NECROPSIA MEDICO LEGAL EN MUERTE VIOLENTA DE CAUSA Y AGENTE CAUSANTE DE MUERTE EVIDENTE. Jess Anbal Aguirre Camacho.

* Mdico cirujano especializado en Ortopedia y Traumatologa,

Medicina Legal, Auditoria Mdica. *Mdico Legista Jefe de la Divisin Mdico Legal I Provincia Jan Cajamarca-Per. Conscientes que el Derecho es el que regula el comportamiento de todo ser humano en la vida social y que evoluciona al mismo comps de nuestros das, y teniendo en cuenta que la Medicina Legal se ha constituido en una rama auxiliar de esta ciencia principal, cuyo nico fin es la bsqueda de la justicia, y mas an que en el Per se esta aplicando en algunos distritos judiciales el nuevo cdigo procesal penal, es que se hace muy necesario plasmar algunos conceptos que uniformen la actuacin del mdico legista en nuestro pas y sobre todo en el interior de tal manera que manejemos un solo lenguaje y criterios en el rea de las necropsias mdico legales. Cuando se sabe que la apreciacin tcnico cientfico del mdico legista puede ser decisiva en la tipificacin del delito y en en la posterior resolucin judicial. El trmino Autopsia aparece reflejado ya en el Diccionario de Autoridades de 1728. Etimolgicamente, el trmino autopsia significa lo mismo que el aforismo popular "ver con los propios ojos (1). La palabra proviene del griego "autos", yo mismo, "ophis" vista. Actualmente tambin se utiliza el trmino necropsia, que etimolgicamente significa "examen del cadver" (del griego "necros" muerte). Tradicionalmente se han venido distinguiendo dos tipos de autopsias que se diferencian en el fin que persigue cada una: la necropsia clnica y la necropsia mdico legal. (Gisbert ,2004,p.274) Sin embargo, en el Diccionario de la Lengua Espaola, de la Real Academia Espaola, la palabra tiene dos acepciones: 1.- Examen anatmico de un cadver; 2.- Examen analtico minucioso. Por ello la primera acepcin puede considerarse como sinnima de necropsia. (psomai, yo veo, nekrs, muerto). (2)

La necropsia mdico legal constituye una de las diligencias de mayor trascendencia entre las propias de la actividad del mdico forense. Ante todo, en gran nmero de casos la necropsia ensea al Mdico Legista la verdadera causa de muerte, que antes de sta investigacin, permaneca ignorada. La necropsia es un acto mdico cuya trascendencia judicial y social a nadie escapa, con ella se requiere expresar la serie de investigaciones que se realizan sobre el cadver, encaminadas al estudio de la causa de la muerte, tanto directas como indirectas. (Gisbert, 2004,p.275). En el mbito asistencial, especialmente en el hospitalario, es frecuente el contacto del profesional mdico con la necropsia clnica. sta se encuentra regulada legalmente en el Per por la Ley General de Salud (4). La Necropsia mdico-legal puede diferir de la necropsia clnica. Las divergencias ms frecuentes se centran en el tipo de examen requerido, los estudios complementarios necesarios, la importancia de la recogida , preservacin de indicios y la necesidad de establecer una adecuada cadena de custodia de las muestras. La necropsia mdico-legal no es bien conocida por la medicina asistencial, debido en parte, al aislamiento de la medicina legal respecto del mbito clnico. Esto se produce, no slo en nuestro pas, las dificultades para entender cundo una muerte debe notificarse a la autoridad fiscal y, por tanto, est sujeta a investigacin. La finalidad del presente artculo no es hacer una descripcin metodolgica de la tcnica de necropsia mdico-legal, sino dar una visin general que permita entender que no es necesario la apertura de todas las cavidades corporales se puede de un cadver con muerte violenta, en los cuales, solo con el levantamiento del cadver y su examen externo lograr sin la menor duda razonable con los objetivos de la necropsia mdico-legal, es decir la causa de muerte y su agente correspondiente. Me interesa puntualizar de manera especfica que mi propsito fundamental es facilitar el trabajo a quienes estn inmersos en la actualidad en esta ciencia forense, porque fundamentalmente la medicina legal no es asistencial, es evaluativa y como dice Alfonso Quiroz Cuarn La medicina forense, en efecto, no se propone curar y puede, sin embargo,

