La formulacin del caso y la planificacin del tratamiento en las psicoterapias focalizadas [Este escrito es la transcripcin revisada de una clase

sobre el tema que dict siendo profesor titular de la materia Clnica Psicolgica y Psicoterapias en la carrera de Psicologa de la Universidad de Ciencias Empresariales y Sociales, en junio de 2007. En ella presento un breve panorama del tema de la formulacin del caso y luego lo ilustro detalladamente con un material clnico] En las psicoterapias focalizadas y breves el terapeuta toma un rol activo en la planificacin del proceso, buscando determinar un foco de trabajo y una estrategia general para el decurso del tratamiento. Para poder llevar a cabo estas operaciones necesita contar, en un tiempo relativamente acotado, con una evaluacin preliminar del paciente lo ms completa y operativa posible. Este es uno de los motivos importantes que ha estimulado el surgimiento de un formato de evaluacin llamado formulacin del caso. Otro impulso para este desarrollo viene dado por el descontento de los terapeutas con los sistemas diagnsticos habituales, tales como el DSM IV, cuyo carcter meramente descriptivo no proporciona elementos para comprender el funcionamiento dinmico del paciente ni las causas de su padecimiento, con lo cual se vuelve poco operativo en la prctica. En los ltimos aos se ha desarrollado una intensa investigacin en torno a este tema y se han propuesto una serie de mtodos para llevar a cabo dicha formulacin. La formulacin del caso consiste en una serie de procedimientos que permiten organizar el conjunto de informaciones que nos proporciona un paciente en las primeras entrevistas. Estas informaciones son muy variadas y muchas veces contradictorias. As, un paciente puede relatarnos que es muy autosuficiente en su forma de encarar la vida mientras que, por otro lado, deja traslucir una sensacin de fragilidad interior y una fuerte necesidad de depender. La formulacin del caso que realicemos deber tener en cuenta ambos aspectos y, a la vez, deber otorgarles un lugar en el conjunto, mostrando tambin la interrelacin que mantienen entre s, as como con los dems elementos de la totalidad de los dinamismos del paciente. Alexander y French, en Teraputica Psicoanaltica, dicen que es importante formarse un cuadro panormico del paciente en las primeras entrevistas, tal como hace una persona que sube a una colina y desde all traza un mapa del territorio que desea explorar. Posteriormente, con ese mapa como orientacin, ir recorriendo, de un modo pormenorizado, los distintos lugares que haba divisado desde lejos. De este modo, advertir cosas que no haba divisado con anterioridad y podr completar, modificar y rectificar, si fuera necesario, el mapa inicial. La formulacin del caso consiste en un mapa que hacemos del modo de funcionamiento mental del paciente, de la forma en que vive su vida y del tipo de relaciones que mantiene con los dems, a partir del cual podemos formular hiptesis sobre las causas, factores desencadenantes y factores de mantenimiento de los problemas que lo aquejan. La realizacin del mismo nos permite identificar el foco sobre el cual trabajaremos, planificar la estrategia que habremos de seguir, anticipar las dificultades que puedan presentarse. Asimismo, nos proporciona parmetros definidos para evaluar la marcha del tratamiento, discernir los cambios como as tambin aquello que no se ha modificado.

De este modo, la formulacin del caso se revela como un valioso auxiliar y una gua til para la realizacin del trabajo psicoteraputico, que no se limita slo a la evaluacin y a la planificacin iniciales, sino que tiene utilidad todo a lo largo del recorrido de la psicoterapia. Esta formulacin se diferencia del diagnstico habitual en psicoanlisis (aunque no es incompatible con l, sino ms bien complementario), por medio del cual incluimos al paciente en alguno de los cuadros de la psicopatologa y as decimos que es, por ej, un paciente obsesivo, fbico, etc., o, en una utilizacin ms flexible de este enfoque, diferenciamos distintas corrientes psquicas en su personalidad y lo caracterizamos como padeciendo una perturbacin mixta, en la cual confluyen varias de ellas. As, por ej., podemos hablar de un paciente que tiene una base melanclica, con un fragmento fbico y defensas obsesivas. Un diagnstico con estas caractersticas nos da una orientacin y una cierta gua respecto del tipo de abordaje que realizaremos. La formulacin del caso, a diferencia de este diagnstico de estructura psicopatolgica, se mueve en un nivel ms bajo de abstraccin, esto es, en el terreno de las hiptesis intermedias; intermedias entre la abstraccin de la teora y lo concreto del decir del paciente, de su conducta, de los observables. De igual modo, este procedimiento busca establecer un esquema del funcionamiento del paciente altamente personalizado y especfico para cada paciente concreto, lo cual ser de utilidad para discernir cules son aquellos aspectos sobre los que ser ms adecuado trabajar, y ayudar en la determinacin de las tcnicas ms pertinentes y operativas para el logro del objetivo que se persigue. En la construccin de este mapa han de buscarse los siguientes objetivos: a) La formulacin describir un retrato nico de esa persona en particular, no se referir a generalidades. b) Ser suficientemente acotada y, a la vez, lo bastante comprehensiva como para tener utilidad en funcin del proceso teraputico. No contendr excesiva informacin, tal que sea muy compleja su utilizacin, ni dejar de tener en cuenta aspectos importantes de la dinmica del sujeto. Como todo constructo, implica un recorte en el conjunto de informaciones que el paciente brinda, que deber ser pertinente y operativo. c) Mantendr un equilibrio entre observacin e inferencia y buscar mantenerse cercana a la base emprica, de modo tal que pueda ser testeada y corroborada. d) A partir de la misma deber ser posible disear un plan de tratamientoEjemplo clnico Utilizaremos como ejemplo una breve entrevista de admisin tomada por una terapeuta mujer en una Institucin. Entre parntesis y con letra distinta estn los comentarios que me hizo personalmente la entrevistadora, pero que no verbaliz en la entrevista. (Recibo a un hombre entrecano, oscuro, de contextura mediana, replegado corporalmente. Parece que no puede extender los brazos. Me da la impresin de que tiene los codos pegados al cuerpo. Miemtras habla su mirada est lejos, no me mira a la cara, y dice as) P1: Es la primera vez que vengo, no se.....mi estado no es bueno.....(hay muchas pausas)..no me siento bien. Hay das que no me quiero levantar......(esto lo va diciendo pausado, como buscando dentro de l y apenas consiguindolo. Le est costando decirlo)....No quiero pensar...es mejor.

