GUA DIARREA AGUDA Fecha: Enero / 2012 Edicin: 01 GPCPED46

GUA PRCTICA CLNICA DE DIARREA AGUDA REA DE GESTIN CLNICA (AGC) DE PEDIATRA HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS

AUTORES Prof. Dr. Carlos Bousoo Garca

REVISORES Prof. Dr. Gil Daniel Coto Cotallo Dr. Juan Jose Daz Martn Dr. Porfirio Fernndez Gonzlez Dra. Agueda Garca Merino Dr. David Gonzlez Jimnez Dr. Santiago Jimnez Trevio Dra. Beatriz Lastra Areces Dr. Julin Rodrguez Surez D Lucia Snchez Cuervo Prof. Dr. Fernando Santos Rodrguez D Emma Vzquez Gonzlez Fecha: 23/01/2012

AUTORIZADO Aprobada e implantada por la Comisin de Direccin del AGC de Pediatra en su reunin de 23 de enero de 2012

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NDICE

Pgina 1. JUSTIFICACIN 2. OBJETIVOS 3. USUARIOS DIANA 4. PACIENTES DIANA 5. FUENTES BIBLIOGRFICAS 6. GASTROENTERITIS AGUDA (GEA. DEFINICIN 7. GASTROENTERITIS AGUDA. EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA 8. GASTROENTERITIS AGUDA. CLNICA 9. GASTROENTERITIS AGUDA. DIAGNSTICO 10. GASTROENTERITIS AGUDA. COMPLICACIONES 11. GASTROENTERITIS AGUDA. TRATAMIENTO 12. BIBLIOGRAFA SELECCIONADA 3 3 3 3 4 4 4 6 7 9 10 21

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1. JUSTIFICACIN La gastroenteritis aguda (GEA) es un sndrome clnico de comienzo brusco caracterizado por diarrea acompaada o no de nuseas, vmitos, fiebre o dolor abdominal como consecuencia de una infeccin del tracto gastrointestinal. Es una enfermedad autolimitada que, en la mayora de los casos, no precisa ms que una valoracin clnica del paciente a travs de una adecuada historia clnica y una cuidadosa exploracin fsica. Sin embargo hay nios que requieren ingreso hospitalario cuando hay diarrea mucosa o sanguinolenta sugestiva de colitis, nios de alto riesgo, como los inmu-nodeficientes, cuando exista deshidratacin moderada o severa y en aquellas situaciones en las que el diagnstico es incierto. En los pases desarrollados, la GEA no conlleva los ndices de mortalidad observados en los pases en vas de desarrollo, pero comporta un elevado nmero de consultas mdicas u hospitalarias con el consecuente impacto sobre la calidad de vida familiar. Para facilitar el abordaje de la gastroenteritis aguda en el nio y unificar criterios teraputicos en nuestro centro, surge la conveniencia de crear esta gua. 2. OBJETIVOS Unificar criterios en las recomendaciones teraputicas de las GEA en el nio Disponer de una gua de recomendacin teraputica para la GEA en el nio Contribuir a reducir la variabilidad de la prctica clnica en una patologa tan extendida y con afectacin de un gran nmero de nios Proporcionar elementos de concienciacin para que los tratamientos se realicen de la forma ms adecuada posible por parte de los profesionales Establecer claramente los criterios de derivacin de estos pacientes a la atencin especializada 3. USUARIOS DIANA Todo profesional mdico que diagnostique y/o trate una GEA en el nio: pediatras, mdicos de familia, as como mdicos de urgencias, gastroenterlogos pediatras y especialistas en enfermedades infecciosas peditricas. 4. PACIENTES DIANA Criterios de inclusin El paciente diana es todo nio afecto de GEA, definida clnicamente como un cuadro de diarrea de instauracin rpida. Entendiendo por diarrea una disminucin en la consistencia de las heces y/o un aumento en el nmero de deposiciones. El cuadro puede o no ir acompaado de fiebre o vmitos y debe de tener una duracin menor de 7 das. Criterios de hospitalizacin Se incluyen de forma especial aquellos nios cuya situacin clnica supone un riesgo importante de complicacin o hace ms difcil su manejo teraputico, con lo que se hace
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necesaria su derivacin a la atencin especializada, en base a la presencia de una o varias de las siguientes circunstancias: Deshidratacin grave o prdida de peso > 9%. Padres o cuidadores incapaces de manejar la rehidratacin oral en casa Fracaso de la rehidratacin oral inicial por vmitos, empeoramiento clnico, etc. Situaciones que no recomienden la rehidratacin oral. Duracin del cuadro diarreico > 7 das si la situacin clnica del paciente lo requiere. Inmunodeficiencia u otra enfermedad crnica de base que agrave el cuadro o incremente significativamente el riesgo de complicaciones. Criterios de exclusin Cuando no se cumplan los criterios anteriores 5. FUENTES BIBLIOGRFICAS Revisiones sistemticas, metanlisis y guas de prctica clnica. Criterios de inclusin en MEDLINE: Acute gastroenteritis, diarrhea, children, pediatric, treatment, management y guidelines. 6. GASTROENTERITIS AGUDA. DEFINICIN Disminucin de la consistencia de las heces (blandas o lquidas) y/o un incremento en la frecuencia de evacuacin con o sin fiebre o vmitos, de una duracin habitualmente menor de 7 das y nunca superior a 14 das 7. GASTROENTERITIS AGUDA. EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA En Europa, la incidencia de la diarrea vara entre 0,5 y 1,9 episodios por nio y ao en los menores de 3 aos. El agente etiolgico ms frecuente es el rotavirus; de entre las bacterias, la ms comn es el Campylobacter o la Salmonella segn el pas. Pocos estudios han analizado en Europa la frecuencia de los agentes etiolgicos de la diarrea en los nios. En Espaa, los principales agentes etiolgicos en nios menores de 5 aos son los virus; el ms importante es rotavirus, seguido de norovirus, astrovirus y adenovirus. Rotavirus es tambin la primera causa de gastroenteritis de origen nosocomial. Entre las bacterias, Campylobacter jejuni es en la actualidad el enteropatgeno ms frecuente, seguido por Salmonella spp. Los parsitos (Giardia Lamblia, Cryptosporidium parvum) constituyen una causa infrecuente de diarrea en nios sanos. En un estudio clnico realizado en Valencia, basado en una poblacin de asistencia primaria, la incidencia global de gastroenteritis aguda en nios menores de 5 aos durante un ao fue de 138/1.000, y la de rotavirus fue de 15/1.000 en nios menores de 5 aos. En los menores de un ao, la incidencia de gastroenteritis por rotavirus fue de 31/1.000. Las tasa de incidencia de diarrea en pacientes peditricos es consistentemente mayor en los nios con edades comprendidas entre 6 y 11 meses y entre 12 y 23 meses que en cualquier otro grupo de edad. La GEA ocurre con ms frecuencia entre octubre y mayo,
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con un pico de incidencia entre enero y marzo. La mayora de los casos se deben a infecciones vricas, con el rotavirus y norovirus como los agentes ms comunes El pico de incidencia de rotavirus se sita entre enero y marzo. Los parsitos son una causa poco frecuente de diarrea aguda en nios sanos. Los parsitos que con ms frecuencia causan diarrea en los nios inmunodeprimidos o en los nios de los pases en vas de desarrollo son Cryptosporidium y Giardia, y la diarrea tiende a ser crnica en ambos casos. Rotavirus es tambin la primera causa de gastroenteritis de origen nosocomial. Entre las bacterias, Campylobacter jejuni es en la actualidad el enteropatgeno ms frecuente, seguido por Salmonella spp. Los parsitos (Giardia Lam- blia,Cryptosporidium parvum) constituyen una causa infrecuente de diarrea en nios sanos. En una reciente investigacin multicntrica para analizar la incidencia de gastroenteritis nosocomial por rotavirus en Espaa en nios de 1 a 24 meses de edad con diarrea iniciada despus de 24 horas del ingreso hospitalario6,se identific rotavirus en el 59% de los casos (35 de 59).La incidencia acumulada de gastroenteritis por rotavirus de origen intrahospitalario fue de 2,8 casos por 1.000 pacientes, con una tasa de 4,8 casos por 1.000 das de hospitalizacin. En mayores de 5 aos de edad, Campylobacter es el enteropatgeno ms comn.

Figura1. Causas de diarrea aguda en nios hospitalizados en Pediatra en el HUCA (2005-2010)

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70 60 50 40 30 20 10 0
PRIMAVERA ROTAVIRUS VERANO OTROS VIRUS OTOO BACTERIAS INVIERNO FIGURA 2: INTOX. ALIM

Figura 2. Etiologa de la diarrea aguda en funcin de la estacin del ao en nios hospitalizados en Pediatra en el HHUCA (2005-2010)

8. GASTROENTERITIS AGUDA. CLNICA La mayora de las GEA peditricas son autolimitadas. En aquellos casos en los que la clnica dura ms de 15 das se considera como gastroenteritis prolongada. La clnica se basa en el aumento del nmero de deposiciones, de consistencia disminuida, pudiendo contener sangre o moco. En ocasiones se acompaa de vmitos, dolor abdominal de caractersticas clicas, fiebre y deshidratacin. El mecanismo patognico ms importante de las gastroenteritis, independientemente de su causa, es la alteracin en la absorcin y secrecin de agua y electrlitos a travs de la mucosa intestinal, lo que va a conllevar un riesgo de desarrollar, sobre todo en el lactante, una deshidratacin aguda. Esta situacin clnica o el riesgo de desarrollarla debe ser el principal objetivo a la hora de valorar clnicamente a un paciente con esta patologa.

