ANEXO: TOMA DE MUESTRAS

El correcto diagnstico del agente etiolgico de las infecciones bacterianas depende en primer lugar de la adecuada seleccin, recoleccin y transporte de las muestras clnicas a analizar. En la eleccin de la muestra clnica se debe tener en cuenta: 1) si el espcimen clnico elegido puede incluir al potencial agente etiolgico. 2) si el sitio anatmico del cual se recolectar la muestra posee adems una flora bacteriana residente (normal), y 3) si el sitio anatmico del cual se recolectar la muestra es normalmente estril (sin flora normal), pero para llegar a l es necesario atravesar una regin con flora normal. Flora normal, estado de portacin y colonizacin Los sitios anatmicos con flora residente son los epitelios de: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) boca, nariz, faringe, colon, vagina, piel (con variantes de acuerdo a la zona), extremo distal de la uretra, pabelln auditivo externo, conjuntiva y superficie ocular. otras especies no frecuentemente patgenas del gnero que se nombra. Tambin se debe tener en cuanta que en determinados sitios anatmicos puede existir el denominado estado de portacin. El estado de portacin de un individuo se produce cuando ste porta un patgeno reconocido (no perteneciente a la flora normal) sin sufrir la enfermedad (portador sano). Dicho estado se debe tener en cuenta para la interpretacin de los resultados del cultivo. En la Tabla 1 se indican las bacterias que ms frecuentemente pueden ser portadas. Otro estado que es necesario considerar, tanto cuando se recolecta una muestra clnica como cuando se interpretan los resultados del cultivo es que distintos sitios corporales de los pacientes hospitalizados por ms de 48 horas pueden estar colonizados con la flora bacteriana hospitalaria. Para seleccionar el material cnico a estudiar, teniendo en cuenta la presencia o ausencia de flora normal y el estado de portacin o de colonizacin de los diferentes sitios anatmicos, se analizarn las principales infecciones bacterianas y el tipo de patgenos que las ocasionan. Infecciones respiratorias A) Infecciones respiratorias altas La muestra clnica para el diagnstico de la faringitis bacteriana es el hisopado de fauces. Definimos fauces como el rea de la cavidad oral profunda, situada entre los pilares tonsilares o amigdalinos. El hisopado de fauces se obtiene por visualizacin directa. Tanto las reas tonsilares, la faringe posterior, como cualquier rea de inflamacin, ulceracin, o exudacin deben ser hisopadas. Generalmente la muestra se obtiene para el diagnstico de la faringitis estreptocccica, difteria, o faringitis gonorrica (esta ltima slo cuando existe una alta sospecha clnica) (Tabla 2). En los ensayos de rutina no es necesario investigar otra especie bacteriana. Cuando se encuentra presente una pseudomembrana debe hacerse un hisopado de la misma para asegurar la posible recuperacin de C. diphteriae. En el caso de las bacterias mencionadas, el hisopo puede ser de algodn, Dacrn o alginato de calcio y debe ser colocado inmediatamente en un medio de transporte para evitar su desecacin.

El resto de los sitios anatmicos son normalmente estriles. Las infecciones de garganta o fauces, tracto gastrointestinal, uretra, vagina y piel generalmente ocurren cuando bacterias potencialmente patgenas alcanzan tales sitios. La infeccin generalmente ocurre con un desplazamiento de la flora normal y la recoleccin de la muestra clnica a estudiar debe seguir todos los recaudos necesarios para incluir al agente etiolgico de la infeccin, tal como se analizar en prrafos posteriores. Ciertas bacterias que forman parte de la flora normal pueden ocasionar infecciones locales o a distancia en individuos inmunodeficientes. Por tal motivo, en la Tabla 1 se citan las bacterias endgenas ms frecuentes. Esta Tabla 1 sirve de orientacin para interpretar los resultados de los cultivos de muestras provenientes de sitios anatmicos con flora residente normal. En esta Tabla 1, el nombre de la bacteria (gnero) seguido de las letras spp. (= especies) significa que se trata de

Anexo - 1

Tabla 1. Sitios anatmicos con flora normal Sitio anatmico Flora normal Portacin Boca (incluye cavidad Streptococcus grupo viridans, Staphylococcus spp. bucal, dientes, lengua, Anaerobios ( Peptostreptococcus spp., Peptococcus encas, paladar y saliva spp., Bacteroides spp., Veillonella spp., Fusobacterium spp., Eubacterium spp.). Neisseria spp., Haemophilus spp., Moraxella spp., Streptococcus spp., Leptotrichia bucalis (dientes), otros. Garganta (incluye Corynebacterium spp., Streptococcus grupo viridans, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrrhoeae, Streptococcus orofaringe, nasofaringe Neisseria spp., Staphylococcus epidermidis, Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., pyogenes, Streptococccus y amgdalas) Peptococcus spp., Veillonella spp., Bacteroides spp. pneumoniae, Haemophilus (amgdalas), Campylobacter sputorum, otros. influenzae b, Otros (1) Fosas Nasales Staphylococcus spp., Moraxella spp. Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis (poco frecuente), Streptococcus pneumoniae (poco frecuente). Conducto auditivo Pseudomonas aeruginosa, Refleja la microflora de la piel externo (los odos Streptococcus pneumoniae medio e interno son sitios normalmente estriles) Ojo (parte externa) Refleja la microflora de la piel Intestino (2) Anaerobios (Bacteroides fragilis, Bacteroides spp., Clostridium perfringens, Clostridium difficile, Clostridium spp., Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp., Veillonella spp., Fusobacterium spp., Eubacterium spp.). Mycobacterium spp., Escherichia coli, otras Enterobacteriaceae, Enterococcus faecalis, Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Bifidobacterium spp. (3). Superficie de los Streptococccus grupo viridans, Staphylococcus genitales coagulasa (-), Enterococcus spp., Enterobacteriaceae, Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Corynebacterium spp., Neisseria spp., Mycobacterium spp., otros. Uretra anterior Idem anterior, Acinetobacter lwoffi (poco frecuente) Staphylococcus saprophyticus (especialmente en mujeres) Vagina Lactobacillus acidophilus (flora Dderlein, principal Listeria monocytogenes, componente de la flora normal), Staphylococcus spp., Streptococcus agalactiae, Enterococcus spp., Bacteroides spp., Veillonella spp. Clostridium perfringens, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis. (1) Los pacientes hospitalizados pueden estar colonizados en sus fauces y garganta con flora hospitalaria, generalmente enterobacterias, Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Staphylococcus aureus meticilino-resistente, etc. (2) La parte del aparato gastrointestinal que indefectiblemente alberga la flora normal (flora fecal) es el intestino grueso. Sin embargo, en algunos individuos, del aspirado del contenido del leo se pueden recuperar microorganismos fecales. Una vez atravesada la vlvula iliocecal el contenido del intestino es la flora de la materia fecal y est formada principalmente por Bacteroides fragilis, Escherichia coli y enterocococos. (3) Constituye un 100% de la flora normal del recin nacido.

