DOPAMINA Solucin inyectable Estimulante cardiaco, vasopresor FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN: Cada ampolleta con SOLUCIN INYECTABLE contiene:

Clorhidrato de dopamina................................................. 200 mg Vehculo, c.b.p. 5 ml. INDICACIONES TERAPUTICAS: El clorhidrato de DOPAMINA est indicado para la correccin de dese-quilibrios hemodinmicos que se presentan en el sndrome de choque debido a infarto del miocardio, trauma, septicemia endotxica, ciruga de corazn abierto, insuficiencia renal y descompensacin cardiaca crnica, as como en la insuficiencia congestiva. Los pacientes que, probablemente, responden de mane-ra ms adecuada al clorhidrato de DOPAMINA son aqullos en quienes los parmetros fisiolgicos como el flujo urinario, la funcin del miocardio y la presin sangunea no han tenido un profundo deterioro. En los estudios multi-cntricos realizados se indica que entre ms corto sea el tiempo entre el inicio de los signos y sntomas, y el inicio de la terapia con correccin del volumen sanguneo y con clorhidrato de DOPAMINA, ser mejor el pronstico. Cuando es adecuada la restauracin del volumen sanguneo con un expansor apropiado de plasma o de sangre total, se debe realizar antes de la administracin del clorhidrato de DOPAMINA. CONTRAINDICACIONES: El clorhidrato de DOPAMINA no se debe usar en pacien-tes con feocro-mocitoma. Tampoco se debe administrar en pacientes con taquiarritmias o fibrilacin ventricular sin corregir. Algunas marcas comerciales contienen metabi-sul-fito de sodio, un sulfito que puede causar reacciones de tipo alrgicas incluyendo sntomas anafilcticos y que amenazan la vida, o episodios asmticos menos severos en ciertas personas susceptibles. No se conoce la prevalencia global de sensibilidad al sulfito en la poblacin general, probablemente es baja. La sensibilidad al sulfito se ve ms frecuentemente en pacientes asmticos que en no asmticos. No se debe agregar el clorhidrato de DOPAMINA a cualquier solucin diluyente alcalina, ya que el frmaco se inactiva en solucin alcalina.

Los pacientes que han recibido inhibidores de la MAO antes de la administracin de clorhidrato de DOPAMINA requieren dosis sustancialmente menores. PRECAUCIONES GENERALES: Vigilancia: Durante la infusin del clorhidrato de DOPA-MINA es necesario vigilar cuidadosamente los siguientes ndices, igual que con cualquier agente adrenrgico: presin sangunea, flujo urinario y, cuando sea posible, gasto cardiaco y presin en el extremo pul--monar. Hipovolemia: Antes del tratamiento con clorhidrato de DOPAMINA se debe corregir totalmente la hipovolemia; si es posible, ya sea con sangre o plasma total, segn se indique. La vigilancia de la presin venosa central, o de la presin de llenado del ventrcu-lo izquierdo, puede ser til para detectar y tratar la hipovo-lemia. Hipoxia, hipercapnia, acidosis: Estas condiciones que tambin pueden reducir la efectividad y/o aumentar la incidencia de efectos adversos del clorhidrato de DOPA-MINA, se deben identificar y corregir antes de la administracin de clorhidrato de DOPAMINA o conjuntamente. Presin de pulso disminuido: Si se observa un aumento desproporcionado en la presin sangunea diastlica y una disminucin marcada en la presin del pulso en pacientes que reciben clorhidrato de DOPAMINA, se debe reducir la velocidad de infusin y vigilar en forma cuidadosa al paciente para detectar evidencia futura de actividad vaso-constrictora predominante, a menos que se desee lograr este efecto. Arritmias ventriculares: Si se observa un nmero aumentado de latidos ectpicos, y si es posible, se debe disminuir la dosis. Hipotensin: Si se presenta hipotensin con velocidades bajas de infusin se debe aumentar rpidamente la velocidad de infusin hasta que se obtenga la presin sangunea adecuada. Si persiste la hipotensin se debe interrumpir la administracin del clorhidrato de DOPAMI-NA y suministrar un agente vasoconstrictor ms potente como norepinefrina.

Extravasacin: Siempre que sea posible, el clorhidrato de DOPAMINA debe infundirse en una vena grande, para evitar la posibilidad de extra-vasacin hacia el tejido adyacente al sitio de la infusin. La extravasacin puede causar necrosis y escaras del tejido circundante. Se prefieren las grandes venas de la fosa antecubital a las venas en el dorso de la mano o del tobillo. Los sitios de infusin menos adecuados se deben usar solamente si la condicin del paciente requiere atencin inmediata. El mdico debe cambiar a sitios ms adecuados lo ms pronto posible y vigilar continuamente el sitio de infusin para confirmar que la solucin fluye li-bremente. Enfermedad vascular oclusiva: Los pacientes con antecedentes de enfermedad vascular oclusiva (por ejemplo, aterosclerosis, embolismo arterial, en-fermedad de Raynaud, dao por fro, endar-teritis diabtica, y enfermedad de Buerger) se deben vigilar en forma cuidadosa para detectar cambios en el color o temperatura de la piel de las extremidades. Si ocurre un cambio en el color o temperatura de la piel, y se piensa que es el resultado de la circulacin com-prometida en las extremidades, se deben evaluar los beneficios de continuar con la infusin del clorhidrato de DOPAMINA en contra del riesgo de posible necrosis. Esta condicin se puede revertir disminuyendo la velocidad de infusin o suspendindola. Antdoto para la isquemia perifrica: Para prevenir escaras y necrosis en sitios isqumicos, el rea debe ser infiltrada lo ms pronto posible con 10 a 15 ml de solucin salina que contenga de 5 a 10 mg de mesilato de fentolamina, un agente bloqueador adrenrgico. Se debe usar una jeringa con una aguja hipodrmica fina, y la solucin debe ser infiltrada abundantemente a travs del rea isqumica. El bloqueo simptico con fentolamina causa cambios hipermicos locales inmediatos y evidentes si el rea es infiltrada en 12 horas. Por tanto, la fentolamina debe ser administrada lo ms pronto posible en cuanto se observe -extravasacin. Interrupcin de la infusin: Cuando se suspende la infusin, puede ser necesario disminuir en forma gradual la dosis de clorhidrato de DOPAMINA mientras se expande el volumen sanguneo con lquidos intravenosos, ya que la sbita interrupcin puede resultar en una importante hipotensin.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Categora de riesgo C: No se han realizado estudios controlados en mujeres embarazadas. Se recomienda no utilizar durante el embarazo y la lactancia, a menos que los beneficios potenciales superen con claridad los riesgos de administracin. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Se han observado las siguientes reacciones adversas, pero no hay datos suficientes para apoyar un estimado de su frecuencia. Sistema cardiovascular: Arritmia ventricular (con dosis muy altas), latidos ectpicos, bradicardia, angina de pecho, palpitacin, anormalidades en la conduccin car-diaca, ensanchamiento del complejo QRS, bradicardia, hipotensin, hipertensin, vasoconstriccin. Sistema respiratorio: Disnea. Sistema gastrointestinal: Nusea, vmito. Sistema metablico/nutricional: Azoemia. Sistema nervioso central: Cefalea, ansiedad. Sistema dermatolgico: Piloereccin. Otros: Ha ocurrido gangrena de las extremidades cuando se administraron dosis altas, durante periodos prolongados, en pacientes con insuficiencia vascular oclusiva que recibieron dosis bajas de clorhidrato de DOPAMINA. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Como el clorhidrato de DOPAMINA se metaboliza por medio de la monoaminooxidasa (MAO), la inhibicin de esta enzima prolonga y potencia el efecto del clorhidrato de DOPAMINA. Los pacientes que han sido tratados con inhibidores de la MAO dos o tres semanas antes de la administracin con clorhidrato de DOPAMINA, deben recibir dosis iniciales de este medicamento no mayores que a un dcimo (1/10) de la dosis usual.

La administracin conjunta del clorhidrato de DOPAMINA y agentes diurticos puede producir un efecto aditivo o potenciador en el flujo uri-nario. Los antidepresivos tric-clicos pueden potenciar la respuesta presora a los agentes adrenr-gicos. Los efectos cardiacos del clor-hidrato de DOPAMINA son antagonizados por -agentes bloqueadores beta-adrenr-gicos, como propranolol y metoprolol. La vasoconstriccin perifrica causada por dosis altas de clorhidrato de DOPAMINA es antagonizada por agentes bloqueadores alfa-adrenrgicos. La vasodilatacin renal y mesentrica indu-cida por clorhidrato de DOPAMINA no es antagonizada por los agentes blo-queadores alfa o beta-adrenrgicos. El haloperidol parece tener fuertes propiedades antidopa-minrgicas centrales. El haloperidol y frmacos del tipo de haloperidol suprimen la vasodilatacin dopaminrgica renal y mesen-trica inducida con velocidades bajas de infusin de clorhidrato de DOPAMINA. Los anestsicos como el ciclopropano, o hidrocarburos halogenados aumentan la irritabilidad cardiaca autnoma, y pueden sensibilizar el miocardio a la accin de ciertas catecolaminas administradas por va intravenosa, como el clorhidrato de DOPAMINA. Esta interaccin parece estar relacionada tanto con la actividad presora, como con las propiedades de estimulantes beta-adrenrgicos de estas catecolaminas, y puede producir arritmias ventriculares e hipertensin. Por tanto, se debe tener extrema precaucin cuando se administra clorhidrato de DOPAMINA en pacientes que re-ciben ciclo-propano o anestsicos que contienen hidrocarburos halogenados. El uso concomitante de agentes vasopresores y algunos frmacos oxitcicos, puede resultar en una severa hipotensin persistente. Se ha reportado que la administracin de fenitona en pacientes que reciben clorhidrato de DOPAMINA ocasiona hipotensin y bradicardia. Si se necesita una terapia anti-convulsiva, se sugiere que en pacientes que reciben clorhidrato de DOPAMINA se usen frmacos alternativos a la fenitona. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Los pacientes que no toleran otros simpaticomimticos tampoco pueden tolerar la administracin de clorhidrato de DOPAMINA. Es necesario el control riguroso de la frecuencia y ritmo cardiaco, presin arterial y velocidad de la venoclisis durante la aplicacin del clorhidrato de DOPA-MINA.

Es importante estar vigilante durante el electrocardiograma. Es sumamente importante corregir la hipovo-le-mia, en el caso de que exista, antes de iniciar el tratamiento con el clorhidrato de DOPAMINA; se debe emplear con precaucin en pacientes con diabetes, hipertensin, arterios-clerosis y enfermedad de Raynaud. La extravasacin puede causar irritacin severa en los tejidos adyacentes. No existen evidencias de que el clorhidrato de DOPAMINA sea carcingeno, teratognico ni que afecte la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Este es un frmaco potente, debe ser diluido antes de administrarlo al paciente. El clorhidrato de DOPAMINA para inyeccin USP, se administra (solamente despus de diluirlo) mediante infusin intravenosa. No agregar clorhidrato de DOPAMINA al bicarbonato de sodio para inyeccin u otras soluciones I.V., alcalinas, debido a que el frmaco se inactiva en soluciones alca-linas. Velocidad de administracin: El clorhidrato de DOPA-MINA para inyeccin, despus de la dilucin, se administra por va intravenosa mediante infusin usando un catter o aguja I.V., adecuado. Durante la administracin de clorhidrato de DOPAMINA (o cualquier medicamento potente) mediante infusin intravenosa continua, se recomienda usar un equipo de precisin para el control de volumen I.V. Se debe calcular la dosis individual para cada paciente para lograr la respuesta hemodinmica o renal deseada con el clorhidrato de DOPA-MINA. En el clculo para lograr el aumento deseado en la presin sangunea sistlica, se puede exceder la dosis ptima para la respuesta renal, requirin-dose por tanto una disminucin en la velocidad de la infusin una vez que se estabilice la condicin hemodinmica. Si se ha usado de manera segura la administracin a velocidades mayores de 50 mcg/kg/min en estados de descompensacin circulatoria avanzada. Si la expansin innecesaria de lquidos es causa de preocupacin, se puede preferir ajustar la concentracin del frmaco, en vez de aumentar la velocidad de flujo de una dilucin menos concentrada. Rgimen sugerido:

1. Cuando es adecuado, aumentar el volumen sanguneo con sangre total o plasma hasta lograr una presin venosa central de 10 a 15 cm de agua o una presin en cua de la arteria pulmonar de 14-18 mmHg. 2. Empezar la infusin de la solucin diluida con dosis de 2 a 5 mcg/kg/min de clorhidrato de DOPAMINA en pacientes con probabilidad de responder a aumentos modestos de la fuerza cardiaca y perfusin renal. En pacientes severamente enfermos, empezar la infusin de la solucin diluida a dosis de 5 mcg/kg/min de clorhidrato de DOPAMINA, y aumentar poco a poco usando aumentos de 5 a 10 mcg/kg/min, hasta una velocidad de 20 a 50 mcg/kg/min, segn se requiera. Si se requieren dosis mayores de 50 mcg/kg/min, se recomienda verificar con frecuencia el gasto urinario. Si el flujo urinario empieza a disminuir en ausencia de hipotensin, se debe considerar la reduccin de la dosis de clorhidrato de DOPAMINA. En estudios multicn-tri-cos se ha demostrado que ms de 50% de los pacientes se han mantenido satisfactoriamente con dosis menores de 20 mcg/kg/min. En pacientes que no responden a estas dosis con pre-siones arteriales o flujo urinario adecuados se puede administrar aumentos adicionales de clorhidrato de DOPAMINA en un esfuerzo por producir una presin arterial y perfusin central adecuadas. 3. El tratamiento de todos los pacientes requiere la eva-luacin constante de la terapia en trminos de volumen sanguneo, aumento de la contractilidad cardiaca y distribucin de la perfusin perifrica. Las dosis de clorhidrato de DOPAMINA se debe ajustar de acuerdo con la respuesta del paciente, con especial atencin en la disminucin de un flujo urinario esta-blecido, taquicardia creciente o desarrollo de nuevas disrrit-mias, como ndices para disminuir o suspender tempo-ralmente la dosis. 4. Al igual que todos los frmacos potentes adminis-trados por va intravenosa, se debe tener cuidado de controlar la velocidad de administracin para evitar la administracin inadvertida de un bolo de frmaco. Dosis: Dopa de 1 a 4 mcg/kg/min, aumenta el flujo renal.

