EL TRASTORNO MANACODEPRESIVO

David Puchol Esparza Licenciado en Psicologa

Lic. David Puchol

dpuchol@yahoo. Contactar al autor

Los estados de nimo y las emocionde nimo y las emociones estn en constante evolucin y cambio.Para la mayora de las personas estos cambios y oscilaciones emocionales se enmarcan dentro de unos lmites predecibles y ante situaciones ms o menos conocidas,lo que les permite ejercer cierto grado de control sobre las mismas.Sin embargo otras personas se muestran aparentemente incapaces de ejercer cierto control y gobierno sobre sus propias emociones.Bien por su duracin,por su intensidad,por su frecuencia o por su aparente autonoma,estos sentimientos escapan a su control,interfiriendo de forma significativa en todos los mbitos de su vida,alcanzando la categora de patolgicos,con consecuencias potencialmente letales para el sujeto. La Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE-10),en su dcima revisin y en el apartado dedicado a los trastornos mentales y de comportamiento define al trastorno bipolar (trastorno manaco-depresivo) en los siguientes trminos:

trastorno bipolar (trastorno manaco-depresivo)

Se trata de un trastorno caracterizado por la presencia de episodios reiterados (es decir, al menos dos) en los que el estado de nimo y los niveles de actividad del enfermo estn profundamente alterados, de forma que en ocasiones la alteracin consiste en una exaltacin del estado de nimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad (mana o hipomana) y en otras, en una disminucin del estado de nimo y un descenso de la vitalidad y de la actividad (depresin).... Lo caracterstico es que se produzca una recuperacin completa entre los episodios aislados. A diferencia de otros trastornos del humor afectivos- la incidencia en ambos sexos es aproximadamente la misma.....

...Los episodios de mana comienzan normalmente de manera brusca y se prolongan durante un perodo de tiempo que oscila entre dos semanas y cuarto a cinco meses (la duracin mediana es de cuatro meses). Las depresiones tienden a durar ms (su duraci&oacutems (su duracin media es de 6 meses), aunque rara vez se prolongan ms de un ao, excepto en personas de edad avanzada.... ...Ambos tipos de episodios sobrevienen a menudo a raz de acontecimientos estresantes u otros traumas psicolgicos, aunque su presencia o ausencia no es esencial para el diagnstico.... ...El primer episodio puede presentarse a cualquier edad, desde la infancia hasta la senectud. La frecuencia de los episodios y la forma de las recadas y remisiones pueden ser muy variables, aunque las remisiones tienden a ser ms cortas y las depresiones ms frecuentes y prolongadas al sobrepasar la edad media de la vida.

La descripcin ofrecida en la propia Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE10) o en el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) no deja de ser,en la mayor parte de lose ser,en la mayor parte de los casos ,una especie de descripcin/listado de sntomas-tipo,insuficiente por s misma si lo que se pretende es captar la complejidad de este tipo de trastornos y que la literatura cientfica es incapaz de reflejar en su totalidad. Cada individuo presenta su particular manifestacin de la enfermedad.Algunas personas se caracterizan por presentar perodos de mana de baja intensidad,denominados como hipomanas,mientras que otros las sufren con extrema violencia.Otros pueden experimentar estados de nimo depresivos durante perodos cortos de tiempo,mientras que otros se sumen en largos perodos de abatimiento.Incluso en algunas ocasiones,determinadas personas,pueden experimentar experiencias de carcter psictico,como delirios o alucinaciones. Una de las mejores descripciones de lo que debe suponer vivir sufriendo un trastorno maniaco-depresivo,o trastorno bipolar en la terminologa psiquitrica actual,es la ofrecida por el Dr. Kay Redfield Jamison (1993) en su obra Touched With Fire: Manic-Depressive Illness and the Artistic Temperament.El propio Dr. Redfnt.El propio Dr. Redfield Jamison sufre este trastorno,por lo que conoce,de primera mano,de lo que est hablando:

La realidad clnica de la enfermedad manaco-depresiva es bastante ms letal e infinitamente ms compleja de lo que la nomenclatura psiquitrica trastorno bipolar- es capaz de sugerir. Ciclos de estados de nimo y energa fluctuantes sirven como teln de fondo a un constante cambio de pensamientos,conductas y sentimientos.La enfermedad ejemplifica los extremos de la experiencia humana. El pensamiento parece oscilar desde una psicosis o locura a patrones de pensamiento inusualmente claros y rpidos,con asociacionacute;pidos,con asociaciones de ideas creativas,hasta desembocar en un

embotamiento tan profundo que ningun tipo de actividad mental con sentido es capaz de ocurrir. El comportamiento puede oscilar desde lo frentico, expansivo, bizarro o seductor hasta alcanzar el aislamiento,la inactividad y los impulsos peligrosamente suicidas. Los estados de nimo oscilan errticamente entre la euforia,la irritabilidad y la desesperacin ms absoluta. Las rpidas oscilaciones y combinaciones de los extremos anteriormente citados desembocan en una imagen clnica de intrincada y compleja textura.. -Redfield Jamison,Touched With Fire, pginas 47-48Existe una peligrosa tendencia a asociar un carcter romntico a este tipo de enfermedad.Es conocido que muchos artistas,msicos y escritores han experimentado estos extremos cambios en sus estados de nimo.Sin embargo la realidad de este trastorno es muy diferente.Muchas vidas son arruinadas y de hecho,si el enfermo manaco-depresivo no recibe la atencin adecuada,la enfermedad conduce al individuo a poner fin a su propia vida en casi un 20% de los casos. Hay mucha menos investigacin sobre los trastornos manaco-depresivos que sobre los trastornos depresivos.Adems,al ser un cuadro de aparicin relativamente infrecuente, los estudios efectuados en la poblacin general ofrecen datos estadsticamente menos fiables y significativos que los realizados sobre otros trastornos.Sin embargo si es posible ofrecer algunos datos que permitan una primera aproximacin a esta enfermedad. Hombres y mujeres a diferencia de otros trastornos afectivos- presentan aproximadamente el mismo riesgo de padecer la enfermedad,la cual tpicamente suele emerger en la adolescencia o en la edad adulta temprana y continua su progresin a lo largo de la vida del sujeto destruyendo -en el mejor de los casos- si no recibe el tratamiento adecuado la vida escolar,laboral,familiar y social del sujeto y conduciendo -en el peor de los casos- a la persona a poner fin a su propia existencia. En cuanto a su forma de aparicin,normalmente el episodio aparece de forma aguda:los sntomas pueden manifestarse en cuestin de das o semanas.La duracin de los episodios,es muy variable:desde unos pocos das hasta varios meses,incluso en el mismo paciente.Previamente a la aparicin de medicamentos efectivos, la duracin media oscilaba entre seis meses y un ao,pero en la actualidad suelen ser notablemente ms cortos semanas o pocos meses-.Incluso con medicacin,por lo general la duracin de los episodios depresivos suele ser mayor que la de los episodios manacos. A pesar de lo que com& pesar de lo que comnmente se cree,tanto los nios como los adolescentes son susceptibles de desarrollar este trastorno,teniendo una probabilidad significativamente mayor aquellos cuyos padres ya presentan esta enfermedad.A diferencia de lo que sucede en el caso de los adultos,donde la distincin entre episodios est mejor definida,los nios y los adolescentes tienden a presentar oscilaciones,especialmente rpidas e intensas,entre los estados de nimo manacos y depresivos dentro del mismo da con mayor frecuencia que en el caso de los pacientes de mayor edad.Los nios bipolares presentan una mayor tendencia a mostrar comportamientos agresivos y/o destructivos.Los episodios mixtos son especialmente frecuentes entre los adolescentes que presentan el trastorno manaco-depresivo (Geller & Luby,1997).

