Fitiavana - Tanindrazana - Fandrosoana

PRESIDENCE DE LA HAUTE AUTORITE DE LA TRANSITION -----------------COMITE NATIONAL DE LUTTE CONTRE LE VIH/SIDA

--------------------SECRETARIAT EXECUTIF ---------------------

MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE

SECRETARIAT GENERAL PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LE SIDA

ETUDE COMPORTEMENTALE ET BIOLOGIQUE DU VIH ET DE LA SYPHILIS CHEZ LES HOMMES AYANT DES RAPPORTS SEXUELS AVEC LES HOMMES DANS LES ZONES URBAINES MADAGASCAR

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RAPPORT FINAL

- Mai 2011 -

Ce rapport prsente les rsultats de lEnqute de Surveillance Comportementale et Biologique (ESCOMB 2010) effectue auprs des HSH qui ont t identifis et recruts au niveau de 6 sites rpartis dans 5 grandes villes de Madagascar, savoir : Antananarivo, Toamasina, Mahajanga, Toliara et Antsiranana. Son objectif est de disposer de donnes de rfrence permettant davoir une meilleure comprhension de lampleur de lpidmie du VIH et de ses facteurs dterminants comportementaux auprs des HSH dans les zones urbaines Madagascar. De ce fait, il fournit les principaux indicateurs qui rendent compte des prvalences de linfection { VIH et de la syphilis et des comportements sexuels des HSH. Lenqute, qui a t ralise sur terrain du mois doctobre au mois de dcembre 2010 par lInstitut National de la Statistique travers la Direction de la Dmographie et des Statistiques Sociales et le Service du Laboratoire national de Rfrence du Ministre de la Sant Publique, a bnfici de lappui financier du Fonds Mondial de lutte contre le sida, la Tuberculose et le Paludisme/Round 8, de lONUSIDA et de lOMS. En outre, la ralisation de lenqute a bnfici des appuis techniques du comit technique de lenqute et dune consultante internationale spcialiste { la mise en oeuvre de la mthode RDS et de loutil danalyse des donnes RDSAT. Pour tous renseignements complmentaires concernant lESCOMB 2010 auprs des HSH, contacter : Secrtariat Excutif du Comit National de Lutte contre le Sida (SE/CNLS) Immeuble ARO Ampefiloha, Escalier B 2me tage porte B21 Antananarivo 101, Madagascar Tl : (261) 20-22-382-86 E-mail : secnls@moov.mg

REMERCIEMENTS
La prsente enqute de base, qui a t ralise sur les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, sinscrit dans le cadre de la surveillance biologique et comportementale du VIH/sida Madagascar et constitue un lment essentiel du dispositif de lutte contre cette pandmie. En effet, elle permet dassocier le statut srologique aux comportements et dtablir ainsi un mcanisme de suivi permanent de la population cible. Elle est le rsultat des efforts constants des autorits nationales pour amliorer la connaissance des sous populations les plus risque de contracter et de transmettre le VIH/sida, au vu de la ncessit de contenir la propagation de cette pandmie la population gnrale. Ce rapport est le fruit de la conjugaison de multiples activits auxquelles nombreuses personnes et institutions ont particip. Je tiens adresser, en premier lieu, mes remerciements aux membres du comit technique de lenqute qui ont gnreusement contribu llaboration du protocole de lenqute, lorientation technique et la validation des divers outils utiliss lors de la mise en uvre de lenqute. Je voudrais galement, { loccasion de la publication de ce rapport, exprimer toute ma gratitude envers les partenaires au dveloppement qui ont bien voulu contribu financirement la ralisation de cette enqute, savoir : le Fonds Mondial de Lutte contre le sida, la Tuberculose et le Paludisme, lONUSID A et lOMS. Mes remerciements vont galement aux deux institutions qui ont t charges de la mise en uvre de lenqute : le Service de Laboratoire National de Rfrence et lInstitut National de la Statistique { travers la Direction de la Dmographie et des Statistiques Sociales qui ont mis contribution leur exprience pour recueillir, traiter et analyser des donnes relatives un groupe cible difficile chantillonner. Toute ma reconnaissance et ma gratitude la Consultante internationale, en la personne de Lisa Grazina Johnston (MA, MPH, PhD), pour son appui technique qui a abouti la production de ce rapport. Quil me soit galement permis dadresser ma reconnaissance tous ceux qui ont apport, de quelque manire et quelque titre que ce soit, leur contribution cette enqute : (i) les quipes de coordination et de supervision de lenqute pour leurs efforts inlassables et leur ferme engagement ; (ii) les quipes de terrain (chefs dquipe, mdecins, paramdicaux et techniciens de laboratoire) pour leur dvouement ; (iii) le personnel de bureau (personnel de traitement et exploitation des donnes et personnel dappui et logistique) pour leur prcieuse collaboration. Je voudrais enfin remercier trs vivement les autorits administratives rgionales et les responsables des Associations des HSH pour les accueils quils ont rservs au personnel de terrain et leur franche collaboration ainsi que toutes les personnes ligibles qui ont t recrutes dans les sites concerns par lenqute pour avoir t disposes rpondre aux nombreuses questions relatives des sujets hautement sensibles tels que la sexualit et le VIH/sida et accepter de se soumettre au prlvement sanguin.

Le Secrtaire Excutif du Comit National de Lutte contre le Sida

RSUM EXCUTIF
Entreprise sous lgide du Secrtariat Excutif du Comit National de Lutte contre le Sida et le Programme National de Lutte contre les IST/SIDA du Ministre de la Sant Publique, la premire enqute comportementale et biologique chez les HSH dans les zones urbaines Madagascar a t ralise conjointement par le Service de Laboratoire National de Rfrence du Ministre de la Sant publique qui a assur le volet biologique et lInstitut National de la Statistique -- structure rattache au plan administratif au Ministre dEtat charg de lEconomie et de lIndustrie -- qui a ralis la recherche formative, la collecte des donnes sur terrain ainsi que le traitement et lanalyse de lensemble des donnes de lenqute. Cette enqute a permis de combiner deux types de donnes : donnes comportementales recueillies laide dun questionnaire et donnes biologiques recueillies { partir de prlvement de sang par ponction veineuse. Elle visait quatre objectifs : (i) dterminer les prvalences de base de linfection par le VIH et de la syphilis chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, (ii) mesurer les tendances comportementales des HSH face aux IST, au VIH et au SIDA ; (iii) analyser les dterminants de la vulnrabilit et des comportements risque aux IST et au VIH chez les HSH ; et (iv) estimer la taille de la population cible dans les zones dtude. Lenqute visait un chantillon de 1 000 HSH rpartis raison de 200 HSH dans chacune des villes suivantes : Antananarivo, Toamasina, Mahajanga, Toliara et Antsiranana. Au cours de lenqute dont la collecte des donnes a t ralise entre fin octobre et mi-dcembre 2010 sur lensemble des cinq villes, au total, 999 questionnaires ont t remplis et 998 HSH avaient des donnes biologiques valides. Vu la spcificit du groupe cible -- qui manque de base de sondage et peut tre qualifi de populations difficiles joindre -- la mthode dchantillonnage qui a t utilise est le Respondent Driven Sampling (ou chantillonnage dtermin par les rpondants ou encore boule de neige probabiliste) qui consiste en des recrutements en chane des participants { lenqute jusqu{ lobtention de la taille de lchantillon. Une autre mthode dite Unique Object Multiplier Method a t utilise pour lestimation de la taille de la population de lenqute. Lvaluation des donnes, qui a t faite aprs la collecte des donnes, a permis daffirmer quil a t impossible de procder { lanalyse des donnes { laide du logiciel RDSAT. En outre, lobjectif 4 de lenqute na pas t atteint car lapplication de la mthode destimation de la taille de la population a connu un problme dordre mthodologique. La population de lchantillon est relativement jeune : la moiti des enquts sont gs de moins de 25 ans (50,4%) et lge mdian stablit { 24 ans. Prs de neuf HSH sur dix (88%) ont au moins atteint le niveau de secondaire, dont 14,3% ont dclar avoir fait des tudes suprieures. Quatre HSH enquts sur cinq (79,7%) ne vivent pas en union et parmi ceux qui se dclarent tre en union, un peu plus de sept sur dix (71,8%) le sont avec une femme. Trois HSH sur dix (30,3%) sont sans emploi et la plupart de ceux qui sont occups (69,7%) exercent dans la profession librale (39,9%). Sur lensemble des HSH qui dclarent avoir un emploi (n=696), un peu plus de la moiti (53,1%) peroit un salaire mensuel infrieur 100 000 Ariary.

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Les tests biologiques raliss par les Laboratoires Rgionaux de Rfrence (LRR) et le Service de Laboratoire National de Rfrence (SLNR) ont permis dvaluer les prvalences du VIH et de la syphilis chez les HSH des zones urbaines de Madagascar. Les rsultats rapports de lenqute biocomportementale de base chez les HSH sont des valeurs pondres qui tiennent compte du poids normalis et standardis des HSH entre les sites denqute. Prs de quinze pour cent (14,7%) de la population des HSH enquts sont sropositifs au VIH. La prvalence de la syphilis active dans la population des HSH des mmes zones est de 5,1%. Les prvalences du VIH par site rvlent des disparits trs marques. Trois sites, savoir : Toliara (0%), Mahajanga (9,0%) et Antsiranana (10,0%) se caractrisent par des prvalences du VIH infrieures { la moyenne de lensemble des sites. Par contre, Antananarivo (17,6%) et Toamasina (16,0%), les prvalences du VIH en sont suprieures. Quant { la syphilis, lcart des prvalences entre les sites denqute est relativement moins marqu. Dans les villes de Mahajanga et de Toliara (7,0%) et Toamasina (5,5%), les prvalences de la syphilis sont plus leves compares { celles dAntananarivo et dAntsiranana (4,5%).

En termes de vulnrabilit, les rsultats de lenqute mettent en vidence quelques facteurs qui rendraient les HSH vulnrables au VIH de manire significative : (i) lge des HSH : le taux de sroprvalence de linfection { VIH, qui varie de 6,3% { 26,1%, augmente de faon rgulire avec lge et atteint le maximum chez ceux qui sont gs de 35 ans ou plus (p=0,000); (ii) le rle jou pendant les rapports homosexuels (p=0,006) : parmi les HSH prsums TDS cest--dire ayant reu de largent de leurs partenaires pour avoir des rapports sexuels, la prvalence du VIH est beaucoup plus leve chez ceux qui se considrent comme Nat ou Travestis (15,5%) et chez les Dog Nat (13,6%); (iii) le type dactivit professionnelle des HSH (p=0,000) : ceux qui se dclarent tre des salaris permanents sont les plus exposs au risque de sropositivit avec une prvalence de 22% ; (iv) la non utilisation de prservatifs (p=0,000) : le statut VIH positif se rencontre davantage chez les HSH qui nont pas utilis le prservatif lors des rapports sexuels anaux avec des partenaires masculins au cours des 12 derniers mois ayant prcd lenqute (17,8%). ;(v) la raison de non utilisation de prservatif chaque rapport sexuel anal (p=0,000) : la prsence du VIH est relativement plus importante chez ceux dont les partenaires naiment pas utiliser le prservatif (28%) et ceux qui estiment que leur parte naire est en bonne sant (24,6%). Sur le plan de comportements sexuels risque, des rsultats relatifs { lge du dbut de lactivit sexuelle, il ressort que prs de neuf HSH sur dix (87,6%) ont dj eu leur premier rapport sexuel (avec une partenaire fminine ou un partenaire masculin) avant 20 ans. La plupart des premires expriences sexuelles (82%) ont eu lieu entre 14 ans et 19 ans. En outre, la moiti des HSH avaient dj eu leur premier rapport sexuel en atteignant lge de 17 ans. Sagissant de lge au premier rapport sexuel (manuel ou oral ou anal) avec un partenaire masculin, lge mdian au premier rapport homosexuel stablit { 19 ans. Sagissant des rapports sexuels (manuels ou oraux ou anaux) monnays avec des partenaires masculins, parmi ceux qui se dclaraient avoir reu de largent ou avoir donn de largent pour avoir des rapports sexuels, les proportions de ceux qui avaient eu des rapports sexuels avec 2 partenaires ou plus, au cours des 30 derniers jours, stablissent respectivement 46% et 39%. Quant { lutilisation de prservatif lors du dernier rapport sexuel, prs de trois HSH prsums TDS (car ayant reu de largent de leurs partenaires) sur quatre (74%) ont dclar avoir utilis le prservatif lors du dernier rapport sexuel et prs de deux HSH sur trois (64%) lont t lors du dernier rapport homosexuel payant. Lutilisation du prservatif par les HSH lors de rapports sexuels avec des

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partenaires masculins de type non commercial est lgrement moins frquente (60%). Lors des rapports htrosexuels, ils sont un peu moins de deux tiers (64%) parmi ceux qui avaient eu des rapports sexuels (vaginaux ou anaux) avoir utilis le prservatif lors du dernier rapport sexuel avec une partenaire fminine de type non commercial. Avec une partenaire fminine travailleuse de sexe, la proportion correspondante atteint 81%. Concernant les sources dapprovisionnement des prservatifs, lpicerie a t la plus cite (52%), donc peut tre considre comme lendroit le plus connu des HSH. Viennent ensuite les centres de sant : respectivement de 23% pour le centre de sant priv et 15% pour le centre de sant public. Un cart considrable est observer entre la proportion de HSH qui connat les symptmes dIST (4%) et celle de ceux qui ont dclar avoir ressenti la prsence dIST chez eux (25%) au cours des 12 derniers mois ayant prcd lenqute. Selon les rsultats, un peu plus de trois HSH sur cinq (62%) sont alls chez un mdecin ou un centre de sant pour procder un diagnostic et, le cas chant, recevoir des soins. Par ailleurs, environ 36% des HSH affirment avoir reu du traitement mais en procdant une automdication. Pour le VIH/sida, les plus de 25 ans sont beaucoup plus nombreux (31%) avoir une connaissance sur les moyens permettant dviter la transmission du VIH que ceux gs de 25 ans ou moins (23%). Par contre, lorsquil sagissait de demander la connaissance dun centre de dpistage du VIH, prs de sept HSH sur dix (69%) affirmaient en connatre. Sagissant de la soumission au test de dpistage, la moiti des HSH (49,6%) avait dclar avoir dj entrepris volontairement un test de dpistage et un peu plus de la moiti dentre eux (56%) avaient confirm avoir eu connaissance du rsultat du test de dpistage.

