SUMARIO

Manejo de los frmacos en el tratamiento de la depresin. Nuevos principios activos: Revisin 2001 (1 parte). Informaciones de inters: Nuevas indicaciones autorizadas en el ao 2001.

del Sistema Nacional de Salud

Vol. 26No 1- 2002 Direccin Internet: http://www.msc.es/farmacia/infmedic

Manejo de los frmacos en el tratamiento de la depresin

RESUMEN
La farmacologa se ha convertido en un componente fundamental del tratamiento de los trastornos afectivos. Nuestra intencin consiste en proporcionar una introduccin al manejo de los frmacos antidepresivos. Algunos temas importantes, como la seleccin, forma de uso, duracin de la terapia y consideraciones relacionadas con situaciones patolgicas particulares, son abordados en este artculo. PALABRAS CLAVE: Trastornos afectivos. Antidepresivos. Inf Ter Sist Nac Salud 2002; 26: 1-8.

Trav Rodrguez A L* Reneses Sacristn A**

ABSTRACT
Pharmacology has become a fundamental component of treatment of affective disorders. Our intention is to provide an introduction to the management of antidepressants. Some important issues, such as selection, way of use, duration of therapy and considerations related to particular pathologic conditions, are treated in this article. KEY WORDS: Affective disorders. Antidepressants.

INTRODUCCIN En los ltimos aos, los trastornos afectivos se han convertido en objeto preferente de atencin como problema sanitario. Diversos motivos influyen sobre este proceso. Se ha confirmado su elevada prevalencia en la poblacin; as, disponemos de estimaciones de la misma procedentes de estudios epidemiolgicos realizados en nuestro medio, que la cifran en un 6.19% (3.81% de neurosis depresiva, 2.38% de psicosis manaco-depresiva) (1). La Organizacin Mundial de la Salud ha previsto que se siten junto a las enfermedades cardiovasculares en cabeza de las causas mdicas de discapacidad (2). Los servicios implicados han concedido una importancia creciente a la mejora de los mtodos de deteccin y diagnstico, tanto en el mbito de Atencin Primaria como de Especializada. Todo ello ha conducido a una presencia creciente de las patologas del humor en la actividad mdica cotidiana y a un incremento del nmero de casos de depresin tratados en las consultas de Atencin Primaria. Se considera que los trastornos depresivos slo son superados por los trastornos adaptativos como causa de consulta psiquitrica ms frecuente en asistencia
* **

primaria. El incremento de frecuencia de los trastornos afectivos es un fenmeno francamente llamativo, y de difcil explicacin; debido a esta expansin nuestra poca ha sido llamada la era de la melancola . Data de comienzos de los aos 50 la observacin de que la iproniazida, frmaco utilizado en el tratamiento de la tuberculosis, poda inducir una mejora del estado de nimo, lo que hizo que fuese utilizada en el tratamiento de pacientes depresivos. Fue ste el primer paso que condujo a la sntesis de los inhibidores irreversibles de la monoaminooxidasa (IMAO) y a la generalizacin de su uso en la terapia de la enfermedad depresiva. En 1958, Kuhn comprob que la imipramina careca de actividad antipsictica, pero mejoraba el estado de nimo de los pacientes esquizofrnicos tratados, observacin que condujo a que ms tarde se pudiera demostrar que era una antidepresivo eficaz en pacientes depresivos. El estudio de sus mecanismos de accin (inhibicin de la recaptacin de monoaminas) dio paso a la formulacin de la hiptesis monoaminrgica de la depresin y a la sntesis del resto de los antidepresivos tricclicos, que han sido durante dcadas el tratamiento de eleccin de la patologa depresiva.

Mdico Psiquiatra. Centro de Salud Mental de Collado-Villarba. Mdico Psiquiatra. Centro Mdico Mstoles.

