ENFERMERIA Y LA PRESION INTRACRANEAL

AUTORA Basco Pradoa, Luis* Farias Rodrguez, Silvia**. Hidalgo Blanco, Miguel ngel*** *Diplomado en Enfermera. Licenciado en Antropologa. SCIAS. UCI Hospital De Barcelona. **Diplomada en Enfermera. Servicio UCI y Urgencias Clnica CIMA. ***Diplomado en Enfermera. SCIAS. UCI Hospital de Barcelona. Direccin para correspondencia: luisbasco@gmail.com RESUMEN La hipertensin intracraneal (HIC) conlleva una alta mortalidad en pacientes con diversas patologas encefalocraneanas, de ah la suma importancia de reconocer y tratar en el menor tiempo posible dicha entidad. Los cuidados e intervenciones enfermeras en este tipo de situaciones son cruciales por tal mantener al paciente estable. La Presin Intracraneal (PIC) es el resultado de la relacin dinmica entre el crneo y su contenido. El contenido o compartimento cerebral est constituido por el propio parnquima, por el volumen sanguneo cerebral (VSC) y por el volumen del lquido cefalorraqudeo (LCR). La presin de perfusin cerebral (PPC) se define como la diferencia entre la Presin Arterial Media (PAM) y la Presin Intracraneal (PIC). Esta presin representa el gradiente de presin de conduccin del flujo sanguneo cerebral (FSC) y por lo tanto, de oxgeno y la entrega metablica. The normal brain autoregulates its blood flow to provide a constant flow regardless of blood pressure by altering the resistance of cerebral blood vessels. El cerebro en condiciones normales autorregula su flujo sanguneo para proporcionar un flujo constante, independientemente de la presin arterial mediante la alteracin de la resistencia de los vasos sanguneos cerebrales. PALABRAS CLAVE Hipertensin Intracranial (HIC), Presin Intracranial (PIC), Enfermera. TITLE: ABSTRACT Intracranial hypertension (ICH) carries a high mortality in brain injury patients with different diseases, hence the great importance to recognize and treat as soon as possible that entity. Care and nursing interventions in such situations are crucial for that to keep the patient stable. Intracranial Pressure (ICP) is the result of the dynamic relationship between the skull and its contents. The content or compartment consists of the cerebral parenchyma itself on the cerebral blood and delivery volume (CBV) and the volume of cerebrospinal pressure and fluid (CSF). (ICP). metabolism. Cerebral perfusion pressure (CPP) is defined as the difference between mean arterial pressure (MAP) intracranial This pressure represents the pressure gradient driving cerebral blood flow (CBF) and hence, oxygen

The brain regulates itself under normal blood flow to provide a constant flow regardless of blood pressure by altering the resistance of cerebral blood vessels. KEYWORDS Intracranial Hypertensin (ICH), Intracranial Pressure (ICP), Nursing

PRESIN INTRACRANEAL(PIC). CONCEPTO: La Presin Intracraneal, se define como aquella medida en el interior de la cavidad craneal que es el resultado de la interaccin entre el continente (crneo) y el contenido (encfalo, LCR y sangre)i. Los principales factores que interactan para mantener una presin intracraneal normal son:

El flujo sanguneo cerebral (FSC) El lquido cefalorraqudeo (LCR) La presin de perfusin cerebral (PPC) La viscosidad plasmtica.

Una vez la presin intracraneal ha sido determinada, es fcil obtener la presin de perfusin cerebral (PPC), la cual est dada por la diferencia entre la presin arterial media y la presin intracraneal. (PPC= PAM-PIC). Esta presin debe mantenerse como mnimo en 70 mmHg.ii Mecanismos de Control de la Presin Intracraneal (PIC): Para mantener la PIC dentro de los valores normales, el aumento en el volumen de uno de los componentes debe ser compensado por la disminucin de volumen de los otros.iii Los diferentes mecanismos que controlan la PIC estn en equilibrio en situaciones normales y su registro grfico es regular y estable. En condiciones no patolgicas, los factores que controlan la PIC son:

El volumen de produccin de LCR (VLCR) La resistencia del sistema reabsortivo a la reabsorcin de LCR (Rout); La presin venosa del espacio intracraneal, representada por la presin del seno longitudinal superior (Psls).

