Discutindo o Cotidiano das Equipes de Sade da Famlia: A Experincia da III Oficina de Ateno Bsica da UFPB

Discussing The Daily Work of Family Health Teams: The Experience of The 3Rd UFPB Primary Care Workshop
Ktia Suely Queiroz Silva Ribeiro I/ Geraldo Eduardo Guedes de BritoII / Robson da Fonseca NevesIII / Dailton Alencar Lucas de LacerdaIV / Arleciane Emilia de Azevdo BorgesV palavras-chave: Ensino; Ateno Primria Sade; Formao de Recursos Humanos; Profissionais de Sade. keywords: Teaching; Primary Health Care; Human Resources Formation; Health Personnel.

CONCEITO E CONTEXTO GERAL

Os cursos da rea de sade da Universidade Federal da Paraba - UFPB encontram-se em processos de implementao dos novos projetos pedaggicos PPP , baseados nas Diretrizes Curriculares Nacionais - DCN. Assim, o processo de formao atual destes cursos foi influenciado pela necessidade de mudanas na lgica de compreenso do processo sade-doena e da produo do cuidado, que anteriormente era biologicista e fragmentada. Estes projetos apontam para uma nova forma de vivncia das prticas de ensino e constituem um momento institucional propcio para a insero dos cursos na rede de servios de sade, em especial, na Ateno Bsica. Os projetos pedaggicos contemplam estgios ao longo de todo o curso, desde o primeiro ano, incentivando as prticas de ensino problematizadoras e o perfil generalista de formao profissional. Esses so exemplos claros da conjuntura

favorvel para a reorientao da formao profissional em Sade, na UFPB. Frente a esta nova realidade de formao, que privilegia os espaos dos servios de sade, foi criada pela Secretaria Municipal de Sade, em 2005, a Rede Escola de Joo Pessoa, constituda pelos servios que so cenrios de aprendizagem das instituies de ensino conveniadas. Envolve docentes, discentes, gestores e comunidade, com o objetivo de facilitar a aproximao e a articulao entre os servios e as Instituies de Ensino do municpio. Atualmente, todas as atividades de ensino, incluindo pesquisa e extenso, desenvolvidas na rede municipal de sade, so efetivadas atravs de pactuaes entre os docentes e os trabalhadores dos servios e, posteriormente, autorizadas pela Rede Escola, no esforo de que, assim, estas atividades sejam contextualizadas e atendam realidade e necessidade dos trabalhadores e comunidade.

Doutora em Educao; Docente do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal da Paraba. Mestre em Sade da Famlia; Docente do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal da Paraba. III Mestre em Sade Coletiva; Docente do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal da Paraba. IV Mestre em Doenas Tropicais; Docente do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal da Paraba. V Estudante do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal da Paraba.
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No caso do curso de Fisioterapia da UFPB, seu atual PPP foi submetido reformulao e aprovado em junho de 2005, de acordo com resoluo 12/2005 do Conselho Superior de Ensino, Pesquisa e Extenso - CONSEPE. Embora tenha avanado na concepo de um perfil profissional compatvel com as necessidades atuais para o fisioterapeuta, algumas caractersticas da matriz curricular, bem como a estrutura organizativa da Universidade, limitam o avano mais rpido de mudanas. Apesar das inovaes curriculares com a implantao desse PPP , podem-se constatar resqucios da formao fragmentada, tais como a prpria nomenclatura das disciplinas, baseadas nas disfunes dos sistemas a serem estudados e da pouca articulao das atividades assistenciais da Fisioterapia com os demais cursos da sade. As experincias de aprendizado em assistncia, desenvolvidas no curso, acontecem, predominantemente, em ambientes ambulatoriais e hospitalares. Contudo, experincias na Ateno Bsica, que se iniciam no 5 perodo, atravs de todas as disciplinas profissionalizantes, esto sendo desenvolvidas com objetivo de adequar o conhecimento adquirido s necessidades do local de atuao. Essas experincias tm possibilitado aos estudantes a interao com as equipes de sade da famlia e um contato diferenciado com os usurios, atravs de atendimentos domiciliares e formao de grupos, com uma abordagem preventiva e promotora da sade, sem perder de vista a enorme demanda assistencial especfica, que caracteriza as atividades de ncleo de saber da Fisioterapia. Algumas dificuldades tm sido identificadas ao longo deste processo em relao a essas experincias na Ateno Bsica, relativas ao perfil dos docentes que vo atuar nestes espaos; integrao entre os estudantes dos diversos cursos da UFPB e destes com a equipe; descontinuidade das aes pondo em risco a resolutividade de alguns tratamentos. Constata-se, no entanto, que a experincia dessa nova abordagem de formao acadmica, ainda que em processo de construo, traz benefcios tanto aos estudantes quanto aos trabalhadores do servio e comunidade. Enquanto o acadmico se prepara para uma rea em ascenso na Fisioterapia e mergulha na complexidade da Ateno Bsica, as equipes de sade da famlia e a comunidade passam a conhecer o papel da Fisioterapia e usufruir de suas contribuies na produo do cuidado. Podem-se atribuir tais fragilidades enfrenta-

