FICHA DE IDENTIFICACIN

1.- Nombre:_________________________________________________________________________
2.- Edad:__________ 3.- Fecha de Nacimiento:______________________ 4.- Sexo:_____________
5.- Escolaridad:________________________ 6.- Ocupacin:_________________________________
7.- Religin:_____________________
8.- Lugar de nacimiento:_________________________
9.- Idioma:______________________
10.- Estado civil:________________________________
11.- Tipo de familia:___________________________________________________________________
12.- Domicilio:_______________________________________________________________________
13.- Telfono:_______________________
14.- Fuente de informacin: Directa
SI ( )
NO ( )
Indirecta ( )
Quin?_____________________________________________________________________________
Cul?______________________________________________________________________________

VALORACIN DE NECESIDADES
1.-NECESIDAD DE OXIGENACIN:
DATOS SUBJETIVOS:
1.1. Refiere dificultad para respirar?
1.2 Ha presentado sensacin de falta de aire ?
1.3 Ha presentado sensacin de ahogo?
1.4 Tiene dolor al respirar ?
1.5 Al realizar esfuerzo fsico presenta dificultad
para respirar ?
1.6 Actualmente presenta Tos?
1.7 Acostumbra fumar?
1.8 Cuntos cigarrillos al da?
1.9Hace cuanto tiempo ?
1.10 Presencia de varices en miembros inferiores?

SI
SI
SI
SI
SI

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

NO
NO
NO
NO
NO

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

SI ( )
NO ( )
SI ( )
NO ( )
______________________
______________________
SI ( )
NO ( )

Inspiracin ( ) Espiracin ( )
Especificar ______________________
________________________________
Productiva ( ) Seca
( )

Caractersticas____________________
________________________________

DATOS OBJETIVOS
Toma de signos vitales:

FR_____________x min.

Respiracin espontnea

T/A____________ mmHg
SI ( )

Tipo de apoyo Ventila torio

____________________________________________________________

Estado de conciencia: Conciente (

Coloracin de la piel: Rosada
(
Coloracin de los labios:
Coloracin de zona peribucal:
Coloracin de las uas de las manos:

)
)

FC_______________x min.
TA C_____________
NO (

Desorientado ( )
Somnoliento ( ) Estuporoso ( ) Inconsciente( )
Ciantica
( )
Palidez
( ) Marmrea ( )
Rosada
( ) Ciantica
( )
Palidez
( )
Ciantica
( )
Palidez
( )
Rosadas
( )
Cianticas
( ) Palidez
( )
Morfologa de las uas de las manos:
__________________________________________________________________
Patrn respiratorio uniforme
SI
( )
NO
( )
Dificultad al respirar:
Sin esfuerzo ( )
Esfuerzo fsico ( )
Acostado ( ) Nocturna ( )
Presenta Aleteo nasal:
SI
(
)
NO
( )
Tiros intercostales
SI
(
)
NO
( )
Depresin del Apndice Xifoides
SI
(
)
NO
( )
Auscultacin de pulmones con paso libre de aire en ambos campos pulmonares:
SI
(
) NO
( )
Sibilancias ( ) Crepitaciones Durante la espiracin ( ) Roncus
(
) Roces
( )
Presesencia de edema en miembros inferiores
SI
( ) NO
(
)
Grado I
( ) II
( ) III
(
)
Palpacin de pulsos Cartida
( ) Branquia
( ) Radia
( ) Femora (
)
Popitleo
( ) Dorso/pie
( ) Tibial posterior
( )

2.- NECESIDAD DE NUTRICIN E HIDRATACIN

2.1. Que tipo de alimentos consume usualmente en 7 das ?
ALIMENTO
CARNES
LACTEOS
FRUTAS
VERDURAS
LEGUMINOSAS
CEREALES
GRASAS
AZCARES
2.2 Cuntas veces come al da?
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8

1-3 DIAS

Una

( )

3-5 DIAS

Dos

Tres

( )

