2012 OBESIDAD EN EL NIO: Un enfoque real.

Ministerio de Salud - Chile Fundacin Dr. Julio Meneghello Rivera UVirtual.SA

UNIDAD 1: OBESIDAD INFANTIL Y SUS CONSECUENCIAS

INTRODUCCIN Extendindose por el mundo sin respetar edad, sexo ni fronteras geogrficas, el sobrepeso y la obesidad constituyen una pandemia que en la actualidad azota a las naciones del mundo desarrollado y a las que estn en vas de serlo, trayendo consigo un dramtico aumento de las enfermedades crnicas no transmisibles, como las enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2, hipertensin arterial y ciertos tipos de cncer, adems de discapacidad, reduccin de la esperanza de vida y un alto costo econmico para la sociedad. Chile no escapa a esta realidad, que si bien tiene un origen multicausal, bsicamente obedece a estilos de vida poco saludables, a la ingesta de alimentos altamente calricos y de bajo valor nutricional, al sedentarismo y a la falta de actividad fsica. Esta situacin es especialmente preocupante en los nios y nias, en quienes, en un nmero significativo, en la actualidad se observa prevalencia de obesidad y sobrepeso desde los primeros aos de vida, lo que representa una alta probabilidad de que se conviertan en adultos obesos, contraigan las dolencias asociadas a esta patologa y disminuyan su calidad de vida. En este alarmante contexto, es relevante saber qu se entiende por obesidad, cuntos tipos de sta existen, sus efectos fsicos y mentales, y cules son las mejores estrategias para prevenir y controlar este fenmeno desde los primeros aos de vida. Los profesionales y tcnicos de la salud, los educadores, los padres y la comunidad en general, son responsables de incentivar en los nios y nias y en sus familias la preferencia por estilos de vida saludable, con una nutricin adecuada y acceso a la actividad fsica. Sin embargo, para que las intervenciones en este mbito puedan tener xito, adems de conocer los aspectos mdicos de la obesidad, es necesario manejar tcnicas de comunicacin y de consejera en las

conductas deseadas, con el fin de poder llegar con eficiencia a los nios y nias y a sus padres. Tambin es importante tener claridad sobre la actividad fsica que deben realizar los pre escolares, en qu dosis y con qu frecuencia. En este documento abordaremos todos esos tpicos, con el objetivo de actualizar los conocimientos de los profesionales y tcnicos de los equipos de salud respecto a la obesidad infantil. Con ello esperamos contribuir a que puedan reconocerla, diagnosticarla y enfrentar las complicaciones y sndromes asociados a ella, as como la mejor forma de abordar el manejo poblacional e individual, logrando promover un estilo de vida saludable.

1.

DEFINICIONES Y CRITERIOS DIAGNSTICOS DE OBESIDAD

La obesidad constituye un tema de salud pblica de primera prioridad en el mundo entero. Sus races se encuentran en un cambio de comportamiento que excede la responsabilidad personal, ya que est influido por numerosas variables ambientales de diversas reas, como las relaciones econmicas, las dinmicas culturales y los actuales modelos de vida y de satisfaccin de necesidades. Todos estos factores afectan los patrones de alimentacin y de actividad fsica de la poblacin, por lo cual, a partir de esta aseveracin, se comprende que un enfoque exitoso sobre la obesidad debe incorporar una mirada integral y transversal del problema. Para la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), que define la obesidad como una acumulacin anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud, tanto sta como el sobrepeso han alcanzado caracteres de epidemia a nivel mundial. Ms de mil millones de personas adultas tienen malnutricin por exceso, y de ellas, al menos 300 millones son obesas. Se estima que en los ltimos 30 aos el aumento ha sido superior al 75% y la OMS calcula que en el 2015 habr aproximadamente 2.300 millones de adultos con sobrepeso

y ms de 700 millones con obesidad. Como se observa en el grfico, la mayor parte de los pases no ha logrado controlar el incremento de la obesidad. 1.1. ETIOLOGA DE LA OBESIDAD La etiologa multifactorial, de la obesidad es pero siempre refleja

interaccin entre la gentica y el medio ambiente, con ingesta energtica excesiva y gasto energtico menor, lo que tiene como consecuencia el almacenamiento progresivo de grasa en forma de triglicridos intraadipocitarios. La

preocupacin por la obesidad radica en sus efectos directos en la salud y en su asociacin con las principales enfermedades no transmisibles de nuestro tiempo, como son las enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2, hipertensin arterial y ciertos tipos de cncer. La obesidad puede llegar a reducir la esperanza de vida hasta en diez aos y representa una elevada carga econmica para la sociedad. Desde 1980 la obesidad se ha duplicado en todo el mundo, no slo en los pases desarrollados, sino tambin en los que estn en vas de serlo. Por esta razn, en 1997 la OMS la declar una epidemia de carcter global. En 2008, 1500 millones de adultos (20 aos) tenan malnutricin por exceso. Actualmente el 65% de la poblacin mundial vive en pases donde el sobrepeso y la obesidad cobran ms vidas de personas que la malnutricin por dficit. Incluso, en el ao 2010 alrededor de 43 millones de nios menores de cinco aos tenan sobrepeso u obesidad.

1.2. REALIDAD EN CHILE La situacin en Chile no es distinta a la realidad mundial. En nuestro pas la obesidad constituye el principal problema de la salud pblica en el mbito nutricional, con una prevalencia alta en todas las etapas de la vida. Actualmente a nivel nacional existen cerca de 9 millones de personas, mayores de 15 aos, con obesidad o sobrepeso.

Segn la Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2009-2010, el 64,5% de la poblacin adulta (mayores de 15 aos) tiene exceso de peso (IMC 25). De ella, el 39,3% tiene sobrepeso y el 27,4%, obesidad (se incluye obesidad mrbida). En nuestro pas el exceso de peso presenta una prevalencia alta y creciente desde los primeros aos de vida. A nivel nacional, contamos con un sistema de vigilancia alimentario-nutricional centralizado desde el Ministerio de Salud, el Ministerio de Educacin y otras instituciones como la Junta Nacional de Jardines Infantiles (JUNJI) y la Fundacin INTEGRA, que permite conocer la realidad epidemiolgica de los grupos ms sensibles. 1.2.1. Obesidad mundial/etrea/sexo Segn datos de encuestas representativas de la poblacin chilena, realizadas en 2010, la obesidad afecta a los 9,6% de los nios/as menores de 6 aos y al 14% de los pre-escolares, mientras aumenta a un 23% en escolares de 1er ao bsico.

De acuerdo a las encuestas, en adultos chilenos la obesidad y el sobrepeso alcanzan a ms del 60% de la poblacin.

La Encuesta Nacional de Salud 2010 demostr que un 39,3% de la poblacin mayor de 17 aos de edad presenta sobrepeso y un 25,1% obesidad, lo que representa un aumento de 3,2% respecto de los datos del ao 2003.

1.2.2. Percepcin del peso La mayor parte de las personas no reconoce que est con exceso de peso, sin embargo dice estar haciendo algo por su peso. Es decir, el tema le preocupa.

Por otra parte, el 88,6% de la poblacin adulta en Chile es sedentaria en su tiempo libre, otro factor de riesgo importante en relacin a las enfermedades no transmisibles.

1.2.3. Factores de Riesgos Estudios recientes del Ministerio de Salud, demuestran que la obesidad representa en Chile la segunda causa de aos de vida perdidos por muerte o por discapacidad prematura (AVISA) y la quinta causa de muerte (MINSAL 2008). El 82,3% de la prdida de AVISA se debi a las enfermedades no transmisibles, como las enfermedades cardiovasculares, las neoplasias malignas y la diabetes mellitus. Si se consideran las causas especficas, la primera fuente de prdida de AVISA obedece a la enfermedad hipertensiva del corazn, en cuyo factor causal de se encuentran el alto consumo de sodio y el sobrepeso y la obesidadad.

1.3. Tipos de Obesidad Existen diversas formas de clasificar la obesidad, segn etiologa y segn distribucin de la masa corporal. Dentro de la clasificacin etiolgica se encuentran la obesidad primaria y secundaria. En la obesidad primaria, que est presente en el 95% de los obesos, no es posible determinar un factor etiolgico causal, pero se la asocia a una conducta poco saludable. En cambio, la obesidad secundaria es el resultado de una patologa conocida especfica que condiciona su aparicin, ms all del ambiente. En cuanto a la clasificacin de la obesidad segn la distribucin de grasa corporal, existen dos categoras: androide y ginecoide. La obesidad androide, abdominal o visceral, es aquella que se caracteriza por un incremento anormal de los depsitos grasos abdominales (subcutneo y visceral), dando forma al cuerpo de manzana. Este tipo de obesidad se asocia a un aumento del riesgo de desarrollar patologas metablicas (diabetes mellitus tipo 2, dislipidemias e hipertensin arterial), como consecuencia de alteraciones endocrino metablicas. La obesidad ginecoide se caracteriza por un aumento de los depsitos grasos fmoro glteos (grasa perifrica), dando la forma al cuerpo de pera y con menos riesgo de desarrollar enfermedades metablicas.

