EDUCACION CONTINUADA

C. Calvo Macas, A. Rodrguez Nez, J. Lpez-Herce Cid, I. Manrique Martnez y Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal An Esp Pediatr 1999;51:409-416.

Recomendaciones de reanimacin cardiopulmonar bsica, avanzada y neonatal (II) Reanimacin cardiopulmonar bsica en pediatra

1. Concepto La reanimacin cardiopulmonar (RCP) bsica es el conjunto de maniobras que permiten identificar si un nio est en parada cardiorrespiratoria (PCR), y realizar una sustitucin de las funciones respiratoria y circulatoria, sin ningn equipamiento especfico, hasta que la vctima pueda recibir un tratamiento ms cualificado. La RCP bsica hay que iniciarla lo antes posible. Su objetivo fundamental es conseguir la oxigenacin de emergencia para la proteccin del SNC y otros rganos vitales. Las maniobras de reanimacin cardiopulmonar bsica son fciles de realizar y cualquier persona puede aprenderlas. Todos los ciudadanos deberan conocer y entrenarse en estas maniobras. 2. Pasos de la reanimacin cardiopulmonar bsica La RCP Bsica consta de una serie pasos o maniobras que deben realizarse de forma secuencial (Fig. 1 y tabla I). Es muy importante recordar bien el orden de los pasos de una reanimacin cardiopulmonar, ya que hacer todas las maniobras en orden equivocado sirve de muy poco. No se debe pasar de un paso a otro sin estar seguros de que la maniobra anterior est correctamente realizada. La reanimacin cardiopulmonar debe realiMiembro de la Sociedad de Cuidados Intensivos Peditricos, Sociedad de Medicina Intensiva Crtica y Unidades Coronarias, Sociedad de Neonatologa y Sociedad de Urgencias Peditricas. Miembros del Grupo Espaol de RCP Peditrica y Neonatal (por orden alfabtico). E. Burn Martnez (Seccin de Neonatologa, Hospital Clnico Universitario, Valladolid), C. Calvo Macas (Servicio de Crticos y Urgencias, Hospital Materno Infantil, Mlaga), A. Carrillo Alvarez (Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos, Hospital GU Gregorio Maran, Madrid), M.A. Delgado Domnguez (Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos, Hospital La Paz, Madrid), P. Domnguez Sampedro (Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos, Hospital Valle de Hebrn, Barcelona), L. Garca-Castrillo Riesgo (Coordinacin de Urgencias, Hospital Marqus de Valdecilla, Santander), J. Lpez-Herce Cid (Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos, Hospital GU Gregorio Maran, Madrid), I. Manrique (Servicio de Urgencias Peditricas, Hospital 9 de Octubre, Valencia), L. Paisn (Seccin de Neonatologa, Hospital N Sra de Arnzazu, San Sebastin), A. Rodrguez Nez (Servicio de Crticos y Urgencias, Hospital General de Galicia, Santiago de Compostela), C. Tormo Calandn (Servicio de Medicina Intensiva y Urgencias Hospital Arnu de Vilanova, Valencia). Correspondencia: Dr. Custodio Calvo Macas. Servicio Cuidados Crticos y Urgencias. Departamento de Pediatra. Hospital Materno Infantil Mlaga. Complejo Hospitalario Universitario Carlos Haya Avenida Arroyo de los Angeles s/n. 29001 Mlaga.

Estmulos para comprobar la inconsciencia

S responde Observar

No

responde

Apertura va area (maniobra frente-mentn o traccin mandbula)

Comprobar respiracin (ver, oir, sentir)

S respira Colocar en posicin de seguridad

No

respira No elevacin del trax

Recolocar la va area y dar 5 insuflaciones S no respuesta tratar como obstruccin de va area

Ventilar (5 insuflaciones)

Seguir ventilando (20 insuflaciones por minuto)

Pulso

Valorar signos vitales (mximo 10 seg) * Pulso central * Movimientos, Respiracin

No

pulso

Masaje cardaco 5 masajes/1 ventilacin 100 compresiones/min

Continuar RCP

Activacin Sistema de Emergencia al minuto de RCP

Figura 1. Secuencia de RCP Bsica en lactantes y nios.

zarse de forma rpida, pero sin apresurarse para asegurar que cada una de las maniobras sea efectiva. 1. Conseguir la seguridad del reanimador y del nio. Se debe movilizar al nio solamente si se encuentra en un lugar peligroso (para el accidentado y/o el reanimador) o si su situacin o posicin no son adecuadas en caso de precisar RCP.