Para la toma de la muestra la lengua debe ser empujada hacia abajo con un bajalenguas para evitar la contaminacin del hisopo con saliva, que disminuira la calidad de la muestra. Como la orofaringe, la nasofaringe y las amgdalas son sitios anatmicos colonizados (Tabla 1) la muestra puede contener bacterias de la flora normal. Sin embargo, en la faringitis bacteriana

producida por alguna de las bacterias arriba mencionadas ocurre un desplazamiento de la flora normal, lo que permite aislar en mayor proporcin al verdadero patgeno. Una muestra adecuada para el aislamiento de Bordetella pertussis (agente etiolgico de la tos convulsa) es el aspirado nasofarngeo. Se deno-

Anexo - 2

mina aspirado al producto de la remocin de secreciones o lquidos de una cavidad por succin. El lquido aspirado debe colocarse en el medio de transporte adecuado. Los diferentes medios de transporte se especificarn en un prrafo aparte. El hisopado nasofarngeo tambin es til para investigar B pertussis. Es este caso, se debe utilizar un hisopo de alginato de calcio y no debe usarse uno de Dacrn. A pesar que Chlamydophila pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae son agentes etiolgicos de infecciones respiratorias bajas, el aspirado naso-farngeo es til para el diagnstico de las neumonas. En el caso del anlisis del aspirado nasofarngeo para el diagnstico de B pertussis, C pmeumoniae, M. pneumoniae no es importante la presencia de flora normal en la muestra pues tanto los medios de transporte adecuados como los medios de cultivo son selectivos para los patgenos mencionados. Para el diagnstico de B. pertussis, C pneumoniae y M. pneumoniae el aspirado o el hisopado en los correspondientes medios de transporte deben ser refrigerados (transportados en hielo). Tanto el hisopado de fauces como el aspirado nasofarngeo son tilies para la deteccin de portadores de Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae tipo b, Streptococcus pneumoniae y Streptococcus pyogenes (ver Tabla 13 para instrucciones para el transporte). La Tabla 13 est ordenada alfabticamente. La sinusitis y la otitis media se consideran en otros prrafos, ms adelante. B) Infecciones respiratorias bajas El esputo es una muestra adecuada para el diagnstico bacteriolgico de neumonas en individuos de la comunidad (extrahospitalarias) (Tabla 2). A pesar que la laringe, la trquea, los bronquiolos y los alvolos pulmonares carecen de flora endgena, el esputo debe atravesar la orofaringe. Esta contiene una flora residente normal como as tambin bacterias potencialmente patgenas de las vas respiratorias bajas que pueden ser portadas transitoriamente (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b, Staphylococcus aureus). Pero al igual que con el hispoado de fauces, en el esputo representativo de una expectoracin profunda el agente etiolgico de la infeccin respiratoria baja se encuentra siempre en muy

alta proporcin con respecto a la flora normal o a los potenciales patgenos en estado de portacin. Existen criterios para la aceptacin o rechazo de una muestra de esputo. Estos criterios analizan la cantidad de clulas epiteliales bucales (indicativo de alta contaminacin con saliva y por ende con flora endgena), en relacin a los leucocitos polimorfonucleares (indicativos de infeccin baja). Tal control de calidad de la muestra se lleva a cabo mediante un extendido de la muestra coloreado con la tincin de Gram. Uno de los criterios de rechazo de la muestra es la presencia en el extendido coloreado de ms de 10 clulas epiteliales y menos de 25 leucocitos por campo a 100x. Este criterio vlido para el diagnstico de las bacterias que habitualmente causan neumonas adquiridas en la comunidad (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b, Staphylococcus aureus) no se aplica para la investigacin de Mycobacterium tuberculosis, ya que esta bacteria nunca forma parte de la flora endgena y no existen portadores sanos. Para la deteccin de M. tuberculosis se debe recolectar la primera expectoracin de la maana en forma seriada durante tres das , las que deben procesarse individualmente. Para el diagnstico de la psitacosis humana las muestras representativas son el esputo y el hemocultivo. (Tabla 2). El esputo se recolecta en un frasco estril de boca ancha y debe ser refrigerado hasta el o momento de su cultivo (0-4 C). Se recomienda recolectar el primer esputo de la maana luego de un cuidadoso cepillado dental. El esputo no es una muestra adecuada para el diagnstico de neumonas causadas por bacterias anaerbicas, lo que puede deducirse de la Tabla 1, en la cual se muestra la importante presencia de bacterias anaerobias en la flora normal de la cavidad orofarngea. Tales bacterias pueden potencialmente causar una neumona (por ejemplo, neumona aspirativa en pacientes obnubilados), no pudindose diferenciar el agente etiolgico de la bacteria endgena cuando se realizan los cultivos en condiciones anaerbicas. El esputo tampoco es til para el diagnstico de las neumonas intrahospitalarias (aquellas que se desarrollan luego de las primeras 48 horas de internacin del paciente en el hospital). En este

Anexo - 3

Tabla 2. Muestras clnicas y potenciales patgenos Seleccin de la muestra clnica Potenciales patgenos Infecciones respiratorias altas (1) Streptococcus pyogenes (faringitis) 1) Hisopado de fauces Haemophilus influenzae (epiglotitis) 2) Aspirado nasofarngeo (especialmente para Bordetella Neisseria gonorrhoeae (faringitis) pertussis) Corynebacterium diphteriae (difteria) 3) Recoleccin de la pseudomembrana peritonsilar Asociacin fusoespirilar (la angina de (Corynebacterium diptheriae) Vincent se puede diagnosticar por una tincin de Gram) Infecciones pulmonares bacterianas A) Adquiridas en la comunidad 1) Esputo (2) Streptococcus pneumoniae, 2) Sangre Haemophilus influenzae, 3) Puncin transtraqueal (especialmente cuando se sospechan Staphylococcus aureus, infecciones por bacterias anaerobias). Mycobacterium tuberculosis, 4) Esputo seriado (Mycobacterium tuberculosis). Chlamydia pneumoniae, 5) Broncoscopa (slo para bacterias que no forman parte de la Chlamydia trachomatis, flora normal de la boca: M. tuberculosis, Legionella spp., etc.). Chlamydia psitacci, 6) Aspirado nasofarngeo (slo para Chlamydophila pneumoniae Mycoplasma pneumoniae, y Mycoplasma pneumoniae). Legionella pneumophila 7) Lquido pleural (si est presente). B) Adquiridas en el hospital (3). 1) Lavados broncoalveolares (broncoscopio de fibra ptica con 4 catter envainado) (Recuento 10 UFC/ml de una determinada especie se considera positivo.. 2) Cepillado bronquial (cepillo envainado con catter exterior). Para pacientes en los que se sospecha infeccin bacteriana con especies inusuales: alcohlicos, diabticos, intubados, 3 bronquiectsicos, etc.). Recuento 10 UFC/ml de una determinada especie se considera positivo. 3) Puncin pulmonar 4) Biopsia a cielo abierto (excepcionalmente). 5) Sangre

Klebsiella pneumoniae, Otras enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Acinetobacter spp., Staphylococcus spp., Cualquier especie bacteriana que se asle en cultivo puro.