1.3.1. Diagnstico El diagnstico de la obesidad se basa en la medicin de peso y talla de los individuos; estos valores se comparan con patrones de referencias definidos nacional e internacionalmente, segn edad y sexo. Existen adems otras mediciones posibles, pero menos frecuentemente utilizadas, como la circunferencia de cintura, la circunferencia braquial y los pliegues cutneos, que pueden ser tiles en casos individuales. Para realizar el diagnstico nutricional en nios y nias menores de 1 ao, se utilizan los siguientes tres parmetros o indicadores:

Peso para la edad (P/E): Es un buen indicador de dficit nutricional durante el primer ao de vida, pero no permite diferenciar nios/as constitucionalmente pequeos, por lo que su uso como parmetro nico no es recomendable. Peso para la talla (P/T): Constituye un buen indicador de estado nutricional actual y no requiere un conocimiento preciso de la edad. Es til tanto para el diagnstico de desnutricin como para el de sobrepeso y obesidad. Su uso como parmetro nico puede no diagnosticar como desnutridos a algunos nios/as que s lo estn Talla para la edad (T/E): El crecimiento lineal continuo es el mejor indicador de alimentacin adecuada y de estado nutricional a largo plazo. Consiste en un parmetro explicado por factores genticos y nutricionales y es un buen ndice de cronicidad. Especficamente para el diagnstico de obesidad en nios y nias mayores de 1 mes, el parmetro a considerar corresponde al peso para la talla (P/T), el cual debe ser mayor o igual a la 2 desviacin estndar, hacia la derecha, o ser mayor a sta (P/T+2DS).

1.3.1.1. IMC En nios y nias mayores de 6 aos, el parmetro a utilizar es el ndice de masa corporal (IMC = peso/talla2), con los siguientes criterios de diagnstico:

IMC < p10: Bajo peso. IMC entre p10 y < p 85: Normal. IMC entre p 85 y < p 95: Riesgo de obesidad. IMC > p 95: Obesidad.

Dado que el rango de normalidad del peso es muy amplio, debern considerarse como casos individuales las siguientes seales de alarma:
Cambio del canal de crecimiento del IMC en dos controles (por ejemplo cambio del IMC desde el rango percentil 50-75 a percentil 75-85). Aumento del IMC > 1,5 puntos en 6 meses.

El IMC por edad tiene la limitante de que no considera el grado de desarrollo puberal (edad biolgica). Existen diferencias relativamente significativas en el IMC para una misma edad y estatura en funcin de esta variable. Entre una y otra etapa de Tanner se produce un aumento del valor del IMC de aproximadamente 0,5 puntos en los varones y un punto en las mujeres. Para una mejor evaluacin a nivel individual, es recomendable por lo tanto ajustar el valor del IMC en funcin del grado de desarrollo puberal o los estadios de Tanner. En adultos tambin se utiliza el ndice de masa corporal (IMC), ya que se considera un indicador simple de la relacin entre el peso y la talla; en este grupo se determina como obesidad cuando el IMC es superior o igual a 30 kg/m2. A pesar de la buena correlacin del IMC con la grasa corporal, hay ocasiones en que un individuo puede tener un IMC en rangos normales o fuera de ellos, y sin embargo al medir su circunferencia de cintura o al realizar una medicin de pliegues cutneos (bicipital, tricipital, suprailaco, subescapular), ste puede caer en otra clasificacin. Por ejemplo, personas delgadas, pero cuya composicin corporal sea principalmente grasa, o personas con exceso de peso cuya composicin corporal sea masa magra, como puede ser el caso de grandes deportistas. Tambin puede ser til la circunferencia muscular del brazo, que permite estimar masa magra y contribuye a aclarar estos casos excepcionales.

1.3.2. Historia Natural de la Obesidad Cuando se analiza la historia natural de la obesidad en cohortes de nios y nias, se observa que el z score del ndice de masa corporal (IMC) aumenta con la edad a travs del ciclo vital, y que adems cohortes ms recientes presentan IMC mayores en las mismas edades. Estos dos hechos implican que con la edad va aumentando la prevalencia de obesidad y que los nios/as actualmente llegan a ser obesos ms precozmente que antes (Mc Tigue, 2002). Tambin se ha descrito que el 80% de los adultos que eran obesos a mediados de los treinta aos, se volvieron obesos durante la adultez temprana, destacando que por cada 1 Kg/m2 adicional que se tiene a la edad de 20 a 22 aos, el riesgo de volverse obeso a los 35-37 aos aumenta 1,67 veces. Si se considera un 60% de riesgo de obesidad a los 35-37 aos como sustancial, entonces todas la mujeres, independientemente de su raza, tienen riesgo de volverse obesas, incluso si sus valores de IMC a los 20-22 aos estn levemente elevados (25-27 Kg/m2). En el caso de los hombres, este riesgo se observa con valores de IMC levemente mayores (26 a 28 Kg/m2). Tambin se describi en estas cohortes que alrededor del 15% de quienes eran obesos a la edad de 20-22 aos, dejaron de serlo a los 35-37 aos (Mc Tigue, 2002). Al analizar en nios y nias la edad de inicio de obesidad, se observ que la mediana de edad de presentacin del primer episodio fue a los 22 meses, con un 25% de los nios/as que haban sido diagnosticados a los 5 meses de edad o antes. Tambin se estim que los nios/as con sobrepeso comenzaron con la ganancia excesiva de peso al poco tiempo de nacidos, con una tasa de exceso de IMC de 1 por cada ao, lo que implica que a la edad de dos aos ya se haban convertido en nios y nias obesos (Harrington, 2010). Al analizar una cohorte de nios y nias chilenos de 5 aos, se observ que aquellos que eran obesos a esa edad haban comenzado un aumento de su IMC muy precozmente (6 meses de edad: >+1 puntaje z de IMC) manteniendo el sobrepeso hasta los 24 meses, momento en que se vuelven obesos (Kain, 2009).

1.3.2.1. Modelo Causal de la Obesidad La obesidad es una patologa en la que interactan genes y medio ambiente. Alrededor del 80% de la poblacin posee un genotipo ahorrador que permiti a la humanidad sobrevivir en periodos de hambruna, pero frente al actual escenario, donde existe una oferta de alimentos con alta concentracin energtica y un gasto energtico disminuido, este genotipo se expresa en sobrepeso y obesidad (Procter, 2007). Es conocido que la obesidad tiene un origen multicausal, que se desarrolla de manera lenta. Si bien la cadena causal no est completamente comprendida, se sabe que los factores primordiales para producir el desbalance energtico, son una disminucin en el gasto energtico mediado por un bajo nivel de actividad fsica y un aumento en la ingesta (Procter, 2007).

Se observa el diagrama causal de obesidad identificando los factores en distintos niveles como el individual, familiar, escuelas, comunidad y nacional.

1.4. Prcticas Alimentarias En relacin a la ingesta, es conocido que los nios y nias antes de los cinco aos de edad ya han asumido el patrn alimentario de adultos que es aceptado por su cultura, aprendiendo sobre los alimentos y cmo comerlos. A esa edad ya se han visto expuestos a comerciales de alimentos y snacks, saben qu es un alimento y qu no lo es, qu les gusta y qu no les gusta comer, cundo y cunto comer (Birch, 2009). Evidencia que proviene de estudios longitudinales y experimentales indica que las prcticas alimentarias de los padres influyen de manera causal y muy temprana sobre el patrn alimentario y el peso del nio/a, desde la concepcin y durante los primeros aos de vida. Los nios y nias nacen con una preferencia por los sabores dulces y alrededor de los cuatro meses aparece el gusto por los alimentos salados, tambin estn predispuestos a rechazar alimentos nuevos; esta habilidad compensa la ingesta esencial para la supervivencia del nio/a durante el primer ao de vida (Birch, 2007). Las prcticas alimentarias de los padres moldean precozmente los patrones alimentarios del nio/a, indicndole si la alimentacin es un acto que obedece a estmulos del propio individuo (hambre/saciedad) o a estmulos del medio ambiente (disponibilidad de alimentos). Cuando la disponibilidad de alimentos es escasa, sin variedad y con poca higiene, el comportamiento tradicional de alimentacin de los nios/as es alimentarlos frecuentemente, con grandes raciones y alimentos seleccionados, que les son ofrecidos como respuesta al llanto. Adems se estimula al nio/a a comer cuando hay alimentos disponibles, incluso en ausencia de hambre. Esta conducta lleva a la consiguiente regla: un nio/a bien alimentado es un nio/a grande (Birch, 2009). Cuando se les ofrece grandes porciones de alimento, los nios y nias responden consumiendo ms de esos alimentos, lo que lleva a un aumento del 25% de la

ingesta. Este exceso de caloras se acumula en el tiempo, llevando a un aumento de peso y posterior exceso de peso y obesidad (Fisher, 2007). As tambin, cuando se analiza la preferencia de los nios/as por ciertos alimentos, se observa que hasta un tercio de pre-escolares consume papas fritas de manera diaria (Devany, 2004), junto a los snacks que se adicionan a los tiempos de comida (Marmonier, 2000), los que contribuyen a aumentar el balance energtico a partir de alimentos no saludables. 1.4.1. Sedentarismo Adicionalmente, se ha destacado que la prdida de tiempos de comida en familia afecta el control familiar sobre la alimentacin, aportando menores oportunidades de observar buenos modelos de alimentacin (Procter, 2007). En relacin con el efecto que tiene la actividad fsica sobre la obesidad, se ha descrito que existe una relacin-dosis respuesta positiva entre el tiempo frente al televisor y la prevalencia de obesidad (Gortmaker, 1996), lo que podra traducirse en disminucin de la actividad fsica, aumento de la ingesta de energa mientras se mira televisin, reduccin de la tasa metablica y eleccin de manera inadecuada de alimentos ricos en azcar y grasa debido a la publicidad televisiva (Procter, 2007). Tambin es importante sealar que se cuenta con evidencia que indica la existencia de factores durante el embarazo que aumentan el riesgo de tener obesidad en la infancia, como son la obesidad materna, diabetes gestacional y tabaquismo materno, los que inciden sobre el peso al nacer del nio/a (Procter, 2007). Adems se ha descrito que el crecimiento postnatal es un factor de riesgo para obesidad, ya que los nios/as con menor peso al nacer y mayor crecimiento en peso durante los primeros aos de vida, son los que tienen mayor riesgo de desarrollar obesidad tempranamente (Procter, 2007). En nuestro pas, se ha referido que el 97% de la variacin en el IMC en escolares est dado por variables del individuo, como son sedentarismo (OR: 3,98), obesidad materna (OR: 1,91) y ser mujer (OR: 1,75) (Amigo, 2007).