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TABLE DES MATIRES

REMERCIEMENTS .................................................................................................................................................. i RSUM EXCUTIF ............................................................................................................................................... ii TABLE DES MATIRES ........................................................................................................................................ v LISTE DES ABRVIATIONS .............................................................................................................................. vii LISTE DES TABLEAUX ET GRAPHIQUES .................................................................................................. viii I- INTRODUCTION ................................................................................................................................................. 1 II- OBJECTIFS ET MTHODOLOGIE DE LENQUTE ................................................................................ 3 2.1. Objectifs de lenqute .............................................................................................................. 3 2.2. Mthodologie de lenqute...................................................................................................... 3 2.2.1- Type et sites denqute ..................................................................................................... 3 2.2.2- Population de lenqute .................................................................................................... 4 2.2.3- Mthode dtude ............................................................................................................... 4 2.2.4- chantillonnage ................................................................................................................. 5 2.2.5- Collecte des donnes......................................................................................................... 6 2.2.6- Procdures de laboratoire................................................................................................ 7 2.2.7- Traitement et analyse des donnes ................................................................................. 8 2.2.8- Considrations thiques ................................................................................................... 9 2.2.9- Limites de ltude .............................................................................................................. 9 III- RSULTATS .....................................................................................................................................................10 3.1. Caractristiques des enquts .............................................................................................. 10 3.1.1- Caractristiques des grains ............................................................................................ 10 3.1.2- Caractristiques socio-dmographiques et conomiques des enquts ................... 11 3.2. Prvalences des infections par le VIH et de la syphilis....................................................... 13 3.3. Prvalence du VIH et facteurs associs ............................................................................... 14 3.3.1- Prvalence du VIH par caractristiques socio-dmographiques et conomiques .... 14 3.3.2- Prvalence du VIH en fonction dautres facteurs ......................................................... 16 3.4. Antcdents dIST au cours des 12 derniers mois et recherche de soins ......................... 19 3.5. Comportements risque et sexuels des HSH face aux IST et au VIH/SIDA ...................... 20 3.5.1- Age au premier rapport sexuel chez les HSH................................................................ 20 3.5.2- Nombre et type de partenaires sexuels masculins au cours des 30 derniers jours .. 21 3.5.3- Utilisation de prservatifs avec diffrents types de partenaires ................................ 23 v

3.5.4- Utilisation de lubrifiant .................................................................................................. 24 3.6. Connaissance sur les moyens de prvention des rapports sexuels risque .................... 24 3.6.1- Connaissance des symptmes et des moyens de prvention des Infections Sexuellement Transmissibles ........................................................................................................................... 24 3.6.2- Connaissance des sources dapprovisionnement en prservatifs .............................. 25 3.7. Connaissance sur le VIH/sida et soumission au test de dpistage .................................... 26 3.8. Dterminants de la vulnrabilit et des comportements risque aux IST et VIH/sida chez les HSH ................................................................................................................................................ 27 3.8.1- Rapports homosexuels monnays ................................................................................. 27 3.8.2-Type de partenaires sexuels masculins et rle jou pendant les rapports homosexuels28 3.8.3- Consommations dalcool et de drogue .......................................................................... 30 3.9. Estimation de la taille du groupe cible ................................................................................ 31 IV- CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS ..............................................................................................32 RFRENCES BIBLIOGRAPHIQUES ..............................................................................................................35 ANNEXES .................................................................................................................................................................37

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LISTE DES ABRVIATIONS

EDS ELISA ESB ESC ESCOMB HSH IC INSTAT IST LNR LRR OMS ONUSIDA PNLS PSN RDS RDSAT RPR SE/CNLS SIDA SNLR SPSS TDS TPHA VIH

: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :

Enqute Dmographique et de Sant Enzyme Linked Immuno-Sorbent Assay Enqute de Surveillance Biologique Enqute de Surveillance Comportementale Enqute de Surveillance Comportementale et Biologique Hommes ayant des rapports Sexuels avec des Hommes Intervalle de Confiance Institut National de la Statistique Infection Sexuellement Transmissible Laboratoire National de Rfrence Laboratoires Rgionaux de Rfrence Organisation Mondiale de la Sant Programme conjoint des Nations Unies de riposte au VIH et au sida Programme National de Lutte contre le Sida Plan Stratgique National Respondent Driven Sampling Respondent Driven Sampling Analysis Tool Rapid Plasma Reagin Secrtariat Excutif du Comit National de Lutte contre le Sida Syndrome dImmuno-Dficience Acquis Service de Laboratoire National de Rfrence Statistical Package for Social Sciences Travailleur De Sexe Treponema Pallidum Hma-Agglutination Virus de lImmunodficience Humaine

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LISTE DES TABLEAUX ET GRAPHIQUES

Tableau 1 : Tableau 2 : Tableau 3 :

Caractristiques des HSH grains.. Caractristiques sociodmographiques et conomiques des HSH Prvalences du VIH et de la syphilis par site chez les

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HSH............................................................................................. Tableau 4 : Prvalence de linfection { VIH selon les caractristiques

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sociodmographiques et conomiques des HSH.... Tableau 5 : Prvalence de linfection { VIH selon le site et quelques variables lies au comportement des HSH. Tableau 5 bis : Prvalence du VIH en fonction de quelques variables relatives au comportement, { lattitude, { la prvalence dIST et au statut srologique de la syphilis des HSH Tableau 6 : Prvalence dclare dIST chez les HSH au cours des 12 derniers mois...................................... Tableau 7 : Tableau 8 : Age au premier rapport sexuel chez les HSH............................................................ Nombre et types de partenaires sexuels masculins au cours des 30 derniers jours ayant prcd lenqute....... Tableau 9 : Utilisation de prservatifs lors du dernier rapport sexuel (manuel ou oral ou anal) avec diffrents types de partenaires .... Tableau 10 : Tableau 11 : Utilisation de lubrifiant chez les HSH Connaissance des symptmes et des trois principaux moyens de prvention des IST chez les HSH................................... Tableau 12 : Connaissance des sources dapprovisionnement en prservatifs chez les HSH................................................................................................ Tableau 13 : Connaissance sur le VIH/sida et soumission au test de dpistage du VIH...

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Tableau 14 :

Rapports homosexuels monnays au cours des 30 derniers jours ayant prcd lenqute........................................................ 28

Tableau 15 :

Type de partenaires sexuels masculins des HSH et rle jou pendant les rapports homosexuels.......................................................................................................... 29 30 14 15

Tableau 16 : Graphique 1 : Graphique 2 :

Consommations dalcool et de drogue chez les HSH............................................... Prvalence du VIH selon le groupe dges chez les HSH........................................ Prvalence du VIH selon le niveau dinstruction chez les HSH...........................

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I- INTRODUCTION
Madagascar fait partie des rares pays dAfrique subsaharienne o la prvalence du VIH est faible et trs infrieure par rapport { celle enregistre dans les pays voisins de lAfrique de lEst et du Sud et ceux de lOcan Indien. Selon lestimation effectue en 200 7 { laide dune modlisation qui sest base sur les donnes disponibles les plus rcentes, la prvalence du VIH chez la population gnrale ge de 15-49 ans stablit { 0,13% [0,06% - 0,38%]1. Au vu de cette faible prvalence, il ne faudrait pas se leurrer et croire que Madagascar est relativement moins touch par lpidmie du fait quil nest pas toujours ais de mesurer avec certitude le niveau de prvalence du VIH au niveau national sans recourir { une enqute denvergure nationale qui devrait tre mene auprs de la population gnrale2. En dpit de ce faible taux de prvalence du VIH, lon peut noter lexistence dans le pays de multiples facteurs de risque et de vulnrabilit si lon sen tient aux rsultats des diverses tudes relatives aux IST et VIH/sida menes auprs des populations considres comme les plus risque. En effet, les rsultats de lESB mene en 2007 auprs de trois sous-groupes de population risque montrent une prvalence leve de la syphilis3, alors que les estimations des prvalences du VIH stablissent respectivement en de{ de 1% : 0,21% [0,14% - 0,30%] chez les femmes enceintes ; 0,28% [0,14% - 0,52%] chez les patients IST et 0,52% [0,27% - 0,92%] chez les TDS. En outre, certains indicateurs comportementaux mesurs { partir de lESC et de lEDS 4 peuvent faire craindre un risque daugmentation rapide du VIH dans les annes { venir, car il est admis que linflchissement de lpidmie du sida passe ncessairement par la prvention { travers le changement de comportement sexuel de tout un chacun dans la mesure o la transmission du virus du sida se fait essentiellement par voie sexuelle Madagascar. Ainsi, il convient de citer entre autres des taux relativement faibles dutilisation des prservatifs lors des rapports sexuels risque5 chez la population gnrale, la prcocit des rapports sexuels chez les jeunes6 et des taux levs de pratique du multipartenariat notamment chez les hommes (15%, EDS 2008-2009). Par ailleurs, en dpit dune prvalence leve dIST { Madagascar, il est observ chez la population gnrale une proportion considrable de personnes (28% des

1 ONUSIDA, Estimations de la prvalence du VIH, EPP, Spectrum, 2008.

La surveillance sentinelle, en particulier celle qui cible les femmes enceintes vues en CPN, risquerait de conduire une estimation biaise de la prvalence du VIH dans la population gnrale. Du fait que cette catgorie de femmes ne peut pas reprsenter la population et est en rgle gnrale plus expose linfection au VIH, la prvalence du VIH chez elle surestimerait celle de la population gnrale. En outre, toutes les femmes enceintes ne vont pas en consultations prnatales et toutes celles qui frquentent les services de consultations prnatales ne peuvent toutes tre trouves dans ceux des sites sentinelles. 3 Les prvalences de la syphilis ont t respectivement de 4,4% chez les femmes enceintes, 6,7% chez les patients dIST et 12,1% chez les TDS (ESB 2007). 4 Il convient de mentionner que les donnes de lESC sont statistiquement reprsentatives au niveau des sites sentinelles alors que celles de lEDS le sont aux niveaux national et rgional et par milieu de rsidence (urbain/rural). 5 Respectivement 8% des femmes et 7% des hommes parmi celles et ceux qui ont dclar avoir eu au moins deux partenaires sexuels au cours des 12 derniers mois ont utilis les prservatifs lors au cours du dernier rapport sexuel (EDS 2008-2009). 6 La moiti des jeunes filles de 15-24 ans ont eu leurs premiers rapports sexuels avant 16,6 ans et la moiti des jeunes garons de 15-24 ans lont t avant 16,9 ans (ESC 2008).
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femmes et 21% des hommes, EDS 2008-2009) qui ne cherche aucun conseil ni traitement en cas de prsence de symptmes dIST. Lexistence de ces facteurs de risque pourrait laisser entendre une augmentation de la prvalence du VIH surtout au niveau des populations les plus exposes au risque dont les HSH. Dans le contexte de Madagascar et selon lanalyse situationnelle des facteurs de vulnrabilit des populations cls Madagascar ralise en 2008, les HSH font partie intgrante des populations cls les plus exposs aux risques de linfection par le VIH7, et de ce fait doivent faire lobjet dune attention soutenue. Cependant, trs peu dtudes ont t ralises auprs des HSH { Madagascar. Le pays ne dispose pas dassez de donnes refltant la rpartition de ce groupe de population en vue dune prise de dcision programmatique claire. Il est pourtant indispensable de disposer dinformations fiables et { jour sur linfection au sein des sous-populations les plus risque pour une meilleure connaissance de lpidmie, son ampleur, sa progression et ses facteurs associs et pour lactualisation, la mise en uvre et le suivi valuation de la stratgie nationale de lutte contre le VIH/sida. Do lurgente ncessit de disposer de donnes la fois biologiques et comportementales sur ce sous-groupe de population. Cest dans ce cadre et pour rpondre { ces besoins que le SE/CNLS, en collaboration avec le PNLS du Ministre de la Sant Publique, lOMS et lONUSIDA, a dcid dentreprendre une enqute de surveillance combine (biologique et comportementale) auprs des HSH en 2010. Cette enqute constitue ainsi une enqute de base pour lestimation de la prvalence du VIH chez le groupe cible et seuls les HSH des zones urbaines, en loccurrence ceux rsidant dans 5 villes : Antananarivo, Toamasina, Mahajanga, Toliara et Antsiranana, ont t viss. Aprs une tude prliminaire dite recherche formative qui consistait recueillir des donnes qualitatives auprs du groupe cible afin dapprcier lacceptabilit et la faisabilit de ltude biocomportementale sur les IST et VIH/sida, lenqute proprement dite a t ralise du 25 octobre au 18 dcembre 2010 au niveau des sites pralablement identifis. Deux types de collecte ont t conduits simultanment : un recueil de donnes comportementales { laide dun questionnaire et un prlvement de sang veineux en vue des tests biologiques permettant de dterminer les prvalences de linfection { VIH et de la syphilis. Le SLNR relevant du Ministre de la Sant Publique et lINSTAT travers la Direction de la Dmographie et des Statistiques Sociales ont eu la responsabilit de la ralisation de lenqute. Dans le mme temps, le comit technique, qui a t constitu pour superviser la mise en uvre de lenqute, a apport un appui aux agences dexcution de lenqute. Un Consultant international a galement assur lassistance technique par le biais de la formation des techniciens nationaux en matire de la mise en uvre de la mthodologie Respondent Driving Sampling ou RDS et dutilisation du logiciel Respondent Driven Sampling Analysis Tool qui est le seul outil permettant danalyser les donnes collectes { partir de lapplication de la RDS. Le financement du projet a t assur conjointement par le Fonds Mondial de lutte contre le Sida, la Tuberculose et le Paludisme/Round 8, lONUSIDA et lOMS. Le prsent rapport, qui sarticule autour de deux principaux points, fournit les rsultats de lenqute. La premire partie porte sur les objectifs de ltude et les considrations mthodologiques ; la deuxime partie prsente les rsultats proprement dits de lenqute. Il sachve par une conclusion gnrale et la formulation de quelques recommandations.

7 Analyse du profil pidmiologique et des dterminants de linfection au VIH (SE/CNLS, 2008).

II- OBJECTIFS ET MTHODOLOGIE DE LENQUTE

2.1. Objectifs de lenqute
Lobjectif gnral de la prsente enqute tait de disposer de donnes de rfrence permettant davoir une meilleure comprhension de lampleur de lpidmie du VIH et de ses facteurs dterminants comportementaux auprs des HSH dans les zones urbaines Madagascar. Plus spcifiquement, lenqute chez les HSH se proposait de : a) dterminer les prvalences de base de linfection par le VIH et de la syphilis chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes ; b) mesurer les tendances comportementales des HSH face aux IST, au VIH et au SIDA ; c) analyser les dterminants de la vulnrabilit et des comportements risque aux IST et au VIH chez les HSH ; et d) estimer la taille de la population cible dans les zones dtude.

