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Facultad de Ciencias de la Salud Escuela de Enfermera

GUIA DE ESTUDIO ADMINISTRACIN SEGURA DE MEDICAMENTOS Y CALCULO DE DOSIS EN PEDIATRA I. Datos Generales Nombre del Taller: Dirigido a Clculo de dosis Estudiantes de la carrera de Enfermera de UDLA cursando sptimo semestre. Prerrequisito Duracin del taller Estudiantes por docente Revisado por Ejecutado por Materiales necesarios ENF 501. 60 minutos. 12 E.U Pamela Paredes y Blanca guila Docentes de la carrera de Enfermera UDLA Lpiz y papel, calculadora. No requiere de laboratorio, se puede realizar en sala de la sede correspondiente.

II.- Introduccin Cada pueblo en la bsqueda de la recuperacin de su salud, ha hecho uso de diferentes sustancias o preparados para tal fin, contribuyendo a salvar vidas y cumpliendo un importante fin social. Los medicamentos son elementos que sirven para prevenir, aliviar, controlar, diagnosticar y curar las enfermedades o sus sntomas, stos poseen un principio activo que los identifica y pueden ser comercializados con nombre genrico o de marca (1). El medicamento una vez administrado en el organismo puede tener un efecto beneficioso deseado, pero a veces se acompaa de efectos no deseados. Actualmente el profesional de enfermera tiene gran responsabilidad respecto del proceso de administracin de medicamentos por cuanto nuestra profesin posee un rol social reconocido jurdicamente a travs del artculo 113 del Cdigo Sanitario de la legislacin chilena, mediante el cual se le asigna tres grandes funciones: la gestin del cuidado, el ejecutar acciones derivadas del diagnstico y tratamiento mdico y el deber de velar por la mejor administracin de recursos de asistencia para el paciente(2). En este sentido el proceso de administracin de medicamentos implica una responsabilidad jurdica, civil y penal relacionada la ejecucin de una actividad prescrita por el mdico ( indicacin de un medicamento, dosis y va de administracin) y la gestin de los cuidados especficos que la enfermera decide como pertinentes para la correcta administracin del medicamento comprenden tomar decisiones respecto de la dilucin del frmaco, tiempo de administracin, etc.; sumado a ello en esta actividad la enfermera tambin deber velar por el uso eficiente de los recursos. Es as como se puede comprender que la administracin de medicamentos es un proceso complejo en el cual intervienen diferentes actores donde cado uno de ellos tendr una responsabilidad especfica la cual es exigible y sancionable por la sociedad (3). En Chile se han protocolizado rigurosamente estos procesos, destinados asegurar la calidad de los cuidados otorgados y la disminucin de los errores en el proceso de medicacin (4).

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En pediatra el proceso resulta an ms complejo por cuanto las dosis utilizadas son ms pequeas, los volmenes a administrar deben tener un control estricto, el cual ha de estar relacionado con el peso de los pacientes y los antecedentes mrbidos del mismo. Finalmente esta gua se ha elaborado para facilitar el aprendizaje del proceso de administracin de medicamentos en el paciente peditrico y pretende contribuir a tomar conciencia de la responsabilidad que implica. III.- Las etapas del proceso de administracin de medicamentos (3) Las etapas en el proceso de medicacin incluyen 1. Prescripcin o indicacin mdica. 2. Transcripcin: Etapa donde la enfermera transcribe la indicacin a la hoja de enfermera y/o tarjetero. 3. Administracin 4. Dispensacin del medicamento: Proceso realizado por farmacia, quien despacha el medicamento solicitado por el mdico 5. Preparacin y administracin, de exclusiva responsabilidad de los profesionales de salud. 6. Monitoreo del paciente, etapa que surge tras la administracin del medicamento que permite vigilar la aparicin de algn efecto adverso o no deseado as como tambin detectar el inicio de alguna reaccin alrgica. 7. Registro, no solo se debe registrar el medicamento administrado sino tambin la dosis, la dilucin y el tiempo de administracin o velocidad de infusin del medicamento. A continuacin se describen algunas etapas del proceso. La indicacin del mdico, contemplar (1): Dosis del Medicamento: La dosis es la cantidad de medicamento necesario para que ste logre su efecto. Si tomamos menos de la dosis indicada, el medicamento no lograr su objetivo. Si por el contrario, tomamos una dosis mayor de la indicada, es realmente peligroso, pues se vuelve txico. La dosis depende de ciertos factores, como: Edad: No podemos dar la misma dosis a un nio y a un adulto. Incluso no podemos dar la misma dosis a un nio de 1 ao que a uno de 6 aos. Peso: Igualmente hay nios de la misma edad, pero unos son delgados y otros con mayor peso, entonces no pueden recibir la misma dosis. Va de administracin: La va de administracin es la va o camino por el cual un medicamento es colocado en contacto con el organismo. Para administrar un medicamento se pueden usar diferentes vas de acuerdo con la forma farmacutica (estado en el cual se encuentra un medicamento y que se detalla en el envase del producto): -Va oral (por medio del tracto digestivo): granulados para diluir, comprimidos, grageas, cpsulas, jarabes, elixires, soluciones, suspensiones, aerosoles, etc. -Va parenteral o inyectable (por medio del sistema circulatorio): soluciones o suspensiones inyectables. -Va nasal (por medio del aparato respiratorio): aerosoles, polvos o soluciones para inhalacin, etc. -Va cutnea (por medio de la piel): cremas, emulsiones o lociones, ungentos, pastas, pomadas. -Va rectal: supositorios, cremas, etc. -Va Vaginal: vulos o capsulas vaginales, geles vaginales. -Va Oftlmica: Colirios, ungentos, etc.

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Frecuencia de administracin: La frecuencia es el nmero de veces que se debe administrar el medicamento en un da. Esta frecuencia obedece al tiempo que el medicamento acta en nuestro cuerpo. As por ejemplo, el cotrimoxazol (un antibitico) tiene una duracin de 12 horas, durante este tiempo, est en una lucha constante contra las bacterias; pero al terminar las 12 horas necesita un refuerzo para continuar el ataque. Si este refuerzo no llega las bacterias se recuperan, mejoran sus defensas contra el antibitico y la infeccin continua. Duracin: La duracin es el nmero de das que se debe administrar el medicamento. ste perodo obedece al tiempo requerido para que el medicamento logre su efecto total, por ejemplo en el caso de los antibiticos, la duracin ser la necesaria para erradicar completamente la infeccin, sin riesgos de que la infeccin retorne o se haga resistente. La administracin de Medicamentos: Las buenas prcticas en el proceso de administracin de medicamentos exigen que la primera preocupacin de la enfermera sea el bienestar de los pacientes, las pautas sobre buenas prcticas constituyen una gua operacional para facilitar una intervencin de calidad, apuntan a minimizar los riesgos relacionados con las actividades del proceso de administracin de medicamentos, de ah la necesidad de ponerlas en prctica y evaluarlas (errores). Las Pautas son las siguientes: Se recomienda que el personal que lleve a cado la administracin sea un profesional del rea de la salud, ya que en esta fase se puede evitar un error potencial. Revisar previo a la administracin de medicamentos que la orden o prescripcin est completa. Disponer, por parte de los profesionales que administran medicamentos de informacin completa del paciente, su historia clnica especialmente de los antecedentes de alergias a algn medicamento. Que los profesionales revisen los rtulos de los medicamentos, se recomienda que lean 3 veces el nombre del medicamento durante el proceso: cuando se toman para ser preparados, inmediatamente antes de prepararlos y cuando se descarta el envase o se deja en el lugar de almacenamiento. Que los profesionales que administren los medicamentos utilicen los 6 exactos en la administracin: 1. Nombre del paciente: comprobar la identificacin del paciente (ficha clnica, tarjetero y brazalete) 2. Nombre del medicamento: identificar el medicamento correcto (ficha clnica, tarjetero) 3. Dosis correcta: identificar la dosis correspondiente de acuerdo a la indicacin en ficha clnica. 4. Va de administracin: identificar correctamente la va 5. Horario correcto: identificar hora exacta a la administracin 6. Registro del o los medicamentos: en hoja de curva de enfermera. Utilizar sistemas automatizados como registros computarizados, para facilitar la revisin de prescripciones, aumentar exactitud de administracin y disminuir errores de transcripcin. Que todo personal que administre medicamentos posea conocimientos respecto a la indicacin de uso (para qu se utiliza dicho medicamento), las precauciones o cuidados que se deben realizar frente a los medicamentos, de las contraindicaciones y as como tambin de los probables efectos adversos e interacciones con otros medicamentos.

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Que durante el momento de la administracin de medicamento se de a conocer al paciente y familia el responsable de la administracin (presentarse con nombre y cargo), el propsito y efecto del medicamento. Examinar factores como iluminacin, temperatura, nivel de ruido, distracciones a modo de optimizar los ambientes de trabajo. Otras de las recomendaciones incluyen definir los procedimientos y las responsabilidades dentro del proceso de administracin de medicamentos, elaborar normas que regulen el proceso en las instituciones, contar con un programa de capacitacin continua de farmacologa y la relacin con este proceso. Que los profesionales participen activamente en el monitoreo e investigacin de los errores relacionados con el proceso de administracin de medicamentos. IV.- Errores de la administracin de medicamentos en pediatra (5 investigaciones) Los medicamentos parenterales actan tan rpido que un error de medicacin puede resultar nocivo e incluso fatal. La va de administracin para los nios es esencialmente la misma que los adultos, sin embargo en muchos casos la zona de puncin, las tcnicas de administracin y la dosis son distintas. Los nios requieren incluso de un control ms cuidadoso, ya que los efectos farmacolgicos son menos predecibles que en los adultos y adems los efectos adversos de dichos medicamentos estn muy relacionados con la dilucin del frmaco y el tiempo o velocidad de administracin, por ejemplo muchos de los efectos adversos pueden ser manejados con tiempos de administracin adecuados, . El National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP) defini los errores de medicacin como cualquier incidente que pueda causar dao al paciente o d lugar a una utilizacin inapropiada de los medicamentos, cuando stos estn bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente o consumidor. Estos incidentes pueden estar relacionados con la prctica profesional, con los procedimientos o con los sistemas incluyendo fallos en la prescripcin, comunicacin, etiquetado, envasado, denominacin, preparacin, dispensacin, distribucin, administracin, educacin, seguimiento y utilizacin (6). Los errores de medicacin se producen por fallos en los procesos de utilizacin de los medicamentos, debiendo ser analizados como errores de sistema y analizar las circunstancias que motivaron el error, para conseguir evitarlo en lo sucesivo (7). A pesar de la importancia creciente de la gestin de riesgos y seguridad del paciente, y de los datos preocupantes publicados en el mbito peditrico internacional, son escasos los datos existentes sobre este problema en nuestro medio (8). Adems de que no existe una cultura que favorezca la comunicacin abierta de los errores que se presentan durante la asistencia y cules fueron las causas. Un caso emblemtico en pediatra respecto de los errores de administracin de medicamentos sus consecuencias y las responsabilidades legales implcitas lo constituye el siguiente: En 1963, en Estados Unidos se realiz seguimiento de un caso legal que fue llevado a la Corte de Louisiana, en l, se involucr un paciente de tres meses de edad al que el mdico prescribi elixir peditrico lanoxin 0.125 mg una vez al da; posteriormente el mdico indic lanoxin 3 cm, la dosis fue mayor y no especific la va de administracin. Posteriormente la enfermera inyect 3 ml del lanoxin intravenoso que es aproximadamente cinco veces la potencia de 3 ml del elixir, y en el lapso de una hora el nio falleci (5).

