ARTCULO ART CULO

CUADERNOS DE

MEDICINA PSICOSOMTICA Y PSIQUIATRA DE ENLACE

Tratamiento de un caso crnico de adiccin a internet

Salvador Alario Bataller

Resumen
En este artculo se presenta el tratamiento cognitivo-conductual de un caso crnico de adiccin a la red en un paciente de 39 aos. La dependencia a Internet es considerada una adiccin psicolgica no relacionada con el abuso de substancias. La terapia psicolgica normalmente empleada en el tratamiento psicolgico del abuso de substancias y del juego patolgico, como el control de estmulos, prevencin de recadas, exposicin y prevencin de respuesta y terapia de pareja son aplicadas en este caso y discutidas en su momento. Se muestran los resultados de los controles de seguimiento al mes, tres, seis meses y al ao de haber finalizado la intervencin.
Palabras clave: Adiccin a Internet. Trastorno del control de los impulsos. Accin conductual. Tratamiento cognitivo-conductual.

Summary
We present a case study in which we have successfully applied a cognitive-therapeutic cognitive-behavioural approach to a 39 year old man suffering addiction to internet. Dependence of internet is considered a psychological addiction not linked to substance abuse. Therapy habitually employed in the psychological therapy of substance addictions and pathological gambling, such as stimulus control, prevention of relapses, exposure with response prevention and couple therapy have been applied and discusses. Furthermore, we present de results of follow-up at one, three, six and twelve months.
Key words: Internet addiction. Impulsive-control disorder. Behavioural dependence. Psychological addiction. Cognitive-behavioural treatment.

Correspondencia: Dr. D. Salvador Alario Bataller Clnica Psico-Mdica Avda. Blasco Ibez, 126-6-28 46022 Valencia http://alario1.blogspot.com http://nohaymentesincerebro.blogspot.com alario7@msn.com

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INTRODUCCIN Los estudios de anlisis del bienestar en la actualidad, con la consiguiente bsqueda de indicadores objetivos ms all de las posturas oficialistas arrojan resultados negativos, hasta tal punto que parece que el pretendido bienestar de los ciudadanos es ms una quimera que un hecho (Kahneman y Krueger, en prensa). El estado de bienestar de que hablan las polticas pblicas no se acompaa de un incremento efectivo del bienestar de los ciudadanos, lo cual resulta una gran e impactante paradoja (Diener y Seligman, 2004). La mayor disponibilidad de bienes de consumo y el condicionamiento para este fin parece relacionarse con la aparicin de ciertas patologas antes inexistentes (o por lo menos, en algunos casos, con menores tasas que en la actualidad). Este es uno de los retos al que se han de enfrentar los especialistas en salud mental, buscando estrategias de intervencin teraputicas eficaces ante las nuevas demandas de tratamiento. Las patologas de moda tienen que ver con los cambios socioculturales de cada poca histrica (Labrador, Echebura y Becoa, 2004). Por consiguiente, aparte de los trastornos poco cambiantes in tempore (esquizofrenia, depresin, trastornos de ansiedad, etc.), existen otros especficos de estos tiempos. Los motivos de los mismos son diversos, pues en unos casos son atribuibles al envejecimiento de la poblacin (demencias), en otros se deben a la crisis de la familia (violencia familiar o abuso sexual); tambin atribuibles a la sobrevaloracin social de la esttica corporal (trastornos de la conducta alimentaria o dismorfofobia) y, en otros, finalmente, se descubre su importante relacin con las costumbres sociales y el modo de diversin (distintos tipos de adicciones). Vemos que por su propia idiosincrasia (un tiempo que no produce bienestar social real y dispone las condiciones para que se alzaprimen las adicciones), uno de los rasgos distintivos del S. XXI va a ser la proliferacin de las conductas adictivas. Posiblemente a medida que pesen los aos irn apareciendo nuevas dependencias; aunque en teora cualquier actividad humana puede convertirse en una conducta adictiva, en la realidad resulta que no es as, dado que existen distintos factores catalizadores o favo-

recedores para que esto tenga lugar, asunto que iremos explicando a lo largo de estas pginas. Aunque se han esgrimido argumentos en contra de la existencia real de las adicciones no qumicas (porque toda adiccin sera qumica, las otras cosa distinta) y las dudas de su diferenciacin del trastorno obsesivo-compulsivo o por falta de control de impulsos (v., Ads y Lejoyeux, 2004), asimismo existen argumentos suficientes para considerar seriamente el punto de vista contrario. La adiccin al juego, a la comida, a las compras, al sexo, al trabajo y a la red poseen unas caractersticas comunes, como la prdida de control y la dependencia, el sndrome de abstinencia, la conversin de reforzador positivo a negativo en base al proceso patolgico de la adiccin, el acaparamiento total de la vida de la persona a causa de la dependencia, con sus notables y serias implicaciones en la vida individual y familiar de quienes las sufren (Echebura, 2003). A nivel biolgico, las drogas tienen una gran capacidad para aumentar los niveles del neurotransmisor dopamina en el cerebro de las personas dependientes en el momento en que se produce el subidn tras su consumo. Sin embargo, este mismo efecto, el incremento de las tasas del neurotransmisor y sus consecuencias euforizantes, puede producirse despus de un contacto sexual, de una comilona, en el enganche a la compra descontrolada o en quien es adicto a Internet. En estas denominadas adicciones sin drogas se provoca el mismo efecto biolgico y los sujetos, una vez, adictos, se condicionan (habitan o acostumbran) a altas concentraciones de dopamina. La distincin entre drogas blandas y drogas duras sera irrelevante, ya que lo verdaderamente relevante en una toxicomana estribara en la dependencia y en la prdida de libertad personal. Por este motivo, el tabaco puede convertirse en una droga dura para un asmtico si ste persiste en su consumo. Dos son las caractersticas definitorias de los trastornos adictivos: la prdida de control y la dependencia. Por ello, limitar solamente las adicciones a las substancias qumicas (opiceos, nicotina, alcohol o ansiolticos) constituira una visin ajena a la realidad. A decir verdad, existen hbi-

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tos de conducta aparentemente inocuos que, factores determinantes mediante, pueden convertirse en adictivos y, con ello, minar el control, crear dependencia y afectar severamente a la vida habitual de la persona concernida. Muchos comportamientos generalizados, habituales en muchas personas, como tener relaciones sexuales, jugar al ordenador o salir de compras, pueden convertirse en algunas en una verdadera patologa, a causa de su uso anormal (en funcin de su intensidad, frecuencia o de la cantidad de tiempo/dinero invertido), con efectos muy negativos en su estabilidad psquica y en las relaciones familiares, laborales, sexuales o sociales en general. Aseverar que cualquier comportamiento placentero puede convertirse en adictivo es, a todas luces, excesivo. Para ello se requieren unas condiciones determinadas de las cuales hablaremos ulteriormente con mayor pormenor. Una conducta placentera se convierte en adictiva cuando la persona pierde el control sobre la misma, la realiza a pesar de las consecuencias negativas, manifiesta una dependencia de la misma, no logra quitrsela de cabeza, experimenta disconfort si no la lleva a cabo de inmediato y pierde inters por una diversidad de actividades que previamente le resultaban gratificantes. As, pues, lo que diferenciara el hbito de la adiccin es que esta ltima posee efectos negativos de consideracin (tabla 1).
Tabla 1 Lmites entre las conductas normales y las conductas adictivas (Modificado de Echebura, 2003) 1. Prdida de control. 2. Fuerte dependencia psicolgica. 3. Prdida de inters por otras actividades gratificantes. 4. Interferencia grave en la vida cotidiana.