2.2. Mthodologie de lenqute

Cette section prsente en dtail la mthodologie adopte pour raliser lenqute. Elle examine galement les problmes rencontrs lors de la mise en uvre de la mthode dchantillonnage prvue (RDS) et de la mthode qui a t utilise pour lestimation de la taille de la population de lenqute (Unique Object Multiplier Method).

2.2.1- Type et sites8 denqute

Lenqute qui a t mene chez les HSH est une enqute de surveillance combine ({ la fois comportementale et biologique), transversale et descriptive. En outre, elle est corrle et confidentielle. Elle a concern cinq (5) grandes villes qui figurent galement parmi les zones dintervention du projet VIH round 8, financ par le Fonds Mondial de Lutte contre le VIH/sida, la Tuberculose et le Paludisme, savoir : Antsiranana, Mahajanga, Antananarivo, Toamasina, et Toliara. Le choix des sites reposait sur leur accessibilit par la population dtude (HSH), la facilit les trouver et leur implantation (calme et prive autant que possible pour assurer la confidentialit des patients et limiter les divers drangements). Idalement, un site denqute devait comporter des salles spares pouvant servir respectivement de (1) salle dattente et, dligibilit au processus denqute, (2) salle pour lentretien, (3) salle pour le counselling pr-test et (4) pour le prlvement sanguin et le counseling post-test.

On entend par site ici lendroit o la collecte des donn es (interview { laide dun questionnaire et prlvement de sang veineux) a t effectue. Il sagissait soit dune maison prive, soit dun centre de sant selon la ville denqute.
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2.2.2- Population de lenqute

La population de lenqute est reprsente par les HSH. Plus prcisment, il sagit des hommes qui ont eu des relations sexuelles avec dautres hommes de faon ponctuelle ou rgulire au cours des 12 derniers mois ayant prcd lenqute, de nationalit malagasy. Ils englobent les catgories suivantes : Dog, Dog Nat, Nat, Travestis. Il convient de mentionner, dune part que ces catgories de sous-groupes de HSH ont t dtermines par le groupe cible luimme lors de la recherche formative et que, dautre part, certains dentre eux pratiquent le commerce du sexe. Lge minimum requis pour pouvoir participer { lenqute a t fix { 18 ans. Ont t exclus de ltude, tous les HSH ayant dj particip une enqute de mme nature et objectifs pendant la dure de lenqute, toutes personnes se prsentant au site sans coupon, ou encore ayant un coupon dont la date a dj expir. Par dfinition, parmi les catgories de HSH susmentionnes : les Dogs sont ceux qui jouent le rle dun homme dans les rapports sexuels ; les Dogs Nat sont ceux qui peuvent jouer alternativement le rle de lhomme ou de la femme selon la situation ou la circonstance ; les Nats sont ceux qui jouent le rle de la femme lors des actes sexuels. Ils ne se dguisent pas mais shabillent toujours comme des hommes dans la vie quotidienne ; les travestis sont ceux qui se considrent comme une femme et sidentifient comme telles dans leur comportement quotidien et dans leur manire de shabiller. Ils jouent toujours le rle dune femme dans les rapports sexuels avec leurs partenaires.

2.2.3- Mthode dtude

La mise en uvre de cette enqute combine a ncessit lapplication de procdures relatives la mthodologie RDS. Il sagit dune technique dchantillonnage probabiliste. Elle a t conue pour obtenir des chantillons de populations caches et difficiles atteindre comme les TDS, les HSH et les CDI. Pour ce faire, les rsultats de la recherche formative, qui prcdait lenqute quantitative, ont t utiliss. Concernant tout particulirement le volet biologique de ltude chez les HSH, les dpistages du VIH et de la syphilis ont t effectus simultanment, conformment au protocole national de dpistage. Sur les sites de lenqute, et afin de pouvoir rendre le rsultat des tests de dpistage au participant ds le lendemain du recrutement, la stratgie III de lOMS qui utilise les tests rapides effectus en srie, pour la recherche des anticorps anti-VIH a t adopte par les LRR, et dont linterprtation des rsultats sest faite suivant lalgorithme de dpistage du VIH { Madagascar. Tout cas positif tait notifi et adress au mdecin rfrent de la rgion du site. Pour le dpistage de la syphilis, lon a fait appel { un premier screening, le test Rapid Plasma Reagin , RPR Newmarket et dans un deuxime temps, le test Treponema Pallidum Hma-Agglutination , TPHA Newmarket au laboratoire pour confirmer les sera positifs au RPR. Un cas est notifi positif quand le srum est test positif la fois au RPR et au TPHA. Tout
4

participant diagnostiqu syphilis positif a bnfici dun traitement gratuit de Benzathine Pnicilline 2.4MUI en injection intramusculaire par semaine pendant 3 semaines. Au LNR, tous les sera positifs et des 1/20 des sera ngatifs du VIH ont t analyss selon la stratgie II de lOMS, utiliss pour le Contrle Qualit Externe (CQE) et/ou la constitution de la biothque. Par ailleurs, une autre mthode dite Unique Object Mutiplier Method a t utilise en vue destimer la taille de la population de ltude. La mthode consistait { distribuer aux HSH des portes-condom sous forme de portes-cl deux semaines avant le dbut de la collecte des donnes quantitatives et la descente sest faite en deux passages { intervalle dune semaine. Pendant lentretien lors de lenqute comportementale, lon a demand aux rpondants sils ont dj vu puis reu ou non lobjet en question au cours des deux passages et, si la rponse tait affirmative, lon a demand le nombre dobjets reus et le moyen par lequel ils les ont obtenus. Ce sont ces variables quil fallait exploiter pour estimer la taille de la population des HSH. En dpit des prcautions prises lors de la descente sur terrain, il sest avr que les exigences thoriques de cette mthode nont pas t respectes rigoureusement et finalement il a t impossible de procder { lestimation de la taille des HSH.

2.2.4- chantillonnage
a- Taille de lchantillon Le calcul de la taille de lchantillon a t bas sur la considration suivante : tant donn que les rsultats de lenqute, qui a un volet comportemental, permettraient de faire le suivi dans le temps des indicateurs comportementaux cls, la taille de lchantillon estime devrait permettre de dtecter tout changement9 statistiquement significatif (dau moins 15%) pour ces indicateurs en trois ans, consquences des interventions des programmes envisags. Dans le cadre de cette enqute, la non utilisation de prservatifs durant les 12 derniers mois chez les HSH a t lindicateur utilis pour calculer la taille de lchantillon des HSH { enquter. En se basant sur une tude ralise par HIV/AIDS Alliance10, le niveau de dpart (P1) de lindicateur a t fix 54%. La valeur de P2, qui correspond la variation attendue de lindicateur aprs des interventions cibles, a t obtenue en soustrayant 15 points de pourcentage celle de P1. La valeur de leffet du plan dchantillonnage considre tait de 1,25 et le degr de prcision fix 5%. En tenant compte des diffrents facteurs qui pourraient agir sur latteinte de la taille de lchantillon, y compris le taux de non rponse, il fallait encore majore de 10% la taille de lchantillon calcule. Finalement, la taille minimale thorique de lchantillon tait de 1 000 HSH pour lensemble des sites (villes) de ltude, soit 200 HSH par site. Le calcul de la taille de lchantillon a t effectu en utilisant la relation ci-dessous :

Le changement que lon veut dtecter se fait dans le sens dune diminution. Il sagit dans le cadre de cette enqute de la diminution du pourcentage de HSH qui nutilisent pas de prservatif lors des rapports sexuels avec des partenaires masculins, la suite des interventions destines les amener adopter des comportements sexuels moins risqus. 10 HIV/Alliance, tude auprs des groupes vulnrables, fvrier 2007.
9

Z nD
O :

2 P (1 P ) Z1 P 1 (1 P 1) P 2 (1 P 2)
2 ( P2 P 1)

= effet du plan dchantillonnage (valeur par dfaut = 1,25) = pourcentage estim lors de la premire enqute = pourcentage cible ( - ) indique lenvergure de la variation que lon veut atteindre = ( + )/2 = cart rduit correspondant au degr de signification voulu = cart rduit correspondant la capacit de dtection voulue. P1 : 0,54 P2 : 0,39 LIntervalle de Confiance (IC) est de 95%

b- Procdure dchantillonnage Le RDS appel aussi chantillonnage dtermin par les rpondants ou encore boule de neige probabiliste consiste en une chane de recrutement des personnes faisant partie du groupe cible, laquelle chane va aboutir { la constitution de lchantillon de lenqute. La premire pe rsonne recrute appele grains ou germes , qui sont recruts de faon non alatoire au sein de la population cible et traits comme tous les participants (rpondre au questionnaire de lenqute comportementale et se soumettre au prlvement sanguin en vue des tests biologiques), va procder au recrutement de ses pairs qui ont constitu la premire vague de la chane. son tour, cette premire vague a recrut ses pairs qui vont constituer la deuxime vague. Les diffrentes vagues ainsi formes reprsentent une chane et lassociation des chanes a form lchantillon de lenqute. Chaque recruteur dispose de coupons pour pouvoir recruter au plus trois personnes. Il convient de noter que les personnes qui ont particip au recrutement, en plus dtre ligibles et davoir une bonne connaissance du rseau des HSH. Il a reu des compensations dune valeur de 3 000 Ariary pour chaque recrutement effectif.

2.2.5- Collecte des donnes

La collecte des donnes comportementales sest faite { laide dun questionnaire pr -cod et pralablement pr-test. Les questions portaient sur des thmes tels que les caractristiques socio-dmographiques et conomiques des enquts, les pratiques sexuelles, lutilisation des condoms, les connaissances et les antcdents dIST, les connaissances sur le VIH/sida, etc. La ralisation des interviews, sur consentement clair du rpondant et anonyme incombait aux enquteurs qui avaient t pralablement forms. Lentretien de chaque participant durait en moyenne 45 minutes.

Quant aux donnes biologiques, elles ont t collectes par un paramdical qui faisait partie de lquipe de terrain. Pour ce faire, il se servait de quelques outils de gestion munis de codes sur des tiquettes pr-imprimes qui permettaient { la fois didentifier les participants et de prserver la confidentialit des informations collectes. Le paramdical procdait galement la prise en charge des cas positifs de syphilis par linjection de Benzathine Pnicilline 2.4 MUI par semaine et ce, pour une dure de 3 semaines. Par ailleurs, un mdecin a particip la ralisation du volet biologique de lenqute et tait surtout charg de : (i) procder au counseling prtest ; (ii) procder au counseling post-test ; (iii) procder la dlivrance de la carte de retrait des rsultats aux participants et { lannonce des rsultats des tests biologiques ; et (iv) procder la rfrence les cas positifs de VIH. lissue de la participation effective aux deux volets de lenqute, les participants percevaient deux types de premire compensation : en numraire dont le montant slevait 6 000 Ariary et en nature (gel lubrifiant et prservatifs). Les participants avaient galement reu des coupons afin de leur permettre de procder au recrutement de leurs pairs. Il convient de noter quen dpit des difficults prouves lors de la mise en uvre de la mthode RDS, la taille de lchantillon a t atteinte. Toutefois, une personne qui avait particip { lenqute a d tre retire de la base de donnes pour non-conformit aux critres dinclusion constate seulement aprs lenqute. Ainsi, au total, la taille de lchantillon qui constitue la base de donnes de lenqute tait de 999 HSH.

2.2.6- Procdures de laboratoire11

Dans cette tude, quinze (15) ml de sang veineux ont t prlevs sur chaque participant dans les sites de collecte dont dix (10) sur tube vacutainer sec et cinq (5) sur tube vacutainer EDTA. Ces prlvements biologiques ont t achemins quotidiennement pour tre traits et analyss au niveau des Laboratoires Rgionaux de Rfrence (LRR). Les dpistages de VIH et de syphilis ont t effectus dans ces LRR et les rsultats ont t rendus dans chaque site de collecte o les participants sont revenus les chercher de leur propre gr et rfrs pour prise en charge en cas de positivit au VIH. Par contre, les cas de syphilis active ont t traits par les mdecins dans les centres de collecte. Le dpistage du VIH dans les LRR a t ralis selon la stratgie III de lalgorithme national de dpistage du VIH utilisant en premier test, le Determine HIV1/2 (Inverness). Les chantillons ractifs au Determine ont t tests au Retrocheck HIV1/2 (Qualpro) et Immunocomb II Bispot (Combfirm). Mais le dpistage du VIH de cette tude a t ralise au Laboratoire National de Rfrence(LNR) avec lutilisation en parallle de deux test s ELISA Genscreen Ultra HIV AgAb (Biorad) et Vironostika HIV AgAb (Biomrieux). Les chantillons ayant eu des rsultats discordants aux deux tests ELISA ont t status au western blot HIV Blot 2.2 (MP Diagnostics). Le dpistage de la syphilis dans les LRR a utilis en premier test le RPR (Newmarket) et les chantillons ractifs au RPR ont t analyss au TPHA (Newmarket). Un Contrle Qualit Externe des 1/20mes des ngatifs et de tous les chantillons positifs la syphilis a t fait au LNR en les restants au RPR (Newmarket) et TPHA (Newmarket).
11 Ce point relatif aux travaux de laboratoire a t fourni par le Service de Laboratoire National de Rfrence du

Ministre de la Sant Publique.

