1.

Mdulo l.
INTRODUCCION A LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Vernica Vargas Sanhueza
Prof. Asociado Universidad Metropolitana de Ciencias de la Educacin. Dra. En Salud Pblica, Ph. D.


INTRODUCCION
La Proteccin Social en Salud, entendida como: la garanta que la sociedad otorga, a
travs de los poderes pblicos, para que un individuo pueda satisfacer sus demandas de
salud a travs del acceso a los servicios en condiciones adecuadas de calidad,
oportunidad y dignidad, sin que la capacidad de pago sea un factor restrictivo (1)
corresponde a una visin de la salud que se identifica con el modelo biopsicosocial, el que
centra la accin sanitaria en las personas, las poblaciones, las condiciones de vida y en
consecuencia, la calidad de vida de las mismas.

La conceptualizacin de Salud Pblica (SP) es dinmica y se nutre de saberes
transdisciplinarios e interdisciplinarios, lo que significa que los cambios internacionales y
nacionales relacionados con aspectos sanitarios, poltica econmica, migraciones,
movimientos sociales, empleabilidad, distribucin del ingreso, desastres naturales, entre
otros, se conjugan de manera variable en distintas latitudes y culturas, afectando a las
personas y con ello al cuerpo social, todo lo anterior se refleja en los indicadores de salud.
Por lo anterior, la Organizacin Panamericana de Salud (OPS) el ao 2002 revis los
fundamentos de la renovacin conceptual, a partir de los cuales defini salud pblica y
las Funciones Esenciales de la Salud Pblica (FESP)( 2):

Concepto Salud Pblica:
Reflexin que permita concebir con la suficiente frescura y con el suficiente
poder de resolucin, tanto conceptualmente como desde la perspectiva
analtica, de las responsabilidades de lo pblico estatal y no estatal, la
prctica actual en salud pblica en la Regin de las Amricas y en segundo
lugar traducir ese marco conceptual en definiciones operativas (FESP).



2


Funciones Esenciales de la Salud Pblica en las Amricas (2):
FESP 1. Seguimiento, evaluacin y anlisis de la situacin de salud
FESP 2. Vigilancia de la salud pblica, investigacin y control de riesgos y daos
en la salud pblica.
FESP 3. Promocin de la salud.
FESP 4. Participacin d elos ciudadanos en la salud.
FESP 5. Desarrollo de polticas y capacidad institucional de planificacin y gestin
en materia de salud pblica.
FESP 6. Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulacin y fiscalizacin
en materia de salud pblica.
FESP 7. Evaluacin y promocin del acceso equitativo a los servicios de salud
necesarios.
FESP 8. Desarrollo en recursos humanos y capacitacin en salud pblica.
FESP 9. Garanta y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud
individuales y colectivos.
FESP 10. Investigacin en salud pblica.
FESP 11. Reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud.

Cada una de las Funciones Esenciales de la Salud Pblica, se asocia a indicadores:
FESP 1. Indicadores
- Pautas y procesos de seguimiento y evaluacin del estado de salud.
- Evaluacin de la calidad de la informacin.
- Apoyo experto y recursos para el seguimiento y evaluacin del estado de
salud.
- Soporte tecnolgico para el seguimiento y evaluacin del estado de salud.
- Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de la salud
pblica.
FESP 2. . Indicadores
- Sistema y vigilancia para identificar amenazas y daos a la salud pblica.
- Capacidad y pericia en epidemiologa.
- Capacidad de los laboratorios de salud pblica.
3


- Capacidad de respuesta oportuna y eficaz para el control de problemas de
salud pblica.
- Asesoramiento y apoyo tcnico a niveles subnacionales de salud pblica.
FESP 3. Indicadores
- Apoyo a las actividades de promocin de la salud, elaboracin de normas e
intervenciones destinadas a favorecer comportamientos y ambientes
saludables.
- Establecimiento de alianzas sectoriales y extrasectoriales para la
promocin de la salud.
- Planificacin y coordinacin nacional de las estrategias de informacin,
educacin y comunicacin social para la promocin de
i
la salud.
- Reorientacin de los servicios de salud hacia la promocin.

FESP 4. Indicadores
- Fortalecimiento del poder de decisin de los ciudadanos en materia de
salud pblica.
- Fortalecimiento de la participacin social en la sanidad.
- Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para fortalecer
la participacin social en materia de salud.

FESP 5. Indicadores
- Definicin nacional y subnacional de objetivos en materia de salud pblica.
- Desarrollo, seguimiento y evaluacin de las polticas de salud pblica.
- Desarrollo de la capacidad institucional de gestin de sistemas de salud
pblica.
- Gestin de la cooperacin internacional en materia de salud pblica.
- Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para el
desarrollo de polticas, planificacin y gestin de la salud.

FESP 6. Indicadores
- Revisin peridica, evaluacin y modificacin del marco de reglamentacin.
- Hacer cumplir la normativa en materia de salud.
- Conocimientos, aptitudes y mecanismos para revisar, perfeccionar y hacer
cumplir el marco de reglamentacin.
- Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de la salud
pblica para la elaboracin y fiscalizacin de leyes y reglamentos.
4



FESP 7. Indicadores
- Seguimiento y evaluacin del acceso a los servicios de salud necesarios.
- Conocimientos, aptitud y mecanismos para acercar los programas y
servicios a la poblacin.
- Fomento y accin para mejorar el acceso a los servicios de salud
necesarios.
- Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de la salud
pblica en materia de promocin de un acceso equitativo a los servicios de
salud.

FESP 8. Indicadores

- Descripcin de la fuerza de trabajo de la salud pblica.
- Mejoramiento de la calidad de la fuerza de trabajo.
- Educacin continua y de post grado en salud pblica.
- Perfeccionamiento de los recursos humanos para la prestacin de servicios
adecuados a las caractersticas socioculturales de los usuarios.
- Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales en el desarrollo
de recursos humanos.

FESP 9. Indicadores
- Definicin de estndares y evaluacin para el mejoramiento de la calidad
de los servicios de salud individuales y colectivos.
- Mejora del grado de satisfaccin d elos usuarios con los servicios de salud.
- Sistema de gestin tecnolgica y evaluacin de tecnologas en materia
sanitaria para apoyar la adopcin de decisiones con respecto a la salud
pblica.
- Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales de la salud
para asegurar la calidad de los servicios.
FESP 10. Indicadores
- Desarrollo de un programa de investigacin en materia de salud pblica.
- Desarrollo de la capacidad institucional de investigacin.
- Asesoramiento y apoyo tcnico para la investigacin en los niveles
subnacionales de la salud pblica.

FESP 11. Indicadores
- Gestin de la reduccin del impacto de las emergencias y desastres.
5


- Desarrollo de normas y directrices que apoyen la reduccin del impacto de las
emergencias y desastres en la salud.
- Coordinacin y alianzas con otros organismos o instituciones.
- Asesoramiento y apoyo tcnico a los niveles subnacionales para la reduccin
del impacto de las emergencias y desastres de la salud.