estudiar un problema de teraputica; no es ciruga, ni la obstetricia ni la clnica; no es fsica, ni qumica, y aplica, no obstante, todas o algunas de ellas ante un caso concreto, para establecer premisas y fundar conclusiones especificas, amoldndose para ello a un sistema, siguiendo una pauta, estructurada en tal forma que permita formular una resolucin expresada en trminos tcnicos. Definicin y normativa (Gisbert, 2004,p.274) define la autopsia mdico-legal como el conjunto de actos cientfico-tcnicos que contribuyen a la investigacin judicial de los procedimientos incoados a consecuencia de muertes violentas o sospechosas de criminalidad, muertes en las que no se ha expedido el certificado de defuncin o aquellas en las que se reclame una responsabilidad profesional sanitaria. El Comit de Patlogos Forenses del Colegio Americano de Patlogos Teijeira (2006) define la investigacin mdico-legal de la muerte como la investigacin orientada a determinar la causa, la manera, el mecanismo de la lesin de la muerte de una persona. A tal efecto se emplean mtodos y procedimientos cientficamente aceptados para valorar toda la informacin recogida, incluidos el examen del cadver, las pruebas biolgicas o materiales y el examen del lugar de los hechos. La necropsia es una prueba cientfica, concreta que demuestra causas, maneras y circunstancias de una muerte, en nuestro pas est regulada por la Ley General de Salud Art. 109.- Procede la prctica de la necropsia en los casos siguientes:. d) Por razones mdico-legales, para determinar la causa de muerte, en los casos que la ley lo establece o cuando lo ordena la autoridad judicial competente, o para precisar la identidad del fallecido. NC.P.P. Art .196. Necropsia.- (6) 1. Cuando sea probable que se trate de un caso de criminalidad se practicar la necropsia para determinar la causa de la muerte. 2. En caso de muerte producida por accidente en un medio de transporte, o como resultado de un desastre natural, en que las causas de la misma sea consecuencia directa de estos hechos, no ser exigible la necropsia sin perjuicio de la identificacin del cadver antes de la entrega a sus familiares. En todo caso, es obligatoria la necropsia al cadver de quien

tena a cargo la conduccin del medio de transporte siniestrado. En los dems casos se practica a solicitud de parte o de sus familiares. Se realiza por orden del Fiscal competente del caso; por tanto, es irrelevante solicitar la autorizacin a los familiares del fallecido. Segn lo previsto en el artculo del cdigo precedente la necropsia ser practicada por peritos. Su nombramiento esta regulado N.C.P.P Art. : N 173, 174,175. El Fiscal decidir si l o su adjunto deban presenciarla. Al acto pueden asistir los abogados de los dems sujetos procesales e incluso acreditar peritos de parte (6). Las necropsias mdico legales se realizan en los servicios de patologa de los Institutos de Medicina Legal, regulados por el Manual de procedimientos tanatolgicos forenses y servicios complementarios (7). En nuestro pas sobre legislacin y procedimientos en la prctica de las necropsias mdico-legales existen grandes diferencias, si bien es cierto esta debe realizarse de acuerdo a los establecido por el IML-Per. Tambin es cierto que en algunas sedes descentralizadas del IML, en el interior del pas no se tiene la infraestructura bsica para una sala de necropsias y estas se realizan a campo abierto en el lugar de los hechos y en otros casos en lugares que no renen las condiciones mnimas necesarias. En completa coincidencia con la normativa legal vigente, la necropsia judicial o mdico-legal se realiza en tres fases principales, cuya realizacin no se efecta necesariamente de forma inmediatamente sucesiva. Los mdicos que han realizado muchas Necropsias o que regularmente han presenciado exmenes postmortem, al menos aprenden a tener sus dudas. Sin embargo, aquellos que no se han enfrentado con los muy frecuentemente deprimentes descubrimientos del material de necropsias estn flotando en las nubes de un incontrolado optimismo. (Giovanni Batista Morgagni ) Hurtado (2005) La prueba por dictamen de peritos no se integra nicamente por el contenido del informe escrito que se aporte a los autos, sino que tambin se compone por lo que el propio perito manifieste en su intervencin cuando sea llamado, de las explicaciones, aclaraciones que ofrezca a las preguntas u objeciones de las partes y del Tribunal.

