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03

SELLO Y FIRMA DE RECEPCIN

HOJA DE INFORMACIN SUMARIA

RECLAMACIN O APELACIN 09 FORMULARIO RUC RUC U OTRO DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL 06 TIPO DEUDOR TRIBUTARIO
Llenar slo una opcin

02 I 08 I I I I I I I

NMERO

I I 12 14

I I

I I

I I

6000
11 13

NMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD

APELLIDOS Y NOMBRES, DENOMINACIN O RAZN SOCIAL : CORREO ELECTRNICO :

TELFONO : FAX :

01 de 02
15 05
USO SUNAT

I. TIPO DE RECURSO

1. Reclamacin 2. Apelacin

II. DOMICILIO PROCESAL : (Llenar slo en caso de diferir del domicilio fiscal)
DEPARTAMENTO : PROVINCIA : DISTRITO :

16 19
N/Km./Mz. :

UBIGEO - USO SUNAT

17

URBANIZACIN, PUEBLO JOVEN, UNIDAD VECINAL, ETC. :

18

AVENIDA, JIRN, CALLE, PASAJE, ETC. :

20

Int./Dpto./Lote :

III. REPRESENTANTE LEGAL :

TIPO Y N DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD

23

APELLIDOS Y NOMBRES :

24
DISTRITO :

TELFONO :

25 26

FAX :

21
DOMICILIO LEGAL

22
DEPARTAMENTO : PROVINCIA : UBIGEO - USO SUNAT

27

URBANIZACIN, PUEBLO JOVEN, UNIDAD VECINAL, ETC. :

28

AVENIDA, JIRN, CALLE, PASAJE, ETC. :

29

N/Km./Mz. :

30

Int./Dpto./Lote :

IV. RDENES DE PAGO O RESOLUCIONES IMPUGNADAS :

IMPUGNACIN DE RESOLUCIN FICTA
Marcar con un aspa ("X") si se impugna una resolucin ficta

NMERO DE SOLICITUD NO CONTENCIOSA O DE EXPEDIENTE DE RECLAMACIN

31

32

CANTIDAD DE RDENES DE PAGO, RESOLUCIONES DE MULTA O RESOLUCIONES DE DETERMINACIN

33

CANTIDAD DE RESOLUCIONES DE INTENDENCIA O RESOLUCIONES DE OFICINA ZONAL

34

NMERO DE LA ORDEN DE PAGO O DE LA RESOLUCIN

MONTOS NOTIFICADO IMPUGNADO

TRIBUTO O MULTA

INTERS CAPITALIZADO

INTERS

35
Marcar con un aspa ("X") en caso de una impugnacin parcial

37 40 43

38 41 44

39 42 45

36

PAGADO

NMERO DE LA ORDEN DE PAGO O DE LA RESOLUCIN

MONTOS NOTIFICADO IMPUGNADO

TRIBUTO O MULTA

INTERS CAPITALIZADO

INTERS

46
Marcar con un aspa ("X") en caso de una impugnacin parcial

48 51 54

49 52 55

50 53 56

47

PAGADO

NMERO DE LA ORDEN DE PAGO O DE LA RESOLUCIN

MONTOS NOTIFICADO IMPUGNADO

TRIBUTO O MULTA

INTERS CAPITALIZADO

INTERS

57
Marcar con un aspa ("X") en caso de una impugnacin parcial

59 62 65

60 63 66

61 64 67

58

PAGADO

02 de 02
V. RELACIN DE DOCUMENTOS QUE SE ACOMPAAN : (Expediente con ............ folios)
Documentos que se acompaan : Escrito fundamentado Poder vigente y suficiente que acredite la calidad de representante Copia - boleta o constancia de pago de la deuda tributaria no impugnada Copia - boleta o constancia de pago de la deuda tributaria impugnada Carta fianza bancaria o financiera Copia - orden(es) de pago o resolucin(es) impugnada(s) Copia - Documento que acredite la habilitacin de abogado Otros documentos 68 69 70 71 72 73 74 75 Otros documentos (Llenar slo si marc la casilla 75) :

VI. DATOS DEL ABOGADO

Registro del Abogado N de RUC del Abogado Telfono del Abogado Colegio de Abogados de: 76 77 78 79

VII. MOTIVO DE LA IMPUGNACIN (Marcar con un aspa "X")

Present declaracin rectificatoria. Declaracin rectificatoria surti efecto. No se consideran datos de la declaracin jurada. Asociado a pagos no reconocidos. Notificacin de la O.P o de la Resolucin impugnada Inconstitucionalidad del tributo o de la cobranza. 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94

...................., ........ de ................................ de ...........

Lugar y fecha

Discrepancia con resultado de la fiscalizacin. Asociado a Res. que resuelve solicitud de devolucin. Vinculado a prdida de fraccionamiento. Asociado a exoneraciones o inafectaciones. Discrepancia con la infraccin determinada.

FIRMA DEL DEUDOR TRIBUTARIO O DEL REPRESENTANTE LEGAL

Asociado con el acogimiento a beneficios. Relacionada a Sistemas de Pago. Asociado a Responsabilidad Solidaria. Otros.

FIRMA DEL ABOGADO