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9. GASTROENTERITIS AGUDA. DIAGNSTICO El diagnstico clnico requiere valorar y evaluar los siguientes aspectos: Existencia de historia familiar de gastroenteritis o contactos con poblacin afectada. La edad. En los lactantes el agente causal ms frecuente es el rotavirus. Antecedentes de ingesta de alimentos posiblemente contaminados (huevos, mahonesa casera, pollos). Antecedentes de introduccin de alimentos nuevos. Historia previa de ingestin de medicamentos (laxantes, antibiticos). Caractersticas de las deposiciones. La fiebre elevada (> 40C),la presencia de sangre en las heces, el dolor abdominal y las manifestaciones neurolgicas centrales sugieren una etiologa bacteriana, mientras que los vmitos y la sintomatologa respiratoria van a favor de una causa vrica. La poca del ao tambin nos orienta hacia la posible etiologa, as en la invernal es ms frecuente la infeccin por rotavirus, mientras que en la estival lo es ms la infeccin por bacterias. La prctica de exploraciones complementarias slo est indicada en GEA con deshidrataciones moderadas o graves: Hemograma. Ionograma, urea, creatinina y glucemia. Gasometra. Anlisis de orina: elemental y sedimento, nitritos, leucocitos, osmolalidad, etc. La recogida de coprocultivo est indicada slo en aquellos casos que muestren un inters epidemiolgico o de salud pblica, en casos de diarrea prolongada, en nios inmunodeprimidos o con deposiciones con sangre y moco que puedan ser susceptibles de tratamiento, para el diagnstico diferencial cuando se sospecha otro diagnstico (como enfermedad inflamatoria intestinal) o en presencia de un brote epidmico.

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Figura 3. Aspectos prcticos de especial inters en el diagnstico clnico de la gastroenteritis aguda (GEA).

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Figura 4. Orientacin diagnstica en la gastroenteritis aguda

10. GASTROENTERITIS AGUDA.COMPLICACIONES La complicacin principal y casi exclusiva a tener en cuenta es la deshidratacin. Las deshidrataciones pueden ser: Isotnicas o isonatrmicas, como consecuencia de la prdida de agua y electrlitos en la misma proporcin (Na = 130-150 mEq/l, osmolaridad 200-300 mOsm/l). Son las ms frecuentes. Hipotnicas o hiponatrmicas (Na < 130 mEq/l, osmolaridad < 280 mOsm/l),en las que el riesgo de shock es ms importante. Hipertnicas o hipernatrmicas (Na >150 mEq/l, osmolaridad > 300 mOsm/l),que si son graves a menudo dan lugar a sntomas neurolgicos. Segn la intensidad, las deshidrataciones se clasifican en leves (prdidas hdricas del 35% del peso corporal), moderadas (prdidas del 6-9%) y graves (prdidas superiores al 9%). En la prctica, la catalogacin se suele hacer evaluando una serie de datos clnicos,y es esencial para efectuar un tratamiento adecuado.

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Tabla 1. Valoracin clnica del grado de deshidratacin

11. GASTROENTERITIS AGUDA. TRATAMIENTO La rehidratacin es la clave del tratamiento, debe llevarse a cabo tan pronto como sea posible y durante el tratamiento de la GEA no debe interrumpirse la alimentacin regular. Generalmente los frmacos no son necesarios, sin embargo, la duracin y la intensidad de los sntomas pueden reducirse mediante probiticos seleccionados. El tratamiento antibitico, en la mayora de los casos, no es necesario y puede inducir el estatus de portador en el caso de infeccin por Salmonella. El tratamiento antibitico es efectivo principalmente en la shigelosis y en los estadios iniciales de la infeccin por Campylobacter.

