UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICIN

DOCTORAND VASILE F. LIVIU

ACTUALITI TERAPEUTICE I PROGNOSTICE N CANCERUL COLO-RECTAL - TEZ DE DOCTORAT -

REZUMAT

Conductor tiinific Prof. univ. dr. ION GEORGESCU

Craiova 2010

CUPRINS INTRODUCERE...........................................................................................pag.5 PARTEA I STADIUL ACTUAL AL PROBLEMEI ..............................................pag.8

CAPITOLUL I ANATOMIA CHIRURGICAL I FIZIOLOGIA COLONULUI I RECTULUI ..............................................................................................................................pag.9 I.1. Descriere anatomic general ...........................................................pag.9 I.2. Anatomie chirurgical .......................................................................pag.10 I.3. Noiuni de fiziologie i consecinele exerezelor colo-rectale ...........pag.15 CAPITOLUL II ETIOPATOGENIA CANCERULUI COLO-RECTAL ...............................pag.16 II.1. Etiopatogenie ....................................................................................pag.16 CAPITOLUL III ANATOMIA PATOLOGIC A CANCERULUI COLO-RECTAL ..........pag.24 III.1. Morfopatologia cancerului colo-rectal .........................................pag.24 III.2. Cile de diseminare ale cancerului colo-rectal ............................pag.26 III.3. Stadializare .....................................................................................pag.28 CAPITOLUL IV DIAGNOSTICUL CANCERULUI COLO-RECTAL .................................pag.31 IV.1. Diagnosticul cancerului colo-rectal precoce (incipient) ............pag.32 IV.2. Diagnosticul cancerului colo-rectal avansat (manifest) .............pag.32 IV.3. Diagnosticul clinic al cancerului colo-rectal ...............................pag.32 IV.4. Diagnosticul paraclinic al cancerului colo-rectal .......................pag.36 CAPITOLUL V TRATAMENTUL CANCERULUI COLO-RECTAL ................................pag.43 V.1. Tratamentul chirurgical ................................................................pag.43 V.2. Tipuri de operaii n neoplasmul de colon ...................................pag.45 V.3. Tipuri de operaii n neoplasmul rectal ........................................pag.49 V.4. Atitudinea fa de metastazele hepatice .......................................pag.50 V.5. Tratamentul laparoscopic al CCR ................................................pag.51 V.6. Tratamentul complementaradjuvant i neoadjuvant.-al CCR ............................................................................................................................pag.52

PARTEA II-A CERCETRI PERSONALE .................................................................pag.54

CAPITOLUL VI IMPORTANA PROBLEMEI. MOTIVAIE I OBIECTIVE ...............pag.55 CAPITOLUL VII EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI COLO-RECTAL ..............................pag.59 CAPITOLUL VIII STRATEGII DIAGNOSTICE I TERAPEUTICE N CANCERUL COLO-RECTAL ..........................................................................................................................pag.69 VIII.1. MATERIAL I METOD ......................................................pag.70 VIII.2. REZULTATE ...........................................................................pag.76 VIII.3. DISCUII .................................................................................pag.102 CONCLUZII ..............................................................................................pag.163 BIBLIOGRAFIE ......................................................................................pag.169

INTRODUCERE
Actualitatea cercetrilor n domeniu cancerului colo-rectal (CCR) a fost impus de creterea continu a incidenei bolii att n rile dezvoltate, care nregistraz deja nivele ridicate de prevalen, ct i n ri n care CCR nu realiza altdat rate ngrijortoare. Necesitatea studierii, depistrii i profilaxiei CCR rmne incontestabil o important problem de sntate public. Deceniul 1990-2000 a fost pentru CCR deceniul depistrii i preveniei, iar deceniul 20002010 reprezint perioada aplicrii noilor concepte diagnostice i terapeutice. Progresele nsemnate n cunoaterea carcinogenezei i istoriei naturale a CCR, ndeosebi stabilirea filiaiei polip-cancer i a timpului necesar acestei tranziii, constituie premise importante pentru o nou abordare a diagnosticului. Mai mult, identificarea unui procent nsemnat de cancere n care este implicat transmiterea genetic, face posibil delimitarea populaiei cu risc i abordarea specific a acesteia. [Voiosu R. i colab., 2003] Diagnosticul precoce n cancerul colo-rectal se dovedete limitat ca aplicabilitate i dificil de implementat la nivel naional, din motive tehnice, demografice, organizatorice, dar i datorit costului ridicat. Diagnosticul i depistarea precoce a CCR constituie unul din obiectivele majore ale activitii medicului i trebuie s devin o prioritate i pentru sistemul de sntate. Screeningul presupune identificarea cancerului inaintea apariiei semnelor clinice ale bolii prin aplicarea unui test medical populaiei asimptomatice. Atunci cnd devin simptomatice, cancerele de colon i rect sunt avansate din punct de vedere morfologic. Aceasta nseamn c procesul de diagnostic trebuie demarat nainte de apariia simptomelor, prin ceea ce se nelege i cunoate sub numele de screening. [ABC of Colorectal Cancer, 2000; Pascu O. i colab. 2003] Cancerul colo-rectal recunoate o evoluie natural ndelungat compatibil cu o perioad asimptomatic apreciabil, estimat n general la peste cinci ani. Aceast perioad corespunde n general fazei de cancer precoce, de transformare a unui polip adenomatos n cancer i n care histologic leziunea a depit submucoasa. n acest context se apreciaz c diagnosticul de CCR este realizat cel mai adesea n stadii avansate, cnd amploarea leziunii i sediul acesteia se identific ca principale elemente la care se raporteaz exprimarea simptomatic a afeciunii, iar histologic leziunea invaziv depete submucoasa.

Chirurgia a fost i rmne veriga de baz a strategiei terapeutice. Dac principiile tratamentului chirurgical i elementele de tehnic nu au suferit modificri semnificative n ultimii ani, ceea ce s-a schimbat se refer la tactic, n sensul abordrii diferitelor cazuri complicate, abordare bazat n primul rnd pe progresele nregistrate n terapia intensiv, att de necesar acestor bolnavi. n ultimul deceniu, chirurgia laparoscopic a ptruns i n abordul CCR. Dezvoltarea acestei metode a condus la utilizarea ei n efectuarea recto-colectomiilor, att pentru leziuni benigne, ct i pentru neoplasme. n prognosticul bolnavilor cu CCR sunt implicai numeroi factori cum ar fi: tipul histologic de cancer, mrimea, localizarea, gradul de invazie tumoral, metastazarea locoregional (numrul ganglionilor interesai), ct i n alte organe. Pentru mbuntirea prognosticului n CCR, cercetarea fundamental genetic i molecular, alturi de screeningul colo-rectal i practicarea pe scar larg a tehnicilor noninvazive (colonoscopie virtual), sunt cteva din direciile noi sau relativ noi care trebuie dezvoltate. [Ciurea T. i colab., 2003; Hamilton S.R., 2000; Jass J.R., 2001] Preocuparea pentru cunoaterea cauzelor i mecanismelor care duc la transformarea celulelor intestinului gros n celule maligne are la origine mai multe motivaii. Mai nti, este vorba de incidena i prevalena apreciabil a acestei localizri a bolii canceroase, chiar dac numrul absolut i relativ al pacienilor pare a fi n scdere. Astfel, dac n urm cu numai civa ani numrul estimat de cazuri de cancer colo-rectal n SUA era de 150.000 de cazuri noi pe an, n 2003 acesta s-a redus la 130.000, deci o diminuare cu 12 13%. Mai interesant pare a fi reducerea deceselor de la 80.000 la 55.000 anual prin CCR, ceea ce reprezint totui 11% din totalul deceselor prin cancer. Cu toat scderea morbiditii i mortalitii, CCR rmne unul dintre cele mai frecvente cancere n momentul actual, fiind plasat pe locul 3 ntre maligniti, dup cancerul pulmonar i cel de sn. [GLOBOCAN, 2008] rile avansate au o inciden crescut fa de alte zone economice, 14% din toate cazurile noi fiind diagnosticate n SUA, iar alte cinci ri puternice economic mai adaug 18%. Deoarece previziunile pentru 2010 estimeaz n genere o cretere de 1 4% a incidenei anuale a CCR cu toate c s-au pus n oper programe de prevenie i depistare activ, este de presupus c eforturile cercettorilor se vor intensifica pentru lmurirea i altor aspecte ale etiopatogeniei acestei afeciuni cu prognostic nc sumbru. [Voiosu R., 2003] n tratarea oricrei forme de cancer, primordial este depistarea acestuia ntr-un stadiu incipient sau chiar nainte de a deveni invaziv (stri precanceroase cum este i cazul polipilor adenomatoi). Acest imperativ transfer ns diagnosticul din stadiul de cancer avansat, cu 4

expresie clinic bine definit, n stadiul de cancer incipient precoce, eventualitate n care pacientul este asimptomatic. Screening-ul cancerului colo-rectal este definit ca o metod eficient, simpl i necostisitoare ce se aplic unui numr mare de persoane asimptomatice, fr neoplazie. Orice discomfort colo-rectal la un vrstnic trebuie supravegheat clinic, radiologic i endoscopic prin examinri repetate, chiar dac primele explorri sunt negative. n faa oricrui bolnav trecut de 40 de ani, care acuz modificri recente ale tranzitului intestinal de tipul constipaiei, alternnd eventual cu diareea, sindrom dispeptic fr explicaie aparent sau prezint semne clinice de anemie, trebuie s ne gndim la eventualitatea cancerului colorectal. Diagnosticul clinic coroborat cu explorrile paraclinice, imagistice genetice, concur la abordarea unei strategii corecte de tratament aceast afec iune. Tratamentul chirurgical presupne respectarea unor principii care definesc caracterul de radicalitate al interveniilor practicate (prin rezultatelor lor, apeciate n timp, acestea se dovedesc a fi real radicale sau doar cu intenie de radicalitate). [Popescu I., 2007] Aceste principii sunt: - prevenirea diseminrii iatrogene prin izolarea la distan a tumorilor ce depesc seroasa, excluderea segmentului purttor de tumor (ligaturi proximal i distal de tumor), abordarea iniial a pediculilor vasculari la origine (posibil doar pentru colonul stng); - rezecia colonului i rectului n limite oncologice; - limfadenectomie regional obligatorie; - exereza integral a esuturilor i structurilor invadate tumoral i a diseminrilor la distan (intervenii lrgite, exereze pluriorganice). Termenul de rezecie curativ trebuie s se bazeze pe confirmare chirurgical i histologic ale exciziei complete tumorale. Chirurgii trebuie s se atepte s ating o rat global de rezecii curative de 60%, dar aceasta este influenat i de stadiul n care se prezint pacientul.[Guidelines for the Management of Colorectal Cancer, 3rd edition, 2007] n ultimul deceniu, chirurgia laparoscopic monopolizeaz o parte din interveniile din cavitatea abdominal i a nceput s ptrund i n abordul cancerului colo-rectal. Dezvoltarea acestei metode a condus la utilizarea ei i n efectuarea recto-colectomiilor, att pentru leziuni benigne, ct i pentru neoplasme. Tratamentul complementar neoadjuvant completeaz actul chirurgical i se compune din radioterapie, polichimioterapie, imunoterapie i alte metode care nu au intrat nc n uzul curent (terapia genic). 5 i mai nou cele i la un prognostic bun n

Iat

de

ce

teza

noastr

intitulat

ACTUALITI

TERAPEUTICE

PROGNOSTCE N TRATAMENTUL CANCERULUI COLO-RECTAL i propune o abordare ct mai complet a acestei problematici, realiznd un studiu epidemiologic, diagnostic i terapeutic. Scopul cercetrii a fost evidenierea particularitilor epidemiologice, clinice, de tratament, evolutive i prognostice ale acestui tip de cancer.

