Antecedentes personales Nombre Apellidos Edad Fecha de nacimiento Nacionalidad Sexo Ocupacin Estado civil Previsin Escolaridad Telfono

Mail Direccin

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Desde:

Dinmica de la familia

Motivo de consulta Cul es la molestia que le afecta? Desde cundo le afecta? Es primera vez que ocurre? Duracin Sntomas Cmo comenz su problema? A qu lo atribuye? Describa. Comportamiento del sntoma Cmo le afecta? Cunto le afecta? Realmente Diagnstico y tratamientos anteriores

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Abruptamente

Progresivamente

Comunicacin Nada

Trabajo Poco

Otro Mucho

Derivaciones /Antecedentes mrbidos clnicos Profesiones Profesionales Si Mrbidos No Si es mujer, est actualmente embaraza Si No

Cul? Alguna enfermedad/accidente

Si

No

Cuntos meses? Enfermedades generales

Si

No

Cul? Exmenes realizados

Si

No

Cul? Convulsiones, Alergias.

Si

No

Cul? Operaciones realizadas

Si

No

Cul? Existen problemas de voz en su familia Cul? Iniciativa Propia

Si

No

Ha sido intubado

Si

No

Si

No

Cunto tiempo? Uso de frmacos

Si

No

Por qu? Sufre Estrs /Las emociones afectan su voz

Si

No

Cul?

Por qu?

Sintomatologa de la voz (Marque con una x) Presenta Afona Alternancia entre registros (gallos) Constriccin Diplofona (voz doble) Disfona Dolor Exceso de mucosidad Fonastenia (fatiga vocal) Irritacin / quemazn Picazn Sensacin de cuerpo extrao Tensin cervical Voz cortada Voz grave Voz ronca Otros Se presentan mayormente durante ANTECEDENTES TERAPUTICOS Leve moderado grave Observaciones

Maana

Tarde

Noche

siempre

Antecedentes teraputicos Tratamiento mdico problema de voz por su Si No Observaciones

Cul? Se ha realizado exmenes Cundo? Cul? