanos mais amplos que,
tambm, fundamentam o direito sade sexual e reprodutiva, inclusive ao planejamento familiar. Os direitos reprodutivos abrangem tanto liberdades como direitos de mbito civil, poltico, econmico, social e cultural. O direito de decidir o nmero e espaamento entre gestaes se insere integralmente no marco dos direitos reprodutivos e, portanto, est diretamente relacionado a outros direitos humanos bsicos, dentre os quais se incluem:
O direito vida; O direito liberdade e segurana pessoal; O direito sade, inclusive sade sexual e reprodutiva; O direito ao consentimento ao matrimnio e igualdade no matrimnio; O direito privacidade; O direito igualdade e no discriminao; O direito de no ser objeto de tortura ou de outro tratamento ou punio cruel, desumano ou degradante; O direito ao ensino, inclusive o de acesso educao sexual; O direito de participar da conduo das questes de interesse pblico e o direito de participao livre, ativa e significativa; O direito de buscar, compartilhar e receber informaes e de ter liberdade de expresso; O direito de beneficiar-se do progresso cientfico.
(Center for Reproductive Rights, 2009; International Planned Parenthood Federation, 1996).
Esses direitos derivam de numerosos tratados e convenes, internacionais e regionais. Como tal, refletem um entendimento comum de direitos humanos fundamentais. Esses e outros direitos humanos relacionados a direitos reprodutivos e a suas fontes esto estabelecidos no documento Reproductive Rights are Human Rights (Direitos Reprodutivos so Direitos Humanos, em traduo livre), do Center for Reproductive Rights (2009). Correspondendo s realidades da desigualdade de gnero e natureza da fisiologia reprodutiva, inmeros documentos sobre direitos humanos fazem referncia aos especiais desafios e discriminao que
Tratados, convenes e pactos relevantes sade e aos direitos reprodutivos

1948
Declarao Universal dos Direitos Humanos, documento essencial que inspirou todo o discurso sobre direitos humanos e muitas constituies e leis nacionais, sendo fonte do direito consuetudinrio internacional.
1968
Conferncia sobre Direitos Humanos de Teer proclama e declara o direito de indivduos e casais informao, ao acesso e opo para determinar o nmero de filhos e o espaamento entre gravidezes.
1969 1969
Conveno sobre a Eliminao de todas as Formas de Discriminao Racial Declarao sobre Progresso Social e Desenvolvimento da Assembleia Geral das Naes Unidas, Resoluo 2542 (XXIV), Artigo 4: Os pais tm o direito exclusivo de determinar de forma livre e responsvel o nmero e o espaamento dos seus filhos. A Assembleia tambm deliberou que a implantao deste direito requer o fornecimento s famlias dos conhecimentos e dos meios necessrios para lhes permitir exercer o seu direito
1974/1984
Plano de Ao da Populao Mundial, aprovado na Conferncia Mundial sobre Populao de Bucareste, em 1974, e as 88 recomendaes para sua posterior implantao, aprovadas na Conferncia Internacional sobre Populao realizada na Cidade do Mxico, em 1984.
1976
Pacto Internacional dos Direitos Civis e Polticos utilizado por grupos de direitos civis em sua luta contra abusos de poder poltico por parte de governos.
1976
Pacto Internacional dos Direitos Econmicos, Sociais e Culturais, aprovado em 1966, com entrada em vigor em 1976. Em seu Artigo 12, reconhece o direito de todos de gozar do mais elevado padro alcanvel de sade fsica e mental.
1979
Conveno sobre a Eliminao de Todas as Formas de Discriminao contra a Mulher (CEDAW, na sigla em ingls) o nico documento internacional de direitos humanos que faz referncia especfica ao planejamento familiar como essencial para assegurar a sade e o bem-estar das famlias. A CEDAW fornece a base para a concretizao da igualdade entre mulheres e homens por assegurar quelas igualdade de acesso e de oportunidades para a vida poltica e pblica - incluindo o direito de voto e de candidatar-se eleio - bem como o direito ao ensino, sade e ao emprego.
1986
Declarao sobre o Direito ao Desenvolvimento conclama ao desenvolvimento que objetiva o bem-estar de toda a populao, livre e significativa participao e justa distribuio dos benefcios da resultantes.
1989
Conveno sobre os Direitos da Criana estabelece padres para a defesa da criana contra a negligncia e o abuso, no mundo todo. Com o objetivo de proteger os melhores interesses da criana, ela visa a:
Proteger as crianas de atos e prticas danosas, inclusive a explorao comercial e sexual, o abuso fsico e mental, e sustenta que os pais sero auxiliados em suas responsabilidades de criao adequada de seus filhos, quando for necessria assistncia. Assegurar o direito da criana de ter acesso a determinados servios, tais como atendimento sade e informao sobre sexualidade e reproduo. Garantir a participao da criana em matrias concernentes sua vida adulta. Isto inclui o exerccio do direito de liberdade de expresso e opinio.
1993
Conferncia Mundial de Direitos Humanos das Naes Unidas, realizada em Viena, afirmou os direitos das mulheres como direitos humanos.
CAP CAP TT ULO: ULO 1 : O direito ao planejamento familiar
1994
Na Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento (CIPD), realizada no Cairo, 179 governos concordaram que populao e desenvolvimento esto intrinsecamente ligados, e que empoderar as mulheres e atender s necessidades de ensino e sade dos povos so medidas necessrias, tanto para o avano dos indivduos como para o desenvolvimento equilibrado. A conferncia aprovou um Programa de Ao de 20 anos, enfocado nas necessidades e direitos do indivduo, no em metas demogrficas. Avanar na igualdade de gnero, eliminar a violncia contra as mulheres e assegurar a capacidade destas de controlar sua prpria fecundidade foram reconhecidos como pedras angulares das polticas populacionais e de desenvolvimento. As metas concretas da CIPD se centraram na oferta de acesso universal ao ensino, particularmente para meninas e mulheres jovens; reduo da mortalidade neonatal, infantil e materna; e assegurar acesso universal, at 2015, ao atendimento sade reprodutiva, incluindo o planejamento familiar, parto assistido e preveno de doenas sexualmente transmissveis, inclusive o HIV.
1995
Declarao e Plataforma de Ao de Pequim. A Quarta Conferncia Mundial das Naes Unidas sobre as Mulheres reiterou a ampla definio de direito ao planejamento familiar estipulado no Programa de Ao da CIPD.
1999
Aes Essenciais para a Posterior Implantao do Programa de Ao da CIPD A perspectiva de gnero deve ser adotada em todos os processos de formulao e implantao de polticas e na oferta de servios, especialmente no campo da sade sexual e reprodutiva, inclusive no planejamento familiar. Enfatizou-se a necessidade de se priorizar a sade sexual e reprodutiva, no contexto de uma reforma da sade mais ampla, com especial ateno aos direitos e grupos excludos.
2000
A Declarao do Milnio traada por 189 naes que se comprometeram a erradicar a extrema pobreza at 2015. As ligaes com a sade reprodutiva foram inicialmente sub-representadas.
2001
Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODMs). Os Objetivos so como um mapa do caminho com metas mensurveis e prazos claros; os objetivos relevantes para a sade reprodutiva abrangem:
Reduo em at trs quartos da taxa de mortalidade materna, entre 1990 e 2015 (ODM-5). Alcance do acesso universal sade reprodutiva at 2015 (ODM 5-B).
2004
57 Assembleia Mundial da Sade que aprovou a primeira estratgia da Organizao Mundial da Sade, sobre sade reprodutiva, confirmou o Programa de Ao e instou os pases a implantarem novas estratgias como parte dos esforos nacionais para o alcance dos ODMs.
Tornar a sade sexual e reprodutiva parte integral do planejamento e da elaborao oramentria, bem como do monitoramento e da elaborao de relatrios sobre o progresso para o alcance dos ODMs. Fortalecer os sistemas de sade para a oferta do acesso universal ao atendimento sade sexual e reprodutiva, com especial ateno aos pobres e a outros grupos marginalizados, incluindo adolescentes e homens.
2005
Cpula Mundial 2005, acompanhamento da Cpula do Milnio de 2000. Lderes mundiais se comprometeram, quanto ao acesso universal sade reprodutiva at 2015, a promover a igualdade de gnero e a pr fim discriminao contra as mulheres.
2006 2010
Conveno sobre os Direitos das Pessoas com Deficincia Cpula de Reviso dos ODM/10. Os lderes mundiais renovaram seu compromisso para com o acesso universal sade reprodutiva at 2015, com a promoo da igualdade de gnero e com o fim discriminao contra a mulher.
2011
O Comit sobre a Eliminao de Discriminao Contra a Mulher emitiu uma deciso estabelecendo que todos os Estados tm a obrigao fundada nos direitos humanos de garantir s mulheres de todas as origens raciais e econmicas o acesso imediato e no discriminatrio aos servios de sade materna apropriados.
mulheres e mulheres jovens enfrentam. Os direitos humanos de relevncia mais direta para a desigualdade de gnero incluem o direito de estar livre das prticas discriminatrias que causam danos especialmente s mulheres e aos adolescentes, e o direito de estar livre da coero sexual e da violncia de gnero. Sade: um direito social e econmico O Pacto Internacional dos Direitos Civis e Polticos (PIDCP) e o Pacto Internacional dos Direitos Econmicos, Sociais e Culturais (PIDESC) foram formalizados na dcada de 1960 para assegurar que os princpios referenciados na Declarao Universal dos Direitos Humanos fossem implantados. Os ativistas da rea garantiram que o PIDCP tivesse um papel-chave na proteo dos indivduos contra abusos de poder poltico por parte dos governos, enquanto o PIDESC hoje um instrumento fundamental nos esforos dos ativistas para persuadir os governos a colocar o direito moradia ou alimentao em p de igualdade com o direito ao voto (The Economist, 2001). Os ativistas comprometidos com alguns dos pases mais pobres do mundo e oriundos desses pases exigiram que a riqueza econmica e social fosse tratada como direito em lugares onde a ausncia de acesso ao alimento e ao abrigo to gritante que faz at os direitos civis e polticos parecerem um luxo. Desde 1998, a Organizao Mundial da Sade tem solicitado comunidade internacional que formalmente respeite e sustente a sade como direito humano. O desafio tem sido definir o que esses direitos sociais e econmicos inclusive o direito sade significam em termos concretos e especficos, de modo a facilitar sua defesa e implantao. Em 2000, o Comit de Direitos Econmicos, Sociais e Culturais das Naes Unidas definiu como obrigaes essenciais dos governos possibilitar a igualdade de acesso a servios de sade e a oferta de alimentao suficiente, gua potvel, condies sanitrias e medicamentos essenciais.
Responsabilizao pelos direitos No existe direito sem obrigao, e nenhuma obrigao tem sentido sem que algum responda por ela. Os rgos de monitoramento dos tratados das Naes Unidas esto encarregados de rastrear o cumprimento, pelos governos, dos acordos de direitos humanos de maior significncia. Hoje, esses rgos rotineiramente recomendam que os governos tomem ao no sentido da proteo sade sexual e reprodutiva e aos direitos reprodutivos (Center for Reproductive Rights, 2009). Sob os auspcios de seu Conselho de Direitos Humanos, a cada 4 anos a Reviso Peridica Universal compila uma anlise oficial dos registros de direitos humanos conduzida por cada um dos Estados-membros das Naes Unidas. Cada Estado tem a oportunidade de declarar as medidas que ps em prtica para a melhoria das situaes de direitos humanos em seus pases e para o cumprimento de suas obrigaes nessa rea. O Comit para a Eliminao da Discriminao Contra Mulheres analisa evidncias sobre a proteo de direitos humanos, em todo o mundo, e expede recomendaes. Em 2011, por exemplo, o Comit divulgou recomendaes vigorosas aos governos do Nepal, Zmbia e Costa Rica para que assegurassem os direitos sexuais e reprodutivos de seus cidados e cidads (Center for Reproductive Rights, 2011a). Um Grupo Especializado de Reviso independente foi criado em 2001 pelo secretrio-geral das Naes Unidas para rastrear a Global Strategy for Womens and Childrens Health (Estratgia Global para a Sade de Mulheres e Crianas) e a Commission on Information and Accountability (Comisso de Informao e Responsabilizao) (Organizao Mundial da Sade, 2010a). Com enfoque especial na garantia do comprometimento de recursos voltados para o cumprimento dos Objetivos de Desenvolvimento do Milnio 4 (reduo das taxas de mortalidade infantil) e 5 (reduo das taxas de mortalidade materna), o Grupo Especializado de Reviso
Planejamento familiar e direitos humanos: um marco Na CIPD, em 1994, a comunidade internacional traduziu seu reconhecimento do direito dos indivduos ao planejamento familiar em um compromisso com a abordagem baseada em direitos humanos para
a sade. O enfoque dessa abordagem est centrado na construo da capacidade de os Estados e de os indivduos dar cumprimento aos direitos. Assim, no se trata apenas do fato de que as pessoas tm direitos, mas se trata tambm do fato de que o Estado tem a obrigao de respeitar, proteger e cumprir esses direitos (Center for Reproductive Rights e Fundo de Populao das Naes Unidas, 2010). Em seu trabalho de apoio aos direitos humanos, as agncias das Naes Unidas so guiadas pelo Entendimento Comum sobre Abordagem Baseada em Direitos Humanos na Cooperao para o Desenvolvimento das Naes Unidas (2003): na busca pelo cumprimento dos direitos huma-
independente ser mantido por 4 anos, devendo entregar seu primeiro relatrio na Assembleia geral das Naes Unidas, em setembro de 2012. As instituies nacionais de direitos humanos e os tribunais de justia so diretamente responsveis por assegurar o cumprimento dos direitos reprodutivos. A Comisso Nacional sobre Direitos Humanos do Qunia, por exemplo, recentemente conduziu uma pesquisa relacionada a toda uma escala de abusos aos direitos humanos praticada naquele pas (Comisso Nacional sobre Direitos Humanos do Qunia). As denncias foram levantadas no final de 2009 pela Federao de Mulheres Advogadas do Qunia e pelo Center for Reproductive Rights, e nelas alegavam-se violaes de direitos reprodutivos nas clnicas de sade quenianas. A Comisso averiguou que houve abuso de direitos, grandemente em consequncia da falta de qualidade dos servios, e apelou ao governo para que realizasse as necessrias melhorias. A Corte Constitucional colombiana firmou importantes decises, garantindo o acesso a servios de sade sexual e reprodutiva (Corte Constitucional da Colmbia, 2012; Reprohealtlaw, 2012). Em 2012, por exemplo, o tribunal afirmou a legalidade da contracepo de emergncia e assegurou o acesso a ela. Em 2003, o UNFPA conduziu uma pesquisa global de experincias nacionais, 10 anos aps a CIPD (UNFPA, 2005a). Dos 151 pases pesquisados, 145 forneceram respostas sobre a aplicao dos direitos reprodutivos. Destes, 131 reportaram a adoo de novas polticas, planos, programas, estratgias ou leis nacionais sobre essa rea.
Grace Mathews, me de dois filhos, andou e pedalou sua bicicleta por 3 horas para obter contraceptivos. Ela optou pelo mtodo injetvel para retardar sua prxima gravidez.
Lindsay Mgbor/ Departamento para o Desenvolvimento Internacional do Reino Unido.
Todos tm direito ao ensino, o qual dever ser voltado para o pleno desenvolvimento dos recursos humanos, para a dignidade e para o potencial humano, com particular ateno s mulheres e s meninas. O ensino dever ser voltado para fortalecer o respeito aos direitos humanos e s liberdades fundamentais, inclusive aquelas relativas populao e ao desenvolvimento.
Programa de Ao da CIPD, Princpio 10.
nos, conforme estes se encontram estipulados na Declarao Universal dos Direitos Humanos e em outros acordos internacionais centrados nessa rea, os padres e princpios de direitos humanos devem guiar toda a cooperao e programao voltada para o desenvolvimento, em todos os setores e fases do processo de programao (Organizao Mundial da Sade e Escritrio do Alto Comissariado para Direitos Humanos, 2010). Uma abordagem baseada em direitos humanos operacionalmente
dirigida para o desenvolvimento das capacidades de seus detentores de reclam-los, e das capacidades dos portadores de deveres de cumprir suas obrigaes (Portal de Prticas em Programao com Enfoque de Direitos das Naes Unidas). As expresses prticas do direito ao planejamento familiar podem ser divididas em liberdades e prerrogativas dos indivduos e obrigaes do Estado (Center for Reproductive Rights e UNFPA, 2010). As liberdades e prerrogativas dos indivduos dependem fortemente das obrigaes do Estado de assegurar igualdade de oportunidades e progressivo cumprimento dos direitos humanos, inclusive o direito sade para todos, sem discriminao. Isto alcanado atravs de estratgias que contribuem para a remoo de obstculos e a adoo de medidas afirmativas que compensem os fatores que sistematicamente impedem o acesso de grupos especficos a servios de qualidade. Liberdades e prerrogativas dos indivduos O direito ao planejamento familiar habilita indivduos e casais a ter acesso a um leque de bens e servios de planejamento familiar de qualidade, inclusive ampla escala de mtodos voltados para homens e mulheres. O direito informao e educao sexual essencial para que a pessoa possa estar plenamente capacitada para gozar plenamente de suas demais prerrogativas. As pessoas precisam ter acesso a informaes relacionadas sade sexual e reprodutiva, quer atravs de programas abrangentes de educao sexual nas escolas, quer atravs de campanhas, ou de aconselhamento e treinamento. Essa informao deve ser cientificamente acurada, objetiva e isenta de preconceito e discriminao (Center for Reproductive Rights, 2008). O terceiro elemento do direito ao planejamento familiar o consentimento informado e a inexistncia de discriminao, coero ou violncia. Mulheres e homens, jovens e adolescentes devem estar aptos
t Me e filho em Kiribati.
UNFPA/Ariela Zibiah.
a tomar decises informadas que estejam isentas de coero, discriminao ou violncia (Center for Reproductive Rights e UNFPA, 2010; International Federation of Gynecology and Obstetrics for the Study of Ethical Aspects of Human Reproduction and Womens Health, 2009). Obrigaes do Estado O Programa de Ao da CIPD afirma que os Estados devem tomar todas as medidas apropriadas para assegurar, com base na igualdade de homens e mulheres, o acesso universal a servios de atendimento sade, inclusive aqueles relacionados aos cuidados em sade reprodutiva, incluindo planejamento familiar e sade sexual. Programas de ateno em sade reprodutiva devem oferecer o maior leque de servios sem qualquer coero (UNFPA, 1994). As obrigaes do Estado de respeitar, proteger e dar cumprimento ao direito a informaes e servios de contracepo abrangem tanto as limitaes em suas aes como as obrigaes que ele deve assumir proativamente (Center for Reproductive Rights e UNFPA, 2010; Hunt e de Mesquita, 2007). Respeito: os Estados devem abster-se de interferir no gozo do direito ao planejamento familiar, no devendo restringir, por exemplo, o acesso a ele atravs de leis que imponham o consentimento de maridos ou pais, ou proibindo um determinado mtodo de planejamento familiar. Proteo: os Estados tambm devem impedir que terceiros infrinjam o direito de acesso das pessoas a informaes e servios de planejamento familiar; por exemplo, nos casos de recusa por parte de farmacuticos no fornecimento de mtodos contraceptivos licitamente comercializveis. Cumprimento: os Estados esto obrigados a adotar medidas legislativas, oramentrias, judiciais e/ou administrativas para o alcance do pleno direito das pessoas ao planejamento familiar, medidas essas que podem, por exemplo, requerer o subsdio de insumos e servios.
Os governos podem ver-se impedidos, por limitaes de recursos, ao cumprimento imediato de certos direitos econmicos, sociais e culturais que fundamentam o direito individual a informaes e servios de planejamento familiar. A se insere o princpio do cumprimento progressivo: reconhe-
ESTRATGIA DE PLANEJAMENTO FAMILIAR DO UNFPA 2012-2020

Meta: oferecer acesso ao planejamento familiar para mais 120 milhes de mulheres, em 69 pases, at 2020.
A estratgia de planejamento familiar do UNFPA est fundada em princpios essenciais: abordagem baseada no enfoque de direitos que inclui o compromisso com a igualdade de gnero; equidade de servios em termos geogrficos, sociais e econmicos; foco na inovao e na eficincia; resultados sustentveis e integrao com as prioridades nacionais. O compromisso do UNFPA com a integrao dos direitos humanos nas polticas e programas de planejamento familiar enfatiza duas aes essenciais: todas as polticas, servios, informaes e comunicaes devem atender a padres de direitos humanos para emprego voluntrio da contracepo e qualidade de atendimento na oferta de servios. E devem ser tomadas aes para a reduo da pobreza, da marginalizao e da desigualdade de gnero que, frequentemente, so as razes das violaes ao direito ao planejamento familiar e do impedimento das pessoas em usufruir seu direito ao planejamento familiar (Cottingham, Germain e Hunt, 2010; Center for Reproductive Rights e UNFPA, 2010). Em seu enfoque em direitos, o UNFPA compromete-se, particularmente, a:
Assegurar que os contraceptivos adquiridos atendam a necessidades especficas de gnero; Informar homens, mulheres e jovens sobre a disponibilidade de contraceptivos e onde estes podem ser encontrados e apoi-los no exerccio de seus direitos ao planejamento familiar; Apoiar homens e mulheres na transformao de atitudes de gnero e barreiras culturais que impedem o acesso e emprego do planejamento familiar. O enfoque do UNFPA : Fortalecer o compromisso poltico e financeiro para o planejamento familiar; Aumentar a demanda para o planejamento familiar; Melhorar a gesto da cadeia de oferta nacional; Melhorar a disponibilidade e qualidade dos servios de planejamento familiar; Melhorar a gesto do conhecimento sobre o planejamento familiar.
t Mulheres fazem fila

para receber servios gratuitos de planejamento familiar. Estima-se que 222 milhes de mulheres, nos pases em desenvolvimento, no tm acesso a mtodos contraceptivos modernos.
cendo essas realidades, a lei de direitos humanos permite que o Estado demonstre que est tomando medidas com vistas a alcanar progressivamente o pleno cumprimento desses direitos, na medida da mxima disponibilidade de seus recursos (Pacto Internacional dos Direitos Econmicos, Sociais e Culturais, 1966). Alm de alocar recursos, os Estados devem tomar medidas com o objetivo de incorporar o planejamento familiar nas polticas e programas
de sade pblica e estabelecer medidas em sade reprodutiva que apoiem o monitoramento do progresso nacional no alcance das metas de planejamento familiar. Um conjunto de obrigaes essenciais mnimas no depende de recursos nacionais e, portanto, no est sujeito a cumprimento progressivo. Abrange a oferta de acesso a informaes e servios de planejamento familiar sem discriminao, e a oferta de medicamentos essenciais,
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conforme definido no Programa de Ao de Medicamentos Essenciais da Organizao Mundial da Sade, os quais incluem todo o leque de mtodos contraceptivos (Center for Reproductive Rights e UNFPA, 2010). Uma abordagem baseada em direitos humanos para o planejamento familiar Padres de direitos humanos, conforme estipulados em tratados internacionais e posteriormente desenvolvidos em leis e regulamentos nacionais, fornecem a base legal para a estruturao de projetos e a oferta de informaes e servios de planejamento familiar acessveis, aceitveis e de alta qualidade, bem como para o estabelecimento das bases para sua defesa, por indivduos e comunidades que desejam esses servios (Cottingham, Germain e Hunt, 2010). Essa defesa inclui a criao de grupos de presso para que compromissos internacionais sejam transformados em leis, polticas e regulamentos, e para a responsabilizao pela sua implantao. Os padres de direitos humanos e sua interpretao autorizada pelos correspondentes rgos de monitoramento de tratados (Comentrios Gerais) fornecem um conjunto objetivo de parmetros e critrios que auxiliam a traduzir o direito ao planejamento familiar, do nvel normativo abstrato para polticas e programas. Como parte da garantia dessa traduo, a cooperao para o desenvolvimento deve contribuir para desenvolver as capacidades dos portadores de obrigaes (especialmente os Estados) para atender a suas obrigaes e dos detentores de direitos (indivduos e comunidades) para reivindic-los (Organizao Mundial da Sade e Escritrio do Alto Comissariado dos Direitos Humanos, 2010). O Comit de Direitos Econmicos, Sociais e Culturais, em seu Comentrio Geral N. 14, sobre o direito ao mais alto padro atingvel de sade fsica e mental, definiu os seguintes elementos nor-
O UNFPA ASSEGURA UM SUPRIMENTO CONFIVEL DE CONTRACEPTIVOS DE QUALIDADE

Atravs de seu Programa Global para Ampliar a Segurana de Insumos para a Sade Reprodutiva, o UNFPA assegura o acesso a um suprimento confivel de contraceptivos em 46 pases em desenvolvimento. Desde que o programa foi concebido, em 2007, o UNFPA mobilizou US$450 milhes em insumos de sade reprodutiva, inclusive contraceptivos. Somente em 2011, o Programa forneceu US$32 milhes para insumos e US$44 milhes para iniciativas que visassem a fortalecer sistemas nacionais de atendimento sade e a construir suas capacidades de oferta de servios de sade reprodutiva. Em 2011, o Programa financiou cerca de 15 milhes de frascos de contraceptivos injetveis, 1,1 milho de dispositivos intrauterinos, 14 milhes de ciclos de contraceptivos orais, 316 mil doses de contraceptivos orais de emergncia, 308 mil implantes contraceptivos, 253 milhes de preservativos masculinos e 3,5 milhes de preservativos femininos
mativos que se aplicam a todos os determinantes subjacentes da sade: Disponibilidade A obrigao do Estado de assegurar a disponibilidade da ampla escala de mtodos de planejamento familiar estende-se desde a oferta de servios at a regulamentao da objeo de conscincia e a oferta de servios particulares, como tambm assegurar que os prestadores ofeream o leque total de servios legalmente permitidos. O papel do Estado de proteger e cumprir direitos inclui assegurar que o exerccio da objeo de conscincia entre os prestadores de atendimento sade no resulte na indisponibilidade dos servios. A objeo de conscincia ocorre quando os profissionais do atendimento sade, por motivos de crena religiosa ou crenas prprias, negam-se a fornecer informaes completas ou determinadas alternativas de planejamento familiar. Eles tm, como questo de respeito pelos direitos humanos de seus pacientes, a obrigao tica de declarar sua objeo e de oferecer uma indicao adequada para que estes possam obter a informao completa necessria para fazer uma escolha
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vlida (Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia, para o Estudo Ethical Aspects of Human Reproduction and Womens Health, 2009). Os Estados Unidos vm respondendo objeo de conscincia no contexto da Affordable Care Act (Lei de Atendimento Acessvel Sade, em traduo livre). Em janeiro de 2012, o Departamento
Para efetivamente reivindicar seus direitos, seus detentores devem poder ter acesso a informaes, organizar e participar, defender mudanas nas polticas e obter reparao.
Escritrio do Alto Comissariado para Direitos Humanos e Organizao Mundial da Sade
Se j no estivessem oferecendo esses servios, este ltimo grupo teria um ano para cumprir a nova ordem. Durante esse ano, seriam obrigadas a declarar as limitaes de sua cobertura e a orientar seus funcionrios sobre outros servios disponveis de contracepo acessvel. Acessibilidade Normas e prticas sociais podem limitar o acesso at mesmo a servios j existentes. A subordinao aos direitos dos pais, por exemplo, pode limitar o acesso das e dos jovens a informaes e servios e restringir sua capacidade de agir. O Programa de Ao da CIPD confirmou a necessidade de os pais priorizarem o melhor interesse de seus filhos (com base na Conveno sobre os Direitos das Crianas). Desde ento, outras negociaes, notadamente as reunies de 2009 e 2012 da Comisso sobre Populao e Desenvolvimento, enfatizaram os direitos da criana e os deveres e responsabilidades dos pais, inclusive sua exclusiva responsabilidade de decidir o nmero e espaamento entre as gravidezes. Aceitabilidade Informaes e servios podem existir e podem ter acessibilidade imediata para os integrantes de uma determinada comunidade. Mas, se no puderem ser aceitos por motivos culturais, religiosos ou por outras razes, no sero empregados. Pesquisa realizada em uma comunidade do Mxico, por exemplo, revelou que mulheres catlicas casadas, em seus principais anos frteis, confiavam basicamente no coito interrompido e na abstinncia peridica, porque as mulheres entrevistadas na pesquisa afirmavam que os contraceptivos modernos, tais como a plula ou dispositivos intrauterinos, eram contrrios s suas crenas religiosas e, portanto, eram inaceitveis para elas (Hirsch, 2008; Hirsch e Nathanson, 2001).
de Sade e Servios Humanos dos Estados Unidos especificou os servios preventivos de sade que os novos planos de sade seriam obrigados a cobrir (Galston e Rogers, 2010). A lista inclua contraceptivos e esterilizaes, incluindo contracepo de emergncia. As igrejas foram isentas dessa norma por estreita margem, mas hospitais e agncias de servio social filiados a instituies religiosas, no.
O UNFPA, DIREITOS E PLANEJAMENTO FAMILIAR

O UNFPA trabalha para o cumprimento dos direitos reprodutivos, inclusive o direito ao mais alto padro atingvel de sade sexual e reprodutiva, atravs da aplicao dos princpios da abordagem baseada em direitos humanos, de igualdade de gnero e sensibilidade cultural ao marco da sade sexual e reprodutiva. luz desses princpios, os indivduos so tratados como participantes ativos do processo poltico com a capacidade de responsabilizar os governos por suas obrigaes no tocante ao respeito, proteo e ao cumprimento aos direitos humanos. Como agncia-lder das Naes Unidas no trabalho para a melhoria da sade sexual e reprodutiva, o UNFPA promove mudanas legais, institucionais e polticas e eleva a conscincia humana, empoderando as pessoas para que exeram o controle sobre suas vidas sexuais e reprodutivas e tornem-se participantes ativos do processo de desenvolvimento. O UNFPA promove o desenvolvimento de marcos polticos nacionais e sistemas de responsabilizao para assegurar o acesso universal informao, aos produtos e aos servios de sade sexual e reprodutiva de qualidade, sem discriminao ou coero de nenhuma espcie. Ao mesmo tempo, o UNFPA enfatiza a necessidade de construir a legitimidade cultural dos princpios de direitos humanos, de forma que as comunidades possam apropriar-se deles
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Qualidade Para estar em linha com os direitos fundamentais, os servios de planejamento familiar devem atender a certos padres de qualidade. J houve considervel concordncia sobre a definio de atendimento de qualidade desde que o conceito foi primeiramente definido, em 1990 (Bruce, 1990). Seu enfoque sobre qualidade de servio a partir da perspectiva do indivduo lanou luz sobre vrios elementos especficos: escolha entre mtodos contraceptivos; informao correta sobre eficcia, riscos e benefcios do mtodo; competncia tcnica dos prestadores dos servios; relao entre prestador do servio e cliente, baseada no respeito pela escolha informada, privacidade e sigilo; acompanhamento; e o apropriado leque de opes de servios. A oferta de servios de boa qualidade atende aos padres de direitos humanos e tambm atrai mais clientes, aumenta o emprego do planejamento familiar e reduz a gravidez indesejada (Creel, Sass e Yinger, 2002). Nos ltimos anos, surgiu o consenso sobre o que significa assegurar qualidade no contexto de planejamento familiar e direitos humanos. Isto abrange: A oferta do planejamento familiar como parte de outros servios de sade reprodutiva, tais como preveno e tratamento de doenas sexualmente transmissveis e atendimento ps-aborto (Mora et al., 1993); Rejeio de metas de planejamento familiar, incentivos e mtodos dissuasivos, tais como a oferta de dinheiro a mulheres que se submetem esterilizao ou a prestadores de atendimento sade com base no nmero de mulheres recrutadas para realizar planejamento familiar; Incluir avaliao de relaes de gnero nos planos e na elaborao oramentria dos servios de planejamento familiar (AbouZahr et al., 1996); Levar em conta fatores como a distncia que as clientes tm de percorrer, preos acessveis e atitudes dos prestadores de servios.
A sade deficiente constitui uma violao aos direitos humanos quando advm, parcial ou totalmente, de falha por parte dos portadores de obrigaes mais comumente, um Estado em respeitar, proteger ou cumprir uma obrigao de direitos humanos. Obstculos se levantam entre os indivduos e o gozo de sua sade sexual e reprodutiva. A partir da perspectiva dos direitos humanos, uma questo essencial se impe: os portadores de obrigaes de direitos humanos esto efetivamente fazendo tudo o que est em seu poder para demolir essas barreiras?
(Hunt e de Mesquita, 2007).
Em cenrios to diversos como Senegal ou Bangladesh, a probabilidade de as mulheres adotarem o planejamento familiar maior quando recebem bom atendimento (Sanogo et al., 2003; Koenig, Hossain e Whittaker, 1997). Entre mulheres que no empregam a contracepo, a percepo que tm sobre a qualidade do atendimento determinante para a utilizao de um mtodo qualquer; da mesma forma, aquelas que atualmente utilizam contraceptivos tm muito mais probabilidade de continuar
Me e filho, na Tanznia.
UNFPA/Sawiche Wamunz.
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a empregar seu mtodo de escolha. Melhorando a qualidade dos servios, os programas tambm criam uma maior conscincia sobre seus direitos, levando as clientes a exigir melhor qualidade em outras instncias do sistema de sade (Creel, Sass e Yinger, 2002). A abordagem baseada em direitos humanos, para o desenvolvimento sustentvel, confere igual importncia a ambos os resultados e processos atravs dos quais ele alcanado. Os padres de direitos humanos guiam a formulao dos resultados do desenvolvimento e o contedo das intervenes, inclusive o atendimento de necessidades at ento no esgotadas de planejamento familiar. Os princpios de direitos humanos emprestam qualidade e legitimidade aos processos de desenvolvimento que devem ser inclusivos, participativos e transparentes. De essencial importncia a prioridade que deve ser dada aos direitos e necessidades daqueles grupos populacionais deixados para trs e excludos devido a padres per-
sistentes de discriminao e desempoderamento. Trs princpios entrecruzados contribuem para edificar programas de planejamento familiar fortes e baseados em direitos: Participaoo compromisso de engajar partes interessadas essenciais, especialmente os beneficirios mais vulnerveis, em todos os estgios de tomada de deciso, de polticas para a implantao de programa ao seu monitoramento (UNFPA, 2005). Igualdade e no discriminaoo compromisso de assegurar que todos os indivduos usufruam seus direitos humanos, independentemente de sexo, raa, idade ou qualquer outra situao. Responsabilizaodevem ser colocados em ao mecanismos que assegurem que os governos cumpram com suas responsabilidades relacionadas informao e a servios de planejamento familiar. A responsabilizao abrange sistemas de monitoramento e avaliao,
t O Vietn expandiu
seus servios de sade reprodutiva, os quais incluem planejamento familiar, atendimento pr e ps-natal e preveno do HIV.
UNFPA/Doan Bau Chau.
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Para o UNFPA, os benefcios essenciais da implantao da abordagem baseada em direitos humanos na programao de sade sexual e reprodutiva, incluindo planejamento familiar, so vrios. Ao se fazer isso:
Promove-se o cumprimento dos direitos humanos, e auxiliam-se os governos parceiros a alcanar seus compromissos de direitos humanos; Aumenta-se e fortalece-se a participao das comunidades locais; Aumenta-se a transparncia; Promovem-se resultados (e alinha-se com a gesto baseada em resultados); Amplia-se a responsabilizao; Reduzem-se vulnerabilidades, enfocando-se nos mais marginalizados e excludos da sociedade; e Leva-se a uma mudana sustentada, na medida em que programas baseados em direitos humanos tm maior impacto sobre normas e valores, estruturas, poltica e prtica.
com pontos de referncia e metas claras que possibilitem a avaliao dos esforos das polticas governamentais, no sentido de cumprir os direitos individuais. O monitoramento e a avaliao so essenciais para fornecer aos governos os meios de identificao das principais barreiras ao planejamento familiar e aos grupos que apresentam as maiores dificuldades frente a essas barreiras. O monitoramento e a avaliao tambm oferecem aos indivduos detentores de direitos e comunidades as informaes que lhes permitiro responsabilizar os governos, quando os direitos no forem cumpridos. Concluso Centenas de milhes de homens e mulheres no mundo desejam ter filhos por escolha, e no por acaso. Muitos de seus concidados aqueles que so mais ricos e mais escolarizados parecem poder alcanar esse direito (Foreit, Karra e PanditRajani, 2010; Loaiza e Blake, 2010; Organizao Mundial da Sade, 2011). O Programa de Ao da CIPD enquadrou esse direito no contexto do direito sade sexual e reprodutiva e dos direitos reprodutivos, dando especial ateno s necessidades de populaes excludas especficas e igualdade de gnero.
O Relatrio Situao da Populao Mundial deste ano baseia-se num marco anterior de direitos humanos e sade, desenvolvido pelo UNFPA e pelo Center for Reproductive Rights voltado para a incluso de homens e adolescentes, muitos dos quais tambm interessados em adotar o planejamento familiar, mas que tm sido deixados fora da
A abordagem baseada em direitos humanos para o desenvolvimento sustentvel confere igual importncia a ambos os resultados e processos atravs dos quais ele alcanado.
discusso. O Relatrio tambm enfatiza o contexto das relaes sexuais dentro das quais indivduos e casais optam por fazer uso do planejamento familiar. E defende um enfoque na ampliao do acesso ao planejamento familiar de forma mais igualitria entre os grupos populacionais, particularmente com referncia aos diferenciais socioeconmicos que existem em, virtualmente, todo pas do mundo. O direito ao planejamento familiar foi vigorosamente apoiado e reforado por uma srie de tratados e convenes internacionais, foi endossado pela comunidade internacional e est firmemente fundado nos direitos humanos. Ele tambm constitui uma ponte para o alcance de outros direitos.
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CAP T ULO 2 : Analisar dados e tend nc ias para entender as nec essidades
CAPTULO dois
Analisar dados e tendncias para entender as necessidades

Tendncias globais em fecundidade
No ano passado, a populao mundial ultrapassou os 7 bilhes e est projetada para alcanar 9 bilhes at 2050. Em termos gerais, o crescimento populacional maior nos pases mais pobres, onde as preferncias de fecundidade so mais altas, onde os governos carecem de recursos para atender crescente demanda por servios e infraestrutura, onde o crescimento dos empregos no est acompanhando o nmero de pessoas que entram para a fora de trabalho e onde muitos grupos populacionais enfrentam grandes dificuldades no acesso informao e aos servios de planejamento familiar (Population Reference Bureau, 2011; UNFPA, 2011b).
No mundo todo, as taxas de nascimento tm Pobreza, desigualdade de gnero e presses declinado vagarosamente. Entretanto, h grandes sociais so todas causas da persistente alta taxa de disparidades entre as regies mais e menos desenfecundidade. Mas em quase todos os pases menos volvidas. Isto particularmente verdadeiro em desenvolvidos, a falta de acesso ao planejamento relao frica Subsaariana, onde as mulheres tm familiar voluntrio o principal fator que contritrs vezes mais filhos, em bui para isso. Taxas de fecundidade mdia, do que as das regies mais desenvolvidas do Quem est empregando Taxa de fecundidade total (nascimentos por mulher) mundo (5,1 versus 1,7 nascio planejamento familiar? Mundo. .............................................. 2.5 mento por mulher). O emprego de mtodos Mais desenvolvidos. ....................... 1.7 Grande parte dessa difemodernos de planejamento rena espelha o desejo por familiar, conforme mediMenos desenvolvidos................... 2.8 famlias maiores na frica do pela taxa de prevalncia Minimamente desenvolvidos..... 4.5 Subsaariana. Mas como contraceptiva, aumentou frica Subsaariana. ........................ 5.1 muitas mulheres dessa globalmente em ritmo muito Fonte: Naes Unidas, 2011a. regio agora querem ter modesto nos ltimos anos, menos filhos (Westoff e 0,1% ao ano, mais lentaBankole, 2002), as diferenas de fecundidade mente que na ltima dcada (Departamento cada vez mais revelam acesso limitado e desigual de Assuntos Econmicos e Sociais das Naes aos meios de preveno gravidez indesejada no Unidas, 2011). O aumento modesto devido, mundo em desenvolvimento. em parte, ao grande crescimento do nmero de
Em Mali, casal com seus filhos.