Anexo - 4

(1) Fauces: rea de la cavidad oral profunda situada entre los pilares tonsilares o amigdalinos. El hisopado de fauces se obtiene por visualizacin directa. Tanto las reas tonsilares, la faringe posterior, como cualquier rea de inflamacin, ulceracin o exudacin debe ser investigada. Cuando se encuentra presente una pseudomembrana, sta debe ser includa en la muestra a analizar para asegurar la recuperacin de Corynebacterium diptheriae. Se denomina aspirado a la remocin de secreciones o lquidos de una cavidad por succin. A pesar que C. trachomatis y M. pneumoniae son agentes etiolgicos de infecciones respiratorias bajas (neumonas), el aspirado nasofarngeo es til para el diagnstico de las neumonas por C. trachomatis en nios y por M. pneumoniae en adultos jvenes. Tanto el hisopado de fauces como el aspirado nasofarngeo son tiles para la deteccin de portadores de N. Meningitidis, H. influenzae tipo b, S. pneumoniae y S. pyogenes. (2) El esputo puede estar contaminado con la flora de la orofaringe. Para determinar si la muestra es adecuada es necesario realizar un control de calidad de la misma. Este se realiza mediante un extendido de la muestra coloreado con la tincin de Gram. Uno de los criterios de rechazo de la muestra es la presencia en el extendido coloreado de ms de 10 clulas epiteliales y menos de 25 leucocitos polimorfonucleares por campo a 100X. El criterio anterior indica alta contaminacin de la muestra con flora de la orofaringe y sugiere que el esputo puede no ser representativo de la infeccin respiratoria baja. Este criterio no es vlido para la aceptacin del esputo para la investigacin de M. tuberculosis. Para la deteccin del M. tuberculosis se debe recolectar la primera expectoracin de la maana en forma seriada durante 3 das, y las muestras deben ser procesadas en forma individual. Para el diagnstico de la psitacosis humana las muestras representativas son el esputo y el cultivo de sangre. (3) En las neumonas intrahospitalarias el cultivo de esputo conduce a interpretaciones errneas. Se emplean tcnicas invasivas para la recoleccin de una muestra representativa pues el paciente puede estar colonizado en sus fauces con la flora intrahospitalaria, siendo alguna de tales bacterias el agente etiolgico de la infeccin. Los lavados broncoalveolares se realizan con 20-40 ml de solucin fisiolgica estril, la cual es aspirada y colocada en un recipiente estril. Se pueden realizar cultivos cualitativos. Un recuento de 100.000 o ms UFC/ml de una especie bacteriana se considera clnicamente representativo. El cepillado bronquial consiste en la utilizacin de un cepillo dentro de un catter el cual es ocluido por un tapn distal para su introduccin en el tracto respiratorio. Con el cepillo se empuja el tapn de oclusin el cual se disuelve sobre las mucosas. De esta manera se evita la contaminacin con la flora orofarngea. Luego a se retira todo el dispositivo y el cepillo es cortado con tijeras estriles y depositado en un recipiente adecuado. El cultivo de sangre seriado puede ser de utilidad en el caso de neumonas.

caso, los agentes etiolgicos (Tabla 2) llegan al sitio de la infeccin con posterioridad a una importante colonizacin de las fauces. Por tal motivo el cultivo del esputo tampoco diferencia entre bacterias patgenas y colonizantes. Para lograr el correcto diagnstico microbiolgico en estos casos se utilizan las denominadas tcnicas invasivas de obtencin de las muestras clnicas. Tales tcnicas mencionadas en orden de menor a mayor riesgo o invasividad del procedimiento son: 1) puncin transtraqueal (diagnstico de bacterias anaerobias), 2) muestras obtenidas por broncoscopa, 3) puncin pulmonar, y 4) biopsia pulmonar a cielo abierto. Luego de la puncin transtraqueal, el aspirado se coloca en 1 ml de solucin fisiolgica estril y/o medio de transporte para bacterias anaerbicas. Con respecto a las muestras obtenidas por broncoscopa se deben tener en cuenta dos grandes categoras de bacterias a diagnosticar. 1) Las bacterias que no forman parte de la flora normal orofarngea ni las que tampoco existen en un estado de portacin o colonizacin (Mycobacetrium, Legionella). En este caso no es importante la contaminacin del broncoscopio durante su pasaje por la orofaringe. Se aspiran las secreciones bronquiales o se realizan lavados broncoalveolares. En ciertos casos los cultivos cuantitativos de los lavados pueden ser

tiles para diferenciar el agente patgeno de un miembro de la flora normal. Generalmente el aislamiento en un lavado bronquial de 1000 UFC/ml de una bacteria en particular es considerado clnicamente significativo. Tanto las secreciones como los lavados se colocan en un frasco estril y requieren refrigeracin si no se los procesa de inmediato. 2) Las bacterias que forman parte de la flora normal o que pueden existir como colonizantes orofarngeos (por ejemplo, bacterias intrahospitalarias). En estos casos es preferible el uso de un cepillo envainado para tomar la muestra. Una vez colocado el broncoscopio se introduce un cepillo protegido por un catter. Luego de desinfectar las paredes externas del catter, se extiende el cepillo fuera de ste ltimo, se corta con tijeras estriles y se coloca en 1 ml de solucin fisiolgica estril. El aislamiento de una bacteria particular en el orden de 1.000 UFC/ml se considera clnicamente representativo. Los trozos de tejido obtenidos por puncin pulmonar o a cielo abierto se colocan en frascos estriles y no se requiere refrigeracin. Estas muestras son tiles para el diagnstico de cualquier especie bacteriana. En etapas tempra-nas de la neumona las bacterias patgenas pueden

Anexo - 5

ser encontradas en la sangre, por lo que se puede realizar para su diagnstico un hemocultivo (ver bacteriemias/sepsis). En las neumonas que cursan con derrame, el cultivo del lquido pleural es una muestra adecuada para el diagnstico. En este caso se colocan unos mililitros del lquido en un frasco estril que contenga anticoagulante y no debe refrigerarse. No

se requiere medio de transporte (ver Tabla 13 para toma y transporte de la muestra). Infeccin urinaria Para el diagnstico de las infecciones urinarias (Tabla 3) se debe tener en cuenta la descontaminacin del sitio anatmico previa a la recoleccin de la orina (Tabla 13), pues la muestra

Tabla 3. Muestras clnicas y potenciales patgenos asociados con las infecciones urinarias Seleccin de la muestra clnica Potenciales patgenos Infecciones urinarias (1) Eschericia coli Proteus mirabilis . 1) Porcin media de la primera orina de la maa-na Morganella morganii (2) con por lo menos tres horas de retencin (miccin Klebsiella pneumoniae (2) espontnea). Staphylococcus saprophyticus 2) Puncin suprapbica (3) (sospecha de anaerobios, Staphylococcus aureus resultados inciertos por otro mtodo). Enterococcus faecalis 3) Cateterismo simple (slo cuando sea realizado por Pseudomonas spp. (2) otra causa que no fuere la recoleccin de la orina). Mycobacterium tuberculosis 4) Orina por miccin al acecho (nios/as). Bacterias anaerobias (poco frecuentes, se investi-gan slo 5) Recoleccin seriada de orina (Mycobacterium en orina obtenida por puncin suprapbica) tuberculosis). Haemophilus influenzae no capsulados (en nios) Acinetobacter baumannii (2) Adquiridas en el Hospital Puncin Proximal de la sonda ( paciente sondado): Se considera Positivo > 100 UFC/ml (1) La disuria (un sntoma de infeccin urinaria) tambin puede ser debida a la uretritis causada tanto por Neisseria gonorrhoeae como por Chlamydia trachomatis. La infeccin urinaria puede involucrar la uretra, los urteres, la vejiga y los riones. (2) Agente etiolgico de infecciones urinarias mayormente adquiridas en el hospital. (3) Recoleccin por puncin suprapbica: orina aspirada con aguja y jeringa por puncin directa de la vejiga.

atraviesa la uretra anterior y arrastra flora residente de ese sitio. La descontaminacin se realiza mediante el lavado de los genitales externos con agua y jabn y por eliminacin del primer chorro de orina que se emite. En el caso de mujeres se debe utilizar un tapn vaginal de algodn o un tampn para evitar la contaminacin con la flora vaginal. La muestra adecuada es la porcin media de la primera orina de la maana. Como en

la uretra las bacterias anaerobias son parte de la flora normal es fcil deducir que la muestra de orina emitida por miccin espontnea no es til para diagnosticar infecciones causadas por bacterias anaerbicas. En este caso es necesario recolectar la muestra por puncin suprapbica (toma directa de la vejiga) (Tabla 3). Es necesario recordar que la orina es un excelente medio de cultivo para la mayora de las bacterias, por lo que debe refrigerarse la muestra de orina inmediatamente despus de su recoleccin.

