EpidemiologiaResumos Presentation Transcript

1. Epidemiologia 1 Resumo das aulas CMLS 2. Epidemiologia O que : Estudo da distribuio e dos determinantes no processo sade - doena em populaes humanas. CGV

3. Epidemiologia Caractersticas da Epidemiologia nfase na sade, mas quase todos estudos enfocam doenas ou problemas de sade Todos os achados devem ser referidos a populao Doenas ou problemas de sade no ocorrem ao acaso A comparao de subgrupos populacionais essencial para identificao de determinates das doenas O conhecimento epidemiolgico essencial para a preveno de doenas Os princpios metodolgicos tem aplicao direta ao manejo clinico dos doentes e ao planejamento, gerenciamento e avaliao dos servios de sade

4. Epidemiologia Principais usos da epidemilogia: Diagnstico de sade comunitria Monitoramento das condies de sade Identificao dos determinantes de doenas ou agravos Validao de mtodos diagnsticos Estudo da histria natural das doenas Avaliao das intervenes medico-sanitarias

5. Epidemiologia Conceitos: Fator de risco: qualquer fator associado a ocorrncia de doenas ou problemas, ie, mais freqente entre os doentes do que entre os no doentes. Pode ser: Determinante: causa a doena Marcador de risco: mais comum entre os doentes, mas no constitui uma causa Sitio sentinela: monitorao da populao ano a ano em determinado local

6. Tipos de Estudos O investigador determina a exposio Estudo experimental Estudo observacional Randomizao aleatria Sim no Ensaio controlado randomizado Ensaio controlado no

randomizado grupo de comparao sim no Estudo descritivo Estudo analtico coorte transversal Caso-controle 7. Tipos de Estudos A nvel populacional (em risco de adoecer) Intervenes populacionais Descreve ocorrncias de doenas no tempo e no espao Comparar exposio entre os doentes e os no doentes Caso-controle Acompanhar exposio e doena ao longo do tempo coorte Examinar doena e exposio em um nico momento transversais Conjunto de indivduos (geogrfico ou tempo) ecolgicos Estudos observacionais A nvel populacional (pessoas sadias) Interveno comunitria A nvel de grupos (doentes) Ensaios clnicos Estudos experimentais Estudos analticos Estudos descritivos 8. Medidas de ocorrncia No mortos entre os doentes No de populao tempo doentes Densidade de letalidade No bitos Populao inicio perodo Incidncia cumulativa de mortalidade No mortos entre os doentes No inicial de doentes Letalidade cumulativa Medidas de letalidade No bitos determinada causa No total bitos Mortalidade proporcional No mortes determinada doena Populao tempo em risco Taxa (ou densidade) de mortalidade Medidas de mortalidade No casos Populao tempo em risco Densidade de incidncia (taxa), coorte dinmica No casos no perodo Populao exposta inicio do perodo Incidncia cumulativa (risco) Coorte fixa Medidas longitudinais No casos No no casos Odds de prevalncia No casos Total de pessoas Prevalncia (proporo) Medidas transversais 9. Medidas de ocorrncia Relao entre IC e DI IC = 1 e (DI*t) ou IC = DI * t | (doenas raras ) Prev. determ. perodo = prev inicio perodo + casos incidentes no mesmo perodo Relao entre incidncia e prevalncia odds de prevalncia = densidade de incidncia x durao media de doena ou Prevalncia = densidade de incidncia x durao media da doena 1 + (densidade de incidncia x durao media da doena) Para doenas raras: Prevalncia = densidade de incidncia x durao media da doena 10. Medidas de efeito Tambm chamadas de associao Podem ser: razoes ou diferenas O grupo no exposto sempre o de