Los manuales diagnsticos al uso i.e., el DSM-IV-TR (Sociedad Psiquitrica Americana, 1995) y la CIE-10 (Organizacin Mundial de la Salud, 1992) no subsumen a las adicciones conductuales, psicolgicas o no qumicas, reservndose el trmino adiccin para el abuso de subs-

tancias psicoactivas (opiceos, cocana, alcohol, etc.), pero el hecho de que el perfil clnico y el enfoque teraputico sea el mismo en las adicciones psicolgicas llevara a plantearse seriamente la realidad de dicha exclusin. En relacin con lo apuntado supra, las adicciones psicolgicas seran muy similares a las toxicomanas. Del conjunto de adicciones objeto de estudio, la ludopata, la adiccin al juego o al trabajo parecen estar fomentadas por la sociedad actual, que alaba el xito y el dinero rpido (asociado a ello el consumismo); del mismo modo, la adiccin a la compra no es independiente de los valores sociales, en una sociedad que estimula el consumo, en la cual tanto tienes tanto vales (y no tanto eres tanto vales), y que adems ignora el peligro inmanente del consumo inmoderado. En realidad, la adiccin a sustancias psicoactivas, as como la conductual, puede ser conceptualizada en funcin del paradigma del aprendizaje instrumental, como una conducta operante, es decir, como una conducta reforzada o mantenida por sus consecuencias, ya que dichas sustancias actan como un poderoso reforzador tanto positivo (placer) como negativo (evitacin del malestar o supresin del sndrome de abstinencia) (Farr Mart y Fullana, 2005). Del mismo modo, siempre en el marco del paradigma del condicionamiento clsico, determinados estmulos, tanto internos (diversos estados emocionales, como el estrs, el aburrimiento o la tristeza) como externos (personas o lugares concretos, momentos del da o das de la semana), condicionados tras su asociacin repetida con el consumo de la sustancia o la conducta adictiva, desempean un papel igualmente substancial en la evocacin y mantenimiento de la adiccin, as como en la recada despus de un perodo de no consumo, debido a que desencadenan respuestas condicionadas de craving y cambios condicionados de la activacin fisiolgica. A la par, determinadas variables cognitivas (vbgr., creencias bsicas relacionadas con la sustancia psicoactiva o con la adiccin conductual y las expectativas de los resultados positivos relativos al consumo o a la conducta adictiva, entre otras) poseen as mismo una importancia especial tanto en el desarrollo y mantenimiento de la conducta problemtica como en la recada.

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No son muchos los estudios dedicados al tema, lo cual es explicable debido a su gran actualidad y, en nuestro pas, cabe mencionar los trabajos de Echebura (2003), Gil Roales (1996) y GmezPea y colaboradores (2005).
Adicciones psicolgicas: realidad o quimera

tipo de relacin que el sujeto establece con ella (Echebura y Corral, 1994). Por otra parte, Krych (1989) describi claramente la secuencia evolutiva habitual de las adicciones conductuales, que sera la siguiente: 1. La conducta es placentera y por tanto resulta reforzante o recompensante para la persona. 2. Se da un incremento en los pensamientos referentes a la conducta adictiva en los momentos en que la persona no la lleva a cabo. 3. La conducta tiende a hacerse cada vez ms frecuente, a la par que el sujeto pierde inters por las actividades previamente gratificantes. 4. La persona tiende a negar la importancia o perjuicio que la adiccin tiene en su vida (negacin). 5. Peridicamente se experimenta un deseo intenso de llevar a cabo la conducta, junto a expectativas muy altas acerca del alivio del malestar que va a sentir tras la realizacin de la misma. 6. La conducta se mantiene a pesar de las consecuencias negativas crecientes. Existe una justificacin personal y de convencimiento de los dems, merced a una distorsin grave de la realidad. 7. A medida que los efectos negativos de la adiccin aumenta, el sujeto toma conciencia del problema e intenta controlarlo por s mismo, lo cual habitualmente resulta fallido. 8. En este punto, lo que mantiene principalmente la conducta problemtica no es el efecto placentero, sino el alivio del malestar, el cual cada vez es de menor intensidad y ms breve. 9. La persona muestra cada vez menos capacidad para soportar las emociones negativas y las frustraciones diarias, a la par que las estrategias de afrontamiento se encuentran empobrecidas a causa de su falta de uso. De este modo, la conducta adictiva se instaura en el nico medio para afrontar al estrs. 10. Se produce un agravamiento de la adiccin y normalmente una crisis extrema (vbgr., prdida de empleo, ruptura de pareja, estafa, etc.) lleva al paciente o a la familia a pedir tratamiento.

El trmino drogodependencias hasta ahora se ha referido nicamente a las adicciones qumicas, pero disponemos ya de suficiente experiencia clnica para considerar seriamente y respaldar la existencia de las adicciones no qumicas, psicolgicas o conductuales. Por ende, no es prematuro ni exagerado conceptualizar la adiccin a Internet, al sexo, al juego, a la sexualidad, a la comida (sobre ingesta compulsiva), a las compras, al ejercicio fsico, al trabajo, etc., como verdaderas adicciones. Como apunta Echebura (2003) un hecho muy importante a tener en cuenta es que todas las conductas potencialmente adictivas comienzan a ser controladas por reforzadores positivos (el placer que en s mismo evoca el comportamiento), pero acaban sindolo por reforzadores negativos (el alivio del malestar). En este sentido, el adicto muestra una fuerte dependencia psicolgica hacia las mismas, acta con ansia y de modo impulsivo, a la par que pierde inters por otra suerte de actividades anteriormente gratificantes, estrechndosele el mundo, con lo cual se producen efectos muy negativos en su vida ordinaria (Gil Roales, 1996). Por lo tanto, tres seran las caractersticas principales de las conductas adictivas; a saber: 1. Control inicial por reforzadores positivos. 2. Control final por reforzadores negativos. 3. Sndrome de abstinencia. El ncleo central de la adiccin viene marcado, en primer lugar, por la dependencia, entendida como la necesidad perentoria de realizar la conducta adictiva o problemtica para restaurar un estado de equilibrio homeosttico y, por otra parte, la esclavizacin del sujeto al estilo de vida patolgico del mantenimiento del hbito, ajeno a las anteriores pautas conductuales adaptativas. De esta forma, lo caracterstico de la adiccin psicolgica no es la conducta implicada, sino el

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A decir verdad, la experimentacin del sndrome de abstinencia es la caracterstica fundamental de las adicciones, sean qumicas o no qumicas. Al margen de las caractersticas inherentes de cada adiccin, las caractersticas comunes del sndrome de abstinencia son las siguientes: 1. Impulso en forma de deseo intenso, que trae efectos perjudiciales para la persona. 2. Tensin creciente hasta la realizacin de la conducta adictiva, bajo la forma de humor depresivo, irritabilidad, problemas de concentracin, trastorno de sueo. 3. Desaparicin temporal de la tensin. 4. Regreso gradual del impulso asociado a estmulos internos y externos. Entre los estmulos internos cabe destacar la disforia, aburrimiento, tensin emocional, remembranza del placer experimentado en situaciones anteriores, etc.; los externos pueden ser el olor al alimento en el caso de un adicto a la comida, la llegada de la noche despus de cenar en un adicto a Internet o el ver a una mujer apetecible en el caso de un sexo adicto. 5. Condicionamiento secundario a dichos estmulos. En muchas cosas de la vida no hay semejanzas sin diferencias y as ocurre entre las adicciones qumicas y las no qumicas. En primer lugar, en las adicciones qumicas psicopatolgicamente son bastante frecuentes las adicciones cruzadas o mltiples (al alcohol, ansiolticos, tabaco y cocana, por ejemplo), pero es raro un paciente con adicciones conductuales mltiples (ludopata, adiccin al sexo, a Internet, compra compulsiva, etc.), en la medida masiva que puede aparecer en el primer caso. En cuanto al sndrome de abstinencia, en ambos tipos de adicciones existe una prdida de control. Una diferencia podra ser que en las adicciones qumicas, el sndrome de abstinencia se controla con una dosis de la droga, mientras que en las comportamentales, el adicto puede pasar horas y das implicado en la conducta adictiva (jugando, conectado a Internet, comprando, etc.) sin que termine la abstinencia (Garca-Andrade, 1993). Desde el punto de vista de la terapia, la motivacin de por s pobre y variable suele ser algo

mayor en el caso de las adicciones psicolgicas que en el de las qumicas, lo que hace, en la medida posible, ms favorables las perspectivas de xito teraputico. En resumen, comparando ambos tipos de adicciones podramos distinguir estas diferencias (Echebura, 2003): 1. En las adicciones qumicas, las politoxicomanas son frecuentes, mientras que en las psicolgicas no lo son. 2. En las adicciones qumicas la motivacin es muy baja, mientras que no lo es tanto en las psicolgicas.
Vulnerabilidad psicolgica a las adicciones

