Ms all del Divn

7 Del pasaje, del acto, a la inimputabilidad (Enfermedad mental, psicoanlisis y evaluacin)

Dr. Luis Prez lvarez

CARTA A LOS DIRECTORES DE ASILOS DE LOCOS

Seores:

Las leyes, las costumbres, les conceden el derecho a medir el espritu. Esta jurisdiccin soberana y terrible, ustedes la ejercen con su entendimiento. No nos hagan rer. La credulidad de los pueblos civilizados, de los especialistas, de los gobernantes, reviste a la psiquiatra de inexplicables luces sobrenaturales. La profesin que ustedes ejercen esta juzgada de antemano. No pensemos discutir aqu el valor de esa ciencia, ni la dudosa realidad de las enfermedades mentales. Pero por cada cien pretendidas patogenias, donde se desencadena la confusin de la materia y del espritu, por cada cien clasificaciones donde las ms vagas son tambin, las nicas utilizables, cuntas nobles tentativas se han hecho para acercarse al mundo cerebral en el que viven todos ustedes que han

encarcelado? Cuntos de ustedes, por ejemplo, consideran que el sueo del demente precoz o las imgenes que lo acosan, son ms que una ensalada de palabras? No nos sorprende ver hasta que punto ustedes estn por debajo de una tarea para la que no nos sorprende slo hay muy pocos predestinados. Pero nos revelamos contra el derecho concedido a ciertos hombres incapacitados o node dar por terminadas sus

investigaciones en el campo del espritu con un veredicto de encarcelamiento perpetuo. Y que encarcelamiento! Se sabe nunca se sabr lo suficiente- que los asilos, lejos de ser asilos son crceles horrendas donde los recluidos proveen de mano de obra gratuita y cmoda, y donde la brutalidad es norma. Y ustedes toleran todo esto. El hospicio de alienados, bajo el amparo de la ciencia y de la justicia, es comparable a los cuarteles, a las crceles, a los penales. No nos referimos aqu a las internaciones arbitrarias, para evitarles la molestia de un fcil desmentido. Afirmamos que gran parte de sus internados completamente locos segn la definicin oficial- estn tambin recluidos arbitrariamente. Y no podemos admitir que se impida el libre desenvolvimiento de un delirio, tan legtimo y lgico como cualquier otra serie de ideas y de actos humanos. La represin de las reacciones antisociales es tan quimrica como inaceptable en principio. Todos los actos individuales son antisociales. Los locos son las victimas individuales por excelencia de la dictadura social. Y en nombre de esa

individualidad, que es patrimonio del hombre, reclamamos la libertad de esos galeotes de la insensibilidad ya que est dentro de las facultades de la ley el condenar a encierro a todos aquellos que piensan y obra. Sin insistir en el carcter verdaderamente genial de las manifestaciones de ciertos locos, en la medida de nuestra aptitud para estimarlas, afirmamos la legitimidad absoluta de su concepcin de la realidad y de todos los actos que de ella se derivan. Esperamos que maana, a la hora de la visita mdica, recuerden esto, cuando traten de conversar sin lxico de esos hombres sobre los cuales reconzcanlo- slo tienen la superioridad que da la fuerza.

ANTONIN ARTAUD

La investigacin a la que nos referimos parti de la idea esencial de que un tratamiento psicoteraputico del que no se reflexiona y escribe a posteriori, corre el riesgo de caer en el olvido y la intrascendencia, condenando as a futuras generaciones de psiclogos y otros profesionistas afines, a repetir los mismos errores al no contar con documentos sistematizados de referencia, comparacin y critica, para hacer avanzar nuestra compleja disciplina.

Por ello, la importancia de este trabajo radica en mostrar la instrumentacin los procedimientos especficos que seguimos en la elaboracin y utilizacin de una modalidad, para evaluar los resultados del tratamiento psicoteraputico 'brindado cuatro pacientes enfermos mentales en reclusin (inimputables), en un mbito' institucional. La intencin es estimular el intercambio de ideas y experiencias para propiciar un debate necesario y enriquecedor para avanzar en la fundamentacin y desarrollo de este tipo de estrategias metodolgicas, tan escasas para la evaluacin de los resultados de nuestras intervenciones en psicoanlisis.

Al lado de ciertas modalidades de evaluacin ya clsicas como la utilizacin tests psicolgicos (MMPI-2, 16 FP, entre otros) y las escalas de apreciacin de ' tomas psiquitricos (DIS, SCL-90, Eysenck; BPRS) , en el formato test-retest, existe una diversidad de investigaciones que no realizan la evaluacin de sus resultad' entre otras razones, por no contar con un instrumento adecuado' al' proceso del tipo de tratamiento. Por lo dems, los informes de quienes hacen la evaluacin del tratamiento a travs de un test o una escala, por lo general dan cuenta de los hallazgos o anlisis finales de los materiales en estudio, sin que el lector tenga acceso al proceso mismo de anlisis, es decir, a cmo abord el investigador el material discursivo, cmo lo escuch, cmo lo recopil, cmo lo ley, cmo lo pens y cules fueron sus herramientas para evaluar a nivel del discurso de los pacientes el impacto del tratamiento, sus alcances y limitaciones. Conocer

este proceso es de crucial importancia si queremos estimar el valor, las posibilidades y limitaciones de los instrumentos que vamos generando para evaluar los tratamientos que brindamos a nuestros pacientes. Con esta idea presentamos aqu brevemente, el procedimiento y las vivencias del autor, elementos que constituyen parte del material de una investigacin que con motivo de la elaboracin de una tesis de maestra en Psicologa Clnica, horizontes prcticos de la evaluacin de programas psicosociales. se propuso ampliar los

Desde dnde se mira? El contexto de esta investigacin seala, no casualmente, el campo del que partimos y tambin aqul a donde nos hemos querido dirigir para aplicar algunos de sus conceptos. Esta experiencia represent llevar la teora Psicoanautca2 (Freud, 1992) a un mbito por dems escabroso y casi indito para la prctica clnica (Ferenczi, 1967). Me refiero al sistema penitenciario y en particular a algunos enfermos mentales en reclusin denominados in imputables concentrados en el Centro Federal de Rehabilitacin Psicosocial (Ceferepsi).4

Hay que decir que, la fundacin del Ceferepsi es una respuesta ante la situacin en que se encuentra la poblacin de enfermos mentales en reclusin dentro del Sistema Penitenciario en Mxico, lo que hace pertinente la elaboracin de estrategias ara coadyuvar en su rehabilitacin psicosocial, a fin de mejorar las condiciones de salud fsica y mental,

individual y social de esta poblacin, para lo cual es esencial el carcter interdisciplinario de la intervencin (tratamiento, capacitacin, peritaje, custodia, entre otros).

I Luis Prez lvarez, Aportes de la clnica psicoanaltica para el tratamiento de algunos enfermos mentales en reclusin (inimputables). Evaluacin de un tratamiento, Tesis de Maestra bajo la direccin e la Dra. Emily Ito, Facultad de Psicologa, UNAM, 2002. 2 Para la delimitacin conceptual de los trminos subrayados, se sugiere al lector remitirse a la tesis 1 su conjunto, donde se discuten ampliamente. . 3 Literalmente inimputable significa "no responsable". La condicin de inimputabilidad es determinada y atribuida por un juez a aquellos sujetos que en el momento de cometer un acto ilcito, no tienen capacidad de querer y entender debido a un desorden mental. 4 Institucin ubicada en Ciudad Ayala, Morelos, fundada y dirigida por el Dr. Carlos Tornero Daz hasta 1997.