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El desarrollo de los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) y la comprobacin de que mostraban una eficacia similar a la de los tricclicos sin algunos de sus inconvenientes modific sustancialmente la situacin previa, de forma que en los ltimos aos se ha asistido a un incremento progresivo de su uso de tales dimensiones que incluso ha llevado a replantearse diferentes aspectos de lo que pudieran ser las relaciones entre patologa, estados mentales y normalidad humana. CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS ANTIDEPRESIVOS Aunque queda fuera del alcance de este artculo una exposicin de las diferencias estructurales, farmacocinticas o farmacodinmicas entre los distintos agentes disponibles, nos parece conveniente recoger un esquema bsico de clasificacin (Tabla I) (3,4).
INHIBIDORES A) Los mas conocidos son los - - - - - - - - - NO -SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -AMINAS - - - - - , desta-

Cabe sealar como caractersticas diferenciales el perfil predominantemente serotoninrgico de la clomipramina (que explica su utilidad en el trastorno obsesivo compulsivo) y la posible actividad antipsictica de la amoxapina (derivada del neurolptico loxapina). Tambin es destacable la menor actividad anticolinrgica de nortriptilina, amoxapina, maprotilina y desipramina, en contraste con el mayor efecto sobre los receptores muscarnicos de amitriptilina, imipramina, trimipramina y doxepina. Otros antidepresivos heterocclicos a destacar son la trazodona y la nefazodona. La trazodona tiene una marcada accin sedante e inductora del sueo. Se ha utilizado tambin para tratar el insomnio, as como cuadros de agitacin en ancianos. Puede provocar hipotensin ortosttica y se han descrito casos de priapismo. La nefazodona, estructuralmente parecida a la trazodona, inhibe la recaptacin de serotonina y noradrenalina (con menor intensidad), y est indicada en el tratamiento de trastornos depresivos y ansiosos. Parece producir poca interferencia en la esfera sexual; puede provocar cefalea, somnolencia y nuseas.
ISRS fueron desarrollados buscando una B) Los --mayor especificidad sobre el sistema serotoninrgico. Componen esta familia: citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina. Su forma de dosificacin es ms sencilla y permite iniciar tratamientos con dosis teraputicas, lo que hace menos frecuente la necesidad de ajustar la dosis; por otro lado, tienen un diferente perfil de efectos secundarios, en general mucho ms benigno, y resultan mucho ms seguros tanto en su uso teraputico como en caso de sobredosis.

cndose principalmente dos tipos de antidepresivos segn su estructura: tricclicos y heterocclicos.

* Los ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS tienen caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas, mecanismo de accin y perfil de efectos secundarios similares. Se incluyen en este grupo las aminas terciarias (imipramina, amitriptilina, trimipramina, doxepina y clomipramina) y las aminas secundarias (desipramina, nortriptilina y protriptilina). Muy semejantes son los Antidepresivos tetracclicos , como maprotilina, mianserina y amoxapina. Aunque ejercen su efecto antidepresivo por su accin sobre los sistemas neurotransmisores noradrenrgico y serotoninrgico, tambin actan sobre los receptores colinrgicos e histaminrgicos, lo que se relaciona con sus efectos indeseables. Entre stos hay que mencionar los sntomas anticolinrgicos (sequedad de boca, visin borrosa, estreimiento y retencin urinaria, o sntomas graves como provocacin de crisis de glaucoma, confusin o delirium), la sedacin (relacionada con su accin antihistaminrgica, y ms pronunciada con amitriptilina y doxepina), los sntomas cardiovasculares (hipotensin ortosttica, taquicardia, prolongacin del QT; contraindicados por tanto cuando existen trastornos de la conduccin previos) y el aumento de peso. * Los ANTIDEPRESIVOS HETEROCCLICOS son peligrosos en caso de sobredosificacin voluntaria o accidental, de forma que la intoxicacin puede resultar mortal, lo que debe ser tenido en cuenta en situaciones con riesgo autoltico.