La frmula matemtica que relaciona estos parmetros es la siguiente: PIC = (VLCR x Rout) + Psls No obstante la capacidad de compensacin (complianza) es bastante limitada y disminuye conforme aumentan los volmenes intracraneales, dando lugar a un rpido aumento de la PIC, lo que compromete la perfusin tisular cerebral y tambin puede producir herniaciones. Valores normales de la presin intracraneal (PIC):

Normal PIC adultos 10-15 mmHg Nios pequeos 3-7 mmHg Infantes de trmino 1.5-6 mHg.

Se define por tanto como hipertensin intracraneal, toda aquella presin que sobrepase la PIC normal.iv,v,vi HIPERTENSION INTRACRANEAL (HIC). FISIOPATOLOGIA. En la fisiopatologa de la Hipertensin Intracraneal, el componente vascular desempea un rol muy importante, por estar directamente implicado en el mantenimiento del flujo sanguneo cerebral (FSC) y de esta manera relacionarse con los otros componentes del cerebro. (Parnquima y LCR). La doctrina de Monro-Kellie estableca que el crneo es un compartimento rgido con tres componentes no compresibles: tejido cerebral, volumen sanguneo cerebral y lquido

cefalorraqudeo, y que un incremento de la PIC puede originar un descenso de la PPC, lo cual conlleva isquemia cerebral y un peor pronstico.vii El cerebro en el hombre representa el 2% de su peso corporal total, sin embargo recibe del 12% al 15% del gasto cardaco (GC) y consume el 20% del oxgeno (O2) total, a una velocidad aproximada de 3,5 mol O2/100 gr tejido cerebral por minuto; para mantener este ritmo necesita un flujo sanguneo que en promedio es de 45 a 55 ml/100 gr de cerebro/minuto. Del consumo energtico del cerebro aproximadamente el 60% se utiliza para mantener las funciones electrofisiolgicas. El resto de energa consumida lo emplean las actividades propias de la homeostasia cerebral. El metabolismo cerebral determina que la concentracin de O2 en la sangre disminuya en la medida en que sta circula por el cerebro para determinar una diferencia arteriovenosa importante. La glucosa es el nico substrato energtico que el cerebro utiliza. El consumo de glucosa por el cerebro es de 10 mg/100 gr de cerebro y sta corresponde a casi 75% de la produccin heptica, de sta aproximadamente el 85% se convierte en CO2 por la va del cido tricarboxlico (ATP), mientras que el 15% se transforma en cido lctico por gliclisis anaerbica. El conocimiento de este proceso es importante para comprender que en los casos en los que existe una disminucin de la concentracin del O2, se producir por esta va la mayor cantidad de cido lctico, el que aumentar la Osmolaridad, determinando la formacin de edema cerebral y consecuentemente incremento del volumen Intracraneal (VIC) y con ello aumento de la PIC con disminucin del FSC, haciendo disminuir el aporte de O2, iniciando as un crculo vicioso. El registro de la PIC es una fuente valiosa de informacin de los cambios en la dinmica intracraneal y una importante gua en la teraputica racional.1, 13 La PIC vara con la posicin (bipedestacin frente a decbito) y oscila con la presin arterial sistmica y con la respiracin.viiiAl igual que la presin arterial media (PAM), la Presin Intracraneal media se calcula como la PIC diastlica ms un tercio de la diferencia entre la PIC sistlica y la PIC diastlica.ix Las maniobras que incrementan la presin intratorcica o intraabdominal, tales como la defecacin, la tos o el llanto, incrementan la presin de las venas yugulares y/o del plexo venoso peridural. Dado que las venas cerebrales no tienen vlvulas, este incremento de la presin venosa de drenaje intracraneal se transmite al endocrneo y aumenta la PIC. El manejo diagnstico y teraputico del paciente neurocrtico ha evolucionado ampliamente en las ltimas dcadas. Histricamente, este manejo se focaliz en la monitorizacin de la PIC. Actualmente la patologa neurocrtica requiere el uso creciente de la denominada monitorizacin cerebral multiparamtrica. Este enfoque en la monitorizacin cerebral est destinado fundamentalmente a conocer los diversos eventos fisiopatolgicos implicados en la gnesis de la lesin cerebral secundaria.x El aumento de la PIC afecta a la funcin cerebral por 2 mecanismos:

