N DE COMPROBANTE DE PAGO: FECHA DE PAGO:

REGISTRO NACIONAL DE PROVEEDORES

SOLICITUD VLIDA PARA UN SOLO TRMITE
Marque con un aspa "X", el tipo de trmite a realizar
CONSTANCIA DE NO ESTAR INHABILITADO PARA CONTRATAR CON EL ESTADO CONSTANCIA DE CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIN

INDICACIONES A TOMAR EN CUENTA

1. En los casos de exoneracin de procesos de seleccin deber estar registrado en el SEACE el documento que lo aprueba, segn corresponda: a) Resolucin del Ttular del Pliego de la Entidad o b) Acuerdo del Directorio o c) Acuerdo del Consejo Regional o del Concejo Municipal. * Asimismo, deber estar registrado el Informe Tcnico e Informe Legal. 2. En caso de contrataciones complementarias adjuntar copia de la carta de invitacin a la suscripcin del contrato complementario (donde indique el proceso del contrato original, monto de la nueva contratacin y de ser necesario sealar la finalizacin del plazo contractual del contrato original), copia simple del primer contrato y sus adendas de ser el caso. 3. En los casos de procesos de menor cuanta que provienen de un proceso declarado desierto, la Entidad contratante deber registrar en la ficha del proceso de seleccin del SEACE el proceso que fue declarado desierto. 4. En los casos de procesos de seleccin realizados por tems, la Entidad contratante deber registrar en la ficha del proceso de seleccin del SEACE los tems ganados por la persona natural o jurdica que obtuvo la buena pro. 5. La constancia de no estar inhabilitado para contratar con el Estado y/o de capacidad libre de contratacin se tramitar dentro de los 15 das hbiles siguientes de haber quedado CONSENTIDA la BUENA PRO o de haberse agotado la va administrativa. 6. No les corresponde solicitar constancia de no estar inhabilitado para contratar con el Estado a los ganadores de la buena pro de los procesos de menor cuanta o procesos de seleccin segn relacin de tems, en los que el monto referencial del tem o sumatoria de los valores referenciales de los tems adjudicados a un mismo postor no superen lo establecido en la normativa vigente para convocar una AMC. 7. En caso sea un trmite de constancia de capacidad libre de contratacin y se presente en consorcio, se deber adjuntar la Promesa Formal de Consorcio, para determinar los porcentajes de participacin de cada consorciado en la ejecucin de la obra. 8. En caso de compras corporativas, adjuntar la copia de la carta entregada por la Entidad encargada, la cual deber sealar la relacin de las entidades participantes con los montos adjudicados correspondientes.

INSTRUCCIONES IMPORTANTES
1. Es indispensable escribir toda la informacin requerida en este formulario en forma obligatoria. 2. La informacin deber llenarse con letra tipo imprenta. 3. En el rubro "Monto Total Adjudicado" de este formulario, se cuenta con tres tipos de moneda: Nuevos Soles, Dlares Americanos o Euros. En caso que dicho monto sea otorgado en un tipo de moneda diferente a nuevos soles deber indicar el tipo de cambio vigente a la fecha del otorgamiento de la buena pro.

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL SOLICITANTE

Marque con un aspa "X", el tipo de persona, origen y registro
TIPO DE PERSONA ORIGEN REGISTRO EJECUTOR DE OBRAS PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA NACIONAL EXTRANJERA CONSULTOR DE OBRAS PROVEEDOR DE BIENES PROVEEDOR DE SERVICIOS APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS SI ES PERSONA NATURAL / RAZN O DENOMINACIN SOCIAL SI ES PERSONA JURDICA
(Segn corresponda)

D.N.I./C.E./PAS.
(Llenar si es persona natural)

ABREVIATURA
(Llenar si es persona jurdica, si corresponde)

N REGISTRO EN EL RNP.

R.U.C. o CDIGO DE EXTRANJERO NO DOMICILIADO

(Si corresponde)

DOMICILIO Av. / Jr. / Calle / Psje. : Mza.: Distrito: Telfono: DSE-SREG-FOR-0002 Fax: Lote: Urbanizacin: Provincia: Correo electrnico: Pgina 1/2 Centro poblado: Departamento: Nro.: Of.: Int.:

DATOS DEL PROCESO DE SELECCIN

ENTIDAD CONTRATANTE R.U.C. TELEFAX

TIPO DE PROCESO DE SELECCIN u OTROS

Marque con un aspa "X"

MODALIDAD DE SELECCIN u OTROS

(Llenar si corresponde) Marque con un aspa "X"

Concurso Pblico Licitacin Pblica Adjudicacin Directa Pblica Adjudicacin Directa Selectiva Adjudicacin de Menor Cuanta

CP LP ADP ADS AMC

Proceso Especial de Seleccin Convenio Internacional Compras Mayores Compras Menores

PES CI CMA CME

Subasta Inversa Presencial Subasta Inversa Electrnica Convenio Marco Compras Corporativas

N DE PROCESO DE SELECCIN

AO DE CONVOCATORIA

SIGLAS DE LA ENTIDAD

RELACIN DEL NMERO DE TEMS, ETAPAS, TRAMOS, LOTES O PAQUETES (Consignar si corresponde)

LLENAR EN CASO DE EXONERACIN DE PROCESO DE SELECCIN N de Exoneracin Ao Documento que aprueba exoneracin (indicar N y ao)

OBJETO DEL PROCESO

TIPO DE MONEDA

MONTO TOTAL ADJUDICADO

TIPO DE CAMBIO
( Slo si es moneda EXTRANJERA) (Llenar si su moneda es distinta al S/.)

S/. NUEVOS SOLES $ DOLARES AMERICANOS EUROS

OTROS

NUEVOS SOLES

COMPRA VENTA

LLENAR SI SOLICITA CONSTANCIA DE CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIN

(Llenar solo si se present en Consorcio)

Porcentaje de participacin en el Consorcio:

Declaro bajo juramento que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos presentados son autnticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Firma del representante legal o de la persona natural

DSE-SREG-FOR-0002

Pgina 2/2

N DE COMPROBANTE DE PAGO: FECHA DE PAGO:

REGISTRO NACIONAL DE PROVEEDORES

SOLICITUD VLIDA PARA UN SOLO TRMITE
Marque con un aspa "X", el tipo de trmite a realizar
CONSTANCIA DE NO ESTAR INHABILITADO PARA CONTRATAR CON EL ESTADO CONSTANCIA DE CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIN

INDICACIONES A TOMAR EN CUENTA

1. En los casos de exoneracin de procesos de seleccin deber estar registrado en el SEACE el documento que lo aprueba, segn corresponda: a) Resolucin del Ttular del Pliego de la Entidad o b) Acuerdo del Directorio o c) Acuerdo del Consejo Regional o del Concejo Municipal. * Asimismo, deber estar registrado el Informe Tcnico e Informe Legal. 2. En caso de contrataciones complementarias adjuntar copia de la carta de invitacin a la suscripcin del contrato complementario (donde indique el proceso del contrato original, monto de la nueva contratacin y de ser necesario sealar la finalizacin del plazo contractual del contrato original), copia simple del primer contrato y sus adendas de ser el caso. 3. En los casos de procesos de menor cuanta que provienen de un proceso declarado desierto, la Entidad contratante deber registrar en la ficha del proceso de seleccin del SEACE el proceso que fue declarado desierto. 4. En los casos de procesos de seleccin realizados por tems, la Entidad contratante deber registrar en la ficha del proceso de seleccin del SEACE los tems ganados por la persona natural o jurdica que obtuvo la buena pro. 5. La constancia de no estar inhabilitado para contratar con el Estado y/o de capacidad libre de contratacin se tramitar dentro de los 15 das hbiles siguientes de haber quedado CONSENTIDA la BUENA PRO o de haberse agotado la va administrativa. 6. No les corresponde solicitar constancia de no estar inhabilitado para contratar con el Estado a los ganadores de la buena pro de los procesos de menor cuanta o procesos de seleccin segn relacin de tems, en los que el monto referencial del tem o sumatoria de los valores referenciales de los tems adjudicados a un mismo postor no superen lo establecido en la normativa vigente para convocar una AMC. 7. En caso sea un trmite de constancia de capacidad libre de contratacin y se presente en consorcio, se deber adjuntar la Promesa Formal de Consorcio, para determinar los porcentajes de participacin de cada consorciado en la ejecucin de la obra. 8. En caso de compras corporativas, adjuntar la copia de la carta entregada por la Entidad encargada, la cual deber sealar la relacin de las entidades participantes con los montos adjudicados correspondientes.

INSTRUCCIONES IMPORTANTES
1. Es indispensable escribir toda la informacin requerida en este formulario en forma obligatoria. 2. La informacin deber llenarse con letra tipo imprenta. 3. En el rubro "Monto Total Adjudicado" de este formulario, se cuenta con tres tipos de moneda: Nuevos Soles, Dlares Americanos o Euros. En caso que dicho monto sea otorgado en un tipo de moneda diferente a nuevos soles deber indicar el tipo de cambio vigente a la fecha del otorgamiento de la buena pro.

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL SOLICITANTE

Marque con un aspa "X", el tipo de persona, origen y registro
TIPO DE PERSONA ORIGEN REGISTRO EJECUTOR DE OBRAS PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA NACIONAL

CONSULTOR DE OBRAS PROVEEDOR DE BIENES PROVEEDOR DE SERVICIOS

EXTRANJERA

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS SI ES PERSONA NATURAL / RAZN O DENOMINACIN SOCIAL SI ES PERSONA JURDICA
(Segn corresponda)

D.N.I./C.E./PAS.
(Llenar si es persona natural)

INVERSIONES Y NEGOCIACIONES P&G E.I.R.L. ABREVIATURA

(Llenar si es persona jurdica, si corresponde)

N REGISTRO EN EL RNP. 1 DOMICILIO 2 6 9 6

R.U.C. o CDIGO DE EXTRANJERO NO DOMICILIADO

(Si corresponde)

Av. / Jr. / Calle / Psje. : Mza.: Distrito: Telfono: C Lote: AMARILIS 062-511631

LOS EUCALIPTOS 8 Urbanizacin: Provincia: HUANUCO Fax: Correo electrnico: Centro poblado: Departamento: amethbejar@hotmail.com

Nro.:

Of.: LLICUA

Int.:

HUANUCO

DSE-SREG-FOR-0002

Pgina 1/2

DATOS DEL PROCESO DE SELECCIN

ENTIDAD CONTRATANTE MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUANUCO 2 0 1 4 R.U.C. 6 0 0 8 8 4 5 TELEFAX

TIPO DE PROCESO DE SELECCIN u OTROS

Marque con un aspa "X"

MODALIDAD DE SELECCIN u OTROS

(Llenar si corresponde) Marque con un aspa "X"

Concurso Pblico Licitacin Pblica Adjudicacin Directa Pblica Adjudicacin Directa Selectiva Adjudicacin de Menor Cuanta

CP LP ADP ADS AMC

Proceso Especial de Seleccin

PES CI CMA CME

Subasta Inversa Presencial Subasta Inversa Electrnica Convenio Marco Compras Corporativas

Convenio Internacional Compras Mayores Compras Menores

N DE PROCESO DE SELECCIN 6

AO DE CONVOCATORIA 2011

SIGLAS DE LA ENTIDAD MPHCO

RELACIN DEL NMERO DE TEMS, ETAPAS, TRAMOS, LOTES O PAQUETES (Consignar si corresponde)

LLENAR EN CASO DE EXONERACIN DE PROCESO DE SELECCIN N de Exoneracin Ao Documento que aprueba exoneracin (indicar N y ao)

OBJETO DEL PROCESO RECONSTRUCCION DE PISTAS Y VEREDAS ETAPA I EN EL CENTRO URBANO DE LA CIUDAD DE HUANUCO, PROVINCIA DE HUANUCO HUANUCO

TIPO DE MONEDA

MONTO TOTAL ADJUDICADO

TIPO DE CAMBIO
( Slo si es moneda EXTRANJERA) (Llenar si su moneda es distinta al S/.)

S/. NUEVOS SOLES $ DOLARES AMERICANOS EUROS

OTROS

X
6,085,659.00

NUEVOS SOLES

COMPRA VENTA

LLENAR SI SOLICITA CONSTANCIA DE CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIN

(Llenar solo si se present en Consorcio)

Porcentaje de participacin en el Consorcio:

Declaro bajo juramento que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos presentados son autnticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Firma del representante legal o de la persona natural

DSE-SREG-FOR-0002

Pgina 2/2

N DE COMPROBANTE DE PAGO: FECHA DE PAGO:

REGISTRO NACIONAL DE PROVEEDORES

SOLICITUD VLIDA PARA UN SOLO TRMITE
Marque con un aspa "X", el tipo de trmite a realizar
CONSTANCIA DE NO ESTAR INHABILITADO PARA CONTRATAR CON EL ESTADO CONSTANCIA DE CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIN

INDICACIONES A TOMAR EN CUENTA

1. En los casos de exoneracin de procesos de seleccin deber estar registrado en el SEACE el documento que lo aprueba, segn corresponda: a) Resolucin del Ttular del Pliego de la Entidad o b) Acuerdo del Directorio o c) Acuerdo del Consejo Regional o del Concejo Municipal. * Asimismo, deber estar registrado el Informe Tcnico e Informe Legal. 2. En caso de contrataciones complementarias adjuntar copia de la carta de invitacin a la suscripcin del contrato complementario (donde indique el proceso del contrato original, monto de la nueva contratacin y de ser necesario sealar la finalizacin del plazo contractual del contrato original), copia simple del primer contrato y sus adendas de ser el caso. 3. En los casos de procesos de menor cuanta que provienen de un proceso declarado desierto, la Entidad contratante deber registrar en la ficha del proceso de seleccin del SEACE el proceso que fue declarado desierto. 4. En los casos de procesos de seleccin realizados por tems, la Entidad contratante deber registrar en la ficha del proceso de seleccin del SEACE los tems ganados por la persona natural o jurdica que obtuvo la buena pro. 5. La constancia de no estar inhabilitado para contratar con el Estado y/o de capacidad libre de contratacin se tramitar dentro de los 15 das hbiles siguientes de haber quedado CONSENTIDA la BUENA PRO o de haberse agotado la va administrativa. 6. No les corresponde solicitar constancia de no estar inhabilitado para contratar con el Estado a los ganadores de la buena pro de los procesos de menor cuanta o procesos de seleccin segn relacin de tems, en los que el monto referencial del tem o sumatoria de los valores referenciales de los tems adjudicados a un mismo postor no superen lo establecido en la normativa vigente para convocar una AMC. 7. En caso sea un trmite de constancia de capacidad libre de contratacin y se presente en consorcio, se deber adjuntar la Promesa Formal de Consorcio, para determinar los porcentajes de participacin de cada consorciado en la ejecucin de la obra. 8. En caso de compras corporativas, adjuntar la copia de la carta entregada por la Entidad encargada, la cual deber sealar la relacin de las entidades participantes con los montos adjudicados correspondientes.

INSTRUCCIONES IMPORTANTES
1. Es indispensable escribir toda la informacin requerida en este formulario en forma obligatoria. 2. La informacin deber llenarse con letra tipo imprenta. 3. En el rubro "Monto Total Adjudicado" de este formulario, se cuenta con tres tipos de moneda: Nuevos Soles, Dlares Americanos o Euros. En caso que dicho monto sea otorgado en un tipo de moneda diferente a nuevos soles deber indicar el tipo de cambio vigente a la fecha del otorgamiento de la buena pro.