Beta de 5 a 7 mcg/kg/min, aumenta resistencias perif-ricas mejorando la funcin de la bomba. Alfa de 8 a 12 mcg/kg/min, sirve en falla de bomba. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: En general, una sobredosificacin produce hiper-tensin y disminucin del flujo urinario. Debido a que una accin del clorhidrato de DOPAMINA tiene una duracin muy corta, suele ser suficiente la suspensin temporal de la infusin hasta que desaparezcan estas reacciones y se estabilicen las condiciones del paciente. Si despus de suspenderse la administracin del medicamento no disminuye la presin arterial ni se regulariza el flujo sanguneo, es recomendable administrar un agente bloqueador alfa-adrenrgico de corta accin como la -fentolamina. RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C y en lugar seco. Protjase de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN: La va de administracin es por venoclisis lenta. No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica. Este producto es de alto riesgo. Literatura exclusiva para mdicos. NOMBRE Y DOMICILIO DEL LABORATORIO: Vase Presentacin o Presentaciones. PRESENTACIN O PRESENTACIONES:

UN NEUROTRANSMISOR QUE SE LAS TRAE DOPAMINA Esta relacionada con las funciones motrices, las emociones y los sentimientos de placer. Controla el sistema retiniano y los sistemas encargados de activar los centros responsables de la actividad motora, as como los de regular ciertas secreciones hormonales, transmite informacin a las clulas del meso-encfalo que conectan con el crtex frontal y con distintas estructuras del sistema lmbico. Estos dos ltimos sistemas tienen una funcin muy importante en la vida emocional de las personas y su mal funcionamiento es caracterstico en algunos tipos de psicosis. La dopamina es un neurotransmisor fabricado por el organismo a partir de un aminocido aportado por la alimentacin: la tiroxina. Las neuronas que contienen dopamina se encuentran en varias zonas del cerebro: el hipotlamo, la sustancia negra, la corteza cerebral y el sistema lmbico. La dopamina es un neurotransmisor relacionado con el desarrollo de adicciones. Es un neurotransmisor inhibitorio, lo cual significa que cuando encuentra su camino a sus receptores, bloquea la tendencia de esa neurona a dispararse. La dopamina esta fuertemente asociada con los mecanismos de recompensa en el cerebro. Las drogas como la cocana, el opio, la herona, y el alcohol promueven la liberacin de dopamina, al igual que lo hace la nicotina. El doctor Stefan Brene del Instituto Karolinska en Estocolmo afirma haber descubierto qu hace que algunas personas sientan el bienestar y la energa del ejercicio y otras no. Para el equipo, todas estas actividades tienen un camino en comn, la liberacin de dopamina en el cerebro. La dopamina, es uno de los mensajeros alegres (SEROTONINA, NORADRENALINA Y DOPAMINA). Los mensajes que son felices o positivos, son llevados por los MENSAJEROS ALEGRES, tcnicamente se conoce como: sistema biogentico de amino/endorfina. Otros mensajes son sombros y depresores. Estos son llevados por los MENSAJEROS TRISTES. La mayor parte de los centros nerviosos reciben ambos tipos de mensajes. Mientras sta transmisin est en balance todo funciona con normalidad, parece que se concentran en reas del cerebro contiguas a los lugares de mayor secrecin de endorfina.

Cuando la funcin de la dopamina disminuye tambin disminuye la funcin de la endorfina. Cuando demasiado estrs causa una disminucin de la dopamina la persona pierde su anestsico natural. Hemos descubierto un solo camino en comn para todas las adicciones, ya sea herona, morfina, cannabis, cocana, anfetaminas, no importa, la ruta que se crea en el cerebro no tiene nada que ver con los efectos que causa la droga en la persona. La adiccin es algo aparte y ajena a la actividad que la produce. Todas estas drogas y actividades precipitan una seal qumica en la materia gris que llega a la parte frontal del cerebro. Esa seal causa siempre lo mismo: el flujo de dopamina en el cerebro. Se cree que la dopamina es lo que hace que los ratones sigan corriendo y que el adicto a la herona recurra a lo que sea para buscar su dosis. El fin es activar esta regin en el cerebro que libera la dopamina. Esta sustancia es la que causa el sentimiento de bienestar en algunas personas que se vuelven adictas al ejercicio. Las neuronas de los adictos, abocadas a una anormal y elevada cantidad de dopamina responden defensivamente y reducen el nmero de receptores dopaminrgicos. As se explica por qu los drogadictos empiezan tomando drogas para sentirse mejor, para luego tener que consumirlas para evitar la sensacin de malestar y necesitan cada vez ms sustancia para lograr el mismo efecto. Los neurocientficos sostienen hoy que la predisposicin a la adiccin a la herona o a cualquier otro opiceo puede ser en muchos casos hereditaria, hasta el punto que se han identificado ya los genes que codifican la actividad de la dopamina en el cerebro. Poca dopamina en ciertas reas cerebrales desencadena los temblores y parlisis propias de la enfermedad de Parkinson; demasiada dopamina causa las alucinaciones y los pensamientos paranoicos de la esquizofrenia. La dopamina, sin embargo, es ms que una molcula de placer y desempea un extraordinario papel en el aprendizaje y la memoria. Cada vez que un neurotransmisor como la dopamina llega a una sinapsis, los circuitos que desencadenan un pensamiento, una motivacin o una accin son va prioritaria en el cerebro. En las adicciones, la dopamina acta como un neurotransmisor tan potente que las personas, objetos, situaciones y lugares en que se consumi la droga quedan firmemente fijados en la memoria. Se ha demostrado tambin que, estimulados mediante el olor a tabaco, los fumadores no pueden controlar la urgencia de fumar de forma idntica a como los perros estudiados por Pavlov no podan dejar de salivar ante el estmulo de comida. Dr. Miguel Oso sandoval

CEFTRIAXONA La informacin farmacolgica contenida en esta revisin est concebida como un suplemento y no como un substituto del conocimiento, experiencia, habilidades y juicio del mdico para el tratamiento de su paciente. La ausencia de informacin o advertencias para un frmaco especfico o para una combinacin de frmacos no debe ser interpretada como indicativa de que el frmaco o su combinacin es segura, apropiada o efectiva para todo paciente. INTRODUCCIN

Es un antibitico betalactmico, semisinttico, bactericida, para administracin parenteral de amplio espectro.(3,4)

CLASIFICACIN Cefalosporina de tercera generacin.(1,2) FARMACOCINTICA Tiene una vida media de ocho horas, la mayor de estas cefalosporinas. Por va intramuscular se absorbe completamente y alcanza concentraciones mximas plasmticas (216-275 g/mL) entre las dos y tres horas siguientes a la administracin. Entre un 33% y 67% se excreta por la orina en forma inalterada y lo restante por bilis como compuestos microbiolgicamente inactivos. Se liga a protenas entre un 85% y 95%.(1,3)

En insuficiencia renal o heptica con dosis hasta de 2 g/da no es necesario un ajuste de la dosis.(1,4)

Ceftriaxona traspasa las meninges inflamadas y provee concentraciones teraputicas en el lquido cefalorraqudeo.(1,2)

FARMACODINAMIA Inhibe la sntesis de la pared bacteriana.

Su espectro antibacteriano incluye a los siguientes microorganismos:

Gram negativos.(3,4) Acinetobacter calcoaceticus, Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Morganella morganii, Neisseria gonorrhoea, Neisseria meningitidis, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Serratia marcescens. Citrobacter diversus, Citrobacter freundii, Providencia rettgeri Salmonella typhi, Shigella species.

Gram Positivos.(3,4) Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptoccocus viridans.

Anaerobios.(3,4) Bacteroides fragilis, Clostridium species, Peptostreptococcus species, Bacteroides bivius, Bacteroides melaninogenicus.

Nota: los estafilococos meticilino-resistentes y la mayora de cepas de estreptococos del grupo D y enterococos (Enterococcus faecalis) son resistentes a ceftriaxona. INDICACIONES En organismos sensibles que causen las siguientes infecciones:

Infeccin de vas respiratorias bajas(1,3) Otitis media aguda bacteriana(1,3) Infecciones drmicas(1,3)

Infecciones del tracto urinario complicadas y no complicadas(1,3) Gonorrea no complicada (cervicitis, uretritis y proctitis)(1,3) Enfermedad inflamatoria plvica(1,3) Septicemia bacteriana(1,3) Osteomielitis y osteoartritis(1,3) Infecciones intraabdominales(1,3) Meningitis(1,3) Profilaxis quirrgica(1,3) SITUACIONES ESPECIALES Categora B para su uso en el embarazo. Durante la lactancia se han detectado pequeas cantidades de ceftriaxona en la leche materna, estudios realizados con sobredosis en ratones y primates no han reportado fetotoxicidad, ni teratogenicidad.(1,3)

CONTRAINDICACIONES Ceftriaxona est contraindicada en pacientes que han presentado reacciones alrgicas o de hipersensibilidad a las cefalosporinas. En pacientes alrgicos a la penicilina u otros betalactmicos, las cefalosporinas deben administrarse con precaucin. Existen evidencias clnicas y de laboratorio sobre alergenicidad parcial cruzada entre penicilinas y cefalosporinas, incluyendo anafilaxis a ambos tipos.(1,3)

EFECTOS SECUNDARIOS Ver familia de Cefalosporinas.

PRECAUCIONES El uso de dosis altas y prolongadas en pacientes con insuficiencia renal puede desencadenar sobredosis, por lo que debe reajustarse la dosis. En pacientes con problemas hepticos crnicos debe monitorizarse el TP. El uso prolongado de este y otros antibiticos puede provocar sobrecrecimiento de bacterias resistentes. Si se presenta falla renal debe evaluarse la funcin renal del paciente durante y despus del tratamiento. En pacientes con historia de enfermedades gastrointestinales debe tenerse especial

cuidado especialmente si han presentado cuadro de colitis. En escasos pacientes se han presentado anormalidades ecosonogrficas en la vescula biliar.(1,4) INTERACCIONES Ver familia de Cefalosporinas.

SOBREDOSIS, TOXICIDAD Y TRATAMIENTO La administracin de dosis elevadas de ceftriaxona pueden producir: mareo, vrtigo, parestesias, dolor de cabeza y convulsiones, especialmente en personas con insuficiencia renal; si estas ocurren debe suspenderse lo ms pronto el frmaco, pudiendo requerirse terapia anticonvulsiva si se amerita clnicamente.(2) En pruebas de laboratorio se puede encontrar luego de una sobredosis de cefalosporinas: aumento de la creatinina, BUN, enzimas hepticas y bilirrubina; trombocitosis, trombocitopenia, eosinofilia, leucopenia, prolongacin del tiempo de protrombina y prueba de Coombs positiva. No existe antdoto especfico, el tratamiento consiste en terapia de soporte; la hemodilisis y la dilisis peritoneal no reducen la concentracin srica del frmaco (1,5)

CONSERVACIN La proteccin a la luz solar normal no es necesaria, se la puede conservar en una temperatura de 25C. El color de la solucin vara desde amarillo al mbar, dependiendo de la solucin y concentracin utilizada, no necesita refrigeracin.(3)

POSOLOGA En pacientes con infecciones causadas por microorganismos sensibles a ceftriaxona. [ Login requerido/Gratuito]

Adultos: la dosis usual en la mayora de las infecciones es de 1 a 2 g una vez al da (o divididas en dos dosis), dependiendo de la severidad y tipo de la infeccin. La dosis diaria mxima no debe exceder de 4 g.

Casos particulares: Endocarditis La Asociacin Americana del Corazn recomienda usar 2 g de ceftriaxona IV o IM una vez al da por cuatro semanas.

Meningitis La dosis usual es de 2 g de ceftriaxona IV cada 12 horas por 7 das en no complicadas y de 10 a 14 das en las complicadas.

Chancro blando Una sola dosis de 250 mg por va IM.

Gonorrea e infecciones asociadas Para el tratamiento de cervicitis no complicada, uretritis, proctitis o gonorrea farngea se recomienda una sola dosis de 125 mg por va intramuscular. Infecciones gonoccicas diseminadas se administra 1 g de ceftriaxona IV o IM una vez al da.

Enfermedad inflamatoria plvica Una sola dosis de 250 mg por va parenteral IM, seguido de doxiciclina oral 100 mg dos veces al da por 14 das.

Infecciones causadas por salmonela y fiebre tifoidea Se administran dosis de 2 a 4 g de ceftriaxona IV o IM una vez al da por 3 a 7 das.

Enfermedad de Lyme 2 g de ceftriaxona una vez al da por va IV o IM una vez al da por 14 a 30 das.

Profilaxis prequirrgica 1 g de ceftriaxona por va parenteral IV antes de la intervencin.

Nios: Los nios mayores de 12 aos deben recibir la misma dosis que los adultos, para los neonatos y nios menores de 12 aos deben emplearse 50 a 75 mg/kg/da en una sola dosis o dividida en fracciones iguales cada 12 horas (sin sobrepasar los 4 g/da). Casos particulares:

Meningitis Para el tratamiento en neonatos o nios menores de 12 aos 100 mg/kg al da una sola dosis o dividida en administracin cada 12 horas por 7 a 21 das.

Otitis media 50 mg/kg por va parenteral IM una sola dosis.

Chancro blando 50 mg/kg por va parenteral IM una sola dosis.

Gonorrea e infecciones asociadas

En nios que tengan un peso mayor a 45 kg la dosis es la misma que para adolescentes y adultos.

En nios con un peso menor de 45 kg la dosis recomendada es de 125 mg por va parenteral IM una sola dosis.

Para el tratamiento de infecciones gonoccicas diseminadas en nios con un peso menor de 45 kg su tratamiento se lo realiza con 50 mg/kg por va parenteral IV o IM, una sola dosis por siete das.

Infecciones por Shigella Dosis de 50 mg/kg una vez al da por 2 a 5 das. Fiebre tifoidea y otras infecciones por Salmonella. Su tratamiento es 50 a 75 mg/kg por va parenteral IV o IM, una sola dosis por tres a siete das.

Enfermedad de Lyme Se recomienda 75 a 100 mg/kg por va parenteral IV o IM, una sola dosis por 14 a 30 das.