Panos/Giacomo Pirozzi.
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MUDANAS NAS TAXAS DE FECUNDIDADE, ESPECFICAS POR FAIXAS ETRIAS, EM CORTES DE TEMPO
(NASCIMENTOS PARA CADA 1.000 MULHERES)
1970-1975 Faixa Etria Mundo 15-19

Mais desenvolvidos Menos desenvolvidos Minimamente desenvolvidos
2005-2010
Mundo 20-24
Mundo 25-29
Mundo 30-34
Mundo 35-39
Mundo 40-44
Mundo 45-49
50
100
150
200
250
300
mulheres casadas em idade reprodutiva um aumento de 25% entre 2000 e 2010, em 88 pases que recebem apoio de doaes para contracepo (Ross, Weissman e Stover, 2009). Devido alta fecundidade do perodo anterior, mais pessoas em pases em desenvolvimento agora alcanaram suas idades reprodutivas, e o atendimento s necessidades de um grupo muito maior de mulheres contribuiu para um ganho apenas marginal no percentual coberto. Globalmente, cerca de trs, em cada quatro mulheres sexualmente ativas na idade reprodutiva de 15 a 49 anos, que podem engravidar, mas no esto grvidas ou no querem ficar, esto utilizando contracepo (Singh e Darroch, 2012). Em todos os pases, a maior parte das mulheres escolarizadas e em boa situao econmica adota o planejamento familiar. No Leste da sia, 83% das mulheres casadas utilizam a contracepo (Departamento de Assuntos Econmicos e Sociais das Naes Unidas, 2011). Inversamente, nas regies mais pobres do mundo, as taxas de prevalncia contraceptiva so as mais baixas e as que tiveram crescimento mais vagaroso. Sua utilizao entre as mulheres da frica Subsaariana, em 2010, era mais baixa que entre as mulheres de outras regies em 1990. O tamanho das famlias e o uso de contraceptivos mudaram drasticamente no mundo inteiro, na dcada de 1970, quando os casais tinham uma mdia de cinco filhos por famlia. Hoje, eles tm uma mdia de 2,5 (Departamento de Assuntos Econmicos e Sociais das Naes Unidas, 2010). O aumento do uso de contraceptivos grandemente responsvel pelos declnios da fecundidade nos pases desenvolvidos (Singh e Darroch, 2012). Embora os nveis de prevalncia de contraceptivos tenham se estabilizado desde 2000, o desejo de ter famlias menores continua forte no mundo inteiro e est aumentando nos pases em desenvolvimento.
Fonte: Naes Unidas, 2011a.
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O uso varia de acordo com os nveis de renda Muitas pesquisas calculam os nveis de riqueza nacionais e os indicadores desagregados por quintil de riqueza, dos 20% mais pobres aos 20% mais ricos da populao. As pesquisas baseadas em anlises por quintil da populao podem ajudar a identificar desigualdades e necessidades de planejamento familiar nos pases, especialmente quando combinadas a dados urbano-rurais e a outras importantes dimenses de acesso (Iniciativa de Poltica da Sade da USAID, Ordem de Tarefa 1, 2010). Em razo de a pobreza assumir caractersticas especficas em cada cenrio, alguns pesquisadores hoje defendem classificaes de quintis separados para as populaes urbanas e para as rurais, com o objetivo de obter um quadro mais completo das desigualdades entre pobreza e riqueza, em cada uma dessas reas. Esta abordagem possibilita comparar as diferentes experincias de mulheres pobres em cenrios urbanos e aquelas relativamente ricas em comunidades rurais. Resultados obtidos atravs de pesquisa realizada em 16 pases da frica, Amrica Latina e Caribe apontaram forte relao entre emprego de planejamento familiar, status socioeconmico e local de residncia (Foreit, Karra e Pandit-Rajani, 2010). Em pases como Bangladesh, a prevalncia do uso de contraceptivos modernos repete-se nos quintis ricos das reas urbanas e rurais: observa-se uma diferena nominal em seu uso entre ricos e pobres das comunidades urbanas e entre os mais ricos e mais pobres das rurais (Pesquisas Demogrficas e de Sade, 2007). Em Bangladesh, a prevalncia do uso de contraceptivos cerca de 6% maior nas reas urbanas. Resultados similares, que do suporte a estratgias pr-rurais, foram obtidos no Peru, e podem garantir programaes pr-rurais na Bolvia, Etipia, Madagascar,Tanznia e Zmbia (Iniciativa de Poltica da Sade da USAID, Ordem de Tarefa 1,
2010). Em alguns pases, como a Nigria (DHS, 2008), o uso de contraceptivos modernos aumenta conforme o aumento da riqueza das pessoas que vivem nas reas urbanas e rurais. A diferena essencial a taxa de mudana: os mais ricos das reas rurais reportam um uso mais elevado de contraceptivos que os pobres das reas urbanas. Esses resultados apoiam as polticas voltadas para a populao urbana mais pobre, especialmente quando existem padres de disparidades similares entre indicadores que medem resultados adversos, em termos de sade sexual e reprodutiva.
A escolaridade influencia o tamanho desejado das famlias, o emprego do planejamento familiar e a fecundidade O nvel de escolaridade est associado ao tamanho desejado das famlias, ao uso de contraceptivos e fecundidade. Anlise realizada, em 24 pases da frica Subsaariana, demonstrou que as adolescentes que tm maior probabilidade de engravidar so pobres, sem escolaridade e vivem nas reas rurais (Lloyd, 2009). As taxas de nascimento so quatro
t Alunas do ensino
mdio de Bucareste, na Romnia, lem um folheto sobre preservativos.
Panos/Peter Barker.
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SEXUALIDADE, ESTERETIPOS SEXUAIS E DE GNERO E USO LIMITADO DA VASECTOMIA

A falta de informao e o acesso a servios de vasectomia podem comprometer os direitos e a sade de homens e mulheres que, se fossem adequadamente informados, prefeririam este procedimento relativamente seguro, simples, permanente e no invasivo em lugar da esterilizao feminina. Os homens que optam pela vasectomia decidem pelo mtodo de longo prazo, depois de considerar inmeros fatores fisiolgicos, psicolgicos, sociais e culturais. Em vrios lugares, a esterilizao masculina no bem compreendida, sendo vista como uma ameaa sexualidade e ao desempenho sexual. Quando homens e mulheres tm acesso ampla escala de informaes e servios de planejamento familiar, mais casais optam pela vasectomia como mtodo preferencial de contracepo. A baixa opo pelo procedimento reflexo do limitado acesso informao adequada, dos preconceitos enraizados e das preocupaes pessoais quanto aos seus efeitos sobre o desempenho sexual e o prazer.
Fonte: Landry e Ward, 1997; Greene e Gold, n.d.; EngenderHealth, 2002)
forma entre as duas pesquisas para 42%, de modo geral, no houve mudana entre aquelas no escolarizadas. No mais de uma em cada dez adolescentes no escolarizadas faz uso da contracepo, mesmo apesar de uma em cada quatro adolescentes nesses pases, independentemente de riqueza, escolaridade ou residncia, ter necessidade no atendida de planejamento familiar. Esses nmeros sugerem que os esforos para a melhoria do acesso a servios de sade reprodutiva entre jovens, atravs da expanso de servios voltados a este grupo populacional, no beneficiaram as mulheres jovens sem recursos que vivem em reas rurais e so pouco escolarizadas. Aquelas que mais precisam desses servios esto ficando cada vez mais para trs (Loaiza e Blake, 2010). As explicaes mais plausveis para os resultados positivos de planejamento familiar associados escolaridade so que as mulheres com maior nvel educacional casam com menor frequncia e o fazem mais tarde, usam a contracepo com mais eficcia, tm maior conhecimento e acesso contracepo, exercem maior autonomia na tomada de decises sobre a reproduo e so mais conscientes dos custos socioeconmicos da gestao indesejada (Bongaarts, 2010).
vezes mais elevadas entre adolescentes do sexo feminino de 15 a 19 anos sem escolaridade, que entre aquelas que tm, no mnimo, ensino mdio. Diferena semelhante ocorre em relao renda e ao local de residncia. E, nesses pases, as distncias esto se aprofundando: os nascimentos de mes adolescentes de 15 a 19 anos sem nenhuma escolaridade aumentaram em cerca de 7% na dcada passada, enquanto os nascimentos entre adolescentes com ensino mdio ou mais declinaram cerca de 14% (Loaiza e Blake, 2010). As disparidades que vm se ampliando, ao longo do tempo, nas taxas de nascimento entre adolescentes escolarizadas e no escolarizadas refletem uma distncia semelhante no uso que elas fazem da contracepo que tambm vem se alargando. Na frica Subsaariana, verificou-se que as meninas que completaram o ensino mdio tinham quatro vezes mais probabilidade de utilizar a contracepo que aquelas sem escolaridade (Lloyd, 2009). Enquanto o uso de contraceptivos entre adolescentes escolarizadas tem aumentado de alguma
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ESTUDO DE CASO
Servios para jovens em Malaui As necessidades de sade sexual e reprodutiva de adolescentes e jovens no eram bem atendidas em Malaui, como tambm em vrias outras partes da frica. A falta de informao, longas distncias at os servios e prestadores pouco amistosos contribuam para altas taxas de gravidezes indesejadas e HIV. O UNFPA estabeleceu uma parceria com o Ministrio da Sade e com a Associao de Planejamento Familiar de Malaui para oferecer servios integrados de sade sexual e reprodutiva abertos aos jovens, atravs de centros multidisciplinares denominados Youth Life Centres (Centros de
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Vida Jovem, em traduo livre), bem como atravs de servios mveis ou baseados nas comunidades; esses centros fortaleceram sua infraestrutura como parte da melhoria da qualidade de atendimento sua clientela. Os servios abrangem contracepo, inclusive contracepo de emergncia, teste de gravidez, tratamento de doenas sexualmente transmissveis, aconselhamento e teste de HIV, terapia antirretroviral, tratamento de infeces oportunistas, rastreio e tratamento do cncer do colo do tero, aconselhamento geral de sade sexual e reprodutiva, atendimento ps-aborto e atendimento pr e ps-natal para mes adolescentes. Os servios so divulgados por jornais, anncios e no boca a boca. As melhorias em sua infraestrutura, a participao dos jovens em sua prestao, a integrao de servios de sade sexual e reprodutiva com os de HIV e a frequente solicitao de entrada de jovens clientes - tudo isso contribuiu para melhorar a qualidade dos servios de sade sexual e reprodutiva e para aumentar significativamente sua utilizao. A conexo entre escolaridade, emprego do planejamento familiar e fecundidade mais facilmente evidencivel na adolescncia. Mas os efeitos da escolaridade sobre o tamanho desejado da famlia e sobre o uso de contraceptivos persistem na vida adulta. Os dados da ilustrao ao lado mostram que as mulheres com ensino mdio usam o planejamento familiar quatro vezes mais que as mulheres sem escolaridade, na frica Subsaariana. Esse resultado espelha tanto a preferncia pelo nmero de filhos como o acesso ao planejamento familiar (UNFPA, 2010). Emprego do planejamento familiar e local de residncia O uso de contraceptivos nas reas urbanas da frica Subsaariana o dobro das reas rurais. Vrios pases, especialmente os mais pobres, lutam
AS MULHERES MAIS POBRES, MENOS ESCOLARIZADAS E DAS REAS RURAIS APRESENTAM AS MAIS BAIXAS TAXAS DE USO DE CONTRACEPTIVOS NA FRICA SUBSAARIANA
ESCOLARIDADE
Nenhuma Ensino fundamental Ensino mdio 10% 24%
42%
RIQUEZA
20% mais pobres Segundo quintil Terceiro quintil Quarto quintil 20% mais ricas 10% 13% 18% 25% 38%
REA ONDE RESIDEM

Rural Urbana 17% 34%
10 15 20 25 30 35 40 45 50 PERCENTUAL DE USO
Prevalncia contraceptiva por caractersticas de antecedentes biogrficos; dados coletados em 24 pases da frica Subsaariana na mais recente pesquisa, 1998-2008 (Porcentagem de mulheres na faixa de 15 a 49 anos, casadas ou em unio estvel, utilizando qualquer mtodo contraceptivo). Fonte: Pesquisas Demogrficas e de Sade (calculadas com emprego dos dados do Anexo III).
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para levar os servios at as reas rurais. Alm disso, as pessoas que nelas vivem tendem a ter menos acesso ao ensino, outro importante fator de correlao na preferncia por famlias menores e uso de planejamento familiar. A demanda e o uso do planejamento familiar evoluem com o passar dos anos A anlise dos dados globais demonstra que a atividade sexual das pessoas evolui com o passar dos anos. Mulheres e homens fazem sexo por diferentes motivos e em circunstncias diversas, em variados momentos de sua vida. As decises individuais sobre sexo com um parceiro ou parceira no so necessariamente associadas ao desejo de ter filhos. Em vrias circunstncias - desde que no haja coero, explorao ou violncia -, o desejo humano por intimidade e relacionamento que norteia o comportamento sexual. NMERO DE PASES ONDE, NO MNIMO, 10% DAS MULHERES E HOMENS NUNCA SE CASAM
Mnimo de 10% que nunca se casaram (1970) 60 50 Nmero de pases 40 30 20 10 0 Mulheres 41 33
Mnimo de 10% que nunca se casaram (2000)
49
31
Homens
Fonte: Diviso de Populao do Departamento de Assuntos Econmicos e Sociais das Naes Unidas (2009). Dados Mundiais sobre Casamento (POP/DB/Marr/Rev2008).
Jovens Apesar de a atividade sexual da maior parte dos jovens ocorrer no casamento, muitos deles so sexualmente ativos, quando ainda solteiros. Entre as adolescentes, a iniciao sexual ocorre cada vez mais fora do casamento, embora frequentemente com o futuro marido (McQueston, Silverman e Glassman, 2012; National Research Council e Institute of Medicine, 2005). A reduo da idade de ocorrncia do primeiro fluxo menstrual (menarca) pode provavelmente contribuir para aumentar os riscos sade reprodutiva das mulheres jovens, por aumentar o nmero de anos entre esse fato e o casamento. O intercurso muito precoce (aos 14 anos ou menos) continua a ocorrer entre, aproximadamente, um tero das meninas de Bangladesh, Chad, Mali e Nger (Dixon-Mueller, 2008). A proporo das que fazem esta transio varia grandemente (entre 40% e 80%) entre os pases da frica Subsaariana, por exemplo. Os meninos tm menor probabilidade que as meninas de ter sexo antes dos 15 anos nos lugares onde so comuns os casamentos precoces arranjados para elas. Entretanto, onde casamentos assim so menos comuns, h vrios contextos nos quais os meninos tm maior probabilidade de serem sexualmente ativos que as meninas da mesma idade. Como alguns pesquisadores notaram, a mudana havida ao longo do tempo, da iniciao sexual conjugal para a no conjugal, pode ser vantajosa para a sade sexual e reprodutiva das adolescentes, uma vez que o sexo no conjugal geralmente significa relaes mais espordicas e mais frequentemente protegidas do que nas relaes maritais (Clark, Bruce e Dude, 2006). Jovens do sexo feminino e do sexo masculino enfrentam diferentes desafios, desde o comeo da adolescncia at se tornarem jovens adultos. A maior parte dos jovens no faz sexo consensual para se tornar mes e pais prematuramente. Em
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todo o mundo, os jovens esto cada vez mais retardando o casamento. No caso das mulheres, a idade mdia das solteiras, ao contrarem matrimnio (apenas aquelas que se casam antes dos 50 anos), aumentou em 100 dos 114 pases que apresentaram dados disponveis desde 1970 (Departamento de Assuntos Econmicos e Sociais das Naes Unidas, 2011b). Em vrios pases, porm, o casamento e o sexo precoce continuam a colocar as jovens em maior risco de sofrerem vrios efeitos prejudiciais. Em muitas regies, as meninas continuam a ter maior probabilidade de serem levadas a se casar ainda crianas e serem introduzidas na vida sexual ainda muito jovens do que meninos da sua idade. Embora mulheres mais jovens possam ter sexo precocemente, as pesquisas demonstram que os homens jovens tm maior probabilidade de ter sexo com algum com quem no estejam coabitando (UNICEF, Escritrio do Diretor Adjunto, Poltica e Prtica, 2011). Esses detalhes ajudam a contextualizar os dados relativos ao planejamento familiar entre as e os jovens e nos traam um quadro mais completo sobre por que mais provvel que os homens jovens usem mais preservativos que as mulheres jovens.
Adultos Apesar de ter aumentado a idade na qual o primeiro matrimnio contrado, a maioria das mulheres e dos homens acaba se casando ou vivendo em unies consensuais (Departamento de Assuntos Econmicos e Sociais das Naes Unidas, 2009). Como resultado, a gestao continua sendo um lugar comum nas unies legalmente reconhecidas uma realidade alinhada com a aceitabilidade social na maioria dos pases onde se espera que ela ocorra entre casais casados. Dados recentes destacam, entretanto, como a necessidade do planejamento familiar para adultos pode surgir cada vez mais entre solteiros, separados ou divorciados. Hoje, os adultos despendem mais tempo fora do casamento em comparao com as geraes anteriores, e suas necessidades de planejamento familiar precisam refletir essa realidade. Tanto nos pases em desenvolvimento como nos desenvolvidos, a proporo de adultos que nunca se casaram est aumentando. Nos ltimos 40 anos, o nmero de pases onde, no mnimo, 10% das mulheres nunca se casaram (at a idade de 50 anos) aumentou de 33 para 41; o nmero de pases onde, no mnimo, 10% dos homens no se casaram antes do 50 aniversrio aumentou de 31 para 49.
Conselheiro comunitrio de planejamento familiar finaliza visita a uma residncia, em Camares.

UNFPA/Alain Sibenaler.
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As unies consensuais respondem por uma crescente proporo de parcerias informais, e estas so menos estveis e mais fluidas que os casamentos formais. Na Amrica Latina e no Caribe, mais de um quarto das mulheres, entre 20 e 34 anos, vive em unies consensuais (Departamento de Assuntos Econmicos e Sociais das Naes Unidas, 2009). Esse arranjo menos comum na frica Subsaariana e na sia, onde cerca de 10% e 2% das mulheres, respectivamente, vivem em unies consensuais. Globalmente, a proporo de adultos (entre 35 e 39 anos) divorciados ou
separados aumentou de 2% para 4% entre 1970 e 2000, uma tendncia concentrada nos pases desenvolvidos (Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico, 2010).
EFICCIA DO MTODO
Mtodo, classificado por ordem de eficincia Nmero de gravidezes em cada 100 mulheres, no primeiro ano de uso normal
Implante Vasectomia Esterilizao feminina ou ligadura de trompas Dispositivo intrauterino (DIU) com cobre (T de Cobre) Dispositivo intrauterino (DIU) com Levonorgestrel Injetveis (com trs meses de proteo) Anel vaginal Adesivo Anticoncepcionais orais (Plula) Diafragma Preservativo masculino Preservativo feminino Capuz cervical (esponja) Coito interrompido Mtodos baseados na percepo da fertilidade: mtodo dos dois dias fixos , sintotrmico
1
.05 .15 .5 .8 .2 6 9 9 9 12 18 21 12-24 22 24 28 85
Espermicidas Nenhum mtodo

Fonte: Guttmacher Institute, 2012 (Baseado em dados dos Estados Unidos)
1 - Mtodos baseados na percepo da fertilidade: Mtodo dos dois dias fixos - baseado no calendrio, envolve fazer um registro dos dias do ciclo, a fim de identificar o incio e o trmino do perodo frtil; tabelinha. Sintotrmico - consiste na observao de alteraes do muco cervical que aponta o perodo frtil da mulher, quando secretado em quantidades maiores numa consistncia mais aquosa, juntamente com a tcnica da temperatura, acompanhada da observao de outros sintomas que podem estar relacionados liberao do vulo. A temperatura corporal de uma mulher em repouso antes e depois da liberao do vulo a temperatura sobe ligeiramente aps a liberao do vulo, momento em que ela pode engravidar.
Mtodos preferidos O emprego de mtodos modernos de planejamento familiar tem aumentado nos ltimos anos na frica Oriental, particularmente na Etipia, Malaui e Ruanda, e no Sudeste da sia, mas isto no ocorreu na frica Central e Ocidental (Singh e Darroch, 2012). Quando as mulheres tm acesso a uma seleo de mtodos contraceptivos, vrios fatores influenciam sua preferncia. Os fatores mais significativos so os efeitos colaterais ligados sade, facilidade de uso e preferncia do parceiro (Bradley, Schwandt e Khan, 2009; Darroch, Sedgh e Ball, 2011). Por exemplo, as estimativas sugerem que, das 104 milhes de mulheres que tm necessidades no atendidas de contraceptivos modernos por razes relacionadas a mtodos, 34 milhes gostariam de dispor de um mtodo que no lhes causasse, ou parecesse causar, problemas de sade ou efeitos colaterais (Singh e Darroch, 2012). Aqueles de longo prazo, tais como dispositivos intrauterinos e contraceptivos injetveis, exigem menos consultas clnicas e se baseiam menos na memria da usuria para uma utilizao consistente. Indivduos e casais que utilizam contraceptivos tambm compararam seus ndices de eficcia e falha com os impactos que tm sobre o prazer sexual. Em alguns casos, mulheres utilizam secretamente mtodos no visveis, como injees, por temerem a resistncia dos maridos. Como cada vez mais desejam controlar sua prpria fecundidade, ou o desejaram e agora esto mais conscientes de que podem faz-lo, algumas mulheres optam por sabotar essa resistncia utilizando contraceptivos que no podem ser detectados por seus parceiros. As poucas pesquisas e informaes pontuais dis-
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ponveis sugerem que alguma parcela do rpido crescimento do uso de injees (de 6% para 20%), na frica Subsaariana e em outros lugares, pode ser atribuda ao seu uso velado por parte de mulheres que sentem que devem esconder a contracepo de seus maridos, famlias ou comunidades (Biddlecom e Fapohunda, 1998).
USO GLOBAL DE CONTRACEPTIVOS POR MTODO
11% 30% 23%
Esterilizao feminina Esterilizao masculina Injetveis Anticoncepcionais orais (Plula) Preservativos Dispositivo intrauterino (DIU) Tradicionais
Eficcia do mtodo Mtodos de ao prolongada, tais como implantes e dispositivos intrauterinos, so altamente eficazes na preveno da gravidez, em grande parte porque no requerem ao diria ou peridica, tal como ingerir uma plula ou tomar uma injeo dentro do prazo. A plula, os adesivos, os anis vaginais, as injees e os mtodos de barreira so muito mais eficazes quando usados de modo perfeito do que em uso normal, porque as usurias podem se esquecer de utiliz-los ou fazer incorretamente. Os mtodos mais modernos so altamente eficazes, se utilizados de forma correta e consistente. Os baseados na percepo da fertilidade tambm so totalmente eficazes, se empregados corretamente e, por vezes, so preferidos por aquelas que tm objees religiosas a outras formas de contracepo. Mesmo os mtodos menos eficazes so vrias vezes mais efetivos na preveno da gravidez que mtodo nenhum. Cerca de 85, em cada 100 mulheres sexualmente ativas que optam por no utilizar mtodo algum, engravidaro no primeiro ano (Guttmacher Institute, 2012). A eficcia do mtodo - medida em gravidezes por grupo de 100 mulheres no primeiro ano de uso normal - vai de 0,05, para o implante, a 28 para os espermicidas, em comparao com 85 para aquelas que no usam nenhum mtodo (Guttmacher Institute 2012). Mundialmente, quase uma em cada trs mulheres que utilizam a contracepo adota a esterilizao feminina. Cerca de uma em cada quatro confia no dispositivo intrauterino. Mais de uma em cada dez confia nos
12% 6%
4% 14%
Implante Menos de 1% Outros mtodos de barreira Menos de 1%
Fonte: Naes Unidas. 2011 World Contraceptive Data Sheet
mtodos tradicionais, predominantemente coito interrompido e tabela.
A utilizao depende das opes disponveis, da facilidade de uso e da informao As mulheres podem ter necessidades no atendidas ou descontinuar o uso de contraceptivos porque esto insatisfeitas com as opes atuais (Frost e Darroch, 2008; Bradley, Schwandt e Khan, 2009). A maior parte das opes disponveis depende de tecnologias desenvolvidas nas dcadas de 1960 e 1970 e, desde ento, houve pouco investimento na descoberta e divulgao de novos mtodos (Harper, 2005; Darroch, 2007). Alm da melhoria da qualidade dos servios de informao sobre mtodos modernos, os esforos nacionais voltados para o cumprimento dos direitos das mulheres e homens podem exigir investimentos em novos mtodos contraceptivos, inclusive naqueles que
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estar disponveis para a maior parte das pessoas; em consequncia, o planejamento familiar pode no ser atrativo para elas, mesmo que desejem adiar ou no ter mais filhos.
Emprego do planejamento familiar e confiabilidade dos insumos Um crescente nmero de opes de contraceptivos est disponvel, especialmente nos pases desenvolvidos. Entretanto, as mulheres da maior parte dos pases em desenvolvimento tm muito menos opes - embora o leque de mtodos disponveis esteja melhorando e, nos dias de hoje, frequentemente inclua injees e implantes, alm da plula e preservativos. A obteno de mtodos contraceptivos um desafio; distribu-los outro. A maior parte do financiamento internacional para preservativos utilizada na aquisio dos insumos, restando relativamente pouco para sua entrega, administrao e distribuio.
Casal visita clnica de planejamento familiar rural em Mindanao, nas Filipinas.

Panos/Chris Stowers.
no causem efeitos colaterais sistemticos, que possam ser usados quando necessrios e que no exijam participao ou conhecimento do parceiro (Darroch, Sedgh e Ball, 2011). Novos mtodos, por si s, no so capazes de esgotar as necessidades no atendidas. Entretanto, os mtodos mais recentes aprovados pelos governos poderiam permitir s mulheres exercerem seu direito de evitar a gravidez de maneira mais confivel e segura. Resultados de pesquisas demonstram que as principais causas que levam descontinuidade - os efeitos colaterais e o medo desses efeitos - impedem os esforos de satisfazer as necessidades no atendidas (Cottingham, Germain e Hunt, 2012). A eficcia e uma ampla variedade de mtodos constituem parte da procura, mas tambm dizem respeito oferta. A qualidade dos servios pode ser baixa, e as vrias opes de mtodos podem no
ESTUDO DE CASO
Insumos na Suazilndia
O acesso a insumos e a confiabilidade de seu fornecimento so essenciais para o cumprimento dos direitos individuais ao planejamento familiar. Como muitos outros pases africanos, a Suazilndia j passou por momentos de desabastecimento, o que dificultava a escolha e a confiana em mtodos contraceptivos especficos. A programao para segurana em insumos para sade reprodutiva foi centrada, principalmente, na aquisio de contraceptivos pelo governo, com resultados insatisfatrios. Como parte de seus esforos para enfrentar a alta mortalidade materna e a gravidez na adolescncia, a Suazilndia investiu na segurana em insumos para a sade reprodutiva. O Ministrio da Sade estreitou sua relao com a sociedade civil e com o UNFPA, estabelecendo, em 2011, uma parceria
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com a Family Life Association (Associao da Vida da Famlia, em traduo livre) da Suazilndia, com a Management Sciences for Health (Cincias da Gesto em Sade, em traduo livre) e com o UNFPA, para reforar a implantao do programa. Seu objetivo geral era o de aumentar a eficcia do sistema de sade para assegurar o acesso aos insumos de sade reprodutiva atravs de trs estratgias: os sistemas nacionais foram reforados para a segurana em sade reprodutiva e insumos; a capacidade dos recursos humanos foi reforada pela implantao, monitorao e elaborao de relatrios; e o compromisso poltico e financeiro, para com a segurana em insumos para sade reprodutiva, foi intensificado. Pelos padres convencionais, o sucesso foi alcanado pelo aumento na prevalncia de contraceptivos. To importante quanto, porm, foi o aumento do nmero de instalaes para a oferta de servios de planejamento familiar e a confiabilidade desses servios.
goria, nem todos so iguais. Vrios pases tm boas histrias com mtodos no modernos e tradicionais. Por exemplo, o coito interrompido comumente utilizado entre casais com boa escolaridade no Ir e na Turquia e tm sido largamente usados na preveno da gravidez na Siclia e no Paquisto (Cottingham, Germain e Hunt, 2012; Erfani, 2010). As Pesquisas Demogrficas e de Sade classificam o coito interrompido como um mtodo totalmente ineficaz e folclrico, mesmo que seja utilizado extensivamente em inmeros pases e seja to eficaz quanto os preservativos (Cottingham, Germain e Hunt, 2012).
Embora a deciso de no ter mais filhos possa ser difcil, a esterilizao o mtodo de planejamento familiar mais comumente empregado no mundo, adotado por mais de uma em cada cinco mulheres casadas.
Mtodos tradicionais de planejamento familiar continuam populares Os mtodos tradicionais continuam amplamente utilizados, especialmente nos pases em desenvolvimento. Os dados das pesquisas nem sempre esclarecem os motivos pelos quais as pessoas preferem utilizar os mtodos tradicionais em lugar dos modernos para o planejamento familiar. Os mtodos tradicionais compreendem abstinncia peridica, coito interrompido, amenorreia lactacional (amamentao estendida) e prticas populares; assim, sua eficcia varia de modo significativo. Pesquisas comparativas, realizadas em diversos cenrios, confirmam que as mulheres que utilizam mtodos modernos tm muito menos probabilidade de engravidar que aquelas que confiam em mtodos tradicionais (Trussell, 2011). A despeito da tendncia de se consolidarem todos os mtodos tradicionais em uma s cate-
Os mtodos femininos de planejamento familiar so mais amplamente utilizados que os masculinos O Programa de Ao da CIPD apontou como de alta prioridade (...) o desenvolvimento de novos mtodos de regulao da fecundidade para homens, e conclamou o envolvimento do setor industrial privado. Instou os pases a empenhar esforos especiais para reforar o envolvimento e responsabilidade masculina no planejamento familiar (Pargrafo 12.14.). Quase 20 anos depois, nenhum novo mtodo masculino foi amplamente disseminado junto ao pblico. Com poucas opes contraceptivas para os homens, o emprego por eles do planejamento familiar tem sido menor que o concebido pela CIPD. Hoje, mesmo se todos os mtodos tradicionais que requerem a cooperao masculina (tabela, coito interrompido e outros) forem somados ao uso de preservativos masculinos, os mtodos masculi-
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nos respondem por cerca de 26% da prevalncia contraceptiva global (Departamento de Assuntos Econmicos e Sociais das Naes Unidas, 2011). As taxas de esterilizao feminina superam em muito as masculinas. Embora a deciso de nunca mais ter filhos possa ser difcil, a esterilizao o mtodo de planejamento familiar mais comumente
OFERTA E DEMANDA AO LONGO DO TEMPO

As medies da prevalncia do uso de contraceptivos e das necessidades no atendidas so limitadas em sua capacidade de capturar a natureza dinmica das decises pessoais relacionadas atividade sexual, bem como ao contexto no qual essas decises tm lugar. Por exemplo, a prevalncia contraceptiva e as necessidades no atendidas so influenciadas por fatores que as mulheres que necessitam de contraceptivos no podem controlar; dentre esses fatores se inclui a alterao na disponibilidade e no suprimento de contraceptivos por um perodo de tempo. Mais ainda, a necessidade no atendida de planejamento familiar reflete tanto a demanda dos indivduos quanto a oferta de mtodos especficos. medida que mais pessoas vm a conhecer os benefcios de exercer seu direito de planejar suas famlias, a demanda por servios pode, potencialmente, sobrepujar a oferta. Isto pode ocorrer em regies difceis de serem alcanadas e entre populaes cuja atividade sexual desafia as crenas comumente estabelecidas sobre quando o sexo apropriado. Embora a prevalncia contraceptiva e as necessidades no atendidas sejam indicadores importantes, suas limitaes chamam a ateno para a necessidade de indicadores adicionais que melhor capturem a proporo da demanda por contraceptivos atendida pelos sistemas de sade (UNFPA, 2011). Um desses indicadores a proporo da demanda satisfeita. Este indicador deriva de mtodos atuais de coleta de dados e monitora mais acuradamente se os desejos de planejamento familiar declarados pelas mulheres esto sendo atendidos. Adicionalmente, o uso mais compatvel de anlises ajustadas por quintis urbanos versus rurais pode auxiliar os responsveis pela elaborao de polticas e os profissionais que trabalham com o desenvolvimento a projetar estratgias e programas de planejamento familiar, baseados nas necessidades reais da populao.
empregado no mundo, adotado por mais de uma em cada cinco mulheres casadas. Em quase todos os lugares, h mais probabilidade de as mulheres se submeterem ao procedimento de esterilizao que os homens. Na Colmbia, por exemplo, onde 78% das mulheres so atualmente usurias de contraceptivos, quase um tero de todas elas (31%) foi esterilizado, em comparao com apenas 2% dos homens (Departamento de Assuntos Econmicos e Sociais das Naes Unidas, 2011). Uma vez que o desejo por ter filhos declina com o tempo, os casais que contraram matrimnio muito jovens deixaro de ter filhos mais cedo. Depois de alcanar a fecundidade desejada, esses casais mais jovens podero ter de evitar a gravidez indesejada por at 25 anos, o que torna os mtodos permanentes atrativos para eles. Enquanto as taxas de esterilizao feminina esto mais elevadas na Amrica Latina, especialmente na Amrica Central, alcanando patamares to altos quanto 47% na Repblica Dominicana, apenas 14 pases no mundo apresentam 5%, no mnimo, de homens que se submeteram vasectomia. As taxas de esterilizao masculina e feminina so mais semelhantes na Austrlia e na Nova Zelndia, onde cerca de 15% dos homens e mulheres foram esterilizados (Departamento de Assuntos Econmicos e Sociais das Naes Unidas, 2011). A esterilizao masculina excede a feminina apenas em um pequeno nmero de pases, mais notadamente no Canad e no Reino Unido, onde a probabilidade de os homens serem esterilizados o dobro das mulheres. possvel inferir, a partir dos pases mais desenvolvidos, que as taxas de vasectomia refletem, basicamente, o poder econmico e os direitos da mulher nessas regies. O Nepal est entre os poucos pases em desenvolvimento nos quais as taxas de vasectomia esto acima de 5% e igualam a um tero ou mais das esterilizaes femininas, o que sugere que o crescente empoderamento feminino no Nepal pode estar tendo efeito sobre a opo contraceptiva (EngenderHealth, 2002).
Mulheres empregando qualquer mtodo contraceptivo

Dividido por
Mulheres empregando qualquer mtodo contraceptivo
Mulheres no utilizando contracepo e no desejando ter mais filhos ou desejando retardar a prxima gestao
proporo de demanda atendida
Fonte: Fundo de Populao das Naes Unidas (2010). Sexual and Reproductive Health for All: Reducing poverty, advancing development and protecting human rights. Nova York: UNFPA
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A esterilizao feminina um procedimento significativamente mais invasivo, mais custoso e mais arriscado que a masculina, alm de ser um tanto menos eficaz, embora sua prevalncia ultrapasse drasticamente a vasectomia em todos os lugares, exceto na Amrica do Norte e na Europa Ocidental (Greene e Gold, n.d.; Shih, Turok e Parker, 2011). Que a esterilizao feminina tenha se tornado norma, enquanto a masculina permanea rara, fato esclarecedor da desigualdade de gnero. A falta de acesso e a falta de promoo da vasectomia comprometem os direitos de homens e mulheres. Dadas essas realidades, quais fatores os casais levam em considerao quando discutem qual dos dois ser esterilizado? Pesquisa que envolveu vrios pases demonstrou que alguns homens que optaram pelo mtodo o fizeram em considerao sade de sua parceira (Landry e Ward, 1997). Outros estavam insatisfeitos com as opes de mtodos disponveis, ou suas esposas tinham descontinuado outros mtodos devido a efeitos colaterais. Em algumas famlias sem recursos, esse mtodo foi escolhido porque as mulheres no podiam deixar de cuidar das crianas e da casa pelo tempo que seria necessrio para que se recuperassem. Alguns homens decidiram j terem tido filhos o suficiente e no consultaram suas esposas antes de se submeter ao procedimento. Nos Estados Unidos, a prevalncia da vasectomia mais elevada entre homens com nveis mais altos de escolaridade e renda, enquanto a feminina prevalece mais entre mulheres com mais baixos nveis de renda e de escolaridade (Anderson et al., 2012). A vasectomia incomum na frica Subsaariana, onde as taxas esto bem abaixo de 1% (Bunce et al., 2007). Poucos profissionais so treinados para realiz-la e muitos, se no a maior parte dos homens e mulheres, nunca ouviram falar do mtodo. Pesquisa sobre sua aceitabilidade realizada na Tanznia demonstrou que ambos, homens e mulheres, tinham preocupaes sobre seus efeitos colaterais no campo
MAIS DA METADE DO TOTAL DE MULHERES EM IDADE REPRODUTIVA, NOS PASES EM DESENVOLVIMENTO, TEM NECESSIDADE DE CONTRACEPTIVOS MODERNOS
8% 11% 42% 24% 15%
Fonte: Singh, S e JE Darroch, 2012.
TM NECESSIDADE
J empregam mtodos modernos Tm necessidade no atendida de mtodos modernos
NO TM NECESSIDADE
Solteiras e no ativas sexualmente Desejam um filho logo ou esto grvidas/em ps-parto, com inteno de engravidar Infecundas
MULHERES QUE DESEJAM EVITAR A GRAVIDEZ, MAS NO EMPREGAM UM MTODO MODERNO, RESPONDEM PELA DESPROPORCIONAL MAIORIA DE GRAVIDEZES INDESEJADAS
Nenhum mtodo ou mtodo tradicional Mtodos modernos
Mulheres que desejam evitar a gravidez
Gravidezes indesejadas
26%
Todos os pases em desenvolvimento
18%
74%
82%
818 milhes
75 milhes
13%
frica Subsaariana, Sul, Centro e Sudeste Asitico
38% 62% 87%
388 milhes
49 milhes
Fonte: Singh S e J Darroch, 2012 e tabulaes de dados especiais para Singh S et al., 2009.
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sexual (Bunce et al., 2007). Enquanto algumas mulheres temiam que seus maridos se tornassem infiis, os homens tinham ouvido rumores de que o procedimento causava impotncia e temiam que suas mulheres os deixassem, se seu desempenho sexual fosse prejudicado.
ESTUDO DE CASO
Vasectomia sem bisturi nas Ilhas Salomo Depois da CIPD, os programas de planejamento familiar nas Ilhas Salomo passaram a basear-se mais em direitos. As novas formulaes das polticas de populao passaram a refletir uma nfase em direitos, com o governo se comprometendo explicitamente a estimular e apoiar os esforos parentais para tomar decises responsveis sobre o tamanho das famlias.... O planejamento familiar foi revigorado em 2003-2004, com a atualizao de diretrizes nacionais e extensivo treinamento de trabalhadores da rea da sade sobre vrios tpicos, inclusive opo informada e um conjunto mais amplo de mtodos. A prevalncia contraceptiva elevou-se de 11% para 29%. A vasectomia sem bisturi tem sido um mtodo especialmente popular. O sucesso de sua oferta tem sido atribudo, em parte, ao fato de os homens serem convidados pela primeira vez a se engajar mais no planejamento familiar. Alm disso, o procedimento muito econmico e pode ter lugar localmente, enquanto a laqueadura requer uma viagem at uma clnica de referncia. Um fator adicional que parece ter feito a diferena no cultivo do engajamento masculino o fato de que os homens foram convidados a estar presentes nos trabalhos de preparo e parto de suas esposas, o que propiciou que eles dessem mais apreo a elas e ao que est envolvido no ato de dar luz a uma criana.
2
Contracepo de emergncia Como o nome j diz, a contracepo de emergncia um mtodo preventivo para evitar a gravidez nos casos de atividade sexual sem proteo, uso incorreto de mtodos, ruptura ou deslocamento de preservativos ou outras falhas de mtodos. Uma s plula anticoncepcional de emergncia, quando ingerida em at cinco dias aps o intercurso desprotegido, impede o ovo fecundado de implantar-se, reduzindo a gravidez indesejada de 60% a 90%. Quanto antes for tomada a plula, maior sua eficcia. A contracepo de emergncia no tem efeito, se a implantao j tiver iniciado, e no provoca o aborto. Est voltada somente para uso em carter de emergncia e no adequada para uso contnuo. Para proteo de longo prazo, um dispositivo intrauterino de cobre, quando inserido nos cinco primeiros dias aps o intercurso, tambm impede a implantao e pode ser mantido por at 10 anos (Trussell e Raymond, 2012). A contracepo de emergncia tem papel significativo nos casos de violncia sexual, conflito armado e emergncias humanitrias. Dada a natureza imprevisvel e muitas vezes no planejada dos encontros sexuais entre jovens, ela se torna especialmente importante no leque de servios oferecidos a adolescentes e jovens adultos.
Direitos e a necessidade no atendida de planejamento familiar