IMPORTANA PROBLEMEI. MOTIVAIE I OBIECTIVE

Cancerul reprezint conceptual, o experien stresant de via. n multe comuniti umane aceast boal nseamn condamnarea la moarte. n majoritatea rilor, populaia este insuficient informat despre curabilitatea diferitelor forme de cancer, aprnd astfel programe naionale de sntate, care includ depistarea organizat a unor cancere incipiente ntr-o populaie expus riscului. Cancerul de colo-rectal rmne una din cauzele cele mai importante de mortalitate. Dintre neoplasmele digestive privite n ntreg mapamondul, rmne totui mai puin frecvent dect cancerul gastric. Cu toate progresele realizate n ultimile decenii privind diagnosticul i tratamentul, mortalitatea prin cancer colo-rectal continu s creasc chiar i n rile dezvoltate. Din aceste motive s-au ntreprins i se ntreprind studii multiple care urmresc acelai scop i anume ameliorarea prognosticului acestei afeciuni.. Lucrarea prezint n prima parte stadiul actual al problemei, analizndnd datele de anatomie clasic i modern, epidemiologie i etiopatogenie, morfopatologie, diagnostic i atitudine terapeutic n cancerul colo-rectal. Partea II-a a lucrrii intitulat Cercetri personale include studiul aspectelor propuse privind strategiile terapeutice actual n cancerul colo-rectal, precum i prognosticul acestora. Obiectivele lucrrii de fa, intitulate Actualiti terapeutice i prognostice n cancerul colo-rectal, au fost: 1. cunoaterea evoluiei epidemiologice a cancerului de colo-rectal n ar i n regiune; 2. realizarea unui studiu prospectiv modern privind diagnosticul cancerului colo-rectal; 3. studiul retrospectiv al strategiilor diagnostice i terapeutice privind cancerul colo-rectal, 4. studiu retrospectiv privind supravieuirea lotului cu cancer colo-rectal n funcie de parametrii demografici, clinici, morfopatologici, de stadialitate i terapeutici; 5. compararea rezultatelor cercetrii proprii cu datele din literatur; 6. deducerea unor concluzii obiective rezultate din analiza cazuisticii studiate.

EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI COLO-RECTAL

n Romnia la nivelul anului 2005, incidena cancerului de colon ocupa locul 5 din totalul tumorilor maligne, pentru ca mpreun cu jonciunea recto-sigmoidian s dein locul trei. Mortalitatea prin cancer de colon ocup locul patru din decesele prin cancer n 2005 i 2006, iar mpreun cu jonciunea recto-sigmoidian urc mortalitatea pe locul trei. ara noastr, incidena CCR crete de la 7,62/100.000 locuitori n 2003, la 8,23/100.000 locuitori n 2005. Numrul de cazuri noi depistate cu cancer colo-rectal sunt variabile de la un an la altul, dar cu o tendin cresctoare pe termen mediu i lung, n pofida faptului c populaia din Romnia care genereaz aceti bolnavi scade numeric n termeni absolui. Cu alte cuvinte, incidena acestei neoplazii este n cretere la noi n ar, estimndu-se chiar c aceast tendin de cretere a incidenei se va manifesta cel puin pn se ajunge la valorile raportate de rile puternic industrializate. n Romnia n perioada 2003-2005, prevalena celor dou tipuri de cancer urmrete evoluia ascendent a incidenei, de la 35,33 la 42,44/100.000 loc. n cancerul colic, respectiv de la 53,61 la 64,49 / 100.000 loc. n cancerul rectal. Cifrele mortalitii prin CCR sunt medii, comparative cu celelalte state ale U.E. Valorea acestui indicator este n cretere, de la 5,05 la 5,47/100.000 loc. n cancerul de colon, respectiv de la 11,48 la 12,37 /100.000 loc. n cancerul rectal.

MATERIAL I METOD
Am studiat prospectiv i retrospectiv pacienii cu neoplasm colo-rectal operai, la care s-a practicat rezecie tumoral, din Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova n cele trei clinici de chirurgie general, din perioada ianuarie 2003 decembrie 2005. Lotul de studiu a reprezentat cohorta acestei perioade de trei ani calendaristici. Centralizarea lotului, att demografic ct i morfopatologic a fost nlesnit de baza de date a laboratorului de anatomie patologic al Spitalului Clinic Judeean de Urgen Craiova (S.C.J.U. Craiova), realiznd astfel acest studiu prospectiv cu scopul identificrii cazurilor de cancer colo-rectal, al evoluiei acestora raportat la aspectele clinice, anatomo-patologice, i terapeutice evideniate. Rezultatele prelucrate provin din foile de observaie, biletele de ieire ale pacienilor i buletinele de examinare histopatologic. 7

Datele privind supravieuirea la 01.07.2010 - dat la care se ncheie urmrirea pacienilor din lot - au provenit din Registrul de Stare Civil al Serviciul Romn de Evidena Populaiei din municipiul Craiova. Criteriile de includere au fost reprezentate de diagnosticul de neoplasm de colon sau rectal, pre- sau postoperator, cu confirmare histopatologic, precum i de intervenia chirurgical de tip rezecie. Au fost excluse din studiu cazurile la care s-a practicat tratament endoscopic, cazurile la care tumora colo-rectal nu a putut fi extirpat i cele la care intervenia de rezecie colorectal a fost realizat pentru afeciuni cum ar fi polipoza adenomatoas familial. De asemenea, reintegrrile n tranzit dup intervenii anterioare (Hartmann) i cele fr rezecie urmat de anastomoz (gen colostomie lateral pentru cancere colo-rectale prezentate n ocluzie intestinal) nu au fost incluse n studiu. Din baza de date a interveniilor chirurgicale efectuate n S.C.J.U. Craiova, n perioada studiat s-au extras ase tipuri de procedee, i anume; 1. Hemicolecomia dreapt cu anastomoz ileo-transvers; 2. Colectomia de colon transvers cu anastomoz colo-colic; 3. Hemicolectomia stng cu colo-recto / colo anastomoz; 4. Colectomia subtotal cu anastomoz ileo/colo- colo/rectal; 5. Rezecia rectosigmoidian pe cale anterioar Dixon cu colo-recto anastomoz; 6. Amputaia de rect. Dup selecia primar, pacienii au fost studiai pe grupuri, n funcie de parametrul urmrit: date demografice - date clinice stadializare - aspecte morfologice - date terapeutice . Raportat la aceti parametrii, s-a analizat prognosticul i supravieuirea pacienilor din lot. Pentru prelucrarea statistic a datelor s-au folosit urmtoarele tipuri de teste statistice: teste pentru msurarea dependenei ntre parametri (testul chi squared x) i testele de semnificaie (Student, Anova, Wilcoxon i log-rank). Principalele programe cu pachete de analiz statistic au fost Microsoft Excel 2003 i Epi Info 2000. S-au trasat curbele de supravie uire Kaplan-Meier.

Preoperator, pacienii inclui n studiu au fost investigai prin colono / rectoscopie, completate de o biopsie tumoral recoltat endoscopic, iar n unele cazuri clism baritat sau irigografia cu dublu contrast. Ecografia abdominal, radiografia pulmonar i examenul computer tomografic abdominal ntregesc bilanul lezional preoperator, depistnd eventualele determinri secundare ale tumorii primare. Rezonana magnetic nuclear i echografia endorectal explorri ce permit aprecierea extensiei locale a neoplaziei - au fost efectuate la un numr limitat de pacieni cu cancer rectal datorit accesului de multe ori limitat la aceste investigaii. La cazurile internate i operate de urgen cu complicaii de tip stenozant, perforativ sau hemoragic, investigaiile s-au limitat la aprecierea bilanului preoperator, investigaiile imagistice - cu excepia radiografiei abdominale i echografiei nefiind disponibile n serviciul de urgen. Pregtirea preoperatorie general a impus corectarea tuturor deficitelor biologice (hipoproteinemie, anemie, dezechilibre hidro-electrolitice, tulburri de coagulare etc.) a depistrii, tratrii i compensrii unor afeciuni organice asociate. Pe primul plan s-au situat afeciunile cardiace, complicaiile cardio-vasculare rmnnd principala cauz de morbiditate i mortalitate dup chirurgia abdominal. n al doilea rnd, o atenie deosebit s-a acordat funciei respiratorii, deoarece complicaiile pulmonare, n special la pacienii vrstnici, influen eaz evident morbiditatea i mortalitatea postoperatorie. Tratamentul electiv al cancerului colo-rectal a presupus pregtirea preoperatorie mecanic a colonului prin care se realizeaz o golire complet a acestuia de coninutul de materii fecale. Aceast msur duce la o scdere a incidenei fistulelor postoperatorii i a supuraiilor parietale, fapt constatat pe mai multe serii de bolnavi operai consecutiv [Irving AD,1987]. * * *

Cercetarea clinico-statistic s-a bazat pe examinarea datelor din sistemul informatizat al S.C.J.U. Craiova, a foilor de observaie, a protocoalelor operatorii i anatomo-patologice, din care am identificat n perioada ianuarie 2003- decembrie 2005 un numr de 302 cazuri de cancer colo-rectal. Dintre acestea, 73 de pacieni s-au adresat altor servicii onco-chirurgicale din ar, la 67 pacieni nu s-a putut efectua rezecia chirurgical tumoral, iar 28 de pacieni prezentau clinic i imagistic stadii terminale de boal, intervenia chirurgical fiind paleativ. (graficul nr. 1)

Restul de 134 pacieni au reprezentat lotul studiat prospectiv i retrospectiv, acetia beneficiind de o rezecie tumoral ce a putut fi interpretat morfopatologic, precum i de tratament oncologic adaptat fiecrui caz. S-au extras din foile de observaie aspecte privind istoricul bolii, simptomatologia i semnele clinice, antecedentele personale patologice (boli cardiace, respiratorii, diabet zaharat, afeciuni hepatice, renale, intervenii chirurgicale, neoplazii). Datele privind localizarea tumorii, gradul de extensie tumoral i intervenia chirurgical s-au preluat din protocoalele operatorii. Buletinele histopatologice au ntregit studiul, permind aprecierea corelaiilor clinice, chirurgicale i de prognostic. Din evidenele serviciului de oncologie s-a urmrit evoluia pacienilor postoperator. Monitorizarea atent a populaiei cu antecedente de CCR a inclus periodic evaluarea CEA, computer-tomografia, echografia abdominal / hepatic i colonoscopia. Dup tratamentul chirurgical al CCR, aceste determinri mpreun cu examenul clinic pot duce la identificarea timpurie i gestionarea recurenei bolii.