referncia Qual a melhor medida do efeito relativo: Longo perodo de induo: RDI Curto perodo de induo: RIC 11. Medidas de efeito Riscos relativos (razes): Razo de ocorrncias = ocorrncia nos expostos ocorrncia nos no expostos Pode ser aplicada para qualquer medida de ocorrncia ou mortalidade (RP, RIC, RDI, RDM, etc) RDI = rate ratio , no percentagem RIC = risk ratio = risco relativo Razes de odds: razes dos produtos cruzados Superestima o valor do risco e o valor da proteo (sempre exagera) Pode ser usada em qualquer estudo epidemiolgico 12. Medidas de efeito Efeitos absolutos (diferenas): Diferena de ocorrncias = ocorrncia nos expostos ocorrncia nos no expostos Pode ser aplicada para qualquer medida de ocorrncia Devem ser expressas nas mesmas unidades que a medida de ocorrncia sendo comparada 13. Medida de impacto Frao etiolgica ou risco atribuvel na populao ou risco atribuvel proporcional na populao Qual a reduo em nvel populacional se pudssemos eliminar totalmente a exposio Depende de duas variveis: Medida de efeito Freqncia da exposio 14. Medida de impacto Frao etiolgica =(freq exp)x (RR-1) ----------------------------------------------------- 1+ (freq exp)x(RR-1) Frao prevenvel =(freq exp)x (1-RR) -----------------------------------------------------RR+(freq exp)x (1-RR) Para alguns autores frao prevenvel = (1-RR ) 15. Causalidade Estudos experimentais: nicos estudos que podem estabelecer causalidade. Alocao aleatria Inferncia probabilstica Demais delineamentos: associaes Inferncia causal:estudos no experimentais Plausibilidade 16. Critrios de Hill Fortes Temporalidade: o mais fundamental Evidncias experimentais: o mais poderoso Mdios Gradiente biolgico( efeito dose-resposta) Fora de associao:risco relativo Plausibilidade biolgica:explicao biolgica Consistncia: concordncia entre outros estudos Fracos Coerncia: conhecimento

que se tem Analogia: semelhana com outras doenas Especificidade: exposio especfica a um tipo de doena 17. Tipos de Causas Suficiente por si s, responsvel pelo aparecimento da doena. Ex. cromossomopatias. C=0 Necessria essencial para o aparecimento da doena, no entanto, sem outras causas adicionais a doena no aparece. Ex. doenas infecto contagiosas. B=0 Contribuinte Colabora para o aparecimento da doena, mas no necessria nem suficiente. Ex. causas de doenas crnicas Constelaes de causas= causa suficiente (Rothman) 18. Nveis hierrquicos Determinantes distais: causam a doena atravs de outros fatores Determinantes intermedirios: so parcialmente determinados pelos distais, mas agem sobre os determinantes mais prximos para causar a doena Determinantes proximais: influenciados pelos distais e intermedirios, atuam mais diretamente sobre a doena. 19. Estudos experimentais Garantem trs condies bsicas: Comparabilidade de populaes (alocao aleatria) Comparabilidade de tratamento (placebo) Comparabilidade de avaliao (cegamento) 20. Estudos observacionais: coorte Longitudinais, prospectivos, de acompanhamento, de incidncia Vantagens Medem incidncia Adequados para doenas relativamente comuns Pode ser fixa ou uma populao dinmica Expostos e no expostos podem ser selecionados de populaes distintas, mas comparveis Evita vis de memria ou de seleo( de casos) Desvantagens Perdas de seguimento So caros Proibitivos para doenas raras ou com longo perodo entre a exposio e o aparecimento da doena 21. Estudos observacionais: Transversais Surveys, inquritos, de prevalncia Vantagens Medem prevalncia da exposio e da doena (quando com amostras representativas) Adequados para doenas comuns ou para medidas quantitativas de morbidade teis para o planejamento de sade Rpidos e baratos Desvantagens No permitem distinguir entre fatores de risco e prognsticos No permitem