La Necropsia mdico-legal pretende establecer tambin un diagnstico etiolgico, patognico y anatomopatolgico, pero no con una finalidad clnica primordial, sino en relacin con una cuestin de derecho, tiene cuatro fases : Levantamiento del cadver, Examen externo, Examen interno y exmenes complementarios. La necropsia mdico legal se caracteriza por sus objetivos y por los procedimientos que se aplican para cumplirlos. Tiene como objeto primordial cumplir con los siguientes objetivos: 1.- Determinar la causa de muerte, 2.- Tiempo de muerte, 3.Establecer la manera de muerte: Homicidio, Suicidio, Accidente con su agente causante correspondiente, 4.- Ayudar a la identificacin del cadver. (Vargas ,2004, p.120) con el fin de deducir las consecuencias jurdicas a que diere lugar. Es decir no se trata tanto de precisar un diagnstico clnico certero de las causas de la muerte, como de comprobar una posible etiologa criminal de stas. Para la Ciencia Mdico Legal son consideradas muertes violentas aquellas cuyas nicas o mltiples lesiones graves dan muestra que alguien en ese estado imposiblemente estara con vida; dan al perito forense certeza de la muerte y en especial su naturaleza jurdica (manera de muerte : homicidio, suicidio o accidente ). Panozo (2002) En nuestra legislacin, el C.P.P. Art. N 179(11) seala que la necropsia siempre comprender la apertura de las cavidades.; El N.C.P.P Art. N 196( 6) no seala la tcnica que realizar el perito.., Otras legislaciones , se permite obviar el examen interno en el caso de que tras el examen externo del cadver pueda dictaminarse cumplidamente la causa de la muerte Teijeira (2006 ). La Ley de Enjuiciamiento Criminal Espaola, cita: "causas de muerte violenta o sospechosa de criminalidad [...] aun cuando por la inspeccin exterior pudiera presumirse la causa de la muerte, se proceder a la autopsia del cadver por los mdicos forenses Montero (2004). Son numerosas las publicaciones que refieren discrepancias sobre la causa de la muerte entre la valoracin pre necrpsia y la post necrpsia tanto en el mbito clnico como en el forense. El N.C.P.P, no establece como se realizara la necropsia, en consecuencia ser el perito gozando de su autonoma aplique la tcnica y procedimientos que le permita cumplir con certeza absoluta los objetivos de la necropsia. Se define Necropsia Medico legal como el examen externo e interno de un cadver realizado por un mdico que aplica las tcnicas y procedimientos

de la Anatoma Patolgica internacionalmente aceptados para estudio de un caso en que se investiga judicialmente una muerte. La aplicacin de tales tcnicas y procedimientos est indicada para satisfacer los requerimientos de la investigacin al sustentar adecuadamente los hallazgos y su opinin de manera escrita y/o verbal frente a Fiscales y Jueces en el curso de una audiencia u otra diligencia del Proceso Penal. Un estudio morfolgico (macroscpico y microscpico) poco especfico de un cadver (la llamada autopsia blanca) nunca debe ser el nico dato a la hora de establecer la causa y etiologa del fallecimiento en el mbito mdico legal, ya que los mismos hallazgos morfolgicos pueden obedecer a distintas causas y etiologas segn el examen de los antecedentes, las circunstancias de la muerte y los resultados de los estudios complementarios. Adams y Hirsch (1993) clasifican los hallazgos de autopsia en 5 clases con el fin de valorar su utilidad para pronunciarse sobre la causa de la muerte (tabla 1). TABLA 1 Clasificacin de Adams e Hirsch (1993). Sobre hallazgos de autopsia y causa de muerte.

CLASE

DESCRIPCIN
La causa de muerte se identifica con los hallazgos absoluta es de y la el autopsia con certeza mecanismo de muerte demostrable estructuralmente.

EJEMPLO
Rotura aneurisma abdominal de

II

Enfermedad letalidad para muerte, requiere mdico cuenta pruebas complementarias justificar pero que tenga

con potencial la que el en las

Enfermedad coronaria ms vaso de de un con

obstruccin de ms del 75% de la luz.

circunstancias y las

antes de pronunciarse sobre la causa del fallecimiento.

III

Hallazgos de autopsia con enfermedad marginal que por s sola no justifica la causa de la muerte y en la que, tras el estudio historia paciente puede de mdica y las del se una circunstancias, anlisis

Muerte testigos mientras realiza

con

ejercicio fsico una con enfermedad coronaria un obstruccin menor del 60% de la luz y toxicologa negativa. de vaso, persona

complementarios, elaborar

hiptesis fiable sobre el fallecimiento.

IV

Enfermedad potencialmente en el paciente demostrable estructuralmente. diagnstico establece mdica, exclusin sobre el de El se la letal no

Muerte

sbita

en la epilepsia.

base de la historia estudio y la otras toxicolgico

causas de muerte.