Respecto a la influencia de las formas de dosificacin en el seguimiento del tratamiento, un estudio sobre el uso de antidepresivos tricclicos en atencin primaria en Gran Bretaa mostr que slo el 12% de las prescripciones alcanzaban la considerada dosis teraputica (5); en otro estudio longitudinal se comprob que slo el 6% de las pautas de tricclicos y el 33% de ISRS completaban un tratamiento adecuado del episodio (6). Por otro lado, los meta-anlisis de los ensayos clnicos comparativos de ambas clases de medicamentos muestran una eficacia similar y slo pequeas diferencias en los ndices de interrupcin del tratamiento debida a efectos adversos (7,8). Entre los ISRS, la fluoxetina es la que tiene la semivida ms prolongada (de unos 9 das aproximadamente, debido a la existencia de metabolitos activos), mientras el resto se mueve alrededor de las 20 horas; la paroxetina muestra la mayor potencia de accin sobre la recaptacin serotoninrgica, pero esa diferencia no

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TABLA I FRMACOS ANTIDEPRESIVOS (Mecanismo de accin, posologa e indicaciones especiales)

MECANISMO ACCIN 5-HT NA Inicial DOSIS (mg) Diaria CONSIDERACIONES INDICACIONES ESPECIALES

PRINCIPIO ACTIVO

NOMBRE COMERCIAL

A) INHIBIDORES NO SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE AMINAS Amitriptilina Clomipramina Doxepina Imipramina Lofepramina Nortriptilina Trimipramina Amoxapina Maprotilina Mianserina Nefazodona Trazodona + + + +++ + + + + + + + + + + + + + + + 75 25 75 75 140 25 50 100 25-75 30 200 100 150-300 150-300 75-300 150-300 140-210 75-150 150-300 300-400 150-225 90-120 400 400 Tryptizol. Deprelio Anafranil Sinequam Tofranil Deftan Paxtibi Norfenazin Surmontil Demelox Ludiomil Lantanon Dutonin. Rulivan. Menfazona Deprax Insomnio Niveles plasmticos (ventana teraputica) Efecto sedante Efecto sedante. Dolor crnico Trast. obsesivo-compulsivo (TOC). Pnico Efecto sedante Enuresis nocturna. Pnico

B) INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA (ISRS) Citalopram Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina +++ +++ +++ +++ +++ 20 20 50 20 50 20-60 20-60 150-300 20-40 50-200 Seropram. Prisdal Genricos. Prozac. Adofen. Reneuron. Astrin. Nodepe Dumirox Frosinor. Casbol. Motivan. Seroxat Aremis. Besitran. Sealdin TOC.Pnico TOC. Pnico Bulimia nerviosa TOC. Pnico TOC. Pnico. Fobia social TOC. Pnico

C) INHIBIDORES IRREVERSIBLES DE LA MONOAMINOOXIDASA (IMAO) Tranilcipromina + + 20 30-60 Parnate Fobia social. Pnico

D) INHIBIDORES REVERSIBLES DE LA MONOAMINOOXIDASA (RIMA) Moclobemida + + 300 300-600 Manerix

E) INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA Y NORADRENALINA Venlafaxina +++ + 75 150-375 Vandral. Dobupal

F) NORADRENRGICOS Y SEROTONINRGICOS ESPECFICOS (NaSSA) Mirtazapina + + 15 30-45 Rexer Insomnio. Efecto sedante

G) INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE NORADRENALINA Reboxetina +++ 4 8 Norebox. Irenor

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parece influir sobre su utilidad teraputica. La paroxetina es el ISRS ms sedante, mientras que la fluoxetina parece tener una accin ms estimulante. Los efectos secundarios ms habituales se deben a su accin sobre el aparato gastrointestinal; pueden aparecer nuseas, vmitos, hiporexia y diarrea. Tambin provocan frecuentes disfunciones sexuales, cambios ponderales (se ha sealado adelgazamiento con fluoxetina y ganancia de peso con paroxetina), cefalea, inquietud (fluoxetina) e insomnio (fluoxetina); paroxetina y fluvoxamina tienen ligeros efectos anticolinrgicos.
C) Los IMAO - - - - potencian la transmisin monoaminrgica al inhibir la accin degradadora de la enzima monoaminooxidasa. Aunque su eficacia antidepresiva es similar a la del resto de los medicamentos antidepresivos (y particularmente alta en los cuadros depresivos atpicos), su utilizacin se ha visto restringida por la importancia de sus efectos indeseables, sobre todo por la posibilidad de crisis hipertensivas con riesgo vital cuando se producen interacciones con medicamentos o con la tiramina de determinados alimentos (se hace preceptiva la limitacin diettica, evitando quesos, embutidos, pescados ahumados, habas, algunos vinos y cervezas). Los IMAO no deben utilizarse habitualmente asociados a otros antidepresivos, aunque en casos resistentes se ha propuesto que esta asociacin puede ser potencialmente til.