Segundo relatrio de 2012 do Guttmacher Institute e do UNFPA, h 1,52 bilho de mulheres em idade reprodutiva no mundo em desenvolvimento. Estima-se que 867 milhes delas necessitam de contracepo, mas somente 645 milhes atualmente empregam mtodos contraceptivos modernos. Os restantes 222 milhes tm necessidades no atendidas de contracepo.
2 - Procedimento cirrgico de fechamento dos vos deferentes, aplicando calor ou eletricidade cautrio
Estima-se em 80 milhes o nmero de gravidezes indesejadas que ocorrero em 2012 no
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mundo em desenvolvimento, como resultado de falha ou no uso de contraceptivos por mulheres que no desejam engravidar. A maior parte - 63 milhes - das 80 milhes de gravidezes indesejadas nos pases em desenvolvimento, em 2012, ocorrer entre as 222 milhes de mulheres com necessidades no atendidas de contracepo moderna. 18% das gravidezes indesejadas ocorrem entre os 603 milhes de mulheres que estavam utilizando contraceptivos modernos, mas tiveram dificuldades na sua utilizao de forma correta e regular, ou por falha do mtodo. Por que a necessidade no atendida de contracepo ainda to elevada? Os 222 milhes de mulheres que desejam evitar a gravidez por, no mnimo, os dois prximos anos, mas que no utilizam qualquer mtodo, representam, na verdade, um leve declnio nas necessidades no atendidas entre 2008 e 2012. Durante esse perodo, o nmero de mulheres que desejavam evitar a gravidez aumentou em cerca de 40 milhes, e as maiores redues nas necessidades no atendidas foram alcanadas no Sudeste da sia. A despeito dos ganhos, h uma significativa necessidade de intervenes focalizadas que alcancem as comunidades mal-atendidas e subpopulaes marginalizadas, onde as necessidades no atendidas permanecem relativamente altas. No mundo em desenvolvimento como um todo, 18% das mulheres casadas tm necessidades no atendidas de contracepo moderna. No oeste, centro e leste da frica, e no Oeste da sia, 30% a 37% das mulheres tm necessidades no atendidas de contracepo. Na regio rabe, um nmero significativo de mulheres tem necessidades no atendidas de planejamento familiar - isto quer dizer que gostariam de poder evitar a gravidez por, no mnimo, dois anos, mas no esto empregando qualquer mtodo de planejamento familiar.
Resultados de pesquisa realizada pelo Pan-Arab Project for Family Health (projeto Pan-rabe pela Sade da Famlia, em traduo livre) demonstraram que somente quatro em cada dez mulheres casadas em idade reprodutiva que vivem nos pases rabes utilizam contracepo moderna (RoudiFahimi et al., 2012). Na maior parte dos pases rabes, a ambivalncia das mulheres com relao ao planejamento familiar resulta de vrios fatores, inclusive temor dos efeitos colaterais, preocupao com a reao do marido, conflitos em relao aos papis familiares e responsabilidade cultural por criar filhos. Essa ambivalncia declina, medida que as mulheres envelhecem. Particularmente na frica Central e Ocidental, sistemas de sade frgeis e servios insatisfatrios contribuem para elevar as necessidades no atendidas (Singh e Darroch, 2012). Em praticamente todos os pases em desenvolvimento, as mulheres sem recursos tm mais filhos e apresentam ndices mais baixos de uso de contraceptivos que as mais ricas, o que ressalta a necessidade de programao
t Educadora domiciliar
em sade visita um lar em Gabarone, Botsuana.
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de recursos para atender s comunidades mais pobres. Na frica Subsaariana, as mulheres no topo do quintil de riqueza tm trs vezes mais probabilidade de utilizar a contracepo que aquelas do quintil mais baixo (Gwatkin et al., 2007). A diferena mais importante entre usurias e no usurias que algumas tm acesso informao, tm mais opes, pelo fato de disporem de maior riqueza e escolaridade e podem atuar em seu desejo de ter menos filhos. As mulheres com necessidades no atendidas de planejamento familiar respondem por quase quatro em cada cinco gravidezes indesejadas (Singh e Darroch, 2012). Outros fatores que contribuem Todos os pases devem, nos vrios anos vindouros, avaliar a extenso da necessidade nacional no atendida de servios de planejamento familiar de boa qualidade e sua integrao no contexto da sade reprodutiva, dando particular ateno aos grupos mais vulnerveis e menos atendidos da populao.
Programa de Ao da CIPD, Pargrafo 7.16
comum que entre o grupo de mesma faixa etria proveniente de famlias ricas (Gwatkin et al., 2007). Essas disparidades se somam ao fato de que as meninas sem recursos tm maior probabilidade que as ricas de serem casadas, no serem escolarizadas, serem malnutridas e de terem filhos prematuros ou abaixo do peso normal. Poucas melhorias puderam ser observadas quanto ao acesso ao planejamento familiar entre adolescentes nos ltimos 10 anos, em 22 pases da frica Subsaariana. Nesta regio, um/a em cada quatro adolescentes tem necessidades no atendidas nessa rea (Naes Unidas, 2011c). As adolescentes casadas de todas as regies tm maior dificuldade que mulheres mais maduras de ver atendidas suas necessidades de servios contraceptivos (Ortayli e Malarcher, 2010). Mas as jovens mulheres que nunca foram casadas tambm tm dificuldades de obter contraceptivos, em grande parte devido ao estigma relacionado ao fato de serem sexualmente ativas, antes do matrimnio (Singh e Darroch, 2012).
para esse resultado so o uso incorreto ou incompatvel de mtodo de contracepo, o que pode se dever a equvocos no aconselhamento ou nas informaes e descontinuidade do mtodo sem substituio por outro (Singh e Darroch, 2012). A utilizao de mtodos modernos entre mulheres que nunca se casaram, no mundo em desenvolvimento como um todo, muito menor do que entre mulheres casadas, exceto na frica Subsaariana, onde as mulheres tm forte necessidade de proteo dupla: contra a gravidez e contra as doenas sexualmente transmissveis, inclusive HIV, sendo que os preservativos so o mtodo predominante empregado por mulheres solteiras (Singh e Darroch, 2012). Os dados tambm do suporte necessidade de servios voltados para jovens e adolescentes. A gravidez entre adolescentes de 15 a 19 anos, provenientes de famlias sem recursos, duas vezes mais
O uso da contracepo diminui as taxas de aborto Segundo recente pesquisa do Guttmacher Institute (Singh e Darroch, 2012), estima-se que 80 milhes de gravidezes indesejadas ocorrero, em 2012, no mundo em desenvolvimento, e 40 milhes delas provavelmente terminaro em aborto. A maior parte das gravidezes indesejadas que terminam em aborto resulta do no uso ou falha de mtodo contraceptivo, particularmente de mtodos tradicionais como o coito interrompido. A despeito de seu mais baixo ndice de eficcia, 11% de todos os usurios de contraceptivos globalmente (menos de 7% de todas as mulheres casadas) confiam no mtodo de coito interrompido, tabela e outros mtodos tradicionais (Rogow, 1995). Embora a falta de acesso a mtodos modernos frequentemente seja um fator que contribua para essa opo, muitos preferem os assim chama-
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dos mtodos naturais em razo da ausncia de efeitos colaterais, por no terem custo e pelo fato de que podem ser utilizados no lar sem nenhuma viagem at uma clnica. Tratar as preocupaes das mulheres sobre os mtodos modernos e auxiliar aquelas que interrompem a utilizao de um mtodo a encontrar um mtodo alternativo, novo e eficaz, poderia reduzir as gravidezes indesejadas na frica Subsaariana, Sul, Centro e Sudeste da sia, em 60%, e reduzir os abortos nessas regies em mais da metade (Cohen, 2011). Esgotar a necessidade no atendida globalmente evitaria 54 milhes de gravidezes indesejadas e resultaria em 26 milhes de abortos a menos - um declnio de 40 milhes para 14 milhes deles (Singh e Darroch, 2012). Resultados de pesquisa sobre aborto, realizada em 12 pases da sia Central e do Leste Europeu, demonstraram que muitas mulheres tinham utilizado contraceptivos modernos, mas haviam descontinuado seu uso por vrias razes (Westoff, 2005). A maioria das gravidezes resultantes da descontinuidade do uso de um mtodo moderno terminou em aborto. Isto destaca a importncia da oferta de todo um leque de mtodos para a escolha, do oferecimento de aconselhamento de alta qualidade, do acompanhamento da clientela e da ajuda s mulheres que esto insatisfeitas com determinado mtodo na mudana para outro, antes da ocorrncia de uma gravidez indesejada. Na Ucrnia, as taxas de fecundidade tm declinado na medida em que mais mulheres tm oportunidade de assumir carreiras fora do lar e mais casais optam por ter menos filhos. Imediatamente aps a dissoluo da Unio Sovitica, os casais passaram a depender do aborto para o planejamento familiar. Hoje, porm, em virtude de o planejamento familiar estar mais facilmente disponvel e mais compreendido, h menos gravidezes no planejadas e, portanto, menos abortos.
Na Amrica Latina e no Caribe, as taxas de aborto caram de 37 para cada 1.000 mulheres entre as idades de 15 e 44 anos, em 1995, para 31 para cada 1.000, em 2008 (Kulcycki, 2011), uma vez que o uso de mtodos contraceptivos modernos aumentou em toda a regio - em cerca de 67% entre mulheres casadas (Departamento de Assuntos Econmicos e Sociais das Naes Unidas, 2011). Entretanto, o acesso a contraceptivos continua difcil em algumas regies e para alguns grupos, especialmente para pessoas sem recursos e adolescentes. As altas taxas de gravidez indesejada levam as mulheres a recorrer ao aborto, que proibido na maior parte dos pases da regio. Em vrios desses pases, ele somente permitido para salvar a vida da mulher. Em consequncia, a quase totalidade dos 4,2 milhes de abortos realizados anualmente na regio praticada clandestinamente ou sem condies de segurana; as taxas de aborto e a proporo de abortos inseguros so as maiores
At 2020, se mais 120 milhes de mulheres que desejam contraceptivos puderem obt-los, isto significar 200.000 mulheres e meninas a menos morrendo na gravidez e no parto o que representa salvar a vida de uma mulher a cada 20 minutos. O acesso a contraceptivos pode significar quase 3 milhes de crianas a menos morrendo no primeiro ano de vida.
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do mundo (Comisso Econmica para a Amrica Latina e o Caribe das Naes Unidas, 2011). Enquanto as mulheres ricas podem recorrer a prestadores de servio particulares, aquelas que no tm recursos frequentemente sofrem as consequncias mdicas e legais de suas limitadas escolhas (Organizao Mundial da Sade, 2011a). Os abortos realizados sem condies de segurana na regio levam a mais de 1.000 bitos e 500.000 hospitalizaes a cada ano (Kulcycki, 2011). As mulheres das regies desenvolvidas e em desenvolvimento do mundo apresentam taxas semelhantes: 29 abortos para cada 1.000 mulheres nos pases em desenvolvimento, comparadas com 26 para cada 1.000 mulheres nos pases desenvolvidos (Organizao Mundial da Sade, 2011). Embora a prevalncia contraceptiva seja mais elevada nos pases desenvolvidos, algumas mulheres podem descontinuar seu uso ou no ter acesso regular a mtodos contraceptivos. Abortos realizados sem condies de segurana respondem por quase metade do total (Sedgh,
Singh e Shah, 2012). A quase totalidade (98%) dos abortos inseguros - entre todas as faixas etrias - ocorre nos pases em desenvolvimento, com seu maior nmero na frica Subsaariana. A Organizao Mundial da Sade estimou que so realizados 21,6 milhes de abortos sem condies de segurana a cada ano (Organizao Mundial da Sade, 2011). O nmero no para de crescer, na mesma medida em que o nmero de mulheres em idade reprodutiva (de 15 a 44 anos) aumenta no mundo todo.
ESTUDO DE CASO
TOTAL DE TAXAS DE ABORTO E PREVALNCIA DE MTODOS CONTRACEPTIVOS MODERNOS EM 59 PASES

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Total de taxas de aborto
Abortos inseguros em Moambique Algumas mulheres jovens de Moambique recorrem a prticas perigosas e ilegais para interromper gravidezes indesejadas. A Associao Moambicana para o Desenvolvimento da Famlia (AMODEFA) e, atualmente, outras organizaes no governamentais tm organizado grupos de discusso de mulheres que se renem por duas horas, uma vez por semana, para falar sobre esta e outras questes relacionadas (Fundo de Populao das Naes Unidas, 2011a). As participantes escolhem os tpicos que giram em torno de contracepo, parceiros, abortos inseguros, igualdade de gnero, oportunidades para pequenos negcios e violncia contra mulheres. As jovens mulheres da AMODEFA, que tm treinamento em direitos humanos, sade sexual e reprodutiva e igualdade de gnero, coordenam o frum. As jovens relatam maior confiana na tomada de deciso em sade reprodutiva e mais conhecimento sobre servios nessa rea e onde encontr-los. Quanto maior o uso de contraceptivos, menor o nmero de abortoss H forte evidncia de que, na medida em que os mtodos modernos de contracepo se tornam
0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Porcentagem de mulheres casadas que utilizam mtodos modernos

Fonte: Westof, 2005.
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mais amplamente utilizados, as taxas de aborto declinam (Westoff, 2008). Na Rssia, por exemplo, enquanto o uso do dispositivo intrauterino e da plula aumentou 74%, entre 1991 e 2001, o aborto, que foi o meio bsico de controle de fecundidade por dcadas, caiu em 61%. Observam-se padres semelhantes em todo o Leste Europeu e nos pases da sia Central, onde anteriormente as mulheres no tinham acesso contracepo moderna (Westoff, 2005). Segundo os dados mais recentes, adolescentes e jovens respondem por, aproximadamente, 40% dos abortos realizados sem condies de segurana no mundo todo (Shah e Ahman, 2004). As adolescentes podem apresentar taxas de bitos e incapacitaes mais elevadas que aquelas observadas entre mulheres adultas, por tardarem a recorrer a clnicas de aborto e por no procurarem atendimento em caso de complicaes. As taxas de abortos aumentam em razo das limitaes contracepo, do aumento da demanda por famlias menores ou em funo do retardamento da gestao. O planejamento familiar voltado para as e os jovens pode auxiliar na preveno das causas que levam ao bito entre as adolescentes de 15 a 19 anos: complicaes relacionadas gravidez, parto e abortos inseguros (Patton et al., 2009). Quase Adolescentes e Outros jovens (de 15 24 anos) todas asamortes maternas ocorrem nos pases em desenvolvimento, com mais da metade na frica Subsaariana e quase um tero no Sul da sia (Organizao Mundial da Sade, 2012). Em estudo comparativo de hospitalizaes em 40% 13 pases em desenvolvimento, estimou-se que quase um quarto das mulheres (8,5 milhes) que 60% se submetem ao aborto anualmente apresenta complicaes que exigem cuidados mdicos, com cerca de 3 milhes delas impossibilitadas de receber o cuidado de que necessitavam (Singh, 2006). A gravidez impe s jovens maiores riscos de complicaes e bito que s mulheres adultas. Comparadas com estas, as mes jovens tm de
ABORTOS INSEGUROS ENTRE ADOLESCENTES E JOVENS

PORCENTAGEM DO TOTAL DE ABORTOS REALIZADOS SEM CONDIES DE SEGURANA EM PASES EM DESENVOLVIMENTO E PROPORO PERCENTUAL DE ABORTOS INSEGUROS POR REGIO
Porcentagem entre adolescentes e jovens, como porcentagem do total de abortos inseguros realizados em todo o mundo
Adolescentes e jovens (de 15 a 24 anos) Outros
40% 60%
Detalhamento por faixa etria (de 15 a 24 anos), como porcentagem de abortos inseguros em cada regio
20-24 60 50 40 31 30 20 10 0 25 14 9 23 32
15-19
29
frica
sia
Amrica Latina e o Caribe
Fonte: Shah, I., Ahman, E (2004). Age Patterns of Unsafe Abortion in Developing Country Regions. Reproductive Health Matters. 12(24 Supplement):917
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duas a cinco vezes mais probabilidades de morte no parto, e o risco de mortalidade materna maior entre meninas que tm filhos antes dos 15 anos (Organizao Mundial da Sade, 2006). Adolescentes grvidas de 18 anos ou menos tm at quatro vezes mais risco de morte materna que as mulheres de 20 anos ou mais (Greene e Merrick, n.d.). Frequentemente despercebidas, as morbidades maternas tambm so uma preocupao para as jovens. As mes jovens que sobrevivem ao parto tm maior risco de sofrer leses relacionadas gravidez, inclusive fstula obsttrica. Na frica Subsaariana e na sia, as Naes Unidas estimam que mais de 2 milhes de jovens mulheres vivem com fstula sem tratamento, condio que associada incapacitao e excluso social (Organizao Mundial da Sade, 2010). Na maior parte dos cenrios, os altos nveis de mortalidade materna e de incapacitao refletem as desigualdades de acesso aos servios de sade, as desvantagens e a excluso social enfrentadas pelas jovens - tanto causa como consequncia dos riscos a que esto sujeitas em resultado da gravidez (Swann et al., 2003; Greene e Merrick, n.d.).
A DEFESA ORIENTADA POR DADOS RESULTA EM APOIO POLTICO E FINANCEIRO PARA O PLANEJAMENTO FAMILIAR NO EQUADOR
As taxas de fecundidade no Equador variam entre os grupos populacionais. As mulheres do quintil de renda mais baixo, por exemplo, tm uma mdia de cinco filhos cada, comparadas s mulheres do quintil de renda mais elevada, que tm cerca de dois. Essas disparidades espelham as desigualdades de acesso a servios de sade sexual e reprodutiva. Em resposta, o UNFPA estabeleceu uma parceria com o Ministrio da Sade e outras organizaes bilaterais e multinacionais para coletar e analisar dados com o objetivo de documentar as disparidades e defender mudanas que sanem essas desigualdades. Os dados estabeleceram as bases para a defesa, em 2009, de uma nova estratgia para o planejamento familiar e para a preveno da gravidez na adolescncia. Em consequncia, o Equador deu um passo frente no investimento em insumos de sade reprodutiva, incluindo contraceptivos, de mais de 700% entre 2010 e 2012, totalizando US$57 milhes.
Quase 95% dos nascimentos entre meninas e adolescentes tm lugar nos pases em desenvolvimento. Cerca de 90% desses nascimentos, na faixa etria entre 15 e 19 anos, ocorrem na vigncia do casamento (Organizao Mundial da Sade, 2008). O casamento precoce - que ocorre antes da idade de 18 anos - cada vez mais reconhecido como violao dos direitos humanos de meninas e adolescentes, inclusive o direito de ser protegida contra prticas danosas (conforme declara a Conveno dos Direitos da Criana), mas esta uma prtica que continua muito comum, particularmente na frica e no Sul da sia, onde aproximadamente metade das meninas levada a se casar antes dos 18 anos (Hervish, 2011). A maior parte delas engravida logo aps as npcias (Godha, Hotchkiss e Gage, 2011). Mesmo que 75% de todos os nascimentos entre adolescentes sejam definidos como intencionais (Organizao Mundial da Sade, 2008), essas intenes podem ser fortemente influenciadas por presses sociais e normas culturais , por exemplo, para que a mulher prove sua fecundidade para o marido e sua famlia, logo aps o casamento (Godha, Hotchkiss e Gage, 2011). Entre as meninas solteiras, a gravidez tem muito mais probabilidade de ser no intencional e terminar em aborto (Organizao Mundial da Sade, 2008). Na Amrica Latina, os nascimentos entre adolescentes declinaram mais rapidamente, mas continuam elevados, compondo, em mdia, 80 nascimentos para cada 1.000 jovens por ano. Em poucos pases, tais como Equador, Honduras, Nicargua e Venezuela, as taxas de nascimento entre adolescentes esto acima de 100 para cada 1.000 jovens na faixa etria de 15 a 19 anos, aproximando-se daquelas da maior parte dos pases subsaarianos (UNFPA 2011). Nesses pases, os nmeros de gravidezes e gestaes entre as adolescentes so muito mais elevados nos grupos indgenas, os quais tendem a sofrer
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desvantagens socioeconmicas e educacionais (Lewis e Lockheed, 2007). Nos Estados Unidos, as taxas de nascimento entre adolescentes recentemente declinaram entre todos os grupos tnicos, a um nvel histrico de 34 nascimentos para cada 1.000 jovens, mas ainda so mais altos que os da Europa Ocidental (UNFPA, 2010a). Os nascimentos entre adolescentes esto declinando na maior parte das regies, mas o declnio apresenta lentido em algumas partes do mundo e at mesmo indicam reverso em alguns pases da frica Subsaariana, onde essas taxas so as mais elevadas do mundo (Fundo de Populao das Naes Unidas, 2012). Na frica Subsaariana, as adolescentes na faixa etria entre 15 e 19 anos apresentam, em mdia, 120 nascimentos para cada 1.000 jovens por ano, variando de um pice de 199 para cada 1.000 adolescentes, no Nger, para uma baixa de 43 para cada 1.000 adolescentes em
Ruanda. Mais da metade das jovens mulheres d luz antes dos 20 anos (Godha, Hotchkiss e Gage, 2011), e a taxa de fecundidade de adolescentes, na maior parte dos pases da frica Subsaariana, apresentou ligeiro declnio desde 1990 (Loaiza e Blake, 2010). No Cucaso e na sia Central, a taxa de fecundidade entre adolescentes se nivelou nos ltimos 10 anos, talvez porque a regio tenha alcanado um alto nvel de escolaridade entre as meninas, com paridade de gnero no nvel mdio e mais meninas frequentando o ensino superior que meninos (Naes Unidas, 2012). A nica regio onde a fecundidade adolescente aumentou, entre 2000 e 2010, foi no Sudeste da sia.
A necessidade de dados abrangentes Proteger o direito ao planejamento familiar requer primeiramente um entendimento de base sobre quem atualmente tem acesso ao planejamento
Casal com seu beb em Vulcan, na Romnia.

Panos/Petrut Calinescu.
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familiar e quem no tem. Assegurar direitos tambm requer a compreenso de como as e os jovens e adultos veem o sexo, a sexualidade e a deciso de ter filhos. Novas tecnologias possibilitaram aos Estados obter um maior entendimento das tendncias demogrficas e dos fatores ambientais que motivam as pessoas a fazer sexo e influenciam as taxas de fecundidade. A comunicao digital e mvel possibilita que as pessoas mais facilmente acessem informaes sobre seus direitos e as obrigaes de seus governos de preserv-los. A avaliao das tendncias de planejamento familiar requer uma anlise detalhada de quem mais vulnervel, quais so os indivduos cujas necessidades tm sido negligenciadas, que fatores contribuem para as vulnerabilidades dos indivduos e para sua impossibilidade de fazer concretizar seus direitos ao planejamento familiar, ao longo da vida (UNFPA, 2010). Boas medidas demogrficas nos relatam uma narrativa complexa e envolvente. As partes interessadas cada vez mais necessitam analisar esses dados, em articulao com informaes sobre as condies sociais, culturais e polticas que configuram a sade e levam evoluo de padres nessa rea. A Organizao Mundial da Sade declara que esses determinantes sociais da sade influenciam a maior parte do volume global de doenas e a massa das desigualdades na sade (Organizao Mundial da Sade, 2005). Em todos os nveis
- individual, comunitrio e nacional -, os determinantes sociais da sade estabelecem condies que influenciam a capacidade de mulheres, homens e jovens de terem acesso ao planejamento familiar de qualidade, quando desejam prevenir ou retardar a gravidez, em diferentes fases de suas vidas. Os responsveis pela elaborao de polticas devem, portanto, empregar dados abrangentes dos vrios setores da dinmica populacional, inclusive estruturas etrias e taxa de urbanizao, bem como outras tendncias. Simplesmente aumentar a disponibilidade de planejamento familiar pode contribuir pouco para a reduo da gravidez indesejada, se no for analisado onde a necessidade no atendida maior, onde os esforos para apoiar os direitos reprodutivos foram menos satisfatrios, ou onde as barreiras culturais, sociais, econmicas ou logsticas impedem as pessoas de ter acesso a informaes e servios de alta qualidade. O Programa de Ao destaca a inter-relao entre sexualidade humana, idade e relaes de gnero, e como estes fatores, somados, afetam a capacidade de homens e mulheres de alcanar e manter a sade sexual e administrar suas vidas reprodutivas. Os programas de planejamento familiar devem basear-se, portanto, em anlises de dados, de modo a levar em conta a continuidade da atividade sexual, bem como suas consequncias especficas de gnero e de idade.
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Concluso Fecundidade, necessidades no atendidas, descontinuidade entre os que empregam a contracepo e nveis de aborto inseguro so mais altos nos pases mais pobres e entre populaes vulnerveis de todos os pases. Alguns pases desenvolvidos mantm continuados nveis de gravidez indesejada. Desigualdades persistentes podem ser observadas quanto ao acesso e uso do planejamento familiar entre as elites ricas e escolarizadas e todos os demais. Quando se trata de utiliz-lo, portanto, aqueles que podem usam, enquanto aqueles com acesso mais limitado enfrentam necessidades no atendidas e gravidez indesejada. Ao contemplar a necessidade, em todo o mundo, de informao e servios de planejamento familiar, os responsveis pela elaborao de polticas precisam acessar dados abrangentes e devem considerar padres de atividade sexual e, no apenas, taxas de fecundidade.
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CAP T ULO 3: Desafios da extenso do ac esso a todas e todos
CAPTULO TRS
Desafios da universalizao do acesso a todas e todos

H um grande desejo no atendido de planejamento familiar em todo o mundo, entre pessoas de vrias idades, grupos tnicos e locais de residncia. H enormes diferenas na capacidade das naes de auxiliar suas populaes a atender a esse desejo e de apoiar os direitos dos indivduos. Muitos pases dispem de legislao voltada para traduzir em realidade os compromissos com os direitos internacionais (Robison e Ross, eds., 2007). Mas, em muitssimas situaes, os direitos de algunsno de todosesto garantidos apenas em princpio.
A despeito de um conjunto de protees legais, persistem as barreiras ao acesso e aos direitos. Algumas dessas barreiras se relacionam a custos e acessibilidade de preos. Outras, a dificuldades na distribuio de insumos e a servios confiveis em reas remotas, ou s distncias que as pessoas tm de viajar para obter servios de planejamento familiar. Outros obstculos esto vinculados a normas sociais, a costumes ou desigualdade de gnero. E outros, ainda, a polticas ou normas legais. Muitos grupos, portanto, no podem exercer seu direito de decidir se, quando e em que condies tero filhos. O desafio quase sempre est ligado a formas diretas e indiretas de discriminao e desigual implementao da legislao, das polticas e da programao j existentes. No mundo todo, grupos especficos da populao enfrentam os maiores desafios para ter acesso s informaes e aos servios de que necessitam para planejar suas famlias. Como resultado, o planejamento familiar acaba se transformando mais em um privilgio, desfrutado por alguns, do que um direito universal exercido por todas e todos. Confrontar as barreiras sociais e econmicas ao planejamento familiar O Entendimento Comum sobre a Abordagem Baseada em Direitos Humanos das Naes Unidas enfatiza a importncia do fortalecimento da capacidade dos indivduos de reivindicar seus direitos, bem como a dos portadores de obrigaes em cumprir seus deveres, inclusive o de prestar servios. Consequentemente, o aumento do acesso e do uso de servios servios bsicos de planejamento familiar requer o desenvolvimento de capacidades de empoderamento, particularmente no que se refere aos detentores de direitos marginalizados e discriminados, e das capacidades de responsividade e de responsabilizao dos portadores de obrigaes. Muitas instituies podem enfrentar essas barreiras ao cumprimento do direito ao planejamento familiar e enfrentam-nas. Fatores sociais, culturais e econmicos podem possibilitar ou impedir o cumprimento de direitos, inclusive o de acesso a - e oferta de - informaes e a servios de planejamento familiar. Esses fatores podem significar que etnia, idade, estado civil,
Brenda, 16 ( esquerda) e sua irm mais velha, Atupele, 18 ( direita) tiveram de deixar a escola porque sua famlia no podia arcar com as mensalidades. Ambas so agora jovens mes.
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situao de refugiado, sexo, incapacitao fsica, pobreza, sade mental e outras caractersticas so barreiras ao acesso do indivduo ao planejamento familiar. No entanto, na arena da sade sexual e reprodutiva, as iniquidades de gnero, a discriminao baseada no gnero e o desempoderamento das mulheres surgem como obstculos sua busca e reivindicao por sade e direitos. O alcance das obrigaes de planejamento familiar do Estado requer o enfoque na igualdade de gnero. Em muitas situaes, as normas de gnero toleram crenas, comportamentos e expectativas especficas de mulheres e homens adultos, o que contribui para riscos sua sade e vulnerabilidades que os afetam por toda a vida. As mulheres, meninas e Como parte do esforo de esgotar todas as necessidades no atendidas, todos os pases deveriam procurar identificar e remover todas as principais barreiras restantes utilizao de servios de planejamento familiar.
Programa de Ao da Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento, CIPD.
jovens so quase sempre condicionadas a assumir uma postura passiva frente aos homens, ao passo que recebem pouca informao sobre a prpria sade sexual e reprodutiva. A ideia de sexualidade tpico que abrange um diverso conjunto de desejos, experincias e necessidades comumente restrita a noes de pureza e virgindade no caso das mulheres. Elas vivem pressionadas a conformar-se s normas sociais que, consistentemente, restringem suas atividades sexuais aos limites do casamento. So quase sempre desestimuladas a tomar a iniciativa de discutir assuntos ligados a relaes sexuais, a se recusar a fazer sexo ou a falar sobre planejamento familiar. O padro masculino dominante ensina os homens, meninos e jovens que sexualidade e
desempenho sexual so essenciais para a masculinidade. O gozo nas relaes sexuais visto como prerrogativa masculina, e os homens so ensinados a tomar a iniciativa nas relaes sexuais, o que gera significativa presso (e insegurana). A viso tradicional do que significa ser um homem pode encoraj-los a buscar mltiplas parcerias sexuais e a assumir riscos na rea da sexualidade. Em todo o mundo, os homens so ensinados que no cabe a eles a responsabilidade bsica pelo planejamento familiar e, na maioria das vezes, eles no so responsabilizados pela gravidez fora do casamento. O tratamento distinto dado a meninos e meninas tem incio quando do crescimento e continua pela vida toda. O resultado que todoscrianas, jovens, adultos, de modo geral, absorvem as mensagens sobre como devem ou no se comportar ou pensar e, logo cedo, comeam a estabelecer diversas expectativas com relao a si e aos outros, como seres masculinos e femininos. Na maior parte dos casos, essas expectativas infelizmente se traduzem em prticas que podem causar danos sade sexual e reprodutiva. Ainda que sejam as mulheres as que sofrem mais sistematicamente, e por toda a vida, os efeitos negativos das normas nocivas de gnero, as sociedades tambm educam seus homens, adolescentes do sexo masculino e meninos, de forma a gerar resultados insatisfatrios de sade sexual e reprodutiva para eles. Em muitas sociedades, os homens so encorajados a afirmar sua masculinidade assumindo riscos, mostrando sua resistncia, suportando a dor, assumindo o papel de provedor independente e tendo vrias parceiras sexuais. Os papis e responsabilidades de sustentculo e chefe de famlia so inculcados nos meninos, jovens e homens; assumir esses comportamentos e desempenhar esses papis so as maneiras dominantes de o homem afirmar sua virilidade. Se as normas de gnero simplesmente ditassem diferena e no hierarquia, no estaramos falando
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sobre elas. Mas, em regra, elas estabelecem e reforam a subordinao das mulheres aos homens e geram resultados de sade sexual e reprodutiva insatisfatrios para ambos. As mulheres so, quase sempre, impedidas de ter conhecimento sobre seus direitos e de obter os recursos que poderiam auxili-las a planejar suas vidas e famlias, a sustentar seus avanos escolares e a apoiar sua participao na economia formal (Greene e Levack, 2010). Aos homens, na maioria dos casos, no oferecida a maior parte das fontes de informaes e servios de sade sexual e reprodutiva, e eles desenvolvem a noo de que o planejamento de sua prole no faz parte de seu domnio: responsabilidade das mulheres. A desigualdade de gnero nos programas de planejamento familiar A desigualdade de gnero um profundo obstculo para que mulherese homenspossam concretizar seu direito ao planejamento familiar. tambm um impedimento ao desenvolvimento sustentvel. Enquanto a igualdade de gnero se refere ao objetivo maior da igualdade de direitos, de acesso, de oportunidades e de ausncia de discriminao de gnero, a equidade de gnero refere-se justeza na distribuio de recursos e servios (UNFPA, 2012b; Caro, 2009). Para assegurar justeza e justia, os governos devem buscar a igualdade de gnero atravs da adoo de estratgias e medidas que visem a compensar as desvantagens histricas e sociais que impedem mulheres e homens de desfrutar de iguais oportunidades (UNICEF, 2010). As barreiras legais, econmicas, sociais e culturais sade e ao acesso a seus servios so reforadas pela realidade fisiolgica da reproduo: as mulheres arcam com as consequncias das opes insatisfatrias em termos de sade sexual e reprodutiva e pagam por essas consequncias com sua sade e, por vezes, com suas vidas. Empoderadas com informaes, mtodos
Casal em servio de atendimento pr-natal para casais, na Venezuela.

UNFPA/Ral Corredor.
e servios adequados, as populaes vulnerveis estaro em melhor posio para evitar muitos dos resultados prejudiciais sade sexual e reprodutiva que as afetam. O enfoque na igualdade de gnero pode facilitar para mulheres e homens de todas as idades, em vrias situaes, planejar o momento e o espaamento entre seus filhos. Os rgidos ideais sobre atitudes e comportamentos adequados para homens e mulheres so aprendidos, so normas socialmente construdas que variam conforme os contextos e interagem com fatores culturais, como classe ou casta (Barker, 2005; Barker, Ricardo e Nascimento, 2007). Essas normas sociais e de gnero so transmitidas e reforadas em mltiplos nveis, entre indivduos em grupos e no seio das famlias, atravs de atitudes e prticas difundidas na comunidade e inseridas nas instituies.
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ASSOCIAO DE ATITUDES E COMPORTAMENTOS DE EQUIDADE DE GNERO RELACIONADOS SADE SEXUAL E REPRODUTIVA

Porcentagem de homens que dizem ser importante o seguinte:
ESCORE NA ESCALA MASCULINA DE EQUIDADE DE GNERO COMUNICAO DO CASAL SATISFAO SEXUAL ACOMPANHAR A CONSULTA PR-NATAL FAZER TESTE DE HIV
BRASIL
BAIXO MODERADO ALTO
87 84 87 50 86 90 70 88 95 73 65 64 71 85 91 ----
80 91 95 50 83 88 61 67 79 98 98 98 86 91 96 83 85 90
58 68 87 27 83 89 69 84 94 91 91 93 75 87 94 ----
28 31 38 21 24 31 5 3 13 20 12 6 16 15 31 85 87 89
Chile
BAIXO MODERADO ALTO
CROCIA
BAIXO MODERADO ALTO
NDIA
BAIXO MODERADO ALTO
MXICO
BAIXO MODERADO ALTO
RUANDA
BAIXO MODERADO ALTO
Fonte: International Center for Research on Women e Promundo, 2011.
ESTUDO DE CASO
Abordagem de violncia de gnero na Tanznia O programa Jijenge!, na Tanznia, reconheceu o dano que a desigualdade de gnero estava causando s mulheres, inclusive sua sade sexual e reprodutiva (Michau, Naker e Swalehe, 2002). Indo alm de uma abordagem tipicamente biomdica para a sade sexual e reprodutiva, o programa
integrou a esta a igualdade de gnero, atravs de trs estratgias: Fornecimento de informaes, servios e aconselhamento para mulheres, o que as auxiliou a identificar as razes dos problemas de sade sexual em suas comunidades; Treinamento dos trabalhadores comunitrios para criar mais agncias e prestadores de servios sensveis a questes de gnero, incluindo professores, policiais, juzes, grupos de igreja,
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etc. que pudessem desenvolver prticas mais voltadas s mulheres; Mudana nas atitudes de gnero nas comunidades, com estmulo ao debate pblico sobre a situao feminina atravs de folhetos, teatro de rua, reunies da comunidade e outros meios de divulgao de informaes. Atravs do programa, verificou-se que o enfoque especfico na violncia de gnero (particularmente quando as mensagens eram entregues atravs de inmeros meios) revelou-se mais eficaz que a abordagem mais geral sobre a desigualdade de gnero. O envolvimento dos homens nas discusses foi essencial, tal como o foi o endosso de membros influentes da comunidade. Se atitudes mais tradicionais de dominncia masculina esto vinculadas a resultados de sade mais insatisfatrios, lgico que atitudes de maior equidade de gnero possam levar a melhorias em atitudes e prticas relacionadas sade sexual e reprodutiva (Pulerwitz e Barker 2006; Barker, Ricardo e Nascimento, 2007). A International Men and Gender Equality Survey (Pesquisa Internacional sobre o Homem e a Equidade de Gnero, em traduo livre), por exemplo, demonstrou que prticas mais saudveis esto associadas a escores mais elevados na Escala GEM (gender equitable man ou homem voltado para a equidade de gnero, em traduo livre), usada para medir atitudes masculinas voltadas para a equidade (International Center for Research on Women - Centro Internacional de Pesquisa sobre a Mulher, em traduo livre - e Promundo, 2010). O que esses dados nos dizem que homens com atitudes mais respeitosas tm maior probabilidade de obter melhores resultados como pessoas e como parte de um casal, conforme refletido na melhor comunicao, maior satisfao sexual, maiores chances de acompanhar suas parceiras a consultas
Olivia Adelaide, tcnica de laboratrio no Centro de Sade de Boane, em Moambique, que oferece atendimento bsico e servios de sade sexual e reprodutiva, inclusive planejamento familiar e teste de HIV.
UNFPA/Pedro S da Bandeira.
Preveno da transmisso vertical do HIV/Aids

O HIV no impede necessariamente o desejo de ter filhos, e as mulheres HIV-positivas podem decidir-se por t-los, a despeito dessa condio, ou decidir por no t-los (Rutenberg et al., 2006). As mulheres vivendo com o HIV/Aids somente deixam de poder exercer o direito de decidir o nmero, o momento e o espaamento entre as gravidezes se prticas discriminatrias as privarem dos meios e servios necessrios para concretizar sua deciso, como o acesso contracepo, ao planejamento familiar, ao atendimento sade materna e aos medicamentos e servios para prevenir a transmisso vertical. O direito sade e o direito sade sexual e reprodutiva habilitam as mulheres vivendo com o HIV/Aids ao tratamento, ao atendimento e aos servios necessrios para a preveno da transmisso vertical na gravidez. O risco da transmisso perinatal do HIV inferior a 2%, quando combinado com tratamentos antirretrovirais, parto seguro e alimentao neonatal segura. Na falta desses servios essenciais, o risco varia de 20% a 45% (Organizao Mundial da Sade, 2004a). Nos pases de renda baixa e mdia, estima-se que 45% das mulheres HIV-positivas grvidas recebam, no mnimo, alguns medicamentos antirretrovirais para prevenir a transmisso vertical do HIV (Organizao Mundial da Sade, UNAIDS e UNICEF, 2010).
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pr-natais e maior probabilidade de ter procurado realizar o teste de HIV. Nos ltimos 15 anos, organizaes no governamentais, Agncias das Naes Unidas e governos investiram em programas que somaram esforos para mudar as normas de gnero, atravs de intervenes na sade. Pesquisa recente demonstrou que os esforos para fortalecer atitudes de mais equidade de gnero entre os homens podem influenciar atitudes e prticas relacionadas sade sexual e reprodutiva (Pulerwitz e Barker, 2006; Barker, Ricardo e Nascimento, 2007). Anlises globais recentes de programas de sade sexual e reprodutiva demonstraram que aqueles que levaram em considerao as questes de gnero de forma integrada obtiveram melhores resultados (Rottach, Schuler e Hardee, 2011; Barker, Ricardo e Nascimento, 2007). Atitudes e expectativas culturais referentes virgindade, ao casamento e a papis familiares continuam rgidas em muitos locais, reforadas por ansiedades sobre sexualidade, poder e indepen-
esses riscos so novos, nem ocorrem somente na escola; grande nmero de meninas que no a frequentam tambm casa ou continua a ter filhos na adolescncia. O que novo a maior possibilidade de atrito entre os papis das meninas que permanecem estveis (trabalhos domsticos, expectativas sobre a virgindade, administrao da prpria sexualidade e aspiraes ao casamento) e os que esto mudando (escolaridade, exposio a colegas, maior mobilidade, em alguns casos). Anlise realizada em cinco pases africanos sobre a experincia de jovens de 12 a 19 anos que frequentaram a escola quando tinham 12 anos demonstrou que as meninas tm menos probabilidade que os meninos, em qualquer idade, de continuar o ensino fundamental ou mdio, e menos probabilidade que aqueles de fazer a transio entre esses dois graus de ensino (Biddlecom et al., 2008). As meninas enfrentam maior risco de abandono da escola quando se tornam sexualmente maduras e experimentam o sexo pr-marital; a gravidez precoce ainda mais desastrosa para elas. Algumas pesquisas recentes sugerem que a gravidez e o casamento precoces tm mais probabilidades de ser consequncias que causas de as meninas no conclurem o ensino mdio (Biddlecom et al., 2008; Lloyd e Mensch, 2008). Redefinir o que significa ser um homem de verdade Tal como as mulheres e meninas, os homens e os meninos sofrem presses sociais para adotar ideais rgidos sobre como devem comportar-se, sentir e interagir para serem considerados homens de verdade. Esses ideais so aprendidos e no so um simples resultado do gnero do indivduo (Connell, 1987; Connell, 1998). Quando lhes dada oportunidade de refletir criticamente sobre esses ideais, homens e meninos quase sempre descrevem as presses que sentem para serem homens de verdade, um termo que geralmente tem o significado de enfrentar ris-
Os abortos realizados sem condies de segurana so um procedimento para dar fim a uma gravidez indesejada, realizado ou por uma pessoa a quem falta a necessria habilitao ou em um ambiente que no est em conformidade com os mnimos padres mdicos, ou ambos.
Organizao Mundial da Sade (1992).
dncia feminina, e os perigos reais que as meninas podem enfrentar (Greene e Merrick, n.d.). Como muitas delas permanecem na escola por mais tempo, tm estatisticamente mais probabilidade de amadurecer sexualmente no perodo escolar; encaram riscos que poucas escolas abordam adequadamente, inclusive violncia sexual, exposio a doenas sexualmente transmissveis e HIV, gravidez e gestao precoces, bem como abortos inseguros (Lloyd 2009). Certamente, nem todos
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eles ocupam no seio de seu grupo de iguais, ou de famlias e comunidades, um processo dinmico que muda com o tempo (Connell, 1994). As atitudes e experincias dos homens, particularmente as concluses a que chegam sobre o que um comportamento socialmente aceitvel, tm implicaes para sua disposio em aceitar o acesso a servios de planejamento familiar e a serem participantes ativos no planejamento de suas famlias ao lado de suas parceiras. Atravs de uma anlise global conduzida pela Organizao Mundial da Sade descobriu-se que as formas de masculinidade culturalmente dominantes, que frequentemente compelem os homens a exercer estrito controle emocional e cultivar uma noo de invulnerabilidade, atuam como barreiras sade e tendncia de buscar a sade: elas desestimulam alguns homens e meninos a passar
cos, encarar a dor, ser resistente, ser um provedor e ter vrias parceiras (Flood, 2007). A expresso homens de verdade em geral refere-se masculinidade hegemnicaa medida prevalecente de masculinidade pela qual os homens avaliam a si mesmos e aos outros. Os conceitos dominantes de masculinidade so complexos e diferem entre as sociedades, sendo influenciados por vrios fatores, inclusive os culturais, raciais, de classe social e sexualidade (Kimmel, 2000). Por exemplo, um grupo com uma verso de masculinidade inserida em uma classe social ou grupo tnico pode exercer maior poder sobre outro, exatamente como a masculinidade heterossexual frequentemente dominante sobre a homossexual e a bissexual (Marsiglio, 1998). Em muitas sociedades, a masculinidade hegemnica est associada heterossexualidade, casamento, autoridade, sucesso profissional, dominncia tnica e/ou resistncia fsica (Barker, Ricardo e Nascimento, 2007). Homens e meninos que se desviam das normas do varo dominante em suas atitudes e comportamentos podem vir a expor-se ao ridculo e crtica (Barker e Ricardo, 2005). Mais ainda, homens jovens e adultos que seguem essas vises tradicionais de virilidade tm mais probabilidade de se envolver em prticas sexuais de maior risco (Sonenstein, ed., 2000). Resultados obtidos a partir da Escala GEM demonstraram que os homens que seguem pontos de vista mais rgidos sobre masculinidade tm mais probabilidade de ter atitudes ou comportamentos prticos que comprometem sua sade sexual e a de suas parceiras (Pulerwitz e Barker, 2008). Nem todos os meninos e homens se identificam com as verses de masculinidade predominantes em suas comunidades. Por exemplo, os jovens de situao socioeconmica mais elevada quase sempre detm mais poder e acesso a bens e oportunidades que os das classes socioeconmicas mais baixas (Barker, 2005). A evoluo do lugar que
Jovens na Praa Tahrir, no Cairo.