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Recomendaciones de reanimacin cardiopulmonar bsica, avanzada y neonatal (II)

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Tabla I

Maniobras de RCP bsica. Particularidades en las diversas edades Nios > 8 aos -Sacudirle (cuidado en trauma cervical) -Hablarle en voz alta o gritarle -Llamarle por su nombre -Maniobra frente-mentn -Traccin de la mandbula si sospecha de lesin cervical Ver,or,sentir Nios 1 - 8 aos -Sacudirle (cuidado en trauma cervical) -Hablarle en voz alta o gritarle -Llamarle por su nombre -Maniobra frente-mentn -Traccin de la mandbula si sospecha de lesin cervical Ver,or,sentir Lactantes < 1 ao -Pellizcarle -Hablarle en voz alta o gritarle Neonatos

Secuencia de actuacin

Comprobar inconsciencia

-Secarle -Palmadas en plantas de pies o frotarle en la espalda

Abrir la va area

-Maniobra frente-mentn -Maniobra frente-mentn -Traccin de la mandbula si sospecha de lesin cervical

Comprobar la respiracin

Ver,or,sentir

Ver,or,sentir

Ventilar

Boca a boca 5 insuflaciones de 1,5 s cada una Continuar 12 rpm Carotdeo Dos manos 100 compr./min Profundidad: 1/3 del trax 5/1 si dos reanimadores 15/2 si un reanimador

Boca a boca 5 insuflaciones de 1,5 s cada una Continuar 20 rpm Carotdeo Taln de una mano 100 compr./min Profundidad: 1/3 del trax 5/1

Boca a boca-nariz 5 insuflaciones de 1,5 s cada una Continuar 20 rpm Braquial Dos dedos 100 compr./min Profundidad: 1/3 del trax 5/1

Boca a boca-nariz 5 insuflaciones de 1 s cada una Continuar 40 rpm Umbilical Dos pulgares abrazando el torax con las dos manos 120 compr./min Profundidad: 1/3 del trax 3/1

Comprobar el pulso

Masaje cardaco

Relaccin ventilacin-masaje

2. Comprobar la inconsciencia Se comprobar la respuesta del nio ante estmulos como: hablarle en voz alta (por su nombre en nios que puedan responder), pellizcos y sacudidas. A los lactantes y nios en los que se sospecha una lesin de columna cervical no se les deben efectuar sacudidas. 2.1 Si el nio responde movindose o hablando: - Se le dejar en la posicin en que se encuentre siempre que no corra peligro. - Se comprobar su situacin clnica y se pedir ayuda si es preciso. - Se controlar su situacin peridicamente. 2.2 Si el nio no responde: - Se continuar con los siguientes pasos de la reanimacin cardiopulmonar bsica. 3. Pedir ayuda! - Si es posible se solicitar ayuda a las personas del entorno,

gritando ayuda, pero sin abandonar al nio. Las maniobras de RCP se deben comenzar inmediatamente sin perder tiempo, pues en los lactantes y nios muchas veces lo nico que puede precisarse son maniobras respiratorias evitndose una parada cardaca si se acta con rapidez. 4. Abrir la va Area (Fig. 2) Un nio inconsciente suele ser incapaz de mantener permeable la va area por lo que la medida bsica inicial debe ser la apertura de dicha va area, lo que puede conseguirse con las siguientes maniobras: 4.1 Maniobra frente-mentn: se efectuar en todos los nios excepto en los que se sospecha traumatismo cervical. Incluye dos componentes: - Colocar una mano sobre la frente efectuando una extensin del cuello, que debe ser moderada en nios pequeos y neutra en lactantes. El occipucio prominente del lactante predispone a una ligera extensin del cuello cuando se coloca el nio en una

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c
Figura 2. Apertura de la va area. a) Lactante, b) nio, c) Sospecha trauma cervical.

Figura 3. Comprobacin de la respiracin.

superficie plana, por lo que se debe asegurar que se mantenga en posicin neutra. - Levantar el mentn colocando la punta de los dedos de la otra mano debajo del mentn. Durante esta maniobra se debe poner especial cuidado en evitar cerrar la boca o empujar los tejidos blandos debajo del mentn, ya que esta accin puede obstruir la va area, sobre todo en lactantes. 4.2 Traccin de la mandbula: La traccin de la mandbula se efectuar en los nios con sospecha de traumatismo craneocervical, en los que la maniobra frente-mentn est contraindicada. El reanimador traccionar de la mandbula hacia arriba teniendo la precaucin de mantener inmovilizada la columna cervical con alineacin de cabeza y cuello. La maniobra consiste en tirar hacia arriba de la mandbula con una mano mientras se sujeta la cabeza con la otra para impedir que la columna se desplace en cualquier direccin. 5. Comprobar la respiracin (Fig. 3) El reanimador, mientras mantiene una adecuada apertura de la va area, aproximar el odo y la mejilla a la boca del paciente para: - Mirar si hay movimientos torcicos y/o abdominales. - Or si hay ruidos respiratorios. - Sentir si el aire golpea la mejilla. Antes de decidir si la respiracin est ausente se debe mirar, sentir y or como mximo durante 10 segundos. 5.1 Si el nio respira: Se le debe colocar en posicin de seguridad (Fig. 4), salvo que se trate de un accidente en el que se sospeche traumatismo cervical. El reanimador se arrodillar junto al paciente y efectuar las siguientes maniobras:

Figura 4. Posicin de seguridad.

1 Colocar el brazo del nio ms prximo al reanimador en ngulo recto al cuerpo con el codo girado hacia la cabeza y la palma de la mano mirando hacia arriba. 2 Colocar el otro brazo del nio cruzando el trax hasta que la palma de la mano toque la mejilla opuesta 3 Sujetar y doblar la pierna ms lejana del nio por debajo de la rodilla con la otra mano y girarle hacia el reanimador unos 90. 4 El nio debe quedar en una posicin casi lateral. La postura debe ser estable y para ello puede necesitarse colocar una almohada en la espalda y asegurar que la cadera y rodillas dobladas quedan en ngulo recto. Se debe poder girar fcilmente para colocarle boca arriba. La postura debe permitir que la va area contine abierta y que se pueda comprobar continuamente la respiracin. 5.2 Si el nio no respira y hay evidencia o fuerte sospecha de obstruccin de la va area por cuerpo extrao, se proceder a la desobstruccin de la misma (ver ms adelante).

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a
Figura 5. Ventilacin. a) Lactante, b) nio.

a
Figura 6. Palpacin del pulso. a) Lactante, b) nio.

6. Ventilar Si el nio no respira y no se sospecha obstruccin por cuerpo extrao se proceder a ventilar efectuando insuflaciones con la boca del reanimador (Fig 5). Ventilacin boca-boca y nariz en los lactantes (si el reanimador puede abarcar con su boca la boca y nariz del lactante) - Ventilacin boca-boca en los nios Se deben efectuar 5 insuflaciones (debiendo ser efectivas un mnimo de 2), durante las cuales debe observarse el ascenso y descenso del trax. Las insuflaciones deben ser lentas (de 1 a 1,5 seg.) El reanimador debe coger aire antes de cada insuflacin para mejorar el contenido de oxgeno del aire espirado. Mientras se efecta la ventilacin es fundamental mantener una adecuada apertura de la va area. Se debe intentar mantener un buen sellado de la boca del reanimador con la boca o la boca y la nariz del paciente para evitar que escape aire alrededor. La fuerza y el volumen de insuflacin se debe adaptar a la edad y tamao del nio. El reanimador observar la movilizacin del trax, intentando suministrar suficiente volumen, pero evitando una insuflacin excesiva por el riesgo de provocar barotrauma pulmonar o distensin gstrica. Para minimizar la distensin gstrica se debe optimizar la alineacin de la va area y efectuar insuflaciones lentas y mantenidas. En los nios se soplar suavemente y en los lactantes insuflar slo a bocanadas. Si el trax no asciende nada o muy poco, es decir si hay dificultad para introducir aire en los pulmones, se debe: 1 Abrir la boca y eliminar cualquier cuerpo extrao si lo hubiese. 2 Asegurar que la maniobra frente-mentn se ha realizado correctamente, intentando conseguir la posicin ms adecuada para conseguir una buena ventilacin. 3 Volver a realizar 5 respiraciones para conseguir que al menos 2 sean efectivas. 4 Si a pesar de comprobar varias veces la apertura de la va

a
Figura 7. Masaje cardaco. a) Lactante, b) nio.

