HERZKRANKHEITEN Leitsymptome 2 Leitsymptome 2.1 Zyanose 2.

1 Zyanose n Definition: Die Zyanose ist eine Blauverfarbung der Haut und/oder der mDefinition Schleimhaute. Sie tritt entweder als Hamoglobinzyanose oder Hamiglobinzyanose auf. Einteilung: Es werden die zentrale und die periphere Zyanose unterschieden. Bei der zentralen Zyanose sind Haut und Schleimhaute zyanotisch verfarbt, bei der peripheren Zyanose sind die Akren zyanotisch, die zentralen Schleimhaute dagegen rosig rot (Abb. A-2.1). Periphere Zyanosen konnen generalisiert, z. B. bei Herzinsuffizienz oder lokalisiert, etwa bei einer Phlebothrombose auftreten. 2.2 Dyspnoe nDefinition n Definition: Dyspnoe (Atemnot) ist die subjektive Empfindung erschwerter Atmung. Eine tatsachliche Hypoventilation ist dabei fur das Symptom Dyspnoe nicht erforderlich. Unter Orthopnoe (Abb. A-2.2) versteht man eine ausgepragte Dyspnoe in sitzender Position, die den Einsatz der Atemhilfsmuskulatur notig macht. Einteilung: Je nach der Symptomdauer werden die akute, innerhalb von Minuten bis Stunden auftretende und die chronische, seit Tagen bis Monaten bestehende Dyspnoe unterschieden. tiopathogenese: Dyspnoe ist das fuhrende Symptom vieler pulmonaler und kardialer Erkrankungen. Der akuten Dyspnoe liegen im Wesentlichen Storungen der Ventilation, Diffusion oder Perfusion in der Lunge zugrunde (pulmonale Dyspnoe, s. S. 343). Ursachen sind z. B. Asthma bronchiale, Lungenodem, Lungenembolie, Pneumothorax, Aspiration, Hyperventilation, Larynxodem. Eine kardial bedingte Dyspnoe ist meist chronisch. Sie resultiert meist aus einer gestorten Funktion des linken Ventrikels, wie sie bei der Linksherzinsuffizienz besteht. Der Ruckstau von Blut im Lungenkreislauf fuhrt zu einer Druckerhohung im linken Ventrikel und den Pulmonalvenen Thoraxschmerz nDefinition n Definition: Schmerz im Bereich des Brustkorbs. tiopathogenese: Der typische Thoraxschmerz ist der ischmisch bedingte, pectanginse Schmerz, der bei einer Koronarstenose im Rahmen einer koronaren Herzerkrankung (KHK, s. S. 36) auftritt. Neben kardialen sind weitere haufige Ursachen fur Thoraxschmerzen pulmonale, vertebragene und gastrointestinale Erkrankungen Klinik: Patienten mit Thoraxschmerzen gehen relativ schnell zum Arzt, da sie ihre Beschwerden meist auf das Herz zuruckfuhren und die Situation als bedrohlich einordnen. Der Ischmieschmerz ist in der Herzgegend lokalisiert

