Decimosexta Edicin Enero-Marzo 2012

LA EVALUACIN NEUROPSICOLGICA
MIGUEL PREZ GARCA Catedrtico de Neuropsicologa Clnica Dpto. de Personalidad, Evaluacin y Tto. Psicolgico. Universidad de Granada

ISSN 1989-3906

Contenido
DOCUMENTO BASE............................................................................................
La evaluacin neuropsicolgica

FICHA 1............................................................................................................
Instrumentos de evaluacin neuropsicolgica

23 25

FICHA 2 .................................................................................................................................
Documento base de acreditacin del neuropsiclogo/a clnico/a

Documento base.
La evaluacin neuropsicolgica
La Neuropsicologa Clnica (NC) es una disciplina clnica que tiene como objetivos la evaluacin y rehabilitacin de las secuelas psicolgicas secundarias al dao cerebral (Prez Garca, Vilar y Puente, 2009). Esta disciplina se considera la parte profesional de su disciplina bsica de referencia que es la Neuropsicologa. Como disciplina profesional, tiene una amplia implantacin en pases como Estados Unidos, Canad, Alemania, Holanda, etc pero todava no tiene un reconocimiento legal nuestro pas. Sin embargo, la presencia de neuropsiclogos en contextos sanitarios, sociales o legales es muy importante y est teniendo un crecimiento exponencial. Definir conceptualmente la NC supone ponerla en relacin con otras disciplinas similares de la Psicologa o de la Medicina. Sin embargo, definirla profesionalmente supone establecer un perfil profesional, incluyendo actividades y competencias, que est reconocido y controlado legalmente por los colegios profesionales y el gobierno de cada pas. Esta diferenciacin sigue siendo objeto de debate, aunque est considerablemente aceptada (Adams, 2002; Ardila, 2002). Por otro lado, la definicin conceptual est ms ligada a las actividades de investigacin. En este sentido, no existen desarrollos legislativos que limiten quin puede o no investigar en NC. Justo al contrario, la NC se beneficia de la multidisciplinariedad de profesionales que investigan en esta rea siendo notables las aportaciones de psiclogos cognitivos, psicofisilogos, neurlogos, y neurocientficos en general que colaboran considerablemente al conocimiento de las relaciones cerebro conducta y, concretamente, a la evaluacin y rehabilitacin de las secuelas psicolgicas del dao cerebral. Sin embargo, la aplicacin de todo ese conocimiento al paciente concreto con dao cerebral requiere de unos conocimientos y de unas habilidades que garanticen la correcta prctica de la NC. Por esta razn, la prctica profesional de la NC debe estar regulada y limitada al profesional que garantice que el paciente recibe la mejor de las atenciones posibles y definida dentro de un perfil profesional. A esto contribuy considerablemente la Conferencia de Houston (1998) sobre la formacin del neuropsiclogo clnico auspiciada por las principales sociedades cientficas internacionales. En nuestro pas, notables esfuerzos se estn realizando por parte de la Federacin de Asociaciones de Neuropsicologa Espaolas (FANPSE, www.fanpse.es) para establecer unos criterios de acreditacin de profesional experto en Neuropsicologa Clnica que garanticen la calidad en el ejercicio profesional. Entre las actividades del neuropsiclogo clnico, la evaluacin neuropsicolgica es la actividad ms frecuente y caracterstica. Diferentes aproximaciones se han desarrollado buscando mejorar los procedimientos de la evaluacin en aras a conseguir exitosamente los objetivos propuestos aunque en la actualidad, la mayora de los neuropsiclogos utiliza la aproximacin por bateras flexibles descrita ms adelante (Rabin, Barr y Burton, 2005). Sin embargo, utilizar una u otra aproximacin puede depender de los objetivos de la evaluacin. Por esta razn, debemos considerar los diferentes objetivos que puede tener una evaluacin neuropsicolgica, las diferentes aproximaciones que hoy da se pueden realizar y el procedimiento para realizarla aunque, en la prctica diaria, cada neuropsiclogo se encuadra en una aproximacin concreta y hace adaptaciones del mismo procedimiento a los diferentes objetivos. 1. DEFINICIN Y OBJETIVOS DE LA EVALUACIN NEUROPSICOLGICA O PARA QU EVALUAR Como se ha indicado al inicio, la Neuropsicologa Clnica (NC) es una disciplina aplicada que estudia las manifestaciones psicolgicas del dao cerebral (Lezak et al., 2004) y se puede considerar que las dos principales reas que la componen son la evaluacin y la rehabilitacin neuropsicolgica (Prez Garca, 2009a). Sin duda, el rea de evaluacin es la de mayor tradicin y desarrollo en el campo de la Neuropsicologa Clnica y, como es sabido, debe preceder a toda propuesta de rehabilitacin en el paciente (Blzquez-Alisente, Gonzlez-Rodrguez y Pal-Lapedriza, 2011). La definicin de evaluacin neuropsicolgica no es un punto de partida para los manuales de evaluacin neuropsicolgica probablemente por dos razones: 1) porque no existe debate en torno a qu es la evaluacin neuropsicolgica y 2) porque no es diferente en su conceptualizacin a la evaluacin psicolgica, de la cual se diferencia en

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algunos de sus objetivos, en los instrumentos y en la formacin complementaria en diversas reas de las neurociencias (Vanderploeg, 2000) que el evaluador debe tener. En este sentido, Vanderploeg (2000) define la evaluacin neuropsicolgica como un proceso de resolver problemas o responder preguntas (Vanderploeg, 2000, pag. 2). Dicho proceso puede ser diferente segn la aproximacin que el evaluador tenga pero las preguntas que debe contestar son comunes para todos los neuropsiclogos evaluadores y constituyen los objetivos de la evaluacin neuropsicolgica. Atendiendo al contenido, Rodrguez (2009) entiende que la evaluacin neuropsicolgica es un examen amplio de las funciones cognitivas, conductuales y emocionales que pueden resultar alteradas despus de un dao cerebral. Es fundamental no confundir la evaluacin neuropsicolgica con la administracin de pruebas o tests neuropsicolgicos. La evaluacin comprende una serie de fases que empiezan con la entrevista inicial y la recopilacin de informes y termina con la emisin del informe y la informacin al paciente. Una de esas fases es la administracin de pruebas neuropsicolgicas. Sin embargo, el objetivo de la evaluacin es obtener la informacin necesaria para contestar las preguntas de evaluacin y esto se debe hacer con pruebas neuropsicolgicas, con entrevista, con autorregistos, con cuestionarios o con cualquier procedimiento que nos proporcione informacin fiable y vlida. Por tanto, que la pruebas neuropsicolgicas sean el procedimiento ms frecuentemente utilizado durante la evaluacin no nos puede llevar a reducir la evaluacin neuropsicolgica a la administracin de pruebas neuropsicolgicas. Este reduccionismo convertira a los neupsiclogos en psicmetras. La interpretacin de las pruebas desde los modelos cientficos neuropsicolgicos es lo que diferencia la evaluacin neuropsicolgica y al neuropsiclogo de las dems profesionales. Con respecto a cules son los objetivos posibles de la evaluacin neuropsicolgica existen diversas opiniones aunque el solapamiento entre ellas es considerable. Lezak et al (2004) ha propuesto que son cuatro los objetivos de la evaluacin neuropsicolgica: 1) diagnstico diferencial, 2) planificacin de cuidados al paciente, 3) planificacin de la rehabilitacin y 4) investigacin. La propuesta ms amplia sobre los objetivos de la evaluacin neuropsicolgica es la realizada por Vanderploeg (2000) quien considera 10 posibles objetivos: 1) diagnstico diferencial, 2) descripcin de las reas daadas e intactas cognitiva, emocional y psicolgicamente, 3) ajuste de objetivos de rehabilitacin, planificacin de necesidades educativas o de vuelta al trabajo, 4) planificacin de altas e ingresos, 5) establecimiento de compensaciones por incapacidad, 6) establecimiento de compensaciones personales por daos (peritaciones judiciales), 7) evaluacin de la competencia, 8) evaluaciones forenses, 9) investigacin y 10) entrenamiento de otros. En la tabla 1 se presentan distintas propuestas de objetivos de evaluacin propuestos por diversos autores (ver tabla 1). Como se puede observar, existe relativo consenso en que los objetivos de la evaluacin neuropsicolgica se podran agrupar en 1) diagnstico diferencial, 2) caracterizacin del deterioro neuropsicolgico en trminos de reas daadas e intactas con el objetivo de conocer la naturaleza del dao cerebral, planificar la rehabilitacin, dar consejo educativo o vocacional o medir el cambio despus de una intervencin, 3) la evaluacin en contextos forenses y 4) la evaluacin en protocolos de investigacin (Prez Garca, 2009a). Diagnstico diferencial Con respecto al diagnstico diferencial se ha producido un cambio en las aplicaciones de dicho objetivos. Es comnmente aceptado que el diagnstico diferencial en alteraciones neurolgicas y la localizacin de la lesin es un objetivo histrico que hoy da ha quedado ampliamente superado por las tcnicas de neuroimagen (Crosson, 1994; Heaton y Marcotte, 2000; Lezak, 1995; Mapou, 1995; Miller, 1992). Sin embargo, existen varios supuestos en los que el diagnstico diferencial puede ser til. se es el caso de diagnsticos tempranos en patologas como las demencias y el diagnstico de patologas como traumatismos craneoenceflicos leves o procesos metablicos o txicos (Lezak et al., 2004; Miller, 1992). Particularmente importante por su frecuencia es el diagnstico diferencial de las demencias, delirium y trastorno amnsico (Antequera, Vivancos y Prez Garca, 2011). Asociado al avance de las tcnicas de neuroimagen se ha producido el abandono de la evaluacin neuropsicolgica con el objetivo de localizar dao cerebral. Actualmente, las tcnicas de neuroimagen son considerablemente ms precisas y ms baratas localizando dao cerebral que las pruebas neuropsicolgicas. Adems, el nivel de sofisticacin adquirido ha motivado que existan profesionales especializados en su interpretacin como son los neurorradilogos o los mdicos de medicina nuclear, amn de otros profesionales relacionados como neurlogos, neurocirujanos o neurofisilogos. Es obvio que la informacin proporcionada por las tcnicas de neuroimagen contribuye, con el resto de la informacin obtenida antes de la evaluacin, al establecimiento de las hiptesis de deterioro neuropsicolgico. Por otro lado, la evaluacin neuropsicolgica puede contribuir considerablemente a establecer las consecuencias

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TABLA 1 OBJETIVOS DE LA EVALUACIN NEUROPSICOLGICA SEGN VARIOS AUTORES

Vanderploeg (2000)

Prigatano et al. (2003)

Lezak et al. (2004)

Perea y Ardila (2005)

Hebben y Milberg (2009)

Rodrguez (2009)

BlzquezAlisente et al. (2011) Descripcin de las consecuencias cognitivas, emocionales y comportamentales de la disfuncin cerebral. Contribucin al diagnstico preciso en contexto neurolgicos y psiquitricos Diseo de programas de rehabilitacin individualizados

Diagnstico diferencial

Describir los cambios en alteraciones cerebrales superiores

Diagnstico

Determinar el estatus cognitivo actual del paciente

Describir e identificar cambios psicolgicos

Identificar, describir y cuantificar dficits cognitivos y conductuales

Descripcin de las reas daadas e intactas cognitiva, emocional y conductualmen Ajuste de objetivos de rehabilitacin, planificacin de necesidades educativas o de vuelta al trabajo Planificacin de altas e ingresos

Monitorizar los cambios con y sin tratamiento

Planificacin de cuidados al paciente

Analizar los sntomas y signos presentes

Determinar los correlatos biolgicos de los resultados

Establecer medidas de lnea base

Ayudar al diagnstico de sndromes

Planificacin de la rehabilita.