REZULTATE
Analiza celor 134 de cazuri de CCR internate i rezecate n S.C.J.U. Craiova, n perioada ianuarie 2003 decembrie 2005 a permis evidenierea unor aspecte demografice importante privind supravieuirea la 5 ani dup intervenia chirurgical. Analiznd lotul iniial de 302 pacieni identificai cu CCR, remarcm o cretere a numrului de cazuri de la an la an. Astfel, dac n 2003 erau diagnosticate i internate 87 de cazuri, n 2004 numrul lor a crescut la 102 cazuri, pentru ca n 2005 s identificm 113 cazuri. Aceast cretere semnificativ a incidenei cancerului colo-rectal cu 29,88% (p<0,05) n anul 2005 fa de 2003 poate fi explicat prin tendina general de cretere a incidenei i prevalenei acestei neoplazii, dar i prin faptul c adresabilitatea populaiei la servicii de specialitate gastro-eneterologice, chirurgicale i oncologice este n cretere. Cu toate acestea, n cohorta studiat se evideniaz o tendin de scdere a numrului de cazuri la care se practic rezecii tumorale. Astfel, numrul pacienilor rezecai scade de la 61 n 2003, la 40 n 2004 i apoi la 33 n 2005. Aceast scdere semnificativ cu 45,9% (p<0,05) n perioada 2003-2005 ar putea fi explicat de accesul mai larg al populaiei la metodele de diagnostic precoce ale CCR, precum i a posibilitilor de tratament endoscopic n stadii incipiente, ori pacienii se prezint ntr-un stadiu avansat al bolii n care rezecia tumoral nu

10

se poate practica cu viz curativ. Nu ar trebui neglijat ca raionament nici nfiinarea de centre-pilot onco-chirurgicale specializate n terapia CCR (Bucureti, Cluj-Napoca).(graficul nr. 2) Repartiia pe sexe pe ntreaga perioad studiat, evideniaz predominena cazurilor de sex masculin (79 de brbai - 58,95% i 55 de femei - 41,04%)), cu un raport general B/F = 1,43:1. Remarcm o evoluie descresctoare a sex-ratio n anii studiai (39 brbai/22 femei=1,72 n 2003; 22 brbai/18 femei=1,22 n 2004; 18 brbai/15 femei=1,2 n 2005). Aceast scdere a raportului B/F cu 43,33% ntre 2003 colo-rectal la femei. Analiznd cazurile din lot dup mediul de provenien, am constatat un raport urban / rural = 79 / 55= 1,43. Repartiia este explicabil prin gradul de adresabilitate la medic mai ridicat al populaiei urbane, fapt evideniat i de alte numeroase studii clinice privind CCR. Pe grupe de vrst, lotul analizat a avut un interval de vrst cuprins ntre 33 i 91 de ani, cu o medie de 65,3 +/- 11,37 ani. 82 de pacieni (61,19%) au avut vrsta cuprins ntre 60-79 de ani. Decadele extreme de vrst (30-39 de ani i peste 90 de ani) au fost reprezentate de 4 cazuri (2,98%), iar vrstele medii (40-59 de ani) de 37 pacieni (27,61%). (graficul nr. 3) Simptomele cancerului colo-rectal - dureri abdominale intermitente, grea sau vrsturi sunt de cele mai multe ori secundare unei complicaii (sngerare, obstrucie sau perforaie). O mas tumoral palpabil este comun cancerului de colon drept. Sngerarea pot fi acut i cel mai frecvent apare ca snge rou amestecat cu scaun. Ocazional, melena poate fi asociat unui cancer de colon drept. Sngerrile cronice oculte se asociaz frecvent cu anemia feripriv. Simptomatologia i semnele clinice ntlnite n lotul studiat sunt redate n tabelul nr. 1. Explorrile biologice paraclinice au fost efectuate la toi pacienii i au fost nregistrate urmtoarele modificri patologice. Astfel, hemograma a nregistrat anemie cronic hiprocrom microcitar la 112 pacieni (83,58%%). Hiperleucocitoza cu neutrofilie datorit inflamaiei secundare a tumorii a fost ntlnit la 71 (52,98%%) cazuri. VSH s-a efectuat numai la 37 (27,61%) pacieni i a nregistrat n toate cazurile valori crescute. Fosfataza alcalin a evideniat la 44 (32,83%) pacieni valori patologice. Explorarea funciei renale a relevat creterea valorilor ureei (53 pacieni- 39,55%) i a creatininei (47 pacieni 35,07%). Ionograma seric a fost modificat la 84 pacieni (62,68%), relevnd hiponatremie, hipocloremie, hipocalcemie i hipopotasemie, fapt ce a impus corectarea acestor dezechilibre electrolitice preoperator. Proteinele sanguine i albuminele au fost sczute la 56 pacieni (41,79%). 11 i 2005 este semnificativ statistic (p<0,05), existnd n ultima perioad studii care confirm creterea incidenei neoplasmului

Cele mai uzitate explorri imagistice au fost radiografia pulmonar sau osoas (100%), urmat de radiografia abdominal (73,13%) i echografia abdominal (55,22%). Numrul relativ redus al recto-colonoscopiilor cu biopsie tumoral (43,28%) este explicabil prin faptul c 69 (51,49%) pacieni prezentau la internare semne de complicaie a CCR, fapt ce nu a permis efectuarea acestei investigaii, acetia fiind operai de urgen. Irigografia standard sau cu dublu contrast (24,62%) s-a efectuat majoritar la pacienii care au provenit din serviciile de boli interne sau de gastro-enterologie, acetia fiind operai electiv. Explorrile imagistice computerizate (T.C.-27,61% i R.M.N.-13,43%) au permis aprecierea extensiei locale i la distan a procesului neoplazic, acestea completnd diagnosticul de etap al pacientului. Echografia endorectal s-a efectuat la 13 pacieni (9,70%) internai i investigai n clinica de gastro-enterologie, acetia fiind diagnosticai n prealabil n servicii chirurgicale. Patru pacieni, la care tabloul clinic i investigaiile paraclinice nu erau sugestive pentru CCR au beneficiat de laparoscopie diagnostic, intervenia chirurgical fiind apoi convertit din considerente tehnice. Urmrind momentul interveniei chirurgicale am remarcat c 69 (51,49%) dintre acestea au fost realizate n urgen ca urmare a complicaiilor pe care pacienii le prezentau la internare, iar 65 (48,5%) de intervenii au fost practicate electiv. Remarcm numrul mare de brbai (n=40; 61,53%) operai programat, dar i cei 39 de brbai (56,52%) operai de urgen. Pe grupe de vrst, numai 4 cazuri (5,79%) sub 50 de ani au fost operate de urgen, 37 de pacieni (53,62%) avnd vrsta ntre 50 70 de ani. Corelaia stadializare - moment al interveniei chirurgicale a artat c 36 de pacieni n stadiul IV (52,17%) au fost operai de urgen, n timp ce electiv au fost operai numai 4 cazuri (6,15%). Dintre pacienii operai programat, 41 (63,07%) sunt n via la ncheierea prospeciei, iar dintre cei operai n urgen doar 10 (14,49%), valoare foarte nalt semnificativ statistic (p<0,001). Localizarea tumorii pe colon sau rect a evideniat urmtorul aspect: 88 (65,6%) de pacieni prezentau tumori de colon, iar 43 (34,3%) tumori rectale. Raportul localizrii colon/ rect de 2,04/1 este asemntor cu cel din literatura de specialitate. Localizarea rectal a fost ntlnit la 30 de brbai (65,21%), mult mai muli statistic i nalt semnificativ, dect cei 49 de brbai (55,68%) cu localizri colice (p<0,01). La femei, 39 dintre acestea (44,31%) aveau localizri ale neoplaziei la nivelul colonului, n timp ce numai 16 (34,78%) prezentau cancer rectal.

12

Cancerul de colon este mai

frecvent la pacienii din mediul urban (54 de cazuri

61,36%), n timp ce localizarea rectal prezint distribuii aproximativ egale n lotul analizat (25 de cazuri din mediul urban 54,34% i 21 de cazuri din mediul rural 45,65%). Topografic, remarcm numrul ridicat al localizrilor sigmoidiene (41 cazuri, 30,59%), urmate n ordine de cele rectale (25 cazuri, 18,65%), recto-sigmoidiene (18 cazuri, 13,43%), ceco-ascendente (16 cazuri, 11,94%), cec (6 cazuri, 4,47%), unghi splenic i descendent (cte 5 cazuri, 3,73%), transvers (4 cazuri, 2,98%), unghi hepatic i rect-anus (cte 3 cazuri, 2,23%). Restul localizrilor sunt n numr mai mic, ntlnind i dou localizri sincrone (cecascendent-transvers i transvers-descendent imaginea nr.1). Neoplaziile recto-sigmoidiene i cele rectale joase extinse la anus au fost analizate ca i localizri rectale. Pentru a putea analiza eficient i comparativ elementele clinice, terapeutice i prognostice n CCR, cadrul colo-rectal a fost mprit pe criterii embriologice, anatomice, clinice, de patogenez i terapeutice n trei segmente [Li et al., 2009]: colon drept (I) pn la flexura splenic, colon stng (II) pn la jonciunea recto-sigmoidian i rect (III). Conform acestei teorii, localizarea CCR n lotului analizat a fost: colon drept 32 de cazuri (23,88%), colon stng 56 cazuri (41,79%) i rect 46 cazuri (34,32%). Cei 69 de pacieni la care s-a intervenit chirurgical n urgen au prezentat la internare complicaii stenotice n procent de 60,86% (42 cazuri), perforative 14,49% (10 cazuri), hemoragice 7,24% (5 cazuri), iar restul diferite combinaii ale acestora, dup cu urmeaz: 6 cazuri (8,69%) asociere stenoz-perforaie, 4 cazuri (5,79%) stenoz-hemoragie i 2 cazuri (2,89%) stenoz - hemoragie perforaie. S-au practicat urmtoarele tipuri de intervenii chirurgicale cu viz curativ: 27 de hemicolectomii drepte (20,14%), 4 colectomii de transvers (2,98%), 48 de hemicolectomii stngi (35,82%), 38 de rezecii recto-sigmoidiene (28,35%), 13 amputaii de rect (9,70%) i 4 colectomii subtotale (2,98%). Aspectele macroscopice ntlnite sunt reprezentate n graficul numrul 18. Formele infiltrative i ulcero-vegetante sunt cel mai frecvent i n numr egal ntlnite (cte 25,37%), urmate de cele vegetante (18,65%), ulcerate i infiltrativ-ulcerate (cte 13,43%), ultimele fiind cele mixte, vegetant-infiltrativ-ulceroase i vegetant-infiltrative. Analiznd din punct de vedere microscopic piesele de rezecie, am ntlnit urmtoarele tipuri de adenocarcinom: tubular 90 de cazuri (67,16%), mucipar 21 de cazuri (15,67%), papilar 13 cazuri (9,7%) i 10 cazuri (7,46%) de alte tipuri microscopice (tumori stromale, sarcoame etc.).