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La prevencin con vacunas antirrotavirus se recomienda para todos los nios. Rehidratacin La rehidratacin se hace con una solucin de rehidratacin oral (SRO) hipotnica (Na: 60 mmol/L,glucosa: 74-111 mmol/L).Nunca se deben utilizar preparados caseros debido al riesgo de desequilibrio en sus componentes. En principio, la presencia de vmitos espordicos no contraindica la rehidratacin oral. En lneas generales, la actuacin en los casos en que hay sospecha o evidencia de deshidratacin consiste en: 1. Rehidratacin oral durante 4-6 horas,salvo en deshidrataciones graves, shock o vmitos persistentes que lo impidan. 2. Reintroducir la alimentacin pronto, ya que esto favorece la recuperacin de la mucosa intestinal (disminuye el aumento de su permeabilidad, reduce la gravedad, duracin y riesgo de malnutricin).La realimentacin se debe hacer con una dieta normal (lquidos y slidos) pero de fcil digestin, manteniendo la administracin de SRO de mantenimiento si persisten las prdidas diarreicas. No est indicado el uso de frmulas lcteas especiales ni de leche diluida. Si el nio tomaba leche materna, esta no debe suspenderse en ningn momento. La actuacin recomendada segn el grado de deshidratacin es: A. Deshidratacin mnima o sin deshidratacin: Reposicin de las prdidas: < 10 kg de peso: 60-120 mL de SRO por cada deposicin diarreica o episodio de vmitos; > 10 kg de peso: 120-240 mL de SRO por cada deposicin diarreica o episodio de vmitos. Nutricin: continuar con la lactancia materna o reiniciar la dieta normal para la edad tras la hidratacin inicial, asegurando una ingestin calrica adecuada de mantenimiento. B. Deshidratacin leve o moderada: Terapia de rehidratacin: SRO, 50-100 mL/kg de peso en 3-4 horas. Reposicin de prdidas: Igual que en leves < 10 kg de peso: 60-120 mL de SRO por cada deposicin diarreica o episodio de vmitos; > 10 kg de peso: 120-240 mL de SRO por cada deposicin diarreica o episodio de vmitos. Nutricin: Igual que en leves. Continuar con la lactancia materna o reiniciar la dieta normal para la edad tras la hidratacin inicial, asegurando una ingestin calrica C. Deshidratacin grave tributaria de ingreso hospitalario: Terapia de rehidratacin: suero fisiolgico o solucin Ringer lactato, 20 mL/kg de peso por va endovenosa, repetido a la misma dosis hasta que mejore la perfusin y el estado
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mental; a partir de entonces, administrar 100 ml/kg de SRO en 4 horas o solucin glucoelectroltica intravenosa (glucosado al 5% en suero salino 1/2) en cantidad doble a las necesidades de mantenimiento. Reposicin de prdidas: Si fuese incapaz de beber, administrar los lquidos a travs de una sonda nasogstrica o administrar una solucin endovenosa de entrada con glucosa al 5% en suero salino 1/4 con 20 mEq/L de cloruro potsico y posteriormente segn natremia. Nutricin: igual que en leves y moderadas Alimentacin Diferentes estudios indican que la alimentacin habitual de los nios con GEA debe mantenerse en el caso que el nio no est deshidratado. S i lo estuviera, debe reiniciarse la alimentacin no ms all de las 6 horas tras el inicio de la rehidratacin. Con esta intervencin se reduce la duracin de la diarrea, se acelera la ganancia de peso y se reduce la estancia hospitalaria. Aunque la heterogeneidad de los pacientes en estos estudios era muy amplia, hay una gran unanimidad en los resultados obtenidos. En relacin a la utilizacin de frmulas diluidas o no, un metanlisis de 14 estudios muestra que las diferencias entre frmulas no diluidas o diluidas en cuanto a fracaso teraputico est al lmite de la significacin estadstica (16% frente al 12%, p= 0,05). Sin embargo, se observa que en los casos ms graves las frmulas no diluidas tienen ms fracasos que las frmulas diluidas (20% frente al 13%, p= 0,003). Esta diferencia no se ve en los casos de GEA leve o moderada. Estudios ms recientes corroboran estos resultados. En cuanto a la utilizacin de leche libre de lactosa o bien de u soja, no existe ninguna evidencia de que mejore los resultados teraputicos. En relacin a la utilizacin de una dieta astringente como arroz, manzana, pan tostado, yogures, etc., no hay estudios bien diseados que permitan aportar evidencias concluyentes aunque su uso es habitual y no entraa riesgos, siendo la dieta de eleccin al alta. Las bebidas con alto contenido en azcar como zumos, refrescos o infusiones no deben administrarse. En dos estudios se ha observado que incrementan el nmero de deposiciones aunque permitan