das incipiente articulao entre os cursos de graduao da UFPB e destes cursos com a rede de servios do municpio da cidade de Joo Pessoa. A integrao ensino-servio pode ser definida como o trabalho coletivo, pactuado e integrado de estudantes e professores dos cursos de formao na rea da sade com trabalhadores que compem as equipes dos servios de sade, incluindo-se os gestores, visando qualidade de ateno sade individual e coletiva, qualidade da formao profissional e ao desenvolvimento/satisfao dos trabalhadores dos servios1(p. 357). Neste sentido, o evento Oficina Ampliada de Ateno Bsica um dos instrumentos utilizados pela disciplina de Estgio II Sade Coletiva, apoiado pela coordenao do curso de Fisioterapia. Ela tem por objetivo proporcionar aos estudantes de todos os cursos de Graduao em Sade da UFPB a possibilidade de discutir e reconstruir juntamente com os trabalhadores das equipes de sade da famlia e gestores municipais os conhecimentos elaborados durante sua vivncia na Ateno Bsica. Proporciona, ento, uma possibilidade de capacitao profissional e de construo de prticas interdisciplinares, tanto para os estudantes quanto para docentes, trabalhadores da rede assistencial e gestores, conforme preconizado pela Poltica Nacional de Educao Permanente PNEP2. Aborda as questes do ensino de graduao associado ao cotidiano das equipes, adotando as vivncias prticas como situaes problematizadoras e transformadoras do fazer em sade, estimulando o protagonismo dos envolvidos na construo de conhecimentos em equipe e ampliando os espaos educativos para extra-muro da Universidade.

O HISTRICO DAS OFICINAS

Um desafio a ser vencido pelo ensino de Fisioterapia a sua insero na Ateno Bsica. Esta experincia desafiadora tem sido vivenciada pelos alunos do curso, das disciplinas profissionalizantes no 5 perodo at o estgio em sade coletiva, no 8 perodo. Nessa realidade, os estudantes se depararam com vrias dificuldades na prestao de assistncia aos usurios e na atuao junto s equipes de sade da famlia, devido formao que ainda o prepara para atuar, sobretudo, dentro dos ambulatrios, clnicas e hospitais. O aluno tem sido ento, confrontado com um cenrio de atuao que expe ou-

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tras complexidades inerentes vida e ao modo de vida das pessoas nos territrios. A gesto da sade do municpio de Joo Pessoa vem implantando, desde 2004, um projeto de sade em defesa da vida. Algumas propostas esto inseridas nesse modelo de gesto, dentre elas, a implantao do apoio matricial e do acolhimento, a organizao da ateno a partir de linhas de cuidado e a construo de projetos teraputicos. A partir do ano de 2008, tambm foram implantados 13 Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF). Os estudantes de Fisioterapia inseridos na rede municipal de servios de sade convivem, assim, com esse modelo de gesto, de produo de cuidado e seus dispositivos. No segundo semestre de 2008, os estudantes envolvidos nesse estgio encontraram diversos questionamentos a respeito de temas como referncia e contrarreferncia, acolhimento, redes de apoio no processo de trabalho em Fisioterapia, atuao interdisciplinar, modelo de avaliao fisioteraputica na Ateno Bsica e sobre a realizao de um trabalho teraputico em grupo. Diante do desafio de construir esses conhecimentos e de trocar informaes com docentes, com outros estudantes e com o servio e a gesto dos servios, os estudantes e docentes do Estgio II propuseram a realizao da I Oficina de Ateno Bsica, em maro de 2009, cujo tema foi: O desafio da prtica fisioteraputica na Ateno Bsica (AB). Este encontro contou com cerca de 90 participantes e teve como objetivo principal descrever as fragilidades e os desafios encontrados na prtica fisioteraputica na Ateno Bsica. O resultado desta experincia foi encaminhado para o Departamento de Fisioterapia, comisso de estgio na AB, comisso pedaggica do curso, coordenao de curso, centro acadmico, bem como para a gerncia de educao da secretaria municipal de sade de Joo Pessoa-PB, alm de estar publicado na segunda edio do livro Fisioterapia na Comunidade, da editora UFPB. A segunda Oficina de Ateno Bsica foi estimulada pela discusso que circulou nos cursos de sade da UFPB, envolvendo os programas de reorientao da formao acadmica para a rea da sade, objetivando preparar melhor profissionais para o SUS. Este debate ganhou fora entre os estudantes do estgio em sade coletiva, no primeiro semestre do ano de 2009, o que