UNFPA/Matthew Cassel.
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RELAO ENTRE ADESO A PADRES DE DOMINNCIA MASCULINA E SEXUALIDADE

Os homens precisam mais de sexo que as mulheres 80 Porcentagem de concordncia 70 60 50 40 30 20 10 0 Brasil
0 50.1 48.6 41.7 32.4 25.2 34.3 26.5 30.7 57.1 58.1 69.7 61.2 57.8
Homens no falam sobre sexo, fazem sexo
Os homens esto sempre prontos para fazer sexo
54.2
Crocia
ndia
Mxico
Ruanda
Fonte: International Men and Gender Equality Survey, International Center for Research on Women e Instituto Promundo 2011.
por consultas mdicas ou dar apoio sade de suas parceiras (Barker, Ricardo e Nascimento, 2007). Os homens, na maioria das vezes, no tm oportunidade de questionar essas normas masculinas ou de refletir sobre como suas vises de virilidade afetam sua sade e a de suas parceiras. Entretanto, programas especificamente projetados demonstraram que homens jovens e adultos podem adotar atitudes e comportamentos de equidade atitudes que esto associadas a melhores resultados de sade sexual e reprodutiva (International Center for Research on Women e Promundo, 2010; ONU Mulheres, 2008). A sexualidade humana e as relaes de gnero esto intimamente inter-relacionadas e conjuntamente afetam a capacidade de homens e mulheres de alcanar e manter a sade sexual e a administrar suas vidas reprodutivas... O comportamento sexual responsvel, a sensibilidade e a equidade nas relaes de gnero, particularmente quanto infundidas nos anos de formao, acentuam e promovem parcerias respeitosas e harmoniosas entre homens e mulheres.
Programa de Ao da CIPD, pargrafo 7.34
Atitudes e normas prevalentes sobre sexo impedem o acesso de jovens, solteiros de todas as idades, homens e grupos marginalizados. Normas sociais e culturais ditam quem, quando, com quem e com qual objetivo mulheres e homens devem fazer sexo. A atividade sexual amplamente vista como aceitvel somente quando as pessoas certas se envolvem, nas condies certas. As perspectivas de grupos excludos no so refletidas no desenho, na implementao e na avaliao das polticas e programas de planejamento familiar. Os impedimentos ao acesso so tidos como naturais, de acordo com os padres de excluso especficos a cada grupo social. Em sociedades do mundo todo, as expectativas ditam que o sexo somente deve ocorrer entre pessoas casadas, saudveis, heterossexuais, monogmicas, nem to jovens, nem to idosas e cuja capacidade de criar filhos atenda s expectativas de suas famlias e comunidades. Quando a atividade sexual de qualquer pessoa viola qualquer dessas rgidas exigncias,
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a sociedade dificulta seu acesso educao, a mtodos e a servios de planejamento familiar. Reforadas ao longo do tempo por atitudes e prticas culturais h muito existentes, as normas sociais servem de base ao dilogo, ou sua ausncia, sobre os desejos sexuais do indivduo, suas motivaes e reservas sobre o acesso ao planejamento familiar, e o estigma e a discriminao que ele ou ela vivencia. Para tomar o exemplo de adolescentes no casados, a despeito da volumosa evidncia de que muitos so sexualmente ativos e de que faz total sentido em termos de sade pblica prepar-los para administrar essa experincia, as normas sociais probem discutir relacionamentos sexuais ou a oferta de informaes de sade sexual e reprodutiva e planejamento familiar a eles. As condies sociais segundo as quais a atividade sexual tida como inaceitvel no uma desculpa para que os Estados deixem de cumprir suas obrigaes e compromissos para com a sade pblica. Os governos, sozinhos, no podem mudar atitudes discriminatrias e normas sobre sexo. Entretanto, podem estruturar e coordenar processos que diminuam as barreiras sociais ao acesso, capacitando grupos marginalizados a exercer seus direitos e oferecendo a essas pessoas informao e servios adequados, inclusive educao sexual ampla e objetiva. Negligenciar os direitos de inmeras populaes minar as metas nacionais de desenvolvimento. Esses grupos populacionais so frequentemente mais vulnerveis negligncia e discriminao e, em muitos pases, so aqueles que apresentam mais altos nveis de necessidades no atendidas. Aqueles cuja atividade sexual pode desafiar as normas sociais preponderantes e cujo acesso ao planejamento familiar confivel, de qualidade, pode ser impedido incluem: 1) jovens, 2) pessoas no casadas de todas as idades, 3) homens e 4) outros grupos marginalizados ou discriminados. Sem polticas integradoras de planejamen-
to familiar que promovam a incluso social e apliquem um marco baseado em direitos, as instituies responsveis pela oferta equitativa de informaes e servios podero negligenciar sistematicamente as necessidades de segmentos inteiros das populaes atendidas.
1 Jovens A despeito dos compromissos internacionais de remoo de barreiras ao planejamento familiar para todos os grupos populacionais, resultados de pesquisas apontam que as necessidades dos jovens continuam grandemente negligenciadas. A consequncia que a maior gerao de jovens da histria est impossibilitada de exercer plenamente seus direitos reprodutivos e evitar a gravidez indesejada, diminuir os riscos de desero escolar, ou se proteger de doenas sexualmente transmissveis, inclusive do HIV. Essa realidade e suas consequncias negativas so amplamente evitveis. Os que esto abaixo dos 25 anos hoje respondem por 44% do total da populao mundial e, nos pases em desenvolvimento, o nmero de crianas e jovens est elevado como nunca 1,6 bilho e 1 bilho, respectivamente. Somente as meninas e jovens de 10 a 19 anos correspondem a um quinto de toda a populao feminina em idade reprodutiva (Guttmacher Institute e International Planned Parenthood Federation, 2010; Guttmacher Institute e International Planned Parenthood Federation, 2010a). medida que esses jovens se encaminham para a idade adulta, a realidade poltica, econmica e sociocultural em que se inserem traar as oportunidades e riscos que enfrentaro quando planejarem suas famlias. Em muitas sociedades, esses fatores continuam a reforar atitudes e prticas restritivas ou intimidatrias aos jovens quanto ao seu acesso educao e a servios, recursos esses que lhes dariam o poder de escolher o momento em que gostariam de se tornar pais e mes.
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As necessidades no atendidas so maiores entre as 300 milhes de mulheres adolescentes entre 15 e 19 anos. Os riscos da gestao tanto para a me como para o beb so maiores entre as mes adolescentes, e so necessrios esforos intensos para assegurar que sejam respeitados os direitos da adolescente informao e aos servios de sade sexual e reprodutiva, inclusive os referentes proteo contra doenas sexualmente transmissveis e o HIV (UNICEF et al., 2011a). Diariamente, ocorrem 2.500 novos casos de infeco pelo HIV entre jovens, a maioria do sexo feminino. As jovens, casadas ou solteiras, frequentemente necessitam da dupla proteo do preservativo associado a outro contraceptivo moderno para se protegerem tanto contra a gravidez como contra doenas. Na frica Subsaariana e no Sul, Centro e Sudeste da sia, mais de 60% das adolescentes que desejam
evitar a gravidez tm necessidades no atendidas de contracepo moderna. As que no a utilizam ou confiam em mtodos tradicionais respondem por 80% das gravidezes indesejadas nessa faixa etria. Anlise comparativa obtida de dados colhidos atravs da Pesquisa Demogrfica e de Sade, realizada em 40 pases pelo Guttmacher Institute, demonstrou que a proporo de adolescentes do sexo feminino que relataram ter descontinuado o uso do mtodo que empregavam quando ainda necessitavam de contracepo varia de 4%, no Marrocos, a 28% na Guatemala. Em todos os pases, as taxas de descontinuidade do uso de contraceptivos entre adolescentes so, aproximadamente, 25% mais elevadas que aquelas apresentadas pelas mulheres mais velhas, com variaes regionais (Blanc et al., 2009). Em todos os pases, exceto a Etipia, maior a proporo de adolescentes que
DISPARIDADES NAS TAXAS DE FECUNDIDADE ENTRE ADOLESCENTES: A IMPORTNCIA DA ESCOLARIDADE E DA RENDA FAMILIAR
Taxas de fecundidade especficas por faixa etria (nascidos vivos para cada 1.000 jovens) entre 15 e 19 anos, por quintil de renda e regio
N. de pesquisas por pases na regio 4 of 7 6 of 8 9 of 17 4 of 6 4 of 8 29 of 49 56 of 95 Razo de taxas de fecundidade pobre-rico 4.3 2.3 4.3 1.9 2.5 2.2 2.5 Porcentagem de crianas de menor faixa etria do ensino mdio fora da escola 10.0 9.6, 4.9 5.5 19.5 *27.3 36.8 18.3
Regio Leste da sia Europa, sia Central Amrica Latina e o Caribe Oriente Mdio, Norte da frica Sul da sia frica Subsaariana Mdia de todos os pases
Mdia regional 42.4 52.7 95.7 57.8 107.0 129.7 103.0
Quintil mais pobre 75.6 7.0 169.5 68.2 142.0 168.1 142.5
Quintil mais rico 17.6 31.3 39.2 35.1 57.9 75.4 56.6
Fonte de dados sobre fecundidade: Gwatkin et al. 2007. Fonte de dados sobre escolaridade: Instituto de Estatstica da UNESCO, 2010. *Inclui Sul e Oeste da sia ^ Inclui crianas de, aproximadamente, 11 a 14 anos, variando de acordo com o pas.
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descontinuam o uso dos contraceptivos, embora ainda desejosas de evitar a gravidez, que a de mulheres mais velhas. A mesma anlise apontou taxas mais elevadas de falha no primeiro ano de uso de contraceptivos entre as jovens. So muito poucos os jovens que podem explorar sua sexualidade em ambientes saudveis, em linha com educao sexual e servios adequados sua faixa etria, que os capacite para tomar decises informadas sobre seu comportamento sexual e sade reprodutiva. Os programas de planejamento familiar podem espelhar a crena de que os jovens devem manter a abstinncia at o casamento. Esse padro sociocultural j no reflete mais a diversidade encontrada na realidade sexual dessa etapa da vida. Os jovens exploram sua sexualidade e negociam suas vidas sexuais sob a influncia de membros da famlia, prticas religiosas, lderes comunitrios e amigos e colegas. Adolescentes de todas as partes esto expostos a atitudes e comportamentos fundados no gnero, os quais delimitam a percepo que tm de sexo, sexualidade e relacionamentos e isto tambm acontece com relao aos seus comportamentos. A qualidade e o contedo das informaes que recebem variam muito e so fortemente influenciados pelos grupos de jovens
aos quais pertencem (Kinsman, Nyanzi e Pool, 2000; Jaccard, Blanton e Dodge, 2005). Quando esto especialmente vulnerveis violncia de gnero, as adolescentes correm mais risco de que sua primeira experincia sexual seja por coao ou forada. A coero comum nos casos de iniciao precoce: mais de um tero das meninas de alguns pases pesquisados relata que houve coao nas experincias sexuais que tiveram prematuramente (Organizao Mundial da Sade, 2012a). Anlises de dados recentes sobre comportamento sexual entre jovens de 59 pases apontaram a inexistncia de uma tendncia universal para o sexo entre os indivduos de menor faixa etria; as tendncias so complexas e variam significativamente por regio e estado civil (Lloyd, 2005). Ao mesmo tempo, tendncias globais para casamento tardio contriburam para a diminuio da proporo de jovens do sexo feminino que relataram ter feito sexo, antes dos 15 anos (Lloyd, 2005; Greene e Merrick, n.d.). No obstante, nos pases onde o casamento precoce prevalece de forma mais evidente Sudeste da sia e frica Central, Ocidental e Oriental , a idade mdia para a primeira relao sexual de jovens do sexo feminino mais baixa que na Amrica Latina e no Caribe,
Jovens recm-casados, em Paris.

Panos/Martin Roemers.
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por exemplo. No que tange aos jovens do sexo masculino, a idade do primeiro intercurso no est relacionada ao estado civil. Essas diferenas entre as experincias dos jovens so mais pronunciadas nos pases em desenvolvimento. Avaliaes comparativas de sade sexual de adolescentes, entre os Estados Unidos e a Europa, apontam que os jovens comeam a fazer sexo em pocas semelhantes, embora com resultados um tanto divergentes nessas reas. Nos Estados Unidos, 46% de todos os alunos do ensino mdio j tiveram sexo (Centers for Disease Control and Prevention
t Adolescente em
Madagascar ouve orientao sobre sexo seguro.
Panos/Piers Benatar.
tm significativamente menor probabilidade de viver experincias de gravidez, parto ou aborto. As taxas entre adolescentes dos Estados Unidos nesses casos so, respectivamente, trs, oito e duas vezes mais altas que as das jovens europeias (Advocates for Youth /Defensores da Juventude, em traduo livre), 2011). As diferenas podem ser atribudas s polticas europeias que facilitam o acesso s informaes e aos servios de sade sexual para meninas e meninos em idade escolar, que respeitam os direitos dos jovens e que do apoio sua sade: os jovens europeus tm maior acesso educao sexual e servios de sade sexual abrangentes, nos quais se inclui o planejamento familiar; l tambm existe maior tendncia a haver discusso mais aberta sobre atividade sexual com os pais e na sociedade de um modo geral. Globalmente, os padres de casamento esto mudando. Jovens de ambos os sexos esto se casando mais tarde, e o nmero de pases onde o primeiro intercurso e o casamento coincidem entre os que tm menos de 25 anos diminuiu, em comparao com as geraes anteriores (Lloyd, ed., 2005; Greene e Merrick, n.d.). Essas tendncias levaram a um aumento na prevalncia de sexo pr-marital entre jovens. Nos pases desenvolvidos, houve um claro aumento no nmero de anos entre o primeiro intercurso e o casamento (Mensch, Grant e Blanc, 2005). O intervalo entre a primeira relao sexual e o estabelecimento do convvio com uma parceira maior para os homens (de trs a cinco anos) que para as mulheres (at dois anos). O aumento do intervalo entre a idade em que ocorre o primeiro intercurso e aquela em que se d o primeiro casamento tem implicaes para os riscos sade sexual e para as necessidades dos jovens, particularmente para as jovens em idade escolar. Anlise recente, realizada em 39 pases, apontou que com exceo de Benin e Mali
/Centros de Controle e Preveno de Doenas, em traduo livre), 2010). A despeito da semelhana de nveis de atividade sexual entre adolescentes de vrios pases europeus, tais como Frana, Alemanha e Pases Baixos, os sexualmente ativos
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adolescentes solteiras (de 15 a 17 anos) que frequentam a escola tm consideravelmente menos probabilidade de ter tido sexo pr-marital, quando comparadas com aquelas que abandonaram os estudos (Biddlecom et al., 2008; Lloyd, 2010). Muito embora fatores individuais, familiares e sociais influenciem o comportamento sexual e a participao escolar, essas descobertas enfatizam os efeitos de proteo conferidos pela instruo contra a gravidez adolescente e seus efeitos negativos. Evidncias colhidas em cinco pases da frica Ocidental sugerem que a gravidez e o casamento precoce podem ser consequncias, e no causas, de as adolescentes abandonarem a escola em algumas regies (Lloyd e Mensch, 2008). Milhes de jovens se relacionam sexualmente antes de seus pais o saberem, ou antes que as instituies respondam s suas necessidades. Esses jovens casados ou solteiros tambm necessitam de servios para evitar gravidezes e doenas sexualmente transmissveis, inclusive o HIV, mas frequentemente no tm acesso a eles. A atividade sexual dos jovens desafia a nfase na abstinncia e a viso de que o sexo deve servir estritamente para a procriao. A realidade que muitos jovens no praticam a abstinncia, e sua atividade sexual no motivada pelo desejo de ter filhos. Avaliaes qualitativas na frica Subsaariana sugerem que as jovens solteiras sexualmente ativas, de forma geral, no procuram engravidar (Cleland, Ali e Shah, 2006). Mais ainda, jovens casadas no necessariamente pretendem engravidar muito cedo ou, se j tm um filho, pretendem protelar uma segunda gestao. Dado o desejo dos jovens de retardar a procriao e evitar as doenas, o termo planejamento familiar pode parecer irrelevante para suas necessidades. Pesquisa recente tocou neste ponto essencial: Muitos jovens podem estar interessados na contracepo para evitar uma gravidez indesejada e para proteger-se contra doenas.
sexualmente transmissveis, mas mensagens convencionais sobre planejamento familiar para o planejamento de suas famlias so irrelevantes. Abordar suas necessidades e ultrapassar as barreiras de acesso ao planejamento familiar requer nfase na contracepo e preveno de doenas, na educao sexual abrangente, baseada em direitos humanos, e inclusive na equidade e na no discriminao, na reflexo sobre papis de gnero e sobre atitudes e comportamento sexuais (Cottingham, Germain e Hunt, 2010).
USO E NECESSIDADE NO ATENDIDA ENTRE ADOLESCENTES QUE DESEJAM EVITAR A GRAVIDEZ NO MUNDO DESENVOLVIDO
Nenhum mtodo Mtodo tradicional Mtodo moderno
Adolescentes que desejam evitar a gravidez 53% 15% 32%
Gravidezes indesejadas entre adolescentes 81% 8% 11%
frica Subsaariana
54% 14% 32% 32 Sul, Centro e Sudeste Asitico
83% 7% 10%
39% 9% 52% Amrica Latina e o Caribe
75% 17% 8%
Fonte: Guttmacher Institute e International Planned Parenthood Federation, 2010a.
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2 Pessoas no casadas de todas as idades Em comparao com as geraes anteriores, um maior nmero de jovens e adultos em idade reprodutiva est se relacionando sexualmente fora do casamento, sem nenhum desejo imediato de ter filhos (Ortega, 2012). Assegurar seu acesso ao planejamento familiar, independentemente de seu estado civil, requer conhecimento sobre atividade sexual por prazer e intimidade antes e depois do casamento, bem como no decurso deste. A maior parte das pessoas no mundo se casa, e a maior parte da atividade sexual tem lugar no casamento (Departamento de Assuntos Econmicos
e Sociais das Naes Unidas, 2009). Ainda assim, muitas pessoas que nunca se casaram ou cujos casamentos terminaram esto sexualmente ativas e desejam empregar o planejamento familiar. Dados recentes destacam que a comunicao interpessoal entre adultos sobre planejamento familiar e seu efetivo uso cada vez mais ocorre enquanto eles so solteiros, separados, vivos ou divorciados. Quando os programas de planejamento familiar do Estado excluem esses grupos de no casados, marginalizam uma crescente parte da populao. Embora as prticas religiosas e as normas sociais sugiram que o casamento pr-requisito para a atividade sexual, o Estado tem obrigao de asse-
ESTAMOS AQUI! PORCENTAGEM DE DISTRIBUIO DE JOVENS COMO PERCENTUAIS DA POPULAO MUNDIAL, POR REGIO
45%
11% 27%
0-14
15-24
25-59
Mais de 60
17%
frica
Regies
Mundo
Amrica Latina e o Caribe sia Oceania Amrica do Norte Europa 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Fonte: Diviso de Populao do Departamento de Assuntos Econmicos e Sociais das Naes Unidas, (2011).
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gurar o acesso ao planejamento familiar a todas e todos, independentemente de suas crenas religiosas e prticas sexuais, sem discriminao. Em alguns pases, a proporo de adultos que nunca se casaram est aumentando (Departamento de Assuntos Econmicos e Sociais das Naes Unidas, 2009). Nos ltimos 40 anos, o nmero de pases onde, no mnimo, 10% das mulheres nunca se casaram at os 50 anos aumentou de 33 para 41. Maiores propores de homens, tambm, no esto se casando. Entre 1970 e 2000, o nmero de pases onde, no mnimo, 10% de homens nunca se casaram at seu 50 aniversrio aumentou de 31 para 49. As unies consensuais respondem por uma crescente proporo de parcerias informais que tendem a ser menos estveis que os casamentos formais. Na Amrica Latina e no Caribe, mais de uma em cada quatro mulheres entre 20 e 24 anos vive em unies consensuais (Departamento de Assuntos Econmicos e Sociais das Naes Unidas, 2009). Esse arranjo menos comum na frica Subsaariana e na sia, onde cerca de 10% e 2% das mulheres, respectivamente, vivem nesse tipo de unio. A porcentagem de mulheres que vivem em unies consensuais vai de aproximadamente 0 a 30% em 16 pases desenvolvidos. Na maioria dos pases que dispem de dados sobre o tema, a porcentagem de mulheres em unies consensuais alcana o pico na faixa etria que vai dos 25 aos 29 anos (Departamento de Assuntos Econmicos e Sociais das Naes Unidas, 2009). Globalmente, a proporo de adultos divorciados ou separados dobrou (de 2% para 4%) entre 1970 e 2000. Os divrcios e as separaes so mais comuns nos pases desenvolvidos que naqueles em desenvolvimento. Segundo o World Marriage Data (Dados Mundiais sobre o Casamento da Diviso de Populao do Departamento de Assuntos Econmicos e Sociais das Naes Unidas) de 2008, 11% das mulheres estavam divorciadas ou separadas nos pases desenvolvidos, enquanto
somente 2% daquelas de mesma idade estavam divorciadas ou separadas de seus maridos nos pases em desenvolvimento (Departamento de Assuntos Econmicos e Sociais das Naes Unidas, 2009). Dados coletados em 15 pases industrializados, entre 2006 e 2008, sugerem que a durao mdia dos casamentos varia de 10 a 17 anos. E aproximadamente um em cada quatro casamentos registrados nos pases pertencentes Organizao para Cooperao e Desenvolvimento Econmico de segundas npcias. Os adultos hoje formalizam, mantm ou do trmino a parcerias de modo muito diverso das geraes anteriores, e suas necessidades de educao e servios de planejamento familiar tm assumido novas caractersticas. As polticas e programas nessa rea tm agora oportunidade de repensar seu enfoque, de forma a no excluir as pessoas no casadas, ou as que nunca o foram, ou as divorciadas e as separadas temporria ou per-
Contraceptivos na Associao Egpcia de Planejamento Familiar, na localidade de Abo Attwa, prxima a Ismalia.
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manentemente ou as que enviuvaram. Tanto nos pases desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento, as normas sociais em variados graus promovem a abstinncia da atividade sexual at o casamento. A despeito do apoio mais amplo para a educao sexual em vrias regies, a abordagem da abstinncia da atividade sexual at o casamento para o planejamento familiar pode comprometer a eficcia dos programas de educao sexual nas escolas e negligenciar as necessidades de sade sexual de adolescentes e jovens adultos no casados e sexualmente ativos. As evidncias mostram que o estilo de educao sexual de abstinncia somente at o casamento no tem eficcia (Kirby, 2008). O planejamento familiar comumente enfoca as necessidades dos jovens casais, geralmente os mais frteis. Ainda assim, um nmero cada vez maior de mulheres e homens adultos se v obrigado a negociar o uso de contraceptivos e a proteger-se de doenas sexualmente transmissveis em pocas mais tardias de suas vidas, quase
BAIXAS TAXAS DE GRAVIDEZES INDESEJADAS E ABORTOS ENTRE JOVENS NOS PASES BAIXOS
Os Pases Baixos abordaram de vrias maneiras os obstculos ao acesso dos jovens ao atendimento de sade reprodutiva (Greene, Rasekh e Amen, 2002). Entre as mudanas que puderam ser notadas, estavam: educao em sexualidade integral nos graus de ensino fundamental e mdio, incluindo instrues sobre relacionamentos, esclarecimento sobre valores, desenvolvimento sexual, habilidades para administrar a sexualidade saudvel e tolerncia para com a diversidade. Para isso, os professores recebem treinamento regular sobre contedos e abordagens pedaggicas; h o oferecimento de informaes de qualidade para pais, mdicos da famlia, clnicas abertas juventude e mdia; h o sigilo mdico-paciente, mesmo entre jovens adolescentes; e so realizadas campanhas nacionais explcitas e humorsticas sobre sade sexual. O tema que norteia o compromisso poltico para com a sade sexual e reprodutiva dos jovens nos Pases Baixos que as leis devem abordar a realidade, no a ideologia (Ketting, 1994). Em resumo, o governo respondeu s necessidades e aos direitos dos jovens com polticas que asseguram seu acesso a informaes e servios. Os Pases Baixos apresentam agora as mais baixas taxas de gravidezes indesejadas e abortos do mundo.
sempre depois do casamento (Organizao para Cooperao e Desenvolvimento Econmico, 2010). Os projetos de polticas e programas deixam de lado, em muitos casos, o anseio por relacionamentos de natureza sexual entre pessoas mais velhas (acima de 49 anos). Essa omisso compromete os direitos das pessoas sexualmente ativas mais maduras que pretendem proteger-se de resultados sexuais e reprodutivos prejudiciais, inclusive de gravidezes indesejadas de alto risco e proteo contra doenas sexualmente transmissveis, inclusive o HIV. Atender a suas necessidades de planejamento familiar exige o desafio difundida presuno de que pessoas mais maduras no so sexualmente ativas e no necessitam exercer seus direitos ao planejamento familiar. Um nmero maior de mulheres e homens solteiros, de divorciados ou vivos est entrando em seus anos reprodutivos tardios, gerando a grande populao do ps-casamento. Pesquisa realizada na Tailndia descreveu o quanto os homens idosos esto vulnerveis ao risco de contrair o HIV (Van Landingham e Knodel, 2007), mas as pesquisas sobre planejamento familiar no tocam nessa rea. As necessidades ligadas sade sexual de mulheres e homens mais maduros so frequentemente negligenciadas porque, tal como acontece em relao adolescncia, o sexo fora do casamento voltado para o prazer e para a intimidade desafia as normas sociais sobre quem deve ter sexo e quando. A proporo de adultos que nunca se casaram cresce a um ritmo constante, em todas as partes do mundo, impondo aos Estados novas obrigaes de atender s necessidades de planejamento familiar de pessoas mais velhas (Departamento de Assuntos Econmicos e Sociais das Naes Unidas, 2009). Na terceira idade, mulheres e homens tm necessidades no atendidas de servios adequados maturidade. A fecundidade masculina declina muito gradualmente, por um perodo de muitos anos
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(Guttmacher Institute, 2003, citado por Barker e Pawlak, 2011). Frteis por muito tempo ainda depois das mulheres, quase sempre falta aos homens mais velhos apoio na preveno de gravidezes de alto risco em seus relacionamentos, muitos dos quais ocorrem com mulheres mais jovens. Com maior nmero de homens e mulheres solteiros tendo sexo aps o casamento e o fim do matrimnio, um enfoque complementar na educao dos homens mais velhos sobre os benefcios e disponibilidade de todos os mtodos, inclusive preservativos e vasectomia sem bisturi, poderia empoder-los com recursos para evitar gravidezes indesejadas e de alto risco na idade mais avanada, assim protegendo o direito sade das mulheres de mais idade.
3 Homens Homens e mulheres em relacionamentos heterossexuais podem ser parceiros na discusso sobre o momento e o intervalo entre as gravidezes. Contudo, as necessidades e participao de homens e homens jovens no planejamento familiar tm recebido pouca ateno no que se refere a seus papis como parceiros apoiadores para a sade da mulher (Barker e Pawlak, 2011). Considerando as evidncias e a crescente conscincia sobre a importncia de se engajar homens e homens jovens na sade e na igualdade de gnero, as respostas nacionais s necessidades interligadas de planejamento familiar de ambos os sexos permanecem limitadas em escala e em alcance (Barker et al., 2010). Um corpo de evidncias que vm aumentando nos ltimos 20 anos demonstrou que as normas de gnero danosas influenciam atitudes e comportamentos entre homens, homens jovens e meninos, com consequncias negativas para mulheres, mulheres jovens e meninas, e para os prprios homens, homens jovens e meninos (Barker, Ricardo e Nascimento, 2007; Barker et al., 2011). Essa mesma pesquisa em diversas
regies ressaltou que homens, homens jovens e meninos podem e, frequentemente, adotam atitudes e comportamentos de equidade de gnero que amparam melhorias na sade para eles mesmos, para suas parceiras e para suas famlias. Essa percepo cada vez mais configura as polticas e programas de planejamento familiar. Acrescente-se a isso que vrias convenes e acordos internacionais, dentre estes o Programa de Ao da CIPD, afirmam a importncia da participao masculina na vida familiar, inclusive na sade sexual e reprodutiva e no planejamento familiar. Mais governos agora se envolvem no dilogo poltico sobre os papis que o homem desempenha na sade sexual e reprodutiva e maior nmero de profissionais do desenvolvimento incluem o gnero de modo integrado no desenho de programas. A comunidade internacional reconheceu que os parceiros podem exercer considervel influncia
Homem em Kinaaba, Uganda, segura seu filho, enquanto sua mulher recebe contraceptivo injetvel de efeito prolongado.
UNFPA/Omar Gharzeddine.
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nas preferncias de fecundidade do casal (UNFPA, 1994; Bankole e Singh, 1998). Porm, muitas instituies, prestadores de servios e organizaes da sociedade civil ainda devem superar a percepo persistente e comum de que os homens e jovens simplesmente esto desinteressados do planejamento familiar. Na maioria dos casos, eles so treinados desde a infncia para ver as questes de fecundidade como assunto de mulher. E mesmo quando querem desempenhar outro papel so, na maioria das vezes, dispensados pelos centros de atendimento. Pesquisa realizada sobre as formas pelas quais as normas de gnero influenciam homens, jovens e
em 30 pases sugerem que os jovens continuam a manter relaes sexuais anos depois de casados (IFC Macro DHS Statcompiler). Os intervalos entre a idade do primeiro intercurso e a do primeiro casamento vo de 1,1 ano, no Sul e Sudeste da sia, a 6,8 anos na Amrica Latina e Caribe. Na frica Subsaariana, os jovens se casam 4,8 anos depois de fazer sexo pela primeira vez. Quando adolescentes e jovens do sexo masculino no recebem informao e servios adequados, durante esse intervalo entre o primeiro intercurso e a celebrao de unio formal, eles como suas parceiras se encontram em maior risco de doenas sexualmente transmissveis e gravidezes indesejadas. Programas de planejamento familiar com base na famlia, vigorosamente firmados nas ligaes com a sade materna, tm menos probabilidade de alcanar esses grupos. Em parte devido aos esforos de preveno do HIV, os jovens esto tendo cada vez mais conhecimento sobre os mtodos contraceptivos que lhes so disponibilizados (Abraham, Adamu e Deresse, 2010). Os homens casados ou em unies afetivas estveis tm mais probabilidade de conhecer os mtodos contraceptivos disponveis; nos anos recentes, eles adquiriram maior familiaridade com os preservativos, enquanto a vasectomia continua relativamente desconhecida. Mesmo apesar de os homens hoje terem cada vez maior conhecimento dos mtodos masculinos de contracepo, as mulheres ainda respondem por 75% do uso global de contraceptivos (Naes Unidas, 2011). Em 2009, as Naes Unidas reportaram que somente 9% das mulheres casadas das regies em desenvolvimento confiavam em mtodos de contracepo que requeriam a participao do homem, tais como preservativos e esterilizao masculina (Naes Unidas, 2009). As preferncias de fecundidade dos homens mudaram com o tempo. Hoje, eles geralmente preferem famlias menores. Como resultado disso,
Os pases, com o apoio da comunidade internacional, devem proteger e promover os direitos dos adolescentes educao, informao e ao atendimento sade reprodutiva e reduzir em grande nmero a gravidez nessa poca da existncia... Os governos, em colaborao com organizaes no governamentais, so instados a satisfazer as especiais necessidades no atendidas dos adolescentes e a estabelecer programas apropriados para faz-lo. Esses programas devem incluir mecanismos de apoio para a educao e aconselhamento nas reas de relao e igualdade de gnero, violncia, comportamento sexual responsvel, prtica responsvel de planejamento familiar, vida familiar, sade reprodutiva, doenas sexualmente transmissveis, infeco pelo HIV e preveno da Aids.
Programa de Ao da CIPD, pargrafos 7.46 e 7.47.
meninos contestou os esteretipos sobre suas atitudes e comportamentos, destacando oportunidades para a promoo da sade e esforos para o alcance da igualdade de gnero. Os comportamentos sexuais masculinos variam consideravelmente de regio para regio. Por exemplo, os homens mudam em relao ao quando em sua atividade sexual. Os mais recentes dados de pesquisa demogrfica e de domiclio coletados
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jovens e adultos podem desejar cada vez mais informaes e servios que possam ajud-los a escolher quando ter filhos (Guttmacher Institute, 2003). O uso de contraceptivos entre jovens do sexo masculino (de 15 a 24 anos), no mundo todo, varia significativamente: 63% a 93% deles reportam usar contraceptivos em partes da Amrica do Norte, Europa, Amrica Latina e Caribe (Naes Unidas, 2007). Esses nmeros se mostram em marcante contraste com a maior parte dos pases da frica Subsaariana, onde menos de 50% dos homens jovens sexualmente ativos utilizaram preservativos quando fizeram sexo pela ltima vez. Globalmente, a esterilizao feminina permane-
ce como o mtodo mais comumente utilizado, escolhido por 20% das mulheres casadas (Naes Unidas, 2011). O nmero muito maior em alguns pases, dependendo dos padres de fecundidade e leque de mtodos reversveis disponveis para as mulheres. A comunidade internacional dedicou-se mais a aprofundar o envolvimento masculino no contexto da preveno do HIV, e os esforos comunitrios de preveno contriburam para aumentar o entendimento sobre os preservativos masculinos. Ainda assim, a Organizao Mundial da Sade reporta que menos de um tero (31%) dos jovens de pases em desenvolvimento tem um entendimento
NECESSIDADE DE PLANEJAMENTO FAMILIAR REFLETIDA NO INTERVALO MULTIANUAL ENTRE A IDADE DO HOMEM NO PRIMEIRO INTERCURSO E NO CASAMENTO
Idade do homem quando do primeiro intercurso Idade do homem quando do casamento
frica Subsaariana
18.9 23.7 17 23.8
Amrica Latina e o Caribe
Sul e Sudeste da sia
22.3 23.5
0 10 Idade 20 30
Na frica Subsaariana, os homens jovens tm sexo cinco anos antes de se casarem, aproximadamente. Na Amrica Latina e no Caribe, os jovens tm sexo antes do 18 aniversrio, e ento aguardam quase sete anos antes de se casarem. No Sul e Sudeste da sia, o intervalo (1,1 ano), entre a idade autodeclarada pelo homem do primeiro intercurso e a idade do casamento, significativamente menor se comparado com o de outras regies.
Fonte: Pases selecionados com os ltimos dados disponveis de pesquisa demogrfica e de sade, dados: IFC Macro DHS Statcompiler.
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PLANEJAMENTO FAMILIAR EM SITUAES HUMANITRIAS: SOMLIA

As mulheres somalis tm as mais altas taxas de fecundidade do mundo: mais de seis filhos cada, em mdia (Fundo de Populao das Naes Unidas, 2012b). A despeito do conflito, da fome e das altas taxas de mortalidade materna, neonatal e infantil, a populao do pas quase triplicou nos ltimos 50 anos. Nessa sociedade pastoril, onde se perderam tantos para a guerra, as crianas tm enorme valor. Durante as ltimas duas dcadas de conflito na Somlia e na falta de um governo central atuante desde 1991, a ateno internacional se centrou na soluo da crise poltica e na prestao de ajuda de emergncia. Nesse contexto, o desenvolvimento de programas e de infraestrutura de sade, necessrios para gerar e atender demanda pelo planejamento familiar, no foi prioridade. Alguns acreditam que a nica maneira de se obter uma comunicao eficaz sobre o planejamento familiar com as e os somalis, a maioria dos quais muulmanos sunitas devotos, atravs da religio. O estabelecimento de parcerias com organizaes baseadas na f pode aliviar as presses religiosas e sociais sobre as mulheres que praticam o espaamento entre as gravidezes. Os mtodos tradicionais, como o coito interrompido e a amamentao exclusiva, so mais facilmente aceitos na sociedade somali. O UNFPA est colaborando com organizaes governamentais e no governamentais para ofertar insumos e servios essenciais de sade reprodutiva. Com o pior da fome agora superado, a Somlia tem diante de si a oportunidade de se focar em programas de planejamento familiar como um meio de salvaguardar o bem-estar das futuras geraes.
profundo e preciso do HIV, o que sugere ser necessrio mais apoio para a sade sexual reprodutiva masculina, inclusive educao sexual e contraceptivos (Naes Unidas, 2009b). Os homens expressam cada vez mais o desejo de se envolver mais no planejamento de suas famlias, inclusive na reduo do nmero de gravidezes no planejadas (Barker e Pawlak, 2011). At 50% dos homens de alguns pasesBrasil, Alemanha, Mxico, Espanha e Estados Unidosconsiderariam a anticoncepo base de hormnios se esse mtodo masculino viesse a ser oferecido (Glasier, 2010). O envolvimento dos homens em idade reprodutiva nos programas de planejamento familiar desde cedo pode promover a comunicao mais construtiva entre os casais sobre o momento e o intervalo entre as gravidezes.
4 Outros grupos marginalizados Povos indgenas e minorias tnicas. Os povos indgenas e as minorias tnicas quase sempre enfrentam a falta de acesso ao planejamento familiar. Resultados de entrevistas qualitativas apontam que os prprios prestadores expressam dificuldades em dar assistncia a mulheres indgenas e de diferentes etnias, frequentemente porque no conseguem comunicar-se adequadamente ou entender suas prticas culturais (Silva e Batista, 2010; Cooper, 2005). O preconceito contra esses grupos pode levar a nveis de investimento mais baixos em sua sade sexual e reprodutiva (Conselho Econmico e Social das Naes Unidas, 2009). As consequncias negativas do subinvestimento governamental se refletem em grandes disparidades entre mulheres indgenas e no indgenas, segundo os indicadores essenciais de sade reprodutiva e materna e que se referem a taxas de mortalidade materna, taxas de fecundidade total e necessidades no atendidas de planejamento familiar (Silva e Batista, 2010). H significativas desigualdades relacionadas sade entre grupos indgenas e no indgenas em todo o mundo. Na Guatemala, por exemplo, onde grupos indgenas (maias, xinka, e garifuna) respondem por quase 40% da populao total e 75% da populao pobre, 39% das mulheres indgenas casadas tm necessidades no atendidas de planejamento familiar e, portanto, esto impossibilitadas de exercer o direito de planejar suas famlias (Ministrio de Sade Pblica e Assistncia Social da Guatemala, 2003). Em contraste, 22% das mulheres no indgenas tm necessidades de planejamento familiar no atendidas. Essas disparidades quanto ao acesso a servios contribuem para a alta taxa de fecundidade entre mulheres indgenas (6,1), que tambm esto em maior risco de mortalidade materna em comparao com as mulheres no indgenas.
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ESTUDO DE CASO
O UNFPA e grupos indgenas na Amrica Latina O UNFPA tem trabalhado para aumentar o acesso a servios de sade maternal, neonatal e reprodutiva de qualidade, seguros e culturalmente aceitveis, inclusive o planejamento familiar de mulheres, jovens e adolescentes indgenas, para tratar da alta
mortalidade materna e infantil entre esse grupo populacional (UNFPA, 2012d). Ao faz-lo, o UNFPA tem promovido o dilogo intercultural entre sistemas de sade tradicionais e os sistemas de sade nacionais, predominantemente ocidentais e alopticos; ao mesmo tempo, apoia intervenes comunitrias que mobilizam as comunidades para salvar vidas de mulheres. Os papis de facilitadores culturais que as autoridades e lderes indgenas
HOMENS JOVENS TM MAIS PROBABILIDADE QUE MULHERES JOVENS DE TER SEXO DE ALTO RISCO COM PARCEIRAS QUE NO SEJAM SUAS ESPOSAS E QUE NO CONVIVERAM COM ELES NOS LTIMOS 12 MESES
(PORCENTAGEM DA POPULAO ENTRE 15 E 24 ANOS) Implicaes para o planejamento familiar: as pessoas casadas e no casadas necessitam ter acesso contracepo para prevenir gravidezes indesejadas
Jovens do sexo feminino Vietn

1 21 26 36 14 27 24 28 16 32
Jovens do sexo masculino
ndia 1 Camboja 1 Malaui Uganda Repblica Centro-Africana Zmbia Zimbbue Repblica Unida da Tanznia Guiana Repblica da Moldvia Qunia Ucrnia Repblica Dominicana Nambia Haiti 0 20
57 65 69 72 78 80 40 36 33 46 38 76 55 81 83 83 87 87 90 95
40
60
80
100
Fonte: AIS, DHS, MICS e outras pesquisas nacionais de domiclio, 2005-2009. Os dados se referem ao ano mais recente disponvel, no perodo especificado em cada pas.
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Patience Mapfumo, 37, do Zimbbue, com seu filho de 5 anos Josphat, que nasceu sem HIV.
Elizabeth Glaser, Pediatric AIDS Foundation.
desempenham, aqui includas as tradicionais parteiras, so fundamentais nesse processo. O UNFPA tambm contribuiu para o avano do conhecimento sobre os povos indgenas nos nveis regionais e nacionais, atravs de pesquisas qualitativas e quantitativas, da defesa da incluso dessas questes nos censos de populao e domiclio, e da assistncia para a melhoria dos registros de sade e outros registros administrativos.
POLTICAS LIMITADORAS DO PLANEJAMENTO FAMILIAR

