ACTUALIZACIN

Cncer de estmago
A. Lamarca Lete, R. Molina Villaverde, F. Navarro Expsito y M. lvarez-Mon Soto
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid. Espaa. Unidad Asociada I+D al Consejo Superior de Investigaciones Cientficas (Centro Nacional de Biotecnologa). Madrid. Espaa. Departamento de Medicina. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:
- Cncer gstrico - Adenocarcinoma - Estmago - Quimioterapia

Resumen
El cncer gstrico (CG) es uno de los tumores ms frecuentes y representa la segunda causa de muerte por cncer en todo el mundo. En este artculo vamos a destacar los puntos ms importantes de los tumores gstricos. La incidencia est en ligero descenso, sobre todo por el manejo de algunos de los factores implicados en su etiopatogenia como la erradicacin de H. pylori. Existen dos tipos histolgicos de adenocarcinoma gstrico: el enteroide o intestinal y el difuso, con diferencias clnicas y pronsticas. La localizacin ms frecuente del CG es el antro gstrico, y la mayora de los casos se diagnostican por sndrome constitucional y epigastralgia que conlleva la realizacin de una endoscopia. Tras la estadificacin del tumor con ecoendoscopia y tomografa computadorizada (TC) se clasifican los pacientes en tres grupos con diferente tratamiento y pronstico: enfermedad localizada, localmente avanzada y metastsica.

Keywords:
- Gastric cancer - Adenocarcinoma - Stomach - Chemotherapy

Abstract
Stomach cancer
Gastric cancer is one of the most frequent tumors and the second cause of oncologic death around the world. In this article we will review the most important items of this disease. The incidence is decreasing because of the treatment of risk factors such as H pylori. Two histologic subtypes of gastric adenocarcinoma must be defined: intestinal and diffuse gastric cancer which natural evolution and prognosis are different. The most frequent symptoms for the diagnosis are weight loss and epigastric pain. The spread of the disease is studied by ecoendoscopy and tomography with which three different groups of patients can be defined: localized disease, locally advanced disease and metastatic disease.

Introduccin
El cncer gstrico (CG) es uno de los tumores ms frecuentes y representa la segunda causa de muerte por cncer en todo el mundo. Es especialmente frecuente en pases del Sudeste Asitico, Sudamrica y Europa del Este. La actuacin sobre algunas de las causas de esta entidad como la gastritis por H. pylori ha provocado una disminucin de su incidencia global. La alta morbimortalidad de estos tumores condiciona su importancia.
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Epidemiologa
Como ya se ha mencionado, el CG constituye la segunda causa de muerte por cncer1,2. Aproximadamente 22.000 personas son diagnosticadas de un tumor gstrico al ao en Estados Unidos, y aproximadamente el 50% morirn por ello. Sin embargo, la incidencia est en un ligero descenso que se relaciona con el control de algunos de los factores implicados en su etiopatogenia como la erradicacin de Helicobacter pylo-

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ri. La velocidad de este descenso ha sido ms marcada y precoz en pases con una baja prevalencia, como Estados Unidos, mientras que en los que la tienen elevada, como los pases asiticos, se ha tardado ms en evidenciar. En los ltimos aos, a pesar de la disminucin en su incidencia, se ha experimentado un ligero incremento del nmero de casos. Las razones para este fenmeno parecen ser una mayor supervivencia de la poblacin, as como un incremento en el diagnstico a edades ms precoces. En lo que a la distribucin geogrfica se refiere, donde mayor nmero de casos existe en el mundo es en los pases del este de Europa y Asia y en Sudfrica. Aqullos con menor incidencia son frica y Amrica del Norte. La migracin internacional, con la modificacin en la exposicin a factores de riesgo ambientales que ello implica, tambin modifica estos datos epidemiolgicos. Estudios en inmigrantes japoneses en Estados Unidos han confirmado que la exposicin a factores ambientales tiene elevada influencia en la mortalidad e incidencia, al parecer mayor que los factores genticos.