culminou com a proposio de que a Oficina de Ateno Bsica precisava alcanar os demais cursos de sade da UFPB, visto que todos enfrentam dificuldades para sua insero e atuao na AB. Alguns autores, ao estudarem as mudanas ocorridas pela implantao das DCNs nos cursos de graduao em Enfermagem, Medicina e Odontologia na UFRN, apontam que o enfoque na sade da famlia ocorre de forma pontual, desfragmentada e descontextualizada nas disciplinas do novo PPP dos cursos envolvidos na pesquisa. Observaram, ainda, diferenas tericas na compreenso de conceitos fundamentais para a formao do profissional de sade. Concluem que os estudantes dos cursos entrevistados encontram dificuldades em realizar atividades de promoo de sade, desenvolvidas nas Unidades de Sade e em suas reas de abrangncia, diante de situaes de complexas resolues. Como tambm vivenciam sentimentos de impotncia, frustrao e inutilidade por desconhecimento ou pela falta de prtica na aplicao dos princpios de integralidade e intersetorialidade3. Como foi dito anteriormente, iniciativas institucionais e governamentais objetivam e estimulam as mudanas na formao na rea de sade, e a UFPB se envolve neste processo com o Programa Nacional de Reorientao da Formao Profissional em Sade (Pr-Sade) e o Programa de Educao pelo Trabalho para a Sade (PET-Sade). Em 2008, a proposta integrada dos cursos de Educao Fsica, Farmcia, Fisioterapia e Nutrio foi contemplada pelos recursos do Pr-Sade II. O objetivo do projeto somar fora ao Pr-Sade I (dos cursos de Enfermagem, Medicina e Odontologia) e desenvolver um modelo referencial integrador entre a rede de servio de sade do municpio de Joo Pessoa e as prticas docentes da UFPB, objetivando a transformao das realidades do servio e do ensino, a partir da mudana do processo de formao, numa perspectiva problematizadora, interdisciplinar e multiprofissional. Diante do exposto, decidiu-se pela realizao da Oficina Ampliada de Ateno Bsica pelos acadmicos da disciplina Estgio II - Sade Coletiva, do Curso de Fisioterapia desta Universidade, amparada e includa nas atividades propostas pelo Pr-Sade II, uma vez que possua articulao entre todos os cursos da rea de sade e seu foco era a reorientao da formao. Este encontro realizou-se em novembro de 2009 e contou com

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cerca de 100 estudantes dos cursos da rea de sade, com trabalhadores do servio e com a gesto em sade da Secretaria Municipal de Joo Pessoa. Teve como sede a Universidade Federal da Paraba e aprofundou a discusso da temtica central de Ateno Bsica, adotando o tema (Re)construindo prticas e integrando saberes. A oferta de vagas para todos os cursos da rea de sade foi uma das novidades da II Oficina Ampliada de Ateno Bsica. Tal iniciativa objetivou a integrao entre estes futuros profissionais, que so atores importantes na Ateno Bsica, promovendo o dilogo de forma horizontal, j na formao acadmica, e incorporando os princpios da Ateno Bsica no Brasil e o conceito ampliado de sade. Essa oficina teve como objetivos proporcionar aos acadmicos a ampliao do conhecimento sobre a atuao na Ateno Bsica desde a elaborao, execuo do processo de trabalho at a organizao de estratgias para soluo de problemas encontrados nas prticas das equipes de sade da famlia; facultar aos estagirios o aprendizado na preparao de um evento que permite o dilogo e a integrao dos universitrios sobre o Sistema nico de Sade (SUS), de forma mais abrangente e democrtica; fortalecer a aproximao entre Universidade e servio e a possibilidade da construo coletiva de um pensar/agir em sade, de tal maneira, que as aes possam ser pactuadas e valorizadas. A terceira oficina foi motivada por interesses que perpassavam a experincia concreta no territrio sobre as formas de organizao das prticas dos servios, que se desenvolviam no mbito da Ateno Bsica. Dessa forma, o investimento neste novo encontro assume caractersticas organizacionais semelhantes anterior, pois quer agregar ensino, servio e gesto na arena de debates, mas possui aspectos peculiares na medida em que pretende discutir temas presentes na Poltica Nacional de Ateno Bsica e em outras polticas a ela relacionadas. Constata-se que as ltimas dcadas trazem uma srie de reflexes, conjunturas e expectativas para toda a populao brasileira, principalmente se levarmos em considerao o compromisso do governo em garantir meios de promover sade sociedade. Um das estratgias de ampliao do acesso aos servios de sade no Brasil a Ateno Bsica, que, segundo a Poltica Nacional de Ateno Bsica4, caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo e a proteo da sade, a pre-

veno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade. Apesar de se ter o conceito de Ateno Bsica, ainda existem muitas polmicas e contestaes sobre esse tema, principalmente no que se refere s prticas dos trabalhadores que ainda no esto inseridos na equipe mnima e que atualmente aproximam-se da Ateno Bsica atravs dos Ncleos de Apio Sade da Famlia - NASF. Associando esta questo aos principais questionamentos que emergiram com a vivncia de insero em equipes de sade da famlia pelos estudantes no semestre 2010.1, percebeu-se a necessidade de uma discusso maior sobre este tema, sendo ento realizada a III Oficina Ampliada de Ateno Bsica, em junho de 2010, com o tema: O trabalho vivo da Ateno Bsica: do acolhimento significao. O evento contou com 132 participantes, sendo eles: 93 estudantes da rea de sade da UFPB, 21 trabalhadores das equipes e da gesto municipal e 8 docentes da UFPB. A oficina abordou, quatro temas de mister importncia para a Ateno Bsica, contextualizados realidade local: apoio matricial; o papel dos profissionais no NASF; acolhimento e acesso aos servios de sade e o trabalho em equipe na UBS. Abaixo, alguns momentos do evento. Cada grupo de trabalho (GT) teve como ponto de partida um objetivo e uma questo problematizadora e foi orientado a destacar as potencialidades e fragilidades encontradas nas prticas relacionadas ao seu tema, apontando estratgias de superao para as mesmas. Com base nessas orientaes, os facilitadores desenvolveram a metodologia de trabalho do seu GT. As contribuies desta ltima oficina encontram-se sistematizadas nos pargrafos abaixo e atualmente esto servindo de parmetro para reorientar aes do Pr-Sade II.