Por suerte algunas noches salgo, tengo mis amigos. Bah, amigos es como un decir, son conocidos del grupo de un Club. Y, mejor dicho, salgo todas las noches, en esta ltima semana por lo menos... T1: Y qu lo hace sentir tan mal? P2: Creo que es por estar solo. Yo ya llegu a los 50. Casado durante 30 aos, toda una vida (levanta la voz un poco) Y para qu? Tengo 2 hijos: la mujer es adicta, tiene un hijo de 6 meses y vive sola. El varn estudia en la Facultad y vive con la madre. T2: Ud, con quin vive? P3: Por ahora en la oficina. Yo me separ hace 2 meses... T3: Y cmo es que vive en una oficina, dice usted..? P4: S, en realidad no es una casa. Pero tengo que ver...hay un remate el mes que viene, as que me voy a tener que mudar T4: un remate? P5: S, una Pyme...Ud sabe... T5: Si se qu...? P6: que se vienen abajo. Habamos pedido crditos, guita, y bueno, ahora....yo lo v venir... T6: y su separacin, la vi venir? P7: S, eso ms que a nada. Eso es una cuestin que venimos conversando hace tiempo, cuando mi mujer empez con los bajones, como dice mi hija. Yo ya no quera ms. Ahora ella est bien, no est sola y tiene a mi hijo para esperarlo con la comida. A l por ahora le viene bien. Ud no sabe, pero es un proceso de bastante tiempo. Quera estar solo un tiempo, ella est de acuerdo, se lo banca bien, as que para m es ms fcil, sabe? Yo lo que quera era recuperar mi soltera... T7: quera? P8: S, estar solo, sin ellos... T8: y qu le atraa de la soltera? P9: conocer otras mujeres, volver a enamorarme... T9: lo ha conseguido? P10: voy bastante a un Club. Se arm un grupo. Yo en esa poca iba bastante; ah conoc a una mujer y no result. Despus dej por un tiempo...ahora hace unos meses que volv. Me empec a refugiar en eso, pero ir a bailar solo es un poco complicado. Tambin para las minas. Me gusta el tango, y bueno, esas cosas que uno se imagina un poco y no se imagina. Estaba ella sola, yo tard en acercarme; tambin le gusta bailar. Nos empezamos a encontrar y un da empezamos a salir. Yo las elijo mal, parece. Ella estaba separada, con poco trabajo; yo pens que necesitaba apoyo... T10: quin? P11: Y, por la hija menor que est enferma y la tiene que operar. Yo le dije que la iba a ayudar y me sali el tiro por la culata. T11: por qu? Qu pas? P12: Me dej en banda, me cort el rostro como dicen los chicos hoy. Me dijo que ella se iba a arreglar sola...(entrecortado, va bajando el tono). T12: est muy triste usted... P13: (me mira por primera vez, se le cambia la cara, se empieza a aflojar y empieza a llorar con un llanto que es cada vez ms desconsolado) Nosotros atravesamos mucho, desde hace aos ya. Una por mi hija con la droga, internada, los tratamientos, despus por mi mujer, los mdicos dijeron que era bipolar. Tuvo 2 veces la intencin de quitarse la vida, fue hace bastante.

Demasiado todo eso. Ahora est bien. Yo, me ve as, pero me preocupo mucho por ella. Es una mujer que no tiene familia, se le murieron todos. T13: Y Ud qu dira de su familia? P14: Tengo mi mam, una hermana menor y mi padre...se muri hace 5 meses, as, sorpresivamente (llora, levanta las manos) Pobre viejo! (llora con desconsuelo) Creo que eso me afect mucho a m.. T14: de qu muri? P15: del corazn, sin aviso. Aunque l algo saba. Vivi una vida de mierda al lado de mi madre. Ella es de carcter muy fuerte. Al final se haba resignado. Yo no digo que haya tomado la decisin de matarse, pero ya no tena ganas de seguir.... T15: qu haca? P16: Ya se haba jubilado. Ayer habra cumplido 75 aos. Lo tena conmigo en la oficina, nos entendamos. Yo era...soy muy parecido, por eso no quiero lo mismo para m, por lo menos por el tiempo que me queda quiero vivir. Yo no voy a terminar igual. Sabe que lo que me parece que me pasa es que me est costando mucho la soledad. Pero volver atrs sera terrible... T16: y cmo se lo podra ayudar a Ud ahora? P17: No me puedo bancar todas estas cosas solo. A lo mejor hay actitudes que tengo que cambiar, que me digan, que me ayuden a no meter la gamba, calmarme las ansiedades, porque solo no puedo. T17: est tomando algo? P18: de pastillas? T18: s... P19: A veces tomo Alplax, a la noche cuando no puedo dormir. Ahora hace bastante. No quiero...imagnese lo que fue mi casa con los tranquilizantes. Mi hijo y yo somos los nicos. Yo estoy tranquilo porque l puede cuidar a la madre, mi mujer es muy dependiente. Yo tengo que trabajar por todos. Mi hija est sola con su hijo, lo tuvo de soltera. Nos hizo pasar de todo. Tambin, ahora que me acuerdo, fuimos con un Psiclogo toda la familia una vez y sabe qu saqu yo en limpio? Que todo era culpa ma, que yo era un hijo de puta. Y lo nico que hice toda mi vida, sabe? fue laburar. Me cas a los 20 pirulos, qu le parece? Yo lo veo a mi pibe que tiene 25. Por suerte no est de novio todava, al menos que sepamos. Es gamba mi pibe. Me dice: quedate tranquilo, viejo Para m que se da cuenta que las cosas no estn bien. Estuvo conmigo cuando muri mi viejo. El fue el primero en llegar (se angustia y de nuevo llora). Lo atendieron para la mierda a mi viejo (con bronca) El de la ambulancia dijo que era de la digestin la descompostura. No se dieron cuenta, se estaba muriendo del corazn. Yo, cuando llegu, ya era tarde... T19: tiene mucho dolor por todo esto, Jos Luis... P20: No haba llorado tanto. En mi casa nadie se banca que yo est mal. Lo nico que me piden es que los banque yo. Todos estn en sus problemas, y yo me quedo en banda. Pero son los sentimientos lo que me importa de la gente, y as me engancho, con la primera mujer que se me cruza. Ah estoy yo. Le voy a confesar: vengo de otro fracaso; asunto de minas. Esta vez fue con una empleada, tuvimos que despedirla. Yo estaba muy entusiasmado, ms que con la separada. Ella acept la indemnizacin, todo bien, y despus me dijo que tena dudas, que no estaba enamorada... T20: pero Jos Luis, Ud vive juntando fracasos...

P21: (se re) Parece que es lo nico que se hacer bien... T22: con todo este panorama que Ud me cuenta, qu le parece? por dnde habra que empezar? P23: Por la terapia....no se. Mi vida, vindola a mi vida as, es un kilombo! (se re entre dientes) Cambalache, como dice el tango. T23: Creo que habra varios frentes para tomar, pero a lo mejor lo prioritario sera para Ud el tema de la vivienda, apuntar a lo ms estabilizador para Ud en este momento...Para que Ud pueda pensar mejor en lo que le est pasando. Muchas prdidas, todas juntas, sumado a la proximidad del remate, eso es mucho para cualquiera Jos Luis... Para realizar una evaluacin clnica de un paciente que viene a vernos, para realizar lo que hemos denominado formulacin del caso, es importante tomar en cuenta 3 planos: a) la historia de los acontecimientos; b) los patrones regulares, habituales, de funcionamiento mental, vincular, conductual del paciente y sus modificaciones y variaciones en funcin de estos acontecimientos. En este plano ubicamos tambin a los procesos mediante los cuales procesa estos contenidos (mentalizacin, procesos de regulacin emocional y de impulsos, control atencional). c) el contexto familiar, social, institucional en el que el paciente se encuentra incluido. Acontecimientos: tienen que ver con la historia que desemboca en el padecimiento por el cual el paciente nos consulta. En las entrevistas l no hace una relato secuencial cronolgico, sino que dice las cosas mezcladas: comienza por lo actual, luego habla de cosas de hace unos aos, luego vuelve al presente, etc. El primer ordenamiento, que suele ser bastante til, es hacer un ordenamiento lineal, temporal. (figura 1)
Conocer mujeres Volver a enamorarse Conoce mujer