1.4.2. Factores Sociales Se ha planteado que el incremento en la prevalencia de obesidad en nios y nias con mayor deprivacin social, estara mediado por factores como diferencias en la dieta, la no existencia de reas seguras para jugar y falta de oportunidades y de fondos para realizar actividades recreacionales, por lo que ver televisin se transforma en la actividad preferida por defecto. Asimismo, otro factor importante es la falta de acceso a alimentos saludables y la optimizacin de los ingresos adquiriendo alimentos de menor costo, pero de mayor densidad energtica (Procter, 2007). Los cambios dietarios en relacin al consumo de aceites, endulzantes y alimentos de procedencia animal, as como cambios en los patrones de actividad fsica que tienden al sedentarismo, seran los responsables del rpido aumento de las prevalencias a nivel mundial de obesidad (Popkin, 2004), indicndose que sta disminuira en un 31% si a nivel poblacional se eliminaran el sedentarismo y el consumo de comida chatarra (Banwell, 2009). Especial mencin debe ser hecha al rol que las industrias alimentarias han tenido en el aumento en la prevalencia de obesidad a nivel internacional, incluyendo tanto las que manufacturan productos alimentarios como las que expenden alimentos. Tambin es relevante el papel de los medios de comunicacin masiva, que han incidido sobre el cambio de patrones alimentarios de la poblacin global en los ltimos veinte aos. Es as como se ha sealado la existencia de un aumento del consumo de azcares y grasas, a travs de su uso en la produccin de productos de panadera y bebestibles, va por la cual ha aumentado la ingesta energtica de la poblacin (Bowman, 2002; Prentice, 2003). Finalmente, se ha expresado que la forma en la cual los barrios y las ciudades estn diseados tambin contribuye a desincentivar la actividad fsica , y por ende a aumentar las tasas de obesidad a nivel poblacional. El hecho de que stos se encuentren ms densamente poblados y cuenten con pocas veredas o de mala calidad, menos espacios verdes y menos reas para el esparcimiento, hace que la poblacin que vive en ellas se vuelva ms sedentaria (Maziak, 2008).

2. COMPLICACIONES Y SNDROME METABLICO

Como ya sealamos, en 1997 la OMS reconoci la obesidad del nio/a y del adolescente como una una enfermedad crnica, porque se perpeta en el tiempo y por su fuerte asociacin a diabetes, hipertensin arterial y enfermedad cardiovascular isqumica. Asimismo, existe evidencia de la asociacin en menores de 18 aos entre diabetes, sndrome de ovario poliqustico, arteriosclerosis y riesgo cardiovascular con obesidad. Esta asociacin tiene como base una susceptibilidad tnico-gentica para desarrollar obesidad y resistencia insulnica (RI). La RI es una condicin asociada a la obesidad, caracterizada por una respuesta insuficiente o ausente de los tejidos perifricos a la accin de la insulina , lo cual lleva a una serie de trastornos metablicos y cardiovasculares calificados como sndrome metablico (SM). Este sndrome, conocido en poblacin adulta, tambin se encuentra presente en poblacin infantil. Se caracteriza por obesidad abdominal, dislipidemia, hipertensin arterial, intolerancia a la glucosa (IG) o resistencia insulnica, los que determinan un mayor riesgo de DM2, accidente vascular hipertensivo y cardiopata isqumica. 2.1. Criterios ATP3 y NCEP En la poblacin adulta se han definido varios criterios para el diagnstico clnico de SM, coincidiendo en la presencia de tres o ms de los siguientes cinco factores de riesgo cardiovascular (FRCV): 2.2. Criterios en Nios y Adolescentes Las formas de diagnstico de SM ms utilizadas son la de Cook y Ferranti para los nios y adolescentes, con el siguiente criterio:

Esta ltima clasificacin es, en definitiva, menos exigente y clasifica a ms nios/as obesos o sobrepeso con Sndrome Metablico.

2.3. En Sntesis En la poblacin infantil y adolescente y en adultos jvenes con obesidad, portadora del Sndrome Metablico, se concentra el mayor riesgo cardiovascular. Seguimientos longitudinales han permitido identificar a los nios/as con obesidad de mayor riesgo biolgico y ponderar dichos riesgos. As, el seguimiento longitudinal de Princeton en poblacin americana, muestra que el Sndrome Metablico y la Diabetes Mellitus afectaron significativamente ms a los adultos que presentaron un SM en la niez al compararlos con los que no lo tuvieron. Estos antecedentes sealan que una estrategia para la prevencin de las enfermedades crnicas, es la pesquisa y tratamiento temprano de la poblacin infantil y adolescente con obesidad portadora del Sndrome Metablico.

Un criterio de alarma sencillo y prctico para iniciar el estudio es la pesquisa de un permetro de cintura y/ o la presencia de un IMC elevado:

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IMC percentil 95 para edad y sexo, segn patrn de referencia CDCNCHS (Norma MINSAL) o IMC mayor o igual a 30 kg/m2 ; y/o PC percentil 90 NANHES III para edad y sexo.

* Al final de este documento se adjuntan Anexos con tablas necesarias para la evaluacin del Sndrome Metablico en nios/as y adolescentes.

3. MODELO CAUSAL Y MODELO DE INTERVENCIN

Segn sealamos anteriormente, la obesidad tiene un origen multicausal, y si bien la cadena causal no est completamente comprendida, los factores primordiales para producir el desbalance seran una disminucin en el gasto energtico, menor nivel de actividad fsica y un aumento en la ingesta . Los factores causales y las estrategias de intervencin estn ntimamente relacionados. Los factores predisponentes, que son ms cercanos al individuo, como el comportamiento y la conducta, se manejan con estrategias individuales. Por su parte, los factores ambientales deben tratarse con estrategias ms estructurales y poblacionales, que puedan llegar a todos indistintamente de su decisin, como regulaciones, leyes, oferta gratuita de espacios para realizar actividad fsica, ciclovas, alimentos ms sanos, etc. Existe consenso en que el nfasis para abordar el sobrepeso y la obesidad, debe estar en promover estilos de vida saludables desde la infancia, a la edad en que se forman los hbitos para toda la vida. El gran desafo es de qu forma las polticas pblicas contribuyen a favorecer y permitir que ello ocurra, interviniendo los ambientes estructuralmente. Nadie discute que puede ser necesario tambin ofrecer una alternativa teraputica a las personas que ya presentan malnutricin por exceso, aunque la experiencia internacional con relacin al tratamiento de la obesidad es desalentadora, por su alto costo y por los malos resultados a largo plazo. Cuando hablamos de intervenciones en el estilo de vida, el concepto es integral, significa dieta sana, actividad fsica peridica, prevencin del tabaquismo, alcohol y drogas, y preocupacin por la salud mental. La pregunta es cmo hacer realidad estos buenos propsitos, que adems se complejizan dado que las personas ms afectadas son tambin las de menores ingresos. Por lo tanto, tienen una capacidad econmica limitada para comprar, conocimientos tambin limitados para seleccionar y menos opciones para actuar. Por otro lado, los alimentos menos saludables ejercen un gran atractivo por su publicidad, menores precios y comodidad en su preparacin. As tambin, siempre es ms fcil elegir no realizar actividad fsica, en especial cuando la jornada laboral ha

sido extenuante y an quedan varias labores familiares por realizar. El panorama parece difcil de enfrentar y corregir.

3.1. Cambiar el Comportamiento Modificar conductas requiere conocimiento, entender de qu estamos hablando y por qu ser mejor la nueva conducta o hbito. Pero esto implica ms que slo educar; un abordaje integral debe considerar los determinantes sociales que se vinculan a las conductas no saludables, como condicin socioeconmica, nivel educacional, cultura y ocupacin, entre otras. Por tanto, cambiar el estilo de vida debe ser una poltica pblica intersectorial que atienda esos determinantes, se acerque a la comunidad y entienda cules son las limitantes para el cambio, las que pueden ser distintas para diferentes grupos poblacionales. En este sentido, los pases ms desarrollados estn adoptando legislaciones y regulaciones que aseguren informacin nutricional veraz y comprensible, evitando la publicidad que desorienta y confunde al consumidor. Incorporar obligatoriamente en los establecimientos educacionales informacin sobre alimentacin y nutricin, junto a la prctica regular de actividad fsica, facilita que todos los grupos accedan al cambio conductual, aunque al principio sea por obligacin. Realizar campaas de marketing social modernas y atractivas para promover los estilos de vida saludable, asocindolos por ejemplo a personajes relevantes para la sociedad, contribuye a que la gente los reciba mejor y los incorpore a su vida como modelo de satisfaccin y no slo de salud.