2.2.7- Traitement et analyse des donnes

Le traitement des donnes comportementales collectes sest droul en quatre principales tapes : 1) Vrification manuelle des questionnaires : Elle consistait en un contrle dexhaustivit de lchantillon et en un contrle sommaire de la co hrence des donnes. Ce travail a commenc ds larrive des questionnaires au bureau. 2) Saisies des donnes : Les oprations de saisie des donnes ont t ralises sur micro-ordinateurs au moyen du logiciel EPI-INFO. Afin de garantir la qualit de la saisie, il a t procd la double saisie des donnes collectes. 3) Apurement : Aprs la saisie et ldition des donnes, il a t procd la vrification de la cohrence interne des rponses { laide dun programme de contrle. Dautres outils ont galement t utiliss pour le traitement des donnes comportementales : le logiciel IMPS pour la ralisation de certains travaux de contrle et le logiciel ACCESS pour la confection du logiciel de gestion des documents de suivi du traitement des donnes. 4) Tabulation : Il sagit du dveloppement et de lexploitation de programmes permettant de fournir les tableaux ncessaires { llaboration du rapport danalyse des rsultats de lenqute. Cette dernire opration devait tre ralise au moyen du logiciel RDSAT qui est le seul outil qui permette lanalyse des donnes issues de lapplication de la mthode RDS. Mais il savrait quil tait impossible danalyser les donnes avec RDSAT car certaines variables qui devaient permettre lutilisation de cet outil manquaient dans le questionnaire. Par consquent, les tableaux de rsultats ont t confectionns { laide du logiciel SPSS. De la mme manire, lanalyse de lensemble des donnes de lenqu te (comportementales et biologiques), qui devait se faire avec le logiciel RDSAT, a t faite avec le logiciel SPSS. Ainsi, en raison du fait que les informations relatives la taille du rseau social de chaque participant naient pas pu tre collectes, il a t impossible danalyser les donnes sur RDSAT et, par consquent, de produire les estimations des diffrents paramtres de la population de lenqute. En outre, mme si la taille de lchantillon a t atteinte, les chanes de recrutement des HSH pour chaque site navaient pu constituer assez de vagues (le nombre maximum slevant { 6 vagues). Alors que pour une enqute utilisant la mthode RDS, il est ncessaire davoir de longues chanes de recrutement composes de plusieurs vagues de participan ts (allant jusqu{ 20 vagues parfois) pour que lchantillon puisse atteindre un equilibrium et ainsi satisfaire plusieurs hypothses thoriques garantissant la reprsentativit de lchantillon (Heckathorn et Salganik, 2004 cits par L. Johnston et K. Sabin, 2010). Bref, lorsque les exigences de la mthode RDS ne sont pas respectes12, la mthode dchantillonnage applique ressemble { une mthode dchantillonnage en boule de neige qui
Le RDS ressemble { lchantillonnage boule de neige dans la mesure o il exige des membres de la population cible quils appartiennent { un rseau social pour que les participants puissent inviter leurs pairs { prendre part { une tude. Toutefois, un grand nombre dhyp othses thoriques sont intgres dans le RDS, empruntes plusieurs disciplines, dont la thorie des rseaux, la physique, les statistiques et les
12

produit des chantillons biaiss. Autrement dit, il y a de forte chance que lon obtienne une surreprsentation dans lchantillon dfinitif des caractristiques des rpondants qui ont des relations sociales plus dveloppes et une sous-reprsentation de ceux dont les relations sociales sont plus limites, en gnral les membres les plus cachs des groupes (Erickson, 1979 cit par L. Johnston et K. Sabin, 2010).

2.2.8- Considrations thiques

La participation du groupe cible { lenqute a t strictement volontaire. Des mesures ont t prises pour assurer le respect de la dignit et la libert de chaque individu invit y participer ou { se retirer { tout moment de ltude. Ainsi, le consentement de chaque participant a t demand aprs explications des avantages et des autres conditions de participation lenqute. Par ailleurs, les quipes de terrain veillaient tout particulirement la confidentialit des rponses des participants aussi bien pour les donnes comportementales que biologiques ainsi qu{ la scurisation des donnes collectes qui ont t conserves dans une armoire ferme cl.

2.2.9- Limites de ltude

Les limites de ltude consistent en des biais pouvant relever de la population denqute elle-mme qui est lie un rseau social dtermin, des biais de rponse dus des interprtations diffrentes du terme rseau , rendant alors difficile la mesure de la taille du rseau, soit des prtentions des recruteurs ou encore de la nature des compensations, source de motivation ou non des participants.

mathmatiques, afin de rduire les nombreux biais que lon trouve dans les mthodes standard s dchantillonnage boule de neige. (L. Johnston et K. Sabin, 2010, Echantillonnage dtermin selon les rpondants pour les populations difficiles joindre, Methodological Innovations Online (2010) 5(2) 38-48.

III- RSULTATS
3.1. Caractristiques des enquts
Cette section traite des caractristiques des enquts. Nous distinguerons deux niveaux : les caractristiques des grains et un aperu de quelques caractristiques sociodmographiques et conomiques de lensemble des enquts, y compris les grains.

3.1.1- Caractristiques des grains

Au cours de lESCOMB 2010 ralise chez les HSH dans les zones urbaines Madagascar, 18 grains ont t recruts au total pour la mise en uvre de la mthode RDS, soit 3 grains par site denqute. Le plus jeune des grains avait 19 ans et le doyen tait g de 39 ans. Cest le grain numro 2 de Toliara qui avait recrut le maximum de pairs et cest galement le numro 2 de Toamasina qui avait produit le maximum de vagues (6) pour constituer la chane de recrutement de pairs. En revanche, le minimum de vagues tait au nombre de 4. Dans le site de Toliara, le nombre de vagues ne dpassait pas ce nombre minimum et Mahajanga deux grains sur trois nont galement produit que 4 vagues pour atteindre la taille de lchantillon.
Tableau 1 : Caractristiques des HSH grains, ESCOMB Madagascar, 2010
Numro Site d'enqute des grains (*)
GRAIN 11 Antananarivo BMH Isotry GRAIN 12 GRAIN 13 GRAIN 21 Antananarivo BMH Volisarika GRAIN 22 GRAIN 23 GRAIN 31 Toamasina GRAIN 32 GRAIN 33 GRAIN 41 Mahajanga GRAIN 42 GRAIN 43 GRAIN 51 Toliara GRAIN 52 GRAIN 53 GRAIN 61 Antsiranana GRAIN 62 GRAIN 63 21 27 24 29 19 28 30 28 28 25 26 39 31 26 24 24 19 23

Nombre Age maximum de recruts (Grains exclus)

33 33 31 35 32 30 74 69 54 73 67 57 68 84 44 56 82 59

Nombre maximum de vagues (Grains exclus)

5 5 5 5 5 4 5 6 5 4 5 4 4 4 4 5 5 5

(*) Le premier chiffre correspond au numro des sites (1 : Antananarivo BMH Isotry ; 2 : Antananarivo BMH Volisarika ; 3 : Toamasina ; 4 : Mahajanga ; 5 : Toliara ; 6 : Antsiranana) tandis que le second chiffre dsigne le numro proprement dit du grain (allant de 1 3 pour chaque site).

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3.1.2- Caractristiques socio-dmographiques et conomiques des enquts

Les caractristiques des individus jouent un rle important dans la dtermination des vulnrabilits { linfection par le VIH. Leurs connaissances permettent de mieux segmenter la population et de dterminer ainsi les cibles prioritaires vers lesquelles seront diriges les interventions. Les caractristiques sociodmographiques et conomiques examins dans ce rapport sont constitues par : lge, le niveau dinstruction, le statut matrimonial incluant le genre du partenaire, loccupation avec le type dactivit professionnelle ainsi que le montant du revenu mensuel des HSH. Comme mentionne dans la section relative { la mthodologie, lenqute de surveillance comportementale et biologique chez les HSH dans les zones urbaines Madagascar visait un chantillon de 1 000 individus. Au total, 999 HSH ont t identifis comme ligibles, enquts avec succs et constituant lchantillon final de lenqute. La population des HSH enquts est relativement jeune. En effet, la moiti des enquts sont gs de moins de 25 ans (50,4%). Ceux gs de 30 ans et plus ne reprsentent quun peu plus du quart (27,8%) de lchantillon. Lge mdian des HSH enquts stablit { 24 ans et lge maximum est de 59 ans. Du point de vue de linstruction, les HSH enquts sont de manire gnrale des personnes ayant un niveau dinstruction acceptable. En effet, prs de neuf HSH sur dix (88%) ont au moins atteint le niveau de secondaire ; un HSH sur sept (14,3%) a dclar avoir fait des tudes suprieures ; un peu plus dun HSH sur dix (10,8%) sont de niveau primaire et seulement 1,2% dentre eux ont dclar navoir aucun niveau dinstruction. Sur le plan matrimonial, quatre HSH enquts sur cinq (79,7%) ne vivent pas en union et parmi ceux qui le sont (20,3%), la majorit dentre eux (71,8%) le sont avec une femme. Autrement dit, tout en ayant habituellement des rapports homosexuels, plus de sept HSH en union sur dix ont conserv leur htrosexualit. Cela sexpliquerait par le fait quen raison de la stigmatisation dont sont encore victimes les HSH au niveau de la socit dans laquelle ils vivent, limmense majorit est contrainte de dissimuler leur statut de HSH. Pour ce qui concerne loccupation, trois HSH sur dix (30,3%) staient dclars sans emploi. Quant aux HSH qui ont dclar avoir un emploi (69,7%), la majorit dentre eux (39,9%) exerce une profession librale, tandis que ceux ayant un statut de salari permanent ou de salari temporaire se rpartissent presque quitablement (respectivement de 29,1% et de 30,9%). Enfin, sagissant du niveau de revenu mensuel des HSH, parmi ceux qui ont dclar avoir une activit professionnelle, neuf HSH sur dix (91,9%) peroivent par mois un revenu de moins de 200.000 Ariary, avec un peu plus de la moiti (53,1%) ayant un revenu mensuel infrieur 100 000 Ariary. Ceux qui gagnent entre 200 000 et 1 000 000 Ariary mensuellement sont trs minoritaires (8,1%). Aucun des HSH de lchantillon ayant un emploi na dclar avoir un revenu mensuel suprieur 1 000 000 Ariary.

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Tableau 2 : Caractristiques sociodmographiques et conomiques des HSH, ESCOMB Madagascar, 2010

Caractristique
Groupe d'ges 18-19 20-24 25-29 30-34 35 et plus Age mdian= 24 ans ; Maximum= 59 ans Total Niveau dinstruction Sans instruction Primaire Secondaire 1 Secondaire 2 Suprieur Total Statut matrimonial Non en union En union Total Sexe du partenaire En union avec un homme En union avec une femme13 Manquant Total Occupation Ayant un emploi Nayant pas demploi Total Type dactivit professionnelle Libral Salari permanent Salari temporaire Total Revenu mensuel Infrieur 100 000 Ar Entre 100 000 199 000 Ar Entre 200 000 999 000 Ar Suprieur ou gal 1 000 000 Ar Total 53,1 38,8 8,1 0,0 100,0 [48,3 - 57,9] [33,9 - 43,5] [3,2 - 12,8] 370 270 56 0 696 39,9 29,1 30,9 100,0 [33,5 - 46,3] [22,7 - 35,5] [24,5 - 37,3] 278 203 215 696 69,7 30,3 100,0 [66,6 - 72,6] [27,3 - 33,3] 696 303 999 26,1 71,8 2,1 100,0 [10,0 - 42,0] [55,7 - 87,7] 53 145 5 203 79,7 20,3 100,0 [77,1 - 82,3] [17,6 - 22,8] 796 203 999 1,2 10,8 41,8 31,9 14,3 100,0 [0,0 - 5,8] [6,1 - 15,3] [37,1 - 46,3] [27,2 - 36,4] [9,7 - 18,9] 12 108 417 319 143 999 100,0 999 12,9 37,5 21,8 12,5 15,3 [4,8 - 20,8] [29,5 - 45,5] [13,8 - 29,8] [4,4 - 20,4] [7,2 - 23,2] 129 375 218 125 153

IC (95%)

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Le fait dtre mari { une femme pour les HSH est significatif au plan statistique.

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3.2. Prvalences des infections par le VIH et de la syphilis

Lun des objectifs de lenqute tait de dterminer les prvalences de linfection par le VIH et de la syphilis active (ou actuelle) chez la population de lenqute. Pour ce faire, et comme dj{ mentionn dans la partie relative { la mthodologie de lenqute, il a t procd au prlvement de sang par ponction veineuse aux participants { lenqute. Les rsultats rapports de lenqute bio-comportementale de base chez les HSH sont des valeurs pondres qui tiennent compte du poids normalis et standardis des HSH entre les sites denqute (cf. annexe 2). Faute dinformations fiables sur la taille du groupe cible, lon a utilis leffectif de la population totale par ville pour procder au calcul des poids dchantillonnage. Le tableau 3 fournit les rsultats des tests biologiques raliss par les Laboratoires Rgionaux de Rfrence (LRR) et le Service de Laboratoire National de Rfrence (SLNR) et de ce fait, donne un aperu de lampleur de lpidmie du VIH et de la syphilis chez les HSH des zones urbaines de Madagascar. Dans les zones urbaines couvertes par lenqute, 14,7% de la population des HSH enquts sont sropositifs au VIH. La prvalence de la syphilis active dans la population des HSH des mmes zones est de 5,1%. Les prvalences du VIH par site rvlent des disparits trs marques. Trois sites, savoir : Toliara (0%), Mahajanga (9,0%) et Antsiranana (10,0%) se caractrisent par des prvalences du VIH infrieures la moyenne de lensemble des sites. Par contre, Antananarivo (17,6%) et Toamasina (16,0%), les prvalences du VIH en sont suprieures. Quant la syphilis, lcart des prvalences entre les sites denqute est relativement moins marqu. Dans les villes de Mahajanga et de Toliara (7,0%) et Toamasina (5,5%), les prvalences de la syphilis sont plus leves compares { celles dAntananarivo et dAntsiranana (4,5%).
Tableau 3 : Prvalences du VIH et de la syphilis chez les HSH par site, ESCOMB Madagascar, 2010
Effectif Site
Antananarivo Toamasina Mahajanga Toliara Antsiranana Ensemble

pondr (N)
625 133 107 76 56 99614

RPR + TPHA +
28 7 7 5 3 51

Prvalence de la syphilis (%)

4,5 5,5 7,0 7,0 4,5 5,1 [2,9 - 6,1] [1,5 - 9,5] [1,9 - 12,0] [1,3 - 13,0] [0,0 - 10,0] [3,7 - 6,5] 110 21 10 0 6 147

Prvalence IC (95%) VIH + du VIH (%)

17,6 16,0 9,0 0,0 10,0 14,7 [14,5 - 20,5] [9,6 - 22,4] [3,3 - 14,6] [1,8 - 18,2] [12,5 - 16,9]

IC (95%)

Lors de la ralisation de lenqute, un HSH qui a t recrut dans un site dAntananarivo na pas eu de rsultats biologiques valides. Cest pourquoi, aprs avoir appliqu les poids dchantillonnage lors de lanalyse des donnes, la taille de lchantillon est devenue 996 au lieu de 999 car un HSH dAntananarivo reprsente trois HSH (cf. annexe 2 : Poids dchantillonnage).
14

13

3.3. Prvalence du VIH et facteurs associs

Lanalyse des dterminants de la vulnrabilit et des comportements { risque aux IST et au VIH fait partie intgrante des objectifs de cette enqute de surveillance ralise chez les HSH. Les tableaux 4, 5 et 5 bis fournissent la prvalence du VIH chez les HSH selon les caractristiques socio-dmographiques des enquts et quelques variables relatives au comportement, lattitude et au statut srologique de la syphilis des HSH. Autrement dit, il sagit ici dune analyse bivarie qui permet de mettre en vidence lassociation entre les variables explicatives retenues et le statut de VIH chez les HSH.

