ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 40-500

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Ciruga del apndice ileocecal

A. Marrie
Habiendo obtenido una reputacin de benignidad, facilidad y fiabilidad, la ciruga del apndice ileocecal debe ser: Una maniobra simple pero siempre minuciosa, en todos los casos. Una maniobra muy delicada y bien valorada en las circunstancias particulares que constituyen la inflamacin aguda localizada o en vas de propagacin peritoneal, los abscesos, las peritonitis, que pueden conducir a complicaciones incontrolables. La lesin tumoral apendicular es una rareza que requiere una actitud adecuada.

Antecedentes

[25]

La fecha de la primera apendicectoma conocida sera 1735 (apndice perforado descubierto y extirpado de manera ms o menos parcial por Claudius Ayman, cirujano del St. Georges Hospital de Inglaterra, en una hernia inguinoescrotal fistulizada en un nio. El nio san). En el siguiente siglo se dieron a conocer algunas observaciones espordicas, sin que ninguna de ellas sugiriera la relacin anatomoclnica entre el apndice y la supuracin de la fosa ilaca derecha. Solamente dos franceses (LouyerVillermay en 1824 y especialmente Mlier en 1827) se acercaron a la verdad. Grandes personajes la rechazaron formalmente y consideraron que la inflamacin provena del ciego (Dupuytren) o introdujeron los trminos de tiflitis o peritiflitis. El 31 de diciembre de 1882, Gambetta muere a causa de una apendicitis no intervenida, como muchas otras personas, con los dolores atroces de un mal abdominal, muy frecuente sin contexto epidmico, ante el cual la medicina es totalmente impotente. En 1886 Reginald Herbert Fitz, anatomopatlogo de la Harvard Medical School, establece por fin y formalmente, la responsabilidad del apndice, con lo que desaparece la peritiflitis frente a la apendicitis. El 27 de abril de 1887, Morton (Filadelfia) realiza la primera apendicectoma verdadera (ablacin de un apndice perforado con ligadura de la base apendicular y del meso). El paciente san.

Rpidamente le siguen algunos cirujanos norteamericanos (MacBurney, Murphy) [41]. Como en todos los grandes descubrimientos mdicos (la apendicectoma es uno de ellos), la tcnica se enfrenta al escepticismo reinante y no ser admitido progresivamente en Francia hasta una veintena de aos ms tarde. Actualmente, en Francia se practican 500.000 apendicectomas anuales con una mortalidad del 0,3 al 1 .

Anatoma
Un dibujo de Leonardo da Vinci de 1492 representa muy claramente un apndice laterocecal interno [25]. En 1521, el apndice es mencionado por anatomistas (Da Carpi y Estienne). En los libros de anatoma aparece a partir de 1739. Anatoma normal Morfologa e implantacin De forma vermicular, el apndice tiene una longitud media de 6 a 12 cm (extremos de 1 a 20 cm) por un calibre de 0,8 mm. Normalmente es permeable. Su base de implantacin es constante sobre la cara interna o posterointerna del ciego, a 2-3cm por debajo de la unin ileocecal, en el punto de convergencia de las tres tenias musculares clicas anterior, posteroexterna y posterointerna. Es descendente en posicin laterointerna. El meso apendicular es normalmente ancho y desplegado, extendido entre el apndice y la cara posterior del mesenterio de la ltima asa de delgado. Es el repliegue formado por la arteria apendicular que constituye este meso. Vascularizacin (fig. 1) La arteria ileoclica o clica derecha inferior se divide en dos ramas [ ], una clica, que remonta a lo largo del colon ascen54

Elsevier, Pars

A. MARRIE: ancien interne et assistant des hpitaux de Strasbourg, ancien chef de clinique la facult de mdecine, 2A, boulevard Roosevelt, 68200 Mulhouse.

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1 Anatoma normal. Vascularizacin, morfologa e implantacin.

dente y otra ileal, que constituye junto con la rama terminal de la arteria mesentrica superior la arcada ileoclica. De esta arcada nacen arterias terminales para el ciego y el apndice: La arteria cecal anterior pasa por delante del leon. La arteria cecal posterior por detrs. La arteria apendicular propiamente dicha nace de la arteria cecal posterior o de la arcada ileoclica. Desciende por detrs del leon y gana el borde mesentrico del apndice: Bien sea adherindose a ste, junto a su base y continuando hasta su punta. O, ms frecuentemente, acercndose paulatinamente al apndice penetrndolo cerca de su punta. Dando: Una arteria cecoapendicular para el fondo de saco cecal. Una arteria recurrente ileoapendicular inconstante en direccin al leon. Ramales apendiculares. El tipo de vascularizacin apendicular es terminal (sin red anastomtica). Topografa El ciego est libre en la fosa ilaca derecha, sin adherencias peritoneales: Su exteriorizacin es fcil por un abordaje parietal electivo en la fosa ilaca derecha. Las relaciones quirrgicas posteriores son, a distancia, retroperitoneales: vasos ilacos externos y urter por dentro, msculo psoas y nervio femorocutneo por fuera. Variantes posicionales Anomalas de posicin del apndice con relacin al ciego Aunque la base de implantacin es constante, la direccin, las relaciones parietales y vasculares del apndice son variables. Anomalas posicionales clsicas (fig. 2) Posicin retrocecal (25 %) (fig. 2 B) Se explica: Por razones embriolgicas de desarrollo asimtrico del brote cecal. Por adherencias peritoneales anormales durante el descenso del ciego a la fosa ilaca derecha.. Pueden darse varias variantes [65]:
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2 Variantes posicionales:
A. B. C. D. E. Posicin normal. Apndice retrocecal. Apndice plvico. Apndice mesocelaco. Apndice en forma de embudo.

Apndice retrocecal fijado por adherencias peritoneales detrs del ciego y que remontan por detrs del colon ascendente, incluso hasta el ngulo derecho; Apndice retrocecal libre no fijado detrs de un ciego flotante o de un colon ascendente libre. A partir de esta segunda disposicin ms libre, se puede explicar una fijacin secundaria por fenmenos inflamatorios iterativos. El carcter intra o extraperitoneal de esta localizacin retrocecal (fig. 3) explica estas variantes y sus dificultades de exresis quirrgica. Posicin plvica (5 %) (fig. 2C) El ciego est en la fosa ilaca derecha. El apndice es largo como un meso estirado. Se sumerge en la cavidad plvica y puede tener relacin con la vejiga, el recto, el tero, el ovario y el ligamento ancho.

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3 Posicin retrocecal. Variantes de adherencia peritoneal. 4 Localizaciones cecales ectpicas.

