Equilbrio entre macro e micronutrientes: O diferencial que deve ser respeitado

A ingesto inadequada de macro e micronutrientes esto

necessidades nutricionais da maior parte dos indivduos e grupos de pessoas de uma populao sadia. Desse modo, os valores quanto aos macro e micronutrientes a ser IDR as

cada vez mais comum nos dias atuais, o que o aumenta mau

consideravelmente

desenvolvimento fsico e mental dos indivduos. O desenvolvimento de doenas cardiovasculares,

orientados estabelecida,

conforme devem

quantidades mnimas asseguradas aos indivduos, visando a

estados de carncia nutricional, desnutrio calrico-proteica,

manuteno ou recuperao do estado nutricional do indivduo5,6.

entre outros, so os sintomas mais comumente associados ao

desequilbrio da oferta nutricional. De acordo a com Sade Organizao (OMS), as de

Apesar da importncia da adequada ingesto energtica e de nutrientes, os pacientes internados frequentemente recebem valores inferiores s suas necessidades, ou seja, o valor total prescrito raramente infundido no

Mundial principais

carncias

micronutrientes

apresentadas

mundialmente so ferro, vitamina A e iodo12 e de macronutrientes so protenas e calorias24.

paciente, obtendo assim um dficit nutricional. Na prtica, se tem

De acordo com a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), a IDR a quantidade de protenas, vitaminas e minerais que deve ser para consumida atender s

visto

uma

mdia

de

uso

de

nutrio enteral (NE) em mbito hospitalar de 14 dias e a mdia de interrupo por procedimentos

hospitalares de rotina variando em torno de 3 dias. Entre as principais

diariamente

causas de interrupo no uso de NE informada em estudos esto: interveno abdominais, diarreia, cirrgica, nusea, traumas vmito, retorno

Calorias e Protenas

NE

equilibrada

entre

macronutrientes protenas e

(carboidratos, lipdios) (vitaminas e e

constipao,

gstrico elevado, entre outros. Em recente estudo, Oliveira (2010) detectou que 15,2% dos pacientes em uso de NE tiveram suas dietas suspensas por complicaes no controladas. Mentec et al (2001) observou que aps o segundo dia de internamento j houve

micronutrientes

minerais) tem revelado inmeras vantagens para o paciente

hospitalizado, bem como para o prprio hospital como melhora na resposta imunolgica, reduo nas complicaes clnicas, assim como redues de custos e de tempo de internao. As consequncias da incorreta nutricional, administrao principalmente e proteica, podem

suspenso da NE por problemas gastrintestinais

4,10,11,13,17,19,20

A NE visa oferecer todos os nutrientes necessrios para a

energtica

agravar os quadros clnicos dos indivduos, pois a baixa oferta de energia, denominada

manuteno da vida, crescimento celular e/ou e tecidual, o minimizando impacto da

revertendo

hipoalimentao ou underfeeding, pode gerar aumento no perodo de internao, respiratrio, comprometimento demora na

desnutrio. Fica claro que a no oferta das quantidades mnimas de nutrientes corrobora para o

aumento de pacientes desnutridos e as consequncias de desnutrio hospitalar, consequentemente cofres pblicos4,13. o aumenta que o

cicatrizao de feridas, aumento do perodo de uso de ventilao mecnica, reduo da integridade intestinal e tambm da resposta imunolgica, assim como a desnutrio hospitalar17.

custo total do tratamento e dos

Para

determinar

as

que as necessidades mnimas de macronutrientes desses pacientes no foram supridas. Nozaki (2009) verificou foi de que a

necessidades energticas de um individuo a ESPEN (European

Society for Clinical Nutrition and Metabolism) recomenda de 20 a 30 kcal/kg/dia e a Sociedade

prescrio

mdia

1.750

calorias e a ofertada de 997,5 calorias. A diferena significativa em se tratando de nutrio. Assis (2010) tambm observou em seu estudo a discrepncia entre o que foi prescrito de macronutriente e o que realmente foi ofertado aos pacientes. Ao total, foram 85