GRUPO DE TRABALHO 1 O APOIO MATRICIAL

Conceito e contexto
A expresso apoio matricial composta por dois conceitos operadores. O primeiro termo sugere uma maneira para operar a relao horizontal entre sujeitos mediante a construo de vrias linhas de transversalidade, aplicada ao sistema de sade; sugere, ainda, uma

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ABERTURA DA III Oficina

GRUPO DE trabalho da III Oficina

Plenria Final da III Oficina

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Estudantes organizadores da III Oficina

metodologia para ordenar a relao entre referncia e especialista com base em procedimentos dialgicos e no mais com base na autoridade5. O segundo deles indica uma mudana radical de posio do especialista em relao ao profissional que demanda seu apoio. Na teoria de sistemas de sade, em que se prev uma diferena de autoridade entre quem encaminha um caso e quem o recebe, o nvel primrio dirige-se ao secundrio e assim sucessivamente, havendo ainda uma transferncia de responsabilidade quando do encaminhamento6. Desse modo, o apoio matricial se configura como um suporte tcnico especializado, que ofertado a uma equipe interdisciplinar de sade, a fim de ampliar seu campo de atuao e qualificar suas aes, podendo ser realizado por profissionais de diversas reas7. Trata-se de uma metodologia de trabalho complementar quela prevista em sistemas hierarquizados, a exemplo dos de conhecimentos como mecanismos de referncia e contrarreferncia, protocolos e centros de regulao8. A estratgia do apoio matricial surge de modo a repensar a lgica do processo sade/doena. Contribuindo com a clinica ampliada, na qual se faz pensar a doena no como ocupante do espao principal na vida do sujeito e, sim, como aquilo que faz parte da mesma, produzindo , com isso, a construo de um modo de fazer sade centrado no sujeito e no mais na doena. O sujeito no pode ser reduzido a objeto, dado que o sujeito um ser biolgico, social, subjetivo e histrico9. O apoiador matricial um especialista que tem um ncleo de conhecimento e um perfil distinto dos demais profissionais de referncia, mas que pode agregar recur-

sos de saber e contribuir com intervenes que aumentem a capacidade de resolver problemas de sade da equipe primariamente responsvel pelo caso. O apoio matricial procura construir e ativar espao para comunicao ativa e para o compartilhamento de conhecimento entre profissionais de referncia e apoiadores8. A Secretaria Municipal de Sade de Joo Pessoa SMSJP adota o apoio matricial nas prticas de gesto em sade e as equipes de Ncleo de Apoio Sade da Famlia formam , implantadas tambm na perspectiva do apoio matricial, algo que a SMSJP aponta como importante avano pelo acompanhamento do cotidiano das equipes e da participao do apoio nas atividades de educao permanente. Assim, a SMSJP continua apostando no apoio matricial como elemento-base na construo da gesto em sade e articulao Servio Especializado e Ateno Bsica. No entanto, questes como: quais as dificuldades e as possibilidades da organizao do trabalho, na lgica do apoio matricial, ainda se fazem presentes no cenrio local e norteiam o objetivo do GT, que se constitui em analisar a prtica tcnico-gerencial do apoio matricial pela anlise circunstanciada a partir da experincia de Joo Pessoa PB.

A Oficina
A facilitadora, fisioterapeuta e Diretora do Distrito Sanitrio II / SMSJP iniciou as atividades do GT com uma dinmica de apresentao e, em seguida, deflagrou o debate realizando perguntas sobre o tema para que os participantes desenvolvessem suas idias sobre o assunto, a

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saber: Qual a sua idia sobre Apoio Matricial? Como se d o trabalho do Apoio Matricial? Quais as dificuldades e as potencialidades da organizao do trabalho na lgica matricial? A metodologia utilizada foi bem vlida, visto que o debate fluiu livremente, despertando o interesse do grupo com o decorrer dos questionamentos.

O Produto
Ao final do debate, os participantes conseguiram identificar as potencialidades e fragilidades referentes ao apoio matricial, construindo a partir dessas os encaminhamentos: (ver quadro 1)

de janeiro de 2008, propem oferecer suporte de uma equipe matricial vinculada s equipes de sade da famlia no sentido de ampliar o escopo de aes da Ateno Bsica, contribuindo com a organizao da demanda e interagindo com a populao na busca de uma nova compreenso do processo sade-doena. Os NASF trazem nas suas diretrizes o conceito de pertencimento para atuar nos territrios adscritos s equipes10. Um NASF deve ser constitudo por uma equipe, na qual profissionais de diferentes reas de conhecimento atuam em conjunto com os profissionais das equipes de Sade da Famlia - SF, compartilhando e apoiando as prticas em sade nos territrios sob responsabilidade