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL SOLICITANTE

Marque con un aspa "X", el tipo de persona, origen y registro
TIPO DE PERSONA ORIGEN REGISTRO EJECUTOR DE OBRAS PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA NACIONAL

CONSULTOR DE OBRAS PROVEEDOR DE BIENES PROVEEDOR DE SERVICIOS

EXTRANJERA

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS SI ES PERSONA NATURAL / RAZN O DENOMINACIN SOCIAL SI ES PERSONA JURDICA
(Segn corresponda)

D.N.I./C.E./PAS.
(Llenar si es persona natural)

INVERSIONES Y NEGOCIACIONES P&G E.I.R.L. ABREVIATURA

(Llenar si es persona jurdica, si corresponde)

N REGISTRO EN EL RNP. 1 DOMICILIO 2 6 9 6

R.U.C. o CDIGO DE EXTRANJERO NO DOMICILIADO

(Si corresponde)

Av. / Jr. / Calle / Psje. : Mza.: Distrito: Telfono: C Lote: AMARILIS 062-511631

LOS EUCALIPTOS 8 Urbanizacin: Provincia: HUANUCO Fax: Correo electrnico: Centro poblado: Departamento: amethbejar@hotmail.com

Nro.:

Of.: LLICUA

Int.:

HUANUCO

DSE-SREG-FOR-0002

Pgina 1/2

DATOS DEL PROCESO DE SELECCIN

ENTIDAD CONTRATANTE MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUANUCO 2 0 1 4 R.U.C. 6 0 0 8 8 4 5 TELEFAX

TIPO DE PROCESO DE SELECCIN u OTROS

Marque con un aspa "X"

MODALIDAD DE SELECCIN u OTROS

(Llenar si corresponde) Marque con un aspa "X"

Concurso Pblico Licitacin Pblica Adjudicacin Directa Pblica Adjudicacin Directa Selectiva Adjudicacin de Menor Cuanta

CP LP ADP ADS AMC

Proceso Especial de Seleccin

PES CI CMA CME

Subasta Inversa Presencial Subasta Inversa Electrnica Convenio Marco Compras Corporativas

Convenio Internacional Compras Mayores Compras Menores

N DE PROCESO DE SELECCIN 6

AO DE CONVOCATORIA 2011

SIGLAS DE LA ENTIDAD MPHCO

RELACIN DEL NMERO DE TEMS, ETAPAS, TRAMOS, LOTES O PAQUETES (Consignar si corresponde)

LLENAR EN CASO DE EXONERACIN DE PROCESO DE SELECCIN N de Exoneracin Ao Documento que aprueba exoneracin (indicar N y ao)

OBJETO DEL PROCESO RECONSTRUCCION DE PISTAS Y VEREDAS ETAPA I EN EL CENTRO URBANO DE LA CIUDAD DE HUANUCO, PROVINCIA DE HUANUCO HUANUCO

TIPO DE MONEDA

MONTO TOTAL ADJUDICADO

TIPO DE CAMBIO
( Slo si es moneda EXTRANJERA) (Llenar si su moneda es distinta al S/.)

S/. NUEVOS SOLES $ DOLARES AMERICANOS EUROS

OTROS

X
6,085,659.00

NUEVOS SOLES

COMPRA VENTA

LLENAR SI SOLICITA CONSTANCIA DE CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIN

(Llenar solo si se present en Consorcio)

Porcentaje de participacin en el Consorcio:

75%

Declaro bajo juramento que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos presentados son autnticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Firma del representante legal o de la persona natural

DSE-SREG-FOR-0002

Pgina 2/2

N DE COMPROBANTE DE PAGO: FECHA DE PAGO:

REGISTRO NACIONAL DE PROVEEDORES

SOLICITUD VLIDA PARA UN SOLO TRMITE
Marque con un aspa "X", el tipo de trmite a realizar
CONSTANCIA DE NO ESTAR INHABILITADO PARA CONTRATAR CON EL ESTADO CONSTANCIA DE CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIN

INDICACIONES A TOMAR EN CUENTA

1. En los casos de exoneracin de procesos de seleccin deber estar registrado en el SEACE el documento que lo aprueba, segn corresponda: a) Resolucin del Ttular del Pliego de la Entidad o b) Acuerdo del Directorio o c) Acuerdo del Consejo Regional o del Concejo Municipal. * Asimismo, deber estar registrado el Informe Tcnico e Informe Legal. 2. En caso de contrataciones complementarias adjuntar copia de la carta de invitacin a la suscripcin del contrato complementario (donde indique el proceso del contrato original, monto de la nueva contratacin y de ser necesario sealar la finalizacin del plazo contractual del contrato original), copia simple del primer contrato y sus adendas de ser el caso. 3. En los casos de procesos de menor cuanta que provienen de un proceso declarado desierto, la Entidad contratante deber registrar en la ficha del proceso de seleccin del SEACE el proceso que fue declarado desierto. 4. En los casos de procesos de seleccin realizados por tems, la Entidad contratante deber registrar en la ficha del proceso de seleccin del SEACE los tems ganados por la persona natural o jurdica que obtuvo la buena pro. 5. La constancia de no estar inhabilitado para contratar con el Estado y/o de capacidad libre de contratacin se tramitar dentro de los 15 das hbiles siguientes de haber quedado CONSENTIDA la BUENA PRO o de haberse agotado la va administrativa. 6. No les corresponde solicitar constancia de no estar inhabilitado para contratar con el Estado a los ganadores de la buena pro de los procesos de menor cuanta o procesos de seleccin segn relacin de tems, en los que el monto referencial del tem o sumatoria de los valores referenciales de los tems adjudicados a un mismo postor no superen lo establecido en la normativa vigente para convocar una AMC. 7. En caso sea un trmite de constancia de capacidad libre de contratacin y se presente en consorcio, se deber adjuntar la Promesa Formal de Consorcio, para determinar los porcentajes de participacin de cada consorciado en la ejecucin de la obra. 8. En caso de compras corporativas, adjuntar la copia de la carta entregada por la Entidad encargada, la cual deber sealar la relacin de las entidades participantes con los montos adjudicados correspondientes.

INSTRUCCIONES IMPORTANTES
1. Es indispensable escribir toda la informacin requerida en este formulario en forma obligatoria. 2. La informacin deber llenarse con letra tipo imprenta. 3. En el rubro "Monto Total Adjudicado" de este formulario, se cuenta con tres tipos de moneda: Nuevos Soles, Dlares Americanos o Euros. En caso que dicho monto sea otorgado en un tipo de moneda diferente a nuevos soles deber indicar el tipo de cambio vigente a la fecha del otorgamiento de la buena pro.

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL SOLICITANTE

Marque con un aspa "X", el tipo de persona, origen y registro
TIPO DE PERSONA ORIGEN REGISTRO EJECUTOR DE OBRAS PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA NACIONAL

CONSULTOR DE OBRAS PROVEEDOR DE BIENES PROVEEDOR DE SERVICIOS

EXTRANJERA

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS SI ES PERSONA NATURAL / RAZN O DENOMINACIN SOCIAL SI ES PERSONA JURDICA
(Segn corresponda)

D.N.I./C.E./PAS.
(Llenar si es persona natural)

H&O CONSULTORES Y CONTRATISTAS GENERALES S.R.L. ABREVIATURA

(Llenar si es persona jurdica, si corresponde)

N REGISTRO EN EL RNP. 1 DOMICILIO 0 0 2 8

R.U.C. o CDIGO DE EXTRANJERO NO DOMICILIADO

(Si corresponde)

Av. / Jr. / Calle / Psje. : Mza.: Distrito: Telfono: Lote: HUANUCO 062-514000

SEICHI IZUMI Urbanizacin: Provincia: HUANUCO Fax: Correo electrnico: Centro poblado: Departamento:
jhonlenon77@hotmail.com

Nro.:

276

Of.:

Int.:

HUANUCO

DSE-SREG-FOR-0002

Pgina 1/2

DATOS DEL PROCESO DE SELECCIN

ENTIDAD CONTRATANTE MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUANUCO 2 0 1 4 R.U.C. 6 0 0 8 8 4 5 TELEFAX

TIPO DE PROCESO DE SELECCIN u OTROS

Marque con un aspa "X"

MODALIDAD DE SELECCIN u OTROS

(Llenar si corresponde) Marque con un aspa "X"

Concurso Pblico Licitacin Pblica Adjudicacin Directa Pblica Adjudicacin Directa Selectiva Adjudicacin de Menor Cuanta

CP LP ADP ADS AMC

Proceso Especial de Seleccin

PES CI CMA CME

Subasta Inversa Presencial Subasta Inversa Electrnica Convenio Marco Compras Corporativas

Convenio Internacional Compras Mayores Compras Menores

N DE PROCESO DE SELECCIN 6

AO DE CONVOCATORIA 2011

SIGLAS DE LA ENTIDAD MPHCO

RELACIN DEL NMERO DE TEMS, ETAPAS, TRAMOS, LOTES O PAQUETES (Consignar si corresponde)

LLENAR EN CASO DE EXONERACIN DE PROCESO DE SELECCIN N de Exoneracin Ao Documento que aprueba exoneracin (indicar N y ao)

OBJETO DEL PROCESO RECONSTRUCCION DE PISTAS Y VEREDAS ETAPA I EN EL CENTRO URBANO DE LA CIUDAD DE HUANUCO, PROVINCIA DE HUANUCO HUANUCO

TIPO DE MONEDA

MONTO TOTAL ADJUDICADO

TIPO DE CAMBIO
( Slo si es moneda EXTRANJERA) (Llenar si su moneda es distinta al S/.)

S/. NUEVOS SOLES $ DOLARES AMERICANOS EUROS

OTROS

X
6,085,659.00

NUEVOS SOLES

COMPRA VENTA

LLENAR SI SOLICITA CONSTANCIA DE CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIN

(Llenar solo si se present en Consorcio)

Porcentaje de participacin en el Consorcio:

Declaro bajo juramento que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos presentados son autnticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Firma del representante legal o de la persona natural

DSE-SREG-FOR-0002

Pgina 2/2

N DE COMPROBANTE DE PAGO: FECHA DE PAGO:

REGISTRO NACIONAL DE PROVEEDORES

SOLICITUD VLIDA PARA UN SOLO TRMITE
Marque con un aspa "X", el tipo de trmite a realizar
CONSTANCIA DE NO ESTAR INHABILITADO PARA CONTRATAR CON EL ESTADO CONSTANCIA DE CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIN

INDICACIONES A TOMAR EN CUENTA

1. En los casos de exoneracin de procesos de seleccin deber estar registrado en el SEACE el documento que lo aprueba, segn corresponda: a) Resolucin del Ttular del Pliego de la Entidad o b) Acuerdo del Directorio o c) Acuerdo del Consejo Regional o del Concejo Municipal. * Asimismo, deber estar registrado el Informe Tcnico e Informe Legal. 2. En caso de contrataciones complementarias adjuntar copia de la carta de invitacin a la suscripcin del contrato complementario (donde indique el proceso del contrato original, monto de la nueva contratacin y de ser necesario sealar la finalizacin del plazo contractual del contrato original), copia simple del primer contrato y sus adendas de ser el caso. 3. En los casos de procesos de menor cuanta que provienen de un proceso declarado desierto, la Entidad contratante deber registrar en la ficha del proceso de seleccin del SEACE el proceso que fue declarado desierto. 4. En los casos de procesos de seleccin realizados por tems, la Entidad contratante deber registrar en la ficha del proceso de seleccin del SEACE los tems ganados por la persona natural o jurdica que obtuvo la buena pro. 5. La constancia de no estar inhabilitado para contratar con el Estado y/o de capacidad libre de contratacin se tramitar dentro de los 15 das hbiles siguientes de haber quedado CONSENTIDA la BUENA PRO o de haberse agotado la va administrativa. 6. No les corresponde solicitar constancia de no estar inhabilitado para contratar con el Estado a los ganadores de la buena pro de los procesos de menor cuanta o procesos de seleccin segn relacin de tems, en los que el monto referencial del tem o sumatoria de los valores referenciales de los tems adjudicados a un mismo postor no superen lo establecido en la normativa vigente para convocar una AMC. 7. En caso sea un trmite de constancia de capacidad libre de contratacin y se presente en consorcio, se deber adjuntar la Promesa Formal de Consorcio, para determinar los porcentajes de participacin de cada consorciado en la ejecucin de la obra. 8. En caso de compras corporativas, adjuntar la copia de la carta entregada por la Entidad encargada, la cual deber sealar la relacin de las entidades participantes con los montos adjudicados correspondientes.

INSTRUCCIONES IMPORTANTES
1. Es indispensable escribir toda la informacin requerida en este formulario en forma obligatoria. 2. La informacin deber llenarse con letra tipo imprenta. 3. En el rubro "Monto Total Adjudicado" de este formulario, se cuenta con tres tipos de moneda: Nuevos Soles, Dlares Americanos o Euros. En caso que dicho monto sea otorgado en un tipo de moneda diferente a nuevos soles deber indicar el tipo de cambio vigente a la fecha del otorgamiento de la buena pro.

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL SOLICITANTE

Marque con un aspa "X", el tipo de persona, origen y registro
TIPO DE PERSONA ORIGEN REGISTRO EJECUTOR DE OBRAS PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA NACIONAL

CONSULTOR DE OBRAS PROVEEDOR DE BIENES PROVEEDOR DE SERVICIOS

EXTRANJERA

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS SI ES PERSONA NATURAL / RAZN O DENOMINACIN SOCIAL SI ES PERSONA JURDICA
(Segn corresponda)

D.N.I./C.E./PAS.
(Llenar si es persona natural)

H&O CONSULTORES Y CONTRATISTAS GENERALES S.R.L. ABREVIATURA

(Llenar si es persona jurdica, si corresponde)

N REGISTRO EN EL RNP. 1 DOMICILIO 0 0 2 8

R.U.C. o CDIGO DE EXTRANJERO NO DOMICILIADO

(Si corresponde)

Av. / Jr. / Calle / Psje. : Mza.: Distrito: Telfono: Lote: HUANUCO 062-514000

SEICHI IZUMI Urbanizacin: Provincia: HUANUCO Fax: Correo electrnico: Centro poblado: Departamento:
jhonlenon77@hotmail.com

Nro.:

276

Of.:

Int.:

HUANUCO

DSE-SREG-FOR-0002

Pgina 1/2

DATOS DEL PROCESO DE SELECCIN

ENTIDAD CONTRATANTE MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUANUCO 2 0 1 4 R.U.C. 6 0 0 8 8 4 5 TELEFAX

TIPO DE PROCESO DE SELECCIN u OTROS

Marque con un aspa "X"

MODALIDAD DE SELECCIN u OTROS

(Llenar si corresponde) Marque con un aspa "X"

Concurso Pblico Licitacin Pblica Adjudicacin Directa Pblica Adjudicacin Directa Selectiva Adjudicacin de Menor Cuanta

CP LP ADP ADS AMC

Proceso Especial de Seleccin

PES CI CMA CME

Subasta Inversa Presencial Subasta Inversa Electrnica Convenio Marco Compras Corporativas

Convenio Internacional Compras Mayores Compras Menores

N DE PROCESO DE SELECCIN 6

AO DE CONVOCATORIA 2011

SIGLAS DE LA ENTIDAD MPHCO

RELACIN DEL NMERO DE TEMS, ETAPAS, TRAMOS, LOTES O PAQUETES (Consignar si corresponde)

LLENAR EN CASO DE EXONERACIN DE PROCESO DE SELECCIN N de Exoneracin Ao Documento que aprueba exoneracin (indicar N y ao)

OBJETO DEL PROCESO RECONSTRUCCION DE PISTAS Y VEREDAS ETAPA I EN EL CENTRO URBANO DE LA CIUDAD DE HUANUCO, PROVINCIA DE HUANUCO HUANUCO

TIPO DE MONEDA

MONTO TOTAL ADJUDICADO

TIPO DE CAMBIO
( Slo si es moneda EXTRANJERA) (Llenar si su moneda es distinta al S/.)