Tabla 4. Muestras clnicas y potenciales patgenos Asociados con las diferentes infecciones bacterianas Seleccin de la muestra clnica Potenciales patgenos Meningitis bacteriana Adultos: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, otros. Neonatos: Escherichia coli, otras enterobacterias, Listeria 1) Lquido cefalorraqudeo 2) Sangre monocytogenes, Streptococcus -hemoltico grupo B (agalactiae). 3) Tracto respiratorio superior (portacin) Nios: Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae tipo b. Streptococcus pneumoniae, Bacteriemias/Sepsis Staphylococcus spp. Salmonella spp. Cultivo seriado de sangre venosa. Escherichia coli Klebsiella spp. Adultos: 3 cultivos de 5-10 ml, el intervalo de Otras enterobacterias

Anexo - 6

tiempo depender de la urgencia para instaurar el tratamiento antimicrobiano Nios: Cultivar en lo posible 1 a 2 ml de sangre (2 hemocultivos suelen ser suficientes). Endocarditis bacteriana Realizar 2 a 3 cultivos de sangre. Aumentar el nmero hasta 6 en el caso de pacientes con tratamiento antibitico previo. Infecciones de huesos y articulaciones 1) 2) Trozo de tejido seo Aspiracin de lquido articular (por ejemplo, lquido sinovial).

Pseudomonas spp. Bacteroides spp. (poco frecuente) Brucella spp. Enterococcus spp. Streptococcus pneumoniae Otras bacterias Staphylococcus spp. Streptococcus grupo viridans Enterococcus spp. Enterobacterias Bacterias anaerobias (poco frecuentes) Grupo HACEK Staphylococcus spp. Haemophilus influenzae (lquido articular) Neisseria gonorrhoeae (lquido articular) Streptococcus pneumoniae (lquido articular) Streptococcus spp Salmonella spp. Otras enterobacterias Pseudomonas spp.

Infecciones relacionadas con lquidos corporales no considerados previamente Aspirar en forma asptica el lquido corporal en forma directa de la cavidad o durante la ciruga, Toda bacteria aerobia o anaerobia obtenida en cultivo puro, o si corresponde. bacterias aerobias y anaerobias cuando se sospecha una infeccin a) Lquido amnitico mixta. b) Lquido asctico c) Lquido pericrdico d) Lquido peritoneal

Tabla 5. Muestras clnicas y potenciales patgenos asociados Con las infecciones bacterianas de transmisin sexual Seleccin de la muestra clnica Potenciales patgenos Infecciones bacterianas de transmisin sexual en la mujer Lesiones de la vulva 1) Exudado de la lesin (limpiar la superficie y remover crostas Treponema pallidum si es que estn presentes. Recolectar sobre portaobjetos Chlamydia trachomatis (L1, L2, L3; LGV) para campo oscuro o inmunofluorescencia directa). Calymmatobacterium granulomatis 2) Aspiracin del ndulo linftico (sospecha de linfogranuloma venreo, LGV). 3) Raspado o biopsia de la lesin (C. granulomatis) Infecciones de las glndulas de Bartholin Neisseria gonorrhoeae Aspirado del exudado con aguja y jeringa previa decontaChlamydia trachomatis (serotipos A,B,C, etc.) minacin de la zona de recoleccin con iodforos Otras bacterias aerbicas o anaerbicas Crvix Neisseria gonorrhoeae Hisopado de endocrvix (1) Chlamydia trachomatis (serotipos A,B,C, etc.) Fondo vaginal Gardnerella vaginalis (vaginosis), (2) Hisopado del fondo de vagina (toma con colocacin previa de Mobiluncus spp. un espculo) Streptococcus -hemolticos grupo B (impor-tancia obsttrica) Listeria monocytogenes (importancia obsttri-ca) Uretra Hisopado con un hisopo delgado Recto Hisopado rectal Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis (serotipos A,B,C, etc.) Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis (serotipos A,B,C, etc.)

Anexo - 7

Endometrio Aspirado transabdominal Trompas de Falopio Aspirado del material purulento durante la ciruga Fondo de saco de Douglas Aspirado del material purulento durante la ciruga

Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis (serotipos A,B,C, etc.) Otras bacterias aerbicas o anaerbicas Chlamydia trachomatis (serotipos A,B,C, etc.) Otras bacterias aerbicas o anaerbicas

Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis (serotipos A,B,C, etc.) Otras bacterias aerbicas o anaerbicas Infecciones bacterianas de transmisin sexual en el hombre Uretra Neisseria gonorrhoeae Recoleccin del exudado (en caso de utilizar un hisopo, ste Chlamydia trachomatis (serotipos A,B,C, etc.) debe tener pocos mm de dimetro, de manera de po-der ser Ureaplasma urealyticum insertado 2-3 cm dentro de la uretra, especial-mente para el Mycoplasma hominis diagnstico de uretritis no gonocccica. Pene Treponema pallidum Recoleccin del exudado de la lesin previa limpieza de la Haemophilus ducreyi superficie con solucin fisiolgica y remocin de las costas, si Calymmatobacterium granulomatis las hubiera. Recto Neisseria gonorrhoeae 1) Anoscopa: coleccin del material de las reas que Chlamydia trachomatis (serotipos A,B,C, etc.) contienen exudado purulento. Treponema pallidum 2) Hisopado rectal (sospecha de gonorrea) Calymmatobacterium granulomatis 3) Recoleccin del exudado de la lesin previa limpieza de la superficie con solucin fisiolgica y remocin de crostas, si las hubiera (sospecha de sfilis) (1) Para la bsqueda de C. trachomatis, insertar el hisopo unos pocos milmetros en el endocrvix y rotarlo con firmeza para obtener clulas cervicales. Siempre que se recolecta la muestra mediante el hisopado de la zona anatmica se debe tratar de incluir clulas para el estudio de C. trachomatis. (2) La vaginosis bacteriana es un sndrome definido que se caracteriza por la presencia de flujo vaginal maloliente asociado a un incremento significativo de Gardnerella vaginalis y varias especies anaerobias estrictas, tales como Bacteroides spp., Mobiluncus spp. y Peptococcus spp., junto a una disminucin de la cantidad de Lactobacillus spp. (flora normal de vagina). La portacin de Streptococcus -hemolticos grupo B y de Listeria monocytogenes puede ocasionar meningitis neonatal al recin nacido.