3.2. Modelo de Intervencin Social Realizar campaas de marketing social modernas y atractivas para promover los estilos de vida saludable, asocindolos por ejemplo a personajes relevantes para la sociedad, contribuye a que la gente los reciba mejor y los incorpore a su vida como modelo de satisfaccin y no slo de salud.

Hasta ahora, los esfuerzos han estado puestos en medidas centradas en el individuo y la familia, mediante controles de salud, intervenciones para pacientes obesos, entrega de educacin individual, consejera en vida sana y otras modalidades. Sin embargo, cada vez hay ms evidencia de la necesidad de enfrentar el problema con mayor responsabilidad social; la sociedad en su conjunto debe favorecer la adopcin de estilos de vida ms saludables . En la imagen se observa la intervencin de obesidad en base al modelo causal, con estrategias individuales, familiares, a nivel escolar, de comunidades y tambin nacional.

4. INTERVENCIONES
Es posible observar dos tipos de intervenciones individuales. En primer lugar, aquellas destinadas a generar estilos de alimentacin y actividad fsica a travs de la aplicacin de consejera en vida sana y guas anticipatorias durante el control de salud, con el fin de prevenir una ganancia de peso excesiva; y en segundo lugar, aquellas que tratan a los nios que ya estn obesos. Para remover o disminuir los factores de riesgo, la literatura recomienda intervenciones a nivel comunitario, en escuelas, centros de salud y de familia y a nivel del propio individuo. Al analizar la bibliografa, se existencia de abundante evidencia concluyente que demuestra intervenciones en actividad fsica a pre-escolares y escolares de primaria y secundaria, producen modificaciones en distintos antropomtricos, disminuyendo el riesgo de sobrepeso (Lpez, 2010). advierte la como las enseanza parmetros

Todas estas intervenciones tuvieron una duracin que vari entre 3,5 y 72 meses. En algunas se incorpor la participacin de la familia, adems de temas alimentarios, y en otras se agreg en las mallas curriculares el trabajo de actividad fsica y educacin en alimentacin, obteniendo la modificacin del ndice de Masa Corporal de los nios y nias (Lpez, 2010). Es importante resaltar que las estrategias que slo utilizan educacin en sala de clases, no producen un aumento en los niveles de actividad fsica. Son los modelos activos que incluyen estrategias estructurales, los que efectivamente producen un aumento de la actividad fsica en las escuelas, observndose un efecto an mayor cuando se incorpora a la familia y a la comunidad (Naylor, 2009). En las intervenciones efectuadas para modificar la alimentacin se han utilizado diversas estrategias de trabajo, que abarcan desde la educacin alimentarionutricional hasta la implementacin de polticas tendientes a disminuir la oferta de alimentos altamente energticos. Existe consenso que la vida al aire libre es una estrategia que debe ser implementada para estimular la actividad fsica en nios/as y adultos. Se reconoce adems que se trata de una alternativa costo-

efectiva, debido a que utiliza mayoritariamente infraestructura ya existente, como son las reas verdes dentro de las ciudades (McCurdy, 2010). 4.1. Iniciativas Legales Las iniciativas legales para la prevencin y tratamiento de la obesidad se clasifican en nueve grupos, los que a continuacin detallaremos:

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Exigencia de divulgacin a elaboradores de alimentos y restaurantes para que informen el contenido nutricional. Responsabilidad extracontractual: Litigar contra prcticas engaosas, rotulacin falsa y productos injustificadamente peligrosos. Vigilancia: Provee datos para el monitoreo de salud de la poblacin, retroalimentacin, acciones de alerta y recomendaciones clnicas. Reglamentacin de la comercializacin y publicidad de alimentos para nios/as y adolescentes: Reglamentacin de los medios, internet, advergames (juegos publicitarios que se integran con la marca anunciante), character licensing (publicidad que utiliza licencias de personajes) y stealth marketing (tcnicas de marketing disimulado). Impuestos: Gravar con altos impuestos los alimentos densos en caloras, pobres en nutrientes, etc. Polticas para las escuelas y lugares de trabajo: Remover las mquinas de expendio automtico (vending machines) y kioscos, entregar mens ms saludables, promover mayor actividad fsica y entregar educacin nutricional y fsica. La construccin de medio ambiente y zonificacin: Promulgar leyes de zonificacin para limitar la presencia de restaurantes de comida rpida, ampliar las oportunidades de recreacin y fomentar estilos de vida ms saludables, Prohibicin de alimentos: Exigir a las compaas eliminar ciertos ingredientes que sean peligrosos para la salud. Estipulaciones sobre el tratamiento para la obesidad: Especificacin de los detalles sobre el tratamiento de la obesidad.

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4.2. Qu se ha hecho en Chile? En nuestro pas han existido diversas iniciativas, en el mbito promocional e intersectoriales, que convocan e integran a distintos sectores (gobierno, academia, empresas, organizaciones no gubernamentales y otros), para impulsar iniciativas que contribuyan a disminuir la obesidad y otras enfermedades no transmisibles relacionadas con los estilos de vida. Estas estrategias se han formalizado mediante compromisos sociales y polticos, acuerdos voluntarios, medidas de regulacin, normativas y leyes. Entre ellas se cuentan el Plan Nacional de Promocin de la Salud (desde 1998) y la Estrategia Global contra la Obesidad en Chile, EGO-CHILE (desde 2006). En este contexto se han realizado los Planes Comunales de Promocin, que promueven intervenciones en distintos mbitos de la comunidad, con participacin social y mediante proyectos elaborados por la poblacin. EGO-CHILE, por su parte, enfatiz acciones en establecimientos educacionales, llegando a intervenir ms de mil escuelas en todo el pas y adems capacit a numerosos jardines infantiles en distintas regiones. En el mbito individual, se instaur en la Atencin Primaria un programa multidisciplinario de alimentacin, actividad fsica y salud mental para adultos y otro similar para nios/as y adolescentes con malnutricin por exceso y otros factores de riesgo asociados. Paralelamente, en el marco de EGO, se regul conjuntamente entre la industria y el Estado el contenido de grasas trans en los alimentos, llegndose al acuerdo de un lmite, que primero fue voluntario y actualmente es obligatorio.

4.3. En Sntesis De la misma forma, hoy se est discutiendo, en su etapa final, el proyecto de Ley que establece innovadoras propuestas estructurales, abordando la composicin de los alimentos, estableciendo lmites en los contenidos de energa y nutrientes crticos y un nuevo etiquetado ms claro, que permita la compra informada. El proyecto incluye adems restricciones de la publicidad y marketing de los alimentos altos en contenidos de nutrientes crticos, en especial si es dirigida a nios y nias, e incluye medidas a tomar en los establecimientos educacionales, en trminos de actividad fsica y nutricin. En la actualidad, el Gobierno ha lanzado con una potente campaa en medios masivos un nuevo programa, Elige Vivir Sano, que espera sumar coordinadamente a distintos sectores gubernamentales en pos de la instalacin de estilos de vida ms saludables en nuestra poblacin. Finalmente, cabe sealar que Chile enfrenta una epidemia de serias consecuencias para la salud pblica y la economa del pas . Si queremos desarrollarnos como una nacin saludable, necesitamos enfrentar este problema con mltiples estrategias que aborden, ms all de las conductas individuales, tambin las conductas poblacionales, con un enfoque integral, intersectorial y participativo, y con modificaciones estructurales que apunten a las causas. Indudablemente esto tambin permitir introducir mayores xitos en los tratamientos individuales que hoy la ciencia mdica est proponiendo a quienes padecen de malnutricin por exceso.

UNIDAD 2: CONSEJERA EN ESTILOS DE VIDA Y PROMOCIN DE LA ACTIVIDAD FSICA.

1. DESARROLLO DE HABILIDADES DE COMUNICACIN PARA POTENCIAR ESTILOS DE VIDA SALUDABLES

En el contexto de la actual tendencia de aumento de la obesidad infantil, los equipos de salud juegan un rol muy importante en la orientacin a los padres y nios/as, desde edad muy temprana, para promover estilos de vida que prevengan problemas de obesidad. En este enfoque promocional, las familias estn llamadas a hacer el esfuerzo por convertirse en el principal modelo y referente para sus hijos. Cmo lograrlo? A continuacin revisaremos algunos elementos de la comunicacin efectiva y la tcnica de la consejera en vida sana. En primer lugar, es til recordar que los trabajadores de salud estn capacitados para buscar y resolver problemas. Para ello, adems de sus conocimientos cientficos, pueden apoyarse en habilidades de comunicacin, que permiten: La forma en que se realiza la comunicacin entre el profesional de salud y los padres y/o nios y nias es central para el desarrollo de los objetivos de la consejera. Se busca un estilo de comunicacin horizontal, donde a partir de lo comunicado por los usuarios se concuerden las estrategias para iniciar el cambio conductual. Para ello se recomienda el desarrollo de las habilidades de comunicacin, dentro las cuales ESCUCHAR es un requisito fundamental. Estas habilidades son ms naturales y mejoran a medida que van siendo utilizadas, ya sea en el trabajo, con la familia o con los amigos, por lo tanto el mejor consejo es practicarlas!! Escuchar y aprender acerca de las creencias de las personas, su nivel de conocimiento y sus prcticas, respetando las creencias y pensamientos de los otros. Construir confianza y fomentar las prcticas sociales. Ofrecer informacin. Sugerir cambios, si as fuera necesario. Comunicarse con los colegas con el fin de mejorar la atencin a los usuarios y resolver otros problemas laborales. Comunicarse con miembros de la familia del paciente, especialmente con aquellos que lo influencian negativamente. Comunicarse con los tomadores de decisin, con el fin de incentivar que el personal de salud mejore su comunicacin con los usuarios.

2. COMUNICACIN NO VERBAL
As como existe una comunicacin verbal -lo que expresamos oralmente, a travs de las palabrasexiste la comunicacin no verbal, tan importante como la primera. No slo tiene significado lo que decimos, sino cmo lo decimos; el lenguaje del cuerpo, la postura, la vestimenta, los gestos y expresiones faciales, la mirada, etc., expresan nuestras emociones y sentimientos. Por ejemplo, podemos sealar Lo har con gusto, pero desmentirlo con una expresin de fastidio. De este modo, emitimos y recibimos seales externas que transmiten informacin acerca de los significados, acciones y estados emocionales. Estas seales incluyen las expresiones faciales, el contacto ocular y el lenguaje corporal (incluida la vestimenta). La comunicacin no verbal puede ser: Kintica: Relativa a la postura y los movimientos corporales. Gestual: Formada por expresiones faciales. Voclica: Vinculada a los aspectos fonticos (tono, volumen, ritmo de la voz). Tctil: Constituida por contactos piel a piel.

2.1. Principales Funciones

1 2 3

Expresar emociones. Transmitir actitudes interpersonales sumisin, inters/aburrimiento). (gusto /disgusto, dominancia/

Acompaar la comunicacin verbal con diversas funciones, como: a) Repetir lo que se dijo oralmente (por ejemplo, indicar con la mano un objeto). b) Contradecir lo dicho verbalmente (decir que se acepta algo y negarlo con un movimiento de la cabeza). c) Sustituir los mensajes verbales (levantar los hombros tras una pregunta, como seal de que no se sabe la respuesta).

d) Complementar la elaboracin de mensajes verbales (fruncir el ceo para expresar disgusto) e) Acentuar, enfatizar o resaltar las partes ms importantes del mensaje oral (levantar los brazos como muestra en entusiasmo). f) Regular los flujos o movimientos de comunicacin entre los interlocutores, sincronizando los turnos de palabra (hacer un gesto de impaciencia cuando alguien no deja hablar a los otros). Por tanto, en una conversacin no slo se debe estar atento a las palabras, sino adems a la comunicacin no verbal, a travs de la cual tambin podemos escuchar a los usuarios, obteniendo informacin importante sobre sus sentimientos, auto eficacia, inseguridad, etc., como tambin transmitirles confianza, empata, comprensin, desaprobacin, etc. Recordemos que ellos tambin escuchan el lenguaje de nuestro cuerpo y que necesariamente debe haber congruencia entre la comunicacin verbal y la no verbal. Sin duda, nuestras palabras no tendrn credibilidad si oralmente decimos una cosa, y con nuestros gestos, mirada o postura la negamos. Dentro de la comunicacin el ambiente tambin es un aspecto significativo. Un lugar bien iluminado, limpio y confortable, invitar ms a la conversacin y har sentirse ms seguro al usuario, que un espacio sucio, oscuro o que no permita la menor intimidad.

2.2. Comunicacin Efectiva La comunicacin efectiva permite que a travs de destrezas y formas de comunicacin positivas, el emisor y el receptor codifiquen de manera exitosa el mensaje que intercambian. Es decir, se establece una comunicacin de calidad que posibilita el logro del propsito comunicativo. La comunicacin efectiva asegura buenos resultados tanto en las conversaciones interpersonales como en las organizaciones. Sin embargo, para que el proceso de comunicacin pueda desarrollarse adecuadamente, necesita cumplir con ciertos requisitos, como capacidad de entender al interlocutor, ponerse en su lugar, captar sus emociones y sus gestos, posturas y actitudes.

A. Utilizar preguntas abiertas Las preguntas abiertas, es decir, aquellas cuyas respuestas no se agotan con un s o un no, son generalmente las ms tiles para establecer una conversacin. Ellas alientan a dar ms informacin. Las preguntas abiertas comienzan con: Cmo? Cundo? Dnde? Por qu?. Por ejemplo, Cmo se alimenta el nio?. En cambio, las preguntas cerradas, por ejemplo: Le dio pecho a su primer beb?, son respondidas con un s o no, por lo que pueden entregar poca informacin. Las preguntas cerradas comienzan con palabras como: ha? has? El hecho de que la respuesta sea nicamente una afirmacin o una negacin, puede hacer pensar al profesional de salud que los padres o el nio/a no quieren hablar con l. A su vez, la persona puede sentir miedo de estar dando la respuesta errnea. Tambin es relevante considerar que algunas veces una pregunta cerrada sugiere la respuesta correcta y la madre puede dar esa respuesta, sea o no verdad, pensando en lo que el interlocutor quiere or. Por el contrario, las preguntas abiertas facilitan el dilogo, ya que al no poderse contestar con una sola palabra o frase, no necesitan ninguna respuesta en particular. B. Alentar a la persona a hablar, demostrar inters y retroalimentar Cmo podemos hacer ver que estamos interesados en lo que la madre nos dice? Podemos asentir con la cabeza, sonrer, expresar palabras como Ah! ! Aja!, Contine. Si el profesional de atencin de salud repite o refleja lo que la madre le est diciendo, demuestra que est escuchando y la alienta a decirle ms. Se pueden utilizar palabras un poco diferentes a las que la ella utiliza, para que no parezca que se la est imitando, tambin es til realizar preguntas abiertas. C. Escucha reflexiva El proceso de escucha reflexiva consiste en or lo que el interlocutor dice y repetir sus palabras o reflejar el sentimiento que se encuentra detrs de stas. As el profesional demuestra que ha escuchado con precisin y entendido lo que el usuario desea comunicarle. Es decir, seala lo que cree que ste quiere dar a entender y lo expresa con una frase afirmativa, no con una pregunta. Por ejemplo: Usted est tranquila porque su nio se est alimentando bien. Esencialmente, el profesional debe escuchar con atencin al interlocutor, haciendo un seguimiento alerta y continuo de las respuestas verbales y no-verbales y sus posibles significados.

D. Resumir El hecho de resumir permite comunicar el grado en que se ha comprendido lo que ha dicho el interlocutor, o bien la necesidad de ms explicaciones. Resumir posibilita adems rescatar la esencia de lo que ha expresado el usuario y repetrsela. Por ejemplo: Si he entendido bien, lo que usted quiere decir es. Resumir tambin es una buena forma de empezar y terminar cada una de las sesiones de consejera y proporcionar un puente natural cuando el usurario est en transicin entre etapas de cambio. En el caso de discrepancias, un resumen que vincula los sentimientos positivos y negativos de la persona sobre la conducta inapropiada, puede facilitar un entendimiento de la ambivalencia inicial y promover la aceptacin de la discrepancia. E. Apoyar Cuando se demuestra sinceramente confianza en el usuario y sus capacidades, se est contribuyendo a promover la autoeficacia. Si la persona se siente apoyada, tambin sentir que se cree en ella y se reconocen las dificultades que ha experimentado, validando sus experiencias y sentimientos. F. Incentivar pensamientos automotivacionales La tarea del profesional de salud es ayudar al usuario a reconocer cmo podra mejorar su calidad de vida y escoger mtodos para lograrlo, a travs del desarrollo de pensamientos automotivacionales. Es decir, pensamientos que surgen desde el propio interior de la persona y lo impulsan, entusiasman e interesan en una accin o una conducta. Es as como la consejera exitosa exige que sean los usuarios, no el profesional, quienes argumenten a favor del cambio y se persuadan de que quieren y pueden cambiar. G. La Empata La empata se define como la identificacin mental y afectiva de un sujeto con el estado de nimo de otra persona. Para escuchar activamente es fundamental desarrollar la habilidad de identificarse y compartir las emociones y sentimientos de las otras personas, sintiendo con ellas. Esto implica reconocer las emociones ajenas como si fueran nuestras, pero sin perder la propia identidad, ponindose en el lugar del otro y tratando de entenderlo, aunque no se comparta su posicin u opinin. La empata demuestra que se est escuchando lo que el usuario dice y tratando de comprender sus sentimientos. Es decir, el profesional de salud considera la situacin desde el punto de vista del usuario. La empata es diferente a la simpata. Son conceptos distintos, ya que al simpatizar con una persona, se est considerando la situacin desde el propio punto de vista, mientras que al empatizar con alguien, se est interpretando esa situacin desde el punto de vista del otro.

H. Evitar los juicios Algunas palabras como bien, mal, bueno, malo, suficiente, adecuado, problema, pueden sonar o parecer como si se estuviera juzgando y hacer creer al usuario que debe alcanzar un estndar o, por ejemplo, que su hijo no es normal. Una pregunta como El nio come comida chatarra?, implica que existe un estndar de comida chatarra (mala) y uno de comida saludable, y es posible que el nio/a no alcance el estndar bueno. La madre puede ocultar la verdad si piensa que ser juzgada como inadecuada. Adems, ella y el profesional de salud pueden tener ideas diferentes sobre lo que significa comida chatarra. Por eso, es ms til preguntar abiertamente Qu come habitualmente el nio? o Puede decirme que colaciones lleva a la escuela?"

2.3. Habilidades para Construir Confianza y Apoyo En la tcnica de consejera es fundamental la construccin de una relacin horizontal, donde la persona confa en el profesional de la salud y ste la apoya en su cambio de conducta. Para ello es necesario trabajar en algunas otras habilidades de comunicacin, las que detallaremos a continuacin: A. Aceptar lo que el usuario piensa y siente Podemos aceptar las ideas y sentimientos de la persona sin disentir ni decirle que estamos de acuerdo con ella. Aceptar lo que el usuario dice ayuda a que ste confe en el profesional y le alienta a continuar la conversacin. Sin embargo, se debe tener claridad respecto a que aceptar lo que la persona expresa no es lo mismo que confirmar que sus pensamientos sean correctos. Por tanto, el profesional puede aceptar lo que el usuario dice y luego entregar la informacin correcta. B. Reconocer y alabar la prctica correcta Reconocer y alabar sinceramente los logros de los padres o del nio o nia acta como un poderoso estmulo para reforzar las conductas apropiadas. Por ejemplo, felicitar a la madre porque ya no lleva a su hijo en coche a la consulta, sino caminando, o al nio/a porque ha bajado su consumo de golosinas o disminuido el nmero de horas de televisin que ve.

C. Ofrecer ayuda prctica Muchas veces las personas requieren consejos prcticos, como dnde comprar los alimentos ms baratos, cmo aprender recetas de cocina atractiva y saludable, cmo acceder a un programa de actividad fsica o dnde llevar los nios a jugar. Para ello el profesional debe procurar conocer las caractersticas culturales del grupo con el que trabaja, as como los recursos y servicios disponibles en la comuna o ciudad, con el fin de poder orientar mejor a los usuarios. D. Entregar informacin relevante utilizando un lenguaje comprensible Es importante poder indagar y preguntar al usuario sobre lo que necesita saber en ese momento especfico. Para ello se debe utilizar un lenguaje sencillo y directo, procurando de la persona comprenda y evitando los tecnicismos o trminos muy especializados. Hay que tener cuidado de la cantidad de informacin que se entrega al usuario, para no sobrecargarlo o abrumarlo con datos excesivos. E. Hacer sugerencias en vez de dar rdenes Para contribuir al compromiso de los usuarios con acciones o conductas deseadas, antes que darles rdenes, es mejor presentarles alternativas y dejar que ellos decidan qu es lo ms conveniente para su situacin. No debe decirse a los pacientes qu hacer o qu no hacer, y las sugerencias deben limitarse a una o dos, que deben ser las ms relevantes para la situacin particular del usuario. 2.4. En Resumen Hemos aprendido los siguientes aspectos sobre las habilidades de comunicacin:
Habilidades Aprender: para Escuchar y Habilidades para dar Confianza y Apoyo 1. Aceptar lo que la persona piensa y cree. 2. Reconocer y felicitar los avances. 3. Ofrecer ayuda prctica. 4. Entregar informacin relevante en pequeas dosis utilizando lenguaje comprensible.

1. Usar comunicacin no verbal. 2. Realizar preguntas abiertas. 3. Mostrar inters y repetir lo que la persona dice. 4. Escuchar activamente. 5. Resumir. 6. Apoyar al usuario. 7. Incentivar pensamientos automotivacionales. 8. Empatizar. 9. Evitar los juicios

5.

Hacer una o dos sugerencias, no dar rdenes.

3. LA CONSEJERA
Acabamos de revisar algunas habilidades para una comunicacin efectiva. Ahora incorporaremos a la tcnica de la consejera esos conceptos -como la escucha reflexiva o la empata-, cuyo objetivo es estimular el cambio desde un comportamiento hacia otro ms favorable. Esta tcnica deriva de una variedad de fuentes, que incluyen la comunicacin centrada en el usuario, la terapia cognitiva, la terapia humanista, la teora de sistemas y el modelo transteretico de cambio (Snchez et al, 2004; Miller y Rollnick, 1991). Hasta la fecha, la consejera se ha utilizado exitosamente con una variedad de problemas, poblaciones, ambientes, y metodologas. Su efectividad ha sido demostrada tanto para el cambio en hbitos alimentarios como de actividad fsica (Britt et al., 2004; Reniscow et al, 2002; Scales & Millar, 2003; Petrella & Lattanzzio, 2002). Como tcnica parece ser aplicable en forma general al cambio de conducta en distintas problemticas, a pesar de que se desarroll primeramente para abordar la ingesta excesiva de alcohol y la cesacin de hbito tabquico (Bien et al., 1993; Noonan y Moyers, 1997). En la consejera el profesional de salud se vuelve un acompaante en el proceso de cambio y expresa la aceptacin de su paciente. Este enfoque se construye sobre las teoras humanistas de la psicologa, que se centran en las capacidades de las personas para ejercer libre albedro y cambiar por medio de un proceso de auto-entendimiento. La meta del profesional es extraer planteamientos automotivacionales del usuario, adems de enfatizar la discrepancia de ste para aumentar la motivacin hacia el cambio positivo. Esencialmente, la consejera activa la capacidad para el cambio beneficioso que todas las personas poseen (Rollnick y Miller, 1995). A pesar de que algunos pueden continuar el cambio por su cuenta, otros necesitan ms tratamiento formal y apoyo a lo largo del largo del camino de cambio conductual.

Consejera en Alimentacin Saludable y Actividad Fsica Los objetivos de una consejera en alimentacin saludable y actividad fsica se orientan a favorecer la toma de conciencia sobre la necesidad de adoptar un estilo de vida saludable. Por ejemplo, las conductas promovidas por las guas alimentarias o de actividad fsica (MINSAL 2010) apoyan el desarrollo de un plan de accin al respecto y fortalecen las conductas saludables de la familia y el nio/a. La consejera con un enfoque motivacional se basa en los siguientes supuestos:

La ambivalencia sobre determinadas conductas es normal y constituye

un obstculo motivacional, que se puede resolver al trabajar con las motivaciones y valores intrnsecos del usuario.

La alianza entre el profesional de la salud y el usuario es una asociacin

colaborativa, en la cual el profesional aporta con su experiencia.

Una consejera es emptica y da apoyo, a la vez que direcciona y

proporciona las condiciones bajo las cuales ocurre el cambio.

La consejera en alimentacin saludable y actividad fsica se inicia con un diagnstico de la etapa del cambio en que se encuentra la persona y una evaluacin de los correspondientes factores psicosociales. Si el usuario se halla en etapa de preparacin con respecto a alguna conducta, se acuerda una meta y se disea un plan para abordar el cambio de conducta, previendo las dificultades con que la persona podr encontrarse y la forma de enfrentarlas. Si sta ya se encuentra en la etapa de accin o de mantencin, se apoya dicho proceso y se analiza si se requiere del cambio de otra conducta. En caso de que el usuario tenga una recada, se lo motiva y alienta a reiniciar el cambio de conducta y la fase de preparacin, tomando en consideracin el o los factores que llevaron al fracaso anterior.

3.1. Estrategias Motivacionales en Consejera El abordaje motivacional en consejera es persuasivo, no prescriptivo. Entrega apoyo, ms que argumentacin, y para ello se utiliza un estilo comunicacional horizontal. Se basa en las siguientes estrategias:

La empata. Como ya vimos, un estilo emptico de comunicacin establece un ambiente seguro y abierto que conduce a examinar problemas y conseguir razones personales y mtodos para cambiar. Se busca comprender la perspectiva particular, los sentimientos y valores de cada persona o familia que consulta. Su actitud debe ser de aceptacin, pero no necesariamente de aprobacin o acuerdo, reconociendo que la ambivalencia en cuanto al cambio es de esperarse. La entrevista motivacional es sumamente exitosa cuando se establece una relacin de confianza entre el personal de salud y la persona que consulta. El componente clave para expresar empata es la escucha reflexiva Si el profesional est imponiendo direccin y juicios en la consulta, estar creando barreras que impiden la relacin teraputica (Miller y Rollnick, 1991). El paciente, con toda probabilidad, reaccionar detenindose, desvindose o cambiando de direccin. Al expresar empata deben considerarse las diferencias de gnero, tnicas, sociales y culturales, ya que stas influyen en la forma en que tanto el equipo de salud como los usuarios interpretan las comunicaciones verbales y no-verbales.