S/. NUEVOS SOLES $ DOLARES AMERICANOS EUROS

OTROS

X
6,085,659.00

NUEVOS SOLES

COMPRA VENTA

LLENAR SI SOLICITA CONSTANCIA DE CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIN

(Llenar solo si se present en Consorcio)

Porcentaje de participacin en el Consorcio:

0.5%

Declaro bajo juramento que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos presentados son autnticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Firma del representante legal o de la persona natural

DSE-SREG-FOR-0002

Pgina 2/2

N DE COMPROBANTE DE PAGO: FECHA DE PAGO:

REGISTRO NACIONAL DE PROVEEDORES

SOLICITUD VLIDA PARA UN SOLO TRMITE
Marque con un aspa "X", el tipo de trmite a realizar
CONSTANCIA DE NO ESTAR INHABILITADO PARA CONTRATAR CON EL ESTADO CONSTANCIA DE CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIN

INDICACIONES A TOMAR EN CUENTA

1. En los casos de exoneracin de procesos de seleccin deber estar registrado en el SEACE el documento que lo aprueba, segn corresponda: a) Resolucin del Ttular del Pliego de la Entidad o b) Acuerdo del Directorio o c) Acuerdo del Consejo Regional o del Concejo Municipal. * Asimismo, deber estar registrado el Informe Tcnico e Informe Legal. 2. En caso de contrataciones complementarias adjuntar copia de la carta de invitacin a la suscripcin del contrato complementario (donde indique el proceso del contrato original, monto de la nueva contratacin y de ser necesario sealar la finalizacin del plazo contractual del contrato original), copia simple del primer contrato y sus adendas de ser el caso. 3. En los casos de procesos de menor cuanta que provienen de un proceso declarado desierto, la Entidad contratante deber registrar en la ficha del proceso de seleccin del SEACE el proceso que fue declarado desierto. 4. En los casos de procesos de seleccin realizados por tems, la Entidad contratante deber registrar en la ficha del proceso de seleccin del SEACE los tems ganados por la persona natural o jurdica que obtuvo la buena pro. 5. La constancia de no estar inhabilitado para contratar con el Estado y/o de capacidad libre de contratacin se tramitar dentro de los 15 das hbiles siguientes de haber quedado CONSENTIDA la BUENA PRO o de haberse agotado la va administrativa. 6. No les corresponde solicitar constancia de no estar inhabilitado para contratar con el Estado a los ganadores de la buena pro de los procesos de menor cuanta o procesos de seleccin segn relacin de tems, en los que el monto referencial del tem o sumatoria de los valores referenciales de los tems adjudicados a un mismo postor no superen lo establecido en la normativa vigente para convocar una AMC. 7. En caso sea un trmite de constancia de capacidad libre de contratacin y se presente en consorcio, se deber adjuntar la Promesa Formal de Consorcio, para determinar los porcentajes de participacin de cada consorciado en la ejecucin de la obra. 8. En caso de compras corporativas, adjuntar la copia de la carta entregada por la Entidad encargada, la cual deber sealar la relacin de las entidades participantes con los montos adjudicados correspondientes.

INSTRUCCIONES IMPORTANTES
1. Es indispensable escribir toda la informacin requerida en este formulario en forma obligatoria. 2. La informacin deber llenarse con letra tipo imprenta. 3. En el rubro "Monto Total Adjudicado" de este formulario, se cuenta con tres tipos de moneda: Nuevos Soles, Dlares Americanos o Euros. En caso que dicho monto sea otorgado en un tipo de moneda diferente a nuevos soles deber indicar el tipo de cambio vigente a la fecha del otorgamiento de la buena pro.

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL SOLICITANTE

Marque con un aspa "X", el tipo de persona, origen y registro
TIPO DE PERSONA ORIGEN REGISTRO EJECUTOR DE OBRAS PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA NACIONAL

CONSULTOR DE OBRAS PROVEEDOR DE BIENES PROVEEDOR DE SERVICIOS

EXTRANJERA

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS SI ES PERSONA NATURAL / RAZN O DENOMINACIN SOCIAL SI ES PERSONA JURDICA
(Segn corresponda)

D.N.I./C.E./PAS.
(Llenar si es persona natural)

EMPRESA TECNICA COMERCIAL S.R.L. ABREVIATURA

(Llenar si es persona jurdica, si corresponde)

N REGISTRO EN EL RNP. 1 DOMICILIO 0 2 1 8

R.U.C. o CDIGO DE EXTRANJERO NO DOMICILIADO

(Si corresponde)

Av. / Jr. / Calle / Psje. : Mza.: Distrito: Telfono: Lote: CALLARI 961691649

AGUSTIN CAUPER Urbanizacin: Provincia: CORONEL PORTILLO Fax: Correo electrnico: Centro poblado: Departamento:
israele_cg@hotmail.com

Nro.:

345

Of.:

Int.:

UCAYALI

DSE-SREG-FOR-0002

Pgina 1/2

DATOS DEL PROCESO DE SELECCIN

ENTIDAD CONTRATANTE MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUANUCO 2 0 1 4 R.U.C. 6 0 0 8 8 4 5 TELEFAX

TIPO DE PROCESO DE SELECCIN u OTROS

Marque con un aspa "X"

MODALIDAD DE SELECCIN u OTROS

(Llenar si corresponde) Marque con un aspa "X"

Concurso Pblico Licitacin Pblica Adjudicacin Directa Pblica Adjudicacin Directa Selectiva Adjudicacin de Menor Cuanta

CP LP ADP ADS AMC

Proceso Especial de Seleccin

PES CI CMA CME

Subasta Inversa Presencial Subasta Inversa Electrnica Convenio Marco Compras Corporativas

Convenio Internacional Compras Mayores Compras Menores

N DE PROCESO DE SELECCIN 6

AO DE CONVOCATORIA 2011

SIGLAS DE LA ENTIDAD MPHCO

RELACIN DEL NMERO DE TEMS, ETAPAS, TRAMOS, LOTES O PAQUETES (Consignar si corresponde)

LLENAR EN CASO DE EXONERACIN DE PROCESO DE SELECCIN N de Exoneracin Ao Documento que aprueba exoneracin (indicar N y ao)

OBJETO DEL PROCESO RECONSTRUCCION DE PISTAS Y VEREDAS ETAPA I EN EL CENTRO URBANO DE LA CIUDAD DE HUANUCO, PROVINCIA DE HUANUCO HUANUCO

TIPO DE MONEDA

MONTO TOTAL ADJUDICADO

TIPO DE CAMBIO
( Slo si es moneda EXTRANJERA) (Llenar si su moneda es distinta al S/.)

S/. NUEVOS SOLES $ DOLARES AMERICANOS EUROS

OTROS

X
6,085,659.00

NUEVOS SOLES

COMPRA VENTA

LLENAR SI SOLICITA CONSTANCIA DE CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIN

(Llenar solo si se present en Consorcio)

Porcentaje de participacin en el Consorcio:

Declaro bajo juramento que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos presentados son autnticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Firma del representante legal o de la persona natural

DSE-SREG-FOR-0002

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N DE COMPROBANTE DE PAGO: FECHA DE PAGO:

REGISTRO NACIONAL DE PROVEEDORES

SOLICITUD VLIDA PARA UN SOLO TRMITE
Marque con un aspa "X", el tipo de trmite a realizar
CONSTANCIA DE NO ESTAR INHABILITADO PARA CONTRATAR CON EL ESTADO CONSTANCIA DE CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIN

INDICACIONES A TOMAR EN CUENTA

1. En los casos de exoneracin de procesos de seleccin deber estar registrado en el SEACE el documento que lo aprueba, segn corresponda: a) Resolucin del Ttular del Pliego de la Entidad o b) Acuerdo del Directorio o c) Acuerdo del Consejo Regional o del Concejo Municipal. * Asimismo, deber estar registrado el Informe Tcnico e Informe Legal. 2. En caso de contrataciones complementarias adjuntar copia de la carta de invitacin a la suscripcin del contrato complementario (donde indique el proceso del contrato original, monto de la nueva contratacin y de ser necesario sealar la finalizacin del plazo contractual del contrato original), copia simple del primer contrato y sus adendas de ser el caso. 3. En los casos de procesos de menor cuanta que provienen de un proceso declarado desierto, la Entidad contratante deber registrar en la ficha del proceso de seleccin del SEACE el proceso que fue declarado desierto. 4. En los casos de procesos de seleccin realizados por tems, la Entidad contratante deber registrar en la ficha del proceso de seleccin del SEACE los tems ganados por la persona natural o jurdica que obtuvo la buena pro. 5. La constancia de no estar inhabilitado para contratar con el Estado y/o de capacidad libre de contratacin se tramitar dentro de los 15 das hbiles siguientes de haber quedado CONSENTIDA la BUENA PRO o de haberse agotado la va administrativa. 6. No les corresponde solicitar constancia de no estar inhabilitado para contratar con el Estado a los ganadores de la buena pro de los procesos de menor cuanta o procesos de seleccin segn relacin de tems, en los que el monto referencial del tem o sumatoria de los valores referenciales de los tems adjudicados a un mismo postor no superen lo establecido en la normativa vigente para convocar una AMC. 7. En caso sea un trmite de constancia de capacidad libre de contratacin y se presente en consorcio, se deber adjuntar la Promesa Formal de Consorcio, para determinar los porcentajes de participacin de cada consorciado en la ejecucin de la obra. 8. En caso de compras corporativas, adjuntar la copia de la carta entregada por la Entidad encargada, la cual deber sealar la relacin de las entidades participantes con los montos adjudicados correspondientes.

INSTRUCCIONES IMPORTANTES
1. Es indispensable escribir toda la informacin requerida en este formulario en forma obligatoria. 2. La informacin deber llenarse con letra tipo imprenta. 3. En el rubro "Monto Total Adjudicado" de este formulario, se cuenta con tres tipos de moneda: Nuevos Soles, Dlares Americanos o Euros. En caso que dicho monto sea otorgado en un tipo de moneda diferente a nuevos soles deber indicar el tipo de cambio vigente a la fecha del otorgamiento de la buena pro.

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL SOLICITANTE

Marque con un aspa "X", el tipo de persona, origen y registro
TIPO DE PERSONA ORIGEN REGISTRO EJECUTOR DE OBRAS PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA NACIONAL

CONSULTOR DE OBRAS PROVEEDOR DE BIENES PROVEEDOR DE SERVICIOS

EXTRANJERA

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS SI ES PERSONA NATURAL / RAZN O DENOMINACIN SOCIAL SI ES PERSONA JURDICA
(Segn corresponda)

D.N.I./C.E./PAS.
(Llenar si es persona natural)

EMPRESA TECNICA COMERCIAL S.R.L. ABREVIATURA

(Llenar si es persona jurdica, si corresponde)

N REGISTRO EN EL RNP. 1 DOMICILIO 0 2 1 8

R.U.C. o CDIGO DE EXTRANJERO NO DOMICILIADO

(Si corresponde)

Av. / Jr. / Calle / Psje. : Mza.: Distrito: Telfono: Lote: CALLARI 961691649

AGUSTIN CAUPER Urbanizacin: Provincia: CORONEL PORTILLO Fax: Correo electrnico: Centro poblado: Departamento:
israele_cg@hotmail.com

Nro.:

345

Of.:

Int.:

UCAYALI

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DATOS DEL PROCESO DE SELECCIN

ENTIDAD CONTRATANTE MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUANUCO 2 0 1 4 R.U.C. 6 0 0 8 8 4 5 TELEFAX

TIPO DE PROCESO DE SELECCIN u OTROS

Marque con un aspa "X"

MODALIDAD DE SELECCIN u OTROS

(Llenar si corresponde) Marque con un aspa "X"

Concurso Pblico Licitacin Pblica Adjudicacin Directa Pblica Adjudicacin Directa Selectiva Adjudicacin de Menor Cuanta

CP LP ADP ADS AMC

Proceso Especial de Seleccin

PES CI CMA CME

Subasta Inversa Presencial Subasta Inversa Electrnica Convenio Marco Compras Corporativas

Convenio Internacional Compras Mayores Compras Menores

N DE PROCESO DE SELECCIN 6

AO DE CONVOCATORIA 2011

SIGLAS DE LA ENTIDAD MPHCO

RELACIN DEL NMERO DE TEMS, ETAPAS, TRAMOS, LOTES O PAQUETES (Consignar si corresponde)

LLENAR EN CASO DE EXONERACIN DE PROCESO DE SELECCIN N de Exoneracin Ao Documento que aprueba exoneracin (indicar N y ao)

OBJETO DEL PROCESO RECONSTRUCCION DE PISTAS Y VEREDAS ETAPA I EN EL CENTRO URBANO DE LA CIUDAD DE HUANUCO, PROVINCIA DE HUANUCO HUANUCO

TIPO DE MONEDA

MONTO TOTAL ADJUDICADO

TIPO DE CAMBIO
( Slo si es moneda EXTRANJERA) (Llenar si su moneda es distinta al S/.)

S/. NUEVOS SOLES $ DOLARES AMERICANOS EUROS

OTROS

X
6,085,659.00

NUEVOS SOLES

COMPRA VENTA

LLENAR SI SOLICITA CONSTANCIA DE CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIN

(Llenar solo si se present en Consorcio)

Porcentaje de participacin en el Consorcio:

0.5%

Declaro bajo juramento que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos presentados son autnticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Firma del representante legal o de la persona natural

DSE-SREG-FOR-0002

Pgina 2/2

N DE COMPROBANTE DE PAGO: FECHA DE PAGO:

REGISTRO NACIONAL DE PROVEEDORES

SOLICITUD VLIDA PARA UN SOLO TRMITE
Marque con un aspa "X", el tipo de trmite a realizar
CONSTANCIA DE NO ESTAR INHABILITADO PARA CONTRATAR CON EL ESTADO CONSTANCIA DE CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIN

INDICACIONES A TOMAR EN CUENTA

1. En los casos de exoneracin de procesos de seleccin deber estar registrado en el SEACE el documento que lo aprueba, segn corresponda: a) Resolucin del Ttular del Pliego de la Entidad o b) Acuerdo del Directorio o c) Acuerdo del Consejo Regional o del Concejo Municipal. * Asimismo, deber estar registrado el Informe Tcnico e Informe Legal. 2. En caso de contrataciones complementarias adjuntar copia de la carta de invitacin a la suscripcin del contrato complementario (donde indique el proceso del contrato original, monto de la nueva contratacin y de ser necesario sealar la finalizacin del plazo contractual del contrato original), copia simple del primer contrato y sus adendas de ser el caso. 3. En los casos de procesos de menor cuanta que provienen de un proceso declarado desierto, la Entidad contratante deber registrar en la ficha del proceso de seleccin del SEACE el proceso que fue declarado desierto. 4. En los casos de procesos de seleccin realizados por tems, la Entidad contratante deber registrar en la ficha del proceso de seleccin del SEACE los tems ganados por la persona natural o jurdica que obtuvo la buena pro. 5. La constancia de no estar inhabilitado para contratar con el Estado y/o de capacidad libre de contratacin se tramitar dentro de los 15 das hbiles siguientes de haber quedado CONSENTIDA la BUENA PRO o de haberse agotado la va administrativa. 6. No les corresponde solicitar constancia de no estar inhabilitado para contratar con el Estado a los ganadores de la buena pro de los procesos de menor cuanta o procesos de seleccin segn relacin de tems, en los que el monto referencial del tem o sumatoria de los valores referenciales de los tems adjudicados a un mismo postor no superen lo establecido en la normativa vigente para convocar una AMC. 7. En caso sea un trmite de constancia de capacidad libre de contratacin y se presente en consorcio, se deber adjuntar la Promesa Formal de Consorcio, para determinar los porcentajes de participacin de cada consorciado en la ejecucin de la obra. 8. En caso de compras corporativas, adjuntar la copia de la carta entregada por la Entidad encargada, la cual deber sealar la relacin de las entidades participantes con los montos adjudicados correspondientes.