Ajuste en insuficiencia renal: Ceftriaxona se excreta principalmente por va renal y biliar, sin embargo, los pacientes con insuficiencia renal normalmente no necesitan ajuste de la dosis administrada, pero las concentraciones sricas del frmaco deben ser monitorizadas peridicamente. Si existe evidencia de acumulacin, la dosis debe disminuirse acorde a este incremento. COMERCIALES

CEFADROXILO DESCRIPCION El Cefadroxilo es una cefalosporina semisinttica para administracin oral. Mecanismo de accin: la accin bactericida de las cefalosporinas se debe a la inhibicin de la sntesis de la pared celular. El cefadroxilo es activo frente a los siguientes microorganismos in vitro: Estreptococos beta-hemolticos, Estafilococos coagulasapositivos, coagulasa-negativos y cepas productoras de penicilinasa, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Proteus mirabilis. Especies de Klebsiella. Entre otros microorganismos sensibles se encuentran cepas de H. influenzae, Salmonella y Shigella. Nota: Muchas cepas de Enterococos (Streptococcus faecalis y S. laecium) son resistentes al cefadroxilo. No es activo frente a numerosas cepas de Enterobacter, P. morganii y P. vulgaris. No es activo frente a especies de Pseudomonas y Acinetobacter calcoaceticus. Farmacocintica: el cefadroxilo se absorbe rpidamente tras su administracin oral. A partir de dosis nicas de 500 y 1.000 mg, los picos sricos medios son de aproximadamente 16 y 28 mg/ml, respectivamente, encontrndose niveles mensurables a las 12 horas de su administracin. Ms del 99% de cefadroxilo se excreta por orina sin metabolizar dentro de las 24 horas. Las concentraciones mximas en orina son de alrededor de 1.800 mg/ml despus de administrar una dosis nica de cefadroxilo de 500 mg por va oral. Si se aumenta la dosis de cefadroxilo se elevan proporcionalmente sus concentraciones urinarias. La concentracin urinaria del antibitico despus de administrar 1 g de cefadroxilo se mantiene bastante por encima de la concentracin mnima inhibitoria de los patgenos urinarios sensibles, durante 20 a 22 horas. Toxicidad: no se han llevado a cabo estudios a largo plazo para determinar la carcinogenesis, mutagnesis o efectos sobre la fertilidad.

INDICACIONES Y POSOLOGIA Infecciones de tracto urinario. Para infecciones de tracto urinario bajo no complicadas (p.ej cistitis): Administracin oral:

Adultos: la dosis usual es de 1 a 2 g al da en una dosisnica (una vez al da) o dosis divididas (dos veces al da). Para todas las dems infecciones de tracto urinario, la dosis usual es de 2 g al da en dos dosis iguales. Nios: La dosis diaria recomendada en nios es de 25 a 50 mg/kg/da en dosis divididas cada 12 horas. Infecciones de piel y tejidos blandos Administracin oral Adultos: la dosis usual en estas infecciones es de 1 g al da, en dosis nica (1 vez al da) o dosis divididas (dos veces al da). Nios: La dosis diaria recomendada en nios es de 25 a 50 mg/kg/da en dosis divididas cada 12 horas. Infecciones de tracto respiratorio superior e inferior: Administracin oral: Adultos: en infecciones leves, la dosis usual es de 1 g al da en dos dosis divididas (500 mg dos veces al da). En infecciones moderadas o severas, la dosis recomendada es de 1 a 2 g al da en dos dosis divididas (500 mg a 1 g cada 12 horas). El tratamiento se debe mantener durante 10 das Para infecciones de moderadas a severas, la dosis recomendada es de 1 a 2 g al da en dos dosis divididas. Nios: La dosis diaria recomendada en nios es de 25 a 50 mg/kg/da en dosis divididas cada 12 horas. En pacientes con insuficiencia renal, la dosis de cefadroxilo deber ajustarse de acuerdo con el aclaramiento de creatinina para prevenir la acumulacin del antibitico. Se recomienda el siguiente plan posolgico: En adultos, la dosis inicial es de 1.000 mg de cefadroxilo y la dosis de mantenimiento [(calculada segn el ndice de aclaramiento de creatinina (ml/min/l,73 m2)] es de 500 mg a los intervalos de tiempo que se indican: Aclaramiento de creatinina Intervalo entre dosis

0-10 ml/min 10-25 ml/min 25-50 ml/min

36 horas 24 horas 12 horas

Los pacientes con aclaramiento de creatinina por encima de 50 ml/min. pueden ser tratados de la misma forma que los pacientes sin insuficiencia renal

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES El cefadroxilo est contraindicado en pacientes con historia de hipersensibilidad a las cefalosporinas. En los pacientes alrgicos a la penicilina, las cefalosporinas debern utilizarse con suma precaucin. Existe evidencia clnica y de laboratorio sobre alergenicidad cruzada parcial de las penicilinas y cefalosporinas, y se encuentran algunos pacientes que reaccionan a ambos tipos de frmacos (incluso con reacciones anafilcticas letales despus de la administracin parenteral). Si aparecen reacciones de hipersensibilidad, hay que discontinuar el frmaco y tratar al paciente con la medicacin apropiada (p. ej. epinefrina y otras aminas presoras, antihistamnicos o corticosteroides). Los antibiticos debern administrarse con precaucin a todos los pacientes, con antecedentes de alergia de cualquier tipo, particularmente a frmacos. El cefadroxilo no constituye una excepcin a esta regla. Se ha descrito la aparicin de colitis pseudomembranosa tras la utilizacin de cefalosporinas (y otros antibiticos de amplio espectro), por ello, se debe tener en cuenta este diagnstico en pacientes que desarrollan diarrea por antibiticos. El tratamiento con antibiticos de amplio espectro altera la flora clica normal y puede permitir la proliferacin de clostridios. Las resinas de colestiramina y colestipol son capaces de ligar in vitro la toxina de estos microorganismos. Las colitis leves pueden responder simplemente a la discontinuacin del frmaco. Las colitis de moderadas a severas deben ser controladas con aportes de lquidos, electrlitos y protenas. Si la colitis no desaparece con la discontinuacin del frmaco, o si es muy intensa, la vancomicina es el tratamiento de eleccin el el caso de colitis pseudomembranosas rebeldes o intensas por C. difficile.

El cefadroxilo debe se utilizado con precaucin en presencia de insuficiencia renal acusada. En pacientes con un aclaramiento de creatinina inferior a 50 ml/min/1,73 m2, la dosis no debe exceder la recomendada y el intervalo posolgico no debe superar la administracin cada 12 horas. Para pacientes con aclaramiento de creatinina menor de 25 ml/min/1,73 m2 (ver Administracin y posologa). En pacientes con insuficiencia renal diagnosticada, o sospechada, deben realizarse observaciones clnicas y pruebas de laboratorio adecuadas antes y durante la terapia. La utilizacin prolongada de cefadroxilo puede provocar un crecimiento exagerado de microorganismos no sensibles. Es esencial observar cuidadosamente al paciente. Si se presenta super infeccin durante la terapia, se tomarn medidas adecuadas. Se han descrito casos de positividad al test directo de Coombs durante el tratamiento con celalosporinas. El cefadroxilo ha de prescribirse con precaucin en pacientes con historia de patologa gastrointestinal, particularmente colitis.

El cefadroxilo se clasifica dentro de la categora B de riesgo en el embarazo. No existen estudios adecuados y bien controlados en el embarazo humano, por lo que slo deber emplearse en esta situacin cuando, a juicio del mdico, sea absolutamente necesario. De la misma forma conviene guardar las debidas precauciones en el caso de que cefadroxilo se administre a madres lactantes. La Academia Americana de Pediatra considera no obstante el cefadroxilo como un frmaco aceptable para ser administrado durante la lactancia.

INTERACCIONES El probenecid inhibe competitivamente la secrecin tubular de cefadroxilo produciendo unos niveles plasmticos ms elevados de la cefalosporina. En general, este efecto no es peligroso y se puede utilizar teraputicamente.

El uso concomitante de las cefalosporinas en general, y del cefadroxilo en particular, con frmacos nefrotxicos como la vancomicina, la colistina, los diurticos de asa o los antibiticos aminoglucsidos, incrementa el riesgo de nefrotoxicidad. El uso concomitante del cefadroxilo con antibiticos bacteriostticos como el cloramfenicol interfiere con la actividad bactericida. Aunque muchos autores descartan la utilizacin al mismo tiempo de antibiticos bactericidas y bacteriostticos, otros utilizan de forma rutinaria en la clnica combinaciones de cefalosporinas y tetraciclinas en infecciones mixtas sin que parezca que se produzca una prdida de eficacia. De igual forma, muchas infecciones mixtas son tratadas eficazmente con cefalosporinas y macrlidos como la azitromicina, la claritromicina o la eritromicina Las cefalosporinas, incluyendo el cefadroxilo pueden reducir la eficacia de los anticonceptivos orales, resultando embarazos no deseados Puede ser necesario recurrir a otro mtodo de anticoncepcin durante el tratamiento con cefadroxilo

REACCIONES ADVERSAS Gastrointestinales: La administracin de alimentos reduce la incidencia de nuseas sin disminuir la absorcin del antibitico. Pueden aparecer diarrea y sntomas de colitis pseudomembranosa durante el tratamiento. Las nuseas y vmitos son raros. Hipersensibilidad: Se ha observado alergia (rash, urticaria y angioedema), que normalmente disminuye tras la interrupcin del tratamiento. Otras reacciones son prurito y moniliasis genitales, vaginitis y neutropenia moderada y transitoria. Otras reacciones adversas sealada con el cefadroxilo incluyen disfuncin heptica incluyendo colestasis y elevaciones de las transaminasas sricas agranulocitosis, eritema multiforme, sndrome de Stevens-Johnson y artralgias, aunque suelen ser bastante raras. Se ha atribuido a algunas cefalosporinas la capacidad de desencadenar convulsiones cuando se administran en dosis elevadas, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal. Si aparecieran convulsiones durante el tratamiento con cefadroxilo, se debe discontinuar el frmaco y administrar el tratamiento anticonvulsivo apropiado

PRESENTACION DURACEF, cpsulas de 500 mg, en envases de 12 cpsulas, DURACEF, suspensin oral de 250 mg/5 ml para preparar 50 ml CEFAMOX, caps de 500 mg y 1 g

MIDAZOLAM DESCRIPCION El midazolam es una benzodiazepina de accin muy corta que se utiliza para la sedacin consciente, ansiolisis y amnesia durante procedimientos quirrgicos menores o procedimientos de diagnstico, o como inductor anestsico o como adyuvante a la anestesia general. El midazolam tiene un tiempo de induccin ms lento y un tiempo de recuperacin ms largo que el tiopental. El midazolam es preferible a otras benzodiazepinas para la sedacin consciente debido a su potencia y su corta duracin del efecto, aunque algunos estudios han puesto de manifiesto que no posee ventajas clnicas sustanciales con respecto a otras benzodiazepinas de efecto ms prolongado como por ejemplo el diazepam. El midazolam inyectable se utiliza terapeticamente para el tratamiento de la agitacin en los pacientes bajo ventilacin asistida en las unidades de cuidados intensivos y para tratar el estado epilptico refractario. El midazolam oral es til para reducir la ansiedad e inducir una sedacin en nios que necesitaran de otra manera una sedacin intravenosa o una anestesia general y tambin puede ser una alternativa al diazepam rectal que se utiliza para el tratamiento del estado epilptico. Mecanismo de accin: las benzodiazepina actan sobre el sistema lmbico, talmico e hipotalmico del sistema nervioso central produciendo sedacin, hipnosis, relajacin muscular al mismo tiempo que ejercen una actividad anticonvulsiva. Las benzodiazepinas ejercen su accin estimulando el complejo receptor para cido gamma-aminobutrico (GABA)-benzodiazepina. El GABA es un neurotransmisor inhibitorio que ejerce sus efectos en los subtipos de receptores GABA denominados GABA-A y GABA-B. El GABA-A es el subreceptor primario en el SNC y est implicado en los efectos de los ansiolticos y sedantes, habindose identificado tres subtipos de receptores benzodiazepnicos (BNZ) acoplados al mismo: el BNZ-1 se localiza en cerebelo y en la corteza crebral; el BNZ-2 se encuentra tambin en la corteza cerebral y en la mdula espinal, mientras que el BNZ-3 se encuentra en los tejidos perifricos. La activacin del BNZ-1 induce el sueo, mientras que el BNZ-2 se encuentra implicado en la relajacin muscular, actividad anticonvulsivante, coordinacin motora y memoria. Al unirse a los receptores BNZ, las benzodiazepinas estimulan, de forma indirecta, el GABA. El midazolam muestra una afinidad hacia los receptores benzodiazepnicos muy superior a la diazepam y, exalta los efectos del GABA aumentando la afinidad de este hacia los receptores GABArgicos. La unin del GABA a su receptor, abre el canal de cloro lo que origina una hiperpolarizacin de la membrana

celular que impide su posterior excitacin. La accin ansioltica de las benzodiazepinas se explica por su capacidad de bloquear el despertar cortical y lmbico que sigue a una estimulacin de las vas reticulares. Finalmente, los efectos relajantes musculares se deben a una inhibicin mono y polisinptica en las vias neuromusculares, aunque tambin tienen un efecto directo depresor sobre el msculo y el nervio motor. Las benzodiazepinas aumentan la inhibicin pre-sinptica de las neuronas, limitando la dispersin de la actividad elctrica y reduciendo la posibilidad de convulsiones aunque no inhiben las descargas focales anormales. Farmacocintica: El midazolam se puede administrar por mtiples vas (incluyendo la va intranasal o rectal) sin bien las ms utilizadas son la administracin oral y la parenteral. Despus de una inyeccin intramuscular, la absorcin es muy rpida, con una biodisponibilidad de ms del 90%. Por esta va, los efectos farmacolgicos se manifiestan en 5-15 minutos, mientras que trs la inyeccin i.v., los efectos son ya evidente a los 1.5-5 minutos. Los efectos mximos aparecen a los 20-60 minutos y luego disminuyen hasta desaparecer en 2 a 6 horas. Despus de su administracin oral, el midazolam experimenta un importante metabolismo de primer paso, siendo biodisponible en un 36%. Aunque su absorcin oral no es afectada por los alimentos, el midazolam por sus indicaciones clnicas, se suele administrar en ayunas. Los efectos ansiolticos y sedantes aparecen a los 10-30 minutos y dependen de la dosis y de que se hayan administrado otras medicaciones. Los efectos desaparecen igualmente, entre las 2 y 6 horas. El midazolam se distribuye ampliamente, cruzando tanto la barrera hematoenceflica como la placentaria. No se sabe si se excreta en la leche. El midazolam se une en un 9497% a las protenas del plasma y muestra una semi-vida de 1 a 5 horas. A su paso por el hgado, el midazolam se hidroxila a a-hidroximidizolam que es equipotente al midazolam y depus se conjuga siendo excretado por va urinaria en forma de glucurnido de ahidroximidazolam. Otros metabolitos, que constituyen el 4% de la dosis son el 1hidroximidazolam y 1,4-dihidroximidazolam, con una actividad menor que el producto de partida y que tambin se excretan en la orina en forma de glucurnidos. INDICACIONES Y POLOGIA Sedacin y amnesia previas a procedimientos de diagnstico o endoscopia:

Administracin oral: Nios de 6 meses a 16 aos de edad: 0.250.5 mg/kg (hasta un mximo de 20 mg) en forma de una dosis nica 30-45 minutos antes de la intervencin. La dosis ms efectiva suele ser la de 0.5 mg/kg. Ocasionalmente, algunos nios pueden necesitar hasta 1 mg/kg para conseguir la respuesta mxima Administracin intravenosa Adultos: usualmente, las dosis oscilan entre 1 y 5 mg/kg i.v. administrados lentamente en un bolo de 2 minutos, inmediatamente antes de iniciar el procedimiento, si bien cada paciente puede mostrar una respuesta diferente. Se recomienda administrar primero una dosis de 2.5 mg/kg (en pacientes de la tercera edad, pacientes debilitados o tratados con otros frmacos depresores del SNC, reducir las dosis a 1.5 mg/kg). Si no se obtuviera una respuesta adecuada despus de 2 minutos, administrar pequeas dosis adicionales. En general, una dosis de 5 mg/kg es suficiente en los adultos normales (3.5 mg/kg en caso de pacientes ancianos o debilitados). Si los pacientes han sido premedicados con opiceos, estas dosis de midazolam se deben reducir en un 30-50% Nios: 0.05-0.1 mg/kg i.v. administrados 3 minutos antes del procedimiento Sedacin y amnesia previas a ciruga: Administracin oral Nios de 6 meses a < 16 aos de edad: 0.250.5 mg/kg (mximo 20 mg) en forma de una dosis nica antes de la ciruga. La dosis ms efectiva suele ser la de 0.5 mg/kg aunque algunos nios pueden necesitar hasta 1 mg/kg (mximo 20 mg) hasta obtener el efecto clnico deseado. Administracin intramuscular: Adultos: 0.070.08 mg/kg i.m (unos 5 mg para un adulto de tipo medio) administrados 3060 minutos antes de la ciruga. Se recomiendan dosis ms reducidas en pacientes geritricos Nios: las dosis de 0.10.15 mg/kg suelen ser efectivas y no suelen prolongar la anestesia general. En los pacientes con mayor ansiedad se han utilizado dosis de hasta 0.5 mg/kg con un mximo de 10 mg. Si se ha administrado o se va a administrar un opiceo, las dosis se deben reducir. Administracin intravenosa:

Nios de 6 a 12 aos: La dosis inicial es de 0.0250.05 mg/kg; puede ser necesaria hasta una dosis total 0.4 mg/kg. La dosis mxima es de 10 mg, dado que dosis ms altas estn asociadas a una sedacin prolongada y a un riesgo de hipoventilacin. Nios de 6 meses a 5 aos: la dosis inicial es de 0.050.1 mg/kg; puede ser necesaria una dosis total de hasta 0.6 mg/kg. Las dosis mximas son de 6 mg ya que dosis ms altas estn asociadas a una hipoventalacin y sedacin prolongada Nios de < 6 meses: la informacin sobre las dosis en esta poblacin es muy limitada siendo los nios tan pequeos muy vulnerables a la obstruccin de las vas respiratorias y a la hipoventilacin. Comenzar con dosis muy pequeas y ajustar con incrementos pequeos hasta obtener el efecto clnico deseado, bajo una estrecha supervisin mdica. Adultos de < 55 aos: inicialmente se administran 200350 g/kg, en forma de un bolo de 20 a 30 segundos. La anestesia se debe inducir a los 2 minutos. Si fueran necesarias, pueden administrarse dosis suplementarias equivalentes al 20% de la dosis incial hasta completar la induccin o para mantener la anestesia. En los pacientes premedicados, las dosis iniciales se deben reducir en 50 g/kg Adultos > 55 aos: pacientes ASA I o II: Inicialmente 150300 g/kg, administrados en un bolo de 30 segundos. Para los pacientes ASA III o IV limitar las dosis iniciales a 250 g/kg para los no premedicados y a 150 g/kg para los premedicados. Nios: No se han establecido pautas de tratamiento adecuadas. Algunos autores sugieren dosis de 50200 g/kg i.v. Sedacin en pacientes con ventilacin mecnica Administracin intravenosa: Adultos: comenzar con una dosis inicial de 0.010.05 mg/kg (usualmente de 0.54 mg) en forma de un bolo lento o en infusin durante varios minutos y repetir la dosis a intervalos de 1015 minutos hasta conseguir la sedacin adecuadas. Para mantener esta sedacin, se perfunden 1-7 mg/hora (0.02 a 0.1 mg/kg). Algunos pacientes pueden necesitar dosis algo mas altas. En pacientes con efectos residuales de la anestesia o con tratamiento concomitante con opiodes o sedantes utilizar las dosis ms bajas. La velocidad de la infusin debe ser ajustada cada varias horas con incrementos de la dosis del 25 al 50%. Una vez alcanzado el nivel de sedacin deseado, las dosis debe reducirse cada pocas horas en un 10-25% hasta encontrar la velocidad de infusin mnima que produce la sedacin deseada Nios: administrar inicialmente 0.050.2 mg/kg en un bolo de 2 a 3 minutos, seguido de una infusin a razn de 12 g/kg/min. La velocidad de la infusin debe ajustarse mediante incrementos de 0.46 g/kg/min. hasta conseguir la sedacin adecuada

Neonatos de > 32 semanas: iniciar una infusin a razn de 1 g/kg/min. No es necesario comenzar por un bolo. Durante las primeras horas, la infusin puede ser algo ms rpida hasta lograr la respuesta deseada. Neonatos < 32 semanas:iniciar una infusin a razn de 0.5 g/kg/min. No es necesario comenzar por un bolo. Durante las primeras horas, la infusin puede ser algo ms rpida hasta lograr la respuesta deseada. Tratamiento del status epilepticus refractario: Administracin intravenosa Nios e infantes de > 2 meses (solo en caso de estar bajo ventilacin asistida): 0.15 mg/kg en forma de un bolo seguidos de una infusin continua a razn de 1 g/kg/min. La dosis debe ser ajustada cada 5 minutos hasta controlar las convulsiones. En la mayor parte de los casos las dosis efectivas oscilan entre 118 g/kg/min (dosis media = 2.3 g/kg/min) Pacientes con insuficiencial renal: no se han diseado pautas especiales de tratamiento. Sin embargo, no parecen necesarios reajustes en las dosis.

CONTRAINDICACIONES El midazolam ha sido asociado a depresin y parada respiratorias, en particular cuando se ha utilizado, por va intravenosa para la sedacin consciente. Sin embargo, pueden ocurrir serios efectos respiratorios despus de la administracin oral, especialmente si se han utilizado otros agentes depresores del sistema nervioso central. El midazolam se debe utilizar con precaucin en pacientes con EPOC, status asthmaticus, anatoma anormal de las vas respiratorias, enfermedad ciantica congnita o cualquier otra enfermedad pulmonar. Las probabilidades de que el midazolam ocasione una depresin respiratoria es mucho mayor cuando se administra a pacientes con depresin del sistema nervioso central debida a ictus, coma, tumores intracraneales, intoxicacin alcohlica o traumas en la cabeza. Igualmente, el midazolam se debe usar con precaucin en pacientes con enfermedades neuromusculares tales como distrofia muscular, miotona o miastenia grave. Los pacientes con enfermedad de Parkinson avanzada pueden experimentar un empeoramiento de su psicosis y estado cognitivo cuando se administran benzodiazepinas como el midazolam. Las benzodiazepinas tambin pueden ocasionar incoordinacin o reacciones paradjicas que pueden empeorar la enfermedad de Parkinson.

Ocasionalmente el midazolam ha producido hipotensin y parada cardaca. Por lo tanto, en pacientes con enfermedades cardiovasculares, shock o hipovolemia la administracin de midazolam debe ser cuidadosamente monitorizada. Las personas de la tercera edad son ms sensible a algunos de los efectos del midazolam como son la somnolencia, hipoxemia o depresin cardiorespiratoria. Estas personas necesitan un mayor tiempo para recuperar sus capacidades cognitivas despus de la ciruga, por lo que es necesario tomar las debidas precauciones si se ha practicado un procedimiento ambulatorio, para asegurarse de que el paciente se encuentra en condiciones de caminar, conducir o realizar otras actividades que requieren una alerta mental completa. El midazolam se metaboliza en el hgado y, por lo tanto, deber utilizarse con precaucin en pacientes con enfermedades hepticas. En los pacientes obesos y en los pacientes con insuficiencia cardaca congestiva, la semi-vida y el volumen de distribucin estn aumentados. Por su parte, en los pacientes con insuficiencia renal las concentraciones plasmticas mximas del midazolam son mayores con lo que pueden experimentar una induccin ms rpida y pueden necesitar un mayor tiempo de recuperacin despus de la anestesia. El midazolam est contraindicado en los pacientes con glaucoma agudo de ngulo cerrado, aunque puede usarse en los pacientes con glaucoma de ngulo abierto que estn bajo un tratamiento adecuado. La medida de la presin intraocular disminuye ligeramente en los pacientes sin afecciones visuales, pero se desconoce si este efecto tambin ocurre en el glaucoma.

El midazolam se clasifica dentro de la categora C de riesgo en el embarazo. Aunque en los estudios preclnicos, el midazolam no mostr efectos teratognicos en animales, otras benzodiazepnas han estado asociadas a anormalidades congnitas. El midazolam atraviesa la barrera placentaria y se ha estado asociado a depresin respiratoria neonatal, por lo que no se recomienda su administracin durante el parto. El midazolam y su metabolito ms importante, el hidroximidazolam, se excretan en la leche materna en concentraciones detectables durante las 4-6 horas despus de la administracin de una dosis nica. Se desconocen sus efectos sobre el lactante por lo que

se recomienda que la madre deje de dar el pecho durante las 24 horas siguientes a la administracin del midazolam

Si el midazolam se ha administrado durante perodos prolongados, su discontinuacin abrupta puede originar un sndrome abstinencia que se manifiesta por calambres abdominales, confusin, depresin, sudoracin, naseas y vmitos, fotofobia, taquicardia, hiperacusia, y con menor frecuencia, convulsiones, alucinaciones, delirio y paranoia. INTERACCIONES El uso simultneo del midazolam con otros depresores del sistema nervioso central como el alcohol, los anestsicos generales, algunos antihistamnicos H1 (por ej. la bromfeniramina, carbinoxamina, cetirizina, clorfeniramina, clemastina, ciproheptadina, dimenhidrinato, difenhidramina, doxilamine, prometazina, trimeprazina), antidepresivos tricclicos, agonistas opiceos, butorfanol, nalbufina, pentazocina, tramadol, fenotiazinas, barbitricos u otros ansiolticos, sedantes o hipnticos puede producir una profunda depresin respiratoria, hipotensin y prolongacin del tiempo de recuperacin de la anestesia. Adems, los efectos hipotensores de muchos antihipertensivos pueden ser potenciados por el midazolam. El midazolam se metaboliza a travs del sistema enzimtico heptico CYP3A4, por lo que los inhibidores de este sistema al reducir su aclaramiento, pueden potenciar sus efectos clnicos. Las interacciones de esta naturaleza son ms evidentes con el midazolam oral, pero tambin puede verse afectada la farmacocintica intravenosa. As, la cimetidina y, posiblemente la ranitidina, que inhiben el sistema enzimtico del citocromo P-450 retrasan el metabolismo del midazolam, aumentando las concentraciones plasmticas de este ltimo hasta en un 30%. De igual forma, estudios realizados en voluntarios tratados con midazolam y claritromicina, eritromicina, diltiazem, verapamil, itraconazol y fluconazol han puesto de manifiesto un aumento de las AUCs del midazolam y una reduccin de las capacidades psicomotoras de los participantes. Lo mismo ocurre con la dalfopristina:quinupristina que aumentan las concentraciones de midazolam a travs de una inhibicin del CYP3A4.

El midazolam es metabolizado mediante el sistema enzimtico CYP3A4, por lo que los frmacos que inducen este sistema pueden reducir la biodisponibilidad del frmaco. Aunque no se ha estudiado especficamente la interaccin entre la pioglitazona y el midazolam, la primera es un inductor del CYP3A4 y, tericamente puede reducir el rea bajo la curva y la efectividad del segundo Los inhibidores de la proteasa (p.ej. ritonavir, indinavir, saquinavir, y nelfinavir) tambin han demostrado aumentar las reas bajo las curvas (AUC) del midazolam oral y de otras benzodiazepinas hasta en 300% potenciando de forma significatica la sedacin producida por las mismas El pretratamiento con probenecid acorta el tiempo de induccin y aumenta la respuesta al midazolam probabablemente por inhibir la excrecin renal de sus metabolitos Cuando el tiopental se utiliza en la induccin de la anestesia concomitantemente con el midazolam se deben reducir sus dosis en un 15%. El midazolam reduce la concentracin mnima de halotano necesaria para una anestesia general, siendo necesarias menores dosis del anestsico El flumazenil y las benzodiazepinas son farmacolgicamente antagonistas. El flumazenil se utiliza especficamente para revertir los efectos de las benzodiazepinas, pero los clnicos deben tener en cuenta que muchas benzodiapezinas tienen un efecto mucho ms prolongado que el del flumazenil y que es posible que sea necesario repetir las dosis de este ltimo. La mifepristona inhibe in vitro el sistema CYP3A4. La administracin concomitante de midazolam y mifepristona puede ocasionar un aumento de los niveles plasmticos de midazolam. Adems, dada la lenta eliminacin de la mifepristona, estos efectos pueden aparecer mucho tiempo despus de su administracin. El jugo de pomelo aumenta las concentraciones mximas del midazolam y su AUC hasta en un 50% cuando se ingiere antes de una administracin oral de la benzodiazepina. Esto es debido a la presencia de la 6,7-dihidroxibergomatina, un compuesto furano-cumarnico (*) que inhibe el CYP3A4 en los enterocitos. Se recomienda no beber este zumo antes o durante un tratamiento con midazolam.