POBLACION ADULTO MAYOR A NIVEL MUNDIAL
El envejecimiento de la poblacin mundial, tanto en los pases desarrollados como
en los pases en desarrollo, es un indicador de la mejora de la salud mundial. La
poblacin mundial de 60 aos o ms es de 650 millones, y se calcula que en 2050
alcanzar los 2000 millones, de los cuales casi 395 millones de personas tendrn
ms de 80 aos, es decir cuatro veces ms que ahora y vivirn, en un 80% en
pases menos desarrollados. Entre 2000 y 2050, la poblacin mundial de ms de
60 aos se duplicar, y pasar de aproximadamente el 11% al 22%. El
envejecimiento de la poblacin corre paralelo a la urbanizacin rpida: en 2007
ms de la mitad de la poblacin mundial viva en ciudades y se calcula que en
2030 la cifra ser superior al 60%. La esperanza de vida en pases como el Japn
y Francia era superior a 80 aos ya en 2005, y tambin est aumentando en los
pases en desarrollo. Por ejemplo un nio que nazca hoy en Chile, Costa Rica,
Jamaica, el Lbano, Sri Lanka o Tailandia puede esperar una vida de ms de 70
aos (4).
En los prximos cinco aos, el nmero de personas mayores de 65 aos ser
superior al de nios menores de cinco aos. En 2050, el nmero de personas
mayores ser superior al nmero de nios menores de 14 aos. La mayora de las
personas mayores vive en pases de ingresos bajos o medianos. Lo anterior, se
acompaa de retos sanitarios especiales para el siglo XXI. Es imprescindible
preparar a los dispensadores de atencin sanitaria y a las sociedades para que
atiendan las necesidades de las poblaciones mayores: formacin de los
profesionales sanitarios en la atencin a estas personas; prevencin y tratamiento
de las enfermedades crnicas asociadas a la edad; formulacin de polticas
sostenibles en materia de atencin a largo plazo, atencin paliativa, y desarrollo de
servicios y entornos adaptados a las necesidades de las personas mayores.(4)

POBLACION ADULTO MAYOR EN CHILE
En 1910, la esperanza de vida de una mujer chilena era de 33 aos, hoy, apenas
un siglo ms tarde, es de 82 aos. Ese considerable aumento de la esperanza de
vida - casi 50 aos en un siglo - se debe en gran parte a las mejoras en la salud
pblica.(4)
6


A comienzos del siglo XX los adultos mayores de Chile eran algo ms de 200.000
personas, en el 2000 eran 1.550.000 y para el 2021 se estima que alcanzarn a
3.100.000. Los menores de 15 aos en 1907 eran 1.200.000; el 2000, 4.300.000 y
el 2021 llegaran a igual nmero. El 2010,en Chile, existan 50 adultos
mayores/100 menores de 15 aos y se estima que en el 2034 estos se
igualarn.(5).
Segn el Instituto Nacional de Estadsticas, la poblacin mayor de sesenta aos
proyectada por sexo y aos terminados en 0 y 5 estimados al 30 de junio, segn
grupos quinquenales de edad ser la siguiente a nivel nacional (6).

Tabla 1. Chile: Poblacin total, segn grupos quinquenales de edad. 2015-2030.
GRUPO DE
EDAD
Ao
2015 2020 2020 2030
total
60-64 801.793 1.005.170 1.155.060 1.131.497
65-69 629.844 754.047 947.807 1.091.929
70-74 487.591 572.158 687.841 867.942
75-79 332.591 419.566 495.471 599.087
80+ 386.512 456.788 560.383 679.165
Fuente: INE


Tabla 2. Chile: Poblacin total de hombres, segn grupos quinquenales de edad.
2015-2030.
GRUPO DE
EDAD
HOMBRES
Ao
2015 2020 2020 2030
total
60-64 384.868 484.046 556.844 546.419
65-69 294.376 354.798 447.544 516.278
70-74 218.907 259.385 314.060 397.795
75-79 141.166 179.863 214.582 261.379
80+ 141.921 170.188 211.854 259.589
Fuente: INE





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Tabla 3. Chile: Poblacin total de mujeres, segn grupos quinquenales de edad.
2015-2030.
GRUPO DE
EDAD
MUJERES
Ao
2015 2020 2020 2030
total
60-64 416.925 521.124 598.216 585.078
65-69 335.468 399.249 500.263 575.651
70-74 268.684 312.773 373.781 470.147
75-79 191.425 239.703 280.889 337.708
80+ 244.591 286.600 348.529 419.576
Fuente: INE
1. Introduccin
En la dimensin del individuo, el envejecimiento, es un proceso fisiolgico normal e
irreversible que representa los cambios bio-psico-funcionales universales que se
producen con la edad. Estos cambios que varan de un individuo a otro, lenta y
progresivamente afectan la adaptabilidad de la persona a su entorno fsico,
ambiental y social aumentando la vulnerabilidad del individuo, exponindolo a la
aparicin de enfermedades crnicas y degenerativas, que menoscaban su salud y
calidad de vida (6).
2. Metodologa
La descripcin de un perfil epidemiolgico, restringido al anlisis de las causas de
morbilidad y mortalidad y sus interrelaciones, resulta insuficiente para entender la
situacin de salud de los adultos mayores. Este perfil clsico, debe ser
complementado con datos sobre los factores determinantes de la aparicin de
enfermedades, grados de discapacidad y el nivel de dependencia de esta
cohorte.(6)
3. Aspectos demogrficos
Desde la dcada de los 90s Chile se inserta en el grupo de transicin demogrfica
avanzada y la disminucin del ritmo de crecimiento de la poblacin ubica a Chile al
empezar el siglo XXI, entre los cuatro pases de menor crecimiento poblacional de
Amrica Latina (INE, 2002).Este menor ritmo de crecimiento de la poblacin
estara determinado bsicamente por los bajos niveles de la fecundidad y la
consiguiente baja en la tasa de natalidad alcanzada durante la segunda mitad del
siglo XX, asociado tambin, a una baja tasa de mortalidad.(6)

En Chile, la fecundidad ha sido el componente de mayor peso en la composicin
de la
estructura de la poblacin. El mayor nivel de fecundidad en Chile se produjo en el
periodo 1955-1960, cuando el promedio era de 5,5 hijos por mujer. En las dcadas
siguientes un importante descenso se observ en la fecundidad de tal forma que el
ao 2002 el promedio de hijos por mujer fue de 2,3. Se estima que en los
siguientes lustros esta tasa global de fecundidad disminuir para estabilizarse en
1,9 hijos a partir de 2015 (INE, 2002). En el quinquenio 2000-2005, la poblacin
chilena habra crecido anualmente a un promedio de 1,1% (casi 11 personas por
cada mil habitantes) y se espera que en los quinquenios siguientes este ritmo sea
ms lento para llegar prcticamente a cero entre 2045 y 2050 (INE,2005).(6)


8



DETERMINANTES SOCIALES DE SALUD
Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que las personas
nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas
circunstancias son el resultado de la distribucin del dinero, el poder y los recursos
a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las polticas adoptadas.
Segn la OMS, los determinantes sociales de la salud explican la mayor parte de
las inequidades sanitarias, esto es, de las diferencias injustas y evitables
observadas en y entre los pases en lo que respecta a la situacin sanitaria.
Disminuir las inequidades en salud es un imperativo tico, un tema de justicia
social que se fundamenta en argumentos tcnicos y polticos, cuyo principio rector
es la equidad en salud, definida como la ausencia de injusticia evitable y
remediable o las diferencias en salud entre grupos sociales. La responsabilidad
primaria de resguardar la equidad en salud recae en los gobiernos.(7)
En respuesta a la creciente preocupacin suscitada por esas inequidades
persistentes y cada vez mayores, la Organizacin Mundial de la Salud estableci
en 2005 la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud, para que ofreciera
asesoramiento respecto a la manera de mitigarlas, en el informe final de la
Comisin, publicado en agosto de 2008, se proponen tres recomendaciones
generales: (7)
1. Mejorar las condiciones de vida cotidianas
2. Luchar contra la distribucin desigual del poder, el dinero y los recursos
3. Medicin y anlisis del problema
A partir de la recomendacin de la 62 Asamblea Mundial de la Salud de Mayo de
2009 y, ms recientemente, en las resoluciones de la Conferencia Mundial sobre
Determinantes Sociales de la Salud celebrada en Ro de Janeiro en octubre de
2011, se reconoce que la salud pblica es un campo de accin social cuyos
agentes especialistas y tcnicos de salud y de otros sectores, los polticos, la
academia, las organizaciones sociales, empresarios e instancias de la sociedad
civil tienen un rol activo en la reduccin de inequidades (7) .