Muerte con hallazgos inespecficos completo historia y de de las autopsia tras estudio circunstancias, anlisis complementarios.

Autopsia blanca

VI

Las causa

muertes no

cuya puede porque o

Indeterminada

determinarse no tras lo

el estado del cadver permite, porque los hallazgos una autopsia Completa no permiten un diagnstico con un grado de certeza aceptable.

A efectos didcticos, no debe quedar ninguna duda de que son muertes violentas todos los homicidios, suicidios y accidentes, aun cuando la muerte sea diferida en el tiempo o influida por otras causas naturales. La aplicacin rigurosa de la necropsia, ha alcanzado importancia capital en el seno de nuestra sociedad, ya que su auxilio es obligatorio para aclarar la causa de una muerte violenta. Definir exclusivamente la muerte violenta por su origen accidental, suicida u homicida cumple con su aspecto legal, pero no con el mdico-biolgico. Establecer el origen y la causa de la muerte despus de practicar la necropsia es una de las grandes responsabilidades del mdico forense. Cuando dichos extremos no estn claros o son discutibles, puede convertirse en una de las tareas ms arduas del que hacer profesional. Una necropsia tcnicamente perfecta es condicin necesaria, pero no suficiente, para determinar correctamente la causa y el origen de la muerte, por lo tanto no necesariamente abriendo todas las cavidades corporales de un cadver por muerte violenta se puede cumplir con los objetivos de la necropsia mdico legal. La presencia de una lesin violenta domina la determinacin del origen de la muerte. Si cualquier tipo de violencia es causa o contribuye a la muerte no puede ser natural; no importa que la referida lesin se consigne como causa fundamental o como otro proceso significativo que contribuy a la muerte, Teijeira (2006) Para poder comprender mejor el tema , en principio, debemos establecer lo que mdicamente definimos como necropsia, cual es su finalidad , tipos : clnica asistencial con fines de garantizar la calidad de atencin mdica y requiere autorizacin de los familiares y la mdico legal, autorizada por la autoridad competente y no requiere autorizacin del familiar, es solo por cuestin de derecho, realizada por peritos, con objetivos definidos, el procedimiento es regulado por normas y criterios cientficos que utiliza el perito, cuyas conclusiones son plasmadas en el dictamen mdico llamado protocolo de necropsia y sustentado ante los tribunales y las partes procesales, de tal manera que la causa de muerte, manera de muerte, debe establecerse con un grado de certeza que no quepa la menor duda razonable. En las muertes violentas de etiologa mdico legal (homicidio, suicido

accidente), la necropsia realizada en sus cuatro etapas: Levantamiento de

cadver, examen externo, examen interno y exmenes complementarios. Creemos que en los cuales la nica o mltiples lesiones graves dan muestra que alguien en ese estado imposiblemente estara con vida; el perito forense tiene la certeza de muerte slo con el examen externo de las lesiones, determinar su causa y manera de muerte correspondiente; La complementa con los exmenes auxiliares que sean pertinentes para un determinado caso. Si con estas etapas existen dudas razonables, debe realizar el examen interno al cadver de manera minuciosa; (Gisbert 2004,p.275), (Vargas, 2004,p.120) Los casos presentados ilustran mejor el actuar del perito en tales circunstancias:

CASO I

CASO II

CERTEZA DE MUERTE SIN DUDA RAZONABLE. CERTEZA DE MUERTE

SIN DUDA RAZONABLE.

CAUSA DE MUERTE INMEDIATA: HIPOVOLMICO. SHOCK

CAUSA DE MUERTE INMEDIATA: HIPOVOLMICO INTERMEDIA: PERFORANTE PULMONES. SCHOK

INTERMEDIA: HERIDA PERFORANTE DE CORAZN. BSICA: HERIDA PERFORANTE DE TRAX.

HERIDA CORAZN Y

BSICA : HERIDA PERFORANTE DE TRAX AGENTE DISPARADA CAUSANTE: DE P.A.F. LARGA

AGENTE CAUSANTE: P.A.F. DISPARADA DISTANCIA AJENA

EXMENES COMPLEMENTARIOS:

DE POR

LARGA MANO

DISTANCIA POR MANO AJENA

EXMENES

COMPLEMENTARIOS:

DOSAJE

DOSAJE ETLICO Y EXAMEN QUMICO

ETLICO Y EXAMEN QUMICO TOXICOLGICO MS PROYECTIL E. BALSTIC0

TOXICOLGICO.