Criminalizao da contracepo de emergncia em Honduras Em abril de 2012, o Congresso hondurenho aprovou uma lei que impe sanes penais ao pessoal da rea mdica que distribuir contraceptivos de emergncia, inclusive informaes sobre eles. Qualquer mulher que usar ou tentar usar a contracepo de emergncia para prevenir uma gravidez indesejada incorrer em violao lei. A legislao se aplica a todas as mulheres, inclusive para aquelas que so sobreviventes de estupro. Restries ao planejamento familiar na Cidade de Manila Por mais de 10 anos, a proibio contracepo moderna na cidade de Manila, nas Filipinas, negou s mulheres o acesso ao planejamento familiar. O prefeito da cidade aprovou um decreto, em 2000, desestimulando o uso de mtodos artificiais de contracepo, como preservativos, plulas, dispositivos intrauterinos, esterilizao cirrgica e outros. Os centros de sade financiados pelo municpio esto proibidos de oferecer contracepo moderna. Em 2008, foi instaurada uma ao contra o municpio, com base na inconstitucionalidade do decreto e na tese de que este violava as obrigaes das Filipinas fundadas em tratados internacionais. A ao no foi acolhida, houve apelao, e o Supremo Tribunal rejeitou o recurso. Foi dada nova entrada ao em 2009, no Tribunal Regional da Cidade de Manila.
Fonte: International Consortium for Emergency Contraception, 2012; Center for Reproductive Rights, 2012; Center for Reproductive Rights, 2010; EnGendeRights, 2009.
Pessoas com deficincias. A Conveno sobre os Direitos das Pessoas com Deficincia reconhece seus direitos especficos e traa as correspondentes obrigaes do Estado. Ela define que as pessoas com deficincia gozam de capacidade legal em igualdade de condies com as demais pessoas (Artigo 12), tm o direito de casar-se e estabelecer famlia e conservar sua fecundidade (Artigo 23) e de ter acesso a atendimento de sade sexual e reprodutiva (Artigo 25). Resultados de pesquisas apontam que as pessoas com deficincia vivenciam casos de discriminao que violam seus direitos, com preconceitos sociais que restringem sua capacidade de se sobressair em termos acadmicos, profissionais e pessoais (Organizao Mundial da Sade, 2011). Alm disso, esto mais sujeitas a resultados socioeconmicos inferiores e pobreza (Scheer et al., 2003; Comisso Europeia, 2008). No mundo todo, lugar comum a crena de que os portadores de deficincia so assexuados ou deveriam ter sua sexualidade e fecundidade controladas (Organizao Mundial da Sade, 2009). Mas eles so sexualmente ativos, e as pesquisas documentaram outras significativas necessidades no atendidas de planejamento familiar (Maart e Jelsma, 2010; Organizao Mundial da Sade, 2009). A despeito das condies legais que lhes concedem o direito de planejar e escolher o momento de engravidar, as pessoas com deficincia tm maior probabilidade de serem excludas
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dos programas de educao sexual (Rohleder et al., 2009; Tanzanian Commission for Aids, 2009). As pesquisas tambm documentaram casos de esterilizaes revelia de mulheres com deficincia (Servais, 2006; Grover, 2002). A esterilizao no consensual contrria aos padres internacionais de direitos humanos.
Pessoas vivendo com HIV/Aids. Pesquisas realizadas, tanto em pases desenvolvidos como em desenvolvimento, sugerem que a condio de viver com o HIV/Aids no reprime o desejo de ter filhos (Rutenberg et al., 2006). As consideraes especficas de mulheres e homens vivendo com o HIV e que estejam pensando em ter filhos permanecem atreladas ao estigma e discriminao que encontram em suas famlias, nas comunidades ou no sistema de sade (Oosterhoff et al., 2008). Para os que tm acesso ao tratamento antirretroviral, o HIV pode agora ser tratado como uma doena crnica. Apesar de o acesso universal a tratamentos que salvam vidas no ter sido alcanado em todas as partes do mundo, a comunidade internacional fez considerveis progressos para expandir esse acesso. Em pases de renda baixa e mdia, o nmero de pacientes que recebem o tratamento chegou a 6,65 milhes, o que representa um aumento de 16 vezes em sete anos (Organizao Mundial da Sade, 2011). Como o progresso rumo ao acesso universal ao tratamento antirretroviral continua, mais pessoas vivendo com o HIV/Aids procuraro meios de expressar sua sexualidade e de planejar suas famlias. Mulheres e homens vivendo com o HIV/Aids relatam intensa presso por parte da famlia, da comunidade, dos lderes comunitrios e dos prestadores de servios de sade para que abram mo de seu desejo de ter filhos. A maior parte das justificativas para essa presso est relacionada a preocupaes sobre o risco de transmisso vertical ou sobre o bem -estar da criana, cujos pais podem morrer de aids
A sade reprodutiva gera equvocos para muitas pessoas no mundo em razo de fatores como: nveis inadequados de conhecimento sobre sexualidade humana, informao e servios de sade reprodutiva inadequados ou de baixa qualidade; prevalncia de comportamento sexual de alto risco; prticas sociais discriminatrias; atitudes negativas em relao a mulheres e jovens do sexo feminino; e o limitado poder que muitas destas ltimas tm sobre suas vidas sexuais e reprodutivas. As adolescentes so particularmente vulnerveis em virtude da falta de informao e acesso a servios relevantes, na maior parte dos pases. As mulheres e homens de mais idade tm questes de sade sexual e reprodutiva distintas que, quase sempre, so abordadas de forma inadequada.
Programa de Ao da CIPD, 1994, pargrafo 7.3
prematuramente (Cooper et al., 2005; IPPF, 2005). Na medida em que esto vivendo por mais tempo, mais pessoas nessa situao esto considerando que podem se tornar pais e mes. Na maior parte das sociedades, a criao de filhos um componente fundamental da identidade social de mulheres e homens sendo normal esperar que pessoas saudveis tenham filhos o que faz parte das presses familiares ou comunitrias. O estigma sobre a inteno de engravidar por parte de pessoas HIV- positivas varia em diferentes contextos. Pesquisas realizadas em Zimbbue, por exemplo, apontam que as mulheres podem querer filhos, mas no se sentem seguras o suficiente para concretizar seu desejo, temendo a potencial reao da comunidade, particularmente em razo da possvel transmisso vertical do HIV (Feldman e Maposhere, 2003; Craft et al., 2007). Outros estudos procedentes da Costa do Marfim e da frica do Sul demonstraram que algumas mulheres engravidaram precisamente para evitar o estigma de no ter filhos, baseadas no apenas na expectativa social de que a mulher foi feita para ser me, mas tambm porque evitar a gravidez quase sempre interpretado como sinal de ser HIV- positivo (Aka-Dago-Akribi et al., 1999).
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por determinar a idade e as modalidades de sexualidade, os padres de casamento, os espaamentos e nmero de gravidezes, os ritos de puberdade, os mecanismos de tomada de deciso e sua habilidade de administrar recursos, entre outros, a cultura influencia a situao da sade reprodutiva da mulher. Esteretipos e papis sociais e de gnero tambm explicam porque tantos adolescentes do sexo masculino e tambm homens permanecem margem das polticas e programas de sade sexual e reprodutiva, a despeito do papel principal que desempenham neste contexto, e das prprias necessidades de informao e servios que possuem.
UNFPA Estratgia de Planejamento Familiar, 2012
discordantes relacionamentos nos quais uma pessoa HIV- positiva e a outra no , as maneiras de tentar a gravidez de forma segura variam. A inseminao artificial pode reduzir o risco de infeco quando a mulher HIV- positiva. Quando o parceiro quem tem o HIV, tentar a gravidez pode ser mais complicado, problemtico e caro (Semprini, Fiore e Pardi, 1997).
Em razo de os preservativos serem o mtodo contraceptivo mais amplamente disponvel e que tambm protege contra a transmisso do HIV, a Organizao Mundial da Sade recomenda que homens e mulheres vivendo com o HIV que esto procurando evitar a gravidez usem preservativos, associados ou no a outro mtodo contraceptivo (Organizao Mundial da Sade, 2012; Cooper et al., 2007). Estudos sugerem que o HIV pode ter efeitos adversos, tanto para a fecundidade masculina como para a feminina (Lyerly, Drapkin e Anderson, 2001). Alm disso, entre os casais
FORTALECIMENTO DA INTEGRAO DO HIV E DA SADE SEXUAL E REPRODUTIVA NO ZIMBBUE

Mulheres adultas e jovens em idade reprodutiva foram as mais fortemente atingidas pela epidemia de HIV no Zimbbue: sua prevalncia entre as mulheres grvidas alta, e o HIV e a Aids so responsveis por cerca de uma em cada quatro mortes maternas. Em 2010, uma avaliao de sade sexual e reprodutiva, de polticas e de programas de HIV/Aids apontou que a inadequada integrao entre sade sexual e reprodutiva e programas de HIV diminuiu a capacidade dos prestadores de servios de sade de satisfazer as necessidades no atendidas de planejamento familiar de mulheres e jovens do sexo feminino. Em colaborao com o UNFPA, com a Organizao Mundial da Sade e com o UNICEF, o Ministrio da Sade e Bem-Estar da Criana est cerrando essa lacuna atravs do desenvolvimento de novas diretrizes de oferta de servios integrados e treinamento de prestadores de servios.
Pessoas pobres. Embora os resultados de sade sexual e reprodutiva tenham apresentado melhora nos ltimos 20 anos, eles variam conforme os nveis de renda (UNFPA, 2010). Essa lacuna crescente fez aumentar o nmero de pessoas que no tm meios de exercer o direito ao planejamento familiar. Mais ainda, pesquisas demonstram que um valor desproporcional dos gastos pblicos em sade e educao alocado para setores mais ricos da sociedade, exacerbando assim a probabilidade de que as atuais desigualdades continuem a crescer entre e dentro dos pases (Gwatkin, Wagstaff e Yazbeck, 2005). Pesquisas Demogrficas e de Sade realizadas em 24 pases da frica Subsaariana apontam que as mulheres mais pobres e menos escolarizadas esto perdendo terreno, com as adolescentes do sexo feminino tendo os mais baixos nveis de uso continuado de contraceptivos e a mais alta taxa de necessidades no atendidas de planejamento familiar (UNFPA, 2010). Por exemplo, somente 10% das mulheres residentes nos domiclios mais pobres empregam contraceptivos, em comparao aos 38% de mulheres que residem nos domiclios mais ricos. A excluso social torna mais difcil para as pessoas pobres acessar as informaes e servios de planejamento familiar, em comparao com os indivduos de condio socioeconmica mais elevada. Essas disparidades comprometem a sade das mulheres, os direitos de homens e mulheres e minam os esforos de reduo da pobreza (Greene e Merrick, 2005). Por exemplo, a pes-
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quisa demonstra que as taxas de nascimento aumentaram entre as adolescentes pobres menos escolarizadas que, quase sempre, vivem em comunidades rurais (UNFPA, 2010). Em contraste, aquelas mais escolarizadas que vivem nos 60% de domiclios mais ricos de reas urbanas apresentam taxas baixas de nascimento e em declnio desde 2000.
PLANEJAMENTO FAMILIAR E VIDA SEXUAL GRATIFICANTE

Segundo o pargrafo 7.2 do Programa de Ao da Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento, a sade reprodutiva implica em que as pessoas possam ter uma vida sexual gratificante e segura... Isto tambm inclui sade sexual, cujo propsito o aprimoramento da vida e das relaes pessoais, e no meramente o aconselhamento e atendimento relativos reproduo e a doenas sexualmente transmissveis. Esta noo abrangente da sade reprodutiva que inclui uma vida sexual gratificante e segura tem sido levada em conta em inmeros programas de planejamento familiar.
Pessoas difceis de serem alcanadas nas comunidades rurais ou urbanas. Na maior parte dos pases em desenvolvimento, as medidas nacionais de pobreza esto altamente correlacionadas ao local de residncia; os domiclios urbanos tendem a ser mais ricos que os rurais (Bloom e Canning, 2003a). As comunidades difceis de serem alcanadas variam de acordo com os pases, mas os locais onde as pessoas vivem influenciam sua possibilidade de ter acesso ao planejamento familiar. Em algumas regies, as mulheres e homens das reas rurais no podem ter acesso rotineiro informao e aos servios de planejamento familiar de qualidade. Por exemplo, as mulheres pobres da frica Subsaariana rural apresentam uma taxa de prevalncia contraceptiva mdia de 17%, comparada a 34% de suas contrapartes das reas urbanas (Fundo de Populao das Naes Unidas, 2010). Diferenas relativas tambm existem nas comunidades rurais, e as avaliaes de quintis de renda nacionais podem mascarar as disparidades relativas entre reas urbanas e rurais. Por exemplo, pesquisa realizada na Amrica Latina e na frica Subsaariana aponta que, quando quintis ajustados para comunidades rurais so empregados para o exame de indicadores de planejamento familiar, as mulheres dos quintis de maior renda dentro de suas comunidades rurais tm mais possibilidade de acesso a servios de planejamento familiar (Foreit, 2012). Em outras regies, o rpido crescimento de
ESTUDO DE CASO
Aulas de planejamento familiar no Ir

A Repblica Islmica do Ir obrigou a todos os casais que tencionassem se casar que frequentassem um curso de aconselhamento pr-nupcial e se submetessem a exames clnicos. Para obter os resultados desses exames e registrar o casamento, os casais devem frequentar aulas de duas horas sobre planejamento familiar, preveno de doenas e, o mais importante, sobre os vnculos emocionais e sociais envolvidos no casamento. A Repblica Islmica do Ir priorizou a discusso sobre as questes sexuais e emocionais em parte como consequncia de terem sido observados altos ndices de divrcio. Desde seu incio, o programa de planejamento familiar na Repblica Islmica do Ir tem sido um dos mais bem-sucedidos no mundo, alcanando uma taxa de prevalncia contraceptiva de 81,6%.
ESTUDO DE CASO
Temor da gravidez indesejada no Mxico

Segundo pesquisa realizada em 2008, numa comunidade tradicional mexicana (Hirsch 2008: 101), as crenas religiosas das mulheres as impediam de empregar o planejamento familiar durante a maior parte de suas vidas reprodutivas (a esterilizao era o principal mtodo de que dispunham). Consequentemente, essas mulheres viviam preocupadas com uma eventual gravidez indesejada. Somente mais tarde, depois de passada a idade reprodutiva, tinham a possibilidade de gozar a intimidade sexual, livres da preocupao de uma gravidez no intencional ou no desejada.
ESTUDO DE CASO
HIV, sexo e uso de preservativo

A resistncia de alguns homens ao uso de preservativos tem sido reconhecida como um obstculo ao uso desse mtodo de contracepo e preveno do HIV (UNAIDS 2000). Mas a abordagem de estimular as mulheres a empreg-lo mudou consideravelmente desde o comeo da epidemia de HIV/Aids (Higgins e Hirsch 2007). Muitos programas enfatizam o reforo da capacidade de negociao feminina, reconhecendo a resistncia masculina. Mas pouco se sabe sobre a resistncia sexual das mulheres aos preservativos masculinos. Pesquisa realizada nos Estados Unidos, porm, demonstrou que a sensao que eles causam incomoda mais s mulheres que aos homens (Higgins e Hirsch 2008).
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reas urbanas tambm ultrapassou a capacidade dos governos de desenvolver a infraestrutura para oferecer planejamento familiar de qualidade s pessoas mais pobres dessas reas. Mais da metade da populao mundial vive hoje em cidades e, nas prximas dcadas, quase todo o crescimento da populao global ocorrer em pequenas e grandes reas urbanas, com a maior parte desse crescimento concentrado na frica e na sia (Fundo de Populao das Naes Unidas, 2007). Dois teros da populao urbana africana vivem em aglomerados urbanos informais, onde a falta de infraestrutura e a ameaa de violncia impedem as mulheres de utilizar o transporte e servios (ONU Habitat, 2003; Taylor, 2011). Muitas gravidezes que ocorrem nas reas urbanas dos pases em desenvolvimento so indesejadas; a diferena na prevalncia contraceptiva entre as mulheres dos domiclios urbanos mais ricos e mais pobres varia de 30% a 40% (Ezeh, Kodzi e Emina, 2010). Desabastecimentos, interrupo na cadeia de insumos e custos contribuem para a no satisfao de necessidades em comunidades carentes e de difcil acesso, urbanas e rurais. Alm disso, a falta de informaes direcionadas, relativas s necessidades dos que vivem em reas rurais isoladas e comunidades urbanas densamente povoadas, est entre os principais fatores que contribuem para nveis mais baixos de uso de contraceptivos e mais altos ndices de necessidades no atendidas (Ezeh, Kodzi e Emina, 2010).
Migrantes, refugiados e deslocados. Migrao e deslocamentos - a movimentao de pessoas de uma rea para outra - vm se tornando fenmenos cada vez mais comuns. O nmero total de migrantes internacionais aumentou nos ltimos oito anos, de estimados 150 milhes, em 2000, para 214 milhes de pessoas em 2008 (Departamento de Assuntos Econmicos e Sociais das Naes Unidas, 2008a). As razes para a migrao e o deslocamento interno e entre fronteiras
variam, mas, seja forado ou voluntrio, por motivos polticos, econmicos, sociais ou ambientais, o grande nmero de pessoas que mudaram seu local de residncia representa um enorme desafio de sade pblica para a comunidade internacional, aponta a Organizao Mundial da Sade (Organizao Mundial da Sade, 2003). Os instrumentos internacionais de direitos humanos explicitamente reconhecem que tais direitos, inclusive o direito sade e ao planejamento familiar, aplicam-se a todas e todos, inclusive a migrantes, refugiados e outros no nacionais (Organizao Mundial da Sade, 2003). A negao desses direitos aos migrantes e a pessoas em deslocamento, socialmente excludos, incapacita-os para se beneficiar integralmente dos servios de sade, inclusive o planejamento familiar. Mulheres (e homens, como as evidncias comeam a demonstrar) tambm se tornam vulnerveis e correm riscos de sofrer violncia sexual praticada por soldados, guardas, membros da comunidade que os acolhe e a outros refugiados e, portanto, esto em risco de gravidezes indesejadas (Alto Comissariado das Naes Unidas para Refugiados e Comisso das Mulheres Refugiadas, 2011). Segundo migrantes e pessoas em deslocamento de pases desenvolvidos e em desenvolvimento, a falta de informao sobre seus direitos e sobre servios disponveis est entre as principais razes para que no acessem os servios de sade (Braunschweig e Carballo, 2001). Por exemplo, anlises nacionais de vrios pases da Europa Ocidental apontaram que as taxas de mortalidade e morbidade maternas so maiores entre mulheres imigrantes, e os resultados esto associados aos nveis mais baixos de acesso a contraceptivos (Kamphausen, 2000). Pesquisa realizada em 2011 pelo Alto Comissariado das Naes Unidas para Refugiados e pela Comisso para Mulheres Refugiadas no Djibuti, Jordnia, Qunia, Malsia e Uganda
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demonstrou que as pessoas que vivem em acampamentos de refugiados relatam ndices mais baixos de uso de contraceptivos e maior dificuldade de acesso a informao e a servios, especialmente entre adolescentes de ambos os sexos (Alto Comissariado das Naes Unidas para Refugiados e Comisso para Mulheres Refugiadas, 2011).
ESTUDO DE CASO
Expanso do planejamento familiar em situaes humanitrias Como parte do plano de emergncia no Sudo do Sul, o UNFPA realiza a entrega de insumos para contracepo oral e injetvel, insero de dispositivos intrauterinos e outros produtos para o planejamento familiar (Fundo de Populao das Naes Unidas, 2011a). E, em colaborao com o American Refugee
Committee, o UNFPA contribuiu para o treinamento de trabalhadores da rea de atendimento sade, trabalhadores em distribuio na comunidade e educadores de pares para o planejamento familiar. Estratgias e programas frequentemente deixam de atender s necessidades de planejamento familiar de refugiados e populaes em deslocamento interno que buscam refgio longe de suas terras, por perodos variados de tempo. Um enfoque na oferta emergencial de abrigo, na alimentao e nos servios bsicos de sade nem sempre incluiu programao orientada para a oferta de informaes e servios essenciais de sade reprodutiva. Nos ltimos anos, porm, grupos de trabalho humanitrio interagncias desenvolveram recursos e ferramentas para auxiliar as equipes envolvidas no trabalho humanitrio a gerar demanda para o planejamento familiar e assegurar que esse direito dos refugiados seja cumprido.
Nujoud, da cidade de Sana, no Imen, foi levada a se casar com o marido pelo menos 20 anos mais velho que ela, quando tinha apenas 10 anos de idade. Agora esto divorciados.
VII/Stephanie Sinclair.
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Trabalhadoras do sexo. As trabalhadoras do sexo no apenas tm direito a definir o momento e espaamento entre suas gravidezes como tambm de confiar nos preservativos como meio de se proteger contra doenas sexualmente transmissveis, inclusive o HIV. Entretanto, elas frequentemente enfrentam estigma e discriminao social, que subsequentemente as inibe de acessar informaes e servios de planejamento familiar (Lin, 2007).
PASES COM AS MAIS ALTAS TAXAS DE CASAMENTO PRECOCE

Porcentagem de meninas e adolescentes casadas antes Pas Nger Chad Bangladesh Guin Repblica Centro-Africana Mali Moambique Malaui Madagascar Serra Leoa Burkina Fasso ndia Eritreia Uganda Somlia Nicargua Zmbia Etipia Nepal Repblica Dominicana
Fonte: UNFPA, 2012.
dos 18 anos
75% 72% 66% 63% 61% 55% 52% 50% 48% 48% 48% 47% 47% 46% 45% 43% 42% 41% 41% 40%
As normas sociais, na maioria das vezes, classificam como imoral o trabalho que envolve sexo, e as instituies e indivduos responsveis pela execuo da lei e pela prestao de servios de sade podem reforar atitudes e prticas discriminatrias, com efeitos danosos para as trabalhadoras do sexo. Por exemplo, em alguns pases como Lbano e Filipinas, o estigma contra o trabalho de natureza sexual e contra o sexo fora do casamento tem servido como base para a aprovao de leis que impedem as pessoas de manter livremente preservativos sob sua posse (Human Rights Watch, 2004; Organizao Mundial da Sade, 2005). Como resultado, as trabalhadoras do sexo frequentemente percebem que os sistemas de sade no respondem s suas necessidades, inclusive negando-lhes acesso ao leque total de contraceptivos disponveis. Pesquisas afirmam que, quando as trabalhadoras do sexo acessam servios de planejamento familiar, na maior parte das vezes o fazem relutantemente, sendo ento vtimas dos preconceitos dos profissionais da rea da sade que negligenciam suas necessidades de sade sexual e reprodutiva, centrando-se basicamente no risco do HIV e das doenas sexualmente transmissveis (Lin, 2007; Human Rights Watch, 2004). No Sul e Sudeste da sia, h casos documentados de prestadores de servios acusados de divulgar condies de soropositividade para o HIV e de ameaar denunciar pessoas vivendo com HIV s autoridades (Mgbako et al., 2008). A estigmatizao das trabalhadoras do sexo viola direitos humanos universais. De acordo com a Organizao Mundial da Sade, as intervenes para a promoo do sexo mais seguro entre as trabalhadoras e trabalhadores do sexo deve fazer parte de um esforo geral para assegurar sua segurana, promover sua sade e bem-estar de modo mais amplo e proteger seus direitos humanos (Organizao Mundial da Sade, 2005).
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CHAP T ER 3: CHALL ENGES IN EXTENDING ACC ESS TO EV E RYON E
Noivas precoces. A despeito do declnio nos ndices de casamento infantil, a prtica de levar meninas e adolescentes ao casamento antes dos 18 anos internacionalmente reconhecida como a idade adulta permanece difundida na frica Subsaariana e no Sul da sia. Tal prtica continua relativamente incomum para jovens do sexo masculino. As estimativas sugerem que 34% das mulheres entre 20 e 24 anos, nos pases em desenvolvimento, estavam casadas ou em unies informais antes de completarem 18 anos. Em 2010, isto era equivalente a quase 67 milhes de mulheres. As expectativas sociais, inclusive as expectativas de que as jovens devem casar-se cedo, configuram o comportamento sexual das jovens, comprometendo seu desem-
Lsbicas, gays, bissexuais e transgneros. Os programas de planejamento familiar geridos pelo Estado negligenciam grandemente as necessidades das pessoas que se identificam como lsbicas, gays, bissexuais e transgneros. O Alto Comissrio das Naes Unidas para Direitos Humanos afirmou que a discriminao com base na orientao sexual contrria lei internacional de direitos humanos (Alto Comissariado das Naes Unidas para Direitos Humanos, 2008). Entretanto, na maior parte dos locais, os homossexuais so privilegiados em programas de planejamento familiar geridos pelo Estado. Algumas dessas pessoas podem procurar prevenir gravidezes indesejadas. Por exemplo, homossexuais e bissexuais podem optar por envolver-se em relacionamentos heterossexuais sem pretender ter filhos. Em outras situaes, lsbicas e homens gays podem querer planejar famlias. A violncia sexual contra pessoas, baseada em sua orientao sexual percebida ou de fato, torna as mulheres vulnerveis gravidez indesejada devido ao estupro, o que exige o acesso contracepo de emergncia.
penho escolar e no lhes permitindo alternativa seno a do casamento precoce. O casamento precoce faz com que a menina ou adolescente inicie sua vida sexual quando pouco ou nada sabe sobre seu corpo, sobre sua sade sexual e reprodutiva e sobre o direito que tem de planejar sua famlia. As jovens esposas tambm se veem sob intensa presso social para provar sua fecundidade, o que faz com que tenham maior probabilidade de se submeter a gravidezes precoces e menos espaadas. Mesmo quando tm conhecimento preciso, abrangente, sobre como prevenir a gravidez precoce, no alcanaram ainda a habilidade para negociar o uso de contraceptivos com seus maridos (geralmente mais velhos) ou de acessar servios, o que contribui para os altos nveis de gestaes na adolescncia. Poucos programas de planejamento familiar incluem estratgias para alcanar noivas precoces, que so frequentemente isoladas, sem acesso a redes sociais bem desenvolvidas e vulnerveis a vrios resultados adversos de sade materna, associados gravidez e ao parto precoces. Essa outra rea importante para os investimentos (Malhotra et al., 2011; Bruce e Clark, 2003; UNFPA, 2009; Lloyd, 2009; Organizao Mundial da Sade, 2008; Lam, Marteleto e Ranchhod, 2009; Levine et al., 2008; Mensch, Bruce e Greene, 1999).
Trabalhadora de sade aplica anticoncepcional injetvel em vilarejo na Etipia.

UNFPA/Antonio Fiorente.
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Baixa qualidade como obstculo ao uso do planejamento familiar Quando os servios no so confiveis ou prestados por profissionais treinados, ou quando no h uma ampla oferta de contraceptivos e informaes, possvel que as pessoas com necessidades no atendidas optem por no se beneficiar do planejamento familiar e, consequentemente, tornem-se inabilitadas para exercer seu direito a ele. Os sistemas de sade, em muitos pases, lutam para enfrentar o desafio de administrar seus
recursos humanos eficazmente, assegurando a adequao da infraestrutura para a tarefa da prestao de servios e a garantia do suprimento de todos os tipos de materiais e equipamentos adequados. Os que vivem nas reas rurais so especialmente vulnerveis s fragilidades dos sistemas de sade que podem deix-los aqum do alcance de servios disponveis aos que vivem nas cidades de pequeno e grande porte. Uma consequncia da falta de orientao, em uma abordagem com enfoque de direitos humanos para a sade e da gesto insatisfatria das equipes, pode ser o surgimento de atitudes preconceituosas e discriminatrias por parte dos trabalhadores dessa rea. Alguns prestadores internalizam preconceitos sociais relativos s minorias. Suas atitudes podem afetar a qualidade das informaes oferecidas a clientes especficos, o que resulta na falta de opes informadas. A falta de privacidade e a incapacidade de comunicao so barreiras para a oferta de servios a alguns grupos. Pesquisa recente, realizada em vrios pases, aponta que programas de sade em campos de refugiados no asseguram o direito privacidade, sigilo e no discriminao para todas e todos, particularmente para adolescentes e pessoas no casadas (Alto Comissariado das Naes Unidas para Refugiados, 2011). Em algumas reas, pessoas em deslocamento interno ou refugiados frequentemente ficam impossibilitados de acessar servios de qualidade devido s limitaes dos compromissos de auxlio para questes de fecundidade aos que se encontram em situao de carncia de recursos, em situao de mobilidade ou permanncia temporria (Alto Comissariado das Naes Unidas para Refugiados, 2011). Os potenciais beneficirios de servios de planejamento familiar podem sentir-se discriminados pelos que lhes prestam esses servios, naqueles momentos em que sua sade de longo prazo pode
EXPANSO DO ACESSO ATRAVS DE SERVIOS LOCAIS E CULTURALMENTE ADEQUADOS NA REPBLICA POPULAR DEMOCRTICA DO LAOS
A Repblica Popular Democrtica do Laos um pas de diversidade cultural e tnica. Suas comunidades indgenas, que falam quatro idiomas nicos, respondem por 40% da populao total do pas. A necessidade no atendida de planejamento familiar entre essas populaes indgenas significativa. Com o apoio do UNFPA, o Mother and Child Health Center (Centro de Sade da Me e da Criana, em traduo livre), rgo do Ministrio da Sade, lanou em 2006 uma iniciativa de oferta de servios de planejamento familiar, culturalmente adequados e orientados ao cliente. O programa treinou moradores dos vilarejos para atuar como prestadores de servios comunitrios de planejamento familiar, trabalhando com adolescentes, jovens e casais em unies formais. Nessas comunidades, o uso de contracepo aumentou de 12% da populao, em 2007, para 45%, em 2011.
O TREINAMENTO DE FARMACUTICOS RESULTA NA OFERTA MAIS CONFIVEL DE CONTRACEPTIVOS NA MONGLIA

A falta de treinamento especializado para farmacuticos tinha sido uma limitao de grande importncia para a confiabilidade da oferta de contraceptivos e outros insumos de sade reprodutiva na Monglia at que o UNFPA iniciou sua colaborao com o Ministrio da Sade e a Faculdade de Farmcia da Universidade de Cincias da Sade daquele pas, revisando o currculo de treinamento para jovens farmacuticos. Hoje, mais de 350 farmacuticos formam-se anualmente com a capacitao necessria para administrar contraceptivos e ajudar a reduzir as necessidades no atendidas de planejamento familiar.
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ESTUDO DE CASO
Tadjiquisto O Tadjiquisto trabalhou para superar a carncia de informaes e servios, particularmente nas reas rurais. Atravs dos esforos conjuntos do UNFPA e do Ministrio da Sade, o pas melhorou o acesso de populaes vulnerveis ao planejamento familiar. Informaes e servios nessa rea esto sendo oferecidos no contexto de servios e informaes abrangentes de sade reprodutiva de qualidade, conforme estipulado no Programa de Ao da CIPD. O Tadjiquisto realizou essa mudana reforando capacidades, conduzindo campanhas de sensibilizao, fornecendo contraceptivos e assegurando a disponibilidade de equipamentos adequados de apoio a servios de qualidade.
estar comprometida. Por exemplo, nas comunidades com altos nveis de HIV, as experincias discriminatrias sofridas por pessoas jovens de determinadas castas ou grupos tnicos podem dissuadi-los de procurar os servios em momentos crticos de suas vidas sexuais e reprodutivas (Conselho Econmico e Social das Naes Unidas, 2009a). Minorias tnicas, indivduos de castas mais baixas e trabalhadoras do sexo que podem passar parte considervel de suas existncias em comunidades pobres, difceis de serem alcanadas, ou em comunidades estigmatizadas, nem sempre se beneficiam do conjunto completo de abordagens ao acesso (ACNUR, 2011). Essas abordagens implicam o fornecimento seguro e comunitrio de mtodos injetveis e dispositivos intrauterinos aprovados para uso pela Organizao Mundial da Sade (Organizao Mundial da Sade, USAID e Family Health International, 2009).
O primeiro-ministro britnico, David Cameron, e Melinda Gates discutem questes ligadas ao planejamento familiar e voluntariado com jovens da Cpula de Londres sobre Planejamento Familiar.
Russel Watkins/ Departamento para o Desenvolvimento Internacional do Reino Unido.
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ESTUDO DE CASO
ndia Para manter suas metas demogrficas, o programa de planejamento familiar indiano estabeleceu, na dcada de 1970, objetivos para um reduzido leque de mtodos e recorreu aos trabalhadores da rea da sade para promov-los. Muitas pessoas foram pressionadas ou at mesmo coagidas a utilizar mtodos de efeito prolongado ou permanente de planejamento familiar: a abordagem adotada restringiu o amplo acesso dessas pessoas s vrias opes existentes. Mas havia evidncias de que as necessidades no atendidas poderiam ser satisfeitas sem se recorrer a metas de contracepo, bastando fazer com que a oferta respondesse mais eficazmente s necessidades locais. Em ateno a isso, o governo desenvolveu um novo marco de oferta de planejamento familiar no contexto de servios mais amplos de sade reprodutiva e peditrica. E estabeleceu os fundamentos desse marco no planejamento em nvel local, baseado na avaliao da necessidade das mulheres por esses servios (Murthy et al., 2002). Embora mudar um programa nacional massivo seja um processo vagaroso, o aumento do leque de mtodos, a gesto menos diretiva dos trabalhadores da rea da sade e os ajustes que tornaram o programa mais correspondente s necessidades locais contriburam para aumentar a demanda por planejamento familiar.
Leis que bloqueiam o planejamento familiar podem comprometer os direitos e a sade Leis e polticas que restringem o acesso das pessoas e probem os profissionais da rea da sade de prestar servios de sade sexual e reprodutiva, incluindo o planejamento familiar, podem comprometer o direito sade das mulheres e institucionalizar ciclos de estigma e discriminao, segundo Anand Grover, Relator Especial sobre o Direito de Todos ao Gozo do Mais Alto Nvel Possvel de Sade Fsica e Mental do Conselho de Direitos Humanos da ONU. O Estado que faz uso das leis para regular as opes das pessoas de planejar suas famlias impe coercitivamente sua vontade sobre a do indivduo. No Relatrio Provisrio do Relator Especial sobre o Direito de Todos ao Gozo do mais Alto Nvel Possvel de Sade Fsica e Mental, Grover conclamou os Estados a, entre outras coisas, remover as leis criminais e outras que restringem o acesso educao e informao abrangentes sobre sade sexual e reprodutiva. Disse ainda que as leis e outras restries legais que reduzem ou negam o acesso a bens e servios de planejamento familiar, incluindo contracepo de emergncia, violam o direito sade e refletem noes discriminatrias sobre o papel das mulheres na famlia e na sociedade.
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Concluso Inmeros e importantes grupos populacionais so negligenciados pelos sistemas de planejamento familiar ou se defrontam, por vezes, com barreiras intransponveis: jovens, adultos no casados no auge de seus anos reprodutivos, pessoas separadas, homens idosos, pessoas com deficincia, refugiados, pessoas vivendo com HIV/Aids, minorias tnicas e outros grupos vulnerveis. H uma enorme necessidade de oferta mais sistemtica e mais generosa de meios para retardar e prevenir a gravidez indesejada. A abordagem baseada em direitos humanos para a sade e no planejamento familiar aponta para esta reorientao. O marco de direitos humanos para a poltica e para a programao exige o enfoque na justia e na no discriminao para o alcance da equidade; no alcance dos grupos mais negligenciados, frequentemente marginalizados e vulnerveis; e na construo de mecanismos que fortaleam o monitoramento e a responsabilizao (UNFPA, 2010). A aplicao da abordagem baseada em direitos humanos requer no apenas leis e polticas que probam e punam prticas discriminatrias, mas tambm
sistemas e processos de participao cvica para implement-las e assegurar a responsabilizao dos atores envolvidos. A atividade sexual ocorre cada vez mais de maneira a desafiar as normas sociais que ditam em que circunstncias o sexo deve ocorrer. Famlias, comunidades, instituies e governos tero de modificar suas estratgias para assegurar que todas e todos, como detentores titulares do direito ao planejamento familiar de acordo com convenes internacionais, estejam aptos a concretizar esse direito. Adolescentes, pessoas no casadas de todas as idades, homens, jovens e outros grupos socialmente marginalizados, com acesso restrito a informaes e servios, esto entre as subpopulaes de maior importncia que no se beneficiaram de maneira equitativa dos recentes avanos na rea do planejamento familiar. Como resultado, as necessidades no atendidas se mantm relativamente altas entre importantes segmentos da populao, e o acesso ao planejamento familiar parece ainda mais um privilgio desfrutado por alguns do que um direito universal exercido por todas e todos.
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CAP T ULO 4 : O I MPACTO SO CIAL E ECONMICO DO P LA NE JA ME NTO FA MIL IA R
CAPTULO QUATRO
O impacto social e econmico do planejamento familiar

Poder exercer o direito ao planejamento familiare, de forma mais ampla, o direito sade sexual e reprodutiva um meio essencial para o alcance e concretizao de outros direitos, alm de gerar vrios benefcios econmicos para as pessoas, lares, comunidades e pases inteiros. A melhoria da sade reprodutiva, aqui includo o planejamento familiar, afeta a economiae, consequentemente, o desenvolvimento sustentvelde inmeras formas. As mulheres que tm menos nascimentos de risco, gravidezes mais saudveis e
partos mais seguros enfrentam menos riscos de mortalidade e melhores ndices gerais de sade. Seus filhos nascem e permanecem mais saudveis na primeira infncia. Essas melhorias na sade produzem um conjunto de benefcios econmicos: maior investimento no ensino, maior produtividade, maior participao na fora de trabalho e, posteriormente, aumento na renda, na poupana, nos investimentos e na acumulao de riquezas. H poucas evidncias, entretanto, sobre seu impacto na vida dos homens. Pesquisadores que tentam documentar a magnitude dessas relaes enfrentam vrios obstculos, em parte porque o emprego do planejamento familiar depende de inmeras outras variveis, dentre as quais se incluem renda, escolaridade (particularmente a escolaridade feminina), oportunidades de emprego para mulheres, ritmo da industrializao e da urbanizao, normas culturais e sociais e o custo da criao dos filhos. Essas variveis so difceis de serem mensuradas e se influenciam muito entre si.
Planejamento familiar e bem-estar das mulheres Impacto na sade O impacto econmico da sade reprodutiva na vida da mulher tem incio com as melhorias em sua sade, na qual o acesso ao planejamento familiar desempenha um papel crucial. Esse acesso reduz a fecundidade de um modo geral, bem como o nmero de gravidezes indesejadas e de risco, o que, por sua vez, reduz o risco de mortalidade materna e morbidade a longo prazo (Maine et al., 1996). O planejamento familiar tambm pode levar otimizao do espaamento entre nascimentos, o que melhora a sade materna em termos gerais por reduzir a sndrome de depleo materna, os riscos de parto prematuro e outras complicaes (Conde-Agudelo, RosasBermudez e Kafury-Goeta, 2007). No Sri Lanka, por exemplo, os momentos de declnio mais acentuado da mortalidade materna ocorreram durante os perodos de reduo da fecundidade. Hoje, o pas apresenta uma das
Aula de geografia na Universidade Eduardo Mondlane.

UNFPA/Pedro de S da Bandeira.
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mais elevadas taxas de prevalncia contraceptiva, as menores taxas de fecundidade, de mortalidade materna e alguns dos melhores indicadores de sade materna e infantil do mundo (Seneviratne e Rajapaksa, 2000). Algumas das evidncias mais rigorosas do efeito do declnio da fecundidade para a melhora da sade feminina vm de Matlab, em Bangladesh, onde um programa de sade materna e infantil de longo prazo incluiu a oferta domiciliar de contraceptivos, atendimento pr-natal, vacinao, kits de parto seguro e vrios outros servios de sade para a mulher. Em 30 anos, o programa no apenas reduziu a fecundidade em cerca de 15% e gerou a melhoria nas taxas de mortalidade materna e infantil, como tambm causou vrios
efeitos adicionais para a sade da mulher. Aquelas que se beneficiaram do programa, durante sua vida reprodutiva, apresentaram aumento de peso, de massa corporal e melhora da condio geral de sade (Phillips et al., 1988; Muhuri e Preston, 1991; Muhuri, 1995; Muhuri, 1996; Ronsmans e Khlat, 1999; Chowdhury et al., 2007). Resultados de pesquisa demonstraram que o ndice de massa corporal das mulheres que participaram do programa ultrapassou o patamar de 18,5, que associado a menor risco de mortalidade (Organizao Mundial da Sade, 1995). Pesquisa recente defende que o aumento de um ponto no ndice de massa corporal ao redor desse valor de 18,5 baixa o risco de morte em 17% (Joshi e Schultz, 2007).
RELAES ENTRE SADE REPRODUTIVA E RESULTADOS ECONMICOS

Mulheres
Menos nascimentos Menos partos de risco Gravidez saudvel Parto seguro
Menor risco de mortalidade
Melhora da condio geral de sade Aumento da expectativa de vida
Lar
Aumento da escolaridade
Servios de sade reprodutiva

Melhor sade fetal Melhor sade infantil Menos infeces na infncia Vacinaes
Crianas
Menor risco de mortalidade
Aumento da produtividade Menor ndice de dependncia Aumento da participao na fora de trabalho
Aumento da renda
Melhoria cognitiva Menos riscos de doenas ao longo da vida
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Ensino comunitrio em Caracas, Venezuela.

Panos/Dermot Tatlow.
Os benefcios sade gerados pelo planejamento familiar so particularmente significativos para as mulheres mais jovens e para as adolescentes. Entre 15 e 19 anos, as jovens tm duas vezes mais probabilidade de ir a bito por causas maternas que as mulheres mais adultas. Isto ocorre em consequncia da imaturidade fsica e do maior risco de complicaes, como a fstula obsttrica (Miller et al., 2005; Raj et al., 2009). Por prevenir a gravidez precoce, reduzir a gravidez de risco e os riscos de mortalidade prematura ou de morbidade a longo prazo, a melhoria do acesso ao planejamento familiar pode aumentar a longevidade, aumentar os horizontes de tempo para o retorno do investimento em capital humano e tambm possibilitar que as mulheres dediquem seu tempo a outras atividades econmicas. Resultados de pesquisa apontaram que as mulheres europeias e norte-americanas, que antes
da transio demogrfica dedicavam 70% de suas vidas adultas criando e educando filhos, passaram recentemente a despender cerca de 14% do tempo com essa atividade (Lee, 2003). Impacto na escolaridade Na Colmbia, a queda na fecundidade gerada pelo programa de planejamento familiar Profamilia foi associada a quase 0,15 mais anos de escolaridade (Miller, 2009). No Sri Lanka, a reduo do risco de mortalidade materna entre 1946 e 1953 aumentou a expectativa de vida entre as mulheres em 1,5 ano (aproximadamente 4%); j o aumento da alfabetizao feminina entre as coortes afetadas foi de 2,5%, sendo que os anos de escolaridade apresentaram um aumento de 4% (0,17 ano) (Jayachandran e Lleras-Muney, 2009). A escolha entre continuar na escola ou criar um filho particularmente importante para as
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Retorno do campo, em Kiribati.