INSTRUCCIONES IMPORTANTES
1. Es indispensable escribir toda la informacin requerida en este formulario en forma obligatoria. 2. La informacin deber llenarse con letra tipo imprenta. 3. En el rubro "Monto Total Adjudicado" de este formulario, se cuenta con tres tipos de moneda: Nuevos Soles, Dlares Americanos o Euros. En caso que dicho monto sea otorgado en un tipo de moneda diferente a nuevos soles deber indicar el tipo de cambio vigente a la fecha del otorgamiento de la buena pro.

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL SOLICITANTE

Marque con un aspa "X", el tipo de persona, origen y registro
TIPO DE PERSONA ORIGEN REGISTRO EJECUTOR DE OBRAS PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA NACIONAL

CONSULTOR DE OBRAS PROVEEDOR DE BIENES PROVEEDOR DE SERVICIOS

EXTRANJERA

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS SI ES PERSONA NATURAL / RAZN O DENOMINACIN SOCIAL SI ES PERSONA JURDICA
(Segn corresponda)

D.N.I./C.E./PAS.
(Llenar si es persona natural)

CONSTRUCTORA R. FIGUEROA E.I.R.L. ABREVIATURA

(Llenar si es persona jurdica, si corresponde)

N REGISTRO EN EL RNP. 1 DOMICILIO 7 8 0 8

R.U.C. o CDIGO DE EXTRANJERO NO DOMICILIADO

(Si corresponde)

Av. / Jr. / Calle / Psje. : Mza.: Distrito: Telfono: Lote: AMARILIS 062-511631

TUPAC AMARU Urbanizacin: Provincia: HUANUCO Fax: Correo electrnico: Centro poblado: Departamento:
constructorafigueroa@hotmail.com

Nro.:

1002

Of.:

Int.:

PAUCARBAMBA HUANUCO

DSE-SREG-FOR-0002

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DATOS DEL PROCESO DE SELECCIN

ENTIDAD CONTRATANTE MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUANUCO 2 0 1 4 R.U.C. 6 0 0 8 8 4 5 TELEFAX

TIPO DE PROCESO DE SELECCIN u OTROS

Marque con un aspa "X"

MODALIDAD DE SELECCIN u OTROS

(Llenar si corresponde) Marque con un aspa "X"

Concurso Pblico Licitacin Pblica Adjudicacin Directa Pblica Adjudicacin Directa Selectiva Adjudicacin de Menor Cuanta

CP LP ADP ADS AMC

Proceso Especial de Seleccin

PES CI CMA CME

Subasta Inversa Presencial Subasta Inversa Electrnica Convenio Marco Compras Corporativas

Convenio Internacional Compras Mayores Compras Menores

N DE PROCESO DE SELECCIN 6

AO DE CONVOCATORIA 2011

SIGLAS DE LA ENTIDAD MPHCO

RELACIN DEL NMERO DE TEMS, ETAPAS, TRAMOS, LOTES O PAQUETES (Consignar si corresponde)

LLENAR EN CASO DE EXONERACIN DE PROCESO DE SELECCIN N de Exoneracin Ao Documento que aprueba exoneracin (indicar N y ao)

OBJETO DEL PROCESO RECONSTRUCCION DE PISTAS Y VEREDAS ETAPA I EN EL CENTRO URBANO DE LA CIUDAD DE HUANUCO, PROVINCIA DE HUANUCO HUANUCO

TIPO DE MONEDA

MONTO TOTAL ADJUDICADO

TIPO DE CAMBIO
( Slo si es moneda EXTRANJERA) (Llenar si su moneda es distinta al S/.)

S/. NUEVOS SOLES $ DOLARES AMERICANOS EUROS

OTROS

X
6,085,659.00

NUEVOS SOLES

COMPRA VENTA

LLENAR SI SOLICITA CONSTANCIA DE CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIN

(Llenar solo si se present en Consorcio)

Porcentaje de participacin en el Consorcio:

Declaro bajo juramento que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos presentados son autnticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Firma del representante legal o de la persona natural

DSE-SREG-FOR-0002

Pgina 2/2

N DE COMPROBANTE DE PAGO: FECHA DE PAGO:

REGISTRO NACIONAL DE PROVEEDORES

SOLICITUD VLIDA PARA UN SOLO TRMITE
Marque con un aspa "X", el tipo de trmite a realizar
CONSTANCIA DE NO ESTAR INHABILITADO PARA CONTRATAR CON EL ESTADO CONSTANCIA DE CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIN

INDICACIONES A TOMAR EN CUENTA

1. En los casos de exoneracin de procesos de seleccin deber estar registrado en el SEACE el documento que lo aprueba, segn corresponda: a) Resolucin del Ttular del Pliego de la Entidad o b) Acuerdo del Directorio o c) Acuerdo del Consejo Regional o del Concejo Municipal. * Asimismo, deber estar registrado el Informe Tcnico e Informe Legal. 2. En caso de contrataciones complementarias adjuntar copia de la carta de invitacin a la suscripcin del contrato complementario (donde indique el proceso del contrato original, monto de la nueva contratacin y de ser necesario sealar la finalizacin del plazo contractual del contrato original), copia simple del primer contrato y sus adendas de ser el caso. 3. En los casos de procesos de menor cuanta que provienen de un proceso declarado desierto, la Entidad contratante deber registrar en la ficha del proceso de seleccin del SEACE el proceso que fue declarado desierto. 4. En los casos de procesos de seleccin realizados por tems, la Entidad contratante deber registrar en la ficha del proceso de seleccin del SEACE los tems ganados por la persona natural o jurdica que obtuvo la buena pro. 5. La constancia de no estar inhabilitado para contratar con el Estado y/o de capacidad libre de contratacin se tramitar dentro de los 15 das hbiles siguientes de haber quedado CONSENTIDA la BUENA PRO o de haberse agotado la va administrativa. 6. No les corresponde solicitar constancia de no estar inhabilitado para contratar con el Estado a los ganadores de la buena pro de los procesos de menor cuanta o procesos de seleccin segn relacin de tems, en los que el monto referencial del tem o sumatoria de los valores referenciales de los tems adjudicados a un mismo postor no superen lo establecido en la normativa vigente para convocar una AMC. 7. En caso sea un trmite de constancia de capacidad libre de contratacin y se presente en consorcio, se deber adjuntar la Promesa Formal de Consorcio, para determinar los porcentajes de participacin de cada consorciado en la ejecucin de la obra. 8. En caso de compras corporativas, adjuntar la copia de la carta entregada por la Entidad encargada, la cual deber sealar la relacin de las entidades participantes con los montos adjudicados correspondientes.

INSTRUCCIONES IMPORTANTES
1. Es indispensable escribir toda la informacin requerida en este formulario en forma obligatoria. 2. La informacin deber llenarse con letra tipo imprenta. 3. En el rubro "Monto Total Adjudicado" de este formulario, se cuenta con tres tipos de moneda: Nuevos Soles, Dlares Americanos o Euros. En caso que dicho monto sea otorgado en un tipo de moneda diferente a nuevos soles deber indicar el tipo de cambio vigente a la fecha del otorgamiento de la buena pro.

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL SOLICITANTE

Marque con un aspa "X", el tipo de persona, origen y registro
TIPO DE PERSONA ORIGEN REGISTRO EJECUTOR DE OBRAS PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA NACIONAL

CONSULTOR DE OBRAS PROVEEDOR DE BIENES PROVEEDOR DE SERVICIOS

EXTRANJERA

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS SI ES PERSONA NATURAL / RAZN O DENOMINACIN SOCIAL SI ES PERSONA JURDICA
(Segn corresponda)

D.N.I./C.E./PAS.
(Llenar si es persona natural)

CONSTRUCTORA R. FIGUEROA E.I.R.L. ABREVIATURA

(Llenar si es persona jurdica, si corresponde)

N REGISTRO EN EL RNP. 1 DOMICILIO 7 8 0 8

R.U.C. o CDIGO DE EXTRANJERO NO DOMICILIADO

(Si corresponde)

Av. / Jr. / Calle / Psje. : Mza.: Distrito: Telfono: Lote: AMARILIS 062-511631

TUPAC AMARU Urbanizacin: Provincia: HUANUCO Fax: Correo electrnico: Centro poblado: Departamento:
constructorafigueroa@hotmail.com

Nro.:

1002

Of.:

Int.:

PAUCARBAMBA HUANUCO

DSE-SREG-FOR-0002

Pgina 1/2

DATOS DEL PROCESO DE SELECCIN

ENTIDAD CONTRATANTE MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUANUCO 2 0 1 4 R.U.C. 6 0 0 8 8 4 5 TELEFAX

TIPO DE PROCESO DE SELECCIN u OTROS

Marque con un aspa "X"

MODALIDAD DE SELECCIN u OTROS

(Llenar si corresponde) Marque con un aspa "X"

Concurso Pblico Licitacin Pblica Adjudicacin Directa Pblica Adjudicacin Directa Selectiva Adjudicacin de Menor Cuanta

CP LP ADP ADS AMC

Proceso Especial de Seleccin

PES CI CMA CME

Subasta Inversa Presencial Subasta Inversa Electrnica Convenio Marco Compras Corporativas

Convenio Internacional Compras Mayores Compras Menores

N DE PROCESO DE SELECCIN 6

AO DE CONVOCATORIA 2011

SIGLAS DE LA ENTIDAD MPHCO

RELACIN DEL NMERO DE TEMS, ETAPAS, TRAMOS, LOTES O PAQUETES (Consignar si corresponde)

LLENAR EN CASO DE EXONERACIN DE PROCESO DE SELECCIN N de Exoneracin Ao Documento que aprueba exoneracin (indicar N y ao)

OBJETO DEL PROCESO RECONSTRUCCION DE PISTAS Y VEREDAS ETAPA I EN EL CENTRO URBANO DE LA CIUDAD DE HUANUCO, PROVINCIA DE HUANUCO HUANUCO

TIPO DE MONEDA

MONTO TOTAL ADJUDICADO

TIPO DE CAMBIO
( Slo si es moneda EXTRANJERA) (Llenar si su moneda es distinta al S/.)

S/. NUEVOS SOLES $ DOLARES AMERICANOS EUROS

OTROS

X
6,085,659.00

NUEVOS SOLES

COMPRA VENTA

LLENAR SI SOLICITA CONSTANCIA DE CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIN

(Llenar solo si se present en Consorcio)

Porcentaje de participacin en el Consorcio:

20%

Declaro bajo juramento que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos presentados son autnticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Firma del representante legal o de la persona natural

DSE-SREG-FOR-0002

Pgina 2/2

N DE COMPROBANTE DE PAGO: FECHA DE PAGO:

REGISTRO NACIONAL DE PROVEEDORES

SOLICITUD VLIDA PARA UN SOLO TRMITE
Marque con un aspa "X", el tipo de trmite a realizar
CONSTANCIA DE NO ESTAR INHABILITADO PARA CONTRATAR CON EL ESTADO CONSTANCIA DE CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIN

INDICACIONES A TOMAR EN CUENTA

1. En los casos de exoneracin de procesos de seleccin deber estar registrado en el SEACE el documento que lo aprueba, segn corresponda: a) Resolucin del Ttular del Pliego de la Entidad o b) Acuerdo del Directorio o c) Acuerdo del Consejo Regional o del Concejo Municipal. * Asimismo, deber estar registrado el Informe Tcnico e Informe Legal. 2. En caso de contrataciones complementarias adjuntar copia de la carta de invitacin a la suscripcin del contrato complementario (donde indique el proceso del contrato original, monto de la nueva contratacin y de ser necesario sealar la finalizacin del plazo contractual del contrato original), copia simple del primer contrato y sus adendas de ser el caso. 3. En los casos de procesos de menor cuanta que provienen de un proceso declarado desierto, la Entidad contratante deber registrar en la ficha del proceso de seleccin del SEACE el proceso que fue declarado desierto. 4. En los casos de procesos de seleccin realizados por tems, la Entidad contratante deber registrar en la ficha del proceso de seleccin del SEACE los tems ganados por la persona natural o jurdica que obtuvo la buena pro. 5. La constancia de no estar inhabilitado para contratar con el Estado y/o de capacidad libre de contratacin se tramitar dentro de los 15 das hbiles siguientes de haber quedado CONSENTIDA la BUENA PRO o de haberse agotado la va administrativa. 6. No les corresponde solicitar constancia de no estar inhabilitado para contratar con el Estado a los ganadores de la buena pro de los procesos de menor cuanta o procesos de seleccin segn relacin de tems, en los que el monto referencial del tem o sumatoria de los valores referenciales de los tems adjudicados a un mismo postor no superen lo establecido en la normativa vigente para convocar una AMC. 7. En caso sea un trmite de constancia de capacidad libre de contratacin y se presente en consorcio, se deber adjuntar la Promesa Formal de Consorcio, para determinar los porcentajes de participacin de cada consorciado en la ejecucin de la obra. 8. En caso de compras corporativas, adjuntar la copia de la carta entregada por la Entidad encargada, la cual deber sealar la relacin de las entidades participantes con los montos adjudicados correspondientes.

INSTRUCCIONES IMPORTANTES
1. Es indispensable escribir toda la informacin requerida en este formulario en forma obligatoria. 2. La informacin deber llenarse con letra tipo imprenta. 3. En el rubro "Monto Total Adjudicado" de este formulario, se cuenta con tres tipos de moneda: Nuevos Soles, Dlares Americanos o Euros. En caso que dicho monto sea otorgado en un tipo de moneda diferente a nuevos soles deber indicar el tipo de cambio vigente a la fecha del otorgamiento de la buena pro.