cos de subtipo difuso con alta invasividad y mal pronstico. Son tpicamente casos en los que el diagnstico se realiza de un modo tardo (enfermedad avanzada) y en una edad temprana. Aproximadamente un 30-50% de los pacientes que cumplen los criterios clnicos presentan mutaciones en el gen CDH1, sin que hasta ahora se haya podido identificar un hotspot (zona del gen en la que se concentran mutaciones: zona caliente) en el que se acumulen dichas mutaciones. Se hereda de una forma autosmica dominante e implica la prdida de funcin de la E-cadherina, molcula implicada en las uniones intercelulares y la migracin celular. Los pacientes portadores de esta mutacin tienen un riesgo acumulado de presentar CG en algn momento de su vida entre un 4067% en varones y un 60-83% en mujeres. La mediana de edad de desarrollo de tumor est en torno a los 38 aos.

Prevencin y cribado de tumores gstricos

El cribado rutinario no est recomendado6,7. La erradicacin de H. pylori tiene potencial para reducir la incidencia de CG. Sin embargo, no est clara la poblacin en la que se deben realizar pruebas diagnsticas para la deteccin de gastritis por H. pylori. Por el momento, la indicacin de realizar pruebas diagnsticas como la gastroscopia debe individualizarse segn los factores de riesgo individuales de cada paciente.

Factores de riesgo
Hay muchos estudios acerca de los factores implicados en el desarrollo del CG3,4 entre los que destacan los siguientes:

Lesiones premalignas
Sobre todo relacionadas con tumores de subtipo intestinal como las gastritis crnicas (por H. pylori, anemia perniciosa, gastritis crnica atrfica y metaplasia intestinal).

Caractersticas histolgicas
Segn la clasificacin de Lauren8 se identifican dos tipos histolgicos de adenocarcinoma gstrico que es importante diferenciar, pues su etiologa, historia natural y evolucin son distintos.

Factores medioambientales
El tabaco, la dieta rica en sal y grasas y baja en fibra, el consumo de compuestos nitrogenados, la obesidad y el nivel socioeconmico bajo. Uno de los factores que merecen una mencin especial es la dieta. Se ha relacionado la mayor incidencia de CG en Japn en aparente asociacin con el consumo de pescado. Otros ejemplos de esta asociacin son Chile, Noruega y Espaa.

Adenocarcinoma gstrico de tipo intestinal

Es el subtipo ms frecuente (hasta en un 70% de los casos). En su etiopatogenia se ha implicado la infeccin por H. pylori y algunos tipos de gastritis crnica autoinmune. En estas situaciones, el epitelio normal del estmago sufre una transformacin con desarrollo de lesiones displsicas que ante la persistencia de un estmulo lesivo puede malignizarse convirtindose en CG. Predomina en hombres y la mediana de edad de presentacin es mayor que la del subtipo difuso. Es el subtipo histolgico ms frecuente en reas de alta incidencia, y est muy influenciado por factores ambientales.

Otros factores
Presencia de lceras gstricas o cirugas previas que tambin favorecen el desarrollo tumoral, esfago de Barrett y sndromes hereditarios (sndrome de Lynch, poliposis adenomatosa familiar, cncer gstrico difuso hereditario, etc.) relacionados con cncer gstrico familiar.

Adenocarcinoma de tipo difuso

Es el subtipo menos frecuente. En este caso, el tumor no deriva de lesiones premalignas, sino que el carcinoma es la primera expresin de la enfermedad. Se han relacionado con mutaciones en el gen de la E-cadherina, y es la entidad de CG en la que con ms frecuencia existe historia familiar. Son tumores ms agresivos y de peor pronstico. La frecuencia es
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Cncer gstrico con entidad hereditaria

El cuadro hereditario ms frecuente en el que est implicado el CG es el cncer gstrico difuso hereditario5. Es una entidad que asocia en la misma familia casos de tumores gstri-

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similar en ambos sexos, siendo ms frecuente en grupos de menor edad. En general, la localizacin ms frecuente del CG es el antro gstrico. Los tumores de la parte ms proximal (cardias), cuya incidencia se ha incrementado en los ltimos tiempos, se relacionan con factores como el esfago de Barret.