UNFPA/Ariela Zibiah.
adolescentes, uma vez que a segunda opo pode interromper o ensino e o preparo para a entrada na fora de trabalho. A relao entre casamento e gestao difere, dependendo da situao ou do pas, e o vnculo causal entre gravidez adolescente e abandono escolar precoce pode ser difcil de revelar. Pesquisa na qual foram utilizados dados da United States National Longitudinal Survey of Youth (Pesquisa Nacional Longitudinal sobre Juventude Norte-Americana, em traduo livre) demonstrou que o intercurso sexual precoce causou efeitos prejudiciais para o desempenho escolar e para o nvel de instruo das meninas, mesmo quando as variveis dos antecedentes socioeconmicos foram controladas (Steward, Farkas e Bingenheimer, 2009). Outra pesquisa realizada nos Estados Unidos confirma que a maternidade na adolescncia reduz em at 10% a
oportunidade das jovens de diplomar-se no ensino mdio, reduz entre US$1.000 e US$2.400 sua renda anual quando jovens adultas e diminui sua escolaridade (Fletcher e Wolfe, 2008). A gravidez na adolescncia tambm prejudica o nvel de instruo das adolescentes nos pases em desenvolvimento. Lloyd e Mensch (2008) calcularam os riscos cumulativos do abandono escolar de adolescentes antes de completarem o ensino mdio, em cinco pases do Oeste da frica. Os pesquisadores estimam que o risco de abandono causado por gravidez adolescente (ou casamento) varia de 20% em Burkina Fasso, Costa do Marfim, Guin e Togo, para quase 40% em Camares. Anlise do impacto da maternidade adolescente sobre a frequncia e concluso do ensino mdio no Chile indica que o fato de tornar-se me reduz de 24% a 37% a probabilidade de a menina frequentar e concluir essa fase de sua escolaridade (Kruger et al., 2009). Enquanto os resultados de algumas pesquisas demonstram que as meninas correm mais risco de abandonar os estudos quando se tornam sexualmente maduras e se envolvem em sexo antes do casamento, outros apontaram que elas tm mais probabilidade de abandonar a escola por outras razes que no a gravidez (Biddlecom et al., 2008). Em alguns casos, mais provvel que a gravidez seja consequncia do abandono escolar precoce. Evidncias da frica do Sul, por exemplo, sugerem que o fraco desempenho escolar est associado ao maior risco de gravidez e, portanto, a um maior risco de abandono escolar. Isto leva a impactos negativos de longo prazo na escolaridade, capacitao, emprego e renda da mulher (Grant e Hallman, 2006).
Impacto na participao da mulher na fora de trabalho O acesso a servios de sade reprodutiva, inclusive ao planejamento familiar, tambm produz melhoria nas oportunidades de a mulher partici-
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ESTIMATIVAS DE FECUNDIDADE TOTAL

PROJEO MDIA 2010-2015
Regio Mundo
Regies mais desenvolvidas Regies menos desenvolvidas Pases minimamente desenvolvidos Regies minimamente desenvolvidas, excluindo-se os pases minimamente desenvolvidos Regies menos desenvolvidas, excluindo-se a China frica Leste da frica frica Central Norte da frica Sul da frica Oeste da frica sia Leste da sia Centro-Sul da sia sia Central Sul da sia Sudeste da sia Oeste da sia Europa Leste da Europa Norte da Europa Sul da Europa Oeste da Europa Amrica Latina e o Caribe Caribe Amrica Central Amrica do Sul Amrica do Norte Oceania
Fecundidade total (filhos por mulher) 2010-2015 2.45 1.71 2.57 4.10 2.31 2.86 4.37 4.74 5.16 2.75 2.46 5.22 2.18 1.56 2.56 2.46 2.57 2.13 2.85 1.59 1.49 1.86 1.49 1.69 2.17 2.25 2.41 2.06 2.04 2.45
Dados das Naes Unidas estimam que a taxa de fecundidade total caiu abaixo do nvel de reposio (2,1 filhos por mulher) em mais de 83 pases. Alguns governos de pases, onde cada gerao atualmente menor que a precedente, esto preocupados com a perspectiva de dispor de menos trabalhadores para pagar impostos e maior nmero de idosos para custear. Como maior nmero de indivduos e famlias podem exercer seu direito ao planejamento familiar, pode ser produtivo um dilogo nacional sobre poltica familiar, inclusive sobre licena-maternidade, apoio para servios de cuidadores e eliminao de prticas empregatcias discriminatrias em relao a pessoas com filhos pequenos. Quaisquer ajustes s polticas pblicas, porm, no devem diminuir
o compromisso financeiro e poltico governamental de assegurar que mulheres e homens de todas as idades tenham acesso confivel a informaes e servios de planejamento familiar de qualidade. Nas sociedades onde a fecundidade total mergulhou abaixo dos ndices de reposio, indivduos e famlias no se abstm de ter filhos meramente porque tm acesso ao planejamento familiar. Ao contrrio, conseguem ter as famlias menores que desejam porque tm os meios de faz-lo. O acesso ao planejamento familiar deu cada vez mais poderes s mulheres, em particular com informaes e servios que permitiram a elas afirmarem e assumirem o controle de suas preferncias de fecundidade.
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par da fora de trabalho. Em primeiro lugar, esse acesso permite que elas controlem o momento de engravidar e, portanto, aumenta sua participao no mercado de trabalho. Isto ilustrado pelo lanamento da Enovid, a primeira plula anticoncepcional nos Estados Unidos, em 1960. A plula concedeu s mulheres norte-americanas uma liberdade sem precedentes de decidir-se simultaneamente sobre criar filhos e desenvolver suas carreiras. Anlise causal do impacto da plula sobre o momento do primeiro nascimento e sobre a participao das mulheres na fora de trabalho sugere que o acesso legalizado plula antes dos 21 anos reduziu significativamente a probabilidade de o primeiro nascimento ocorrer antes dos 22 anos, aumentou o nmero de mulheres na fora de trabalho assalariada e elevou a quantidade anual de horas trabalhadas. Os efeitos so significativos: de 1970 a 1990, o acesso plula respondeu por trs dos 20 pontos de aumento percentual (14%) nas taxas de participao na fora de trabalho e 67 das 450 horas adicionais trabalhadas por ano (15%), entre mulheres de 16 a 30 anos (Bailey, 2006). O acesso a servios de planejamento familiar tambm afeta a participao no mercado de trabalho atravs da reduo da morbidade e melhoria na sade geral. O planejamento familiar contribui para a reduo de nascimentos de risco e nascimentos que apresentam complicaes. Isto reduz o risco de morbidade materna e aumenta a produtividade da mulher. H algumas excees nesses padres. Em alguns contextos, a participao da fora de trabalho feminina pode diminuir medida que a fecundidade declina ou medida que o nvel de instruo e o status socioeconmico aumentam. Por exemplo, no projeto Matlab, em Bangladesh, a oferta de servios domiciliares de planejamento familiar e de sade reprodutiva para mulheres adultas, por um perodo de 20 anos, resultou em significativas melhorias no bem-estar, mas a participao
feminina no trabalho assalariado de fato declinou. Os pesquisadores atribuem esse fenmeno a fortes costumes patriarcais somados a restries mobilidade feminina, particularmente no que diz respeito a mulheres ricas e de alto status, o que leva a mais mulheres trabalharem em casa ao invs de se dedicarem a trabalhos manuais ou assalariados fora do lar. As estimativas indicam, porm, que aquelas que exerciam trabalhos pagos recebiam salrios maiores em um tero que os das mulheres que no recebiam os servios do programa. Esses ganhos salariais se deveram, em grande parte, aos maiores retornos recebidos pelas mulheres em funo da escolaridade oferecida nos vilarejos cobertos pelo programa (Schultz, 2009a).
Os benefcios de sade e renda gerados pelo planejamento familiar tambm reforam os direitos das mulheres Os declnios de fecundidade, as melhorias na sade e o aumento na renda podem atuar em proveito dos direitos das mulheres, nos lares e nas comunidades. Pesquisa recente ilustra que, quando a fecundidade declina e a importncia do capital humano na economia aumenta, os homens mostram mais propenso a dividir o poder com as mulheres para assegurar que os filhos tenham melhor educao, uma vez que estas investem mais no capital humano dos filhos, e seu poder de barganha passa a ter mais fora nas decises domsticas (Doepke e Tertlit, 2009). Os homens enfrentam um conflito de escolha entre seu prprio valor e o valor de seus filhos, netos e futuras geraes. Isto faz com que eles se sintam mais inclinados a ceder maiores direitos s mulheres. A prova disto histrica: pesquisando debates parlamentares e editoriais jornalsticos, as autoras documentaram que, tanto na Inglaterra como nos Estados Unidos, houve uma gradual mudana durante o sculo XIX: os argumentos, que antes se centravam nos direitos dos homens, passaram a espelhar uma viso que priorizava as necessidades das crianas.
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Planejamento familiar e bem-estar das crianas A melhoria nos servios de sade reprodutiva influencia a sade da criana de vrias maneiras. Primeiramente, o emprego de servios de planejamento familiar para a reduo no nmero de gravidezes e um melhor espaamento entre os partos criam excedentes positivos, porque mulheres mais saudveis do luz filhos mais saudveis, e mulheres mais saudveis tambm tm mais recursos para investir no bem-estar de seus filhos (Alderman et al., 2001). Impacto na sade e sobrevivncia do recm-nascido e da criana Muitas pesquisas internacionais apontaram uma relao positiva entre planejamento familiar e sobrevivncia da criana: as usurias de programas de planejamento familiar e seus filhos tm menos probabilidade de correr risco de mortalidade (Bongaarts, 1987). As relaes, porm, no podem ser interpretadas como causais devido a fatores de confuso, tais como durao e intensidade da amamentao materna, prematuridade e efeitos biolgicos, comportamentais, ambientais, socioeconmicos ou de atendimento sade que at agora so inespecficos, mas que se sabe serem causadores de grandes diferenas em mortalidade infantil entre famlias. Pesquisa recente controlada para muitos desses fatores, porm, apontou que intervalos entre nascimentos podem reduzir a mortalidade neonatal, a infantil e a peditrica (Rustein, 2005). Resultados dessa pesquisa levaram concluso de que um intervalo de apenas trs a cinco anos entre nascimentos pode prevenir em at 46% a mortalidade infantil nos pases em desenvolvimento. Evidncias trazidas a partir de programas especficos de pases confirmam esse achado. Pesquisa realizada na Colmbia, por exemplo, ilustra que a disponibilidade local de clnicas e leitos hospitalares e o aumento dos investimentos per capita, em plane-
jamento familiar esto associados a menores ndices de mortalidade infantil, bem como a menores taxas de fecundidade entre mulheres de reas urbanas (Rosenzweig e Schultz, 1982). Nas Filipinas, a disponibilidade de um programa de planejamento familiar teve efeitos diretos na sade das crianas (Rosenzweig e Wolpin, 1986). O melhor acesso sade reprodutiva gerou melhorias no espaamento entre gravidezes e na reduo do nmero de gravidezes de risco em Bangladesh, e tudo somado contribuiu para a reduo da mortalidade peditrica e aumento da sobrevivncia da criana (Phillips et al., 1998; Muhuri e Preston, 1991; Muhuri, 1995; Muhuri, 1996; Joshi e Schultz, 2007). Impacto semelhante foi observado em programa realizado em Navrongo, em Gana (Binka, Nazzar e Phillips, 1995; Pence et al., 2001; Phillips et al., 2006; Pence, Nyarko e Phillips, 2007).
Workshop de planejamento familiar, na Costa Rica.

UNFPA/lvaro Monge.
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Pesquisa recente empregou medidas antropomtricas de sade, ao longo da vida, para mensurar a sade na primeira infncia. A altura individual um exemplo particularmente interessante disto. A altura do adulto considerada como indicador latente da nutrio nos primeiros anos e da situao de sade ao longo da vida: as crianas com baixo peso ao nascer, por exemplo, tm baixa altura mesmo se receberem nutrio adicional durante a infncia. Embora a altura seja determinada pela disposio gentica, ela se desenvolve em parte atravs de nutrio satisfatria e atendimento e de condies relacionadas sade, particularmente na primeira infncia. Ela aumentou nas dcadas recentes, entre as populaes onde a renda nacional per capita aumentou, como aumentaram tambm as aes voltadas para a sade pblica. Pesquisa realizada na provncia de Laguna, nas Filipinas, na qual foram coletadas informaes sobre altura, peso e exposio a programas de planejamento familiar, entre 1975 e 1979, apontou que a exposio a programas de sade e de planejamento familiar gerou melhorias nas relaes de altura e idade e peso e idade. As estimativas coletadas indicam que a altura de uma criana que no contou com a assistncia de clnicas de sade seria 5% abaixo, enquanto a exposio a clnicas de planejamento familiar aumenta a altura em 7%. Outro importante mecanismo que relaciona melhores servios de planejamento familiar sade na primeira infncia a melhoria da nutrio materna que, em termos gerais, se d em resultado de gravidezes mais espaadas e em menor nmero. Vasta literatura mdica, de sade pblica e cincias sociais, hoje defende que a melhoria da nutrio materna desempenha papel crtico para o desenvolvimento infantil. Vrias pesquisas demonstram que a subnutrio materna medida por deficincias debilitantes e crnicas de energia, deficincias de micronutrientes essenciais e ndices de massa corporal abaixo de 18,5 - est associada a
maior risco de retardo de crescimento intrauterino, a complicaes no parto e a defeitos congnitos no nascimento (Bhutta et al., 2008). O crescimento fetal insatisfatrio pode indiretamente contribuir para o bito neonatal, particularmente aqueles devidos asfixia e s infeces no nascimento (sepse, pneumonia e diarreia), os quais, juntos, respondem por mais da metade dos bitos neonatais no mundo, hoje. Sabe-se que o declnio da fecundidade e a melhoria da sade materna esto associados a bebs mais saudveis, com peso mais elevado ao nascer e menor risco de bito neonatal. Isto foi observado em pesquisa prospectiva de coortes de nascimento por amostragem, em comunidades no Nepal, ndia, Paquisto e Brasil. O trabalho demonstrou que as crianas pesando entre 1.500 e 1.999 gramas ao nascer tinham 8,1 vezes mais probabilidade de ir a bito, enquanto aquelas que pesavam de 2.000 a 2.499 gramas tinham 2,8 vezes mais probabilidade de ir a bito por todas as causas durante o perodo neonatal, em comparao com aquelas que pesavam mais de 2.499 gramas no nascimento (Bhutta et al., 2008). Escolaridade das crianas A melhoria na sade reprodutiva e o acesso ao planejamento familiar tambm podem afetar o investimento no capital humano das crianas. Isto ocorre atravs de vrios canais. O aumento da expectativa de vida gera novos incentivos e oportunidades de investimentos no ensino. Mais ainda, a melhoria na sade reprodutiva contribui para melhorias na sade geral das mes durante a gravidez, o que tem impactos favorveis sobre o desenvolvimento cognitivo dos filhos. Finalmente, o declnio da fecundidade libera os recursos das mulheres e permite que elas aumentem o investimento no ensino de seus filhos. A melhor evidncia da relao entre declnio da fecundidade, melhoria da sade reprodutiva e esco-
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laridade infantil mais uma vez vem de Matlab, em Bangladesh. O declnio da fecundidade e a melhoria da sade materna no apenas aumentaram o investimento no ensino infantil como tambm tiveram impacto no conflito de escolha entre a educao das crianas e o trabalho (Sinha, 2003; Joshi e Schultz, 2007; Schultz, 2010). Tambm h evidncia de que o programa teve impacto positivo nos resultados de testes e no desenvolvimento cognitivo das crianas (Barham, 2009). Futura participao das crianas na fora de trabalho O declnio na fecundidade da me, a melhoria de sua sade e o maior investimento no capital humano da criana devem, em ltima anlise, ter impacto sobre sua futura participao na fora de trabalho. Embora esta ligao seja intuitiva e parea ser bvia, a evidncia emprica que apoia esta teoria at agora provou ser elusiva, em grande parte em razo do longo tempo de intervalo entre as fases em que se podem observar seus resultados. Mais evidncias que apoiam a relao entre sade materna, sade da criana e a participao das crianas na fora de trabalho vm de pesquisas sobre nutrio materna. Essas pesquisas demonstram que o declnio da fecundidade e a melhoria da sade materna esto associados no apenas melhoria da sade da criana, melhoria nos resultados de testes cognitivos e do nvel de instruo, mas tambm a um melhor status e rendimentos ocupacionais, reduzida ausncia na fora de trabalho e reduo no aparecimento de doenas crnicas e incapacidade antes dos 50 anos e mais notadamente depois dessa idade (Miguel e Kremer, 2004; Almond 2006; Almond, Edlund et al., 2007; Almond e Mazumder, 2008; Almond e Currie, 2011). Pesquisa recente, que empregou dados sobre gmeos univitelinos para estimar os efeitos do influxo de nutriente intrauterino na sade adul-
Sade reprodutiva, riqueza e bem-estar no domiclio
H vrios caminhos atravs dos quais a fecundidade declina, e a melhoria da sade pode ser
ta e renda, apontou que as condies de sade desempenham papel de maior importncia na distribuio mundial de renda (Behrman e Rosenzweig, 2004). A pesquisa demonstrou considervel variao na incidncia de baixo peso ao nascer entre pases, e que h benefcios reais no aumento do peso corporal no nascimento. Esse aumento gera maiores nveis de instruo na idade adulta e maior altura na idade adulta de crianas com maior peso no nascimento. Ela tambm aponta evidncias de que aumentar o peso no nascimento entre bebs de baixo peso - mas no entre aqueles de maior peso - gerou significativas compensaes no mercado de trabalho.
Unidade de sade mvel, no Sri Lanka.

UNFPA/FPASL.
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traduzida em maior bem-estar social e econmico no domiclio (Bloom e Canning, 2000; Birdsall, Kelley e Sinding, 2001; Schultz, 2008; Sinding, 2009). Em primeiro lugar, conforme documentado anteriormente, pessoas mais saudveis trabalham mais, so fsica e cognitivamente mais fortes e, consequentemente, mais produtivas; ganham mais e poupam mais. Em segundo lugar, pessoas mais saudveis tm expectativa de vida mais longa e, portanto, tm maiores oportunidades de investir amplamente e colher os retornos de seu capital de formao escolar e humano. Essa relao positiva entre sade e riqueza ainda mais reforada pela baixa fecundidade e pelo conflito de escolha entre quantidade e qualidade que induz os pais a investir mais recursos em cada criana, quando h reduo no nmero de filhos.
Poupana, renda e patrimnio familiar A melhoria na sade e a maior expectativa de vida que podem resultar do melhor acesso a servios de sade reprodutiva, inclusive de planejamento familiar, alteram decises no apenas sobre educao, mas tambm sobre gastos e poupana ao longo da vida. Com o declnio da fecundidade, menos provvel que as pessoas se apoiem nos filhos para sustent-las e garantir sua velhice. Inclinam-se mais, portanto, a poupar para a aposentadoria. O mpeto de poupar ainda mais reforado pela melhoria na sade e maior expectativa de vida, uma vez que a aposentadoria se torna uma perspectiva razovel, havendo ainda um potencial aumento em sua durao. H amplas evidncias que apoiam essa relao entre declnio da fecundidade e ndices de poupana (Bloom e Canning, 2008). Vrias pesquisas apontam uma correlao positiva entre declnio da fecundidade ou aumento da expectativa de vida, de um lado, e ndices de poupana, de outro. Em Taiwan, provncia da China, por exemplo,
os ndices de poupana privados aumentaram de 5%, na dcada de 1950, para mais de 20%, na de 1980, quase que simultaneamente aos aumentos na expectativa de vida (Tsai, Chu e Chung, 2000). Esse efeito se amplia com a adoo de sistemas de bem-estar e previdncia social. Algumas das melhores evidncias em nvel micro da relao entre mais baixa fecundidade, melhor sade reprodutiva e renda novamente vm de Matlab, Bangladesh (Joshi e Schultz, 2007; Schultz, 2008; Barham, 2009; Schultz, 2009). No geral, as evidncias sugerem que o declnio da fecundidade e da mortalidade infantil contribuiu para a reduo da pobreza; os filhos receberam significativamente mais escolaridade e as filhas, melhor situao nutricional; as mulheres, mais escolarizadas, alcanaram nveis proporcionalmente mais elevados de salrios e passaram a viver em residncias com mais posses. As residncias dos vilarejos cobertos pelo programa relataram 25% mais bens por adulto, alm de menores parcelas de recursos nas formas que complementam o trabalho infantil, tais como bens semoventes e de pesca, ou mesmo terrenos para cultivo anual agrcola. Tais pessoas mantinham a maior parcela de seus ativos em poupana financeira, joias, pomares e viveiros, alojamentos e bens durveis. E esse tipo de ativos pode ser o melhor substituto para o apoio velhice, tradicionalmente oferecido pelos filhos. A melhoria do acesso ao planejamento familiar, o declnio da fecundidade, a reduo da morbimortalidade materna e a melhoria da sade das crianas tambm geram o aumento da poupana e da renda atravs da reduo de gastos com o enfrentamento das crises de sade, como a sbita perda de rendimentos, a dissoluo do lar e o abalo na sade dos membros da famlia que sobrevivem a esse fato, particularmente os filhos. A melhoria na sade tambm contribui para a produtividade econmica.
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Mudanas na tomada de deciso dentro do lar A disponibilidade de servios de sade reprodutiva, especialmente de planejamento familiar, tambm altera as estruturas de poder dentro do lar. Nos contextos onde o homem e a mulher tm diferentes preferncias de fecundidade, e onde os servios de planejamento familiar so independentemente acessveis a ela, o maior controle sobre sua fecundidade se traduz em maior poder de barganha, autonomia e poder de tomada de deciso no seio da famlia. Um exemplo disso em nvel de pas vem de Bangladesh. O rpido declnio de fecundidade, de aproximadamente seis filhos por mulher, na dcada de 1970, para menos de trs por mulher, na dcada de 1990, foi acompanhado por aumentos na escolaridade e participao na fora de trabalho das mulheres, particularmente na indstria do vesturio (Kabeer 1997; Kabeer 2000). O acesso ao mercado de trabalho, de crdito e sociedade, em termos mais gerais, permitiu que essas mulheres renegociassem as normas do purdah (recluso feminina) que haviam confinado aos lares as
mulheres das geraes anteriores e limitado suas vozes nas famlias patriarcalistas. Esses processos tambm so ilustrados por pesquisa de nvel micro em uma comunidade de trabalhadoras da rea da sade de Matlab, Bangladesh, que desempenharam papel essencial na oferta de atendimento sade reprodutiva e tambm se beneficiaram da oferta de trabalho do prprio programa. O declnio da fecundidade, a melhoria na sade e novas oportunidades de emprego e salrio que vivenciaram se somaram para elevar seu status e seu poder de barganha em seus lares e comunidades (Simmons, 1996). O acesso contracepo, em si, pode alterar o poder de barganha da mulher em seu lar. Isto melhor se ilustra no caso da frica Subsaariana. Historicamente, homens e mulheres dessa regio tm tido preferncias divergentes com relao ao nmero ideal de filhos. Enquanto as mulheres incorrem em custos fsicos e econmicos diretos para cri-los e sustent-los, para os homens a prtica da poligamia e da adoo dilui esses custos entre vrias moradias. Como resultado, possvel que as mulheres prefiram famlias menores
Casal aguarda aconselhamento de planejamento familiar em hospital regional, em Camares.
UNFPA/Alain Sibenaler.
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Ricardo e Sara, na Cidade do Mxico, afirmam que decidiram esperar at se formar e encontrar emprego, antes de se casar e ter filhos.
UNFPA/Ricardo Ramirez Arriola.
que seus maridos. Seu poder de fazer valer suas preferncias, entretanto, pode ser restringido por normas sociais que favorecem a alta fecundidade e leis que exigem o consentimento do marido para o acesso contracepo. O declnio da fecundidade e a melhoria da sade no apenas concedem s mulheres a oportunidade de transferir para o mercado de trabalho o tempo que dedicavam criao dos filhos, mas tambm us-lo para cuidar de outros membros da famlia, como os idosos, conforme documentado em outra pesquisa realizada em Matlab, Bangladesh (Chaudhuri, 2005; Chaudhuri, 2009). Planejamento familiar e bem-estar de homens e meninos provvel que o impacto do planejamento familiar no seja significativo na sade fsica masculina. Entretanto, retardar e prevenir gravidezes e nascimentos indesejados pode ter impacto em sua escolaridade e oportunidades de emprego (Montgomery, 1996). Quando o homem obrigado a assumir a responsabilidade pela gravidez de uma mulher, pode ser forado a abandonar os
estudos (embora sem enfrentar o estigma social que a mulher enfrenta) para trabalhar e sustent-la. Como muitas mes, um pai responsvel pode abrir mo de um emprego lucrativo, aceitar trabalhos que no so o ideal, desistir de oportunidades de crescer e se desenvolver na carreira. Dentro ou fora do casamento, a gravidez indesejada pode ter efeitos sobre a sade mental de ambos os pais, particularmente quando estes diferem em seu comprometimento em relao a ela (Leathers e Kelley, 2000). As evidncias indicam que a incidncia de depresso, abuso fsico e outros problemas de sade mental so mais elevados entre os que enfrentam gravidez indesejada que nos casos contrrios. Essas questes afetam no apenas os homens e mulheres envolvidos, mas tambm seus filhos e suas famlias (Korenman et al., 2002). As evidncias tambm indicam que as gravidezes indesejadas esto frequentemente associadas a ndices mais elevados de dissoluo do casamento, a menores nveis de renda familiar e a uma variedade de efeitos psicossociais negativos para o desenvolvimento da criana (McLanahan e Sandefur, 1994).
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Sade, mudanas demogrficas, riqueza das naes e desenvolvimento sustentvel O impacto da melhoria da sade sexual e reprodutiva, inclusive do planejamento familiar, e da equidade de gnero muito mais forte e mais direto no nvel domiciliar que no nvel micro ou macroeconmico. Mas os impactos dos servios de planejamento familiar nas pessoas e nos lares - fecundidade mais baixa, melhoria na sade, diminuio da mortalidade, maior investimento no capital humano, maior participao na fora de trabalho e maior renda e poupana - tambm so ampliados em nveis mais agregados de comunidades e pases. Esses efeitos de nvel macro por vezes so difceis de identificar, porque essas variveis so inter-relacionadas e sofrem a influncia de um enorme nmero de variveis adicionais, tais como o ambiente institucional, a influncia da poltica, das guerras e de outros eventos sociais, econmicos e polticos de maior importncia. Embora ainda no existam evidncias conclusivas da magnitude das relaes, surgiram algumas reas de consenso. Uma dessas reas de consenso entre economistas, demgrafos e responsveis pela elaborao de polticas o reconhecimento do papel das estruturas etrias da populao no desenvolvimento econmico. Os declnios da fecundidade inicialmente reduzem a parcela jovem da populao de um pas. Por algum tempo, o declnio inicial desse segmento que depende de outros para suas necessidades bsicas no compensado por aumentos na parcela da populao mais velha e que tambm depende de outros. Nesse ponto da transio demogrfica, aumenta o tamanho relativo da populao em idade ativa do pas. Esse aumento nico na proporo da populao em idade ativa, que coincide com uma diminuio nica nos ndices de dependncia, cria condies favorveis para o desenvolvimento econmico e denominado bnus demogrfico. No nvel macroeconmico, a transio demo-
grfica reduz inmeros desafios nos pases que no podem arcar facilmente com os investimentos necessrios em sade e educao, para uma grande populao jovem em rpido crescimento, e administrar um ilimitado suprimento de mo de obra. O bnus demogrfico tambm oferece aos pases oportunidades de aumentar a participao na fora de trabalho, na renda, na poupana, no investimento e nas mudanas sociais, se houver polticas adequadas em vigor para investir no capital humano desse grupo jovem (atravs de maiores investimentos per capita em sade e educao, maior investimento em infraestrutura fsica Depois que as taxas de fecundidade declinam a um ritmo constante ao longo de 20 ou 30 anos, aumenta o nmero de adultos capacitados para gerar renda em relao ao nmero de pessoas que dependem deles para seu sustento, criandose, assim, condies mais favorveis para o crescimento econmico e para o desenvolvimento sustentvel.
e desenvolvimento institucional e suporte para a participao cvica, entre outros). Foram observados bnus demogrficos no Leste e Sudeste da sia, na Amrica Latina, no Oriente Mdio e Norte da frica e nas Ilhas do Pacfico (Lee et al., 2010; Lee, 2003; Lee et al., 2001; Mason e Lee, 2004; Lee e Mason, 2006; Bloom et al., 2009; Schultz, 2009). O bnus teve incio no Leste da sia, na dcada de 1970, no Sul da sia, na dcada de 1980, e na frica Subsaariana, no novo milnio. Impactos de nvel macro do planejamento familiar na poupana, no investimento e no crescimento Os ndices de dependncia e o bnus demogrfico podem afetar as economias e as sociedades de inmeras maneiras. Nos estgios iniciais da transio demogrfica quando a parcela da populao jovem comea a crescer , pode ser exigido dos
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pases que eles invistam mais em ensino, unidades de sade, moradia e outros itens de infraestrutura para garantir o bem-estar e a produtividade da futura populao. Essa realocao de recursos, para os jovens que consomem, mas no produzem, pode no ser conducente a melhorias imediatas nas taxas de crescimento econmico (Coale e Hoover, 1958). Mas, depois que as taxas de fecundidade declinam a um ritmo constante ao longo de 20 ou 30 anos, aumenta o nmero de adultos capacitados para gerar renda em relao ao nmero de pessoas que dependem deles para seu sustento, criando-se, assim, condies mais favorveis para o crescimento econmico e para o desenvolvimento sustentvel. RAZO ENTRE IDADE ATIVA E POPULAO DEPENDENTE
frica Subsaariana Leste da sia Sul da sia
Um dos impulsionadores essenciais da melhoria do crescimento econmico, durante a transio demogrfica, o aumento do nvel de poupana e o investimento na economia. Os adultos com menos filhos podem realocar mais recursos para a poupana, com vistas aposentadoria. Isto aumenta o valor do capital disponvel para investimento. A melhoria na sade geral e a reduo do nus da doena tambm aumentam a atratividade das oportunidades de investimento. Os declnios dos ndices de dependncia no Leste da sia desde a dcada de 1960, por exemplo, aumentaram substancialmente os ndices de poupana, criaram
Razo entre idade ativa e populao dependente
0
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 2060 2070 2080 2090 2110
Ano
Fonte: Perspectivas da populao mundial. Naes Unidas, 2010. Variante mdia da fecundidade.
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Concluso O maior acesso ao planejamento familiar pode aumentar o bem-estar de mulheres, homens, crianas, seus lares e comunidades, por aumentar a expectativa de vida, diminuir a morbidade e melhorar a sade em termos mais amplos. Ele aumenta as oportunidades de investimento no ensino e em outras formas de capital humano e de participao nos mercados de trabalho, aumentando a produtividade e a renda, a poupana, o investimento e a acumulao de riqueza. Os declnios na mortalidade, seguidos por declnios na fecundidade, levam a mudanas na
novas oportunidades de investimento e auxiliaram os pases da sia a reduzir sua dependncia do capital estrangeiro (Higgins e Williamson 1996; Higgins e Williamson, 1997). O aumento dos ndices de poupana tambm contribuiu para a implantao de sistemas de penso e de bem -estar social: as populaes de adultos em idade ativa, sempre em crescimento, puderam financiar os benefcios de um grupo relativamente pequeno de cidados idosos (Reher, 2011). Melhorias na sade, maiores investimentos no ensino, maiores ndices de poupana e mais investimentos, em ltima palavra, se traduzem em crescimento econmico. O rpido crescimento das economias do Leste da sia, desde 1975, mostra estar relacionado ao seu bnus demogrfico. Pesquisa apontou que as mudanas na estrutura etria respondem por mais de um tero das economias dos tigres asiticos (Bloom, Canning e Malaney, 2000; Williamson, 2001). A pesquisa, tambm, demonstra que a sade inicial de uma populao um dos mais robustos e potentes motores do crescimento econmico. Outra pesquisa apontou que um ano a mais de expectativa de vida aumenta o PIB per capita em cerca de 4% (Bloom, Canning e Silva, 2001; Bloom, Canning e Silva, 2003).
estrutura etria da populao e tambm produzem um bnus demogrfico agregado em termos de pas. Isto leva a melhorias no crescimento e no desenvolvimento econmico. Deste trabalho podem-se extrair trs principais concluses. Em primeiro lugar, a melhoria na sade reprodutiva no apenas assegura direitos e produz melhorias nas vidas de mulheres e crianas, como tambm reduz a pobreza e promove o crescimento. Em segundo lugar, programas integrados voltados para a melhoria da sade reprodutiva - sade materna, infantil, nutrio e programas de planejamento familiar - podem resultar em mudanas demogrficas, como tambm em mudanas econmicas. Em terceiro lugar, esses programas no devem ser vistos como substitutivos para qualquer outro tipo de poltica voltada para aumentar o crescimento ou o desenvolvimento sustentvel de uma sociedade. Ao invs disso, o planejamento familiar deve ser visto como um componente de estratgias mais amplas de investimento no capital humano, particularmente nas mulheres.
Servios abertos aos jovens, no Egito.

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Captu lo 5 : Custos e economias resultantes do direito ao planejamento familiar
Captulo cinco
Custos e economias resultantes do direito ao planejamento familiar

Apoiar os direitos humanos e colher os benefcios do planejamento familiar para o bemestar econmico e social de indivduos, lares, comunidades e naes, expandindo o acesso ao planejamento familiar, essencial. Mas quanto isto custar? Tratar o planejamento familiar como um direito tem implicaes importantes para a poltica de desenvolvimento e para o marco jurdico para o desenvolvimento sustentvel que, em 2015, suceder os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio. A dimenso normativa dos direitos humanos
gera uma mudana radical, ao deslocar as estratgias de planejamento familiar do reino do comprometimento poltico e do pragmatismo econmico para o mbito das obrigaes e da vigilncia no tratamento dos complexos conflitos polticos de escolha. O lado do pragmatismo econmico, porm, requer um olhar sobre as implicaes econmicas e financeiras das obrigaes de igualdade e no discriminao nas polticas fiscais e oramentrias: por exemplo, o impacto dos preos e impostos sobre a acessibilidade dos servios de contracepo. Requer, tambm, o enfoque sobre a obrigao do cumprimento progressivo, ao longo do tempo, em relao s alocaes oramentrias entre os vrios setores como parte do oramento nacional. As estimativas de custo, de modo geral, no levam em considerao esta perspectiva de direitos, embora certamente no estejam em conflito com ela. Sua tendncia tem sido a de enfocar, nas caractersticas demogrficas das populaes, sua estrutura etria, e como estas variveis, somadas s necessidades no atendidas, geram inmeros clientes potenciais para o planejamento familiar. Necessidade crescente A necessidade de planejamento familiar aumentar na mesma medida em que, no futuro prximo, aumentar o nmero de pessoas que entraro na fase reprodutiva, especialmente nos pases mais pobres. Nos pases em desenvolvimento, cerca de 15% das mulheres em idade reprodutiva pretendem retardar sua prxima gravidez ou deixar de engravidar, mas no esto utilizando mtodos contraceptivos modernos atualmente (Singh e Darroch, 2012). Seu direito ao planejamento familiar, portanto, est em risco. A necessidade no atendida, segundo a definio amplamente aceita, no to elevada nos pases mais ricos. Por outro lado, o termo indesejado
Mwanasha e mais cerca de 200 mulheres se renem sombra de um baob. Elas vieram em busca de contraceptivos, os quais, para muitas delas, podem salvar suas vidas e transformar o futuro de suas famlias. No Malaui, uma em cada 36 mulheres morre no parto, comparando-se com uma em cada 4.600 no Reino Unido.
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GRAVIDEZES INDESEJADAS E RESULTADOS, 2008

Nmero total de gravidezes (em milhes) Percentual de gravidezes indesejadas Distribuio percentual de resultados de gravidezes indesejadas (como porcentagem do total de gravidezes)
Nascimentos Mundo Regies mais desenvolvidas Regies menos desenvolvidas
Abortos
Abortos espontneos
208.2 22.8 185.4
41 47 40
16 15 16
20 25 19
5 6 5
frica Leste da frica frica Central Norte da frica Sul da frica Oeste da frica
49.1 17.4 6.9 7.4 2.0 15.5 118.8 31.7 60.4 19.2 7.5 13.2 6.4 1.8 2.4 2.7 17.1 1.2 4.6 11.3 7.2 0.9
39 46 36 38 59 30 38 33 38 48 44 44 48 41 42 39 58 63 43 64 48 37
21 25 22 15 34 16 12 4 15 14 24 11 5 17 17 18 28 31 20 31 23 16
13 14 8 18 20 10 21 25 18 28 15 28 38 18 20 16 22 23 17 24 18 16
5 6 5 5 8 4 5 3 5 6 6 5 5 5 5 5 8 9 6 9 7 5
sia Leste da sia Centro-Sul da sia Sudeste da sia Oeste da sia
Europa Leste da Europa Norte da Europa Oeste da Europa Sul da Europa Amrica Latina e Caribe Caribe Amrica Central Amrica do Sul
Amrica do Norte Oceania
Fonte: Singh, S. et al., 2010: 244.
92
Sub-regies do mundo em desenvolvimento
aplica-se a uma significativa proporo dos nascimentos, tanto em pases ricos quanto pobres. A taxa mais baixa de gravidezes indesejadas de 30% na Europa Ocidental; a mais elevada de 64%, na Amrica do Sul (Singh, Sedgh e Hussain, 2010). Nos Estados Unidos, estimam-se em 49% as gravidezes indesejadas, nmero que permaneceu inalterado entre 1994 e 2001 (Finer e Henshaw, 2006). Nos Estados Unidos, as gravidezes indesejadas ocorrem com mais frequncia entre jovens de 18 a 24 anos solteiras, pobres, negras ou hispnicas. Em 2001, 48% das concepes indesejadas se deram durante um ms em que foram usados contraceptivos (Finer e Henshaw, 2006). A razo desse fato que algumas mulheres tm mais probabilidade de fazer sexo sem proteo, mesmo quando utilizam contracepo em outras ocasies. Alm disso, podem estar fazendo uso de mtodos menos eficazes. Finalmente, aquelas que vivem em unies informais tm mais probabilidade de ter gravidezes indesejadas, em parte porque podem ter sentimentos ambivalentes sobre o uso da contracepo que pode ser uma preferncia de seus parceiros, mas no delas prprias. As pessoas de mais baixo status socioeconmico tm mais probabilidade de passar pela experincia de falha do contraceptivo, em parte porque tm mais probabilidade de fazer uso de mtodos menos eficazes. Mudanas nos nveis atuais de uso e necessidades no atendidas de contraceptivos Conforme se descreveu nos Captulos 2 e 3, h uma forte e crescente necessidade de servios de sade sexual e reprodutiva que incluem os servios de planejamento familiar para pessoas no casadas, uma vez que aumentou a mdia de idade no primeiro casamento, na mesma medida em que aumentou a atividade sexual nesse grupo populacional. As mulheres no casadas e
sexualmente ativas tm maior risco de gravidez indesejada que as casadas. As que vivem em unies informais utilizam contraceptivos em taxas iguais s das casadas, mas tendem a ter mais altos nveis de atividade sexual, sendo mais jovens; alm disso, podem ser mais fecundas. O uso de contraceptivos entre mulheres casadas na faixa etria entre 15 e 49 anos, nos
GRANDES VARIAES NO NVEL DE NECESSIDADES NO ATENDIDAS E USO DE MTODOS MODERNOS DE CONTRACEPO ENTRE MULHERES CASADAS, ENTRE SUBREGIES DO MUNDO EM DESENVOLVIMENTO EM 2012
Uso de contraceptivo moderno Necessidade no atendida de contraceptivos modernos
Mundo em desenvolvimento
57
18
Oeste da frica frica Central Leste da frica Norte da frica Sul da frica
9 7 27
30 37 32 45 58 21 16
Oeste da sia sia Central Sudeste da sia Leste da sia
34 46 52 56
35 24 19 20 88 3
Caribe Amrica Central Amrica do Sul
56 64 70
22 18 17
0
Fonte: Singh e Darroch, 2012.
10
20
30
40
50
60
70
80
90 100
% de mulheres casadas entre 15 e 49 anos
93
A necessidade de cerca de trs em cada quatro dessas mulheres est sendo atendida. A necessidade de uma em cada quatro delas, porm, no est.
Painel dos Compromissos de Doadores na Cpula de Planejamento Familiar de Londres.