Muerte padre

Separacin (soltera) Hija adicta Mujer bipolar Oficina - remate -mudarse

No result Vuelve como refugio

Solo -- consulta 50 aos

Esto es simplemente una ubicacin en el decurso temporal. Podemos observar en el esquema cmo el paciente vena con problemas en su matrimonio y familia; parecera que venan hablando con la mujer de separacin, pero no haban llegado a concretarla. Es en ese momento que muere el padre, muerte a la que llama "sorpresiva" "sin aviso" que podemos suponer que para l fue algo muy doloroso y traumtico. A los 2 meses de ocurrida plantea, ahora s, la separacin, diciendo que quiere vivir, quiere conocer otras mujeres, volver a enamorarse. Hay una relacin interesante entre esta secuencia temporal y la secuencia en las primeras verbalizaciones del paciente, cuando dice "mi estado no es bueno...hay das que no me quiero

levantar...no quiero pensar...salgo todas las noches" Estos 3 momentos, que se corresponden con su historia, nos dan una primera idea acerca de su modo de funcionamiento mental. O sea, ante un trauma que le produce un dolor que para l se vuelve intolerable, no tiene la capacidad de contenerlo en su espacio mental sino que rechaza la posibilidad de mentalizarlo (no quiero pensar), lo cual lo lleva a una serie de actuaciones -salir todas las noches- para librarse de l. Otro nivel de anlisis tiene que ver con los contenidos mentales, en este caso el plano de los patrones o regularidades de su vida mental, conductual, vincular. A travs del trabajo en este nivel de anlisis intentamos comprender cmo est configurado el mundo interno del paciente y cmo ste construye su vida. O sea, buscamos conocer cules son sus deseos o movimientos anmicos predominantes dirigidos hacia los dems, cul es la respuesta habitual de stos y cul su reaccin a esta respuesta (o sea, los tipos de interacciones interpersonales caractersticas). Tambin deseamos discernir cul es el rol, el posicionamiento o identidad desde el cual surgen estos movimientos o deseos. De igual modo, cmo ve al otro, qu rol y qu serie de rasgos le adjudica. Asimismo, buscamos inferir cules son las defensas con las que tramita, tanto sus propios procesos internos como las reacciones a las respuestas de los dems, o estas respuestas mismas. De igual modo, queremos entender cules son los crculos viciosos que resultan de los factores anteriores (deseos, defensas, vnculos). Por ltimo, tambin deseamos conocer cules son los estados mentales tpicos del paciente (estados mentales compuestos de contenidos ideativos y afectivos) y cules las distintas secuencias o guiones, tambin prototpicos. Para hacer estas inferencias usaremos una metodologa que consta de varios pasos. En la escucha habitual estos pasos se superponen, yo los voy a deslindar ahora para mayor claridad. 1) El primero de ellos consiste en deslindar las distintas escenas presentes en el discurso del paciente y hacer un listado de las mismas. Una escena es una unidad espacio-temporal en la que acontecen interacciones entre personas, interacciones vinculares. Es muy importante hacer un inventario de las escenas vinculares que relata el paciente. Y tomaremos en cuenta no slo las escenas en las que l est incluido -que son, sin duda, la mayora- sino tambin aquellas otras en las que no est presente, ya que muchas veces es en estas ltimas donde el paciente ubica, por proyeccin, aspectos suyos que tienen la mayor importancia. En cada escena, entonces, hay un esquema vincular que tiene la siguiente estructura:
Yo Objeto

O sea, dos o ms sujetos (ac hay dos), cada uno de los cuales tiene una posicin, un rol, una serie de caractersticas que aparecen en el discurso del paciente, ya sea de modo explcito, ya sea de un modo tal que es fcilmente inferible. Entre ambos se da una interaccin graficada por las 3 flechas. La primera alude al deseo (en un sentido amplio de la expresin, o sea, en el sentido de un movimiento anmico y eventualmente conductual) del yo dirigido hacia el otro.

La flecha que vuelve tiene que ver con la respuesta de ese otro. La flecha inferior tiene que ver con la reaccin del yo a la respuesta del otro. Con este esquema vamos a ir viendo distintas escenas que aparecen en el material de este paciente. Hay una escena con la mujer que conoci en el club. En relacin a ella l dice que la vio sola, separada, con poco trabajo, con una hija enferma, la vio como una mujer necesitada. Y l se ubica en posicin de querer ayudarla. Podemos llamar a esto posicin de "dador" (de ayuda, consuelo, apoyo).
Dador Ofrece apoyo/ayuda Sola Separada Poco trabajo Hija enferma Mujer necesitada

Rechaza

En banda

O sea, la manera en que se acerca a esta mujer es ofrecindole ayuda y apoyo, en la medida en que la ve como una mujer sola y necesitada. Se ubica, entonces, en posicin de dador, en relacin complementaria con un otro al que ve como necesitado. Ambas posiciones son complementarias: le da consuelo a quien lo necesita (al menos, desde el punto de vista del paciente) Pero la mujer lo rechaza, le dice que se va a arreglar sola. Y l se queda en banda. Esa es la interaccin que se desarrolla entre ellos: ofrece ayuda/rechaza/se queda en banda. Con los mismos roles la interaccin podra haber sido distinta, por ej ella podra hacer aceptado y l, en vez de estar en banda, estara acompaado y contento. Lo que quiero decir con esto es que son conceptos distintos e independientes los roles respectivos y la interaccin que entre ellos se desarrolla. Vamos a pasar a otra escena, ahora en relacin a la esposa:
Dador Mujer sufriente

Se preocupa

Sola Sin familia

El paciente caracteriza a la esposa como sola, sin familia, mujer sufriente con un trastorno bipolar (Cf. P13). Y de l, en relacin a ella, dice que se preocupa mucho.

Podemos inferir que se ubica nuevamente como dador (de consuelo o apoyo) y que es desde ese lugar que se preocupa por el sufrimiento de ella. Como vemos, esta caracterizacin de roles es bastante parecida a la anterior: el paciente se ubica en el rol de dador y del otro lado hay una mujer sola y sufriente (o supuesta por l como tal). En el caso de la esposa el paciente no nos describe la interaccin, como s hizo en el caso anterior. No es que no haya una interaccin, sino que l no nos la ha contado, por lo que slo podemos poner un vector, el que va del paciente a la esposa, con la expresin "se preocupa". Hay otra escena que es cuando muere el padre, que se desarrolla entre el hijo y l (P19) Dice que el hijo va y lo consuela, es el primero que llega.
Hijo gamba, dador Acompaa, comprende, tranquiliza Paciente sufriente

El que est en el lugar del que sufre es el paciente, lugar en el que, en las dos escenas anteriores, estaban la esposa y la mujer del club. En el lugar donde con anterioridad se hallaba el paciente, ahora, en esta escena, se encuentra el hijo, como dador de consuelo y compaa. O sea, hay una inversin posicional en el rol del paciente, que ahora est en el otro polo, en el polo del necesitado, sufriente. Ya no est en posicin activa, sino que ha virado a la posicin pasiva, del que recibe. Es su hijo quien est en posicin activa. Hay otras escenas, donde el paciente no se incluye, pero que son de la mayor importancia, y que tienen que ver con la relacin entre el hijo y la madre (tal como la percibe el paciente).