estabelecer se a exposio precedeu a doena Lidam com casos sobreviventes 22. Estudos observacionais: Casos e Controles Caso-referente, caso-testemunha, retrospectivos Vantagens: o melhor (e nico) delineamento para doenas raras Inventado por epidemiologistas Permite o estudo de doenas com longo perodo de incubao Estatisticamente eficientes Relativamente baratos Desvantagens: No medem incidncia nem prevalncia Vis de memria (informao sobre a exposio coletada aps o aparecimento da doena) Casos e controles so selecionados de populaes separadas 23. Estudos observacionais: Ecolgicos De conjunto, agregados, descritivos Vantagens: Rpidos e baratos Lidam com exposies integrais (relevo, altitude, poluio) teis para levantar hipteses e avaliar programas de sade Testam as hipteses que no podem ser testadas a nvel individual Desvantagens: A unidade de anlise o conjunto, no o indivduo Baseiam-se em dados secundrios Falcia ecolgica Sub-registros, dados mal coletados 24. Seleo de sujeitos Restrio Objetivos: Convenincia Caractersticas da exposio Controle de confuso Qualidade de informao Tipos: Completa Parcial (emparelhamento) Por freqncia Individual Natural (irmos, vizinhos, amigos) Artificial (escolhido pelo investigador) 25. Seleo de sujeitos Amostragem aleatria ( random sample ) = amostra randomizada - garante a representatividade = amostra probabilstica - seleo da amostra Alocao aleatria ( randomization ) = randomizao - evita vis e confuso - sorteio para recebimento de uma interveno ou no 26. Seleo de sujeitos Amostragem estratificada Divide-se a amostra em x partes e, em cada uma delas, seleciona-se x indivduos Objetivo: garantir um nmero suficiente de exposto e de doentes, para ter poder estatstico Para obter a prevalncia na populao: usar mdia ponderada

27. Mtodos de Observao Tipo de experincia da populao estudada Transversal Longitudinal Coorte fixa Coorte dinmica Definio do status de doena Estado de sade: prevalncia Mudana de estado de sade: incidncia

28. Mtodos de Observao Direcionalidade: nos d o delineamento do estudo Futurstico ( forward ): da exposio doena (coorte) estudos de interveno funcionam como coorte Retrgrado ( backward ): da doena exposio (caso-controle) No direcional: exposio e doena em um mesmo momento (transversal) Temporalidade Prospectivo: estudo exposio doena Retrospectivo: estudo doena exposio Ambiespectivo: exposio estudo - doena

29. Fatores de Confuso Distorce uma associao entre uma exposio e um desfecho essencial que: Esteja associado com a exposio Esteja associado com o desfecho No fazer parte da cadeia causal que liga a associao com o desfecho

30. Fatores de Confuso Podem agir em diferentes direes Simular um risco elevado de doena entre os expostos, quando de fato no h qualquer associao (+) Superestimar o efeito de um verdadeiro fator de risco(+) Subestimar ou anular o efeito de um verdadeiro fator de risco (-) Simular um efeito protetor da exposio, quando de fato no h associao (+) Superestimar o efeito de um verdadeiro fator de proteo (+) Subestimar ou anular o efeito de um verdadeiro fator de proteo (-) Causar uma aparente inverso na direo do efeito da exposio ( ie, fazer um fator protetor parecer um risco, ou vice-versa) (inverso)

31. Fatores de Confuso Confuso residual Quando no se coleta dados sobre um ou mais fatores de confuso importantes Os fatores de confuso so medidos incorretamente Os fatores de confuso so analisados incorretamente A coleta e anlise adequadas de todos os possveis fatores de confuso a nica forma de evitar o problema Deve ser suspeitada quando um RR cai marcadamente com

o ajuste para um determinado fator de confuso, mas permanece diferente da unidade 32. Fatores Mediadores So parte da cadeia causal que liga uma exposio a um desfecho O mediador a maneira como o fator distal influencia no desfecho Se na anlise ajustarmos para um fator mediador em relao ao fator de risco, o fator de risco subestimado pela presena do mediador (parte do efeito roubada pelo mediador) 33. Modificadores de Efeito Quando o efeito de uma exposio sobre um desfecho varia conforme o nvel de uma terceira varivel, dizse que h modificao do efeito entre os estratos Em termos estatsticos, a modificao do efeito constitui uma interao. 34. Como evitar fatores de confuso No delineamento Restrio Emparelhamento Na anlise Mtodos multivariados MantelHaenzel Regresso logstica 35. Validade Interna e Externa Populao Externa: todos os indivduos para os quais se gostaria de generalizar os resultados de um estudo, mesmo que este no tenha sido restrito a este tipo de indivduos Populao alvo: grupo restrito de pessoa sobre o qual o estudo poder fazer inferncias Populao real: indivduos elegveis para entrar em um estudo Amostra ou populao em estudo: um subconjunto da populao real, escolhido conforme critrios pr determinados 36. Validade Interna e Externa Validade interna: se os resultados do estudo so vlidos para a populao-alvo, ie, se o estudo no afetado por erros que inviabilizem esta extrapolao. Erro sistemtico : diferena entre a medida real de efeito e aquela obtida no estudo. Pode ser por vieses, fatores de confuso ou erros de classificao. Aleatrio : variao na medida de efeito, devida flutuao amostral. O erro aleatrio reflete a preciso do estudo. 37. Validade Interna e Externa Validade Externa : extrapolao dos resultados do estudo para a populao externa. Depende de um julgamento de valor, baseado em conhecimentos sobre a doena e

