Aproximacin del paciente con Insuficiencia Cardiaca Crnica

Definicin: Sndrome clnico que es consecuencia de una alteracin cardaca funcional estructural, que altera o impide la capacidad ventricular de llenado y/ de eyeccin, produciendo sntomas y signos en reposo y/ ejercicio. Existe una incapacidad de aporte de O2 en la proporcin requerida para los distintos tejidos del organismo. La IC al estar presente en la etapa final de la mayora de las enfermedad cardiacas, ha hecho que sea comn pensar que cuando se habla de IC se trate siempre de una evolucin crnica (de larga data), pero tambin existen IC Agudas. Dependiendo de la duracin de los sntomas puede hacerse la diferencia. A continuacin se explicara una mocin de IC aguda para luego seguir con lo dems.

Insuficiencia Cardiaca Aguda

Cuando las alteraciones son graves y de instalacin brusca se produce un grave deterioro de la funcin cardaca, que se traduce en disminucin del gasto cardaco y elevacin retrgrada de las presiones venosas en el territorio pulmonar y sistmico, con un cuadro clnico de Insuficiencia Cardaca Aguda, habitualmente de curso progresivo y de mal pronstico. Puede presentar: Gasto cardiaco reducido Circulacin perifrica insuficiente (Hipoperfusin) Hipotensin arterial Vasoconstriccin perifrica Aumento presin capilar y pulmonar Hipoperfusin renal Presin llenado VI elevada Congestin pulmonar Hipoxemia

Causas: Destacan las que producen prdida aguda de masa muscular Infarto agudo al miocardio (prdida masa muscular) Sndrome coronario aguda Insuficiencia valvular -->Ruptura cuerdas tendneas Miocardiopatas agudas graves (prdida masa muscular) Crisis hipertensiva Descompensacin IC Crnica Arritmia aguda Taponamiento cardiaco Insuficiencia renal aguda Septicemia Anemia grave Estenosis aortica severa

Al ser casi siempre de evolucin rpida y con peligro vital no es mucho lo que semiolgicamente se puede acotar, es ms un problema de urgencias y pacientes graves hospitalizados. Pero es necesario saber que existe IC de evolucin aguda.

Insuficiencia Cardiaca Crnica Se pueden clasificar de muchas formas:

1.- Segn mecanismo de Disfuncin Ventricular IC por Disfuncin Sistlica (+ frecuente) IC por Disfuncin Diastlica (- frecuente) IC con fraccin de eyeccin preservada Llene Ventricular Impedido por disminucin de la distensibilidad ventricular: No hay cardiomegalia Fraccin de eyeccin normal Presin llene ventricular elevada

Falla del corazn en su periodo expulsivo, hay: Disminucin de eyeccin ventricular Aumento del volumen (cardiomegalia) Dbito cardiaco disminuido.

Dr. Salvador: El doctor nos pregunto en el poli Cundo se puede producir IC que no produzca ningn ruido en la auscultacin (sea soplo 3-4 ruido)? Y nos respondi que las IC con fraccin de eyeccin conservada, o sea, por problemas de llene ventricular en distole, no producen ruidos agregados al auscultar. Es importante pues hay pacientes que presentan sntomas pero sin ruidos agregados, por lo que no se debe descartar la IC. La otra causa son las Arritmias que tambin dificultan el llenado, y la otra que nos dijo era el Taponamiento Cardiaco. Despus nos dijo que si no sabamos esto no podamos pasar semio y mat toda nuestra autoestima. Puede existir disfuncin ventricular en ausencia de sntomas de IC debido a los mecanismos compensatorios, esto pasa ms que nada en los inicios de la IC 2.- Segn la capacidad funcional (New York Heart Association): Esta clasificacin se relaciona con la IC asociada a disnea, por lo que es til en IC izquierda y global, pero no sirve mucho en IC derecha. I: Sin limitacin fsica, la actividad fsica habitual no produce fatiga, disnea ni palpitaciones II : Ausencia de sntomas en reposo, pero la actividad habitual produce fatiga, disnea o palpitaciones III: Limitacin importante de la actividad fsica. Sntomas aparecen con muy poca actividad fsica IV Sntomas en reposo y con mnima actividad fsica

3.- Segn estadios de progresin de la IC --> Segn el estado evolutivo se puede prevenir en las etapas ms precoces el inicio de una disfuncin ventricular

A : Sin cardiopata estructural ni sntomas, solamente factores de riesgo cardiovascular: HTA, DM B : Disfuncin VI sistlica asintomtica C : Cardiopata estructural y sntomas de IC D : Sntomas de IC refractarios a tratamiento mdico ptimo