Posicin mesocelaca (1 %) (fig. 2D) A partir de un ciego siempre en posicin normal, el apndice est orientado hacia dentro, pasa por detrs de la ltima asa de delgado hacia la cara posterior del mesenterio. Disposicin en forma de embudo (fig. 2E) Anomala banal pero no rara. El apndice est libre pero no es laterocecal interno y su base de implantacin a nivel de la convergencia de las tres tenias es terminal en el polo inferior del ciego. Anomalas posicionales raras Posicin intramural. Corresponde a un apndice localizado en la pared cecal extrnseca en relacin con su serosa y l mismo recubierto de peritoneo. Se han descrito casos rarsimos de apndices totalmente incluidos en el grosor de la pared cecal sin serosa propia [1]. El descubrimiento del apndice y su exresis imponen una incisin de la serosa cecal a nivel de un espesamiento percibido en la cara posterior del ciego. Anomalas de posicin del ciego Se explican por mecanismos embriolgicos bien codificados. El asa intestinal inicial, unida al ombligo por el conducto vitelino, posee sobre su rama inferior una dilatacin llamada brote cecal. Esta asa intestinal realizar una rotacin durante la cual el brote cecal emigrar progresivamente hacia la fosa ilaca derecha. Anomalas de rotacin, un paro o un exceso de emigracin del ciego, explican las diferentes localizaciones anatmicas halladas (fig. 4):

La posicin ms frecuente es el ciego plvico, especialmente en la mujer (20-40 %), menos frecuente en el varn (15 %). La posicin subheptica (5 % en el adulto) es clsica. El mesenterio comn por defecto de adhesin completa es ms raro, con un ciego y un colon derecho totalmente libres en la cavidad abdominal mayor. El sndrome de Chilaiditi (posicin interhepatodiafragmtica del colon) es excepcional (0,025 %) [47]. El ciego a la izquierda (por situs inversus) slo se cita para tenerlo en cuenta. An ms excepcional es el apndice en el interior de la cavidad torcica [22]. Anomalas numricas La ausencia completa congnita del apndice es rarsima, aunque conocida. La duplicacin apendicular tambin es muy rara (0,004 %) [7]. Se han descrito tres tipos anatmicos: Duplicacin a partir de una base apendicular comn. Dos apndices salidos separadamente del ciego, sea de una y otra parte de la vlvula ileocecal, sea a lo largo de una tenia. Biloculacin del ciego, cada parte con un apndice. En el mismo orden debe sealarse la posibilidad de divertculo apendicular (1 %) [16]. El divertculo de Meckel es una persistencia del conducto vitelino. Su frecuencia es del orden de 1 sobre 500. Presenta la particularidad de poder contener una mucosa de tipo gstrico.
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Apendicectoma
Apendicectoma simple en apendicitis aguda catarral
Acceso por va de MacBurney
Incisin cutnea (fig. 5) Se sita en el punto de MacBurney, en la unin del tercio externo con los dos tercios internos de la lnea que une el ombligo a la espina ilaca anterosuperior. Clsicamente, es vertical oblicua (fig. 51). Tambin puede ser horizontal siguiendo el pliegue cutneo medio en su parte externa. Es manifiestamente ms esttica (fig. 52). Un artificio banal puede ser de utilidad. Se practican muescas de localizacin con la punta del bistur antes de colocar los campos. En efecto, una vez stos dispuestos, la localizacin exacta de la incisin se hace al azar y es imprecisa. Tiempo parietal: acceso por disociacin Plano aponeurtico superficial Se debe apartar con separadores de Farabeuf el tejido celular subcutneo con la fascia superficialis en profundidad, ms que seccionar hasta el plano de la aponeurosis del oblicuo mayor. Se corta la aponeurosis ms o menos verticalmente, segn el eje de las fibras, con bistur mediante una muesca. Inmediatamente se ampla hacia arriba y hacia abajo con tijeras (fig. 6) Plano muscular (fig. 7) Los separadores de Farabeuf apartan los bordes aponeurticos. Aparece el msculo oblicuo menor, sus fibras musculares son transversales, perpendiculares al plano precedente. Se disocian transversalmente con tijeras, introducidas cerradas y luego abiertas y reemplazadas inmediatamente por una pinza de diseccin que se mantendr abierta. Plano aponeurtico (fig. 8) El plano del msculo transverso, que es tendinoso, es ahora ms difcil, aunque ms fino de atravesar que el plano precedente. Este tambin se disocia horizontalmente. Una vez abierto, da acceso al tejido graso preperitoneal. Se introducen los separadores de Farabeuf en profundidad. Esta separacin debe efectuarse hacia dentro, para evitar sir hacia afuera y pasar desapercibidamente al espacio latero y luego retroperitoneal. Plano peritoneal (fig. 9) En este momento aparece el peritoneo. Su apertura debe ser prudente. El colon derecho o el intestino delgado, sin estar adheridos a l, pueden unirse al peritoneo por la presin intraabdominal. Se ase el peritoneo con una pinza atraumtica. Se abre superficialmente mediante una muesca con tijeras. En el momento en que se realiza, el ayudante debe ejercer una traccin de los separadores de Farabeuf hacia la superficie. Levantando la pared, esta traccin facilita la separacin del peritoneo de las vsceras intraabdominales en el momento de la entrada de aire en la cavidad abdominal. A continuacin, se introducen los separadores por la abertura peritoneal ampliada.

Bsqueda y exteriorizacin del apndice

El colon derecho se puede individualizar fcilmente por la presencia de las tenias. En los casos simples, el apndice est libre. Se encuentra sobre la cara interna del ciego. Se exterioriza con la parte cecal adyacente a su implantacin.

Apendicectoma
Control vascular El mesoapndice se tensa bien por dos tracciones en los ejes divergentes del ciego y del apndice. La disposicin vascular se precisa. Una pinza abre el paso a travs del meso a nivel de la base de insercin apendicular. Por este orificio se pasa un hilo de reabsorcin lenta. Se liga la base apendicular de manera que se evite una posible hemorragia retrgrada que aparecera con la seccin del meso contiguo (fig. 10). A travs del orificio inicial practicado en el meso, se pasa un segundo hilo para la ligadura del meso. Si el meso no es ni ancho ni graso, se liga con una sola toma en su base, conservando intacto una eventual rama arterial para el fondo de saco cecal. La seccin del meso entre el apndice y la ligadura se hace ms cerca del apndice y a distancia de la ligadura para obtener un meso llamado corpulento, garanta de una buena hemostasia (fig. 11). Una vez ligada la base apendicular y seccionado el meso, se reintegra el ciego al abdomen. El apndice liberado de su meso y la base cecal permanecen exteriorizados por traccin mediante pinzas de prensin colocadas sobre el apndice. Esta reintegracin debe realizarse en este estadio de la intervencin. Es siempre fcil, pero ms difcil si se hace tras la exresis del apndice y tratamiento de su mun, y puede ocasionar manipulaciones traumticas para el intestino. Tratamiento del mun apendicular La intervencin ha sido hasta el momento asptica. La seccin de la base apendicular y el control del mun deben seguir reglas estrictas de asepsia. Dos campos abdominales se disponen a ambos lados. El conjunto de las manipulaciones siguientes se practica fuera del abdomen, evitando el contacto con el espesor de la pared abdominal. Se trata el mun apendicular con o sin invaginacin. Las dos actitudes estn justificadas.