Quadro 1: Produto final do GT de apoio matricial

Potencialidades Articulao da rede de servios de sade com a Ateno Bsica. Possibilidade de trabalho Multi/interdisciplinar, para garantir a ateno integral no cuidado. Especificidade na atuao, garantida atravs das aes de ncleo de saber de cada trabalhador. Reflexo e mudanas de prticas assistenciais, priorizando no usurio, uma ateno integral, a equidade no atendimento e o acesso facilitado. Fragilidades Condies de trabalho na ESF ainda so precrias e inadequadas, tanto quanto infraestrutura das UBSs quanto formao e valorizao de trabalhadores. Formao dos profissionais, fragmentada e ainda orientada por parmetros do modelo biologicista e hospitalocntrico. Resistncias e dificuldades do trabalho em equipe, traduzidas pela assistncia hierarquizada (mdico-centrada) e fragmentada Dificuldade de implantao do modelo de organizao do apoio na lgica matricial. Fragilidade em lidar com conflitos e relaes interpessoais entre trabalhadores da ESF na ABS.. Encaminhamentos Articulao e atuao intersetoriais para efetivao da rede assistencial de sade, visando aes conjuntas com outras polticas pblicas importantes como educao, trabalho e renda, infraestrutura urbana, etc. Investir na formao profissional que valorize o SUS e seus princpios e na integrao ensino-servio. Aprofundar as discusses sobre o apoio matricial a partir de diferentes matrizes tericas. Propor uma atuao do apoio matricial flexvel, suscetvel e dinmico de acordo com as necessidades do contexto onde est inserido. Conhecer as especificidades do territrio de abrangncia assistencial, como subsdio para o apoio matricial. Melhoria nas condies de trabalho (estrutura, recursos, capacitao profissional) para possibilitar uma atuao mais eficaz desse trabalhador.
Fonte: Relatrio Final da III Oficina Ampliada de Ateno Bsica/UFPB.

GRUPO DE TRABALHO 2 NCLEO DE APOIO SADE DA FAMLIA

Conceito e contexto
Os Ncleos de Apoio Estratgia Sade da Famlia - NASF, criados pela Portaria Ministerial n 154 de 28

dessas equipes. Tal composio deve ser definida pelos prprios gestores municipais e as equipes de SF, mediante critrios de prioridades identificados a partir das necessidades locais e da disponibilidade de profissionais de cada uma das diferentes ocupaes. O NASF no constitui porta de entrada do sistema para os usurios, lcus ou estratgia de atendimento individual, de referncia

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ou contrarreferncia das equipes de sade da famlia, mas sim de apoio s equipes11. De acordo com a Portaria 154, a definio dos profissionais que iro compor cada tipo de NASF de responsabilidade do gestor municipal, seguindo, entretanto, critrios de prioridade identificados a partir das necessidades locais e da disponibilidade de profissionais de cada uma das diferentes ocupaes11. A experincia junto ao NASF mostra-se relevante tanto no que diz respeito ampliao da assistncia sade das pessoas, como enquanto aprendizado para a formao acadmica de futuros profissionais, pois permite o contato prximo dos discentes com a diversidade de demandas que atravessam a estrutura de servios da rede SUS. A experincia do NASF em Joo Pessoa est baseada na concepo de apoio matricial. Diferentes categorias profissionais constituem as equipes do NASF, contudo o trabalho dessas equipes tem- se concentrado mais na dimenso gerencial do apoio do que na dimenso clnica. O GT sobre o NASF teve ento, como objetivo, analisar as atividades realizadas pelos profissionais que compem efetivamente o NASF com o intuito de uma atuao clnica e gerencial. Para tanto, foi proposta a seguinte questo problematizadora: Como se configura o

NASF, tomando como referncia as atividades desenvolvidas com vistas a um processo de trabalho que alinhe o gerenciamento e clnica ampliada?.

A Oficina
Essa oficina teve como facilitadora uma apoiadora matricial do Distrito Sanitrio II / SMSJP e tutora da residncia multiprofissional em sade da famlia e comunidade UFPB/SMSJP . O primeiro turno da oficina teve incio com uma dinmica de apresentao dos participantes intitulada: batizado mineiro, na qual cada participante se apresentava e realizava um gesto correspondente a uma atividade que gosta de fazer, e em seguida as outras pessoas repetiam o nome e o gesto realizado. Posteriormente, a facilitadora, no intuito de apreender as principais demandas trazidas pelos participantes, props que cada um deles escrevesse em um papel sua compreenso sobre o tema NASF e/ou o que desejava saber. Os papis foram colocados em uma bolsa e misturados, para que cada um dos presentes os retirasse aleatoriamente para posterior leitura. medida que os participantes liam o que estava disposto em cada papel, a facilitadora anotava os principais pontos, os quais serviriam como subsdio para a discusso.