3.3.1- Prvalence du VIH par caractristiques socio-dmographiques et conomiques

La distribution de la sropositivit chez les HSH selon lge, le niveau dinstruction, le statut matrimonial et le type dactivit professionnelle est prsente dans le tableau 4. Ces rsultats constituent ainsi une premire indication sur les facteurs de risque. Le taux de sroprvalence de linfection { VIH, qui varie de 6,3% 26,1%, augmente de faon rgulire avec lge et atteint le maximum chez ceux qui sont gs de 35 ans ou plus. Ce rsultat suggre que le flau est ainsi plus accentu chez les adultes que chez les jeunes. Ces derniers demeurent toutefois vulnrables car ils nont pas encore fini dtre exposs au risque dinfection.
Graphique 1 : Prvalence du VIH selon le groupe dges chez les HSH

30 25
26,1

Prvalence (%)

20 15 10 5 0 18-19 20-24 25-29 30-34 >=35

6,3 10,4 16,8 17,7

Groupe d'ges

Selon le niveau dinstruction des HSH, la prvalence du VIH est plus leve parmi les sans instruction (31%). Elle diminue rgulirement pour atteindre son pic au niveau secondaire 1 (13%) avant de crotre jusqu{ 21% chez ceux qui ont le niveau suprieur. Toutefois, lon peut noter que le niveau dinstruction nindique pas deffet significatif sur la sropositivit (p=0,071). Aussi, pouvons-nous noter un risque relativement lev de sropositivit chez les sans instruction et les plus instruits que chez ceux qui ont les niveaux primaire et secondaire sans que ces diffrences soient significatives.
14

Graphique 2 : Prvalence du VIH selon le niveau dinstruction chez les HSH

35 30
30,8

Prvalence (%)

25 20 15 10 5 0 Sans instruction Primaire Secondaire 1 Secondaire 2 Suprieur

14,8 12,7 13,9 21,0

Niveau d'instruction

Le statut matrimonial nest pas non plus associ au risque dinfection du VIH (p=0,418). Par contre, lon observe une variation significative de la sroprvalence selon le type de profession exerce par les HSH. Ce sont ceux qui se dclarent tre des salaris permanents qui sont les plus exposs au risque de sropositivit avec une prvalence de 22%. Les HSH exerant une profession librale courent un risque moins lev dtre infects par le VIH (9%).
Tableau 4 : Prvalence de linfection VIH selon les caractristiques sociodmographiques et conomiques des HSH, ESCOMB Madagascar, 2010
Caractristique
Groupe d'ges 18-19 20-24 25-29 30-34 35 et plus Niveau dinstruction Sans instruction Primaire Secondaire 1 Secondaire 2 Suprieur Statut matrimonial Non en union En union Type dactivit professionnelle Libral Salari permanent Salari temporaire 8,7 21,7 11,6 278 203 215 0,000 14,5 15,3 796 203 0,418 30,8 14,8 12,7 13,9 21,0 12 108 417 319 143 0,071 6,3 10,4 16,8 17,7 26,1 129 375 218 125 153 0,000

Statut VIH % positif

15

3.3.2- Prvalence du VIH en fonction dautres facteurs

Les variables qui sont associes significativement (p<0,05) la sropositivit du VIH ont t regroupes dans le tableau 5. Il sagit : du site denqute, du rle jou pendant les rapports sexuels, de lutilisation de prservatifs lors des rapports sexuels anaux avec un partenaire masculin au cours des 12 derniers mois, du fait davoir ou non des rapports sexuels (vaginaux ou anaux) avec une femme au cours des 12 derniers mois, de la raison de non utilisation de prservatif chaque rapport sexuel anal. Selon le site denqute et par ordre dimportance dcroissante, il ressort que cest { Antananarivo (17,6%) que la prvalence du VIH chez les HSH est la plus leve. Viennent ensuite les sites de Toamasina (15,8%), dAntsiranana (10,7%) et de Mahajanga (9,3%). Par contre, dans le site de Toliara, aucun HSH ayant une srologie positive du VIH na t trouv. Les villes de rsidence influencent de ce fait le risque dtre sropositif chez les HSH. Parmi les HSH prsums TDS cest--dire ayant reu de largent de leurs partenaires pour avoir des rapports sexuels, la prvalence du VIH est beaucoup plus leve chez ceux qui se considrent comme Nat ou Travestis (15,5%) et chez les Dog Nat (13,6%). En revanche, ceux qui se qualifient de Dog sembleraient avoir moins de risque dtre infect par le VIH (5,9%). Ainsi, en termes de risque dinfection au VIH, les Nat sont beaucoup plus vulnrables par rapport leurs pairs qui jouent dautres rles pendant les rapports sexuels. Comme attendu, le statut VIH positif se rencontre davantage chez les HSH qui nont pas utilis le prservatif lors des rapports sexuels anaux avec des partenaires masculins au cours des 12 derniers mois ayant prcd lenqute (17,8%). Au plan statistique, il existe galement un lien significatif entre le fait davoir eu ou non des rapports sexuels (vaginaux ou anaux) avec des partenaires fminines et la sropositivit au VIH chez les HSH. Selon les rsultats, les HSH qui nont pas eu de rapports sexuels avec des femmes au cours des 12 derniers mois prsentent beaucoup plus un risque dtre sropositifs (25%) que ceux qui en avaient (9,5%). Cette inversion pourrait signifier que ces HSH sropositifs avaient dj{ eu linfection avant davoir des relations sexuelles avec les partenaires fminines. Enfin, lon observe une association statistique entre la raison de non utilisation de prservatif lors des rapports homosexuels anaux au cours des 12 derniers mois ayant prcd lenqute et la sropositivit au VIH. La prsence du VIH est relativement plus importante chez ceux dont les partenaires naiment pas utiliser le prservatif (28%) et ceux qui estiment que leur partenaire est en bonne sant (24,6%). Cela dmontre que certains HSH se fient { lapparence pour juger de ltat de sant de leurs partenaires.

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Tableau 5 : Prvalence de linfection VIH selon le site et quelques variables lies au comportement des HSH, ESCOMB Madagascar, 2010
Caractristique
Site denqute Antananarivo Toamasina Mahajanga Toliara Antsiranana Rle jou pendant les rapports sexuels (*) Dog Nat/Travesti Dog Nat Rapport sexuel vaginal ou anal avec une femme au cours des 12 derniers mois ayant prcd lenqute Oui Non Utilisation de prservatif lors des rapports sexuels anaux avec un partenaire masculin au cours des 12 derniers mois ayant prcd lenqute Oui Non Raison de non utilisation de prservatif chaque rapport sexuel anal Pas de plaisir Ne trouve pas de prservatif Partenaire sain Partenaire naime pas le prservatif Avoir honte dacheter du prservatif Autres 9,3 2,9 24,6 28,0 0,0 17,9 247 68 130 211 (1) 28 0,000 8,0 17,8 311 685 0,000 9,5 24,8 660 335 0,000 5,9 15,5 13,6 303 116 243 0,006 17,6 15,8 9,3 0,0 10,7 625 133 107 76 56 0,000

Statut VIH % positif

(*) Il sagit ici uniquement des rapports sexuels contracts par les HSH prsums TDS cest--dire

ceux qui ont reu de largent de leurs partenaires masculins en change des rapports sexuels.

Dautres variables (tableau 5 bis) ont galement t considres pour dterminer les facteurs de risque au VIH chez les HSH. Mais ces variables ne mettent pas en vidence des associations statistiques avec la sropositivit au VIH en dpit des diffrences qui apparaissent au niveau des modalits. Parmi les HSH prsums TDS, ceux qui ont dclar avoir eu 2 partenaires ou plus avaient davantage de statut positif du VIH compars { ceux nayant quun seul partenaire (respectivement de 11% et de 7,8%). Par contre, parmi les HSH qui payent de largent pour avoir des rapports homosexuels, ceux qui pratiquent le multipartenariat (12%) prsentent relativement moins de risque dtre sropositifs que ceux ayant eu un seul partenaire (16%) au cours des 6 derniers mois. Mais toujours est-il que le nombre de partenaires sexuels na pas un lien significatif au plan statistique sur le statut srologique du VIH.
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Tableau 5 bis : Prvalence du VIH en fonction de quelques variables relatives au comportement, lattitude, la prvalence dIST et au statut srologique de la syphilis, ESCOMB Madagascar, 2010
Caractristique
Nombre de partenaires masculins de qui les HSH ont reu de largent pour avoir des rapports sexuels anaux, au cours des 6 derniers mois ayant prcd lenqute 1 2 et plus Nombre de partenaires masculins qui les HSH ont donn de largent pour avoir des rapports sexuels anaux, au cours des 6 derniers mois 1 2 et plus Utilisation de prservatif lors du dernier rapport sexuel avec une femme prostitue Oui Non Utilisation de prservatif lors du dernier rapport sexuel avec une partenaire fminine de type non commercial Oui Non Prsence des signes dIST au cours des 12 derniers mois ayant prcd lenqute Oui Non Injection de stupfiant sans prescription mdicale, au cours des 30 derniers jours ayant prcd lenqute Oui Non Srologie de la syphilis active Ngatif Positif Recherche de soins en cas de prsence dIST Consulter un mdecin Faire de lautomdication Ne rien faire Soumission au test de dpistage du VIH Oui Non 14,4 14,9 492 503 0,831 17,0 11,2 16,7 153 89 (6) 0,476 14,3 21,6 945 51 0,512 (33,3) 18,7 (3) 705 0,518 14,6 14,8 253 744 0,950 8,3 7,4 169 94 0,972 5,7 6,8 192 44 0,933 16,2 12,5 74 112 0,091 7,8 11,1 167 452 0,481

Statut VIH % positif

18

Il est universellement admis que lutilisation de prservatif constitue un des moyens pour se protger contre le VIH. Mais daprs les rsultats relatifs { lutilisation de prservatifs avec des partenaires fminines, quelles soient prostitues ou non, lon ne trouve pas un lien statistiquement significatif entre lutilisation du prservatif lors des rapports sexuels avec elles. Deux variables importantes ont t galement tudies pour dterminer les facteurs de risque au VIH. Il sagit de la prvalence dclare dIST et de la prvalence de la syphilis. Aucune diffrence nest { noter entre ceux dclarant avoir eu des IST au cours des 12 derniers mois (14,6%) et ceux en taient pargns (14,8%) quant la sropositivit au VIH. En revanche, la prvalence du VIH est plus importante chez les HSH qui ont un statut positif la syphilis active (21,6%) compare ceux dont le statut est ngatif (14,3%). Mais il convient de noter que cette diffrence nest pas associe au statut de VIH au plan statistique. Enfin, deux autres variables lies { lattitude des HSH ne sont pas associes statistiquement la sropositivit du VIH : recherche de soins en cas de prsence dIST et soumission au test de dpistage. Ainsi, il nexiste pratiquement aucu ne diffrence en ce qui concerne le statut srologique au VIH entre ceux qui ont consult un mdecin et ceux qui nont rien fait. De la mme manire, lon ne peut pas tablir une diffrence en matire de sropositivit entre les HSH qui ont dj effectu un test de dpistage du VIH (14,4%) et ceux qui ne connaissent pas leur statut srologique (14,9%).

3.4. Antcdents dIST au cours des 12 derniers mois et recherche de soins

Afin de dterminer les antcdents dIST chez les enquts et cela, en dehors des tests biologiques, il leur a t demand si au cours des 12 derniers mois prcdant lenqute, ils ont eu soit un coulement anormal sorti de lappareil gnital ou de lanus, soit des tumfactions ou plaies sur le sexe. Les antcdents dIST rapports dans la prsente section pourraient, par consquent, ne pas reflter avec exactitude la prvalence des infections sexuellement transmissibles parmi les enquts. Selon les rsultats, lon observe que 25% des HSH ont affirm avoir ressenti au moins un symptme dIST au cours des 12 derniers mois prcdant lenqute. Compte tenu de limportance du dpistage et du traitement prcoces des IST chez un individu, lon a demand aux rpondants sils ont entrepris une dmarche ds quils ont ressenti un signe annonant la prsence dIST chez eux. Selon les rsultats, un peu plus de trois HSH sur cinq (62%) sont alls chez un mdecin ou un centre de sant pour procder un diagnostic et, le cas chant, recevoir des soins. Par ailleurs, environ 36% des HSH affirment avoir reu du traitement mais en procdant une automdication. Une proportion infime (2%) parmi ceux qui ont dclar avoir souffert dune IST na rien fait pour viter de transmettre la maladie aux partenaires.

19

Tableau 6 : Prvalence dclare dIST chez les HSH au cours des 12 derniers mois, ESCOMB Madagascar, 2010
Indicateur
Pourcentage de HSH ayant dclar avoir dj eu des signes dIST au cours des 12 derniers mois ayant 25,3 [22,4 - 28,0] 999 prcd lenqute Pourcentage de HSH qui ont souffert dIST au cours des 12 derniers mois ayant prcd lenqute selon la recherche de soins adopte Consulter un mdecin dans une clinique ou hpital Faire une automdication Ne rien faire Total 62,1 35,9 2,0 100,0 [55,2 - 68,8] [29,0 - 42,6] [0,0 - 8,8] 154 89 5 248

IC (95%)

3.5. Comportements risque et sexuels des HSH face aux IST et au VIH/SIDA
Lexpansion de la pandmie de sida rsulte entre autres des mauvais comportements de la population et des pratiques sexuelles non protges. Dans cette section, nous allons examiner quelques indicateurs pour pouvoir tudier les comportements risque et sexuels des HSH. Il sagira : (i) de lge au premier rapport sexuel, notamment celui au premier rapport homosexuel ; (ii) du nombre et des types de partenaires avec lesquels les HSH ont contract des rapports sexuels ; (iii) de lutilisation de prservatifs avec diffrents types de partenaires; (iv) de lutilisation de lubrifiant lors des rapports homosexuels anaux et (v) de la connaissance sur les moyens de prvention des rapports sexuels risque.