5 Incisiones cutneas:
1. Vertical oblicua clsica. 2. Incisin aconsejada. 3. Incisin baja.

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6 Abertura de la aponeurosis del oblicuo mayor.

7 Disociacin del plano del oblicuo menor.

8 Abertura del plano tendinoso del transverso.

9 Plano peritoneal.

Ligadura sin invaginacin (fig. 12) Una pinza de Kocher exprime el contenido de la base apendicular hacia el extremo distal y luego se coloca sobre el apndice, bien distal al hilo de la ligadura. Se coloca una pinza sobre los extremos del nudo de la ligadura de la base apendicular, lo que evita su reintegracin espontnea en el abdomen. Se secciona el apndice por debajo de la pinza de Kocher con un bistur empapado de yodo (fig. 12A). Se erosiona la mucosa del mun apendicular con la punta del bistur (fig. 12B). Se asegura la reintegracin del mun con la pinza colocada sobre el hilo, de manera que se evite el contacto directo con la pared abdominal (fig. 12C). Invaginacin (fig. 13, 14, 15, 16) Se prepara una bolsa de invaginacin con hilo de reabsorcin lenta, montada con aguja curva. Los pasajes serosos extramusculares se practican de manera regular alrededor de la base apendicular. El volumen de la bolsa no debe ser excesivo en relacin con el mun que ser invaginado (fig. 13). El ayudante mantiene exteriorizada la base del ciego con una pinza atraumtica. El cirujano secciona el apndice con el bistur a ras de una pinza situada aproximadamente a 1 cm por encima de la ligadura de la base apendicular (fig. 14). Se cauteriza cuidadosamente la mucosa del mun con

la hoja del bistur tintada con yodo (fig. 15). El ayudante, con una segunda pinza atraumtica fina, invagina el mun apendicular, efectuando un contratraccin con la pinza cecal (fig. 16) El cirujano aprieta y anuda la bolsa de invaginacin La pinza que se haya utilizado para la prensin del mun apendicular ya no volver a usarse, de igual modo que el hilo montado utilizado en la confeccin de la bolsa. Se separan y se excluyen de la tabla de instrumentacin. Tambin se desechan los campos y las gasas eventualmente usadas en el momento de esta invaginacin.

Bsqueda del divertculo de Meckel [56]

Se individualiza la ltima asa ileal y se exterioriza parcialmente con la pinza atraumtica larga. Con una segunda pinza del mismo tipo, se explora el leon reintroducindolo lentamente ms o menos en 1 metro. Ante ausencia del divertculo de Meckel, se procede al cierre parietal. Si se localiza el divertculo, se reseca sistemticamente.

Cierre
Peritoneo (fig. 17 y 18) Cuatro pinzas afianzan el borde del peritoneo. Se practica un punto de Meunier (con hilo de reabsorcin lenta), asegurando el cierre hermtico del peritoneo.
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Ligadura de la base apendicular.

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Control vascular. Seccin del meso apendicular.

Plano aponeurtico (fig. 19) Los msculos oblicuo menor y transverso han sido solamente disociados y, a priori, no necesitan reparacin. Tambin se puede considerar til un punto de aproximacin inicial. Se sutura el plano aponeurtico superficial con 2-3 puntos de hilo de reabsorcin lenta. Plano cutneo Un punto aproxima el plano subcutneo superficial y, muchas veces, dos puntos cutneos son suficientes. As se procede a la exresis de un apndice en posicin anatmica normal, medianamente inflamado, con su base sana y permitiendo la eleccin entre una ligadura simple sin invaginacin y con invaginacin. Respetando las reglas elementales de asepsia quirrgica, segn algunos, asociados a una profilaxis antibitica sistemtica, la apendicectoma es una intervencin benigna, en la mayora de los casos, sin complicaciones postoperatorias. Sin embargo, se deben describir las variantes tcnicas. Adems, por mltiples razones que se considerarn, la apendicectoma puede ser una maniobra difcil.
C 12
Ligadura sin invaginacin: A. Seccin del apndice. B. Abrasin de la mucosa. C. Reintegracin del mun apendicular y del ciego.

peligroso y las consideraciones estticas totalmente legtimas. Es preciso tener en cuenta el paciente, el espesor de la pared abdominal y la sospecha clnica preoperatoria del grado de inflamacin apendicular. Parece excesiva la incisin amplia de al menos 5 cm que, a menudo, se ha erigido en dogma. La incisin debe ser razonable. En este caso, el dogma es ampliar sistemticamente ante la menor dificultad quirrgica. Ampliacin Se ampla sin vacilar la incisin cutnea vertical u horizontal hacia arriba y/o hacia abajo por fuera y/o por dentro. Se corta generosamente la aponeurosis hacia abajo y hacia arriba. Se individualiza el plano muscular del plano peritoneal. Se secciona con el bistur elctrico hacia arriba y hacia abajo a distancia del borde derecho de la vaina del recto anterior.

Variantes tcnicas
Vas de acceso
Acceso de MacBurney Incisin cutnea Se debe llegar a un compromiso entre la necesidad de un abordaje quirrgico suficientemente amplio para no ser
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Confeccin de la bolsa de invaginacin.

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Seccin del apndice.

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Abrasin de la mucosa del mun apendicular.

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Cierre de la bolsa de invaginacin.