As, el Ceferepsi es una institucin federal a la que son canalizados temporalmentete los enfermos mentales en reclusin para contribuir en su rehabilitacin psicosocial. stos son procedentes de todos los Centros de Readaptacin Social (Cerezos) del pas como qued establecido por la Secretara de Salud en la Norma Oficial Mexicana NOM025-SSA-1994 para la prestacin de servicios en unidades de atencin integral hospitalaria mdico-psiquitrica. Nuestro trabajo, se interes por aquellos sujetos que cometieron algn ilcito bajo un estado de confusin mental, conocidos jurdicamente como in imputables y que, por tal motivo, se encuentran detenidos pagando una pena o propiamente dicho "medida de seguridad", ~ veces con una nota que reza "hasta su total recuperacin". Condena que parece conminar a estos sujetos a un internamiento de por vida, a un callejn sin salida, ms aun cuando muy pocos profesionistas y autoridades parecen estar dispuestos a disear y aplicar estrategias de intervencin que puedan apoyar en su recuperacin, aunque ciertamente no sea "hasta su total recuperacin" (consideracin que es sugerente para reflexionar lo que por esto se entiende). Consecuentemente, entre otros objetivos, la implementacin de tratamientos especializados de carcter psicoteraputico, ha estimulado el inters de algunos profesionistas para elaborar y aplicar propuestas de tratamiento desde la clnica psicoanaltica, entre otros, siendo la finalidad, que este tipo de tratamiento llevado a cabo con algunos pacientes (criterios de inclusin y exclusin del tratamiento) sea capaz de producir resultados que se traduzcan en una parte de la rehabilitacin psicosocial de los mismos, al tiempo que estimula a desarrollar investigaciones en este contexto casi virgen de la clnica penitenciaria.
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Supuestos tericos Fue con esta poblacin especfica del Ceferepsi con la que se puso en prctica un tratamiento psicoteraputico de escucha psicoanaltica, desde la perspectiva lacaniana (Broca, 1993) a fin de que los internos-pacientes con los que se trabaj, tuvieran una oportunidad de enunciar una historia anterior al ilcito y a su vez, la posibilidad de inscribirse, 5 Al parecer, uno de los pioneros en esta materia fue Sandor Ferenczi, discpulo de Freud, quien ha dejado escritos con ttulos bastante sugerentes como: Psicoanlisis del crimen; Psicoanlisis y criminologa (1919 y 1928); para los detalles consltese sus obras completas.

incluirse en ella. En un trabajo psicoanaltico hay una especie de tiempo de latencia, que es el lapso en el que el sujeto se formula y finalmente se atreve a dar a conocer una demanda de tratamiento a otro sujeto dispuesto a ofrecer su escucha nica, dispuesto a fungir como secretario que habr de introducir una puntuaci6n, en un lenguaje golpeado y desordenado, como si se tratara de un escrito sin reglas gramaticales, es decir carente de puntos, acentos, comas, entre otros. Con esto, la intencin fue brindarles a los pacientes una posibilidad de erigirse como sujetos dentro de ese mundo que parece arrebatarles todos sus derechos, incluso el de hablar y de decir su verdad. Al ofrecerles a los pacientes una escucha diferente, a sabiendas de que su forma de hablar poda tomar por va el discurso delirante, los terapeutas se ofrecieron como secretarios del alienado enunciado esto por Lacan en 1955-6 (1990: 295), para que aqullos pudieran hablar de eso que en su momento no pudo ser nombrado, y que por ello, tal vez, se vieron orillados hacia un pasaje al acto.
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Ahora bien, las investigaciones sobre el tratamiento psicol6gico para enfermos mentales en reclusin (inimputables), son escasos o casi nulas en el contexto .mexicano pues, tras una revisi6n de documentos del sistema penitenciario en Mxico, no se encontraron investigaciones con estos sujetos. En lo que concierne a las investigaciones sobre el impacto del tratamiento psicoteraputico brindado a este tipo de pacientes, los empeos son an incipientes,8 deahla necesidad de aplicar estrategias de tratamiento y de evaluacin de las mismas que posibiliten el mejoramiento de las intervenciones clnicas en este campo.

6 Habermas en su teora de la accin comunicativa y hermenutica habla en este sentido de un "lenguaje des gramaticalizado". Vase por ejemplo su libro Llamado Conocimiento e inters de 1990 de editorial Taurus. 7 El pasaje al acto es del orden de lo inefable, es un actuar impulsivo e inconsciente. El pasaje al acto se sita del lado de lo irrecuperable, de lo irreversible, es siempre franqueamiento, traspaso de la escena, al encuentro de lo real; accin impulsiva cuya forma ms tpica es la defenestracin. Es juego ciego y negacin de s; constituye la nica posibilidad, puntual, para un sujeto, de inscribirse simblicamente en lo real deshumanizante. Con frecuencia es el rechazo de una eleccin consciente y aceptada entre la castracin y la muerte. Es rebelin apasionada contra la ineludible divisin del sujeto. Es victoria de la misin de muerte, triunfo del odio y del sadismo, es tambin el precio pagado siempre demasiado caro para sostener inconsciente una posicin de dominio [mitrase], en el seno de la alienacin ms radical puesto que el sujeto est incluso dispuesto a pagarla con su vida (Chemama, 1998). 8 La propia Divisin de Docencia, Investigacin y Difusin del Ceferepsi,' aunque preocupada por evaluar la eficacia de los diferentes tratamientos que se brindan a los pacientes, hasta la fecha no ha reportado ms que estadsticas de poblacin de inimputables que albergan y algunos datos sobre el perfil del interno paciente, dando a conocer de manera meramente nominal los tipos.de tratamiento psicolgico en sus diagramas sobre el "tratamiento integral, secuencial e interdisciplinario". Esto puede ser apreciado en uno de los documentos de 1999 producidos por el Ceferepsi y. de circulacin acotada para la Secretara de Gobernacin, que lleva por ttulo "Centro Federal de Rehabilitacin Psicosocial".

Para estar en posibilidad de emitir Un juicio vlido respecto a la intervencin psicoteraputica con estos pacientes, recurrimos a la investigacin evaluativa (Rossi y Freeman, 1989;Aguilar y Ander-Egg, 1992) que es un rea dedicada a recabar, analizar e interpretar informacin acerca de las necesidades, aplicaciones y trascendencia de las intervenciones con las que se busca la superacin de la humanidad mediante el mejoramiento de las condiciones sociales y de vida comunitaria. Las evaluaciones se realizan por motivos diferentes, a saber: para juzgar la vala de los programas en marcha y para estimar la utilidad de los intentos por mejorarlos; para evaluar la utilidad de los programas innovadores y las iniciativas; para incrementar la efectividad de la conduccin de los programas y de su administracin, y para reunir varios requerimientos contables. Desde luego, la extensin de cada evaluacin, depende de sus propsitos especficos. Algunas se enfocan slo al diseo conceptual de los programas, otras a su ejecucin; y otras, a los resultados. Ms an, la forma en que las interrogantes de la evaluacin sean formuladas y los mtodos de investigacin adoptados dependen del programa evaluado, de una intervencin innovadora, de una modificacin o expansin de un esfuerzo existente o de un programa bien establecido para las actividades permanentes de los servicios humanitarios (Rossi y Freeman, 1989). De esta manera, las evaluaciones pueden contribuir al conocimiento terico y metodolgico de las ciencias sociales. En este caso, tras el avance logrado con la intervencin psicoteraputica, el presente trabajo tuvo como objetivo evaluar el impacto del tratamiento en los pacientes, es decir, dar cuenta de sus alcances y limitaciones con esta poblacin especfica donde se conjugaron mltiples factores de carcter clnico, jurdico, normativo, administrativo, entre otros, dado que el trabajo estuvo enmarcado en el mbito institucional. Especficamente, el trabajo con la palabra de los pacientes de la muestra, permiti hacer un anlisis y una evaluacin a posteriori, de los alcances y limitaciones, es decir de la repercusin de la intervencin psicoteraputica en esta poblacin que, sin lugar a dudas, continuar representando un reto para seguir produciendo trabajo clnico ah donde y con quines otrora pareca impensable. Hay que advertir que evaluar el impacto o repercusin de un tratamiento psicolgico, no se ofrece como una empresa fcil, ni siquiera' para los ms conspicuos psiclogos, como tampoco lo ha sido la fase de ejecucin del tratamiento en una institucin con las caractersticas ya sealadas. Al estudio de las funciones y alteraciones del aparato psquico, complejos de por s, se agrega la puesta en marcha de nuevos y diferentes programas de intervencin psicoteraputica en instituciones carcelarias apegadas a tratamientos tradicionales como el encierro y la custodia (Scherer, 1998). Por tanto, esta investigacin se aparta de ideas tales como "medir el

inconsciente", el furor curandis, y la panacea terica, para dirigirse a un esquema interdisciplinario que coadyuve en la atencin y servicios de salud a enfermos mentales en reclusin. En esta investigacin se privilegia la riqueza subjetiva (Habermas, 1990) de los casos clnicos, al trabajar ms con la profundidad en el tratamiento psicoteraputico de cada paciente, que con la cantidad o nmero de sesiones con los mismos, lo que de ninguna manera significa menor vala en la bsqueda de ms y mejores conocimientos para tal fin.