und strahlt haufig in den linken Arm sowie zum Unterkiefer aus. Da ischamiebedingte Schmerzen insgesamt haufig auftreten, ist eine Manifestation in atypischer Lokalisation keine Seltenheit (Abb. A-2.3). Auch ein retrosternales Engegefhl und Brennen sind typisch fur Koronarischmien. Diese treten meist belastungsabhangig oder durch Kalte provoziert auf und bessern sich in der Regel innerhalb weniger Minuten nach Einnahme von Nitropraparaten. In Ruhe auftretende pektanginose Beschwerden und Belastungsbeschwerden mit einer Dauer von mehr als 20 Minuten werden als akutes Koronarsyndrom (s. S. 58) bezeichnet. Mittels EKG und Troponin-Test lassen sich instabile Angina pectoris (normales EKG, Troponin auch nach 6 Stunden negativ, s. S. 42) vom akuten Myokardinfarkt (ST-Hebung und/oder erhohtes Troponin, s. S. 58) abgrenzen. Zur atypischen Angina zahlen die early morning angina, die beim Aufstehen auftritt und danach verschwindet sowie die walk-through angina, die am Anfang einer Belastung auftritt und danach rucklaufig ist. Bei der Prinzmetal-Angina treten pectanginose Beschwerden in Ruhe auf, beim Roemheld-Syndrom reflektorisch nach dem Essen. Bruststiche treten haufig auch bei nicht kardialen Erkrankungen (z. B. von den grosen Gefasen, der Lunge, der Pleura, dem Osophagus oder der Wirbelsaule ausgehend) und funktionell auf. Thoraxschmerz Typische Ausstrahlung der Schmerzen bei Angina pectoris: 1 linker oder 2 rechter Arm, 3 linke Schulter, 4 und 5 Hals bzw. Unterkiefer, 6 Rucken oder 7 Oberbauch. Synkope 2.4 Synkope Definition: Das Symptom Synkope ist definiert als plotzlicher Bewusstseinsverlust verbunden mit einem Tonusverlust der Skelettmuskulatur sowie spontaner tiopathogenese Zunachst ist zwischen der Synkope und nichtsynkopalen Zustnden mit und ohne Bewusstseinsstrung zu unterscheiden (Tab. A-14.2). Erkrankungen mit tatsachlichem Bewusstseinsverlust sind auser der Synkope neurologische Erkrankungen wie Epilepsie oder eine transitorisch ischamische Attacke (TIA) vertebrobasilaren Ursprungs sowie internistisch-metabolische Erkrankungen (Hypoglykamie, Hypoxie, Hyperventilation) oder eine Intoxikation. Erkrankungen mit scheinbarem Bewusstseinsverlust sind vor allem neurologisch-psychiatrische Erkrankungen wie die Kataplexie oder psychogene Synkopen. Trotz zahlreicher diagnostischer Untersuchungen lasst sich bei bis zu einem Drittel der Patienten keine definitive Ursache fur die Synkope finden. Erholung innerhalb weniger Minuten. Diagnostik

Im Anschluss an eine Synkope unterscheidet man die Basisdiagnostik unmittelbar nach dem Ereignis bzw. bei der Erstvorstellung des Patienten und die weiterfhrende Diagnostik, die im Verlauf bei gegebener Indikation veranlasst wird (Abb. A-14.1). Basisdiagnostik Die Basisdiagnostik besteht im Wesentlichen aus der Anamnese, der korperlichen Untersuchung, Schellong-Test und dem Ruhe-EKG. Sie hat die Aufgabe, die berlebensprognose und die Rezidivwahrscheinlichkeit abzuschatzen. Die diagnostische Wertigkeit von Anamnese und korperlicher Untersuchung ist hoch, sie machen in ca. 2040 % eine Synkopenursache wahrscheinlich. Bei etwa der Halfte kardial bedingter Synkopen liegt ein pathologischer EKG-Befund vor. Wichtig ist bei der Synkopenabklarung der Nachweis oder Ausschluss einer kardialen Grunderkrankung, da Patienten mit Synkope und kardialer Grunderkrankung im Vergleich zu Patienten mit nichtkardialer Synkope bzw. mit Synkope unklarer Genese eine deutlich schlechtere Prognose haben. Anamnestisch konnen typische Ausloser, Symptomeund vegetative Begleiterscheinungen vor und nach der Synkope, der Zeitpunkt des Bewusstseinsverlusts, die Dauer der Synkopen-Vorgeschichte und die Haufigkeit erhoben werden. Auserdem sind kardiale Vorerkrankungen, fruhere Diagnostik oder kardiochirurgische Eingriffe zu erfragen. Eine komplette Medikamentenanamnese ist obligatorisch. Die krperliche Untersuchung konzentriert sich auf: Hydratationszustand, Schockmerkmale, Herzfrequenz und -rhythmus, kardiale Dekompensationszeichen, pathologische Gerausche uber Herz (Aortenstenose und andere Vitien, hypertroph-obstruktive Kardiomyopathie) und Gefasen (Karotiden) sowie neurologische Befunde. 2.5 deme n Definition: Odeme sind pathologische Flussigkeitseinlagerungen im Inter mstitium. Einteilung: Abhangig von der Ursache konnen Odeme lokalisiert oder generalisiert auftreten (Tab. A-2.5). Spezielle Formen sind Aszites (Peritoneum), Hydrothorax (Pleuraergusse) und Anasarka (generalisiertes Odem). tiopathogenese: Die Ursache fur Odeme ist ein Missverhltnis zwischen hydrostatischem und kolloidosmotischem Druck in Gefasen, Zellen und Extrazellularraum. Odeme entstehen daher haufig in den Unterschenkeln, entweder bei erhohtem hydrostatischem Druck, z. B. bei venosen Abflussstorungen oder bei vermindertem kolloidosmotischem Druck. Klinik: Odeme konnen in allen Korperregionen auftreten, am haufigsten sind Odeme der Beine und des Stammes. Wenn Odeme klinisch auffallig werden, haben die Patienten bereits mehrere Kilogramm an Gewicht zugenommen (s. Abb. I-10.2, S. 967). Typisch fur Odeme ist, dass sie durch geringen Druck uber einige Sekunden weggedrckt werden konnen (Abb. A-2.4b).