13

Cel mai mare numr de pacieni n via la terminarea prospeciei l-am ntlnit la formele microscopice tubulare de CCR (32 de pacieni 35,55%), urmate de cele mucipare (11 pacieni 52,38%), formele papilare avnd numai 4 pacieni n via (30,76%), tot atia pacieni n via numrnd i formele mai rare (4 cazuri 40,0%). Statistic, supravieuirea cea mai mare o ntlnim la pacienii cu forme mucipare, urmai n ordine de cei cu forme tubulare, formele rare i cele papilare. Dup gradul de difereniere al neoplaziei, cazurile studiate au prezentat urmtoarea distribuie: ADK G1 10 cazuri (7,46%), ADK G2 86 cazuri (64,18%), ADK G3 19 cazuri (14,18%) i ADK G4 19 cazuri (14,18%). Procentul ridicat de adenocarcinoame colo-rectale de tip G1 i G2 (71,64%) explic i rata de supravieuire bun a lotului. Astfel, 9 din cei 10 pacieni G1 (90,0%) sunt n via la 01.07.2010; deasemenea, 35 de pacieni G2 (40,69%) i 7 pacieni G3 (36,84%) supravieuiesc la ncheierea prospeciei. n studiul nostru, nici un pacient G4 nu este n via la ncheierea acestuia. Stadializarea TMN a lotului analizat arat ponderea important a stadiului III (74 de cazuri - 52,22%), urmat de stadiul IV (40 de cazuri - 29,85%), stadiul II (15 cazuri - 11.19%) i stadiul I, care reprezint cel mai mic numr de cazuri (5 cazuri - 3,73%). (graficul nr.4) n detaliu, pe substadii TNM, lotul analizat a avut distribuia din tabelul nr.2. Remarcm faptul c aspectul intraoperator al tuturor tumorilor apreciate Tx a fost nsoit de N2 sau M1, fapt ce a ncadrat aceti pacieni n stadiile III i IV de boal. Rata general a complicaiilor locale a fost de 20,14%, iar a celor generale de 20,89%, acestea fiind reprezentate n tabelul nr. 3. n studiul nostru, din cei 134 de pacieni, 103 (76,86%) au beneficiat de tratament chimioi/sau radio-terapic n clinica oncologie a S.C.J.U. Craiova. Dup intervenia chirurgical i confirmarea histo-patologic a neoplaziei, toi cei 134 de pacienii studiai au fost declarai oncologic i unii au nceput sau continuat tratamentul chimio-radioterapic. Chimioterapia a fost util n stadiile II, III, IV, respectiv n cazul metastazelor confirmate intra- sau postoperator. Citostaticul electiv folosit n terapia adjuvant este 5-fluorourocilul (5-FU). Deoarece se prefer polichimioterapia, 5-FU a fost asociat cu alte citostatice, ca de exemplu, mitomicina C, ciclofosfamida, metrotrexat, vincristin sau doxorubicina (FOLFOX, FOLFIRI). n scopul modulrii aciunii 5-FU s-a mai ncercat administrarea concomitent de leucovorin i a interferonului. Radioterapia cu energii nalte cobalt radioactiv (Co60) - s-a efectuat preoperator la 23 de cazuri cu localizri tumorale rectale n treimea mijlocie i inferioar i postoperator la 42 (31,34%) din totalul pacienilor.

14

n cazul pacienilor cu tratament neoadjuvant complex, intervenia chirurgical a fost efectuat dup 30-45 de zile de la terminarea seriilor de radio-chimioterapie. Am constatat cu regret c din cei 46 pacienii la care tratamentul neoadjuvant era indicat, numai 23 (50,0%) sau prezentat pentru efectuarea secvenei chirurgicale. Supravieuirea general a lotului analizat, la 01.07.2010, este reprezentat n graficul nr. 5. Durata medie de supravieuire a ntregului lot a fost de 44,35 +/- 28,94 luni, iar testul D'Agostino-Pearson pentru distribuia lotului a artat o distribuie anormal, cu dou vrfuri, separate de grupul celor 5 pacieni care au supravieuit ntre 37-48 de luni. Majoritatea pacienilor operai de urgen ca urmare a complicailor CCR, aflai n stadiul IV de boal sau cu ADK G3 sau G4, se regsesc n prima parte a graficului, pe primul vrf al acestuia. Acest vrf al graficului cuprinde un numr de 62 de pacien i i reprezint 46,26% din cazuri. Graficul este mprit n dou de cei 5 pacieni cu supravieuire de 37 48 de luni, acetia reprezentnd numai 3,73% din lotul studiat. Al doilea vrf al graficului cu supravieuiri de peste 48 de luni este reprezentat de pacieni diagnosticai precoce, cu forme microscopice mai puin agresive de adenocarcinom i fr complicaii ocluzive, perforative sau hemoragice. Pe aceast curb sunt 67 de pacieni, reprezentnd 50,00% din lot. n grafic se evideniaz pe ultima curb cei 51 de pacieni din lot n via la 01.07.2010, acetia avnd o supravieuire ce depete 60 de luni, cei care au avut un interval liber de boal de peste 84 de luni fiind operai n anul 2003.

DISCUII
n Romnia, rata mortalitii prin toate formele de cancer a nregistrat valori cuprinse ntre 167,90/0000 de locuitori n 1999, pn la 181,40/0000 de locuitori n 2009, avnd valori medii n Uniunea European (figura nr.16). [Eurostat, 2010] Conform aceleiai statistici, regiunea SudVest Oltenia prezenta o mortalitate prin cancer n cretere, cu valori cuprinse ntre 138,5 0/0000 (1999) i 146.7 0/0000 (2008). Incidena CCR a crescut de la 7,62 0/0000 locuitori n 2003, la 8,230/0000 locuitori n 2005 i are un trend ascendent. Mortalitatea prin CCR are aceeai evoluie, de la 5,050/0000 (2003) la 5,47 0/0000 (2005), dar valoarea incidenei mai mare dect mortalitatea arat c terapeutic, se poate interveni eficace n CCR.

15

Analiznd lotul, cei 51 de pacieni aflai n via la 01.iulie.2010 au supravieuit n medie 73,54+/-10,47 luni. Restul de 83 de pacienii care au decedat pn la aceast dat, au avut un interval liber de boal de 26,4+/-20,88 luni. Curbele de supravieuire Kaplan-Meier ale ntregului lot analizat sunt reprezentate n graficul nr. 6, lundu-se ca reper principal cele de 60 de luni calendaristice dup momentul interveniei chirurgicale. Observm c pacienii n via operai n anii 2003, 2004 i n primele luni ale lui 2005 depesc 60 de luni de supraveghere postoperatorie la 01. 07.2010. Dintre cei 61 de pacieni la care s-a intervenit chirurgical n 2003, mai erau n via 22 (36,06%); din 2004, din cei 40 de pacieni mai triau 14 (35,0%), iar din 2005, din 33 de pacieni supravieuiau 15 (45,45%). Nu remarcm diferene semnificative privind supravieuirea n primii doi ani de studiu, dar procentul pacienilor n via este semnificativ mai mare (p<0,05) pentru cei operai n 2005, chiar dac numrul acestora este mai mic fa de cei din celali ani analizai. n toat perioda calendaristic analizat, algoritmul terapeutic nu s-a modificat. Comparnd durata supravieuirii generale exprimat n luni calendaristice, raportat la anul interveniei chirurgicale, observm c cei 61 de pacieni operai n 2003 au trit n medie 47,19+/-33,39 luni, cei 40 din 2004, 43,37+/-26,8 luni, iar cei 33 din 2005, 40,27+/-21,96 luni, aceste valori neavnd semnificaie statistic (p<0,05). Analiznd supravieuirea lotului din punct de vedere al repartiiei pe sexe, constatm un procent mai mic al pacienilor brbai n via (34,07%), comparativ cu femeile (43,63%). Durata supravieuirii medii a fost la brbai de 47,61+/-3,65 luni, iar la femei de 49,8+/-4,59 luni, fr semnificaie statistic. Dup mediul de provenien, remarcm c 41,77% dintre pacienii din mediul urban sunt n via i 32,72% dintre cei din mediul rural, semnificativ statistic (p<0,05). Durata supravieuirii medii a fost de 51,13+/-3,73 luni n urban i 44,61+/-4,39 luni n rural, nesemnificativ satistic. Un aspect important l-a relevat analiza lotului pe decade de vrst. Remarcm procentul mare de pacieni n via n decada 30-39 i 40-49 de ani, precum i procente de peste 34% ale supravieuirii n decadele 50-79 de ani. Cea mai bun durat medie a supravieuirii am ntlnit-o la decada 40-49 de ani (61,5+/-7,23 luni) urmat de decada 60-69 ani (55,0+/-5,23 luni), iar cea mai mic a fost la decada a VIII-a (16,63+/-3,82 luni). (tabelul nr. 4) Analiza curbelor de supravieuire i a testelor de semnificaie a acesteia, pe grupe de vrst, demonstreaz c valorile obinute pentru p prin testul Wilcoxon i prin testul log-rank sunt mult mai mici dect 0,0001, deci putem afirma c exist diferene foarte nalt 16

semnificative ale supravieuirii n funcie de clasa de vrst a pacienilor. (graficul nr. 7; tabelul nr. 5) Pacienii cu vrste mici au un interval liber de boal mai mare dect al celor cu vrste naintate, acest fapt fiind relevat i de curbele de supravieuire Kaplan-Meier care arat acest aspect pe decade. Analiznd corela ia localizare - vrsta pacien ilor, constatm c n localizrile pe colonul drept, incidena cea mai mare este egal distribuit la persoanele cu vrste cuprinse ntre 50 - 70 de ani i peste 70 de ani, aceasta crescnd odat cu vrsta; localizrile stngi au o inciden mai mare ntre 50-70 ani, n acelai interval de vrst ntlnind mai frecvent i cancerul de rect. (tabelul nr. 6) Testul Chi-ptrat are valoarea de 2,366, cu un p de 0,669, semnificativ mai mic dect referina de 0,05. Aceasta denot lipsa unei corelaii statistice ntre intervalele de vrst ale pacienilor i localizarea neoplaziei. (tabelul nr. 7) n lotul nostru nu am constatat corela ii semnificative ale tumorilor proximale cu sexul feminin (17 cazuri din 55; 30,90%), n schimb asocierea localizrilor colo-rectale distale cu sexul masculin este evident ( 64 de cazuri din 79; 81,01%). Deasemenea, nu constatm asocieri semnificative ale vrstei naintate (peste 70 de ani) cu localizrile proximale ale CCR (din 52 de pacien i, 14 au localizri proximale ale CCR; 26,92%). Interveniile chirurgicale s-au practicat electiv (programat) n 65 de cazuri, restul de 69 fiind efectuate n urgen. Procentul pacienilor operai electiv, n via la 01.07.2010, este foarte nalt semnificativ statistic fa de cel al operailor de urgen ( 63,07% fa de 14,49%) (p<0,001). (graficul nr. 8) Acelai aspect i semnifica ie le ntlnim i la durata medie de via postoperatorie 70,76+/-3,08 luni fa de 28,76+/-3,36 luni (p<0,001). Sistematizarea localizrii neoplaziei pe cele trei segmente principale (colon drept, colon stng i rect) a evideniat un procent nalt semnificativ mai ridicat al pacienilor n via pentru localizrile colice stngi i drepte (44,64%, respectiv 43,75%) fa de cele rectale (26,08%) (p<0,01). Durata medie a supravieuirii a fost cuprins ntre 57,07+/-6,57 luni n hemicolectomia dreapt, 47,6+/-4,9 luni n hemicolectomia stng, 46,3+/-8,26 luni n amputaia de rect, 44,75+/-11,32 luni n colectomia subtotal, 41,15 +/-4,81 luni n rezeciile recto-sigmoidiene i 31,75+/-11,76 luni n colectomia de transvers, aceste valori nefiind semnificative. Procentul pacienilor n via a fost mai mare n formele extinse (41,02%) comparativ cu cele localizate (36,55%), dar fr a avea semnificaie statistic (p>0,05). Media general a supravieuirii a fost asemntoare, de aproximativ 47 49 luni. Cele dou cazuri de cancer 17