Caractersticas clnicas
A continuacin se enumeran los principales sntomas de estos pacientes8-10. La historia natural de los sntomas que presentan estos pacientes se resumen en la figura 1.
Dolor Focalidad tumoral Dolor abdominal difuso, Sndrome metastsica estreimiento, caquexia constitucional, abdominal pirosis Fig. 1. Historia natural del cncer gstrico. Inicio como sndrome constitucional, pirosis y dolor abdominal epigstrico. Con la progresin a distancia: dolor abdominal difuso, estreimiento (carcinomatosis peritoneal) y caquexia.

Sntomas relacionados con el tumor primario gstrico

Los principales sntomas que presentan estos pacientes son bastante inespecficos, lo que conlleva muchas veces un retraso en el diagnstico. Los ms frecuentes son el sndrome constitucional (astenia, anorexia y prdida de peso) y el dolor abdominal, que aparece en ms de un 60% de los pacientes. El dolor suele ser de localizacin epigstrica en los estadios iniciales de la enfermedad, pasando a ser un dolor abdominal difuso en los casos de enfermedad ms avanzada. Otros sntomas que se presentan con relativa frecuencia son nuseas, disfagia, sensacin de saciedad con ingesta escasa de alimento y dolor de caractersticas ulcerosas. En los casos de tumores ulcerados con sangrado activo, la hematemesis y las melenas pueden estar presentes. Se estima que aproximadamente un 20% de los pacientes pueden presentar signos de hemorragia digestiva alta. La afectacin pilrica con obstruccin de la salida de contenido gstrico puede provocar un estmago de retencin con vmitos ftidos, putrefactos y muy voluminosos. La obstruccin en la unin gastroesofgica (tumores de cardias) puede provocar la regurgitacin de alimento sin digerir por acumulacin en el esfago.

este modo, la afectacin peritoneal (carcinomatosis peritoneal) puede provocar estreimiento, dolor abdominal difuso y ascitis. La existencia de metstasis hepticas en gran nmero o tamao pueden provocar una hepatomegalia que en ocasiones puede ser dolorosa. Las lesiones seas pueden condicionar dolor en la zona afectada, as como fracturas patolgicas en algunos casos. La afectacin pulmonar puede producir disnea o incluso derrame pleural.

Cuadros paraneoplsicos
Las manifestaciones sistmicas de la enfermedad son ms frecuentes en los estadios avanzados de la enfermedad. En cualquier caso, su presencia es bastante infrecuente y ninguna aparece exclusivamente en pacientes con CG. Lo ms prevalente es el estado de hipercoagulabilidad (sndrome de Trousseau) que condiciona que se tenga que prestar especial atencin al riesgo de enfermedad tromboemblica como la trombosis venosa profunda o el tromboembolismo pulmonar. Por otro lado, pueden aparecer lesiones cutneas como queratosis seborreicas o acantosis ngricans y vasculitis sistmicas como la anemia hemoltica microangioptica y la poliarteritis nodosa.