Disminucin del flujo sanguneo por debajo del nivel crtico para la oxigenacin y nutricin tisular. Herniacin de algunas regiones enceflicas entre compartimientos intracraneales, dando lugar a compresin y/o isquemia del tronco cerebral.

Diversos elementos participan en el estado de oxigenacin del tejido cerebral. Entre los ms relevantes se hallan la presin parcial de oxgeno (PaO2), la concentracin de hemoglobina (Hb) en sangre, la afinidad de la Hb por el oxgeno, la presin de perfusin cerebral, el estado de la microcirculacin cerebral, el gradiente de difusin del oxgeno desde el capilar a la mitocondria y el grado de consumo metablico cerebral de oxgeno (CMRO2). Las alteraciones producidas en

cualquiera de los elementos participantes en esta cadena de la oxigenacin tisular cerebral conllevar la posibilidad de originar hipoxia cerebral.xi Entre los mtodos que exploran la hipoxia cerebral, los ms accesibles para la prctica clnica son, actualmente, la saturacin de la Hb en el bulbo de la vena yugular interna (SjvO2), la saturacin regional de O2 (rSO2) mediante haces de luz cercanos a los infrarrojos (NIRS) y la presin tisular de oxgeno cerebral (PtiO2).xii La monitorizacin de la presin intracraneal se complementara con la medicin ms especializada del flujo sanguneo cerebral mediante tcnicas con monitores de bulbo yugular y tecnologas como la tomografa con xenn (XeCT). Los catteres locales de microdilisis permitirn vigilar el ambiente bioqumico en busca de neurotransmisores excitadores (lactato, glutamato, oxido ntrico); adems, se utilizaran frmacos que limitaran o impedirn el efecto nocivo de estos neurotransmisores sobre la neurona.xiii Causas Hipertensin Intracraneal (HIC):

Traumatismos craneoenceflicos Tumores Hidrocefalia Encefalopata Hipertensiva Isquemia cerebral Infecciones Edema cerebral Deterioro del nivel de conciencia (somnolencia, estupor, coma). Hipertensin con o sin bradicardia. Cefalea. Vmito. Papiledema. Parlisis de sexto par craneal uni o bilateral. Vrtigos. Constipacin. Convulsiones. Signos de herniacin cerebral Hipo. Falsos signos de localizacin, se denomina a aquellos defectos focales que sugieren una lesin localizada a determinada regin del encfalo y sin embargo no son ms que la expresin de un disturbio global, dentro de los cuales los ms frecuentes son: la parlisis del sexto nervio craneal y los sntomas psquicos.

Signos clnicos de Hipertensin Intracraneal:

Existen un grupo de manifestaciones clnicas como resultado del incremento agudo y progresivo de la PIC y que se han agrupado en el denominado Sndrome de degradacin rostrocaudal, el cual se observa con frecuencia en la prctica diaria y que es de elemental conocimiento para el personal que trabaja con pacientes graves y/o emergencias medicas, teniendo en cuenta que un diagnostico tardo de este sndrome conlleva la muerte o secuelas severas en los pacientes

Indicaciones para la monitorizacin de la Presin Intracraneal (PIC). Estar indicada la monitorizacin de la Presin Intracraneal (PIC) en aquellos pacientes que muestren los siguientes estados:

Compromiso del estado de conciencia con una puntuacin de siete o menos en la Escala de Coma de Glasgow.

