SECRETARIA DE SALUD PBLICA HOSPITAL DEL NIO Y DE LA MUJER

DEPARTAMENTO DE ENSEANZA E INVESTIGACION

PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO ENCONTRADOS EN PACIENTES CON AMENAZA DE PARTO PRETERMINO EN EL HOSPITAL DEL NIO Y LA MUJER DE SEPTIEMBRE A DICIEMBRE DE AO 2012

DR. OSCAR OSUNA ALVAREZ RESIDENTE 1ER AO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DR. ERNESTO CASTREJON JEFE DE SERVICIO DE GINECOLOGIA DR. EPIFANIO GALLARDO JEFE DE ENSEANZA

17 DE ENERO DEL 2013, CD. OBREGON, SONORA.

INTRODUCCION. En muchas oportunidades el embarazo se ve amenazado por diversas patologas, elevando as la morbi-mortalidad materna y neonatal. Una de las principales complicaciones es el parto pretermino, lo que constituye un problema de salud pblica. (10) Los partos prematuros representan cerca de 75% de la mortalidad neonatal y cerca de la mitad de la morbilidad neurolgica a largo plazo (en Amrica Latina y el Caribe cada ao nacen cerca de 12 millones de nios: 400,000 mueren antes de cumplir cinco aos, 270,000 en el primer ao de vida, 180,000 durante el primer mes de vida y 135,000 por prematuridad). La situacin es an ms grave en infantes con prematuridad extrema (menos de 32 semanas de embarazo), entre quienes una quinta parte no supervive el primer ao y hasta 60% de los supervivientes tiene discapacidades neurolgicas (problemas de lenguaje y aprendizaje, trastorno por dficit de atencin, dificultades socioemocionales, deterioro sensorial, visual y auditivo, retraso mental y parlisis cerebral). Por lo anterior, adems de la prdida de vidas, el nacimiento prematuro representa costos econmicos y emocionales considerables para las familias y las comunidades. (8) A pesar del progreso de las tecnologas para su deteccin y de los tratamientos establecidos, su frecuencia aumenta sobre todo por infecciones durante el embarazo que pueden identificarse y tratarse oportunamente en los cuidados prenatales. (10) Esta revisin se propone a verificar la incidencia de amenaza de parto pretermino en el Hospital Del Nio y la Mujer as como la causa que lo provoca.

MARCO TEORICO. DEFINICIONES. Parto Pretermino (PP). Se define como aquel que tiene lugar a partir de las 20.1 a las 36.6 semanas de gestacin o con un peso igual o mayor a 500 gramos y que respira o manifiesta signos de vida. (1) Parto Pretermino de extrema prematuridad. Ocurre antes de las 28 semanas de gestacin y se presenta en un 10% de los partos pretermino. (1) Parto Pretermino de gran prematuridad. Ocurre entre las semanas 28 y 32 de gestacin y se presenta en un 20% de los partos pretermino. (1) Parto Pretermino de media prematuridad. Ocurre entre las semanas 32 y 36 de gestacin y se presenta en un 70% de los casos. (1) Amenaza de parto pretermino. Se considera amenaza de parto la presencia de uno o ms signos los cuales son: 1 contraccin en 10 minutos, 4 contracciones en 20 minutos o 6 contracciones o ms en una hora. As como la presencia de dilatacin cervical igual o mayor de 2 cm y borramiento igual o mayor de 50% (1) FRECUENCIA Al ao, en el mundo, ocurren cerca de 13 millones de partos prematuros. Su frecuencia vara de 5 a 11% en las regiones desarrolladas y hasta 40% en algunas regiones (4) La incidencia de parto pretermino a nivel mundial es del 11%, considerando Amrica Latina en un 9&.(10) FACTORES DE RIESGO. Factores de riesgo asociados con parto pretrmino son: Su etiologa aun est poco establecida, tras la prematuridad se encuentra un amplio conjunto de factores estrechamente relacionados entre ellos; y cada vez se tiende ms a una explicacin multicausal de la prematuridad Parece obvio pensar que las condiciones que acompaan al estatus socioeconmico regulan diversos aspectos ambientales, psicolgicos e incluso compartamentales de la gestacin que a su vez inciden en la prematuridad. (4) La edad materna es uno de los factores asociados a la prematuridad entre las menores de 20 aos y mayores de 34 aos. .(2)