Esquema de la investigacin propiamente dicha El trabajo psicoteraputico rara vez se orienta a una exposicin de los procedimientos y estrategias de intervencin con los pacientes. De esta manera, se acumula "experiencia clnica" pero escasamente se le sistematiza y evala como ejemplo de trabajo cientfico. Consecuentemente, resulta pertinente llevar a cabo evaluaciones sistemticas de la medida en que un programa causa los cambios deseados en una poblacin objetivo. De esta manera, el propsito de sta fue evaluar el impacto o reperc~si6n 9 del programa psicoteraputico aplicado a cuatro enfermos mentales en reclusin (inimputables) atendidos desde una perspectiva psicoanaltica. Lo esperado fue que ste permitiera apreciar el grado en que la intervencin haba sido eficaz (til) en funcin de sus metas y objetivos . . Nuestro objetivo general fue el siguiente: evaluar el impacto en el discurso de los pacientes de un tratamiento basado en la escucha psicoanaltica aplicado a algunos enfermos mentales en reclusin (inimputables). Nuestros objetivos especficos fueron: l. Detectar: a) La demanda del tratamiento (inters por una cura posible). b) La persistencia de la demanda (permanencia en el tratamiento). 2. Sealar los indicadores de la transferencia positiva y negativa, y la resistencia al tratamiento en cada paciente. 3. Identificar los indicadores de cambio en:

9 Cabe sealar que al hablar de evaluacin de la eficacia del programa, se apunta a la evaluacin de resultados, de la repercusin o impacto en la poblacin destinataria (Rossi y Freeman, 1989; Aguilar y Ander-Egg, 1992).

a)El grado en que el paciente se incluye en su propia historia al relatada. b) El surgimiento de nuevos cuestionamientos que se va planteando. e) El autorreporte de mejora y/o bienestar general. d) Expectativas. 4. Detectar los cambios sintomtico s reflejados a travs del registro clnico de cada paciente

Los pacientes Cuadro 1. Los pacientes

E.A. Procedente del Nombre Reclusorio

E. Procedente del Reclusorio

R. Procedente del Reclusorio Estatal de Almoloya de Jurez, Edomex.

G. Procedente del Reclusorio Estatal de Almoloya de Jurez, Edomex

Preventivo Varonil Preventivo Varonil Sur, Mxico. DF. Sur, Mxico, DF.

Edad y Estado Civil

39 aos, soltero

25 aos, soltero

30 aos, casado 37 aos, viudo

Escolaridad

6 ao de primaria

Secundaria Intento de violacin

2 sem. de Bach. Secundaria Filicidio equiparado y lesiones. (bajo Uxoricidio equiparado (bajo

Tentativa de robo (se dedicaba al Delito robo a casa habitacin en zonas residenciales)

(bajo estado de intoxicacin con solventes, intento atacar sexualmente a una mujer en la calle)

el estado de una estado de una crisis delirante, asesino a su propia hija de 2 aos de edad) crisis delirante asesino a su esposa).

Trastorno Diagnostico psicolgico paranoide de la personalidad.

Trastorno de la personalidad por dependencia.

Trastorno antisocial de la personalidad con rasgos paranoides.

trastorno paranoide de la personalidad.

Probablemente Diagnostico psiquitrico trastorno de pensamiento y/o delirante. Inimputable.

Farmacodependenci a mltiple. Trastorno mental psictico, secundario al abuso de sustancias, actualmente en remisin. Inimputable.

Trastornos psicticos secundarios a epilepsia. Inimputable. Aplazado. Inimputable.

Cuadro 1. Los pacientes (continuacin)

E.A. Nombre Procedentes del Reclusorio preventivo Varonil Sur, Mxico, DF. Alucinaciones Sntomas observados auditivas, desde los 20 aos, alteracin en el curso y contenido del pensamiento (control y transmisin).

E. Procedentes del Reclusorio Preventivo Varonil Sur, Mxico, DF

R. Procedentes del Reclusorio Estatal de Almoloya de Jurez, Edomex.

G. Procedentes del Reclusorio Estatal de Almoloya de Jurez, Edomex

Toxicomana desde los 13 aos (inhalantes), agresividad bajo el efecto de la droga, bajo control de impulsos, alucinaciones auditivas.

Ideas delirantes de grandeza, de persecucin de dao y referencia, alucinaciones auditivas (principalmente durante la crisis).

Alucinaciones auditivas, ideas de dao y referencia, insercin y transmisin de pensamiento, ideas delirantes de tipo mstico y, megalomaniaco.

CIS. 71 sesiones Tratamiento psicoteraputico inicio 05/III/1997 Termino 06/III/1997 9 meses de tratan.

CIS. 68 sesiones inicio 05/III/1997 termino 06/XII/1997 9 meses de tratan.

CIS. 42 sesiones inicio 29/V/1997 termino 06/XII/1997 7 meses de tratan.

CIS. 15 sesiones inicio 01/VII/1997 trmico 01/XII/1997 3 meses de tratan

Herramientas de investigacin l. Notas sobre la evolucin del tratamiento (historiales clnicos). 2. Formatos sobre los indicadores psicoanalticos para la evaluacin del proceso de tratamiento (cuadro de contenido y tabla de frecuencia): Cuadro 2. Categoras o indicadores psicoanalticos

I 11 II.I IV V VI VII VIII IX X XI XII

Demanda del Persistencia de la demanda . tratamiento Transferencia Transferencia positiva Resistencia al negativa Inclusin en la propia historia tratamiento Nuevos Autorreporte de .. cuestionamientos Expectativas de vida formuladas durante el mejora Cambio sintomtico positivo tratamiento Cambio sintomtico negativo Cierre del tratamiento

..

Estrategia Nuestra estrategia metodolgica y psicoteraputica fue escuchar a los pacientes en condiciones acordadas en el encuadre de sesiones individuales con la invitacin a hablar por asociacin libre, de su vida, de su historia anterior al ilcito, para as poder detectar la forma en que en ellas se inscriban (incluan). Para evaluar la repercusin del tratamiento en los pacientes, seguimos los siguientes pasos: 1) Transcripcin de los registros de caso iniciales como textos (historiales clnicos). 2) Revisin de los historiales clnicos determinando qu fue lo que el paciente manifest como inters por una cura posible (sus expectativas al estar en tratamiento: sentirse mejor, sentirse acompaado, entender el por qu de sus actos, de sus sntomas, entre otros). 3) Sealar qu fue lo que mantena al paciente interesado en buscar una cura posible, persistencia de la demanda (beneficios y satisfacciones que el mismo paciente reporta a consecuencia del tratamiento). 4) En tanto el estudio de casos se enmarca dentro del mtodo clnico, y la clnica psicoanaltica privilegia la consideracin de analizar "caso por caso" a los pacientes en tratamiento, esto implic que ninguno poda "leerse" o interpretares a la luz de otros, y que cada relacin transferencial y resistencial era nica, en tanto obedeca a la singularidad histrica e imaginaria del sujeto en cuestin. Por tanto, aqu consideramos las caractersticas del paciente, relativas a su reaccin ante la intervencin durante el proceso (confianza hacia el terapeuta, hacia el tratamiento, espontaneidad verbal, apego al encuadre, asistencia voluntaria a las sesiones, desinters por el tratamiento). 5) Conforme un tratamiento avanza, pueden ir surgiendo nuevos cuestionamientos que el paciente se hace, los cuales tienen que ver con la forma en que se incluye (inscribe) o no en su propia historia al relatarla, sus autorreporte de mejora" lo que da cuenta de los indicios de un proceso de cambio en el discurso del sujeto y de sus expectativas surgidas durante el tratamiento; esto se alterna con cambios de tipo fenomenolgico que tienen que ver con la sintomatologa en el paciente, su disminucin, estabilidad y aumento en el mismo de acuerdo con su padecimiento. Por tanto, en este momento se identific6 cules eran esos cambios a nivel discursivo (cambios en la subjetividad) y, cambios sintomticos (cambios objetivos) escuchados y observados respectivamente en el paciente.

As, tras la recoleccin sistemtica de los datos despus de cada sesin del tratamiento, procedimos a un anlisis de los textos vistos como historiales clnicos a fin ! de destacar la manera en que el programa de psicoterapia Clnica de la inscripcin del sntoma (CIS) alcanzaba o no sus objetivos. En nuestro trabajo se enfatiz toda la importancia en la palabra de los pacientes como un recurso ptimo; ms an, se consider la va primordial para la exploracin de la historia subjetiva del sujeto, es decir, del inconsciente estructurado como un lenguaje (Lacan,1995) ya que se trata de dar cuenta del proceso de anlisis con la palabra de los pacientes .. Dividimos el anlisis en dos fases, la primera en el trabajo con cada texto singular y luego un anlisis global del trabajo con estos pacientes. Para facilitar la exposicin de los resultados, se elabor primero el anlisis individual consistente en la vieta clnica de cada paciente y luego el formato del anlisis de los datos, considerado en los encabezados las categoras del proceso de tratamiento. Estas categoras se eligieron con base en la teora psicoanaltica, mismas donde la informacin es ubicada e interpretada conforme a la teora (ver cuadro 2). El paso siguiente fue un anlisis de frecuencias de las categoras ms destacadas durante el total de sesiones. Este desmenuzamiento de los datos exigi luego reconstruirlo para emitir juicios sobre el avance en el tratamiento, su impacto en los pacientes y su efectividad. Con base en los pasos previos, arribamos a la evaluacin del tratamiento, considerando ahora el proceso en tres etapas o fases: 10 Inicio del tratamiento (de acuerdo con la propuesta de tratamiento ClS, se consideran las tres primeras sesiones sobre el esclarecimiento de la demanda); desarrollo del tratamiento (de la cuarta o quinta sesin en adelante), y cierre del tratamiento (la ltima sesin en esta experiencia en particular), atribuyendo los juicios sobre los mecanismos especficos de cada etapa del proceso psicoanaltico (ver cuadro 3) que en cada caso se presentaron, para culminar con la apreciacin del avance teraputico del paciente con este tipo de tratamiento. Este balance general sobre los avances del paciente se realiza con base en los lineamientos extrados del documento Evaluacin de los mtodos de tratamiento de trastornos mentales, de la Organizacin Mundial de la Salud (1991) 10 Es importante sealar que, aunque toda etapa o fase implica tiempos cronolgicos, en este caso estaremos ms atentos al tiempo lgico o psicolgico individual de cada paciente, que es lo que despus de todo exige este tipo de tratamiento, ya que al igual que las etapas de desarrollo psicolgico en el ser humano, aun cuando hay una apreciacin cronolgica, cada individuo vive de manera particular esos periodos. Esto mismo sucede en el tratamiento psicolgico, pues mientras un paciente puede obtener logros en un tiempo cronolgico relativamente corto, otro tal vez acceda a esos mismos logros requiriendo de periodos ms prolongados. De aqu se desprende la dificultad de marcar con claridad cundo inicia y cundo termina cada una de las que aqu consideramos como etapas del tratamiento.