puede provocar somnolencia y ganancia de peso; parece no tener efectos secundarios en la esfera sexual.
INHIBIDOR G) La reboxetina es un - - - - - - - SELECTIVO - - - - - - - - DE -LA RECAPTACIN DE NORADRENALINA recientemente --------------------------

comercializado; se ha sealado su posible utilidad en depresiones inhibidas; debido a su perfil activador, puede provocar insomnio, motivo por el que no se recomienda la administracin durante la tarde-noche. ELECCIN DEL ANTIDEPRESIVO

El diagnstico de un trastorno afectivo (episodio depresivo nico o recurrente, fase depresiva de un trastorno bipolar, trastorno distmico) conduce a la evaluacin del procedimiento teraputico indicado en cada caso. Aunque en los ltimos aos se han aportado datos que apoyan la eficacia de determinadas tcnicas psicoteraputicas (psicoterapias cognitivo-conductual e interpersonal), nos centraremos en los recursos psicofarmacolgicos disponibles para el tratamiento de los cuadros depresivos. La primera conclusin a la que cabe aludir se relaciona con la falta de un acuerdo general acerca de lo que pudiera considerarse el antidepresivo de eleccin en un paciente no tratado. Los expertos s coinciden al afirmar que el antecedente de respuesta favorable a un frmaco antidepresivo en una fase previa es el mejor predictor de respuesta en una nueva fase. Tambin se puede tener en cuenta al respecto la existencia de antecedentes de respuesta a un determinado frmaco por parte de familiares cercanos afectos de trastornos depresivos. La consideracin de que no existen diferencias significativas de eficacia entre los distintos antidepresivos disponibles plantea diversas cuestiones acerca de los procedimientos de seleccin del medicamento indicado. En primer lugar, el perfil de efectos secundarios, la tolerabilidad y la posible toxicidad deben ser tenidos en cuenta a la hora de la eleccin, en particular cuando se trata a pacientes ancianos o que padecen algn tipo de patologa orgnica que pudiese contraindicar el uso de determinados frmacos. En este sentido, los efectos anticolinrgicos de los antidepresivos tricclicos y su posible cardiotoxicidad, en combinacin con el ms benigno perfil de efectos secundarios de los ISRS, han llevado a que muchos expertos se decanten hacia estos ltimos como antidepresivos de primera lnea. Otro factor involucrado en esa preferencia estriba en la mayor toxicidad y riesgo vital de los antidepresivos clsicos en caso de sobredosis, sobre todo considerando el inherente riesgo de suicidio que llevan aparejados los trastornos afectivos.

D) La moclobemida forma parte de una nueva clase de frmacos, denominados inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa (RIMA - - - ), que no tienen los riesgos de interacciones con la dieta de sus antecesores, aunque est pendiente la demostracin de que si comparten todas sus ventajas clnicas.
INHIBIDOR SELECTIVO E) La venlafaxina es un -------------DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA Y NORADRENA------------------------------------LINA; comparte por tanto el mecanismo de accin de

---los tricclicos, pero con un perfil de seguridad y efectos secundarios ms parecido al de los ISRS, salvo la posibilidad de incremento de la tensin arterial cuando se utilizan dosis altas. La tasa de respuestas en los episodios depresivos mayores parece ser dosis-dependiente; se ha sugerido que su efecto antidepresivo puede aparecer de forma ms rpida que con el resto de los antidepresivos.