Se tiende a clasificar desde el punto de vista semiolgico la IC en Izquierda Derecha, dependiendo de qu cmara este comprometida, y cada una presenta signos caractersticos. Pero en la prctica los sntomas y signos pueden superponerse pues es difcil que sea Izq o Der de forma pura por decirlo de alguna forma, en especial en aquellas que tengan duracin en el tiempo. Por esto mismo primero se analizaremos la IC de forma global, viendo las cosas en que debemos fijarnos cuando nos enfrentamos al paciente sin saber lo que tiene, y luego veremos de forma independiente la ICI e ICD. Anamnesis: Disnea es el sntoma ms caracterstico de la IC. Se debe a un aumento del lquido intersticial pulmonar por HTA de la aurcula izquierda, lo que aumenta el trabajo respiratorio. Los pacientes lo describen como falta de aire, ahogo, agitamiento, cansancio y se debe tambin al aumento del trabajo respiratorio. Habitualmente no se altera la saturacin de O2 y solo discretos grados de hiperventilacin. Puede ser en reposo de esfuerzo. Importante preguntar: Se cansa en reposo o en movimiento? Cuntas cuadras camina y tiene que detenerse? se asocia a algn otro sntoma? Ortopnea es la disnea en decbito dorsal que lleva al paciente a sentarse. Se debe a que la HTA pulmonar capilar aumenta en esa posicin por aumento del volumen sanguneo pulmonar. Cuntos cojines usa para dormir? (pregunta que sirve como medida) Disnea paroxstica nocturna son crisis de disnea durante el sueo. Puede presentarse como tos nocturna y ocasionalmente con episodios de broncoespasmo (asma cardiaca) debido a edema bronquial. Se despierta ahogado en la noche? Abre las ventanas? Edema pulmonar agudo es la expresin ms grave de HTA capilar pulmonar, se acompaa de extravasacin de sangre a los alveolos y eventualmente los bronquios produciendo hemoptisis. Interrumpe intercambio gaseoso, produce hipoxemia y aumenta el trabajo respiratorio. Edema perifrico es normalmente vespertino y tiende a disminuir en la noche. Aparece generalmente en regin pretibial en sujetos ambulatorios o regin sacra en pacientes en cama. Su origen es multifactorial, siendo los ms importantes los aumentos de la presin venosa, del Na total y de la volemia.

Nicturia aumento diuresis nocturna que se explica por reabsorcin de edemas. Cuntas veces orina en la noche? Palpitaciones, paciente puede relatar que junto a la disnea, percibe un aumento en la frecuencia cardiaca Anorexia y malestar epigstrico que suele presentarse en pacientes con congestin visceral por HTA Venosa. Fatigabilidad ms especifico que la disnea pues se asocia a disminucin en la perfusin muscular y atrofia muscular por el reposo.

Examen Fsico: Puntos que no se alteren sern omitidos (como facies) Posicin: Ortopneica Conciencia y squico: En casos de bajo debito cardiaco puede haber obnubilacin o somnolencia Constitucin y Nutricin: En pacientes con IC crnica avanzada se produce la caquexia cardiaca, aumentada por la congestin visceral Piel y fanreos: signos de vasoconstriccin (piel fra y hmeda), de bajo debito cardiaco (mal llene capilar, cianosis perifrica) e incluso ictericia por congestin heptica. Pulso: comn la taquicardia y debilidad por bajo volumen de eyeccin. Caracterstico de la IC es el pulso alternante (contracciones VI alternadamente menos enrgicas) Respiracin: normalmente taquipnea por la disnea, puede haber de Cheyne-Stokes. En edema pulmonar pueden haber signos obstructivos Presin: Normal o baja, depende de la IC Cuello: Puede haber HTA venosa. Pulso yugular puede aparecer en insuficiencia tricuspdea. Pulso carotideo no se altera de manera caracterstica, pero puede ayudar en diagnostico de Insuficiencia artica Corazn: frecuente el galope por 3 4 ruido y la presencia de soplos por regurgitacin mitral tricuspdea. Pulmones: fundamental para ver grado de congestin por HTA de aurcula izquierda. Puede escucharse derrames basales, ruidos bronquiales, sibilancias. Abdomen: en casos de HTA venosa central puede haber hepatomegalia con reflujo hepatoyugular.

Estos son signos comunes en IC de diversos orgenes, ahora se ahondar en la parte semiolgica para diferenciar IC derecha de izquierda. Recordar que generalmente los sntomas y signos se encuentran superpuestos, pero para mejor aprendizaje se presentaran dependiendo de la IC. Adems existen causas frecuentes y comunes de precipitacin descompensacin, que pueden desencadenar la IC de ambos tipos: Infecciones Anemia HTA no controlada Actividad reumtica TEP Hipertiroidismo Embarazo Arritmias IAM Endocarditis Infecciosa

IC Izquierda (HTA, valvulopata artica o mitral, coartacin artica, etc.)