Estudios en animales de laboratorio han puesto de manifiesto que la melatonina aumenta la fijacin de las benzodiazepinas a sus receptores, y se han comunicado casos en los que el uso concomitante de benzodiazepinas y melatonina ocasion letargia, amnesia y una prolongacin de los efectos benzodiazepnicos. Estos efectos pueden ser debidos tanto a interacciones de tipo farmacocintico como farmacodinmico. Existen referencias bibliogrficas que describen interacciones entre el kava-kava, Piper methysticum y las benzodiazepinas. Entre ellas, se ha descrito un estado letrgico agudo despus de la ingestin de alprazolam y kava-kava durante tres das consecutivos. La posibilidad de este tipo de interaccin con el midazolam obliga a recomendar evitar el consumo de kava-kava al mismo tiempo que el midazolam. Cualquier frmaco que acte sobre el sistema nervioso central puede interaccionar con la Valeriana (Valeriana officinalis). Esta interaccin puede ser de naturaleza farmacodinmica, pero tambin puede ser el resultado de mecanismos de accin aditivos. No se recomienda el uso de la valeriana al mismo tiempo que el midazolam o cuando se prevea una prxima utilizacin de este frmaco. La dehidroepiandrosterona, DHEA puede inhibir el metabolismo del triazolam y de otras benzodiazepinas (p.ej., alprazolam, midazolam) que experimentan una metabolizacin va el sistema CYP3A4. As se ha comprobado que el aclaramiento del triazolam se reduce en un 30% en los pacientes que han sido tratados con dehidroepiandosterona. Aunque los efectos de la DHEA sobre el metabolismo del sistema CYP3A4 varan mucho segn los pacientes, se debe tener en cuenta que los efectos adversos de las benzodiazepinas pueden verse incrementados en presencia de esta hormona. REACCIONES ADVERSAS La amnesia a corto plazo es mayor despus del midazolam cuando se usa con premedicacin que en el caso del placebo, pero este efecto se considera ms un beneficio que una reaccin adversa. Despus de su administracin intravenosa, el midazolam produce depresin respiratoria en el 11% de los pacientes. Esta depresin se manifiesta por una menor frecuencia respiratoria y por una reduccin del volumen tidal. Se ha observado apnea hasta en el 15% de los pacientes, as como laringoespasmo, obstruccin de las vas respiratorias e hipoxia. Estas reacciones adversas son ms frecuentes cuando se tratan condiciones relacionadas con el aparato respiratorio, o cuando los pacientes han recibido medicacin opioide o frmacos que deprimen el sistema nervioso central.

Cuando el midazolam por va oral se administra a las dosis recomendadas, la depresin respiratoria ocurre en el 8% de los pacientes peditricos. Otros efectos cardiorespiratorios tales como parada cardaca o parada respiratoria son poco frecuentes pero pueden ser fatales. Se ha comunicado hipotensin con cierta frecuencia despus de la administracin del midazolam por va intravenosa. Tambin se han reportado taquicardia y contracciones ventriculares prematuras, pero con menor fecuencia, siendo la incidencia de < 2%. Algunas reacciones adversas que se producen con cierta frecuencia son hipos (en el 3.9% de los casos) y reacciones locales en el lugar de la inyeccin (5%). Se pueden producirse casos de depresin respiratoria neonatal cuando el midazolam se administra durante el parto. Tambin se han descrito reacciones paradjicas tanto en adultos como en pacientes peditricos despus de haber sido tratados con midazolam. Tales reacciones incluyen agitacin, movimientos involuntarios (temblores, actividad tnico/clnica), hiperactividad y agresividad y ocurren en el < 2% de los pacientes. Se desconocen las causas de estos cambios temporales de comportamiento. Algunos estudios sugieren que el midazolam puede ocasionar una dependencia similar, por lo menos, a la del diazepam. Puede desarrollarse tolerancia de sus efectos sedantes en casos de administracin crnica. El hecho de que el midazolam produce dependiencia queda demostrado por la aparicin de un sndrome de abstinencia. La brusca discontinuacin de las benzodiazepinas produce iritabilidad, nerviosismo, insomnio. Auque normalmente el sndrome de abstinencia ocurre cuando las benzodiazepinas se han administrado durante mucho tiempo o se han administrado dosis altas, tambin puede ocurrir despus de dosis terapeticas durante una o dos semanas. El sndrome de abstinencia se manifiesta por calambres abdominales, confusin, depresin, sudoracin, naseas y vmitos, fotofobia, taquicardia, hiperacusia, y con menor frecuencia, convulsiones, alucinaciones, delirio y paranoia. Las benzodiazepinas deben ser discontinuadas con precaucin, con administraciones que lenta y gradualmente se van reduciendo. PRESENTACIONES

DORMICUM, comp recub 7,5 mg ROCHE DORMICUM ROCHE Amp. 15 mg/3 ml ROCHE DORMICUM ROCHE Amp. 5 mg/5 ml ROCHE MiDAZOLAM ROVIM Amp 5 mg/5 ml ROVI MIDAZOLAM ROVI Amp. 15 mg/3 ml ROVI MIDAZOLAM ROVI Amp. 25 mg/5 ml ROVI MIDAZOLAM ROVI Amp. 50 mg/10 ml ROVI

GELOFUSINE

B. BRAUN

Gelatina

Sangre : Expansores Plasmticos

Composicin: Cada 100 ml contiene: Gelatina Succinilada (Gelatina Fluida modificada) (peso molecular promedio 30.000) 4.000 g; Cloruro de Sodio 0.701 g; Hidrxido de Sodio 0.136 g; Agua para Inyectables c.s.p. 100.000 ml. Electrolitos mmol/l; Na+ 154; Cl- 120; pH 7.1-7.7; Osmolaridad 274 mOsm/l. Accin Teraputica: Sustituto coloidal del volumen plasmtico. Indicaciones: Como sustituto coloidal del volumen para: profilaxis y tratamiento de la hipovolemia absoluta y relativa (por ej.: secundaria al choque por hemorragia o trauma, prdidas sanguneas perioperatorias, quemaduras, sepsis); profilaxis de la hipotensin (por ej.: asociada a la induccin de una anestesia epidural o espinal); hemodilucin; circulacin extracorprea (mquina corazn-pulmn, hemodilisis); aumento del nmero de leucocitos en la leucaferesis. Posologa: Va de administracin y dosificacin: infusin I.V. La dosis, la velocidad de infusin y la administracin dependen de los requisitos individuales y han de ajustarse en funcin de los requisitos mediante vigilancia de los parmetros principales de la circulacin (por ej.: presin arterial), as como la diuresis y el hematrocrito. A fin de identificar cuanto antes las reacciones alrgicas (anafilcticas/anafilactoides) descritas anteriormente, deben aplicarse mediante infusin lenta los primeros 20 a 30 ml observndose atentamente al paciente. Las siguientes recomendaciones posolgicas sirven como pauta, siendo vlidas para adultos: Profilaxis de hipovolemia e hipotensin. Tratamiento de hipovolemia ligera (por ej.: prdidas ligeras de sangre y plasma): 500-1000 ml. Tratamiento de hipovolemia grave en casos de emergencia con indicaciones vitales: 1.000-2.000 ml (500 ml como infusin rpida bajo presin), luego y tras mejora de los

parmetros de la circulacin, infusin ulterior conforme al dficit del volumen. Hemodilucin (isovolmica): la administracin corresponde al volumen de sangre extrado. Sin embargo y como regla general, el aporte no debe superar los 20 ml/kg de peso corporal por da. Circulacin extracorprea: en funcin del sistema circulatorio utilizado, pero por lo general 500 a 1.500 ml. Aumento del nmero de leucocitos en la leucaferesis: 500 a 1.000 ml por leucaferesis. En caso de pacientes con trastornos de la coagulacin sangunea, insuficiencia renal y hepatopata crnica, se recomienda ajustar la dosis conforme a la situacin clnica, teniendo en cuenta los resultados de las investigaciones clnico-qumicas, as como la diuresis y el hematocrito. Cantidad diaria mxima: el lmite teraputico viene dado por el efecto de dilucin. La sustitucin eritrocitaria o la administracin de sangre entera debe considerarse a ms tardar cuando el hematocrito disminuye por debajo del 25% (30% en caso de pacientes con riesgo cardiovascular o pulmonar). Tasa de infusin mxima: depende de la situacin cardiocirculatoria especfica. La solucin de gelatina al 4% debe calentarse previamente a temperatura corporal si ha de administrarse mediante infusin a presin (manguito de presin, bomba de infusin). No debe administrarse mezclada con sangre citratada, ni otros expandidores plasmticos, ni medicamentos. Conservacin: Debe almacenarse a temperaturas menores de 25C. Cualquier envase perforado para su utilizacin ha de usarse dentro de 4 horas. Deben desecharse las soluciones turbias. Presentaciones: Envase conteniendo 500 ml.

FUROSEMIDA DESCRIPCION La furosemida es un diurtico de asa de la familia de las sulfonamidas utilizado en el tratamiento del edema asociado a la insuficiencia cardaca congestiva, cirrosis y enfermedad renal, incluyendo el sndrome nefrtico. Tambin se utiliza en el tratamiento de la hipertensin ligera o moderada y como adyuvante en las crisis hipertensivas y edema pulmonar agudo. La furosemida es empleada, asimismo, para el tratamiento de la hipercalcemia. Pertenece al grupo de los diurticos de alto techo. Mecanismo de accin: el mecanismo de accin de la furosemida no es bien conocido. La furosemida no se une a los grupos sulhidrilo de las protenas renales como hace el cido etacrnico, sino que parece ejercer su efecto diurtico inhibiendo la resorcin del sodio y del cloro en la porcin ascendiente del asa de Henle. Estos efectos aumentan la excrecin renal de sodio, cloruros y agua, resultando una notable diuresis. Adicionalmente, la furosemida aumenta la excrecin de potasio, hidrgeno, calcio, magnesio, bicarbonato, amonio y fosfatos. In vitro, la furosemida inhibe la anhidrasa carbnica pudiendo ser este efecto el responsable de la eliminacin del bicarbonato. La furosemida no es un antagonista de la aldosterona. Despus de la administracin de furosemida disminuyen las resistencias vasculares renales aumentando el flujo renal, occurriendo lo mismo en las resistencias perifricas, lo que se traduce en una reduccin de la presin en el ventrculo izquierdo. Si inicialmente la furosemida tiene un efecto antihipertensivo debido a una reduccin de la volemia aumentando la velocidad de filtracin glomerular y reduciendo el gasto cardaco, ms tarde el gasto cardaco puede volver a su valor inicial pero las resistencias perifricas permanecen bajas, lo que resulta en una reduccin de la presin arterial. Farmacocintica: la furosemida se administra por va oral y parenteral. La absorcin oral de este frmaco es bastante errtica y es afectada por la comida, si bien esta no altera la respuesta diurtica. La diuresis se inicia a los 30-60 minutos despus de la administracin oral y a los 5 minutos despus de la administracin intravenosa. El frmaco se une extensamente a las protenas del plasma (95%), atraviesa la barrera placentaria y se excreta en la leche materna. La furosemida experimenta un mnimo metabolismo en el hgado eliminndose en su mayor parte en la orina. Aproximadamente el 20% de la dosis se excreta en las heces, si bien este porcentaje puede aumentar hasta el 98% en los pacientes con insuficiencia renal. La semi-vida plasmtica es de 0.5 a 1 hora aunque

aumenta significativamente en los neonatos y en los pacientes con insuficiencias renal o heptica en los que se deben reducir las dosis INDICACIONES Tratamiento del edema perifrico o del edema asociado a la insuficiencia cardaca o al sndrome nefrtico: Administracin oral: Adultos: inicialmente 20-80 mg una vez al da, administrando el frmaco por la maana. Estas dosis pueden ser aumentadas hasta un mximo de 600 mg/dia, dividiendo entonces la dosis en dos administraciones. Ancianos: en principio, se utilizan las mismas dosis que los adultos, pero teniendo en cuenta que esta poblacin es ms sensible a los efectos diurticos del frmaco. Nios e infantes: inicialmente se administran entre 1 y 2 mg/kg cada 6-12 horas. La dosis mxima es de 6 mg/kg/dia repartidos en 3 o 4 administraciones. Neonatos: la absorcin de la furosemida en estos nios es pequea y errtica. Se han administrado dosis de 1-4 mg/kg en 1 o 2 veces al da. Administracin parenteral: Adultos: inicialmente 20 a 40 mg i.v. o i.m aumentando la dosis en 20 mg cada 2 horas hasta obtener la respuesta deseada. La administracin de la furosemida i.v. se debe realizar lentamente, recomendndose una velocidad de infusin inferior a 4 mg/min, en particular cuando las dosis son superiores a los 120 mg o en pacientes con insuficiencia cardaca o renal. Ancianos: en principio, se utilizan las mismas dosis que los adultos, pero teniendo en cuenta que esta poblacin es ms sensible a los efectos diurticos del frmaco Nios e infantes: 1-2 mg/kg i.v. o i.m. cada 6-12 horas. La dosis mxima es de 6 mg/kg/dia. Prematuros; 1-2 mg/kg i.v. o i.m. cada 12-24 horas Tratamiento adyuvante del edema pulmonar agudo: Administracin parenteral: Adultos: inicialmente 40 mg inyectados lentamente; seguidamente, si fuera necesario, 80 mg i.v. inyectados lentamente en dos horas. Algunos autores recomiendan dejar un intervalo de 6-8 horas entre las dos administraciones.