Tratamiento mdico emprico de la Hipertensin Intracraneal (HIC) no evidencie mejora clnica. Patologas multisistmicas, que presentan compromiso del estado de conciencia que, a causa del manejo de las injurias diversas, pueden tener un efecto nocivo sobre la Presin Intracraneal (PIC). Inconsistencia clnica con los hallazgos motores de lateralizacin En el postoperatorio de patologa intracraneal severa.

Contraindicaciones para la monitorizacin de la Presin Intracraneal (PIC). Las contraindicaciones para la monitorizacin de la Presin Intracraneal son relativas:

Pacientes despiertos en quienes la evaluacin neurolgica es suficiente. En presencia de coagulopatas, los diversos procedimientos pueden desencadenar hemorragias o hematomas intraparenquimatosos.

OBJETIVOS Que sean entendibles los criterios fisiopatolgicos y clnicos de los pacientes que sufren HIC y los cuidados enfermeros que de este tipo de paciente se derivan. Ayudar a la formacin y especializacin en la materia para el personal de Enfermera puesto que su trabajo resulta fundamental. Exponer y planificar los cuidados encaminados a solucionar los problemas mdico-quirrgicos en la HIC mediante las intervenciones y actividades enfermeras incluidas en ellas. METODOLOGA Basada en la evidencia enfermera, la revisin bibliogrfica y la experiencia personal. Se describe una gua de criterios fisiopatolgicos y de cuidados enfermeros, la cual se ha de individualizar en cada tipo de paciente por tal de asegurar que cada uno de ellos recibe la una atencin de calidad en funcin de su situacin fisiolgica. CUIDADOS ENFERMEROS. MEDIDAS GENERALES: Control Neurolgico: Realizar una exploracin neurolgica con una frecuencia que depender de la situacin del paciente, (cada 15-30 minutos, horaria,...) Control de la va area y ventilacin: Mantener una va area permeable. La elevacin rpida de la Presin Intracraneal da lugar a la aparicin de diversas alteraciones respiratorias. La respiracin se hace irregular, peridica, o con un patrn de Cheyne-Stokes tpica, a veces se hace lenta, profunda y ruidosa, con perodos de apnea que puede llegar al paro respiratorio y ser la causa de la muerte, como lo sealaron Lermitt y Nortg. El edema pulmonar neurgeno es una complicacin importante, apareciendo de forma sbita, con la presencia de abundantes secreciones bronquiales, que no es posible aspirar con eficacia, aumentando as el ndice de mortalidad. La complicacin ms comn y ms significativa son las atelectasias asociadas con perodos de apnea prolongada. Se deben evitar la hipoxemia y la hipercapnia, que pueden agravar la Hipertensin Intracraneal y por tanto agravar el dao cerebral. Realizar controles gasomtricos para valorar la eficacia de la ventilacin. Control Hemodinmico: La vigilancia de las constantes vitales: frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), Presin arterial sistlica (PAS), diastlica (PAD) y media (PAM). Mantener una Presin Arterial Media (PAM) suficiente para conseguir una Presin de Perfusin Cerebral (PPC) adecuada. Para ello se debe asegurar la normovolemia preferentemente mediante

soluciones cristaloides que mantengan un volumen intravascular normal. En caso necesario se asocian frmacos inotrpicos (dopamina, noradrenalina). Control Hdrico: Registro de las entradas y salidas de fluidos para realizar un balance hdrico minucioso. Monitorizacin de la Presin Intracraneal (PIC) Para poder valorar de forma continua la PIC y detectar la hipertensin craneal se procede a la colocacin de un sensor intracraneal, que se conecta a un monitor que refleja la situacin mediante ondas y valores numricos, para conseguir:

Determinar de forma continua la PIC y el registro de ondas. Detectar la hipertensin intracraneal Valorar la relacin directa que existe entre la manipulacin del paciente y el aumento de la PIC.