Proveer informacin adicional para efectuar un diagnstico diferencial

Determinar si los cambios estn asociados con alguna patologa

Evaluar la eficacia de las intervenciones

Proporcionar un guin de la naturaleza de las alteraciones y como abordarlas Proporcionar al paciente y familiares consejo sobre las decisiones de la vida diaria Desarrollar investigacin neuropsicolgica

Evaluacin de la eficacia de los tratamientos

Sugerir posibles patologas subyacentes a la alteracin cognitiva Sugerir procedimientos teraputicos

Evaluar el cambio en el tiempo y hacer pronsticos

Determinar las secuelas sociales, laborales, legales, familiares y personales Evaluar el estado afectivo y cognitivo para planificar la rehabilitacin

Valoracin de la eficacia de las intervenciones

Establecimiento de compensaciones por discapacidad

Investigacin

Proporcionar gua para la rehabilitacin

Valoracin mdico-legal del nivel de deterioro cognitivo

Establecimiento de compensaciones personales por daos (peritaciones judiciales) Evaluacin de la competencia

Evaluacin en contextos forenses

Proporcionar gua para la educacin de los cuidadores

Contribuir al diagnstico diferencial

Investigacin clnica

Planificar la implementacin del tratamiento

Evaluaciones forenses Investigacin Entrenamiento de otros

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emocionales, cognitivas y comportamentales de los hallazgos en las pruebas de neuroimagen. Por tanto, en la actualidad, la localizacin de dao cerebral es competencia profesional de otros especialistas, aunque, en el campo de la investigacin, las tcnicas de neuroimagen estn siendo considerablemente utilizadas por los neuropsiclogos para localizacin anatmica de estructuras, especialmente si es neuroimagen funcional. Caracterizacin del deterioro neuropsicolgico El objetivo ms frecuente de remisin de un paciente al neuropsiclogo es caracterizar el deterioro en trminos de reas afectadas y reas intactas e informar de su severidad. Esta informacin puede ser luego utilizada para a) medir el cambio, b) planificar la rehabilitacin o c) predecir el funcionamiento cotidiano del paciente (Rabin et al., 2005). La medida del cambio es uno de los objetivos que ms investigacin est recibiendo en la actualidad debido a las considerables dificultades que conlleva la eliminacin del efecto de la prctica (Heaton y Marcotte, 2000). Planificacin de la rehabilitacin El objetivo de la evaluacin para la planificacin de la rehabilitacin es considerado una de las reas de mayor desarrollo en el futuro de la Neuropsicologa Clnica ya que la mayora de las pruebas neuropsicolgicas informan sobre la presencia o no de dao pero no de qu discapacidad causa ese dao. La evaluacin neuropsicolgica con este objetivo debe informar de, al menos, los siguientes aspectos (Lezak, 1995): 1. Cules deberan ser los objetivos de la rehabilitacin. 2. Cmo medir los progresos durante la rehabilitacin tanto para evaluar la eficacia de la intervencin como para revisar los objetivos, si fuera necesario. 3. Qu variables pueden interferir con la rehabilitacin. 4. Cmo entrenar al paciente, es decir, cul es la forma de aprendizaje que el paciente tiene intacta o resulta ms productiva. Otro de los recientes e importantes objetivos de la evaluacin neuropsicolgica es la valoracin funcional de las alteraciones neuropsicolgicas (Heaton y Marcotte 2000). Dicha valoracin es importante tanto en la planificacin de la rehabilitacin y el consejo para la reincorporacin escolar y/o vocacional como en la evaluacin forense. Conocer qu habilidades de la vida cotidiana o laboral de un paciente puede realizar y cules no ayuda a determinar los objetivos de la rehabilitacin ya que dichas reas deben ser objetivo prioritario de nuestra intervencin. sta, que es una de las reas de mayor desarrollo en la evaluacin neuropsicolgica, as como una de las reas hacia las que debe orientarse el desarrollo futuro (Lezak, 1995), est produciendo importantes avances en la evaluacin y rehabilitacin de habilidades especficas con amplio valor funcional como la habilidad de conducir despus de un traumatismo craneoenceflico (Brouwer y Withaar, 1997; Marcotte y Scott, 2009; Rizzo y Kellinson, 2010) y en la bsqueda de variables predictoras de reincorporacin laboral (Johnson, 1998; Kibby, Schmitter-Edgecombe y Long, 1998; Sadek y Van Gorp, 2010). Esto ltimo ha provocado el desarrollo de pruebas con validez ecolgica aunque todava son pocas las que cuentan con esta validez (Goldstein, 1996; McCue y Pramuka, 1998; Sbordone y Long, 1996). Evaluacin en contextos forenses La evaluacin en contextos forenses es otra de las reas de la evaluacin que est teniendo mayor crecimiento e importancia (Heilbronner, 2004; Kanauss, Schatz y Puente, 2005; Larrabee, 2005). Las aplicaciones que este tipo de evaluacin tiene son amplias y abordan tanto aspectos civiles como penales. En los aspectos civiles, el objetivo de la evaluacin forense es determinar la existencia de dao cerebral tras actividades personales o laborales as como en casos de custodia de personas o bienes. En el rea penal, la evaluacin neuropsicolgica forense es utilizada para establecer la capacidad para asistir al juicio o la presencia de dao cerebral que sirva como atenuante, entre otras (Larrabee, 2005). Evaluacin en contextos de investigacin Por ltimo, la evaluacin neuropsicolgica es demandada y necesaria en investigaciones que impliquen, por ejemplo, algn tipo de neurociruga, de psicofarmacologa o cuando se quiere determinar la existencia de alteraciones neuropsicolgicas como sntomas de alguna enfermedad. As, por ejemplo, es necesario contar con una evaluacin pre-post cuando se prueban nuevas tcnicas de ciruga como es el caso de la ciruga de la epilepsia o cuando se prueban tratamientos neuroquirrgicos de alteraciones cerebrales como es el caso de transplantes neuronales en la enfermedad de

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Parkinson. En estos casos, es imprescindible disponer de un evaluacin neuropsicolgica que evale, por un lado, efectos no deseados de la intervencin neuroquirrgica y, por otro, monitorice las mejoras en las funciones neuropsicolgicas evaluadas. Otra rea de necesaria aplicacin de la evaluacin neuropsicolgica es la investigacin de nuevos psicofrmacos. Debido a que los efectos de los psicofrmacos sobre los neurotrasmisores, sus agonistas o antagonistas no son especficos de un sistema cerebral, es frecuente que se encuentren efectos secundarios que afectan a sistemas neuropsicolgicos. Esto hace que sea necesario contar con una evaluacin neuropsicolgica en los ensayos clnicos de psicofrmacos. Por ltimo, tambin es necesario hacer una evaluacin neuropsicolgica para detectar la presencia de alteraciones neuropsicolgicas en enfermedades que cursan con afectacin del Sistema Nervioso Central (SNC). As se detectaron alteraciones neuropsicolgicas en enfermedades como el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) o el Lupus Eritematoso Sistmico (LES), entre otras. En resumen, podemos decir que existe consenso en cules son los objetivos de la evaluacin neuropsicolgica aunque stos son diversos dependiendo del contexto en que se aplican como pueden ser la clnica, los juzgados o la investigacin. Estos objetivos son el diagnstico diferencial, la caracterizacin del dao con/sin el objetivo de planificar la rehabilitacin, dar consejo educativo o vocacional o medir el cambio despus de una intervencin, la evaluacin para conocer las consecuencias del deterioro (evaluacin en contextos forenses) y la investigacin. Sin embargo, sea cual sea el objetivo de nuestra evaluacin, necesitamos contestar otra cuestin qu dimensiones de lo psicolgico debemos evaluar cuando evaluamos? 2. CONTENIDOS DE LA EVALUACIN NEUROPSICOLGICA O QU EVALUAR Como hemos visto anteriormente, la evaluacin neuropsicolgica es un proceso que, como su nombre indica, estudia las manifestaciones psicolgicas de las alteraciones cerebrales. Sin embargo, qu dimensiones de lo psicolgico se evalan durante la evaluacin neuropsicolgica? Por defecto, se deben evaluar todas las dimensiones de la Psicologa, es decir, los aspectos cognitivos, emocionales y de personalidad, motores y sociales. El dao cerebral puede afectar a cualquiera de ellos pero no tiene por qu afectar a todos siempre ni con la misma intensidad. Por otro lado, el desarrollo de una disciplina joven como la Neuropsicologa Clnica hace que se vayan incorporando reas o dimensiones psicolgicas que se deben evaluar. As, las primeras evaluaciones se centraron en la dimensin cognitiva, posteriormente se incorporaron la emocional y de personalidad, la motora y, por ltimo, la psicosocial. Sin embargo, actualmente el nfasis de la evaluacin neuropsicolgica se hace en los aspectos cognitivos. Segn Lezak et al. (2004) esto se debe a tres razones: 1. Porque las alteraciones cognitivas son muy salientes en la mayora de las alteraciones cerebrales. 2. Porque pueden ser fcilmente medibles y correlacionables con datos neuroanatmicos. 3. Porque la estructura de la evaluacin neuropsicolgica dificulta la evaluacin de otras dimensiones de la conducta. A estas razones expuestas por Lezak hay que aadir otras que nos parecen que favorecen la focalizacin en la dimensin cognitiva: 1. El paradigma dominante actualmente en psicologa es el cognitivo (aunque la revolucin emocional ha comenzado) y eso favorece que dispongamos de ms informacin sobre el sistema cognitivo que, por ejemplo, el emocional. Por tanto, al aplicar el corpus de conocimientos psicolgicos a los pacientes con dao cerebral se aprecia una mayor predominancia de los datos cognitivos. Medimos ms en las reas en las que tenemos ms variables dependientes. 2. Algunas dimensiones de la conducta como la emocional son difciles de medir en los contextos clnicos, al menos por ahora, con los procedimientos que actualmente dispone la psicologa. Cmo afecta el dao cerebral a la capacidad de amar del paciente es una cuestin que tardaremos en contestar. 3. Lo que no se demanda, no se mide. Hasta hace pocos aos, el objetivo de la evaluacin neuropsicolgica era la determinacin de presencia/ausencia de dao cerebral y localizarlo. Ninguna importancia se conceda a las repercusiones funcionales del dao cerebral. Sin embargo, con el desarrollo de la rehabilitacin y la orientacin neuropsicolgica cada vez son ms precisos los instrumentos que nos informan sobre qu consecuencias funcionales tiene el dficit neuropsicolgico en el funcionamiento cotidiano. Esto ha producido un incremento en el desarrollo de medidas que informen de los aspectos funcionales, tanto de habilidades bsicas como complejas (psicosociales) que nos permitan medir esta dimensin. Sin embargo, la facilidad de evaluacin y la mayor disponibilidad de pruebas no siempre son sinnimos de relevancia. Aunque es considerablemente difcil medir los aspectos emocionales (alteraciones en percibir o experimentar

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emociones) estos aspectos son de una gran importancia para el paciente o la patologa a evaluar (Aguilar, VerdejoGarca, Peralta, Snchez y Prez-Garca, 2005). Por esto, el evaluador debe hacer un esfuerzo por evaluar todas las reas y no slo aquellas para las que dispone de pruebas neuropsicolgicas. Segn Lezak et al. (2004), las dimensiones de la conducta a evaluar seran las siguientes: 1) cognitiva, 2) emocional/personalidad y 3) ejecutiva. En la dimensin cognitiva se deben evaluar los sistemas de entrada, de almacenamiento, elaboracin y manejo de informacin y de salida del sistema cognitivo. Los sistemas de entrada estn compuestos por el sistema sensorial y el perceptivo. El de almacenamiento est compuesto por los diversos tipos de memoria. El sistema de elaboracin y manejo de la informacin almacenada est compuesto por el pensamiento en sus diversos formatos (razonamiento abstracto, verbal, resolucin de problemas, etc.). Los sistemas de salida estn compuestos por el habla, la escritura, gestos, expresiones faciales y movimientos. Por otro lado, en la dimensin emocional/personalidad de la conducta se deberan evaluar los cambios y/o exacerbaciones de la personalidad que se pueden manifestar como desinhibicin, euforia, falta de control social, hipersensibilidad en las interacciones personales, baja tolerancia a la frustracin o agresividad, entre otros. En el mbito emocional hay que evaluar la presencia de ansiedad, depresin, labilidad emocional o aplanamiento emocional. Tambin incluye en este apartado los posibles cambios en la conducta sexual que pueden ser tanto prdida como aumento del inters sexual. Por ltimo, Lezak propone que en la dimensin ejecutiva de la conducta hay que evaluar la capacidad del paciente de proponer metas conductuales, planificar su secuencia, controlar su ejecucin y conseguir llevarlas a cabo. Segn la autora esta dimensin se podra confundir con la cognitiva pero est claramente diferenciada ya que la funcin ejecutiva se refiere a cmo llevar a cabo la conducta y la dimensin cognitiva est relacionada con qu se puede llevar a cabo. De esta forma, es posible encontrarse con un paciente con su memoria y pensamiento normales pero no sabe cmo llevar a cabo las conductas y, a veces, no puede ni proponerse metas conductuales. En la actualidad, existen diversas propuestas sobre la estructura y componentes de la funcin ejecutiva aunque existe cierto consenso en considerar dos partes: la funcin ejecutiva fra que estara relacionada con aspectos de actualizacin y monitorizacin, control y cambio y la funcin ejecutiva caliente relacionadas con la toma de decisiones y los aspectos ms sociales y emocionales de la persona. De esta forma, la funcin ejecutiva tendra cuatro componentes a evaluar: actualizacin/monitorizacin, inhibicin/impulsividad, cambio/flexibilidad y toma de decisiones (Verdejo-Garca y Prez Garca, 2007). Sin embargo, aunque estas tres dimensiones recogen bien los contenidos de la evaluacin neuropsicolgica, desde nuestro punto de vista dejan fuera otros aspectos importantes como las variables motivaciones, las habilidades complejas como la solucin de problemas, la repercusin del deterioro neuropsicolgico en el funcionamiento familiar, social y laboral del paciente y la repercusin en los familiares del propio paciente. Sin embargo, estos contenidos se pueden evaluar desde distintas aproximaciones que se describen a continuacin. 3. APROXIMACIONES AL PROCESO DE LA EVALUACIN NEUROPSICOLGICA O FORMAS DE EVALUAR Diversas denominaciones han sido utilizadas para etiquetar las dos aproximaciones que existen en la evaluacin neuropsicolgica como aproximacin cuantitativa vs. cualitativa, aproximacin fija o por bateras vs. flexible o aproximacin psicomtrica vs. centrada en el proceso. Sin embargo, dichas acepciones no son muy afortunadas ya que no describen adecuadamente la variabilidad que existe dentro de cada aproximacin. Probablemente, la denominacin ms adecuada sea la propuesta por Russell (1997) quien denomina a estas aproximaciones como contrastacin de hiptesis vs. anlisis de patrones. En qu medida estas aproximaciones afectan a la evaluacin neuropsicolgica es una cuestin difcil de discernir. Por un lado, se podra afirmar que dichas aproximaciones no afectan a la evaluacin neuropsicolgica sino a la administracin de pruebas neuropsicolgicas ya que la aproximacin de anlisis de patrones aboga por el uso de bateras de tests que siempre son los mismos, independientemente de la patologa o los sntomas del paciente. Por otro lado, la aproximacin de contrastacin de hiptesis aboga por una seleccin de tests en funcin de la patologa y los sntomas del paciente. Sin embargo, si slo fuera una cuestin de administracin de pruebas neuropsicolgicas, los resultados de una u otra aproximacin deberan ser similares y esto no es as. La aplicacin de una u otra aproximacin lleva a la consecucin de diferentes resultados, como expondremos a continuacin. Por tanto, la adopcin de una u otra aproximacin excede el mbito de la administracin de tests y afecta a todo el proceso de evaluacin. Por otro lado, algunos autores afirman que aunque estas aproximaciones son conceptualmente diferentes y llevan a