una ms rpida ganancia de peso. Frmacos Antiemticos A pesar de que los vmitos son un sntoma habitual en los nios con gastroenteritis, su tratamiento es controvertido. Si bien las sociedades cientficas y los grupos de expertos recomiendan no usar los antiemticos debido a los efectos adversos potenciales (por ejemplo, sedacin y efectos extrapiramidales con la metoclopramida) y los cuestionables beneficios, los mdicos y cuidadores estn interesados en intervenciones que faciliten la rehidratacin oral. Aunque los antiemticos reducen el nmero de episodios de vmitos, pueden producir un aumento de la incidencia de diarrea, independientemente del efecto procintico de algunos, que se ha considerado como resultado de la retencin de lquidos y toxinas que se hubieran eliminado por el proceso del vmito.
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Sin embargo los antiemticos pueden ser valiosos en nios seleccionados con vmitos graves. Hay que considerar adems que el ondansetron no tiene la indicacin aceptada por la Agencia Espaola del Medicamento y Productos Sanitarios. Antisecretores El racecadotrilo es un profrmaco que necesita ser hidrolizado a su metabolito activo tiorfn, un inhibidor de la encefalinasa, que al evitar la destruccin de las encefalinas (opioides endgenos) prolonga su efecto antisecretor. Reduce la secrecin de agua y electrlitos en el intestino. Un ensayo clnico aleatorizado en 135 nios hospitalizados de entre 3 y 35 meses (media 13 meses) con diarrea acuosa demostr que, aquellos que se sometieron a tratamiento con racecadotrilo ms rehidratacin oral presentaron una media de evacuaciones durante 48 horas menor de forma estadsticamente significativa, que los que recibieron placebo ms rehidratacin oral. Tambin requirieron una menor ingesta de solucin de rehidratacin oral y el nmero de curaciones en 5 das fue superior en el grupo con tratamiento activo que no en el grupo con placebo. Los grupos no difirieron en cuanto a la presentacin de efectos adversos. En otro ensayo clnico con el mismo producto, se reclutaron 172 nios de entre 3 meses y 4 aos (media 12,8 meses), llegando a las mismas conclusiones que el trabajo anterior. En este estudio no se encontraron diferencias entre tratamientos en funcin de la infeccin por rotavirus. Finalmente, un tercer ensayo clnico en 166 nios hospitalizados de edades comprendidas entre los 3 meses y los 3 aos, hall una reduccin estadsticamente significativa en el nmero de visitas a urgencias y el nmero de deposiciones despus de haber iniciado el tratamiento con racecadotrilo. Probiticos Los organismos productores de cido lctico se introdujeron como frmacos con la idea de acidificar el contenido intestinal y, de este modo, evitar el crecimiento de los grmenes de la putrefaccin. Los cultivos vivos diseados para restablecer o mantener una flora microbiana sana se han denominado probiticos. El Lactobacillus bulgaricus, que aparece en la leche que se agria de modo natural, fue el germen utilizado originariamente; sin embargo, dada la dificultad existente para que crezca en el intestino se emplea el Lactobacillus acido- philus,que habita en el intestino humano. Los preparados que contienen diversas especies de Lactobacillus se han utilizado en el tratamiento de trastornos gastrointestinales. Otro microorganismo utilizado es la levadura Saccharomyces boulardii. La racionalidad para el uso de los probiticos para tratar y prevenir las afecciones diarreicas se basa en la modificacin de la composicin de la flora intestinal evitando el crecimiento de las cepas entricas patgenas. Tambin se les atribuye la secrecin de substancias antibacterianas, compitiendo con los patgenos y previniendo su adhesin al epitelio intestinal, compitiendo por los nutrientes necesarios para la supervivencia de los patgenos, produciendo un efecto antitoxina y revertiendo algunas de las consecuencias de la infeccin en el epitelio intestinal, tales como los cambios secretorios y la migracin de neutrfilos. Los probiticos son capaces de modular el sistema inmune y de regular la respuesta inmune celular a la alergia.