Sntomas derivados de la enfermedad metastsica

Las localizaciones ms frecuentes de afectacin metastsica en el CG son: hgado, peritoneo, ganglios locorregionales y a distancia, ovario, sistema nervioso central, hueso y pulmn. En ocasiones la exploracin fsica puede ayudar en la deteccin de adenopatas patolgicas como por ejemplo: adenopata supraclavicular izquierda (ndulo de Virchow), ndulo periumbilical (ndulo de hermana Mara Jos) y ndulo axilar izquierdo (ndulo de Irish). Los casos en los que existe afectacin metastsica ovrica se conocen como tumores de Krukemberg, y el estudio histolgico de la pieza tumoral del ovario es el que da el diagnstico de origen gstrico. Las zonas de afectacin metastsica pueden tambin tener una implicacin en los sntomas que tiene el paciente. De
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Diagnstico y estadificacin de la enfermedad

Diagnstico
El diagnstico del CG se fundamenta en su identificacin histolgica en la pieza tisular entregada al anatomopatlogo11. Es importante disponer de una muestra suficiente para el estudio, prefiriendo siempre la realizacin de una biopsia que incluya tejido potencialmente tumoral a su obtencin por una puncin. En la mayora de los casos el diagnstico se establece con una biopsia de una lesin sospechosa de malignidad en la

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pared gstrica, obtenida en una A B gastroscopia (fig. 2). En ocasiones, la sospecha clnica de una neoformacin gstrica puede apoyarse en tcnicas baritadas con trnsito esofagogstrico12. Sin embargo, estas tcnicas radiolgicas no permiten conseguir muestra para estudio histolgico, por lo que la tcnica estndar de diagnstico es la endoscopia digestiva alta (gastroscoC D pia) en la mayora de los casos. En pacientes en los que la gastroscopia sea normal, o se haya detectado en primer lugar la afectacin a distancia, la biopsia o PAAF (puncin aspiracin con aguja fina) de esas lesiones puede dar el diagnstico. Sin embargo, tambin en estos casos, la tendencia suele ser efectuar una gastroscopia que se Fig. 2. Pruebas de imagen para el diagnstico de cncer gstrico. A. Gastroscopia que muestra lesin primaria. realiza con varios objetivos: B. Ecoendoscopia donde se observan adenopatas locorregionales. C. Tomografa pulmonar: ndulo pulmonar. D. 1. Valorar la existencia o no de PET-TC que revela una afectacin heptica metastsica. un tumor primario: confirmacin del diagnstico. 2. Analizar el tumor primario: TABLA 1 Estadificacin TNM del cncer gstrico (7 edicin 2009) su tamao, su riesgo de sangrado o perforacin o los riesgos de obstruccin del trnsito gstrico. Es una forma de anticiTNM Hallazgo anatomopatolgico parse a las complicaciones que el tumor primario pudiera T1a Lmina propia ocasionar durante la evolucin de la enfermedad. T1b Submucosa
T2 Muscularis propia Subserosa Serosa Estructuras adyacentes 0 ganglios afectos 1-2 ganglios afectos 3-6 ganglios afectos 7-15 ganglios afectos 16 ganglios afectos No afectacin de rganos a distancia Afectacin de rganos a distancia Estadio IA IB IIA IIB IIIA IIIB IIIC IV T1N0 T2N0; T1N1 T3N0; T2N1; T1N2 T4aN0; T3N1; T2N2; T1N3 T4aN1; T3N2; T2N3 T4bN0-1; T4aN2; T3N3 T4bN2-3; T4aN3 Cualquier T y N TyN M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Estadificacin
Para la adecuada estadificacin de la enfermedad se utilizan tanto pruebas de imagen como estudios quirrgicos directos. El proceso de estadificacin consiste en analizar el tamao y profundidad de afectacin del tumor primario (T), la existencia o no de afectacin ganglionar locorregional (N) y la existencia de metstasis a distancia (M). Con ello se pretende definir cmo de avanzada se encuentra la enfermedad, empleando los sistemas de estadificacin TNM (tabla 1)13. Adems es importante en los tumores gstricos la diferencia entre la estadificacin clnica (o radiolgica) y la patolgica. Estadificacin clnica (c) Es la que se realiza mediante las pruebas de imagen y la exploracin fsica. Por ejemplo, el hallazgo de un ndulo de Virchow nos indicar un estadio clnico metastsico (cM1); el hallazgo de dos adenopatas mediastnicas mayores de 1 cm, un estadio con afectacin ganglionar (cN1); la afectacin de la capa muscular en una ecoendoscopia constituir un estadio cT2. Estadificacin patolgica (p) Es la que se obtiene tras el estudio anatomopatolgico de la pieza. Por ejemplo, se puede tener un tumor pT2 tras el estudio de una muestra de gastroscopia o tras una gastrectoma