Los episodios de mana y de depresin presentan un marcado carcter recurrente a lo largo de la vida del sujeto.Entre episodios,la mayora de las personas con trastorno bipolar estn libres de sntomas,pero al menos un tercio de ellos presentan algunos sntomas residuales.Un pequeo porcentaje de pacientes experimentan sntomas crnicos,independientemente del tndientemente del tratamiento recibido (Hyman & Rudorfer,2000). Es destacable la tasa de hospitalizaciones caractersticas de este tipo de trastornos.Una investigacin reciente llevada a cabo en Estados Unidos por la National Depressive and Manic Depressive Association (NDMDA) encontr como resultado que el 88% de los pacientes diagnosticados con trastorno bipolar habian sido hospitalizados psiquitricamente al menos una vez,y el 66% haban sido ingresados dos o ms veces (Lish y cols.,1994).Aunque los sntomas pueden remitir de forma significativa al recibir el tratamiento adecuado,los trastornos funcionales en la vida del sujeto son especialmente persistentes y recurrentes (Coryell y cols., 1993). Los sntomas psiquitricos caractersticos del trastorno bipolar son habitualmente clasificados en una serie de categoras bsicas que se enumeran a continuacin. El episodio manaco hace referencia a un anormalente elevado,excitado o irritable estado de nimo,no relacionado con el abuso de sustancias o atribuible a un trastorno uible a un trastorno mdico,cuya duracin mnima es de una semana,y que incluye una variedad de desajustes en el comportamiento y en los patrones de pensamiento que provocan un significativo desajuste en los diversos mbitos de la vida del sujeto. La propia descripcin,alejada de cualquier tipo de jerga tcnica,de un paciente que sufre este trastorno permite obtener una idea aproximada de lo que sucede durante esta fase:

Las ideas rpidas se convierten en demasiado rpidas y hay demasiadas... ...la confusin reemplaza con rapidez a la claridad ...el pensamiento se bloquea...la memoria se desvanece....el humor desbordante deja de ser divertido....Tus amigos comienzan a asustarse...todo se vuelve en tu contra...te sientes irritable,enfadado,asustado,incontrolable y atrapado. En un episodio manaco tpico,algunos de los siguientes sntomas suelen estar presentes,hasta el punto de afectar de manera significativa al funcionamiento normal del sujeto.

Sentimientos desproporcionados e injustificados de bienestar y eufora. Delirios de grandiosidad. o Dificultades concentracin. o Sentimiento de invencibilidad.

Creencias no realistas sobre las propias capacidades y posibilidades. o Hiperactividad. o Incapacidad para relajarse o permanecer inactivo o Extrema irritabilidad. o Menor necesidad de descanso por las noches. o Patrones de pensamiento especialmente rpidos y acelerados. o Falta de buen juicio. o Abuso de drogas,particularmente cocana,alcohol y barbitricos. o Sentimientos desproporcionados y excesivos de euforia y bienestar. o Patrones de comportamiento significativamente diferentes a los habituales . o Habla rpida y en ocasiones de difcil comprensin. o Incremento significativo en los niveles de energa y actividad. o Incremento deseo sexual. o Autoestima exagerada y grandiosidad. o Verborreico o ms hablador de lo habitual. o Fuga de ideas o experiencia subjetiva de la aceleracin del pensamiento. o Distraibilidad extrema. o Agitacin psicomotora manifiesta. o Implicacin excesiva en actividades placenteras de riesgo. Pensamientos recurrentes sobre la muerte y/o intentos de suicidio

En los episodios denominados hipomanacos,los sntomas son similares a los surgidos durante la fase manaca,si bien presentan las siguientes diferencias clave:

El episodio hipomanaco no provoca un significativo deterioro en el normal funcionamiento del sujeto en su vida diaria. El episodio hipomanaco no requiere hospitalizacin. El episodio hipomanaco no incluye la posibilidad de episodios psicticos como alucinaciones o delirios.

La Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE-10) define la hipomana en los siguientes trminos:

Hipomana es un grado menor de mana en el que las alteraciones del humor y del comportamiento son demasiado persistentes y marcadas como para ser incluidas en el apartado de ciclotimia pero a su vez no se acompaan de alucinaciones o ideas delirantes.Hay una exaltacin leve y persistente del nimo (durante al menos vaute;nimo (durante al menos varios das seguidos), un aumento de la vitalidad y de la actividad y por lo general, sentimientos marcados de bienestar y de elevado rendimiento fsico y mental.

Tambin es frecuente que el individuo se vuelva ms sociable, hablador, que se comporte con una familiaridad excesiva, que muestre un excesivo vigor sexual y una disminucin de la necesidad de sueo, pero nada de esto tiene una intensidad suficiente como para interferir con la actividad laboral o provocar rechazo social. En algunos casos la irritabilidad, el engreimiento y la grosera pueden sustituir a la exagerada sociabilidad eufrica.Puede alterarse la capacidad de atencin y concentracin, dando lugar a una imposibilidad para desarrollar con calma actividades laborales, de entretenimiento o descansar tranquilamente. No obstante, esto no suele impedir el inters por actividades y empresas totalmente nuevas o por gastos ligeramente excesivos. El siguiente testimonio personal ilustra las diferencias en la realidad percibida por el propio sujeto con respecto al episodio manaco tpico anteriormente expuesto:

Al principio,cuando me siento bien,es tremendo....las ideas se suceden con velocidad........toda la timidez desaparece,las palabras y los gestos adecuados de repente aparecen...la gente y las cosas poco interesantes se convierten en fascinantes....La sensualidad es incontrolable,el deseo por seducir y ser seducido es irresistible.....Tu mente se inunda con increbles sentimientos de confianza,poder,bienestar,omnipotencia,euforia...te sientes con capacidad para hacer cualquier cosa...pero...de algn modo......todo esto comienza a cambiar. En los episodios depresivos tpicos,por lo general, el enfermo que las padece sufre un estado de nimo entristecido y desesperanzado,una sensacin de inadecuacin y aislamiento profundo junto a una prdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, una disminucin de su vitalidad y de la energa que provoca una reduccin de su nivel de actividad y a un cansancio exagerado, que aparece incluso tras un esfuerzo mnimo. Un testimonio en primera persona sobre el estado de nimo caracterstico de esta fase ayuda a tener una imagen ms ajustada del proceso por el que atraviesa el paciente:

Me siento completamente incapaz de hacer cualquier cosa bien.....parece como si mi mente se hubiera ralentizado y sobrecargado hasta unos extremos que la hacen prcticamente intil...me snte intil...me siento atrapado por la desesperacin y el pesimismo.....los dems me dicen Es slo algo temporal,pasar y te pondrs bien!...pero desde luego no tiene ni idea de cmo me siento en realidad......ni siquiera puedo moverme,sentir o pensar y no hay nada que me importe.

A continuacin se presentan algunos de los sntomas ms caractersticos de esta fase depresiva:

Intensos sentimientos de tristeza y abatimiento. Autopercepcin de inutilidad y poca vala. Prdida de inters por las actividades preferidas por la persona. Incapacidad de experimentar sensaciones/emociones positivas. Disminucin de la lbido/deseo sexual. Sentimientos de pesimismo y desesperanza. Prdida de la reactividad emocional a los acontecimientos y circunstancias ambientales placenteras. Cambios significativos en los patrones de sueo,bien por un descenso o un aumento significativo,sin justificacin aparente Irritabilidad mayor de la habitual. Dolor u otras sensaciones corporales negativas no atribuibles a algn trastorno fsico. Empeoramiento matutino del estado de nimo depresivo. Cambios en los hbitos de alimentacin,bien por un aumento o un descenso significativo. Dificultades manifiestas de concentracin,memoria y en los procesos de toma de decisiones. Resentimiento y frustracin injustificada. Sensaciones de cansancio y agotamiento fsico. Perspectiva sombra del futuro. Sentimientos de inferioridad e inadecuacin. Descenso significativo de los niveles dicativo de los niveles de energa y vitalidad. Prdida de autoconfianza y autoestima. Sentimiento de vacio interior y culpabilidad. Ideacin suicida recurrente y/o intentos de suicido. Es importante destacar que en algunas ocasiones los episodios depresivos o manacos pueden ir acompaados por sntomas de carcter psictico como por ejemplo: Alucinaciones.Escuchar,ver o de alguna manera percibir la presencia de determinados estmulos que no se hallan presentes. Ideas delirantes.Falsas creencias personales no susceptibles a la razn o a evidencia contradictoria y que no se derivan de condicionantes culturales.

La Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE-10),sobre este respecto afirma lo siguiente:

El grado de aumento de la estimacin de s mismo y las ideas de grandeza pueden desembocar en ideas delirantes as como la irritabilidad y el recelo pueden dar paso a las ideas delirantes de persecucin. En los casos graves pueden presentarse marcadas ideas delirantes de grandeza o religiosas referidas a la propia identidad o a una misin especial. La fuga de ideas y la logorrea pueden dar lugar a una falta de comprensibilidad del lenguaje. La excitacin y la actividad fsica intensas y mantenidas pueden dar lugar a agresiones o violencias. El descuido de la alimentacin, de la ingesta de lquidos y de la higiene personal pueden dar lugar a situaciones peligrosas de deshidratacin y abandono.

Quizs los episodios ms incapacitantes,desconcertantes e incmodos para el individuo son aquellos que involucran sntomas caractersticos de la depresin y del episodio manaco y que se pueden presentar durante el mismo da.Son los denominados episodios mixtos.El paciente se encuentra excitado y ansioso pero al mismo tiempo tambin se siente irritable y deprimido en lugar de sentirse en la cima del mundo.Sntomas de mana y depresin estn presentes de forma simultnea. De cara al diagnstico de un episodio mixto,el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) ofrece los siguientes criterios bsicos:

A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio manaco como para un episodio depresivo mayor -excepto en la duracin- casi cada da durante al menos un perodo de una semana. B. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave para provocar un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos. C. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia -p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento- ni a enfermedad mdica -p. ej., hipertiroidismo-. Los episodios mixtos,en la realidad son ms comunes de lo que se crea inicialmente,particularmente entre la gente ms joven,siendo observados tasas de ocurrencia que oscilan entre un 5-70% segn diversos estudios (McElroy y cols., 1992).Los episodios mixtos,donde la depresin es dominante sobre la mana y la hipomana est siendo especialmente reconocida e investigada en la actualidad,a diferencia de lo que ocurra en el pasado (Akiskal, 1996).

Nunca se insistir lo suficiente en la necesidad urgente de un diagnstico temprano y eficaz de una enfermedad,por definicin compleja y de difcil tratamiento,y con potenciales consecuencias letales para el individuo. Segn un estudio reciente,el trastorno bipolar es,en la mayora de ocasiones,no diagnosticado o diagnosticado errneamente durante un perodo de tiempo que,como media,alcanza los 8 aos.Los pacientes no suelen buscar ayuda profesional durante una media de ms de 10 aos desde la aparicin de los primeros sntomas y cerca del 60% de los pacientes no son tratados correctamente o tratados de otras dolencias distintas de las causantes de sus problemas.La inmensa mayora de los pacientes con trastorno bipolar experimentan mltiples perodos de recadas (Keller y cols.,1993). El diagnstico temprano y acertado,junto con la eleccin y aplicacin del tratamiento psicoteraputico y farmaclogico ms adecuado,son la nica medida viable y con ciertas garantas de xito,para evitar algunas de las posibles secuelas que arrastra esta enfermedad. La siguiente cita,extrada de la obra de Goodwin y Jamison titulada Manic Depressive illness ,ofrece una visin bastante ajustada a la realidad del potencial letal caracterstico de este tipo de trasto este tipo de trastornos:

Los pacientes con una enfermedad manaco-depresiva tienen mayores probabilidades de suicidarse que los individuos afectados de cualquier otra enfermedad psiquiatrica o mdica. La tasa de mortalidad es superior a la provocada por la mayor parte de las enfermedades cardiovasculares y por diversos tipos de cncer. Sin embargo,esta tasa de mortalidad es a menudo subestimada e ignorada,una tendencia que puede ser parcialmente atribuible a la creencia ampliamente difundida de que el suicidio es un acto que depende totalmente de la propia voluntad. -Goodwin and Jamison, Manic Depressive Illness, p. 227Las siguientes cifras,extradas de estudios recientes al respecto,parecen corroborar la idea expresada anteriormente:

Sobre un 1% de la poblacin mundial se estima que padece este tipo de trastorno, abarcando desde sus formas ms leves hasta las extremas. Estadsticamente hombres y mujeres estan igualmente representados. -Aproximadamente 1 de cada 5 pacientes con trastorno bipolar tratan de quitarse la vida.Este porcentaje de intentos de suicidio es 30 veces superior al registrado entre la poblacin general.