5-7 DIAS

Mas de tres veces

Su horario de alimentos es ?
Fijo
( ) Irregular ( )
Come acompaado?
SI
( ) NO
( )
En un ambiente agradable?
SI
( ) NO
( )
Ha presentado falta de apetito ltimamente?
SI
( ) NO
( )
A que lo atribuye?
________________________________________________________________________
Consume en su dieta diaria algn alimento irritante? (grasas, condimentos, caf, t, picante, refresco)
SI
( ) NO
( ) Especifique:__________________________________
2.9 Cundo est enojado tiene preferencia por algn alimento en especial?
SI
( ) NO
( ) Cul?______________________________________
2.10 Cundo se encuentra triste qu tipo de alimentos consume?
____________________________________________
________________________________________________________________________________________________
2.11 Sigue alguna dieta especial?
SI
( ) NO
( )
TIPO DE DIETA: _________________________________________________________________________________
2.12 Ha tenido prdida involuntaria de peso mayor a cuatro kilogramos en los ltimos tres meses?
SI
( ) NO
( ) Especifique:__________________________________
2.13 Tiene periodos en los que le da mucha hambre?
SI
( ) NO
( )
2.14 Qu tipo de alimentos consume cuando le da mucha hambre?
____________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
2.15 Ha tenido trastornos digestivos en los ltimos tres das?
Vmito:
SI
( )
NO
( )
Distensin abdominal:
SI
( ) NO
( ) Nuseas:
SI
( )
NO
( )
Diarrea:
SI
( ) NO
( ) Estreimiento: SI
( )
NO
( )
Ardor:
SI
( ) NO
( ) Agruras:
SI
( )
NO
( )
2. 16 Tiene dificultad para masticar?
SI
( ) NO
( )
A que lo atribuye usted
_________________________________________________________________________
2.17 Tiene dificultad para deglutir?
SI
( ) NO
( )
2.18 Utiliza dentadura postiza para comer?
SI
( ) NO
( )
2.19 Le lastima la dentadura al momento de consumir sus alimentos?
SI
( ) NO
( )
2.20 Asea su dentadura?
SI
( ) NO
( ) Cuntas veces al da:____________
2.21 Es alrgico a algn alimento?
SI
( ) NO
( )
Especifique: _____________________________________________________________________________________
2.22 Intolerancia alimentaria?
SI
( ) NO
( )
Especifique
_________________________________________________________________________
2.23 Come fuera de casa?
SI
( ) NO
( )
2.24 Depende de otras personas para consumir sus alimentos?
SI
( ) NO
( )
2.25 Cunta agua consume al da?
0-1 Vaso ( ) 2 3 Vasos ( ) 3-4 Vasos ( )
4-6 Vasos ( ) 6 - 8 Vasos ( ) +8 vasos ( )
2.26 Ingiere bebidas alcohlicas?
SI
( ) NO
( )
Con que frecuencia?
_______________________________________________________________________

2.27 Padece alguna enfermedad?

SI

NO

Cul? __________________________________________________________________________________________
2.28 Actualmente toma algn medicamento?
Cul? ________________________________________________________
2.29 Realiza algn tipo de ejercicio?

SI

NO

Recetado

Automedicado ( )

SI

NO

Especifique? _____________________________________________________________________________________
2.30 Cuntas veces a la semana realiza ejercicio?

0 -1 vez
( )
3 4 veces ( )

2 3veces
4 5 veces
5 7 veces

(
(
(

)
)
)

Signo de bandera

Seca

ASPECTO GENERAL
CABELLO
Abundante
Grueso
Escaso

( )
( )
( )

Con brillo
Delgado
Quebradizo

(
(
(

)
)
)

Sedoso
Opaco
Cada de cabello

( )
( )
( )

OJOS
Conjuntivas
Rosadas Hidratadas

( )

Plidas

Deshidratadas

PIEL
Rosada

Hidratada

Plida

Otros ___________________________________________________________________
MUCOSA ORAL
Coloracin

Rojo Rosado

Plida

Hmeda

Otras ____________________________________________________________________
DIENTES
Caries:

SI

NO

Cuntas piezas?:_______________

Cules? ________________________________________________________________
Adoncia:

SI

NO

Cuntas piezas?:_______________

Cules? ________________________________________________________________
UAS
Duras
Quebradizas

( )
( )

Gruesas
Descamadas

INDICE DE MASA CORPORAL

Peso Ideal _____________
<18
BAJO PESO

( )
( )
OBESIDAD MORBIDA ( )

( )
( )

Dbiles
Rosadas

(
(

)
)

Delgadas
Plidas

( )
( )

(Peso kg. / (Talla m)2 )

Peso Real_________________________

22-24.9
NORMAL

( )
( )

25-27
SOBREPESO

Talla _________________________
( )
( )

> 30
OBESIDAD

( ) >40
( )

3.- NECESIDAD DE ELIMINACIN

DATOS SUBJETIVOS
3.1 Frecuencia de la evacuacin?

Diario

2 3 veces por semana (

Otros

Abundante
Lquidas
Otros

( )
( )
( )

Desagradable
NO
Otros

( )
( )
( )

3.7 Requiere laxantes para evacuar?

SI
( ) NO
( ) Natural ( ) Medicamento
Especifique.-___________________________________________________________________

( )

3.8 Bajo tensin emocional hay cambio en su defecacin?

SI
( ) NO
( )
Diarrea
( ) Estreimiento
( )
Especifique.-__________________________________________________________________

Especifique.-__________________________________________________________________
3.2 Describa las caractersticas de sus heces
3.3 Consistencia de las heces ?
3.4 Color?

Cantidad Aproximada ?
Blandas formadas
( )
Marrn
( )

Escaso ( )
Duras ( )
Amarillas ( )

Especifique___________________________________________________________________
3.5 Olor?
Acre (Varia segn alimento)
3.6 Identifica elementos extraos en su defecacin?
Alimentos no digeridos
( ) Sangre
( ) Parsitos

( )
( )
( )

SI

Especifique.____________________________________________________________________

3.9 Consume medicamentos actualmente?

SI

NO

Otros

Cules?._____________________________________________________________________
DATOS OBJETIVOS:
3.10 Con qu frecuencia orina?

2 3 Veces al da

( )

4 a 6 Veces al da

Otros

( )

Otros

( )

NO
Otros

( )
( )

NO
Otros

( )
( )

Otros

( )

Especifique:____________________________________________________________
3.11 Qu color tiene su orina?

Transparente mbar

( )

Especifique.____________________________________________________________
3.12 Bajo estado emocional hay cambio en su eliminacin urinaria?
Aumenta el deseo de orinar

SI

( )
( )

Especifique.-____________________________________________________________
3.13 Presenta alguna alteracin urinaria?
Ardor
( )
Disuria

SI
( )
Incontinencia

Especifique.-___________________________________________________________
3.14 Cul es el ritmo de su menstruacin?

Cada 28 das (

Cada 30 das

Especifique.____________________________________________________________
3.15 Describa las caractersticas de su menstruacin
Cantidad: Escaso
( ) Abundante
Duracin 3 a 4 das
( )
5 a 6 das
( ) Otros
Especifique.-_____________________________________________________________

( )
( )

Color Rojo brillante

( )
Rojo oscuro
( ) Otros
Especifique.-_____________________________________________________________

( )

3.16 Presenta alguna alteracin?

SI
( )
Dolor
( )
Sangrado: Inter-menstrual
( )
3.17 La tensin emocional altera su ciclo menstrual?
SI
( )
Como._________________________________________________________________

NO
Otros
NO

( )
( )
( )

DATOS OBJETIVOS
EXPLORE
3.18 Caractersticas de las heces
3.19 Elementos extraos en las heces
3.20 Simetra del abdomen:
3.21 Presencia de ruidos intestinales:
3.22 Areas sensibles en abdomen:
3.23 Caractersticas de la orina.
3.24 Elementos extraos en la orina
3.25 Presencia de globo vesical
3.26 Dolor en el bajo vientre:
3.27 Presencia de diaforesis

Observaciones: ______________________________________________________
Observaciones: ______________________________________________________
Liso, plano
( ) Redondeado convexo
( ) Distendido
( )
Audibles
( ) Hipoactivos
( ) Hiperactivos
( )
Abdomen relajado ( ) Dolor e hipersensibilidad ( ) Localizada
( )
Generalizada
( ) Masas superficiales
( )
Observaciones:_______________________________________________________
Observaciones:_______________________________________________________
Palpable
( ) No palpable
( )
SI
( ) NO
( )
Caractersticas del dolor: _______________________________________________
SI
( ) NO
( )
Observaciones: ______________________________________________________