Meningitis, Bacteriemias/Sepsis, Endocarditis, Infecciones Articulares Desde el punto de vista de la toma de la muestra clnica las meningitis, bacteriemias/sepsis, endocarditis, e infecciones articulares, poseen en comn que el espcimen clnico para realizar el diagnstico debe obtenerse atravesando la piel, que es un sitio anatmico colonizado con una flora normal. Tanto la sangre como otros lquidos de puncin normalmente no contienen microorganismos, por lo cual cualquier tipo de bacteria que se asle puede ser considerado como el patgeno. De lo anterior se deduce la importancia de tener una estricta asepsia de la piel previa a la toma de la muestra, ya que una contaminacin podra confundir la identificacin del agente etiolgico (Tabla 13, lquido cefalorraqudeo). Para el diagnstico de bacteriemias continuas o discontinuas se realiza el cultivo de sangre (heDiarreas bacterianas

mocultivo) (Tabla 13, sangre). Ningn lquido de puncin necesita ser refrigerado. Es ms, el lquido cefalorraqudeo no debe ser refrigerado pues el fro inactiva a algunas bacterias, como por ejemplo Neisseria meningitidis. Infecciones sexual bacterianas de transmisin

Como muestra la Tabla 5, la toma de la muestra para las infecciones de transmisin sexual depender del sitio de infeccin y de los patgenos a diagnosticar en cada sitio. Para conocer las instrucciones a seguir en la toma de las diferentes muestras, ver Tabla 13, genitales. Se debe recordar que todo el material hisopado debe ser colocado en un medio de transporte adecuado. En la Tabla 13 tambin se indican las instrucciones para la toma de la muestra en el caso de existir pruebas de diagnstico rpido.

Tabla 6. Muestras clnicas y potenciales patgenos asociados a las diarreas bacterianas.

Anexo - 8

Seleccin de la muestra clnica Materia fecal (1)

Potenciales patgenos ms frecuentes Escherichia coli (enteropatgena, enteroinvasiva, enterohemorrgica, enterotoxignica, enteroagregativa, de adherencia difusa), Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae, Vibrio spp., Yersinia enterocolitica, Aeromonas/Plesiomonas,Staphylococcus aureus (disbacteriosis), Klebsiella pneumoniae (disbacteriosis), Clostridium difficile ( deteccin de toxinas). (1) La materia fecal se recolecta en un frasco de boca ancha. En caso de nios, se utiliza el hisopado anal (ver Tabla 13 para instrucciones de toma y transporte de la muestra).

Infecciones oculares, de odo y sinusitis. En las tomas de muestras para las infecciones de estos sitios anatmicos se debe recordar que el pabelln auditivo externo y la parte externa de los prpados oculares reflejan la microflora de la piel. Para las instrucciones sobre la toma y transporte de las muestras ver la Tabla 13 (odo, ojo). Recurdese que los cultivos de hisopados nasofarngeos no son predictivos de los agentes etiolgicos de sinusitis u otitis media. Las muestras apropiadas se toman mediante procedimientos invasivos (tmpanocentesis y aspirados de los senos maxilares frontales. Los procedimientos invasivos (especialmente la tmpanocentesis) se reservan para pacientes con infecciones del odo medio complicadas (otitis recurrente u otitis crnica persistente). Las especies bacterianas que causan otitis media aguda en nios estn perfectamente determinadas, por lo que se puede aplicar una teraputica sin necesidad de realizar la tcnica invasiva de rutina.

Infecciones de piel y de pacientes quemados Las bacterias de la flora normal, como as otras bacterias patgenas, pueden causar infecciones tanto locales como sistmicas, con presencia de la bacteria en lesiones cutneas. Cualquiera sea el caso, es necesario tomar la muestra por aspirado directo con aguja y/o jeringa u obtener un trozo de tejido (Tabla 8). Nunca se debe hisopar la lesin pues el material que as se obtiene es escaso y el agente etiolgico queda diludo en la flora residente (Tabla 13 aspirados, tejidos trozos de). Similares precauciones deben adoptarse en la obtencin de muestras de pacientes quemados. Como estos pacientes estn frecuentemente colonizados con P. aeruginosa o S. aureus, el hisopado de las lesiones no representa un material adecuado para diferenciar colonizacin de infeccin. Para las lesiones de piel que hagan sospechar una sfilis debe colocarse el aspirado en un portaobjetos para el diagnstico por microscopa de fondo oscuro y/o innmunofluorescencia directa (IFD).

Tabla 7. Muestras clnicas y potenciales patgenos asociados con las infecciones oculares y de odo Seleccin de la muestra clnica Potenciales patgenos ms frecuentes Infecciones oculares Haemophilus influenzae biotipo III 1) Secrecin purulenta (1) Staphylococcus aureus 2) Fondo de saco conjuntival inferior Moraxella lacunata 3) Canto interno (el ngulo interno formado por la Moraxella spp. unin entre los prpados superior e inferior del Streptococcus spp. extremo nasal). Estas muestras se obtienen en Neisseria gonorrhoeae los casos de conjuntivitis y de queratitis supuraPseudomonas aeruginosa tiva. (1) Chlamydia trachomatis. Otitis media bacteriana aguda Streptococcus pneumoniae Aspiracin a travs de la membrana del tmpano Haemophilus influenzae (tmpanocentesis). Streptococcus pyogenes Branhamella catharralis, otros especies Otitis media bacteriana crnica Pseudomonas aeruginosa Material de drenaje Proteus spp. Bacterias anaerobias Sinusitis bacteriana (1) Aguda: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus spp., Aspirado de los senos (nasales, paranasales, etc.) Branhamella catharralis, Staphylococcus spp., Haemophilus spp., Enterobacterias. Crnica: Las mismas especies anteriores, bacterias anaerobias.

Anexo - 9

(1) En el caso de una celulitis preseptal, o aguda debe drenarse el absceso y transportar el medio para aerobios y anaerobios. Frente a una canaliculitis, debe recolectarse el material canalicular. Para una queratitis, el oftalmlogo toma la muestra de la crnea. En la blefaritis, debe hisoparse el margen del prpado y en la dacriocistitis aguda debe recolectarse el material del drenaje.

Tabla 8. Muestras clnicas y potenciales patgenos asociados a las infecciones de piel y de pacientes quemados. Seleccin de la muestra clnica Potenciales patgenos ms frecuentes Infecciones de la piel Staphylococcus aureus, 1) Aspirado de las lesiones de imptigo Streptococcus spp. 2) Biopsias de los mrgenes de lceras Neisseria meningitidis 3) Aspirado de lesiones de tipo petequial o Enterobacterias purpreo Treponema pallidum 4) Aspirado de bullas Mycobacterium spp. 5) Aspirado de pstulas Actinomycetales 6) Biopsia de celulitis Infecciones en pacientes quemados 1) Trozos de tejidos 2) Sangre Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Enterobacterias Streptococcus spp.

Infecciones de infecciones seas

heridas,

abscesos

El cultivo de un trozo de tejido o del aspirado de la secrecin del sitio anatmico involucrado posee siempre un mayor valor que el hisopado de la lesin como muestra para la identificacin del agente etiolgico de las infecciones de heridas y abscesos. En aquellas circunstancias en lsa cuales no se puede evitar el empleo del hisopo como forma de recoleccin, se debe hisopar una gran extensin de la lesin de manera de abarcar una muestra representativa

de la herida. El hisopado de las paredes de un absceso abierto nunca es vlido como toma de muestra (ver Tabla 13 para instrucciones de toma y transporte de muestras). La biopsia es la muestra representativa de la infeccin. En pa-cientes con evidencias radiolgicas claras de osteomielitis y con hemocultivos positivos a bac-terias compatibles con la infeccin (Tabla 11) la biopsia no es necesaria. En pacientes con cavi-dades o senos prximos al rea sea invo-lucrado que drenan, tampoco requieren biopsia.