(ver cuadro 4). Cabe decir que aqu mostramos slo la fase final (o sistematizada) del trabajo con cada texto 11 Cuadro 3. Etapas del proceso psicoanaltico Cierre del tratamiento Fin de anlisis (terminacin del tratamiento) positiva

Inicio del tratamiento

Desarrollo del tratamiento

Entrevistas ("diagnstico presuntivo").

preliminares Persistencia de la demanda de estructural tratamiento. Transferencia

Esclarecimiento de la demanda de tratamiento

y Interrupcin del tratamiento. negativa (inters y resistencia Abandono del tratamiento. durante el tratamiento).

(inters por una cura po- Contratransferencia. sible). Criterios de inclusin y exclusin del tratamiento. Encuadre del proceso psicoanaltico. Asociacin libre. Atencin flotante (escucha psicoanaltica). Intervenciones del analista (interpretaciones, preguntas, sealamientos, reconstrucciones, entre otras). Insight. La forma en que el paciente se inscribe o no en su propia historia al relatarla. Cambios en el discurso del paciente (subjetivos y sintomticos)

11 El texto completo de los historiales hemos decidido no presentarlo en ningn apartado por motivos que pudieran atentar contra la identidad de los sujetos o familiares en cuestin, por tratarse de experiencias relativamente recientes . Por el momento y salvo mejores acotaciones, proponemos la idea del cierre del tratamiento en tres modalidades: a) fin de anlisis como la terminacin teraputicamente establecida y trabajada entre el analista y el paciente cuando(se han alcanzado las metas y objetivos de la demanda del tratamiento; b) interrupcin del tratamiento cuando por algn motivo imprevisto y sin haber avanzado lo suficiente, pero bajo cierto acuerdo, se suspende el tratamiento (cambio de residencia, decisiones administrativas institucionales que escapan al control clnico, dificultades econmicas, enfermedad grave, fallecimiento),y c) abandono del tratamiento cuando el paciente (o el analista) sin previo aviso o expresin alguna deja de asistir al tratamiento e incluso posteriormente no hace llegar ningn mensaje alusivo.

Cuadro 4. Criterios de evaluacin

Criterios de evaluacin (OMS) Aceptacin y/o rechazo del tratamiento

indicadores (CIS) Demanda de tratamiento Persistencia de la demanda de

tratamiento Transferencia positiva Transferencia negativa Disminucin de los sntomas Resistencia al tratamiento Cambio sintomtico positivo Cambio sintomtico negativo Aumento de la calidad de vida del ciente pa Informes del propio paciente Inclusin en su historia Autorreporte de mejora Nuevos cuestionamientos Expectativas . . ..

Expectativas positivas del paciente recibir el tratamiento al

Para el anlisis global desarrollamos un ejercicio comparativo, tratando de ubicar la fase del tratamiento que con cada paciente se alcanz, para tal efecto recurrimos nuevamente al cuadro 3 que contempla en tres fases los factores o fenmenos del anlisis que se suscitan durante el tratamiento. En este apartado, tocamos los aspectos en comn al evaluar el tratamiento de enfermos mentales en reclusin desde la perspectiva psicoanaltica.

Vietas de los casos Los cuatro pacientes que tuve asignados, iniciaron tratamiento en fechas diferentes, por tanto, cuando se interrumpi el mismo, cada uno registraba tiempos variables en su proceso: paciente G, tres meses (15 sesiones); paciente R, siete meses (42 sesiones); paciente E, nueve meses (68 sesiones) y paciente A, nueve meses (7Lsesiones) .. Con cada uno la experiencia fue nica,. A continuacin presento un solo boceto de la vieta de cada uno de ellos, que titulo con una frase alusiva a su historia:

" ... de que la maten otros, mejor yo que le di la vida ... " Al paciente R lo conoc cuando me lo asignaron como caso de seguimiento tras su evaluacin psicolgica de ingreso (hecha por otro psiclogo). En la entrevista mostraba signos y sntomas de estar bajo los influjos de los psicofrmacos, los ojos crispados, la cara desencajada, conciencia obnubilada, verbalizacin entrecortada y tensin muscular, pareca estar saliendo de una crisis mezclada de confusin mental con coraje, total renuencia y franco enojo por haber sido trasladado sin su consentimiento a este Centro en el Estado de Morelos. No tuve ms remedio que escucharlo, hacer un breve reporte clnico y esperar a que los efectos del medicamento hubieran disminuido y su estado anmico permitiera el dilogo y los acuerdos del encuadre. Das despus lo encontr ms relajado, pero an enojado y quejumbroso por el traslado sin su autorizacin, principalmente porque esto le haba quitado los privilegios que en su centro de origen (Estado de Mxico) tena, tales como vender sus trabajos manuales (pinturas, esculturas y tallados en madera) tener y manejar su dinero a su antojo para obtener beneficios extra al resto de sus compaeros. Adems, le haban separado de su grupo de amigos. Aqu no conoca a nadie, pero sobre todo deca que aqu s se senta realmente en la crcel, encerrado, custodiado todo el tiempo de un lugar a otro, obligado a caminar en fila, agachado y con las manos atrs, aspecto denigrante que argumentaba nunca pasaba donde antes estaba. Por alguna razn, sent que poda trabajar con este paciente desde la Clnica de la Inscripcin del Sntoma, as que fue incluido. Generalmente sus sesiones estaban matizadas por la queja constante, la comparacin de la atencin del personal (yo incluido) de este Centro con aqul de donde vena. Para herir mi narcisismo, siempre deca que el personal de su centro de origen era mucho mejor; que aqu no sabamos tratar a los enfermos mentales, que los psiquiatras le daban el medicamento inadecuado, que la comida era psima, que a los custodios los vean correr "como locos" sin saber qu hacer cuando sonaba la alarma de emergencia por un paciente en riesgo, que yo le haca hablar sobre eventos que l ya crea superados con la psicoterapia y psicoterapeuta que haba tenido donde antes estaba, quien por lo dems era otro interno, etctera. No obstante, se presentaba a todas las sesiones programadas. Habl del asesinato de su hija de tan slo dos aos de edad, esto fue en un momento que se senta perseguido por la corporacin policaca en donde trabajaba, luego de creer que haba descubierto los malos manejos al interior de la misma. Senta que le estaban siguiendo los pasos desde haca muchos meses, crea que los dems estaban conspirando contra l, estaba seguro de que ese da lo acribillaran junto con toda su, familia, por ello pens que empezara por su pequea hija de dos aos, pues prefera hacerla l que le haba dado la vida. Despus seguira con los dems, pero su proyec-

to delirante de proteccin fue frustrado por sus cuados que escucharon la trgica escena y acudieron a auxiliar a su propia -

" ... no s si las voces vienen de fuera o son de mi pensamiento ... " Al paciente E le conoc tambin cuando me lo asignaron para darle seguimiento psiolgico a su llegada a la institucin. Este fue ~l ms joven de mis pacientes, un tipo con aspecto preocupado y desconcertado, ~sueo ~a cuando haba entrado en confianza en la interaccin. Nada hostil ms bien gentil y muy apegado a las instrucciones que reciba de parte del personal tcnico y de custodia. Tal vez mi aspecto Juvenil ayud para que l pudiera establecer un trato confiado y con disposicin para las actividades del Centro, entre ellas la psicoterapia. No tard en dar a conocer que escuchaba voces constantemente voces que lo fastidiaban dndole rdenes ("Levntense los solteros"), hacindole preguntas ("Pap por qu escucho voces?"), o simplemente voces que le resultaban molestas por 10 que decan ("en ese vaso toman, gualos homosexuales"). Este paciente bajo los efectos de inhalantes, haba incurrido en el delito de intento de violacin a upa transente, fue arrestado y tras los peritajes jurdicos y psiquitricos se le consider no responsable de sus actos (inimputable), dado que ~n el momento del ataque, tena la capacidad de querer y en~ tender lo que haca, por el estado contusional en el que se encontraba por el crnico consumo de solventes.