Estos casos registrados en Divisin mdico legal de Jan, corresponden a dos hermanos, vctimas de homicidio, en las cuales slo se realiz levantamiento y examen externo, con apertura solamente de trax, porque era la cavidad corporal comprometida por la lesin, con la toma de

muestras para los exmenes complementarios correspondientes. El anlisis que realice como perito mdico forense que participe en este hecho criminal, es que no exista ninguna otra contingencia imaginable que pueda estar involucrada en el fallecimiento de estas personas. Clase I segn Adams e Hirsch (1993). En consecuencia la causa de muerte y su agente causante correspondiente era una diagnstico mdico cierto, probado con una certeza mdica mas all de toda duda razonable. Judicializados con sentencia condenatoria en primera y ratificada en segunda instancia, con nuevo cdigo procesal penal. Algunos patlogos forenses norteamericanos, Teijeira (2006) tratan de

sistematizar los grados de certeza de acuerdo con las normas vigentes en su pas sobre el grado de conviccin judicial necesaria para establecer la culpabilidad en un juicio penal o aceptar la demanda en un procedimiento civil. En los casos en que haya responsabilidad criminal debe haber un grado de certeza mdica razonable, es decir, que razonablemente puedan excluirse otras posibilidades diagnsticas o, dicho de otra forma, otra contingencia imaginable es imposible. Aunque el grado de certeza razonable no tiene una probabilidad numrica exacta se admite que es igual o superior al 90%. Ello deriva del precepto legal en EE.UU. de que la culpabilidad penal ante el jurado debe quedar probada ms all de toda duda razonable. Por supuesto, no se permite la especulacin. Palomo Rando (2011) En los casos que exista slo responsabilidad civil de terceros o nicamente se trate de hacer un diagnstico correcto, la norma sera que dicho diagnstico sea ms probable que improbable, es decir, que las otras posibilidades diagnsticas sean menos probables que nuestro diagnstico; un grado de certeza de al menos el 51%. Un grado algo menor del 50% de probabilidad sera una posibilidad razonable y son las que pueden ser discutidas en juicios orales. Tambin son aceptadas para estos casos de menor seguridad las expresiones compatible con y posible y muy probable , Palomo Rando (2011). Patlogos forenses especializados establecen el grado de certeza diagnstica en una escala de tres: diagnstico cierto, altamente probable e incierto . En otras publicaciones fijan la seguridad diagnstica en cuatro grados: probabilidad elevada, media, baja o muy baja (15.)

Una vez finalizada la Necropsia, el mdico encargado debe llenar el protocolo de necropsia respectivo. Consignando entre otros, la descripcin detallada de las lesiones encontradas en el examen externo, la descripcin de los hallazgos internos de la cavidad correspondiente, la toma de las muestras y evidencias recolectadas as como la disposicin de la mismas, esto con los datos que ya tiene a su disposicin y una vez que reciba los documentos mdicos que haya solicitado referentes al caso deber realizar los diagnsticos finales del caso, establecer la causa y manera de muerte, redactara el Dictamen Mdico Legal en trminos comprensibles para personas sin formacin mdica que ser enviado a la Autoridad competente que solicit la realizacin de la Necropsia Mdico Legal. Exmenes complementarios. Una necropsia mdico-legal no puede considerarse hoy da completa sin recurrir a una serie de exmenes complementarios (toxicolgicos, bioqumicos, histolgicos, criminalsticos y microbiolgicos) en funcin de los antecedentes y los hallazgos del examen externo e interno del cadver en los casos que amerite realizarlos. Los estudios complementarios son necesarios, deben ser completos cuanto ms inespecfico es el estudio macroscpico del cadver. (Gisbert 2004,p.280) Si en el momento de finalizar la necropsia no se tiene un mnimo de seguridad en el origen y la causa, dejar los mismos pendientes de conocer el resultado de los estudios complementarios solicitados. No olvidar que existe la autopsia blanca o negativa. Palomo Rando (2011)

En nuestras Establece.

legislacin peruana el

N.C.P.P en su Art. N 198 (6)

Examen de vsceras y materias sospechosas. 1. Si existen indicios de envenenamiento, el perito examinar las vsceras y las materias sospechosas que se encuentran en el cadver o en otra

parte y las remitirn en envases aparentes, cerrados y lacrados, al laboratorio.

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