CARACTERISTICAS SOCIOECONOMICAS DE LA POBLACION ADULTO MAYOR


INGRESOS
De acuerdo a la Encuesta sobre Salud, Bienestar y Envejecimiento en Santiago,
Chile, SABE Chile, de la OPS, realizado por la Universidad de Chile, 2007, los
ingresos mensuales de los adultos mayores por concepto de trabajo, pensiones,
ayudas de familiares, rentas, subsidios y otras fuentes , se encuentra entre $0
9


$ 1.666.667, siendo superior en hombres que en mujeres, como se observa en la
tabla 4.

Tabla 4. Distribucin del ingreso mensual, segn sexo, $.

PERCENTIL HOMBRES ($) MUJERES ($) TOTAL ($)

5 0 0 0
25 5.333 4.167 5.000
50 11.083 5.500 6.000
75 95.083 13.167 24.000
95 462.500 190.833 325.000
Total n= 446 N=855 n=1.301
Fuente: OPS. Estudio SABE.2007


A lo anterior se suma que en 2 de cada 3 entrevistados, exista 1 o ms personas
dependientes de su ingreso, siendo mayor en el caso de los hombres, de quienes
en la mayora de los casos hay 2-3 personas que dependen de dicho ingreso.

Al establecer un cruce entre dependencia y nivel de ingreso de las personas
mayores, en el intervalo de $236.510 o ms, slo el 9,5% se encuentra en este
tramo, a diferencia del 22,5% de las personas que no tienen dependencia. El
64,1% de las personas mayores con dependencia percibe ingresos por menos de
$130.657, lo que habla de la vulnerabilidad en la seguridad econmica que
presenta esta poblacin (10).



FAMILIA

La existencia de padres vivos fue concordante con la mayor longevidad del sexo
femenino: el 6,07% de los entrevistados tena madre viva, en cambio, padre vivo estaba
presente slo en 1,3% de los casos. El mismo estudio, SABE, muestra que solo el 9,3%
de los entrevistados no haba tenido hijos, sin diferencias por sexo y ms frecuente en
mayores de 75 aos.(9).
Respecto a los cuidadores, corresponde a un hijo (a) la mayor proporcin (36,1%),
seguido de esposo (a) con un 27,9% y luego yernos o nueras (13,3%).
La mayor proporcin de cuidadores son mujeres (85,6%), por lo tanto es presumible que
las hijas cuiden de los padres y las esposas cuiden de los maridos. Se deduce que estas
personas tambin son mayores o cercanas a la vejez, por lo tanto, las situaciones de alta
carga de trabajo que supone el cuidado a mayores con dependencia, puede acelerar los
deterioros propios del envejecimiento de estas mujeres (10).



10


ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
La mayor dependencia se observa en la actividad puede ir a otros lugares solo, con un
75,5 %, esto se relaciona con la dificultad para desenvolverse fuera de la vivienda. En las
personas mayores con dependencia se observa que la actividad baarse no la pueden
hacer o requieren ayuda ( 37% ). Similar proporcin (31,4%) se observa en vestirse.
En cuanto a los postrados, estos alcanzan las 14.732 personas (0,9%), siendo
mayoritariamente mujeres (60,6%) de las cuales un 42,1% tiene 80 aos y ms. (10).

Respecto al consumo de medicamentos entre las personas mayores con dependencia, la
polifarmacia ( consumo de 4 o ms medicamentos diarios) se observa en un 85,8% de los
casos.

VIVIENDA
Las personas que viven en zonas rurales, donde el analfabetismo es el doble que el de
zonas urbanas, los adultos mayores viven en peores condiciones. Las personas que viven
solas fluctan entre 12-15%, sin grandes diferencias entre hombres y mujeres ni entre
zonas urbanas y rurales.(10).

La gran mayora vive en casa independiente (92,2%); la condicin de tenencia sin deuda
es de 82,2%. En cuanto a la habitabilidad y materialidad de las viviendas, solo el 0,28%
no dispone de luz elctrica, ni drenaje (2,99%). Con piso de tierra (2,84%) y no tiene bao
o ste est fuera de la casa (8,58%), dan cuenta que las caractersticas que definen una
vivienda de mala calidad eran muy poco frecuentes. (9).


EDUCACION

La escolaridad fue ms alta en hombres y ms baja en grupos de mayor edad. Ms de la
mitad de los entrevistados tena escolaridad incompleta y menos del 10%, tena algn
nivel de educacin superior. (9)
El riesgo de deterioro cognitivo aumenta significativamente mientras menor es la
escolaridad, siendo 13 veces mayor en los sujetos sin escolaridad en comparacin con
aquellos con 12 y ms aos de escolaridad. (10).


RELIGION

La religin declarada ms frecuente por los adultos mayores, fue la catlica (78%),
seguida de protestante (14%). (9).

A nivel ms global, el Estudio Nacional de la Dependencia en las Personas Mayores,
reafirma la imperiosa necesidad de continuar desarrollando la proteccin social a los
adultos mayores basada de modo creciente en el pilar solidario. La dependencia funcional
es uno de los riesgos sociales a los que se enfrenta la poblacin y que afecta y afectar a
11


toda la sociedad y no solo al 13% de la poblacin que actualmente tiene ms de 60 aos.
(10).


MORBIMORTALIDAD DEL ADULTO MAYOR A NIVEL MUNDIAL

A nivel mundial, en 1994, la tasa de mortalidad de este grupo fue mayor en el sexo masculino
(61,3 por 1.000 habitantes) que en el femenino (4,6 por 1.000). Las principales causas de muerte
del adulto mayor fueron las enfermedades de la circulacin cardiopulmonar, seguidas por las
enfermedades cerebrovasculares, las neoplasias malignas, la enfermedad isqumica del corazn y
las infecciones respiratorias agudas. Los desrdenes crnicos ms frecuentes fueron las artritis y
artrosis (32%), la hipertensin arterial (28,2%) y la diabetes mellitas (15,1%).(7)


ENFERMEDADES CRONICAS. CHILE

La prevalencia de enfermedades crnicas declaradas por patologas especficas y grupo
de edad en la Encuesta Calidad de Vida 2000, muestra que en el grupo de 60-74 aos,
las tres principales patologas corresponden a hipertensin (41,3%), hipercolesterolemia
(13,8%), seguida de diabetes (12,8%). Las enfermedades respiratorias crnicas (8,8%),
ocupan el sexto lugar.(9).
En el grupo de edad igual o mayor de 75 aos, las mayores frecuencias alcanzadas
fueron hipertensin (43,85), diabetes (14,1%), seguida de otro problema grave al corazn
(10,9%). Las enfermedades respiratorias crnicas (10.9%), ocupan el octavo lugar. (9).

Respecto a la distribucin por nivel socioeconmico (NSE), la hipertensin y la
enfermedad pulmonar son ms frecuentes en el NSE bajo, en cambio la prevalencia es
mayor en el NSE alto (9).

De acuerdo al estudio de la superintendencia de Salud: Perfil epidemiolgico del adulto
mayor en Chile 2006, se agrega a los problemas anteriores, el sedentarismo, alcanzando
un valor cercano al 100%. (6).
















12


Grfico 1. Tasas de Prevalencia (%) Problemas de salud en mayores de 65 aos de
edad.





Fuente: Superintendencia de Salud. Perfil epidemiolgico del adulto mayor en Chile. 2006.