Mtodos de monitorizacin de la Presin Intracraneal (PIC): Tipos de catteres de Presin Intracraneal (PIC): El tipo de monitorizacin escogido depende de la situacin patolgica que se sospecha.

Monitorizacin de la presin intraparenquimatosa. Monitorizacin de la presin subaracnoidea. Monitorizacin de la presin subdural. Monitorizacin de la presin epidural. Monitorizacin de la presin fontanometra (nios). Monitorizacin de la presin ventricular

Durante la monitorizacin continua de la PIC se han identificado tres tipos de ondas Ondas A: "Plateau o en Meseta" Indican descompensacin intracraneana severa. Se caracterizan por aumentos repentinos con presiones intracraneanas de 50 a 100 mmHg que duran de 5 a 20 minutos, acompaando al deterioro neurolgico. Se producen con intervalos variables, e indican la inminencia de la produccin de herniaciones. Estas ondas de presin son las ms significativas porque denotan mayor severidad. Tiene cuatro fases bien delimitadas, las cuales reflejan todo el mecanismo de autorregulacin ante la disminucin de la P.P.C.

Fase de cada de la P.P.C. (Drift phase). Fase de Meseta (Plateau phase). Fase de respuesta isqumica (Ischemic Response phase). Fase de resolucin (Resolution phase).

Ondas B: Son oscilaciones agudas y rtmicas que duran de 0,5 a 2 minutos con Presiones Intracraneales que oscilan entre 20 a 50 mmHg. Aparecen antes de las ondas Plateau. Se presentan en pacientes en quienes la respiracin se hace del tipo Cheyne-Stokes, en estados de somnolencia y durante la fase REM del sueo. Ondas C: Aparecen en la cresta de las ondas A con una frecuencia de 4 a 8 por minuto y con una amplitud menor a la de las ondas A y B. No son clnicamente significativas. Corresponden a cambios respiratorios o de la presin arterial (reflejo Traube-Hering-Mayer). Ondas no cclicas: Son generadas por estmulos externos o internos; maniobras de valsalva, tos, durante la aspiracin de secreciones, hipoxia, hipertermia, convulsiones, dolor y cambios de la posicin del paciente.

Posicin de la cabeza: Posicin neutra y elevada 30 para facilitar o al menos no impedir el drenaje venoso yugular. Colocar al paciente con ms grados, por encima de 30, podran hacer disminuir la PPC por disminucin de la PAM.xiv Control de los factores agravantes de la Hipertensin Intracraneal (HIC): Sedacin y analgesia: Muy importante en los pacientes sometidos a ventilacin mecnica por tal de evitar aumentos de la presin intratorcica en caso de estar desacoplado de los parmetros ventilatorios preestablecidos. Temperatura: La fiebre aumenta el volumen sanguneo cerebral con consecuencias deletreas. Se debe tratar la fiebre de forma precoz y valorar la antibioterapia si la etiologa es infecciosa. Algunos autores recomiendan una hipotermia moderada (32-35) que podra actuar frenando la cascada metablica desencadenada por diversas noxas cerebrales. Convulsiones: Son eventos frecuentes en pacientes con Hipertensin Intracraneal. Aplicar el tratamiento mdico por tal de evitar tales situaciones. Maniobras que puedan hacer aumentar la Presin Intracraneal (PIC):

Aspiraciones de secreciones innecesarias. Aspirar secreciones al paciente slo cuando sea necesario. Estimulacin innecesaria del paciente. La cabecera de la cama se elevar de 15 a 30, manteniendo el cuello en posicin intermedia, favoreciendo el drenaje del lquido cefalorraqudeo. La rotacin de la cabeza, especialmente a la derecha (compresin de las venas del cuello disminuyendo el retorno venoso), produce una elevacin de la Presin Intracraneal. Es importante evitar todas aquellas posiciones en las que la cadera, cintura y cuello estn flexionadas. xv