El ser humano necesita obtener cierto grado de satisfaccin para poder vivir, lo cual se consigue realizando actividades diversas, como el sexo, el deporte, la cultura, la familia, el trabajo, las aficiones, etc. A medida que el hombre posee ms intereses y aficiones mayor ser la probabilidad de ser feliz. Cuando se dan carencias en algn aspecto importante en este sentido, pueden compensarse por las satisfacciones en otras reas de la vida. Al contrario, cuando una persona se encuentra insatisfecha y frustrada en una o varias reas importantes de lo que llamamos bienestar o felicidad, puede entonces concentrar su atencin en una sola, siendo entonces alto el riesgo de adiccin. Siendo as, se entiende a la adiccin como una aficin patolgica que, al causar dependencia, restringe la libertad individual (Alonso-Fernndez, 1996). Segn la experiencia, parece que no todas las personas pueden quedar afectas de una adiccin. Habra que darse ciertas caractersticas de personalidad o estados emocionales que aumentaran la probabilidad de caer en una adiccin o, lo que es lo mismo, aumentaran la vulnerabilidad psicolgica a las adicciones: la intolerancia a los estmulos desagradables fsicos (dolores, insomnio, fatiga, etc.) como psicolgicos (preocupaciones, responsabilidades, disgustos, aburrimiento, etc.), impulsividad, disforia y la bsqueda desmedida de sensaciones. Tambin se dan los casos en los que detrs de una adiccin se encuentran problemas de personalidad (baja autoestima, por

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ejemplo) o una vulnerabilidad excesiva al estrs, o un estilo inadecuado de afrontamiento a las tensiones habituales del da a da (tabla 2). Por otra parte, estaramos ante personas con dficits afectivos, que intentaran suplir esta carencia mediante el abuso de sustancias qumicas (tabaco, alcohol. cocana, etc.) o mediante las dependencias comportamentales (juego, internet, sexo, etc.), resaltando con ello la importancia que el cario tiene en el equilibrio psicolgico de los seres humanos e indicando a la par una de las posibles consecuencias negativas cuando ste no se da o no se posee de la manera adecuada. De modo sumario, puede afirmarse que una persona con una personalidad vulnerable y con una cohesin familiar dbil es susceptible de hacerse adicto con mayor probabilidad que otra persona sin esas circunstancias, si cuenta con una hbito de recompensas inmediatas, si tiene a mano el objeto adictivo, siente adems presin por parte del grupo y est sometido a estrs (fracaso escolar, frustraciones afectivas, competitividad, etc.) o sufre vaco existencial (aislamiento social inactividad, falta de objetivos, etc.). En sntesis, el inicio y mantenimiento de las adicciones psicolgicas mostrara que en el origen se encontraran un conjunto de factores: 1) vulnerabilidad psicolgica, 2) actividades placenteras y 3) presin social; del mantenimiento se responsabilizaran factores como: 1) dficits de autocontrol y de control de impulsos, 2) dependencia y 3) falta de actividades gratificantes.
Tabla 2 Factores psicolgicos predisponentes en las adicciones conductuales (Modificado de Echebura, 1993) 1. Estado de nimo disfrico 2. Intolerancia a los estmulos aversivos 3. Impulsividad 4. Bsqueda de sensaciones 5. Baja autoestima

utensilio, un instrumento, que como tal puede utilizarse de manera correcta o incorrecta. Adems de provocar un cambio en nuestra interaccin y contemplacin del mundo, es un instrumento de informacin, de comunicacin, de trabajo, de ocio, de compra y venta. Por lo general sus ventajas y beneficios son grandes, mejorando la capacidad de informacin y de trabajo, y con ello y de modo notable la calidad de vida. Respecto al lado negativo de Internet, no solamente tenemos que considerar la impunidad que puede representar para ciertas conducta delictivas (pornografa infantil, estafas, trfico de estupefacientes, etc.), sino el hecho de que muchas personas vulnerables pueden quedar enganchadas a la red, tanto formando en la mente del sujeto una realidad virtual que desmejora su capacidad de adaptacin respecto a la realidad diaria, sino la dependencia psicolgica de su uso; ms bien el problema estara en los propios individuos (y no en la red), obviamente dependientes, por lo cual el tratamiento estara centrado en eliminar la dependencia y aumentar el autocontrol. La adiccin supone una pauta de uso anmala un tiempo excesivo de conexin recurrente, que se prolonga en el tiempo pese a sus consecuencias negativas, apartndose de la utilizacin normal y provechosa que hace de Internet la mayora de las personas.
Evolucin

Adiccin a Internet Generalidades

Internet es muchas cosas, pero ante todo un

Teniendo presente el factor vulnerabilidad, la capacidad adictiva de Internet dimana de unas condiciones ambientales favorables como su difusin cada vez ms generalizada, la presencia en lugares significativos para la persona (alta disponibilidad en el hogar, centro de trabajo, estudio, locutorios u otros sitios de ocio), su bajo coste y su alto poder estimulante (de tentacin) a base de poco o muy poco a cambio. El anonimato es una gran ventaja a la hora de valorar la capacidad adictiva de la red. Como sealan Echebura, Amor y Cenea (1998) la red puede satisfacer dos necesidades bsicas: 1) la estimulacin solitaria (bsqueda de sensaciones: informacin, imgenes, juegos, obtencin de nuevos programas) y 2) la bsqueda de interaccin social, es decir, la obtencin

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de relaciones interpersonales pero caracterizadas paradjicamente por la ocultacin, el anonimato. Precisamente las actividades potencialmente ms adictivas del ciberespacio son las que poseen estas caractersticas, como los chats (canales de conversacin en tiempo real), los foros de discusin, las pginas webs (como los blogs o bitcoras), los canales mudas y juegos on line (juegos de rol, de estrategia, etc.). En algunos pacientes la adiccin a Internet puede ser consecuente de otros trastornos, como en el caso de las adicciones al sexo, al juego y a las compras y tambin de las parafilias (pedofilia, voyerismo, etc.), que se enganchan a la red en funcin de su trastorno, es decir, buscando estmulos evocadores con los cuales satisfacer sus pulsiones. En este caso, evidentemente es el trastorno generatriz o primario el que requiere atencin clnica prioritaria. Evolutivamente, la adiccin a Internet se va fraguando de una manera gradual, pudindose detectar signos incipientes de dependencia en comportamientos del tipo de la comprobacin excesiva del correo electrnico, el bloqueo del telfono del hogar al navegar reiterado por la red o la inversin injustificada y desmedida de tiempo y dinero en servicios on line. De esta guisa, paulatinamente, lo que es un juego o un instrumento de trabajo se va convirtiendo en parte central de la vida del sujeto. En estos casos la red no se utiliza como un elemento adecuado para obtener informacin o solucionar problemas, sino como una va de bsqueda de satisfaccin inmediata y de evasin de los problemas. Esto viene acompaado de unos cambios psicolgicos como alteraciones del humor, ansiedad o impaciencia ante la lentitud de las conexiones o por no encontrar lo que uno desea, producindose un estado alterado de conciencia (focalizacin atencional), irritabilidad en caso de demora o interrupcin, incapacidad para salirse, desengancharse de la pantalla, an cuando se tienen que cumplir actividades necesarias como el comer o atender una cita a una hora convenida. En ello se manifiesta ya la afectacin de las actividades sociales normales y del estado psicolgico a causa de las conductas adictivas. Con el tiempo la dependencia es mayor y el adicto se nos muestra como una persona presa de