13



Tabla 5. Egresos Hospitalarios de ambos sexos, segn edad y causas. Chile 2009
CODIGO CIE-
10 Gran grupo de causas Total
Grupo de Edad
(aos)
65 y ms

Todas las Causas 1.682.056 313.432

A00 - B99 Ciertas Enfermedades Infecciosas Y Parasitarias 51.228 8.002

C00 - D48 Tumores 117.86 31.985

D50 - D89
Enfermedades de la Sangre y de los rganos
Hematopoyticos 8.685 2.633

E00 - E90 Enfermedades Endocrinas, Nutricionales Y Metablicas 40.77 13.236

F00 - F99 Trastornos Mentales y del Comportamiento 32.029 2.414

G00 - G99 Enfermedades del Sistema Nervioso 26.03 4.391

H00 - H59 Enfermedades del Ojo y sus Anexos 22.138 10.807

H60 - H95 Enfermedades del Odo y de la Apfisis Mastoides 6.379 821

I00 - I99 Enfermedades Sistema Circulatorio 121.347 62.277

J00 - J98 Enfermedades Sistema Respiratorio 179.338 46.056

K00 - K93 Enfermedades del Sistema Digestivo 197.036 40.373

L00 - L99 Enfermedades de la Piel y del Tejido Subcutneo 24.412 5.418

M00 - M99
Enfermedades del Sistema Osteomuscular y del Tejido
Conjuntivo 58.105 10.636

N00 - N99 Enfermedades del Sistema Genitourinario 131.603 30.846

O00 - O99 Embarazo, Parto y Puerperio 340.348 0

P00 - P96 Ciertas Afecciones Originadas en el Perodo Perinatal 43.459 0

Q00 - Q99
Malformaciones Congnitas, Deformidades y
Anomalas Cromosmicas 19.813 389

R00 - R99
Sntomas, Signos y Hallazgos Anormales Clnicos y de
Laboratorio no clasificados en otra parte 46.396 10.918

S00 - T98
Traumatismos, Envenenamientos y algunas otras
consecuencias de causas externas 156.646 23.75

Z00 - Z99
Factores que influyen en el estado de salud y contacto
con los servicios de salud 58.434 8.48

Fuente: DEIS - MINSAL




La revisin de los egreso hospitalarios 2009, muestra que las enfermedades del sistema
respiratorio (J00-J98) representan el 10,66% del total de causas , concentrando el 25,68%
de las mismas en el grupo de edad mayor de 65 aos.






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MORTALIDAD

Tabla 6. Mortalidad por causas. Chile 200-2009

Cdigo
CIE-10
Causas
Ao 2000


Defunciones Tasa*

Ao 2009


Defunciones Tasa*


todas las causas
78.814 5.1

91.965

5.4
A00-B99 Ciertas
enfermedades
infecciosas y
parasitarias
2,030 13.2 1,829 10.8
C00-C97
Tumores
Malignos
18,262 118.6 22,637 133.7
E00-E90 Enfermedades
endocrinas,
nutricionales y
metablicas
3.310 21.5 4.277 25.3
I00-I99
Enfermedades del
sistema
circulatorio
21,958 142.6 24.838 146.7
J00-J99 Enfermedades
del sistema
respiratorio


8,287 53.8 8,933 52.8
J09-J11 Influenza 33 0.2 78 0.5
J12-J18 Neumona 4,283 27.8 3,516 20.8
J40-J44 EPOC 2,054 13.3 2,713 16.0
J45-J46 Asma 141 0.9 218 1.3
Resto de
J00-J99
Otras
enfermedades
respiratorias 1,776 11.5 2,408 14.2
K00-K93 Enfermedades
del sistema
digestivo
5.693 37.0 6.726 39.7
P00-P96
Ciertas
afecciones
originadas en el
periodo
perinatal 926

6.0
852 5.0
Q00-Q99
Malformaciones
congnitas,
deformidades y
anomalas
cromosmicas
975 6.3 853 5.0
R00-R99
Sntomas,
signos y
hallazgos
anormales
3.101



20.1



2.403



14.2
15


clnicos y de
laboratorio, no
clasificados en
otra parte
V01-Y98
Causas
externas
7.754 50.4 8.151 48.1
Resto de
cdigos
Resto de causas
6.518 42.3 10.393 61.4

Fuente: DEIS-MINSAL

La tasa de mortalidad de Chile aument de 5,1 a 5,4 por 100.000 2006-2009, sin embargo
la tasa de mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio, en igual perodo baj un
1%. La revisin de las causas especficas muestra un leve aumento en las tasas de
muerte por influenza, EPOC,Asma y otras enfermedades respiratorias. La nica tasa que
present mejora, fue neumona (27,8 a 20,8).





Tabla 7 . Mortalidad por enfermedad del sistema respiratorio, hombres. Chile 2000-
2009.

Cdigo
CIE-10
Causas

Ao 2000


Defunciones Tasa*

Ao 2009


Defunciones
Tasa*
J00-J99 Enfermedades
del sistema
respiratorio
4.304 56.5






4.634 55.3






J09-J11 Influenza 11 0.1 40 0.5
J12-J18 Neumona 2.122 27.8 1.759 21.0
J40-J44 EPOC 1.151 15.1 1.491 17.8
J45-J46 Asma 68 0.9 90 1.1
Resto
de J00-
J99
Otras
enfermedades
respiratorias 952 12.5 1.254 15.0

Fuente: DEIS-MINSAL.






16



Tabla 8 . Mortalidad por enfermedad del sistema respiratorio, mujeres. Chile 2000-
2009.

Cdigo
CIE-10
Causas

Ao 2000


Defunciones Tasa*

Ao 2009


Defunciones
Tasa*
J00-J99 Enfermedades
del sistema
respiratorio
3.983 51.2





4.299 50.3





J09-J11 Influenza 22 0.3 38 0.4
J12-J18 Neumona 2.161 27.8 1.757 20.6
J40-J44 EPOC 903 11.6 1.222 14.3
J45-J46 Asma 73 0.9 128 1.5
Resto
de J00-
J99
Otras
enfermedades
respiratorias 824 10.6 1.154 13.5

Fuente: DEIS-MINSAL.


AOS DE VIDA AJUSTADOS POR DISCAPACIDAD (AVISA)

Los Aos de Vida Ajustados por Discapacidad (AVISA) es un indicador compuesto que
utiliza indicadores epidemiolgicos, como mortalidad y morbilidad, combinando el nmero
de aos de vida perdidos por muerte prematura (componente de mortalidad y los aos de
vida vividos con discapacidad (componente calidad de vida).A travs d elos AVISA se
mide la prdida de salud, producto de la enfermedad, discapacidad o muerte expresada
en una unidad comn a los tres estados: el tiempo (aos). Esta caracterstica permite
identificar los problemas prioritarios, a travs de uin indicador sinttico que cuantifica el
impacto de cada una de estas condiciones.(8).

Los AVISA se calcularon agrupndolos por enfermedades que se ordenan, segn se
clasificacin en:

Grupo l: enfermedades transmisibles, causas maternas, del perodo perinatal
y enfermedades o condiciones nutricionales.

Grupo ll: enfermedades no transmisibles.

Grupo lll: lesiones.
17



Fuente: MINSAL. Estudio de carga de enfermedad y carga atribuible.2008.


El grupo l concentra el 4% de los AVISA; El Grupo ll, que incluye las respiratorias
crnicas, concentra el 84% y el Grupo lll el 12%. Cada uno de estos grupos se divide en
subgrupos, que en total suman 21; a su vez cada uno de los subgrupos tiene patologas
especficas, que en total suman 163 enfermedades. Las enfermedades respiratorias se
sitan en el lugar 33 de la lista, las infecciosas bajas representan 0.51% del total de
AVISA.

El estrato Adulto Mayor representa el 16,3% del total de AVISA de la poblacin. En el
grupo de 60-74 aos, predominan las enfermedades digestivas, con un 17,4% del total,
dadas principalmente por trastornos de las vas biliares y vescula y cirrosis heptica; en
segundo lugar, se encuentran las condiciones neuropsiquitricas, con un 15,3% de los
AVISA, siendo el Alzheimer y otras demencias, el subgrupo ms importante. Las
neoplasias malignas se ubican en el cuarto lugar con un 12,9%, predominando el cncer
gstrico, cncer pulmonar, cncer de prstata y de la va biliar.(8).