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resultados diferentes, la tendencia actual es abandonarlas para utilizar una combinacin de ambas en una aproximacin denominada bateras flexibles (Bauer, 2000; Groth-Marnat, 2000; Vanderploeg, 2000). Esto se puede observan en un reciente estudio realizado por Rabin et al. (2005) entre los socios de la divisin 40 de APA, los de NAN y los de INS donde encuentra que el 68% utiliza la aproximacin por bateras flexibles, un 20% la aproximacin flexible (contrastacin de hiptesis) y un 11% la aproximacin por bateras estandarizadas (anlisis de patrones). Adems, han surgido evoluciones de cada una de ellas que han aproximado considerablemente los procedimientos de evaluacin (Poreh, 2006). A continuacin, se proceder a describir las dos aproximaciones existentes as como las propuestas de unin de ambas. 3.1. LA APROXIMACIN CENTRADA EN EL ANLISIS DE PATRONES. Russell (1994) establece los orgenes histricos de esta aproximacin en los trabajos de Kirk Goldstein y Martin Scheerer (1941). Ellos fueron los primeros que elaboraron una batera de tests que administraban a sus pacientes. Sin embargo, son los trabajos de Halstead (1941) los que se consideran los precursores directos ya que fue este autor el que elabor la primera batera de tests neuropsicolgicos (Reitan and Wolfson, 2009). Esa batera fue el embrin que utiliz Reitan (1955) para elaborar la que actualmente es la batera neuropsicolgica ms utilizada La Batera Neuropsicolgica Halstead-Reitan (Halstead-Reitan Neuropsicological Battery, HRNB) (Russell, 1994). Esta batera surga dentro de la intencin de medir con instrumentos psicomtricos las funciones cerebrales. Por esta razn, esta aproximacin ha recibido el nombre de psicomtrica o cuantitativa. Segn Goldstein (1997), los fundamentos tericos de esta aproximacin seran los siguientes: 1. Utiliza un modelo cerebral factorial, es decir, propone que la organizacin cerebral puede ser mejor entendida agrupando factorialmente sus funciones y comparando unos factores con otros. 2. El objetivo fundamental de utilizar bateras es detectar dimensiones afectadas e intactas comparando unos tests con otros. Esta comparacin slo es posible extrapolarla a otros pacientes si siempre se usan los mismos tests. 3. El modelo para hacer inferencias a partir de los resultados de administracin de los tests neuropsicolgicos es matricial: a la hora de hacer inferencias se utilizan todos los datos simultneamente comparndolos entre s. El proceso de evaluacin neuropsicolgica dentro de esta aproximacin consiste en la administracin al paciente de una batera de tests que no se puede modificar y que debe ser administrada completamente y de modo estandarizado. Siempre se administra la batera completa independientemente de los sntomas o la patologa que presente el paciente. Los defensores de esta aproximacin defienden la utilidad de hacer esto ya que 1) no hacerlo as puede hacer que reas afectadas y no detectadas por el paciente pueden escapar a la evaluacin y 2) de esta forma disponemos de informacin no slo de las reas afectadas sino de las que estn intactas y esta informacin es muy til para planificar la rehabilitacin o dar consejo (Reitan and Wolfson, 2009). La administracin de la batera puede ser ciega o no, es decir, puede ser antes de hacer la entrevista clnica conociendo los principales datos clnicos del paciente o despus de haber hecho la entrevista clnica, aunque no existe acuerdo al respecto (Goldstein, 1997). La decisin de deterioro se realiza comparando la ejecucin del paciente con la de un grupo normativo. Este grupo normativo est igualado en las variables principales que pueden afectar la ejecucin como son la edad y la escolaridad. La decisin de si el paciente presenta una ejecucin alterada en las pruebas administradas est en funcin de puntos de corte que se corresponden con criterios estadsticos de la poblacin normal. As, se suele utilizar como criterio para indicar que una ejecucin pertenece al rango del deterioro cuando es inferior a la del 5% de la poblacin normal. Otra caracterstica de esta aproximacin es que considera la utilizacin de personal tcnico para la administracin de la batera. En esta aproximacin, como la interpretacin se basa en los resultados de los tests, y no en cmo se ha llegado al resultado (proceso) e incluso, como se expuesto antes, puede ser un proceso ciego, no es necesario que sea el neuropsiclogo la persona que administre las pruebas (Lezak et al., 2004; Russell, 1994). Esto repercute en los costos de la evaluacin ya que el neuropsiclogo puede ver ms pacientes en esta aproximacin. Sin embargo, la administracin de la batera completa puede llevar entre 3 4 horas como es la Batera Neuropsicolgica Luria-Nebraska (Luria-Nebraska Neuropsychological Battery, LNNB) hasta 8 10 horas como es el caso de la HRNB. La interpretacin de los resultados de la batera se realiza analizando los perfiles o los ndices de las bateras y se requiere que el clnico tenga experiencia y fundamentados conocimientos (Broshek y Barth, 2000; Golden, Freshwater y

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Vayalakkara, 2000). Para llevar a cabo este anlisis se requiere que el clnico tenga experiencia y fundamentados conocimientos (Moses y Purish, 1997), en contra de lo que opina Lezak (1995). Por esta razn, los principales desarrollos que se han producido dentro de esta aproximacin no han sido el desarrollo de nuevas bateras sino el desarrollo de sistemas computerizados para realizar el anlisis de patrones en los que se fundamenta (Russell, 1997). Hasta el momento se han desarrollado tres sistemas: 1) Escalas de Dficit Neuropsicolgico (Neuropsychological Deficit Scale, NDS) (Reitan, 1991), 2) las Normas Completas para la Batera Halstead-Reitan Ampliada (Comprehensive Norms for an Extended Halstead-Reitan Battery, CNEHRB) (Heaton, Grant y Matthews, 1991) y 3) el Sistema de Evaluacin Neuropsicolgica Halstead-Russell (Halstead-Russell Neuropsychological Evaluation System, HRNES) (Russell, 1994). Russell (1997) realiza una completa descripcin y comparacin de los tres sistemas llegando a la conclusin de que los tres son equivalentes aunque estn apoyados en grupos normativos diferentes. Con los tres se obtienen los mismos resultados. Aunque esta batera se construy en los aos 50, sigue en continuo desarrollo y los ltimos avances se han centrado en obtener un ndice de Deterioro Global, obtener ndices de deteccin de la simulacin o desarrollar una forma corta de tipo screening que se podra administrar en unos 30 minutos (Reitan y Wolfson, 2009). Sin embargo, la utilizacin de este procedimiento de evaluacin presenta algunas limitaciones en relacin a la naturaleza del dficit que son bien cubiertas por la aproximacin de contrastar hiptesis. 3.2. LA APROXIMACIN CENTRADA EN LA COMPROBACIN DE HIPTESIS Esta aproximacin se puede decir que tiene dos focos de desarrollo histrico. El primero es el laboratorio y los trabajos de A.R. Luria que empezaron en los aos 30, aunque fueron conocidos en el mundo occidental posteriormente gracias a A.L. Christensen en los aos 70. Luria no era partidario de la aproximacin psicomtrica y prefera hacer un anlisis de los pacientes guindose por su teora sobre las funciones superiores en el hombre (Jorgensen y Christensen, 1995), en consonancia con la ideologa dominante (revuelta anti-tests). El segundo foco se encuentra en el Hospital de Veteranos de Boston en el que E. Kaplan desarroll su trabajo en contacto con importantes neurlogos conductuales de la talla de Norman Geschwind. En este contexto desarroll la idea de Werner (1937) de que haba que diferenciar entre resultado y proceso ya que se poda llegar al mismo resultado fallando en diferentes aspectos. Esto dio lugar a lo que se conoci como la aproximacin centrada en el proceso (Poreh, 2006). Los fundamentos conceptuales que Goldstein (1997) propone para esta aproximacin son los siguientes: 1. El modelo cerebral que proponen es el modular (Moscovitch y Nachson, 1995). 2. El objetivo principal no es buscar dimensiones sino sndromes neuropsicolgicos, es decir, conjuntos de sntomas neuropsicolgicos que suelen ir juntos. As, por ejemplo, es importante identificar tipos de afasias o amnesias. 3. El modelo para hacer inferencias a partir de los resultados de los tests es lineal: de los resultados de un test se extraen nuevas hiptesis y as hasta que se conoce la naturaleza del dficit. Sin embargo, aunque estos fundamentos conceptuales caracterizan la aproximacin por contrastacin de hiptesis, Bauer (1994) ha distinguido varias formas de trabajo diferentes dentro de esta aproximacin: 1) la aproximacin de Luria, 2) la aproximacin de la Neuropsicologa cognitiva y 3) la aproximacin de la escuela de Boston. La principal caracterstica y virtud de la aproximacin de Luria es que la evaluacin est completamente guiada por la teora de Luria sobre el cerebro (Luria, 1969). Como Jorgensen y Christensen (1995) afirman, para poder realizar este tipo de aproximacin durante la evaluacin neuropsicolgica es necesario tener amplios conocimientos de Neurologa y de Neuropsicologa basada en varios aos de experiencia clnica ya que la calidad de la evaluacin depende de la capacidad del neuropsiclogo de 1) generar hiptesis sobre las causas de los sntomas, 2) de seleccionar las tareas adecuadas para comprobarlas y 3) de discriminar una ejecucin normal de una patolgica. Otra de las variantes propuestas por Bauer (1994) como pertenecientes a la aproximacin flexible es la Neuropsicologa cognitiva. La Neuropsicologa cognitiva es una disciplina bsica cuyo principal objetivo es obtener un mayor conocimiento del funcionamiento normal del sistema cognitivo a travs del estudio de pacientes con dao cerebral (Ellis y Young, 1992; Riddoch y Humphreys, 1994). Para conseguir este objetivo se utiliza metodologa experimental estableciendo hiptesis extradas de las teoras cognitivas vigentes. En esta variante conocer el resultado de la tarea no es importante sino conocer qu procesos o componentes de procesos estn implicados en ella y conocer en cul ha fallado. Otro importante aspecto para la Neuropsicologa cognitiva es desarrollar tareas lo ms puras posibles, en el sentido de procesos cognitivos implicados. Sin embargo, los tests desarrollados no suelen estar disponibles de modo amplio, salvo excepciones como las pruebas visoespaciales de E. Warrington, ya que han sido generadas en el contexto de investigacin de un paciente o grupo de pacientes (Bauer, 1994).