//: .. la psicoterapia es como una invitacin a la cordura dentro e un manicomio y una puerta abierta a la libertad ... " El paciente EA fue canalizado por otro colega a 1estra propuesta de tratamiento. Como lo indicaba nuestro procedimiento, nos cercioramos de que efectivamente cubriera los criterios de inclusin12 al mismo. Confirmado esto, se inici el tratamiento. Este fue un paciente excepcional, adulto maduro, informado, acostumbrado a leer .. 12 Todo aquel paciente que: manifestara inters por una cura posible, que su pensamiento conservara micro estructura, que conservara habilidades bsicas de auto cuidado, que no padeciera

proceso demencial irreversible, que no padeciera trastorno primario del lenguaje que no padeciera epilepsia con sintomatologa completa, que la dinmica del delito contuviera al menos unas de las siguientes versiones: no s como paso, no recuerdo nada, yo no lo hice, yo no quera hacerlo, lo hice pero no s por qu, lo hice, pero quiero saber porque, lo hice por aunque.

Libros diversos, imaginativos, con un buen manejo de pensamiento metafrico. Me hizo pensar que era el clsico paciente de consulta privada, capaz de beneficiarse de un tratamiento psicoanaltico, a quien la libre asociacin le resultaba un elegante medio para explotar sus dotes de una persona cultivada. Era de esas personas con pensamiento lgico y coherente (pero incoherente), capaz de convencer a cualquiera de que lo que estaba diciendo era verdadero (y en efecto lo era, pero en su fantasa delirante, en su realidad y por tanto era su verdad); contaba su historia de una manera fluida, llena de metforas y tecnicismos, poda pasar de su vida cotidiana al sueo, o mejor dicho a la ensoacin, percatndose l, al mismo tiempo despus, de la confusin que tena al ya no estar seguro de si lo que deca era un producto onrico o si efectivamente haba sido un acontecimiento en su vida cotidiana. Viva realmente preocupado y ocupado en disear la estrategia para recuperar herencias en Europa (empresas textiles, navales, aeronuticas, etctera) tena la firme conviccin de que haba sido despojado de sus pertenencias histricas por no gozar de un sano juicio para hacerse cargo de ellas, esto tras informarse en enciclopedias y libros de historia que le daban los elementos justos para sostener tales argumentos. Este paciente haba sido acusado en mltiples ocasiones !de hurtos, robos a tiendas y casa habitacin. Por cada acusacin haba sido senten6iado en diferentes pocas de su vida y purgado la pena en reclusin, sumaba ya dieciocho aos de vivir en crceles. En esta ltima ocasin, dijo que haba sido acusado injustamente por una mujer de haber robado una "camioneta amarilla" con mercanca (zapatos), algo que particularmente no aceptaba (en comparacin con otros delitos en los que se asuma culpable), pero pensaba que como ya tena muchos antecedentes, para el juez no fue difcil imponerle una pena en la crcel y hospital psiquitrico. Cosa que hasta la fecha no entenda. Deca que la pena que se le haba impuesto ya no era legal sino social e histrica, porque sostena que tena en su contra muchas acusaciones de las que se senta verdaderamente responsable, por ejemplo del terremoto de 1985, de las explosiones del volcn Popocatpetl y de la muerte de J. F. Kennedy.

... vi que entraban fantasmas por la ventana, les empec a disparar, se atraves mi esposa y la mat... " Al paciente G lo conoc desde su ingreso al centro, yo mismo le haba aplicado la batera de tests para su valoracin psicolgica de ingreso. Como indicaba la normatividad, le di seguimiento con asistencia psicolgica durante sus primeros das en la institucin; hecho que al parecer gener empata, y que dio la pauta para que tiempo

6) Despus el paciente manifestara su inters por que yo lo siguiera atendiendo (lo que interpret como inters por una cura posible). Tras verificar que cubra los criterios de inclusin a la propuesta de tratamiento Clnica de la Inscripcin del Sntoma, fue incluido e iniciado su proceso. Era interesante trabajar con este paciente, la empata, o mejor dicho la transferencia (positiva) se haba empezado a gestar ya que le resultaba relativamente fcil hablar y explayarse sobre s y su historia. Habl de su matrimonio y de sus desavenencias; de sus hijos an pequeos que tanto amaba y extraaba, y que desde su pasaje al acto no haba vuelto a ver; de sus delirios de persecucin, dao y referencia, de sus alucinaciones visuales y auditivas; de los momentos de cada crisis previa al acto que le vali ser determinado inimputable: el asesinato de su propia esposa bajo los efectos de una crisis psictica. Hasta aqu la descripcin de los casos.

Anlisis y resignificacin de la informacin Con la finalidad de ejemplificar la estrategia seguida en todos los casos, slo presentaremos aqu uno de los cuatro (el ms breve), tal y como se trabaj en la investigacin.
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Anlisis individual Anlisis de los datos del tratamiento Caso G14

13 Nos reservamos el derecho de no reproducir aqu el material de la investigacin e invitamos al .lector interesado a consultar los otros tres casos, as como el anlisis global de los mismos en la tesis 'n su conjunto. ,14 Al final de cada nota, aparece sealado entre parntesis el nmero de la sesin del historial clnico donde fue retornada la informacin. Lo que aparece entrecomillado y en cursivas corresponde literalmente a lo que expres el paciente durante las sesiones; mientras que en otros casos no entrecomillados Pero s en cursivas, aparece slo la idea del paciente o la observacin narrada por el terapeuta, dada la complejidad o discurso confuso del paciente. De esta manera en cada apartado de los cuadros, se relaciona correspondiente segn las categoras elegidas del proceso psicoanaltico colocada en los encabezados de los cuadros de anlisis.

Paciente: G

I. Demanda de tratamiento - A su llegada al Ceferepsi me caso para el la elaboracin de su asignaron Psicolgica inicial y el estudio valoracin Posterior a esto le di seguimiento con psicolgico. cin psicolgica. Durante la asistencia atencolgica se trabaj el tiempo de psillegando incluso a insistir en la fecha en latencia, se iniciara el tratamiento. Surgi as su que manda de que lo siguiera atendiendo, desando que me tena confianza. Tras expreuna valoracin de acuerdo con los hacerle de inclusin y exclusin del tratamiento criterios CIS, cubri el perfil y se incluy al tratamiento. - En la primera sesin se trabaj sobre clarecimiento de la demanda, dijo que el esra ser escuchado para sentirse mejor y queentender lo que le pasaba. (s 1). Indicadores de la transferencia y resistencia

II. Persistencia de la demanda -Refiere que le gusta que lo sepa pregunta escuchar,si no me molesta o aburre (s -Contina interesado en hablar de su 4). laboral, de lo bien que le fue y de la buevida na relacin que siempre tuvo con sus (s 5). jefes. -G se muestra muy interesado por ser escuchado (s 8). hablar y

UI. Transferencia positiva Tras la evaluacin psicolgica inicial, surgi su demanda de que lo siguiera presando que me tena confianza. atendiendo, ex-Se le explic el contrato teraputico, acept los lineamientos y mostr una actitud ta y dispuesta. (s 1) aten-De manera espontnea habla del inicio de las crisis. (s 2) -Refiere que le gusta que lo sepa escuchar, pregunta que si no me molesta o tes de que se retirara agreg que despus le gustara que. tambin el terapeuta le aburre. Ancomo "comercial" para que l no se canse de hablar. (s 4) dijera algo - Lo que comenta en esta sesin es dando a entender que es un secreto que no los, dems (s 13) les cuenta a IV. Transferencia negativa No se detect. Contina ...

