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Ficha para el recojo de informacin en


campo para el diseo del DRP.

USUARIOS PROYECTO MI CHACRA


EMPRENDEDORA NOA JAYATAI

Mayo 2013

(CUESTIONARIO FAMILIAR)

N FICHA
FECHA

DATOS DEL JEFE DEL HOGAR


NOMBRES Y APELLIDOS DEL ENTREVISTADO

1b. DOCUMENTO de IDENTIDAD (DNI / LE)


Especificar tipo de documento luego del recuadro
N.
N

NOMBRES Y APELLIDOS DEL EMPADRONADO (Segn el padrn de


beneficiarios - ver listado)
N

1. DIRECCIN

No.

2. DEPARTAMENTO

3. PROVINCIA

4. DISTRITO

5. NOMBRE DE LA LOCALIDAD

REFERENCIA DE LA VIVIENDA

RESPONSABLE DE LA ENCUESTA:
CARGO

NOMBRES Y APELLIDOS

DNI

ENCUESTADOR(A):
SUPERVISOR (A) DE ENCUESTA:
NOTA: MARCAR CON ASPA (x) ENCIMA DEL CDIGO QUE SE CONSIGNA JUNTO A LA RESPUESTA DE CADA PREGUNTA

3
CAPITAL HUMANO
PARA TODAS LAS PERSONAS DEL HOGAR

NUMERO DE ORDEN

6. DIGANOS CULES SON LOS NOMBRES Y APELLIDOS

COMPLETOS DE TODAS LAS PERSONAS QUE VIVEN EN


ESTE HOGAR? EMPEZAR LA LISTA POR EL JEFE DEL
HOGAR, LUEGO LOS OTROS ADULTOS Y FINALMENTE LOS
DE MENORES DE EDAD (REGISTRAR NOMBRES
COMPLETOS).

APELLIDO
PATERNO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

APELLIDO
MATERNO

NOMBRES

DNI
(slo los que
tienen)

7.

GRADO DE
PARENTESC
O CON JEFE
DE HOGAR

Jefe/Jefa ...........1
Esposa(o)2
Hijo(a)..3
Yerno/Nuera4
Nieto..5
Padres/suegros6
Otros parientes.7
No parientes.8

8. SEXO

(1)
Masc..
Feme
. (2)

9.

EDAD
EN
AOS

10.

PARA LOS MAYORES DE 5 AOS


IDIOMAS
QUE
SABE
HABLAR

Solo Espaol..1
Para
Solo lengua
menores de 1
Nativa2
ao, registre
Espaol y L.
00
Nativa3

11.

GRADO DE INSTRUCCIN
QUE TIENE

Sin instruccin........1
Inicial.2
Primaria
Incompleta..3
Primaria
completa.....4
Secundaria Incompleta..5
Secundaria
Completa.6
Superior Univ. Incompleta.7
Superior Univ. Completa...8
Superior No Univ. Incomp9
Superior No Univ. Completa..10

12.

OCUPACIN
PRINCIPAL

Su casa ........................ 1
Estudiante ..................... 2
Empleado/a................... 3
Pen ............................. 4
Emplead. Del Hogar ..... 5
Artesano ....................... 6
Agricult.particular .......... 7
Comerciante ................. 8
Pensionista ................... 9
Otro
...................................... 1
0
(especifique)

13.

CAPACITACIONES

Artesana .... 1
Lcteos 2
Riego
.3
Panadera ..4
Ventas
5
Carpinteria..6
Otro..7
(especifique)

4
RECURSOS NATURALES DE LA FAMILIA
14. Tiene tierras
de cultivo?:

Si.1
No2

17. Qu tamao
de su predio
utiliza para
sembro?:

Si.1
No2

23. . Tiene

Si.1
No2

Bosques?:

16. Donde est ubicado

En el predio1
Otros...2
(Especificar).

18. Qu tamao de su

19. Modalidad de

Propio.1
Alquilado....2
Comunal.3
Encargo..4

25. Tiene Pastos?

Si.1

su domicilio?;

el predio?:

predio tiene acceso


al sistema de
riego?