Desarrollar la discrepancia. La motivacin para el cambio aumenta cuando los pacientes perciben discrepancias entre su situacin actual y sus esperanzas futuras. La tarea del profesional de salud es ayudar a concentrar la atencin de las personas en cmo los comportamientos actuales difieren del comportamiento ideal o deseado. Inicialmente la discrepancia se resalta al hacer conscientes las consecuencias negativas de la conducta, tanto en lo personal como en lo familiar o en la comunidad. Se busca ayudar al usuario a explorar de qu forma las metas personales importantes (por ejemplo, buena salud, aceptacin en el grupos de pares, xito escolar) se estn afectando por los patrones actuales de conductas. Esto exige escuchar atentamente los planteamientos de los padres y nios/as en cuanto a sus valores y relacin con la comunidad, familia u otros grupos de referencia (por ejemplo, religiosos). Cuando la persona demuestra preocupacin acerca de los efectos del comportamiento personal, es necesario subrayar esta preocupacin para permitirle reconocer la discrepancia, de modo que finalmente pueda articular una preocupacin consistente y compromiso hacia el cambio. Evitar la argumentacin. El equipo de salud podra verse tentado a discutir con los usuarios que no estn seguros o se encuentran reacios a cambiar, especialmente si tienen una actitud hostil, desafiante o provocativa. Sin embargo, tratar de convencer a una persona de que el problema existe o que se necesita un cambio, podra desatar an ms resistencia. La argumentacin puede degenerar rpidamente en una lucha de poder y no aumenta la motivacin por un cambio beneficioso. Se puede progresar cuando es el usuario, y no el profesional, quien manifiesta argumentos para el cambio. La meta es acompaar o caminar junto a los usuarios y no convencerlos o arrastrarlos en los cambios de conductas. Acusar a las personas de estar en una actitud de negacin o forzarlas a que acepten etiquetas, por ejemplo, ser obesas o sedentarias, probablemente aumentar su resistencia, en lugar de inculcar motivacin para el cambio. Trabajar con la resistencia. La resistencia es una preocupacin legtima para el profesional de salud, puesto que predice resultados pobres en el tratamiento y falta de involucramiento en el proceso de cambio. Una forma constructiva de ver la resistencia, es interpretarla como una seal para el profesional de que la persona que consulta mira la situacin de forma diferente. sta es una indicacin para que el profesional cambie el enfoque o escuche con ms atencin. La resistencia otorga una oportunidad para responder en forma creativa y sorprender, tomando ventaja de la situacin sin confrontar.

Apoyo de la auto-eficacia. Muchas personas no tienen un sentido de autoeficacia bien desarrollado y encuentran difcil creer que pueden comenzar un cambio de comportamiento o mantenerlo. Mejorar la autoeficacia requiere hacer surgir y mantener la esperanza y el optimismo en la viabilidad al cambio. Esto exige que el profesional de salud reconozca las fortalezas del usuario y las saque a flote cada vez que sea posible. A no ser que la persona crea que el cambio es posible, los sentimientos de desesperanza sobre poder lograrlo posiblemente resulten en racionalizaciones o en negacin orientada a reducir la incomodidad. Puesto que la autoeficacia es un elemento crtico del cambio del comportamiento, es crucial que los equipos de salud tambin crean en la capacidad de sus clientes para alcanzar sus metas.

3.1.1.

Modelo de las Etapas del Cambio

Facilitar el cambio de conductas en personas, familias y comunidades es parte las labores del equipo de salud. Al respecto, un modelo terico de probada efectividad es el de las etapas del cambio (Shinitzky & Kub, 2001) o transteortico. Desarrollado por Prochaska et al., sugiere que el cambio conductual relacionado con la salud se lleva a cabo a lo largo de cinco etapas diferenciadas. 1. Precontemplacin: La persona no tiene ninguna conciencia de la necesidad de un cambio. 2. Contemplacin: La persona tiene inters por modificar su conducta, pero no siente motivacin o capacidad para realizarlo. 3. Preparacin: La persona tiene conciencia plena de la necesidad del cambio, y est planificando las condiciones para ejecutarlo. 4. Accin: Es la fase de ejecucin, donde existen riesgos de recadas y la persona debe tener un plan de accin para afrontarlas. 5. Mantencin: Esta etapa se considera iniciada a partir de los seis meses siguientes al cambio de conducta, considerando que ste ya comienza a formar parte del estilo de vida de la persona.

3.1.1.1. Etapas Existen diversos factores que influyen en la transicin entre las distintas etapas, por tanto los individuos respondern mejor ante intervenciones adaptadas a la etapa del cambio en que se encuentran. El modelo parte de la base de que el cambio es un ciclo continuo, no un resultado final. Las personas pueden retroceder a etapas anteriores varias veces, es decir, experimentar recadas, lo que no implica que empiecen desde el principio cada vez. Se describe a los sujetos en trminos de su progreso a lo largo de una serie de estados conductuales, y adems se tienen en cuenta otras dimensiones relacionadas, como por ejemplo la confianza del individuo en su propia capacidad de cambio. Esta informacin puede resultar til a la hora de adaptar los mensajes educativos a las necesidades de los sujetos y su disposicin a considerar distintos tipos de informacin.

3.1.1.1.1. Creencias Asociadas a Etapas de Cambio Las personas en etapas de precontemplacin y contemplacin requieren de informacin que sea una motivacin para iniciar el cambio de conducta . Quienes han pasado a una etapa de preparacin necesitan de refuerzo en su autoeficacia para lograr el cambio y prever y resolver las barreras con que se encontrarn. Finalmente, respecto a aquellos que se encuentran en etapa de accin o mantencin, se requiere poner nfasis en los beneficios y satisfacciones logrados.

Creencias Asociadas a las etapas cambio

Necesidades Asociadas a las etapas de cambio

3.1.1.1.1.1. Modelo Precede Otro modelo til para comprender y orientar los cambios de conducta es el llamado Precede (L.W. Green). Este modelo analiza los factores que promueven el cambio de conducta y los divide en tres grandes grupos:

Factores predisponentes:
La informacin, es decir, disponer de los conocimientos relacionados con los

cuidados de la salud y las medidas preventivas.

Las actitudes, o la percepcin que cada persona tiene sobre el riesgo de

adquirir una enfermedad o la posibilidad de tener una vida saludable. Tambin incluye la percepcin de autoeficacia que posee cada individuo, en otras palabras, si se siente capaz de realizar cambios en su comportamiento.
Los valores que existen en el entorno, tanto respecto a los comportamientos

que se quieren modificar o eliminar, como a los que se desea promover.

Factores facilitadores:

Las habilidades. Implica poseer las destrezas requeridas para la realizacin de las conductas saludables, tanto las de tipo instrumental (cocinar los platos referidos a una dieta, practicar deporte, etc.) como las sociales (saber decir no ante la presin del grupo para fumar o beber alcohol). La existencia y accesibilidad de los recursos e instrumentos que permiten llevar a la prctica los comportamientos saludables (existencia y facilidad de acceso a actividades como deportes que favorecen estilos de vida saludables, programas para dejar de fumar, etc.).

Factores reforzantes:

Aluden a la respuesta que el medio proporciona tras la realizacin de la conducta saludable. Si la reaccin es positiva, refuerza el comportamiento, por lo que aumenta la probabilidad de que ste se repita, favoreciendo la consolidacin del mismo. En cambio, si la respuesta es negativa o neutra, se fomenta que la conducta no se vuelva a repetir y, por tanto, no se instaure como patrn de accin.

3.1.1.1.1.2. Etapas del cambio y factores asociados El modelo PRECEDE se complementa con el de etapas del cambio. As, en las etapas de precontemplacin y contemplacin son importantes los factores predisponentes; en la etapa de preparacin se suman los factores facilitadores; y en las etapas de accin y mantencin los factores reforzantes adquieren relevancia. Etapas (Prochaska) 1. Precontemplacin - Predisponentes 2. Contemplacin - Potenciar los predisponentes 3. Preparacin - Identificacin de facilitadores -Prever los reforzantes 4. Accin 5. Mantencin - Utilizar los reforzantes - nfasis en los reforzantes Factores (Green)

3.2.

Actividad Fsica para el desarrollo saludable de preescolares

Segn hemos analizado, la promocin de la actividad fsica es una de las estrategias ms importantes para prevenir y enfrentar la obesidad. Por actividad fsica entenderemos la expresin libre del ejercicio fsico y del movimiento corporal, promoviendo la adquisicin de prcticas, hbitos, habilidades, actitudes y valores que tienen utilidad y aplicabilidad en los diferentes mbitos de la vida familiar, social y productiva. Es necesario entender la actividad fsica como un factor protector en todo el ciclo de vida, transversal a la salud biolgica y mental del individuo .

La OMS considera la actividad fsica como todos los movimientos que forman parte de la vida diaria, incluyendo el trabajo, la recreacin, el ejercicio y las actividades deportivas. Cuando esta actividad se estructura y sistematiza con el objetivo de mejorar alguna de las funciones orgnicas, la denominamos ejercicio, y cuando se somete a una serie de reglas preestablecidas, entramos en el mundo del deporte. En este documento utilizaremos ambos conceptos como sinnimos.

La palabra sedentarismo procede del latn sedere, cuyo significado es estar sentado. Una persona se considera sedentaria cuando no realiza actividad fsica intencionada de manera regular. Por lo tanto, no podemos hablar de sedentarismo en nios/as, sino de nios y nias ms o menos activos, ya que por definicin los nios/as son movimiento.

3.2.1. Objetivo de la Actividad Fsica en Nios y Nias El objetivo central de la actividad fsica en la educacin preescolar, adems de ampliar y diversificar posibilidades motoras en el nio/a, es la instalacin de hbitos de vida activa, a travs de vivencias agradables de movimiento . Para cumplir en forma responsable con el propsito de contribuir armnicamente al desarrollo sicomotriz de los nios y nias, es necesaria la participacin y el esfuerzo comprometido y coordinado del establecimiento educacional (jardines infantiles y escuelas), de las familias (a fin de proporcionar experiencias de vida grata) y de la comunidad en general. El gran desafo es contribuir a la formacin integral de los nios y nias, aportando as hacia una mejor sociedad.