Algunas enfermedades maternas y fetales pueden hacer adecuado indicar mdicamente un parto prematuro. Las principales causas son: Pre eclampsia, retraso del crecimiento intrauterino y sufrimiento fetal. Endocrinopatas, Hipertensin arterial, Neuropatas, Anemia, infeccin de vas urinarias, e infecciones sistmicas. El porcentaje alto de parto pretermino en gestaciones mltiples es probablemente en parte por la sobredistensin uterina, el porcentaje de parto pretermino es de aproximadamente 100 % para cudruples. Es uno de los riesgos ms altos de parto pretermino aproximadamente 50 % de los gemelos y casi todas las gestaciones mltiples nacen antes de las 37 semanas (2) Sexo del feto. Algunos autores han sealado una mayor prevalencia de varones entre los Prematuros, acentundose dicha asociacin entre los nacimientos prematuros. (2) Una situacin social desfavorecida puede suponer factores estresantes crnicos que unidos a factores psicolgicos adversos pueden provocar respuestas hormonales y comportamientos poco saludables, as como un mal cuidado del embarazo que esto facilitara un parto pretermino. (10) La condicin ambiental. Niveles excesivos de dixido de azufre, dixido de nitrgeno y Monxido de carbono en el ambiente se han asociado con la prematuridad. (1) Condiciones de trabajo. Se ha encontrado asociacin entre los trabajos que requieren esfuerzo fsico, bipedestacin prolongada, exigencias laborales cambiantes, turnos nocturnos etc. Es ms importante el tipo de trabajo que el hecho de trabajar, la bipedestacin prolongada, muchas horas de trabajo diarias y la fatiga fsica o mental.(2,4,10) Consumo de sustancias txicas durante la gestacin. El tabaco multiplica por 2 el riesgo relativo de partos prematuros. La frecuencia de APP y PP esta aumentada en las pacientes que consumen cocana, opiceos, y tabaco. Las consumidoras de mariguana grandes dosis tambin presentan un incremento de la tasa de prematuridad. Micronutrientes. Han asociado la carencia de determinados micronutrientes en las gestantes con la prematuridad, se ha asociado con una dieta deficiente en hierro, cido flico, Zinc, Vitamina A. El estrs es otro factor asociado a la prematuridad.

La raza negra. La asociacin de la raza negra con parto pretermino es bien conocida pero inexplicable. Las mujeres negras tienen un porcentaje de prematurez de 16 a 18 % comparado con 7-9 % de las mujeres blancas. Nivel socioeconmico bajo. Es clsica la asociacin entre bajas condiciones socioeconmicas y bajo peso al momento del nacimiento. (2) Bajo peso materno. La historia obsttrica de parto pretermino principalmente en el 2do trimestre con o sin RPM. (3) Uno de los factores que ms se asocian con la prematuridad es el antecedente de otra gestacin finalizada prematuramente. La historia de parto pretermino es uno de los factores ms significativos, el riesgo de recurrencia de parto pretermino es de 17-40%. Y parece depender del nmero de partos pretermino previos, particularmente en el segundo trimestre. (10) El sangrado vaginal durante el embarazo es un factor de riesgo para parto pretermino cuando no es causado por placenta previa o desprendimiento. Se observo una asociacin entre el sangrado del segundo trimestre y parto pretermino .La relacin entre la hemorragia decidual y el parto pretermino puede ser el resultado del efecto uterotonico de la actividad de la trombina. (2) El sangrado vaginal causado por placenta previa o por separacin de la placenta marginal es asociado con el riesgo parto pretermino casi como la gestacin mltiple. El sangrado del 2do trimestre no asociado con placenta previa o con separacin de placenta tambin ha sido asociado significativamente con parto pretermino. (2) El tabaquismo aumenta el riesgo de PP, RPM bajo peso al nacer y probablemente aborto espontneo. Juega un rol ms significativo en el retardo en el crecimiento intrauterino que en el parto pretermino. Las mujeres que fuman tienen un riesgo que se incremente de 20-30 % el parto pretermino. Incrementa el riesgo de parto pretermino y bajo peso al nacer e incrementa el riesgo de aborto espontneo (3) La vaginosis bacteriana (VB) se ha asociado a PP independientemente de otros factores de riesgo (9) Infecciones extrauterinas. Infecciones del tracto urinario as como infecciones vaginales por diversos patgenos. (9)