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Por ltimo, Bauer (1994) establece la aproximacin de la escuela de Boston iniciada y desarrollada por E. Kaplan como otra variante de la aproximacin centrada en la contrastacin de hiptesis. Probablemente, esta sea la variante ms representativa de la aproximacin por contrastacin de hiptesis y, por esta razn, va a ser descrita con mayor detalle que las anteriores. El objetivo principal en esta aproximacin es conocer la naturaleza del deterioro. Para llevar a cabo este objetivo es fundamental estudiar el proceso que sigue el paciente durante la realizacin de las pruebas y no es tan importante el resultado ya que a este resultado se puede llegar por alteraciones en diferentes partes del proceso. Por esta razn, esta aproximacin se conoce como centrada en el proceso. No responder con el nombre de un objeto cuando ste se le presenta puede ser el resultado de no identificar el objeto porque no lo reconoce (agnosia), identificar el objeto pero desconocer qu es (dficit en el acceso al almacn semntico) o, por ltimo, saber qu es y no poder producir su nombre (dficit en el acceso al almacn fonolgico). En los tres casos el resultado final es anomia y si hubiramos utilizado un tcnico para administrar la tarea o no hubiramos administrado otras tareas para obtener ms informacin, desconoceramos la causa de dicha anomia. White y Rose (1997) describen cinco estrategias que utilizan los neuropsiclogos centrados en el proceso para conocer la naturaleza del dficit del paciente: 1. Evaluar las estrategias o estilos de procesamiento que el paciente utiliza mientras realiza la tarea. Un ejemplo de esto es la ejecucin en el subtests de bloques del WAIS (Wechsler Adult Intelligence Scale, WAIS) (Wechsler, 1987). En esta tarea, el evaluador debe registrar el orden en el que el paciente coloca los cubos, incluidos los errores. De esta forma, estos evaluadores han encontrado que existen varias estrategias como las gestltica, la analtica o la de ensayo-error. 2. Descomponer las tareas o tests en los componentes de procesamiento cognitivo necesarios para realizarla. Por ejemplo, el aprendizaje de una lista de palabras requiere atencin, aprendizaje, almacenamiento, recuperacin y reconocimiento. Siguiendo esta lgica han elaborado tests que, tras administrarlos, nos dan informacin de en qu proceso est fallando el paciente. Un ejemplo de este tipo de tests es el Test de Aprendizaje Verbal de California (California Verbal Learning Test, CVLT) (Delis, Kramer, Kaplan y Ober, 1987). 3. Llevar al paciente al lmite de su ejecucin haciendo la tarea cada vez ms difcil hasta que el paciente falle. De esta manera se pueden detectar dficit que no son lo suficientemente importantes o severos para que se manifiesten y el paciente los detecte. 4. Observacin cualitativa de los errores del paciente focalizndose en la bsqueda o identificacin de signos patognmicos caractersticos de tipos especficos de daos cerebrales. As, el clnico busca errores como perseveraciones, errores en el habla espontnea, temblores, errores en los movimientos, etc. 5. Observacin sistemtica y caracterizacin de la conducta del paciente. El clnico se fija en todos los aspectos de la ejecucin del paciente. As, por ejemplo, se toman medidas de habla espontnea en las que se analiza el volumen, la claridad, el contenido, la estructura gramatical, etc. El criterio de deterioro en la aproximacin centrada en el proceso depende de las tareas que estn siendo utilizadas. Las tareas pueden ser cualitativas y, por tanto, el criterio de deterioro reside en la experiencia y habilidad del clnico o puede estar utilizando tareas que estn cuantificadas y baremadas y, por tanto, el criterio aqu es la comparacin con una poblacin normal. En la aproximacin centrada en el proceso se est dando el fenmeno de cuantificar y baremar aspectos cualitativos de los tests neuropsicolgicos (Bauer, 1994; Lezak, 1995; White y Rose, 1997), lo cual facilita su interpretacin. El procedimiento de evaluacin que se sigue en la aproximacin centrada en el proceso sigue los siguientes pasos que a continuacin describimos (White y Rose, 1997). En primer lugar, se realiza un entrevista clnica en la que se recogen las quejas del paciente, se revisan los informes mdicos sobre la lesin y se estable el estatus funcional del paciente, con el fin de conocer qu tests se pueden administrar. En segundo lugar y en funcin de los datos de la entrevista, el evaluador selecciona los tests que van a administrar. Aunque no existe unanimidad sobre el criterio de seleccin, estos autores recomiendan utilizar un conjunto de tests que abarque ampliamente las diferentes reas conductuales. De esta forma se evalan aspectos que el paciente puede que no haya detectado y adems conocemos qu otros aspectos de la conducta estn intactos. Adems de los seleccionados, el evaluador puede ir aadiendo o generando otros hasta que conteste sus hiptesis sobre la naturaleza del dficit del paciente. La correccin de algunos tests ser doble: la forma estndar y la desarrollada por enfoque centrado en el proceso (por ejemplo, el WAIS). Finalmente, se emitir el informe que debe incluir el motivo de consulta, los tests utilizados, sus resultados, las conclusiones sobre estos, posible localizacin del dao (si es requerida), diagnstico diferencial y recomendaciones teraputicas.

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Las crticas recibidas por la falta de evidencia cientfica sistemtica para muchos de los anlisis propuestos (Erickson, 1995) ha motivado que el enfoque de la escuela de Boston evolucione a un nuevo enfoque denominado Aproximacin de Proceso Cuantitativa (Poreh, 2006). Adems de estas aproximaciones, nuevas aproximaciones estn surgiendo como la aproximacin de Benton-Iowa (Tranel, 2009) o la aproximacin analtica (McKenna y Warrington, 2009) que no estn siendo muy utilizadas y que el tiempo colocar en su justo lugar. 3.3. EL ESTADO DE LA CUESTIN Y LAS PROPUESTAS DE UNIFICACIN Aunque los defensores de cada aproximacin han explotado sus ventajas intentado minimizar sus defectos, lo cierto es que cada aproximacin presenta puntos fuertes y dbiles que deben ser considerados (Zillmer y Spiers, 2001) (ver tabla 2). El estado de la cuestin podra estar, desde nuestro punto de vista, caracterizado por los siguientes hechos: 1. Hasta ahora, no hay datos que apoyen la superioridad de una aproximacin sobre otra, particularmente en relacin con los objetivos de la evaluacin. En palabras de Goldstein (1997): La visin de que las diferencias entre las aproximaciones es filosfica en naturaleza es apoyada un tanto por el hecho de que no existen datos que atestigen la superioridad o inferioridad de una aproximacin sobre la otra en relacin a los resultados comnmente aceptados [de la evaluacin]. Estos resultados incluyen exactitud en el diagnstico en relacin a un criterio externo, xito en la rehabilitacin basada en las recomendaciones hechas en el informe neuropsicolgico y exactitud en el pronstico o en la prediccin de conductas. Realmente no existen datos atestiguando la superioridad de las bateras fijas o flexibles en relacin a estos asuntos. Representantes de cada lado han presentado datos anecdticos atestiguando la superioridad o inferioridad de un mtodo sobre el otro, pero tienden a contrarrestarse unos [datos] a otros. (Goldstein, 1997, pag. 68) (Cursiva aadida por nosotros). 2. Las evoluciones sufridas por las dos aproximaciones hacen que al da de hoy sean ms similares que diferentes. 3. Se imponen las propuestas eclcticas que combiTABLA 2 nan las ventajas de las dos aproximaciones. VENTAJAS E INCONVENIENTES (ZILLMER Y SPIERS, 2001) Adems, desde nuestro punto de vista, los ltimos desarrollos de ambas aproximaciones han acercado Aproximaciones Ventajas Inconvenientes las posturas considerablemente. Los defensores del uso de anlisis de patrones mantienen que para esAnlisis de patrones Evaluacin completa Es muy costosa de de las habilidades tiempo to es necesario contar con bateras de tests que cubran las diferentes dimensiones de la conducta, que Interpretacin objetiva Un test es tan bueno se administren siempre juntos y que estn baremabasada en normas como sus normas lo sean dos con esa forma de administracin. Esto deja reFcil de entrenar ducido el nmero de bateras disponibles a dos: porque est basada en Relativamente normas HRNB y LNNB. Sin embargo, recientemente, Rusinflexible durante la evaluacin sell (1997) ha propuesto el concepto de conjunto til para estudios empricos (set). El concepto de conjunto implica 1) el agrupaUna puntuacin puede no reflejar un solo miento de tests 2) siguiendo un criterio o principio proceso cognitivo y 3) compartiendo un sistema de puntuacin y baReconoce la Contrastacin de El procedimiento del remacin. Por tanto, todas las bateras son un conindividualidad del hiptesis test puede ser sesgado junto pero no todas las agrupaciones de tests lo paciente por el clnico son. Este concepto amplia el abanico de bateras El examen se focaliza La interpretacin disponibles y lleva a que, por ejemplo, el Examen en los dficits ms depende de la opinin de la Afasia de Boston (Boston Afasia Examination, importantes subjetiva del clnico BAE) (Goodglass y Kaplan, 1983), que es uno de los nfasis en como se Difcil de ensear principales desarrollos de la aproximacin centrada puede fallar o resolver porque requiere una tarea experiencia en la contrastacin de hiptesis, cumpla los criterios para ser considerado una batera. til para estudio de No es apto para casos Por otro lado, los desarrollos en la aproximacin investigacin a gran escala centrada en la contrastacin de hiptesis tambin

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acercan las dos aproximaciones. Como hemos visto anteriormente, White y Rose (1997) aconsejan que se administre un grupo de tests amplio despus de la entrevista que cubra ampliamente las dimensiones de la conducta y no se confe exclusivamente en la intuicin del clnico. Este grupo de tests, dependiendo de los que se eligieran, se acercan bastante al concepto de set propuesto por Russell (1997). Adems, es una tendencia constatada dentro de la aproximacin centrada en la contrastacin de hiptesis, la cuantificacin y baremacin de los aspectos cualitativos de los tests (Bauer, 1994). Por ltimo, si atendemos a los datos del estudio de Sweet, Moberg y Westergaard (1996) sobre creencias y prcticas en la Neuropsicologa Clnica, parece claro que estas dos aproximaciones, en la prctica, han sido reemplazadas por las propuestas que combinan las ventajas de ambas. Los resultados muestran que el 60% de los entrevistados utilizan una aproximacin eclctica, el 25% una aproximacin centrada en la contrastacin de hiptesis (flexible) y un 14% utilizan una aproximacin centrada en el anlisis de patrones (fija). En un estudio ms reciente de Rabin et al. (2005) se ha encontrado que esta tendencia sigue creciendo ya que el 68% utiliza la aproximacin por bateras flexibles, un 20% la aproximacin flexible (contrastacin de hiptesis) y un 11% la aproximacin por bateras estandarizadas (anlisis de patrones) (tabla 3). En resumen, tradicionalmente y basadas en las races histricas de la Neuropsicologa Clnica han existido dos aproximaciones la forma de entender la evaluacin neuropsicolgica. Cada una de ellas presenta ventajas e inconvenientes aunque no hay estudios que informen de la superioridad de una sobre la otra en relacin con los objetivos de la evaluacin como son el diagnstico diferencial, la planificacin de la rehabilitacin o el pronstico de las alteraciones. Entre tanto, estas aproximaciones han perdido fuerza a favor una propuesta mixta que combina las ventajas de ambas y que, en estudios recientes, se ha encontrado que es mayoritariamente aplicada en la prctica clnica llamada aproximacin por bateras flexibles. La aproximacin por Bateras Flexibles En la actualidad, la aproximacin de bateras flexibles combina las ventajas de ambas aproximaciones y evita, en gran medida, los inconvenientes de cada una. Con esta aproximacin, el clnico selecciona las pruebas neuropsicolgicas ms adecuadas para cada paciente o patologas pero 1) evaluando todos los dominios psicolgicos para poder conocer las reas afectadas e intactas y 2) utilizando pruebas estandarizadas que cumplen requisitos de fiabilidad y validez. Las principales ventajas de esta aproximacin son las siguientes: 1) Reducimos considerablemente el tiempo en comparacin con la aproximacin por bateras. 2) Se realiza una completa evaluacin del paciente y no se enfoca slo en los aspectos daados (evala todo para conocer los no daados). 3) Utiliza procedimientos cuantitativos con instrumentos fiables y vlidos. 4) Permite analizar el proceso por el que el paciente realiza las pruebas. 5) incorpora ms rpido los nuevos avances cientficos que ocurren en el campo de la Neuropsicologa. Un ejemplo de esta nueva forma de evaluar es la Aproximacin de Proceso Cuantificada (Poreh, 2006). En esta aproximacin se intenta hacer anlisis de proceso de modo nomottico y utilizando pruebas baremadas. Para ello, se estn desarrollando nuevas formas de aplicar las pruebas neuropsicolgicas que se podran resumir en tres: 1) el paradigma de evaluacin incorporando satlites, 2) el paradigma de la composicin y 3) el paradigma de la descomposicin. El paradigma de evaluacin satlite consiste en la incorporacin de nuevas tareas a pruebas existentes para clarificar la ejecucin del paciente. Por ejemplo, en el Test de Trazado que se ha incluido en el DKEFS se ha incorporado una condicin nueva que consiste en tachar slo un dgito para ver si hay problemas atencionales y otra condicin con desplazamientos motores sin letras ni dgitos para conocer el tiempo de ejecucin motora. En el caso TABLA 3 EVOLUCIN DE LAS DISTINTAS APROXIMACIONES A del paradigma de la composicin, se obtienen nueLA EVALUACIN NEUROPSICOLGICA vos ndices a partir las puntuaciones tradicionales que ofreca un test que ya exista. Por ejemplo, Estudios Bateras Flexible Bateras flexibles Woodard, Dunlosky y Salthouse (1999) ha obteniButler et al (1991) 20% 25% 34% do un nuevo ndice en la lista de palabras de Rey Sweet et al (1996) 14% 25% 60% denominado ndice de ganancias y de prdidas Rabin et al (2005) 12% 20% 68% que es la proporcin de palabras recordadas y olvi-