Quadro 2: Produto final do GT de NASF

Potencialidades Capacidade de deslocar os profissionais da lgica curativista e os inserir em outras formas de produo de cuidado. O NASF engloba o conceito de apoio matricial em sua atuao, evidenciando, assim, aes assistenciais e de gesto, fato que vem a colaborar com seu perfil de programa inovador. Possibilidade de unir prticas alternativas ao processo de trabalho convencional desenvolvido pelas equipes de sade da famlia. Realizao de discusses entre equipes de sade da famlia - apoiadores e apoiadores Distrito, utilizando o foco gesto no intuito de pensar estratgias de acompanhamento de famlias. Fragilidades Carncia de disciplinas na graduao, em alguns cursos, direcionadas para abordagem de temticas referentes ao campo da Ateno Bsica, o que muitas vezes s possvel mediante a participao dos alunos em projetos de extenso. Escassez de investimento em pesquisas com o objetivo de avaliar a efetividade das aes desenvolvidas pelo NASF para que este possa ser validado como estratgia. Heterogeneidade vinculada prtica dos NASF nas diferentes cidades. Falta de continuidade das polticas pblicas com as mudanas de governo. Encaminhamentos Ampliao da discusso sobre NASF, assim como sobre o SUS, na universidade. Implementar contedos e prticas na graduao sobre Ateno Bsica (NASF, apoio matricial, noes de financiamento do SUS). Importncia da realizao de pesquisas que mostrem a efetividade do programa NASF. Garantir que, nas unidades inseridas na rede escola, haja apresentao dos servios (distrito sanitrio) e maior aproximao entre apoiadores matriciais e estudantes.

Fonte: Relatrio final da III Oficina Ampliada de Ateno Bsica/UFPB.

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Finalizada a leitura, deu-se incio abordagem propriamente dita do tema NASF. Foi apresentada uma breve retrospectiva histrica da implementao das bases tericas do SUS at chegar ao modelo de atuao proposto pelo NASF. Foi uma apresentao informal, aberta, para que todos os participantes pudessem contribuir ou fazer questionamentos. No turno da tarde a discusso foi retomada, os participantes juntamente com a facilitadora e os relatores do grupo uniram-se para a elaborao do produto do trabalho, com destaque para os encaminhamentos a serem expostos na plenria final. Para encerrar o trabalho desse grupo, procedeu-se a uma avaliao das atividades do mesmo.

O Produto
O quadro 2 o produto das discusses sobre as fragilidades, potencialidades e encaminhamentos no GT do NASF.

GRUPO DE TRABALHO 3 O ACOLHIMENTO

Conceito e contexto
O acolhimento uma ao implantada em alguns municpios, visando ao alcance do objetivo de oferecer servios de sade a partir de critrios tcnicos, ticos e humansticos. Acolher, no contexto dos servios de sade, receber bem, ouvir a demanda, buscar formas de compreend-la e solidarizar-se com ela. Deve ser realizado por toda a equipe de sade, em toda relao que envolve o profissional de sade e a pessoa em cuidado12. O acolhimento foi includo como elemento inicial do processo de trabalho em sade centrado em tecnologias leves, as quais se referem ao cuidado no seu sentido mais amplo, no exigindo conhecimentos profissionais especficos. Isso difere da organizao atual dos servios de sade, centrada nas tecnologias duras, intrinsecamente dependentes de equipamentos e nas leve-duras, caracterizadas pelo domnio de um ncleo especfico de conhecimentos, como a consulta mdica ou de enfermagem13. O termo acesso envolve uma variedade de facilitadores e barreiras para o acesso aos recursos buscados pelas pessoas. Fatores socioeconmicos e demogrficos foram

considerados determinantes principais na busca e utilizao dos servios de sade, mediados por categorias secundrias, incluindo a famlia, o apoio social, as necessidades em sade e as caractersticas dos servios disponveis14. As anlises e as alternativas de solues para o problema de acesso, em bases estritamente quantitativas, como nmero de atendimentos e rendimento profissional, deslocam-se para tendncias que buscam qualific-lo no ato da recepo do usurio. A questo no se restringe a quantas portas de entrada esto disponveis, mas, sobretudo, a sua qualidade15. O acolhimento tem se efetivado como uma atividade, com hora e objetivo especfico a ser alcanado garantir o acesso dos usurios a ser realizado por determinados profissionais, a depender do servio, em local especfico para esse fim, o que exprime a noo reduzida do acolhimento como forma de organizar a oferta dos servios16. Nessa concepo, o acolhimento torna-se mais um instrumento de modificao no critrio de marcao de consulta. Tais constataes levam reflexo de que o acolhimento precisa ser considerado um instrumento de trabalho que incorpore as relaes humanas, apropriado por todos os profissionais em sade, em todos os setores, em cada seqncia de atos e modos que compem o processo de trabalho, no se limitando ao ato de receber17. A incorporao pela Estratgia Sade da Famlia de novas formas de organizar o trabalho em sade uma maneira de efetivar uma das proposies que a definem, alm de uma necessidade para sua concretizao como estratgia que visa reorganizar o SUS a partir da Ateno Bsica. Assim, o acolhimento pode ser compreendido como uma forma de organizao do trabalho em sade e, tambm, como uma atitude desejvel no fazer de todos os profissionais da sade, especialmente na Ateno Bsica. O acolhimento vem sendo implantado pela gesto de sade em Joo Pessoa nas Unidades de Sade da Famlia, de forma gradual. O processo de implantao tem incio com oficinas e reunies para dar um suporte terico proposta e buscar sensibilizar as equipes quanto sua validade, como dispositivo capaz de qualificar a assistncia. Algumas equipes esto em fase avanada do processo de implantao, enquanto outras esto em discusso para iniciar a implantao. O GT sobre acolhimento teve como objetivo avaliar experincias de implantao do acolhimento em Joo Pessoa, destacando os avanos e os retrocessos. A ques-

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to indicada para problematizar a temtica foi Como integrar a prtica do acolhimento oferta de servios visando ao interdisciplinar?