una excitacin que nos recuerda la experiencia psicotrpica con las drogas: aumenta su dependencia a la red hasta aislarse del entorno, soslayando las tareas y obligaciones habituales (laborales, acadmicas, sociales, etc.). Ms all de lo meramente subjetivo, en la adiccin a Internet hay unos componentes objetivos que nos guan para su deteccin: estar enganchado ms de 5 horas diarias (excepto los casos laborales), un coste excesivo de la factura telefnica, dormir ms de lo habitual (normalmente de modo cambiado, dado que la noche se convierte en el tiempo de adiccin para aquellos con trabajo diurno, con el consiguiente menoscabo de la actividad laboral normal). Ya en lo subjetivo, la red se utiliza para mejorar el estado de nimo y escapar de la vida real, lo cual acarrear como veremos y ya algo hemos comentado, importantes secuelas emocionales. Como consecuencia de este estado de cosas, no es infrecuente que se produzcan alteraciones en las relaciones afectivas, sobre todo con los hijos y con la pareja. Los sntomas y signos de la adiccin a Internet se muestran en la tabla 3.
Tabla 3 Sntomas y signos de adiccin a Internet (modificado de Echebura, 2003) 1. Privarse del sueo (menos de 5 horas) para invertir en la red. 2. Descuidar actividades importantes en la vida ordinaria, como el tiempo dedicado a la familia, a la pareja, al trabajo, al deporte o al cuidado de la salud. 3. Recibir quejas respecto al uso de Internet de parte de seres allegados, como la mujer, los hijos o el jefe. 4. Pensar recurrentemente en la red, an sin estar conectado a ella. 5. Intentar limitar el tiempo de conexin sin conseguirlo o engaarse pensando que se van a invertir unos minutos, cuando en realidad se trata de varias horas.

Sntomas Los sntomas inherentes a la dependencia a Internet son similares a los sufridos por los ludpatas: prdida de control, ansiedad, irritabilidad, insomnio, inestabilidad emocional y dificultades

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importantes de comunicacin con las personas de su entorno. De hecho no es infrecuente hoy tener noticia de la existencia de un trastorno de adiccin a Internet, como al resto de las sustancias adictivas que figuraban en el DSM-IV (Young, 1966): 1. Tolerancia: a) Necesidad de invertir una cantidad mayor de tiempo en la red para alcanzar el mismo grado de satisfaccin. b) Satisfaccin cada vez menor con el uso continuo de la misma cantidad de tiempo en Internet. 2. Sndrome de abstinencia: dos o ms de los siguientes sntomas: a) Agitacin psicomotriz. b) Ansiedad. c) Pensamientos obsesivos sobre lo que est pasando en la red. d) Fantasas o sueos en relacin a Internet. e) Movimientos de los dedos voluntarios o involuntarios relacionados con el teclado. f) Uso de Internet para aliviar los sntomas. 3. El acceso es ms frecuente durante periodos ms prolongados de lo que se tena planeado. 4. Deseo persistente o esfuerzos infructuosos para poner fin o para limitar el uso de la red. 5. Inversin de mucho tiempo en actividades relacionadas con el uso de Internet (comprar cosas, hacer nuevos ensayos con la red o con las pginas Web, etc.). 6. Abandono o reduccin de actividades profesionales, ldicas o sociales por culpa de la adiccin. 7. Persistencia en el uso de Internet a pesar de los problemas fsicos, sociales, profesionales o psicolgicos que son causados o agravados por el uso inadecuado: privacin de sueo, problemas de pareja, tardanza por la maana, abandono de las obligaciones o prdida de inters hacia los dems.
Perfil del adicto

de clase media-alta, con un buen nivel cultural, as como con conocimientos tcnicos y de ingls. Los pacientes ms jvenes son ms proclives a engancharse a Internet. Por otra parte, en el caso del adicto resulta muy importante el papel de la vulnerabilidad psicolgica y, en este sentido cabe mencionar como factores de riesgo: el aburrimiento, la carencia de relaciones sociales importantes o de objetivos estimulantes, falta de habilidades para desenvolverse en el mundo real, externo a la red, la timidez (teniendo en cuenta que Internet hace ms tmidos a los tmidos, debido al anonimato que es una clara conducta de evitacin de la interaccin social), la bsqueda de sensaciones en sujetos solitarios y baja autoestima (v., tabla 4).
Tabla 4 Vulnerabilidad psicolgica en adictos a internet (Modificado de Echebura, 2003) 1. Dficits de personalidad: a) Introversin. b) Baja autoestima. c) Alto nivel de bsqueda de sensaciones. 2. Deficiencias en las relaciones interpersonales: a) Timidez b) Fobia social. 3. Dficits cognitivos: a) fantasa descontrolada. b) Atencin dispersa y tendencia a la distraccin. 4. Alteraciones psicopatolgicas: a) Adicciones qumicas o psicolgicas presentes o pasadas. b) Depresin.

La evaluacin de la adiccin a la red

El adicto a la red es, por lo general, una persona joven, varn, de profesin liberal, urbano,

Dada la tendencia de muchos adictos a minimizar o a negar su problema, la valoracin de los casos resulta de gran importancia. El tiempo de conexin es una variable muy relevante, pero debe tenerse en cuenta tambin las necesidades inherentes a la profesin del individuo, por lo cual su simple consideracin resulta insuficiente.

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Existen distintos instrumentos de evaluacin que desempean un papel de mucha enjundia, entre ellos los tests de adiccin (v., Echebura, 2.003, Ads y Lojejeux, 2.003). Cabe puntualizar que per se el ciberespacio no tiene ninguna capacidad de adiccin, pero algunos de sus componentes interactivos, como el correo electrnico, chats y foros pueden generar el abuso en personas emocionalmente vulnerables. Un factor predictor de abuso, como sucede en las dems adicciones, es el elevado nivel de excitacin experimentado durante la conexin. De todas formas, a falta de mayor bagaje de investigacin rigurosa, resulta prematuro hablar de una verdadera adiccin a la red y si resulta algo diferente a un trastorno obsesivo-compulsivo o del control de impulsos. Si bien es cierto que navegar por la red posee las caractersticas adictivas (con sntomas de abstinencia, dependencia y craving), no suele caracterizarse por el aadido de conductas tan autodestructivas que caracterizan al resto de las adicciones. En este sentido, se ha alegado que la adiccin a la red bien pudiera reflejar una consecuencia de problemas previos, como carencias psicolgicas primarias (soledad, dficit de habilidades de interrelacin y determinados problemas mentales, etc.) o problemas de pareja, que necesitaran la atencin profesional para la total solucin clnica (Echebura, 2003). Tambin se ha visto que personas con otras adicciones (substancias, ludopata, etc.) son ms fcilmente condicionables al uso adictivo de Internet.
Tratamiento

perspectiva psicoanaltica vbgr., (Winestine, 1990) y, desde la perspectiva conductual, se ha comunicado que las personas se beneficiaran con una estrategia de exposicin ms prevencin de respuesta, terapia cognitivo-conductual o grupal (Black, 1996). Adem s, este enfoque ha sido tambin defendido por autores como Echebura (2003) y Marks (1990). En esta misma lnea, pensamos que el tratamiento habr de ser multimodal, dada la coexistencia de problemas diversos que requerirn una estrategia de intervencin antes que una tcnica en particular. As pues, desde nuestro modo de hacer teraputico, la referida estrategia, comn por lo dems a los autores conductuales, se compondra de las siguientes tcnicas: 1. Entrevista motivacional y compromiso teraputico. 2. Control de estmulos. 3. Exposicin a los estmulos evocadores. 4. Solucin de problemas especficos. 5. Control del ansia por ejecutar nuevamente la conducta adictiva. 6. Control de la ansiedad. 7. Control de la depresin. 8. Control de los conflictos interpersonales. 9. Creacin de un nuevo estilo de vida. 10. Prevencin de recadas. El propsito de este trabajo es presentar el tratamiento cognitivo-conductual de un caso de adiccin a Internet adems de los controles de seguimiento, efectuados a los tres meses, seis meses y al ao de haber finalizado la misma. MTODO
Sujeto

Actualmente no disponemos de datos consistentes referentes al tratamiento de eleccin para el trastorno que venimos considerando, si bien la mayora de los estudios al respecto coinciden en la necesidad de un tratamiento psicolgico. Eso no contradice la lgica de un tratamiento farmacolgico o la combinacin de sta con la terapia psicolgica, faltando tambin en este caso evidencia adveratoria. Desde la psicofrmacologa algunos defienden la utilizacin de antidepresivos para las adicciones psicolgicas (McElroy et al., 1991; Black, Monahan y Gabel, 1997). Por lo dems, son poco consistentes los estudios de la