sincron, dintre care un deces, au avut cea mai mic medie a duratei intervalului liber de boal, de 17 luni. Formele macroscopice ale tumorilor au evideniat numrul crescut al celor ulcerate i infiltrative, procentul cel mai mare al supravieuirilor nregistrndu-se la forma vegetant (46,66%), urmat de cele infiltrative (42,30%) i ulcerate (28,86%). Cea mai bun durat medie a supravieuirii o ntlnim tot la forma vegetant, fiind de 55,60 +/- 6,1 luni, urmat de cea infiltrativ (47,88+/-4,79 luni) i cele ulcerate (45,37+/-4,43 luni). Raportat la numrul de cazuri, CCR papilar a avut cel mai bun procent al supravie uirilor (46,15%) i cea mai mare durat medie de via (48,23+/-6,07 luni). Neoplasmele colo-rectale tubulare (91 de cazuri, 67,91%) cele mai numeroase n studiul nostru au avut cel mai mic procentul de supravieuire, dar o durat medie de via ridicat (47,92+/-3,44 luni), comparativ cu cea a formelor mucipare (46,07+/-7,50 luni) i papilare (48,23+/-6,07 luni). Formele ulcerate au avut cel mai mic interval liber de boal (22,5+/-2,37 luni). Supravieuirea cea mai bun au avut-o pacienii cu ADK G1, fiind n medie de 81,33 luni, urmai de cei cu ADK G2 cu o durat de via medie postoperatorie de 55,64 +/- 2,96 luni, ADK G3 (36,10+/-7,32 luni) i ADK G4 (4,94+/-0,83 luni).(tabelul nr. 8) Diferenele de supravieuire ale lotului dup grading-ul tumoral sunt semnificative statistic, fapt semnalat i de curbele de supravieuire Kaplan-Meier i testele Wilcoxon i Log-rank. (graficul nr. 9) Constatm c supravieuirea pacienilor cu ADK G1 este mai mare, foarte nalt semnificativ statistic i progresiv descresctoare spre grading-urile G2, G3 i G4, valoarea lui p (0.0001) pentru testul Log-rank i Wilcoxon fiind mult mai mic dect alpha de 0,05. Analiznd tumora (T), n lotul examinat nu am ntlnit nici un pacient cu T1, acetia fiind probabil tratai prin metode endoscopice sau fcnd parte din masa populaional asimptomatic ce nu a efectuat vreo explorare de specialitate (cazurile latente) . Cum era de ateptat, cel mai mare procent de pacieni n via l au pacienii T2 (44,44%), cu o durat medie de supravieuire de 57,43 +/-7,06 luni. Cu toate c procentul pacienilor T4 (41,17%) este mai mare dect T3 (36,11%), n valori absolute numrul acestora din urm este mai mare. Deasemenea, durata supravieuirii medii a celor cu T3 (47,25 +/-4,01 luni) este semnificativ mai bun dect a celor T4 (43,11 +/-5,15 luni) (p<0,05). Pacienii a cror extensie tumoral nu a putut fi apreciat (Tx) au avut un interval liber de boal de 44,60 +/- 8,02 luni. Adenopatia ntlnit la cele 134 de cazuri a relevat faptul c 38,01% din pacienii N0 i 45,45% din cei N1 sunt n via la 01.iulie.2010, precum i faptul c nici un pacient N2 nu a supravieuit. Numrul cazurilor N0 este mult mai mare dect al celor N1, acest fapt 18

contribuind

i la procentul ridicat al pacienilor n via din lot. Durata medie de via a fost

asemntoare pentru pacienii N0 i N1 (aproximativ 49 de luni), iar cei N2 au supravieuit n medie 11,0 +/- 6,0 luni, aceast diferen fiind foarte nalt semnificativ statistic (p<0,001). Metastazele pacienilor cu CCR studiai au relevat c la 01.07.2010 nici un pacient cu M1 nu mai era n via, durata de via medie postoperatorie a acestora fiind de 13,37 +/- 2,34 luni. Pacienii M0 au supravieuit n proporie de 54,25%, avnd o durat medie de via de 63,8 +/- 2,77 luni. Stadializarea TMN a celor 134 de pacieni cu CCR la care s-a practicat rezecie tumoral a evideniat aa cum era de ateptat, procentul ridicat al supravieuitorilor din stadiul I (4 pacieni - 80,0%) urmat de cei din stadiul II (11 pacieni - 73,33%). 48,64% dintre pacienii n stadiul III au supravieuit la ncheierea prospeciei, n timp ce nici un pacient aflat n stadiul IV nu a fost regsit la 01.07.2010. (tabelul nr. 9) Pe stadii, pacienii n via au avut o durat medie de supravieuire de 75,2 luni (stadiul I), 74,81+/-5,78 luni (stadiul II), 61,33+/-3,32 luni (stadiul III) i 13,37 +/-2,34 luni (stadiul IV). Remarcm c media intervalului liber de boal este de peste 60 de luni pentru primele trei stadii i pentru cei 51 de pacieni n via, n timp ce pentru stadiul IV, unde nu avem nici un supravieuitor la ncheierea prospeciei, este de aproximativ un an. Testele Log-rank i Wilcoxon evideniaz acelai diferene foarte nalt semnificative statistic, supravieuirea lotului fiind mai mare n stadiile incipiente, deoarece valoarea lui p este sub 0,0001, mult mai mic dect alpha (0,050), iar curbele de supravieuire KaplanMeier relev rata de supravieuire mare a pacienilor din stadiul I i II. (graficul nr. 10) Corelaia stadiul neoplaziei - grupe de vrst sub 50 de ani, 50-70 de ani i peste 70 de ani a demonstrat c 63,63% din pacienii sub 50 de ani au fost n stadiul III de boal, aceleai procente ridicate, corelate cu stadiul III ntlnindu-le i la celelalte grupe de vrst (59,15% la grupa 50-70 de ani i 48,07% la grupa peste 70 de ani). S-au analizat i aspectele privind relaia localizare a neoplaziei pe segmente mari stadiu. Deoarece 74 de pacieni (55,22%) au fost diagnosticai n stadiul III, pe toate cele trei segmentele anatomice numrul acestor cazuri este proporional mai mare. Localizrile CCR n stadiile I, II i III sunt mai frecvente pe colonul stng (3, 9, respectiv 29 de cazuri), n timp ce stadiul IV are mai multe localizri rectale (17 cazuri). Nu exist o diferen de distribuie semnificativ din punct de vedere statistic ntre localizarea carcinomului i stadializarea TNM a neoplasmului.

19

CONCLUZII
1. Cancerul colo-rectal este al treilea cancer ca frecven la brbai (663.000 de cazuri, reprezentnd 10,0% din totalul neoplaziilor) i al doilea la femei (570.000 de cazuri, 9,4% din totalul neoplaziilor) la nivel mondial. 2. Actualitatea cercetrilor n domeniu cancerului colo-rectal (CCR) este impus de creterea continu a incidenei bolii att n rile dezvoltate, care nregistraz deja nivele ridicate de prevalen, ct i n ri n care CCR nu realiza altdat rate ngrijortoare. Deceniul 1990-2000 a fost pentru CCR deceniul depistrii i preveniei, iar deceniul 20002010 reprezint perioada aplicrii noilor concepte diagnostice i terapeutice. 3. Diagnosticul precoce n cancerul colo-rectal trebuie s devin facil ca aplicabilitate, cu toate c este dificil de implementat la nivel naional din motive tehnice, demografice, organizatorice, dar i datorit costului ridicat. Acest imperativ poate transfera diagnosticul din stadiul de cancer avansat, cu expresie clinic bine definit, n stadiul de cancer incipient precoce, eventualitate n care pacientul este asimptomatic. 4. Creterea incidenei CCR asociaz creteri att ale prevalenei ct i ale mortalitii prin aceasta boal, ceea ce sugereaz faptul c metodele actuale de tratament, doar n puine cazuri sunt curabile efectiv, cu tendin la vindecare , restul fiind doar intervenii de limitare temporar a extensiei bolii neoplazice. 5. n Romnia, ntre anii 2003-2005, CCR ocup al doilea loc ntre cancere la brbai (dup cancerul bronho-pulmonar) i locul al treilea la femei (dup cancerul de sn i cel de col uterin). Incidena acestei neoplazii este considerat medie (33,7/100.000 locuitori, n 2008), constatndu-se n ultimii 10 ani o cretere marcat a acesteia. Prevalena celor dou tipuri de cancer urmrete evoluia ascendent a incidenei, de la 35,33 la 42,44/100.000 loc. n cancerul colic, respectiv de la 53,61 la 64,49 / 100.000 loc. n cancerul rectal. Mortalitatea este n cretere de la 5,05 la 5,47/100.000 loc. n cancerul de colon, respectiv de la 11,48 la 12,37 /100.000 loc. n cancerul rectal. 6. Cercetarea noastr a fcut o analiz prospectiv i retrospectiv de actualitate a 134 de pacienii cu neoplasm colo-rectal la care s-a practicat rezecie tumoral, din cei 302 pacieni cu CCR internai n Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova, n perioada ianuarie 2003 decembrie 2005. Datele privind supravieuirea la 01.07.2010 - dat la care se ncheie urmrirea pacienilor din lot - au provenit din Registrul de Stare Civil al Serviciul Romn de Evidena Populaiei din municipiul Craiova.

20

7. Se constat o cretere a incidenei cancerului colo-rectal cu 29,88% n anul 2005 fa de 2003 precum i o o tendin de scdere a numrului de cazuri la care se practic rezecii tumorale cu 45,9% n perioada 2003-2005. Aceasta ar putea fi explicat de accesul mai larg al populaiei la metodele de diagnostic precoce ale CCR, la tratament endoscopic n stadii incipiente ori pacienii se prezint ntr-un stadiu avansat al bolii, n care rezecia tumoral nu se poate practica. 8. Repartiia pe sexe, pe ntreaga perioad studiat, evideniaz predominena cazurilor de sex masculin (79 de brbai - 58,95% i 55 de femei - 41,04%)), cu un raport general B/F = 1,43:1. Constatm o scdere a raportului B/F cu 43,33% ntre 2003 i 2005 semnificativ statistic (p<0,05), existnd n ultima perioad studii care confirm creterea incidenei neoplasmului colo-rectal la femei. Supravieuirea lotului pe sexe a artat un procent mai mic al brbailor n via (34,07%), comparativ cu femeile (43,63%). Supravieuirea medie a fost la brbai de 47,61+/-3,65 luni, iar la femei de 49,8+/-4,59 luni, fr semnificaie statistic. 9. Dup mediul de provenien, am constatat un raport urban / rural = 79 / 55= 1,43. Aceast repartiie este explicabil prin gradul de adresabilitate la medic mai ridicat al populaiei urbane, fapt evideniat i de alte numeroase studii clinice. La ncheierea studiului, 41,77% dintre pacienii din mediul urban sunt n via i 32,72% din cei din mediul rural (p<0,05). Supravieuirea medie a fost de 51,13+/-3,73 luni n urban i 44,61+/-4,39 luni n rural, fr diferen e statistice semnificative (p>0,05). 10. Intervalul de vrst a fost cuprins ntre 33 i 91 de ani, cu o medie de 65,3 +/- 11,37 ani. 82 de pacieni (61,19%) au avut vrsta cuprins ntre 60-79 de ani. Decadele extreme de vrst (30-39 de ani i peste 90 de ani) au fost reprezentate de numai 4 cazuri (2,98%), iar vrstele medii (40-59 de ani) de 37 pacieni (27,61%). Remarcm procentul mare de pacieni n via n decada 30-39 i 40-49 de ani (66,66%, respectiv 62,5%), precum i procente de peste 34% ale supravieuirii n decadele 50-79 de ani. Cea mai bun durat medie a supravieuirii am ntlnit-o la decada 40-49 de ani (61,5+/-7,23 luni) urmat de decada 60-69 ani (55,0+/-5,23 luni), iar cea mai mic a fost la decada a VIII-a (16,63+/-3,82 luni). Vrsta pacien ilor reprezint un factor de prognostic foarte nalt semnificativ statistic la pacien ii cu CCR. 11. 69 (51,49%) dintre interveniile chirurgicale au fost realizate n urgen ca umare a complicaiilor pe care pacienii le prezentau la internare, iar 65 (48,5%) de intervenii au fost practicate electiv. Procentul supravieuitorilor operai electiv este mai mare i foarte nalt semnificativ statistic fa de cel al operailor de urgen ( 63,07% fa de 14,49%; p<0,0001).