Hacia abajo, la ampliacin puede encontrarse con los vasos epigstricos, que debern ser ligados sistemticamente. El cierre comprender, aparte de los planos ya descritos, una reparacin del plano muscular. Esta ampliacin, cuando es necesaria, suscita una de las crticas del abordaje de MacBurney pues conlleva un estrago muscular. Se puede utilizar otro tipo de ampliacin, aparentemente menos deteriorante: incisin horizontal de las capas anterior y posterior de la vaina del recto anterior con rechazo del msculo hacia dentro. Las ventajas del abordaje por MacBurney compensan ampliamente este inconveniente poco frecuente. La incisin por disociacin en el sentido de las fibras de cada plano muscular es, por el contrario y a priori, poco deteriorante y, sobre todo, su reparacin es slida. Acceso de Jalaguier La incisin cutnea es vertical a nivel del borde externo del recto anterior. Atraviesa la lnea umbilicoespinal. La aponeurosis anterior de la vaina del msculo recto anterior se abre un poco por dentro de su borde externo.

El cuerpo muscular se aparta hacia dentro (fig. 20). La capa posterior de la vaina tambin se corta hacia dentro. Finalmente, se abre el peritoneo. Si es posible, se cierra, plano por plano, peritoneo y aponeurosis posterior y, luego, aponeurosis anterior. Las ventajas del abordaje de Jalaguier son su facilidad de ampliacin hacia arriba y abajo, y su carcter poco mutilante. Sus desventajas implican: Su inadecuacin anatmica, la zona quirrgica ileoapendicular es ms baja y ms externa. Un riesgo de inoculacin sptica de la vaina del recto anterior en caso de apendicitis supurada. Las indicaciones deberan reservarse, ante incertidumbre diagnstica, a las paredes gruesas. Incisin baja (fig. 21) La incisin es horizontal oblicua, baja, paralela al arco crural. El paso a travs de los msculos convertidos en aponeurosis se hace por seccin y no por disociacin. Se puede encontrar el pedculo epigstrico. Este abordaje es, evidentemente, ms esttico por su situacin baja. Por el contrario, se aplica exclusivamente a lesiones plvicas.
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Abordaje de Jalaguier.

18 17 y 18 Cierre peritoneal.

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Seccin de la base apendicular con pinza TA.

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Cierre de la aponeurosis del oblicuo mayor.

Tratamiento del mun apendicular

La antigua discusin sobre la invaginacin no se va a solucionar en estas lneas. Los principios y las justificaciones de los dos mtodos se considerarn objetivamente. Tan slo es preciso saber que los estudios prospectivos aleatorios son muy raros y que, por regla general, no se ha probado nunca la superioridad de uno u otro mtodo. Solamente se podra considerar una incidencia totalmente relativa de oclusiones postoperatorias tardas a favor de la ligadura simple [21].
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La probabilidad de complicaciones spticas locorregionales, incluso generales de la apendicectoma slo depende de la calidad del tratamiento del mun apendicular y de su evolucin. Cabe, por tanto, insistir en la precaucin y la meticulosidad en este momento de la intervencin. A nuestro entender la actitud ms lgica es: Practicar la invaginacin cuando la base apendicular es sana y la invaginacin factible. No practicar la invaginacin cuando las condiciones anatmicas son poco o nada favorables (disposicin en forma de embudo de la implantacin ileocecal, apndice y ciego fijados profundamente). No practicar jams la invaginacin cuando la base apendicular est inflamada. Ligadura simple sin invaginacin Tcnica clsica Es la ligadura simple de la base apendicular ya descrita. La realizamos antes de la ligadura del meso. El tratamiento del mun se realiza despus. Estos tiempos se pueden invertir.

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Otras tcnicas Cierre del mun apendicular con clip de hemostasia a cielo abierto [30]. Tcnicas de apendicectoma por laparoscopia [24] utilizando un clip o una ligadura con lazo sobre el mun. Son recientes y probablemente experimentarn cierta difusin. An es demasiado pronto para aconsejarlas formalmente. Utilizacin de los aparatos de autosutura mecnica: se trata de la pinza de grapado/seccin o de la pinza de grapado simple. Este uso parece desproporcionado para un apndice banal; por el contrario, puede resultar indicado, incluso puede salvar la intervencin en los casos raros de una necrosis apendicular extendida al fondo de saco cecal [55]. En este caso se trata de una verdadera reseccin cecal. La pinza de grapado simple se aplica a distancia de la inflamacin (fig. 21) y de los lmites de la necrosis, que puede extenderse hacia los planos mucosos internos. La invaginacin del plano de grapado mediante una sutura continua seroserosa no se recomienda en absoluto debido al estado inflamatorio y a la fragilidad de la pared cecal. Controversia Los argumentos a favor de la ausencia de invaginacin del apndice son: la simplicidad de la maniobra; la certeza de no encerrar la infeccin, crtica clsica de la invaginacin; finalmente, ganar tiempo, argumento que se debe citar pero que no debera considerarse. Los argumentos contra la ligadura simple son: que no existe plano de sutura seroseroso, explicacin dada, en ocasiones, a un posible fallo de sutura; que el mun apendicular liberado es una fuente potencial de contaminacin infecciosa locorregional y de infeccin peritoneal; Invaginacin Adems de la tcnica simple ya descrita, se han utilizado numerosas opciones diferentes. Invaginacin con ligadura La tcnica clsica es la siguiente: Se colocan sucesivamente dos pinzas sobre la base apendicular. Se retira la pinza proximal y se realiza una ligadura a su nivel (hilo de reabsorcin lenta). Se practica la bolsa de invaginacin. Se secciona el apndice a ras de la pinza distal. Se invagina el mun y se cierra la bolsa. Nosotros preferimos utilizar la tcnica descrita (ligadura inicial de la base apendicular, preparacin de la bolsa, seccin de la base y luego invaginacin). Nos parece ms lgica y ms fcil de realizar. La principal crtica contra la invaginacin es el riesgo de encerrar la infeccin y de favorecer la creacin de un absceso en la pared cecal. En este orden de ideas, se podran justificar las tcnicas de invaginacin sin ligadura, muy poco utilizadas. Invaginacin sin ligadura Tcnica clsica Se aplican sucesivamente tres pinzas sobre la base apendicular. Se secciona el apndice tras retirar la pinza del medio entre las dos pinzas restantes. Se prepara la bolsa tras reti-

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24 22, 23 y 24 Apndice retrocecal. Apendicectoma retrgrada.

rar la pinza que queda sobre el apndice. Se invagina y se cierra la bolsa. Esta tcnica es relativamente difcil y la ausencia de ligadura de apndice puede ser causa de hemorragia local. Tcnica de Parker-Kerr [12, 48], mtodo de Halstedt y Leonel [38] Se utilizan en raras ocasiones.
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Apendicectomas atpicas o difciles

La primera nocin sobre la que se debe insistir es la discusin de la importancia del abordaje quirrgico, que resulta caduca y totalmente fuera de contexto cuando la intervencin es difcil, es decir: Si la exploracin clnica preoperatoria indica la intervencin urgente de una apendicitis aguda, el abordaje debe de ser, de entrada, amplio. Si se trata de una dificultad (apndice ectpico o inflamacin mayor) aparecida durante la intervencin, el primer reflejo antes de continuar la exploracin intraabdominal debe ser ampliar la incisin. Maniobra absolutamente obligatoria sin la cual podran ocasionarse catstrofes peroperatorias.