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V.- Definicin de trminos operacionales utilizados en el proceso Administracin de medicamentos: Procedimiento mediante el cual un frmaco, es proporcionado por el personal de salud idneo al paciente, por diferentes vas de administracin, segn indicacin mdica escrita, debidamente informado y registrado. Vas de administracin: Va oral, enteral, rectal, vaginal, ocular, tica, nasal, inhalatoria, drmica, intramuscular, subcutnea, intradrmica, intravenosa, epidural, intratecal y otras. Incompatibilidad: se sealan los medicamentos que no pueden emplearse juntos. Indicacin Mdica: Terapia farmacolgica diaria indicada por el mdico en forma escrita completa, con letra clara, legible. Error de medicacin: (EM) es cualquier incidente prevenible, que pueda causar dao al paciente, o d lugar a una utilizacin inapropiada de los medicamentos, mientras la medicacin est bajo control del personal sanitario, paciente o consumidor. Medicamento: frmaco o principio activo utilizado Reconstituir: consiste en el procedimiento de mezclar medicamento con un tipo y cantidad de diluyente o solvente especfico para cada frmaco, esta operacin se realiza con el fin de reconstituir el medicamento cuya presentacin es liofilizado (polvo) el cual deber mezclarse con su respectivo solvente a fin homogenizar la presentacin y prepararla para la extraccin de la dosis. Diluir: consiste en mezclar la dosis indicada de medicamento con un suero compatible fin de alcanzar una mezcla cuya concentracin qumica es estable y segura para la administracin en un paciente. Concentracin: se refiere la concentracin de soluto o medicamento expresado en milgramos o unidades que se recomienda se encuentre presente por cada ml de disolvente o suero compatible, a fin de favorecer la estabilidad e inocuidad de la dilucin antes de entrar al torrente sanguneo, se expresa en la relacin mg/ml, siendo muy importante verificar dicha concentracin antes de administrar un frmaco por va parenteral. Velocidad de infusin: la velocidad de infusin se refiere al tiempo necesario para la administracin de cierta cantidad de medicamento expresada en la relacin milgramos por min. Estabilidad del frmaco: es la capacidad que tiene un medicamento o un principio activo de mantener por determinado tiempo sus propiedades originales dentro de las especificaciones de calidad existentes. Fecha de Caducidad: periodo de tiempo durante el cual el medicamento mantiene un mnimo del 90% de potencial de accin sin que se aprecien modificaciones fsicas ni desarrollo microbiano. Intravenosa directa: se caracteriza por la administracin directa de medicamentos a la vena o a travs de un catter o equipo de infusin. Se denomina bolus si dura menos de un minuto e intravenosa lenta si dura de dos a cinco minutos. Consideraciones al administrar el medicamento: Siempre evitar las venas de las reas irritadas o lesionadas, por ejemplo en pacientes peditricos quemados debemos evitar los accesos cercanos a la zona lesionada. Asegurarse durante la inyeccin del frmaco que existe reflujo sanguneo, pese a que en pediatra no siempre las vas refluyen con facilidad debido, por una parte a que el tamaos de las venas son ms pequeos que las de los adultos y por otra parte el calibre de las brnulas es tambin menor, por tanto se debe vigilar el sitio de puncin, palpando e identificando cualquier aumento de volumen o de la sensibilidad de la piel.

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Intravenosa por perfusin: para soluciones acidas, alcalinas o hipertnicas, utilizar venas de gran calibre para favorecer la dilucin y evitar la irritacin. En pediatra es recomendable que las infusiones cuyos efectos adversos puedan provocar reacciones adversas severas, relacionadas principalmente con los tiempos de administracin de los frmacos, se debe considerar el uso de bombas de infusin y de el control frecuente de los signos vitales del paciente, incluso la monitorizacin del paciente. Se inspeccionara frecuentemente la zona de puncin del catter, verificando signos de flebitis (enrojecimiento, infamacin, calor local, aumento de volumen). Evitar mezclas mltiples, y si las hay comprobar que no existen interacciones. Como norma general las soluciones reconstituidas deben ser utilizadas inmediatamente despus de su preparacin. Calculo de dosis peditricas, para la administracin correcta de medicamentos Para poder realizar con xito y seguridad el procedimiento de preparacin de medicamento se requiere llevar a cabo algunos clculos previos a la administracin. 1. Primero determine la cantidad de solvente utilizado en la reconstitucin del medicamento, en Pediatra es habitual guardar los frascos ampolla que debido a su estabilidad pueden ser reutilizados para las dosis siguientes. Ejemplo: el frasco ampolla de Vancomicina de 1 gramo (presentacin es liofilizada o en polvo), al cual la enfermera le agregar 10 ml de solvente a fin de reconstituir el frasco, si la dosis es de 80 mg, se podr guardar el excedente segn las recomendaciones de estabilidad. 2. Debe identificar la dosis indicada por el mdico y extraerla segn una regla de tres Simple. Ejemplo la dosis a administrar es de 80 mg. Por tanto: MEDICAMENTO SOLVENTE Vancomicina 500mg _____________10ml Vancomicina dosis indicada 80mg ______________x 80 x 10 son 800 y este valor dividido 500 da 1.6 cc El valor encontrado (x) que en el ejemplo presentado es 1.6 cc representa la dosis, pero para la correcta administracin debe diluirse nuevamente para obtener la concentracin recomendada farmacolgicamente, la concentracin es relevante en el proceso ya que permite operacionalizar el clculo de la cantidad mnima de suero compatible necesaria para la administracin del frmaco al paciente peditrico. Para realizar este clculo tomamos el valor dosis prescrita y lo dividimos por la concentracin recomendada Dosis prescrita de Vancomicina 80mg Concentracin recomendada para la administracin es de 5mg/ml, de la cual se desprende la siguiente operacin matemtica MEDICAMENTO Vancomicina 80mg Vancomicina 5mg DILUCIN x 1 ml