Tabla 9. Muestras clnicas y potenciales patgenos Asociados a infecciones de heridas, seas y abscesos. Seleccin de la muestra clnica Potenciales patgenos ms frecuentes Infecciones de heridas y abscesos Staphylococcus aureus, Enterobacterias 1) Aspirado de las secrecin purulenta con Streptococcus spp. aguja y jeringa. Enterococcus spp. 2) Trozo de tejido afectado. Clostridium spp. 3) Aspiracin de lquidos corporales. Otras bacterias anaerobias 4) Recoleccin de drenaje de abscesos. Pseudomonas aeruginosa 5) Mrgenes de la herida. Otras bacterias no fermentadoras Otras bacterias Infecciones de huesos Staphylococcus aureus Streptococcus spp. 1) Trozos de tejido seo Salmonella spp. 2) Sangre Otras enterobacterias Pseudomonas spp. Otras bacterias

Anexo - 10

Infecciones sistmicas en el recin nacido Ante la sospecha de este tipo de infecciones se debe "pancultivar" al paciente. Las muestras a

recolectar se describen en la Tabla 10. Los recaudos a tomar para la toma y el transporte de cada una de las muestras se encuentran en la Tabla 13.

Tabla 10. Muestras clnicas y potenciales patgenos asociados con las infecciones sistmicas del recin nacido. Seleccin de la muestra clnica Potenciales patgenos ms frecuentes Infecciones de heridas y abscesos Enterobacterias Staphylococcus aureus, 1. Sangre Streptococcus grupos A-B 2. Lquido cefalorraqudeo Enterococcus faecalis 3. Orina Haemophilus influenzae 4. Aspirado nasofarngeo Listeria monocytogenes 5. Pliegues de la piel (1) Streptococcus pneumoniae 6. Considerar adems: secrecin ocular, Otras bacterias secrecin de cualquier tipo de herida. (1) El cultivo del hisopado de pliegue cutneo se puede utilizar para detectar el estado de portacin o de colonizacin.

Infecciones por catter intravascular Es importante el cultivo de la punta y de la parte media de los catteres para conocer si representan la puerta de entrada de la infeccin. La Tabla 11 describe las principales especies

bacterianas relacionadas con las infecciones que tienen como punto de partida un catter. En la tabla 13 se describen bajo el trmino "catter" para las instrucciones para toma y transporte de las muestras.

Tabla 11. Muestras clnicas y potenciales patgenos asociados con las infecciones causadas por un catter intravascular no permanente. Seleccin de la muestra clnica Potenciales patgenos ms frecuentes 1) Punta y parte media del catter Staphylococcus coagulasa -negativos (interfase piel-catter). Enterobacterias 2) Sangre Pseudomonas spp. Toda otra bacteria que pueda contaminar los lquidos de infusin

Muestras clnicas para el diagnstico de infecciones por bacterias anaerobias Las bacterias anaerobias, ya sean cocos Grampositivos o Gram-negativos, bacilos Gram-positivos formadores y no formadores de esporas, as como los bacilos Gram-negativos forman parte de la flora normal de la piel, superficies mucosas, boca, aparato respiratorio superior, intestino y tracto uogenital (Tabla 3). Asimismo, las bacterias anaerobias pueden ser agentes etiolgicos de infecciones de piel y partes blandas, respiratorias, urinarias, de heridas, e inclusive de

infecciones sistmicas. Cuando se recolecta la muestra clnica para el diagnstico de infecciones que puedan estar causadas por bacterias anaerobias se debe considerar que existen materiales que no pueden ser cultivados para el aislamiento de tales bacterias. La razn de lo anterior es que inevitablemente ciertas muestras clnicas incluyen las bacterias anaerobias que forman parte de la flora normal del sitio anatmico correspondiente. En la Tabla 4 se indican las muestras clnicas aceptables para el diagnstico de infecciones a bacterias anaerbicas y aquellas que son inaceptables.

Tabla 12. Muestras clnicas para el diagnstico de infecciones a bacterias anaerobias. Aceptables Inaceptables Aspirado (abscesos, heridas) Lavado broncoalveolar sin proteccin Glndulas de Bartholin Hisopado de endocrvix Bilis Aspirado endotraqueal (paciente intubado)

Anexo - 11

Sangre Mdula sea Cepillado bronquial (con proteccin) Espcimen tomado por culdocentesis Biopsia de trompa de Falopio Dispositivo intrauterino (Actinomyces spp.) Placenta (va cesrea) Biopsia de ovario Materia fecal (slo para Clostridium difficile) Trozos de tejidos quirrgicos Aspirado transtraqueal Aspirado endometral Orina (obtenida por puncin suprapbica)

Loquio Hisopado nasofarngeo Hisopado perineal Lquido seminal o prosttico Esputo espectorado o inducido Hisopados rectales Hisopado de fauces Aspirado de traqueostoma Hisopado uretral Orina obtenida por cateterizacin Orina obtenida por miccin espontnea o al acecho Hisopado vaginal Hisopado de vulva

MEDIOS DE TRANSPORTE

Una vez recolectada la muestra se debe tener en cuenta que la mayora de las especies bacterianas son vulnerables tanto a: 1) cambios en la temperatura, 2) la falta de humedad durante el transporte 3) el sobredesarrollo de la flora normal incluida en la muestra (puede enmascarar o eliminar al verdadero patgeno). Adems, en ciertos materiales clnicos como por ejemplo orina, en donde es necesario realizar un recuento de bacterias para decidir si el germen aislado es el agente etiolgico, la falta de inmediato procesamiento de la muestra conduce a un recuento inexacto. En la Tabla 13 se indican, cuando son necesarios, los medios de transporte adecuados para cada material y si resulta imprescindible refrigerar la muestra recolectada (refrigerar significa transportarlo en o hielo, 0 C). Los medios de transporte tienen como misin mantener vivo al agente etiolgico y evitar la desecacin y la proliferacin de bacterias. Se conocen 3 medios de transporte semislidos (bajo contenido de agar) que sirven para conservar todo material que haya sido recolectado mediante hisopado. Medio de Stuart: es un medio no nutritivo, til para transportar la mayora de las bacterias aerobias. Ciertos bacilos Gram-negativos pueden utilizar el glicerofosfato del medio y producir sobredesarrollo durante el transporte.

Medio de Amies: es una modificacin del medio de Stuart. Reemplaza el glicerofosfato por una solucin de sales balanceadas. Es un mejor transporte para la mayora de las bacterias aerobias. Con el agregado de carbn activado es ideal para conservar Neisseria gonorrhoeae. Medio de Cary & Blair: es una modificacin del medio de Stuart. El pH fue modificado de 7.4 a 8.4, haciendo a este medio un buen transporte para materia fecal, especialmente para preservar Campylobacter spp.