3.5.1- Age au premier rapport sexuel chez les HSH

Des rsultats relatifs lge du dbut de lactivit sexuelle, il ressort que prs de neuf HSH sur dix (87,6%) ont dj eu leur premier rapport sexuel (avec une partenaire fminine ou un partenaire masculin) avant 20 ans. La plupart des premires expriences sexuelles (82%) ont eu lieu entre 14 ans et 19 ans. En outre, la moiti des HSH avaient dj eu leur premier rapport sexuel en atteignant lge de 17 ans. Sagissant de lge au premier rapport sexuel (manuel ou oral ou anal) avec un partenaire masculin, les proportions des HSH qui sy taient livrs entre 14 et 19 ans, dune part, et 20 ans et plus, dautre part, sont quasiment les mmes (respectivement 48,9% et de 48%). Lge mdian au premier rapport homosexuel stablit { 19 ans. Par ailleurs, il convient de soulever lge minimum au premier rapport homosexuel (manuel ou oral ou anal) qui est de 5 ans. En raison du caractre tabou qui frappe les relations sexuelles entre hommes, il est difficile de dterminer sil sagissait de cas de viol au sein de la famille ou par des adultes ou enfants plus gs extrieurs. Aucune information ni tude disponible sur les cas de viol de garons ou dhommes na encore t mene { Madagascar pour savoir si de telles pratiques sont courantes ou non au niveau de la population des HSH.
20

Tableau 7 : Age au premier rapport sexuel chez les HSH, ESCOMB Madagascar, 2010
Indicateur
Pourcentage de HSH selon lge au premier rapport sexuel <14 ans 14-19 ans 20 ans et plus Mdiane= 17 ans ; Minimum= 5 ans ; Maximum= 31 ans Total Pourcentage de HSH selon lge au premier rapport homosexuel (manuel ou oral ou anal) <14 ans 14-19 ans 20 ans et plus Mdiane= 19 ans ; Minimum= 5 ans ; Maximum= 54 ans Total 100,0 999 3,1 48,9 48,0 [0,0 - 6,7] [45,3 - 52,5] [44,3 - 51,5] 31 489 479 100,0 999 (avec un partenaire masculin ou une 5,6 82,0 12,4 [2,9 - 8,1] [79,3 - 84,5] [9,8 - 15,0] 56 819 124 partenaire fminine)

IC (95%)

3.5.2- Nombre et type de partenaires sexuels masculins au cours des 30 derniers jours
La connaissance de la sexualit entre hommes travers le nombre et le type de partenaires avec qui les HSH ont eu des rapports sexuels est dune importance capitale car elle permet dvaluer, parmi tant dautres facteurs, le degr de risque de contamination du VIH pour la population des HSH. Afin de limiter le biais de mmorisation, le nombre de partenaires sexuels dont il est question ici est relatif aux 30 derniers jours ayant prcd lenqute. Le tableau 8 rend compte de la situation des HSH selon le nombre et types de partenaires sexuels masculins au cours des 30 derniers jours. Les rsultats concernant le nombre de partenaires masculins avec lesquels les HSH ont eu des rapports sexuels (manuels ou oraux ou anaux) au cours des 30 derniers jours montrent que ceux qui avaient un seul partenaire et ceux qui pratiquaient le multipartenariat (2 partenaires ou plus) se rpartissent quitablement (50% vs 50%). Sagissant des rapports sexuels (manuels ou oraux ou anaux) monnays avec des partenaires masculins, il apparat clairement que, indpendamment du nombre de partenaires, les rapports homosexuels monnays sont dune proportion considrable chez les HSH enquts qui les pratiquent. Si lon sintresse tout particulirement aux HSH qui pratiquent le multipartenariat, parmi ceux qui se dclaraient avoir reu de largent ou avoir donn de largent pour avoir des rapports sexuels, les proportions de ceux qui avaient eu des rapports sexuels avec 2 partenaires ou plus, au cours des 30 derniers jours, stablissent respectivement { 46% et 39%. Chez les HSH qui ne se livrent pas aux rapports sexuels avec des partenaires commerciaux, la proportion de ceux qui pratiquent le multipartenariat slve { 30%. Mise part la Capitale, toutes les villes de lenqute se situent sur les rgions ctires qui sembleraient tre favorables { lattraction des touristes, y compris les marins qui de par leur
21

profession y sjournent pendant une certaine priode. Ainsi, il est important de connatre travers lenqute les rapports sexuels que les HSH contracteraient avec des partenaires trangers. Lon a demand ceux qui ont dclar avoir eu des relations sexuelles non payantes avec des partenaires masculins sils ont eu ou non des rapports sexuels avec des trangers. Il ressort des rsultats quau cours des 12 derniers mois ayant prcd lenqute, un peu p lus du quart (26%) des HSH de la catgorie sus mentionne ont dj eu des expriences sexuelles avec des partenaires trangers. Dans la mesure o il sagit ici de HSH qui nont pas contract des rapports sexuels payants au cours des 12 derniers mois, on pourrait considrer que les HSH concerns sont dune certaine catgorie sociale qui ne sintressent pas aux relations sexuelles monnayes mais veulent avoir tout simplement des expriences sexuelles avec des trangers.
Tableau 8 : Nombre et types de partenaires sexuels masculins au cours des 30 derniers jours ayant prcd lenqute, ESCOMB Madagascar, 2010
% IC (95%) N

Indicateur
Pourcentage de HSH selon le nombre de partenaires masculins avec qui ils ont eu des rapports sexuels (manuels ou oraux ou anaux), au cours des 30 derniers jours 1 2 et plus Total Pourcentage de HSH selon le nombre de partenaires masculins de qui ils ont reu de largent pour avoir des rapports sexuels (manuels ou oraux ou anaux), au cours des 30 derniers jours 1 2 et plus NSP Total Pourcentage de HSH selon le nombre de partenaires masculins qui ils ont donn de largent pour avoir des rapports sexuels (manuels ou oraux ou anaux), au cours des 30 derniers jours 1 2 et plus NSP Mdiane= 1 ; Minimum= 1 ; Maximum= 6 Total Pourcentage de HSH selon le nombre de partenaires masculins avec qui ils ont eu des rapports sexuels non commerciaux, au cours des 30 derniers jours 1 2 et plus Total Pourcentage de HSH ayant dclar avoir eu des rapports sexuels (manuels ou oraux ou anaux) avec des partenaires trangers

50,4 49,6 100,0

[46,6 - 54,2] [45,7 - 53,3]

369 362 731

53,6 45,9 0,5 100,0

244 209 2 456

60,7 38,9 0,4 100,0

55 35 2 90

69,7 30,3 100,0 25,7

[65,2 ; 74,0] [25,9 - 34,7]

306 133 439

[21,4 - 29,8]

740 (*)

(*) Il sagit des HSH qui ont dclar avoir eu des rapports homosexuels non payants au cours des 12 derniers mois ayant prcd lenqute.

22

3.5.3- Utilisation de prservatifs avec diffrents types de partenaires

Lutilisation de prservatifs constitue entre autres un moyen de prvention de la transmission du VIH et des IST, et permet de rduire tous risques lis la sexualit. Il est important de connatre comment les HSH se comportent lors des rapports sexuels. Dans ce rapport, nous examinons lutilisation de prservatifs lors du dernier rapport sexuel avec diffrents types de partenaire sexuel : partenaires masculins de type commercial (qui ont donn de largent ou qui ont t pays), partenaires masculins de type non commercial, partenaires fminines de type non commercial et partenaires fminines de type commercial (ou tout simplement travailleuses de sexe). Il ressort du tableau 9 que prs de trois HSH prsums TDS (car ayant reu de largent de leurs partenaires) sur quatre (74%) ont dclar avoir utilis le prservatif lors du dernier rapport sexuel et prs de deux HSH sur trois (64%) lont t lors du dernier rapport homosexuel payant. Lutilisation du prservatif par les HSH lors de rapports sexuels avec des partenaires masculins de type non commercial est lgrement moins frquente (60%) compare celle des HSH qui ont eu des rapports sexuels avec des partenaires de type commercial. Quant { lutilisation de prservatif lors des rapports htrosexuels, ils sont un peu moins de deux tiers (64%) parmi ceux qui avaient eu des rapports sexuels (vaginaux ou anaux) avoir utilis le prservatif lors du dernier rapport sexuel avec une partenaire fminine de type non commercial. Mais au cours du dernier rapport sexuel avec une partenaire fminine travailleuse de sexe, la proportion correspondante atteint 81%.

Tableau 9 : Utilisation de prservatifs lors du dernier rapport sexuel (manuel ou oral ou anal) avec diffrents types de partenaires, ESCOMB Madagascar, 2010
% IC (95%) N

Indicateur

Pourcentage de HSH ayant dclar avoir utilis un prservatif lors du dernier rapport sexuel avec un partenaire masculin de qui ils ont reu de largent Pourcentage de HSH ayant dclar avoir utilis un prservatif lors du dernier rapport sexuel avec un partenaire masculin qui ils ont donn de largent Pourcentage de HSH ayant dclar avoir utilis un prservatif lors du dernier rapport sexuel avec un partenaire masculin de type non commercial Pourcentage de HSH ayant dclar avoir utilis un prservatif lors du dernier rapport sexuel (vaginal ou anal) non commercial avec une partenaire fminine Pourcentage de HSH ayant dclar avoir utilis du prservatif lors du dernier rapport sexuel avec une partenaire fminine TDS 64,3 [57,3 - 71,3] 264 59,6 [48,3 - 70,7] 372 64,2 [53,9 - 74,3] 174 73,8 [69,3 - 78,1] 549

81,1

[74,1 - 88,1]

237

23

3.5.4- Utilisation de lubrifiant

Associe { lutilisation du prservatif, celle du lubrifiant devrait rduire de manire considrable le risque de contracter le VIH. Do limportance de connatre la pratique dutilisation du lubrifiant chez les HSH. Les rsultats montrent que lors des rapports sexuels anaux que les HSH ont dj eus dans leur vie, 59% dentre eux ont utilis un lubrifiant. Parmi ceux qui ont dclar avoir utilis du lubrifiant, il ny a que 10% qui utilisent du lubrifiant { base deau. La grande majorit (63%) utilise du lubrifiant { base dhuile et un HSH sur cinq (20%) utilise la salive comme lubrifiant. Enfin, toujours parmi ceux qui ont dclar avoir dj utilis du lubrifiant lors des rapports sexuels anaux, seuls 27% en associe systmatiquement lusage avec du prservatif. Somme toute, lon peut affirmer que lusage systmatique du lubrifiant correct ({ base deau) nest pas encore dans lhabitude ou { la porte des HSH.
Tableau 10 : Utilisation de lubrifiant chez les HSH, ESCOMB Madagascar, 2010

Indicateur
Pourcentage de HSH ayant dclar avoir utilis du lubrifiant lors des rapports sexuels anaux

IC (95%)

59,1

[55,8 - 62,2]

999

Pourcentage de HSH selon le type de lubrifiant quils ont lhabitude dutiliser lors des rapports sexuels anaux Lubrifiant base deau Lubrifiant base dhuile Salive Autres Total Pourcentage de HSH selon le mode dutilisation du lubrifiant quils ont lhabitude dutiliser lors des rapports sexuels anaux Avec prservatif Sans prservatif Avec ou sans prservatif Manquant Total 27,1 29,9 42,9 0,1 100,0 [20,1 - 34,1] [22,8 - 36,8] [35,9 - 49,9] 160 176 253 0 590 10,3 63,2 20,4 6,1 100,0 [4,5 - 16,1] [57,3 - 68,9] [14,5 - 26,1] [0,3 - 11,9] 61 373 120 36 590

3.6. Connaissance sur les moyens de prvention des rapports sexuels risque
Cette section traite du niveau de connaissance des HSH sur les symptmes dIST et leur connaissance sur les sources dapprovisionnement en prservatifs.

3.6.1- Connaissance des symptmes et des moyens de prvention des Infections Sexuellement Transmissibles
Dans la mesure o les IST favorisent la transmission du virus du sida, la prvention et la lutte contre ces maladies constituent une priorit. Aussi, lors de l enqute, a-t-on cherch
24

valuer les niveaux de connaissance sur les symptmes et les moyens de prvention des IST au sein des HSH. Dans la population des HSH, lon observe que les symptmes dIST sont une notion mal connue par la population des HSH. En effet, seulement 4% dentre eux arrivent { citer au moins 1 signe caractristique de la prsence dune IST chez lhomme. De la mme manire, sagissant de la connaissance des trois principaux moyens de prvention des IST, trs peu de HSH (4%) en taient capables didentifier. Etaient considrs comme ayant une connaissance sur les trois moyens de prvention des IST les rpondants qui ont pu citer en mme temps les moyens suivants : (i) utilisation de prservatif chaque rapport sexuel ; (ii) abstinence sexuelle ; et (iii) rapports sexuels avec un seul partenaire non infect par les IST.
Tableau 11 : Connaissance des symptmes et des trois principaux moyens de prvention des IST chez les HSH, ESCOMB Madagascar, 2010
% IC (95%) N

Indicateur

Pourcentage de HSH qui connaissent les symptmes dIST

4,3

[3,0 - 5,4]

999

Pourcentage de HSH qui connaissent les trois moyens de prvention des IST (condom, abstinence, fidlit)

4,3

[0,0 - 9,8]

999

3.6.2- Connaissance des sources dapprovisionnement en prservatifs

La possibilit dutiliser un condom comme moyen de prvention contre les IST et le VIH/SIDA commence pour un individu par la connaissance dun endroit o sen procurer. Ainsi, lors de lenqute, lon a demand aux enquts tous les endroits possibles quils connaissent pour acqurir du prservatif. Daprs les rsultats, lpicerie a t la plus cite (52%), donc peut tre considre comme lendroit le plus connu des HSH. Viennent ensuite les centres de sant : respectivement de 23% pour le centre de sant priv et 15% pour le centre de sant public. Les autres endroits, y compris la pharmacie, nont t cits que par trs peu de HSH. Il est important de noter que cette situation devrait attirer lattention des diffrents responsables de programme sur les IST et VIH/sida vu le risque lev quencourent les HSH de par la spcificit de leurs comportements sexuels. En effet, les HSH sembleraient ignorer que les prservatifs sont galement disponibles au niveau des autres endroits surtout l o ils ont lhabitude de se frquenter (bar, bote de nuit, htel).