-El riesgo de suicidio es significativamente mayor en los estadios iniciales del trastorno,en comparacin al desarrollo posterior de la enf desarrollo posterior de la enfermedad. -La tasa de mortalidad entre los pacientes manaco-depresivos no tratados adecuadamente es superior a la de la mayor parte de las enfermedades cardiovasculares y a muchos tipos de cncer. -Estudios recientes efectuados entre los afectados por el trastornos bipolar indican la ocurrencia de,al menos,un episodio de intento de suicidio en un porcentaje que oscila entre el 25 y el 50% de los casos. -1 de cada 5 personas afectadas por el trastorno manaco-depresivo morirn por causa del suicidio. -El porcentaje de xito alcanzado en el tratamiento del trastorno manacodepresivo,en el alivio de los sntomas bsicos,alcanza la cifra del 80%. -Se estima que entre todas la personas que intentan suicidarse,2/3 de los mismos han experimentado as han experimentado algn tipo de episodio depresivo o manaco-depresivo.

Es importante destacar que mas del 50% de los pacientes con trastorno bipolar abusan del alcohol u otro tipo de sustancias durante su enfermedad.Existe una evidencia bien conocida de la relacin entre el consumo,por ejemplo,de cocana y la presencia de un trastorno bipolar subyacente.El alcohol y el abuso de sustancias son a menudo circunstancias enmascaradoras de esta realidad y que aaden,si cabe,mayor complejidad al problema (Akiskal,1996). Por otra parte,entre las consecuencias negativas derivadas de la enfermedad se encuentran aquellas ms directamente relacionadas con la vida familiar y social del individuo.El trastorno bipolar aade una cantidad impresionante,a menudo insoportable,de tensin y exigencia en la relaciones interpersonales.Se calcula,de acuerdo con el reciente estudio de la NDMDA,que entre el 57% y el 73% de los pacientes diagnosticados de trastorno bipolar estan divorciados o han pasado por crisis de pareja significativas (Lish y cols.,1994). Destacar un ltimo aspecto con respecto a las consecuencias que se derivan de un trastorno manaco depresivo cuando no es convenientemente diagnosticado y tratado.El trastorno bipolar puede ser a menudo enmascarado por otros trastornos psiquitricos como los trastornos de conducta,la hiperactividad ,el abuso de alcohol,drogas y otras sustancias,sntomas psicticos,rasgos obsesivos,ataques de pnico, personalidad borderline o trastorno por estrs post-traumtico.Condiciones que aaden dificultad en el diagnostico diferencial del mismo y en el posterior diseo de las estrategias de intervencin ms adecuadas en cada caso (Regier y cols.,1990).

Sin negar la evidente complejidad en el tratamiento de este tipo de trastornos,no me gustara terminar este artculo sin ofrecer,al menos,un mensaje de esperanza para este tipo de pacientes.La mayor parte de las personas que sufren un trastorno bipolar,incluso en sus manifestaciones ms extremas,son susceptibles de lograr sustanciales y significativas mejoras en la estabilizacin de sus estados de nimo y en los sntomas derivados,siempre y

cuando sean diagnosticados de manera adecuada y reciban el tratamiento profesional especializado. Las investigaciones ms recientes sugieren la combinacin de estrategias de carcter psicofarmaclogico (administracin de litio junto a algunas drogas antipsicticas,anticonvulsivas y ansiolticas) y psicosocial (psicoterapia cognitivoconductual,psicoeducacin y terapia familiar/pareja complementaria),mantenidas durante perodos prolongados de tiempo por el especial carcter recurrente de la enfermedad,como la estrategia teraputica ms eficaz y con mayores probabilidades de xito para lograr la recuperacin del paciente aquejado por el trastorno manaco-depresivo o trastorno bipolar (Huxley y cols.,2000 ; Sachs y cols.,2000 ; Sachs y Thase,2000).

2. LA CLASIFICACIN DEL DSM IV. El sistema completo de diagnstico, segn el DSM-IV, para los trastornos del estado de nimo se resume en la figura A. Como se puede observar los TEAs incluyen muchas formas clnicas y hay una variacin considerable dentro de cada una de estas formas. Como puede verse, la divisin ms bsica es la dicotoma consagrada de trastorno depresivo no bipolar y trastorno bipolar, una categorizacin basada en la ausencia o presencia de una historia de algn episodio de mana o hipomana. La clave para comprender el sistema diagnstico de los trastornos del estado de nimo es el concepto de episodio. El episodio constituye la piedra angular sobre la que se edifica todo el rbol nosolgico de los TEAs. El DSM-IV distingue tres tipos de episodios (depresivo mayor, manaco e hipomanaco). La combinacin de uno u otro modo de estos episodios, o cumplir plenamente o no los criterios diagnsticos de los mismos, es lo que va a configurar la definicin de lo diversos tipos de trastornos especficos del estado de nimo. De esta manera la presencia de una historia de algn episodio de mana o hipomana define a los trastornos bipolares, mientras que la ausencia de un episodio manaco o hipomanaco previo en presencia de la depresin ayuda a definir otros trastornos depresivos (no bipolares). Dentro de estas dos amplias categoras hay varias subcategoras. Los trastornos bipolares se subclasifican en cuatro grupos:

Bipolar I Bipolar II Ciclotimia Trastorno bipolar NE

Las categoras bipolar I y II se subdividen, a su vez, dependiendo de la naturaleza del estado clnico actual (es decir, hipomanaco, manaco, depresivo o mixto). Puede hacerse tambin una especificacin adicional sobre la gravedad, presencia de sntomas psicticos y aparicin con una pauta estacional. El DSM-IV proporciona caractersticas sintomticas transeccionales, que pueden aplicarse a las categoras principales. Estas caractersticas especifican an ms distintos sndromes clnicos:

Con caracatersticas melanclicas Con caractersticas atpicas Con caractersticas catatnicas De inicio en el perodo posparto

El DSM-IV proporciona tres elementos especificadores del curso de los episodios recurrentes que pueden aplicarse a lo largo de las distintas categoras:

De rpido desarrollo cclico Con patrn estacional Con recuperacin entre episodios Sin recuperacin entre episodios completa

3. INICIO Y CURSO El inicio de los trastornos bipolares puede darse a cualquier edad, pero lo ms frecuente es que sea entre los 20 y 25 aos de edad. En nios o adolescentes es menos claro cundo es el comienzo, pues lo sntomas manacos puede que se manifiesten de modo algo diferente. Normalmente, el episodio aparece de forma aguda: los sntomas pueden manifestarse en cuestin de das o semanas. En cuanto a la duracin de los episodios, es muy variable: a veces duran das y a veces meses, incluso en el mismo paciente. Antes de contar con medicamentos efectivos, la duracin media era de 6 meses a 1ao, pero ahora suelen ser notablemente ms cortos (semanas o pocos meses). No obstante, incluso con medicacin, la duracin de los episodios depresivos suele ser mayor que la de los episodios manacos. CURSO. Los trastornos bipolares tienen claramente un curso ms recurrente* que los trastornos depresivos (ms del 90% de los sujetos que tienen un episodio manaco nico presentar futuros episodios). La cantidad de episodios a lo largo de la vida (tanto manacos como depresivos mayores) tiende a ser mayor en el trastorno bipolar I que en el trastorno depresivo mayor, recidivante. Los estudios de curso del trastorno bipolar I previos al tratamiento de mantenimiento con litio sugieren que se presentan cuatro episodios por cada 10 aos por trmino medio. El intervalo entre los episodios tiende a disminuir a medida que aumenta la edad (con la edad los intervalos asintomticos entre episodios son cada vez ms cortos). En cuanto a la velocidad de recuperacin a corto plazo, es ms rpida cuando el episodio por el que buscan ayuda es manaco, en el que la mediana de recuperacin se sita en 5 semanas. Cuando el episodio es depresivo la mediana es de 9 semanas, y cuando es mixto es de 14 semanas. Los datos existentes sobre la recurrencia del trastorno son controvertidos dadas las diferencias en la definicin de recada entre diversos estudios. Las tasas medias de recada estn posiblemente entre un 60 y un 90%, si bien se necesitan ms estudios longitudinales para determinar de un modo preciso estos valores. S est contrastado que el riesgo de recadas aumenta con la edad del paciente. Tambin cuanto ms larga es la historia previa de episodios y mayor el nmero de episodios previos, hay ms riesgo de recada.

El riesgo mayor de recada se produce poco despus de salir de un episodio. Aunque la mayora de los sujetos con un trastorno bipolara I vuelven a la normalidad total entre los episodios, algunos (20-30%) siguen mostrando una labilidad afectiva y dificultades interpersonales o laborales. Aproximadamente el 5-15% de los sujetos con un trastorno bipolar I presentan mltiples (cuatro o ms) episodios afectivos (depresivos mayores, manacos, mixtos, o hipomancos) en el periodo de 1 ao. Si se da este patrn, se anota con la especificacin de ciclos rpidos y se asocia a un mal pronstico. 4. DATOS EPIDEMIOLGICOS Hay mucha menos investigacin sobre los trastornos bipolares que sobre los depresivos. Adems, al ser un cuadro de aparicin relativamente infrecuente, los estudios efectuados en la poblacin general ofrecen datos estadsticamente menos fiables que los realizados sobre otros cuadros. PREVALENCIA: Por trmino medio la prevalencia vital de los trastornos bipolares est en torno al 1% de la poblacin. Hay que tener en cuenta que estos datos no engloban ni casos de ciclotimia, ni casos de bipolares II, sobre los que nunca se han efectuado estudios epidemiolgicos a gran escala. Estas tasas de prevalencia generales son mucho mayores en familiares de los pacientes. As, en trastornos bipolares, aparecen en el 50% de los familiares de primera lnea, trastornos afectivos bipolares o unipolares, mientras que en los familiares de unipolares es mayor el riesgo de unipolaridad, pero no el de bipolaridad. INCIDENCIA: Datos britnicos sugieren que la incidencia anual sera cercana a 3 casos nuevos anuales por cada 10000 habitantes (Tyrer y Shopsin,1985). DIFERENCIAS: a)Entre sexos: A diferencia de lo que ocurre con las depresiones monopolares, los trastornos bipolares son padecidos por hombres y mujeres en la misma proporcin. Tampoco existen diferencias en sexo en la edad de inicio de episodios depresivos. No obstante puede que el nmero de mujeres que la padecen est infravalorado en las estadsticas, pues en las mujeres el comienzo del primer ciclo manaco-depresivo suele aparecer con un episodio depresivo, mientras que en los hombres suele aparecer con en episodio manaco y, por lo tanto, puede que en aqullas se diagnostique una depresin unipolar cuando se tratara del primer episodio depresivo de un trastorno bipolar. b) No parece haber diferencias significativas en funcin de la procedencia del paciente (rural-urbano), raza. c) Nivel socioeconmico: Es comn afirmar que los trastornos bipolares, dadas sus caractersticas de productividad y motivacin desbordantes, son ms frecuentes en niveles socioeconmicos elevados (Hirschfeld y Goodwin, 1989; Cancro, 1985; Paykel, 1985). Sin embargo, los datos ms recientes indican que no hay diferencias en funcin de estos niveles (Smith y Weissman, 1991). d) Estado civil: Como tambin sucede con los trastornos depresivos, se confirma la existencia de mayores tasas en solteros y divorciados que en casados. FACTORES DE RIESGO: a) Personalidad: En general, los datos actuales no dejan claro si el tipo de personalidad (tendencias ciclotmicas) afecta al curso, a la gravedad o a la frecuencia de los trastornos bipolares (Akiskal et al., 1983; Von Zerssen, 1985). b) Factores estresantes: los estudios realizados no permiten considerar estos factores como de riesgo de padecer algn trastorno bipolar (Hirschfeld et al., 1986).