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dadas en los ensayos sucesivos. El ndice de ganancias es un indicador de aprendizaje y el ndice de prdidas una medida de consolidacin. Por ltimo, en el paradigma de descomposicin se desarrollan nuevas formas y puntuaciones de partes de la prueba, muchas veces guiados por anlisis factoriales o anlisis tericos. Por ejemplo, Allen et al. (1999) despus de hacer anlisis factorial de Test de Categoras comprobaron que los subtests 1 y 2 medan clculo, el 5 y el 6 medan razonamiento espacial. Diversas pruebas de cada uno de estos paradigmas pueden ser encontradas en el libro de Poreh (2006). Ms recientemente, Prez Garca (2009a) ha proFIGURA 1 DIAGRAMA DEL PROCESO DE EVALUACIN puesto una aproximacin por bateras flexibles en la que se combina las ventajas e inconvenientes de las otras dos aproximaciones (Figura 1). Esta aproximacin se caracteriza por: 1. La entrevista juega un papel fundamental ya que durante la entrevista se establecen las hiptesis iniciales de la evaluacin en relacin al tipo de dao y la severidad de ste. 2. La informacin obtenida durante la entrevista sirve para la eleccin inicial de las pruebas de evaluacin. 3. Siempre se evalan todos los dominios neuropsicolgicos, independientemente de que se detecten alterados o no durante la entrevista. Esto permitir responder a la pregunta de qu dominios han quedado intactos o daados despus del dao cerebral. 4. Para cada paciente se utilizan las pruebas ms adaptadas al tipo y severidad del dao neuropsicolgico que se hipotetiza. Por tanto, las pruebas seleccionadas pueden ser diferentes para cada paciente. 5. Aunque se evalan todos los dominios, se evala con ms detalle aqullos que se hipotetiza que estn daados. 6. El proceso es dinmico y contina hasta que se han rechazado o aceptado las hiptesis de deterioro. 7. El criterio de deterioro es cuantitativo y se basa, principalmente, en la informacin de los baremos. En resumen, aunque existen diversas aproximaciones a la evaluacin neuropsicolgica, la ms frecuente es la aproximacin por bateras flexibles en la que se evalan todas las dimensiones psicolgicas utilizando procedimientos estandarizados y adaptando las pruebas a los pacientes o las patologas. 4. EL PROCESO DE EVALUACIN NEUROPSICOLGICA O CMO EVALUAR Aunque, como hemos visto, existen diversas aproximaciones a la evaluacin neuropsicolgica, que implican variaciones en el proceso, la tendencia

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que se impone es la utilizacin de las bateras flexibles. Por tanto, en este apartado se va a describir el proceso de evaluacin neuropsicolgica por bateras flexibles segn la propuesta de Prez Garca (2009a). 4.1. VARIABLES A CONSIDERAR ANTES DE LA EVALUACIN Existen algunas cuestiones que el evaluador debe conocer o considerar antes de la evaluacin neuropsicolgica. A continuacin vamos a considerar la eleccin del momento de evaluacin y la disponibilidad de informacin antes de evaluar al paciente. Con respecto a cul es el mejor momento para evaluar, Lezak et al. (2004) afirma que depende del tipo de problema. As, si el dao cerebral es de aparicin repentina, por ejemplo un TCE o ACV, no se debera evaluar al paciente en la fase aguda y deberamos esperar hasta los 3 meses para realizarla. Las razones son que en fase aguda 1) el paciente se fatiga ms, 2) va tener ms conciencia de sus dficit, favorecindose, as, estados de nimo depresivo y 3) la recuperacin espontnea es tan rpida que las mejoras pueden ser casi diarias. Puede interesar hacer una evaluacin entre 1 y 3 meses con el objetivo de estudiar la capacidad del paciente o medir las secuelas para hacer un seguimiento, pero esta evaluacin debe ser breve y ajustada al estado del paciente. Cuando ha pasado la fase aguda, entre los 3 y los 6 meses, se puede aplicar una evaluacin neuropsicolgica completa, abarcando todas las dimensiones de la conducta. Si deseamos hacer seguimientos de los programas de rehabilitacin y de la reincorporacin social y vocacional, Lezak et al. (2004) propone que las evaluaciones se realicen 1 2 aos despus de dao cerebral. Por ltimo, si deseamos evaluar patologas que tienen un inicio progresivo, por ejemplo enfermedades degenerativas o tumores, la evaluacin debe realizarse ante los primeros sntomas para, posteriormente, comparar con seguimientos entre 6 y 8 meses despus. Este seguimiento puede ser bastante aclaratorio aunque Lezak et al. (2004) propone que se haga otro entre los 12 y 18 meses que debe ser prcticamente definitivo para establecer un diagnstico o conocer la tendencia de los dficit neuropsicolgicos. Por ltimo, antes de empezar la evaluacin deberamos contar con todos los datos posibles respecto al caso, como su expediente escolar, otras pruebas psicolgicas realizadas anteriormente o su historial mdico. Sin embargo, en la mayora de las ocasiones no disponemos de estos datos antes de la entrevistas sino que deben ser recogidos durante la entrevista. Una excepcin a esto es que en ocasiones, dependiendo del contexto en el que se realiza la evaluacin neuropsicolgica, contamos con el historial mdico. La historia mdica del paciente en relacin al dao cerebral nos proporcionar informacin sobre la lesin cerebral, los sntomas y/o los tratamientos a los que est sometido. La informacin que nos proporciona depende del tipo de patologa cerebral. As, por ejemplo, en un TCE o ACV es importante buscar en la historia si hubo estado comatoso (profundidad y duracin) o la localizacin de la lesin, entre otras. 4.2. FASES DEL PROCESO DE EVALUACIN Las principales fases de la evaluacin neuropsicolgica son la entrevista clnica, la administracin de pruebas y la comunicacin de resultados al paciente o profesionales que han remitido al paciente. Cada una de estas fases nos proporciona la informacin necesaria para avanzar en un proceso dinmico que finaliza cuando el clnico tiene certeza y confianza en que ha alcanzado los objetivos de la evaluacin (Prez Garca, 2009a). La Entrevista Clnica En primer lugar, la evaluacin neuropsicolgica debe comenzar con una entrevista clnica. La entrevista es una parte fundamental de la evaluacin ya que tiene como objetivos: 1. Conocer el estado del paciente. 2. Conocer el problema. 3. Establecer las hiptesis sobre cules puede ser las alteraciones neuropsicolgicas. 4. Guiar la seleccin de las pruebas neuropsicolgicas para comprobar esas hiptesis. La efectiva consecucin de esta informacin durante la entrevista requiere una amplia formacin y experiencia por parte del evaluador ya que esta informacin gua el resto de la evaluacin y permite interpretar los resultados segn los factores especficos de cada persona (Sbordone, 2000). Existen modelos y plantillas de entrevistas que pueden ayudar a la realizacin de sta (p.e., Blzquez-Alisente et al., 2011; Perea, Ladera y Echeanda, 1998; Spreen y Strauss, 1998). Debido a las caractersticas de la poblacin a ser evaluada, la entrevista al paciente debe ser siempre completada con una entrevista al familiar (Sbordone, Seyranian y Ruff, 1998). La entrevista al familiar tiene los mismos objetivos y

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las mismas fases que la entrevista al paciente. Dicha entrevista puede ser conjunta o separada del paciente, aunque es conveniente que la explicacin de los objetivos de la entrevista (Lezak et al, 2004) sea conjunta. Si se van a realizar entrevistas separadas, conviene advertir que se van a realizar con el objetivo de que cada parte hable con mayor confidencialidad y para obtener dos puntos de vista diferentes. Ya que en muchas ocasiones la informacin ms fiable es la del familiar, es conveniente entrevistar en primer lugar a ste, aunque no hay estudios sobre cul es el orden ms efectivo. Es fundamental que el terapeuta sepa establecer una buena relacin con el paciente que favorezca la obtencin de la informacin. Para esto debemos conseguir la confianza del paciente y esto ser ms probable en tanto ms claro tenga el paciente qu hace all. Lezak (1995) propone una serie de medidas que deben ser llevadas a cabo para conseguir una buena cooperacin por parte del paciente. Estas son: 1. Explicar el objetivo de la evaluacin y comunicar la razn por la que ha sido enviado a un neuropsiclogo clnico. 2. Explicar en qu va a consistir la evaluacin, explicndole que principalmente se examinar su memoria, atencin, etc. y que eso no es indicativo de locura. 3. Explicar qu uso van a tener los resultados: el paciente debe saber quin recibir el informe y cmo ser usado. 4. Garantizarle la confidencialidad de los resultados. 5. Proporcionar informacin de los resultados: el paciente debe saber quin le informar de los resultados y, si es posible, cundo. 6. Explicarle de modo resumido en qu consisten los tests neuropsicolgicos. Lezak (1995) propone unas instrucciones que, por su sencillez, creemos que merecen ser consideradas: Le voy a pedir que realice diferentes clases de tareas. Algunas le recordarn la escuela ya que son sobre cuestiones que usted ya sabe o sobre problemas aritmticos o de memoria, igual que un profesor. Otras sern diferentes tipos de puzzles o juegos. Algunas cosas que le pedir que haga le pueden resultar divertidas o tontas; algunas sern muy fciles y otras sern tan difciles que no sabr de qu estoy hablando, pero todas ellas me ayudarn a comprender mejor cmo funciona su cerebro, qu est funcionando bien, en qu cosas tiene dificultades y cmo podra ayudarle (Lezak, 1995, pag. 118). 7. Conocer la actitud del paciente frente a la evaluacin. Dependiendo de cul es el motivo de consulta, el paciente puede ver la evaluacin como algo bueno para l o algo amenazante para l. Debemos explicarle al paciente las consecuencias tanto de una excelente colaboracin como de la no colaboracin para que el paciente tome una decisin realista sobre la evaluacin. Una vez que hemos conseguido una buena relacin con el paciente y ste conoce para qu ha sido enviado al neuropsiclogo clnico, debemos seguir la entrevista conociendo la historia del paciente (Sbordone, 2000; Vanderploeg, 2000). Es fundamental tener informacin sobre su historia escolar, familiar y social, laboral y de problemas mdicos hasta el momento de dao cerebral, etc. Un listado de reas a explorar se puede encontrar en Perea et al. (1998) y Sbordone (2000). Esta informacin es especialmente importante para entender el problema del paciente y para entender la ejecucin del paciente en los tests neuropsicolgicos. A continuacin, realizaremos una detallada descripcin del estado del paciente y de sus quejas. Esta informacin puede ser completada con listas de sntomas y observacin directa del comportamiento del paciente, cuestionarios o pruebas breves de status cognitivo (Sbordone, 2000). En un principio dejaremos que el paciente exponga sus quejas pero despus revisaremos todas las dimensiones de la conducta en busca de secuelas del dao cerebral. As, se deben revisar los aspectos cognitivos, emocionales y de personalidad y conductuales (agresividad, desinhibicin, etc.). Por ltimo, es muy importante conocer cmo estas alteraciones estn impactando la vida cotidiana del paciente en el mbito familiar, social y laboral. Esta informacin contribuye al establecimiento de los objetivos de la rehabilitacin neuropsicolgica y al conocimiento de las incapacidades que el paciente presenta. La informacin obtenida durante la entrevista deber haber servido para establecer las hiptesis sobre las alteraciones neuropsicolgicas del paciente. A su vez, estas hiptesis deben guiar la seleccin de pruebas para estudiar estas alteraciones. Sin embargo, como hemos indicado anteriormente, se deben seleccionar pruebas para evaluar todas las dimensiones conductuales y que nos informen sobre las reas neuropsicolgicas daadas e intactas. Administracin de Tests Neuropsicolgicos Como vimos en el apartado de aproximaciones a la evaluacin neuropsicolgica, se est imponiendo administrar bateras flexibles de tests. Despus de stas, se administran tests especficos para estudiar con mayor profundidad los dficit en-