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Existen en la literatura cuatro metanlisis sobre la eficacia de los probiticos en el tratamiento de la GEA. En el primero se evaluaron diez ensayos clnicos aleatorizados y controlados de probiticos frente a placebo en nios de 1 a 48 meses con diarrea infecciosa aguda. El segundo metanlisis evalu 9 ensayos clnicos aleatorizados y controlados en donde se comparaba el tratamiento con distintas especies de Lactobacillusy pla- cebo. El tercer metanlisis incluy un total de 18 ensayos clnicos aleatorizados y controlados con diferentes cepas de probiticos. El cuarto metanlisis incluy un total de 23 estudios y 1.917 pacientes distribuidos en 1.449 nios o jvenes menores de 18 aos y 352 adultos. Se evaluaron distintos probiticos, todos fueron bacilos acidolcticos, excepto en dos estudios en los que se utiliz la levadura Saccharomyces boulardii. Todos los estudios involucraron pacientes hospitalizados excepto uno que inclua un pequeo grupo de pacientes ambulatorios, la mayora en pases desarrollados. y en vas de desarrollo, se basa principalmente en datos de pacientes ingresados y no tiene en cuenta aspectos concernientes a la seguridad pendientes de resolverse durante la vigilancia postcomercializacin. Debera por tanto considerarse su uso despus de estudios prospectivos bien diseados de eficacia y seguridad en nios ambulatorios. En todos los estudios incluidos en los metanlisis exista una gran variacin en los regmenes de tratamiento, as como en el nmero de organismos administrados, momento de la intervencin, modo de administracin y duracin del tratamiento. Los ensayos eran dispares en cuanto a la calidad metodolgica as como en la definicin y en los resultados de la diarrea. A pesar de la amplia variabilidad entre los estudios, casi todos mostraban el beneficio de los probiticos en la reduccin de la diarrea, siendo este efecto significativo en muchos de ellos. En el ltimo metanlisis, el ms amplio, los resultados agrupados mostraron la reduccin en el riesgo de diarrea a los tres das (riesgo relativo 0,66; intervalo de confianza del 95%: 0,55 a 0,77; modelo de efectos aleatorios; 15 estudios) y la duracin media de la diarrea a 30,48 horas (IC 95%: 18,51 a 42,46 horas; modelo de efectos aleatorios, 12 estudios). La conclusin de los autores fue que los probiticos parecen ser un complemento til del tratamiento de rehidratacin para la diarrea infecciosa aguda en adultos y nios. Los microorganismos utilizados para la produccin de yogurt, Streptococcus thermophilus yLactobacillus bulgaricus, no se consideran probiticos debido a que no sobreviven la acidez del estmago para poder colonizar el intestino. Un estudio en nios malnutridos encontr que el yogurt en comparacin a la leche no fue efectivo en la reduccin de la duracin de la diarrea. La utilizacin de metanlisis en la verificacin de la eficacia de los probiticos ha sido criticada con el argumento de que los efectos beneficiosos parecen deberse a las cepas especficas y que la agrupacin de datos de diferentes cepas puede comportar
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conclusiones errneas. Tres recientes metanlisis se han enfocado a probiticos nicos. El primero efectuado con cinco ensayos clnicos aleatorizados y controlados (619 pacientes) demostr que la levadura Saccharomyces boulardii redujo la duracin de la diarrea en comparacin con el placebo o la no intervencin. Estos resultados se han corroborado en otro metanlisis ms reciente del mismo autor en el que se han incluido 7 estudios y 944 pacientes en el anlisis46. El tercero partir de 8 ensayos clnicos aleatorizados y controlados en 988 nios con diarrea infecciosa aguda, encontr que, comparado con los controles, Lactobacillus GG no tuvo ninguna repercusin en el volumen de las heces (2 ensayos clnicos con 303 participantes). Sin embargo, este probitico se vincul con una disminucin estadsticamente significativa de la duracin de la diarrea (7 ensayos clnicos con 876 pacientes), particularmente en la diarrea producida por rotavirus y en el riesgo de diarrea de duracin superior a 7 das. Se concluy que el uso de Lactobacillus GG se asocia con un beneficio clnico moderado. Estos hallazgos se deben interpretar con prudencia debido a las importantes limitaciones metodolgicas y a la heterogeneidad de la mayora de los estudios. En un reciente ensayo clnico aleatorizado y controlado con 5 preparados de probiticos administrados en paralelo a pacientes ambulatorios con GEA, dos de estas preparaciones, la deLactobacillus GG y una consistente en la mezcla de 4 probiticos (Lactobacillus delbruecki variedad bulgaricus, Streptococcus thermophilus, Lactobacillus acidophilus y Bifidobacterium bifidum) acortaron la duracin de la diarrea en comparacin con la solucin de rehidratacin oral, mientras que los otros tres (Saccharomyces boulardii,Bacillus clausii y Enterococcus faecium SF68) no afectaron las variables primarias (duracin de la diarrea y nmero diario