T3 T4a T4b N0 N1 N2 N3a N3b M0 M1

Adaptada de: Santiago JM, et al13.

en la que no se observa infiltracin ms all de la capa muscular; del mismo modo, el estudio microscpico de los ganglios linfticos determinar el nmero de ellos que estn infiltrados por tumor: as aquellas linfadenectomas en las que exista infiltracin en 8 de los ganglios afectos ser un estadio pN3a; finalmente una citologa positiva para clulas maligMedicine. 2013;11(25):1512-81515

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Diagnstico de ca gstrico: Endoscopia

Estadiaje: ecoendoscopia, TC body, RMN, PET-TC, laparoscopia exploradora

Enfermedad localizada (<T2)

Ciruga, plantear tratamiento endoscpico 2 opciones: A. Ciruga adyuvancia (QtRt) B. Qt perioperatoria Qt neoadyuvante Ciruga Qt adyuvante Quimioterapia, manejo sintomtico

Enfermedad localmente avanzada (>T2, no M1)

Enfermedad metastsica (M1)

Fig. 3. Algoritmo de actuacin ante el diagnstico de neoplasia gstrica. PET: tomografa por emisin de positrones; RNM: resonancia nuclear magntica; Qt: quimioterapia; QtRt: quimio-radioterapia concomitante; TC: tomografa computadorizada.

as como con la determinacin de marcadores tumorales, podemos obtener mucha informacin: conocer el estado funcional del organismo que muchas veces va a condicionar el tratamiento (insuficiencia heptica, insuficiencia renal, anemia, etc.) y el estudio de los marcadores tumorales, sobre todo el antgeno carcinoembrionario (CEA) y el antgeno carbohidratado (CA) 19,9 permite monitorizar la evolucin de la enfermedad y hacerse una idea de la carga tumoral. Hay que tener en cuenta que no en todos los casos existe elevacin de los marcadores tumorales.

nas de lquido asctico establece el diagnstico de un estadio metastsico (pM1). Para la estadificacin clnica de los tumores gstricos las pruebas ms importantes son14 las que enumeramos a continuacin. Ecoendoscopia Aadir la ecografa a la gastroscopia permite una mejor valoracin de la profundidad de la afectacin de las capas de la pared gstrica (T), as como la mayor sensibilidad para la deteccin de adenopatas patolgicas (N). Tomografa computadorizada Para el estudio de la posible afectacin metastsica a distancia (M) se utilizan sobre todo tcnicas de imagen que valoren el cuerpo completo, como la realizacin de una tomografa computadorizada (TC) traco-abdmino-plvica. Esta tcnica permite, adems, el estudio de la afectacin ganglionar (N), considerndose sospechosas de malignidad aquellas adenopatas con dimetro mayor de 1 cm. Tomografa por emisin de positrones Tambin con el mismo objetivo que la TC puede realizarse la tomografa por emisin de positrones (PET)-TC en casos seleccionados. Hay que conocer que esta prueba puede dar tanto falsos positivos como falsos negativos, por lo que aunque su uso est siendo cada vez ms extendido, no es una prueba imprescindible15. Laparoscopia exploradora En algunos casos, la existencia de carcinomatosis peritoneal puede ser indetectable mediante pruebas diagnsticas de imagen rutinarias. Con intencin de disminuir estos errores en la estadificacin de pacientes con implantes peritoneales de pequeo tamao, puede plantearse la realizacin de una laparoscopia exploradora16. Al igual que la PET-TC, no siempre se realiza, pero empieza a tener cada vez ms importancia. Pruebas analticas Mediante la realizacin de otras pruebas complementarias como una analtica completa con hemograma y bioqumica,
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Bases del tratamiento del cncer gstrico