area no se logran insuflaciones efectivas se tratar como una obstruccin de la va area por cuerpo extrao. 7. Comprobar signos vitales Despus de realizar la ventilacin, se debe comprobar la existencia de signos vitales (pulso arterial central, movimientos, degluciones, respiraciones) durante un mximo de 10 segundos. Palpacin del pulso arterial central (Fig. 6). -Pulso braquial en lactantes. Con el brazo del nio en abduccin y rotacin externa se intentar palpar el pulso braquial poniendo los dedos en forma de gancho en la zona interna del brazo entre el codo y el hombro. - Pulso carotdeo en nios. Para palparlo se colocarn los dedos en la lnea media del cuello efectuando un barrido lateral hasta localizar la cartida. Al mismo tiempo que se intenta palpar el pulso se debe comprobar la existencia de otros signos vitales (movimientos, respiraciones, degluciones). 7.1 Si se palpa pulso: - Se debe continuar ventilando a una frecuencia de 20 veces por minuto, hasta que el nio respire efectivamente por s mismo. - Si el nio respira, pero permanece inconsciente se le debe

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colocar en posicin de seguridad. 7.2 Si no se palpa el pulso o si la frecuencia es inferior a 60 por minuto (1 por segundo) en lactantes: se debe efectuar masaje cardaco combinado con la respiracin 8. Masaje cardaco (Fig. 7) Para realizar el masaje cardaco se debe colocar al nio sobre un plano duro. En el lactante y nio pequeo, es conveniente que mientras se realiza el masaje cardaco se mantenga la mano en la frente sujetando la cabeza para evitar tener que reposicionarla cuando se tenga que volver a abrir la va area. - Masaje cardaco en el lactante: la compresin torcica se realizar colocando los dedos medio y anular en el esternn, 1 dedo por debajo de la lnea intermamilar. Con la punta de los dedos se deprimir el esternn aproximadamente 1/3 de la profundidad del trax. La frecuencia del masaje ser aproximadamente de 100 veces por minuto (unas 2 compresiones por segundo). La relacin masaje / ventilacin ser de 5 / 1. - Masaje cardaco en nios pequeos (entre 1 y 8 aos): se localizar la zona de masaje colocando el taln de la mano en la mitad inferior del esternn asegurando no comprimir por debajo del apndice xifoides. Una forma de localizar una zona adecuada de comprensin consiste en hacer un barrido por la arcada costal localizando el extremo distal del esternn y colocar el taln de la mano dos dedos por encima. Se debe colocar el brazo en posicin vertical sobre el trax del nio para presionar con ms facilidad y deprimir aproximadamente 1/3 de la profundidad del trax. Levantar la punta de los dedos para asegurar que la presin no se aplica sobre las costillas. La comprensin debe durar el 50% del ciclo dejando que vuelva el trax a su posicin normal y si es posible sin retirar la mano del lugar de compresin, salvo que no sea posible para poder efectuar la ventilacin. La frecuencia del masaje cardaco ser de aproximadamente 100 por minuto (poco menos de 2 compresiones por segundo). La relacin masaje cardaco / ventilacin ser de 5 / 1. - Masaje cardaco en nios mayores (edad mayor de 8 aos): en los nios de edad superior a 8 aos o en menores segn la fuerza del reanimador y el tamao del nio, puede ser necesario utilizar las 2 manos para realizar el masaje cardaco con una profundidad adecuada. La localizacin de la zona de masaje es igual que en el nio, pero entrelazando los dedos de ambas manos, asegurando que la presin no sea aplicada sobre las costillas. Los brazos se colocarn verticalmente sobre el paciente comprimiendo 1/3 de la profundidad del trax. La compresin debe durar el 50% del ciclo dejando que vuelva el trax a su posicin normal y si es posible, sin retirar los dedos del lugar de compresin, salvo que sea necesario para poder efectuar la ventilacin. La frecuencia del masaje ser de aproximadamente 100 por