Ancianos: en principio, se utilizan las mismas dosis que los adultos, pero teniendo en cuenta que esta poblacin es ms sensible a los efectos diurticos del frmaco Nios: inicialmente se administran entre 1 y 2 mg/kg cada 6-12 horas. La dosis mxima es de 6 mg/kg/dia repartidos en 3 o 4 administraciones Neonatos: 1-2 mg/kg i.v. o i.m. cada 12-24 horas Tratamiento de la hipertensin: Administracin oral: Adultos: inicialmentes se recomiendan 40 mg dos veces al da, ajustando las dosis segn las respuestas. Una alternativa a este rgimen es iniciar el tratamiento con dos dosis de 10 o 20 mg al da, subiendo las dosis en funcin de la respuesta. La dosis mxima recomendada es de 600 mg/da. Ancianos: en principio, se utilizan las mismas dosis que los adultos, pero teniendo en cuenta que esta poblacin es ms sensible a los efectos diurticos del frmaco. Nios e infantes: inicialmente 1-2 mg/kg cada 6-12 horas. Las dosis mximas diarias son de 6 mg/kg. Prematuros: se han utilizado dosis de 1-4 mg/kg una o dos veces al da. La biodisponibilidad de la furosemida en estos nios es bastante pobre. Tratamiento adyuvante de una crisis hipertensiva: Administracin intravenosa: Adultos: se han utilizado dosis de 40 a 80 mg i.v. en pacientes con la funcin renal normal. Ancianos: en principio, se utilizan las mismas dosis que los adultos, pero teniendo en cuenta que esta poblacin es ms sensible a los efectos diurticos del frmaco. Tratamiento de la oliguria derivada de las complicaciones del embarazo (gestosis) tras compensacin de la volemia: Como regla general, no se deben administrar diurticos que aumentan la sensibilidad materna a las convulsiones Tratamiento adyuvante del edema en pacientes con insuficiencia renal aguda o crnica Administracin oral:

Adultos: inicialmente, 80 mg una vez al da, aumentando las dosis en 80-120 mg/da hasta alcanzar la respuesta clnica deseada. Para la diuresis inmediata se han sugerido dosis de 320 a 400 mg/dia en una sola vez. Ancianos : mismas dosis que los adultos, teniendo en cuenta de que pueden ser ms sensibles a los efectos de la furosemida Administracin intravenosa: Adultos: Inicialmente entre 100200 mg i.v. Aunque se ha recomendado doblar las dosis cada 2 horas hasta conseguir los efectos deseados, muchos clnicos consideran que la dosis mxima no debe ser mayor de 600-800 mg/dia y que si no se consiguen los efectos clnicos adecuados es mejor cambiar de diurtico o aadir un segundo agente en combinacin con la furosemida. La velocidad de infusin no debe ser superior a los 4 mg/min, en particular en los casos en los que se utilizan las dosis ms elevadas o cuando el enfermo padece insuficiencia cardaca o renal. Ancianos: mismas dosis que los adultos, teniendo en cuenta de que pueden ser ms sensibles a los efectos de la furosemida Tratamiento de la hipercalcemia asociada a enfermedades neoplsicas en combinacin con suero salino i.v.: Administracin parenteral: Adultos: Inicialmente, 80100 mg i.v o i.m. que pueden ser repetidos cada 1-2 horas hasta alcanzar los efectos deseados. En los casos menos graves, las dosis adicionales pueden ser menores o pueden espaciarse cada 2-4 horas. La administracin de suero salino debe comenzar antes de la primera dosis de furosemida con objeto de evitar una hipovolemia que limite la respuesta calcirica Nios, infantes y neonatos: inicialmente 25-50 mg i.v. o i.m. Esta dosis puede ser repetida cada 4 horas hasta alcanzar la respuesta clnica deseada. La administracin de suero salino debe comenzar antes de la primera dosis de furosemida. Tratamiento de la ascites en combinacin con espironolactona o amiloride Adminustracin oral: Adultos: Inicialmente, 40 mg una vez al da por la maana en combinacin con la espironolactona. Las dosis pueden incrementarse a los 2-3 das si no hubiera respuesta clnica. Los ancianos pueden ser ms sensibles a los efectos de las dosis usuales Mximas dosis

Adultos: 600 mg/da por va oral y hasta 6 g/da por infusin i.v. Se han administrados dosis de hasta 4 g/da en infusin i.v. para tratar la insuficiencia renal crnica Ancianos: 600 mg/da por va oral y 6 g/da por infusin i.v. Adolescentes: 6 mg/kg/da por va oral Nios e infantes: 6 mg/kg/da por va oral Neonatos: no hay datos sobre la mxima dosis aceptable en estos nios Pacientes con insuficiencia renal: las dosis deben ser modificadas en funcin de la respuesta clnica y del grado de insuficiencia renal, pero no se han desarrollado pautas de tratamiento adecuadas. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES La furosemida est contraindicada cuando existe un desequilibrio electroltico importante, tal como hiponatrenia, hypocalcemia, hipokaliemia, hipocloremia e hipomagnesemia. Las fluctuaciones de los electrolitos inducidas por la furosemida se producen muy rpidamente y pueden provocar un coma en pacientes susceptibles. Por estos motivos, la furosemida se debe utilizar con precaucin en pacientes con enfermedades hepticas, estando contraindicada en los pacientes con coma heptico. Los diurticos de techo alto pueden aumentar la resistencia a la glucosa, por lo que los pacientes con diabetes bajo tratamiento antidiabtico debern monitorizar sus niveles de glucosa en sangre. Los neonatos prematuros que sean tratados con furosemida en las dos primeras semanas de vida tienen un riesgo mayor de un conducto arterioso persistente. Los pacientes con arritmias ventriculares, insuficiencia cardaca, nefropata que ocasione una deplecin de potasio, hiperaldosteronismo o diarrea deben ser vigilados ya que la hipokaliemia inducida por la furosemida puede empeorar estas condiciones. Se debe evitar una diuresis excesiva en los pacientes con infarto de miocardio agudo debido al riesgo de producir un shock La furosemida no debe ser administrada a pacientes con anuria, debido a que una hipovolemia inducida por el frmaco puede provocar una azoemia. Por este motivo, se debe usar con precaucin en pacientes con insuficiencia renal grave, aunque la furosemida es un diurtico efectivo para muchos pacientes renales. La insuficiencia renal puede reducir el aclaramiento del frmaco y, por consiguiente aumentar el riesgo de toxicidad.

La furosemida se debe utilizar con precaucin en pacientes que hayan mostrado intolerancia a las sulfonamidas debido a que ocasionalmente existe una sensibilidad cruzada entre estas y las tiazidas debido a una cierta similitud estructural. Sin embargo, el riesgo absoluto de tal reaccin cruzada parece ser pequeo. La furosemida puede activar o exacerbar el lupus eritematoso sistmico. La furosemida se clasifica dentro de la categora C de riesgo en el embarazo. Aunque no se han realizado estudios controlados en mujeres embarazadas, la furosemida ha sido utilizada ocasionalmente despus del primer trimestre para el tratamiento del edema e hipertensin del embarazo. La furosemida se excreta en la leche materna y puede ocasionar efectos farmacolgicos en los lactantes. Los diurticos de asa pueden reducir el aclaramiento del cido rico, exacerbando la gota. En altas dosis y velocidades de infusin excesivas, la furosemida ocasiona ototoxicidad, en particular en pacientes tratados al mismo tiempo con otros frmacos ototxicos Se comunicado casos de pancreatitis inducida por la furosemida, por lo que se deber usar con precaucin en pacientes con antecedentes de esta enfermedad INTERACCIONES Las alteraciones de los electrolitos tales como hipokaliemia y/o hipomagnesemia pueden predisponer a una intoxicacin por digital en algunos pacientes, intoxicacin que puede conducir a arritmias fatales. Si no hay desequilibrio electroltico la furosemida se puede administrar sin problemas concomitantemente con los glucsidos cardacos. El uso simultneo de metolazona con un diurtico de asa puede conducir a una grave prdida de electrolitos, por lo que la metolazona slo debe usarse en combinacin con la furosemida en pacientes que sean refractarios al tratamiento con furosemida sla. Adems, se recomienda una monitorizacin de los electrolitos sricos y de la funcin cardaca. Estas precauciones deben extremarse en pacientes con un aclaramiento de creatinina < 30 ml/min. Por el contrario, la amilorida, espironolactona y triamterene pueden contrarrestar la hipokaliemia producida por la furosemida. Estos diurticos han sido utilizados como alternativa a la administracin de suplementos potsicos en pacientes tratados con diurticos de asa.

Son posibles efectos antihipertensivos aditivos si la furosemida se utiliza en combinacin con otros frmacos que reducen la presin arterial incluyndose entre estos la nitroglicerina. La hipovolemia e hiponatremia predisponen a episodios de hipotensin aguda al iniciarse un tratamiento con inhibidores de la ECA. Aunque la furosemida y los inhibidores de la ECA se utilizan en combinacin de forma rutinaria en el tratamiento de la insuficiencia cardaca, al iniciarse un tratamiento de esta naturaleza se recomiendan dosis conservadoras. Los glucocorticoides con actividad mineralcorticoide (cortisona, fludrocortisona, hidrocortisona, etc) pueden producir hipokaliemia e hipomagnesemia, al igual que la amfotericina B, el cisplatino y otros diurticos de asa. La administracin concomitante de furosemida con estos frmacos puede producir graves hipopotasemias y/o hipomagnesemias. Adems, tanto el cisplatino como la amfotericina B son potencialmente ototxicos y pueden agravar la ototoxicidad propia de la furosemida. Siempre que sea posible, se recomienda monitorizar los niveles de potasio en los pacientes que tengan que ser tratados con estas combinaciones. Las resinas hipocolesterolemiantes (como la colestiramina y el colestipol) reducen notablemente la absorcin y, por tanto, la eficacia de la furosemida. Se recomienda administrar la furosemida dos horas antes o 6 horas despus de estas resinas. Por el contrario, el clofibrato incrementa los efectos de la furosemida en particular en los pacientes con hipoalbuminemia. En estos pacientes es necesario reducir las dosis de furosemida. El aclaramiento del litio es reducido por la furosemida, aunque se desconocen los efectos clnicos de esta interaccin. Se recomienda la monitorizacin de los niveles plasmticos de litio con objeto de prevenir una toxicidad por este antidepresivo Se sabe que la indometacina reduce los efectos diurticos y antihipertensivos de la furosemida tanto en los sujetos normales como en los hipertensos. Otros antiinflamatorios no esterodicos (AINES) podran comportarse de un modo similar: los AINES inhiben la sntesis de las prostaglandinas renales, aumentando la retencin de fludos y las resistencias perifricas. El riesgo de una insuficiencia renal es por tanto mayor cuando se administra la furosemida concomitantemente con anti-inflamatorios no esterodicos. Aunque existen una creencia generalizada de que la furosemida aumenta la otoxicidad producida por otros frmacos, hay pocas evidencias que apoyen esta afirmacin, y slo ha

sido demostrada para la combinacin cido etacrnico-antibiticos aminoglucsidos. Sin embargo, la furosemida es intrnsecamente ototxica, en particular en dosis elevadas y velocidades de infusin muy rpidas. Se recomienda por lo tanto, tomar precauciones si la furosemida tiene que ser utilizada en pacientes bajo tratamiento con antibiticos aminoglucsidos, capreomicina, eritromicina, vancomicina, cisplatino u otros frmacos que producen otoxicidad. De igual forma, debe evitarse el uso concomitante de frmacos nefrotxicos (aciclovir, antibiticos aminoglucsidos, cisplatino, ciclosporina, algunas cefalosporinas, etc) con la furosemida o, por lo menos, tomar las debidas precauciones La administracin concomitante de furosemida con bloqueantes neuromusculares puede aumentar los efectos bloqueantes de estos, aunque la informacin clnica existente por el momento es limitada. La furosemida y, en general todos los frmacos que producen una deplecin de potasio, puede incrementar la frecuencia de "torsades de pointes" producidas por la dofetilida. Se recomienda monitorizar los niveles de potasio antes de comenzar un tratamiento con dofetilida La fenitoina (y quizs otros anticonvulsivantes) reducen la biodisponibilidad de la furosemida e interfieren con la respuesta clnica. La furosemida aumenta los niveles plasmticos de metformina en in 22%, mientras que la metformina reduce los niveles plasmaticos de la furosemida en un 31%, lo que se deber tener en cuenta si ambos frmacos se administran conjuntamente El alcohol, que tambin posee propiedades diurticas debe ser consumido slo en pequeas cantidades en los pacientes tratados con furosemida. Sus efectos diurticios pueden ser aditivos y producir una deshidratacin en algunos pacientes. El espino blanco (Crataegus laevigata) reduce las resistencias vasculares perifricas y puede producir efectos antihipertensivos aditivos. La escina, una saponina del castao de las Indias, tiene una modesta actividad diurtica que puede ser aditiva a la de la furosemida. Por el contrario, el gingsen puede antagonizar los efectos diurticos de la furosemida y se han comunicado casos de resistencia a la furosemida con edema, hipertensin y hospitalizacin. No se ha podido determinar el mecanismo de esta interaccin REACCIONES ADVERSAS

La poliuria producida por el tratamiento con furosemida puede producir una prdida excesiva de fludos con la correspondiente deshidratacin y desequilibrio electroltico. Las dosis elevadas de furosemida y la restriccin de sodio en la dieta pueden aumentar esta posibilidad. La hipovolemia puede conducir a hipotensin ortosttica y hemoconcentracin, que pueden ser potencialmente serias en los pacientes cardacos crnicos o geritricos. En estos casos, es necesaria la monitorizacin de todos estos iones. Los sntomas de un desequilibrio electroltico son lasitud, confusin mental, cefaleas, calambres musculares, mareos, anorexia, sed, taquicardia, arritmias y nuseas/vmitos. El hiperaldosteronismo secundario a una cirrosis o nefrosis puede predisponer a una deplecin de potasio cuando se administra la furosemida. La hipokaliemia e hipocloremia pueden producir alcalosis metablica en particular en aquellos pacientes en los que otras condiciones ocasionan prdidas de potasio como la diarrea, vmitos y excesiva sudoracin. La prdida de volumen tambin causa azoemia con elevacin del nitrgeno ureico que puede conducir a una nefritis intersticial atribuible a la furosemida. La furosemida puede ocasionalmente producir hiperuricemia asociada a deshidratacin, lo que debe evitarse en particular en los enfermos con gota. Cuando la furosemida se administra en grandes dosis por va parenteral o muy rpidamente puede producir ototoxidad manifestada por tinnitus y prdida de audicin transitoria o permanente. Esta ototoxicidad aumenta proporcionalmente a la velocidad de infusin cuando esta pasa de 4 mg/min a 25 mg/min o ms. Se recomienda no sobrepasar en ningn caso una infusin superior a los 4 mg/min. La ototoxidad se ha observado con mayor frecuencia en los pacientes tratados con otros frmacos ototxicos o en los pacientes con insuficiencia renal grave. La furosemida puede producir una intolerancia a la glucosa con hiperglucemia y glucosuria. Se han publicado casos en los que furosemida fu un agente precipitante de la diabetes. Adems, los diurticos de asa, en particular las tiazidas pueden ocasionar hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y aumento de las LDLs. Algunos estudios clnicos sugieren que estos efectos no son importantes y que pueden reducirse o desaparecer con el tiempo Las reacciones adversas de tipo neurolgico incluyen mareos, vrtigo, cefaleas, visin borrosa, xantopsia y parestesias. Se han comunicado algunos efectos hematolgicos durante el tratamiento con furosenida incluyendo anemia, anemia hemoltica, anemia aplsica, pancitopenia, leucopenia,

neutropenia, trombocitopenia y agranulocitosis. Como consecuencia de estas discrasias sanguneas pueden producirse fiebre y debilidad. Puede producirse dermatitis y/o fotosensibilidad durante el tratamiento con furosemida. Los pacientes que son sensibles a las sulfonamidas pueden mostrar una hipersensilidad cruzada a la furosemida. El lupus eritematoso sistmico puede ser exacerbado y tambin pueden producirse otras reacciones de hipersensibilizacin tales como vasculitis sistmica y angiitis necrotizante. Se ha descrito dolor abdominal asociado a nauseas y vmitos indicando una pancreatitis atribuda al tratamiento con furosemida. Otros efectos gastrointestinales incluyen anorexia, constipacin y diarrea. Raras veces produce ictericia secundaria a colestasis. PRESENTACION FUROSEMIDA 1% INIBSA amp. 20 mg INIBSA SEGURIL amp. 20 mg y 250 mg RHONE-POULENC-RORER SEGURIL comp. 40 mg RHONE-POULENC RORER SALIDUR Comp. ranurados (Asociado a Triamterene u Xantinol) ALMIRALL-PRODESFARMA

VANCOMICINA DESCRIPCION La vancomicina es un antibitico glicopeptdico para uso parentral obtenido de la Nocardia orientalis. Es eficaz solo contra bacterias gram-positivas. La vancomicina se absorbe bastante mal por va oral aunque ocasionalmente, se utiliza para tratar infecciones del tracto digestivo como la colitis seudomembranosa debida al Clostridium difficile. Aunque la vancomicina se ha utilizado clnicamente desde 1956, se sigue manteniendo como antibitico de reserva para utilizar solo en aquellos casos en que se han producido resistencias a otros antibiticos o cuando los pacientes son alrgicos a los antibiticos b-lactmicos Mecanismo de accin: la vancomicina es bactericida y parece ejercer sus efectos unindose los precursores de la pared celular de las bacterias, impidiendo la sntesis de estas. El punto de fijacin es diferente del de las penicilinas. El resultado final es una alteracin de la permeabilidad de la pared celular de la bacteria incompatible con la vida. Adems, la vancomicina inhibe la sntesis del RNA bacteriano, siendo quizs este mecanismo dual el responsable de que la resistencia a la vancomicina sea muy poco frecuente, si bien se han detectado algunas cepas de estreptococo D que lo son. Los organismos gram-negativos no son sensibles a la vancomicina, probablemene debido que las porinas que forman los canales en la pared bacteriana son demasiado pequeas como para dejar pasar las molculas de gran tamao de vancomicina. Los grmenes sensibles son destrudos por concentraciones de vancomicina de 1-5 g/m, incluso los que son productores de penicilinasa y meticilina-resistentes. La mayor parte de las cepas de Staphylococcus aureus y S. epidermidis son susceptibles a la vancomicina, al igual que los estreptococcos (incluyendo los enterococos), los Corynebacterium, y Clostridium. La vancomicina es particularmente til en las infecciones producidas por estafilococos resistentes a las penicilinas y en las infecciones por grmenes gram-positivos en los pacientes alrgicos a las penicilinas. Se consiguen efectos sinrgicos bactericidas frente a los Streptococcus faecalis y grmenes resistentes a la meticilina cuando la vancomicina se asocia a antibiticos aminoglucsidos, si bien esto aumenta la posible toxicidad. La vancominacina no cruza la barrera hematoenceflica, y por tanto, no puede ser utilizada en los pacientes con meningitis.

Farmacocintica: en general, la vancomicina se administra solo por va intravenosa, aunque la administracin oral es importante para tratar algunas infecciones del tracto digestivo como la colitis seudomembranosa. La absorcin oral de la vancomicina es demasiado pequea como para que el frmaco alcance en el plasma unos niveles suficientes para ser bactericida. Sin embargo, con el tiempo, los pacientes con colitis tratados con vancomicina muestran niveles detectables del antibitico despus de su adminsitracin oral, en particular si est presente una insuficiencia renal. Despus de la infusin intravenosa de 1000 mg de vancomicina en una hora, se obtienen unas concentraciones mximas de unos 60 g/ml, que descienden a 20 g/ml dos horas despus de finalizada la infusin. La vancomicina se distribuye por la mayor parte de los tejidos corporales incluyendo el fludo pericardaco, pleural, asctico y sinovial. El volumen de distribucin es aproximadamente de 0.62-0.8 L/kg. La vancomicina difunde muy poco al sistema nervioso central a menos que las meninges estn inflamadas. La vancomicina se une en un 55% a las protenas de plasma en los voluntarios sanos con una funcin renal normal. En los pacientes con infecciones, esta unin es algo menor (3340%) dependiendo del grado de disfuncin renal y del grado de hipoalbuminemia. En los pacientes con la funcin renal normal, la semi-vida de la vancomicina en el plasma es de unas 4-6 horas. Esta semi-vida aumenta en los ancianos y en los pacientes con insuficiencia renal pudiendo alcanzar hasta las 146 horas. En los prematuros, el aclaramiento de la vancomicina disminuye a medida que la vida postconcepcional es menor. En todos estos casos, las dosis de vancomicina se deben espaciar. La vancomicina no se metaboliza. Se excreta por filtracin glomerular, recuperndose en la orina de 24 horas el 80% de la dosis administrada y una pequea cantidad en las heces. Cuando se administra por via oral, debido a la muy baja biodisponibilidad de este antibitico, la mayor parte se elimina en las heces. Si se utilizan filtros de dilisis de polisulfona F60 o F60, se pueden eliminar cantidades significativas del antibitico durante el proceso. INDICACIONES Y POSOLOGIA Los siguientes microorganismos son considerados susceptibles a la vancomicina: Actinomyces sp.; Bacillus cereus; Bacillus sp.; Bacillus subtilis; Clostridium difficile; Clostridium sp.; Corynebacterium jeikeium; Corynebacterium sp.; Enterococcus faecalis; Enterococcus faecium; Enterococcus sp.; Lactobacillus sp.; Listeria monocytogenes; Staphylococcus aureus (MRSA); Staphylococcus aureus (MSSA); Staphylococcus

epidermidis; Streptococcus agalactiae (estreptococo del grupo B); Streptococcus bovis; Streptococcus pneumoniae; Streptococcus pyogenes (grupo A beta-hemoltico) y Streptococcus Viridans Tratamiento de infecciones resistentes a antibiticos b-lactmicos en los siguientes casos: endocarditis, infecciones seas y articulares (p.ej. osteomielitis), infecciones del aparato respiratorio inferior (p.ej. neumonia), infecciones intraabdominales (p. ej. peritonitis), infecciones de la piel y de los tejidos blandos (p.ej. lceras en el pie diabtico), infecciones del tracto urinario y septicemia: Administracin intravenosa: Adultos y adolescentes: las dosis usuales son de 1000 mg i.v. o 15 mg/kg i.v. cada 12 horas aunque puede ser necesario individualizar las dosis. En los grandes quemados o cuando los pacientes muestren un aclaramiento ms rpido del antibitico, pueden ser necesarias una dosis iniciales de 1.250-1.500 mg i.v. cada 12 horas, o 10 mg/kg i.v. cada 8 horas. Adolescentes de < 50 kg: en los pacientes con menos de 50 kg, puede ser adecuada una dosis inicial de 500 mg cada 12 horas. La determinacin de los niveles plasmticos de vancomicina puede ayudar a determinar las dosis ms adecuadas Ancianos: debido a un aclaramiento ms lento en esta poblacin, son necesarias dosis menores de vancomicina, Se recomiendan dosis iniciales de 10-15 mg/kg i.v. cada 12-24 horas Pacientes con disfuncin renal: las dosis se debern espaciar en funcin del grado de insuficiencia renal. La determinacin de los niveles plasmticos de vancomicina ayuda a determinar las dosis y la frecuencia de estas ms adecuadas Nios y neonatos de < 1 mes: 30 a 40 mg/kg/dia i.v. divididos en 3 o 4 dosis cada 8 o 6 horas. Neonatos de > 7 das con un peso superior a 2 kg: 10-15 mg/kg i.v. cada 8 horas Neonatos de > 7 das con un peso de 1.2 a 2 kg: 10-15 mg/kg i.v. cada 8-12 horas Neonatos de > 7 das con un peso inferior a 1.2 kg: 10-15 mg/kg i.v. cada 12-24 horas Neonatos de < 7 dias de un peso entre 1.2 y 2 kg: 10-15 mg/kg i.v. cada 12-18 horas Neonatos de < 7 das con un peso inferior a 1.2 kg : 15 mg/kg i.v. cada 24 horas Tratamiento de la peritonitis asociada a la dilisis peritoneal en pacientes con insuficiencia renal: Administracin intraperitoneal: se administra una dosis i.p. de 2 g en la primera bolsa de intercambio de dilisis, con una segunda dosis de 2 g., tambin i.p. 7 das ms tarde.

Alternativamente, se puede aadir la vancomicina a cada bolsa de dilisis en dosis de 3050 mg/L (vase tambin dilisis intermitente y dilisis peritoneal) Tratamiento de la colitis seudomembranosa debida a Clostridium difficile o Staphylococcus aureus enterocolitis: Administracin oral Adultos y adolescentes: 125-500 mg p.os cada 6 horas durante 7-10 dias Nios e bebs: 40 mg/kg/da p.os en dosis divididas cada 6 horas durante 7-14 das. Como alternativa, se ha recomendado una dosis de 500 mg/1.73 m2 cada 6 horas. La dosis mxima no debe exceder los 2.000 mg/dia Profilaxis quirrgica en pacientes alrgicos a los antibiticos b-lactamicos: Administracin intravenosa Adultos y nios de ms de 27 kg: se recomienda la administracin de dosis de 10-15 mg/kg i.v. comenzando una hora antes de la ciruga. En los pacientes de alto riesgo esta dosis puede ser repetida a las 8-12 horas. La dosis usual para un adulto de tamao normal es de 500-1000 mg. Nios de menos de 27 kg: 20 mg/kg i.v. comenzando la infusin una hora antes de la ciruga . Profilaxis de la endocarditis bacteriana en pacientes con ciruga abdominal: Pacientes con riesgo moderado: (administracin intravenosa) Adultos y adolescentes: 1 g i.v. administrados 30 min antes de iniciar el procedimiento Nios: 20 mg/kg i.v. en los 30 minutos antes de iniciar el procedimiento Pacientes de alto riesgo (Administracin intravenosa) Adultos y adolescentes: 1 g i.v. de vancomicina ms gentamicina en los 30 minutos anteriores al comienzo del procedimiento Nios: 20 mg/kg i.v. ms gentamicina en los 30 minutos antes de iniciar el procedimiento Pacientes con disfuncin renal: Aunque las recomendaciones siguientes estn basadas en observaciones clnicas, se deben considerar como meramente orientativos, y las dosis de vancomicina debern ajustarse en funcin de las concentraciones plasmticas del antibitico

Aclaramiento de creatinina > 70 ml/min: no se requieren reajustes Aclaramiento de creatinina 50-70 ml/min: despus de una dosis inicial de 15 mg/kg i.v. reducir las dosis a 750-1000 mg cada 18-24 horas y ajustar de acuerdo con las concentraciones plasmticas Aclaramiento de creatinina < 49 ml/min: se administrar una dosis inicial de 15 mg/kg i.v. ajustando las dosis siguientes en funcin de las concentraciones sricas. El intervalo entre dosis puede oscilar segn los pacientes entre 24 horas y 48-72 horas o ms Administraciones especiales Administracin intratecal o intraventricular Adultos, adolescentes, y nios: inicialmente se admininistran dosis de 10-20 mg/da intratecal o intraventricularmente adicionalmente al tratamiento sistmico. Estas dosis se debern reajustar en funcin de las concentraciones de vancomicina en el lquido cefalorraqudeo y la susceptibilidad del grmen Bebs y neonatos: Inicialmente 5-10 mg/da intratecal o intraventricularmente, adicionalemente al tratamiento sistmico. Estas dosis se debern reajustar en funcin de las concentraciones de vancomicina en el lquido cefalorraqudeo y la susceptibilidad del grmen Hemodilisis intermitente: la vancomicina no es eliminada en cantidades significativas durante las hemodilisis intermitentes de rutina que utilizan membranas convencionales de cuprofane. Despus de una dosis inicial de 15 mg/kg i.v., se deben utilizar los resultados de las determinaciones de los niveles plasmticos de vancomicina para ajustar las dosis sucesivas. En muchos pacientes, se requiere una nueva dosis cada 4-10 das. Si se utilizan membranas de dilisis de polisulfona, puede ser eliminadas de la sangre cantidades no despreciables de vancomicina (entre un 26 y un 50%), por lo que pueden ser necesario complementar las dosis con 250 a 500 mg despus de la dilisis. Debido a la redistribucin del antibitico despus de una dilisis de alto flujo, las dosis complementarias se debern ajustar a partir de los niveles plasmticos de vancomicina determinados 12 horas despus de finalizado el procedimiento. Hemodilisis continua: no se han establecido recomendaciones definitivas. La vancomicina es eliminada de forma significativa en las hemodilisis arteriovenosa y venovenosa continuas. Algunos autores han recomendado dosis de antibitico 4 veces mayores que las que se utilizan en pacientes anricos no dializados, asumiendo una dilisis combinada y un flujo de ultrafiltrado lento de 1.5 L/hora.