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL SOLICITANTE

Marque con un aspa "X", el tipo de persona, origen y registro
TIPO DE PERSONA ORIGEN REGISTRO EJECUTOR DE OBRAS PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA NACIONAL

CONSULTOR DE OBRAS PROVEEDOR DE BIENES PROVEEDOR DE SERVICIOS

EXTRANJERA

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS SI ES PERSONA NATURAL / RAZN O DENOMINACIN SOCIAL SI ES PERSONA JURDICA
(Segn corresponda)

D.N.I./C.E./PAS.
(Llenar si es persona natural)

CONSTRUCTORA BEJAR E.I.R.L. ABREVIATURA

(Llenar si es persona jurdica, si corresponde)

N REGISTRO EN EL RNP. 3 DOMICILIO 5 9 3 2

R.U.C. o CDIGO DE EXTRANJERO NO DOMICILIADO

(Si corresponde)

Av. / Jr. / Calle / Psje. : Mza.: Distrito: Telfono: C Lote: AMARILIS 062-511631

LOS EUCALIPTOS 8 Urbanizacin: Provincia: HUANUCO Fax: Correo electrnico: Centro poblado: Departamento: amethbejar@hotmail.com

Nro.:

Of.: LLICUA

Int.:

HUANUCO

DSE-SREG-FOR-0002

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DATOS DEL PROCESO DE SELECCIN

ENTIDAD CONTRATANTE MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUANUCO 2 0 1 4 R.U.C. 6 0 0 8 8 4 5 TELEFAX

TIPO DE PROCESO DE SELECCIN u OTROS

Marque con un aspa "X"

MODALIDAD DE SELECCIN u OTROS

(Llenar si corresponde) Marque con un aspa "X"

Concurso Pblico Licitacin Pblica Adjudicacin Directa Pblica Adjudicacin Directa Selectiva Adjudicacin de Menor Cuanta

CP LP ADP ADS AMC

Proceso Especial de Seleccin

PES CI CMA CME

Subasta Inversa Presencial Subasta Inversa Electrnica Convenio Marco Compras Corporativas

Convenio Internacional Compras Mayores Compras Menores

N DE PROCESO DE SELECCIN 6

AO DE CONVOCATORIA 2011

SIGLAS DE LA ENTIDAD MPHCO

RELACIN DEL NMERO DE TEMS, ETAPAS, TRAMOS, LOTES O PAQUETES (Consignar si corresponde)

LLENAR EN CASO DE EXONERACIN DE PROCESO DE SELECCIN N de Exoneracin Ao Documento que aprueba exoneracin (indicar N y ao)

OBJETO DEL PROCESO RECONSTRUCCION DE PISTAS Y VEREDAS ETAPA I EN EL CENTRO URBANO DE LA CIUDAD DE HUANUCO, PROVINCIA DE HUANUCO HUANUCO

TIPO DE MONEDA

MONTO TOTAL ADJUDICADO

TIPO DE CAMBIO
( Slo si es moneda EXTRANJERA) (Llenar si su moneda es distinta al S/.)

S/. NUEVOS SOLES $ DOLARES AMERICANOS EUROS

OTROS

X
6,085,659.00

NUEVOS SOLES

COMPRA VENTA

LLENAR SI SOLICITA CONSTANCIA DE CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIN

(Llenar solo si se present en Consorcio)

Porcentaje de participacin en el Consorcio:

Declaro bajo juramento que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos presentados son autnticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Firma del representante legal o de la persona natural

DSE-SREG-FOR-0002

Pgina 2/2

N DE COMPROBANTE DE PAGO: FECHA DE PAGO:

REGISTRO NACIONAL DE PROVEEDORES

SOLICITUD VLIDA PARA UN SOLO TRMITE
Marque con un aspa "X", el tipo de trmite a realizar
CONSTANCIA DE NO ESTAR INHABILITADO PARA CONTRATAR CON EL ESTADO CONSTANCIA DE CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIN

INDICACIONES A TOMAR EN CUENTA

1. En los casos de exoneracin de procesos de seleccin deber estar registrado en el SEACE el documento que lo aprueba, segn corresponda: a) Resolucin del Ttular del Pliego de la Entidad o b) Acuerdo del Directorio o c) Acuerdo del Consejo Regional o del Concejo Municipal. * Asimismo, deber estar registrado el Informe Tcnico e Informe Legal. 2. En caso de contrataciones complementarias adjuntar copia de la carta de invitacin a la suscripcin del contrato complementario (donde indique el proceso del contrato original, monto de la nueva contratacin y de ser necesario sealar la finalizacin del plazo contractual del contrato original), copia simple del primer contrato y sus adendas de ser el caso. 3. En los casos de procesos de menor cuanta que provienen de un proceso declarado desierto, la Entidad contratante deber registrar en la ficha del proceso de seleccin del SEACE el proceso que fue declarado desierto. 4. En los casos de procesos de seleccin realizados por tems, la Entidad contratante deber registrar en la ficha del proceso de seleccin del SEACE los tems ganados por la persona natural o jurdica que obtuvo la buena pro. 5. La constancia de no estar inhabilitado para contratar con el Estado y/o de capacidad libre de contratacin se tramitar dentro de los 15 das hbiles siguientes de haber quedado CONSENTIDA la BUENA PRO o de haberse agotado la va administrativa. 6. No les corresponde solicitar constancia de no estar inhabilitado para contratar con el Estado a los ganadores de la buena pro de los procesos de menor cuanta o procesos de seleccin segn relacin de tems, en los que el monto referencial del tem o sumatoria de los valores referenciales de los tems adjudicados a un mismo postor no superen lo establecido en la normativa vigente para convocar una AMC. 7. En caso sea un trmite de constancia de capacidad libre de contratacin y se presente en consorcio, se deber adjuntar la Promesa Formal de Consorcio, para determinar los porcentajes de participacin de cada consorciado en la ejecucin de la obra. 8. En caso de compras corporativas, adjuntar la copia de la carta entregada por la Entidad encargada, la cual deber sealar la relacin de las entidades participantes con los montos adjudicados correspondientes.

INSTRUCCIONES IMPORTANTES
1. Es indispensable escribir toda la informacin requerida en este formulario en forma obligatoria. 2. La informacin deber llenarse con letra tipo imprenta. 3. En el rubro "Monto Total Adjudicado" de este formulario, se cuenta con tres tipos de moneda: Nuevos Soles, Dlares Americanos o Euros. En caso que dicho monto sea otorgado en un tipo de moneda diferente a nuevos soles deber indicar el tipo de cambio vigente a la fecha del otorgamiento de la buena pro.

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL SOLICITANTE

Marque con un aspa "X", el tipo de persona, origen y registro
TIPO DE PERSONA ORIGEN REGISTRO EJECUTOR DE OBRAS PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA NACIONAL

CONSULTOR DE OBRAS PROVEEDOR DE BIENES PROVEEDOR DE SERVICIOS

EXTRANJERA

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS SI ES PERSONA NATURAL / RAZN O DENOMINACIN SOCIAL SI ES PERSONA JURDICA
(Segn corresponda)

D.N.I./C.E./PAS.
(Llenar si es persona natural)

CONSTRUCTORA BEJAR E.I.R.L. ABREVIATURA

(Llenar si es persona jurdica, si corresponde)

N REGISTRO EN EL RNP. 3 DOMICILIO 5 9 3 2

R.U.C. o CDIGO DE EXTRANJERO NO DOMICILIADO

(Si corresponde)

Av. / Jr. / Calle / Psje. : Mza.: Distrito: Telfono: C Lote: AMARILIS 062-511631

LOS EUCALIPTOS 8 Urbanizacin: Provincia: HUANUCO Fax: Correo electrnico: Centro poblado: Departamento: amethbejar@hotmail.com

Nro.:

Of.: LLICUA

Int.:

HUANUCO

DSE-SREG-FOR-0002

Pgina 1/2

DATOS DEL PROCESO DE SELECCIN

ENTIDAD CONTRATANTE MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUANUCO 2 0 1 4 R.U.C. 6 0 0 8 8 4 5 TELEFAX

TIPO DE PROCESO DE SELECCIN u OTROS

Marque con un aspa "X"

MODALIDAD DE SELECCIN u OTROS

(Llenar si corresponde) Marque con un aspa "X"

Concurso Pblico Licitacin Pblica Adjudicacin Directa Pblica Adjudicacin Directa Selectiva Adjudicacin de Menor Cuanta

CP LP ADP ADS AMC

Proceso Especial de Seleccin

PES CI CMA CME

Subasta Inversa Presencial Subasta Inversa Electrnica Convenio Marco Compras Corporativas

Convenio Internacional Compras Mayores Compras Menores

N DE PROCESO DE SELECCIN 6

AO DE CONVOCATORIA 2011

SIGLAS DE LA ENTIDAD MPHCO

RELACIN DEL NMERO DE TEMS, ETAPAS, TRAMOS, LOTES O PAQUETES (Consignar si corresponde)

LLENAR EN CASO DE EXONERACIN DE PROCESO DE SELECCIN N de Exoneracin Ao Documento que aprueba exoneracin (indicar N y ao)

OBJETO DEL PROCESO RECONSTRUCCION DE PISTAS Y VEREDAS ETAPA I EN EL CENTRO URBANO DE LA CIUDAD DE HUANUCO, PROVINCIA DE HUANUCO HUANUCO

TIPO DE MONEDA

MONTO TOTAL ADJUDICADO

TIPO DE CAMBIO
( Slo si es moneda EXTRANJERA) (Llenar si su moneda es distinta al S/.)

S/. NUEVOS SOLES $ DOLARES AMERICANOS EUROS

OTROS

X
6,085,659.00

NUEVOS SOLES

COMPRA VENTA

LLENAR SI SOLICITA CONSTANCIA DE CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIN

(Llenar solo si se present en Consorcio)

Porcentaje de participacin en el Consorcio:

0.5%

Declaro bajo juramento que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos presentados son autnticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Firma del representante legal o de la persona natural

DSE-SREG-FOR-0002

Pgina 2/2

N DE COMPROBANTE DE PAGO: FECHA DE PAGO:

REGISTRO NACIONAL DE PROVEEDORES

SOLICITUD VLIDA PARA UN SOLO TRMITE
Marque con un aspa "X", el tipo de trmite a realizar
CONSTANCIA DE NO ESTAR INHABILITADO PARA CONTRATAR CON EL ESTADO CONSTANCIA DE CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIN

INDICACIONES A TOMAR EN CUENTA

1. En los casos de exoneracin de procesos de seleccin deber estar registrado en el SEACE el documento que lo aprueba, segn corresponda: a) Resolucin del Ttular del Pliego de la Entidad o b) Acuerdo del Directorio o c) Acuerdo del Consejo Regional o del Concejo Municipal. * Asimismo, deber estar registrado el Informe Tcnico e Informe Legal. 2. En caso de contrataciones complementarias adjuntar copia de la carta de invitacin a la suscripcin del contrato complementario (donde indique el proceso del contrato original, monto de la nueva contratacin y de ser necesario sealar la finalizacin del plazo contractual del contrato original), copia simple del primer contrato y sus adendas de ser el caso. 3. En los casos de procesos de menor cuanta que provienen de un proceso declarado desierto, la Entidad contratante deber registrar en la ficha del proceso de seleccin del SEACE el proceso que fue declarado desierto. 4. En los casos de procesos de seleccin realizados por tems, la Entidad contratante deber registrar en la ficha del proceso de seleccin del SEACE los tems ganados por la persona natural o jurdica que obtuvo la buena pro. 5. La constancia de no estar inhabilitado para contratar con el Estado y/o de capacidad libre de contratacin se tramitar dentro de los 15 das hbiles siguientes de haber quedado CONSENTIDA la BUENA PRO o de haberse agotado la va administrativa. 6. No les corresponde solicitar constancia de no estar inhabilitado para contratar con el Estado a los ganadores de la buena pro de los procesos de menor cuanta o procesos de seleccin segn relacin de tems, en los que el monto referencial del tem o sumatoria de los valores referenciales de los tems adjudicados a un mismo postor no superen lo establecido en la normativa vigente para convocar una AMC. 7. En caso sea un trmite de constancia de capacidad libre de contratacin y se presente en consorcio, se deber adjuntar la Promesa Formal de Consorcio, para determinar los porcentajes de participacin de cada consorciado en la ejecucin de la obra. 8. En caso de compras corporativas, adjuntar la copia de la carta entregada por la Entidad encargada, la cual deber sealar la relacin de las entidades participantes con los montos adjudicados correspondientes.

INSTRUCCIONES IMPORTANTES
1. Es indispensable escribir toda la informacin requerida en este formulario en forma obligatoria. 2. La informacin deber llenarse con letra tipo imprenta. 3. En el rubro "Monto Total Adjudicado" de este formulario, se cuenta con tres tipos de moneda: Nuevos Soles, Dlares Americanos o Euros. En caso que dicho monto sea otorgado en un tipo de moneda diferente a nuevos soles deber indicar el tipo de cambio vigente a la fecha del otorgamiento de la buena pro.

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL SOLICITANTE

Marque con un aspa "X", el tipo de persona, origen y registro
TIPO DE PERSONA ORIGEN REGISTRO EJECUTOR DE OBRAS PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA NACIONAL

CONSULTOR DE OBRAS PROVEEDOR DE BIENES PROVEEDOR DE SERVICIOS

EXTRANJERA

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS SI ES PERSONA NATURAL / RAZN O DENOMINACIN SOCIAL SI ES PERSONA JURDICA
(Segn corresponda)

D.N.I./C.E./PAS.
(Llenar si es persona natural)

CONSTRUCTORA F&N S.R.L. ABREVIATURA

(Llenar si es persona jurdica, si corresponde)

N REGISTRO EN EL RNP. 3 DOMICILIO 3 2 5 5

R.U.C. o CDIGO DE EXTRANJERO NO DOMICILIADO

(Si corresponde)

Av. / Jr. / Calle / Psje. : Mza.: Distrito: Telfono: A Lote: RUPA RUPA 062-561577

AA.HH. VILLA POTOCAR 4 Urbanizacin: Provincia: LEONCIO PRADO Fax: Correo electrnico: Centro poblado: Departamento: neilvara_6@hotmail.com

Nro.:

Of.:

Int.:

HUANUCO

DSE-SREG-FOR-0002

Pgina 1/2

DATOS DEL PROCESO DE SELECCIN

ENTIDAD CONTRATANTE MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE LEONCIO PRADO 2 0 2 0 R.U.C. 0 0 4 2 7 4 4 TELEFAX

TIPO DE PROCESO DE SELECCIN u OTROS

Marque con un aspa "X"

MODALIDAD DE SELECCIN u OTROS

(Llenar si corresponde) Marque con un aspa "X"

Concurso Pblico Licitacin Pblica Adjudicacin Directa Pblica Adjudicacin Directa Selectiva Adjudicacin de Menor Cuanta

CP LP ADP ADS AMC

Proceso Especial de Seleccin Convenio Internacional Compras Mayores Compras Menores

PES CI CMA CME

Subasta Inversa Presencial Subasta Inversa Electrnica Convenio Marco Compras Corporativas

X
AO DE CONVOCATORIA 2012 SIGLAS DE LA ENTIDAD MPLP

N DE PROCESO DE SELECCIN 1

RELACIN DEL NMERO DE TEMS, ETAPAS, TRAMOS, LOTES O PAQUETES (Consignar si corresponde)

LLENAR EN CASO DE EXONERACIN DE PROCESO DE SELECCIN N de Exoneracin Ao Documento que aprueba exoneracin (indicar N y ao)

OBJETO DEL PROCESO CONTRUCCION DE LA LOSA DEPORTIVA EN EL PP.JJ. MERCEDES ALTA-TINGO MARIA

TIPO DE MONEDA

MONTO TOTAL ADJUDICADO

TIPO DE CAMBIO
( Slo si es moneda EXTRANJERA) (Llenar si su moneda es distinta al S/.)