y consistencia de las heces). Las variables secundarias (duracin de los vmitos y de la fiebre y tasa de hospitalizaciones) fueron similares en todos los grupos. La diarrea asociada con antibiticos se define como la diarrea sin otra causa que ocurre en asociacin con la administracin de antibiticos, siendo su incidencia de hasta un 30%. Un metanlisis de 5 ensayos clnicos aleatorizados y controlados que evaluaban la eficacia de Saccharomycies boulardii en la reduccin de la diarrea infecciosa aguda (1.076 participantes) incluy slo un ensayo realizado en nios de 6 meses a 14 aos . En este trabajo se observ como la levadura Saccharomyces boulardii redujo el riesgo de diarrea asociada a antibiticos de un 17,2% a un 6,7% (RR = 0,43,IC 95%: 0,23 a 0,78,modelo de efectos aleatorios). El nmero necesario de pacientes a tratar para prevenir un caso de diarrea fue 10 (IC 95%: 7 a 16). Los autores concluyeron que Saccharomyces boulardii era efectivo para prevenir la diarrea asociada a antibiticos en pacientes con tratamiento antibitico principalmente por afecciones del tracto respiratorio. En otro metanlisis se evaluaron 31 ensayos clnicos aleatorizados y controlados realizados en 3.164 sujetos para evaluar la capacidad de los probiticos en la curacin de la diarrea asociada a antibiticos y en el tratamiento de la infeccin por Clostridium difficile. De la agrupacin de 25 de los ensayos clnicos (2.810 sujetos) se dedujo que los probiticos reducan significativa- mente el riesgo relativo de la diarrea asociada a antibiticos (RR = 0,43, IC 95% 0,31 a 0,58; p < 0,001). De los 6 restantes ensayos clnicos se dedujo eficacia estadsticamente significativa en la prevencin de la
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infeccin por Clostridium difficile (RR = 0,59,IC 95%: 0,41 a 0,85; p < 0,005). Destacan como efectivos tres tipos de probiticos, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus GG y mezclas de probiticos en las que como elemento comn apareca Lactobacillus acidophilus. Tan slo Saccharomyces boulardii se mostr til en la infeccin por Clostridium difficile. En una revisin de la Cochrane de 10 ensayos clnicos aleatorizados y controlados en 1.015 nios tratados y 971 controles,en los que se evaluaba la eficacia de los probiticos coadministrados con antibiticos en la prevencin de la diarrea secundaria al uso de antibiticos en nios (de 0 a 18 aos), seis de los estudios utilizaron un agente probitico de una cepa y cuatro combinaron dos cepas de probitico. En siete estudios, la intervencin de probiticos se compar con un grupo controlado con placebo, dos ensayos compararon los probiticos con atencin convencional y un ensayo compar los probiticos con ningn tratamiento. El anlisis por protocolo de 9 de los 10 ensayos que informaban sobre la incidencia de diarrea, dio resultados estadsticamente significativos a favor de los probiticos sobre los controles activos/no activos (RR 0,49; IC del 95%: 0,32 a 0,74). Sin embargo, el anlisis por intencin de tratar revel resultados generales no significativos (RR 0,90; IC del 95%: 0,50 a 1,63).La dosificacin diaria de probitico/s vari enormemente (de 2 a 40 mil millones de UFC/da). Los anlisis efectuados en relacin con las dosis utilizadas revelaron que cuando se utilizaban dosis elevadas se obtenan resultados significativos en cuanto a la prevencin de la diarrea. No se inform sobre ningn evento adverso grave en 5 de los ensayos en los que se describan los efectos adversos (n= 647). El uso de Lactobacillus GGo Saccharomyces boulardii se plantea como una opcin prometedora para la coadministracin con antibiticos, aunque todava no se refiere su uso rutinario. Un estudio reciente en 100 nios de 3 meses a 10 aos de edad evalu la eficacia de Saccharomyces boulardii en la diarrea aguda52. Se asignaron de forma alternada,a la mitad se les trat con la levadura 250 mg dos veces al da durante 5 das junto con la SRO y al grupo control tan slo con la SRO. La duracin media de la diarrea en el grupo tratado fue de 3,08 das, mientras que en el grupo control se mantuvo en 4,68 das (p < 0,05). La consistencia de las heces al tercer da fue normal en 38 de 50 (76%) pacientes en el grupo tratado con Sacharomyces boulardii y en 12 de 50 (24%) en el grupo control (p = 0,019). En resumen, los datos de varios metanlisis muestran efectos estadsticamente significativos y beneficios clnicos moderados de determinadas cepas de probiticos (Lactobacillus GGy Saccharomyces boulardii) en el tratamiento de la diarrea aguda del nio no inmunodeprimido.