Hijo dador

Madre dependiente

Cuida Sola

En una de ellas (P19) el paciente dice que el hijo cuida, acompaa a la madre. Est el hijo como dador (de cuidado) en posicin activa, y la madre, sola y dependiente, en rol pasivo y recibiendo el don del hijo.

Madre dadora

Hijo con hambre

Alimenta

Acompaa

En la otra escena el paciente, hablando de la mujer, dice: "...Ahora ella est bien, no est sola y tiene a mi hijo para esperarlo con la comida" (P7). O sea, ahora es la madre la que est en rol de dadora de comida y el que est en lugar del que necesita recibir ese don es el hijo. Pero en realidad hay una doble relacin porque desde el rol de recibir comida el hijo acompaa activo- a la madre, quien recibe esa acompaar. Hay otra escena en relacin al padre:
Paciente dador Padre sin techo

Lo aloja y lo tiene consigo

Jubilado necesitado

En P16 el paciente dice "Lo tena conmigo en la oficina, nos entendamos" O sea, el paciente lo aloja y lo tiene consigo. El padre aparece como sin techo, jubilado, necesitado, recibiendo el cuidado del hijo en rol pasivo. El paciente aparece nuevamente como dador, en rol activo. Es interesante que el paciente agrega que son parecidos.

2) Segundo paso, secuencia y articulacin de las escenas: Vemos que en cuanto a la relacin con la familia, encontramos la siguiente secuencia de escenas:

Familia dependiente y necesitada Trabaja por todos, da. Dador sacrificado

Muerte del padre

Piden los banque Dador necesitado Banca, necesita No bancan. Cada uno en lo suyo

Familia dependiente, necesitada.

en banda

Ofrece apoyo, ayuda Dador necesitado Rechaza Mujer sola, necesitada.

en banda Rechaza

Otra mujer

Consulta

En la primera escena l se define como dador sacrificado "Yo tengo que trabajar por todos" (P19), en rol activo, y define a la familia como dependiente de l y necesitada de lo que l les da. Pero luego, a raz de la muerte del padre, comienza a operarse un cambio en la posicin del paciente, ya que ahora l tambin empieza a necesitar que la familia lo consuele o banque. Aparece entonces con un doble valor: sigue siendo "dador" pero ahora est tambin en rol de "necesitado". En P20 el paciente dice "En mi casa nadie se banca que yo est mal. Lo nico que piden es que los banque yo. Todos estn en sus problemas, y yo me quedo en banda".

Pero la familia no satisface esta necesidad de l de que lo acompaen o consuelen, y entonces se queda en banda. Y es a partir de ese quedarse en banda que empieza a buscar otra mujer. En relacin a ella (mujer del club) se propone como dador de ayuda, pero ella lo rechaza, con lo cual queda nuevamente en banda. Y busca tambin a otra mujer, la ex empleada, que tambin lo rechaza, con lo que, una vez ms, queda en banda. Es despus de la muerte del padre y de estos dos rechazos, que el paciente se siente mal, en banda, y busca ayuda profesional. Por ltimo, otra escena describe lo que ocurri con el psiclogo (P19). En esa situacin l saca en limpio que todo era culpa de l, que era un hijo de puta. A este juicio le opone la afirmacin de que lo nico que hizo toda su vida fue laburar.
Juez Hijo de puta que tiene la culpa de todo

Acusa

Replica que lo nico que hizo en su vida fue laburar

El nfasis en su posicin de dador sacrificado tiene aqu otra significacin, que es la de servir de argumento para refutar un juicio condenatorio que recae sobre l. Y para qu nos sirve todo esto? Nos sirve porque nos permite entender cmo estn armados los esquemas vinculares en el mundo interno del paciente, y cmo estos esquemas configuran las relaciones del paciente con los dems. O sea, el paciente se atribuye un rol y se los atribuye a los otros en funcin de la serie de esquemas que tiene inscriptos en su aparato psquico. Con esto no estoy planteando una causalidad lineal, porque las interacciones reales, efectivas, retroactan sobre el mundo interno y producen efectos (Cf. ms adelante los "crculos viciosos"). Dijimos que esta metodologa de anlisis tena varios pasos: el primero consiste en deslindar las escenas donde hay situaciones vinculares y hacer un inventario de tales situaciones o esquemas. El segundo paso incluye una complejizacin, consistente en describir un guin, una secuencia de escenas, en la anteltima figura. El inventario de esquemas lo hacemos a los efectos de la evaluacin del paciente. En el trabajo clnico de todos los das, el trabajo en las sesiones, utilizamos el mismo modelo de esquemas, pero no hacemos un inventario, sino que vamos viendo las caractersticas que tienen y la secuencia en la que aparecen en el discurso del paciente, y el guin que configuran, al modo, justamente, de lo ltimo sealado en relacin a la familia. 3) Inferencias: reconstruccin histrica, defensas

Ahora vamos a dar un paso ms y a tratar de entender con mayor profundidad todo esto. El anlisis de las escenas nos muestra un modo de posicionamiento fundamental del paciente: en rol de dador activo, en relacin a un otro necesitado, solo o sufriente. Pero a raz de la muerte del padre este posicionamiento empieza a fisurarse y se empieza a desarrollar una inversin posicional, que prosigue con los sucesivos rechazos sufridos de parte de las dos mujeres a las que se dirige. Estas 3 situaciones traumticas -sin duda con diferente nivel de importancia- producen una inversin posicional. Y ahora es l quien ha quedado solo, en banda, sintiendo que no puede hacer mucho con su vida. Es en esta posicin que llega a consultar. Podramos conjeturar que esta posicin que tiene ahora, que podra estar representada tambin por el hijo alimentado por la madre (Cf. figura correspondiente), es el lugar desde el que surge la demanda que dirige el paciente en la institucin en la que consulta. Aca hago una hiptesis, alejndome de lo ms descriptivo hacia un plano de mayor inferencia, y supongo que ste era el posicionamiento inconsciente del paciente, el cual estaba sobrecompensado en lo Prec, de modo tal que en lo manifiesto apareca invertido: o sea, el paciente en rol de dador de un necesitado, siendo su posicin inconsciente la de un necesitado en busca de un dador que no encontraba. Ms an, si quisiramos hacer una reconstruccin histrica hipottica, diramos que fue la frustracin del anhelo de encontrar un dador que lo alimentara (en un sentido amplio de la expresin) lo que lo llev a identificarse con ese dador, ponerse en rol activo, y a darle a otros lo que hubiera querido recibir. La brevedad del material no nos permite corroborar o falsar estas hiptesis, por lo que nos quedamos en el terreno de las conjeturas. Si pensamos que hay una posicin Inc de hijo-solo-desamparado que necesita un dador que lo consuele y alimente, y vemos que en lo Prec y Cc hay un posicionamiento de dador activo, que da, consuela, apoya, etc a los otros, podramos ah inferir dos mecanismos de defensa, que son: a) la identificacin con el dador anhelado; b) la proyeccin de su aspecto desamparado en el exterior. En esta relacin que establece con los otros, donde los ayuda, los cuida, los banca, etc., podramos decir entonces que l se da a s mismo, visto en el otro, lo que hubiera deseado recibir del dador y no recibi. Se transforma entonces en alguien que tiene mucho que dar a los dems, y son los otros los indigentes y necesitados. El paciente est, entonces, en los dos lugares: donde est manifiestamente, como dador activo, en identificacin con el objeto dador, y est tambin en la esposa desamparada y sufriente a la que hay que consolar. Y tambin en la mujer del club a la que ve como sola y necesitada, etc. Vemos entonces cmo este paciente vive su vida, cules es su identificacin profunda y cules son las defensas con las que ha tramitado este posicionamiento Inc. Tambin vemos cules son los resultados, en su vida cotidiana, de esta tramitacin defensiva de su desamparo profundo e Inc. Las relaciones que establece son, entonces, relaciones narcisistas, porque el otro por el que se preocupa, al que ayuda, etc, es un "doble", o sea es l mismo en un estado anterior. A partir de la muerte del padre este posicionamiento, en el que l se haba estabilizado, que se haba transformado en un rasgo de carcter, queda conmovido y empieza a desestabilizarse. Con los nuevos rechazos sufridos por parte de las mujeres se completa la inversin posicional.