21

Acelai aspect l ntlnim i la durata medie de via postoperatorie 70,76+/-3,08 luni fa de 28,76+/-3,36 luni (p<0,0001). 12. Localizarea tumorii a evideniat c 88 (65,6%) de pacieni prezentau tumori de colon, iar 43 (34,3%) tumori rectale. Raportul localizrii colon/ rect de 2,04/1 este asemntor cu cel din literatura de specialitate. Am evideniat un procent semnificativ mai ridicat al pacienilor n via n localizrile colice stngi i drepte (44,64%, respectiv 43,75%) fa de cele rectale (26,08%) (p<0,001). Asocierea localizrilor colo-rectale distale cu sexul masculin este evident ( 64 de cazuri din 79; 81,01%) n schimb nu s-au constatat corela ii semnificative ale tumorilor proximale cu sexul feminin (17 cazuri din 55; 30,90%). Deasemenea, nu am constatat asocieri semnificative ale vrstei naintate (peste 70 de ani) cu localizrile proximale ale CCR (din 52 de pacien i, 14 au localizri proximale ale CCR; 26,92%) de migrare proximal al CCR. 13. Complicaiile postoperatorii, locale - septice sau tehnice - i generale sunt n mare parte apanajul interveniilor chirurgicale practicate de urgen, dar i al vrstei naintate a pacienilor, acetia prezentndu-se cu un bagaj de tare asociate, pe care actul anestezicochirurgical l decompenseaz i mai mult. Rata general a complicaiilor locale a fost de 20,14%, iar a celor generale de 20,89% . 14. Macroscopic, formele infiltrative i ulcero-vegetante sunt cel mai frecvente i n numr egal ntlnite (25,37%), urmate de cele vegetante (18,65%), apoi cele ulcerate i infiltrativ-ulcerate (cte 13,43%), ultimele fiind cele mixte vegetant-infiltrativ-ulceroase i vegetant-infiltrative. Cea mai bun medie a supravieuirii o ntlnim tot la forma vegetant, fiind de 55,60 +/- 6,1 luni, urmat de cea infiltrativ (47,88+/-4,79 luni) i cele ulcerate (45,37+/-4,43 luni, ntre toate formele descrise neexistnd diferene semnificative. 15. Microscopic, piesele de rezecie, am ntlnit urmtoarele tipuri de adenocarcinom: tubular, 90 de cazuri (67,16%), mucipar 21 de cazuri (15,67%), papilar 13 cazuri (9,7%) i 10 cazuri (7,46%) de alte tipuri microscopice (tumori stromale, sarcoame etc.). Cel mai ridicat procent al pacienilor n via a fost nregistrat n formele ulcerate (50,0%), urmate de cele papilare (46,15%), mucipare (41,66%) i tubulare (35,16%). Media de supravieuire cea mai mare au avut-o formele papilare (48,23 +/- 6,07 luni), urmate de formele tubulare (47,92+/3,44 luni) n timp ce formele ulcerate au avut cel mai mic interval liber de boal (22,5+/-2,37 luni). 16. Dup gradul de difereniere al neoplaziei, cazurile studiate au prezentat urmtoarea distribuie: ADK G1 10 cazuri (7,46%), ADK G2 86 cazuri (64,18%), ADK G3 19 cazuri (14,18%) i ADK G4 19 cazuri (14,18%). Procentul ridicat de adenocarcinoame colo-rectale 22 i nici fenomenul

de tip G1 i G2 (71,64%) explic i rata de supravieuire bun a lotului. Gradul de difereniere al adenocarcinomului colo-rectal a evideniat un numr mare al pacienilor n via cu ADK G1 (90%), urmai de cei cu ADK G2 (64,62%%) i cei cu ADK G3 (36,84%). Nici un pacient cu ADK G4 nu a fost n via la ncheierea prospeciei. Supravieuirea cea mai mare au avut-o pacienii cu ADK G1, fiind n medie de 81,33 luni, urmai de cei cu ADK G2 cu o durat de via medie postoperatorie de 55,64 +/- 2,96 luni, ADK G3 (36,10+/-7,32 luni) i ADK G4 (4,94+/-0,83 luni) (p<0,005). Gradul de difereniere tumoral se coreleaz semnificativ cu stadiul bolii (p<0,0001) i implicit cu supravieuirea. 17. Stadializarea TMN arat ponderea important a stadiului III (74 de cazuri - 52,22%), urmat de stadiul IV (40 de cazuri - 29,85%), stadiul II (15 cazuri - 11.19%) i stadiul I, care reprezint cel mai mic numr de cazuri (5 cazuri - 3,73%). Observm procentul ridicat al supravieuitorilor din stadiul I (4 pacieni - 80,0%), urmai de cei din stadiul II (11 pacieni - 73,33%), stadiul III (48,64%), n timp ce nici un pacient aflat n stadiul IV nu a supravieuit la ncheierea prospeciei. Supravieuirea medie a ntregului lot de 134 de cazuri a fost de 44,35+/-29,94 luni. Pe stadii, durata medie de supravieuire a fost de 75,2 luni (stadiul I), 74,81+/-5,78 luni (stadiul II), 61,33+/-3,32 luni (stadiul III) i 13,37 +/-2,34 luni (stadiul IV), aceste valori avnd semnificaie statistic (p< 0,0001). 18. Factorii care contribuie la un prognostic favorabil n CCR sunt sexul feminin, mediul urban, vrsta sub 50 de ani, absena bolilor asociate sau ale complicaiilor neoplaziei, localizrile colice, tratamentul chirurgical electiv, formele macroscopice vegetante i microscopice papilare, gradul de difereniere G1 i G2, i boal diagnosticat n stadiile I i II TNM.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
23

1. *** Oxford Textbook of Surgery, 1998 2. *** Rectal cancer Congres Eurosurgery Bruxelles, Juin, 1992 3. *** Rectal cancer. 1st International Conference European surgery in the third milenium, Budapesta, 16-17 martie 2000 4. *** World Congres of Gastrointestinal Cancer volum, pag. 97-145, Barcelona, 16-19 June, 2004. 5. *** WHO Mortality Database, 2005 6. *** 106eme Congres lAFC, Paris, 2004 7. *** 107eme Congres lAFC, Paris, 2004 8. ABC of Cancer Colorectal Cancer. BMJ 321, 2000. 9. Ahmedin J, Ram C Tiwary, Murray T Cancer statistics 2004. CA Cancer J Surg, 2004, 54, 4, 8 29. 10. American Cancer Society. Colorectal Cancer Facts & Figures 2008-2010. Atlanta:American Cancer Society, 2008. 11. Andreoni B, Chiappa A, Bertani E, Bellomi M, Orecchia R, Zampino M, Fazio N, Venturino M, Orsi F, Sonzogni A, Pace U, Monfardini L. Surgical outcomes for colon and rectal cancer over a decade: results from a consecutive monocentric experience in 902 unselected patients. World J Surg Oncol. 2007 Jul 4;5:73. 12. Andrew Luck - 21ST CENTURY MANAGEMENT OF COLORECTAL CANCER A SURGEONS VIEW, CANCER SOCIETY OF NEW ZEALAND, WELLINGTON June 2009 13. Andronescu P - Cancerul rectal n Tratat de patologie chirurgical, sub redacia N. Angelescu, Ed. Medical, 2001. 14. Angelescu N, Popa E, Angelescu M. Atitudinea terapeutic n cancerele rectosigmoidiene i genitale, local avansate i complicate. Chirurgia, 2004, 99, 1, 1117. 15. Angelescu N.- Tratat de patologie chirurgical - Ed. Medical, Bucureti, 2003. 16. Angelescu N., Popa E, Burcos T, Jitea N, Angelescu M Cancerul de rect ntre rezecie i amputaie. Chirurgia (Buc), 2004, 99, 4, 11-17. 17. Anita Yeomans Kinney, Janna Harrell, Marty Slattery, Christopher Martin, Robert S Sandler - Rural-urban differences in colon cancer risk in blacks and whites: the North Carolina Colon Cancer Study, The Journal of rural health official journal of the American Rural Health Association and the National Rural Health Care Association (2006) Volume: 22, Issue: 2, Pages: 124-130 18. Anti A, Kalezi V, Kecmanovi D, Petrovi M, Zuvela M, Mati S, Pavlov M, Cerani M, Trivic A, Milovic V. Influence of tumor size and intestinal wall invasion on development of colorectal liver metastases. Acta Chir Iugosl. 2008;55(4):27-30. 19. Bdulescu F. Ghid terapeutic de referin n oncologia medical. Ed. Medical, Bucureti, 2002. 20. Brbulescu M. - SCREENINGUL N CANCERUL COLORECTAL, Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol.3, Nr. 1 [ISSN 1584 9341] 21. Bedine MS - Colorectal carcinomas: etiology, diagnosis and screening. Comp Ther 1999;25:163-8 22. Beltstan R.G.H., Beets G.L., Viesen R.F.A. - Accurracy of magnetic resonance imaging in prediction of tumour free resection margin in rectal cancer surgery. The Lancet, 2001, 351, feb. 17, p. 497 504. 23. Berrino F, De AR, Sant M, et al. Survival for eight major cancers and all cancers combined for European adults diagnosed in 19951999: results of the EUROCARE-4 study. Lancet Oncol 2007;8:77383.

