Dolor Plvico en Ginecologa

Autoras: Dra. Roco Guerrero Bustos y Dra. Leticia de Anda Aguilar. Mdicas Especialistas en Ginecologa y Obstetricia Adscritas al Hospital General de Mxico.

l dolor plvico crnico en general se determina con base en la duracin, las bases anatomo-fisiolgicas o las caractersticas psicolgicas del mismo. La International Association for the Study of Pain (IASP) define al dolor plvico crnico sin patologa evidente como dolor crnico o recurrente que aparentemente tiene un origen ginecolgico, pero para el cual no existe lesin especfica o causa. Sin embargo, este concepto no se usa con frecuencia en la literatura como veremos ms adelante.

Bibliografa
1. Golstein DP.Acute and cronic pelvic pain. Pediatr Clin North Am. 1989;36:573-580. 2. Mikkelsen AL,Felding C.Laparoscop y and ultrasound e xamination in women with acute pelvic pain. Gynecol obstet ves in t 1990;30:162-164. 3. Ab bott J. Pelvic pain: lesson from anatomy and physiology. AJR 1990;8:441-447. 4. Kahn JG, W alker CK et al. Diagnosing pelvic inflammatory disease. A comprehensive analysis and consideration frovde eloping a neww model. JAMA 1991, 226:2594-2604. 5. Bongard F,Landers DV,Lewis F.Differential diagnosis of appendicitis and pelvic inflammatory disease. A prospective analysis. Am J Surg 1985;150:90-95. 6. Martnez Prez,Huertas Ma. Ultrasonoga rfa de la endometr iosis. En Bajo Arenas . Ultrasonoga rfa Ginecolgica. Espaa. Marban Libros;2000:111-140. 7. Solocumb JC. Neurological acf tors in chronic pelvic pain. Am J Obstet Gynecol, 1984;149. 8. Kadar N. Further observatios on serial hCG paterns in ectopic pregnangcy and abor tions. Fertil Steril 1988;50. 9. Bayer AI, Wiskind A K .A d n e xal torsion, can the andnexa be saved? Am J Obstet Gyenecol 1994 171:1506-11. 10. Chapron C, Capella A.Treatment of adnexal tosion using operative laparoscopy. Hum Reprod, 1996,11:998-1003.

En Mxico, una de las causas ms frecuentes de consulta y de urgencia en ginecologa es el dolor plvico; debido a los mltiples rganos plvicos aledaos, es importante diferenciar segn su tipo de aparicin e irradiacin- el origen del algia para su tratamiento, ya sea mdico o quirrgico. Distinguir entre el dolor agudo sbito y severo del crnico de meses o ms de evolucin es el punto de partida para la semiologa del mismo y para establecer con prontitud la teraputica. El diagnstico no es fcil, por lo que se debe recurrir a la clnica, que incluye exmenes de laboratorio y gabinete. As, el dolor plvico en ginecologa representa una entidad que requiere del trabajo multidisciplinario de gineclogos y cirujanos y, quizs, del urlogo.

Epidemiologa Segn lo indica la literatura americana, el diagnstico vara dependiendo del cuadro clnico que presenta la paciente. El dolor plvico es el signo ms frecuente en quienes les ha sido practicada una celioscopia.

DOLOR

DORIXINA

Entre 15 y 35 por ciento de los casos de dolor plvico se debe a afecciones ginecolgicas, como el embarazo extrauterino y las infecciones genitales en diferentes niveles anatmicos. A estas entidades le sigue la endometriosis, que se caracteriza por dolor, inflamacin,sangrado y problemas reproductivos. No obstante, al estimar el diagnstico mediante el cuadro clnico y los antecedentes personales, se observa que el dolor plvico se presenta por: a) infeccin plvica aguda, b) embarazo extrauterino y c) algunos tipos de patologas agudas como la apendicitis, la infeccin urinaria y el clico nefrtico.1, 2 Dado que el dolor plvico crnico es el motivo ms comn de consulta ginecolgica en mujeres de 18 a 50 aos de edad, el tratamiento debe considerar probables secuelas de un padecimiento crnico; tal es el caso de la endometriosis, el trastorno ms frecuente que en la mayora de los casos no tiene una causa anatmica sino una patologa funcional o secuelas de un proceso agudo como la enfermedad plvica o la presencia de fibromas o quistes ovricos que en su inicio fueron asintomticos.

Fisiopatologa Anatmicamente el nervio abdominogenital mayor y genitocrural se ubican cerca de la fosita ovrica, por lo que cualquier patologa de ovario o salpinge ocasiona irritacin del mismo y provoca dolor irradiado a la fosa iliaca e hipogastrio o cara interna del muslo. Si la patologa es posterior al tero o hacia el fondo del saco de Douglas, se irritan races nerviosas del plexo sacro, con localizacin en la regin sacrococcgea o lumbar, sin ser necesariamente de origen ginecolgico.

Factores de Riesgo Los datos ginecoobsttricos de la paciente son de gran importancia, entre ellos los antecedentes quirrgicos, el inicio de la vida sexual, el nmero de parejas sexuales, si ha padecido enfermedades de transmisin sexual, el tipo menstrual, el ritmo de eliminacin, presencia o no de dismenorrea, mtodos de planificacin familiar (por ejemplo, el dispositivo intrauterino),infertilidad, medicacin actual o uso de medicamentos para hiperestimulacin ovrica y fecha de la ltima menstruacin.De ser necesario se debe indicar una prueba inmunolgica de embarazo.

Fisiologa Como se sabe, el aparato genital femenino presenta una importante inervacin procedente de las ltimas races dorsales,lumbares y sacras asociadas a elementos neurovegetativos formando plexos de naturaleza mixta. La va aferente del dolor se inicia en las clulas del ganglio de la raz posterior de cada nervio raqudeo y pasa al asta posterior de la mdula donde hace relevo para cruzar al lado contrario y formar el haz espinotalmico lateral, con lo cual el impulso llega al tlamo; una tercera neurona lo transmite a la corteza cerebral pos rolndica, en donde se le da significado y calidad afectiva a la sensacin y se identifica su localizacin.3

Cuadro Clnico Una vez que se define el origen del dolor, el paso siguiente es realizar su semiologa a fin de conocer ms sobre el mismo. El dolor de tipo ginecolgico puede ser local, irradiado o referido, segn el proceso patolgico y la posible inervacin del plexo o tronco nervioso. Lo clsico en la irritacin peritoneal es la rigidez, dolor a la palpacin o rebote, etctera, que no estn presentes cuando se trata del peritoneo plvico, en donde no se encuentran datos especficos. La proximidad anatmica con rganos vecinos plvicos hace an ms

Foro de Investigacin y Tratamiento del Dolor para la Comunidad Mdica

difcil interpretar el cuadro y establecer su localizacin. Si el dolor es unilateral, el sitio anatmico se identifica con mayor facilidad diagnstica, mientras que si es bilateral, el campo de posibilidades se ampla. Al compartir la misma inervacin y proximidad anatmica, los dolores ginecolgicos pueden repercutir en los cuadrantes inferiores por inervacin del nervio pudendo (rama del plexo sacro) y posiblemente produzcan manifestaciones urinarias o rectales. Se ha observado que la miomatosis uterina, dependiendo de la ubicacin de los miomas, provoca dolor cclico tipo clico. Los dolores plvicos y perineales pueden ser de origen ginecolgico, urolgico, reumatolgico, digestivo, neurolgico o psicolgico.7 De ah que sea tan importante realizar una anamnesis adecuada y cronolgica para determinar otro tipo de patologa o secuela asociada al dolor plvico ginecolgico.

tolumbar es caracterstico de la pielonefritis o del clico nefrtico. El examen clnico constituye un buen elemento de diagnstico precoz ante un dolor plvico agudo, ya que cuando est presente una patologa orgnica, el clnico hallar una anomala en el examen fsico en 80 por ciento de los casos. A la inversa, la normalidad del examen fsico no descarta en absoluto una patologa grave.2 Al excluir un proceso urinario, se debe recordar que 15 por ciento de pacientes con dolor plvico sufre alteraciones en la miccin. Otros pacientes tienen manifestaciones digestivas que relacionan con un cuadro ginecolgico, por lo que es necesario descartar patologas como divertculos, trastornos funcionales, enfermedades inflamatorias del colon, neoplasias y el antecedente de endometriosis severa.

Ecog rafa Deber preferirse la utilizacin de la va endovaginal por su mejor definicin. La ecografa tiene un rendimiento nulo en el diagnstico de la apendicitis aguda. En la infeccin genital alta los signos ecogrficos no tienen especificidad, sin embargo, son de gran vala para el diagnstico del absceso plvico. No parece que la ecografa ayude lo suficiente para el diagnstico de la torsin de anexo. En relacin al xtasis venoso y al edema asociado, los signos son ms especficos y podran tener un buen valor diagnstico: aumento del volumen del ovario, aspecto edematoso del parnquima ovrico con engrosamiento de los tabiques interfoliculares e incremento del volumen de los folculos ovricos. El estudio doppler nicamente diagnostica las interrupciones del flujo arterial (no las venosas) y se tiene poco acceso a l en la unidad de urgencias. La ecografa por va endovaginal posee un excelente valor diagnstico en el embarazo