M, era un hombre de 39 aos, publicista, que trabajaba en una importante empresa de publicidad, en la cual haba logrado con los aos un alto cargo. Confes encontrarse muy estresado e incapaz de disfrutar de las actividades cotidianas y placenteras de la vida. Previamente haba padecido una agorafobia con crisis de ansiedad y un

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TOC (compulsin de orden y enlentecimiento compulsivo), los cuales no tena superados completamente, puesto que experimentaba las antiguas dificultades cuando aumentaba la presin en el trabajo y las discusiones familiares, que en los ltimos tiempos eran muy frecuentes. Su mujer, nueve aos menor y que se dedicaba a las tareas del hogar, inform, a su juicio, que uno de los principales problemas de su marido estribaba en su adiccin a Internet, la cual estaba afectando gravemente a la relacin conyugal. Aunque ste reconociera que se encontraba enganchado (ocasionalmente, dijo), vea este problema como secundario, producto del estrs y de su temperamento bajo y alicado. Su mujer mencion un da normal de conexin a la red de su marido, que consista en llegar a casa, cenar e inmediatamente conectarse, dejndola sola, hasta las doce de la noche, cuando ella se acostaba, ya sin despedirse, enojada y frustrada, sin apenas haber cruzado una palabra con l (sin relaciones sexuales, ms all de una cada tres o cuatro meses), comprobando con hondo fastidio que l lo haca pasadas las tres (a veces ms tarde) de la madrugada, cuando tena que levantarse a las siete para marchar al trabajo. As de lunes a viernes: en la noche de este ltimo da solan salir con los amigos a cenar y l se pasaba casi toda la cena consultando el mvil, con su conexin a la red; de vuelta a casa se repetan las discusiones interminable en las cuales l se senta constantemente atacado, respondiendo siempre acre, perpetuando un crculo vicioso que, desde haca, casi un ao la haba llevado a cuestionarse su matrimonio; l se conectaba al ordenador hasta la amanecida del sbado, se acostaba y se levantaba a las tres de la tarde, coma y se volva a conectar hasta la noche, que iban a cenar a casa de los padres de uno o del otro alternativamente. La noche del sbado-domingo suceda ms de lo mismo, con la variante de que el domingo el marido amaneca pasadas las cuatro de la tarde, lo que atribua a lo quemado que estaba por el trabajo. Llegados a este punto, de repetirse la historia sin solucin posible, ella le haba planteado el fin de semana pasado la separacin, a menos que consultasen a un profesional para que les ayudase. A lo anterior hay que aadir que ste podra representar el segundo fracaso sentimental de M,

dado que ya se haba separado previamente por el mismo problema y que la anticipacin del desenlace le llev, al fin, a conceder la razn a su esposa y a intentar poner todo de su parte para solucionarlo. Las negativas, comunes en las adicciones derivaban del problema en s y de una anmala pauta de negacin motivaba por la culpa que ahora le derrumbaba. Manifest tambin sentirse deprimido todo el tiempo, culpable, ansioso e incapaz de hacer frente a su problema. Las horas que consuma en Internet se relacionaban con pginas webs de publicidad, el correo electrnico, bajada de pelcula con el Emule y de msica en grandes cantidades, que nunca llegaba a ver, sin apartarse de la fascinacin mrbida de la pantalla, frente a la cual se pasaba horas y horas, sin poderse desconectar. Por lo dems, haban empeorado los rituales de orden y de enlentecimiento y haba experimentado una crisis de ansiedad conduciendo hacia casa la semana pasada. Llegamos al compromiso de que su mujer no continuara con la separacin durante un plazo de tres meses, siempre y cuando l tomase medidas serias y se implicase en la terapia, con la mejora esperable; de modo contrario, se separara de l definitivamente, reconociendo que, a esas alturas, aunque le quera, dudaba seriamente de estar enamorada y de desear ya cualquier forma de contacto fsico. El autor les explic en qu consistira el tratamiento y lo que se esperaba de cada uno de ellos, en un intento de motivarlos cara la terapia en orden a conseguir los objetivos que se mencionarn a posteriori. Se acord ver los hechos, las mejoras que se iran acumulando a travs de las fases de la terapia e ir decidiendo. Por otra parte, hecho que representara un elemento coadyuvante de gran importancia en la solucin del caso fue la participacin del hermano mayor, de gran ascendente para el sujeto quien, adems, era su jefe superior en la empresa y que ya haba detectado un importante menoscabo en la calidad y la cantidad del trabajo que su hermano pequeo realizaba. Tambin saba el motivo real de la anterior separacin de M, el cual acept que J le supervisase y controlase cuando estuviese trabajando en la empresa (vbgr., clave que el paciente no conoca, supervisin del historial del ordenador, etc., en la fase de

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control de estmulos y posteriores). En caso contrario, se le relegara a un puesto inferior, sin posibilidad de conexin al ciberespacio, hasta que se hubiese superado su problema de adiccin a la red. Este hecho aadido fue muy importante teniendo en cuenta la falta de control de los pacientes de este tipo; cuando no hay control personal debe actuarse con uno externo, hasta que la persona lo consiga.
An lisis funcional de la conducta adictiva Internet

compulsiva al da (en el trabajo, despus de comer y despus de cenar). Se conectaba tanto solo, como en presencia de compaeros y de su esposa. No gastaba ningn dinero en ello, ni de productos de Internet, juegos de azar, libros u otro tipo de artculo: buscaba compulsivamente los materiales de su inters, pasando horas para poder desconectarse. Se mostraba muy ansioso, irritable y triste cuando no lograba conectarse. Fisiolgicas: Tensin muscular, taquicardia, disnea, calor e hiperhidrosis. Cognitivas: Pensamiento recurrente relativo a conectarse a Internet y en las actividades inherentes a ello. Expectativas de sentirse mejor al conectarse (si me conecto me sentir mejor y dejar atrs ese nerviosismo que siento cuando no lo hago). Emocionales: Euforia, sentimientos de seguridad y dominio, relajacin.
Consecuencias:

(E-O-R-C)
Estmulos evocadores:

Externos: Disponer de tiempo extra. Estar solo en casa. Pasar por delante de una tienda de informtica. Ver anuncios sobre productos informticos en la televisin. Discusiones con su mujer. El tiempo, cualquiera, una vez cumplidas las obligaciones matrimoniales bsicas, como comer juntos en casa, afuera, ayudar en las tareas predeterminadas. Enchufar el ordenador. Ver cualquier portal para acceder a los mails, pelculas, msica, webs informticas fundamentalmente. Internos: Estrs. Tristeza. Aburrimiento. Sentimiento de sentirse incomprendido con su mujer, con la correspondiente frustracin e irritabilidad.
Respuestas:

A corto plazo: Inmediatamente cuando se conectaba se senta relajado, pero en seguida comenzaba a sentirse ansioso, activado, con los mencionados sntomas neurovegetativos. Discusiones, excusas y mentiras para intentar justificar o dar un toque de normalidad de su dependencia. Copiaba mucha msica y cine que despus no vea, con el correspondiente gasto temporal y frustracin personal. Satisfaccin al regalar msica y cine a sus amigos. Preocupaciones constantes sobre su prdida de tiempo laboral y de dedicacin a la familia. Insomnio de conciliacin (predormicial), sueo no reparador.