F) La mirtazapina (antidepresivo noradrenrgico y serotoninrgico selectivo, NaSSA - - - - ) tiene un diferente mecanismo de accin (antagonismo de los receptores alfa 2 adrenrgicos centrales, potenciacin de los sistemas noradrenrgico y serotoninrgico). Tiene un efecto favorecedor del sueo y ansioltico, aunque

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Los trastornos depresivos con sntomas de melancola responden mejor a los tricclicos de lo que lo hacen los trastornos no melanclicos. Los pacientes con trastornos de la personalidad responden peor a los tricclicos. Desde el punto de vista farmacoeconmico, el coste directo de los tratamientos con tricclicos es muy inferior al que suponen los nuevos medicamentos (Tabla II). En los ltimos aos, se suceden los estudios que tratan de demostrar que dicha diferencia se ve compensada cuando se consideran los gastos mdicos totales y los costes indirectos de los trastornos depresivos (para una revisin, vase referencia bibliogrfica 9). No obstante, y una vez ms, el patrocinio de esos estudios por parte de las empresas farmacuticas, y su influencia en reuniones cientficas y publicaciones, difunde un velo de duda acerca de los resultados expuestos. Como en tantas otras cuestiones, se echa de menos una participacin de la sanidad pblica en el desarrollo de estudios comparativos serios entre los frmacos antidepresivos.
TABLA II COSTE DIRECTO DE LOS FARMACOS ANTIDEPRESIVOS
Principio activo Imipramina (150mg/da) Clomipramina (150mg/da) Maprotilina (150mg/da) Mianserina (60mg/da) Fluoxetina (20mg/da) Fluvoxamina (100mg/da) Paroxetina (20mg/da) Sertralina (50mg/da) Citalopram (20mg/da) Venlafaxina (150mg/da) Mirtazapina (30mg/da) Coste mensual Euros / Pesetas 5,41 / 900 17,62 / 2931 14,89 / 2477 15,3 / 2546 23,9 / 3976 17,66 / 2938 35,56 / 5917 32,52 / 5411 31,92 / 5311 67,3 / 11198 46,04 / 7660

paciente de la existencia de un perodo de latencia de respuesta, que oscila entre 2 y 4 semanas (10). Si no se aprecia respuesta en un plazo de 6-8 semanas, se pueden plantear varias posibilidades: 1. En primer lugar, se puede recurrir a un ajuste de la dosis del medicamento utilizado, en particular cuando se ha producido una respuesta parcial. En caso de ausencia de mejora, estara indicado un cambio de medicamento; en esta situacin parece lgico optar por un cambio a un antidepresivo con diferente mecanismo de accin, aunque se ha comprobado que los no respondedores pueden mejorar cuando se utiliza otro frmaco perteneciente a la misma familia teraputica (hasta un 50% de respuestas). 2. Otra opcin consiste en la asociacin del antidepresivo inicial con un segundo antidepresivo de diferente perfil de accin (por ejemplo, aadir un frmaco noradrenrgico al tratamiento con un serotoninrgico, combinar un ISRS con un tricclico). 3. En casos de depresin resistente, se puede proceder a las diferentes estrategias de potenciacin disponibles: aadir litio, hormonas tiroideas (triiodotironina), anticomiciales o psicoestimulantes. Se considera el litio como la posibilidad coadyuvante que ofrece las mayores posibilidades de respuesta, en un plazo que oscila entre varios das y tres semanas. Una vez obtenida la remisin comienza la denominada fase de continuacin (alrededor de 6 meses, 16-20 semanas segn las directrices de la APA)(10). Durante este periodo se debe mantener el tratamiento con el que se ha obtenido la respuesta, en la misma dosis pautada, para evitar la aparicin de recadas (frecuentes si se produce una suspensin precoz de la terapia). Finalizado este periodo, se debe valorar la conveniencia de prolongar el tratamiento, en la denominada fase de mantenimiento. Entre un 50 y un 85% de los pacientes que han sufrido un episodio depresivo mayor volver a padecer al menos otro episodio (11). El objetivo del tratamiento de mantenimiento es prevenir la aparicin de recidivas. Se valorar en este sentido el riesgo de recidivas y la gravedad de los episodios, as como la disposicin del paciente. Aunque la decisin debe ser individualizada, se acepta que tras un episodio depresivo inicial o cuando existen antecedentes de episodios ms distanciados (ms de 5 aos), el tratamiento se mantendr entre 6 y 12 meses; si los episodios estn separados por menos