En el grupo de 75 y ms aos, las tres principales causas de AVISA son condiciones
neuropsiquitricas (26,4%), que al igual que en el tramo previo, estn dadas por
Alzheimer y otras demencias. Le siguen enfermedades cardiovasculares y digestivas.(8)
18



ATENCION EN SALUD


El informe de Desarrollo Humano en Chile: la manera de hacer las cosas, 2009,
(elaborado por el PNUD), en el captulo Garantizar derechos en salud: la
complejidad de cambiar explicita:

Ya no bastan las soluciones tcnicas que tienden a la especializacin de la
atencin sin el involucramiento de la ciudadana: ahora se busca establecer
un vnculo explcito entre las polticas y los estndares de derechos
humanos, reconociendo a los ciudadanos como titulares de derechos
exigibles y elaborando las polticas estatales para garantizar tales derechos.

Este enfoque procura que el punto de partida no sea la existencia de
personas con necesidades que deben ser asistidas, sino los sujetos con
derecho a exigir determinadas prestaciones y conductas (Abramovich, 2006);
tambin procura identificar a los responsables de satisfacer dichas
demandas.


Las reformas de las prestaciones de servicios que propugna el movimiento a favor de la
APS tienen por objeto situar a la persona en el centro de la atencin sanitaria para
conseguir que los servicios sean ms eficaces, eficientes y equitativos. Los servicios de
salud que aplican este principio comienzan por establecer una relacin estrecha y directa
entre los individuos y las comunidades y sus prestadores de atencin. De este modo se
dispone de una base para aplicar los principios de centralidad de la persona, continuidad,
integralidad e integracin, que constituyen las caractersticas distintivas de la atencin
primaria.(12).






















19



REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. OPS/OMS, Resolucin CSP26/12 Ampliacin de la Proteccin Social en
materia de salud: iniciativa Conjunta de la Organizacin Panamericana de
Salud y la Organizacin Internacional del Trabajo. Washington DC,
Septiembre, 2002.

2. OPS/OMS, La Salud Pblica en las Amricas: nuevos conceptos, anlisis del
desempeo y bases para la accin. Washington DC, 2000

3. OMS. (http//www.who.int/publications, consultado el 12 de Abril 2012)

4. MINSAL. (www.deis.cl, consultado el 8 de Abril, 2012).

5. OPS/OMS. Perfil del Adulto mayor en Chile.: Desarrollando respuestas integradas
de sistemas de cuidado de salud para una poblacin de rpido envejecimiento.

6. Superintendencia de Salud. Perfil Epidemiolgico del Adulto Mayor en Chile.
Departamento de Estudios y Desarrollo. 2006.
7. MINSAL. Aproximacin Conceptual al Enfoque de Determinantes Sociales de la
Salud. Departamento Epidemiologa.

8. MINSAL. Estudio de carga enfermedad y carga atribuible. Departamento de
Salud Pblica UC. 2008.

9. OPS. Encuesta sobre Salud, Bienestar y Envejecimiento en Santiago, Chile.
INTA , U.de Chile. 2007

10. SENAMA. Estudio Nacional de la Dependencia en las Personas Mayores.
2010.
11. PNUD. Desarrollo Humano en Chile: la manera de hacer las cosas 2009.
12.OMS. La Atencin Primaria de Salud: ms necesaria que nunca. Ginebra, 2008.
20


EL PERFIL DEMOGRFICO Y EPIDEMIOLOGICO BAJO LOS CONCEPTOS
DE POBLACIN Y RIESGO.
Paulina Lpez Orellana
1
y Vctor Patricio Daz Narvez
2
1
Profesora Facultad de Medicina. Universidad de Valparaso. Chile. Doctora en Epidemiologa (c)
2
Profesor Titular Universidad Metropolitana de las Ciencias de la Educacin. Chile. Doctor en Ciencias Biolgicas (Ph.D)

1. Concepto de Tasa.
La salud Pblica tiene como uno de sus objetivos fundamentales el mejoramiento de la vida
de la poblacin y de las comunidades que la integran, como se ha expresado anteriormente.
La caractersticas que estas tengan y el conocimiento que se tengan de ellas son
indispensables para elaborar polticas claras, definidas y concordantes con la realidad que
estas poblaciones tienen.
Las caractersticas a estudiar dependen mucho de los modelos de Salud Pblica que se
asuman como marco terico de anlisis y de proyeccin de polticas. El perfil
epidemiolgico y demogrfico en el contexto de un enfoque de riesgo puede ser un punto
de partida para la estructuracin de caractersticas determinadas (1). Estas caractersticas
pueden ser descritas mediante indicadores o tambin llamadas Medidas de Intensidad.
La principal medida de intensidad es el de la tasa (2).
La tasa puede ser conceptualizada como la relacin, en forma de cuociente, entre la parte
afectada de una poblacin por ciertas circunstancias o hechos y a toda la poblacin que
est expuesta a esas mismas circunstancias o hechos. Debe considerarse aqu que los
eventos que aparecen en esta relacin deben ser circunscritos a una unidad de tiempo
comn y a lmites geogrficos definidos para ambas circunstancias o hechos. Esta unidad
de tiempo puede ser un ao o, incluso, hasta muchos aos. Como las poblaciones son
unidades dinmicas, debe considerarse en el denominador a la poblacin existente a mitad
del perodo que se estudia dentro de una unidad geogrfica (30 de Junio si la tasa de calcula
para la unidad de un ao):

Poblacin total afectada por una circunstancia o hecho A
Tasa:
Poblacin total expuesta a la circunstancia o hecho A

21


Generalmente, el resultado de la tasa se multiplica por los valores de 100, 1000, 10000 y
hasta 100000 (k), dependiendo del resultado de cuociente respectivo. Por ejemplo, si la tasa
resulta 0,00056 y la multiplico por 10000, tendramos como resultado el valor de 56; pero
en este caso se lee: 56 de cada 10000 personas estn afectadas dealguna patologa o
condicin.
Existen tres tipos de tasas bien determinadas: brutas, especficas y tipificadas. Las tasas
brutas se refieren a aquellas que consideran la poblacin total expuesta a un riesgo
determinado, por ejemplo mortalidad, sin considerar las causas de mortalidad. Sin embargo,
estas tienen serias limitaciones cuando se comparan entre pases diferentes pues la
mortalidad depende de muchos factores, los cuales no son idnticos (ni siquiera parecidos
algunas veces) entre pases. Comparar entonces tasas brutas de mortalidad entre
poblaciones que tienen una estructura poblacional puede inducirnos a conclusiones
errneas. Por esta razn, se requiere conocer tambin las tasas especficas, las cuales
estudian una parte concreta y determinada de la poblacin expuesta. Estas si podran
compararse entre poblaciones demogrficamente diferentes. Sin embargo, a veces es
necesario ajustar las tasas para ser comparadas entre diferentes pases. Estos ajustes se
hacen por ejemplo por edad o por sexo (entre otros factores que pudieran influir en el tipo
de tasas que se est estudiando, toda vez que existen causas de mortalidad diferentes entre
los sexos y edades).

Algunos ejemplos de tasas:
a) Tasas de mortalidad: Muestran la probabilidad o riesgo de morir.
b) Tasas de morbilidad: Muestran la probabilidad o riesgo de enfermar por una causa o
patologa determinada. Las tasas ms importantes de morbilidad son la de
Incidencia y Prevalencia.
c) Tasas de fecundidad: Muestran la capacidad de una poblacin por tener hijos.
d) Tasas de letalidad: Muestran las personas que mueren a causa de una enfermedad y,
por tanto, muestran la gravedad o virulencia de las enfermedades.