Figura 8. Masaje cardaco durante el transporte.

minuto. La relacin masaje cardaco / ventilacin ser de 15/2 si hay slo un reanimador, siendo en los dems casos de 5/1, igual que en el resto de la edad peditrica. 9. Activar el sistema de emergencias Cuando hay ms de un reanimador, uno de ellos efectuar inmediatamente la reanimacin, mientras que el otro pide ayuda. Si hay solamente un reanimador, ste efectuar RCP durante al menos 1 minuto antes abandonar momentneamente al paciente para solicitar dicha ayuda. Si se trata de un lactante muy pequeo se podra intentar realizar el transporte y la RCP simultneamente. Para ello, se apoyar al lactante sobre un antebrazo, y se dar masaje cardaco con la otra mano, efectuando la ventilacin boca - boca y nariz (Fig. 8). Pero con este mtodo no se puede realizar una correcta apertura de la va area y por tanto la ventilacin puede no ser eficaz. 10. Comprobacin de la eficacia de la reanimacin: Cada dos minutos deben suspenderse transitoriamente las maniobras de reanimacin para comprobar si se han recuperado el pulso y la respiracin espontneas. 11. Duracin de la reanimacin Se debe continuar con las maniobras de reanimacin cardiopulmonar bsica hasta que: - El nio muestre signos de ventilacin espontnea y pulso. - Llegue un equipo cualificado. - El reanimador est agotado. 3. Obstruccin de la va aerea por un

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ATRAGANTAMIENTO

Ventilacin (boca a boca-nariz)

Ventilacin (boca a boca) Abrir la va area

Abrir la va area Lactante (< 1 ao) Mirar la boca (extraer el ojeto si est accesible) 5 golpes en la espalda Nio (> 1 ao)

Mirar la boca (extraer el objeto)

5 compresiones torcicas

5 compresiones torcicas o 5 compresiones abdominales

Figura 9. Protocolo de actuacin en obstruccin por cuerpo extrao.

cuerpo extrao Cuando un objeto (slido o lquido) pasa a la va area el organismo reacciona rpidamente e intenta expulsarlo con la tos. Es lo que se llama generalmente atragantamiento. En ocasiones un objeto slido cuerpo extrao (generalmente trozos de alimentos, frutos secos, globos o piezas de juguetes) entra en la va area y la obstruye impidiendo la entrada y salida del aire, producindose la asfixia. Si la obstruccin de la va area no se resuelve, el nio acabar sufriendo una parada cardiorrespiratoria. Por ello, si existe certeza o una fuerte sospecha de obstruccin completa de la va area superior por un cuerpo extrao, se deben de tomar las medidas para desobstruirla rpidamente. a) Si el nio est respirando espontneamente se le debe estimular para que tosa (nio) o llore (lactante). No se le debe interrumpir, ya que la tos es un mecanismo fisiolgico muy efectivo para desobstruir la va area. b) Si los esfuerzos respiratorios son inefectivos, la tos se vuelve dbil o el nio pierde la conciencia, se proceder a la desobstrucccin de la va area siguiendo los siguientes pasos:
1 Extraccin manual Slo se efectuar si el cuerpo extrao es fcil de ver y extraer. En nios la extraccin manual a ciegas no debe llevarse a cabo por el riesgo de empujar el cuerpo extrao hacia el interior de la va area provocando una obstruccin mayor y da-