__________ __________

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Por tanto 80 x 1 es 80 y este valor se divide por 5 el resultado es 16cc, es decir este valor representa la cantidad mnima de suero necesaria para diluir el frmaco, adems se debe considerar el tiempo recomendado para la velocidad de infusin, de esta forma se est en condiciones de elegir el insumo necesario para la correcta administracin en este caso es una bureta o micro goteo el cual se debe cargar con el suero compatible (SF, o GLUCOSA al 5%) Se carga el micro goteo con al menos 16cc de suero, en este caso podemos incluso completar 20cc y le adicionamos el medicamento extrado en la jeringa, es decir los 1.6 cc frmaco reconstituido. Posteriormente se regula el medicamento a la velocidad recomendada, que para la vancomicina es de 1 hora o 60 min. Debiendo pasar 20cc en 1 hora. Es decir calculamos el goteo a 20ml/hr. Esto si usamos una BIC. Recordemos que para realizar una programacin de la velocidad de la infusin se debe considerar las siguientes frmulas: Clculo de goteo (9) Macrogoteo Dispositivo que permite la infusin de soluciones, cuyo calibre proporciona generalmente la siguiente relacin: 1cc = 20 gotas Se calcula: Volumen a difundir (ml) Tiempo en horas x 3

Ejemplo: Cantidad de suero = 20 cc = Tiempo en horas x 3 1(1hr) x3

= gotas/ minutos
6.6 gotas por minuto

Microgoteo Dispositivo que permite la infusin de soluciones (Generalmente con medicamentos) cuyo calibre proporciona la siguiente relacin: 1cc = 60 gotas. Se calcula: Volumen a difundir (ml) = microgotas/ minutos Tiempo en horas Ejemplo: Volumen 20cc = 20 microgotas por minuto. 1 hr.

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Referencia Bibliogrfica 1. Ramos G, Olivares G. Marco conceptual para la enseanza sobre medicamentos y uso racional. Ministerio De Salud De Chile. Subsecretara De Salud Pblica. Edicin 1. 2010. Disponible en: http://salunet.minsal.gov.cl/pls/portal/docs/PAGE/MINSALCL/G_ TEMAS/G_USO_RACIONAL_DE_MEDICAMENTOS/URM%20PROFESIONALES%20Y %20PERSONAL%20DE%20SALUD/MARCO%20CONCEPTUAL.PDF 2. Milos P, Brquez B, Larran A. La "Gestin Del Cuidado" En La Legislacin Chilena: Interpretacin y Alcance. Cienc. enferm. [revista en la Internet]. 2010 [citado 2012 Jul 15] ; 16(1): 17-29. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071795532010000100003&lng=es. doi: 10.4067/S0717-95532010000100003 3. Gattas S. Soto V. Errores en el proceso de medicacin. En Chomali M, Maalich J. La desconfianza de los impacientes. Primera Edicin. Santiago Chile: Mediterraneo; 2006.106-119 4. Maurera M, Azcar F, Bravo R. Protocolo de administracin segura de medicamentos. Hospital Bases Linares. 2011 5. Saucedo-Becerra A, Serrano-Flores FE, Flores-Arcos V, Morales-Olarte E, SantosGarca A. Errores frecuentes en la administracin de medicamentos intravenosos en pediatra. Rev Enferm. 2008; 16 (1) 6. The National Coordinating council for medication error and reporting prevention (NCC MERP). NCC MERP Taxonomy of Medication Errors. [en lnea] 2012 [citado 2012 Jul 15] Disponible en: http://www.nccmerp.org/ 7. Dean B. Learning from prescribing errors. Qual Saf Health Care 2002; 11(3): 258-60. 8. Muoz-Labian M, et al. Errores en las prescripciones medicas en una unidad neonatal. An Esp Pediatr 2001; 55(6): 535-40. 9. Pizarro C. Gua para dilucin de Medicamentos. Universidad de las Amricas.