Indicadores de la transferencia y resistencia (continuacin) V. Resistencia al tratamiento No se detect

Indicadores de cambio a nivel discursivo VI. Inclusin en su historia -De manera espontnea habla del inicio de las crisis. Fue en un da en que haba solid a vender pollitos: "De repente empec a sentir frialdad en el cuerpo, en la sangre, empec a sentir que los dems me vean, sent que me queran hacer dao, que me estaban persiguiendo, pensaba que me queran hacer algo, me daban ganas de correr, de escapar, al su- birme a la pesera, cre que toda la gente me estaba mirando, pens que me queran asaltar y mejor me baj lo antes posible en la siguiente parada, finalmente caminando llegu a mi casa, le cont a mi pap lo que me estaba pasando, l me dijo que fuera a ver al doctor, les dije a mis hermanos que me llevaran pero se negaron. Pasaron unos das y me empezaron a llevar con unos espiritistas, porque me decan que estaba embrujado, pero no me curaron. Luego pens que los causantes de lo que me pasaba eran mis cuados, porque mi esposa se quera separar de m y yo no quera. Yo senta que me pona cada vez peor, empec a ver espritus que me hablaban, eran como sombras, unos eran tipo mosca. Me espant, no s qu pas y mat a mi esposa" sic. (s 2). -Cuando se le pregunta al paciente sobre sus antecedentes heredofamiliares refiere: "Enfermo mental, slo yo en mi familia" (s 7). -Al remitirse a su historia en su infancia, se describe como "la oveja negra de la familia" (s 8). -Cree que en l, en su persona "hay algo de sobrenatural, una parte de m que no conozco y no s si es buena o mala, de dios o del diablo" (s 13). - Habla con cierta cautela de que durante sus "delirios" habla con dios y con el diablo. Dice que dios es su padre, que l es el hijo de dios y que lo quiere y lo protege, que mientras est bien con dios, nada malo le podr pasar, dice que durante sus delirios viaja en alma a visitar a sus familiares, que los visita en sueos (s 13). VII. Nuevos cuestionamientos

-Al hablar sobre las causas de su enfermedad expresa: "Pens que los causantes de lo que me estaba pasando, eran mis cuados" (s 2). -Habla de lo difcil que es la vida en las crceles (s 10). -Dice que las ideas "Concete a ti mismo" y "Quin soy yo", son dos cosas que cuando las Piensa --dice- le resultan pesadas, fuertes, le hacen pensar en el miedo, la cobarda y la muerte (s 13).

Contina. ..

Indicadores de cambio a nivel discursivo (continuacin) VIII. Autorreporte de mejora , - G se muestra optimista, alegre por la visita inesperada de sus familiares el sbado anterior. 11 (la madre, dos hermanos y su cuado) (s 6). -G refiere sentirse bien, mejor que en das pasados, se describe contento, alegre, habla ".sus gustos por la msica (s 12). -Se enorgullece por tener capacidad para aprender de las experiencias en su vida (s 12)

IX. Expectativas

-Habla de metas a futuro, de cuidar a sus padres, de volver a levantarse [superarse] de seguir adelante (s 6).

Cambio sintomtico X. Positivo

XI. Negativo en esta sesin su discurso es claro, coherente pero incongruente.se nota desconfiado de que los dems lleguen a escuchar lo que esta relatando (s 13).

-Paciente estable. Su verbalizacin es fluida y coherente a lo largo de aproximadamente una hora de trabajo durante las sesiones

XII. Cierre del tratamiento -A tres meses de haberse iniciado el tratamiento con este paciente, empez a darse en d Ceferepsi un cambio repentino en la administracin de la institucin. La subdireccin mdico tcnica, sin tomar en consideracin el encuadre del tratamiento que se estaba 11 evando a cabo con los pacientes, gir instrucciones de suspender todos los tratamientos hasta nuevo aviso (s 14). - (06-diciembre-1997) Solicit entrar hasta el mdulo donde G se localizaba, le expliqu la situacin de la institucin en lo concerniente al tratamiento. G se mostr desconcertado, pidi que yo hiciera todo lo posible por continuar atendindolo aunque slo fuera d . Vez en cuando. Hubo una ocasin ms en su mdulo, prcticamente para la despedida y das despus prohibieron el acceso a stos y slo se reserv el paso a los psiquiatras y enfermeras (s 15).

Indicadores psicoanalticos para la evaluacin del tratamiento Tabla de frecuencias. Caso G

N/S* 1 2 3 4 5 6 7. 8 9 10 11 12 13 14 . 15 Free

1 X

II

III X X X X X

IV

VI X

VII X

VIII

IX

XI

XII

. . . X X X X . X X X .. 1 3 4 O O 4 3 2 1. O 1 X 1 X X X .. X .

Simbologa: 1. Demanda de tratamiento, II. Persistencia de la demanda, I11. Transferencia positiva, IV. Transferencia negativa, V. Resistencia al tratamiento, VI. Inclusin en su historia, VII. Nuevos cuestionamientos, VIII. Autorreporte de mejora, IX. Expectativas, X. Cambio sintomtico positivo, XI. Cambio sintomtico negativo, XII. Cierre del tratamiento. N/S en el extremo izquierdo superior de la tabla, significa nmero d e sesin; y "Free" en el extremo inferior izquierdo, la frecuencia en que las categoras se presentaron en distintas sesiones a lo largo del tratamiento. De acuerdo con las categoras, la informacin de la historia clnica de G, refleja lo siguiente: Se observa que en primer lugar, son dos las categoras ms significativas, (su frecuencia se presenta en 4 de 15 sesiones), la categora (III) transferencia positiva, la (VI) inclusin del paciente en su historia al relatarla durante el tratamiento.

En segundo lugar se encuentran otras dos categoras (en 3 de 15 sesiones), la primera sobre la (II) persistencia de la demanda de tratamiento, y la segunda (VII) sobre los nuevos cuestionamientos que en el paciente fueron surgiendo durante el mismo. En tercer lugar est una categora (en 2 de 15 sesiones), (VIII) sobre los autorreporte de mejora. En cuarto lugar, cuatro categoras (en 1 de 15 sesiones), (1) demanda de tratamiento, (IX) expectativas de vida planteadas por el paciente, (XI) cambio sintomtico negativo y (XII) cierre del tratamiento. En quinto lugar, dos categoras que no se detectaron durante el tratamiento, (IV) transferencia negativa y (V) resistencia al tratamiento. En sexto y ltimo lugar (XII) cierre del tratamiento, en la ltima sesin. Veamos ahora cmo todos estos aspectos propios del tratamiento analtico, se presentaron durante las etapas del tratamiento del paciente G.

Etapas del tratamiento Inicio En las tres primeras sesiones del esclarecimiento de la demanda, el paciente G manifest que quera ser escuchado para sentirse mejor y entender lo que le pasaba, con ello se observ que contaba con cualidades que le facilitaran el desarrollo con la intervencin, ya que al haber claridad e inters por una cura o cambio posible, propiciara que al ir hablando se reconociera en su historia y se formulara nuevos cuestionamientos como consecuencia de su anlisis; lo que en conjunto reflejaba ya la transferencia positiva, esencial para este momento del proceso, ya que si no existe un buen encuadre y rapport inicial, difcilmente el paciente logra adherencia al tratamiento futuro.
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As, desde la perspectiva psicoanaltica, es difcil aquel tratamiento sin inters por una cura posible o demanda de tratamiento, que debe ser formulada por el paciente. Sin esta formulacin, el proceso teraputico tiene escasas posibilidades de xito, ya que esta demanda se teje con las expectativas de vida que el paciente formula durante el tratamiento.

15 Cabe sealar, que esta actitud positiva del paciente durante el inicio del tratamiento, est relacin nada con la previa familiarizacin que hubo con l desde la evaluacin psicolgica de ingreso al Ceferepsi, y el correspondiente seguimiento del caso que se realiz para reportar su evolucin.

Desarrollo Con base en los lineamientos de nuestro marco terico, el tiempo no fue suficiente para trabajar la fase media o desarrollo del tratamiento, ya que ste fue interrumpido por motivos administrativos. No obstante, desde las primeras sesiones, se observ lo siguiente: Cuando las condiciones son favorables en el tratamiento, es decir, cuando la relacin transferencial es propicia, es ms factible que el paciente hable de su historia con soltura, que se vea l mismo como agente causal y consecuente de lo que ah acontece. Esto deja ver pues, cmo el paciente se inscribe en su historia, una historia que con todo, no la percibe ajena a s mismo, sino en ocasiones enigmtica, cuando sta lo coloca como sujeto con su propio pasado; presente y devenir psquico. La transferen .. cia positiva le permite un pasaje amable para la inscripcin en su historia al no per cibir al terapeuta como un agente amenazante, sino como alguien que le escucha, que le da su lugar, que le da cabida al discurso ms delirante (Silvestre, en Broca, et al., 1993a). Esta tolerancia de la escucha analtica. no mostrada por todos, le ubica o le invita a ubicarse de otra manera, de una manera en que l mismo se reconozca, reconozca sus cambios, sus temores, su violencia frente a un mundo que tal vez percibe de la misma manera; situacin que no le exime del delito, pero que le hace interrogarse sobre su locura, abrindose al menos una posibilidad de vivirla de otra manera. En un proceso psicoteraputico, la demanda de tratamiento es algo que puede esfumarse dado el impacto negativo que pueda tener este proceso. Lo que en el caso aqu tratado se presenta, es persistencia de la demanda, lo que vale tomar como un cambio que el paciente vive y por el cual no claudica en sus metas. Durante el periodo del tratamiento, el paciente, no declin en su inters por s mismo, sostuvo la conviccin de ser siempre atendido por m en este tratamiento, expresaba que se senta satisfecho; contento de poder estar con alguien a quien le pudiera contar su vida, sus preocupaciones y sus alegras. Encierra significatividad para este paciente, el hecho de que mientras surgieron nuevos cuestionamientos durante el tratamiento, mayor fue su inters por querer encontrar una explicacin a sus experiencias tanto interpersonales como intrasubjetivas... Vemos cmo el paciente se muestra optimista, da muestras de bienestar, traducido esto como autorreporte de mejora, lo que permite seguir adentrndose en su historia personal. Es de esperarse que todo tratamiento que no refleje mejora en el paciente y sobre todo la manifestada por l mismo, difcilmente pudiera ser considerada como un tratamiento eficaz. Nuestro paciente, an en un proceso breve de tratamiento, prcticamente en la fase inicial; empez a dar muestras de cambios, aunque no queda al margen por supuesto, considerar que ningn cambio favorable, es causa-