Espanhola de Nutrio Parenteral e Enteral (SENPE) preconiza de 25 a 35 kcal/kg/dia. Para protenas, a recomendao de 0.8 a 1.2 gramas de protenas/Kg/dia . Na pratica clnica, o que se tem visto a prescrio de 25 a 30
17

kcal/kg/dia. Luft (2008), acompanhou

pacientes em uso exclusivo de NE, por um perodo de 30 dias e receberam 40% menos calorias, protenas e consequentemente

230 pacientes que fizeram uso de NE em mbito hospitalar por um perodo mdio de 6 dias. Para tais pacientes, foram prescritas, em mdia, 1.867 calorias e infundido apenas 611 calorias, ou seja, o paciente deixou de receber pouco mais de 1.200 calorias por dia. Na questo das protenas a prescrio foi, em mdia, de 62 gramas por dia, sem informao da

menor volume quanto ao que foi prescrito4,17. Oliveira (2010) utilizou 77 pacientes em seu estudo com

mdia de 9 dias de internao. Para esses pacientes, a

necessidade calrica detectada foi de 1.717 calorias contra 1.621 calorias infundida. Na questo da oferta proteica houve diferena na oferta em torno de 8,5 gramas por dia10, essencial na recuperao e manuteno de um individuo

quantidade ingerida, porm Luft divulga que cerca de 79% dos pacientes no conseguiram atingir o objetivo prescrito13. Ficou claro

saudvel,

quanto

mais

um

Oliveira

(2009)

avaliou

836

hospitalizado. No estudo de Ferraz (2010), receberam 27% dos da pacientes metade

pacientes por um perodo de 7 meses e constatou que a maior parte dos pacientes eram idosos. Isso, tambm, explica o alto ndice de desnutrio hospitalar, pois o grupo de pacientes idosos

menos

prescrita em calorias, 45% dos pacientes receberam entre 51% e 75% do total prescrito
10,20

Detregiachi (2009), atravs de um levantamento retrospectivo de evolues nutricionais de um hospital no interior do estado de So Paulo, detectou que 46% dos pacientes receberam menos de 20 kcal/kg/dia, como a ESPEN refere como valor mnimo que pode ser ofertado para um individuo9. Guiotti (2009) analisou o custo do desperdcio de NE em um hospital pelo perodo de 90 dias. Aproximadamente 4% do custo do tratamento no lixo11. de um paciente

apresentam

necessidades

nutricionais urgentes que podem fazer a diferena entre a vida e a morte20. Em resumo, os estudos

supracitados revelaram um dficit proteico e calrico em indivduos hospitalizados, proporcionar o maior que tempo pode de

internao. A mdia prescrita de 1300 calorias, sendo que apenas 800 calorias so infundidas, ou seja, uma diferena de 500

calorias por dia no est sendo ofertada ao paciente e muita das vezes sendo descartada no lixo (os grficos 1 e 2 demonstram esse quadro).

hospitalizado em NE desprezado

Grfico 1. Calorias Prescritas versus infundida (calorias/dia)

2000 1800 1600 1400 Prescrito 1200 1000 800 600 400 200 0 Luft, 2008 Nozaki, 2009 Oliveira, 2010 Assis, 2010 Infundido

Grfico 2. Protenas Prescritas versus infundida (gramas/dia)

90 80 70 60 50 40

Prescrito

Infundido
30 20 10 0 Luft, 2008 Oliveira, 2010 Assis, 2010

Minerais e Vitaminas

para faixa etria, sexo e idade. Nesse estudo a deficincia de

Com a inadequada ingesto de nutrientes a como calorias e de e

micronutrientes foi apontada como causa crnicas, outras24. de diversas cncer, doenas doena

protenas,

ingesto (vitaminas

como

micronutrientes

cardiovascular, osteoporose, entre

minerais) tambm deixa a desejar e pode trazer prejuzos sade do individuo, como alteraes