S/. NUEVOS SOLES $ DOLARES AMERICANOS EUROS

OTROS

X
67,500.00

NUEVOS SOLES

COMPRA VENTA

LLENAR SI SOLICITA CONSTANCIA DE CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIN

(Llenar solo si se present en Consorcio)

Porcentaje de participacin en el Consorcio:

95.0%

Declaro bajo juramento que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos presentados son autnticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Firma del representante legal o de la persona natural

DSE-SREG-FOR-0002

Pgina 2/2

N DE COMPROBANTE DE PAGO: FECHA DE PAGO:

REGISTRO NACIONAL DE PROVEEDORES

SOLICITUD VLIDA PARA UN SOLO TRMITE
Marque con un aspa "X", el tipo de trmite a realizar
CONSTANCIA DE NO ESTAR INHABILITADO PARA CONTRATAR CON EL ESTADO CONSTANCIA DE CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIN

INDICACIONES A TOMAR EN CUENTA

1. En los casos de exoneracin de procesos de seleccin deber estar registrado en el SEACE el documento que lo aprueba, segn corresponda: a) Resolucin del Ttular del Pliego de la Entidad o b) Acuerdo del Directorio o c) Acuerdo del Consejo Regional o del Concejo Municipal. * Asimismo, deber estar registrado el Informe Tcnico e Informe Legal. 2. En caso de contrataciones complementarias adjuntar copia de la carta de invitacin a la suscripcin del contrato complementario (donde indique el proceso del contrato original, monto de la nueva contratacin y de ser necesario sealar la finalizacin del plazo contractual del contrato original), copia simple del primer contrato y sus adendas de ser el caso. 3. En los casos de procesos de menor cuanta que provienen de un proceso declarado desierto, la Entidad contratante deber registrar en la ficha del proceso de seleccin del SEACE el proceso que fue declarado desierto. 4. En los casos de procesos de seleccin realizados por tems, la Entidad contratante deber registrar en la ficha del proceso de seleccin del SEACE los tems ganados por la persona natural o jurdica que obtuvo la buena pro. 5. La constancia de no estar inhabilitado para contratar con el Estado y/o de capacidad libre de contratacin se tramitar dentro de los 15 das hbiles siguientes de haber quedado CONSENTIDA la BUENA PRO o de haberse agotado la va administrativa. 6. No les corresponde solicitar constancia de no estar inhabilitado para contratar con el Estado a los ganadores de la buena pro de los procesos de menor cuanta o procesos de seleccin segn relacin de tems, en los que el monto referencial del tem o sumatoria de los valores referenciales de los tems adjudicados a un mismo postor no superen lo establecido en la normativa vigente para convocar una AMC. 7. En caso sea un trmite de constancia de capacidad libre de contratacin y se presente en consorcio, se deber adjuntar la Promesa Formal de Consorcio, para determinar los porcentajes de participacin de cada consorciado en la ejecucin de la obra. 8. En caso de compras corporativas, adjuntar la copia de la carta entregada por la Entidad encargada, la cual deber sealar la relacin de las entidades participantes con los montos adjudicados correspondientes.

INSTRUCCIONES IMPORTANTES
1. Es indispensable escribir toda la informacin requerida en este formulario en forma obligatoria. 2. La informacin deber llenarse con letra tipo imprenta. 3. En el rubro "Monto Total Adjudicado" de este formulario, se cuenta con tres tipos de moneda: Nuevos Soles, Dlares Americanos o Euros. En caso que dicho monto sea otorgado en un tipo de moneda diferente a nuevos soles deber indicar el tipo de cambio vigente a la fecha del otorgamiento de la buena pro.

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL SOLICITANTE

Marque con un aspa "X", el tipo de persona, origen y registro
TIPO DE PERSONA ORIGEN REGISTRO EJECUTOR DE OBRAS PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA NACIONAL

CONSULTOR DE OBRAS PROVEEDOR DE BIENES PROVEEDOR DE SERVICIOS

EXTRANJERA

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS SI ES PERSONA NATURAL / RAZN O DENOMINACIN SOCIAL SI ES PERSONA JURDICA
(Segn corresponda)

D.N.I./C.E./PAS.
(Llenar si es persona natural)

INVERSIONES Y NEGOCIACIONES P&G E.I.R.L. ABREVIATURA

(Llenar si es persona jurdica, si corresponde)

N REGISTRO EN EL RNP. 1 DOMICILIO 2 6 9 6

R.U.C. o CDIGO DE EXTRANJERO NO DOMICILIADO

(Si corresponde)

Av. / Jr. / Calle / Psje. : Mza.: Distrito: Telfono: C Lote: AMARILIS 062-511631

LOS EUCALIPTOS 8 Urbanizacin: Provincia: HUANUCO Fax: Correo electrnico: Centro poblado: Departamento: amethbejar@hotmail.com

Nro.:

Of.: LLICUA

Int.:

HUANUCO

DSE-SREG-FOR-0002

Pgina 1/2

DATOS DEL PROCESO DE SELECCIN

ENTIDAD CONTRATANTE MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE LEONCIO PRADO 2 0 2 0 R.U.C. 0 0 4 2 7 4 4 TELEFAX

TIPO DE PROCESO DE SELECCIN u OTROS

Marque con un aspa "X"

MODALIDAD DE SELECCIN u OTROS

(Llenar si corresponde) Marque con un aspa "X"

Concurso Pblico Licitacin Pblica Adjudicacin Directa Pblica Adjudicacin Directa Selectiva Adjudicacin de Menor Cuanta

CP LP ADP ADS AMC

Proceso Especial de Seleccin Convenio Internacional Compras Mayores Compras Menores

PES CI CMA CME

Subasta Inversa Presencial Subasta Inversa Electrnica Convenio Marco Compras Corporativas

X
AO DE CONVOCATORIA 2012 SIGLAS DE LA ENTIDAD MPLP

N DE PROCESO DE SELECCIN 1

RELACIN DEL NMERO DE TEMS, ETAPAS, TRAMOS, LOTES O PAQUETES (Consignar si corresponde)

LLENAR EN CASO DE EXONERACIN DE PROCESO DE SELECCIN N de Exoneracin Ao Documento que aprueba exoneracin (indicar N y ao)

OBJETO DEL PROCESO CONTRUCCION DE LA LOSA DEPORTIVA EN EL PP.JJ. MERCEDES ALTA-TINGO MARIA

TIPO DE MONEDA

MONTO TOTAL ADJUDICADO

TIPO DE CAMBIO
( Slo si es moneda EXTRANJERA) (Llenar si su moneda es distinta al S/.)

S/. NUEVOS SOLES $ DOLARES AMERICANOS EUROS

OTROS

X
67,500.00

NUEVOS SOLES

COMPRA VENTA

LLENAR SI SOLICITA CONSTANCIA DE CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIN

(Llenar solo si se present en Consorcio)

Porcentaje de participacin en el Consorcio:

5%

Declaro bajo juramento que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos presentados son autnticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Firma del representante legal o de la persona natural

DSE-SREG-FOR-0002

Pgina 2/2

N DE COMPROBANTE DE PAGO: FECHA DE PAGO:

REGISTRO NACIONAL DE PROVEEDORES

SOLICITUD VLIDA PARA UN SOLO TRMITE
Marque con un aspa "X", el tipo de trmite a realizar
CONSTANCIA DE NO ESTAR INHABILITADO PARA CONTRATAR CON EL ESTADO CONSTANCIA DE CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIN

INDICACIONES A TOMAR EN CUENTA

1. En los casos de exoneracin de procesos de seleccin deber estar registrado en el SEACE el documento que lo aprueba, segn corresponda: a) Resolucin del Ttular del Pliego de la Entidad o b) Acuerdo del Directorio o c) Acuerdo del Consejo Regional o del Concejo Municipal. * Asimismo, deber estar registrado el Informe Tcnico e Informe Legal. 2. En caso de contrataciones complementarias adjuntar copia de la carta de invitacin a la suscripcin del contrato complementario (donde indique el proceso del contrato original, monto de la nueva contratacin y de ser necesario sealar la finalizacin del plazo contractual del contrato original), copia simple del primer contrato y sus adendas de ser el caso. 3. En los casos de procesos de menor cuanta que provienen de un proceso declarado desierto, la Entidad contratante deber registrar en la ficha del proceso de seleccin del SEACE el proceso que fue declarado desierto. 4. En los casos de procesos de seleccin realizados por tems, la Entidad contratante deber registrar en la ficha del proceso de seleccin del SEACE los tems ganados por la persona natural o jurdica que obtuvo la buena pro. 5. La constancia de no estar inhabilitado para contratar con el Estado y/o de capacidad libre de contratacin se tramitar dentro de los 15 das hbiles siguientes de haber quedado CONSENTIDA la BUENA PRO o de haberse agotado la va administrativa. 6. No les corresponde solicitar constancia de no estar inhabilitado para contratar con el Estado a los ganadores de la buena pro de los procesos de menor cuanta o procesos de seleccin segn relacin de tems, en los que el monto referencial del tem o sumatoria de los valores referenciales de los tems adjudicados a un mismo postor no superen lo establecido en la normativa vigente para convocar una AMC. 7. En caso sea un trmite de constancia de capacidad libre de contratacin y se presente en consorcio, se deber adjuntar la Promesa Formal de Consorcio, para determinar los porcentajes de participacin de cada consorciado en la ejecucin de la obra. 8. En caso de compras corporativas, adjuntar la copia de la carta entregada por la Entidad encargada, la cual deber sealar la relacin de las entidades participantes con los montos adjudicados correspondientes.

INSTRUCCIONES IMPORTANTES
1. Es indispensable escribir toda la informacin requerida en este formulario en forma obligatoria. 2. La informacin deber llenarse con letra tipo imprenta. 3. En el rubro "Monto Total Adjudicado" de este formulario, se cuenta con tres tipos de moneda: Nuevos Soles, Dlares Americanos o Euros. En caso que dicho monto sea otorgado en un tipo de moneda diferente a nuevos soles deber indicar el tipo de cambio vigente a la fecha del otorgamiento de la buena pro.

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL SOLICITANTE

Marque con un aspa "X", el tipo de persona, origen y registro
TIPO DE PERSONA ORIGEN REGISTRO EJECUTOR DE OBRAS PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA NACIONAL

CONSULTOR DE OBRAS PROVEEDOR DE BIENES PROVEEDOR DE SERVICIOS

EXTRANJERA

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS SI ES PERSONA NATURAL / RAZN O DENOMINACIN SOCIAL SI ES PERSONA JURDICA
(Segn corresponda)

D.N.I./C.E./PAS.
(Llenar si es persona natural)

INVERSIONES Y NEGOCIACIONES P&G E.I.R.L. ABREVIATURA

(Llenar si es persona jurdica, si corresponde)

N REGISTRO EN EL RNP. 1 DOMICILIO 2 6 9 6

R.U.C. o CDIGO DE EXTRANJERO NO DOMICILIADO

(Si corresponde)

Av. / Jr. / Calle / Psje. : Mza.: Distrito: Telfono: C Lote: AMARILIS 062-511631

LOS EUCALIPTOS 8 Urbanizacin: Provincia: HUANUCO Fax: Correo electrnico: Centro poblado: Departamento: amethbejar@hotmail.com

Nro.:

Of.: LLICUA

Int.:

HUANUCO

DSE-SREG-FOR-0002

Pgina 1/2

DATOS DEL PROCESO DE SELECCIN

ENTIDAD CONTRATANTE MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE LEONCIO PRADO 2 0 2 0 R.U.C. 0 0 4 2 7 4 4 TELEFAX

TIPO DE PROCESO DE SELECCIN u OTROS

Marque con un aspa "X"

MODALIDAD DE SELECCIN u OTROS

(Llenar si corresponde) Marque con un aspa "X"

Concurso Pblico Licitacin Pblica Adjudicacin Directa Pblica Adjudicacin Directa Selectiva Adjudicacin de Menor Cuanta

CP LP ADP ADS AMC

Proceso Especial de Seleccin Convenio Internacional Compras Mayores Compras Menores

PES CI CMA CME

Subasta Inversa Presencial Subasta Inversa Electrnica Convenio Marco Compras Corporativas

X
AO DE CONVOCATORIA 2012 SIGLAS DE LA ENTIDAD MPLP

N DE PROCESO DE SELECCIN 1

RELACIN DEL NMERO DE TEMS, ETAPAS, TRAMOS, LOTES O PAQUETES (Consignar si corresponde)

LLENAR EN CASO DE EXONERACIN DE PROCESO DE SELECCIN N de Exoneracin Ao Documento que aprueba exoneracin (indicar N y ao)

OBJETO DEL PROCESO CONTRUCCION DE LA LOSA DEPORTIVA EN EL PP.JJ. MERCEDES ALTA-TINGO MARIA

TIPO DE MONEDA

MONTO TOTAL ADJUDICADO

TIPO DE CAMBIO
( Slo si es moneda EXTRANJERA) (Llenar si su moneda es distinta al S/.)

S/. NUEVOS SOLES $ DOLARES AMERICANOS EUROS

OTROS

X
67,500.00

NUEVOS SOLES

COMPRA VENTA

LLENAR SI SOLICITA CONSTANCIA DE CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIN

(Llenar solo si se present en Consorcio)

Porcentaje de participacin en el Consorcio:

Declaro bajo juramento que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos presentados son autnticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Firma del representante legal o de la persona natural

DSE-SREG-FOR-0002

Pgina 2/2

N DE COMPROBANTE DE PAGO: FECHA DE PAGO:

REGISTRO NACIONAL DE PROVEEDORES

SOLICITUD VLIDA PARA UN SOLO TRMITE
Marque con un aspa "X", el tipo de trmite a realizar
CONSTANCIA DE NO ESTAR INHABILITADO PARA CONTRATAR CON EL ESTADO CONSTANCIA DE CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIN

INDICACIONES A TOMAR EN CUENTA

1. En los casos de exoneracin de procesos de seleccin deber estar registrado en el SEACE el documento que lo aprueba, segn corresponda: a) Resolucin del Ttular del Pliego de la Entidad o b) Acuerdo del Directorio o c) Acuerdo del Consejo Regional o del Concejo Municipal. * Asimismo, deber estar registrado el Informe Tcnico e Informe Legal. 2. En caso de contrataciones complementarias adjuntar copia de la carta de invitacin a la suscripcin del contrato complementario (donde indique el proceso del contrato original, monto de la nueva contratacin y de ser necesario sealar la finalizacin del plazo contractual del contrato original), copia simple del primer contrato y sus adendas de ser el caso. 3. En los casos de procesos de menor cuanta que provienen de un proceso declarado desierto, la Entidad contratante deber registrar en la ficha del proceso de seleccin del SEACE el proceso que fue declarado desierto. 4. En los casos de procesos de seleccin realizados por tems, la Entidad contratante deber registrar en la ficha del proceso de seleccin del SEACE los tems ganados por la persona natural o jurdica que obtuvo la buena pro. 5. La constancia de no estar inhabilitado para contratar con el Estado y/o de capacidad libre de contratacin se tramitar dentro de los 15 das hbiles siguientes de haber quedado CONSENTIDA la BUENA PRO o de haberse agotado la va administrativa. 6. No les corresponde solicitar constancia de no estar inhabilitado para contratar con el Estado a los ganadores de la buena pro de los procesos de menor cuanta o procesos de seleccin segn relacin de tems, en los que el monto referencial del tem o sumatoria de los valores referenciales de los tems adjudicados a un mismo postor no superen lo establecido en la normativa vigente para convocar una AMC. 7. En caso sea un trmite de constancia de capacidad libre de contratacin y se presente en consorcio, se deber adjuntar la Promesa Formal de Consorcio, para determinar los porcentajes de participacin de cada consorciado en la ejecucin de la obra. 8. En caso de compras corporativas, adjuntar la copia de la carta entregada por la Entidad encargada, la cual deber sealar la relacin de las entidades participantes con los montos adjudicados correspondientes.