Si queremos conceptualizar esto diramos que las situaciones traumticas sufridas provocaron un fracaso en las defensas que, hasta ese momento, se haban mostrado exitosas (si bien a un costo alto para el paciente). O sea, podramos reconstruir del siguiente modo el proceso: el trauma de la muerte del padre comienza a conmover la estructura defensiva que se haba mostrado eficaz hasta ese momento. La magnitud del dolor y la carencia de recursos mentales por parte del paciente para procesarlo, sumado al desamparo en que se encuentra en el medio familiar que no lo contiene, hace que se active otra defensa, de tinte manaco, consistente en una negacin del dolor y su sustitucin por el salir todas las noches, el baile, el intento de conquista de mujeres y el deseo de volver a enamorarse. Parecera que junto con sta se activa tambin la defensa consistente en la desmentida del paso del tiempo, relacionada con la crisis que para el paciente supone haber cumplido 50 aos (crisis de la mediana edad) y puesta en juego tambin en sus salidas nocturnas. En efecto, el paciente dice "Yo ya llegu a los 50" (P2), pero posteriormente agrega "...lo que quera era recuperar mi soltera" (P7). El paciente no dice que quera "separarse", sino que alude a su "soltera". Y tambin nos dice que se cas a los 20 aos. O sea, podemos ver en esta frase la manifestacin de la desmentida mencionada, puesta en juego a los efectos de volver a tener ilusoriamente- 20 aos, edad en la que estaba soltero. Otra expresin que utiliza "Me dej en banda, me cort el rostro, como dicen los chicos hoy" (P12) se encuentra en la misma lnea por lo que tiene de usar expresiones que usan los chicos....de 20 aos. Tal vez podramos conjeturar que esta desmentida tambin implica la de la muerte del padre, porque a los 20 aos el padre del paciente tena 45, era joven y estaba vivo. Estas defensas le permiten acceder, temporariamente, a un estado anmico de elacin (baile, salidas, enamoramiento). En este estado anmico el paciente corteja a las dos mujeres, pero, el rechazo que sufre de parte de ellas hace que este andamiaje defensivo fracase nuevamente y entonces se abre paso el dolor por la muerte del padre y la depresin por su edad, con lo cual el paciente queda sumido en un profundo desamparo. Las defensas de identificacin con el dador y proyeccin del desamparado, fracasan tambin, con lo cual se opera la inversin posicional ya mencionada. Es en este estado de desamparo, dolor anmico y quiebra en su sistema defensivo, que el paciente consulta. Su estado se complica tambin por la falta de un sostn familiar o vincular y por la crisis econmica que incluye la prdida del lugar donde se ha ido a vivir (oficina)(P4) Tal vez la mencin de las Pymes que "...se vienen abajo" sea, tambin, una referencia a esta crisis vital. Muy conjeturalmente podramos preguntarnos, dado que es en ese momento en que muere el padre que l deja a su familia, si no hay tambin en juego otra defensa, consistente en hacer activo lo pasivo. O sea, abandona a su familia tal como l se sinti abandonado por el padre, que parti, que muri. Y, por ltimo, podemos inferir otra defensa de la escena con el psiclogo (P19). En este ltimo queda proyectado el Superyo, que acusa al paciente de tener la culpa de todo. El modo de defenderse de este juicio, de refutarlo, consiste en esgrimir su posicin sacrificada. O sea, cmo le pueden decir que tiene la culpa de todo si lo nico que ha hecho en su vida ha sido sacrificarse por su familia? Consideramos que esta defensa es una desmentida del juicio

condenatorio del superyo, o, ms especificamente, de la conciencia crtica (ya que el superyo incluye tambin la instancia autoobservadora y la formacin de Ideales). Vemos, entonces, como su posicin de dador sacrificado anteriormente referida, tiene otro nivel de determinacin, adems de las ya mencionadas (sobredeterminacin). Por lo dems, parecera que su conciencia moral es sumamente severa y que Jos Luis la proyecta con facilidad en el interlocutor ubicado en un rol de autoridad, como la psicloga entrevistadora. As, por ej, se dirige a ella en P20 diciendo: Le voy a confesar: vengo de otro fracaso. 4) Otro factor importante, previo a la crisis y favorecedor de la misma, es la existencia de un crculo vicioso vincular: En la medida en que l se ubica como dador en relacin a un objeto necesitado, al que banca, ayuda, etc., esta actitud del paciente induce actitudes pasivas-receptivas en el otro. En la medida en que se va estabilizando a lo largo del tiempo una relacin as, este otro, en una posicin pasivo-dependiente no est dispuesto ni en condiciones de ayudar, bancar al paciente cuando ste lo necesite (como ocurri cuando muri el padre, con la excepcin de su hijo). Tal como l dice "Todos estn en sus problemas. Yo me quedo en banda" (P20). Esto incremente el desamparo del paciente. El desamparo es aquello que lo haba llevado, por la mediacin de dos de las defensas mencionadas (identificacin con el objeto dador, proyeccin del desamparado), a transformarse en el objeto dador.
Dador que banca, da, etc. Otro necesitado en el que induce pasividad y dependencia

Desamparo

No apoya cuando el paciente necesita

O sea, el desamparo lo lleva a ponerse en posicin de dador. Esta posicin induce en el otro actitudes pasivo-dependientes que lo inhabilitan para ayudar al paciente cuando ste lo necesita. Esto hace que se incremente el desamparo del paciente, lo cual hace que se refuercen las defensas para ponerse en posicin de dador que banca, con lo cual induce ms dependencia, etc. Este crculo vicioso se quiebra cuando fracasan las defensas por obra de las situaciones traumticas, pero hasta ese momento pareca tener plena vigencia. La deteccin de los crculos viciosos de un paciente es muy importante y deben ser focos de trabajo. Si uno no desarma los crculos viciosos es difcil que el paciente pueda mejorar. En el enfoque psicoanaltico no tomamos habitualmente en cuenta los crculos viciosos de la conducta del paciente y nos remontamos a su historia. Por ej, en este caso nos interesara investigar cules condiciones de su infancia lo ubicaron en este lugar de nio desamparado. A travs de cules situaciones logr sobreponerse y poner en juego las defensas que mencionamos, etc. Esta es una lnea de investigacin que es absolutamente fundamental, si no trabajamos esto es muy difcil que el paciente se mejore.