Dilisis peritoneal: el aclaramiento de la vancomicina por la dialisis peritoneal es muy variable. Cuando la vancomicina se administra intravenosamente, pueden ser necesarias dosis suplementarias para mantener unas concentraciones sricas adecuadas. Cuando la vancomicina se administra intraperitonealmente, se deben seguir las guas de tratamiento de la peritonitis asociada a la dialisis peritoneal en los enfermos renales terminales Plasmaferesis: no son ncesarias dosis suplementarias ya que este procedimiento no elimina cantidades apreciables de vancomicina La mayor parte de los estudios sugieren que las concentraciones sricas a alcanzar son de 5-10 g/ml, aunque la mayor parte de los grmenes son sensibles a 1-5 g/ml. Para minimizar las reacciones adversas, se recomienda no exceder concentraciones de ms de 20-30 g/ml. CONTRAINDICACIONES La vancomicina se debe usar con precaucin en los pacientes con insuficiencia renal ya que podra acumularse aumentando sus concentraciones en plasma. Las altas concentraciones plasmticas aumentan el riesgo de ototoxicidad y de nefrotoxicidad. Por lo tanto, se recomiendan dosis menoresy ms espaciadas en pacientes con disfuncin renal o en aquellos pacientes que estn siendo tratados concomitantemente con frmacos oto- y nefrotxicos. En estos enfermos se recomienda monitorizar los niveles plasmticos de vancomicina y realizar audiogramas frecuentes. La vancomicina no se debe administrar por infusin intravenosa de menos de 60 minutos de duracin, ya que una infusin muy rpida podra ocasionar serios efectos adversos, incluyendo una eritrodermia generalizada. Adems, deben tomarse todas las precauciones posibles para evitar la extravasacin ya que la vancomicina es muy irritante para los tejidos. No se debe administrar intramuscularmente Las dosis mximas de vancomicina que no han resultado teratognicas en ratas han sido de 200 mg/kg/da por va intravenosa y de 120 mg/kg/da en el conejo. No se apreciaron efectos en el peso y desarrollo fetal de ratas que recibieron las dosis mximas empleadas. Sin embargo, dado que los estudios de reproduccin en animales no son siempre predictivos de la respuesta humana, slo se deber administrar vancomicina a mujeres

embarazadas cuando sea claramente necesario. En un estudio clnico controlado, se evaluaron los efectos ototxicos y nefrotxicos potenciales de la vancomicina en neonatos, cuando el antibitico fu administrado i.v. a mujeres embarazadas con infecciones estafiloccicas graves. Aunque se encontr vancomicina en la sangre umbilical, no se observ prdida neurosensorial auditiva ni nefrotoxicidad atribuible a la vancomicina en ninguno de los recin nacidos. La vancomicina est clafisicada dentro de la categora B de riesgo para el embarazo. La vancomina se excreta en la leche materna aunque en cantidades muy pequeas. No se han documentado problemas asociados a la vancomicina durante la lactancia. INTERACCIONES La vancomicina est contraindicada en pacientes que hayan mostrado una hipersensibilidad a este antibitico. La vancomicina por va oral no se debe administrar concomitantemente con la colestiramina o el colestipol. Estas resinas pueden absorber cantidades significativas del antibitico reduciendo su efectividad. En el caso de que el paciente deba tomar ambos frmacos, su administracin debe hacerse con una separacin de varias horas. El uso concomitante de la vancomicina parenteral con otros farmacos nefrotxicos puede ocasionar una nefrotoxicidad aditiva. Algunos ejemplos de estos frmacos son los antibiticos aminoglucsidos, la anfotericina B, la bacitracina (parenteral), la capreomicina, el cidofovir, el cisplatino, la ciclosporina, el foscarnet, el ganciclovir, la polimixina, la estreptozocina y el tacrolimus. En particular, la combinacin cidofovir/vancomicina est totalmente contraindicada, debindose discontinuar la vancomicina una semana antes de comenzar con el cidofovir. Se han hallado concentraciones sricas clnicamente significativas en algunos pacientes que recibieron dosis orales mltiples de vancomicina para controlar una colitis pseudomembranosa producida por Clostridium difficile. Estos pacientes pueden presentar reacciones adversas como las observadas durante la administracin parenteral de vancomicina, situacin que se acenta en presencia de insuficiencia renal. En estos casos, la vancomicina debe ser utilizada con precaucin si se adminsitran frmacos potencialmente ototxicos como los salicilatos, la capreomicina, el cido etacrnico, la furosemida, la paromomicina o antibiticos aminoglucsidos.

La administracin de antibiticos polipeptdicos como la vancomicina, conjuntamente con miorrelajantes no-depolarizantes puede dar lugar a un aumento del bloqueo neuromuscular que puede resultar en parlisis respiratoria. Esto es debido a un efecto aditivo de las acciones bloqueantes neuromusculares. Al efecto propio del miorrelajante se une un efecto inhibidor de la liberacin de acetilcolina, en la placa neuromotriz, por parte del antibitico. En caso de depresin respiratoria, se puede utilizar inyecciones intravenosas de calcio o neostigmina, aunque no siempre han tenido efecto. La rifampicina y la vancomicina no deben administrar conjuntamente por presentar un antagonismo y reducirse sus actividades bacteridicas. Se desconocen las causas de esta interaccin La administracin conjunta de vancomicina con antiinflamatorios no esterodicos como el ketorolac o la indometacina puede dar lugar a una acumulacin orgnica de vancomicina, con el correspondiente peligro de ototoxicidad y otras reacciones adversas. Esta interaccin es de tipo farmacocintico, habindose descrito un aumento en la semivida de eliminacin de vancomicina, tras su administracin conjunta con indometacina, as como intenso fallo renal y hemorragia digestiva tras su administracin con ketorolac. Estos efectos se deben probablemente a la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas renales causada por los antiinflamatorios, que puede provocar una disminucin en la eliminacin renal de vancomicina, adems de la propia nefrotoxicidad de esta ltima. Algunas mezclas de surfactantes y anti-infecciosos pueden afectar la actividad in vivo de los surfactantes exgenos cuando se administran por inhalacin. Se recomienda no mezclar estos surfactantes (por ejemplo el beractant, calfactant, poractant alfa, colfosceril o el tiloxapol) con la vancomicina u otros antibiticos que puedan ser administrados por nebulizacin La vancomica administrada con la metformina incrementa el riesgo de acidosis lctica, al reducir la excrecin renal del antidibtico por competir con l en los sistemas de transporte tubulares renales. Se recomienda una vigilancia estrecha de los pacientes si se adminstran ambos frmacos simultneamente. REACCIONES ADVERSAS La ototoxicidad de la vancomicina se puede manifestar a travs de una toxicidad coclear (tinnitus y/o prdida o odo) o toxicidad vestibular (ataxia, vrtigo, nasea/vmitos,

nistagmo). Se cree que la ototoxicidad est asociada a concentraciones plasmticas de 60 a 80 mg/ml que pueden alcanzarse si se utilizan dosis muy elevadas o si la infusin intravenosa se lleva a cabo muy rpidamente. Otros factores que pueden influir sobre la ototoxicidad son la exposicin prolongada al frmaco, el uso concomitante con otros frmacos ototxicos, el ruido excesivo, la deshidratacin y la bacteremia. Tambin puede ocurrir nefrotoxicidad, aunque en casos mas raros. Los riesgos de nefrotoxicidad son minimizados cuando las concentraciones plasmticas de la vancomicina se mantienen por debajo de los 10 mg/ml. Sin embargo, los efectos nefrotxicos pueden ser aditivos con los de otros frmacos como los antibiticos aminoglucsidos que se utilizan a menudo con la vancomicina. Se han comunicado casos de nefritis intersticial. La vancomicina puede inducir la liberacion de histamina y provocar reacciones anafilcticas que se caracterizan por fiebre, escalofros, taquicardia sinusal, prurito, sofocos, y rash en la cara, cuello y parte superior del tronco. La incidencia y severidad de esta reaccin pueden ser minimizadas administrando un antihistamnico o reduciendo las dosis o la velocidad de la infusin. Otras reacciones adversas descritas para la vancomicina son flebitis u otras reacciones locales en el lugar de la inyeccin, leucopenia y trombocitopenia. PRESENTACION Diatracin, cpsulas de 250 mg DISTA Diatracin, val de 500 mg, DISTA Diatracin, vial de 1 g. DISTA Vancomicina Abbott, vial de 1 g ABBOTT Vancomicina Abbott, vial de 500 mg COMBINO PHAR Vancomicina Combino PHAR, vial de 1 g COMBINO PHAR Vancomicina Combino PHAR, vial de 500 ng Vancomicina Normon, vial de 1 g NORMON Vancomicina Normon, vial de 500 mg, NORMON Vancomicina Wasserman, vial de 1 g WASSERMAN Vancomicina Wasserman, vial de 500 mg WASSERMAN

Lanatsido Vea Tambin Cardiotnicos Informacin Farmacolgica Composicin:Cada ampolla inyectable de 2 ml contiene: Lanatsido C 0.4 mg. Accin Teraputica:Cardiotnico. Glucsido cardaco. Posologa:Va de administracin: I.M., I.V. Al igual que todos los glucsidos cardacos, la dosis se debe adaptar cuidadosamente a los requerimientos individuales de los pacientes. Las inyecciones I.V. se deben administrar lentamente, en un perodo de al menos 5 minutos. La va I.M. se utiliza slo cuando no puede emplearse la va I.V., pues implica mayor malestar local, efecto ms lento y biodisponibilidad errtica. Las siguientes dosis son slo a ttulo indicativo debido a la variabilidad individual de los pacientes: Adultos y nios mayores a 10 aos: digitalizacin rpida (24 horas) I.V. o I.M. 0.6 a 1.2 mg (1 a 3 ampollas). Mantenimiento dosis media diaria: 0.4 mg (1 ampolla) al da. Nios: digitalizacin rpida (24 horas) en casos de urgencia va I.V. o I.M.: 0.02 a 0.04 mg/kg/da, fraccionados en 1 a 3 dosis. Mantenimiento: 0.01 a 0.03 mg/kg fraccionados cada 8 horas. Presentaciones:Caja conteniendo 100 ampollas.

METAMIZOL DESCRIPCION El metamizol es un frmaco perteneciente a la familia de las pirazolonas, cuyo prototipo es el piramidn. Tambin se le conoce como dipirona. El metamizol acta sobre el dolor y la fiebre reduciendo la sntesis de prostaglandinas proinflamatorias al inhibir al actividad de la prostaglandina sintetasa. A diferencia de otros analgsicos no opiceos que actan sobre la sntesis de la prostaciclina, el metamizol no produce efectos gastrolesivos significativos. Farmacocintica: despus de su administracin, el metamizol es rpidamente metabolizado por oxidacin a a-metilaminoantipirina (4-MAA), 4-aminoantipirina (4-AA), 4-formilaminoantipirina (4-FAA), y 4-acetill-amino-antipirina (4-AcAA) INDICACIONES Y POSOLOGIA Dolor agudo post-operatorio o post-traumtico. Dolor de tipo clico. Dolor de origen tumoral. Fiebre alta que no responda a otros antitrmicos. Las dosis usuales son las siguientes: va oral: de 1 a 2 g cada 8 horas va parenteral: una ampolla de 2 g de metamizol por va intramuscular profunda o intravenosa lenta (3 minutos) cada 8 horas, salvo criterio mdico, sin sobrepasar las 3 ampollas por da. En la indicacin de dolor oncolgico se utilizar 1/2 -1 ampolla cada 6-8 horas por va oral, disuelta en naranja, cola o cualquier otra bebida refrescante. CONTRAINDICACIONES El metamizol est contraindicado en pacientes con antecedentes de reacciones de hipersensibilidad (por ejemplo, anafilaxis o agranulocitosis) al metamizol u otros derivados pirazolnicos. Puede existir sensibilidad cruzada en pacientes que han tenido sntomas de asma, rinitis o urticaria despus de la administracin de cido acetil-saliclico, paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Tambin est contraindicado en casos de porfiria aguda intermitente y deficiencia congnita de glucosa-6-fosfato- deshidrogenasa.

El tratamiento ser interrumpido de forma inmediata si aparece algn signo o sntoma sugestivo de anafilaxis (shock anafilctico, dificultad para respirar, asma, rinitis, edema angioneurtico, hipotensin, urticaria, erupcin) o agranulocitosis (fiebre alta, escalono, dolor de garganta, inflamacin en boca, nariz o garganta, lesiones en mucosa oral o genital). Deber informarse a los pacientes sobre este particular antes de comenzar el tratamiento, advirtindoles que suspendan el mismo y consulten a su mdico inmediatamente si presentan alguno de los sntomas anteriormente mencionados. Dados los riesgos asociados al tratamiento con metamizol, deber valorarse cuidadosamente el balance beneficio-riesgo del tratamiento en comparacin con otras alternativas teraputicas. Los pacientes que hayan experimentado una reaccin de hipersensibilidad al metamizol, no deben volver a ser reexpuestos al mismo. En pacientes con problemas preexistentes de hematopoyesis (por ejemplo, tratamiento citosttico) slo se administrar metamizol bajo vigilancia mdica. El uso de la ampolla bebida para la indicacin de dolor oncolgico no debera superar los 7 das. La forma inyectable se debe administrar nicamente por va intravenosa o intramuscular profunda. La administracin intraarterial por error puede producir necrosis del rea vascular distal. Deber utilizarse con precaucin en pacientes con tensin arterial sistlica por debajo de 100 mm Hg y en pacientes con circulacin inestable (por ejemplo, despus de infarto de miocardio, lesiones mltiples, shock incipiente). Se recomienda no administrar el preparado durante el primer y ltimo trimestre de embarazo. En el segundo trimestre slo se utilizar una vez valorado el balance beneficio/riesgo. Los metabolitos del metamizol son excretados en la leche materna, por lo que se debe evitar la lactancia durante las 48 horas despus de su administracin. INTERACCIONES Si se administra de forma concomitante con ciclosporina, los niveles en sangre de ciclosporina pueden ser reducidos, y por lo tanto debern ser monitorizados. El metamizol es metabolizado por oxidacin mediante el citocromo CYP2D6. Algunos frmacos que tambin son metabolizados por la misma va, como la cimetidina, pueden aumentar los niveles plasmticos y la semi-vida de eliminacin del metamizol. Se desconoce el significado clnico de esta hallazgo. REACCIONES ADVERSAS La administracin de metamizol puede aumentar el riesgo de reacciones anafilcticas y agranulocitosis Ambas reacciones pueden aparecer en cualquier momento despus de

iniciado el tratamiento y no muestran relacin con la dosis diaria administrada. El riesgo de aparicin de un shock anafilctico parece ser mayor con las formas parenterales. En raras ocasiones se ha observado disminucin del nmero de plaquetas en sangre. Pueden aparecer reacciones de hipersensibilidad en la piel y en las membranas mucosas. Muy raramente se han descrito graves reacciones cutneas con aparicin de ampollas, que incluso pueden amenazar la vida, y que implican generalmente las membranas mucosas (sndromes de Stevens-Johnson y de Lyell). En caso de que ocurran tales reacciones, se debe interrumpir el tratamiento con metamizol. En pacientes con fiebre alta y/o tras una inyeccin rpida, puede haber una disminucin de la tensin, sin signos de hipersensibilidad, que es dependiente de la dosis. Se han descrito ocasionalmente problemas renales con inflamacin, disminucin de la cantidad de orina y aumento de la excrecin de protenas con la orina, principalmente en pacientes con deplecin de volumen, en pacientes con historia previa de insuficiencia renal o en casos de sobredosis. Puede producirse dolor en el punto de inyeccin, especialmente tras la administracin intramuscular. Despus de la administracin de dosis muy altas de metamizol, puede producirse una coloracin roja de la orina, la cual desaparece al suspender el tratamiento.