2. Comparacin de medidas de intensidad.
Es frecuente el inters en comparar las tasas entre diferentes perodos (aos, quinquenios,
etc.). Para tal efecto, existen medidas de variacin de las tasas. Tomando el ejemplo de
Marn (1), si la tasa de mortalidad general de Chile en el ao 1980 fue de 6,6/1000 y en
1990 fue de 6,0/1000, es posible que sea de inters conocer la variacin en este decenio.
Para esto existen los siguientes procedimientos:

22


a) Diferencia absoluta. Consiste en estimar la simple diferencia entre ambas tasas
(Valor final menos el inicial):
V = F I
Donde:
V: Variacin del indicador.
F: Valor final del indicador.
I: Valor Inicial del Indicador
Concretamente: V= 6,0 6,6 = - 0,6 puntos
Esto se traduce como que la tasa de mortalidad en Chile entre los aos 80 y 90 disminuy
en 0,6 puntos.

b) Diferencia relativa. Consiste en la estimacin de la diferencia absoluta y
dividindolo por el Valor inicial del indicador y su resultado se expresa en por
ciento:
F - I
V = X 100
I
6,0 6,6
V = X 100 = - 9,1%
6,6

Esto se traduce como que la tasa de mortalidad en Chile disminuy en un 9,1 % entre los
aos 80 y 90.
c) Cambio posible. Es el clculo del porcentaje en relacin a un valor de referencia
distinto del valor inicial del indicador. El valor de referencia es el cambio posible, el
cual es considerado como un valor terico que es, a su vez, un valor deseable, el
mejor posible, el ptimo.
F - I
23


V = x 100
CP

Donde CP es el cambio posible o la mxima variacin que puede tener el indicador (I)
respecto a su valor ptimo.
6,0 6,6
V = X 100 = - 9,1%
6,6
Se divide entre 6,6 dado que este es el valor mximo de disminucin que podra tener la
mortalidad en el perodo anteriormente citado, ya que as llegara a cero, lo cual es el valor
ptimo terico. Esta estimacin puede traducirse como que la mortalidad chilena baj en un
9,1 % en el perodo en estudio.
El segundo procedimiento es el ms usado.

3. El Riesgo. Concepto. Formas de calcularlo y estimarlo.
Se conoce en la actualidad que las patologas no se producen de forma unicausal (3) y
especialmente aquellas que pueden ser clasificadas como crnicas no trasmisibles. En
estas, los factores culturales, sociales, econmicos y biolgicos (ambiente interno y
externo), juegan un papel importante como fomentador, detonador o desencadenante de
este tipo de enfermedades. Casi todos estos tipos de patologas estn determinados por
condiciones alternativos contribuyentes (3). Como consecuencia, no slo es importante
conocerla causa ltima de una patologa en estudio, sino es indispensable determinar los
factores, circunstancias y hechos que se asocian muy frecuentemente a un dao (1).
El concepto de riesgo se refiere a la probabilidad de ocurrencia de una enfermedad en una
poblacin o grupo, perteneciente a un lugar determinado y durante un perodo de tiempo
determinado.
El factor de riesgo es entonces la caracterstica individual o colectiva, endgena o
exgena, asociada al aumento de la incidencia de una enfermedad o de un fenmeno de
salud en una poblacin, a partir de la probabilidad de aparicin de esta enfermedad o de
este fenmeno de salud de este individuo (2).
Sobre lo expresado anteriormente, es posible sealar que el factor de riesgo no es un factor
causal por s slo, pero participa activamente aumentando la frecuencia de la enfermedad.
24


Estos factores tienen diversos orgenes y no siempre son conocidos; por tanto, la
investigacin en este sentido apunta al descubrimiento de nuevos factores de riesgo en el
campo epidemiolgico.
Hay tres tipos de estudios epidemiolgicos, en general:
a) Prospectivos
b) Retrospectivos
c) Transversales.

A los prospectivos se les asocia estudios de Cohortes (4) y Panel (3), los cuales son
observacionales y contemplan que la muestra analizada est estructurada por personas no
expuestas y expuestas a un determinado factor de riesgo. Se espera, en el tiempo, que
aquellas personas expuestas al factor de riesgo estudiado presenten la enfermedad con
mayor frecuencia que la no expuesta. En este tipo de estudios se estima el Riesgo Relativo
(RR)

Los retrospectivos se les asocian los estudios de tipo caso y control y miden la presencia
del factor en presencia y ausencia de la enfermedad. No hay seguimiento en el tiempo y se
comparan los casos y controles. Los casos son los enfermos de una afeccin definida y
determinada: Diabetes Tipo II y los controles son aquellos no que tienen esta patologa
crnica no transmisible. Luego se miden en ellos el factor de exposicin. Si este factor es
ms frecuente en los enfermos, se dice entonces que estamos en presencia de un factor de
riesgo asociado a la Diabetes Mellitus Tipo II.

Los estudios transversales se realizan midiendo la o las variables de inters en un momento
preciso. No implica al tiempo ni hacia atrs, ni hacia adelante.

La frecuencia de una enfermedad determinada se expresa mediante la medicin de la
Incidencia y la Prevalencia.

La incidencia es el nmero de casos nuevos de una enfermedad o nmero de personas
afectadas de esa enfermedad en un lugar y tiempo determinado. Como seala Lpez (2), es
indicador de flujo, da cuenta de la velocidad con que aparecen nuevos casos. Puede
expresarse en nmeros absoluto, as como tasa.

Nmero total de casos nuevos de una enfermedad durante un ao
Tasa de incidencia = x k
Poblacin estimada al 30 de Junio del ao observado

25


Si el estudio es prospectivo, la tasa de incidencia corresponde al nmero de casos nuevos de
la enfermedad que se presentan durante el perodo en que se realiza la investigacin.

Nmero total de casos nuevos de una enfermedad en un perodo determinado
Incidencia = x k
Poblacin total durante el perodo


EJEMPLO 1. Se ha probado que el acido flico administrado previo a una gestacin o en su
defecto, durante las primeras semanas, disminuye la frecuencia de malformaciones fetales
del tubo neural (MTN).
Con base en lo anterior, se estudio una cohorte de 2.500 mujeres que ingresaron a control
prenatal en diversos centros de salud del pas durante el ao 2006. Posteriormente se realizo
un seguimiento al feto a travs de ecografas seriadas y al recin nacido se le efectu un
examen clnico detallado. En la madre se estudiaron aspectos relacionados con el control
prenatal: tipo de frmacos, tipo de alimentacin, suplemento de acido flico, edad materna
y otros.
El periodo de observacin fue de un ao. Entre los resultados obtenidos, destaca que 16
mujeres tuvieron un recin nacido con malformaciones del tubo neural. El uso del acido
flico al inicio del embarazo, se ilustra en la tabla 1.



Tabla 1 CONSUMO DE ACIDO FLICO EN MUJERES CHILENAS
DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE DE LA GESTACIN Y ESTADO
DEL RECIN NACIDO.
RN con MTN RN sin MTN Total
Sin acido flico 6 501 507
Con acido flico 10 1983 1993
Total 16 2484 2500

26


En este ejemplo el grupo de expuestos es el grupo que no recibi Acido Flico
Los enfermos son los recin nacidos con malformacin del tubo neural
Con los datos disponibles se pueden extraer las siguientes frecuencias:

Frecuencia de exposicin en el grupo estudiado:
=
2500
507
0.2028* 1000

Frecuencia de la enfermedad en el grupo estudiado
=
2500
16
0.0064* 1000

Interpretando y aproximando los resultados a nmeros absolutos, se observa que por cada
1000 mujeres estudiadas hay 203 expuestas y 6 recin nacidos enfermos.
Segn el objetivo del anlisis, se pueden extraer, entre otros, los siguientes resultados:

La frecuencia de la exposicin en los enfermos
La frecuencia de la exposicin en los sanos
La frecuencia de la enfermedad en los expuestos
La frecuencia de la enfermedad en los no expuestos
La frecuencia de sanos.
La frecuencia de no expuestos.