Sdio

bioqumicas e estruturais, alm de patologias. Alguns micronutrientes so imprescindveis para a funo metablica e enzimtica de um processo nutricional como zinco, cloro, potssio, B, vitaminas outros. do No A principal funo do sdio consiste em modular a permuta de lquidos entre os vrios

compartimentos do corpo, o que permite uma troca constante e bem regulada dos nutrientes e dos produtos de desgaste entre a

complexo

entre

mesmo estudo de Luft (2008), foi possvel detectar a baixa ingesto de micronutrientes, principalmente cido flico, vitamina D, ferro, fsforo e clcio em indivduos hospitalizados3,13,22. Velasquez-Melndez et al

clula e o seu meio externo, sendo essencial presso plasma Como e manuteno do da

osmtica fluidos

sangue,

intercelulares. do fluido regula o

on dominante o sdio

extracelular, tamanho

(1997), observaram que apenas 21% dos indivduos consumiram dieta que atendia s

desse

compartimento,

bem como o volume plasmtico, e talvez a funo mais importante dele seja o seu dos papel no

recomendaes, 60% consumiram dietas abaixo da recomendao e 19% consumiram dietas com

estabelecimento

gradientes

eltricos apropriados atravs das membranas celulares.

nutrientes acima da recomendao

Portanto, importante que se mantenha uma equilibrada

recomendao gramas/dia para

de homens

2,3 com

ingesto de sdio, para que a homeostase hidroeletroltica seja mantida. De acordo com a Food and Nutrition Board, a

idade entre 9 e 30. Acima de 30 anos a recomendao cai para 1,3 gramas/dia. Para mulheres a

recomendao de 2,3 gramas por dia at 50 anos. Para

recomendao da ingesto diria de sdio varia entre o mnimo de 500 mg e 2.400 mg para adultos. A literatura controversa quanto ao benefcio da restrio salina sobre o estabelecimento da doena alm e

mulheres com idade entre 51 e 70 a recomendao de cloro cai para 2,0 e acima dos 70 anos para 1,8 gramas/dia. O cloro rapidamente

progresso coronariana,

vascular a

disso,

absorvido no trato gastrintestinal e 99% reabsorvido por via renal. A deficincia indivduos com observada doena em renal,

hiponatremia (concentrao srica de sdio menor que 135 mmol/L) uma situao habitual na prtica clnica1,2,8,14,16,18,21,23,25.

falncia renal, acidose respiratria crnica, entre outros13,22,24.

Cloro um eletrlito e principal nion do fluido extracelular,

Potssio Principal ction intracelular (98%), mantido para balancear as cargas negativas das protenas tem a da da

essencial para a manuteno do equilbrio cido-bsico do

intracelulares. funo de

Potssio

organismo junto com bicabornato e hidrognio. Ele influencia a

participar nervosa e

transmisso

osmolaridade sanguinea, urinria, balano hdrico e volume

contratilidade muscular cardaca, tonicidade intracelular

extracelular (junto com o sdio). A

determinado assim o potencial de

membrana celular. Cerca de 90% do potssio ingerido absorvido e se armazena em maior proporo no msculo para esqueltico. indivduos

alm disso, imprescindvel para a funo normal A da glndula de

paratireoide.

depleo

magnsio altera a homeostase do clcio. O magnsio componente essencial de e muitos processos para

Recomenda-se

com idade entre 9 e 13 anos, 4,5 gramas/dia e acima de 13 anos 4,7 g/dia. Quando desse mineral ocorre alguns deficincia sintomas

enzimticos

tambm

estabilidade do potencial eltrico da membrana para e celular, a sendo de de

podem surgir como dor de cabea, fraqueza, parestesia, arritmia morte13,22,24. constipao, confuso cardaca e paralisia, mental, at a

necessrio protenas

sntese gerao

para

energia anaerbia, aerbia e para a gliclise indiretamente como o complexo magnsio-ATP ou

diretamente como um ativador de enzima. Magnsio O magnsio um elemento importante no metabolismo e ao da vitamina D e essencial para a sntese e secreo do hormnio da paratireide. Quando esse mineral est em concentrao srica baixa ocorre neuromuscular, irritabilidade vasodilatao Zinco O zinco possui 3 funes bsicas: a cataltica, a estrutural e regulatria. Aproximadamente 100 enzimas precisam do zinco para Alm disso, o magnsio

regula o movimento do potssio nas clulas do miocrdio e

tambm conhecido por atuar como um bloqueador dos canais de clcio13,22,24.