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ombre comercial N Ultralevura Casenfilus Infloran Lacteol del Dr Bouchard Lacteol del Dr Bouchard Lactofilus Salvacolon

Composicin de probiticos Saccharomyces boulardii (1x109) Lactobacillus acidophillus (1x109) Bifidobacterium bifidum (1x109) Lactobacillus acidophillus (1x109) Bifidobacterium bifidum (1x106) Lactobacillus acidophillus (1x1010) Lactobacillus acidophillus (6x106) Lactobacillus acidophillus (120x106) Bacillus subtilis

Descripcin Cpsulas Sobres Cpsulas Cpsulas o sobres Comprimidos Polvo Lquido

Tabla 2. Especialidades farmacuticas con probiticos

Nombre comercial Casenbiotic Reuteri Protransitus

Rotargemine

Enterum

VSL #3

Composicin de probiticos Lactobacillus reuteri (1x108) Lactobacillus reuteri (20x106) Lactobacillus plantarum (3x109) Lactobacillus acidophillus, Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus bulgaricus, Streptoccocus thermophilus (3.5x109) Bacillus coagulans (2x109) Lactobacillus casei, Lactobacillus acidophillus, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus delbrueckii, Lactobacillus bulgaricus, Bifidobacterium longu, Bifidobacterium brevis, Bifidobacterium infantis, Saccharomyces thermophilus (450x109)

Descripcin Comprimidos masticables Lquido Cpsulas

Lquido

Lquido o comprimidos

Comprimidos o sobres

Tabla 3. Complementos alimenticios con probiticos

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Nombre comercial Bioralsuero baby Bioralsuero Bioralsuero naranja Bioralsuerotravel

Composicin de probiticos Lactobacillus reuteri (100x106) Lactobacillus reuteri (100x106) Lactobacillus reuteri (100x106)

Descripcin Sobres Bricks Sobres

Tabla4. Soluciones de rehidratacin oral con probiticos Zinc El zinc es un in metlico que interviene en la fisiologa de la absorcin a nivel de las microvellosidades intestinales. Su dficit es habitual en los nios en los pases en vas de desarrollo, dificultando la absorcin de agua y electrlitos e impidiendo la inmunidad celular y humoral. Dado que su prdida es importante durante la diarrea aguda, hay ensayos clnicos que han evaluado los efectos de la suplementacin en las enfermedades diarreicas. En los pases en vas de desarrollo la suplementacin con zinc da como resultado reducciones clnica- mente importantes en la duracin y severidad de la diarrea aguda cuando se dan como adyuvante a la teraputica de rehidratacin oral. La UNICEF y la OMS recomiendan suplementar con zinc (10 mg en nios menores a 6 meses de edad y 20 mg en ms mayores durante 10-14 das) a los nios con diarrea en los pases en vas de desarrollo. El papel de la suplementacin con zinc en nios bien nutridos o en pases desarrollados requiere una evaluacin ms profunda. Antiboticos Independientemente del microorganismo causante, raramente conocido al inicio del cuadro, la GEA es generalmente autolimitada. Incluso sin un tratamiento antimicrobiano especfico la recuperacin clnica ocurre en unos pocos das y el microorganismo causante se elimina en un breve perodo de tiempo, generalmente unos pocos das o semanas. Por tanto el tratamiento de la GEA con antibiticos nunca debe plantearse de forma universal o rutinaria, siendo lo mas objetivo hacerlo tras coprocultivo y sensibilidad in Vitro y en situaciones concretas de riesgo teniendo en cuenta adems el germen y las complicaciones del nio.

En general la antibioterapia debe valorarse siempre en infecciones por:

Shigella Clostridium Difficile Vibrion colera Giardia lamblia Entamoeba histoltica Otros grmenes en pacientes inmunodeprimidos o con enfermedad grave de base

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En infecciones por otros grmenes:

Salmonella : Solo en menores de 3 meses, y en infecciones sistmicas Yersinia enterocoltica: si hay anemia de celulas falciformes Campilobacter jejuni: en enfermos comprometidos E. Coli enteropatgeno: si se prolonga el cuadro clnico E. Coli enterohemorrgico: casos severos. Se discute si aumenta el Sndrome hemoltico-urmico.

Tabla 5. Indicaciones para la administracin de antibiticos (ATB) en la gastroenteritis aguda (GEA) en nios de acuerdo al nivel de evidencia cientfica.

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Finalmente, la siguiente tabla resume las recomendaciones actuales basadas en la evidencia del tratamiento farmacolgico:

Tabla 5. Indicaciones del tratamiento farmacolgico en nios con gastroenteritis aguda (GEA) de acuerdo al nivel de evidencia cientfica.

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