MANEJO DE FRMACOS ANTIDEPRESIVOS

Una vez establecidos el diagnstico y la indicacin del tratamiento antidepresivo como parte del plan teraputico, se ofrecern pautas claras acerca de la forma de inicio y posologa y se advertir de la posibilidad de reacciones adversas; es importante informar al

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de tres aos, la terapia se prolongar entre 3 y 5 aos; en los casos de recidivas frecuentes, el tratamiento puede ser indefinido (10). Cuando se proceda a la interrupcin del tratamiento, convendr hacerlo de una forma gradual en el curso de varias semanas. USO DE LOS FRMACOS ANTIDEPRESIVOS EN DIFERENTES SITUACIONES CLNICAS 1. Tratamiento trastorno - - - - - - - - - -del --- - - - - - -depresivo - - - - - - - mayor ----(Episodio nico o recurrente) --------------------La existencia de antecedentes de respuesta teraputica a un antidepresivo es el criterio fundamental que debe ser considerado en la eleccin del frmaco. No se cuenta actualmente con estudios que permitan asegurar la superioridad o indicacin selectiva de ninguno de los frmacos antidepresivos disponibles, de modo que la decisin se sigue basando en el criterio clnico y en la consideracin de la tolerancia y el perfil de efectos secundarios en cada tipo de pacientes. As, por ejemplo, en pacientes ancianos o afectos de trastornos cardacos parece aconsejable recurrir preferentemente a los ISRS, lo que no es obstculo para que se puedan utilizar los heterocclicos en determinados casos. Entre ellos, por su menor tendencia a provocar hipotensin ortosttica, la nortriptilina ha sido recomendada repetidamente. Se ha sealado que el diagnstico de Depresin Mayor conduce a resultados equvocos en los ensayos teraputicos; la confusin provendra de su carcter heterogneo, que incluira diversos tipos de trastornos, y en particular del olvido de la consideracin de la dimensin de melancola o endogeneidad, que muchos clnicos consideran relacionada con una mejor expectativa de respuesta a los agentes antidepresivos, y en particular a los tricclicos. Desde este punto de vista, seran necesarios ms estudios que asegurasen la eficacia comparativa de los nuevos antidepresivos en los pacientes depresivos melanclicos; los datos disponibles apuntan hacia una eficacia equivalente. La depresin melanclica habra quedado englobada en el confuso concepto de depresin mayor, y se habran perdido con ello su potencialidad predictiva y su importancia en la definicin nuclear de la patologa afectiva. En la tabla III se recogen las caractersticas fundamentales que definen la melancola (12). Por otro lado, frente a esos sntomas melanclicos, otros trastornos depresivos se caracterizan por una presentacin clnica diferente. La denominada Depresin Atpica (Tabla IV) (13) muestra un

TABLA III CARACTERSTICAS DE LA DEPRESIN MELANCLICA

Tristeza vital, cualidad distinta del humor Autonoma del humor Anhedonia anticipatoria y consumatoria Inhibicin psicomotriz o agitacin Insomnio de tercera fase (despertar precoz) Disminucin del apetito y el peso Ritmo circadiano con empeoramiento matutino Ideacin deliroide, vivencias de culpa

TABLA IV CARACTERSTICAS DE LA DEPRESIN ATPICA

Ansiedad Fatigabilidad, letargia Empeoramiento vespertino Sntomas vegetativos atpicos (aumento del apetito, hipersomnia) Irritabilidad, sensibilidad al rechazo Hiperreactividad emocional, reactividad del humor Hiperactividad Sntomas histricos, fbicos o hipocondracos

menor porcentaje de respuesta a los antidepresivos tradicionales; en estos cuadros, se ha comprobado un mejor ndice de respuestas a los inhibidores de la monoaminooxidasa. Algunos estudios apuntan hacia la posibilidad de que los ISRS sean tambin eficaces en el tratamiento de este tipo de trastornos. 2. Tratamiento de las del ----------- - fases - - - - depresivas --------- -trastorno - - ---bipolar -----Los frmacos fundamentales en el tratamiento del Trastorno Bipolar son los denominados estabilizadores del estado de nimo, y sobre todo el litio, que tiene una demostrada eficacia en cuanto a la disminucin de la intensidad y frecuencia de las fases