25

Tableau 12 : Connaissance des sources dapprovisionnement en prservatifs chez les HSH, ESCOMB Madagascar, 2010
%
0,2 0,3 0,2 0,0 1,5 51,9 15,2 23,0 0,0 7,7 100,0

Lieu de vente ou de distribution

Bar Htel Bote de nuit Maison de passe Pharmacie Epicerie Centre de sant public Centre de sant priv Centre de massage Autres Total

IC (95%)
[0,0 - 9,1] [0,0 - 9,2] [0,0 - 9,1] [0,0 - 9,0] [0,0 - 10,5] [42,8 - 60,8] [6,2 - 24,2] [14,0 - 32,0] [0,0 - 9,0] [0,0 - 16,6]

N
2 2 1 0 12 416 122 185 0 62 802

3.7. Connaissance sur le VIH/sida et soumission au test de dpistage

Afin dvaluer la connaissance des enquts sur le VIH/sida, lon a soumis les HSH au test de connaissance sur les moyens permettant dviter la transmission du VIH { travers quelques propositions qui ont t lues par les enquteurs. Parmi les propositions avances, les unes sont correctes et dautres fausses. Ainsi, ont t considrs comme ayant une connaissance sur le VIH/sida ceux qui taient aptes identifier les trois principaux moyens permettant dviter la transmission du VIH et pouvaient rejeter les deux principales ides fausses qui figuraient dans les propositions soumises. Il leur a t galement demand la connaissance des centres de dpistage du VIH. Dans lensemble, un peu plus du quart (27%) des HSH ont une connaissance sur le VIH/sida. Selon lge des rpondants, lon observe que ceux qui sont gs de plus de 25 ans sont beaucoup plus nombreux (31%) { avoir une connaissance sur les moyens permettant dviter la transmission du VIH que ceux gs de 25 ans ou moins (23%). Par contre, lorsquil sagissait de demander la connaissance dun centre de dpistage du VIH, prs de sept HSH sur dix (69%) affirmaient en connatre. Sagissant de la soumission au test de dpistage, la moiti des HSH (49,6%) avait dclar avoir dj entrepris volontairement un test de dpistage et un peu plus de la moiti dentre eux (56%) avaient confirm avoir eu connaissance du rsultat du test de dpistage.

26

Tableau 13 : Connaissance sur le VIH/sida et soumission au test de dpistage du VIH, ESCOMB Madagascar, 2010
Indicateur % IC (95%) N

Pourcentage de HSH qui connaissent les trois moyens dviter la transmission du VIH et rejettent les deux principales ides fausses < 25 ans > 25 ans Ensemble Pourcentage de HSH qui connaissent un centre de dpistage du VIH 22,8 31,3 26,6 [19,2 26,4] [26,7 - 35,9] [23,7 - 29,3] 554 445 999

68,7

[65,7 - 71,7]

999

Pourcentage

de

HSH

ayant

dclar

avoir

dj

entrepris

volontairement un test de dpistage du VIH

49,6

[46,4 - 52,8]

999

Pourcentage de HSH ayant dclar avoir dj entrepris un test de dpistage du VIH et reu le rsultat (12 derniers mois)

56,1

[51,5 - 60,7]

495

3.8. Dterminants de la vulnrabilit et des comportements risque aux IST et VIH/sida chez les HSH
Dans le cadre de cette enqute, ltude des dterminants de la vulnrabilit et des comportements { risque aux IST et VIH/sida se fait { travers lexamen des indicateurs relatifs aux : (i) rapports homosexuels monnays ; (ii) types de partenaires masculins et rle jou pendant les rapports homosexuels ; et (iii) consommations dalcool et de drogue.

3.8.1- Rapports homosexuels monnays

Dans cette sous-section, il sera question de savoir lampleur du phnomne des rapports homosexuels monnays ou payants sans comprendre les facteurs qui pourraient expliquer cette pratique. Les indicateurs qui seront prsents sont de deux sortes selon la priode de rfrence : pourcentages de HSH selon quils reoivent ou payent de largent pour pouvoir contracter des rapports homosexuels anaux, au cours des 30 derniers mois. Les HSH qui reoivent de largent peuvent tre qualifis de TDS tandis que ceux qui payent sont en quelque sorte des clients de TDS. Au cours des 30 derniers jours, parmi les HSH qui ont dclar avoir reu de largent de leurs partenaires, un peu plus de la moiti (55%) de ceux ayant eu un seul partenaire et un peu moins de la moiti (45%) de ceux ayant eu deux partenaires ou plus ont dclar avoir reu de largent pour avoir des rapports sexuels anaux. Au cours de la mme priode de rfrence, parmi les HSH interrogs qui ont dclar avoir donn largent en contrepartie des rapports homosexuels quils ont eus, 61% de ceux ayant eu un
27

seul partenaire et 38% de ceux ayant eu deux partenaires ou plus pour des rapports sexuels anaux ont dclar avoir donn de largent en contrepartie.
Tableau 14 : Rapports homosexuels monnays au cours des 30 derniers jours ayant prcd lenqute, ESCOMB Madagascar, 2010
Indicateur % IC (95%) N

Pourcentage de HSH selon le nombre de partenaires masculins de qui ils ont reu de largent pour avoir des rapports sexuels anaux, au cours des 30 derniers jours 0 1 2 et plus Total Pourcentage de HSH selon le nombre de partenaires masculins qui ils ont donn de largent pour avoir des rapports sexuels anaux, au cours des 30 derniers jours 1 2 et plus Total 61,5 38,5 100,0 [51,0 ; 71,8] [28,1 ; 48,9] 55 35 90 0,3 54,6 45,2 100,0 [0,0 ; 5,0] [49,7 ; 59,3] [40,3 ; 49,9] 1 249 206 456

Plusieurs facteurs pourraient expliquer limportance de cette sexualit payante entre homme, mais vu le contexte conomique du pays, la pauvret devrait tre parmi les principales raisons qui entretiennent cette pratique15. Par ailleurs, la position gographique de la plupart des sites fait que ces derniers jouissent dune frquentation touristique trs importante. La prsence des touristes, qui proviennent dans la majorit des cas des pays occidentaux o lhomosexualit est moins rejete par la socit, favoriserait le dveloppement de la pratique des relations homosexuelles rmunres.

3.8.2-Type de partenaires sexuels masculins et rle jou pendant les rapports homosexuels
Lors de la prsente enqute, lon a cherch { explorer les diffrents types de partenaires masculins avec qui les HSH ont eu des rapports sexuels. Le type correspond plutt ici la catgorie de HSH qui est dtermine par lauto identification des HSH. Par ailleurs, lon a cherch { savoir limportance du rle jou par le HSH pendant les rapports sexuels avec des partenaires de qui ils ont reu de largent. Dans le tableau 4 figurent galement les proportions des HSH selon le rle jou pendant les rapports sexuels anaux avec des partenaires de type non commercial qui de ce fait peuvent tre assimils des partenaires rguliers.
La pauvret constitue un lment principal qui induit et entretient le phnomne de la sexualit entre hommes pour une certaine catgorie dHSH. De fait, il est apparu que dans un contexte de raret et de prcarit demplois convenablement rmunrs, la perspective de gains consistants et rguliers en changes de rapports sexuels entre hommes apparat comme la principale motivation de la plupart des hommes qui sorientent vers ce type de sexualit. En outre, compar au march de la prostitution htrosexuelle, les prix pratiqus sont, toutes choses gales par ailleurs, au moins deux fois plus levs chez les HSH que chez les TDS femmes. Il apparat donc que le systme est fait de telle sorte quil y a de fortes incitations financires ( IRESCO, Analyse situationnelle des facteurs de vulnrabilit des populations cls Madagascar , 2008)
15

28

Selon les dclarations des rpondants, les rsultats font apparatre quel que soit le type de partenaire (Dog/Dog Nat/Nat), ceux de type non commercial sont les plus nombreux avec qui les HSH ont contract des rapports sexuels. Ainsi, les Dog Nat (47%), les Dog (41%) et les Nat (26%), tous de type non commercial sont par ordre dimportance les principaux partenaires des HSH. Les HSH qui sont en mme temps conjoints occupent la quatrime position (16%) parmi les types de partenaires sexuels des HSH.
Tableau 15 : Type de partenaires sexuels masculins des HSH et rle jou pendant les rapports homosexuels, ESCOMB Madagascar, 2010
Indicateur % IC (95%) N

Pourcentage de HSH selon le type de partenaire masculin avec qui ils ont eu des rapports sexuels Travesti non commercial Travesti TDS Dog non commercial Dog TDS Dog Nat non commercial Dog Nat TDS Nat non commercial Nat TDS Transsexuel non commercial Transsexuel TDS Autres jeunes MSM drogu la fois conjointe et MSM Pourcentage de HSH selon le rle jou pendant les rapports homosexuel avec des partenaires de qui ils ont reu de largent Dog Nat Dog Nat Manquant Total Pourcentage de HSH selon la position joue pendant les rapports sexuels anaux avec des partenaires masculins de type non commercial Toujours actif Toujours passif (rceptif) Parfois actif, parfois passif Autres Total 37,5 19,0 42,9 0,6 100,0 [30,8 ; 44,0] [12,4 ; 25,6] [36,3 ; 49,5] [0,0 ; 7,1] 277 141 318 4 740 45,6 17,5 36,8 0,1 100,0 [38,4 ; 52,8] [10,3 ; 24,7] [29,6 ; 44,0] 302 116 244 1 663 9,3 6,4 41,3 4,3 47,1 9,9 25,8 6,5 0,0 0,0 4,6 3,2 15,8 [7,5 - 11,1] [4,8 - 8,0] [38,1 - 44,5] [3,1 - 5,5] [43,9 - 50,3] [8,1 - 11,7] [23,0 - 28,6] [4,9 - 8,1] [3,2 - 6,0] [2,0 - 4,4] [15,8 - 20,6] 999 999 999 999 999 999 999 999 999 999 999 999 999

Les rsultats relatifs au rle jou pendant les rapports homosexuels qualifis de prostitutionnels font apparatre que les Dog sont les plus dominants (46%). Ceux se dclarant tre Dog Nat durant ce type de rapport sexuel reprsentent 37%. Environ, un HSH sur six (17%) se dclare tre toujours Nat lors des rapports sexuels anaux quils contractent avec leurs partenaires. Quant aux rapports sexuels contracts avec des partenaires de type non commercial, les rsultats montrent que 43% des HSH se dclarent tre la fois actifs et passifs durant ce type de
29

rapport sexuel. Un HSH sur cinq (19%) se dclare tre toujours passif lors des rapports sexuels anaux quils contractent avec leur partenaire rgulier tandis que prs de deux HSH sur cinq (38%) se dclarent tre toujours actifs dans les rapports homosexuels anaux quils ont eus avec leurs partenaires de type non commercial.

3.8.3- Consommations dalcool et de drogue

Les prises dalcool et de drogue pourraient conduire ses consommateurs { un tat qui les amnent ne pas se rendre compte des comportements risque face au VIH en cas de rapports sexuels, notamment ceux non protgs. La consommation de drogue sous sa forme injectable en particulier constitue un facteur de risque de transmission du virus, notamment lorsque plusieurs individus, comme cest souvent le cas, utilisent la mme aiguille. La connaissance du degr de consommation dalcool et de drogue constitue ainsi un autre moyen permettant dvaluer les risques dexposition des HSH au VIH. La consommation dalcool est relativement courante dans la population des HSH : prs de trois HSH sur quatre (73%) se dclarent tre des consommateurs dalcool16. Parmi ceux-ci, une infime proportion (0,2%) affirme avoir dj bu des boissons alcooliques au cours des rapports sexuels. Pour ce qui est de la consommation de drogue, toutes formes confondues ( fumer ou inhaler ou injecter), les rsultats montrent que le phnomne est tout aussi dune ampleur non ngligeable chez les HSH. En effet, 30% des HSH ont dclar avoir consomm de la drogue sous lune des formes susmentionnes. Par ailleurs, si lon considre la drogue injectable en particulier et se limite une priode plus rcente (30 derniers jours prcdant lenqute), il ressort des rsultats que parmi ceux qui ont dclar avoir dj consomm de la drogue injectable, la prvalence de la consommation de ce type de drogue stablit { 18%.
Tableau 16 : Consommations dalcool et de drogue chez les HSH, ESCOMB Madagascar, 2010
%
72,9

Indicateur
Pourcentage de HSH ayant dclar consommer de lalcool Pourcentage de HSH qui boivent des boissons alcooliques pendant les rapports sexuels Pourcentage de HSH ayant dclar consommer de la drogue ( fumer ou inhaler ou injecter) Pourcentage de HSH ayant dclar avoir dj fait usage de drogue injectable au cours des 30 derniers jours ayant prcd lenqute

IC (95%)
[70,0 ; 75,6]

N
999

0,2

[0,0 ; 0,4]

972

30,5

[27,5 ; 33,5]

999

(17,7)

[0,0 ; 36,4]

(17)

( ) Bass sur de faibles cas

Dans le cadre de la prsente enqute, lon ne considre pas une priode de rfrence mais on a demand seulement aux enquts sils sont consommateurs dalcool ou non.
16

30

Vu la chert de la drogue injectable, lon pourrait admettre que ce soit les HSH qui se livrent aux relations sexuelles monnayes et qui sont en contact avec des trangers ou des HSH locaux appartenant une certaine catgorie sociale qui font usage de drogue injectable. Mais il convient de faire remarquer que, sur le plan statistique, le cas de ceux qui ont dclar avoir utilis de la drogue injectable au cours des 30 derniers jours est trs faible et ne permet pas de tirer une conclusion.

3.9. Estimation de la taille du groupe cible

Comme il a t mentionn dans la partie mthodologie, la mthode qui a t utilise pour lestimation de la taille de la population de lenqute est lUnique Objet Multiplier Method. La mise en uvre de cette mthode a t confronte { un problme dordre mthodologique de sorte quil a t impossible de fournir dans ce rapport des donnes fiables sur cet indicateur. Autrement dit, lobjectif 4 de lenqute na pas pu tre atteint.