Diagnostik: Tab. A-2.6 fasst die diagnostischen Masnahmen bei lokalisierten und generalisierten Odemen zusammen. Abb. A-2.5 zeigt die Differenzialdiagnose von Beinodemen anhand der zusatzlich auftretenden Symptome. Differenzialdiagnose: Das Myxdem ist kein Odem im Sinne einer pathologischen Flussigkeitsansammlung, sondern eine vermehrte Einlagerung von hydrophilen Mukopolysacchariden im Interstitium. Es kommt bei Hypothyreosen, seltener Hyperthyreosen, vor. Diagnostisch werden die SchilddrusenHormone bestimmt. Therapie: Die Behandlung richtet sich nach der auslosenden Ursache. Vordringlich ist der Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose. Beidseitige Odeme der unteren Extremitaten sprechen fur eine kardiale Genese und werden mit Diuretika behandelt. 3.1.1 Anamnese/Symptome Im Hinblick auf das Vorliegen einer kardialen Erkrankung sollte nach Risikofaktoren (s. S. 37) wie arterielle Hypertonie, Hyperlipidmie, Diabetes mellitus, Nikotin- und Alkoholkonsum, Hyperurikmie sowie nach den Lebensgewohnheiten gefragt werden. Zudem sollten Vorerkrankungen wie Tonsillitiden, Scharlach und fieberhafte Gelenkbeschwerden erfasst werden. In der Familienanamnese sind Herzinfarkte, Schlaganfalle und plotzliche Herztode aufzunehmen. Zur Abklarung einer Herzinsuffizienz sollte nach demen, gehauftem nachtlichen Wasserlassen (Nykturie) und nach der Schlafposition (Patienten mit pulmonaler Stauung infolge Linksherzinsuffizienz schlafen meist mit erhohtem Oberkorper) gefragt werden. Die krperliche Leistungsfhigkeit ist bei den meisten kardialen Erkrankungen eingeschrankt. Sie kann entsprechend der Klassifikation der New York Heart Association eingeteilt werden (s. S. 80). Herzklopfen (Palpitation) mit verstarkt spurbarem Herzschlag ist ein Symptom bei Herzfehlern (wie z. B. der Aortenklappeninsuffizienz), Hochdruckkrisen, Hyperthyreose, psychischer Erregung oder Trainingsmangel. Herzrasen ist entweder Folge psychischer Belastung oder supraventrikularer bzw. ventrikularer Tachykardien. Arrhythmische Herzaktionen, die meist als Herzstolpern empfunden werden, treten bei supraventrikularen oder ventrikularen Extrasystolen sowie bei Vorhofflimmern mit absoluter Arrhythmie auf. In der Anamnese lassen sich wichtige Aspekte der Symptome Dyspnoe (s. S. 16), Thoraxschmerz (s. S. 18) und Synkope (s. S. 210) erfragen. Weitere Informationen dazu finden Sie auf den angegeben Seiten im Kapitel Leitsymptome. Krperliche Untersuchung Inspektion Inspektion Blsse kann die Folge einer Anamie sein (z. B. bei Endokarditis). Eine zentrale Zyanose entsteht haufig bei Herzfehlernmit Rechts-Links-Shunt, eine periphere Zyanose z. B. bei Herzinsuffizienz (Naheres s. S. 13). Trommelschlegelfinger (Abb. A-3.1a) und Uhrglasngel sind haufig assoziiert mit chronischen hohergradigen arteriellen Hypoxien kardialer Genese (z. B. bei angeborenen zyanotischen Herzfehlern) oder pulmonaler Ursache. Verstarkte Pulsationen der Karotiden treten charakteristischerweise bei der Aorteninsuffizienz auf. Der Herzspitzensto