INSTRUCCIONES IMPORTANTES
1. Es indispensable escribir toda la informacin requerida en este formulario en forma obligatoria. 2. La informacin deber llenarse con letra tipo imprenta. 3. En el rubro "Monto Total Adjudicado" de este formulario, se cuenta con tres tipos de moneda: Nuevos Soles, Dlares Americanos o Euros. En caso que dicho monto sea otorgado en un tipo de moneda diferente a nuevos soles deber indicar el tipo de cambio vigente a la fecha del otorgamiento de la buena pro.

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL SOLICITANTE

Marque con un aspa "X", el tipo de persona, origen y registro
TIPO DE PERSONA ORIGEN REGISTRO EJECUTOR DE OBRAS PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA NACIONAL

CONSULTOR DE OBRAS PROVEEDOR DE BIENES PROVEEDOR DE SERVICIOS

EXTRANJERA

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS SI ES PERSONA NATURAL / RAZN O DENOMINACIN SOCIAL SI ES PERSONA JURDICA
(Segn corresponda)

D.N.I./C.E./PAS.
(Llenar si es persona natural)

CONSTRUCTORA F&N S.R.L. ABREVIATURA

(Llenar si es persona jurdica, si corresponde)

N REGISTRO EN EL RNP. 3 DOMICILIO 3 2 5 5

R.U.C. o CDIGO DE EXTRANJERO NO DOMICILIADO

(Si corresponde)

Av. / Jr. / Calle / Psje. : Mza.: Distrito: Telfono: A Lote: RUPA RUPA 062-561577

AA.HH. VILLA POTOCAR 4 Urbanizacin: Provincia: LEONCIO PRADO Fax: Correo electrnico: Centro poblado: Departamento: neilvara_6@hotmail.com

Nro.:

Of.:

Int.:

HUANUCO

DSE-SREG-FOR-0002

Pgina 1/2

DATOS DEL PROCESO DE SELECCIN

ENTIDAD CONTRATANTE MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE LEONCIO PRADO 2 0 2 0 R.U.C. 0 0 4 2 7 4 4 TELEFAX

TIPO DE PROCESO DE SELECCIN u OTROS

Marque con un aspa "X"

MODALIDAD DE SELECCIN u OTROS

(Llenar si corresponde) Marque con un aspa "X"

Concurso Pblico Licitacin Pblica Adjudicacin Directa Pblica Adjudicacin Directa Selectiva Adjudicacin de Menor Cuanta

CP LP ADP ADS AMC

Proceso Especial de Seleccin Convenio Internacional Compras Mayores Compras Menores

PES CI CMA CME

Subasta Inversa Presencial Subasta Inversa Electrnica Convenio Marco Compras Corporativas

X
AO DE CONVOCATORIA 2012 SIGLAS DE LA ENTIDAD MPLP

N DE PROCESO DE SELECCIN 1

RELACIN DEL NMERO DE TEMS, ETAPAS, TRAMOS, LOTES O PAQUETES (Consignar si corresponde)

LLENAR EN CASO DE EXONERACIN DE PROCESO DE SELECCIN N de Exoneracin Ao Documento que aprueba exoneracin (indicar N y ao)

OBJETO DEL PROCESO CONTRUCCION DE LA LOSA DEPORTIVA EN EL PP.JJ. MERCEDES ALTA-TINGO MARIA

TIPO DE MONEDA

MONTO TOTAL ADJUDICADO

TIPO DE CAMBIO
( Slo si es moneda EXTRANJERA) (Llenar si su moneda es distinta al S/.)

S/. NUEVOS SOLES $ DOLARES AMERICANOS EUROS

OTROS

X
67,500.00

NUEVOS SOLES

COMPRA VENTA

LLENAR SI SOLICITA CONSTANCIA DE CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIN

(Llenar solo si se present en Consorcio)

Porcentaje de participacin en el Consorcio:

Declaro bajo juramento que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos presentados son autnticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Firma del representante legal o de la persona natural

DSE-SREG-FOR-0002

Pgina 2/2

N DE COMPROBANTE DE PAGO: FECHA DE PAGO:

3/6/2012

REGISTRO NACIONAL DE PROVEEDORES

SOLICITUD VLIDA PARA UN SOLO TRMITE
Marque con un aspa "X", el tipo de trmite a realizar
CONSTANCIA DE NO ESTAR INHABILITADO PARA CONTRATAR CON EL ESTADO CONSTANCIA DE CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIN

INDICACIONES A TOMAR EN CUENTA

1. En los casos de exoneracin de procesos de seleccin deber estar registrado en el SEACE el documento que lo aprueba, segn corresponda: a) Resolucin del Ttular del Pliego de la Entidad o b) Acuerdo del Directorio o c) Acuerdo del Consejo Regional o del Concejo Municipal. * Asimismo, deber estar registrado el Informe Tcnico e Informe Legal. 2. En caso de contrataciones complementarias adjuntar copia de la carta de invitacin a la suscripcin del contrato complementario (donde indique el proceso del contrato original, monto de la nueva contratacin y de ser necesario sealar la finalizacin del plazo contractual del contrato original), copia simple del primer contrato y sus adendas de ser el caso. 3. En los casos de procesos de menor cuanta que provienen de un proceso declarado desierto, la Entidad contratante deber registrar en la ficha del proceso de seleccin del SEACE el proceso que fue declarado desierto. 4. En los casos de procesos de seleccin realizados por tems, la Entidad contratante deber registrar en la ficha del proceso de seleccin del SEACE los tems ganados por la persona natural o jurdica que obtuvo la buena pro. 5. La constancia de no estar inhabilitado para contratar con el Estado y/o de capacidad libre de contratacin se tramitar dentro de los 15 das hbiles siguientes de haber quedado CONSENTIDA la BUENA PRO o de haberse agotado la va administrativa. 6. No les corresponde solicitar constancia de no estar inhabilitado para contratar con el Estado a los ganadores de la buena pro de los procesos de menor cuanta o procesos de seleccin segn relacin de tems, en los que el monto referencial del tem o sumatoria de los valores referenciales de los tems adjudicados a un mismo postor no superen lo establecido en la normativa vigente para convocar una AMC. 7. En caso sea un trmite de constancia de capacidad libre de contratacin y se presente en consorcio, se deber adjuntar la Promesa Formal de Consorcio, para determinar los porcentajes de participacin de cada consorciado en la ejecucin de la obra. 8. En caso de compras corporativas, adjuntar la copia de la carta entregada por la Entidad encargada, la cual deber sealar la relacin de las entidades participantes con los montos adjudicados correspondientes.

INSTRUCCIONES IMPORTANTES
1. Es indispensable escribir toda la informacin requerida en este formulario en forma obligatoria. 2. La informacin deber llenarse con letra tipo imprenta. 3. En el rubro "Monto Total Adjudicado" de este formulario, se cuenta con tres tipos de moneda: Nuevos Soles, Dlares Americanos o Euros. En caso que dicho monto sea otorgado en un tipo de moneda diferente a nuevos soles deber indicar el tipo de cambio vigente a la fecha del otorgamiento de la buena pro.

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL SOLICITANTE

Marque con un aspa "X", el tipo de persona, origen y registro
TIPO DE PERSONA ORIGEN REGISTRO EJECUTOR DE OBRAS PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA NACIONAL

CONSULTOR DE OBRAS PROVEEDOR DE BIENES PROVEEDOR DE SERVICIOS

EXTRANJERA

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS SI ES PERSONA NATURAL / RAZN O DENOMINACIN SOCIAL SI ES PERSONA JURDICA
(Segn corresponda)

D.N.I./C.E./PAS.
(Llenar si es persona natural)

CONSTRUCTORA F&N S.R.L. ABREVIATURA

(Llenar si es persona jurdica, si corresponde)

N REGISTRO EN EL RNP. C DOMICILIO 1 9 0 7 5

R.U.C. o CDIGO DE EXTRANJERO NO DOMICILIADO

(Si corresponde)

Av. / Jr. / Calle / Psje. : Mza.: Distrito: Telfono: A Lote: RUPA RUPA 062-561577

AA.HH. VILLA POTOCAR 4 Urbanizacin: Provincia: LEONCIO PRADO Fax: Correo electrnico: Centro poblado: Departamento: neilvara_6@hotmail.com

Nro.:

Of.:

Int.:

HUANUCO

DSE-SREG-FOR-0002

Pgina 1/2

DATOS DEL PROCESO DE SELECCIN

ENTIDAD CONTRATANTE MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUANUCO 2 0 1 4 R.U.C. 6 0 0 8 8 4 5 TELEFAX

TIPO DE PROCESO DE SELECCIN u OTROS

Marque con un aspa "X"

MODALIDAD DE SELECCIN u OTROS

(Llenar si corresponde) Marque con un aspa "X"

Concurso Pblico Licitacin Pblica Adjudicacin Directa Pblica Adjudicacin Directa Selectiva Adjudicacin de Menor Cuanta

CP LP ADP ADS AMC

Proceso Especial de Seleccin Convenio Internacional Compras Mayores

PES CI CMA CME

Subasta Inversa Presencial Subasta Inversa Electrnica Convenio Marco Compras Corporativas

Compras Menores

N DE PROCESO DE SELECCIN 2

AO DE CONVOCATORIA 2012

SIGLAS DE LA ENTIDAD MPHCO

RELACIN DEL NMERO DE TEMS, ETAPAS, TRAMOS, LOTES O PAQUETES (Consignar si corresponde)

LLENAR EN CASO DE EXONERACIN DE PROCESO DE SELECCIN N de Exoneracin Ao Documento que aprueba exoneracin (indicar N y ao)

OBJETO DEL PROCESO SUPERVISION DE LA OBRA: RECONSTRUCCION DE PISTAS Y VEREDAS ETAPA I EN EL CENTRO URBANO DE LA CIUDAD DE HUANUCO

TIPO DE MONEDA

MONTO TOTAL ADJUDICADO

TIPO DE CAMBIO
( Slo si es moneda EXTRANJERA) (Llenar si su moneda es distinta al S/.)

S/. NUEVOS SOLES $ DOLARES AMERICANOS EUROS

OTROS

X
90,000.00

NUEVOS SOLES

COMPRA VENTA

LLENAR SI SOLICITA CONSTANCIA DE CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIN

(Llenar solo si se present en Consorcio)

Porcentaje de participacin en el Consorcio:

Declaro bajo juramento que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos presentados son autnticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Firma del representante legal o de la persona natural

DSE-SREG-FOR-0002

Pgina 2/2

N DE COMPROBANTE DE PAGO: FECHA DE PAGO:

3/12/2012

REGISTRO NACIONAL DE PROVEEDORES

SOLICITUD VLIDA PARA UN SOLO TRMITE
Marque con un aspa "X", el tipo de trmite a realizar
CONSTANCIA DE NO ESTAR INHABILITADO PARA CONTRATAR CON EL ESTADO CONSTANCIA DE CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIN

INDICACIONES A TOMAR EN CUENTA

1. En los casos de exoneracin de procesos de seleccin deber estar registrado en el SEACE el documento que lo aprueba, segn corresponda: a) Resolucin del Ttular del Pliego de la Entidad o b) Acuerdo del Directorio o c) Acuerdo del Consejo Regional o del Concejo Municipal. * Asimismo, deber estar registrado el Informe Tcnico e Informe Legal. 2. En caso de contrataciones complementarias adjuntar copia de la carta de invitacin a la suscripcin del contrato complementario (donde indique el proceso del contrato original, monto de la nueva contratacin y de ser necesario sealar la finalizacin del plazo contractual del contrato original), copia simple del primer contrato y sus adendas de ser el caso. 3. En los casos de procesos de menor cuanta que provienen de un proceso declarado desierto, la Entidad contratante deber registrar en la ficha del proceso de seleccin del SEACE el proceso que fue declarado desierto. 4. En los casos de procesos de seleccin realizados por tems, la Entidad contratante deber registrar en la ficha del proceso de seleccin del SEACE los tems ganados por la persona natural o jurdica que obtuvo la buena pro. 5. La constancia de no estar inhabilitado para contratar con el Estado y/o de capacidad libre de contratacin se tramitar dentro de los 15 das hbiles siguientes de haber quedado CONSENTIDA la BUENA PRO o de haberse agotado la va administrativa. 6. No les corresponde solicitar constancia de no estar inhabilitado para contratar con el Estado a los ganadores de la buena pro de los procesos de menor cuanta o procesos de seleccin segn relacin de tems, en los que el monto referencial del tem o sumatoria de los valores referenciales de los tems adjudicados a un mismo postor no superen lo establecido en la normativa vigente para convocar una AMC. 7. En caso sea un trmite de constancia de capacidad libre de contratacin y se presente en consorcio, se deber adjuntar la Promesa Formal de Consorcio, para determinar los porcentajes de participacin de cada consorciado en la ejecucin de la obra. 8. En caso de compras corporativas, adjuntar la copia de la carta entregada por la Entidad encargada, la cual deber sealar la relacin de las entidades participantes con los montos adjudicados correspondientes.

INSTRUCCIONES IMPORTANTES
1. Es indispensable escribir toda la informacin requerida en este formulario en forma obligatoria. 2. La informacin deber llenarse con letra tipo imprenta. 3. En el rubro "Monto Total Adjudicado" de este formulario, se cuenta con tres tipos de moneda: Nuevos Soles, Dlares Americanos o Euros. En caso que dicho monto sea otorgado en un tipo de moneda diferente a nuevos soles deber indicar el tipo de cambio vigente a la fecha del otorgamiento de la buena pro.