31

IV- CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

Dans le cadre de la poursuite de la mise en uvre de la surveillance de seconde gnration du VIH/sida { Madagascar, lenqute de surveillance comportementale et biologique chez les HSH dans les zones urbaines de Madagascar, ralise en 2010, est la premire enqute du genre mise en uvre { Madagascar sous lgide du SE/CNLS et du PNLS du Ministre de la Sant Publique et a bnfici de lappui financier des partenaires au dveloppement : le Fonds Mondial de Lutte contre le sida, la Tuberculose et le Paludisme, lONUSIDA et lOMS. Loriginalit de cette enqute est davoir permis de combiner les informations comportementales et biologiques relatives au groupe cible. Cela a permis la fois de dterminer la prvalence de base du VIH et de la syphilis et didentifier les comportements risque chez le groupe ainsi que les facteurs qui expliqueraient la vulnrabilit au VIH partir des donnes comportementales. Lenqute visait galement un autre objectif qui est celui destimer la taille de la population cible. Mais il convient de noter que malheureusement cet objectif na pas pu tre atteint. En effet, il sest avr que lapplication de la mthode destimation de l a taille de la population cible (Unique Object Multiplier Method), qui est tributaire de conditionnalits, na pas russi de sorte quil ait t impossible de fournir les donnes relatives la taille du rseau des HSH. De la mme manire, lapplication de la mthode dchantillonnage adapte { ltude du groupe cible -- le Respondent Driven Sampling ou boule de neige probabiliste qui a t conu pour lchantillonnage des populations caches parce que soit, elles sont stigmatises, soit elles ont des comportements illicites -- na pas observ les exigences thoriques ncessaires { sa mise en uvre. Par consquent, il na pas t non plus possible danalyser les donnes avec le logiciel RDSAT. En fait, cest labsence dans le questionnaire de la variable relative la taille du rseau social des HSH, -- qui est fondamentale pour tablir la pondration des donnes -- qui a empch de procder lanalyse des donnes avec le logiciel RDSAT. Par ailleurs, lon na pas ralis suffisamment assez de vagues lors de la collecte des donnes afin de constituer de longues chanes de recrutement, condition ncessaire { latteinte de ce quil convient dappeler quilibre et lobtention dun chantillonnage alatoire. En dpit de toutes ces difficults dordre mthodologique, il a toutefois t possible dexploiter les donnes { laide du logiciel SPSS et de sortir des indicateurs qui pourront tre utiliss pour orienter les stratgies de lutte contre le VIH/sida prvues { lendroit du groupe cible. En termes dinfection par le VIH, lenqute a confirm que les HSH constituent une population vulnrable au VIH/sida. De manire gnrale, environ un HSH sur sept avait un statut srologique positif du VIH, ce qui ncessite une action urgente pour que la tendance soit inverse. Les villes les plus touches sont Antananarivo et Toamasina o les prvalences dpassent celle de la moyenne des sites. Par ailleurs, il est tout aussi important de souligner une sroprvalence assez leve de la syphilis chez la population des HSH.

32

En termes de vulnrabilit, les facteurs associs qui exposent facilement les HSH au VIH relvent : (i) de la prcocit des rapports homosexuels, 19 ans pour la moiti des HSH ; (ii) du recours des rapports sexuels non protgs, autant par lutilisation des prservatifs, que celle du lubrifiant { base deau, laquelle constitue un moyen de protger les irritations qui favoriseraient les risques dIST et du VIH; (iii) de la pratique de rapports homosexuels monnays notamment ceux des HSH qualifis de TDS, situation qui contribuerait un dveloppement rapide de lpidmie dautant que la majorit des HSH qui sont maris vivent maritalement avec des partenaires fminines ; (iv) du rle de femme jou dans les relations sexuelles entre hommes (Nat) ; (v) du lieu de rsidence avec un risque plus accru de contracter le VIH Antananarivo et Toamasina ; et (vi) du refus dutilisation de prservatifs bas principalement sur la non acceptation du partenaire ou encore sur la croyance que le/la partenaire est sain. La prsence des signes dIST dclars par les enquts doit alerter dans la mesure o il y a un cart considrable entre la proportion dHSH qui connnaissent les symptmes dIST et celle de ceux qui dclarent en avoir eu des antcdents. En dautres termes, cette prvalence dclare pourrait encore tre sous-estime. Quant aux connaissances du VIH/sida, si celle relative au centre de dpistage est relativement assez importante, les HSH notamment les jeunes (ceux gs de 25 ans ou moins) ont une assez faible connaissance des moyens dviter la transmission de la maladie daprs les rsultats du test de connaissance. Les rsultats de lenqute rvlent galement un manque dengouement pour le test de dpistage de VIH chez la moiti des HSH. Ce dsintrt manifeste au test de dpistage nest pourtant pas li { lignorance des endroits o lon fait le test. Au vu de ces rsultats, lon doit se demander quel type dactions mener en vue de renforcer les actions de la lutte contre le VIH/sida dj engages { lendroit du groupe cible. Aussi, les quelques recommandations suivantes peuvent-elles tre formules : 1- Mener une action urgente en vue de rduire de manire considrable les prvalences de linfection au VIH et de la syphilis chez les HSH et renforcer les actions de prvention dj en cours (promotion de prservatifs, sensibilisation et dpistage volontaire de proximit, disponibilit des services conviviaux,). Pour ce faire, il faudrait surtout suivre ceux qui sont issus des couches dfavorises de la socit, lesquels se livrent facilement la sexualit entre hommes. 2- Sensibiliser les HSH { adopter un comportement { moindre risque par lutilisation systmatique de prservatifs vu la prcocit du dbut des relations homosexuelles et le dveloppement du multipartenariat. Dans le mme ordre dide, une sensibilisation sur linfluence des prises dalcool et de drogue devrait tre mene. 3- Renforcer les campagnes dinformations sur les symptmes dIST et les connaissances correctes des moyens de transmission et de prvention du VIH par les canaux dinformation appropris. Ainsi, il est opportun de penser { dvelopper des sources alternatives dinformations pour ceux qui ne peuvent pas toujours avoir accs aux mdias. Le recours (ou le renforcement) de la communication interpersonnelle travers notamment les pairs ducateurs est indiquer. Par ailleurs, quel que soit le canal dinformation utilis, il est recommand de vhiculer les messages qui mettent laccent 33

sur le caractre incurable et mortel du VIH/sida, lexistence de services de prvention et de prise en charge globale relatifs aux IST et au VIH. Cela aura lavantage dinciter les HSH adopter un comportement moindre risque et de limiter les risques de transmission. 4- Renforcer la promotion du dpistage pour que les HSH soient conscients que la connaissance du statut srologique constitue un moyen de prvention de la propagation du VIH. Mais cela doit se faire dans les conditions qui puissent inciter les HSH, notamment lutilisation des associations de HSH pour laccompagnement et le soutien de leurs pairs, la bonne qualit de laccueil au niveau des centres de dpistage, la mise en rseau des pairs ducateurs issus des HSH avec les prestataires de service de prvention et/ou de prise en charge des IST et du VIH. 5- Assurer la poursuite de lenqute dans lavenir afin dvaluer les progrs accomplis en prenant toutes les prcautions ncessaires pour que la mise en uvre de la mthodologie ne soit pas confronte des difficults qui empcheraient datteindre tous les objectifs de lenqute. En outre, des enqutes qualitatives sont ncessaires pour renforcer les donnes de lenqute quantitative qui ne permettent pas toujours de rpondre certaines interrogations. Par ailleurs, une estimation de la population des HSH mrite dtre complte, afin dassurer une meilleure planification programmatique pour une couverture large et adquate des interventions.

34

RFRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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35

15. Malcolm Williams - Universit de Cardiff. Pouvons-nous mesurer la population sans domicile ? Une valuation critique de la Capture-Recapture . In Methodological innovations online, (2010) 5(2) 49-59. 16. Maryse Marpsat and Nicolas Razafindratsima Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques, Institut National dEtudes Dmographiques. Les mthodes denqutes auprs des populations difficiles joindre. In Methodological innovations online, (2010) 5(2) 3-16. 17. ONUSIDA : Suivi de la dclaration dengagement sur le VIH/Sida : Directives pour llaboration dindicateurs de base. Etablissement des rapports 2008. Juillet, 2007. 18. ONUSIDA : Procd de suivi et dvaluation des programmes de prvention du VIH destins aux groupes de population les plus exposs au risque dinfection, novembre 2008. 19. Programme National de Lutte contre les IST/SIDA auprs de la Vice-Primature charge de la Sant publique, Secrtariat Excutif du Comit National de Lutte contre le Sida. Protocole de recherche : Enqute comportementale et biologique du VIH et des IST chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes dans les zones urbaines Madagascar, 2010. 20. Robert Magnani, Keith Sabin, Tobi Saidel and Heckathorn Douglass D. Respondent Driven Sampling : Review of sampling hard-to-reach and hidden populations for HIV surveillance, 2005. 21. Salaam Semaan Centers for Disease Control and Prevention. Echantillonnage espacetemps et chantillonnage dtermin selon les rpondants des populations difficiles joindre . In Methodological innovations online, (2010) 5(2) 60-75. 22. SE/CNLS : Rsultats de lenqute de surveillance biologique de la syphilis et de linfection par VIH, 2007. 23. SE/CNLS : Analyse du profil pidmiologique et des dterminants de linfection au VIH, septembre 2008. 24. SE/CNLS : Enqute de surveillance comportementale relative aux IST/VIH/SIDA Madagascar : Rapport danalyse des donnes auprs des Jeunes 15 24 ans, 2008. 25. SE/CNLS : Enqute de surveillance comportementale relative aux IST/VIH/SIDA Madagascar. Rapport danalyse des donnes auprs des TDS, 2008. 26. SE/CNLS : Rapport de situation national lintention de lUNGASS Madagascar, 2010.

36

ANNEXES
Annexe 1 : TABLEAU RECAPITULATIF DES INDICATEURS

Rubrique
Prvalences des infections par le VIH et de la syphilis Antcdents dIST et recherche de soins

Indicateur
Taux de prvalence du VIH chez les HSH Taux de prvalence de la syphilis chez les HSH Pourcentage de HSH ayant dclar avoir dj eu des signes dIST au cours des 12 derniers mois ayant prcd lenqut e Pourcentage de HSH qui ont souffert dIST au cours des 12 derniers mois ayant prcd lenqute et qui sont alls consulter un de mdecin Pourcentage HSH qui ont souffert dIST au cours des 12 derniers mois ayant prcd lenqute et qui ont procd

Valeur
14,7 5,1 25 62 36 17 19

Unit
pour cent pour cent pour cent pour cent pour cent annes annes

Comportements risque et sexuels des HSH

lautomdication Age mdian au premier rapport sexuel (avec un partenaire masculin ou une partenaire fminine) Age mdian au premier rapport homosexuel (manuel ou oral ou anal) Pourcentage de HSH qui ont eu 2 partenaires masculins ou plus de qui ils ont reu de largent pour avoir des rapports sexuels (manuels ou oraux ou anaux), au cours des 30 derniers jours Pourcentage de HSH qui ont eu 2 partenaires masculins ou plus qui ils ont donn de largent pour avoir des rapports sexuels (manuels ou oraux ou anaux), au cours des 30 derniers jours Pourcentage de HSH qui ont dj eu des rapports sexuels (manuels ou oraux ou anaux) avec des partenaires trangers

46

pour cent

39

pour cent

26

pour cent

Utilisation de prservatifs avec diffrents types de partenaires

Pourcentage de HSH qui ont utilis du prservatif lors du dernier rapport sexuel avec un partenaire masculin de qui ils ont reu de largent Pourcentage de HSH qui ont utilis du prservatif lors du dernier rapport sexuel avec un partenaire masculin qui ils ont donn de largent Pourcentage de HSH qui ont utilis du prservatif lors du dernier rapport sexuel avec un partenaire masculin de type non commercial Pourcentage de HSH qui ont utilis du prservatif lors du dernier rapport sexuel (vaginal ou anal) avec une partenaire fminine de type non commercial Pourcentage de HSH qui ont utilis du prservatif lors du dernier rapport sexuel avec une partenaire fminine TDS

74

pour cent

64

pour cent

60

pour cent

64

pour cent

81

pour cent

37

Rubrique
Utilisation de lubrifiant rapports sexuels anaux

Indicateur
Pourcentage de HSH qui utilisent du lubrifiant lors des

Valeur
59

Unit
pour cent

Pourcentage de HSH qui ont lhabitude dutiliser du lubrifiant base deau lors des rapports sexuels anaux Pourcentage de HSH qui utilisent du lubrifiant avec du prservatif Pourcentage de HSH qui utilisent du lubrifiant sans prservatif Connaissance des symptmes et moyens de prvention des IST Consommations dalcool et de drogue Pourcentage de HSH qui connaissent les symptmes dIST Pourcentage de HSH qui connaissent les trois moyens de prvention des IST (condom, abstinence, fidlit) Pourcentage de HSH qui sont consommateurs dalcool Pourcentage de HSH qui ont dj consomm de la drogue ( fumer ou inhaler ou injecter) Pourcentage de HSH qui se sont dj faits injecter de drogue injectable, au cours des 30 derniers jours ayant prcd lenqute Connaissance sur le VIH/SIDA et soumission au test de dpistage du VIH Pourcentage de HSH qui connaissent les trois moyens dviter la transmission du VIH et rejettent les deux principales ides fausses Pourcentage de HSH qui connaissent un dpistage du VIH Pourcentage de HSH qui ont dj subi volontairement un test de dpistage du VIH Pourcentage de HSH qui ont dj subi volontairement un test de dpistage du VIH et reu le rsultat Dterminants vulnrabilit de et la des Pourcentage de HSH qui ont eu deux partenaires ou plus de qui ils ont reu de largent pour avoir des rapports sexuels anaux, au cours des 30 derniers jours Pourcentage de HSH qui ont eu deux partenaires ou plus qui ils ont donn de largent pour avoir des rapports sexuels anaux, au cours des 30 derniers jours Pourcentage de HSH qui jouent le rle de Dog lors des rapports homosexuels avec des partenaires de qui ils ont reu de largent Pourcentage de HSH qui jouent le rle de Nat lors des rapports homosexuels avec des partenaires de qui ils ont reu de largent Pourcentage de HSH qui jouent le rle de Dog Nat lors des rapports homosexuels avec des partenaires de qui ils ont reu de largent Pourcentage de HSH ayant dclar consommer de lalcool Pourcentage de HSH ayant dclar consommer de la drogue ( fumer ou inhaler ou injecter) centre de

10

pour cent

27

pour cent

30 4 4 73 30

pour cent pour cent pour cent pour cent pour cent

18

pour cent

27

pour cent

69

pour cent

50

pour cent

56

pour cent

45

pour cent

comportements risque aux IST et VIH/sida

38

pour cent

46

pour cent

17

pour cent

37

pour cent

73 30

pour cent pour cent

38

Annexe 2: POIDS DECHANTILLONNAGE

Commune Urbaine

Effectif de population

Taux de sondage

Nombre de Coefficient questionnaires d'extrapolation remplis

Nombre total de HSH slctionns

Poids normaliss et standardiss des HSH (p)

Effectif pondr de HSH

Antananarivo Toamasina Mahajanga Toliara Antsiranana Ensemble

1 247 025 263 661 211 788 150 430 110 406

0,000160382 0,000758550 0,000944341 0,001329522 0,001811496

6235,125000 1318,305000 1058,940000 752,1500000 552,0300000

200 200 200 200 200 1 000

200 200 200 199 200 999

3,140654 0,664035 0,533392 0,380764 0,278059

628 133 107 76 56 999

39