Localizaciones ectpicas
Si no se ha encontrado el apndice, se insiste: el abordaje quirrgico debe ampliarse sistemticamente. Ciego ectpico No se encuentra el ciego en la fosa ilaca derecha. Se exterioriza el intestino delgado que nos lleva hasta la ltima asa de delgado, la cual arrastra un ciego alto. Si este est fijado ms alto o si es subheptico, la ampliacin hacia arriba puede precisar dos o tres nuevas incisiones. Un ciego plvico, caso relativamente frecuente, es siempre movilizable hacia arriba exceptuando el caso del apndice inflamado que fija la regin ileocecal en la pelvis menor. El colon transverso o el colon sigmoide se pueden encontrar en la fosa ilaca derecha enmascarando el ciego. Deben ser identificados: el colon sigmoide por sus apndices epiploicos; el colon transverso por la insercin del epipln. El mesenterio comn, el situs inversus, son curiosidades que desafan toda tcnica quirrgica clsica de la fosa ilaca derecha, aunque, en el primer caso, el ciego est a menudo libre y sea atrable a partir del intestino delgado. Posicin anormal del apndice en relacin con el ciego Se ha encontrado fcilmente el ciego pero el apndice no se ha identificado ni visualmente ni mediante exploracin digital, palpando la regin ileocecal, la cara posterior del ciego y la ltima asa de intestino delgado. Se debe exteriorizar el ciego y la ltima asa de delgado con un abordaje quirrgico ampliado generosamente. Por fuerza, se localiza la base apendicular por debajo de la anastomosis ileocecal. Apndice retrocecal [65] Se pueden describir todas las variantes: apndice totalmente subseroso, cuyo extremo puede remontar hasta debajo del ngulo derecho del colon; apndice retrado por un meso corto o que presenta una acodadura alta. Lo esencial es que, a partir de la base, una diseccin minuciosa, paso a paso, seguir el apndice y su anomala anatmica. En este tipo de liberacin quirrgica se debe aconsejar la apendicectoma retrgrada (fig. 22, 23, 24). Tras abertura de la fascia de Toldt derecha, en caso de que el colon est fijado (fig. 22, 23, 24), se exteriorizan el ciego y la ltima asa de delgado. Se practica, con suma precaucin, una apertura a nivel de la base apendicular entre el apndice y la pared cecal. Se liga la base apendicular: una pinza exprime su contenido hacia el extremo distal, luego se coloca por debajo del nudo de la ligadura. Se secciona el apndice a ras de esta pinza.
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Drenaje.

Inmediatamente, se trata el mun apendicular con o sin invaginacin. Si el apndice est en posicin subserosa, se corta la serosa a lo largo del apndice. Se controla el meso mediante sucesivas imposiciones de pinzas y ligaduras progresivas desde la base hasta el extremo apendicular. Estas maniobras son seguras y fciles siempre que se exteriorice el ciego y el colon derecho, sobre todo cuando el apndice remonta hacia una posicin alta. Apndice mesocelaco Se aplican los mismos principios, pero la prioridad no es la exteriorizacin del colon sino la del mesenterio. En la mayora de los casos, esta disposicin requiere una apendicectoma retrgrada.

Estado inflamatorio del apndice

Ms que las anomalas posicionales del ciego y del apndice, es sobre todo el estado inflamatorio del apndice lo que dificulta su exresis, esta inflamacin se puede asociar a su carcter ectpico. Apendicitis aguda preperforada El apndice est lleno de pus, recubierto por falsas membranas, a punto de reventar. A veces el epipln est adherido a l. Las manipulaciones deben llevarse a cabo con mucha precaucin. Es imprescindible evitar la prensin del apndice con un instrumento. La diseccin y la separacin del apndice de los rganos vecinos son delicadas. Las maniobras son suaves, lo ms atraumticas posible, procurando evitar, a toda costa, la rotura del apndice y la diseminacin sptica. El dedo constituye el mejor instrumento de diseccin, pues permite encontrar los planos de clivaje. Pudindonos encontrar ante todas las situaciones, debemos respetar los grandes principios. Si la base apendicular es patolgica y est inflamada, est totalmente prohibida la invaginacin. Una ligadura cuidadosa y correctamente colocada sobre la base apendicular es la solucin ms simple. Adems, aconsejamos, en este caso, la utilizacin de un catgut cromado, pues los hilos no reabsorbibles o de reabsorcin lenta tienen tendencia a cortar o a segar. La calidad de la hemostasia es esencial, sobre todo en un entorno sptico. El meso apendicular es siempre muy espe-

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Colpotoma posterior.

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Rectotoma.

so, frgil, infiltrado y friable. Se debe controlar en diversas tomas y recubriendo, a priori, cada ligadura. En caso necesario, puntos en X completan una hemostasia rigurosa. El drenaje parece justificado: debido al entorno sptico; debido a las manipulaciones y a la frecuente dificultad de diseccin de las zonas cruentas periapendiculares. Es imprescindible si ha sido necesario un despegamiento. En ausencia de perforacin y de exudacin intraperitoneal, se puede discutir la indicacin de este drenaje, pues el lavado meticuloso de la zona quirrgica parece suficiente y, segn algunos autores, permite cerrar la cavidad abdominal sin drenaje. La decisin depende del cirujano, nosotros nos inclinamos por el drenaje fcil. Este se asegura mejor mediante una lmina multidrenaje, dispuesta en la vecindad de la regin ileocecal. Consideramos que se debe exteriorizar este drenaje mediante una contraabertura que no implique el abordaje quirrgico inicial (fig. 25). Apndice perforado Peritonitis localizadas El exudado peritoneal an est localizado en la fosa ilaca derecha. Las lesiones peritoneales se tratan de la manera clsica. Evacuacin del exudado purulento, lavado peritoneal local tras extraccin del pus. El drenaje es incuestionable. Es imprescindible, ya sea drenaje simple de la gotera parietoclica y de la fosa ilaca derecha, ya sea asociado a un drenaje colocado en el fondo de saco de Douglas (lmina ondulada o drenaje de Penros). Tambin se puede colocar un sistema de lavado postoperatorio. Peritonitis generalizadas La va de abordaje en la fosa ilaca derecha es amplia, la sospecha diagnstica inicial de peritonitis generalizada, debera hacer optar por una laparotoma media, con mayor razn si el origen apendicular no est claro.