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contrados y para responder a las hiptesis de la evaluacin. Existe una descripcin de los instrumentos neuropsicolgicos que se pueden utilizar para evaluar distintas patologas y/o procesos en manuales de Neuropsicologa como los de Junqu y Barroso (2009), Prez Garca (2009b), o Tirapu, Ros y Maest (2011). Puesto que la composicin de las bateras y los tests posteriores pueden ser diferentes dependiendo de los objetivos o la poblacin, algunos autores han propuesto criterios a seguir para la seleccin de los tests. Lezak et al. (2004) ha propuesto los siguientes criterios: 1) elegir los tests dependiendo del objetivo de la evaluacin. 2) elegir tests fiables y vlidos. 3) elegir tests sensibles (cuando el objetivo es detectar) o especficos (cuando el objetivo es conocer la naturaleza del dficit). 4) elegir tests que tengan formas paralelas, especialmente en evaluacin para la rehabilitacin. 5) considerar tanto el tiempo de administracin como el coste del test. 6) si se utilizan tests no estandarizados, estudiar con detalle la interpretacin de los autores, las normas estadsticas y su fiabilidad para comprobar si son razonablemente aceptables. Vanderploeg (2000) establece los siguientes criterios para seleccionar las pruebas neuropsicolgicas: 1) Los tests seleccionados deben cubrir todos los dominios conductuales relevantes para responder al motivo de consulta o a otras condiciones que se sospechen. 2) Se deben seleccionar pruebas para evaluar tanto habilidades de bajo nivel (por ejemplo, viso-perceptivas) como de alto nivel (por ejemplo, memoria). 3) Si se va a evaluar cuantitativamente, utilizar tests que estn bien baremados. 4) Utilizar pruebas cuyo nivel de dificultad est ajustado al nivel de deterioro del paciente. 5) Evitar los tests que no estn validados como pruebas neuropsicolgicas ya que los tests de dao cerebral siempre miden alguna habilidad cognitiva, pero las medidas de habilidades cognitivas no son necesariamente tests de dao cerebral (pag. 19). 6) Si se utilizan varias pruebas para evaluar el mismo dominio cognitivo (por ejemplo, memoria) seleccionar tests que midan diferentes aspectos de ese dominio, es decir, pruebas que no correlacionen mucho entre s y, por tanto, sean redundantes. Adems, Vanderploeg (2000) establece nueve principios que se deben seguir a la hora de su administracin. Los principios propuestos son los siguientes: Principio 1: Seguir los procedimientos estandarizados de administracin tal como estn descritos en el manual del test. Si el paciente tiene alguna limitacin que dificulta este principio, aplicar el principio 2. Principio 2: Lo importante es que se administre el test en condiciones estandarizadas ms que aplicar exactamente las mismas palabras o procedimiento. Por esta razn, a veces el evaluador debe ampliar instrucciones o repetirlas para asegurarse que el paciente ha entendido lo que tiene que hacer o puede aceptar otra modalidad de responder (sealar en vez de hablar). Principio 3: Minimizar los factores extraos que pueden influir en el rendimiento del paciente en las pruebas, por ejemplo, ruidos, luces, etc. Principio 4: Asegurar que el paciente est alerta y lo suficientemente activado para ser evaluado. La excepcin a esto es cuando el objeto de evaluacin es el nivel de activacin. La alerta y la activacin se mantienen proporcionando descansos peridicos y manejando factores como el volumen y la entonacin de la voz. Principio 5: Presentar las tareas perceptuales y visoespaciales centradas en el campo visual del paciente. Esto no compensa de una posible negligencia visual unilateral pero estandariza la administracin. Si hacer esto perjudica la ejecucin del paciente, comprobarlo despus de la administracin estandarizada como parte de la evaluacin de los lmites de la ejecucin del paciente. Principio 6: En tareas que controlan el tiempo, controlar las respuestas con un cronmetro y registrar adems el tiempo de respuesta del paciente por si despus se puede utilizar para conocer los lmites de ejecucin del paciente. Principio 7: Proporcionar slo la ayuda y nimo necesarios para mantener la ejecucin de la conducta del paciente en la tarea, con cuidado de que stos no aumenten artificialmente el rendimiento del paciente. Principio 8: Peridicamente revisar los manuales de los tests para minimizar las desviaciones en su administracin. Principio 9: La evaluacin neuropsicolgica es un proceso de evaluacin dirigido por unos objetivos y no slo de administracin de pruebas. Por esta razn, si existen conflictos entre lo que debe hacerse para conseguir los objetivos de la evaluacin y la administracin de pruebas, la evaluacin tiene preferencia.

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Una vez que se han seleccionado las pruebas, debemos decidir el orden de administracin. Se considera que el orden de administracin de las pruebas no afecta de modo importante a la ejecucin del paciente si se siguen ciertas recomendaciones (Lezak et al.2004): 1) colocar los tests difciles al principio ya que el paciente est menos fatigado, pero no el primero ya que el paciente se puede desmoralizar. 2) combinar pruebas fciles y difciles. 3) combinar pruebas verbales y no verbales. 4) por ltimo, organizarlos aprovechado las demoras que algunas pruebas exigen para administrar otros. Es preciso que las pruebas que se administran en la demora no interfieran con el test que est siendo demorado. Otra variable a considerar es la ampliacin de la administracin estandarizada de los tests para comprobar los lmites de la ejecucin del paciente. Esta ampliacin no supone una modificacin de la administracin estandarizada y proporciona una valiosa informacin sobre la naturaleza del dficit. Por ejemplo, durante la administracin de los cubos de la Escala de Inteligencia para Adultos de Wechsler (Wechsler Adult Intelligence Scale, WAIS) (Wechsler, 1981) podemos parar la ejecucin del paciente cuando llega al lmite del tiempo de respuesta establecido (administracin estandarizada) pero tambin podemos dejar al paciente que contine para comprobar si puede completar la figura (comprobacin de lmites de ejecucin). Las conclusiones pueden ser diferentes ya que si el sujeto es incapaz de completar la figura ni durante el tiempo lmite ni despus del tiempo lmite la conclusin es que el paciente no sabe o puede ejecutarla. Pero si el paciente completa la figura despus del tiempo lmite de respuesta, debemos plantearnos la hiptesis de que tal vez el paciente tiene baja velocidad de procesamiento que interfiere con su ejecucin. No permitir al paciente continuar despus del tiempo lmite nos hubiera impedido constatar este dato. Kaplan, Fein, Morris y Delis (1991) han formalizado y comercializado esta forma de administracin del WAIS (Wechsler, 1981). Otra cuestin que debemos considerar, especialmente en los seguimientos y en la evaluacin para la rehabilitacin, es el efecto prctica que ocurre cuando se administra varias veces un test (Lezak, 1995). El inconveniente que supone el efecto prctica se debe a que las mejoras debidas a este efecto se mezclan con las producidas por la recuperacin espontnea o los efectos de la rehabilitacin, de modo que es difcil conocer cunto se debe a uno y cunto a los otros. Los procedimientos para evitarlo incluyen la utilizacin de formas paralelas de los tests, cuando stas estn disponibles; el espaciamiento temporal de las medidas, para lo cual no disponemos de criterios que nos guen en la eleccin del intervalo temporal ptimo; y, por ltimo, estudiar los incrementos que produce el efecto prctica para descontarlos en los evaluaciones sucesivas de los pacientes. Por ltimo, tambin se ha planteado el uso de tcnicos para la administracin de los tests neuropsicolgicos, correspondiendo al neuropsiclogo la eleccin de stos y su integracin dentro del contexto de la evaluacin (Lezak, 1995). Esta discusin est centrada en el contexto norteamericano ya que, hasta donde nosotros conocemos, an falta mucho desarrollo en el campo profesional de la Neuropsicologa Clnica espaola hasta llegar a debatir este punto. En el contexto norteamericano, el uso de tcnicos para la administracin de los tests neuropsicolgicos supone ventajas como ahorro de tiempo y costes tanto en la investigacin como en la prctica clnica, el paciente es observado por dos profesionales y puede evitar al neuropsiclogo no experto en administrar tests una fuente de ansiedad. Sin embargo, tambin presenta inconvenientes como no observar directamente la ejecucin del paciente perdiendo as valiosa informacin cualitativa y depender de la habilidad de un tcnico en la administracin para realizar luego la interpretacin. Esto hace que el neuropsiclogo debe seleccionar con sumo cuidado al tcnico y ste debe estar bien entrenado para que el neuropsiclogo pueda confiar en l. Una vez finalizada la administracin de tantos tests como sean necesarios para confirmar nuestras hiptesis sobre el diagnstico diferencial o sobre la naturaleza del dficit debemos completar el proceso de evaluacin informando al paciente sobre los resultados de la evaluacin. Comunicacin de los Resultados al Paciente La comunicacin de los resultados al paciente es la fase final de la evaluacin a la que estamos obligados (Tranel, 2009; Walsh, 1999). La comunicacin de los resultados al paciente se debe realizar de dos formas: informe oral e informe escrito. Despus de haber terminado la administracin de las pruebas, haberlas corregido y haberlas interpretado, el neuropsiclogo clnico debe citar al paciente y a algn familiar para comunicarle los resultados (Williams y Boll, 2000). La comunicacin al paciente debe contener informacin no slo sobre cules son sus dficits sino tambin cules son

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sus habilidades intactas, cmo pueden afectar stas a su funcionamiento cotidiano, proponer y discutir la aplicacin de rehabilitacin neuropsicolgica y si no, proporcionar recomendaciones teraputicas para su funcionamiento cotidiano. Si hemos decidido realizar otra evaluacin de seguimiento, ste es el momento de justificarla y concertarla. El informe escrito es una herramienta fundamental no slo para comunicar los resultados al paciente sino para la comunicacin con otros neuropsiclogos y otros profesionales (Axelrod, 2000; Hebben y Milberg, 2009; Walsh, 1999; Williams y Boll, 2000). El estilo de redaccin y la forma de escribir un informe debe seguir el criterio de la claridad, orden y precisin. Axelrod (2000) recomienda utilizar el Modelo de Proceso de Exposicin (Expository Process Model, EPM) (Ownby 1992) en la redaccin de los informes y, adems, recomienda seguir los siguientes criterios: 1. Usar lenguaje comprensible. 2. Evitar terminologa tcnica neuropsicolgica incomprensible para los no neuropsiclogos. 3. Usar palabras que le den precisin al contenido. 4. Utilizar frases cortas. 5. Presentar una idea en cada prrafo. 6. No incluir material irrelevante. 7. Evitar ambigedades e inconsistencias. 8. Revisar el borrador para que no contenga errores. Segn Hebben y Milberg (2009) existen varias mximas que hay que tener en cuenta a la hora de escribir un informe: 1. Asegurarse que estamos reflejando las puntuaciones correctas de las pruebas. 2. Evitar palabras y jerga tcnica. 3. Ajustar la longitud del informe a la persona que lo va a recibir. 4. Incluir los datos relevantes de la historia. 5. Evitar incluir datos irrelevantes. 6. Hacer una descripcin fsica y conductual del paciente. 7. Nombrar y describir las pruebas administradas. 8. Incluir las puntuaciones de las pruebas. 9. Proporcionar las puntuaciones de todas las pruebas, no solo las que han salido afectadas. 10. Considerar todas las evidencias para la interpretacin de los resultados y no solo la informacin de las pruebas. 11. No usar cada puntuacin de cada prueba para localizar la lesin. 12. Proporcionar recomendaciones especficas y tiles. 13. Describir todas y cualquier modificacin que se haya realizado de las pruebas y el impacto que puede haber tenido en la interpretacin. Aunque no existen criterios sobre qu apartados debe tener un informe, ya que esto depende de la orientacin del evaluador y del objetivo de la evaluacin, el criterio para realizar un buen informe neuropsicolgico es que contenga toda la informacin necesaria para que otro profesional puede replicar la evaluacin. Las secciones que como mnimo un informe neuropsicolgico debe contener son las siguientes: 1. Motivo de consulta. 2. Antecedentes: historia familiar, escolar, social, laboral y mdica del paciente. 3. Proceso de evaluacin: pruebas administradas segn el orden de administracin. 4. Resultados: tanto de la entrevista como de las pruebas neuropsicolgicas agrupados por dimensiones conductuales. 5. Juicio clnico / interpretacin de los resultados. 6. Resumen del caso con los principales resultados e interpretacin. 7. Recomendaciones teraputicas. Axelrod (2000), Hebben y Milberg (2009) y Williams y Boll (2000) presentan ejemplos de informes que pueden ser de utilidad al profesional. 5. RESUMEN Y CONCLUSIONES En resumen, la evaluacin neuropsicolgica es un proceso dinmico que trata de contrastar hiptesis sobre qu reas psicolgicas (cognitivas, emocionales y comportamentales) estn daadas y cules intactas como consecuencia de un dao cerebral. Este objetivo global puede variar dependiendo de si el objetivo es el diagnstico diferencial, la caracterizacin en trminos de tipo y severidad de las secuelas, la planificacin de la rehabilitacin, la emisin de informes forenses o la investigacin. Por otro lado, aunque en el pasado se utilizaban varias aproximaciones en la evaluacin,