Decbito prono Trendelemburg Maniobras de Valsalva. Cintas de traqueotoma apretadas o collarn cervical. Presin positiva al final de la espiracin (PEEP) Ventilacin con Presin Positiva Dolor Sueo R.E.M. Presencia de estmulos (luces brillantes, ruidos) Proceso de despertar Hipercapnia. Control de la PCO2. Una hipercapnia (PCO2>45 mmHg) provoca vasodilacin de los vasos cerebrales y por consiguiente un aumento de la Presin Intracraneal.xvi

Control de catteres de medicin de Presin Intracraneal (PIC): Las complicaciones de los catteres son las propias de la dificultad tcnica en la colocacin, el posible colapso ventricular alrededor del catter, el riesgo de infeccin (Es recomendable retirar la monitorizacin de la PIC cuando sea posible, antes del 5 da), la obstruccin del catter, la prdida de lquido cefalorraqudeo alrededor del punto de insercin y la hemorragia. Medidas especficas para el tratamiento de la Hipertensin Intracraneal (HIC): Soluciones Hiperosmolares:

Manitol: Es la ms empleada en dilucin al 20% y en dosis de 0,25-0,5 gr/Kg en forma de bolo intravenoso. Acta mediante un mecanismo osmtico produciendo disminucin de la viscosidad

sangunea, dando lugar a un incremento inicial del flujo cerebral y vasoconstriccin refleja con disminucin de la PIC. Es importante mantener un volumen intravascular normal y controlar los electrolitos y la osmolaridadsrica. La asociacin manitol/ furosemida parece disminuir la PIC de modo sinrgico.

Soluciones salinas hipertnicas: Aumentan el volumen intravascular, la PPC y mejoran la microcirculacin. Se han empleado a distintas concentraciones (500-2.400 mOsm/L) y pueden ser una alternativa al manitol en casos de deshidratacin o insuficiencia renal. Sin embargo las dosis y las posibles complicaciones no estn todava bien establecidas.

Hiperventilacin: Uno de los mtodos ms efectivos para la reduccin de la PIC si la HIC es refractaria a las medidas previas. Es una medida teraputica aguda y de efecto inmediato. Con niveles de PaCO2 entre 30-35 mmHg, se produce vasoconstriccin arteriolar cerebral y disminucin del volumen sanguneo intracraneal. Sin embargo su uso prolongado puede originar isquemia cerebral, y si es preciso mantener hiperventilacin prolongada, se ha de monitorizar la PPC y el metabolismo cerebral mediante la medicin de la saturacin de O2 en el bulbo de la yugular (SjO2).

Drenaje de LCR: la ventriculostoma es el tratamiento indicado para la hidrocefalia no comunicante cuando contribuye al aumento de la presin intracraneal. Corticoterapia: La dexametasona est indicada en los pacientes con HIC y edema cerebral vasognico (neoplasias, abscesos). En situaciones con edema citotxico (encefalopatas metablicas, hipoxiaisquemia, postraumtico) y en hemorragias intracraneales su uso no ha demostrado eficacia.

Barbitricos: Utilizados sobre todo en el tratamiento de la HIC secundaria al traumatismo craneoencefalico severo y ante la persistencia del PIC > 20-25 mmHg. Durante 15-20 minutos, refractaria al tratamiento convencional. En el traumatismo craneal aparece una prdida de la autorregulacin cerebral con el consiguiente aumento del volumen vascular cerebral ("swelling") que, asociado al edema cerebral, aumentan la PIC. Los barbitricos reducen el "swelling" mediante la vasoconstriccin cerebral y disminuyen el metabolismo cerebral, lo que acta sobre la HIC. Como efecto adverso producen hipotensin arterial y pueden reducir la PPC y desencadenar un aumento incontrolado de la PIC por vasodilatacin si est preservada la autorregulacin. Se debe mantener, por tanto, un estado euvolmico. Los dos barbitricos ms empleados son el tiopental y el pentobarbital. Se monitorizar el Electroencefalograma (EEG) para asegurar un registro "burst-supression" y cuando la PIC se mantenga controlada, se retirar el barbitrico lentamente en 48 horas, para evitar el efecto rebote.