Motoras: Urgencia para iniciar la conexin a la red y, una vez hecho, tena grandes dificultades para detenerla. Ocurrencia de varios episodios de conexin

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Ansiedad. Irritabilidad Tristeza. Sensacin de descontrol y de fracaso personal y profesional. Miedo recurrente ante la contingencia de la ruptura de pareja.
Procedimiento

2.4. Escala de inadaptacin de Echebura et al., EAE (2000). 2.5. Cuestionario de adiccin a Internet (v., Echebura, 2.003). Los datos dimanantes de las medidas de autoinforme posibilitaron la obtencin de una informacin relevante con la cual llevar a cabo la terapia, con sus correspondientes anlisis funcional y topogrfico de las conductas problema, con la determinacin de antecedentes y consecuencias, y las alteraciones existentes en los tres sistemas de respuesta, el fisiolgico, el motor y el cognitivo. Previamente a la intervencin teraputica, determinamos la lnea base de cada conducta problema basndonos en datos derivados de los autoinformes, de las entrevistas y del autorregistro (autoobservacin). Tambin se dieron las condiciones clnicas, personales y ambientales con las que desarrollar eficazmente el plan teraputico diseado para el caso.
Tratamiento Objetivos teraputicos

Se emple para el caso un diseo de replicacin intrasujeto con ms de un componente: A,B,C,D.E... (N=1). Posteriormente a la determinacin de la lnea base, se aplic una estrategia de intervencin cognitivo-conductual durante un ao (mucho menos para la adiccin a la red), con dos sesiones semanales de una hora durante los tres primeros meses (teniendo en consideracin los dems problemas crnicos que el paciente demostraba), las cuales se fueron espaciando cuando se fueron consolidando los resultados esperados y previamente concretados en los criterios mltiples y especficos de modificacin conductual (v., Alario Bataller, 1993). Los controles de seguimiento se realizaron al mes, tres meses, seis meses y al ao de haber finalizado el tratamiento.
Evaluacin

Nuestro paciente mostraba diversos cuadros de ansiedad (un TOC y una agorafobia con pnico, adems de alguna fobia especfica), que la adiccin a Internet y sus consecuencias haba intensificado, lo que no comentaremos con mayor pormenor. Nos centraremos solamente en la adiccin a la red. Para la evaluacin conductual, empleamos los siguientes instrumentos diagnsticos: 1. Entrevista. 2. Autoinformes: 2.1. Inventario de personalidad de Willougby, IPW (v., Wolpe,. 1958). 2.2. Inventario de miedos de Wolpe y Lang, IMWL (v., Wolpe, 1958). 2.3. Inventario de depresin de Beck, segn la versin castellana de Conde y Colaboradores, IDB (Conde et al., 1976).

Se sigui una pauta personalizada para la solucin del caso segn los criterios de cambio concretos y mltiples que se establecieron al inicio del tratamiento. De esta suerte, se dise una estrategia personalizada y plural, de la cual formaban parte la relajacin muscular progresiva, control de estmulos, elaboracin de un programa de actividades, entrenamiento en asertividad, exposicin en vivo, reestructuracin cognitiva y terapia de pareja. Esta ltima no requiri una gran dedicacin dado que el matrimonio, pese a sus muchas dificultades, mantena un fuerte enamoramiento y las mejoras contribuyeron a que la hostilidad y el resentimiento por parte de la mujer se disiparan rpidamente. Al principio de la intervencin, as como durante todo el tiempo que dur la misma, se implement un programa de actividades en solitario y compartidas (a fin de mejorar la pareja y llenar el vaco temporal que previamente se dedic slo a la adiccin); se utiliz relajacin progresiva y aplicada, para combatir bsicamente el estrs y la ansiedad general, a despecho de que sta se iba a

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controlar en mayor grado con la eliminacin de ansiedades especficas. Los criterios de cambio referidos consistieron en: 1. Eliminacin de los episodios de conexin compulsiva a la red. 2. Prevencin de recadas. 3. Mejora de la relacin de pareja. Las metas anteriores deben dividirse en cambios ms especficos que s pueden evaluarse de modo ms objetivo. A saber: 1. Reducir el tiempo de conexin a la red segn las necesidades inherentes de su trabajo (nada en casa y las horas laborales). 2. Realizar sin ansiedad lo anterior. 3. No sentir deseo de conectarse fuera de los momentos establecidos. 4. Eliminacin de la ansiedad asociada a las situaciones tpicas del trastorno. 5. Eliminacin completa de las mentiras. 6. Incremento del tiempo y de la satisfaccin dedicado a actividades gratificantes. 7. Consecucin de la reestructuracin cognitiva, con la consiguiente desaparicin de pensamientos de apremio referentes a la red y de otros que anteriormente la justificaban. 8. Disminucin hasta los niveles adaptativos de las puntuaciones de los autoinformes. 9. Eliminacin del cuadro depresivo y de las dems consecuencias de la ansiedad (pesadillas, jaquecas, somatizaciones diversas, etc.). 10. Mejora en los problemas de relacin de pareja: actividades de inters mutuo, comunicacin y soluciones de compromiso.
Criterios de decisin teraputica

lgica para diagnosticar una dependencia, ya que existen muchos rasgos comunes entre las adicciones qumicas y las no qumicas. Como corolario de lo anterior, consideramos la adiccin a Internet como una adiccin conductual. Tambin se observaba un componente compulsivo, por el cual el individuo trataba de eliminar un estado de disconfort mediante conductas problemticas (las propias de la adiccin), producindose un fenmeno claro de reforzamiento negativo. El temor esencial dijo el paciente de su adiccin era el temor de perder informacin relevante que le llevaba a una acumulacin de material intil y a la bsqueda incesante de la mismas. De todos modos, la exposicin con prevencin de respuesta iba a representar una buena pauta teraputica para el caso. Recurdese en este lugar que no pocos autores asimilan ms las adicciones conductuales al trastorno obsesivo-compulsivo o por falta de control de impulsos que a las adicciones propiamente consideradas. La estrategia de intervencin implementada para el caso era muy similar a la propuesta por Echebura (2003), integrada por una entrevista motivacional y obtencin del compromiso teraputico, tcnicas de control de impulsos, exposicin gradual a las situaciones de riesgo o evocadoras (en compaa primero y despus solo), solucin de problemas especficos, programacin de actividades y creacin de un nuevo estilo de vida y prevencin de recadas, adems de reestructuracin cognitiva debido que el paciente manifestaba cogniciones irracionales respecto a Internet mismo y a su propia conducta de conexin a la red.
Intervencin teraputica propiamente dicha

Entrevista motivacional Asisti a la entrevista motivacional con su esposa y su hermano, quienes actuaran de coterapeutas en el tratamiento, comprometindose a aceptar las restricciones primeras que se le impondran y a seguir el plan de intervencin. Se les explic la naturaleza del problema y los pasos del tratamiento y las posibilidades reales de xito si se seguan los puntos marcados (alta segn nuestra experiencia particular, a pesar de que hacen falta estudios controlados para determinarlo).

Justificacin Partimos de la hiptesis de la similitud entre la adiccin a Internet y las drogodependencias o el juego patolgico, por muchas de las razones apuntadas en el apartado introductorio de este artculo. Adems, siguiendo lo postulado por Marks (1990), no es necesaria la presencia de dependencia fisio-

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Se insisti en la importancia de eliminar las mentiras, tan comunes en todo tipo de adiccin, a la par que se asegur la disponibilidad del terapeuta en cualquier momento en que fuese necesario. Control de estmulos Las tcnicas de control de estmulos llevan a un control rpido de la conducta-problema. Si eliminamos cualquier situacin posible para que el sujeto se conecte a la red, ste no lo har. El paso siguiente consiste en que pueda encontrarse en aquellas situaciones evocadoras sin sentir la necesidad de conectarse a la red. Para eliminar la posibilidad de conexin a Internet, se acord la utilizacin de una clave en casa y en el trabajo su hermano controlaba permanentemente su ordenador a fin de que no hubiesen conexiones indebidas. Aunque era menos probable, tambin se evitaron circuitos de riesgo, como calles por las que pasaba despus del trabajo donde haba algn locutorio (haba utilizado este recurso cuando haba tenido discusiones muy fuertes con su mujer, justificando la demora por un exceso de trabajo) y borr de su agenda telefnica los nmeros de tiendas de informtica, a las cuales anteriormente haca pedidos frecuentemente y visitaba con regularidad semanal. Se le prohibi asimismo este tipo de visitas y la compra de material informtico para casa correra a cuenta de su mujer, la que se ocupara de realizar con el ordenador aquello que fuera estrictamente necesario, como asuntos bancarios. Tampoco poda utilizar el mvil para conectarse a la red (de hecho ya imposible) o para inmiscuirse en juegos que le robaban mucho tiempo. Al llegar a casa tena prohibida cualquier demanda de conexin y su hermano, como se dijo, se encargaba de controlarlo en el trabajo. Exposicin ms prevencin de respuesta A nuestro juicio, la exposicin en vivo result fundamental para la reversin del trastorno, mediante la cual se expuso primero con la ayuda de su mujer que actuaba como coterapeuta y despus solo a situaciones diversas que integraban su problema, como conectar el ordenador y no entrar, abrir un portal de productos informticos y no entrar, ver los mensajes y borrar los irrele-