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en la actualidad, la forma mayoritaria es la aproximacin por bateras flexibles. En esta aproximacin, es fundamental hacer una entrevista inicial que establezca las hiptesis de deterioro y luego administrar pruebas de forma dinmica hasta aceptar o refutar dichas hiptesis. Este proceso requiere de una adecuada formacin y entrenamiento para garantizar que los resultados obtenidos son adecuados. BIBLIOGRAFA Adams, K.M. (2002). The Houston conference: the road more traveled. Neuropsychology Review, 12, 131-133. Aguilar, F., Verdejo-Garca, A., Peralta, I., Snchez-Barrera, M.B. y Prez-Garca, M. (2005). Experience of emotions in substance abusers exposed to images containing neutral, positive, and negative affective stimuli. Drug And Alcohol Dependence, 78, 159-167. Allen, J.B. (2002). Clinical Neuropsychology and allied disciplines. En J.B. Allen, Treating patiens with neurological disorders: A clinicians guide to assessment and referral. Washington, DC: APA, pag. 11-27. Ardila, A. (2002). The Houston Conference: The need for more fundamental knowledge in neuropsychology. Neuropsychology Review, 12, 127130. Antequera, M., Vivancos, L. y Prez Garca, M. (2011). Demencias. En V. Caballo, I. Salazar y J.A. Carrobles (dirs), Manual de psicopatologa y trastornos psicolgicos. Madrid: Pirmide, pg. 731-756. Axelrod, B.N (2000). Neuropsychological report writing. En R.D. Vanderploeg (Ed.), Cliniccians guide to neuropsychological assessment. London: LEA. Blzquez-Alisente, J.L., Gonzlez-Rodrguez, B. y Pal-Lapedriza, N. (2011). Evaluacin neuropsicolgica. En J. Tirapu, M. Ros y F. Maest (eds), Manual de Neuropsicologa. Barcelona: Viguera, pg. 33-56. Bauer, R.M. (1994). The flexible battery approach to neuropsychological assessment. En R.D. Vanderploeg (Ed.), Cliniccians guide to neuropsychological assessment (second edition). London: LEA. Bauer, R.M. (2000). The flexible battery approach to neuropsychological assessment. En R.D. Vanderploeg (Ed.), Clinicians guide to neuropsychological assessment. London: LEA. Broshek, D.K. y Barth, J.T. (2000). The Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery. En G. Groth-Marnat (Ed.), Neuropsychological assessment in clinical practice. NY: John Wiley and Sons. Brouwer, W.H. y Withaar, F.K. (1997). Fitness to drive after traumatic brain injury. Neuropsychological Rehabilitation, 7, 177-193. Butler, M., Retzlaff, P. y Vanderploeg, R. (1991). Neuropsychological test usage. Profesional Psychology: Research and Practice, 22, 510-512. Crosson, B. (1994). Application of neuropsychological assessment results. En R.D. Vanderploeg (Ed.), Clinician`s guide to neuropsychological assessment. Hove, U.K.: LEA. Ellis, A.W. y Young, A.W. (1992). Neuropsicologa cognitiva humana. Barcelona: Masson. Erickson, R.C. (2005). A review and critique of the process approach in neuropsychological assessment. Neuropsychology Review, 5, 223-243. Golden, Ch.J., Freshwater, S.M. y Vayalakkara, J. (2000). The Luria Nebraska Neuropsychological Battery. En G. Groth-Marnat (Ed.), Neuropsychological assessment in clinical practice. NY: John Wiley and Sons. Goldstein, G. (1996). Functional considerations in neuropsychology. En R.J. Sbordone y Ch.L. Long (1996). Ecological validity of neuropsychological testing. Delray Beach, FL: GR Press/ St. Lucie Press. Goldstein, G. (1997). The clinical utility of standardized or flexible battery approaches to neuropsychological assessment. En G.Goldstein y T.M. Incagnoli (Eds.), Contemporary approaches to neuropsycological assessment. New York: Plenum Press. Goldstein, K., y Scheerer, M. (1941). Abstract and concrete behavior, An experimental study with special tests. Psychological Monographs, 53 (2, Whole N 239). Groth-Marnat, G. (2000). Introducction to neuropsychological assessment. En G. Groth-Marnat (Ed.), Neuropsychological assessment in clinical practice. NY: John Wiley and Sons. Goodglass, H. y Kaplan, E. (1983). The assessment of aphasia and related disorders (segunda edicin). Philadelphia: Lea and Figiger. Heaton, R.K., Grant, I. y Matthews, C.G. (1991). Comprehensive norms for an expanded Halstead Reitan Battery. Norms manual and computer program. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources. Heaton, R.K. y Marcotte, T.D. (2000). Clinical neuropsychological tests and assessment techniques. En F.Boller, J.

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Ficha 1.
Instrumentos de evaluacin neuropsicolgica
El nmero de tests neuropsicolgicos disponibles es muy elevado pero la gran mayora de ellos han sido desarrollados en ingls. La compilacin y revisin de todos ellos se puede encontrar en la tercera edicin del manual de Muriel Lezak et al. (2004) y otra revisin de los ms importantes puede encontrarse en la segunda edicin del manual de Spreen y Strauss (1998), en Anderson (1994) o en Mitrushina, Boone y DElia (1999). Puesto que la utilizacin de estos tests con pacientes hispanoparlantes no es conveniente sin un proceso previo de adaptacin, el nmero de instrumentos disponibles en castellano puede ser considerado como pobre aunque su nmero est creciendo geomtricamente. En esta ficha revisaremos los instrumentos que existen en castellano sin pretensin de exhaustividad en cuanto al listado de los existentes ni a la revisin de estudios que sobre ellos se han realizado, centrndonos en los instrumentos para la evaluacin de pacientes adultos. De acuerdo con la aproximacin dominante de bateras flexibles, la utilizacin de bateras neuropsicolgicas fijas es muy reducido en nuestro pas. Tan solo disponemos de la batera Luria-DNA (Manga y Ramos, 2000), del Test Barcelona Revisado (Pea-Casanova, 2005) y la batera de cribaje NEUROPSI (Ostrosky-Solis, Ardila y Rosselli, 1997, 1999). Para el resto de las funciones, se utilizan pruebas especficas, aunque se debe considerar que no existe una prueba que mida un nico dominio. Diversos tests neuropsicolgicos han sido adaptados o desarrollados para poblaciones hispanoparlantes. En la tabla 1 se presentan ejemplos de pruebas que se pueden utilizar para evaluar distintos dominios neuropsicolgicos. En resumen, existe un escaso nmero de pruebas neuropsicolgicas en nuestro pas y, por tanto, es fundamental seguir desarrollndolas y adaptndolas. Por otro lado, retos especficos como la evaluacin en contextos forenses, la evaluacin de los cambios clnicos despus de la rehabilitacin o la evaluacin de pacientes inmigrantes necesitarn ms atencin en el futuro.

TABLA 1 EJEMPLOS DE PRUEBAS NEUROPSICOLGICAS POR DOMINIOS

Dominios neuropsicolgicos Estimacin CI premrbido reas Pruebas neuropsicolgicas

Test de Acentuacin de Palabras (TAP) Subtest de Vocabulario del WAIS-III ndice de Barona

Lateralidad

Test de Dominancia Lateral Test de Homogeneidad y Preferencia Lateral Tiempo de reaccin ndice de velocidad de procesamiento del WAIS-III Velocidad motora simple Test de golpeteo (Finger Tapping Test) Test de Trazado A Test de Aptitudes Mecnicas McQuarrie Test de Clavijas de Groved Test de Clavijas de Purdue Test de Trazado en Color (nmeros) Test de Organizacin Visual de Hooper Rompecabezas del WAIS-III Percepcin Visual de Objetos y de Espacio Juicio de Orientacin de Lneas de Benton Attention Network Test

Velocidad de procesamiento

Motora

Coordinacin Visomotora

Percepcin

Integracion visopercetiva

Percepcin espacial

Atencin y concentracin

Redes atencionales de Posner Mantenida y selectiva

D2 Test de Atencin Selectiva 2y7 Continuous Performance Test (CPT) Test de las Cinco Cifras Test de Colores y Palabras STROOP Test de Trazado Oral Examen de Afasias de Boston Evaluacin del Procesamiento Lingstico en la Afasia (EPLA) Fluidez Semntica Animales Fluidez Fontica FAS-PMR Test de Fichas (token test) Escalas de Memoria de Wechsler III Test Auditivo-Verbal Espaa-Complutense Test Auditivo-Verbal de Rey Test de Recuerdo Selectivo de Buschke

Inhibicin atencional

Lenguaje

Batera

Produccin

Comprensin Memoria y aprendizaje Batera

Episdica Verbal

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TABLA 1 EJEMPLOS DE PRUEBAS NEUROPSICOLGICAS POR DOMINIOS

(CONTINUACIN)

REFERENCIAS Anderson, R.M. (1994). Practitioner's guide to clinical neuropsychology. New York: Plenum Lezak, M.D., Howieson, D.B. y Loring, D.W. (2004). Neuropsychological assessment. New York : Oxford University Press. Mitrushina, M.N., Boone, K.B. y DElia, L.F. (1999). Handbook of Normative Data for Neuropsichological Assessment. New York: Oxford University Press. Manga, D. y Ramos, F. (2000). Luria-Diagnstico Neuropsicolgico de Adultos (Luria-DNA). Madrid: Tea Ediciones. Ostrosky-Sols, F., Ardila, A. y Roselli, M. (1999). NEUROPSI: A brief neuropsychological test battery in Spanish with norms by age and educational level. Journal of the International Neuropsychological Society, 5, 413-433. Ostrosky-Sols, F., Ardila, A. y Rosselli, M. (1997). NEUROPSI: Evaluacin Neuropsicolgica Breve en Espaol. Manual, Instructivo y Protocolo de Aplicacin (NEUROPSI: A brief neuropsychological evaluation in Spanish. Manual, instructions, and application protocol). D.F.,Mxico: Bayer de Mxico. Pea-Casanova, J. (2005). Test Barecelona Revisado. Barcelona: Masson. Spreen, O. y Strauss, E. (1998). A compendium of neuropsychological tests: Administration, norms and commentary. New York: Oxford University Press.

Test de Memoria Conductual de Rivermead Episdica visual Test de Retencin Visual de Benton Test de la Figura Compleja de Rey Vocabulario del WAIS-III Fluidez semntica Test de Categoras Test de Semejanzas del WAIS-III Test de Clasificacin de Tarjetas de Wisconsin (nmero de categoras) Test de Fluidez Figurativa de Ruff ndice de memoria de trabajo del WAIS-III Cambios Test de trazado B Cinco dgitos (cuarta condicin) Test de colores y palabras Stroop (cuarta condicin) Test de Clasificacin de Tarjetas de Wisconsin (errores perseverativos) Cinco dgitos (tercera condicin) Test de colores y palabras Stroop (tercera condicin) Prueba go- no go Tarea de Cartas de Iowa Ev. Conductual del Sindro. Dis-ejecutivo Escala Conductual de los Sist. Frontales WAIS-III Test de Inteligencia de Kaufman Inventario Clnico Mutiaxial de Millon III Inventario Multifsico de Personalidad de Minnesota III Inventario Clnico Mutiaxial de Millon III Inventario Multifsico de Personalidad de Minnesota III Escala de depresin de Beck STAI Instrumento Clnico de Evaluacin de la Respuesta Emocional (ICERE) Expresin Facial de Emociones de Ekman Simulacin TOMM Test de la B Test de Validez de Sntomas de Victoria Contar puntos 15 tems de Rey