Bacteriuria asintomtico (2) Anomalas placentarias. Anomalas morfolgicas como placenta marginata, placenta circunvalata y la insercin marginal del cordn umbilical se asocian frecuentemente a trabajo de parto pretrmino .Placenta previa (2) Anomalas uterinas del tero y del cuello. Las malformaciones congnitas del tero y del cuello suponen en 1 al 3 % de todos los casos de trabajo de parto pretermino .La situacin ms importante es el tero tabicado y el tero bicorne. (2) El tero en forma de T puede presentarse en mujeres expuestas in tero a dietiletilbestrol y es asociado con un incremento en el riesgo de APP y PP . (2) Las anomalas de fusin mulleriana pueden incluir el crvix, y predisponer al paciente a un incremento en el riesgo de parto pretermino por funcin cervical anormal Los leiomiomas son una alteracin anatmica adquirida que tambin se asocia con trabajo de parto pretermino. (2) Patologa fetal. Los defectos del tubo neural y los errores innatos del metabolismo, como la hiperalaninemia, son algunos del los defectos congnitos que se asocian a trabajo de parto pretermino. Sndrome de Potter (2) Origen desconocido. Aproximadamente el 20-30% de las pacientes con trabajo de parto pretermino no es posible establecer con precisin la etiologa (10) Anormalidades en la insercin placentaria asociadas con un septum uterino puede producir parto pretermino por separacin placentaria y hemorragia con o sin signos clnicos de desprendimiento de placenta (
La anemia ferropnica en embarazadas es frecuente, y autores como Viteri y McFe observaron que la anemia aumenta el riesgo para bajo peso en el recin nacido y la morbilidad fetomaterna. (7)

Induccin de la ovulacin. El incremento de parto pretermino despus de la induccin de la ovulacin ha sido atribuido primariamente al incremento en la incidencia de gestaciones mltiples (1) La longitud cervical. Es un factor de riesgo fuerte para parto pretermino espontneo en gemelos. En el estudio de parto pretermino un cerviz corto por ultrasonografia transvaginal (menos de 25 mm o de 10 % fue el nico factor a las

24 semanas de gestacin asociado con parto pretermino antes de las 32 semanas. (10) La pobre y excesiva ganancia de peso. Est asociado con un incremento en el parto pretermino .Las pacientes con un ndice de masa corporal menor de 19.8 kg/M cuadrado tiene el riesgo ms alto para parto pretermino. (10) Ciruga materna abdominal. En el segundo y tercer trimestre pueden causar incremento en la actividad uterina que puede culminar en parto pretermino. (2) Condiciones mdicas maternas. Tales como diabetes gestacional o preexistente, hipertensin (esencial o inducida por el embarazo). (2)

JUSTIFICACIN En pocas recientes ha ocurrido un aumento considerable en los partos prematuros, que ciertamente va relacionada con el aumento de embarazos en adolescentes y aumento en poblaciones en pobreza, considerando que los partos prematuros representan cerca de 75% de la mortalidad neonatal y cerca de la mitad de la morbilidad neurolgica a largo plazo . por lo que ha sido motivo de preocupacin para el Sistema Nacional de Salud, por lo que la Secretara de Salud, el Comit Promotor por una Maternidad sin Riesgos en Mxico y la Federacin Mexicana de Ginecologa y Obstetricia han unido esfuerzos para implementar estrategias tendientes a un buen control Prenatal. Se revis los factores de riesgos principales para desencadenar una amenaza de parto pretermino. Identificar plenamente los factores de riesgo para as tener un mejor prenatal y llevar a cabo un flujo grama , elaborado por un grupo de expertos y especialistas con asesora de Organismos Internacionales constituir un valioso recurso de apoyo para la capacitacin permanente del personal mdico de las instituciones que brindan atencin obsttrica y contribuir a incrementar la calidad de los servicios de salud, identificando en este trabajo las principales indicadores de factores de riesgo en mujeres embarazadas utilizadas por el cuerpo mdico que labora en el Hospital del Nio y la Mujer de Ciudad Obregn Sonora

OBJETIVO

Determinar los principales factores de riesgo en Pacientes con Diagnostico De Amenaza de Parto Pretermino en el Hospital del Nio y la Mujer de Ciudad Obregn, Sonora durante los meses de Septiembre a Diciembre del ao 2012.

PREGUNTA DE INVESTIGACION Cules son los factores de riesgo ms comunes que se presentan en las amenazas de parto pretermino en el Hospital del Nio y la Mujer durante los meses de Septiembre a Diciembre del 2012?