A partir de la abertura del peritoneo, la libre salida del pus ratifica el diagnstico e impone una toma de muestra. Por regla general, el apndice es fcilmente extirpable si no hay adherencias que hayan impedido la generalizacin. Se respetan las reglas de exresis ya descritas. Se trata la base apendicular con precaucin y sin invaginacin. El tratamiento de las lesiones peritoneales es el mismo que el de todas las peritonitis generalizadas. Abscesos apendiculares Relativamente raros, y son la evolucin, en principio, de las apendicitis agudas desapercibidas. La actitud se debe adaptar a cada caso: Abstencin quirrgica con o sin apendicectoma ulterior; Drenaje percutneo bajo control ecogrfico con o sin apendicectoma ulterior [3, 29]; Intervencin quirrgica sistemtica. Las indicaciones respectivas no se discutirn aqu. Absceso de la fosa ilaca derecha El absceso apendicular con masa palpable casi siempre se sita en la fosa ilaca derecha. Tiene tendencia a exteriorizarse en la proximidad de la espina ilcaca anterosuperior (EIAS). La incisin cutnea es vertical amplia (5-6 cm), situada por dentro de la EIAS, los diferentes planos parietales parecen, inicialmente, edematizados. Tras apertura del peritoneo y penetracin de la pared del absceso se exterioriza el pus por presin. Se extrae muestra para examen citobacteriolgico y antibiograma, se aspira y se evacua. Si el apndice se localiza fcilmente, se procede a su exresis sin invaginacin al no ser necesario su bsqueda ni ninguna maniobra. Si est en situacin anatmica difcil, la diseccin puede ser un factor de diseminacin sptica al romper los lmites del absceso que forman barrera. En este caso se puede aconsejar retrasar la apendicectoma a un segundo tiempo.
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Se vaca el absceso y se drena a fondo hacia el exterior por contraabertura. El cierre cutneo se deja flojo. Absceso retrocecal La incisin es ms alta y ms externa. Tras evacuacin y drenaje, la localizacin ectpica retrocecal del apndice es un argumento para postergar su exresis. Absceso mesocelaco En la medida en que se confirme el diagnstico preoperatoriamente, se opta por la laparotoma media infraumbilical antes que por el abordaje de la fosa ilaca derecha. Se asla la zona quirrgica mediante campos de la cavidad abdominal, se incide el absceso, se evacua y se diseca cuidadosamente la regin ileocecal. Se reseca el epipln inflamado, se liberan las asas abdominales, se evacuan las falsas membranas y se realiza la apendicectoma. El drenaje es indispensable y tambin exteriorizado por contraabertura. Abscesos plvicos (absceso de Douglas) En la mujer (fig. 26) Se realiza la evacuacin mediante colpotoma posterior. Se coloca a la paciente en posicin ginecolgica bajo anestesia general, con la vejiga vaca. Se atrae hacia delante el cuello uterino con una pinza y se empuja hacia atrs el recto mediante una valva larga. A nivel del fondo del saco vaginal posterior se percibe y se incide la convexidad del absceso. Tras evacuar el pus, se coloca un drenaje. En el hombre (fig. 27) La rectotoma es la va de abordaje de eleccin. El paciente est en posicin de talla, con la vejiga vaca y bajo anestesia general. Se dilata manualmente el ano, se punciona, se incide y luego se drena la convexidad de la pared rectal anterior.

minal, debe exteriorizarse completamente. Esto puede requerir una notable ampliacin del abordaje quirrgico inicial, la exteriorizacin completa del ciego y de la ltima asa de intestino delgado. Este sacrificio parietal relativo es indispensable e indiscutible. Es mejor ampliar y controlar un meso que cerrar con dudas respecto a la calidad de una hemostasia, al desarrollo de un hematoma, o incluso a la aparicin de un hemoperitoneo que, de cualquier manera, forzar una reintervencin. Complicaciones digestivas Lesiones intestinales Las lesiones serosas, seromusculares, incluso completas, de la pared intestinal (colon o intestino delgado), pueden aparecer en el momento de una abertura peritoneal descuidada. Ya se han subrayado la atencin y la precaucin respecto a la apertura peritoneal Lgicamente, se repara inmediatamente la lesin digestiva identificada. Desapercibida, tendra consecuencias que no es preciso comentar. En el mismo orden de ideas, pero de menor gravedad, las desperitonizaciones aparecidas durante las maniobras de liberacin de apndices difciles se deben reparar con cuidado mediante puntos sueltos con hilo de reabsorcin lenta. Mun apendicular Las maniobras practicadas en el tratamiento del mun apendicular deben ser simples y muy precisas. Las maniobras, a veces complicadas, de algunas tcnicas de invaginacin con o, sobre todo, sin ligadura pueden provocar supuracin o extravasacin de lquido digestivo. La bolsa de invaginacin debe ser perfecta, el paso de los puntos estrictamente subseroso, sin penetracin. Si estos conllevan la formacin de un hematoma en la pared cecal, el cierre de la bolsa debera controlarlo. Lesiones extradigestivas Todo existe, todo ha sido descrito. El cirujano se puede confundir durante el abordaje quirrgico en el espacio retroperitoneal cuando la incisin es demasiado externa o demasiado baja. Consecuentemente, se han observado lesiones del urter, lesiones vasculares extraperitoneales, incluso lesiones del nervio crural [32]. Recordemos el detalle tcnico ya descrito, que tiene su importancia: tras atravesar el plano del transverso, se debe saber buscar el peritoneo hacia el interior, hacia la lnea media, para no confundirse con el espacio retroperitoneal. Apendicectomas parciales Las condiciones locorregionales difciles no justifican una exresis parcial. Si el apndice se rompe durante las manipulaciones, se debe retirar a toda costa la parte restante, justificando una ampliacin y un complemento de diseccin.