TIPOS DE RIESGO

MEDIDAS DE ASOCIACIN Y RIESGO

27


RIESGO RELATIVO
Es la razn entre la probabilidad que la enfermedad ocurra en un perodo determinado en
los expuestos al factor y la probabilidad que la enfermedad ocurra en los no expuestos al
factor en el mismo perodo de tiempo. Esta razn es llamada tambin Ratio de incidencia

0
1
f
f
RR =


Donde
1
f es la probabilidad de la enfermedad en los expuestos y
0
f es la probabilidad de la
enfermedad en los no expuestos.

Aplicando al ejemplo N1 se tiene que el 4 , 2
0050 , 0
0118 , 0
= = RR
Significa que la probabilidad de encontrar nios con malformaciones del tubo neural
aumenta 2,4 veces en las madres que no consumieron un suplemento de acido flico
durante la gestacin.

Se desprende fcilmente que:
Cuando ambas frecuencias son iguales, el RR es igual a 1, significa que la presencia del
factor no modifica la probabilidad de ocurrencia de la enfermedad.
Cuando
1
f es mayor, el RR ser mayor a 1 e indica cuanto mayor es la probabilidad
de la enfermedad en los expuestos respecto de los no expuestos. Lo que indica que se trata
de un factor de riesgo que aumenta la probabilidad de enfermar.
Por el contrario, si
1
f es menor, el RR ser menor a 1 e indica cuanto menor es la
probabilidad de la enfermedad en los expuestos respecto de los no expuestos. Lo que
28


significa que el factor estudiado es un factor protector porque disminuye la probabilidad de
enfermar.
El R.R. solo se extrae en los estudios de cohorte que arrojan la tasa de
incidencia, los estudios de casos y controles no permiten extraer la tasa de incidencia,
la principal razn es que se trabaja con casos presentes y por otra parte, el nmero de
enfermos est predeterminado por el investigador, por lo tanto no dan cuenta de la
verdadera frecuencia de la enfermedad.
RIESGO ATRIBUIBLE POBLACIONAL

El Riesgo Absoluto y El Riesgo Relativo tienen importancia a nivel individual.
En algunos casos interesa saber el efecto de un factor a la escala de un gran grupo o
de la poblacin, para ello se emplea el Riesgo Atribuible Porcentual
(R.A. P.). Se calcula construyendo una razn de riesgos a partir del R.R.:

100 *
factor del presencia en enfermedad la de Riesgo
factor del ausencia en enfermedad la de Riesgo factor del presencia en enfermedad la de Riesgo


La formula abreviada del R.A.P. es
100 *
1
RR
RR


Es importante considerar que el R.A.P. solo tiene sentido si la relacin entre el factor y la
enfermedad es de tipo causal o la asociacin con la enfermedad cumple con los principales
criterios de causalidad como ocurre con algunos factores de exposicin ampliamente
probados, ejemplo: habito tabquico y cncer de pulmn, exposicin a los silicatos y
silicosis, radiaciones ionizantes y leucemia etc.
En tal caso, el R.A.P. indica el porcentaje de la enfermedad que puede eliminarse si se
suprime el factor de exposicin. A partir de esto, la condicin de xito depende de la
29


posibilidad de suprimir el factor en la poblacin de estudio a travs de polticas de
prevencin.
Existe una relacin directamente proporcional entre el Riesgo Relativo y Riesgo Atribuible
Porcentual que se ilustra en la tabla N 3

Tabla 3. Relacin entre el Riesgo Relativo y el R.A.P.



Se observa que a mayor RR se puede
eliminar una mayor proporcin de personas en
riesgo de la enfermedad si se suprime el factor.
En trminos de la evaluacin de las polticas
de Salud Publica de un pas, esta medida permite
realizar estimaciones de las condiciones
epidemiolgicas futuras respecto del resultado de la prevencin para una enfermedad o
problema de salud. Por ejemplo: si se suprime o disminuye el consumo excesivo de alcohol
en trminos de la morbilidad heptica, o si aumenta el uso de preservativos en trminos de
la incidencia del V.I.H.

ODDS RATIO
Es otra medida utilizada para apreciar la importancia relativa de dos riesgos es el
Odds Ratio (razn de disparidad).
El Odds Ratio (O.R.) es llamado igualmente razn de productos cruzados o razn de
ventajas; mide la fuerza de la disparidad de exposicin de los enfermos respecto de los no
enfermos.
Riesgo
relativo
Riesgo
atribuible
porcentual
1 0
2 50%
3 66,7%
4 75%
5 80%
10 90%
20 95%
30


Dicho de otro modo, mide la ventaja relativa
1
de tener el factor de riesgo si la enfermedad
est presente dividida por la ventaja de tener el factor de riesgo si la enfermedad no est
presente.
El O.R. es una aproximacin del R.R. en los estudios transversales y de caso
control. Por ello se le denomina tambin Riesgo Relativo Estimado, Riesgo Relativo
Aproximado.

Su valor es siempre superior al riesgo relativo pero es cercano a este cuando la
frecuencia de la enfermedad en el grupo de los no expuestos es baja.
El inters del Odds Ratio es que es por s misma es una medida til y vlida de la
fuerza de la asociacin. Adems puede ser calculado en estudios retrospectivos,
transversales y longitudinales. Es muy utilizado en la investigacin epidemiologa con
anlisis multivariados de tipo regresin logstica.

Ejemplo 2: Para medir la prevalencia de bronquitis crnica en una ciudad y los factores de
riesgo asociados a ella, se aplico un diseo transversal, se extrajo una muestra aleatoria de
5.236 personas mayores de 30 aos y se observo si presentaban bronquitis crnica o no, se
midieron adems otros antecedentes que pudieran explicar la enfermedad tales como la
exposicin laboral (contacto mantenido y/o frecuente con alrgenos y contaminantes los
ltimos 3 aos), enfermedades de la infancia, el habito de fumar el lugar de residencia y
otros. La tabla muestra la distribucin de la bronquitis segn la exposicin laboral.

Con bronquitis
crnica
Sin bronquitis
crnica
TOTAL
Con exposicin laboral 67 1504 1571
Sin exposicin laboral 38 3627 3665
TOTAL 105 5131 5236



31




0
0
1
1
1
1
f
f
f
f
OR

=


Con
1
f Riesgo Absoluto de los expuestos:
0426 . 0
1571
67
=


Con
0
f Riesgo Absoluto de los no expuestos:
0104 . 0
3665
38
=

De modo directo, la formula del O.R. equivale al cociente de los productos de las
frecuencias diagonales de la tabla de contingencia.


25 , 4
57152
243009
) * (
) * (
= = =
b c
d a
OR


Dado que el O.R. es superior a 1 significa que el antecedente de exposicin laboral
es 4,25 veces ms frecuente en las personas con bronquitis crnica en la poblacin
estudiada.

Si el riesgo relativo mide la fuerza del factor de exposicin en trminos de
probabilidad de enfermar, el Odds Ratio por su parte, mide la fuerza de la presencia
del factor de exposicin frente a la enfermedad.

INTERVALO DE CONFIANZA DEL RIESGO RELATIVO Y DEL ODDS RATIO
32



Frente al valor de la razn de disparidad obtenida, la pregunta es:
Qu tan probable es el resultado encontrado? Este resultado puede explicarse por las
variaciones esperadas de los valores encontrados en cada estudio o muestra?
Para responder a esta pregunta se debe construir un intervalo de confianza para el valor
poblacional. Existen diferentes formas de calcularlo pero aqu se presenta la de Miettinen,
basada en el _
2
:
Cuando el _
2
es significativo significa que es distinto de 1. Es decir, los lmites de su
intervalo de confianza no consideran al valor 1 (dichos lmites pueden ser inferiores o
superiores a 1)

Si los lmites del intervalo incluyen valores superiores a 1 se concluye que la medida
encontrada es un factor de riesgo y como tal su presencia aumenta la probabilidad de
ocurrencia de la enfermedad.
Si los lmites del intervalo incluyen valores inferiores a 1 se concluye que la medida
encontrada es un factor de proteccin y como tal su presencia disminuye la probabilidad de
ocurrencia de la enfermedad.