24

24. Bolog N., Mateescu B.R., Voiosu R. Diagnosticul i stadializarea cancerelor colorectale, p. 272 284 n Gastro-eneterologie i hepatologie sub redacia Ciurea T., Pascu O., Stanciu C., Ed. Medical 2003. 25. Bonithon-Kopp C, Piard F, Fenger C. Colorectal adenoma characteristics as predictors of recurrence, Dis Colon Rectum, 2004, 47:323-333 26. Busu I, Mogo D, Neme R, Georgescu I, Vlcea V, Munteanu M Atitudinea chirurgical n ocluziile prin neoplasme colice. Chirurgia, 1987, 36, 2, 95 100. 27. Center MM, Jemal A, Ward E. International trends in colorectal cancer incidence rates. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2009 Jun;18(6):1688-94. 28. Centrul de Statistic al Ministerului Sntii, 2005. 29. Champault G Le Coelio Chirurgie Le possible et le raisonable Chirurgia, 2000, 95, 5, 393 396. 30. Ciurea T, Pascu O, Stanciu C. Gastroenterologie i hepatologie - actualiti 2003, Editura Medical, 2003 31. Ciurea T., Rogoveanu Cancerul colo-rectal Tablou clinic n cancerul colorectal sub redacia Stanciu C., p. 170 178, Ed. Gr.T.Popa, Iai 2003. 32. Cohen AMl. - CEA for monitoring colon cancer. JAMA 271; 346; 1994. 33. Coleman MP, Delia-Marina Alexe, Albreht T, McKee M, Responding to the challenge of cancer in Europe, ISBN 978-961-6659-20-8, 2008 34. Copotoiu C. Cancerul colonului, n: Tratat de patologie chirurgicala (sub. red. N. Angelescu), Ed. Medicala, 2001, p. 1664 1686. 35. COST: Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy or colon cancer. N Engl J Med 2004; 350: 2050-2059 36. David L. Anatomia chirurgicala a colonului, apendicelui, rectului si canalului anal. Ed. Medicala 2003, p. 9 23. Chirurgia colonului, rectului si canalului anal. 37. de Gramont A, Boni C, Navarro M, et al. Oxaliplatin/5FU/LV in adjuvant colon cancer: updated efficacy results of the MOSAIC trial, including survival, with a median follow-up of six years [abstract]. J Clin Oncol 2007;25(Suppl 18S):Abstract 4007. 38. De Palma GD, Rega M, Masone S. Conventional colonoscopy and magnified chromoendoscopy for the endoscopic histological prediction of diminutive colorectal polyps: a single operator study, W J Gastroenterol, 2006, 12(15):2402-2405 39. Ernstoff JJ, Howard DA, Marschall JB, Jumshyd A, A randomized clinical trial of a rapid colonic lavage solution (Golytely) compared with standard preparation for colonoscopy and barium enema, Gastroenterology 1983, 84:1512-1516 40. European Cancer Observatory, 2008 41. Eurostat, 2010 42. Fletcher AR. - Family history of colorectal cancer risk, pathogenesis and screening up to 170 date. 2002: 1102. 43. Frye J, Bokey EL, Chapuis PH, Sinclair G, Dent OF. Anastomotic leakage after resection of colorectal cancer generates prodigious use of hospital resources. Colorectal Dis. 2009 Nov;11(9):917-20. Epub 2008 Oct 28. 44. Georgescu I., Popescu I., urlin V. Tratamentul chirurgical al cancerului colo-rectal, p. 296 325 n Gastro-eneterologie i hepatologie sub redacia Ciurea T., Pascu O., Stanciu C., Ed. Medical 2003. 45. Georgescu .O., Neacu C.N., Vintil D., Popa Paula, Ferariu D., Nistor A., Foru Liliana, Momentul recidivei dup tratamentul chirurgical al adenocarcinomului colo-rectal. Factori de risc. Arta Medica nr.6(27), 2007, 3-7 46. Gharbi O, Chabchoub I, Limam S, Hochlef M, Ben Fatma L, Landolsi A, Gahbiche S, Braham A, Mokni M, Ajmi S, Letaief R, Ben Hadj Hamida R, Ben Ahmed S. Prognostic

25

factors and survival of metastatic colorectal cancer in the Sousse University Hospital (Tunisia): comparative study of two treatment period of 200 patients. Bull Cancer. 2010 Apr;97(4):445-51. 47. Gheorghe L, Gheorghe C, Cazacu M. Cancerul colorectal. In: Grigorescu M, editor. Tratat de Gastroenterologie. Bucureti: Editura Medicala Naional; 2001. p. 139-173. 48. GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide in 2008, International Agency for Research on Cancer 49. Goel A, Anold CV, Niedzwiecki D. - Characterization of sporadic colon cancer by patterns of genomic instability. Cancer Research 2003; 63: 1608-1614. 50. Grigorescu M. Tratat de gastroenterologie, vol.2, Editura Medical Naional, 2001 51. Guidelines for the Management of Colorectal Cancer 3rd edition (2007) Issued by The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland at The Royal College of Surgeons of England 52. Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H, Walker J, Jayne DG, Smith AMH, Heath RM, Brown JM, for the MRC CLASSIC trial group. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASSIC trial): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005; 365: 1718-17276 53. Hamilton SR, Rubio CA, Vogelstein B - Tumors of the colon and rectum, n World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System. Hamilton SR, Aaltonen LA (eds), IARC Press, Lyon, 2000,103145; 54. Heald J.R., Husband E.M., Ryall R.D.H. The mesorectum in rectal cancer surgery the clue to pelvic reccurence ? Br. J. Surg., 1982, 69, a 613-616. 55. Heald J.R. - Rectal cancer - the surgical options. Euro J. Cancer, 1995, 31A, p. 11891192. 56. Iordache Sevastia, Sftoiu A, Ciurea T, Georgescu Valentina Claudia, Ghilui Mirela Predictive parameters for advanced neoplastic adenomas and colorectal cancer in patients with colonic polyps a study in a tertiary medical centre in the South-West region fo Romania. Romanian Journal Morphology end Embrylogy 2006, 478(3):239-243. 57. Jass RJ Histopatology of early colorectal cancer. World J. Surg, 24, 1016-1021, 2000. 58. Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer Statistics, 2008. CA Cancer J Clin 2008; Kapiteijn Eulen, Marijnen Corrie, Nagtegaal Iris - Preoperative radiotherapy combined with total mesorectum excision for rezectable rectal cancer. N.E.J. Med. 2001, 345, 9., p. 638 646. 59. Kimura T, Tanaka S., Haruma K.: Clinical significance of MUC1 and E-cadherin expression, cellular proliferation, and angiogenesis at the deepest invasive portion of colorectal cancer, Int J Oncol, 16, 55-64, 2000.58:71-96. 60. Konishi T, Watanabe T, Kishimoto J, Nagawa H. Risk factors for anastomotic leakage after surgery for colorectal cancer: results of prospective surveillance. J Am Coll Surg. 2006 Mar;202(3):439-44. Epub 2006 Jan 4. 61. Kudo S, Rubio CA, Teixeira CR. - Pit pattern in colorectal neoplasia: endoscopic magnifying view. Endoscopy 2001; 33: 367-373. 62. Li Feng-ying, Mao-de Lai. Colorectal cancer, one entity or three J Zhejiang Univ Sci B 2009 10(3):219-229 63. Lieberman DA, Weiss DG Five-year surveillance of patients with adenomas or colorectal cancer at screening colonoscopy: results from the VA Cooperative Study #380, Gastroenterol, 2004, 126:A22 64. Mehrkhani F, Nasiri S, Donboli K, Meysamie A, Hedayat A. Prognostic factors in survival of colorectal cancer patients after surgery. Colorectal Dis. 2009 Feb;11(2):157-61. Epub 2008 May 3.

26

65. Melissa M. Center, MPH1, Ahmedin Jemal, PhD2, Robert A. Smith, PhD3 and Elizabeth Ward, PhD4 , Worldwide Variations in Colorectal Cancer, CA Cancer J Clin 2009; 59:366-378 66. Mihailovici Sultana Maria, Danciu M. Morfopatologia carcinomului colo-rectal, p. 175 132 169 n Cancerul colo-rectal sub redacia Stanciu C., Ed. Gr.T.Popa, Iai 2003. 67. Miron L. Standardele actuale de tratament i urmrirea pacienilor cu cancer colorectal, p. 241 249 n Cancerul colo-rectal sub redacia Stanciu C., Ed. Gr.T.Popa, Iai 2003. 68. Mismetti P, Laporte S, Darman JY, Cuchmuller A, Decousus H. Meta-analysis of low molecular weigh heparin in the prevention of venous thromboembolism in general surgery. Br J Surg 2001; 88 (7): 913-930 69. Mogo D, Ghelase F., Neme S. Indicaiile derivaiilor temporare i a rezeciilor primare n chirurgia colic de urgen. Chirurgia 1989, Nr. 6, 341 345. 70. Mogo D. Studiul relaiei polip adenomatos cancer colorectal precoce. Tez de doctorat, UMF Craiova, 2008. 71. Mogo D., Vasile I. Cancerul de colon, Editura AIUS, Craiova 2000. 72. Nascimbeni Riccardo, Hyginus Ngassa, Francesco Di Fabio, Eleonora Valloncini, Ernesto Di Betta, Bruno Salerni. Emergency Surgery for Complicated Colorectal Cancer A Two-Decade Trend Analysis. Dig Surg 2008;25:133-139 (DOI: 10.1159/000128170) 73. Navaro A, Diaz MP, Munoz SE. - Characterization of meat consumption and risk of colorectal cancer in Cordoba, Argentina. Nutrition 2003; 19: 7 10. 74. Nelson H. - Laparoscopic colectomy for colon cancer - a trial update. Swiss Surg. 2001; 7: 248-251. 75. Oproiu Al. Epidemiologia CCR i factorii de mediu, p. 248 267 n Gastroeneterologie i hepatologie sub redacia Ciurea T., Pascu O., Stanciu C., Ed. Medical 2003. 76. Pabby A, Schoen RE, Weissfeld JL. Analysis of colorectal cancer occurrence during surveillance colonoscopy in the dietary Polyp Prevention Trial, Gastrointest Endosc, 2005, 61:385-391 77. Papilian, V., 1979, Anatomia omului. Vol 2. Splanhnologia, Ed. Did. i Ped., Bucureti. 78. Pascu O., Pojoga Cristina Screeningul cancerului colo-rectal, p. 321 336 n Cancerul colo-rectal sub redacia Stanciu C., Ed. Gr.T.Popa, Iai 2003. 79. Patel HN, Jindal NR The role of chemoembolisation in the treatment of colorectal hepatic metastases. Hepato Gastroeneterol., 2001, 48, 448 452. 80. Pavlidis T.E., G. Marakis, K. Ballas, S. Rafailidis, K. Psarras, D. Pissas, A. K. Sakantamis Does Emergency Surgery Affect Resectability of Colorectal Cancer ? Acta chir belg, 2008, 108, 219-225 81. Punescu M.G., Punescu M.M. Life Style and Nutritional Aspects in the Development of Colorectal Cancer in Elderly Patients. TMJ 2008, Vol. 58, No. 3 4, 193-198. 82. Ponz de Leon M, Rossi G, di Gregorio C, De Gaetani C, Rossi F, Ponti G, Pecone L, Pedroni M, Roncucci L, Pezzi A, Benatti P. Epidemiology of colorectal cancer: the 21-year experience of a specialised registry. Intern Emerg Med. 2007 Dec;2(4):269-79. Epub 2007 Nov 29. 83. Popa Fl., Strmbu V., Constantin C., and all. Aspecte clinico-evolutive si terapeutice n perforatia diastatica de cec. Chirurgia (Buc.), 1997, 92, 5, p. 337-342. 84. Popescu I., Beuran M. Manual de chirurgie, vol. II, p. 577 596, 617 630, Ed. Universitarp CAROL DAVILA, Bucureti 2007. 85. Popescu I., Stroescu C., Dumitracu T., Herlea V., Pslaru L., Lazr V., Boissin H. Digestive tumor bank protocol: from surgical specimens to genomic studies of digestive cancers. Chirurgia (Bucur.), 2006, 101:471.