seus determinantes. Extrapolar da amostra para a populao real meramente estatstico, depende apenas do erro aleatrio. Extrapolar da amostra para a populao alvo depende da validade interna. Extrapolar para a populao externa depende da validade externa. 38. Vis um erro na forma que os indivduos so recrutados para o estudo(seleo) ou na maneira pela qual as variveis so medidas(informao). Erro diferencial. Na medida de efeito (risco relativo) pode ser: Positivo: exagera na medida de efeito= afasta da unidade Negativo: subestima a medida de efeito= aproxima da unidade Paradoxal: inverte o sentido do efeito Na medida de ocorrncia: subestima ou superestima as estimativas 39. Vis de Seleo De seleo de casos e controles De amostragem = do asfalto Do trabalhador sadio De auto-seleo De sobrevivncia = de incidncia /prevalncia No respondentes Perdas de acompanhamento De Berkson = de hospitalizao 40. Vis de Informao De memria = de ruminao De deteco = de diagnstico Do entrevistador Do instrumento Causalidade reversa: em estudos transversais e de casos e controles. Indicar sempre a direo do vis e em qual grupo afeta 41. Erros de Classificao Indivduos sadios podem ser classificados como doentes, ou vice-versa. Pode ocorrer o mesmo com a exposio. Diferenciais: o erro de classificao na doena diferente entre expostos e no expostos, ou o erro de classificao na exposio diferente entre doentes e no doentes. No diferenciais: ocorre em ambos os grupos (doentes / sadios, expostos / no expostos) com igual intensidade. Em geral os erros no diferenciais de classificao levam o risco relativo em direo unidade. 42. Validade e Repetibilidade Validade O teste mede adequadamente o que se prope a medir Depende da sensibilidade e da especificidade Requer comparao com o padro-ouro Distncia dos pontos ao centro Repetibilidade (ou reprodutibilidade) O teste, quando realizado repetidas vezes no mesmo paciente, fornece resultados muito semelhantes Os pontos esto prximos

43. Sensibilidade e Especificidade Sensibilidade: a probabilidade de ter um teste positivo entre os doentes Especificidade: a probabilidade de ter um teste negativo entre os sadios Valor preditivo positivo: a probabilidade de ser doente entre os indivduos com testes positivos Valor preditivo negativo: a probabilidade de ser sadio entre os indivduos com testes negativos Acurcia: a probabilidade de o teste estar de acordo com o padro ouro, para todos os pacientes estudados. uma mdia ponderada entre a sensibilidade e a especificidade.

44. Sensibilidade e Especificidade Teorema de Bayes sensibilidade x prevalncia VPP = ----------------------------------------------------------------- (sensibilidade x prevalncia)+ (1-especificidade) x (1-prevalncia) A prevalncia afeta os valores preditivos, mas no interfere com a sensibilidade ou especificidade. Testes Sensveis : mais teis quando o resultado negativo Para excluir uma doena Quando for arriscado deixar de diagnosticar uma doena Quando a doena for muito rara

45. Sensibilidade e Especificidade Testes Especficos : mais teis quando o resultado positivo Para confirmar um diagnstico Quando o tratamento envolver riscos importantes Repetibilidade Avaliar a concordncia entre observadores O Kappa expressa a diferena entre a proporo que os dois observadores concordam e a proporo de concordncia que seria esperada ao acaso, dividida pela maior diferena possvel entre os anteriores.