do unilateralmente, sino que obedece a una multicausalidad de los agentes que participan en la rehabilitacin. El proceso teraputico ayud al paciente a reforzar sus metas y expectativas para salir adelante, poner todo lo que estuviera de su lado para lograr su libertad y recuperar a sus hijos. Supo mostrar conciencia sobre su enfermedad y sobre sus actos, aunque tambin daba a conocer que experimentaba "cosas" (sic) que no entenda de su enfermedad y de sus actos que, en el pasado, le llevaron a cometer el acto violento de asesinar a su esposa. En general, sintomticamente, a lo largo de esta fase del tratamiento, logr mantenerse estable, es decir, no present recadas, aunque en Su discurso dejaba ver cierto nivel de incongruencia
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al hablar de su historia, que es

particularmente lo que aqu estamos considerando como presencia de cambio sintomtico negativo, que ms que un cambio, es una peculiaridad antes, durante y despus de cualquier tratamiento con este tipo de pacientes, por el tipo de estructura psictica que los sostiene (Silvestre, en Broca, et al., 1993b). La experiencia clnica ensea (Calligaris, 1991) que hay pacientes psicticos que pueden permanecer estables, es decir sin muestras fenomenolgicas de enfermedad, siendo totalmente coherentes en su discurso, pero incongruentes en el contenido de lo que dicen. Es el caso de G, que para quien no lo conociera, pasara como alguien sin alteraciones mentales. Es por ello que, como cambio sintomtico negativo, consideramos su actitud desconfiada hacia sus compaeros (con ellos evita hablar de lo que psiquitricamente aparecen como ideas delirantes), aunque (frente al terapeuta) stas sean referidas en el estado ms estable de un enfermo mental en reclusin.

Cierre De acuerdo con el esquema del proceso psicoanaltico, en esta fase lo que tuvo lugar fue literalmente una interrupcin del tratamiento que obedeci directamente al cambio de administracin y polticas de tratamiento en la institucin. Esta situacin queda al margen del proceso mismo de tratamiento y, por supuesto, escapa al control de los psicoterapeutas. Por mi cuenta, acud a despedirme del paciente para cerrar formalmente un proceso que apenas iniciaba. No se registr transferencia negativa, resistencia al tratamiento y cambio sintomtico positivo, situacin que es atribuible a la fase en la que el tratamiento se interrumpi.

16 Segn la psiquiatra, pensamiento ilgico, que contiene conclusiones errneas o contradicciones internas, Vase Kaplan y Sadock (1988), Compendio de psiquiatra, Mxico, Salvat, 124. Dentro del examen del estado mental, lo concerniente a las alteraciones del pensamiento.

Balance general del tratamiento en el paciente En cuanto a los alcances del tratamiento, se ubica al paciente en la fase inicial. Del mismo dado el nmero reducido de sesiones. No obstante, en las quince sesiones registradas se observan ya prcticamente todos los elementos de un tratamiento analtico. Con base en estos elementos, el impacto que el tratamiento produce en este paciente parece ser favorable, lo que se refleja en que: hay inters por ser escuchado al hablar de su historia anterior al ilcito, muestra una demanda de tratamiento, presenta apego al mismo y se desarrolla la transferencia positiva. Esto ayuda a que el paciente, durante el tratamiento, se mantenga estable en cuanto a la sintomatologa psiquitrica. Fue posible observar que mientras no se tocaran los temas de su delirio, la psicopatologa del paciente poda pasar inadvertida. Por lo dems, no practicar el interrogatorio acostumbrado en las instituciones carcelarias, posibilit que el psicoterapeuta fuera percibido por el paciente como un otro no amenazante, con quien l poda hablar libre y tranquilamente de todo lo que se le ocurriera. Se observaron cambios en sus relaciones interpersonales al realizar las actividades programadas por la institucin, mostraba actitud de colaboracin, era capaz de trabajar en grupo, no generaba mayores conflictos con sus compaeros y facilit la labor del servicio de salud a los especialistas de las diferentes reas que le atendan. Invito expresamente a que el lector interesado en lo referente a cada paciente, se remita, al trabajo original para tener una mirada de conjunto sobre el anlisis global de los casos, as como de las conclusiones y sugerencias alas que arribamos. Deseo ser consecuente con lo dicho al inicio, pues mi propsito aqu no era dar a conocer los resultados, sino el procedimiento para llegar a los mismos. Es decir, que cada quien saque sus conclusiones y demos apertura al debate. La propuesta pretende despertar en los clnicos inquietud e inters por sistematizar sus experiencias de tratamiento para contar. Con un acervo. Al alcance de las nuevas generaciones. Como sabemos, los psicoanalistas realizan la evaluacin del tratamiento a travs de la asesora, supervisin o control de casos, pero queda poco claro el cmo, de ah que este modelo se ofrezca para ser perfeccionado y puesto al servicio de nuevas investigaciones. Nuestro ndice de publicaciones desde la clnica psicoanaltica referentes al tratamiento mismo y su forma de evaluacin es bajo. Muchos sabemos de la obviedad de nuestros procedimientos y tal vez por eso seguimos

Pensando que no es necesario escribir sobre ello, consecuentemente nosotros mismos nos convertimos en los principales detractores de nuestra prctica clnica.

El a posteriori del a posteriori, o de las vivencias resignificadas del autor Los ambientes carcelario s y psiquitricos, desde mi punto de vista, son hostiles y generadores de todo tipo de emociones hacia ese tipo particular de poblacin. A estos hombres y mujeres que desde fuera se les percibe como "escoria de la sociedad", "desecho humano", "monstruos" o "delincuentes", al interior y como clnico, slo es vlido verlos como personas en calidad de pacientes. Con la tica profesional de por medio, uno debe verlos y atenderlos con neutralidad e imparcialidad. Uno no es juez para juzgar su condicin social; de antemano, el hecho de que estn ah ya presupone el haber sido juzgados y sentenciados, algunas veces con un imperativo que los condena "hasta su total

recuperacin". De tal manera que como clnicos, lo que propongo es trabajar con ellos en torno a su rehabilitacin. No es cosa fcil trabajar con estos pacientes, como no lo es con ningn tipo de paciente. De hecho, por salud mental, se recomienda que si algn clnico de acuerdo con sus principios y valores, no soporta trabajar con stos, es preferible no hacerla, y por otro lado, quienes estn dispuestos a ello, se sometan por un lado a su anlisis personal para procesar y discernir lo propio y lo ajeno de las emociones; y por otro, a la supervisin de sus casos y prctica clnica. Estando en esos lugares, uno cae tarde o temprano en la cuenta de que est trabajando con victimarios, gente repudiada por la sociedad por los atropellos que hayan o no cometido, gente olvidada y marginada. Al respecto, y parafraseando a Michel Foucault (1992), tal parece que la buena conciencia fcilmente olvida que cada sociedad tiene la locura, delincuencia y prostitucin que se merece, puesto que estos sujetos no surgieron por generacin espontnea; es decir, a stos les antecede una sociedad y unas condiciones biopsicosociales que explican su sentido, sus actos y sus demandas, son tambin un producto social, son objetos de violencia y vctimas de su propia violencia. No hay que olvidar que el victimario tambin tiene su propia versin de los hechos, y ms vale estar dispuestos a escucharlo para al menos darle una posibilidad de no volver a padecer sus actos. No se necesita ser ni demasiado fro, ni demasiado sensible para poder estar frente a estos sujetos y trabajar con ellos, tan slo ser clnico, un clnico dispuesto a enfrentar los retos de su campo de trabajo. Despus de todo, si estos pacientes no dan