GRUPO DE TRABALHO 4 O TRABALHO EM EQUIPE NAS ESF

A Oficina
O grupo de trabalho foi facilitado por uma docente do Curso de Servio Social da UFPB e desenvolvido em dois momentos. Primeiro foi realizada uma apresentao de slides, embasando o tema. No segundo momento, foi formada uma roda de discusso, tentando listar as potencialidades, os enfrentamentos e os encaminhamentos.

Conceito e contexto
O sistema de sade pblica brasileiro enfatiza o trabalho em equipe, na medida em que estabelece a criao de ncleos multiprofissionais de atuao integrada como fundamental para o desenvolvimento do trabalho no Programa Sade da Famlia18. No Programa Sade da Famlia, a unidade produtora dos servios de sade no um profissional isoladamente, mas sim uma equipe; e o foco central da ateno no o indivduo exclusivamente, mas a famlia e seu contexto. As intervenes necessrias sade devem considerar as determinaes biopsicossociais da sade-doena e o cuidado na autonomia e na responsabilizao dos profissionais perante os usurios, famlias e comunidade. Desse modo, a assistncia sade passa a ter a caracterstica cen-

O Produto
O resultado das discusses desse GT est apresentado no quadro a seguir. No que diz respeito s fragilidades do acolhimento, elas foram pontuadas sob dois critrios: a formao dos trabalhadores para implantar esse dispositivo e a estrutura dos servios. (ver quadro 3)

Quadro 3: Produto final do GT de acolhimento

Potencialidades
Garantia de equidade na oferta de servios. Estimulo s mudanas das estruturas curriculares dos cursos de graduao. Disposio poltica dos trabalhadores em implementar a poltica nas USFs. Ampliao da relao ensino-servio. Melhor atendimento, cuidado e acesso ao usurio. Valorizao e construo de vnculo com o usurio. Responsabilizao dos trabalhadores com os usurios. Emponderamento da equipe e do usurio. Articulao dos saberes no cuidado do usurio.

Fragilidades Pouca compreenso dos trabalhadores, usurios e gestores sobre a Poltica de Humanizao. Pouca adequao na metodologia empregada para apropriao da poltica pelos trabalhadores. Insuficincia de momentos de capacitao acerca da humanizao e processo de trabalho. Condies de trabalho incompatveis com a implementao da estratgia de acolhimento. Dificuldades na mediao com a rede intersetorial Insumos incompatveis com a estratgia de acolhimento (falta de ambincia). Falta de dilogo entre referncia e contrarreferncia. Fragilidade na discusso sobre o processo de trabalho (as discusses so unilaterais).

Encaminhamentos A realizao de oficinas semelhantes a essa no contexto do servio. Realizar um processo de avaliao, mapeamento e monitorizao das experincias de acolhimento. Criao de espaos de troca entre as experincias supracitadas. Socializao das pesquisas envolvendo processo de humanizao e acolhimento. Melhoria de funcionamento das Unidades de Sade (Ateno Bsica, Mdia e Alta Complexidade). Fortalecer e melhorar o sistema de referncia e contrarreferncia Fortalecimento da articulao da rede intersetorial. Estmulo participao popular, buscando identificar qual padro de acolhimento a populao deseja.

Fonte: Relatrio Final da III Oficina Ampliada de Ateno Bsica/UFPB.

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III Oficina de Ateno Bsica da UFPB

tral de um trabalho coletivo, complexo e que busca a interdisciplinaridade19. O trabalho em equipe consiste em uma modalidade de trabalho coletivo que se configura na relao recproca entre as intervenes tcnicas e a interao dos agentes. H duas modalidades de equipe: equipe integrao e equipe agrupamento, e os critrios de reconhecimento dos tipos de equipe dizem respeito comunicao entre os agentes do trabalho; diferenas tcnicas e desigual valorao social dos trabalhos especializados; formulao de um projeto assistencial comum; especificidade de cada rea profissional; e flexibilidade da diviso do trabalho e autonomia tcnica20. O trabalho em equipe deve envolver uma atuao multiprofissional, na qual cada um dos agentes tem definidas as suas atribuies e sua base de atuao, seja no ambiente da UBS, seja na comunidade, seja, ainda, junto aos demais profissionais da equipe. A articulao entre as aes e a interao entre os profissionais essencial configurao do trabalho em equipe. Essa forma de produzir sade a articulao de profissionais considerada como uma estratgia bsica na ateno sade no SUS, uma vez que surge como um meio de transformar a produo e a distribuio dos servios de assistncia populao com vistas reorganizao das prticas de sade21. Sendo assim, o atendimento oferecido por uma UFS deve ser multiprofissional e interdisciplinar, ou seja, no trabalho em equipe cada profissional instigado a participar coletivamente, para que haja resultado mediante a contribuio de cada profisso. Na realidade de Joo Pessoa, esta caracterstica marcante e presente no cotidiano das equipes de sade da famlia e das atividades de ensino desenvolvidas na rede, uma vez que o apoio matricial, NASF e o acolhimento dependem da articulao dos diversos saberes dos profissionais que produzem o cuidado. Neste contexto, o GT de trabalho em equipe nas USFs teve como objetivo rastrear os elementos que fragilizam e potencializam o trabalho vivo nas equipes de sade da famlia, partindo da seguinte problematizao: como se configura o trabalho vivo dos profissionais de sade nas ESFs?