Russell Watkins/ Departamento para o Desenvolvimento Internacional do Reino Unido.
pases em desenvolvimento e desenvolvidos, aumentou de quase zero, na dcada de 1960, para aproximadamente 47% em 1990, e para 55% em 2000, tendo se nivelado desde ento (Departamento de Assuntos Econmicos e Sociais das Naes Unidas, 2004 e 2011). No Leste da frica, a taxa aumentou de 20%, em 2008, para 27% atualmente. No Sudeste da sia, aumentou de 50% para 56% no mesmo perodo. Entre 2008 e 2012, um aumento mdio anual de 1,7% no nmero de usurias de mtodos modernos se traduziu em 42 milhes a mais de mulheres casadas que empregam planejamento familiar.
Singh e Darroch (2012), com suas novas medidas de necessidades no atendidas, recalculadas para incluir estimativas de mulheres sexualmente ativas que nunca se casaram, estimam que, de 1,52 bilho de mulheres em idade reprodutiva nos pases em desenvolvimento, 867 milhes tm necessidade de planejamento familiar em 2012.
O financiamento no consegue acompanhar a necessidade O apoio de doadores e dos governos para a sade sexual e reprodutiva, especialmente o planejamento familiar, vem encolhendo em um momento crtico - quando quase dois bilhes de jovens esto entrando em sua fase reprodutiva. Enquanto isso, muitos pases em desenvolvimento no priorizaram a sade sexual e reprodutiva em seus respectivos setores de sade (Conselho de Populao, 2007; Birungi et al., 2006). Ao mesmo tempo, a sade sexual e reprodutiva perdeu terreno na competio com questes de sade como doenas infecciosas, porque o setor no logrou convencer os intermedirios do poder - tais como formuladores de polticas e doadores - a aumentar os financiamentos. O Programa de Ao da Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento, CIPD, conclamou os doadores internacionais a cobrir um tero dos custos da sade sexual e reprodutiva, incluindo o planejamento familiar, e os prprios pases em desenvolvimento a contribuir com um tero do total. Mas faltaram recursos aos pases em desenvolvimento e aos pases doadores para alcanar esse objetivo. Por exemplo, para atender necessidade de planejamento familiar das usurias de contracepo moderna em 2010, esperava-se que os doadores contribussem com cerca de US$1,32 bilho, mas, de fato, contriburam com apenas US$822 milhes - cerca de um tero abaixo da meta. A defasagem pode ser atribuda a cortes oramentrios em alguns pases doadores, mas tambm a mudanas na forma pela qual cada pas decide alocar recursos. Os Estados Unidos, por exemplo, um contribuinte de maior peso para o planeja-
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mento familiar internacional, classificaram um crescente nmero de pases, segundo uma lista de graduao. Considera-se que os pases graduamse, quando no mais necessitam do mesmo nvel de suporte de que desfrutavam anteriormente. Pases listados para graduao so os que apresentam taxa de fecundidade total de 3,0 ou menos, e taxa de prevalncia contraceptiva de 55% ou mais (Bertrand, 2011). Os pases da Amrica Latina foram especialmente afetados por esse processo, visto que alguns Ministrios da Sade da regio no puderam preencher a lacuna deixada quando o financiamento dos Estados Unidos acabou ou foi gradualmente se encerrando. Estender o acesso para responder s necessidades no atendidas Fornecer contraceptivos aos atuais 645 milhes de usurios no mundo em desenvolvimento custa US$4 bilhes por ano. Melhorar a qualidade desses servios custaria US$1,1 bilho a mais por ano, segundo recente estimativa do Guttmacher Institute. Fornecer mtodos modernos de contracepo, com melhoria dos servios, para as 222 milhes de mulheres com necessidades no atendidas custaria US$3 bilhes a mais, anualmente. Portanto, o custo de atender integralmente necessidade de todas as mulheres dos pases em desenvolvimento para melhorar a qualidade dos servios, em conjunto, totalizaria US$8,1 bilhes ao ano. Atender a toda a necessidade de contracepo moderna e melhorar a qualidade dos servios elevaria o custo mdio anual por usuria, no mundo em desenvolvimento, de US$6,15 para US$9,31 (Singh e Darroch, 2012). O custo da resposta s necessidades no atendidas maior na frica Subsaariana e nos pases mais pobres de outras regies, onde a capacidade de oferta de servios mais deficiente. O compromisso de atender a essas necessidades exigiria, portanto, uma mudana na alocao dos recursos
O FORNECIMENTO DE CONTRACEPTIVOS MODERNOS A TODAS E TODOS QUE DELES NECESSITAM EM 2012 SIGNIFICARIA AUMENTAR OS CUSTOS ATUAIS EM US$4,1 BILHES
Custos diretos Insumos e suprimentos contraceptivos Salrios dos trabalhadores da rea da sade Custos de programas e sistemas Nvel de custo atual de P&S Custo adicional de P&S para os usurios atuais P&S para atender mulheres com necessidades no atendidas
10
US$8,1 bilhes. 8
ATENDER Dlares dos Estados Unidos (em bilhes) NECESSIDADE DE MTODOS MODERNOS AUMENTARIA OS CUSTOS EM
100% DA
US$4,0 bilhes
BILHES.
US$4,1
0
Nvel atual de atendimento
Fonte: Singh e Darroch, 2012.
Para atender 100% da necessidade de planejamento familiar
95
dos doadores. Os 69 pases mais pobres recebem atualmente cerca de 36% dos recursos doados para planejamento familiar. Essa parcela necessitaria aumentar para cerca de 51%.
lham no sistema de sade reduziram seu furto e aumentaram drasticamente a responsabilizao, com efeitos diretos no acesso das pessoas a mtodos de planejamento familiar. A economia resultante da resposta s necessidades no atendidas Se fossem investidos US$4,1 bilhes a mais em servios de contracepo moderna nos pases em desenvolvimento, o mundo economizaria, aproximadamente, US$5,7 bilhes em servios de sade materna e neonatal em consequncia da preveno de gravidezes indesejadas e abortos inseguros (Singh e Darroch, 2012). O planejamento familiar uma interveno que economiza custos em termos de indivduos, de domiclios e de naes (Cleland et al., 2011; Greene e Merrick, 2005). Pesquisa recente estima que o aumento do uso de contraceptivos, nas ltimas duas dcadas, reduziu em 40% a mortalidade materna por reduzir as gravidezes indesejadas (Cleland et al., 2012). Outros 30% de mortes maternas poderiam ser evitadas com o cumprimento das necessidades no atendi-
ESTUDO DE CASO
A responsabilizao em Serra Leoa

A corrupo extremamente custosa para qualquer sistema de sade. Antes e depois da guerra civil de Serra Leoa, mais de 50% dos medicamentos e insumos mdicos destinados a unidades de sade pblica eram desviados (UNFPA, 2011a). Na cadeia de fornecimento, enfrentava-se ausncia de transparncia, os registros eram incompletos, a gesto dos medicamentos era ineficaz e estes eram furtados do sistema de sade pblica para serem revendidos a farmcias particulares. O UNFPA d apoio Health for All (Sade para Todos, em traduo livre), sociedade civil que trabalha para o estabelecimento de um sistema de monitoramento e avaliao forte e independente. Os monitores de medicamento que agora trabaServios de planejamento familiar oferecem um leque de opes, na Guin.
UNFPA/Mariama Sire Kaba.
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das de planejamento familiar. O papel do sexo inseguro - um leque de condies relacionadas sade sexual e reprodutiva, dentre as quais se inclui o HIV - no nus global de doenas enorme (Ezzati et al., 2002). A m sade sexual e reprodutiva a quinta causa de morte no mundo, e o segundo fator que mais contribui para o nus global de doenas, conforme mensurao pelos anos de vida ajustados por incapacidade (DALY, na sigla em ingls); a proporo de anos de vida ajustados por incapacidade e perdidos em razo do sexo inseguro muito maior para as mulheres que para os homens. O compromisso para com o direito ao planejamento familiar: implicaes de custo O custeio do planejamento familiar desafiador, porque as formas de oferta dos servios so variadas, e esses servios de planejamento familiar quase sempre oferecem mais que esse planejamento especfico (Janowitz e Bratt, 1994). Alm disso, os custos associados a uma gravidez indesejada ou os benefcios de se evit-la se estendem para alm do indivduo e abrangem o impacto sobre famlias, comunidades e naes. Some-se a isso o fato de que alguns custos do planejamento familiar so arcados pelos servios de sade; outros, pelos indivduos. Em algumas situaes, grupos especficos so mais ou menos prejudicados por terem de arcar com esses custos. De forma geral, os custos do fornecimento de informaes no esto includos na maior parte das estimativas que se centram mais na oferta de insumos e servios. Os que projetaram programas de planejamento familiar para os grupos iniciais, de fcil acesso, podem pensar que os custos para alcanar os prximos grupos so muito maiores (Janowitz e Bratt, 1994). Com efeito, pode ser necessrio alcanar pessoas que esto socialmente isoladas ou se encontram em reas geograficamente mais
remotas. Pode ser necessrio que os servios sejam estendidos ou melhorados para atender aos direitos de grupos marginalizados. O compromisso de dar cumprimento ao direito ao planejamento familiar requer um completo entendimento de todos os custos envolvidos para se alcanar cada indivduo. So necessrias doaes de servios para se ampliar o acesso de grupos vulnerveis? Como um Estado cumpre sua obrigao de priorizar os grupos e indivduos de mais difcil alcance, mesmo quando isto no faz total sentido econmico? H componentes programticos, alm dos clnicos, que devero ser includos para que todas as barreiras sejam transpostas? O Programa de Ao da CIPD reconheceu a existncia de restries sociais e culturais sade e estabeleceu uma anlise racional para abordar algumas delas como parte dos programas de planejamento familiar. Ainda que esses tipos de programas que vo alm do planejamento familiar O compromisso de dar cumprimento ao direito ao planejamento familiar requer um completo entendimento de todos os custos envolvidos para se alcanar cada indivduo. possam ser removidos dos servios, mesmo assim eles tm amplas consequncias para a sade e para o desenvolvimento (Singh e Darroch, 2012). Um exemplo disso seriam os esforos para trabalhar com homens e homens jovens para estimular normas e relaes de gnero mais equitativas, inclusive para que eles apoiem o uso do planejamento familiar para eles mesmos ou para suas parceiras. Atividades que apoiam o planejamento familiar tambm so essenciais para os direitos O custeio tem-se centrado com mais frequncia nos servios de sade e na gerao de insumos e servios para responder s necessidades no atendidas. Quase sempre negligenciada a necessidade de influen-
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Institute aponta que alm do planejamento familiar, so necessrias intervenes que tratem dos fatores sociais que inibem o uso da contracepo... Tratar desses tipos de barreiras requer compromisso com intervenes de longo prazo, extensivas, tais como a oferta de educao sexual abrangente, bem como esforos voltados para o ensino pblico amplo e bem planejado (Singh e Darroch, 2012). As atividades de apoio ao direito ao planejamento familiar podem incluir: Alterao das normas para gerar mudanas de longo prazo na demanda; por exemplo, trabalho com homens e homens jovens para retardar o casamento e dar apoio s parceiras; Mobilizar as pessoas para exigir seus direitos e responsabilizar os prestadores de servios pela qualidade dos mesmos; Sobrepujar os obstculos ao acesso; por exemplo, auxiliando a desenvolver os sistemas de transporte comunitrio. Algumas atividades voltadas para o aumento da demanda do planejamento familiar tais como estimular os homens a dar mais apoio s parceiras e aumentar a conscincia quanto sade e aos benefcios econmicos de poder espaar as gravidezes e decidir quando ter filhos so por vezes includas nas estimativas de custo, porque esto diretamente relacionadas ao emprego do planejamento familiar. Os esforos para mudar as normas de gnero, em ltima anlise relacionadas sade sexual e reprodutiva, podem ser custeados, mas o crdito que levariam pelo aumento do uso de contraceptivos difcil de calcular. Isto dificulta avaliar seu custo em relao ao planejamento familiar, mesmo que eles possam, no final das contas, ter efeitos no apenas para este e outros aspectos da sade sexual e reprodutiva, mas tambm sobre outras reas da sade e do desenvolvimento. Um exemplo de mudana de norma com efeitos concretos sobre os resultados clnicos o treinamento Stepping
O Dr. Babatunde Osotimehin, diretor executivo do UNFPA, discursa na Cpula de Planejamento Familiar de Londres.
Russel Watkins/ Departamento para o Desenvolvimento Internacional do Reino Unido.
ciar as condies subjacentes que configuram as perspectivas das pessoas de terem filhos e que permitem a elas empregar o planejamento familiar. A abordagem baseada em direitos humanos para o desenvolvimento sustentvel pode guiar as polticas e programas na identificao e no tratamento da rede de fatores inter-relacionados que geram uma necessidade no atendida em um dado pas ou contexto local. A aplicao da abordagem baseada em direitos humanos um contnuo que vai da anlise de uma situao at a formulao da poltica e, da, ao custeio de um programa que possa auxiliar a assegurar que os oramentos pblicos sejam mais sensveis a vrias formas de discriminao e que deem apoio aos direitos humanos. Recente anlise de custos do Guttmacher
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Stones , desenvolvido da frica Subsaariana e agora adaptado para uso em dezenas de pases (Welbourn, 2003). O treinamento trabalha para alterar o equilbrio de poder na medida em que articulado com base nos relacionamentos entre homens e mulheres da comunidade e como isso tem impacto sobre a sade. O Stepping Stones afetou as atitudes relacionadas a gnero, levando reduo da incidncia do HIV e ao aumento do uso de preservativos, entre outros resultados, mesmo medidos um ano aps a interveno. At agora, houve pouco discurso sobre direitos nas discusses sobre o custo do fornecimento do planejamento familiar a todas e todos que o desejam. Porm, tem havido algumas instncias em outros campos onde os custos de se assegurar os direitos humanos tm sido contabilizados como
1
custos globais. Recente estudo de custos associados ao tratamento do HIV, por exemplo, incluiu estimativas para atividades de suporte que poderiam garantir a eficcia do investimento no fornecimento de terapias antirretrovirais. Essas atividades incluam aes de proteo aos direitos humanos dos pacientes que se submetiam ao tratamento (Jones et al., 2011). Pesquisa recente tenta calcular os custos do direito humano para a oferta de terapia antirretroviral como uma interveno preventiva barata (Granich et al., 2012). Atravs da pesquisa descobriu-se que, sem envolver a comunidade e sem oferecer-lhe apoio, o programa no ter possibilidade de alcanar seus objetivos. Esse modelo apoia a importncia de assegurar o envolvimento da comunidade no
1 - "Stepping Stones" um pacote de treinamento em gnero, HIV, comunicao e habilidades de relacionamento. Por vezes, tambm descrito como um pacote de treinamento sobre habilidades para a vida, cobrindo vrios aspectos, inclusive os motivos de vrios comportamentos, como as questes de gnero, de gerao e outras, bem como os caminhos para mudar esses comportamentos.
CUSTOS MDIOS ASSOCIADOS AO TRATAMENTO DO HIV POR CATEGORIA, COM SEGMENTAO DE DIREITOS HUMANOS E COMPONENTE DE APOIO COMUNITRIO
(CUSTOS EM DLARES DOS ESTADOS UNIDOS)
Atendimento US$2 bilhes 66% Direitos Humanos US$37 milhes 1,4% Transporte US$9,1 milho, 23% Adeso US$12,9 milhes, 32% Monitoramento e avaliao US$1,6 milho, 4% Superviso, US$2,1 milhes, 5% Treinamento, US$9,7 milhes, 24% Educao US$4,6 milhes, 11% Terapia Antirretroviral US$694 milhes 23% Nutrio US$45 milhes 15%
Doaes de Servios US$255 milhes 8%
Fonte: Granich et al., 2012.
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planejamento e na implementao do programa, de forma a no haver coao para que o indivduo se submeta ao exame do HIV ou s terapias antirretrovirais, e que aqueles que tenham questes ou preocupaes recebam apoio adequado. Contrariamente ao que acontece em muitas outras pesquisas similares, inclumos o custo de assegurar vrios componentes de um forte marco de direitos humanos (Granich, 2012). O custo total da incluso desses componentes de direitos humanos no programa em geral de 1,4%, um pequeno investimento para o sucesso de longo prazo da iniciativa e sua contribuio para o alcance dos direitos.
Concluso Estimativas recentes de necessidades no atendidas indicam os significativos nveis necessrios de investimento para apoiar o direito das pessoas de todo o mundo ao planejamento familiar. As altas taxas de necessidades no atendidas de planejamento familiar, nos prximos anos, sero ampliadas pela grande gerao de jovens que entrar em sua fase reprodutiva. O planejamento familiar tem demonstrado ser uma das intervenes de sade pblica de melhor custo-benefcio jamais desenvolvidas. Portanto, qualquer deciso relativa a como investir em planejamento familiar deve contrapor seu custo ao leque de benefcios que ele traz a indivduos, lares e naes.
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CAP T ULO 6: Tornar universal o direito ao planejamento familiar
CAPTULO SEIS
Tornar universal o direito ao planejamento familiar
Quase 20 anos se passaram desde que os 179 governos representados na Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento, a CIPD, transformaram a maneira como o mundo aborda a sade sexual e reprodutiva, inclusive o planejamento familiar. Embora algum progresso tenha sido alcanado, h ainda muito trabalho a ser feito para se concretizar a viso orientada para os direitos da CIPD.
O Programa de Ao da CIPD definiu sade sexual e reprodutiva e inseriu o planejamento familiar em um conjunto mais amplo de direitos inter-relacionados. Ele apontou para alm dos programas, focando nas circunstncias sociais e econmicas que definem as decises das pessoas sobre suas vidas sexuais e reprodutivas e determinam sua capacidade de agir com base nessas decises. Enfatizou os papis e necessidades dos adolescentes, de homens e de outros grupos, anteriormente no abordados. E destacou a necessidade de servios que respeitem os direitos pessoais e correspondam s preferncias individuais, quando da oferta do planejamento familiar. Para os responsveis pela elaborao de polticas, organizaes internacionais, governos e sociedade civil, esta nova abordagem baseada em direitos foi considerada revolucionria, em parte porque transformou a oferta de servios e insumos de sade reprodutiva para todos em obrigao para os governos. Mas as pessoas comuns, as mulheres, os homens, os jovens de ambos os sexos que a CIPD pretendia ajudar, sentiram de fato essa mudana como revolucionria? Nos lugares onde o direito ao planejamento familiar teve apoio, e o acesso a ele aumentou, as pessoas se beneficiaram - atravs da melhoria na sade, elevao de renda, reduo da pobreza e maior igualdade de gnero. Mas a CIPD ainda no mudou a realidade diria de centenas de milhes de pessoas que desejam retardar ou evitar a gravidez, mas no podem faz-lo - ou porque ainda no dispem de acesso confivel contracepo, de informao e de servios de qualidade ou porque enfrentam insuperveis obstculos sociais, econmicos e de logstica. Esses indivduos perderam as melhorias em sade, empoderamento e gozo de uma srie de outros direitos que o planejamento familiar pode facilitar ou catalisar. Os desafios so mais extremados nos pases em desenvolvimento, mas existem tambm nos desenvolvidos, onde muitas mulheres e homens no
No Brasil, casal com seu beb.

Panos/Adam Hinton.
T H E STAT E OF WORL D POPU L AT ION 20 1 2
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Quando pode exercer o direito ao planejamento familiar, a pessoa pode decidir sobre o momento e o espaamento entre gravidezes e pode tambm exercer - e beneficiar-se de - vrios outros direitos. podem ter acesso ao planejamento familiar e esto mal-atendidos ou insatisfeitos com os mtodos que empregam. A viso da CIPD ainda est para ser integralmente traduzida em uma abordagem baseada em direitos
nas polticas e programas de sade sexual e reprodutiva, com qualidade e acesso para todas e todos. Em consequncia, muitssimos indivduos no tabilidade ambiental, desenvolvimento econmico tm ainda o poder de decidir sobre o tamanho de inclusivo e paz e segurana. suas famlias e no podem A viso para a agenda do optar sobre o momento desenvolvimento sustentvel Planejar a famlia de gerar filhos. ps-2015 holstica e global e um direito humano Os governos que se apoia em princpios, valores e fundamental, algo que endossaram o Programa padres fundamentais que deride Ao da CIPD se vam de marcos jurdicos pactumulheres e homens de comprometeram a garanados internacionalmente. Esses todas as idades, de todos os tir que as pessoas tenham princpios contribuiro para a lugares do mundo anseiam a informao, a educao coerncia poltica, em mbito por alcanar. Em 2012, a e os meios para livre e global, regional, nacional e concretizao desse direito responsavelmente decidir subnacional, e garantiro que as para todas e todos parece se querem filhos e quanatividades de desenvolvimento estar cada vez mais ao do ter filhos e concordase reforcem reciprocamente. nosso alcance. ram que o planejamento O planejamento familiar uma familiar um direito. Esse direito est tambm explicitamente declarado na Conveno sobre a Eliminao de todas as Formas de Discriminao contra a Mulher. Alm disso, o planejamento familiar est includo no Objetivo de Desenvolvimento do Milnio 5, especialmente no Objetivo 5-B, voltado para o acesso universal sade reprodutiva at 2015. Mas o progresso para o alcance desse objetivo tem sido menor que o de outros Objetivos de Desenvolvimento do Milnio. Assim, o que acontecer depois de 2015, depois dessas atividades. Quando pode exercer o direito ao planejamento familiar, a pessoa pode decidir sobre o momento e o espaamento entre gravidezes e pode tambm exercer - e beneficiar-se de - vrios outros direitos, como o direito ao ensino, sade e ao desenvolvimento. O poder determinar se quer filhos, quando ter filhos e quantos filhos ter reflete a concretizao da igualdade de direitos e de oportunidades. O planejamento familiar , portanto, uma questo de equidade e de justia social. So traadas aqui quatro amplas recomendaes para o reconhecimento do planejamento familiar
de encerrado o prazo para o alcance dos Objetivos de Desenvolvimento do Milnio? Os valores e princpios afirmados na Declarao do Milnio fornecem uma base slida para a abordagem dos desafios do desenvolvimento global. A agenda do desenvolvimento sustentvel ps-2015 ser igualmente baseada nos princpios fundamentais dos direitos humanos, na igualdade e na sustentabilidade. No contexto desses princpios, os objetivos do desenvolvimento devem ser perseguidos em linha com quatro dimenses interdependentes: desenvolvimento social inclusivo, susten-
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como questo central de direitos e desenvolvimento sustentvel, alm de estratgias especficas para o alcance dessas recomendaes. Elas apontam para a necessidade de 1) assumir ou reforar a abordagem baseada em direitos; 2) garantir a nfase no planejamento familiar no marco jurdico para o desenvolvimento sustentvel ps-2015; 3) garantir a igualdade atravs do enfoque em grupos excludos especficos; 4) levantar fundos para investi-los integralmente no planejamento familiar.
1 Expandir o alcance do planejamento familiar e melhorar os servios mediante a adoo de uma abordagem baseada em direitos humanos para a sade.
O planejamento familiar deve estar fundado em programas abrangentes de sade sexual e reprodutiva. A abordagem baseada em direitos humanos para o planejamento familiar implica em muito mais que apenas proteger o direito de acesso a servios desse tipo. A ntima relao entre o direito de escolher se quer filhos, quando e quantos filhos ter e demais aspectos da vida sexual e reprodutiva da pessoa requer uma ampla abordagem de servios. Os governos devem monitorar e eliminar qualquer uso de incentivos, metas ou estruturas de taxas que incentivem os profissionais da rea da sade a defender a adoo de mtodos especficos ou estimular o uso da contracepo. O prprio fornecimento dos servios deve atender a padres de direitos humanos, e as barreiras ao uso devem ser reconhecidas como violaes a eles. Pessoas sem recursos e com pouca escolaridade so mais vulnerveis a mal-entendidos e a informaes incorretas sobre como atuam os contraceptivos, e suas escolhas podem ser direcionadas.
Ir alm do planejamento familiar para abordar os obstculos sociais e econmicos sade sexual e reprodutiva. Quase sempre as mulheres e, s vezes, os homens precisam superar normas arraigadas de gnero para exercer seu direito ao planejamento familiar. A garantia de acesso das mulheres ao planejamento familiar deve ser apoiada por atividades que abordem de forma direta as circunstncias sociais que as circundam e ressaltem seu poder de tomada de deciso, sua mobilidade, autonomia e seu acesso aos recursos. Os programas devem abordar essas restries diretamente, como parte de seus esforos para garantir o direito ao planejamento familiar. Reconhecer que os homens adultos e jovens so essenciais para a concretizao do direito da mulher ao planejamento familiar e para a concretizao de seus prprios direitos. Como direito humano, o planejamento familiar relevante para cada pessoa e para todos os pais e mes
t Parada de nibus em
Mumbai, ndia.
Panos/Mark Henley.
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em potencial. Ele especialmente importante para a mulher, para sua sade e bem-estar, sendo tambm de grande interesse e valor para o homem. O campo da sade sexual e reprodutiva representa uma oportunidade para estimular o pleno envolvimento do homem no planejamento familiar. Homens adultos e jovens podem auxiliar a garantir o direito da mulher ao planejamento familiar, apoiando-a em sua qualidade de parceiros, fazendo uso da contracepo, evitando a violncia e promovendo a igualdade de gnero. Eles tm importante funo a desempenhar na transformao dos papis e normas de gnero, de forma a facilitar o alcance de seus direitos a todas e todos. Os programas de planejamento familiar devem refletir a realidade de que o uso do contraceptivo se d no contexto da relao sexual. O campo do planejamento familiar reconheceu de imediato as ligaes entre sade sexual e reprodutiva, direitos reprodutivos e sexualidade. preciso que sejam realizadas pesquisas para examinar que papel desempenha o desejo de uma vida sexual gratificante no traado da viso que homens e mulheres tm do planejamento familiar, suas preferncias por mtodos especficos e sua capacidade de negociar esse uso. Os programas de planejamento familiar poderiam reconhecer e apoiar mais sistematicamente o desejo desses homens e mulheres de manter relaes sexuais saudveis e gratificantes. O planejamento familiar deve ser disponibilizado juntamente com servios de aborto onde estes sejam legalizados. O planejamento familiar deveria estar disponvel de imediato s mulheres que tiveram abortos recentes, para que estas possam evitar gravidezes no planejadas no futuro. Ainda assim, ele tem sido frequentemente separado dos servios
de aborto onde estes so legalizados. O mundo est unido em suas preocupaes sobre aborto realizado em condies inseguras, uma importante causa de morbidade e mortalidade maternas. O planejamento familiar faz uma contribuio fundamental para tratar desse importante problema de sade pblica por reduzir a gravidez indesejada. Garantir o acesso contracepo de emergncia parte essencial do cumprimento ao direito ao planejamento familiar. A comunidade internacional necessita enfatizar a importncia do acesso contracepo de emergncia nos casos de violncia sexual, bem como nos contextos de conflito armado e emergncias humanitrias. Os governos, organizaes internacionais e sociedade civil devem rastrear os nveis de satisfao com a qualidade dos mtodos e servios contraceptivos disponveis, o impacto nos resultados na sade, a incidncia de gravidez adolescente e os custos da gravidez indesejada. As organizaes internacionais e no governamentais e os governos devem considerar a adoo de indicadores mais refinados de necessidades no atendidas, tais como a proporo de demanda satisfeita que mostra a parcela da demanda total de contraceptivos que est sendo atendida. Tomados em conjunto, o uso de contraceptivos e a necessidade no atendida apenas definem o nvel total de demanda de planejamento familiar. Medir a demanda satisfeita uma forma de saber se os desejos declarados da pessoa relativos contracepo esto sendo atendidos, sendo uma medida mais sensvel sobre a extenso pela qual indivduos, comunidades e sistemas de sade apoiam o direito das pessoas de empregar o planejamento familiar.
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2 Garantir um lugar central para o planejamento familiar no marco jurdico para o desenvolvimento sustentvel ps-2015, no qual sejam reconhecidas suas contribuies para o desenvolvimento e para romper o ciclo de pobreza e desigualdade.
Tratar o planejamento familiar no como um tpico de especializao no setor da sade, mas como um dos vrios investimentos essenciais que contribuem para o desenvolvimento. O planejamento familiar um investimento econmico comprovado e slido que gera retornos para o indivduo, para a famlia, para a comunidade e para a nao. A amplitude e a escala dos benefcios trazidos pelo apoio ao direito ao planejamento familiar sugerem que este pode ser includo entre as intervenes mais eficazes e de melhor custo -benefcio para a acumulao de capital humano e a diminuio da pobreza. Ao ratificar tratados de direitos humanos, os governos assumem certas obrigaes de proteger uma ampla escala de direitos. O atendimento a essas obrigaes ser quase sempre facilitado pelo cumprimento do direito ao planejamento familiar. O planejamento familiar desempenha papel central no alcance de uma ampla srie de objetivos do desenvolvimento. Com seu enfoque especial nas disparidades e desigualdades, o marco jurdico para o desenvolvimento sustentvel ps-2015 ser igualmente composto de elementos que reciprocamente se reforam. O planejamento familiar refora, no mnimo, quatro prioridades que refletem a emergente orientao para os direitos humanos desse novo marco jurdico para o desenvolvimento ps-2015: Reduo da pobreza: O planejamento familiar permite que as pessoas previnam gravidezes no planejadas, indesejadas e no saudveis, ajudando a reduzir a pobreza por
criar condies que possibilitam s pessoas beneficiar-se de outros investimentos no setor social e investir mais em seus filhos. Igualdade de gnero: Como pode a mulher planejar sua vida se no pode decidir sobre quando e quantos filhos ter? Os esforos para o desenvolvimento devem colocar especialmente a mulher em posio de pr em prtica suas escolhas de vida. E a igualdade de gnero conclama os homens a desempenhar um papel central no planejamento de suas famlias e no apoio a mulheres e jovens. Empoderamento das e dos jovens: O planejamento familiar contribui para abrir oportunidades para as e os jovens e destaca o fato de estes poderem planejar suas vidas. A preveno da gravidez indesejada protege adolescentes de ambos os sexos de terem suas oportunidades de vida roubadas. Aprender a planejar uma famlia uma capacidade que ser necessria durante dcadas da vida
t A Dra. Awa Marie CollSeck, ministra da sade do Senegal, discursa na Cpula de Planejamento Familiar de Londres.
Russell Watkins/ Departamento para o Desenvolvimento Internacional do Reino Unido.
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reprodutiva da pessoa. Planejar a famlia contribui para o planejamento de vrios outros aspectos da vida: ensino, trabalho e formao da famlia, entre outros. Sade: O planejamento familiar fundamental para a sade da mulher, porque retarda a gravidez precoce, permite o espaamento das gravidezes e reduz as taxas elevadas de fecundidade. Por reduzirem a mortalidade materna e aumentarem a expectativa de vida, esses programas aumentam o retorno escola e, assim, aumentam os retornos do investimento no ensino, especialmente para as jovens. Os governos devem considerar o planejamento familiar da mesma forma como consideram e priorizam outros investimentos em capital humano no ensino, participao na fora de trabalho e participao na poltica.
A melhoria do acesso ao planejamento familiar amplia a expectativa de vida tanto da mulher como da criana, aumenta os incentivos de investimento na escolaridade e em outras formas de capital humano, cria oportunidades de participao no mercado de trabalho, aumenta o retorno dessa participao e gera elevao de renda e de nvel de acumulao de ativos. Estes se somam a significativos benefcios, particularmente se o declnio da fecundidade ocorre com rapidez suficiente para gerar o bnus demogrfico. Alm disso, quase todas as pesquisas sobre esse tpico confirmam que a magnitude do bnus demogrfico depende no apenas do ritmo do declnio da mortalidade e da fecundidade, mas tambm do ambiente poltico, especialmente nas reas da sade sexual e reprodutiva e do planejamento familiar, ensino, flexibilidade do mercado de trabalho e abertura ao comrcio e poupana. Os programas de planejamento familiar reforam
os impactos positivos de outros programas que investem no capital humano. Por reduzirem a mortalidade materna e aumentarem a expectativa de vida, esses programas aumentam o retorno escola e, assim, aumentam os retornos do investimento no ensino, especialmente para as jovens. Os governos devem considerar o planejamento familiar da mesma forma como consideram e priorizam outros investimentos em capital humano no ensino, participao na fora de trabalho e participao na poltica. A ntima relao entre declnio da fecundidade e melhoria nos direitos da mulher sugere que os governos e as instituies multilaterais no deveriam focalizar-se apenas em promover mudanas diretas nas leis referentes aos direitos da mulher, mas tambm investir no planejamento familiar e em outros programas de desenvolvimento de capital humano. Esta mais uma forma de aprimorar a posio de barganha da mulher na sociedade. Os programas de planejamento familiar, porm, no substituem outros tipos de investimentos em capital humano. De fato, esses programas e o declnio da fecundidade tm seu mximo impacto naquelas sociedades que vm fazendo investimentos complementares no aumento da escolaridade feminina, expandindo as oportunidades no mercado de trabalho e vivendo mudanas econmicas que alteram fundamentalmente o custo-benefcio envolvido no conflito de escolha da alta fecundidade. E quase sempre tm apresentado mais eficcia quando realizados em conjunto com outros tipos de contribuies para a sade materna e infantil.
3 Garantir o direito ao planejamento familiar de grupos excludos especficos.

Como parte essencial dos compromissos dos governos de sanar desigualdades na sade, os programas devem abordar os fatores fsicos, legais, sociais e culturais que dificultam para
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tantos procurar servios de sade e superar as formas de discriminao que se entrecruzam, e que estes podem vir a enfrentar. As mulheres sem recursos, que no tm acesso algum ao planejamento familiar, tm mais filhos do que pretendem. E, no entanto, as elites ricas e escolarizadas, onde quer que seja, tendem a ter acesso ao planejamento familiar, com ou sem o apoio de polticas ou programas. Em vrios pases, mesmo apesar de terem sido feitos esforos para superar as desigualdades sociais atravs de servios voltados para os mais desfavorecidos, frequentemente os que mais se beneficiam deles so os que j desfrutam de melhores condies (Gwatkin e outros, 2007). Para melhorar o acesso a informaes e a servios contraceptivos para as classes mais baixas, os programas devem frequentemente tratar no apenas dos obstculos financeiros, mas tam-
bm dos fsicos (como distncia at as unidades de sade e o custo de oportunidade por tempo de trabalho perdido para a consulta aos profissionais da rea de sade) e dos fatores sociais e culturais (inclusive tratamento desrespeitoso ou crtico por aqueles mesmos profissionais de sade, falta de autonomia para tomar decises sobre servios de sade ou oposio familiar ou comunitria ao uso de contraceptivos). Nos pases onde for necessrio, devem ser implantadas novas leis para garantir o acesso universal ao planejamento familiar; nos demais, devem ser dados passos para garantir-se a implementao equitativa da legislao, das polticas e dos programas j existentes. O apoio governamental para o planejamento familiar deve abranger aes para disponibilizar servios a gru-
Casal de Botsuana obtm informaes sobre opes contraceptivas.

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pos marginalizados, inclusive minorias indgenas e tnicas e os que vivem em comunidades urbanas e rurais difceis de serem alcanadas (Conselho Econmico e Social das Naes Unidas, 2009). As polticas e programas de planejamento familiar devem corresponder s necessidades de pessoas no casadas de todas as idades, cujo nmero est aumentando em todo o mundo. Jovens e adultos esto estabelecendo, mantendo e encerrando unies informais de maneiras diversas das geraes anteriores, e a educao e servios devem corresponder a essas mudanas. Os jovens tm necessidade de servios entre sua primeira experincia sexual e o momento em que se casam. Expandir o acesso para atender s necessidades de
O presidente da Nigria, Goodluck Jonathan, anuncia plano para aumentar o acesso a insumos para salvar vidas, inclusive o planejamento familiar, em setembro. Jonathan copresidente da Comisso de Insumos Vitais das Naes Unidas.
Naes Unidas/J. Carrier.
sade sexual e reprodutiva dos jovens exigir aes de convencimento e outras que mudem as posturas sobre as experincias sexuais e reprodutivas dos jovens. Devem ser oferecidos servios e informaes a adultos que se separam ou que estabelecem novas unies consensuais em pocas mais tardias da vida. Quando as pessoas amadurecem, enfrentam diferentes presses para atender s expectativas da comunidade e da famlia relacionadas a sexo, a casamento e criao de filhos. medida que evoluem seus papis, sua necessidade de planejamento familiar frequentemente recua, sob o ponto de vista dos formuladores de polticas e programas. Os programas de planejamento familiar devem ser expandidos de forma a serem disponveis a mulheres jovens casadas e a seus maridos. As adolescentes casadas enfrentam grandes dificuldades para acessar os servios de planejamento familiar e, portanto, correm o risco de gravidez indesejada e seus efeitos negativos para a sade (Ortayli e Malarcher, 2010; Godha, Hotchkiss e Gage, 2011). Quanto mais jovem a menina ao casar, maiores so os desafios que enfrenta para controlar sua fecundidade, e mais sujeita estar a gravidezes prximas e repetidas (Rutstein 2008). Atender adequadamente necessidade de planejamento familiar das pessoas mais velhas requer enfrentar a difundida presuno de que essas pessoas no precisam exercer seu direito ao planejamento familiar. Os homens de mais de 49 anos so frequentemente negligenciados no desenho das polticas e programas de planejamento familiar, apesar de sua fecundidade declinar apenas gradualmente, ao longo de seu envelhecimento. Esta omisso compromete os direitos das pessoas mais velhas sexualmente ativas que pretendem proteger-se de resultados prejudiciais sade sexual e reprodutiva. Como afirmou a Comisso sobre Populao e Desenvolvimento
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em 2012, os servios e informaes devem ser oferecidos aos adultos separados ou que estabelecem novas unies consensuais, em pocas mais tardias da vida. Os Estados e a comunidade internacional devem fortalecer esforos para coletar dados sobre todos os grupos que possam enfrentar dificuldades para acessar o planejamento familiar. Tais grupos incluem adolescentes - inclusive de 10 a 14 anos - jovens, meninos e homens, adolescentes casados, pessoas no casadas, pessoas mais velhas, minorias tnicas, refugiados e migrantes, trabalhadoras do sexo, pessoas vivendo com HIV/Aids e mulheres e jovens em risco de violncia sexual em zonas de conflito ou em reas onde ocorreram desastres naturais ou crises humanitrias. Os dados devem ser rotineiramente desagregados por sexo, idade e etnia, analisados por quintis de riqueza e devem ser demonstradas as diferenas entre os que vivem nas reas urbanas e rurais para lanar luz sobre como o acesso varia no seio de e entre as populaes. A mensurao e o monitoramento do acesso devem refletir as necessidades e as vivncias de todas e todos. A combinao dos indicadores deve gerar maior percepo sobre as desigualdades de acesso por grupos populacionais. A anlise das dimenses de igualdade social na rea da sade, por exemplo, ajudaria na centralizao de esforos onde estes sejam necessrios (Austveg, 2011). O enfoque nos direitos humanos para o planejamento familiar requer o custeio de uma programao do lado da demanda. Singh e Darroch (2012) recomendaram a coleta sistemtica de dados dos prestadores de servios e das unidades de atendimento, para se inclurem indicadores tais como nmero e treinamento da equipe, o conjunto de mtodos oferecidos, a regularidade do fornecimento do leque de insumos contraceptivos e a qualidade do atendimento.
4 Aumentar o financiamento para o planejamento familiar e garantir que ele seja gasto com discernimento.
Os governos dos pases em desenvolvimento e pases doadores, organizaes e fundaes internacionais necessitam aumentar o financiamento para melhorar a qualidade e disponibilidade de contracepo, informao e servios para todas e todos que os desejam, permitindo assim que possam exercer seu direito ao planejamento familiar. Os governos - tanto doadores quanto pases em desenvolvimento - deveriam tambm cumprir os compromissos de financiamento que formalizaram na Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento de 1994, para implementar todos os aspectos do Programa de Ao. So necessrios cerca de US$4 bilhes a cada ano para continuar a atender necessidade de 645 milhes de mulheres que utilizam atualmente mtodos modernos de planejamento familiar, nos pases em desenvolvimento. Melhorar a qualidade dos servios para essas mulheres acrescentaria outro US$1,1 bilho. Para atender necessidade de mulheres que gostariam de retardar a gravidez ou deixar de ter filhos, mas que no esto empregando planejamento familiar atualmente, seriam necessrios mais US$3 bilhes por ano. Portanto, o atendimento integral das atuais necessidades no atendidas de planejamento familiar das mulheres dos pases em desenvolvimento custaria US$8,1 bilhes anuais. Os pases desenvolvidos devem calcular seus prprios custos de cumprir esse direito, com todos os benefcios que ele traz a seus cidados e ao desenvolvimento nacional. Ao defender o planejamento familiar, governos, organizaes internacionais e a sociedade civil devem enfatizar as ligaes entre essa rea e outras iniciativas globais, tais como aquelas voltadas para a reduo da mortalidade materna,
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para dar fim ao casamento precoce, para o combate violncia de gnero e para a preveno da gravidez adolescente. Inmeras iniciativas especficas, dentre as quais a Women Deliver (enfocada na sade e bem-estar de mulheres e jovens), a Girls Not Brides (enfocada no fim do casamento precoce) e a MenEngage (rede global de organizaes comprometidas com a reduo da desigualdade de gnero e com a melhoria do bem-estar de homens, mulheres e crianas), so aliadas naturais para a concretizao do direito ao planejamento familiar. Investimentos multissetoriais e coordenao so essenciais para o uso eficaz dos financiamentos. Escolhas informadas sobre espaamento, nmero e momento das gravidezes tm mais probabilidade de serem feitas quando os governos investem em um leque de polticas e programas nos quais se incluem esforos para a eliminao do casamento precoce, promoo da escolarizao de meninas e mulheres jovens e criao de oportunidade de emprego para jovens de ambos os sexos (Greene, 2000 em Cohen e Burger, 2000). Em razo de uma abordagem abrangente para o desenvolvimento, sade, ensino e direitos tender a gerar a
diminuio das taxas de fecundidade, os governos devem, tambm, adotar uma abordagem abrangente que inclua melhor coordenao e cooperao entre ministrios. Isto tambm requer trabalhar com mltiplos setores comunitrios. Por exemplo, trabalhar conjuntamente com educadores e lderes religiosos para auxiliar a eliminar os preconceitos de gnero e de idade que fazem os homens questionarem o planejamento familiar, minam os direitos das mulheres e subestimam ou ignoram a sexualidade das e dos adolescentes. Em cpula realizada em Londres, em 11 de julho de 2012, pases doadores e fundaes, em conjunto, comprometeram aportar mais US$2,6 bilhes at 2020 para disponibilizar o planejamento familiar para 120 milhes das 222 milhes de mulheres dos pases em desenvolvimento com necessidades no atendidas. No evento, os pases em desenvolvimento, em conjunto, comprometeram US$2 bilhes para esta iniciativa. As partes interessadas denominaram o financiamento adicional como um comeo, com o objetivo de posteriormente mobilizar recursos suficientes para eliminar totalmente as necessidades no atendidas, nos pases em desenvolvimento.
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Monitoring ICPD Goals Selected Indicators

Indicators of Mortality
Life expectancy M/F Infant mortality Total per 1,000 live births Maternal mortality ratio
Monitoramento das metas da CIPD: indicadores selecionados

Indicators of Education
Primary enrolment (gross) M/F Proportion reaching grade 5 M/F Secondary enrolment (gross) M/F
Reproductive Health Indicators

% Illiterate (>15 years) M/F Births per Contraceptive 1,000 Prevalence women Any Modern aged method methods 15-19 HIV prevalence rate (%) (15-49) M/F
Pas, territrio ou outra rea

Afeganisto Albnia Arglia Angola Antgua e Barbuda Argentina Armnia Austrlia
1
Sade Materna e de Recm-Nascidos

Razo de mortalidade materna (mortes a cada 100.000 nascidos vivos), 2010 Partos atendidos por pessoal qualificado em sade (%), 2000/2010 Taxa de partos entre adolescentes por 1.000 mulheres entre 15 e 19 anos, 1991/2010 Taxa de mortalidade at cinco anos para cada 1.000 nascidos vivos, 2010 - 2015
Sade Sexual e Reprodutiva