perifrica, arritmias cardacas e em casos mais graves, convulso. O magnsio ligado albumina,

atividade cataltica. A absoro de zinco pode ser afetada de maneira marcante pela alta ingesto de ferro ou cobre. A deficincia de zinco bem marcante como baixa na funo imune, diarreia, perda de cabelo, erupo cutneas na e e

A suplementao com zinco selnio promoveu melhor

resposta humoral aps vacinao contra o vrus influenza e menor incidncia de infeco do trato respiratrio. As melhores

respostas foram encontradas no grupo suplementado apenas com elementos trao. Em um estudo em que foi suplementado zinco por oito semanas foi em idosos observada

eczematosas, face e

principalmente do corpo

dobras

alteraes no apetite. Diretrizes Europeias orientam de 10 a 30mg por dia para NE, sendo para

hospitalizados,

homens com idade acima de 9 anos de 15 mg/dia e para mulheres na mesma faixa etria de 12 mg/dia13,22,24. Altekin (2005), aps avaliar marcadores troponinas bioqumicos cardacas e como creatina

melhora da ingesto alimentar e dos nveis

3,13,22,24

sricos .

de

albumina

Vitamina B6, B12 e Folato

As vitaminas do complexo B em geral apresentam grande

quinase, foi possvel detectar que dos pacientes que sofreram infarto do miocrdio, o grupo danos que no

importncia na nutrio humana. A vitamina B6 age como coenzima para inmeras enzimas envolvidas no metabolismo dos aminocidos. A ingesto deficiente proporciona anemia microctica como resposta a reduo da hemoglobina,

apresentou

maiores

miocrdio foram os indivduos que apresentaram menores valores de zinco srico. Isso demonstra que o zinco possui a funo de marcador de inflamao e de indicador de efeitos adversos de complicaes cardacas3.

dermatite seborreica, distrbios do sistema nervoso central como

depresso e demncia, estomatite,

entre outros. A IDR para vitamina B6 de 1,3 mg/dia para mulheres com idade entre 14 e 50 anos e acima de 50 anos aumenta para 1,7 mg/dia. Para homens a IDR de vitamina B6 diferente variando entre 1,2mg, 1,3 mg/dia e 1,5 mg/dia, para idade entre 14 e 18 anos, 19 e 50 anos e acima de 51 anos respectivamente . A vitamina B12 essencial para o metabolismo das protenas, carboidratos e lipdios. Alm disso, de suma importncia para
12

vitamina B12 e folato, enquanto para vitamina B6 e zinco em torno de 50% apresentaram ingesto inadequada. A falta de ingesto de micronutrientes implica em

deficincias que afetam a resposta imune mediada em idosos12,15,22.

Vitamina C

A ascrbico

vitamina

ou

cido

hidrossolvel,

antioxidante e regenera a vitamina E. A funo mais importante desta vitamina a bioqumica como

sntese de DNA juntamente com cido flico. A baixa ingesto de vitamina B12 provoca anemia

agente redutor, como um cofator para algumas metaloenzimas.

megaloblstica, macrocitose,

leucopenia, trombocitopenia,

Estudos mostraram a capacidade da vitamina C em do reduzir estresse

alteraes neurolgicas, reduo do senso de posio, entre outros. A IDR de 2,4mg/dia para

biomarcadores

oxidativo aps a utilizao por dois meses. A ingesto nesse perodo reduziu em 22% o F2-isoprostano em indivduos que apresentaram

homens e mulheres com idade acima de 14 anos12,15,22. Em Kemp et estudo al realizado (2002), por foi que

elevada

concentrao

desse

marcador no plasma7,22. A deficincia de

demonstrado

aproximadamente 90% dos idosos estudados apresentaram ingesto alimentar abaixo da IDR para

micronutrientes tem sido apontada como causa significativa de

doenas crnicas, podendo ser um

grande problema de sade publica no pas. Diante desse quadro,

micronutrientes para assegurar a sntese tecidos, ou manuteno ou dos

pode-se concluir, portanto, que h necessidade de ofertar nutrio enteral equilibrada entre macro e

rgos

sistemas,

garantindo a sade do individuo.

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