vantes o de propaganda, ms adelante leer el correo en un tiempo prefijado, pasar das sin conectarse a la red, estar en un locutorio sin conectarse, etc. Primero lo hara en compaa y despus solo. A la par comparta actividades con su esposa, como cine o msica, y desarrollaba otras que nunca haba hecho, que le interesaban, como asistir al gimnasio y a un curso de pintura. A la vez aprendi a utilizar las tcnicas cognitivas para afrontar mejor las situaciones desencadenantes y modificar sus pensamientos distorsionados, haciendo pruebas de la realidad para desmontar sus creencias irracionales. Por la exposicin logr eliminar la ansiedad pero tambin comprobar que su visin catastrofista no estaba respaldada por los hechos (que la prdida de informacin de la red le sumira en un estado de caos mental y de ineficacia en su vida profesional, cuando fue lo contrario, traducindose en una mayor tranquilidad en todo). Con el objetivo anterior, se estableci una jerarqua de situaciones evocadoras que fue superando poco a poco (entre parntesis figura el nivel subjetivo de ansiedad): (10) Ver a otras personas manejando el mvil y yo no hacerlo. (20) Idem 10, pero el ordenador. (20) Pasar por delante de una tienda de informtica y no entrar, con mi esposa. (30) Entrar, mirar productos y no comprar nada, con mi esposa. (40) Idem, 10, solo. (40) No hablar con nadie de informtica (un da cualquiera). (40) Entrar acompaado a un ciber-caf o locutorio y ver a la gente conectado y yo no hacerlo. (50) No meterme en Internet en el trabajo, en las pginas habituales, con mi hermano. (60) Idem, 50, solo. (70) Apagar el ordenador al llegar a casa. (80) Entrar en casa y no utilizar el ordenador (est apagado), solo o acompaado. (85) Estar en casa con el ordenador conectado y no ponerme.

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(90) Mi mujer ve el correo, durante un breve tiempo y yo no hacerlo. (100) Ver el portal donde entraba antes y no hacerlo. (100) Estar solo en casa sin conectarme a Internet. En cada nivel de ansiedad se determinaron distintas situaciones. Programacin de actividades y nuevo estilo de vida Esas horas que antes dedicaba a Internet ahora tena que compartir con su pareja o hacer actividades solo, lo cual tena un efecto benfico en la recuperacin del tiempo mal utilizado y en la consecucin de un nuevo estilo de vida. En este sentido, tena que hacer lo siguiente (adems de exponerse sistemticamente a las situaciones evocadoras y muy controladamente una vez dado de alta): 1. Con su esposa: 1.1. Compartir actividades domsticas. 1.2. Cenar y comer con ella normalmente. 1.3. Ver alguna pelcula despus de cenar. 1.4. Leer y comentar poesa juntos. 1.5. Ir al gimnasio. 1.6. Pasear. 1.7. Cuidar el jardn. 1.8. Salir a cenar y quedar con los amigos. 1.9. Ver cine de estreno en la capital. 1.10. Comprar en el supermercado o en cualquier otra tienda. 2. Solo: 2.1. Ir a una academia de ingls para perfeccionar el idioma. 2.2. Ir a una academia de pintura para aprender a pintar al leo. 2.3. Quedar una vez a la semana con mis amigos y hacer la partida de billar y comer algo por ah, mientras mi mujer queda con sus amigas. Prevencin de recadas Un asunto importante es el concerniente a la prevencin de recadas, para lo cual identificamos

los factores de riesgo que podran desencadenar una recada, como la desestructuracin del tiempo, la disforia, la pereza o el aburrimiento o bien encontrarse en lugares donde se conectaba sin aplicar la exposicin (lo que deba hacer y lo que no, tal como se ha indicado en este escrito, constitua una pauta a seguir en lo sucesivo). Del mismo modo, se determin alternativas de afrontamiento adecuadas en caso de que en algn momento le sobreviniese el deseo de conectarse, como estar en contacto con sus familiares y desarrollar nuevas sesiones de exposicin controlada primero y solo despus, realizar actividades alternativas y gratificantes hasta que el deseo disminuyese, fomentndose as la sensacin de autocontrol y la comunicacin con la pareja (hemos de hacer notar que en un ao de seguimiento no hizo falta esta medida, pero que estuvo y est presente en la pareja). RESULTADOS Con la estrategia de intervencin multipolar se consiguieron los criterios de cambio conductual que se especificaron al inicio del tratamiento. Evidentemente, adems de la bonanza demostrada de la tcnicas utilizadas, los resultados satisfactorios dependieron mucho, como resultar evidente, del gran esfuerzo y motivacin demostrada por nuestra paciente y a la ayuda encomiable de su pariente. En la figura 1 se ilustra la eliminacin de la ansiedad valorada a partir del inventario de personalidad de Willoughby, que determina fiablemente el nivel de neuroticismo o inestabilidad emocional (en gris claro en la figura). Al mismo tiempo, disminuy el cuadro depresivo asociado a medida que la paciente consegua superar el problema, que se muestra en gris oscuro (Figura 1). La reversin de la adiccin a Internet, a partir del cuestionario especfico (fig.3) y del decremento del ansia por conectarse en diversas situaciones naturales como del decremento de la ansiedad en situaciones naturales variopintas (v., Figura 2, en la cual se muestran las dos ltimas situaciones de la jerarqua; al haber superado muchas anteriores, la ansiedad en stas fue, como resultaba predecible, baja). Con todo ello, se logr una mayor adaptacin de la paciente a las condiciones personales, laborales y, en general, sociales, que antes se encon-

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100 50 0 1 2 3 4 5 6 7 3 6 12

Finalizado el tratamiento, al mes, a los tres meses, a los seis y al ao se realizaron los correspondientes controles de seguimiento, que no mostraron ninguna modificacin en los resultados obtenidos.

Linea base tratamiento seguimiento meses

Figura 1 Disminucin de las puntuaciones de ansiedad (gris claro) y de depresin (gris oscuro) a lo largo del tratamiento y del seguimiento

DISCUSIN El estudio de caso que acabamos de presentar, pese a sus limitaciones inherentes, apunta hacia la utilidad de la terapia cognitivo-conductual para la adiccin a Internet, tal como ha sido indicado por algunos autores (vgr., Echebura, 2003; Ads y Lejouyeux, 2003). Analizando cada t cnica, la aplicaci n del control de estmulos posibilit cercenar episodios de enganche a corto plazo y mantener la abstinencia a largo plazo. Lo fundamental en esta tcnica es interrumpir o impedir de entrada el patrn conductual secuencial del paciente ante los distintos estmulos evocadores, internos y externos (tristeza, estrs, disponibilidad del ordenador en casa o en el trabajo, pasar por delante de tiendas de informtica, etc.). Dicho patrn secuencial comportamental se caracteriza por la aparicin del deseo de conectarse y el correspondiente malestar subjetivo y la puesta en marcha de las conductas de conexin compulsiva a la red, seguido de sentimientos de culpa, previo arrepentimiento, autoreproches, disforia, etc., lo que lleva al decremento de este estado negativo mediante un nuevo episodio de conexin (reforzamiento negativo). Si no existe la provocacin o la tentacin, como estructuraba la tcnica de control de estmulos, la conducta problemtica no aparecer, lo que se ha denominado en alguna ocasin Isla Desierta (Echebura, 1994; Alario, 1998a,b). Adems, el control de estmulos comport primero la no ejecucin de la conducta problema y, en segundo lugar, la eliminacin del reforzamiento negativo que mantena la conducta adictiva, perdiendo su poder reforzante. Este paso primero en la estrategia de intervencin sirvi adems para que M consiguiese cierto grado de estabilidad emocional y mayor confianza en la realizacin subsiguiente del tratamiento. Asimismo, le condujo a disfrutar de la vida marital y de las perdidas actividades de ocio y formacin en un punto que nunca hubiera pensado llegar a alcanzar. En el momento que

35 30 25 20 15 10 5 0 0 -5 2 4 6 8 sesiones 10 12 14 16

Figura 2 Disminucin de la ansiedad en las dos ltimas situaciones de exposicin en vivo

10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 3 6 12 Linea Base Tratamiento Seguimiento meses

Figura 3 Disminucin de las puntuaciones del Test de Adiccin

traban grandemente menoscabadas y una mayor satisfaccin vital, tal como fue medido en el escala de Adaptacin general y comunicado por el paciente (pretest=9/postest=34, con puntuaciones inferiores en los seguimientos).