Una vez diagnosticado y realizadas las pruebas complementarias, utilizando la clasificacin TNM previamente mencionada (tabla 1), clasificaremos a los pacientes en tres grandes grupos (fig. 3)11,14,17. Este proceso es de radical importancia, ya que los diferentes grupos van a diferenciarse no slo en el tratamiento, sino tambin en el pronstico del paciente. Los estadios con menores supervivencias (menos de un ao desde el diagnstico) son los IV, en los que existe enfermedad a distancia. Sin embargo, la mayora de los pacientes diagnosticados en estadios localizados se curan con la ciruga sin precisar otros tratamientos y, por lo tanto, su supervivencia no se ve afectada por el cncer en la mayora de los casos. Por otro lado, en lo que a la enfermedad localizada y la localmente avanzada se refiere, el clasificar bien el estadio al que pertenece el paciente va a permitir conocer aqullos con mayor riesgo de recidiva y, por lo tanto, aqullos que pueden beneficiarse de un seguimiento ms estricto tras finalizar el tratamiento.

Enfermedad localizada y localmente avanzada

Pacientes hasta T2N0: enfermedad localizada La ciruga o en casos seleccionados el tratamiento endoscpico es la base de la terapia. No precisan de tratamiento adyuvante. Tras una ciruga correcta (reseccin completa con bordes libres de afectacin tumoral) la supervivencia a largo plazo de los pacientes con enfermedad en estadios iniciales es del 70%, aproximadamente. Tratamiento endoscpico. En casos seleccionados en los que la lesin sea pequea (menos de 2 cm, con menos de 1 cm de profundidad sin afectacin ms all de la mucosa y la submucosa) se puede resecar el tumor por va endoscpica, evitando la agresividad de la ciruga18. Ciruga. Consiste en realizar una gastrectoma parcial o total segn la extensin del tumor. Suele incluir adems una

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linfadenectoma regional. La ms ptima es aqulla que incluye los ganglios de la regin D2. Tumores ms profundos que T2 o con afectacin ganglionar pero que no tengan enfermedad a distancia (M0): enfermedad localmente avanzada Estos pacientes se tratan con intencin curativa, es decir, lo que se quiere es resecar todo el tumor sin que quede enfermedad residual. Dado que son tumores ms grandes con ms afectacin de la profundidad, y que en ocasiones presentan tambin afectacin de los ganglios regionales, la probabilidad de que a pesar de la ciruga la enfermedad vuelva a aparecer ms adelante es mayor que en la enfermedad localizada. Muchos de estos pacientes sufren recadas de la enfermedad a nivel local, y un tercio de ellos presentarn enfermedad metastsica en algn momento de su evolucin. Con el objetivo de reducir esa tasa de recadas y aumentar la supervivencia de los pacientes, tras la ciruga se plantea un tratamiento complementario (quimioterapia o radioterapia, adyuvante o perioperatoria). Por ello, aunque la ciruga sigue siendo la base del tratamiento, tan importante como sta es complementarla con quimioterapia o radioterapia. Se han estudiado diferentes maneras de administrar este tratamiento complementario sin que hoy en da se tenga claro cul es la mejor opcin. Tras el estudio MAGIC, con una mejora en la supervivencia global en pacientes a partir del estadio II con quimioterapia perioperatoria, en Europa se ha incluido este esquema de tratamiento en estos estadios tumorales. Tratamiento de los tumores localmente avanzados. Como ya hemos comentado, la terapia base de estos pacientes es la ciruga (gastrectoma con linfadenectoma D2). Sin embargo, cuando nicamente se realiza la reseccin, la tasa de recidivas de la enfermedad es muy alta. Para evitarlo, se ha establecido como norma administrar un tratamiento complementario que disminuya la posibilidad de que la enfermedad vuelva a aparecer tras la ciruga. En lo que a este tratamiento complementario se refiere, existen dos opciones ampliamente utilizadas, sin que se haya establecido cul es superior. Las decisiones teraputicas en esta situacin deberan realizarse en el seno de equipos multidisciplinares, donde onclogos y cirujanos diseen de manera conjunta el tratamiento, individualizando cada caso: 1. Ciruga seguida de tratamiento adyuvante con quimioradioterapia19. El frmaco utilizado es el 5FU en bolo, junto con leucovorn antes, durante y tras finalizar la radioterapia. 2. Otra opcin es administrar quimioterapia (el esquema ms ampliamente utilizado es el ECF20 [epirrubicina-cisplatino-5FU]) antes (neoadyuvancia) y despus (adyuvancia) de la ciruga (quimioterapia perioperatoria). Lo que se pretende con esto es que administrando tres ciclos antes de la ciruga se reduzca el tumor lo mximo posible, siendo as ms fcil la intervencin; y con los tres ciclos posteriores, disminuir al mximo la tasa de recadas.