MATERIAL Y MTODOS UNIVERSO DE TRABAJO: Pacientes de cualquier edad con diagnostico establecido de Amenaza de Parto Pretermino hospitalizadas en el HNM en los meses de septiembre a diciembre 2012. TIPO DE ESTUDIO: Transversal Descriptivo LUGAR DE ESTUDIO: Hospital del Nio y la Mujer, servicio de ginecologa y obstetricia, Ciudad Obregn, Sonora. CRITERIOS DE INCLUSIN: Pacientes con diagnostico establecido de Amenaza de parto pretermino ingresadas a hospital en el periodo de Octubre a Diciembre 2012.

CRITERIOS DE EXCLUSIN: Pacientes con Embarazo menor de 20 semanas de gestacin y diagnostico de Puerperio en el Hospital del Nio y la Mujer.

VARIABLES: 1.- Semanas de gestacin. 2.- Edad de las pacientes 3.- Patologas maternas asociadas.

ANALISIS ESTADSTICO: CAPTURA Y PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIN: Los datos de las variables en estudio se recabarn de hoja de datos de Excel proporcionados por el departamento de estadstica informacin recabada de la hoja de egreso del Hospital del nio y la mujer. RECURSOS HUMANOS: Mdico residente de primer grado de especialidad de ginecologa y obstetricia del Hospital General de Cd. Obregn. Mdico especialista en Ginecologa y Obstetricia del Hospital General de Cd. Obregn. RECURSOS MATERIALES: Hojas de Excel con datos de causas de egresos del departamento de estadstica. Computadora porttil Impresora USB Marca textos, Bolgrafos y lpices Hojas blancas. FINANCIAMIENTO DEL PROYECTO Este estudio no requiere de financiamiento ya que solo se utilizaran recursos disponibles por HNM y personales ya adquiridos anteriormente.

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

MARZO-DICIEMBRE 2012 Y ENERO A FEBRERO 2013

ACTIVIDADES/MES REALIZACION DE PREGUNTA DE INVESTIGACION RECOPILACION DE INFORMACION ANALISIS DE INFORMACION MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC ENE FEB

TRANSCRIBIR INFORMACION

PRESENTACION ASESORIA Y REALIZACION DE MODIFICACIONES

RESULTADOS

En este proyecto de investigacin se estudiaron a todas pacientes ingresadas con diagnostico de amenaza de parto pretermino a Piso de Ginecologa y Obsttrica del Hospital del Nio y La Mujer en el periodo comprendido de Septiembre a Diciembre del ao 2012. En total fueron 50 pacientes con diagnostico de Amenaza de parto pretermino de las cuales fueron ingresadas 18 pacientes en Septiembre , 12 pacientes en Octubre, 11 pacientes en Noviembre y 9 pacientes en Diciembre del 2012. El estudio obtuvo una muestra de 50 pacientes entre las edades de 14 a 31 aos siendo la media 22.8 aos de edad as como de 22 a 36 semanas de gestacin siendo la media 31.2 semanas de gestacin. Entre los principales factores de riesgo que se encontraron en el estudio de las pacientes, fue en 18 pacientes Infeccin del tracto urinario confirmado con resultados patolgicos en el Examen general de orina representando el 36% de la muestra, Cervicovaginitis confirmada por clnica de las cuales fueron 12 pacientes representando el 24%., Embarazo gemelar en 3 pacientes con un 6%, Anemia con una Hb. Por debajo de 10 g /dl en 2 pacientes representando el 4% , desprendimiento prematuro de placenta normo inserta en una paciente representando el 2%, Ruptura prematura de membranas en 1 paciente representando el 2% y 13 pacientes representando 26% no se encontr factor de riesgo o causa aparente. Respecto a escolaridad 38 pacientes cursaron secundaria (76%) de los cuales fueron 30 no completaron estudios (60%) y 8 completa (16%). Preparatoria cursaron 6 pacientes (12%), de las cuales 10% no terminaron y 1 paciente (2%) si completo estudios de bachillerato. 5 pacientes cursaron con primaria completa (5%) y solo el 2% termino licenciatura. De las 50 pacientes estudiadas solamente dos pacientes desarrollaron trabajo de parto prematuro (4%).