CCM/UFPB) foi a da construo do pensamento coletivo, atravs da organizao das idias em tarjetas, facilitando assim a visualizao. A elaborao das idias era feita atravs de questionamentos que instigavam a reflexo critica do grupo. Antes de chegar discusso do trabalho em grupo, foram discutidos alguns conceitos como o de trabalho, o trabalho vivo e a importncia do trabalho em equipe.

O Produto
O produto final da construo do pensamento coletivo sobre o trabalho em equipe pode ser visualizado no quadro 4.

CONSIDERAES FINAIS
A realizao das oficinas de Ateno Bsica tem revelado a necessidade de refletir e avaliar as prticas de sade, buscando superar as dificuldades. A ampliao da oficina para os demais cursos da sade revela a potencialidade do debate envolvendo todos os atores atuantes na rede de servios, garantindo a presena de trabalhadores, gestores, docentes e discentes, possibilitando identificar as possibilidades e os ns crticos na integrao ensino-servio. O produto dos grupos de trabalho expe questes relativas ao servio, gesto e ao ensino. No tocante ao servio, destacam-se questes referentes ao processo de trabalho das equipes, tais como, a importncia da responsabilizao dos trabalhadores pelos usurios, a potencialidade do acolhimento para estreitar os vnculos, as dificuldades de relacionamento interpessoal inerentes ao trabalho em equipe. Em relao gesto, so apontadas questes, tanto no mbito da poltica em nvel nacional, a exemplo da falta de continuidade nas aes de sade decorrentes das mudanas de gestores, quanto nas questes referentes estrutura dos servios de sade e poltica salarial. Muitas questes indicadas como dificuldades, mas que tambm foram apontadas como encaminhamento para a superao dos problemas, dizem respeito ao ensino. A perspectiva de que as mudanas na formao podem refletir mudanas significativas e profundas na prtica profissional esteve bem presente no trabalho dos grupos. Destacam-se, nessa dimenso, a insuficincia da

A Oficina
A metodologia utilizada pelo facilitador do GT (um docente do Departamento de Promoo da Sade/

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Ktia Suely Queiroz Silva Ribeiro et al

Quadro 4: Produto final do GT de trabalho em equipe nas USFs

Potencialidades
Contribuio de cada especialidade, na construo da ateno integral. Abordagem no contexto biopsicossocial que considera a viso ampliada do processo sade- doena. Complementaridade das aes assistenciais na diversidade profissional. Diversidade de possibilidades de interfaces assistenciais. Aprender com o saber do outro profissional. Compreenso sobre aes coletivas multiprofissionais e interdisciplinares. Possibilidades de programar aes multiprofissionais e interdisciplinares coletivas.

Fragilidades Trabalhos isolados, fragmentados e pouco resolutivos. No saber lidar com as diferenas pessoais e coletivas que interferem no trabalho em equipe. Resistncia entrada de novos parceiros na equipe. Trabalho profissional isolado nas aes assistenciais. Falta de comunicao entre a equipe. Interesses distintos dentro das equipes de trabalho na ao assistencial. Lidar com as limitaes pessoais e com as dos outros. Condies de trabalho precrias, alm de excesso e diversidade de atribuies. Uso inadequado do espao geofsico e funcional para planejamento das aes de equipe. Excesso de demandas assistenciais e de alta complexidade. Falta de base na formao profissional, para trabalho em equipe.

Encaminhamentos Estimular o trabalho em equipe durante a formao acadmica, na perspectiva de reorientar o perfil profissional para este trabalho. Criar momentos de vivncias interpessoais nas equipes para potencializar o trabalho integrado. Incentivar aes assistenciais integradas e em grupo. Troca de saberes nas aes multiprofissionais e interdisciplinares em equipe. Construir experincias sobre currculos integrados no espao da formao.

Fonte: Relatrio Final da III Oficina Ampliada de Ateno Bsica/UFPB.

experincia acadmica na Ateno Bsica, a necessidade de vivncia interdisciplinar na formao, a realizao de pesquisas que possam contribuir para avaliar polticas de sade, a exemplo da proposta do NASF, bem como o trabalho na Ateno Bsica. Cabe-nos, ainda, agradecer a todos os estudantes que vm se comprometendo com as mudanas na formao e assumem, de forma brilhante, a responsabilidade de organizar as oficinas e elaborar os relatrios finais. Registramos tambm a contribuio de todos os trabalhadores das equipes sade da famlia e da gesto municipal de Joo Pessoa nas atividades de ensino desenvolvidas pela UFPB. Enfim, conforme proclamado na lngua crioula por um estudante caboverdeano no

encerramento da III oficina, Ki Deus ta djuda nhs! (Que Deus vos ajude!), na luta pela construo de um sistema de sade universal, equanime e integral, com trabalhadores e gestores compromissados com a populao brasileira.

REFERNCIAS
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ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA

Dra. Ktia Suely Queiroz Silva Ribeiro Laboratrio de Estudos e Prticas em Sade Coletiva CCS- Depto. Fisioterapia Campus I - Cidade Universitria - Joo Pessoa CEP - 58059-900 PB E-mail: lepasc@ccs.ufpb.br

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