o en los tejidos; si el objeto es claramente visible se puede efectuar la maniobra de gancho introduciendo un dedo por el lateral y despus haciendo un movimiento de barrido utilizando el dedo como si fuera un gancho para intentar extraer el cuerpo extrao. En los nios mayores, al igual que en los adultos, s se podr efectuar la maniobra de gancho para extraer cuerpo extrao no visible. 2 Maniobras de desobstruccin (Figs. 9 y 10) En la figura 9 se expone el algoritmo de las distintas maniobras de desobstruccin de la va area en lactantes y nios. Hay tres maniobras para intentar desobstruir la va area: golpes en la espalda, golpes en el trax y compresiones abdominales. Todas estas maniobras intentan crear un aumento de presin en la cavidad torcica similar a la tos. La eleccin de las maniobras va a depender de que se trate de lactantes o nios, ya que hay consenso en que en los lactantes la falta de proteccin de los rganos abdominales por la caja torcica constituye un mayor riesgo de lesin si se golpea el abdomen. Maniobras de desobstruccin en lactantes 1. Dar 5 golpes en la espalda: colocar al lactante en decbito prono, apoyndolo sobre el antebrazo, sujetndolo firmemente por la mandbula, y con los dedos pulgar e ndice, man-

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neamente. Si el nio respira: 1 Colocar en posicin de seguridad. 2 Comprobar continuamente la respiracin. b) Si el nio no respira espontneamente: Efectuar 5 insuflaciones de rescate con ventilacin boca boca y nariz observando si asciende y desciende el trax. - Si se logra movilizar el trax se continuar con la ventilacin. - Si no se logra movilizar el trax se repetir toda la secuencia de desobstruccin. Maniobras de desobstruccin en nios En los nios pequeos, al igual que en los lactantes, se pueden efectuar las compresiones torcicas o sustituirlas por abdominales. En los dems nios, se sustituyen las compresiones torcicas por abdominales (maniobra de Heimlich). Esta maniobra puede realizarse con el paciente decbito supino o en posicin vertical, segn el estado de consciencia de la vctima: Si el paciente est consciente, el reanimador se situar de pie y sujetar a la vctima por detrs, pasando los brazos por debajo de las axilas y rodeando el trax del paciente. Se colocarn las manos sobre el abdomen efectuando cinco compresiones hacia arriba y atrs. Si el paciente est inconsciente 1 Dar 5 golpes en la espalda con el paciente boca abajo (si nuestra fuerza y su tamao lo permite). 2 Dar 5 compresiones abdominales: se pone el paciente en decbito supino y el reanimador se colocar a su lado o, a horcajadas sobre sus caderas. Tras girar la cabeza de la vctima hacia un lado se colocar el taln de la mano sobre su abdomen en la lnea media, por encima del ombligo y por debajo del apndice xifoides y seguidamente se pondr la otra mano sobre el dorso de la primera. A continuacin se efectuarn cinco compresiones con ambas manos sobre el abdomen, hacia arriba y atrs. 3 Examinar la boca y ver si existe un cuerpo extrao extrayndolo si es posible. 4 Abrir la va area y comprobar si tiene respiraciones espontneas. 5 Si no respira espontneamente, realizar cinco insuflaciones boca a boca. 6 Si no se consigue ventilar por persistir la obstruccin volver a repetir toda la secuencia anterior.

Figura 10. Maniobras de desobstruccin de la va area.

tener la cabeza ligeramente extendida, procurando que est en posicin ms baja que el tronco. Golpear cinco veces con el taln de la otra mano en la zona interescapular con golpes rpidos y moderadamente fuertes. 2. Dar 5 golpes en el pecho: cambiar al lactante al otro antebrazo ponindolo en decbito supino, sujetndole la cabeza con la mano y en posicin ms baja que el tronco. Se efectuarn cinco compresiones torcicas con dos dedos (ndice y medio) en la misma zona e igual que el masaje cardaco pero ms fuertes y ms lentas (como a un ritmo de 20 por minuto). Examinar la boca y eliminar cualquier cuerpo extrao visible. Abrir la va area y comprobar si el nio respira espont-

Bibliografa
1 Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar peditrica y neonatal: Calvo Macas C, Delgado Domnguez MA, Garca-Castrillo Riesgo L, Lpez-Herce Cid J, Loscertales Abril M, Rodrguez Nez A, Tormo Calandn C. Normas de reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada en pediatra (1 parte). An Esp Pediatr 1995; 43:245251. European Resuscitation Council. Paediatric basic life support. Resuscitation 1998; 37:97-100. European Resuscitation Council.Guidelines for paediatric life support.

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