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EJERCICIOS EN BASE A CASOS CLINICOS PARA DESARROLLAR 1.- Paciente de 6 meses, con antecedentes de mal incremento ponderal que ingresa por cuadro de 2 das de evolucin con diarrea, al ingreso con deshidratacin moderada; en los exmenes destaca una gasometra con un potasio de 3,2 y un pH 7,25.(peso 6,2 kg) Indicacin: - Suero glucosalino: 200 cc - Bicarbonato de sodio: 4 mEq x kg - A pasar en 4 horas. Por BIC.

Usted cuenta en su unidad con: Matraces de 250 cc de suero glucosalino Ampollas de 10 ml de bicarbonato 1/6 Molar.

Responda: a.- Cmo preparara la mezcla alcalinizante?

b.- Cuntos miliequivalentes de bicarbonato necesita para la mezcla?

c.- Cuntos cc de bicarbonato va a ocupar?

d.- Si no cuenta con bomba de infusin Cul es el goteo a que debe quedar la mezcla? y Cul es el microgoteo?

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2.- Paciente de 8 aos con antecedentes de diabetes mellitus que ingresa por cuadro infeccioso de foco urinario, al examen febril con compromiso del estado general e inestabilidad

hemodinmica. Exmenes: glicemia 400 mg/dl; pH 7,40; pO2 20; HCO3 12; Na 136; Cl 102 (peso 36 kg) Indicacin: - Suero fisiolgico 100 ml/kg - Pasar: 1litro en hora 1littro en 1 hora 1 litro en 2 horas - Insulina: 0,1 u/kg/hora hasta alcanzar una glicemia de 250 mg/dl; luego bajar a la mitad - Agregar infusin de suero glucosado 5% una vez que la glicemia llegue a 250 mg/dl - Preparar una infusin de 500 cc suero glucosado 5% ms 20 cc NaCl para 24 horas.

Responda: a.- Cmo preparara la infusin de insulina?

b.- Cmo debera ser administrada la infusin de insulina, y por qu?

c.- indique la velocidad de infusin de cada matraz de suero fisiolgico.

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3.- Lactante de 3 meses (5 kg. de peso), con diarrea aguda de tres das de evolucin, apetito disminuido, afebril, vmitos frecuentes en las ltimas horas que impiden su hidratacin oral, su madre le ha intentado dar agua de arroz y leche diluida, no teniendo xito. Al examen est con deshidratacin moderada; en los exmenes destaca leve hiponatremia y acidosis leve. Indicacin: - Bolo de suero fisiolgico de 20 ml/kg rpido - Luego suero fisiolgico a razn de 100 ml/kg en 24 hrs. - Izofran en una dosis de 0,1 mg/kg (presentacin 1 ampolla de 4 mg)

Responda: a.- Cul sera el goteo del bolo de suero fisiolgico?

b.- Cunto suero fisiolgico se le administrar en 24 hrs?

c.-Cul sera la velocidad de infusin? (indique macrogotas y microgotas)

d.- Indique la dosis a administrar de Izofran (en mg y ml).

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4.- Escolar de 10 aos, en su primer da postoperado de apendicectoma, en buenas condiciones generales, sin complicaciones intraoperatoria, sus signos vitales en rangos normales. Indicaciones: - Suero fisiolgico 1300 cc en 24 hrs. - Ketorolaco 30 mg cada 8 hrs (presentacin 30 mg en 1 ml); a pasar en bolo de 20 ml. - Izofran 4 mg S.O.S.

Responda: a.- Indique la velocidad de goteo del suero (macrogotas, microgotas y BIC)

b.- Cmo preparara el analgsico y cmo lo administrara? Indique tcnica y velocidad de infusin.

c.- Considerando las horas de ayuno de este paciente Qu indicacin sugerira usted al mdico tratante y por qu?

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