Complicaciones
Complicaciones quirrgicas
Complicaciones vasculares La calidad del control del meso apendicular es, evidentemente, esencial. Por una parte, por razones elementales que podran precisar una reintervencin quirrgica urgente. Por otro lado, por razones spticas, una sufusin hemorrgica, que por s misma no requiere maniobras inmediatas, puede ser una fuente de infeccin locorregional. En los casos de meso individualizado con base estrecha, la ligadura es doble sistemticamente y, sobre todo, la seccin del meso debe dejar un mun recubierto. Lgicamente, nos podemos encontrar con todas las variantes anatmicas posibles. Cuando sta es infrecuente, se deben asegurar varias tomas sucesivas, especialmente cuando el meso es ancho y grueso. Pueden ser necesarios puntos complementarios con aguja montada. Un meso graso y grueso edematizado y, sobre todo, inflamado puede soltarse o desgarrarse con las ligaduras. El control del meso no soporta ninguna imperfeccin ni incertidumbre. Si el meso se suelta total o parcialmente, se debe reintervenir con calma y volver a controlarlo. Si desgraciadamente, y ello sucede, este meso incorrectamente controlado se retrae y reintegra en la cavidad abdopgina 12

Complicaciones postoperatorias [14, 18, 28, 57]

Complicaciones hemorrgicas Cuadro agudo Un cuadro de hipovolemia (palidez, hipotensin arterial, aceleracin del pulso) en el periodo postoperatorio inmediato debe sugerir, en primer lugar, una dehiscencia completa de la ligadura del meso. Si se haba dejado un drenaje, la exteriorizacin de sangre roja no deja lugar a dudas. La reintervencin quirrgica es inmediata para la hemostasia. Se reabre la herida y ampla el abordaje quirrgico inicial. Se exterioriza la regin ileocecal, se evacuan los co-

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gulos y se reexamina el meso. Casi siempre se encuentra, adems de una dehiscencia de ligadura completa, una arteriola retrada detrs de la ltima asa de delgado. Esta vez la hemostasia es rigurosa, se lava la regin anatmica y se cierra la incisin dejando un drenaje profundo. Hematomas Las complicaciones hemorrgicas pueden ser menos agudas. El hematoma se forma progresivamente tras una diseccin difcil a partir de una sufusin progresiva hacia zonas cruentas con hemorragia en capa. Si se ha dejado un drenaje, el diagnstico es ms fcil: se exterioriza persistentemente la hemorragia de sangre roja, pero esta vez sin signos generales, siendo el nico elemento una anemia biolgica progresiva. Ante la persistencia de la exteriorizacin sangunea es necesaria la reintervencin quirrgica por la misma va de abordaje ampliada. Tras la evacuacin de los hematomas organizados, casi nunca encontramos un sangrado arterial que precise de una hemostasia electiva. Por el contrario, si la hemorragia difusa an se manifiesta, se lava cuidadosamente la regin y se cierra dejando un drenaje. Generalmente, no sucede nada ms. Este tipo de complicacin es un argumento de peso a favor del drenaje inicial si la diseccin ha sido difcil, especialmente en el caso de una apendicitis retrocecal. Si bien el drenaje no supone un obstculo para la hemorragia, contrariamente, favorecer, su exteriorizacin, lo que dificulta la formacin de una coleccin, ayuda al diagnstico y, a veces favorece el cese espontneo progresivo del crculo vicioso hemorrgico. Complicaciones spticas Complicaciones spticas parietales Absceso superficial La hipertermia sin signos generales y con reinstauracin del trnsito normal sugiere, sistemticamente, un absceso subcutneo precoz. La exploracin de la herida quirrgica lo confirma. La efraccin cutnea simple, extrayendo o no un hilo, y la evacuacin del absceso subcutneo ms o menos importante, solucionan, a priori, el problema, sin precisar de sutura secundaria, a menos que se d una dehiscencia completa. Este absceso puede aparecer tardamente en el primer mes del postoperatorio. El tratamiento es el mismo e, inicialmente, no precisa de reintervencin bajo anestesia general. Abscesos profundos extraperitoneales Tienen la misma sintomatologa y requieren una reintervencin con anestesia general con evacuacin y drenaje. Gangrena parietal [42] Actualmente es rara. El tratamiento se basa en la ablacin quirrgica de los tejidos necrosados, la antibioticoterapia a dosis altas y la oxigenoterapia hiperbrica. Complicaciones spticas peritoneales Sndrome del quinto da [17, 36, 44] El historial clnico es inequvoco: nio de cinco a doce aos, sin predominancia de sexo, apendicectoma en fro practicada con o sin invaginacin. El cuadro clnico es igualmente preciso, con un postoperatorio simple y una reinstauracin normal del trnsito. Aparece hacia el quinto da una peritonitis difusa, con fiebre y contractura abdominal generalizada.

En este cuadro, se deben considerar ciertos elementos negativos. El estado general es bastante correcto, no hay signos clnico-radiolgicos y ecogrficos a favor de un absceso, no hay neumoperitoneo. La patogenia es discutible. Infeccin quirrgica y diseminacin microbiana, durante la seccin apendicular, a un peritoneo sano y virgen [51]; se trata de una complicacin de la apendicectoma en fro: incubacin de cinco das, luego difusin de un sndrome de infeccin peritoneal. Segn esta hiptesis, no hay lesin precisa que explique la peritonitis. La invaginacin o la ligadura simple no se han incriminado, no hay lesin cecal ni especificidad de germen. Por el contrario, aparece una etiologa precisa [44] en el elemento mucoso sptico del mun apendicular insuficientemente destruido y en un vaciado purulento del mun apendicular invaginado o no. La actitud teraputica depende de la hiptesis patognica considerada. En el primer caso, lo ms lgico es empezar con un tratamiento mdico urgente con antibioticoterapia masiva y reanimacin. Su resultado debe ser espectacular y rpido con la desaparicin completa de los sntomas. En ausencia de eficacia, se considera la indicacin quirrgica; la exploracin no encuentra una explicacin con, casi siempre, una regin apendicular intacta con un poco de pus peritoneal. Se procede al cierre dejando el drenaje. En el segundo caso, la regla absoluta es la reintervencin inmediata [11, 44] por va de MacBurney ampliada o, mejor an, por laparotoma media con lavado peritoneal y drenaje descubriendo un estado de fusin purulenta de la base apendicular. Peritonitis secundarias [46] Se deben a: una dehiscencia de la ligadura del mun; necrosis del mun sin dehiscencia de ligadura; necrosis del fondo de saco cecal esfacelado [40]. El cuadro peritoneal y febril con suboclusin ms o menos pronunciada es precoz. No existe intervalo libre como en el sndrome del quinto da. La reinstauracin del trnsito es, a menudo, incompleta o bajo la forma de diarreas. Los signos generales son patentes y el estado general se deteriora rpidamente. Se practica forzosamente la reintervencin por laparotoma media amplia supra e infraumbilical, se liberan las adherencias, se evacua el absceso, se lava y se drena la cavidad peritoneal con una irrigacin-lavado. Algunas maniobras particulares son discutibles por las transformaciones de la regin ileocecal: puede no ser necesaria ninguna maniobra; una sutura de puntos sueltos, una reparacin mediante bolsas, una seccin cecal con pinza grapadora, se adaptan al estado del mun apendicular; una reseccin ileocecal con salida a la piel constituye un ltimo extremo, a veces inevitable. Cabe recordar tambin la existencia de peritonitis multiloculares con varias localizaciones de colecciones abscesificadas. En particular, plantean el difcil problema de una va de abordaje electiva para el absceso, ignorando la difusin peritoneal de la sepsis. El examen por tomografa computadorizada (TC) puede ayudar mucho en la localizacin del absceso.
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 Abscesos residuales La coleccin supurada postoperatoria intraperitoneal se manifiesta por sntomas generales, una reinstauracin trpida del trnsito con distensin, episodios suboclusivos, diarreas. Las exploraciones complementarias (ecografa, gammagrafa con galio y, sobre todo, escner) localizan el absceso. Absceso del Douglas. Es la localizacin ms frecuente. Se evacua por rectotoma anterior o colpotoma posterior y se drena cuando se tiene la certeza del carcter aislado y localizado del foco. Absceso de la fosa ilaca derecha. Se retoma la incisin ilaca en caso de absceso laterocecal o, ms frecuentemente, retrocecal. Abscesos residuales profundos mesocelacos. Se remiten al tratamiento y pronstico de las peritonitis secundarias. Abscesos subfrnicos. Aparecen siempre tardamente, tras mltiples complicaciones. Su drenaje se realiza por una va electiva (va torcica posterolateral extrapleural). Sin embargo, cabe destacar el progreso de las tcnicas de puncin bajo ecografa que pueden aportar una elegante solucin. Abscesos hepticos [6]. No han desaparecido del todo. La maniobra quirrgica debe ser precoz con una va de abordaje lo ms electiva y directa posible, abdominal en los abscesos de desarrollo anterior torcico, pura o mixta en los abscesos posteriores y superiores derechos. La puncin eva-