(s. u.) kann bei Linksherzhypertrophie unterschiedlicher Genese sichtbar sein. Ein Herzbuckel (Voussure) tritt bei Kindern mit noch weichem Skelett und bei meist angeborenen Herzfehlern mit Rechtsherzhypertrohie auf. Der Jugularvenendruck lasst Ruckschlusse auf den zentralen Venendruck zu. Er ist jedoch selbst bei schlanken Patienten oft schwierig einzuschatzen. Die Beurteilung erfolgt am liegenden Patienten, bei dem der Oberkorper etwa 45h hochgelagert ist. Bei einer Steigerung des zentralen Venendrucks sind die Jugularvenen gefllt (Abb. A-3.1b). Haufig ist bei einer Einflussstauung ein hepatojugulrer Reflux nachweisbar. Mogliche Ursachen einer Einflussstauung sind Rechtsherzinsuffizienz, Trikuspidalstenose, Perikarditis constrictiva sowie mediastinale Prozesse und V.-cava-Thrombosen. Eine Uberhohung der a-Welle der V. jugularis tritt auf bei pulmonaler Hypertonie, Pulmonalstenose und Herzfehlern mit Links-Rechts-Shunt. Belastungsdyspnoe (s. S. 16) ist ein wichtiges Symptom der Herzinsuffizienz und bei Herzfehlern. Orthopnoe (s. S. 17) findet sich bei Lungenstauung unterschiedlicher Genese oder bei obstruktiven Atemwegserkrankungen. Nchtliches Husten oder Husten bei krperlicher Belastung konnen durch eine Lungenstauung bedingt sein (s. S. 340).

Atemwegs- oder Lungenerkrankungen haben meist nur wenige wegweisende Symptome (s. S. 340). Nach folgenden Leitsymptomen sollte stets gefragt werden: Husten (trocken, produktiv) Auswurf inkl. Hamoptyse (Farbe, Geruch) Atemnot bei Belastung oder in Ruhe Thoraxschmerzen (atemabhangig, nicht atemabhangig), thorakales Engegefuhl Strungen des Atemrhythmus (Fremdanamnese!). Ein wichtiger Bestandteil der Anamnese ist die Frage nach dem Nikotinkonsum. Er wird in Packungsjahren angeben (Packyear = Anzahl der gerauchten Zigarettenpackchen pro Tag mal Anzahl der Jahre). Typische Raucherkrankheiten sind Bronchialkarzinom, COPD und einige interstitielle Lungenkrankheiten. Weiterhin sollte wie bei jeder Anamnese nach der aktuellen Medikamenteneinnahme, frheren Erkrankungen und Therapien sowie nach Drogenund Alkoholabusus gefragt werden. Die Familienanamnese ist bei Lungenerkrankungen aufschlussreich, weil einige Erkrankungen familiar gehauft vorkommen oder vererblich sind. Bei a1ProteaseinhibitorMangel findet man bei den Familienmitgliedern oft ein Lungenemphysem mit und ohne chronisch obstruktive Bronchitis. Das allergische Asthma kommt beispielsweise familiar gehauft vor. Die Berufs- und Umgebungsanamnese ist ein wichtiger Bestandteil bei jedem Erstkontakt. Bei vielen Berufen werden potenziell toxische Stoffe inhaliert (z. B. Quarzstaube im Bergbau), die akute oder chronische Lungenerkrankungen verursachen konnen (z. B. Asthma, interstitielle Lungenerkrankungen oder Karzinome). Im Rahmen der Allergieanamnese wird nach moglichen Allergenen gefragt. Durchaus hilfreich sind dabei Symptomenkalender und Fragebogen. Meist handelt es sich um naturlich vorkommende Stoffe, die inhaliert werden, z. B. Pollen, Tierepithelien, Schimmelpilzsporen, Hausstaubmilbenkot

Dr.Bekim H. Palushi MD Innere Medizin Paracelsus Klinik-Karlsruhe