El intervalo de confianza (I.C.) se construye asumiendo un error de estimacin de primera
especie (error ) de 5% con lo que se tiene que en el 95% de las muestras estudiadas
contendr en esos lmites el valor poblacional de la medida de riesgo estudiada.
Para construir el intervalo se utiliza la escala logartmica pero luego, para determinar los
lmites se recuperan las unidades originales a travs de la funcin exponencial.

33


La tabla de contingencia aporta los elementos necesarios.

Enfermedad
Exposicin
Enfermos Sanos TOTAL
Expuestos a b a+b
No expuestos c d c+d
TOTAL a+c b+d a+b+c+d

Construccin del I.C. del RR a 95%
| | | | ) R

R n 1,96E.E.(l . R

lnR. exp . . ) R

R n 1,96E.E.(l - . R

lnR. exp + < < R R

Pasos secuenciales a seguir:
a) Planteamiento de las hiptesis nula y alternativa en base al logaritmo natural del R.R.
encontrado ( ):
H
0
: ln RR=1

H
0
: =1

H
1
: ln RR1 H
1
: 1

b) Calculo del Error Estndar (E.E.) del logaritmo natural del R.R. encontrado ( R R

)

E.E.(ln R R

)=
d c c b a a + +
+
1 1 1 1



34


c) Reemplazo de los valores en la formula con el valor del R.R. obtenido del ejemplo N1:
= ) 4 , 2 .(ln .E E
1993
1
10
1
507
1
6
1
+
=0,5140

| | 5140 , 0 * 96 , 1 8755 , 0 exp < . .R R < | | 5140 , 0 * 96 , 1 8755 , 0 exp +
| | 13194 , 0 exp < . .R R < | | 88294 , 1 exp

d) Retorno a las unidades originales para la determinacin de los lmites superior e inferior.

I.C.del R.R. [0,8764<R.R.<6,5723]

Ntese que el valor 2,4 es superior a 1 y se sita entre ambos lmites pero no de modo
simtrico.
Ntese que el intervalo incluye al valor 1 por lo tanto estos resultados no permiten rechazar
la hiptesis nula H
0
: =1


Esto significa que a pesar de haber obtenido un riesgo relativo superior a 1 su intervalo no
es estadsticamente significativo al 5%. Lo que conduce a la conclusin final: no se ha
probado estadsticamente en este grupo, que el factor estudiado sea un factor de riesgo para
las malformaciones del tubo neural.

El intervalo de confianza del O.R. o RR observado (
) sigue la misma secuencia:


35



Construccin del I.C. del O.R a 95%
| | .) . .(ln . 96 , 1 . . ln exp R O E E R O < . .R O < | | ). . .(ln . 96 , 1 . . ln exp R O E E R O +

a) Planteamiento de las hiptesis nula y alternativa en base al logaritmo natural del
O.R. observado.
H
0
: ln O.R.=1

H
0
:
=1

H
1
: ln O.R1 H
1
:
1
b) Calculo del error estndar del ln del O.R. con los datos del ejemplo N 2 con un
O.R. de 4,25
E.E. ln. O.R.=
2054 , 0
3627
1
38
1
1504
1
67
1
= + + +


c) Reemplazo de los valores en la formula.
| | 2054 , 0 * 96 , 1 447 , 1 exp < . .R R < | | 2054 , 0 * 96 , 1 447 , 1 exp +

Se obtiene como resultado intermedio:
Lmite inferior del ln. O.R.= 1,0444 Limite superior del lnO.R =
1,8496

d) Retorno a las unidades originales para la determinacin de los lmites inferior y superior.
I.C. del O.R. [2,842<R.R.<6,357]
36



El valor 4,25 se sita entre ambos lmites, el 1 est excluido del intervalo. Estos resultados
permiten rechazar la hiptesis nula y con ello se asume que el O.R. es 1 por lo tanto se
pude concluir que el factor estudiado es un factor de riesgo para la enfermedad.

INTERPRETACION DE LAS MEDIDAS DE ASOCIACION Y DE RIESGO
Los resultados que muestran asociaciones significativas y que cumplen con las
exigencias y supuestos estadsticos, son validos en este mbito pero esa condicin no es
suficiente para difundir los resultados. En efecto, se requiere que el diseo del estudio,
responda desde el inicio al riguroso procedimiento de la investigacin cientfica. Es
necesario controlar sesgos, trabajar con muestras correctamente elegidas, igualmente se
requieren definiciones adecuadas de los casos, los controles, las personas que integran una
cohorte as como las entidades clnicas que se estudian. En el anlisis se deben considerar
los factores que pudiesen influir en la asociacin encontrada. Solo en estas condiciones, las
medidas de riesgo adquieren valor en la disciplina estudiada y pueden contribuir a mejorar
los niveles de salud de la poblacin o de un grupo, as como al desarrollo de lneas de
investigacin futuras.
Si bien, los estudios de asociacin pertenecen al mbito de la epidemiologia
etiolgica o explicativa, que busca establecer relaciones de causalidad el hecho de obtener
medidas altamente significativas no es suficiente para establecer una relacin de causalidad.
Esta relacin se prueba en el mbito de la experimentacin biomdica.
Para concluir a una relacin causa-efecto, se necesita el cumplimiento de otras
condiciones tales como:

- Relacin estadstica altamente significativa con R.R. y O.R. elevados como reflejo
de una asociacin fuerte entre el factor y la enfermedad.
37


- Existencia de una relacin que puede ser explicada desde el punto de vista biolgico
y no solamente estadstico.
- Secuencia temporal que confirme que la existencia de la causa precede al efecto
- Existencia de una relacin estadstica que confirme una gradiente dosis-efecto, es
decir si aumenta el nivel de exposicin aumenta la probabilidad del evento. En
presencia de la causa la probabilidad del efecto aumenta y en su ausencia esta
disminuye.
- Estabilidad de los resultados al reproducirlos en otros grupos y lugares.

Por razones ticas, presupuestarias y de factibilidad no siempre se pueden probar relaciones
de causalidad mediante diseos no experimentales, mas aun cuando la frecuencia de la
enfermedad es rara o se desarrolla a muy largo plazo, los diseos observacionales aportan
evidencias acerca del impacto de la presencia de un factor en la poblacin y pueden ser
contrastados en el tiempo con otros estudios en diferentes pocas y lugares. Uno de los
estudios epidemiolgicos que ponen en evidencia una relacin de tipo causal, probada a
travs de estudios no experimentales, es la asociacin entre el hecho de fumar y el riesgo de
cncer de pulmn, que fue estudiado por dcadas en una cohorte de mdicos ingleses desde
el ao 1954.






BIBLIOGRAFA
1. Marn, F (2001) Poblacin y Riesgo: sus perfiles demogrfico y epidemiolgico. II
Unidad. Curso de Salud Pblica para Graduados. Instituto de Salud Pblica. Facultad de
Medicina. Universidad Austral. Valdivia. Chile.
38


2. Lpez, P. Concepto y tipos de riesgo en Epidemiologa. En. Daz Narvez, VP (2009)
Metodologa de la Investigacin Cientfica y Bioestadstica para Profesionales y
Estudiantes de Ciencias de la Salud. RIL Editores y Ediciones UFT. Captulo 6. Segunda
Parte. Estadstica aplicada y elementos del diseo de experimentos.
3. Daz Narvez, VP (2009) Metodologa de la Investigacin Cientfica y Bioestadstica
para Profesionales y Estudiantes de Ciencias de la Salud. RIL Editores y Ediciones UFT.
4. Milton, S (2001) Estadstica para Biologa y Ciencias de la Salud. 3ra. Edicin.
McGraw-Hill Interamericana.