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consideramos oportuno, se fue retirando esta tcnica y el control externo por parte de los familiares para dejar bajo su responsabilidad la realizacin de la terapia. Se mantuvieron prohibiciones durante un perodo temporal de conductas como conectarse en casa o en el trabajo y el cumplimiento de todas aquellas actividades que constituan su actual estilo de vida. Despus la conexin obedeca a una necesidad real y durante un tiempo determinado. A medida que se lograba el control, la terapia de pareja fue un camino sin mayor dificultad, teniendo en consideracin, por lo dems el fuerte lazo sentimental que, pese a todo, una al matrimonio. Consideramos que la exposicin tuvo una gran importancia en el tratamiento del caso, eliminando la ansiedad y el deseo en las situaciones desencadenantes y aportndole al paciente la conviccin de que l poda controlar y eliminar su trastorno, incrementando por ende las expectativas de auto-eficacia (perspectiva cognitiva). Tambin la exposicin y prevencin de respuesta abrog el temor subyacente a la compulsin referente a que no poda perder informacin de informtica porque sera catastrfico, porque se consigui lo contrario es decir, manejar mejor dicha informacin y trabajar ms tranquilo. Primero llev a cabo las sesiones de exposicin en compaa y despus solo. Nos hemos centrado ms en la parte conductual, comentando de forma ms ligera la reestructuracin cognitiva y la terapia de pareja. Al finalizar el tratamiento, el sujeto utilizaba simplemente el ordenador en su trabajo y aquellas veces que tena que bajar algn tipo de informacin lo haca con su esposa o l solo, controlando el tiempo y la cantidad y calidad de lo buscado. En realidad era muy poco. Las limitaciones, como el mvil, se consideraban ya normales y se utilizaba el tiempo en aquellas actividades gratificantes, en solitario o compartidas, que ya constituan una norma de vida. Por otra parte, existe muy poca investigacin referente a la adiccin a Internet. En general los trabajos publicados carecen del rigor cient fico necesario, predominando estudios descriptivos y pocos casos clnicos, siendo inexistentes pr cticamente los estudios controla-

dos. Dicha situaci n resulta plausible ya que las adicciones conductuales y a la red entre ellas solo recientemente ha despertado el inter s de los profesionales. As pues, resulta necesaria la realizaci n de estudios rigurosos para desarrollar estrategias de intervencin ptimas para estos casos. Por otra parte, indicar que el presente estudio de caso nico resulta, como los de su clase, ilustrativo, pero no permite concluir la eficacia diferencial de los componentes teraputicos utilizados, ni llegar a conclusiones de mayor alcance, como correspondera a estudios grupales. Finalmente debe resaltarse que al igual que en las toxicomanas, en las adicciones psicolgicas, los pacientes no reconocen el problema con facilidad (negacin del trastorno) y es notable el hecho de engaarse a s mismos e infravalorar sus problemas; as mismo es tambin grande la tendencia a mentir a los dems. Normalmente las consecuencias negativas graves (separacin o divorcio, prdida de trabajo, estafa o despido) llevan a que se planteen de manera seria el eliminar sus problemas. En relacin con todo ello, el tema de la motivacin y el mantenimiento clnico de la misma, tanto en el tratamiento como en el seguimiento, es uno de los retos ms importantes en la investigacin sobre el trastorno y en la aplicacin de la terapia para su adecuada solucin. BIBLIOGRAFA
1. Ads J y Lejoyeux M.: Las nuevas adicciones. Barcelona, Editorial Kairos, 2003. 2. Alario Bataller S.: Estudio de casos en terapia del comportamiento, Valencia, Promolibro, 1993. 3. Conceptualizacin, evaluacin y terapia de la paidofilia: ilustracin de la aplicacin de la terapia conductual a un trastorno paidoflico (1). Cuadernos de Medicina Psicosomtica y siquiatra de Enlace, 1998a; 45/46: 85-101. 4. Conceptualizacin, evaluacin y terapia de la paidofilia: ilustracin de la aplicacin de la terapia conductual a un trastorno paidoflico (2). Cuadernos de Medicina Psicosomtica y Psiquiatra de Enlace, 1998b; 45/46: 102-117. 5. Alonso-Fernndez F.: Las otras drogas. Madrid. Temas de Hoy, 1996. 6. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Washington, D.C., 1994.

C. Med. Psicosom, N 79 / 80 - 2006

87

7. Beck AT.: Terapia cognitiva de la depresin. Bilbao, DDB. 1983. 8. Black DW, Monahan S y Gabel J.: Fluvoxamine in the treatment of compulsive buying. Journal of Clinical Psychiatry, 1997; 58: 159-163. 9. Conde Lpez V, Et al.: Revisin crtica de la adaptacin castellana del cuestionario de Beck. Revista de Psicologa General y Aplicada, 1976; 140: 468-497. 10. Diener E y Seligman MEP.: Beyond Money. Toward an economy of well-being. Psychological Science, 2004; 5: 131. 11. Echebura E.: Adicciones sin drogas?. Las nuevas adicciones. Bilbao, Descle de Brouwer, 2003. 12. Echebura E, Amor P y Cenea R.: Adiccin a Internet: una nueva adiccin psicolgica?. Monografas de Psiquiatra, 1988; 2: 38-44. 13. Echebura et al.: Escala de inadaptacin: propiedades psicomtricas en contextos clnicos. Anlisis y Modificacin de Conducta, 2000; 25: 326-340. 14. Gmez-Pea M, Sans B, lvarez-Moya EM, Aymami MN y Jimnez Murcia S.: Tratamiento cognitivo-conductual de la compra compulsiva. Un caso clnico. Anlisis y Modificacin de Conducta, 2005; 135: 25-56. 15. Evaluacin y tratamiento de los trastornos adictivos. Madrid, Fundacin Universidad Empresa, 1994. 16. y Corral P.: Adicciones psicolgicas; ms all de la metfora. Clnica y Salud, 1994; 5: 251-258. 17. Farr Mart JM y Sullana Rivas MA.: Recomendaciones teraputicas en Psiquiatra: Reco-

mendaciones teraputicas en terapia cognitivoconductual. Barcelona, Ars Mdica, 2005. 18. Garca-Andrade JA.: Psiquiatra forense. Madrid. Fundacin Ramn Areces, 1993. 19. Gil Roales J.: La adiccin como conducta. En J.Gil Roales (Ed.), Psicologa de las adicciones, Granada, Nmesis, 1996. 20. Kahneman D y Krueger AB.: (en prensa). Developments in the measurement of subjective wellbeing. Journal of Economic Perspectives. 21. Krych R.: Abnormal consumer behaviour: A model of addictive behaviours. Advances in Consumer Research, 1989; 16: 745-748. 22. Labrador FJ, Echebura E y Becoa E.: Gua para la eleccin de tratamientos psicolgicos efectivos: Hacia una nueva psicologa clnica. Madrid, DYKINSON-PSICOLOGA, 2004. 23. Marks.: Behavioural (non chemical) addictions. British Journal of Adicction, 1990; 85: 1389-1394. 24. McElroy SL et al.: Treatment of compulsive shopping with antidepressants: a report of tree cases. Annals of Clinical Psychiary, 1991; 3: 199204. 25. Winestine M.: Compulsive shopping as a derivate of childhood seduction. The Psychoanalitic Quarterly, 1985; 54: 70-72. 26. Wolpe J.: Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford, Stanford University Press; 1958. 27. Young KS.: Psychology of computer use: XL. Addictive use of the Internet: A case that breaks the stereotype. Psychological Reports, 1966; 79: 899-202.

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