Pero no alcanza, porque as como hay este eje vertical de la historia, hay tambin un eje horizontal, que tiene que ver con los factores de mantenimiento, actuales, en la vida del paciente. O sea, con las modalidades vinculares actuales que perpetan el problema. Los terapeutas sistmicos han estudiado mucho este nivel horizontal, de los crculos viciosos y la causalidad circular. Pero no han explorado tanto la historia. Por lo que el enfoque de ellos es parcial. Los psicoanalistas hemos indagado la historia pero hemos desconsiderado los factores actuales, por lo que nuestro enfoque tambin es parcial. Creo que es interesante aqu -como en tantos otros lugares de la teora y la clnica- hacer una articulacin entre ambos aspectos, porque en la vida las cosas funcionan as. Las situaciones problemticas por las que atravesamos tienen su historia, y vienen de tempranas situaciones de nuestra vida. Pero tambin estn en juego factores actuales que refuerzan y mantienen los problemas. En la clnica es muy importante que prestemos atencin a ambos aspectos. El psicoanalista que ms ha entendido esto es Paul Wachtel, quien toma algunos planteos de Karen Horney en este sentido. Planteos que Wachtel desarrolla y complejiza. Continuamos con la evaluacin de este paciente. 5) En cuanto a las relaciones amorosas y conflictivas, las relaciones amorosas fundamentales son con el padre y el hijo (Cfr P16 y 19) El padre hubiera cumplido 75 aos, el paciente tiene 50, por lo que hay una diferencia de 25 aos de edad, que es la que tiene con su hijo, que tiene 25. Podemos suponer que para este hombre el nacimiento de su hijo -cuando l tena 25 aos- le revivi su propio nacimiento cuando su padre tena esa edad, que la relacin con su hijo estuvo marcada siempre por la relacin con su padre y que recre con el hijo la relacin que tuvo con aqul. De esta manera tenemos ac otra relacin narcisista, porque cuando l se relacionaba con el hijo le daba a ste lo que hubiera deseado recibir del padre. O sea, se daba a s mismo, visto en el hijo, estando l en identificacin con su propio padre, lo que hubiera deseado recibir (o recibi) de este ltimo. Reitero que esto tiene un carcter conjetural, hipottico, porque el material de que disponemos no nos permite ms que esto. De todos modos, en el discurso del paciente es dable advertir que una parte importante de su vida afectiva, amorosa, transita por las relaciones con el padre y el hijo. Desde el punto de vista psicoanaltico freudiano podramos hablar de un Edipo invertido, en el Inc, con eleccin Prec de objeto heterosexual. Por cierto que no estoy hablando de algo del orden de la perversin. El Edipo invertido aparece en muchos cuadros que nada tienen que ver con la perversin. Con las mujeres las relaciones son conflictivas. Le cuesta acercarse a la mujer del club, no sabemos por qu. Ms claramente conflictivas aparecen en la descripcin que hace de la relacin insatisfactoria con la mujer, de las depresiones de sta. Tambin en la relacin con la hija y en la de su madre con su padre, al que la madre le hizo la vida imposible. El siguiente grfico busca articular algunos de los aspectos desarrollados hasta ac:

Evaluacin:
Actual e histrica: -esposa: bajones -hija: adicta

Situacin familiar Crisis vital (50 aos)

Rechazo mujeres

Depresin Soledad En banda No poder bancar todo solo Busca ayuda Salir todas las noches. Mujeres (no pensar)

Muerte del padre (amor, identificacin)

(Matarse? No ganas de seguir)

Defensa

Deseo de vivir

No terminar como el padre

El motivo de consulta es la depresin, soledad, el estar en banda (recuadro en negrita). Un vector que incide en este estado es la situacin familiar, en su configuracin actual y en su historia: los bajones de la mujer, los problemas de la hija y todo lo que ellos produjeron y producen en el paciente. Otro vector es el de los acontecimientos, en este caso la muerte del padre. En relacin al padre decamos que tenemos el amor y la identificacin (lo de la identificacin es muy importante, como veremos). Se conjuga con ellos la crisis vital por la que atraviesa el paciente (crisis de la mediana edad) en ese momento de su vida. Tanto el malestar por la situacin familiar, como por la muerte del padre, como por la crisis vital, lo llevan al salir todas las noches, como una defensa contra dicho malestar. Pero cuando sale se encuentra con el rechazo de las mujeres, que de nuevo lo vuelven a la situacin de soledad y al estar en banda (fracaso de la defensa). O sea, tenemos una situacin (estar en banda) con aquello que la ha producido, y el intento de salida. Siempre es muy importante ver cules son los intentos que ha hecho el paciente para tratar de salir de esa situacin de malestar en la que estaba ubicado. Este intento (salir todas las noches) le fracasa una y otra vez, por lo que deja de ser una alternativa vlida. El paciente dijo que no cree que el padre se haya querido quitar la vida "...yo no digo que haya tomado la decisin de matarse, pero ya no tena ganas de seguir..." (P15) O sea, habla de un padre que se estaba dejando morir.

Cuando l habla del salir enfatiza el deseo de vivir y el no terminar como el padre. Hay por tanto una relacin inversa entre el no querer seguir del padre y el s querer vivir de l. Esto es lo que el paciente enfatiza. Pero, en la medida en que hemos visto que hay una identificacin con el padre podra ser que el paciente, a nivel inconsciente, estuviera identificado con un padre que no quiere seguir y que, por ende, esa identificacin lo arrastrara al no querer seguir l, al querer irse con el padre (amor al padre), seguir sus pasos; o sea, a dar paso a un deseo de reunirse con el padre, que conjeturamos. Si esto fuese as, el paciente estara luchando contra todo esto y, entonces, el nfasis en el querer enamorarse, en el salir a bailar y en conocer mujeres, tal vez fuera la forma que l tena de luchar contra esta atraccin a seguir al padre. Por tanto, veramos otra dimensin del aspecto defensivo de esta conducta, juntos a los otros ya sealados. Otra "salida" entonces, de riesgo, sera dejarse morir como el padre. Si esta hiptesis fuese cierta tendramos aqu un riesgo que hay que tener en cuenta en el tratamiento de este paciente. Hay, entonces, una salida (defensiva) que fue salir todas las noches, que no funcion. Hay el riesgo de que haya otra, consistente en seguir los pasos del padre. Y hay una tercera salida, que es buscar ayuda. Y esto es lo que hace Jos Luis al ir a consultar. Esto muestra un aspecto saludable del paciente. [Cf en el grfico las flechas que surgen del recuadro central, que ilustran estas salidas] Planificacin del tratamiento: Una vez que tenemos armado el caso de esta manera, lo que hemos dado en llamar formulacin del caso, poseemos ms elementos para pensar qu hacer, tomando tambin en cuenta el tipo de demanda que hace el paciente. Cuando la terapeuta le pregunta: T16: y cmo se lo podra ayudar a Ud ahora? -el paciente respondeP17: No me puedo bancar todas estas cosas solo. A lo mejor hay actitudes que tengo que cambiar, que me digan, que me ayuden a no meter la gamba, calmarme las ansiedades, porque solo no puedo. O sea, el paciente viene con una demanda de ser "alimentado", de que le digan, lo calmen. Viene, por ende, en una posicin pasiva considerable y necesitado de ayuda. En funcin del tipo de demanda, de la evaluacin del paciente realizada, de la situacin familiar tan compleja, podramos pensar del siguiente modo la planificacin para el tratamiento de este paciente. El motivo de consulta es el estado depresivo, el estar en banda y el sentimiento de que no se puede bancar ms por s mismo, que ya no puede solo. Si pensamos desde el punto de vista de la planificacin de la psicoterapia, pensaremos cules son los criterios para establecer qu trabajamos primero y qu despus, el orden de las prioridades, tambin cul es la tcnica a emplear, cul ha de ser la posicin del terapeuta, qu otros recursos teraputicos podramos emplear, as como qu dificultades podemos prever . Un criterio fundamental para determinar las prioridades es determinar qu es aquello que ms desestabiliza al paciente, as como cul es el estado de nimo ms perturbador para l. Este paciente se va a quedar prximamente sin un lugar donde vivir. El dijo que sera terrible volver a vivir con la mujer (P16), Resolver este asunto es totalmente fundamental, ya que hay la posibilidad de un quedarse en banda muy concreto, que es no tener techo. Por lo que, en mi opinin, el tema de la vivienda es lo primero a lo que hay que atender. Sera el primero de los objetivos tcticos escalonados. Junto con ese objetivo est el de atender al