Dentro de los medios de transporte lquido se encuentran: Buffer glicerol salino. Ideado para materia fecal. No es til cuando se sospecha Campylobacter spp. Agua peptonada: Ideal para transporte de materia fecal en infecciones en las que se sospecha la presencia de Vibrio cholerae. Medio de transporte para anaerobios: contiene componentes que disminuyen el poder de oxidoreduccin del medio. Todo lquido, exudado, o aspirado que requiere cultivo para bacterias anaerobias debe ser inoculado en este medio que se denomina PRAS (Pre-Reduced Anaerobic System) o el medio denominado TAB. Los trozos de tejidos mantienen la viabilidad de las bacterias anaerobias y anaerobias por alrededor de 24

Anexo - 12

horas, por lo tanto slo se recolectan en frasco estril con tapa hermtica. Medio de transporte para clamidias: contienen nutrientes para Chlamydia spp y antibiticos que eliminan la flora normal que puede acompaarlas en las muestras recolectadas.

Medio de transporte para micoplasmas: contienen nutrientes para Mycoplasma spp. o Ureoplasma spp. y antibiticos que eliminan la flora normal que puede acompaarlas en las muestras recolectadas.

Las tablas de la 1 a la 12 estn destinadas a servir como gua durante el desarrollo del curso. La Tabla 13 adems servir para ser consultada ulteriormente cuando el mdico necesite recordar las indicaciones para recolectar las muestras clnicas ms frecuentes. As, la utilidad de estos contenidos supera el alcance del curso, por lo que se recomienda conservar este ANEXO.

Muestras clnicas Absceso: Aspirado del material purulento con aguja y jeringa Absceso: Trozo de la pared del absceso Anaerobios, cultivo: Aspirado de material puruento (aguja y jeringa) Anaerobios, cultivo: Lquidos de cavidad Anaerobios,

Tabla 13. Contenedores/ Medios de transporte Frascos estriles y frascos degasificados conteniendo TAB Frasco estril

Recoleccin y transporte de muestras clnicas Transporte No requieren refrigeracin 1) Instrucciones Si el absceso es abierto, no recolectar el material que drena porque puede estar contaminado con bacterias del sitio anatmico circundante. 2) En el momento de drenaje quirrgico es ideal la recoleccin del material purulento. 3) En el caso de abscesos abiertos recolectar un trozo de pared del absceso Evitar exposicin al oxgeno

No requiere refrigeracin No requiere refrigeracin

Frascos degasificados conteniendo TAB

Frascos degasificados conteniendo TAB Frasco estril

No requiere refrigeracin

Eliminar el aire de la jeringa antes de la recoleccin

No requiere

Mantener en anaerobiosis (no crtico)

Anexo - 13

cultivo: Trozo de tejido (bacterias viables no ms de 24 hs.) Anaerobios, cultivo: Lavado broncoalveolar (broncofiberoscopio).

refrigeracin

Frasco estril

No requiere refrigeracin

1) 2) 3)

Catteres

Frasco estril

No requieren refrigeracin

1) 2)

3)

Cepillado bronquial: cepillo envainado con catter exterior Esputo

Frascos conteniendo 1 ml de solucin fisiolgica estril Frasco estril con tapa a rosca

No requiere refrigeracin

1) 2)

Requiere refrigeracin si no se procesa de inmediato

1) 2) 3)

Fauces, hisopado Hisopo y medio de de transporte

Gstrico, lavado

Frasco estril

Insertar el hisopo en el medio de transporte (Stuart, Cary & Blair o Amies). No refrigerar. Refrigerar

1) 2) 3) 4) 5)

Apto para investigar todo tipo de bacterias Procesar rpido El lavado bronquial realizado mediante el broncoscopio comn slo es adecuado para investigar infecciones por bacterias que no se encuentran en la orofaringe, ya sea como flora normal o en estado de portacin, como por ejemplo Mycobacterium tuberculosis. Delimitar con hilo de sutura estril la interfase pielcatter. Retirar el catter aspticamente, cortar el extremo distal y colocarlo en un frasco estril. Rotular como punta de catter. Cortar aproximadamente 1 cm por encima y por debajo de la zona delimitada por el hilo de sutura. Colocarlo en otro frasco estril. Rotular como parte media. Luego de la recoleccin, desinfectar la parte externa del catter protector. Empujar el cepillo fuera del catter, cortar con tijera estril el extremo del cepillo y colocarlo en el frasco con solucin fisiolgica. Instruir al paciente para que tosa profundamente, que no salive, previo correcto cepillado de los dientes. Es preferible la primera expectoracin de la maana. Para Micobacterium tuberculosis se debe recolectar la primera expectoracin de la maana durante tres das en frascos separados. Usar bajalengua. Examinar con cuidado las fauces. Evitar tocar mejillas, dientes, etc., con el hisopo. Incluir pseudomembrana, si est presente. Nunca transportar el hisopo seco.

Slo es til para la investigacin de Mycobacterium tuberculosis.

Muestras clnicas Genitales: lesiones en vulva, pene, ano.

Genitales: Fondo de saco de Douglas,

Tabla 13. Recoleccin y transporte de muestras clnicas (continuacin) Contenedores/ Medios de Transporte Instrucciones transporte Aspirado o No existe un me- 1) Limpiar la superficie de la lesin con solucin fisiolgihisopado del dio de transporte ca estril y remover crostas si es que estn presentes. para Haemophi- 2) Comprimir la base de la lesin hasta que se observe exudado de la lus ducreyi, Calylesin exudado. Evitar que sangre. mmatobacterium 3) Para bsqueda de T. pallidum colocar el exudado en granulomatis o un portaobjetos para campo oscuro o IFD. Treponema 4) Para bsqueda de H. ducreyi irrigar la lesin con 0,5 pallidum). ml de solucin fisiolgica y aspirarla con pipeta Pasteur. Inocular directamente una parte del aspirado con medio de cultivo. 5) Para bsqueda de C. granulomatis raspar los mrgenes de la lesin o tomar un trozo de la misma por "punching". Colocarla en frasco estril. Inocular directamente el medio de cultivo. Colocar el exudaVer para cada El exudado se recolecta por medio de tcnicas invasivas do en un medios bacteria (quirrgicas) de cultivo para

Anexo - 14

trompas de Falopio, endometrio.

Genitales: glndulas de Bartholin Genitales: uretra, endocrvix.

anaerobios, para Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y Mycoplasma spp. Exudado en frasco estril y en frasco para cultivo de clamidias. Hisopo en medio Amies o Stuart para Neisseria gonorrhoeae (preferentemente con carbn activado) Hisopo o raspado de clulas para C. trachomatis en medio de transporte para clamidias. Hisopo con me-dio de transporte para Ureaplasma urealyticum Hisopo en medio de Stuart o Amies Frasco estril y frasco desgasificado conteniendo TAB (material obtenido con aguja y jeringa)

Ver para cada bacteria

Para la bsqueda de anaerobios comprimir el conducto y aspirar con aguja y jeringa el exudado purulento.

No refrigerar

1) 2)

Refrigerar o congelar si no se procesa dentro de las 24 horas

Tomar la muestra mediante el uso de un espculo. Suavemente comprimir el cuello del tero hasta que se observe el exudado. En caso contrario, introducir un hisopo pequeo unos milmetros en el endocrvix. 3) Si el exudado uretral es abundante, recolectar directamente con el hisopo. En caso contrario utilizar un hisopo delgado e introducirlo unos milmetros dentro de la uretra. Es importante rotar el hisopo para poder obtener suficiente cantidad de clulas para realizar el diagnstico.