cuadora transparietal bajo control ecogrfico puede permitir la evacuacin y la colocacin de un catter para instilacin de antibiticos. Fstulas pioestercorceas Las fstulas cecales se manifiestan por un exudado estercorceo a travs de la incisin. Tras desbridar la lesin, la evolucin generalmente es a la curacin espontnea en unos quince das. Raramente se precisa cierre quirrgico. Las fstulas ileales cierran exclusivamente con tratamiento mdico (alimentacin parenteral, luego enteral e irrigacin-lavado). Pueden requerir un tratamiento ms agresivo: desbridamiento, exteriorizacin de la fstula, nutricin parenteral, incluso reseccin intestinal con anastomosis en el mismo tiempo, maniobra que se debera practicar slo tras la involucin de los fenmenos inflamatorios. Oclusiones Precoces: aparecen en el primer mes postoperatorio y, a priori, se deben a las adherencias a nivel de un foco inflamatorio persistente con las zonas de desperitonizacin. La resistencia al soporte postoperatorio correcto impone siempre una reintervencin por laparotoma media para eliminar la causa mecnica de la oclusin. Tardas: se deben exclusivamente a las bridas. La reintervencin, siempre por laparotoma media, consiste casi siempre en la simple seccin de la brida.

Ciruga de los tumores apendiculares

Tumor carcinoide
[37] clasificada en la frontera de la malignidad. Los criterios de sta se basan en la presencia de clulas epiteliales en los lagos mucosos. Este diagnstico de malignidad no se puede establecer peroperatoriamente, pero el aspecto macroscpico del apndice es siempre claramente anormal. Justifica una exploracin anatomopatolgica del ciego, la bsqueda y la extraccin de posibles adenopatas. Es a partir de la ubicacin exacta (proximal o distal) de la posible invasin del saco cecal, y sobre todo de los criterios anatomopatolgicos que se decide la actitud entre dos extremos: la apendicectoma simple considerada como suficiente y la hemicolectoma derecha secundaria sistemtica.

Es raro (0,20 % de las apendicectomas). Representa el 40 % de los carcinoides digestivos y el 80-90 % de los tumores malignos del apndice. El tratamiento est ms o menos estandarizado y aceptado. En el 80 % de los casos, el hallazgo es histolgico (menos de 1 cm en un corte); no se ha documentado ninguna lesin metastsica en este tipo de lesin, basta la apendicectoma sin ninguna caracterstica particular. Si se trata de un tumor de ms de 2 cm (5 %), localizado macroscpicamente durante la apendicectoma, se deben buscar adenopatas y extraerlas. La indicacin de una hemicolectoma derecha secundaria debe llevarse a cabo tras confirmacin histolgica. En los raros tumores intermediarios, es en funcin de la invasin histolgica del mesoapndice y/o de la serosa que se indica la hemicolectoma secundaria.

Tumores raros
Se deben citar: los linfomas malignos; los tumores vellosos apendiculares, cuyo hallazgo es fortuito y su diagnstico siempre secundario; su tratamiento se limita a la apendicectoma; si se demuestra su degeneracin histolgica, especialmente si existe una invasin de la base apendicular, tambin se indica la hemicolectoma derecha secundaria; la endometriosis apendicular [43], en que la apendicectoma es suficiente. La existencia de tumores apendiculares y su carcter, a veces inaccesible a la exploracin macroscpica, justifican ampliamente la exploracin anatomopatolgica sistemtica de todo apndice extrado, independientemente de su estado inflamatorio.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: MARRIE A. Chirurgie de lappendice ilo-ca ecal. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Techniques chirurgicales Appareil digestif, 40-500, 1991, 16 p.

Adenocarcinoma del apndice [

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El diagnstico tambin se hace, esencialmente, por interpretacin histolgica inicial. Aqu el potencial maligno es completamente diferente. La hemicolectoma derecha secundaria debe ser una actitud sistemtica. La nica excepcin admisible, en que la apendicectoma se podra considerar suficiente, es un tumor mucoso o submucoso estadio I, que puede equipararse con los plipos clicos neoplsicos superficiales.

Mucocele apendicular

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La dilatacin qustica de un apndice relleno de moco (0,3 % de la apendicectomas) es una entidad a menudo
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Tcnicas quirrgicas

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Bibliografa

Nuestro servicio de documentacin le propone algunas referencias bibliogrficas recientes

HELLBERG A et al. Prospective randomized multicentre study of laparoscopic versus open appendicectomy. Br J Surg 1999 ; 86 : 48-53. OKOYE BO et al. Abscess after appendicectomy in children: The role of conservative management. Br J Surg 1998 ; 85 : 1 111 - 1 113.

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