4.0 NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA

DATOS SUBJETIVOS
4.1 Antecedentes de Dolor:
Cervical ( ) Lumbar
( ) Citica
( )
De articulaciones de miembros superiores
( ) De articulaciones de miembros inferiores ( )
4.2 Tipo de trabajo que realiza:
Con esfuerzo fsico ( ) Sin esfuerzo fsico ( )
4.3 Actividad que realiza en el trabajo es:
Sentado: De 2 3 hrs. ( ) De 4 6 hrs. ( ) De 7 8 hrs.
( )
De pie : De 2 3 hrs
( ) De 4 -6 hrs ( ) De 7 8 h ( ) De movimiento continuo ( )
4.4 Acostumbra tomarse algn tiempo de descanso durante el da?
SI
( ) NO
( )
4.5 De cuanto tiempo?
De 10 min ( )
15 min ( ) 20 min
( ) de 30 min
( )
4.6 En que postura?
Sentado
( )
Recostado ( )
4.7 Se considra una persona?
Activa ( ) Sedentaria ( ) Porque ?_______________________________
4.8 Regularmente el calzado que usa es?
De tipo comn
( ) de algn arreglo ortopdico ( ) Otros
( )
4.9 Rol Social Pertenece a algn grupo?
SI ( )
NO
( ) Cul? _________________________________
4.10 Practica algn deporte?
SI ( )
NO
( )
Con que frecuencia?____________________________
Cuanto tiempo? _________________________
DATOS OBJETIVOS
4.11 De acuerdo a la observacin, la alineacin sea es la adecuada?
SI
( ) NO
( )
Describa: ________________________________________________________________________________________
4.12 De acuerdo a la exploracin fsica el tono, la resistencia y la flexibilidad son las que corresponden a la edad del paciente?

SI
( )
NO
( )
Porque? ___________________________________________
4.13 El peso y la talla corresponden a la edad cronolgica del paciente?
SI
( ) NO
( )
Porque? ________________________________________________________________________________________
4.14 De acuerdo a la exploracin fsica Consideras que el estado emocional del paciente afecta la postura anatmica?
SI
( ) NO
( ) Porque? ___________________________________________________
4.15 Equilibrio sentado, es firme y seguro?
SI
( ) NO
( )
4.16 Al levantarse el paciente lo hace?
Con impulso normal y sin ayuda
( )
Utiliza los brazos como ayuda
( ) Con ayuda de otra persona
( )
4.17 Para la de ambulacin observas si el paciente requiere de algn apoyo?
SI
( ) NO
( )
Cul? Bastn
( ) Andadera
( ) Muletas
( ) De otra persona ( )
4.18 Presenta alguna facie de dolor?
SI
( ) NO
( )
Describe: _______________________________________________________________________________________
4.19 En cuanto a la marcha, sta es?
Con pasos continuos ( )
Con pasos discontinuos ( )
4.20 La marcha, La inicia inmediatamente despus de que se le pide que camine?
SI
( ) NO
( )
Porque? _________________________________________________________________________________________

5. NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEO

DATOS SUBJETIVOS
5.1 Tiene dificultada para conciliar el sueo?
5.2 Cuntas horas duerme durante la noche?

SI
( ) NO
( )
Menos de 4hrs. ( ) De 4 a 6 hrs.
( ) De 7 a 9 hrs.
( )
Ms de 9 hrs.
( )
5.3 Tiene dificultad para mantenerse dormido?
SI
( ) NO
( )
Por qu? _________________________________________________________________________________________
5.4 Cmo es su patrn de sueo?
Contino
( ) Discontinuo
( ) Insomnio
( )
Por qu? ________________________________________________________________________________________
5.5 Realiza alguna actividad para favorecer el sueo ?
SI
( ) NO
( )
Cul? ___________________________________________________________________________________________
5.6 Toma algo para inducir el sueo?
SI
( ) NO
( )
Qu? ___________________________________________________________________________________________
5.7 Los medicamentos que toma lo mantienen despierto? SI
( ) NO
( )
Cul? ___________________________________________________________________________________________
5.8 Su estado de nimo le impide dormir?
SI
( ) NO
( )
5.9 Ronca o le han dicho que ronca mientras duerme? SI
( ) NO
( )
5.10 Le han dicho que cuando duerme deja de respirar por periodos cortos?
SI
( ) NO
( )
5.11 Padece dolor de cabeza tras despertarse
SI
( ) NO
( )
5.12 Tiene dificultad para mantenerse despierta durante el da?
SI
( ) NO
( )
5.13 Acostumbra a tomar una siesta
SI
( ) NO
( )
hora
( ) Una hora
( ) Ms de una hora ( )
5.14 Se queda dormido en momentos inapropiados?
SI
( ) NO
( )
5.15 Durante el da se siente cansado?
SI
( ) NO
( )
DATOS OBJETIVOS
Inspeccione en el paciente:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

SI

NO

Presencia de ojera
Cambio de posicin varas veces
Bostezos frecuentes
Visin borrosa
Tipo de respuesta es lenta
Se observa fatigado
Irritabilidad
Se encuentra aptico?
Presenta somnolencia excesiva?

6. NECESIDAD DE USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS

DATOS SUBJETIVOS
SI
6,1 Su estado de animo es determinante para elegir las
prendas de vestir que usar?
6.2 Considera que la manera de vestir marca
diferencias personales, sociales, culturales, etc?
6.3 Puede decidir por si solo (a) la ropa que se pone?
6.4 Necesita ayuda para vestirse o desvestirse?
6.5 Tiene algn objeto accesorio del vestir que tenga
significado especial para usted?
6.6 Su modo de vestir esta relacionado con sus valores
y creencias?
6.7 Se le dificulta vestirse y desvestirse en un sitio
extrao, ante personas o con ayuda de otra gente?

7. NECESIDAD DE TERMORREGULACIN

NO

Cmo?

DATOS SUBJETIVOS
7.1 Experimenta fro frecuentemente?
7.2 Experimenta mucho calor?
7.3 Temperatura ambiental que le es agradable?
DATOS OBJETIVOS
7.4 Vestido adecuado a la estacin?
7.5 Habitacin y vivienda adecuada?
7.6 Caractersticas de la piel
Transpiracin normal
( )
Enlentecimiento del llenado capilar ( )
7.7. Temperatura?
Hipodrmica ( )

SI
SI
Templado

(
(
(

)
)
)

NO
NO
Caluroso

(
(
(

)
)
)

Fro

SI
( ) NO
SI
( ) NO
Rubicunda ( )
Diaforesis ( ) Frialdad de la piel
Escalofros ( )
Palidez
( ) Pilo ereccin
Palidez de los lechos unguiales ( ) Piel caliente al tacto
Febrcula ( ) Hipertrmica ( ) Normo termia

8. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIN DE LA PIEL

DATOS SUBJETIVOS:
8.1 Cuenta con recursos pblicos para practicar su higiene?
8.2 Bao?
Diario
( ) Cada tercer da
(

SI
( )
Una vez por semana

NO

(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)

( )
( )

Otro: _______________________________________________________________________
8.3

Lavado de manos: Antes de comer? (

Antes de ir al bao (

Despus de ir al bao

Otro: _______________________________________________________________________
8.4 Cepillado de dientes y/o prtesis?

Despus de cada alimento

1 Vez al da
SI
Parcial

8.5 Necesita ayuda para practicar su higiene?

(
(
(
(

)
)
)
)

2 veces al da
no lo practica
NO
Total

(
(
(
(

)
)
)
)

DATOS OBJETIVOS
LOCALIZACIN
8.6 Aspecto general?
8.7 PIEL

Correcto
( )
Integra / hidratada ( )
Deshidratada
( )
Palidez
( )
Ictericia
( )
Cianosis
( )
( ) Otros____________
Decoloracin
( )
Exudados
( )

8.8 CABELLO

Fino

Grueso

( )

Brillante

Presencia de parsitos?