En la prctica de la actividad fsica no basta la espontaneidad del movimiento del nio/a, es necesario tambin trabajar sus potencialidades a travs de procesos dirigidos por los adultos que estn a su cargo y que no necesariamente deben ser profesores. Tanto en la casa como en el jardn, deben utilizarse procesos pedaggicos integradores y ldicos; todos ellos son necesarios para la incorporacin de hbitos de vida saludable y para promover la formacin integral del nio/a, considerando las dimensiones cognitivas, comunicativas, tica y esttica. El adecuado desarrollo de la actividad fsica requiere de ambientes y procesos apropiados que incorporen acciones de calidad, individuales y grupales, as como aprendizajes significativos que permitan hacer de la actividad fsica una herramienta mediadora de la formacin infantil. Como medio sta utiliza el movimiento corporal y el juego, proporcionando alternativas extraordinarias para alcanzar experiencias pedaggicas placenteras, que motiven su repeticin. Dentro de los objetivos especficos de la prctica de la actividad fsica, podemos mencionar los siguientes:

Activar las cualidades motoras bsicas (flexibilidad, fuerza, resistencia y velocidad). Propiciar el desarrollo sicomotor (equilibrio, coordinacin). Estimular y favorecer un adecuado proceso de socializacin Favorecer la seguridad y la estabilidad emocional Preservar la salud fsica y mental del nio/a.

3.2.2. Sedentarismo en el mundo y en Chile La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que ms del 60% de la poblacin adulta de todo el mundo se puede considerar como sedentaria, presentndose un mayor ndice de inactividad fsica en mujeres y en los grupos econmicamente desfavorecidos. Se ha demostrado que la inactividad fsica constituye un factor de riesgo del mismo grado que ser fumador. Estudios de la OMS demuestran que la ausencia de actividad fsica es una de las diez primeras causas de discapacidad y mortalidad, de hecho, provoca ms de dos millones de fallecimientos al ao. Como sealamos al comienzo de este documento, en Chile se ha producido un aumento alarmante de enfermedades asociadas a la falta de actividad fsica y, segn registros del Ministerio de Salud, ms del 20% de los nios y nias menores de 6 aos presenta sobrepeso u obesidad. Para superar esta situacin es necesario fortalecer el trabajo orientado a instalar estilos de vida saludable a nivel comunitario, familiar e individual, desde los niveles preescolares, e incluir un programa multisectorial, que incorpore articuladamente la triada:

3.2.3. Qu actividad fsica deben hacer los menores de 6 aos Todos los nios y nias deberan realizar diariamente actividades fsicas en forma de juegos, desplazamientos, actividades recreativas, educacin fsica o ejercicios programados, en el contexto de la familia, la escuela, el barrio o la comunidad. Para esto no es necesaria una implementacin sofisticada. Pelotas, aros, cuerdas, envases plsticos, toallas, sillas, y la creatividad de los nios/as, son los mejores implementos para una excelente sesin. En el caso de los que son menos activos, se recomienda aumentar progresivamente la actividad hasta que alcancen los niveles de sus compaeros. Sera apropiado, entonces, comenzar con pequeas dosis de actividad, para ir aumentando gradualmente su duracin, frecuencia e intensidad.

Los nios/as y jvenes de 5 a 17 aos deberan acumular un mnimo de 60 minutos diarios de actividad fsica moderada o vigorosa. La actividad fsica por un tiempo superior a 60 minutos diarios reportar un beneficio an mayor para la salud.

3.2.3.1.

reas sobre las que se debe trabajar

motoras bsicas (flexibilidad, fuerza,

Activacin de las cualidades resistencia y velocidad)

Juegos, actividades y ejercicios, que permitan a los nios y nias desarrollar las tres acciones bsicas de la actividad fsica: correr, saltar y lanzar.

Propiciar el desarrollo sicomotor (equilibrio, coordinacin) Lateralidad Equilibrio Relacin tmporo espacial Coordinacin motriz

rea social Fomentar a travs de las actividades fsico deportivas el proceso de socializacin, promoviendo la convivencia cordial y alegre, por medio de actividades a travs de las cuales el nio/a refuerce las conductas de respeto, solidaridad, cooperacin y conciencia de grupo.

rea psicolgica Estimular el desarrollo psicolgico, propiciando la agilidad mental as como la seguridad y la estabilidad emocional del nio/a.

3.2.3.1.1. Ventajas de la Actividad Fsica

La actividad fsica debe favorecer el despliegue completo y armnico de las capacidades humanas en los nios y nias, tanto fsicas, psquicas, sociales y morales, con la finalidad de contribuir a un estado de agrado y disfrute. La actividad fsica en los primeros aos de vida ofrece al nio/a la posibilidad de experimentar y desarrollar movimientos bsicos que le servirn para conformar un conjunto de experiencias que posteriormente le ayudarn a realizar acciones con mayor grado de dificultad, logrando efectuarlas poco a poco con ms precisin. En esta etapa, el nio/a deber conocer y dominar todas las posibilidades de movimiento que ofrece cada una de las partes de su cuerpo, a travs de la prctica de actividades realizadas en forma de juego, que le permitirn incrementar al mismo tiempo sus habilidades y destrezas.

3.2.4. Qu debemos preocuparnos en una sesin de actividad fsica?

Tipos de actividad: Dirigida: cuando la actividad es dirigida por un adulto, debe contemplar bsicamente tres fases:

Motivacin: incentivar al grupo, invitar a los nios y nias a pasarlo bien. Fase central: corresponde a la etapa principal, dentro de la cual deben estar presentes juegos libres y ejercicios dirigidos.

Vuelta a la calma: regreso a la normalidad, relajacin, movimientos suaves. Espontnea: Sin planificacin previa (recreos, juegos libres).

Frecuencia: Diaria: lo importante es que el nio/a logre realizar sesenta minutos diarios de actividad fsica, no importando si sta se desarrolla en espacios fraccionados. Deben incluirse tanto los espacios de actividad espontnea como los juegos libres. b) Semanal: se deber motivar a los padres y a la familia en general para que estimulen y realicen actividad fsica con los nios y nias en casa, a travs de juegos y actividades conjuntas, para lograr realizar los 60 minutos diarios recomendados por la OMS. Progresin: Se debe avanzar desde lo ms fcil a lo ms difcil, enseando siempre los ejercicios desde lo ms simple a lo ms complejo. Por ejemplo, saltar primero en el pie que sea ms cmodo para el nio/a, luego en el otro y finalmente hacer salto con pies juntos. Nivel de intensidad del ejercicio: Moderada: Actividad cuya intensidad permite al nio/a hablar o cantar al finalizar el ejercicio. Vigorosa: Actividad cuya intensidad NO permite al nio/a hablar ni cantar, y presenta problemas de respiracin, que son superados en los primeros cinco minutos luego de finalizado el ejercicio o juego.

Duracin de cada sesin: Los nios y nias en general realizan preferentemente actividades de gran intensidad (vigorosas) y de corta duracin. Para completar los 60 minutos diarios indicados, es posible realizar varias veces al menos 10 minutos continuados, idealmente de intensidad vigorosa. Se recomiendan al menos dos sesiones de 30 minutos cada una, o tres espacios de veinte minutos. Lo importante es alcanzar al menos los 60 minutos diarios.

4. CONCLUSIN
Al finalizar el presente documento, quizs lo ms relevante sea comprender que la obesidad infantil es un problema que puede prevenirse y tratarse, utilizando para ello las estrategias y conocimientos adecuados, en beneficio de Chile y de las generaciones que maana tendrn en sus manos el destino del pas. Sin duda, sta es una labor que no ser fcil y requiere de un aporte significativo no slo de los equipos de salud, sino de todos los sectores relacionados con esta problemtica. Los padres, los educadores, los medios de comunicacin, las instituciones pblicas y privadas y la comunidad en general, necesitan compartir una misma visin en torno a los estilos de vida saludable que se desea implementar, con conciencia de los daos y consecuencias que tienen los malos hbitos nutricionales y el sedentarismo. El logro de este objetivo constituye un desafo integral para la sociedad, que en la actualidad se encuentra en el momento preciso en que puede manejar este fenmeno, contribuyendo al desarrollo de nios y nias ms sanos fsica y sicolgicamente, con mejores expectativas de vida y ms probabilidades de convertirse en adultos de provecho. La invitacin es, entonces, a sumar esfuerzos y a tener presente la gran meta a alcanzar en los prximos aos, de modo que en el futuro Chile no sea conocido como un pas de obesos.

5. ANEXOS
Anexo I

Anexo II

Anexo III

Anexo

IV

6. BIBLIOGRAFIA
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Asesora del equipo tcnico de expertos: Dr. Tito Pizarro. | Pediatra. Dra. Lorena Rodrguez Osiac. | Pediatra. Beln Comparini Miranda. | Nutricionista. Laura Gajardo. | Profesora de Educacin Fsica. Marcela Romo M. | Antroploga

Corporacin para la Nutricin Infantil, CONIN. Regin Metropolitana. Chile.