Datos al Examen Fsico El carcter unilateral o bilateral del dolor provocado por la palpacin abdominal constituye un signo de orientacin bsico. Si es bilateral, hace pensar en una infeccin genital alta y permite establecer el diagnstico diferencial con la apendicitis, trastorno en el que el dolor es unilateral en 75 por ciento de los casos. Al tacto vaginal, un dolor unilateral orienta ms hacia una complicacin de quiste, una torsin o un embarazo extrauterino no complicado. En la infeccin genital alta, el dolor durante el tacto vaginal es bilateral y constante. El dolor a la movilizacin uterina es muy frecuente en las tpicas infecciones genitales altas, sin embargo, este signo no es muy especfico.5 La existencia de un dolor en el ngulo cos-

INFLAMACIN

LOXONIN 60

extrauterino. En la mitad de los casos permite un diagnstico de certeza o de alta presuncin. La tendencia actual considera la ecografa como una prolongacin natural del examen clnico que apoya la precisin del diagnstico.6 La prctica de una prueba de embarazo cualitativa (urinaria o sangunea) resulta indispensable en cualquier mujer con actividad genital que consulte por dolor plvico agudo, ya que en 25 a 50 por ciento de los casos de embarazo extrauterino no hay retraso en la menstruacin.8 La presencia de leucocitosis es prcticamente constante en la apendicitis aguda; en las infecciones genitales altas slo se observa en la mitad de los casos, en tanto que en los casos de torsin de anexo existe en 30 a 70 por ciento.9 La anomala del sedimento urinario orienta hacia una patologa urinaria. Actualmente la laparoscopia est considerada como el elemento de diagnstico de referencia de los dolores plvicos agudos. En el 12-75 por ciento de los casos la laparoscopia corrige el diagnstico establecido de manera preoperatoria y, en determinadas ocasiones, revela otras patologas, acorta la duracin de la hospitalizacin y disminuye el costo global del tratamiento.10

Sndromes dolorosos de la fosa iliaca derecha. Se plantea el problema del diagnstico diferencial entre la apendicitis y una patologa de origen ginecolgico. La infeccin genital alta es el principal diagnstico diferencial. Es posible encontrar otras afecciones como complicaciones de quistes y, excepcionalmente, afecciones digestivas potencialmente graves. En estos casos parece estar justificada la utilizacin amplia de la laparoscopia.10 Sospecha de infeccin genital alta. Existen dos alternativas: en primer lugar, uno de los diagnsticos diferenciales es la apendicitis aguda cuya omisin es grave. En segundo lugar, las formas menos sintomticas escapan a menudo del diagnstico, lo cual puede originar secuelas a largo plazo. Los mtodos de diagnstico convencional slo identifican un nmero variable de infecciones genitales altas que va del 40 al 65 por ciento de los casos reales. Las estrategias que se proponen son las siguientes: a) En las formas tpicas el diagnstico convencional es bueno y la laparoscopia est indicada slo cuando hay signos de absceso tubo-ovrico o de piosalpinx. En las presentaciones atpicas es posible determinar otro diagnstico diferencial, en particular de las formas con signos que predominan en la fosa ilaca derecha, con dolores unilaterales o con masa anexial en la ecografa. En estas situaciones es adecuada la laparoscopia. Sospecha de embarazo extrauterino. En ms de 90 por ciento de los casos se obtiene la certeza diagnstica de manera preoperatoria mediante la determinacin cuantitativa de la hCG y la ecografa endovaginal. El uso de la laparoscopia diagnstica debe resultar excepcional en el embarazo extrauterino.8 Algunas veces, los abordajes quirrgicos diagnsticos hacen ceder la sintomatologa, pero quizs incrementen otro tipo de patologa sin que se resuelva el problema.

Estrateg ia Diagnstica y T eraputica Sospecha de torsin de anexo. La laparoscopia sistemtica y urgente permite que no pase desapercibida ninguna torsin de anexo y garantiza mayores posibilidades de conservar el anexo. La reevaluacin clnica y ecogrfica, tras algunas horas de observacin, reduce el nmero de laparoscopias intiles. La eleccin entre estas dos opciones debe hacerse en funcin de la intensidad del dolor, la duracin del sndrome doloroso y la credibilidad del cuadro clnico y ecogrfico. La conservacin anexial deber ser la norma en la medida de lo posible.

Foro de Investigacin y Tratamiento del Dolor para la Comunidad Mdica