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL SOLICITANTE

Marque con un aspa "X", el tipo de persona, origen y registro
TIPO DE PERSONA ORIGEN REGISTRO EJECUTOR DE OBRAS PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA

NACIONAL EXTRANJERA

CONSULTOR DE OBRAS PROVEEDOR DE BIENES PROVEEDOR DE SERVICIOS

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS SI ES PERSONA NATURAL / RAZN O DENOMINACIN SOCIAL SI ES PERSONA JURDICA
(Segn corresponda)

D.N.I./C.E./PAS.
(Llenar si es persona natural)

PAUCARHUANCA BENDEZU FELIX ABREVIATURA

(Llenar si es persona jurdica, si corresponde)

21553897 N REGISTRO EN EL RNP. C 5 8 1 9 1 0 2 1 R.U.C. o CDIGO DE EXTRANJERO NO DOMICILIADO

(Si corresponde)

DOMICILIO Av. / Jr. / Calle / Psje. : Mza.: Distrito: Telfono: Lote: RUPA RUPA 062-561577 Fax: JR. SAN ALEJANDRO NRO. 542 TINGO MARIA 4 Urbanizacin: Provincia: LEONCIO PRADO Correo electrnico: Centro poblado: Departamento: neilvara_6@hotmail.com Pgina 1/2 HUANUCO Nro.: 542 Of.: Int.:

DSE-SREG-FOR-0002

DATOS DEL PROCESO DE SELECCIN

ENTIDAD CONTRATANTE MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUANUCO 2 0 1 4 R.U.C. 6 0 0 8 8 4 5 TELEFAX

TIPO DE PROCESO DE SELECCIN u OTROS

Marque con un aspa "X"

MODALIDAD DE SELECCIN u OTROS

(Llenar si corresponde) Marque con un aspa "X"

Concurso Pblico Licitacin Pblica Adjudicacin Directa Pblica Adjudicacin Directa Selectiva Adjudicacin de Menor Cuanta

CP LP ADP ADS AMC

Proceso Especial de Seleccin Convenio Internacional Compras Mayores

PES CI CMA CME

Subasta Inversa Presencial Subasta Inversa Electrnica Convenio Marco Compras Corporativas

Compras Menores

N DE PROCESO DE SELECCIN 2

AO DE CONVOCATORIA 2012

SIGLAS DE LA ENTIDAD MPHCO

RELACIN DEL NMERO DE TEMS, ETAPAS, TRAMOS, LOTES O PAQUETES (Consignar si corresponde)

LLENAR EN CASO DE EXONERACIN DE PROCESO DE SELECCIN N de Exoneracin Ao Documento que aprueba exoneracin (indicar N y ao)

OBJETO DEL PROCESO SUPERVISION DE LA OBRA: RECONSTRUCCION DE PISTAS Y VEREDAS ETAPA I EN EL CENTRO URBANO DE LA CIUDAD DE HUANUCO

TIPO DE MONEDA

MONTO TOTAL ADJUDICADO

TIPO DE CAMBIO
( Slo si es moneda EXTRANJERA) (Llenar si su moneda es distinta al S/.)

S/. NUEVOS SOLES $ DOLARES AMERICANOS EUROS

OTROS

X
90,000.00

NUEVOS SOLES

COMPRA VENTA

LLENAR SI SOLICITA CONSTANCIA DE CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIN

(Llenar solo si se present en Consorcio)

Porcentaje de participacin en el Consorcio:

Declaro bajo juramento que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos presentados son autnticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Firma del representante legal o de la persona natural

DSE-SREG-FOR-0002

Pgina 2/2

N DE COMPROBANTE DE PAGO: FECHA DE PAGO:

REGISTRO NACIONAL DE PROVEEDORES

SOLICITUD VLIDA PARA UN SOLO TRMITE
Marque con un aspa "X", el tipo de trmite a realizar
CONSTANCIA DE NO ESTAR INHABILITADO PARA CONTRATAR CON EL ESTADO CONSTANCIA DE CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIN

INDICACIONES A TOMAR EN CUENTA

1. En los casos de exoneracin de procesos de seleccin deber estar registrado en el SEACE el documento que lo aprueba, segn corresponda: a) Resolucin del Ttular del Pliego de la Entidad o b) Acuerdo del Directorio o c) Acuerdo del Consejo Regional o del Concejo Municipal. * Asimismo, deber estar registrado el Informe Tcnico e Informe Legal. 2. En caso de contrataciones complementarias adjuntar copia de la carta de invitacin a la suscripcin del contrato complementario (donde indique el proceso del contrato original, monto de la nueva contratacin y de ser necesario sealar la finalizacin del plazo contractual del contrato original), copia simple del primer contrato y sus adendas de ser el caso. 3. En los casos de procesos de menor cuanta que provienen de un proceso declarado desierto, la Entidad contratante deber registrar en la ficha del proceso de seleccin del SEACE el proceso que fue declarado desierto. 4. En los casos de procesos de seleccin realizados por tems, la Entidad contratante deber registrar en la ficha del proceso de seleccin del SEACE los tems ganados por la persona natural o jurdica que obtuvo la buena pro. 5. La constancia de no estar inhabilitado para contratar con el Estado y/o de capacidad libre de contratacin se tramitar dentro de los 15 das hbiles siguientes de haber quedado CONSENTIDA la BUENA PRO o de haberse agotado la va administrativa. 6. No les corresponde solicitar constancia de no estar inhabilitado para contratar con el Estado a los ganadores de la buena pro de los procesos de menor cuanta o procesos de seleccin segn relacin de tems, en los que el monto referencial del tem o sumatoria de los valores referenciales de los tems adjudicados a un mismo postor no superen lo establecido en la normativa vigente para convocar una AMC. 7. En caso sea un trmite de constancia de capacidad libre de contratacin y se presente en consorcio, se deber adjuntar la Promesa Formal de Consorcio, para determinar los porcentajes de participacin de cada consorciado en la ejecucin de la obra. 8. En caso de compras corporativas, adjuntar la copia de la carta entregada por la Entidad encargada, la cual deber sealar la relacin de las entidades participantes con los montos adjudicados correspondientes.

INSTRUCCIONES IMPORTANTES
1. Es indispensable escribir toda la informacin requerida en este formulario en forma obligatoria. 2. La informacin deber llenarse con letra tipo imprenta. 3. En el rubro "Monto Total Adjudicado" de este formulario, se cuenta con tres tipos de moneda: Nuevos Soles, Dlares Americanos o Euros. En caso que dicho monto sea otorgado en un tipo de moneda diferente a nuevos soles deber indicar el tipo de cambio vigente a la fecha del otorgamiento de la buena pro.

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL SOLICITANTE

Marque con un aspa "X", el tipo de persona, origen y registro
TIPO DE PERSONA ORIGEN REGISTRO EJECUTOR DE OBRAS PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA NACIONAL

CONSULTOR DE OBRAS PROVEEDOR DE BIENES PROVEEDOR DE SERVICIOS

EXTRANJERA

X
D.N.I./C.E./PAS.
(Llenar si es persona natural)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS SI ES PERSONA NATURAL / RAZN O DENOMINACIN SOCIAL SI ES PERSONA JURDICA
(Segn corresponda)

INVERSIONES Y NEGOCIACIONES P&G EMPRESA INDIVIDUAL DE RESPONSABILIDAD LIMITADA ABREVIATURA

(Llenar si es persona jurdica, si corresponde)

N REGISTRO EN EL RNP. S DOMICILIO 0 4 8 9 9 3 6

R.U.C. o CDIGO DE EXTRANJERO NO DOMICILIADO

(Si corresponde)

INVERSIONES Y NEGOCIACIONES P&G E.I.R.L.

Av. / Jr. / Calle / Psje. : Mza.: Distrito: Telfono: C Lote: AMARILIS 062-511631

LOS EUCALIPTOS 8 Urbanizacin: Provincia: HUANUCO Fax: Correo electrnico: Centro poblado: Departamento: amethbejar@hotmail.com

Nro.:

Of.: LLICUA

Int.:

HUANUCO

DSE-SREG-FOR-0002

Pgina 1/2

DATOS DEL PROCESO DE SELECCIN

ENTIDAD CONTRATANTE GOBIERNO REGIONAL HUANUCO 2 0 4 8 R.U.C. 9 2 5 0 7 3 1 TELEFAX

TIPO DE PROCESO DE SELECCIN u OTROS

Marque con un aspa "X"

MODALIDAD DE SELECCIN u OTROS

(Llenar si corresponde) Marque con un aspa "X"

Concurso Pblico Licitacin Pblica Adjudicacin Directa Pblica Adjudicacin Directa Selectiva Adjudicacin de Menor Cuanta

CP LP ADP ADS AMC

Proceso Especial de Seleccin Convenio Internacional

PES CI CMA CME

Subasta Inversa Presencial Subasta Inversa Electrnica Convenio Marco Compras Corporativas

Compras Mayores Compras Menores

N DE PROCESO DE SELECCIN 3

AO DE CONVOCATORIA 2013

SIGLAS DE LA ENTIDAD GRH

RELACIN DEL NMERO DE TEMS, ETAPAS, TRAMOS, LOTES O PAQUETES (Consignar si corresponde)

LLENAR EN CASO DE EXONERACIN DE PROCESO DE SELECCIN N de Exoneracin Ao Documento que aprueba exoneracin (indicar N y ao)

OBJETO DEL PROCESO

MEJORAMIENTO DE LA CAPACIDAD RESOLUTIVA DE LOS SERVICIOS MATERNO INFANTILES DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE RAIN CONDOR Y OBAS, PROVINCIA DE YAROWILCA MICRORED CHAVINILLO, RED HUNUCO DIRESA HUANUCO

TIPO DE MONEDA

MONTO TOTAL ADJUDICADO

TIPO DE CAMBIO
( Slo si es moneda EXTRANJERA) (Llenar si su moneda es distinta al S/.)

S/. NUEVOS SOLES $ DOLARES AMERICANOS EUROS

OTROS

X
249,300.00

NUEVOS SOLES

COMPRA VENTA

LLENAR SI SOLICITA CONSTANCIA DE CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIN

(Llenar solo si se present en Consorcio)

Porcentaje de participacin en el Consorcio:

Declaro bajo juramento que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos presentados son autnticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Firma del representante legal o de la persona natural

DSE-SREG-FOR-0002

Pgina 2/2

N DE COMPROBANTE DE PAGO: FECHA DE PAGO:

REGISTRO NACIONAL DE PROVEEDORES

SOLICITUD VLIDA PARA UN SOLO TRMITE
Marque con un aspa "X", el tipo de trmite a realizar
CONSTANCIA DE NO ESTAR INHABILITADO PARA CONTRATAR CON EL ESTADO CONSTANCIA DE CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIN

INDICACIONES A TOMAR EN CUENTA

1. En los casos de exoneracin de procesos de seleccin deber estar registrado en el SEACE el documento que lo aprueba, segn corresponda: a) Resolucin del Ttular del Pliego de la Entidad o b) Acuerdo del Directorio o c) Acuerdo del Consejo Regional o del Concejo Municipal. * Asimismo, deber estar registrado el Informe Tcnico e Informe Legal. 2. En caso de contrataciones complementarias adjuntar copia de la carta de invitacin a la suscripcin del contrato complementario (donde indique el proceso del contrato original, monto de la nueva contratacin y de ser necesario sealar la finalizacin del plazo contractual del contrato original), copia simple del primer contrato y sus adendas de ser el caso. 3. En los casos de procesos de menor cuanta que provienen de un proceso declarado desierto, la Entidad contratante deber registrar en la ficha del proceso de seleccin del SEACE el proceso que fue declarado desierto. 4. En los casos de procesos de seleccin realizados por tems, la Entidad contratante deber registrar en la ficha del proceso de seleccin del SEACE los tems ganados por la persona natural o jurdica que obtuvo la buena pro. 5. La constancia de no estar inhabilitado para contratar con el Estado y/o de capacidad libre de contratacin se tramitar dentro de los 15 das hbiles siguientes de haber quedado CONSENTIDA la BUENA PRO o de haberse agotado la va administrativa. 6. No les corresponde solicitar constancia de no estar inhabilitado para contratar con el Estado a los ganadores de la buena pro de los procesos de menor cuanta o procesos de seleccin segn relacin de tems, en los que el monto referencial del tem o sumatoria de los valores referenciales de los tems adjudicados a un mismo postor no superen lo establecido en la normativa vigente para convocar una AMC. 7. En caso sea un trmite de constancia de capacidad libre de contratacin y se presente en consorcio, se deber adjuntar la Promesa Formal de Consorcio, para determinar los porcentajes de participacin de cada consorciado en la ejecucin de la obra. 8. En caso de compras corporativas, adjuntar la copia de la carta entregada por la Entidad encargada, la cual deber sealar la relacin de las entidades participantes con los montos adjudicados correspondientes.

INSTRUCCIONES IMPORTANTES
1. Es indispensable escribir toda la informacin requerida en este formulario en forma obligatoria. 2. La informacin deber llenarse con letra tipo imprenta. 3. En el rubro "Monto Total Adjudicado" de este formulario, se cuenta con tres tipos de moneda: Nuevos Soles, Dlares Americanos o Euros. En caso que dicho monto sea otorgado en un tipo de moneda diferente a nuevos soles deber indicar el tipo de cambio vigente a la fecha del otorgamiento de la buena pro.

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL SOLICITANTE

Marque con un aspa "X", el tipo de persona, origen y registro
TIPO DE PERSONA ORIGEN REGISTRO EJECUTOR DE OBRAS PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA

NACIONAL EXTRANJERA

CONSULTOR DE OBRAS PROVEEDOR DE BIENES PROVEEDOR DE SERVICIOS

X
D.N.I./C.E./PAS.
(Llenar si es persona natural)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS SI ES PERSONA NATURAL / RAZN O DENOMINACIN SOCIAL SI ES PERSONA JURDICA
(Segn corresponda)

CAMARA ACERO RAUL ABREVIATURA

(Llenar si es persona jurdica, si corresponde)

N REGISTRO EN EL RNP. S DOMICILIO 0 0 7 1 3 2 3

80007313 R.U.C. o CDIGO DE EXTRANJERO NO DOMICILIADO

(Si corresponde)

Av. / Jr. / Calle / Psje. : Mza.: Distrito: Telfono: Lote: AMARILIS 945048877

JR. MIGUEL GRAU Urbanizacin: Provincia: HUANUCO Fax: Correo electrnico: Centro poblado: Departamento: rulito_77_3@hotmail.com

Nro.:

221

Of.:

Int.:

PAUCARBAMBA HUANUCO

DSE-SREG-FOR-0002

Pgina 1/2

DATOS DEL PROCESO DE SELECCIN

ENTIDAD CONTRATANTE GOBIERNO REGIONAL HUANUCO 2 0 4 8 R.U.C. 9 2 5 0 7 3 1 TELEFAX

TIPO DE PROCESO DE SELECCIN u OTROS

Marque con un aspa "X"

MODALIDAD DE SELECCIN u OTROS

(Llenar si corresponde) Marque con un aspa "X"

Concurso Pblico Licitacin Pblica Adjudicacin Directa Pblica Adjudicacin Directa Selectiva Adjudicacin de Menor Cuanta

CP LP ADP ADS AMC

Proceso Especial de Seleccin Convenio Internacional

PES CI CMA CME

Subasta Inversa Presencial Subasta Inversa Electrnica Convenio Marco Compras Corporativas

Compras Mayores Compras Menores

N DE PROCESO DE SELECCIN 3

AO DE CONVOCATORIA 2013

SIGLAS DE LA ENTIDAD GRH

RELACIN DEL NMERO DE TEMS, ETAPAS, TRAMOS, LOTES O PAQUETES (Consignar si corresponde)

LLENAR EN CASO DE EXONERACIN DE PROCESO DE SELECCIN N de Exoneracin Ao Documento que aprueba exoneracin (indicar N y ao)

OBJETO DEL PROCESO

MEJORAMIENTO DE LA CAPACIDAD RESOLUTIVA DE LOS SERVICIOS MATERNO INFANTILES DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE RAIN CONDOR Y OBAS, PROVINCIA DE YAROWILCA MICRORED CHAVINILLO, RED HUNUCO DIRESA HUANUCO

TIPO DE MONEDA

MONTO TOTAL ADJUDICADO

TIPO DE CAMBIO
( Slo si es moneda EXTRANJERA) (Llenar si su moneda es distinta al S/.)

S/. NUEVOS SOLES $ DOLARES AMERICANOS EUROS

OTROS

X
249,300.00

NUEVOS SOLES

COMPRA VENTA

LLENAR SI SOLICITA CONSTANCIA DE CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIN

(Llenar solo si se present en Consorcio)

Porcentaje de participacin en el Consorcio:

Declaro bajo juramento que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos presentados son autnticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Firma del representante legal o de la persona natural

DSE-SREG-FOR-0002

Pgina 2/2