SI

NO

( )

Especifique:_____________________________

SI

NO

( )

Localizacin: ____________________________

Cuidadas
Limpias
Rosa

(
(
(

)
)
)

Descuidadas
Duras
Amarillas

( )
( )
( )

Mordidas
( )
Delgadas
( )
Verdoso-negruzco ( )

Rosa intenso
Amarilla
Costras

( )
( )
( )

Otro:_______________
Verdosa
( )
Perforaciones
( )

8.9 UAS
Aspecto

Color:
8.10 NARIZ
Mucosa Nasal
Coloracin:
Secrecin
Transparente
( )
Presencia de:
Sangre
( )
8.11 BOCA Y OROFARINGE
LABIOS
Aspecto:
Secos
Coloracin:
Rozados
MUCOSA BUCAL
Color:
Rojo Rosado
Hmeda

Incorrecto
Heridas
Ulceras
Edema
Verrugas
Lunares
Manchas

(
(

)
)

(
(

)
)

(
(
(
(
(
(
(

Grietas
Palidez

)
)
)
)
)
)
)

(
(

)
)

Edema
(
Cianosis (

)
)

Seco

Lisas
( )
Micosis
( )
Otro _____________
Otra _____________
Otros ____________
OTRO

Presencia de:
Dientes:
Prtesis:
Presencia de:

Manchas
Completos
SI

(
(
(

)
)
)

Placa dentobacteriana

Lesiones
Incompletos
NO
Sarro

(
(
(
(

)
)
)
)

Ulceras

LOCALIZACIN: _______________
_______________________________

8.8 CAVIDAD ORAL

Halitosis

Lesiones

LOCALIZACIN
Ulceras
Manchas
Sangrado
Dolor
Criptas
Inflamacin
Induraciones
8.9 OIDOS:
Dolor
Inflamacin
Cerumen
Derrames
Cuerpos Extraos
Presencia de:

LOCALIZACIN
SI
SI
SI
SI
SI
Ndulos
Lesiones

(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

NO
NO
NO
NO
NO

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

9. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS

DATOS SUBJETIVOS
9.1 Con que periodicidad lleva su control mdico?
Slo cuando se enferma ( )
Cada ao ( ) Otros
( )
9.2 Se enferma frecuentemente?
SI
( )
NO
( )
9.3 Cuenta con cartilla de vacunacin?
SI
( )
NO
( )
9.4 Se ha aplicado otras vacunas?
SI
( )
NO
( )
Cules ?_______________________________________________________
9.5 Conoce las medidas para prevenir enfermedades? SI
( )
NO
( )
Cules?________________________________________________________
9.6 Ha padecido alguna alteracin?
Fsica
( )
Psicolgica ( ) Social ( )
Cul?__________________________________________________________
Este padecimiento altera su autoconcepto o su imagen SI
( )
NO
( )
Porqu?________________________________________________________
9.7 Actualmente requiere de algn tipo de ayuda?
SI
( )
NO
( )
Cul?__________________________________________________________
La utiliza? SI
( )
NO
( )
Porqu?_________________________________________________________
9.8 Cmo reacciona ante una situacin de peligro?
Se estresa?
SI
( )
NO
( )
Pierde el control?
SI
( )
NO
( )
Porqu?_________________________________________________________
Cmo lo manifiesta?_______________________________________________
La familia le apoya?
SI
( )
NO
( )
Porqu?_______________________________________________________
9.9

Asiste a algn centro de ayuda para manejar sus emociones?

SI
( ) NO
( )
Quien?__________________________________________
9.10 Conoce las medidas de prevencin de accidentes en su casa?
SI
( ) NO
( )
Cules?_________________________________________
9.11 Actualmente identifica riesgos de accidentes en su casa?
SI
( ) NO
( )
Cules?_________________________________________
9.12 Conoce las medidas de prevencin en su trabajo?
SI
( ) NO
( )
Cules?_________________________________________

9.13 En su trabajo identifica reas o factores de riesgo de accidente?

SI
( ) NO
( )
Cules?_________________________________________
9.14 Suele consumir
Alcohol ( ) Tabaco ( )
Medicamentos no prescritos o alguna droga?
Especifique______________________________________
9.15 Conoce los efectos del consumo de estas substancias?
SI
( ) NO
( )
Cules?________________________________________
9.16 Se fija metas para el futuro?
SI
( ) NO
( )
En cuanto tiempo_________________________________________
9.17 Toma previsiones econmicas?
SI
( )
NO
( )
9.18 Le apoya algn familiar?
SI
( )
NO
( )
Quin?_________________________________________
DATOS OBJETIVOS
9.19 Escucha bien?