estado depresivo, al sentimiento de estar en banda del paciente y a su percepcin de que ya no puede solo con todo lo que le pasa. Estos dos aspectos fueron sealados por la terapeuta en su devolucin del final de la entrevista. Otro objetivo de la mayor importancia, por supuesto, es trabajar el dolor por la muerte del padre, y favorecer que pueda hacer un proceso de duelo, que el paciente no ha hecho. Ac hay un duelo interferido. Otro objetivo sera trabajar la situacin familiar. En este punto nos podramos plantear (como recurso teraputico) si no sera conveniente tener entrevistas con toda la familia, buscando que ellos entiendan que el paciente est mal, que ya no es el que bancaba todo, y que necesita que lo ayuden un poco, que lo acompaen. De todos modos, habra que tener en cuenta cmo es la disponibilidad de la familia en este momento, en virtud del hecho de la separacin. La tcnica: tomando en consideracin el estado de crisis en que se encuentra Jos Luis, su estado depresivo y su estar en banda, lo que parece ms indicado en un primer momento es un enfoque de apoyo. Para que el apoyo sea ms efectivo, sera importante que lo atienda un terapeuta varn, que le hara, de alguna manera, de sustituto del padre perdido. Sera bueno que no fuera muy joven este terapeuta. Si lo fuese, tal vez podra quedar ubicado en el lugar de un hijo gamba que lo acompaa. La actitud del terapeuta ha de ser una actitud de dar mucha contencin y mucho apoyo en una relacin clida y cercana. Tendra un rol supletorio del padre perdido, de otro hombre que lo consuele del dolor de la prdida. En cuanto a la frecuencia de las sesiones, nunca podra ser menor a las dos sesiones por semana, porque es un paciente al que uno no puede dejar mucho tiempo solo, ya que se va a sentir inmediatamente en banda. Por supuesto que la relacin tendra que ser frente a frente. Supongamos que este paciente nos consulta en el consultorio, no que ha ido a una institucin, como de hecho fue. Nosotros tenemos el divn y solemos usarlo. Pero el divn estara totalmente contraindicado, porque le infligiramos nuevamente una prdida: tomamos dos o tres entrevistas cara a cara y despus le decimos algo as como "acustese...y pirdame de vista". O sea, esto sera sumamente iatrognico, porque sera reeditarle el trauma de la prdida. Para este paciente es muy importante la presencia fuerte del terapeuta y el trabajo cara a cara. En cuanto a la estimacin de la duracin de la terapia, vemos que no podra ser una terapia breve, porque hay muchos problemas para resolver, y porque una terapia breve, en la que le dijramos: "mire, tenemos 30 sesiones para trabajar" sera nuevamente repetirle la situacin de abandono, y el paciente estara, ya de entrada, sabiendo y anticipando que en poco tiempo se quedar en banda. Con l tendramos que hacer, entonces, una terapia de tipo prolongado, que no sera focalizada, en el sentido de sectorizada y acotada a un solo problema en la vida del paciente, ya que como vemos, es todo en su vida lo que se encuentra comprometido (crisis vital, duelo no elaborado, situacin familiar, situacin laboral, vivienda). Podramos hablar, s, de una focalizacin estratgica que privilegiara un foco sobre otro a partir de un plan de tratamiento, estableciendo un orden de prioridades. En cuanto a los recursos teraputicos, sera sumamente importante ver si tanto la esposa como la hija estn en un buen tratamiento y, si no, ver de hacer una red de contencin y buscar una buena situacin teraputica tambin para ellas, para que estn en condiciones de apoyar de

algn modo al paciente. Porque nosotros lo vamos a ver 2 horas por semana, es muy poco tiempo. El necesita, a lo largo de la semana, algo ms. De igual forma, puede ser importante incluir al hijo y ver la posibilidad que ste tiene de acompaar a Jos Luis y de qu manera podra hacerlo. La factibilidad de hacer entrevistas familiares o vinculares (Jos Luis y su hijo) depender del grado de deterioro o conflictividad de su relacin con la esposa e hija. Estas entrevistas apuntaran a romper el crculo vicioso que lo deja en un desamparo creciente. Si se pueden modificar las actitudes de los familiares, tal vez esto le aliviara el desamparo y lo ayudara en este momento tan difcil. Tambin hay que plantearse el tema de la medicacin. Habra que ver, ac no tenemos tanto material, pero habra que ver la intensidad de la depresin y el riesgo de que se incremente y pueda aparecer una ideacin suicida. Por lo menos es algo que hay que tener en cuenta. No me parece que hubiera que darle una medicacin de entrada. Hay que ver primero qu pasa con una contencin teraputica de parte de un terapeuta clido, y con las entrevistas familiares. Pero lo tendra como una posibilidad para usarla apenas algo me indique que es necesaria. El indicador de la necesidad de medicacin sera la respuesta del paciente a la entrevista de admisin y a la que tuviera con el terapeuta. Esta es una entrevista de admisin. Creo que sera interesante que el admisor lo derive a un colega del Hospital, pensando muy bien cul es el ms indicado y tratando de que la entrevista fuera lo antes posible. Despus de ocurrida la misma sera importante que hable con el terapeuta para ver qu pas, qu impresin le dio a l, para ver cmo fue el paciente a su primera sesin despus de la entrevista de admisin, y tambin cmo termin el paciente esa primera sesin. Si el paciente va mejor, nos quedamos ms tranquilos. Si va peor, ah nos preocupamos y pensamos en la medicacin. Es fundamental ver el efecto que tiene el vnculo. La cuestin vincular es ac de la mayor importancia, as que hay que estar muy atentos a este vector y a su incidencia en el estado de nimo del paciente. Vemos en esta enumeracin cmo tratamos de implementar recursos teraputicos mltiples, no slo la terapia individual. Como dijimos, esta es otra caracterstica de la psicoterapia focalizada. Por lo dems, hasta aqu hemos puesto el acento en la dimensin de apoyo y contencin de la tcnica, necesaria en un primer momento, hasta que Jos Luis logre estabilizarse emocional y habitacionalmente. A partir de ese momento habra que ir dando cada vez mayor lugar a la dimensin de esclarecimiento, de exploracin de los conflictos por los que atraviesa, buscando que active sus capacidades mentalizadoras, que pueda empezar a contener en su espacio mental las situaciones por las que atraviesa. El sentir al terapeuta como una base segura (Bowlby) le ayudar a deponer la defensa manaca y a poder pensar sobre su problemtica (muerte del padre, crisis vital, situacin familiar, situacin laboral). En este trabajo habremos de tener muy presentes las hiptesis a las que llegamos a partir de la formulacin del caso, en el sentido de evaluar, por ej., cuidadosamente, cmo trabajar con las defensas de proyeccin del aspecto desamparado en el exterior y de identificacin con el dador anhelado, esto es, si habremos de buscar reforzarlas cuando Jos Luis se encuentre suficientemente recuperado de su crisis actual, o si buscaremos desmontarlas explorando junto con l y elaborando las situaciones de carencia temprana que conjeturamos subyacen a las mismas. Nuevamente ac tendremos que tener en cuenta una serie de variables para tomar esta determinacin, como el tiempo del que disponemos, los