Semntica

Funcin ejecutiva

Actualizacin o monitorizacin

Flexibilidad

Inhibicin

Toma de decisiones Manifestaciones conductuales

Inteligencia

Psicopatologa emocional

Personalidad

Experiencia emocional

Emocin

Percepcin emocional

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Ficha 2.
Documento base de acreditacin del neuropsiclogo/a clnico/a II congreso de la FANPSE . Granada, 2 y 3 de Octubre 2009
1. PROCEDIMIENTO DE ELABORACIN DEL DOCUMENTO BASE DE ACREDITACIN El documento actual se ha elaborado: 1. A partir de la versin 3 del documento-propuesta elaborado por la Comisin de Acreditacin de la Neuropsicologa Clnica de la FANPSE1 durante el periodo octubre 2008 septiembre 2009. 2. Consensos de la reunin preparatoria del viernes da 2 de octubre realizada en Granada dentro del marco del II congreso de la FANPSE. 3. Acuerdos de los representantes de la FANPSE el da 3 de octubre 2009 en la Asamblea de representantes realizada en el II congreso de la FANPSE en Granada siguiendo la orden del da. 2. DOCUMENTO CONSENSUADO: DOCUMENTO BASE DE ACREDITACIN DEL NEUROPSICOLOGO/A CLNICO/A 2.1. SITUACIN ACTUAL DE LA NEUROPSICOLOGA CLNICA La prctica de la Neuropsicologa Clnica (NPC) de acuerdo a unos criterios de mnimos de calidad requiere una formacin especializada. Hasta el momento, por ausencia de un recorrido reconocido a nivel estatal, e incluso de oportunidades de formacin de calidad, la formacin del neuropsiclogo clnico ha sido muy heterognea, y hay casi tantos recorridos formativos como profesionales que en la actualidad ejercen la profesin. Sin embargo, el desarrollo de la NPC ha sido tal en nuestro pas, que la demanda de profesionales con formacin acreditada es cada vez mayor, por lo que se hace necesario un consenso nacional entre los profesionales y las instituciones pblicas que permita definir tales criterios de formacin especializada en NPC. Por otro lado, consideramos, de acuerdo con el sentir de la mayora de profesionales del mbito de la NPC, que son precisamente aquellas personas que de hecho ejercen ya la prctica profesional de la NPC las que deben desarrollar un papel fundamental en la identificacin y enumeracin de las necesidades formativas del profesional experto en NPC, ya que es nuestra prctica clnica, investigadora y formativa la que nos enfrenta a diario a tales necesidades. Sin embargo, creemos que no es tan importante en este momento elaborar unos criterios en los que entremos todos y cada uno de nosotros, sino elaborar unos criterios que satisfagan, por un lado, lo que honestamente pensamos que son las necesidades formativas del NPC, y por otro, lo que la sociedad y las instituciones pblicas entienden como una especialidad sanitaria, siguiendo principalmente los modelos internacionales de formacin.
Miguel Prez Garca (Coordinador) , Sociedad Andaluza de Neuropsicologa Ana Isabel Llorente Vizcano (Secretaria), Sociedad Catalana de Neuropsicologa Igor Bombin, Sociedad Asturiana de Neuropsicologa Juan Olmo Osa, Sociedad Vasco-Navarra de Neuropsicologa Susana Polo Cano, Sociedad Madrilea de Neuropsicologa Rosella Mallol, Sociedad Valenciana de Neuropsicologa Jos Barroso, Sociedad Canaria de Neuropsicologa Marina Rodrguez, Sociedad Gallega de Neuropsicologa Francisco Romn, Sociedad Murciana de Neuropsicologa Victoria Perea, Sociedad Castellano-Leonesa de Neuropsicologa
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En resumen y de forma consensuada, consideramos que dichos criterios incluyen una formacin terica especfica de excelencia y una formacin prctica supervisada igualmente de excelencia. El modelo de residencia podra ser el formato ms adecuado a seguir. 2.2. TIPOS Y OBJETIVOS DE LOS CRITERIOS Los criterios de acreditacin servirn para cumplir principalmente dos objetivos. Por un lado, permitirn garantizar que los servicios que proporciona a la sociedad sean de una alta calidad, asegurando que los profesionales que los proporcionan disponen de la formacin necesaria para realizar las funciones propias del Neuropsiclogo Clnico. Por otro lado, servirn para establecer las bases de un futuro reconocimiento oficial de la profesin ya que los criterios que se han establecido son iguales en trminos de tiempo y calidad de la formacin a los que cumplen otras especialidades ya reconocidas como la de Especialista en Psicologa Clnica. En este sentido debemos diferenciar entre la va reglada y los criterios de acreditacin: 1. Va reglada gubernamentalmente: supone la existencia de una va de formacin conducente a un ttulo oficial de especialista/ experto en Neuropsicologa Clnica. Esa va deber desarrollarse en el futuro y seguir los pasos legalmente previstos a travs del Ministerio de Educacin y/o de Sanidad. 2. Pensamos que el documento base es una va para poder desarrollar criterios de acreditacin que puedan servir de gua para configurar este procedimiento de formacin. 3. Va criterios de acreditacin de FANPSE y va colegial: sern de aplicacin tanto a profesionales que actualmente estn trabajando, como a futuros neuropsiclogos que se formen en ausencia de una va reglada gubernamentalmente. Se elaborarn unas vas transitorias. Estos criterios derivan de la definicin y funciones del Neuropsiclogo Clnico descritos a continuacin. 2.3. DEFINICIN DEL NEUROPSICLOGO CLNICO Segn la National Academy of Neuropsychology (2001) el neuropsiclogo clnico es un profesional de la psicologa especialista en la ciencia aplicada de las relaciones cerebro-comportamiento. El neuropsiclogo clnico utiliza este conocimiento en el estudio, evaluacin, diagnstico, tratamiento y/o rehabilitacin a travs del ciclo vital del paciente y su entorno con alteraciones neurolgicas, mdicas, del neurodesarrollo y/o psicopatolgicas, as como otras alteraciones emocionales, comportamentales, cognitivas y de aprendizaje. El neuropsiclogo clnico utiliza principios, tcnicas y tests neuropsicolgicos para evaluar los aspectos afectados e intactos de las reas psicosocial, cognitiva, conductual y emocional y su relacin con el funcionamiento normal o afectado del Sistema Nervioso. El neuropsiclogo clnico utiliza esta informacin y la proporcionada por otros profesionales de la salud para identificar, diagnosticar alteraciones neuropsicolgicas, y planificar, implementar y valorar las estrategias de intervencin. 2.4. REAS DE ACTIVIDAD PROFESIONAL Las principales funciones del Neuropsiclogo Clnico se enumeran a continuacin: A.- Funciones de evaluacin La evaluacin neuropsicolgica tiene por objetivo identificar, describir y cuantificar los dficits cognitivos, emocionales y las alteraciones conductuales que se derivan de las lesiones y disfunciones cerebrales. Supone la recogida de informacin y elaboracin de la historia neuropsicolgica, seleccin de las pruebas y tcnicas de medida adecuadas, administracin, interpretacin y diagnstico, planificacin del tratamiento, realizacin del informe escrito y devolucin de la informacin. La evaluacin se utiliza para los siguientes objetivos: 1. Contribucin al diagnstico diferencial. 2. Delimitacin y cuantificacin de las funciones alteradas y preservadas debidas a las lesiones focales o difusas del SNC. 3. Establecer medidas de lnea base para controlar el dao cerebral progresivo o los procesos de recuperacin. 4. Evaluacin de la eficiencia de la intervencin teraputica de naturaleza mdica, quirrgica o psicolgica. 5. Determinar las secuelas cognitivas, emocionales, comportamentales, sociales y laborales derivadas de la afectacin del SNC para los tribunales de justicia, as como las repercusiones laborales, educativas y sociales. 6. Evaluacin del estado cognitivo y afectivo para la formulacin de estrategias de rehabilitacin y diseo de intervenciones.

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B.- Funciones de tratamiento y/o intervencin Consiste en la aplicacin de tcnicas de evaluacin especficas y de tratamiento de diferentes trastornos cognitivos y conductuales, utilizando actividades tanto de intervencin clnica individual como grupal. El tratamiento implica la identificacin de los objetivos y necesidades de la intervencin, formulacin del programa de intervencin, implantacin, supervisin y adaptacin de los programas a las necesidades y evaluacin de la eficacia del tratamiento. Puede consistir en: 1. Rehabilitacin neuropsicolgica. Intervencin teraputica con el objetivo de optimizar la recuperacin de las funciones cognitivas afectadas, as como facilitar estrategias que permitan compensar los dficit. Tambin incluye el tratamiento de los trastornos emocionales y de la conducta asociados a la propia lesin, con el fin de facilitar el proceso de adaptacin de la persona. 2. Estimulacin neuropsicolgica. Intervencin encaminada a estimular las funciones preservadas y con el objetivo de mantener la autonoma del paciente durante el mximo de tiempo posible. C.- Funciones de asesoramiento Consiste en la realizacin de servicios de asesoramiento a los pacientes y familiares, profesionales de la salud y organizaciones (escuelas, tribunales de justicia, compaas de seguros, unidades de rehabilitacin, etc.). Puede consistir en: 1. Comunicacin de los resultados del diagnstico neuropsicolgico, pronstico y orientacin teraputica. 2. Informar respecto a los servicios de neuropsicologa y de sus funciones. 3. Educacin social respecto a los trastornos neuropsicolgicos. D.- Funciones de investigacin Incluye la seleccin y diseo de lneas y temas de investigacin, revisin de la literatura relevante, supervisin del desarrollo y evolucin de la investigacin, y evaluacin y publicacin de los resultados. E.- funciones de docencia y supervisin Implica la planificacin y diseo de cursos y currculums y la utilizacin de tcnicas pedaggicas y metodologas de enseanza eficaces. Los mbitos de actuacin de la neuropsicologa se desprenden de las funciones previamente nombradas. As pues, los campos de actuacin sern: 1. Poblacin neurolgica y neuroquirrgica que incluira a patologa vascular cerebral, tumores, enfermedades infecciosas o inflamatorias, epilepsias, trastornos degenerativos, traumatismos craneoenceflicos, enfermedades desmielinizantes, trastornos del movimiento, etc. 2. Poblacin psiquitrica, que incluye, entre otros, trastornos del estado de nimo tanto por el diagnstico diferencial con procesos degenerativos como por las consecuencias cognitivas que comporta la propia entidad nosolgica. Tambin se interviene en trastornos obsesivo-compulsivos, conversiones, determinados trastornos de personalidad, esquizofrenia, drogodependencias, etc. 3. Poblacin geritrica por el estudio de patrones de envejecimiento normal y patolgico y para intervenir mediante estrategias compensatorias y preventivas. 4. Poblacin peditrica con problemas de aprendizaje, trastornos de atencin-hiperactividad, tumores cerebrales y otros. 5. La poblacin general mdica y quirrgica que incluye enfermedades autoinmunes, vasculares, metablicas, candidatos a transplantes de rin o dilisis, candidatos para operacin a corazn abierto, etc. 6. Poblacin forense, contribucin a los procesos de discapacidad, deteccin de casos de simulacin, peritajes, etc. 7. Poblacin en general desde la ptica de la relacin cerebro-conducta. 2.5. FORMACIN DEL NEUROPSICLOGO CLNICO Se han seguido las pautas de los principales modelos internacionales. En la actualidad, aunque ha sido cuestionado por algunos autores, el modelo de formacin acordado en la Conferencia de Houston (1998) es el modelo ms consensuado. Parte del conocimiento terico requerido en el modelo de la conferencia de Houston puede ser adquirido durante la realizacin de la Licenciatura en Psicologa, aunque la mayora del conocimiento especfico y de habilidades deben ser adquiridas durante el periodo de formacin de postgraduado.

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Segn dicha conferencia, los conocimientos tericos y las habilidades necesarias para una correcta formacin del neuropsiclogo son los siguientes: A) Conocimientos bsicos A1.- Psicologa bsica general: Estadstica y metodologa. Aprendizaje, cognicin y percepcin. Psicologa social y de la personalidad. Bases biolgicas de la conducta. Psicologa evolutiva. Historia de la psicologa. Diferencias culturales y diversidad. A2.- Psicologa clnica general: Psicopatologa. Psicometra. Tcnicas de entrevista y evaluacin Tcnicas de intervencin. tica profesional A3.- Conocimientos especficos de neuropsicologa bsica general: Fundamentos para el estudio de la relacin cerebro-conducta. Neuroanatoma funcional Trastornos y alteraciones neurolgicas que deben incluir etiologa, patologa, curso y tratamiento. Otras condiciones no neurolgicas que afectan al funcionamiento del SNC. Neuroimagen y otras tcnicas neurodiagnsticas. Neuroqumica de la conducta. Neuropsicologa de la conducta. A4.- Conocimientos especficos de neuropsicologa clnica general: Fundamentos para la prctica de la neuropsicologa clnica. Especializacin en tcnicas de evaluacin neuropsicolgica. Especializacin en tcnicas de intervencin neuropsicolgica. Diseos de investigacin y anlisis en neuropsicologa. Principios profesionales y ticos en neuropsicologa. Implicaciones practicas de las alteraciones neuropsicolgicas. B) Habilidades o destrezas B1.- Evaluacin: Reunir la informacin Hacer la historia clnica Seleccionar tests y medidas Administrar tests y medidas Interpretar y diagnosticar Planificar los tratamientos Realizar informes Proporcionar informacin Reconocer los principios multiculturales B2.- Tratamiento e intervencin: Identificar los objetivos de la intervencin Especificar las necesidades de la intervencin Formular un plan de intervencin

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el plan de intervencin y ajustar el plan como sea necesario Evaluar los resultados Reconocer los principios multiculturales B3.- Asesoramiento (pacientes, familias, colegios mdicos, etc.) Habilidades bsicas de comunicacin efectiva (por ejemplo, saber escuchar, negociar o explicar) Determinar y clarificar los motivos de consulta Instruir a las fuentes de derivacin sobre los servicios que proporcionan los neuropsiclogos clnicos (ventajas y limitaciones) Comunicar los resultados de la evaluacin y las recomendaciones Educar a pacientes y familiares en lo que se refiere a los servicios que ofrece el neuropsiclogo y las alteraciones. B4.- Investigacin: Seleccionar temas apropiados de investigacin Revisar la literatura relevante Disear la investigacin Realizar la investigacin Seguir los progresos Evaluar los resultados Comunicar los resultados B5.- Enseanza y supervisin Mtodos de enseanza efectivos Planificar y disear cursos y desarrollo curricular Uso de tecnologas educativas efectivas Uso de metodologas de supervisin efectivas (evaluacin, intervencin e investigacin)
Seguir

Implementar

Formacin continua Esta formacin deber ser continua en el tiempo para la actualizacin del conocimiento. Por consenso, se considera que la formacin continuada sea una recomendacin pero no una exigencia en los criterios de acreditacin. 2.6. CRITERIOS DE ACREDITACIN Los criterios de acreditacin son uno de los aspectos ms importantes para el desarrollo profesional de una disciplina. Su importancia radica en el impacto que tienen sobre distintos aspectos del ejercicio profesional como la calidad de los servicios, la formacin, etc. Por tanto, los criterios presentados servirn para: 1. Identificar con claridad a los integrantes de una profesin como es la Neuropsicologa Clnica. 2. Garantizar la calidad del servicio ofertado a la sociedad bajo la etiqueta Neuropsicologa Clnica. 3. Diferenciar nuestra disciplina de otras disciplinas prximas. 4. Orientar la formacin. 5. Homogeneizar el ejercicio profesional de la neuropsicologa clnica en todo el territorio nacional. 6. Facilitar el futuro reconocimiento administrativo de la especialidad en Neuropsicologa Clnica. En relacin a este ltimo aspecto, se ha considerado que los requisitos necesarios para el reconocimiento del neuropsiclogo clnico no sean inferiores a los legalmente previstos en la actualidad para el Psiclogo Clnico recogidos en la Orden PRE/1107/2002, de 10 de mayo, por la que se regulan las vas transitorias de acceso al Ttulo de Psiclogo Especialista en Psicologa en desarrollo de lo dispuesto en el Real Decreto 2490/1998 de 20 de noviembre, as como de acuerdo con lo dispuesto en el Real Decreto 654/2005, de 6 de junio, por el que se modifican las disposiciones transitorias del citado Real Decreto 2490/1998. Especialmente, considera los requisitos recientemente aprobados en la Orden SAS/1620/2009, de 2 de junio, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Psicologa Clnica por el que la formacin PIR pasa a 4 aos.

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Con estas consideraciones, los criterios de base para solicitar la acreditacin del neuropsiclogo/a clnico/a son los siguientes: 2.7. ANEXOS

TABLA 1 CRITERIOS NACIONALES EXISTENTES ANTES DE LA PROPUESTA DE BORRADOR

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TABLA 1 CRITERIOS NACIONALES EXISTENTES ANTES DE LA PROPUESTA DE BORRADOR

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