SI

NO

Porqu?: ______________________________________________________
9.20 Ve bien?

Tipo de apoyo que utiliza: ______________________________________________________

SI
( )
NO
( )
Porqu?: _____________________________________________________

9.21 Lenguaje claro?

Qu apoyo utiliza?:______________________________________________________
SI
( )
NO
( )

9.22 Presenta sensibilidad en su cuerpo?

Porqu?: ______________________________________________________
SI
( )
NO
( )

9.23 Se le dificulta caminar?

Porqu?: ______________________________________________________
SI
( )
NO
( )
Porqu?: ______________________________________________________

10. NECESIDADES DE COMUNICACIN

DATOS SUBJETIVOS
10.1 Tiene relaciones armnicas con su familia?

SI

NO

( )

NO

( )

Porqu? __________________________________________________________________
10.2 Pertenece o asiste a algn grupo de ayuda?

SI

Cul? ____________________________________________________________________
10.3 Utiliza mecanismos de defensa al comunicarse como?
Agresividad ( )

Hostilidad ( )

10.4 Tiene alguna limitacin fsica que le impide comunicarse?

Sentimientos de negacin ( )

Inhibiciones

( )

Desplazamiento (

SI

NO

( )

NO

( )

NO

( )

Cul? ____________________________________________________________________

10.5 Habla con alguien de su familia cuando tiene problemas?

SI

Con quien? _________________________________________________________________

10.6 Cunto tiempo pasa solo? _____________________________________________________
10.7 Tiene contactos sociales satisfactorios?

SI

Porqu? __________________________________________________________________
10.8 Se siente a gusto con su forma de comunicarse con los dems?

SI

NO

( )

NO

( )

NO

( )

NO

( )

NO

( )

Por qu? __________________________________________________________________

10.9 Se considera de buen humor?

SI

Porqu? ___________________________________________________________________
10.10 Cundo est estresado se le dificulta comunicarse con los dems?

SI

Porqu? __________________________________________________________________
10.11 En su ncleo familiar o grupo Cree que tiene que competir con otra persona?

SI

Con quien? _______________________________________________________________

10.12 Cree que sus necesidades sexuales estn cubiertos en forma satisfactoria?

SI

Porqu? __________________________________________________________________
DATOS OBJETIVOS
10.13 Estado de conciencia
10.14 Segn edad est orientado
10.15 Al hablar establece contacto visual?

Conciente (
Soporoso (
Persona (
SI
(

)
)
)
)

Inconsciente
Somnoliento
Espacio
NO

(
(
(
(

)
)
)
)

Estuporoso (
lugar

( )

tiempo

Especificar _______________________________________________________________
10.16 Se relaciona con su familia?

SI

NO

Especificar _______________________________________________________________
10. 17 Qu persona de su familia es ms importante para usted? ________________________________________________
10.18 Cmo lo consideran a usted dentro del ncleo familiar? __________________________________________________
10.19 Recibe visitas de su familia?

SI

NO

De quin ________________________________________________________________
10.20 Utiliza alguna prtesis para escuchar?

SI

NO

Especificar ________________________________________________________________

11. PRACTICAR SU RELIGION. ACTUAR DE ACUERDO A CREENCIAS Y VALORES

DATOS SUBJETIVOS:
11.1 Religin? _____________________________________________________________________________________
11.2 Practica su religin?
11.3 Su religin le prohbe?

SI
Alimentos

( )
( )

NO
Practicas higinicas

( )
( )

Tratamientos mdico (

Cules? ______________________________________________________________________________________
11.4 Necesita del algn objeto, imagen religiosa que le ayude en su tratamiento mdico?
11.5 De acuerdo a sus creencias y valores como responde a la enfermedad?

11.6 Requiere de servicios religiosos?

Depresin
Vergenza
SI

( )
( )
( )

SI

Angustia
(
Enojo
(
Desesperanza (
NO
(

)
)
)
)

( )

Temor (

NO

( )

Ansiedad ( )
Culpa
( )
Resignacin ( )

Observaciones _________________________________________________________________________________
11.7 En su hogar cuenta con un rea especfica para comunicarse?