CONCLUSIONES. Los factores de riesgo encontrados en pacientes hospitalizadas en el Hospital del Nio y la Mujer de Cd. Obregn, no presentan alguna variacin de acuerdo a la literatura descrita, de las cuales las infecciones de tracto genitourinario es el factor ms comn asociado a amenaza de parto pretermino seguido de infecciones vaginales independientemente de cul sea el patgeno asociado. As mismo de un porcentaje menor pero descrito en la literatura como en un se encuentran la amenaza de parto idioptica el cual depende de lo minucioso que sea para encontrar la causa y todo depende de los recursos que se tenga y de que se est buscando. Se identific que las infecciones del tracto genitourinario constituyen en realidad mayor riesgo, y como hallazgo igualmente el grado de escolaridad. Un nivel sociocultural ms bajo puede verse reflejado como factor de riesgo en la amenaza de parto pretrmino, lo cual es muy probable que tenga una relacin directa con un control prenatal menor a lo esperado, o un dficit en la atencin primaria porque de acuerdo a lo referido por las pacientes, el 80% contaba con un control adecuado lo cual dar lugar a una investigacin posterior para determinar el tipo de tratamiento y el apego de las pacientes al mismo.

BIBLIOGRAFIA.
1. - . Scott James R, Gibbs Ronald S., Karlan Beth Y., Haney Arthur F. Danforth. Tratado de obstetrician y ginecologa. P-588-604, 273-287.9na edition.

2.- J.Gonzalez-Merlo, J. M. Laila Vicens, E. Fabre Gonzlez, E. Gonzlez Bosquet. Obstetricia P. 603-611. 5ta Edicin. 3.- Eroiz J, Trejo M, lvarez M. Manejo conservador de ruptura prematura de membranas en embarazo de 28 a 34 semanas. Ensayo clnico aleatorio. Ginecol Obstet Mex 1997; 65(3):43-47. 4-.. Barrn J, Kably A, Limn L. Nuevas perspectivas para un trabajo antiguo: el trabajo de parto pretrmino. Ginecol Obstet Mex 1997; 65(8):326-331. 5-.. Leyva F, Salas M. Bacteriuria asintomtica recurrente en el embarazo, y bajo peso al nacimiento. Rev. Med IMSS 1998; 36(1):39-43. 6- Cota G, Morales A, Prince R. Infeccin cervicovaginaly riesgo de parto prematuro. Rev. Med IMSS 2001; 39(4):289-293. 7- Gutirrez M, Ortiz B, Collazo J. Prevalencia de anemia en mujeres con embarazo normal de una poblacin urbana. Rev Med Hosp Gen Mex 1997:60(1):20-25. 8.- Romero C, Chvez A. La actividad sexual como factor de riesgo en la amenaza de parto pretrmino. Rev. Fac Med UNAM 2001; 44(5);198-200. 9- Beltrn J, vila M, Vadillo F, Hernndez C, Peraza F. Infeccin cervicovaginaly como factor de riesgo para parto pretrmino. Ginecol Obstet Mex 2002:70(4); 203-209 10.- Caldern J. V e g a G. Velsquez J; y cois. Factores de riesgo materno asociados al Parto pretrmino. Rev Med I M S S; vol. 43 (4): 2005: pp 339-342

FACTORES DE RIESGO ENCONTRADOS EN PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE AMENAZA DE PARTO PRETERMINO EN EL HOSPITAL DEL NIO Y LA MUJER DE Factor de Riesgo Pacientes Infeccin de tracto urinario Cervicovaginitis Idioptico 13 Embarazo mltiple 03 Anemia 2 DPPNI 1 RPM 1 TOTAL 50 100% SEPTIEMBRE A DICIEMBRE DEL 2012 EN LA CIUDAD DE OBREGON, SONORA. 2% 2% 4% 6% 26% 18 12 Porcentaje 36% 24%

Factores de Riesgo encontrados en pacientes con diagnostico de Amenaza de parto pretermino en el Hospital del Nio y la Mujer de septiembre a diciembre del 2012
2% 2% 26% 36% Infeccion de tracto urinario Cervicovaginitis Embarazo Multiple Anemia 4% 6% 24% Idiopatico DPPNI RPM

GRADO DE ESCOLARIDAD EN PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE AMENAZA DE PARTO PRETERMINO EN EL HOSPITAL DEL NIO Y LA MUJER DE SEPTIEMBRE A DICIEMBRE DEL 2012 EN OBREGON, SONORA. Escolaridad Primaria Secundaria Preparatoria Licenciatura Completa 5 30 5 1 Incompleta 0 8 1 0 Total 5 38 6 1

GRADO DE ESCOLARIDAD EN PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE AMENAZA DE PARTO PRETERMINO EN EL HOSPITAL DEL NIO Y LA MUJER DE SEPTIEMBRE A DICIEMBRE DEL 2012 EN OBREGON, SONORA

30 25 20 Completa 15 10 5 0 Primaria Secundaria Preparatoria Licenciatura Incompleta