Anamnesis: Disnea, primer sntoma en aparecer y es la molestia principal. El sntoma es progresivo y pasa de aparecer en esfuerzo, a aparecer en reposo. Ortopnea y disnea paroxstica nocturna son expresiones de mayor severidad de la IC. Examen Fsico: Taquipnea, manos sudorosas, plidas y fras (vasoconstriccin perifrica por simptico) Pulso rpido, puede aumentar levemente la presin arterial diastlica Puede haber pulso alternante, como uno regular que vara intermitentemente en uno fuerte seguido de uno dbil Palpacin de pex desplazado a la izquierda por hipertrofia En distole se puede auscultar un 3 ruido izquierdo, asociado a taquicardia adopta el ritmo de galope. 3 ruido en mayores con cardiopata conocida es un fuerte signo de IC Pueden haber estertores finos inspiratorios basales bilaterales (no exclusivo de IC), puede en casos severos no haber congestin pulmonar pero presentar derrame pleural que tiende a ser derecho o bilateral. Edema pulmonar agudo: Manifestacin extrema de IC Izquierda, puede partir con tos, dificultad respiratoria progresiva. En general, paciente se ve angustiado, en casos graves puede aparecer cianosis, compromiso de la conciencia, respiracin estertorosa y tos con esputo rosado. Puede precozmente aparecer sibilancias semejantes a cuadro de asma bronquial, para luego pasar a la congestin con estertores hmedos bilaterales centrales.

IC Derecha (HTA Pulmonar, valvulopata pulmonar o tricuspdea, etc.) Infrecuente de forma

asilada, asociada generalmente a cor pulmonale. La claudicacin del ventrculo derecho sobreviene en etapas ms tardas a consecuencia de la IC Izquierda. Anamnesis: Fatiga y Decaimiento son frecuentes en ICD. Algunos pacientes sienten alivio a la disnea cuando aparece fatiga, pues la insuficiencia ventricular derecha disminuye la precarga del ventrculo izquierdo, produciendo alivio a la congestin pulmonar pero asociado a una cada del gasto cardiaco. Producto de la congestin heptica y visceral, son frecuentes las nauseas, dolor epigstrico en hipocondrio derecho, meteorismo y anorexia, que contribuyen a una caquexia cardiaca. Examen Fsico: Piel fra con cianosis distal (casos graves) Distensin venosa yugular (por HTA aurcula derecha) VD palpable en borde esternal izquierdo Acentuacin del 2 ruido por HTA pulmonar Soplo sistlico de insuficiencia tricuspdea que aumenta con la inspiracin

Puede haber derrame pleural Hepatomegalia sensible de superficie lisa, cuya compresin manual produce aumento de la distensin venosa (reflejo hepatoyugular positivo), puede haber asociado ictericia leve, ascitis y esplenomegalia congestiva. Edema simtrico extremidades inferiores, inicialmente vespertino y maleolar. Puede comprometer posteriormente a toda la extremidad, genitales, pared abdominal y regin lumbar en caso de decbito prolongado.

Exmenes
Electrocardiograma: Debe realizarse en todo paciente con sospecha de IC. Un ECG normal obliga a reevaluar el diagnstico de IC puesto que el valor predictivo negativo para disfuncin ventricular es mayor a 90%. Se deben buscar evidencias de infarto al miocardio previo, signos electrocardiogrficos de hipertrofia ventricular izquierda y dilatacin de la aurcula izquierda, el bloqueo de rama izquierda se asocia a dao estructural del miocardio y asincrona. Radiografa de trax: Se debe efectuar en todo paciente con sospecha de IC. La presencia de un ndice cardio-torcico > a 0.5, congestin venosa pulmonar son indicadores de funcin cardaca anormal. La ausencia de cardiomegalia no descarta la falla cardaca. La radiografa de trax permite adems el diagnstico diferencial con enfermedades pulmonares. Ecocardiograma Doppler: Es necesario para definir la presencia de dao estructural del miocardio, vlvulas o pericardio. Adems permite clasificar si la IC es con fraccin de eyeccin preservada o disminuida. Exmenes complementarios de Laboratorio: Hemograma completo, Nitrgeno Ureico, Creatinina, Pruebas hepticas, Glicemia, Sodio y Potasio. En casos especficos: Serologa de Chagas, Toxoplasmosis, serologa VIH, pruebas tiroideas.