tacin de otros rganos slidos como el hgado, los huesos o el peritoneo. En este caso, la supervivencia es menor de un ao y el objetivo no es curar sino paliar. En esta situacin, la ciruga no est indicada, excepto en casos seleccionados (ciruga paliativa en casos de sangrado digestivo por el tumor u obstruccin intestinal). La base del tratamiento es la quimioterapia, y lo que pretende es frenar el crecimiento del tumor (estabilizacin de la enfermedad) para poder tener as menores sntomas relacionados con la enfermedad y una supervivencia mayor que si no se administrara la quimioterapia. Son muy escasos los casos en los que el tumor desaparece con la quimioterapia: puede reducirse (respuesta parcial) pero no suele desaparecer del todo. Estos pacientes van a tener una gran fragilidad, y en ellos va a ser importante un buen control de las posibles complicaciones. Quimioterapia paliativa El esquema de quimioterapia histricamente ms activo es cisplatino-5FU (esquema ms conocido como Al-Sarraf21). Con los aos, se han ido realizando cambios en este esquema: 1. Por un lado se le ha aadido docetaxel22 para una mayor tasa de respuestas (esquema DCF: docetaxel, cisplatino, 5FU). 2. El aadir antraciclinas (epirrubicina) demostr tambin beneficio. En el ensayo REAL223 se combina con oxaliplatino y capecitabina (esquema EOX) con una mejor tolerancia y facilidad en la administracin que el DCF sin perder la eficacia. 3. Finalmente merece la pena realizar un pequeo comentario sobre la terapia personalizada en el CG. El tratamiento de estos tumores ha tenido importantes cambios en los ltimos aos. En aquellos tumores en cuyas clulas se sobreexpresa el receptor de membrana HER2, son susceptibles de recibir trastuzumab24, junto con la quimioterapia. El receptor HER2 est asociado a proliferacin y divisin celular, y ha sido ampliamente estudiado en el cncer de mama. Esta combinacin ha demostrado beneficios en tasas de respuesta y en supervivencia global. En la misma lnea de investigacin se estn llevando a cabo estudios con pertuzumab y TDM1 que tambin tienen como diana el receptor HER2. Tratamiento sintomtico paliativo Por otro lado, no hay que olvidar las mltiples complicaciones que estos pacientes pueden sufrir durante toda la enfermedad. Es importante mantener un contacto con el equipo de cuidados paliativos, sobre todo en aquellos casos de mal control del dolor o de cuadros pseudoobstructivos. Normalmente estos pacientes requieren mltiples ingresos durante la enfermedad. Una de las complicaciones ms importantes es la hematemesis, por su alto riesgo de muerte y escasas posibilidades teraputicas.

Enfermedad metastsica
Se considera enfermedad metastsica (M1) aquella afectacin ganglionar fuera de la zona regional gstrica y la afec-

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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