20. . Su predio

tiene acceso a
agua?:

15. Qu tamao tiene

Sup

21. De dnde saca

agua?
(puede marcar ms de
una opcin)
24. Tiene Cercos?
(puede marcar ms de
una opcin)

Rio.1 Lluvia5
Puquial....2 Otros..6
Quebrada.3 (.)
Canal..4
Si.1

No2

Sup

conduccin del
PREDIO?
(puede marcar ms de
una opcin)
22. .A qu distancia
esta la fuente de
agua ms cercana?

Cesin5
Otros..6
(.)

No2

Sup

Si la respuesta es SI
a) Si la respuesta es SI, Qu tipo?
Gramneas.. (1)
Leguminosas.. (2)
Ambas. (3)
Otras (4) __________________

b) Condiciones,
Naturales.. (1)
Cultivados .(2)
Ambos (3)

26. Modalidad de Riego? Secano (lluvias). (1)


Bajo riego.... (2)
(Marcar con un X)
Si la respuesta es Bajo riego (2), Tipologa?
Gravedad o inundacin..... (1)
Aspersin completa.. .(2)
Aspersin incompleta .(3)
Goteo (4)
Otros (5)
(Especificar:...)

c) Propsito?
Uso Propio...(1)
Venta (2)
Uso Propio y Venta (3)
Otro (4) _____________

d) Perodo productivo?
Una vez al ao. .(1)
Dos veces al ao.. (2)
Tres veces al ao.. (3)
TODO el ao.. (4)

e) N cortes al ao?
Uno.. .(1)
Dos.. .(2)
Tres.. ..(3)
Cuatro ms. (4)

27. . Ha recibido Asistencia Tcnica /Capacitacin en


sistemas de riego?

SI.. (1)
NO (2)
Si la respuesta es SI (1), en qu ha consistido?
________________________________________________________
________________________________________________________
_______________________________________________________

5
PATRIMONIO DE LAS FAMILIAS
28. Maquinaria

y Equipo
01.Carretillas
02.Azadones
03.Hoces
04.Palas o Lampas
05.Hachas
06.Sierras

Cant.

Maquinaria y
Equipo

Maquinaria y
Equipo

Cant.

07. Machetes
08. Picos
09. Bombas de Mochila
10. Equipo de riego
11. Moledor de granos
12. Trillador

13.
14.
15.
16.
17.
20.

Barretas
Arados
Balanzas
Mesas
Maquinas

Cant.

29. Terrenos
01.
02.
03.
04.
05.
06.

Cant.

Productos/
Insumos

Cant.

01.
02.
03.
04.
05.
06.

30. Construcciones
/Otros

Cant.

01.
02.
03.
04.
05.
06.

ACTIVIDADES AGRICOLAS / PECUARIAS / SERVICIOS


31. FRUTAS, MENESTRAS Y OTROS
2012

Superficie del
terreno sembrado
Cantidad

UM

Produccin 2012
Unidad
de
Cantidad
Medida
(a)
(UM)

Ventas 2012
Unidad
de
Cantidad
Medida
(b)
(UM)

Qu
cantidad
consumo
Humano
(2012)?
(c)

Qu
cantidad
consumo
Animales
(2012)? 1
(d)

Cul fue el destino de su


produccin? (%)2
Local %

Regin%

Lima
%

Otros
%

6
Superficie del
terreno sembrado

Produccin 2012

32. HORTALIZAS / VERDURAS 2012


Cantidad

UM

Cantidad
(a)

Unidad
de
Medida
(UM)

Ventas 2012

Cantidad
(b)

Unidad
de
Medida
(UM)

Qu
cantidad
consumo
Humano
(2012)?
(c)

Qu
cantidad
consumo
Animales
(2012)? 1
(d)

Cul fue el destino de su


produccin? (%)2
Local %

Regin%

Lima
%

Otros
%

01.Cebolla
02.Lechuga
03.Perejil
04.Aj
05.Tomate
06.Otros:

33. ANIMALES

Cantidad
De animales en
crianza a la fecha

Animales vendidos el 2012


Cantidad

Precio (S/)

Destino Venta de los


animales
Local(1)
Regional.(2)
Nacional.(3)
Local y otro(4)

Lugar de venta de los animales


Dentro del predio(1)
Fuera(2)
Ambos.(3)

Cantidad consumida en el hogar,


en el ao 2012
(Unidades)

34. PRODUCTOS/SERVICIOS

Unidad de
Medida

Volumen
(Cantidad de
Produccin)

Descripcin y/o
Caractersticas

Puntos de Venta
Local

Reg.