c) Embarazo: Algunos estudios han hallado que, en el caso de las mujeres, en un porcentaje de aproximadamente el 30% de los casos, el primer episodio de su trastorno bipolar se daba durante el embarazo o el posparto (Goodwin y Guze, 1989). d) Antecedentes familiares: Es el factor de riesgo ms consistente. As, 1 de cada 3 hijos de estos pacientes muestran algn trastorno bipolar si alguno de los padres lo ha padecido, incrementndose an ms el riesgo si ambos padres son bipolares (Akiskal et al., 1985). TENDENCIA SECULAR DEL TRASTORNO: Aunque es cierto que ahora se diagnostica hasta un 25% ms de bipolares que hace 15 20 aos, es posible que este incremento se deba principalmente a que la definicin moderna de bipolar incluye tambin a pacientes depresivos con sintomatologa psictica que antes solan recibir la etiqueta de esquizofrnicos. No obstante, al igual que ocurre con los trastornos depresivos, se puede afirmar con bastante seguridad que el riesgo est creciendo en las generaciones ms jvenes (Smith y Weyssman, 1991). 5. CLNICA. Lo que caracteriza a los trastornos bipolares es la historia de episodios manacos o hipomanacos aadidos a episodios de depresin mayor. En raras ocasiones un individuo presentar mltiples episodios manacos sin historia de depresin. Por consiguiente, el trmino mana unipolar no est incluido en la nomenclatura del sistema de clasificacin de los trastornos mentales, ya que esos individuos no parecen diferenciarse, en trminos de sintomatologa manaca, historia familiar o respuestas al tratamiento, de los pacientes que tienen depresiones y episodios manacos. Los intervalos entre episodios de mana o depresin pueden ser relativamente asintomticos o puede haber una oscilaccin (es decir, un rpido desarrollo cclico) entre los dos tipos de perturbaciones, con pocos o ningn intervalo asintomtico. La duracin del ciclo puede ir desde varias dcadas hasta casos comprobados con ciclos de 48 horas. Curiosamente, la pauta de desarrollo cclico rpido es ms frecuente en mujeres. stos ltimos pacientes tienen, a menudo, un deterioro profundo en el funcionamiento social, profesional e interpersonal, adems de una pobre respuesta al tratamiento. SINTOMAS DEPRESIVOS. El cuadro que presenta una persona en fase de episodio depresivo puede ser muy variado en cuanto a sus sntomas y tambin en cuanto a su evolucin temporal. Tambin puede variar su gravedad:: en algunos casos se trata de estados ms bien leves y en otros existen deseos o intentos de suicidio. Pero en general, cualquier persona deprimida es probable que presente un conjunto de signos y sntomas que se puede reducir a cinco grandes ncleos (Vzquez, 1990). Sntomas anmicos: la tristeza es el sntoma anmico por excelencia. Adems de estar presente en prcticamente en todos los deprimidos, es la queja principal en aproximadamente la mitad de tales pacientes. Aunque los sentimientos de tristeza, abatimiento, pesadumbre o infelicidad, son lo ms habituales, a veces el estado de nimo predominante es de irritabilidad, sensacin de vaco o nerviosismo. Incluso en casos de depresiones graves el paciente puede llegar a negar sentimientos de tristeza, alegando con aparente inmutabilidad que ahora es incapaz de tener ningn sentimiento. Sntomas motivacionales y conductuales: la apata, la indiferencia y, en definitiva, la anhedonia (o disfuncin en la capacidad de disfrute) es junto con el estado de nimo deprimido el sntoma principal de un estado depresivo. Levantarse de la cama por las maanas o asearse pueden convertirse en tareas casi imposibles y, en muchos casos, se abandonan los estudios, el trabajo, etc. Tomar decisiones cotidianas puede convertirse tambin en una tarea casi insalvable.

En su forma ms grave este tipo de inhivicin conductual se conoce como retardo psicomotor, un enlentecimiento generalizado de las respuestas motoras, el habla, el gesto y una inhivicin motivacional casi absoluta. Sntomas cognitivos: el rendimiento cognitivo est afectado. La memoria, la atencin y la capacidad de concentracin pueden llegar a resentirse drsticamente incapacitando su desempeo en las tareas cotidianas. A parte de estos dficits formales, el contenido de las cogniciones est tambin alterado. La valoracin que hace una persona deprimida de s misma, de su entorno y de su futuro suele ser negativa. La autodepreciacin, la autoculpacin y la prdida de autoestima suelen ser, por lo tanto, contenidos clave en las cogniciones de estas personas. Sntomas fsicos: la aparicn de cambios fsicos es habitual y suele ser uno de los motivos principales por los que se solicita la ayuda de un profesional. Un sntoma tpico, que afectas a un 70-80% de los pacintes depresivos, son los problemas de sueo. Normalmente se trata de insomnio (problemas para quedarse dormido, despertares frecuentes a lo largo de la noche o despertar precoz), si bien en un pequeo porcentaje de pacientes puede darse hipersomnia. Otros sntomas comunes son la fatiga, la prdida de apetito y una disminucin de la actividad y el deseo sexuales que, en los hombres puede incluso acompaarse con dificultades en la ereccin. Tambin, los deprimidos se quejan con frecuencia de molestias corporales difusas (dolores de cabeza, de espalda, nuseas, vmitos, estreimiento, miccin dolorosa, visin borrosa, etc.) Sntomas interpersonales: una importante caracterstica de las personas en estado deprimido es el deterioro en las relaciones con los dems. stos pacientes normalmente sufren el rechazo de las personas que les rodean, lo que a su vez reacta aislndoles an ms. SINTOMAS DE LA MANIA. En sus manifestaciones ms leves, la mana es, en cierta medida, lo contrario de la depresin. Sin embargo, cuando comienza a ser problemtica clnicamente, la mana no es exactamente lo contrario de la depresin. Aunque hay casos en los que un estado de alegra desbordante inunda al paciente, en la mayora se mezclan estados de irascibilidad, a veces explosiva y furiosa, junto a una frentica actividad. Incluso en cierto nmero pacientes se observan tambin momentos de abatimiento entremezclados con el propio episodio de mana. La caracterstica fundamental de la mana es la expansividad anmica y cognitiva. Las personas afectasds de este trastorno estn imbuida de una sensacin de bienestar y omnipotencia. Son ms productivas de lo normal en ellas y ms apasionadas. Se formulan planes grandiosos. Cuando la persona manaca se enfrenta a al resistencia y objeciones de los dems, se vuelve irritable, hostil, paranoide, agresiva y, a veces, psictica. Raramente esa agresividad desemboca en una abierta agresin. Las consecuencias de esta energa manaca pueden ser terribles: prdidas amorosas, de trabajo o econmicas. En la mana aparecen sntomas opuestos a los de la depresin (euforia anmica, autoestima exagerada...), pero tambin se comparten algunos sntomas caractersticos de los estados depresivos (problemas de sueo, trastornos del apetito o la ingesta...) Los sntomas y signos de la ms frecuentes de la mana se pueden agrupar en cinco grandes ncleos: Sntomas anmicos: a menudo estn irascibles, suspicaces, y en un estado de hiperactividad general y de intromisin que tienen serias repercusiones en las relaciones interpersonales. En algunos casos, la exitacin anmica llega a ser tan extraordinaria que desemboca en la hostilidad manifiesta, conductas destructivas y tendencias paranoides. La mana, junto con algunos trastornos de personalidad, es uno de los pocos cuadros piscopatolgicos egosintnicos, es decir, un estado en el que el paciente no sufre por los sntomas presentes: sintoniza bie n con esa condicin.

 Sntomas motivacionales y conductuales: presenta un estado de energa aparentemente inagotable y desbordante para los dems. Bajo estas condicin un paciente puede estar sin apenas dormir durante semanas, haciendo planes, o desarrollando proyectos gigantescos. El paciente manaco suele hablar sin parar (logorrea), y tiene la sensacin de que sus pensamientos se agolpan a una extraordinaria velocidad y van ms deprisa de lo que puede expresarlos (fuga de ideas). La conducta est muy alterada. El control de impulsos es muy pobre. En cuanto a su apariencia, tiende a prestar poca atencin a su aspecto personal y es muy frecuente que presente un aspecto descuidado y poco aseado. Sntomas cognitivos: los procesos cognitivos se caracterizan por su extraordinaria aceleracin. El habla es rpida, entrecortada, salta de un tema al otro y le es prcticamente difcil mantener su atencin. En cuanto a la autoestima, sta puede estar tan hipertrofiada que incluso pueden aparecer fantasas o ideas delirantes. Sntomas fsicos: la hiperactivacin general se manifiesta tambin en el rea vegetativa: problemas de sueo, aumento del apetito y un extraordinario incremento del umbral de la fatiga fsica. Sntomas interpersonales: las relaciones interpersonales son muy difciles en los episodios de mana, ya que en esas condiciones suelen ser muy entrometidos, polemistas y controladores, y sobre todo tienen una gran resistencia a que se les contradiga o se les intente hacer ver lo inapropiado de su conducta. 6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica : los episodios depresivos mayores, manacos, mixtos e hipomanacos en un trastorno bipolar I deben ser diferenciados de trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica. El diagnstico es trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica si la alteracin del estado de nimo se considera una consecuencia fisiolgica directas de una enfermedad mdica especfica (p.ej., esclerosis mltiple, accidente vascular cerebral, hipotiroidismo). Esta decisin se basa en la historia clnica, lo hallazgos de laboratorio y la exploracin fsica. Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias : se diferencia de los episodios depresivos mayores, manacos o mixtos que se dan en un trastorno bipolar I por el hecho de que una sustancia (p.ej. una droga, un medicamento o la exposicin a un txico) se considera que est etiolgicamente relacionada con la alteracin del estado de nimo. Sntomas similares a los que se observan en un episodio manaco, mixto o hipomanaco pueden ser parte de una intoxicacin o una abstinencia de una droga y deben ser diagnosticados como trastorno del estado de nimo inducido por sustancias (p.ej. el estado de nimo eufrico que se presenta nicamente en el contexto de una intoxicacin por cocana se diagnosticar como trastorno del estado de nimo inducido por cocana, con sntoma manaco, de inicio durante la intoxicacin). Sntomas similares a los que se observan en un episodio manaco o mixto tambin pueden ser provocados por tratamientos antidepresivos, como son un medicamento, la teraputica electroconvulsiva o la teraputica lumnica. Estos episodios pueden ser diagnosticados como trastorno del estado de nimo inducido por sustancias (p.ej., trastorno del estado de nimo inducido por amitriptilina, con sntomas manacos; trastornos del estado de nimo inducido por la teraputica electroconvulsiva, con sntomas manacos) y no son tenidos en cuenta para establecer un diagnstico de trastorno bipolar I. Trastorno depresivo mayor y trastorno distmico: el trastorno bipolar I se distingue de stos por la historia a lo largo de la vida de al menos un episodio manaco o mixto.

Trastorno bipolar II: se distingue de ste por la presencia de uno o ms episodios manacos o mixtos. Cuando un sujeto previametne diagnosticado de trastorno bipolar II presenta un episodio manaco o mixto, se cambia el diagnstico por el de trastorno bipolar I. Trastorno ciclotmico: en el trastorno ciclotmico se dan numerosos perodos de sntomas hipomanacos los cuales son insuficientes en nmero, gravedad, importancia o duracin para cumplir los criterios para un episodio manaco. Tambin se dan periodos de sntomas depresivos que no cumplen los criterios de sntomas o duracin para un episodio depresivo mayor. El trastorno bipolar I se distingue del trastorno ciclotmico por la presencia de uno o ms episodios manacos o mixtos. Si se presenta un episodio manaco o mixto despus de los primeros 2 aos de un trastorno ciclotmico, se pueden diagnosticar ambos trastornos, el ciclotmico y el trastorno bipolar II. Trastornos psicticos: el diagnstico diferencial entre los trastornos psicticos (p.ej., trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia y trastorno delirante) y el trastorno bipolar I es a veces difcil (especialmente en adolescentes), porque estos trastornos pueden compartir algunos sntomas en su presentacin (p.ej. ideas de grandiosidad y persecucin, irritabilidad, agitacin y sntomas catatnicos) y en el inicio de su curso. Al contrario que en el trastorno bipolar I, la esquizofrenia, el trastorno esquizoafectivo y el trastorno delirante estn caracterizados por perodos de sntomas psicticos que se presentan en ausencia de sntomas afectivos importantes. Otras consideraciones de inters incluyen los sntomas asociados, el curso previo y la historia familiar. Los sntomas manacos y depresivos pueden presentarse en una esquizofrenia, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado, pero rara vez son suficientes en nmero, duracin e importancia como para cumplir los criterios para un episodio manaco o un episodio depresivo mayor. Sin embargo, cuando se cumplen los criterios completos (o cuando los sntomas son de una especial importancia), adems del diagnstico de esquizofrenia, trastorno delirante o trastorno psictico no especificado, se puede realizar el diagnstico de trastorno bipolar no especificado. Si se da una alternancia muy rpida (en das) entre los sntomas manacos y los sntomas depresivos (p.ej., varios das de sntomas manacos puros seguidos de varios das de sntomas depresivos puros), que no cumplen los criterios de duracin mnima para un episodio manaco o un episodio depresivo mayor, el diagnstico debe ser trastorno bipolar no especificado. 7. EVALUACIN DE LA MANIA La gravedad de la mana ha sido valorada tradicionalmente de un modo muy global y hasta los aos setenta no comenzaron a aparecer escalas de cuantificacin. - Autorregistro: Es prcticamente imposible valorar la mana mediante tcnicas de autorregistro ya que, conductas tales como la agitacin, fuga de ideas, lenguaje tangencial, etc., son poco accesibles para el propio paciente. Se requiere la evaluacin por parte del observador. - Escalas: Cabe destacar la escala de Bech-Rafaelsen (1975). Es una escala muy consistente y fiable, de 11 tems valorados en intensidad por el propio clnico a travs de una entrevista. Mide, por ejemplo, la hiperactividad motora y el estado de nimo elevado. Otra escala que evala la mana es la de Young, tambin de 11 tems que miden, por ejemplo, euforia, alta actividad motora, sueo, irritabilidad, inters sexual, discurso, contenido del pensamiento... - Con el fin de medir los cambios y fluctuaciones que pueden darse en los trastornos bipolares, se ha propuesto un interesante y sencillo mtodo para que tanto el paciente como sus familiares evalen diariamente el estado de nimo, sueo, actividad diurna, etc. del paciente. En una lnea de 100 milmetros se seala la intensidad de estos sntomas u otros idiosincrsicos del paciente en concreto. Esta estrategia de evaluacin continua puede ser de gran importancia no slo para recabar ms datos sobre el curso de estos

trastornos, sino por la importancia que las propias fluctuaciones pueden tener para optimizar la medicacin y establecer el pronstico. Y no slo eso, puede servir al paciente y/o a los familiares para aprender a reconocer los sntomas precedentes de los episodios depresivos o manacos.