27

86. Popovici A. Patologia chirurgical a colonului n Chirurgia general sub redacia N. Angelescu i P. Andronescu, Ed. Medical, Bucureti, 2000. 87. Rabeneck L, Davila JA, El-Serag HB.Is there a true "shift" to the right colon in the incidence of colorectal cancer? Am J Gastroenterol. 2003 Jun;98(6):1400-9. 88. Ranhoff D.F., Lander R.S. Screening for colorectal cancer. New England J. Med. 2002; 346 40 44. 89. Rasmussen M, Ferger C, Kronberg O. - Diagnostic yield in a biennial Hemoccult II screening program compared to a once-only screning with flexibile sigmoidoscopy and Hemoccult II. Scand J Gastroenterol 2003; 38: 114-118. 90. Reza Malekzadeh, Faraz Bishehsari, Mahboobeh Mahdavinia, Epidemiology and Molecular Genetics of Colorectal Cancer in Iran: A Review Arch Iranian Med 2009; 12 (2): 161 169 91. Schoenfeld P, Cash B., Flood A. Colonoscopic screening of average-risk women for colorectal neoplasia, N Engl J Med, 2005, 352:2061-2068 92. Schwegler I, von Holzen A, Gutzwiller JP, Schlumpf R, Mhlebach S, Stanga Z. Nutritional risk is a clinical predictor of postoperative mortality and morbidity in surgery for colorectal cancer. Br J Surg. 2010 Jan;97(1):92-7. 93. ScienceDaily (Nov. 4, 2010) Five-Year Results Show Keyhole Bowel Cancer Surgery as Safe and Effective 94. Secen S, Moljevi N, Vukovi M, Somer L. Histopathological finding as a prognostic factor of the surgical treatment outcome in colorectal cancer. Vojnosanit Pregl. 2010 Aug;67(8):638-43 95. Shimizu N, Nagata C, Shimizu H. Height, weight, and alcohol consumption in relation to the risk of colorectal cancer in Japan: a prospective study. Br J Cancer 2003; 1038 1043. 96. Siegel RL, Jemal A, Ward EM. Increase in incidence of colorectal cancer among young men and women in the United States. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2009 Jun;18(6):1695-8. 97. Simici P., Angelescu N., Predoiu V., Popa Fl. Consideratii asupra cancerelor multiple sincrone ale colonului si rectului. Chirurgia (Buc), 1984, 33, 6, p. 401-408. 98. Stanciu Carol Cancerul colorectal. Epidemiologie clinic. Prevenie. Ed. Gr.T.Popa, 2003, Iai. 99. andor Mircea Ioan, STUDIU CLINICO EXPERIMETAL CU PRIVIRE LA CANCERUL COLORECTAL, 2008 100. Veldkamp R, Kuhry E, Hop WC, Jeekel J, Kazemier G, Bonjer HJ, Haglind E, Pahlman L, Cuesta MA, Msika S,Morino M, Lacy AM; Colon cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group (COLOR). Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomised trial. Lancet Oncol 2005; 6: 477- 484 101. Verdecchia A, Francisci S, Brenner H, et al. Recent cancer survival in Europe: a 20002002 period analysis of EUROCARE-4 data. Lancet Oncol 2007;8:78496. 102. Visser BC, Keegan H, Martin M, Wren SM. Death after colectomy: it's later than we think. Arch Surg. 2009 Nov;144(11):1021-7. 103. Voiosu R. Etiopatogeneza cancerului colo-rectal, p. 239 248 n Gastroeneterologie i hepatologie sub redacia Ciurea T., Pascu O., Stanciu C., Ed. Medical 2003. 104. Williams P.L., Warwich R. Grays anatomy 36 th. Ed. Chenchill Livingstone, 198, p. 197-2003. 105. Winawer S., Flectcher G. Colorectal cancer screening and surveillance: clinical guidelines and rationale update based on new evidence. GASTRO ENTEROLOGY 2003, 124: 544-560

28

ANEXA:
SELECIA LOTULUI DE STUDIU 2003 - 2005

28 67 134 LOT STUDIU ALTE SPITALE DERIVAII STADIU TERMINAL

73

Graficul nr.1: Selecia lotului de pacieni cu CCR analizat - 2003-2005.

INTERNRI I REZECII PENTRU CCR 2003- 2005

120 100 80 60 40 20 0 61 40 33 INTERNRI REZECII 87 102 113

Graficul nr. 2: Internrile i rezeciile practicate pentru CCR n lotul analizat, 2003-2005.
REPARTIIA PE DECADE DE VRST A LOTULUI STUDIAT
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 peste 90 3 8 1 11 29 nr. cazuri 42 40

Graficul nr.3 : Repartiia pe decade de vrst a pacienilor.

29

SIMPTOM / SEMN

79,85% Tulburri de tranzit constipaie 67,91% diaree 46,26% alternan constipaie/diaree 62,68 Dureri surde (vagi) 111 82,83% colicative 67 50,0% Sindrom Knig 37 27,61% Hemoragie digestiv inferioar 56 41,79% Semne generale astenie 118 88,05% scdere ponderal 109 81,34% anemie 98 73,13% impregnare neoplazic 87 64,92% 69 51,49% Tumor palpabil Tabelul nr.1: Simptomatologia i semnele clinice ntlnite la lotul studiat.

Nr. observaii 134 cazuri 107 91 62 84

100%

Imaginea nr.1: Neoplasm sincron de colon transvers i descendent. Tumor stromal.

STADIALIZAREA TNM A LOTULUI STUDIAT

5 40

15 Stadiul I Stadiul II Stadiul III Stadiul IV 74

Graficul nr.4: Stadializarea TNM a lotului studiat.

30

STADIU T N M 0 0 0 0 5N0 5M0 5T2 I 6T3 6N0 6M0 IIA 9N0 9M0 9T4 IIB 10T2 10N1 10M0 IIIA 29N1 29M0 21T3+8T4 IIIB 35N2 35M0 6Tx+2T2+27T3 IIIC 4Tx+1T2+18T3+17T4 33N1+7N2 40M1 IV Tabelul nr.2: Stadializarea TNM a lotului studiat detaliu.
COMPLICAII POSTOPERATORII LOCALE SEPTICE / TEHNICE SUPURAII ABCESE FISTULE PERITONITE EVISCERAII OCLUZII INF. URINARE PNEUMOPATII TROMBOEMBOLISM CORONAROPATII SEPSIS

Nr. 0 5 6 9 10 29 35 40

Nr. STADIU 0 0 5 I 15 74 40 II III IV

numr (%) 8 cazuri (5,97%) 6 cazuri (4,47%) 5 cazuri (3,73%) 5 cazuri (3,73%) 4 cazuri (2,98%) 7 cazuri (5,22%) 10 cazuri (7,42%) 6 cazuri (4,47%) 4 cazuri (2,98%) 8 cazuri (5,97%) 6 cazuri (4,47%)

TOTAL

27 cazuri (20,14%)

GENERALE

28 cazuri (20,89%)

Tabelul nr.3: Complicaiile postoperatorii ale lotului de studiu.

SUPRAVIEUIREA GENERAL A LOTULUI STUDIAT

nr. cazuri 25 21 20 17

la 01.07.2010 22
16 12 12 nr. cazuri

21

15

10 5 5

0 0-6 luni 7-12 luni 13-24 luni 25-36 luni 37-48 luni 49-60 luni 61-72 luni 73-84 luni peste 84 luni

Graficul nr. 5: Supravieuirea general a ntregului lot studiat.

31

1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96

SUPRAVIEUIRE

Graficul nr. 6: Curbele Kaplan-Meier de supravieuire a lotului la 60 de luni de la momentul interveniei chirurgicale. Medie Dev. Lim. Lim. ANI Total Decedai n via suprav. std. inf. sup. 3 1 2 (66,66%) 28.000 30-39 8 3 5 (62,5) 61.500 7.233 47.324 75.676 40-49 29 19 10 (34,48%) 47.536 5.227 37.292 57.780 50-59 42 23 19 (45,23%) 55.008 5.323 44.576 65.441 60-69 40 26 14 (35,0%) 43.979 5.142 33.901 54.058 70-79 11 10 1 (9,09%) 16.636 3.829 9.132 24.141 80-89 1 1 0 (0,0%) 0.000 >90 Tabelul nr. 4 : Supravieuirea lotului studiat pe decade de vrst, la 01.07.2010.
1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96

SUPRAVIEUIRE 3 4 5 6 7 8 9 5 ani

Graficul nr. 7: Curbele Kaplan-Meier de supravieuire a lotului pe decade de vrst, la 01.07.2011. 32

Valoare Valoare Statistic calculat critic P alpha Log-rank 48.625 12.592 < 0.0001 0.050 Wilcoxon 47.925 12.592 < 0.0001 0.050 Tabelul nr. 5: Testele de semnificaie privind supravieuirea pe decade de vrst, la 01.07.2010. SEGMENTE MARI <50 50-70 >70 Total Colon drept 4(12,5%) 14(43,75%) 14(43,75%) 32(23,88%) Colon stng 3(5,35%) 31(55,35%) 22(39,28%) 56(41,79%) Rect 4(8,69%) 26(56,52%) 16(34,78%) 46(34,32%) Total 11(8,20%) 71(52,98%) 52(38,80%) 134 Tabelul nr. 6: Corelaia interval de vrst localizarea neoplaziei. 2.366 Chi ptrat 9.488 Chi ptrat (val.prag) 4 Grade de libertate 0.669 p test Chi ptrat < 0.05 p semnificativ Tabelul nr. 7: Corelaia interval de vrst al pacienilor localizarea neoplaziei.
1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96

SUPRAVIEUIRE Electiv Urgen 5 ani

Graficul nr. 8: Curbele Kaplan-Meier de supravieuire a lotului dup momentul interveniei chirurgicale, la 01.07.2011. Medie Total Decedai n via suprav. 10 1 9(90,0%) 81,333 86 51 35(64,62%) 55,642 19 12 7(36,84%) 36,105 19 19 0(0,0%) 4,947 8: Supravieuirea lotului studiat dup gradul Dev. std. Lim. inf. Lim. sup.

ADK G1 ADK G2 ADK G3 ADK G4 Tabelul nr. 01.07.2010.

2,963 49,835 61,45 7,321 21,757 50,453 0,839 3,302 6,592 de difereniere al neoplaziei, la

33

1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

SUPRAVIEUIRE ADK G1 ADK G2 ADK G3 ADK G4 5 ani

Graficul nr. 9: Curbele Kaplan-Meier de supravieuire dup grading, la 01.07.2010. Medie Dev. Lim. Lim. Stadiu Total Decedai n via suprav. std. inf. sup. I 5 1 4(80,0%) 75.200 II 15 4 11(73,33%) 74.813 5.780 63.486 86.141 III 74 38 36(48,64%) 61.334 3.327 54.814 67.855 IV 40 40 0(0,0%) 13.375 2.341 8.786 17.964 Tabelul nr. 9: Supravieuirea lotului studiat dup stadiul TNM, la 01.07.2010.
1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 0 20 40 60 80 100

SUPRAVIEUIRE 1 2 3 4 5 ani

Graficul nr. 52: Curbele Kaplan-Meier de supravieuire a lotului dup stadializarea TNM, la 01.07.2011.

34