un paso atrs frente a su condicin (de enfermos mentales en reclusin), por qu el clnico tendra que hacerlo? El enfermo mental en reclusin determinado inimputable, difcilmente es visto con pronstico favorable en los tratamientos psicolgicos que se le brindan. Las instituciones carcelarias llegan a sentir que su nica tarea es mantenerlos cautivos, controlados, y que por lo dems, resulta ftil apostar con ellos en tratamientos psicoteraputicos por ser en su mayora "refractarios al tratamiento", es as como la inimputabilidad condena al sujeto a la muerte psquica y social. Lo cierto es que cuando el tratamiento hacia ellos empieza con la actitud de apertura por parte de los terapeutas y de las instituciones, si no mucho, algo se puede lograr para contribuir en su ya de por s lenta rehabilitacin psicosocial. Desde las instituciones, deberan ver las diferentes teoras psicolgicas en perspectiva (psicoanlisis, conductismo, gestal, psicologa experimental, entre otras), ninguna sobre la otra. Del lado de los profesionistas, esto requiere de un verdadero compromiso clnico, ms que de detractores o apologistas de una teora. El psicoanlisis, si bien no es la solucin a todos los problemas y menos de los enfermos mentales en reclusin, s puede aportar luz sobre algunos lineamientos de intervencin en este complejo proceso de rehabilitacin de estos pacientes Si hablo del psicoanlisis es porque en esta teora me siento ms informado terica y tcnicamente, por eso fue que a la llegada de psicoanalistas al Centro Federal de Rehabilitacin Psicosocial (Ceferepsi), pronto mostr mi afiliacin a sus seminarios, que ms tarde desembocaran en propuestas de tratamiento a un sector bien determinado de la poblacin de enfermos mentales en reclusin. Tras varios meses de trabajo de revisin, discusin y reflexin de textos psicoanalticos sobre el tratamiento de la psicosis, en seminarios de dos veces por semana en la institucin, pronto empez la seleccin de terapeutas, la asignacin de casos, el tratamiento de los pacientes propiamente dicho (desde la tcnica que alternamente estbamos trabajando), la supervisin y revisin de casos clnicos grupal e individualmente Desde luego, cumplimos como grupo con la exigencia institucional de dejar notas de evolucin del tratamiento en el expediente correspondiente de cada paciente. Ahora bien, tradicionalmente la principal aplicacin del psicoanlisis ha sido hacia los trastornos de ndole neurtica. Pero con la evolucin de la teora y el refinamiento de las tcnicas, la psicoterapia psicoanaltica ha ido saltando sus tericas
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17 Vale aclarar que el anlisis personal se plante como algo necesario para los terapeutas que ya estbamos atendiendo pacientes, y qued a juicio de cada quien iniciarlo cuando y con quien cada uno considerara oportuno.

2. Limitaciones iniciales (yo constituido, capacidad de insight), al tratamiento de los trastornos psicosomticos (desde Alexander) y de los trastornos de la personalidad (trastornos narcisistas de la personalidad, trastorno lmite de la personalidad), a travs de modificaciones tanto en los modelos tericos como en las tcnicas de intervencin (los ejemplos ms representativos estn en las obras de Heinz Kohut y Otto Kernberg). Respecto al tratamiento de los trastornos psicticos, inicialmente mediante el diseo de tcnicas para establecer comunicacin significativa con los pacientes (destacan las contribuciones pioneras de Sullivan, Rasen, Fromm-Reichman) y nuevas conceptuaciones tericas (por ejemplo en Rosenfeld y Lacan). En este caso no consideramos en s, la distincin sobre aplicabilidad basada en distinciones di agnsticas estticas (p.e. la controversia neurosis versus psicosis), sino que valoramos la psicoterapia procesualmente, utilizando para ello una primera etapa de la misma, o por lo menos dedicar la fase valorativa inicial a establecer la idoneidad o no de la forma de intervencin. Nuestros cuatro pacientes son psicticos por lo que se muestra, cuando menos sus sntomas principales lo sugieren: ideas delirantes y alucinaciones auditivas. Por alguna razn, estos pacientes siempre empiezan hablando del motivo por el que estn recluidos, dan santo y sea de los hechos, luego de esto, por inercia se refugian en el "mejor hgame preguntas, qu ms quiere que le diga, ya le dije todo", tal parece que esta es una respuesta, por costumbre, al interrogatorio al que son sometidos a menudo por abogados y psiquiatras. En lugares como stos (crceles y hospitales psiquitricos), los convencionalismos, esquemas y mitos se rompen, se trabaja ms all del divn. Por ejemplo: los espacios fsicos o consultorios, nunca son suficientes, hay que trabajar donde se pueda y como se pueda, sentados, de pie, caminando en las reas verdes o espacios deportivos, con el ruido o la presencia de otros pacientes que se unen a la caminata por curiosidad. Los pacientes psicticos que el lego se imagina siempre delirantes y agresivos, suelen verse de lo ms "normal", amables, tranquilos, serios, si acaso ensimismados. Es decir, el psictico tiene sus ratos de lucidez
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y desde luego, puede pasar inadvertido, si no fuera por el hecho de vedas ah

encerrados. Los pacientes antisociales, que cualquiera se imagina como personas brutales, sdicos, fros, agresivos y despiadados, que no toleran y por lo mismo trasgreden toda regla, paradjicamente tienen su propio sistema de reglas y valores, que respetan de forma incuestionable. Desde luego se respeta la ley del ms fuerte, del ms inteligente, del ms manipulador, hay jerarquas y estatus delincuenciales entre ellos;

18 Remtase a Callingaris (1991).

por supuesto, el carterista es un husped de poca monta, comparado con el asaltante de casa habitacin; por ejemplo. Generalmente, trabajbamos en un cubculo con rejas de 11/2x 2 metros, siempre con la puerta abierta y con un custodio a la vista cul privacidad? Afortunadamente y pese a todo lo que se dice de la peligrosidad de los enfermos mentales en reclusin, nunca fui agredido verbal o fsicamente por ninguno de los pacientes, por el contrario, hubo alguno (un paciente antisocial, por cierto), que me hizo saber que mientras estuviera yo en su mdulo, l se encargara de que nadie me hiciera dao y que si al guien tena la ms mnima intencin al respecto, personalmente se encargara de darle un escarmiento, desde luego lo dijo con otras palabras. Esto lo dijo porque yo era su "doctor.", su psiclogo, con el que poda hablar de todo lo que quisiera y como se le antojara decirlo. Es ms, deca que l era del D.F. y que si un da me llegaba a encontrar, "yo le digo a la banda que con usted no se metan, y si ya le robaron, que le devuelvan su cartera" (sic). A travs de la relacin con los pacientes es como los terapeutas adquirimos gran parte de nuestra competencia. En este sentido, son los pacientes, especialmente los psicticos, los grandes maestros de psicopatologa de los terapeutas. Esto es lo que he comprobado en esta experiencia. Fue el segundo acercamiento que tuve con pacientes psicticos o con algn paciente con trastorno grave de la personalidad; antes ya haba trabajado en una clnica psiquitrica y casa de medio camino privados. No es fcil ser terapeuta de pacientes psicticos. El encuentro literalmente con la locura del otro, toca y mueve la locura propia. Es toda una experiencia de relacin intersubjetiva con el otro, mediada por la transferencia. Recuerdo uno de mis profesores de licenciatura que deca que para poder trabajar con la locura, haba que amarla, de lo contrario nos dara miedo, y no por la locura del otro, sino por la propia que el otro despierta en uno. Justo para esto funciona el anlisis personal de los terapeutas, para reconocer su locura, diferenciarla de la que padecen los otros y especialmente de la de los pacientes, de tal manera que uno al estar frente al paciente psictico, est ms o menos anticipado de lo que ese otro mueve en uno; aspecto esencial que imprimir el sentido teraputico a la relacin entre paciente y terapeuta. Tambin he aprendido que frente a los pacientes psicticos, tampoco hay que dejar de sentir miedo, porque verdaderamente pueden llegar a producirlo durante sus violentas crisis. Pero como el filsofo, nunca hay que dejar de sorprendernos antelo que percibimos, pues ese es el secreto para generar conocimiento. Especficamente, los terapeutas, nunca hay que dejar de angustiamos frente a este tipo de pacientes. Aqul terapeuta que diga que ha dejado de sentir angustia ante estos pacientes, tendr la falsa ilusin de comprenderlos, de saber cmo actuar con certeza con ellos, y

me daba gusto haberlo ayudado en algo para que ahora fuera libre y nos despedimos amistosamente. No pude evitar que a mi mente llegara la frase clebre que en una sesin este paciente dijera: "La psicoterapia es como una invitacin a la cordura dentro de un manicomio y una puerta abierta a la libertad".

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