recursos del paciente y sus posibilidades en relacin a este tipo de trabajo, la experticia y disponibilidad del terapeuta, etc. Otro tanto podramos decir respecto a la desmentida contra el paso del tiempo y a su crisis vital. Como parte de la planificacin incluimos tambin las dificultades que podemos prever: Cuando tenemos un panorama claro del paciente, podemos prever dificultades, lo cual es muy importante, porque no slo nos permite anticiparnos, sino que podemos tratar de que sean menores de lo que hubieran sido en caso de que nos hubieran tomado por sorpresa. Yo veo dos dificultades pasibles de ser previstas en este paciente: Una es que Jos Luis, encontrando un espacio de contencin (que tanto necesita) se instale en una actitud dependiente en la terapia, o sea, en esto de "ser alimentado", encontrando, justamente, en el terapeuta clido y contenedor, un "pecho bueno" con el cual poder saciar duraderamente su hambre que, posiblemente, venga de larga data. Este puede ser un problema muy importante. Otra dificultad posible tiene que ver con las limitaciones que tiene el paciente para el procesamiento mental (mentalizacin) de las situaciones internas y externas (comentada al comienzo). Es verdad que esta dificultad para la elaboracin mental es siempre relativamente dependiente de la calidad del vnculo que se establece con el profesional. Siempre vemos, en nuestro trabajo clnico que, cuanto mejor es el vnculo que el paciente tiene con nosotros, ms puede pensar en lo que le pasa, mejor puede elaborar las distintas situaciones problemticas. O sea, se incrementan sus recursos mentales en funcin del buen vnculo, siempre dentro de los recursos de que dispone. Otro tema importante, en relacin al tipo de transferencia que el paciente puede llegar a establecer (adems de la dependencia mencionada), nos es indicado por la escena con el psiclogo que el paciente relata (P19). Ah se constituye -para el paciente- una escena en la que l queda juzgado y condenado como el culpable de todo el problema familiar. El psiclogo queda en el lugar de un juez que acusa. No sabemos cmo actu, de hecho, ese psiclogo, porque estas cosas pasan. De todos modos, no es difcil advertir un superyo muy severo en Jos Luis y una tendencia a proyectarlo, lo que, seguramente, ocurrir tambin en la relacin con su nuevo terapeuta. Este es un elemento que tenemos que tener en cuenta tambin. En funcin de estas dificultades, algunas recomendaciones que podramos pensar para el terapeuta seran: 1) Que est muy atento a no ubicarse en un rol en el que evale, juzgue, critique al paciente. Sin duda que esto es algo que tiene validez general, pero con este paciente hay que ser particularmente cuidadoso, ya que seguramente proyectar en l un Superyo muy severo. Tambin es importante el modo de formular los comentarios, las intervenciones y las interpretaciones, ya que fcilmente pueden filtrarse en ellas, de un modo muy sutil y no fcil de advertir, crticas y cuestionamientos. 2) Que el terapeuta no se ubique en un rol de "alimentar" con interpretaciones, sino que favorezca la actividad y el protagonismo del paciente, a los efectos de que no quede estimulado el instalarse en la actitud de dependencia mencionada. Esto podra hacerlo con comentarios que favorezcan la creacin de un "equipo de trabajo", como por ej: "y cmo lo podramos ver juntos a este problema? A usted qu le parece?" O cosas como "y Ud qu opina de esto que le est pasando?" O "Mire, esto que me acaba de decir, yo lo veo as, Ud cmo lo ve?", etc. Quiero decir que me parece que sera importante, desde el

comienzo, anticipndonos a esta dificultad, incluir al paciente, lo ms posible, en un rol protagnico. De hecho, opino que esto es lo que siempre debemos hacer, lo que ocurre es que hay casos en los que hay que poner un nfasis mayor en este punto. De ms esta decir que las verbalizaciones referidas ac para ilustrar la idea, u otras equivalentes, deben ser expresin genuina de un modo de posicionarse del terapeuta, y no un mero artificio verbal. 3) En lnea con lo anterior, y llevndolo un paso ms all, creo que sera importante proponerle al paciente que realice actividades durante la semana. Estas actividades, que los norteamericanos llaman "homework" (tareas para la casa), trmino que acenta demasiado, para mi gusto, el aspecto prescriptivo, son de mucha importancia clnica, segn han demostrado una serie de investigaciones empricas en los ltimos aos. Todas las corrientes de psicoterapia, menos el psicoanlisis (!!), utilizan este recurso, que es muy til para incrementar los resultados positivos del proceso psicoteraputico. Una posibilidad podra ser proponerle al paciente que trate de bancar menos a la familia. Le podramos decir algo as como "mire, a lo mejor no son tan indefensos como Ud lo supona". De todos modos, en este punto el paciente est ahora ms tranquilo porque, segn nos dijo, el hijo acompaa a la madre. No obstante, hay que tener cuidado con esta sugerencia y articularla con el tipo de trabajo exploratorio que haremos, segn qued sealado ms arriba, ya que, en la medida en que Jos Luis utiliza la defensa consistente en proyectar el desvalimiento en el mundo exterior (en este sentido es muy ilustrativa su respuesta en P13, cuando la T le dice que est triste y l se pone a llorar, no habla de lo que le pasa a l, sino de lo que le pasa a los otros, por los cuales se preocupa. En este pasaje se ve con mucha claridad la defensa. Y es recin cuando la T insiste, que puede hablar de la muerte del padre), el dejar de poner en juego esta defensa incrementara la reintroyeccin de lo proyectado. Este es un tema que hay que manejar muy cuidadosamente. Otro tipo de trabajo podra ser proponerle que lleve por escrito un registro de las situaciones problemticas. Por ej, en qu situacin comienza a deprimirse ms, en qu momento se siente ms solo? Qu le ocurre cuando est solo? Si piensa en el padre, que escriba todo lo que le surge al respecto. Podra ser de mucha utilidad, en algn momento del proceso, que el paciente le escriba una serie de cartas en las que le expresa el amor que le tiene y lo mucho que lo extraa. Este recurso de la escritura de cartas resulta, en una serie de casos, de la mayor utilidad.