Taxa de prevalncia de contraceptivos entre mulheres de 15 a 49 anos, qualquer mtodo Taxa de prevalncia de contraceptivos entre mulheres de 15 a 49 anos, mtodos modernos Necessidade no atendida de planejamento familiar (%), 1988/2011
Educao
1. Matrcula no ensino fundamental, % lquida de crianas em idade escolar, 1999/2011 Matrcula no ensino mdio, % lquida de crianas em idade escolar, 1999/2011
Masculino Feminino
Masculino Feminino
460 27 97 450 77 30 7 4 43 47 20 240 51 4 8 53 350 180 190 8 160 56 24 11 300 800 250 690 12 79 890 1100 25 37 92
34 99 95 49 98 100 99 99 88 99 97 27 100 100 99 88 74 58 71 99 95 99 100 99 67 60 71 64 99 76 41 14 100 96 95
90 11 4 165 67 68 28 16 10 41 41 12 133 50 21 11 90 114 59 89 17 51 71 18 48 130 65 48 127 14 92 133 193 54 6 85
184 19 27 156 14 27 5 5 43 18 9 51 14 9 5 21 121 52 54 16 46 24 6 11 147 152 69 136 6 22 155 195 8 24 23
22 69 61 6 79 55 72 51 51 62 56 73 75 34 17 66 61 36 53 80 63 16 22 51 23 74 61 19 3 64 85 79
16 10 52 5 70 27 68 47 13 31 48 56 73 31 6 65 34 11 51 77 40 15 18 35 14 72 57 9 2 84 73
13 19 15 17 3 21 27 12 20 27 6 30 30 29 24 21 17 19 21 2 8
80 98 93 91 100 95 97 85 94 99 90 99 100 88 95 87 95 99 65 91 96 100 95 78 74 94 92
80 96 78 84 99 98 98 84 96 100 97 99 91 91 96 88 97 100 61 89 95 100 92 60 51 94 91
34 75 65 12 85 78 85 85 81 82 92 45 81 90 64 27 50 68 57 95 84 19 18 37 61 18 16 81 72
13 73 69 11 85 87 88 86
ustria Azerbaijo Bahamas Barein Bangladesh Barbados Bielorssia Blgica Belize Benin Buto Bolvia (Estado Plurinacional da) Bsnia-Herzegvina Botsuana Brasil Brunei Darussalam Bulgria Burquina Fasso Burundi Camboja Camares, Repblica de Canad Cabo Verde Repblica Centro-Africana Chade Chile China Colmbia
78 88 97 50 88
87 65 13 57 69
65
99 82 16 15 33
71 10 5 84
77
106 114
I I NDI NDI CADORE CADORE S S
Monitoring ICPD Goals Selected Indicators Monitoramento das metas da CIPD: indicadores selecionados
Indicators of Mortality Indicators of Education Reproductive Health Indicators
HIV Contraceptive prevalence Prevalence Matrcula no ensino mdio, % rate (%) de crianas em idade Any lquidaModern (15-49) escolar, 1999/2011 method methods M/F Masculino Feminino
Pas, territrio ou outra rea Comores
Sade Materna e de Recm-Nascidos Sade Sexual e Reprodutiva Infant Life expectancy Maternal Primary enrolment Proportion Secondary % Illiterate Educao Births per mortality M/F mortality (gross) M/F Taxa dereaching grade 5 de prevalncia enrolment Necessidade (>15 years) 1,000 Razo de Partos atendidos Taxa de partos Taxa de prevalncia Taxa 1. Matrcula no ensino Total per ratio M/F (gross) M/F M/F women mortalidade por pessoal entre adolescentes mortalidade de contraceptivos de contraceptivos no atendida de fundamental, % lquida de 1,000 live aged materna (mortes qualificado em por 1.000 at cinco anos entre mulheres entre mulheres planejamento crianas em idade escolar, 15-19 abirths cada 100.000 sade (%), mulheres entre para cada 1.000 de 15 a 49 anos, de 15 a 49 anos, familiar (%), 1999/2011
nascidos vivos), 2010 2000/2010 15 e 19 anos, 1991/2010 nascidos vivos, 2010 - 2015 qualquer mtodo mtodos modernos 1988/2011
Masculino Feminino
280
2
47 80 83 95 57 100 100 98 100 98 78 94 89 79 85 65 28 99 10 100 99 98 86 52 100 99 55 100 51 46 44 87 26 66 100 58 77
95 135 132 67 111 13 51 4 11 6 27 48 98 100 50 65 128 85 21 79 31 8 12 144 104 44 9 70 12 53 92 153 137 97 69 108 19 15 39 52
86 180 104 11 107 7 6 5 4 5 104 28 23 25 23 151 62 7 96 22 3 4 64 93 27 4 63 5 15 34 134 181 46 76 33 7 3 65 31
26 18 44 82 13 73 72 18 73 73 60 73 10 8 70 29 77 33 18 47 70 24 76 54 43 9 14 43 32 65 81 55 61
19 6 13 80 8 72 63 17 70 59 58 66 6 5 56 27 75 12 13 27 66 17 46 52 34 4 40 24 56 71 48 57
36 24 20 5 29 11 11 7 12 9 29 25 2 28 16 36 28 22 29 37 17 7 21 13
81 34 92 67 95 100 99 96 95 47 95 96 99 100 95 57 37 96 85 99 98 99 68 96 84 98 96 100 83 77 82 95 98 99 99 97
75 32 89 56 97 99 99 96 97 42 96 90 100 96 95 56 33 96 80 99 98 99 70 94 85 99 99 98 70 73 86 97 98 100 98 93
88 87 96 88 28 84 58 58 71 57 32 91 17 79 94 98 84 51 91 95 43 36 12 78 91 87 68 67 91 89 47 90 86 40 22 7 83 80 25 93 11 88 94 99 91 20 93 67 59 69 59 94 87 96
Congo, Repblica Democrtica do 540 Congo, Repblica do Costa Rica Costa do Marfim Crocia Cuba Chipre Repblica Tcheca Dinamarca Djibuti Dominica Repblica Dominicana Equador Egito El Salvador Guin Equatorial Eritreia Estnia Etipia Fiji Finlndia Frana Gabo Gmbia Gergia Alemanha Gana Grcia Granada Guatemala Guin Guin-Bissau Guiana Haiti Honduras Hungria Islndia ndia Indonsia 560 40 400 17 73 10 5 12 200 150 110 66 81 240 240 2 350 26 5 8 230 360 67 7 350 3 24 120 610 790 280 350 100 21 5 200 220
STAT OF WOR POPU L AT ION RE L AT RIO SOB RE A SIT UA O E DA POPU LL AD O MU ND IA L 20 20 1 12 2
107 115
Pas, territrio ou outra rea Ir (Repblica Islmica do) Iraque Irlanda Israel Itlia Jamaica Japo Jordnia Cazaquisto Qunia Kiribati Coreia, Repblica Democrtica Popular da Coreia, Repblica da Kuwait Quirguisto
Sade Materna e de Recm-Nascidos Sade Sexual e Reprodutiva Infant Life expectancy Maternal Primary enrolment Proportion Secondary % Illiterate Educao Births per mortality M/F mortality (gross) M/F Taxa dereaching grade 5 de prevalncia enrolment Necessidade (>15 years) 1,000 Razo de Partos atendidos Taxa de partos Taxa de prevalncia Taxa 1. Matrcula no ensino Total per ratio M/F (gross) M/F M/F women mortalidade por pessoal entre adolescentes mortalidade de contraceptivos de contraceptivos no atendida de fundamental, % lquida de 1,000 live aged materna (mortes qualificado em por 1.000 at cinco anos entre mulheres entre mulheres planejamento crianas em idade escolar, births 15-19 a cada 100.000 sade (%), mulheres entre para cada 1.000 de 15 a 49 anos, de 15 a 49 anos, familiar (%), 1999/2011
Masculino Feminino
21 63 6 7 4 110 5 63 51 360 81 16 14 71
99 80 100 100 98 100 99 99 44 100 100 99 97 37 99 97 62 46 100 100 100 44 71 99 95 49 100 57 100 95 100 100 99 100 74 55 71 110
31 68 16 14 7 72 5 32 31 106 39 1 2 14 31 46 15 18 92 177 4 17 7 147 157 14 19 190 20 20 88 31 87 52 26 20 24 18 193 17
31 41 4 4 4 26 3 22 29 89 44 32 5 10 42 38 8 24 89 107 15 9 3 58 119 9 12 173 7 8 106 15 17 38 19 37 9 31 123 57 35
73 50 65 63 69 54 59 51 46 36 69 80 52 48 27 68 58 47 11 45 51 40 46 49 35 8 86 9 76 71 68 55 39 63 16 41 98
59 33 61 41 66 44 41 49 39 31 58 70 39 46 95 56 34 46 10 26 33 28 42 32 27 6 46 8 39 67 43 50 17 52 12 38 42
12 12 13 12 26 12 38 17 23 36 18 19 26 29 28 32 4 12 11 14 12 19 19
98 94 99 97 100 83 91 99 84 99 97 95
96 84 100 97 99 81 91 100 85 98 100 95
49 98 97 94 80 99 83 90 52 65 96 86 79 95 93 79 39 100 100 94 87 100 88 89 48 72
Laos, Repblica Democrtica Popular do 470
Letnia Lbano Lesoto Libria Lbia (Jamahira rabe da) Litunia Luxemburgo Madagscar Malaui Malsia Maldivas Mali Malta Martinica Mauritnia Maurcio3 Mxico
34 25 620 770 58 8 20 240 460 29 60 540 8 510 60 50
95 94 72 52 96 96 79 91 96 97 72 93 73 92 99 90 100 97 92
97 93 75 41 96 98 80 98 96 97 63 94 76 94 100 90 99 96 88
83 71 23 91 84 23 28 65 46 36 82 17 74 70 78 77 38 18 49
84 79 37
91 86 24 27 71 52 25 80
15 74 73
Micronsia, Estados Federados da 100 Moldvia, Repblica da Monglia Montenegro Marrocos Moambique Mianmar 41 63 8 100 490 200
I NDI CADORE CATORS S I NDI
79 85
32 17 52
108 116
Pas, territrio ou outra rea Nambia Nepal Holanda Nova Zelndia Nicargua Niger Nigria Noruega Territrio Palestino Ocupado Om Paquisto Panam Papua-Nova Guin Paraguai Peru Filipinas Polnia Portugal Catar Romnia Federao Russa Ruanda So Cristvo e Neves Santa Lcia So Vicente e Granadinas Samoa So Tom e Prncipe Arbia Saudita Senegal Srvia Seychelles Serra Leoa Cingapura Eslovquia Eslovnia Ilhas Salomo Somlia frica do Sul Espanha Sri Lanka
Masculino Feminino
200 170 6 15 95 590 630 7 64 32 260 92 230 99 67 99 5 8 7 27 34 340 35 48 70 24 370 12 890 3 6 12 93 1000 300 6 35
81 36 96 74 18 34 99 99 45 89 40 85 84 62 100 100 99 100 69 100 98 81 100 65 100 31 100 100 100 70 9 91 99
74 81 5 29 109 199 123 10 60 12 16 88 70 63 72 53 16 16 15 41 30 41 67 49 70 29 110 7 93 22 62 98 6 21 5 70 123 54 13 24
39 39 5 6 22 144 141 4 22 11 86 21 58 33 28 27 7 5 10 15 16 114 16 25 24 69 19 85 13 157 2 7 4 43 162 64 4 13
55 50 69 75 72 11 14 88 50 32 27 36 79 74 51 73 87 43 70 80 52 29 38 24 13 61 8 62 80 79 35 15 60 66 68
54 43 67 72 69 5 9 82 39 25 19 70 50 34 28 83 32 38 65 44 27 33 12 22 6 55 66 63 27 1 60 62 53
21 25 8 16 19 25 5 7 22 12 19 48 38 29 7 28 9 11 14 12 7
84 78 100 99 93 68 60 99 90 100 81 99 86 98 88 96 99 96 88 95 89 86 90 100 93 97 90 76 95 96 97 83 90 100 94
89 64 99 100 95 57 55 99 88 97 67 98 86 98 90 96 100 97 87 96 92 86 89 97 97 98 89 80 94 94 97 81 91 100 94
44 87 94 43 13 94 81 38 66 58 77 56 90 78 76 82 89 85 85 73 44 78 24 89 92 91 32 59 94
57
88 95 49 8
94 87
29 72
62 78 67 92 86 93 83
88 85 96 83 52 83 19 91 100
92 29
65 96
109 117
Pas, territrio ou outra rea Sudo4 Suriname Suazilndia Sucia Sua Repblica rabe da Sria Tadjiquisto Tanznia, Repblica Unida da Tailndia Antiga Repblica Iugoslava da Macednia Timor Leste, Repblica Democrtica do Togo Tonga Trinidad e Tobago Tunsia Turquia Turcomenisto Ilhas Turcos e Caicos Tuvalu Uganda Ucrnia Emirados rabes Unidos Reino Unido Estados Unidos da Amrica Uruguai Uzbequisto Vanuatu
Sade Materna e de Recm-Nascidos Sade Sexual e Reprodutiva Infant Life expectancy Maternal Primary enrolment Proportion Secondary % Illiterate Educao Births per mortality M/F mortality (gross) M/F Taxa dereaching grade 5 de prevalncia enrolment Necessidade (>15 years) 1,000 Razo de Partos atendidos Taxa de partos Taxa de prevalncia Taxa 1. Matrcula no ensino Total per ratio M/F (gross) M/F M/F women mortalidade por pessoal entre adolescentes mortalidade de contraceptivos de contraceptivos no atendida de fundamental, % lquida de 1,000 live aged materna (mortes qualificado em por 1.000 at cinco anos entre mulheres entre mulheres planejamento crianas em idade escolar, births 15-19 a cada 100.000 sade (%), mulheres entre para cada 1.000 de 15 a 49 anos, de 15 a 49 anos, familiar (%), 1999/2011
Masculino Feminino
730 130 320 4 8 70 65 460 48 10 300 300 110 46 56 20 67 310 32 12 12 21 29 28 110
23 87 82 100 96 88 49 99 100 30 60 98 97 95 91 100 42 99 100 99 100 100 74 95 84 36 47 66
70 66 111 6 4 75 27 128 47 20 54 89 16 33 6 38 21 26 28 159 30 34 25 39 60 26 92 101 35 80 151 115
87 27 92 3 5 16 65 81 13 15 76 104 25 31 23 23 62 114 15 8 6 8 15 53 29 20 23 57 130 71
9 46 65 75 82 58 37 34 80 22 15 43 60 73 62 31 24 67 28 84 79 77 65 38 70 78 28 41 59 45 63 65 78 43 32 26 78 21 13 38 52 46 45 22 18 48 24 84 73 75 59 37 62 60 19 27 57
29 13 25 3 32 31 12 6 10 24 38 10 7 14 19 4 39 27 16
91 86 100 99 100 99 98 90 97 86 94 98 99 98 77 90 91 94 100 95 100 94 98 95 86 91
91 85 99 99 98 96 98 89 99 86 89 97 96 97 84 92 91 98 100 96 99 91 97 95 70 94
46 29 94 84 67 90 70 82 34 33 67 66 64 77 72 17 86 80 95 89 66 93 46 68 49 31 15 86 82 97 90 73 91 49 76 69 78 81 39 16 80 70 66 71 55 37 94 82 67 80
Venezuela (Repblica Bolivariana da) 92 Vietn Imen Zmbia Zimbbue 59 200 440 570
110 118
Dados mundiais e regionais

Total Mundial
14
Masculino Feminino
210
6
70
49 23 52 116 43 33 30 79 120
60,0 7,7 66,1 112,0 49,1 51,4 26,1 23,9 122,6
63 72 62 35 51 67 70 73 25
57
12
92 97 91 82 89 95 94 96 79
90 97 89 78 82 94 94 95 76
64 90 60 35 61 63 85 71 33
61 91 57 29 58 60 85 76 26
Regies mais desenvolvidas Regies menos desenvolvidas

7
26 240 430 140 160 32 81 500 65 42 76 69 97 91 47
62 56 28 42 62 54 67 20 13 24 18 11 10 10 25
Pases minimamente desenvolvidos8
Estados rabes9 sia e o Pacfico

10
Leste Europeu e sia Central11 Amrica Latina e Caribe12 frica Subsaariana13
119 111
Monitoring ICPD Goals Selected Indicators Indicadores demogrficos, sociais e econmicos

Masculino Feminino
Pas, territrio ou outra rea

Afeganisto Albnia Arglia Angola Antgua e Barbuda Argentina Armnia Austrlia
1
Populao total em milhes, 2012
Taxa mdia anual de mudana populacional (%), 2010-2015
Expectativa de vida ao nascer, 2010-2015
Taxa de fecundidade total por mulher , 2010-2015
Pas, territrio ou outra rea Costa Rica Costa do Marfim Crocia Cuba Chipre
33,4 3,2 36,5 20,2 0,1 41,1 3,1 22,9 8,4 9,4 0,4 1,4 152,4 0,3 9,5 10,8 0,3 9,4 0,8
3,1 0,3 1,4 2,7 1,0 0,9 0,3 1,3 0,2 1,2 1,1 2,1 1,3 0,2 -0,3 0,3 2,0 2,7 1,5 1,6 -0,2 1,1 0,8 1,7 -0,7 3,0 1,9 1,2 2,1 0,9 0,9 2,0 2,6 0,9 0,4 1,3 2,5 2,6 2,2
49 74 72 50 72 71 80 78 68 73 75 69 74 65 77 75 55 66 65 73 54 71 76 70 55 50 62 51 79 71 48 49 76 72 70 60 47 57
49 80 75 53 80 77 84 84 74 79 76 70 80 76 83 78 59 70 69 78 51 77 81 77 57 53 65 54 83 78 51 52 82 76 78 63 51 59
6,0 1,5 2,1 5,1
4,8 20,6 4,4 11,2 1,1 10,6 5,6 0,9 0,1 10,2 14,9 84,0 6,3 0,7 5,6 1,3 86,5 0,9 5,4 63,5 1,6 1,8 4,3 82,0 25,5 11,4 0,1 15,1 10,5 1,6 0,8 10,3 7,9 9,9 0,3 1.258,4 244,8 75,6 33,7
1,4 2,2 -0,2 0,0 1,1 0,3 0,3 1,9 0,0 1,2 1,3 1,7 0,6 2,7 2,9 -0,1 2,1 0,8 0,3 0,5 1,9 2,7 -0,6 -0,2 2,3 0,2 0,4 2,5 2,5 2,1 0,2 1,3 2,0 -0,2 1,2 1,3 1,0 1,0 3,1
77 55 73 77 78 75 77 57 71 73 72 68 50 60 70 58 67 77 78 62 58 71 78 64 78 74 68 53 47 67 61 71 71 80 64 68 72 68
82 58 80 81 82 81 81 60 77 79 76 77 53 64 80 62 72 83 85 64 60 77 83 66 83 78 75 56 50 73 64 76 78 84 68 72 75 73
1,8 4,2 1,5 1,5 1,5 1,5 1,9 3,6
2,2 1,7 1,9 1,3 2,1 1,9 2,4 2,2 1,6 1,5 1,8 2,7 5,1 2,3 3,2 1,1 2,6 1,8 2,0 1,5 5,8 4,1 2,4 4,3 1,7 2,3 4,4 5,7 1,8 1,6 2,3 4,7 5,5 4,4
Repblica Tcheca Dinamarca Djibuti Dominica Repblica Dominicana Equador Egito El Salvador Guin Equatorial Eritreia Estnia Etipia Fiji Finlndia Frana Gabo Gmbia Gergia Alemanha Gana Grcia Granada Guatemala Guin Guin-Bissau Guiana Haiti Honduras Hungria Islndia ndia Indonsia Ir (Repblica Islmica do) Iraque
ustria Azerbaijo Bahamas Barein Bangladesh Barbados Bielorssia Blgica Belize Benin Buto
2,5 2,42 2,6 2,2 5,0 4,2 1,7 3,8 2,6 1,9 2,0 3,2 4,7 1,5 1,5 4,0 1,5 2,2 3,8 5,0 4,9 2,2 3,2 3,0 1,4 2,1 2,5 2,1 1,6 4,5
Bolvia (Estado Plurinacional da) 10,2 Bsnia-Herzegvina Botsuana Brasil Brunei Darussalam Bulgria Burquina Fasso Burundi Camboja Camares, Repblica de Canad Cabo Verde Repblica Centro-Africana Chad Chile China Colmbia Comores Congo, Repblica Democrtica do2 Congo, Repblica do 3,7 2,1 198,4 0,4 7,4 17,5 8,7 14,5 20,5 34,7 0,5 4,6 11,8 17,4 1.353,6 47,6 0,8 69,6 4,2
112 120
Indicadores Monitoring demogrficos, ICPD Goals sociais Selected e econmicos Indicators

Male Female
Pas, territrio ou outra rea Irlanda Israel Itlia Jamaica Japo Jordnia Cazaquisto Qunia Kiribati Coreia, Repblica Democrtica Popular da Coreia, Repblica da Kuwait Quirguisto Laos, Repblica Democrtica Popular do Letnia Lbano Lesoto Libria Lbia (Jamahira rabe da) Litunia Luxemburgo Madagscar Malaui Malsia Maldivas Mali Malta Martinica Mauritnia Maurcio3 Mxico
Pas, territrio ou outra rea Nepal Holanda Nova Zelndia Nicargua Niger Nigria Noruega Territrio Palestino Ocupado Om
4,6 7,7 61,0 2,8 126,4 6,5 16,4 42,7 0,1 24,6 48,6 2,9 5,4 6,4 2,2 4,3 2,2 4,2 6,5 3,3 0,5 21,9 15,9 29,3 0,3 16,3 0,4 0,4 3,6 1,3 116,1
1,1 1,7 0,2 0,4 -0,1 1,9 1,0 2,7 1,5 0,4 0,4 2,4 1,1 1,3 -0,4 0,7 1,0 2,6 0,8 -0,4 1,4 2,8 3,2 1,6 1,3 3,0 0,3 0,3 2,2 0,5 1,1 0,5 -0,7 1,5 0,1 1,0 2,2 0,8 1,7
78 80 79 71 80 72 62 57 66 66 77 74 64 66 69 71 50 56 73 67 78 65 55 73 76 51 78 77 57 70 75 68 66 65 73 70 50 64 62
83 84 85 76 87 75 73 59 71 72 84 76 72 69 79 75 48 59 78 78 83 69 55 77 79 53 82 84 61 77 80 70 73 73 77 75 52 68 63
2,1 2,9 1,5 2,3 1,4 2,9 2,5 4,6 2,9 2,0 1,4 2,3 2,6 2,5 1,5 1,8 3,1 5,0 2,4 1,5 1,7 4,5 6,0 2,6 1,7 6,1 1,3 1,8 4,4 1,6 2,2 3,3 1,4 2,4 1,6 2,2 4,7 1,9 3,1
31,0 16,7 4,5 6,0 16,6 166,6 5,0 4,3 2,9 180,0 3,6 7,2 6,7 29,7 96,5 38,3 10,7 1,9 21,4 142,7 11,3 0,1 0,2 0,1 0,2 0,2 28,7 13,1 9,8 0,1 6,1 5,3 5,5 2,0 0,6 9,8 50,7 10,7 46,8
1,7 0,3 1,0 1,4 3,5 2,5 0,7 2,8 1,9 1,8 1,5 2,2 1,7 1,1 1,7 0,0 0,0 2,9 -0,2 -0,1 2,9 1,2 1,0 0,0 0,5 2,0 2,1 2,6 -0,1 0,3 2,1 1,1 0,2 0,2 2,5 2,6 0,5 3,2 0,6
68 79 79 71 55 52 79 72 71 65 74 61 71 72 66 72 77 79 71 63 54 72 70 70 64 73 59 72 48 79 72 76 67 50 53 79
70 83 83 77 56 53 83 75 76 67 79 66 75 77 73 81 83 78 78 75 57 78 75 76 66 76 61 77 49 84 80 83 70 53 54 85
2,6 1,8 2,1 2,5 6,9 5,4 1,9 4,3 2,1 3,2 2,4 3,8 2,9 2,4 3,1 1,4 1,3 2,2 1,4 1,5 5,3
Paquisto Panam Papua-Nova Guin Paraguai Peru Filipinas Polnia Portugal Catar Romnia Federao Russa Ruanda So Cristvo e Neves Santa Lcia So Vicente e Granadinas Samoa So Tom e Prncipe Arbia Saudita Senegal Srvia Seychelles Serra Leoa Cingapura Eslovquia Eslovnia Ilhas Salomo Somlia frica do Sul Sudo do Sul Espanha
1,9 2,0 3,8 3,5 2,6 4,6 1,6
4,7 1,4 1,4 1,5 4,0 6,3 2,4
Micronsia, Estados Federados da 0,1
Moldvia, Repblica da Monglia Montenegro Marrocos Moambique Mianmar Nambia
3,5 2,8 0,6 32,6 24,5 48,7 2,4
1,5
121 113
Monitoring ICPD Indicadores demogrficos, Goals Selected sociais e Indicators econmicos
Masculino Feminino
Pas, territrio ou outra rea Sri Lanka Sudo5 Suriname Suazilndia Sucia Sua Repblica rabe da Sria Tadjiquisto Tanznia, Repblica Unida da Tailndia Antiga Repblica Iugoslava da Macednia Timor Leste, Repblica Democrtica do Togo Tonga Trinidad e Tobago Tunsia Turquia Turcomenisto Ilhas Turcos e Caicos Tuvalu Uganda Ucrnia Emirados rabes Unidos Reino Unido Estados Unidos da Amrica Uruguai Uzbequisto Vanuatu Venezuela (Repblica Bolivariana da) Vietn Imen Zmbia Zimbbue
Dados mundiais e regionais

14
21,2 35,0 0,5 1,2 9,5 7,7 21,1 7,1 47,7 69,9 2,1 1,2 6,3 0,1 1,4 10,7 74,5 5,2 0,0 0,0 35,6 44,9 8,1 62,8 315,8 3,4 28,1 0,3 29,9 89,7 25,6 13,9 13,0
0,8 2,2 0,9 1,4 0,6 0,4 1,7 1,5 3,1 0,5 0,1 2,9 2,0 0,4 0,3 1,0 1,1 1,2 1,2 0,2 3,1 -0,5 2,2 0,6 0,9 0,3 1,1 2,4 1,5 1,0 3,0 3,0 2,2
72 68 50 80 80 74 65 58 71 73 62 56 70 67 73 72 61 54 64 76 78 76 74 66 70 72 73 65 49 54
78 74 49 84 85 78 71 60 78 77 64 59 75 74 77 77 69 55 75 78 82 81 81 72 74 78 77 68 50 53
2,2
Total Mundial Regies mais desenvolvidas

6
7.052,1 1.244,6 5.807,6

8
1,1 0,3 1,3 2,2 1,9 1,0 0,3 1,1 2,4
67 75 66 58 68 68 66 72 54
72 81 69 60 72 71 75 78 56
2 2 3 4 3 2 2 2 5
2,3 3,2 1,9 1,5 2,8 3,2 5,5 1,5 1,4 5,9 3,9 3,8 1,6 1,9 2,0 2,3
Regies menos desenvolvidas7
Pases minimamente desenvolvidos 870,4
Estados rabes9 sia e o Pacfico

10
318,5 3.744,5 401,9 598,3

13
Leste Europeu e sia Central1 Amrica Latina e Caribe12 frica Subsaariana
841,8
5,9 1,5 1,7 1,9 2,1 2,0 2,3 3,7 2,4 1,7 4,9 6,3 3,1
114 122
Monitoring ICPD Goals Selected Indicators Notas para os indicadores

* Dados mais recentes disponveis e empregados para cada pas no perodo especificado. 1 Inclui Ilha Christmas ou Ilha do Natal, Ilhas Cocos (Keeling) e Ilha Norfolk. 2 Antigo Zaire. 3 Inclui Agalesa, Rodrigues e St. Brandon. 4 Devido formao, em julho de 2011, da Repblica do Sudo do Sul e sua subsequente admisso nas Naes Unidas em 14 de julho de 2011, os dados desagregados referentes ao Sudo e Sudo do Sul como Estados separados ainda no esto disponveis para a maior parte dos indicadores. Os dados agregados apresentados referem-se ao Sudo, antes da independncia do Sudo do Sul. 5 No abrange o Sudo do Sul. 6 Regies mais desenvolvidas compreendem: Amrica do Norte, Japo, Europa, Austrlia e Nova Zelndia. 7 Regies menos desenvolvidas compreendem todas as regies da frica, Amrica Latina e Caribe, sia (exceto Japo), Melansia, Micronsia e Polinsia. 8 Pases de menor desenvolvimento, de acordo com a designao-padro das Naes Unidas. 9 Abrange Arglia, Barein, Djibuti, Egito, Iraque, Jordnia, Kuwait, Lbano, Jamahira rabe da Lbia, Marrocos, Territrio Palestino Ocupado, Om, Catar, Arbia Saudita, Somlia, Sudo, Repblica rabe da Sria, Tunsia, Emirados rabes Unidos e Imen. 10 Inclui somente pases, territrios ou outras reas atendidas pelos programas do UNFPA: Afeganisto, Bangladesh, Buto, Camboja, China, Ilhas Cook, Repblica Democrtica Popular da Coreia, Fiji, ndia, Indonsia, Repblica Islmica do Ir, Kiribati, Repblica Democrtica Popular do Laos, Malsia, Ilhas Maldivas, Ilhas Marshall, Micronsia, Monglia, Mianmar, Nauru, Nepal, Niue, Paquisto, Palau, Papua-Nova Guin, Filipinas, Samoa, Ilhas Salomo, Sri Lanka, Tailndia, Timor Leste, Tokelau, Tonga, Tuvalu, Vanuatu, Vietn. 11 Inclui somente pases, territrios ou outras reas atendidas pelos programas do UNFPA: Albnia, Armnia, Azerbaijo, Bielorrsia, BsniaHerzegvina, Bulgria, Gergia, Cazaquisto, Quirguisto, Repblica da Moldvia, Romnia, Federao Russa, Srvia, Tadjiquisto, Antiga Repblica Iugoslava da Macednia, Turcomenisto, Ucrnia, Uzbequisto. 12 Inclui somente pases, territrios ou outras reas atendidas pelos programas do UNFPA: Anguilla, Antgua e Barbuda, Argentina, Bahamas, Barbados, Belize, Bermudas, Estado Plurinacional da Bolvia, Brasil, Ilhas Virgens Britnicas, Ilhas Cayman, Chile, Colmbia, Costa Rica, Cuba, Dominica, Repblica Dominicana, Equador, El Salvador, Granada, Guatemala, Guiana, Haiti, Honduras, Jamaica, Mxico, Montserrat, Antilhas Holandesas, Nicargua, Panam, Paraguai, Peru, So Cristvo e Neves, Santa Lcia, So Vicente e Granadinas, Suriname, Trinidad e Tobago, Ilhas Turcos e Caicos, Uruguai, Repblica Bolivariana da Venezuela. 13 Inclui somente pases, territrios ou outras reas atendidas pelos programas do UNFPA: Angola, Benin, Botsuana, Burkina Fasso, Burundi, Camares, Cabo Verde, Repblica da frica Central, Chade, Comores, Congo, Costa do Marfim, Repblica Democrtica do Congo, Guin Equatorial, Eritreia, Etipia, Gabo, Gmbia, Gana, Guin, Guin-Bissau, Qunia, Lesoto, Libria, Madagscar, Malaui, Mali, Mauritnia, Maurcio, Moambique, Nambia, Nger, Nigria, Ruanda, Senegal, Seychelles, Serra Leoa, frica do Sul, Sudo do Sul, Suazilndia, Togo, Uganda, Repblica Unida da Tanznia, Zmbia, Zimbbue. 14 Os agregados regionais so mdias ponderadas baseadas nos pases com dados disponveis.
Notas tcnicas: Fontes dos dados e definies

As tabelas de estatsticas mostradas no relatrio A Situao da Populao Mundial 2012 incluem indicadores que traam o progresso para o alcance dos objetivos do Programa de Ao da Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento (CIPD) e os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODMs) nas reas de sade materna, acesso ao ensino, sade sexual e reprodutiva. Alm disso, essas tabelas incluem vrios indicadores demogrficos. possvel que diferentes autoridades nacionais e organizaes internacionais venham a empregar metodologias diversas na coleta, extrapolao ou na anlise de dados. Para facilitar a comparabilidade internacional dos mesmos, o UNFPA se baseia nas metodologias-padro empregadas pelas principais fontes de dados, especialmente a Diviso de Populao do Departamento de Assuntos Econmicos e Sociais das Naes Unidas. Em alguns casos, portanto, os dados dessas tabelas diferem daqueles geralmente produzidos pelas autoridades nacionais. As mdias regionais so baseadas nos dados referentes a pases e territrios onde o UNFPA trabalha, ao invs de definies geogrficas estritas empregadas pela Diviso de Populao do Departamento de Assuntos Econmicos e Sociais das Naes Unidas. Para uma lista de pases includos em cada categoria regional neste relatrio, consulte as Notas para os indicadores. resultantes de condies relacionadas gravidez, ao parto e ps-parto e a complicaes relacionadas. As estimativas entre 100 e 999 so arredondadas para o 10 mais prximo, e acima de 1.000, para o 100 mais prximo. Vrias das estimativas diferem dos nmeros oficiais. Sempre que possvel, elas se baseiam nos nmeros reportados, com o emprego de abordagens que melhoram a comparabilidade das informaes procedentes de diferentes fontes. Consulte a fonte para verificar detalhes sobre a origem de estimativas nacionais especficas. As estimativas e as metodologias so revistas regularmente pela OMS, pelo UNICEF, pelo UNFPA, por instituies acadmicas e outras agncias e, quando necessrio, so revisadas como parte do processo contnuo de melhoria dos dados sobre mortalidade materna. Em razo de mudanas metodolgicas, as estimativas anteriores, referentes a 1995 e 2000, podem no ser estritamente comparveis com estas ltimas. As estimativas de mortalidade materna reportadas aqui esto baseadas no banco de dados global sobre mortalidade materna, que atualizado periodicamente. Partos atendidos por pessoal qualificado em sade, percentual, 2000/2010. Fonte: Banco de dados global da OMS sobre indicadores de sade materna, atualizao em 2012. Genebra, Organizao Mundial da Sade (http://www.who.int/gho). Porcentagem de partos atendidos por profissionais capacitados da rea de sade (mdicos, enfermeiras (os) ou parteiras e (os) profissionais/enfermeiras (os) especializadas (os) em obstetrcia) o percentual de partos atendidos por profissionais da rea da sade treinados para oferecer atendimento obsttrico vital de emergncia, inclusive oferecendo a necessria superviso, o atendimento e o aconselhamento s gestantes durante a gravidez, trabalho de parto e perodo ps-parto; por pessoal apto a conduzir partos sem superviso; e capaz de prover atendimento ao recm-nascido. Parteiras tradicionais, mesmo com curso rpido de treinamento, no esto includas. Taxa de partos entre adolescentes por 1.000 mulheres entre 15 e 19 anos,
Monitoramento das metas da CIPD

Sade Materna e de Recm-Nascidos
Razo de mortalidade materna por 100.000 nascidos vivos. Fonte: Organizao Mundial da Sade (OMS), UNICEF, UNFPA e Banco Mundial. 2010. Trends in maternal mortality: 1990 to 2010: WHO (Tendncias na mortalidade materna: 1990 a 2010: OMS, em traduo livre). Este indicador apresenta o nmero de bitos de mulheres por 100.000 nascidos vivos, bitos
123 115

Indicators of Mortality Indicators of Education Reproductive Health Indicators atendida aponta para a lacuna as intenes das mulhe1991/2010. Fonte: Diviso de Populao do Departamento de Assuntos Infant Life expectancy Maternal Primary enrolment no Proportion Secondary % entre Illiterate Births reprodutivas per Contraceptive HIV
Total per ratio 1,000 live o Banco de Dados dos ODMs: Adolescent Birth Rate (ndice de Partos entre births Any aged (15-49) necessidade no atendida expressa como um percentual baseadoModern nas mulheres M/F (gross) M/F M/F women 15-19 rate (%) M/F
mortality M/F mortality Econmicos e Sociais das Naes Unidas (2012). Atualizao em 2012 (gross) para M/F
reaching 5 enrolment contraceptivo. (>15 years) 1,000 prevalence Prevalence res e seu grade comportamento Para o monitoramento dos ODMs, a method methods
Adolescentes, em traduo livre) (POP/DB/Fert/A/MDG2012). O ndice de partos entre adolescentes mede a quantidade anual de partos entre jovens de 15 a 19 anos de idade para cada 1.000 jovens nessa faixa etria. Ele representa o risco de gravidez entre adolescentes de 15 a 19 anos. Para fins de registro civil, os ndices esto sujeitos a limitaes que dependem da suficincia dos dados inscritos no registro de nascimento, do tratamento das informaes referentes s crianas nascidas vivas, mas que falecem antes de serem registradas ou dentro das primeiras 24 horas de vida, da qualidade da informao relativa idade da me e da incluso de partos de perodos anteriores. As estimativas de populao podem sofrer limitaes ligadas inadequao das informaes sobre a idade e cobertura. Para dados de pesquisa e censitrios, tanto o numerador quanto o denominador se referem mesma populao. As principais limitaes dizem respeito a imprecises referentes idade, a omisses de parto, a imprecises quanto data de nascimento da criana e variabilidade da amostragem, no caso de pesquisas. Mortalidade at 5 anos, por 1.000 nascidos vivos. Fonte: Diviso de Populao do Departamento de Assuntos Econmicos e Sociais das Naes Unidas (2011). World Population Prospects: The 2010 Revision. (Perspectivas da Populao Mundial: Reviso de 2010) Edio em DVD - Dataset disponvel nos formatos Excel e ASCII (publicao das Naes Unidas, ST/ESA/SER.A/306). Mortalidade at 5 anos a probabilidade (expressa como taxa para cada 1.000 nascidos vivos) de uma criana nascida em um determinado ano morrer antes de chegar aos 5 anos de idade, uma vez que est sujeita s taxas de mortalidade correntes e especficas para a idade.
casadas ou em unio consensual. Para anlise adicional, consultar tambm: Adding it Up: Cost and Benefits of Contraceptive Services: Estimates for 2012.
(Acrescentar: Custos e Benefcios dos Servios de Contracepo: Estimativas para 2012, em traduo livre) Guttmacher Institute e UNFPA.
Educao
Taxa lquida de matrcula masculina e feminina no ensino fundamental (ajustada), taxa lquida de matrcula masculina e feminina no ensino mdio, 2010 ou ltimo ano disponvel. Fonte: Instituto de Estatsticas da UNESCO, dados divulgados em maio de 2012. Disponvel em: stats.uis.unesco.org. A taxa lquida de matrcula indica a matrcula do grupo na faixa etria oficial para um dado grau do ensino expressa como percentual da populao correspondente. A taxa lquida de matrcula ajustada no ensino fundamental tambm inclui crianas em idade escolar adequada para essa etapa e que esto matriculadas no ensino mdio. Os dados apresentados so as mais recentes estimativas anuais disponveis, para o perodo de 1999 a 2011.
Indicadores demogrficos
Populao total, 2012. Fonte: Diviso de Populao do Departamento de Assuntos Econmicos e Sociais das Naes Unidas (2011). World Population Prospects: The 2010 Revision. (Perspectivas da Populao Mundial: Reviso de 2010). Edio em DVD - Dataset disponvel nos formatos Excel e ASCII (publicao das Naes Unidas, ST/ESA/SER.A/306). Esses indicadores apresentam o tamanho estimado da populao por pas em meados do ano. Taxa mdia anual de mudana populacional (%) Fonte: Diviso de Populao do Departamento de Assuntos Econmicos e Sociais das Naes Unidas (2011). World Population Prospects: The 2010 Revision. (Perspectivas da Populao Mundial: Reviso de 2010) Edio em DVD - Dataset disponvel nos formatos Excel e ASCII (publicao das Naes Unidas, ST/ESA/ SER.A/306). Taxa mdia anual de mudana populacional a taxa mdia exponencial de crescimento da populao em um dado perodo. Baseia-se em projeo de variante mdia. Expectativa de vida ao nascer, masculina e feminina. Fonte: Diviso de Populao do Departamento de Assuntos Econmicos e Sociais das Naes Unidas (2011). World Population Prospects: The 2010 Revision. (Perspectivas da Populao Mundial: Reviso de 2010) Edio em DVD - Dataset disponvel nos formatos Excel e ASCII (publicao das Naes Unidas, ST/ESA/SER.A/306). Esses indicadores so medidas dos ndices de mortalidade, respectivamente, e representam o nmero mdio esperado de anos de vida de uma coorte hipottica de indivduos que estariam sujeitos, durante toda a sua vida, aos ndices de mortalidade de um dado perodo. Os dados se referem ao perodo de 2010 a 2015 e esto expressos em anos. Taxa de fecundidade total. Fonte: Diviso de Populao do Departamento de Assuntos Econmicos e Sociais das Naes Unidas (2011). World Population Prospects: The 2010 Revision. (Perspectivas da Populao Mundial: Reviso de 2010) Edio em DVD - Dataset disponvel nos formatos Excel e ASCII (publicao das Naes Unidas, ST/ESA/SER.A/306). A medida indica o nmero de filhos que uma mulher ter durante seus anos reprodutivos, se der luz taxa estimada para diferentes grupos etrios, no perodo de tempo especificado. Os pases podem alcanar o nvel projetado em diferentes pontos no mesmo perodo. As estimativas se referem ao perodo entre 2010 e 2015.
Sade sexual e reprodutiva

Prevalncia contraceptiva. Fonte: Diviso de Populao do Departamento de Assuntos Econmicos e Sociais das Naes Unidas (2012). Atualizao em 2012 para o Banco de Dados dos ODMs: Contraceptive Prevalence (Prevalncia Contraceptiva, em traduo livre) (POP/DB/CP/A/MDG2012). Esses dados derivam de relatrios de pesquisa por amostragem e estimam a proporo de mulheres casadas (inclusive aquelas que vivem em unies consensuais) que atualmente utilizam, respectivamente, qualquer mtodo ou mtodos modernos de contracepo. Mtodos modernos ou mtodos clnicos/de insumos incluem esterilizao masculina e feminina, DIU, plulas anticoncepcionais, injees, implantes hormonais, preservativos e mtodos femininos de barreira. Esses nmeros se aproximam, mas no so completamente comparveis para todos os pases, devido a variaes quanto ao momento em que foram realizados as pesquisas e o detalhamento das questes. Todos os dados referentes a pases e regies se aplicam a mulheres entre 15 e 49 anos. So citados os mais recentes dados de pesquisa disponveis, que vo de 1990 a 2011. Necessidade no atendida de planejamento familiar. Fonte: Diviso de Populao do Departamento de Assuntos Econmicos e Sociais das Naes Unidas (2012). Atualizao em 2012 para o Banco de Dados dos ODMs: Unmet Need for Family Planning (Necessidade no Atendida de Planejamento Familiar, em traduo livre) (POP/DB/CP/B/MDG2012). As mulheres com necessidades no atendidas para espaamento da gravidez so aquelas que so fecundas e sexualmente ativas, mas no esto utilizando qualquer mtodo de contracepo e relatam desejar retardar a prxima gravidez. Esta uma subcategoria da necessidade no atendida total de planejamento familiar, que tambm inclui necessidades no atendidas de limitar as gravidezes. O conceito de necessidade
116 124
Monitoring ICPD Goals Selected Indicators Bibliografia

Indicators of Mortality Indicators of Education
Primary enrolment (gross) M/F Proportion reaching grade 5 M/F Secondary enrolment (gross) M/F % Illiterate (>15 years) M/F

Births per Contraceptive HIV 1,000 prevalence Prevalence women rate (%) Any Modern aged (15-49) method methods Peter Pawlak. 2011. Evolving 15-19 M/F
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Life expectancy
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52400
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POR ESCOLHA, NO POR ACASO

PLANEJAMENTO FAMILIAR, DIREITOS HUMANOS E DESENVOLVIMENTO

5 do direito ao planejamento familiar 6 Tornar universal o direito ao planejamento familiar

Adolescente participa de reunio de informao sobre planejamento familiar, na Dominica.

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Sade materna, no Tadjiquisto.

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CAP T ULO 1 : O direito ao planejamento familiar

O direito ao planejamento familiar

Um direito humano fundamental

Mes em palestra sobre contracepo, em Centro de Defesa Feminina no Paquisto.

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CAP T ULO 1 : O direito ao planejamento familiar

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Tratados, convenes e pactos relevantes sade e aos direitos reprodutivos

CAP CAP TT ULO: ULO 1 : O direito ao planejamento familiar

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CAP T ULO 1 : O direito ao planejamento familiar

RE L AT RIO SOB RE A SIT UA O DA POPU L A O MU ND IA L 2 0 1 2

CAP T ULO 1 : O direito ao planejamento familiar

ESTRATGIA DE PLANEJAMENTO FAMILIAR DO UNFPA 2012-2020

RE L AT RIO SOB RE A SIT UA O DA POPU L A O MU ND IA L 2 0 1 2

t Mulheres fazem fila

CAP T ULO 1 : O direito ao planejamento familiar

O UNFPA ASSEGURA UM SUPRIMENTO CONFIVEL DE CONTRACEPTIVOS DE QUALIDADE

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O UNFPA, DIREITOS E PLANEJAMENTO FAMILIAR

CAP T ULO 1 : O direito ao planejamento familiar

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CAP T ULO 1 : O direito ao planejamento familiar

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Analisar dados e tendncias para entender as necessidades

Em Mali, casal com seus filhos.

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1970-1975 Faixa Etria Mundo 15-19

Fonte: Naes Unidas, 2011a.

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SEXUALIDADE, ESTERETIPOS SEXUAIS E DE GNERO E USO LIMITADO DA VASECTOMIA

REA ONDE RESIDEM

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Mnimo de 10% que nunca se casaram (1970) 60 50 Nmero de pases 40 30 20 10 0 Mulheres 41 33

Mnimo de 10% que nunca se casaram (2000)

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Conselheiro comunitrio de planejamento familiar finaliza visita a uma residncia, em Camares.

.05 .15 .5 .8 .2 6 9 9 9 12 18 21 12-24 22 24 28 85

Espermicidas Nenhum mtodo

USO GLOBAL DE CONTRACEPTIVOS POR MTODO

11% 30% 23%

Implante Menos de 1% Outros mtodos de barreira Menos de 1%

Fonte: Naes Unidas. 2011 World Contraceptive Data Sheet

mtodos tradicionais, predominantemente coito interrompido e tabela.

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Casal visita clnica de planejamento familiar rural em Mindanao, nas Filipinas.

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OFERTA E DEMANDA AO LONGO DO TEMPO

Mulheres empregando qualquer mtodo contraceptivo

proporo de demanda atendida

Mulheres que desejam evitar a gravidez

38% 62% 87%

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Direitos e a necessidade no atendida de planejamento familiar

Estima-se em 80 milhes o nmero de gravidezes indesejadas que ocorrero em 2012 no