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

Niveles - Nivel 4 - Patologas < Anterior Siguiente >

CARACTERSTICAS DIAGNSTICAS
La principal caracterstica de este trastorno es la preocupacin por el orden, el perfeccionismo y el control mental, a expensas de la flexibilidad y la espontaneidad. Este patrn de comportamiento comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos. Los sujetos con este trastorno intentan mantener la sensacin de control, mediante una gran atencin s las reglas, los detalles, los protocolos, las formalidades, hasta incluso la prdida de vista del principal objetivo de la actividad (criterio 1). Son demasiado cuidadosos y muy propensos a las repeticiones, sobre todo para comprobar los posibles errores. Debido al ansia de perfeccionismo y a intentar alcanzar altos niveles de rendimiento, se producen un gran malestar subjetivo. Esto puede llegar a que el sujeto centre su atencin en tratar de llevar a cabo con absoluta perfeccin cualquier detalle y nunca se termine el proyecto que tena en un principio (criterio 2). Los sujetos con un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad muestran una excesiva dedicacin al trabajo, con la exclusin de las posibles actividades de ocio (criterio 3). Normalmente, posponen las actividades de ocio, de tal forma que nunca o casi nunca llegan a realizarlas, y cuando lo hacen, se sienten incmodos, e incluso llegan a pensar que estn perdiendo el tiempo. Todas las aficiones que realizan necesitan que sean organizadas de forma seria y realizan un duro esfuerzo en ellas, ya que lo que les importa es que su ejecucin sea perfecta. Los sujetos con este trastorno suelen ser muy inflexibles e incluso tercos en las cuestiones morales o ticas (criterio 4). Son muy rgidos al respetar las autoridades o normas que insisten en cumplirlas estrictamente. Los individuos con el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad no pueden tirar objetos ya gastados o intiles, incluso cuando no tienen ningn valor sentimental (criterio 5), e incluso les llega a molesta que alguien trate de deshacerse de algo que han guardado ellos. Como se desprende de lo dicho ya anteriormente, estos sujetos son incapaces de delegar trabajo en otras personas (criterio 6). Insisten en que las cosas deben hacerse como ellos dictan e incluso se ofenden cuando alguien sugiere cualquier otra alternativa posible para realizar la tarea, debido a que estn tan inmersos en su propia perspectiva que no son capaces de admitir y ver como buenos otros puntos de vista. Muchas veces incluso rechazan ofertas de ayuda. Estos sujetos suelen ser tacaos porque tienden a controlarse mucho por las posibles catstrofes

que puedan llegar (criterio 7), y suelen caracterizarse por ser rgidos y obstinados (criterio 8). Planifican con mucha cautela todo tipo de detalles y as niegan la posibilidad de cambio.

SNTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS

Los sujetos con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, suelen tener dificultades a la hora de elegir qu tarea es la prioritaria y cul es la mejor forma de hacerla, de tal forma, que cuando ocurre esto, puede que nunca llegan a realizarla, ni siquiera a empezarla. Normalmente se enfadan en aquellas situaciones en las que no son capaces de mantener un control del entorno, si bien, su posible ira no se manifiesta de forma abierta. Cuando estos sujetos muestran afecto, lo hacen de forma muy controlada; como norma general, sus relaciones cotidianas suelen ser serias y formales. Otra caracterstica es que normalmente se contienen hasta no estar seguros de que lo que van a decir es perfecto para la ocasin. Los individuos con el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad pueden tener dificultades importantes en el trabajo, sobre todo, en aquellos que requieran flexibilidad y transigencia. Los sujetos que presenten trastornos por ansiedad (por ejemplo, ansiedad generalizada, trastorno obsesivo compulsivo, fobia especfica) tienen mayor probabilidad de padecer esta alteracin de la personalidad. Muchos rasgos que caracterizan al trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad tambin a parecen como caractersticas de la personalidad tipo A. Por ltimo, hay que decir que puede existir una asociacin entre el trastorno obsesivocompulsivo de la personalidad y los trastornos del estado de nimo y ansiedad. Siempre que se evale este trastorno, se debe tener en cuenta no incluir aquellos comportamientos que reflejan hbitos o estilos interpersonales admitidos culturalmente, por ejemplo, en algunas culturas se pone un especial nfasis en el trabajo. Diversos estudios sealan que se da dos veces ms en hombres que en mujeres. La prevalencia de este trastorno manifestada en estudios donde se ha utilizado evaluaciones sistemticas es de un 1% en poblacin general y de un 3-10% en poblacin clnica.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad se suele distinguir muy bien del denominado trastorno obsesivo-compulsivo por las obsesiones y compulsiones que en este ltimo se producen; no obstante, si se cumplen criterios para ambos trastornos, hay que diagnosticar los dos. El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad no se debe confundir con otros trastornos de la personalidad por tener caractersticas en comn. No obstante, si hubiese criterios para distintos trastornos de la personalidad, se deben diagnosticar todos. As, los sujetos con un trastorno narcisista de la personalidad tambin poseen la cualidad de pensar que los dems no pueden hacer las cosas tan bien como ellos, pero stos son ms propensos a pensar que han alcanzado la perfeccin, cosa que no ocurre en el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, ya que suelen ser muy autocrticos. Tanto en el trastorno esquizoide de la personalidad, como en el trastorno que nos ocupa, suele haber un distanciamiento social y una aparente formalidad; sin embargo, este distanciamiento se produce en el trastorno esquizoide por la falta de incapacidad para la intimidad, y en el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad se produce por la excesiva dedicacin al

trabajo. Este trastorno debe distinguirse del cambio de personalidad debido a enfermedad mdica y tampoco se debe confundir con los sntomas que se pueden presentar en asociacin con el consumo crnico de sustancias, como por ejemplo el trastorno relacionado con la cocana. Por ltimo, todos estos rasgos no constituyen un trastorno si no son inflexibles, desadaptativos, persistentes y no ocasionen un deterioro funcional que sea significativo o bien un malestar subjetivo. Los criterios DSM-IV y CIE-10 definen en lneas generales el mismo trastorno; sin embargo, en la clasificacin CIE-10 esta entidad est recogida con el nombre de trastorno anancstico de la personalidad