SI

( )

NO

( )

Especificar ____________________________________________________________________________________
12 NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIN
DATOS OBJETIVOS
12.1 Tiene actividad remunerada?
12.2 Tipo de trabajo?

SI
Eventual

NO
( )

Permanente

( )

12.3 Sus ingresos econmicos cubren sus necesidades bsicas personales y las de su familia

12.4 Le resulta difcil cubrir sus ingresos?

12.5 Esta usted satisfecho con su trabajo?
12.6 Esta usted molesto por su trabajo y no lo puede cambiar por otro?
12.7 Su trabajo lo realiza de buen humor la mayor parte del tiempo?
12.8 Se molesta con frecuencia por cosas sin importancia en el trabajo?
DATOS SUBJETIVOS
Estado Emocional ( )
Ansioso
( )
12.9 Expresiones de desesperanza e inutilidad?

Inquieto
( )
Decepcionado de su trabajo ( )

Tranquilo ( )
Irritable
( )
SI
( )

Eufrico
( )
Deprimido ( )
NO
( )

Por qu? ________________________________________________________________________________________

13. NECESIDAD DE JUEGO Y RECREACION
DATOS SUBJETIVOS
13.1 Dedica tiempo para realizar actividades deportivas, recreativas o ocio?

SI

NO

Tipo? __________________________________________________________________________________________
13.2 Qu actividades recreativas o de ocio desarrolla en su tiempo libre?
Leer
Ver televisin
Actividades Deportivas
Cine

(
(
(
(

)
)
)
)

Actividades Ldicas (
Actividades Culturales (
Juegos de mesa
(
Teatro
(
13.3 Las situaciones de estrs y emociones intensas le impiden realizar actividades recreativas y deportivas? SI ( )
NO (

)
)
)
)
)

De que modo? ____________________________________________________________________________________

13.4 Considera que el tiempo que usted dedica a la recreacin es suficiente en proporcin al tiempo y energa que dedica a su trabajo?

SI (

NO ( ) Por qu? ____________________________________________________________________

13.5 Conoce los lugares de recreacin que tiene a su alcance en la comunidad?

13.6 Cuenta con los recursos econmicos para poder realizar actividades recreativas?
DATOS OBJETIVOS
13.7 Integridad del Sistema Neuro muscular
Elasticidad
( ) Flexin
14. NECESIDAD DE APRENDIZAJE
DATOS SUBJETIVOS
14.1 Sabe escribir?
14.2 Sabe leer?

SI
SI

(
(

)
)

SI
SI
(

(
(

)
)

Extensin

NO
NO

NO
NO

( )
( )
(

(
(

)
)

14.3 Le cuesta trabajo aprender?

14.4 Considera que su memoria es buena?

Mucho ( )

Poco
SI

( )
( )

No me cuesta trabajo ( )
NO
( )

Por qu? _______________________________________________________________________________________

14.5 Usted considera que necesita adquirir nuevos conocimientos?

SI

NO

Por qu? ________________________________________________________________________________________

14.6 Conoce el motivo de su ingreso?
14.7 Le gustara aumentar sus conocimientos respecto a su salud?
14.8 De qu fuente adquiere sus conocimientos?
Lecturas ( )
Radio ( )

SI
( )
SI
( )
De sus semejantes ( )
Cursos
( )

NO
NO
Televisin
Otros

(
(
(
(

)
)
)
)

Cules? ________________________________________________________________________________________
14.9 Lo qu ha aprendido ha modificado su estado de salud?

SI

NO

Cmo? _________________________________________________________________________________________
DATOS OBJETIVOS
14.10 Identifica alguna alteracin en:

Vista

SI

NO

Odo

SI

NO

SI
SI
SI
SI
SI
SI

( )
( )
( )
( )
( )
( )

NO
NO
NO
NO
NO
NO

( )
( )
( )
( )
( )
( )

Cul? _______________________________________________

Cul? ________________________________________________
Pdale al usuario que repita la siguiente serie de nmeros: 7.4.1 (memoria inmediata)
Dificultad para repetir
El paciente recuerda con facilidad hechos del da anterior (memoria reciente)
Recuerda con facilidad nmeros telefnicos importantes (memoria reciente)
Recuerda con facilidad hechos de la infancia ( memoria remota)
Manifiesta inters por aprender
Se muestra receptivo