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depresivas, manacas e hipomanacas que caracterizan el curso de esta enfermedad. Todos los antidepresivos pueden inducir un viraje desde el polo depresivo hacia el manaco; incluso los pacientes que slo han padecido fases depresivas pueden sufrir sntomas maniformes en respuesta a la accin de este tipo de frmacos. Hoy en da se considera que dicho potencial es similar para los diversos antidepresivos, aunque probablemente falten estudios comparativos entre las diversas sustancias. El bupropion (comercializado en Espaa slo para la desintoxicacin de la nicotina) ha sido recomendado para el tratamiento de los sntomas depresivos de los pacientes bipolares, en relacin con un menor riesgo de desencadenamiento de mana. Son los antidepresivos tricclicos los que han sido objeto de mayor nmero de estudios clnicos en el tratamiento de la depresin bipolar. No se cuenta todava con pruebas suficientes acerca de la utilidad de los ISRS en este tipo de enfermos, aunque los datos existentes parecen avalar su eficacia y seguridad. Los antidepresivos deben ser usados en combinacin con el agente estabilizador que haya sido seleccionado para el mantenimiento (carbonato de litio, cido valproico o carbamazepina). Debido al riesgo de precipitar un viraje manaco y a que su uso ha sido relacionado con la induccin de aceleramiento de fases (pacientes cicladores rpidos, definidos como aquellos que sufren 4 ms fases en un ao) o estados mixtos, se recomienda que los antidepresivos sean utilizados slo en caso de necesidad, en la dosis eficaz ms baja y mantenidos durante el menor tiempo posible. 3. Tratamiento - - - - - - - - - -de - -la - -distimia -----El concepto de Distimia slo resulta parcialmente coextensivo con el tradicional de Depresin Neurtica; su definicin respecto al Episodio Depresivo Mayor en trminos de menor gravedad y mayor duracin, la alta comorbilidad entre ambos trastornos (Depresin doble) y las controversias acerca de su naturaleza e hipottica relacin con los trastornos de personalidad son factores que explican en parte la falta de acuerdo acerca de la utilidad de los tratamientos disponibles. No obstante, diversos estudios apuntan hacia la conveniencia de recurrir a tricclicos, ISRS o IMAO como tratamiento de la distimia (10), y sealan un alto ndice de respuestas. El solapamiento con el concepto de depresin atpica explica que se haya defendido la ventaja comparativa de los IMAO.

4. Tratamiento - - - - - - - - - -de - - la - -depresin - - - - - - - -delirante -----Cuando el trastorno depresivo se acompaa de sntomas psicticos, el clnico debe optar entre dos posibilidades teraputicas: la asociacin de un antidepresivo y un neurolptico (en dosis menores a las habituales en otros trastornos) o la terapia electroconvulsiva. 5. Tratamiento - - - - - - - - - -de - -trastornos - - - - - - - -depresivos - - - - - - - - asociados -- - ---con trastornos obsesivo-compulsivos --------------------------Se debe recurrir al uso de antidepresivos de perfil serotoninrgico, como la clomipramina o los ISRS. Las dosis utilizadas suelen ser superiores a las habituales en los trastornos depresivos.

6. Tratamiento - - - - - - - - - de - - trastornos - - - - - - - - depresivos - - - - - - - - -asociados - - ---a-bulimia - - - - - -nerviosa -----El antidepresivo de eleccin en estos casos es la fluoxetina, en una dosis de 60 mg diarios. 7. Comorbilidad entre trastornos depresivos y -------------------------------trastorno de angustia (Crisis de pnico) ----------------------------Han mostrado eficacia en ambas patologas los tricclicos imipramina y clomipramina y los diversos ISRS. Por la mayor frecuencia de reacciones adversas, incluyendo un incremento inicial de la angustia, se recomienda comenzar los tratamientos con dosis menores y proceder despus a un ajuste gradual, aunque la respuesta se suele obtener con dosis similares a las que se consideran eficaces en los trastornos afectivos. BIBLIOGRAFA
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