Refrigerar

Genitales: flujo vaginal Heridas, material de: (heridas quirrgicas, lceras, mate-rial de drenaje)

No refrigerar

1) 2)

No refrigerar. Si 1) se realiza un hisopado, el hisopo debe ser colocado en medio de transporte de Cary & Blair o de 2) Amies.

Usar espculo Recolectar el material del fondo de vagina. No hisopar las paredes vaginales. Siempre es preferible aspirar el material de la herida antes que hisoparlo, pues se obtiene mayor cantidad. A pesar de contener al agente etiolgico de la infeccin, la muestra puede contener otras bacterias que estn colonizando o contaminando la lesin. Una muestra escasa, puede llevar a resultados errneos. Si el material no se puede aspirar y no es posible la obtencin de tejido, se debe hisopar una gran extensin de la herida o distintos sitios de la misma.

Tabla 13. Recoleccin y transporte de muestras clnicas (continuacin) Muestras Contenedores/ Transporte Instrucciones clnicas Medios de transporte Huesos, biopsia Frasco estril No requiere 1) La biopsia es la muestra ms representativa. de: refrigeracin 2) En pacientes con evidencias radiolgicas (osteomielitis) claras de osteomielitis y con cultivos positivos a bacterias compatibles con la infeccin (Tabla 1) no es necesaria la biopsia. 3) En pacientes con cavidades o senos que drenan, prximos al rea sea involucrada, no requieren biopsia. Lquido Frasco con tapa a rosca, No refrigerar 1) La puncin lumbar se realiza en condiciones cefalorraqudeo para evitar el derrame del de estricta asepsia. material) conteniendo el 2) La obtencin de 4-5 ml en adultos y 0,5-1 ml anti-coagulante. en el nio es suficiente. 3) Rotular la muestra como "URGENTE". Otros lquidos corporales Seguir las precauciones para bacterias anaerobias. Colocar en frasco con TAB y anticoagulante y en frasco La puncin debe realizarse en condiciones de estricta antisepsia.

Anexo - 15

Materia fecal

Nasofarngeo, aspirado

Nasofarngeo, hisopado

Odo, material de (otitis media)

con tapa a rosca con anticoagulante. Frasco estril con tapa. Hisopo con medio de Cary & Blair (especialmente para Campylobacter spp. Frasco con solu-cin fisiolgica y glicerol bufferado, no apto para Campylobacter spp. Frasco con agua peptonada alcalina (para Vibrio cholerae) Utilizar 1% de casaminocidos (para Bordetella pertussis); procesar antes de las 2 hs. de tomada la muestra. Medio de transporte para Chlamydia. Medio de transpor-te para Mycoplasma. Frasco estril (otras bacterias (Tabla 1). Hispo de alginato de calcio (no Dacrn) y medio de transporte con carbn activado (Bordetella pertussis) Medio para Chlamydia Medio para Mycoplasma Stuart, Amies o Cary & Blair Frasco estril (aspirado por tmpanocentesis)

No refrigerar (Shigella spp. Es muy sensible al fro). Procesar en menos de 1 hora de haber sido emitida.

1) 2)

3) 4)

Recolectar una porcin de materia fecal (es la muestra de eleccin). El hisopado se debe realizar insertando el hisopo hasta sobrepasar el esfnter anal (manera de recoleccin en bebs). El hisopo debe incluir materia fecal visible. Nunca recolectar la muestra desde los paales. En ningn caso sirve el hisopado externo de ano.

Refrigerar a 4 C Realizar varios extendidos con el material que si se procesa queda en la tubuladura del aspirador para antes de las 48 diagnstico por inmunofluorescencia hs. Si no, o congelar a -60 C.

No refrigerar

Muestras clnicas Ojos (secrecin)

Orina: miccin espontnea o al acecho

Tabla 13. Recoleccin y transporte de muestras clnicas (continuacin) Contenedores/ Medios de Transporte Instrucciones transporte 1) Hisopo con 1) No tocar la piel exterior. No refrigerar medio de 2) Obtener la mayor cantidad de material. transporte 3) Hisopar ambos ojos, de acuerdo a la Tabla 1. (Stuart, Amies 4) Preparar extendidos para tinciones de Giemsa y o Cary & Blair) de Gram Refrigerar 2) Hisopo con medio para Chlamydia Frasco estril con Refrigerar inmediatamen- 1) Asegurar el correcto lavado de los genitales extertapa a rosca. te (no ms de 6 horas. nos con agua y jabn antes de tomar la muestra. 2) Hombre: Retraer el prepucio, lavar el pene con agua y jabn, enjuagar con agua y repetir la operacin. Secar con gasa estril, eliminar el primer chorro y recolectar la parte media de la primera orina de la maana. 3) Mujer: Separar los labios mayores, lavar los genitales externos con agua y jabn, de adelante hacia

Anexo - 16

Orina: puncin suprapbica Orina: cateterismo permanente

Frasco estril o en la misma jeringa Frasco estril o en la misma jeringa

Refrigerar inmediatamente (no ms de 6 horas) Refrigerar inmediatamente (no ms de 6 horas)

atrs, enjuagar. Repetir la operacin otra vez ms. Colocar un tapn de algodn en la vagina. Comenzar a orinar manteniendo los labios mayores separados, eliminar el primer chorro y recolectar orina de la porcin media de la miccin. 4) Nias: lavar los genitales externos de adelante hacia atrs tres veces antes de recolectar la orina. 5) Bebs: NO USAR BOLSAS RECOLECTORAS. Lavar los genitales 3 veces, secar con gasa estril y recolectar orina al acecho. 6) En ningn caso recolectar antispticos luego del lavado. Decontaminar adecuadamente la piel previo a la puncin.

1) Descontaminar el rea adecuada del catter donde se punzar para extraer la muestra. Aspirar con aguja y jeringa aproximadamente 10 ml de orina. 2) No recolectar la muestra de la bolsa colectora de orina porque suele estar muy contaminada con bacterias del ambiente. 3) Nunca realizar el cultivo de la sonda vesical, pues no existe forma asptica de extraer la sonda Sangre Frascos sellados Colocar 5 ml de sangre en 1) Decontaminar el sitio de la puncin. (hemocultivos con para los frascos de 50 ml. Ino- 2) No palpar para ubicar la vena una vez seriados, ver hemocultivo de 50 cular caldos para bactedecontaminada la piel. Tabla 1). ml, con caldo, para rias aerobias y caldos 3) Decontaminar con iodforos el tapn del frasco Bacteriemia, los adultos. Para para bacterias anaeroantes de inocular la sangre. septicemia, los nios, frascos bias. La dilucin de la 4) El caldo contiene anticoagulante. El SPS endocarditis de 10-20 ml sangre en los caldos debe (polianetol sulfonato de sodio) es el anticoagulante ser 1/10. No refrigerar e de eleccin (al 0,025-0,050%). o incubar a 35-37 C cuanto antes. Tejidos, Frasco estril No requiere refrigeracin 1) Si la biopsia es muy pequea es conveniente biopsia de (y (bacterias viables sumergirla en solucin fisiolgica estril. piezas no ms de 24 2) La recoleccin de la muestra en infecciones de tejiquirrgicas). horas) dos blandos se debe realizar cuando la lesin es lo suficientemente fluctuante como para permitir su incisin y drenaje, o su aspiracin con aguja y jeringa.

Anexo - 17