Nac.

Clientes
Exp.

Intermediarios

Consumidores
Directos

RECURSOS FINANCIEROS
35. Actividad Financiera

SI

NO

Observaciones

Existe una Entidad Financiera cerca de su comunidad?


Ha solicitado un crdito?

Si la Rpta. es Si para que lo utilizo?


..

El dinero que recibe de Juntos, lo ahorra?

Explique cul es su
destino. ..

Recibe algn otro ingreso (hijos, pensin, etc)

ASOCIATIVIDAD
36. PERTENECE a algn tipo de Organizacin en A) Si la respuesta es SI, como se llama:

su Comunidad?

SI----------- (1), N0------------- (2)

B) Ocupa algn cargo SI----------- (1), N0------------- Cargo: .

C) Si la respuesta a la PREGUNTA es NO, Porque?


Le gustara participar en algn tipo de organizacin de produccin o servicios?

SI.. (1), N0.. (2), No sabe.(3)

Porque?.............................................................................................

C) Participa en el Presupuesto Participativo: ?

SI.. (1), N0.. (2), No sabe.(3)

ACTIVO CULTURAL (Cuales de estas actividades practica?)

37. Cuentan con activos culturales?


a)

Msica

b)

Danzas/Bailes

c)

Fiesta Patronales

d)

Cuentos

e)

Tradiciones

f)

Gastronoma

g)

Lugares Tursticos (turismo)

SI

NO

OBSERVACION
(FECHA, MOTIVO, ETC)

INGRESOS y GASTOS FAMILIARES del 2012


38. N integrantes

de la familia:

39. Ingreso aproximado- proveniente

de:

a) Actividades agropecuarias
b) Actividades NO agropecuarias /1
c) Ingreso de JUNTOS /1

40. Gastos promedio mensuales en la familia :

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

La produccin del predio (Ej. semilla, insumos, jornales, alquiler de maquinas, etc.)
Alimentacin
Luz
Agua y desage
Telfono y comunicaciones
Alquiler de Vivienda
Colegio
Salud
Otros

AO 2012
N de
campaas/
meses al ao

Valor anual
S/.
S/.
S/.

Gasto Mensual
S/.________________
S/.________________
S/.________________
S/.________________
S/.________________
S/.________________
S/.________________
S/.________________
S/.

10
EMPLEO TEMPORAL O PARCIAL en el ao 2012 (Trabajo informal).
41. Cul es la ocupacin temporal que realizan los miembros de la familia?1

Dnde trabaja?
Quin tiene trabajo
temporal en la
familia?

Departamento/Provincia

Que trabajo desempea

Distrito

(Nombre Completo)

Agricultor..(1)
Ganadero(2)
Domstica..(3)
Estudiante(4)
Empleado.(5)
Jornalero..(6)
Empleada Hogar.(7)
Artesano...(8)
Bodeguero..........(9)
Comerciante(10)
Trabajador Turstico (11)
Pensionista..(12)
Albail..(13)
Minero.(14)
Otros(99)

Especifique: (.)

1 Si hubiera una o ms personas que migran a ms de un lugar, usar dos ms filas

N de veces al
ao (2012)
Una vez..1
Dos veces..2
Tres veces..3
Ms de 3..4

N0
Total de
DIAS en el
ao

Jornal Promedio
x da (S/.)

11

ASISTENCIA TCNICA Y CAPACITACIN (2012)


42. Ha recibido ASISTENCIA TECNICA en alguna de las actividades que

desarrolla en su predio?
SI. (1), NO (2). ....

43. Ha recibido apoyo en CAPACITACIN para alguno de los temas necesarios

para mejorar su actividad productiva?


1

SI.. (1), NO (2).


Si la respuesta es SI: (A) En qu aspecto? (Puede marcar ms de una)
Produccin de cultivos.... (1)
Crianza de animales (2)
Agroforestera ...(3)
Tecnologa de Riego.... (4)
Lcteos....(5)
Panadera.... ..(6)
Otro . (7) (_______________)

(B) Qu institucin brind dicho apoyo tcnico?


-

Si la respuesta es NO:
(C) Qu tipo de Asistencia Tcnica le gustara que le brindaran? (Puede marcar ms de una)
Produccin de cultivos...(1)
Crianza de animales...(2)
Agroforestera .(3)
Tecnologa de Riego...(4)
Lcteos..(5)
Panadera.. ..(6)
Otro. (7) (_______________)

Si la respuesta es SI: (A) En qu temas? (Puede marcar ms de una)


Produccin de cultivos. (1)
Crianza de animales (2)
Agroforestera........................................... (3)
Tecnologa de Riego.... (4)
Lcteos..(5)
Panadera.. ..(6)
Otro .. (7) (_______________)

(B) Quin brind dicha capacitacin?


-

Si la respuesta es NO:
(C) Qu tipo de capacitacin le gustara que desarrollaran? (Puede marcar ms de una)
Produccin de cultivos...... (1)
Crianza de animales .....(2)
Agroforestera..... (3)
Tecnologa de Riego.. (4)
Lcteos..(5)
Panadera.. ..(6)
Otro.. (7) (_______________)

12

CONDICIONES / CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA FAMILIAR

44. La vivienda que


ocupa la familia es:

Propia. . (1)
Alquilada (2)
Alojada/prestada . (3)
Guardiana.... (4)
Otro (5) (.)

49. Combustible de
cocina ms utilizado?
Gas .(1)
Kerosene (2)
Electricidad (3)
Carbn (4)
Lea (5)
Bosta.. (6)
Otro (7) ()

45. El material que


predomina en la
construccin de la
casa es:

46. Cuntas
habitaciones tiene la
casa?
47. La casa tiene servicio higinico
Sin contar con el bao,
conectado a :
cocina, pasadizos ni garaje
(solo del hogar encuestado)

Ladrillo / Cemento ...(1)


Adobe / Tapia ..(2)
Quincha (3)
Piedra con barro ..(4) 52a. Usted cocina sus
Madera .(5)
alimentos?
Estera ...(6) Al aire libre...(1)
Otro (7) (...) Espacio separado dentro
de la vivienda ..(2)
Espacio compartido dentro
de la vivienda(3)
50. Alumbrado utilizado 51. Artefactos
en la vivienda?
elctricos utilizados?
TV Color (1)
Elctrico (1) TV Blanco y Negro ..(2)
Kerosene / Petrleo (2) Equipo de Sonido ...(3)
Vela (3) Radio. (4)
Gas .(4) Telfono (5)
Ninguno. (5) Celular... (6)
Otros(6)() Plancha .(7)
Licuadora...(8)
Refrigeradora ...(9)
Ninguna (10)

48. El abastecimiento de agua en la vivienda


es por:

Red pblica dentro de la vivienda. (1)


Red pblica fuera de la vivienda... (2)
Letrina/ Pozo sptico.. (3)
Pozo ciego.... (4)
Acequia o canal... (5)
No tiene ....(6)
Otro.. (7)(..)

Red pblica dentro de la vivienda (1)


Red Pblica fuera de la vivienda .(2)
Piln o pileta de uso pblico. (3)
Pozo (agua el sub-suelo).. (4)
Rio, acequia, manantial .(5)
Camin tanque, aguatero-cisterna.. (6)
Otro.. (7) ()

52. Usualmente, qu hace con la


basura?

53. Qu tipo de cocina utilizan para preparar


los alimentos?

La recoge carro municipal.. (1)


La recoge el triciclo. (2)
La quema .(3)
La entierra (4)
La arroja a campo abierto ..(5)
La arroja al ro/ acequia. (6)
Otro (7) ()

Cocina a kerosene... (1)


Cocina tradicional
(Lea y piedras)..... (2)
Cocina mejorada.. (3)
Otro
.... (4)
En qu estado se encuentra.
- Bueno
....(1)
Regular (incompleto o deteriorado) (2)

13

PRCTICAS ALIMENTARIAS
CONSUMO FAMILIAR
54. En una semana de alimentacin regular (lo que casi siempre comen), cunto consumieron? de:
ALIMENTO

Canti
dad

Unidad
de
Medid
a (UM)

Propio(1)/
Comprado
(2)/
Ambos (3)

Porcentaje
de alimento
comprado

Si compra:
Precio/UM

ALIMENTO
Cantida
d

Unidad
de
Medida
(UM)

Propio(1)/
Comprado(2)/
Ambos (3)

Porcentaje de
alimento
comprado

Si compra:
Precio/UM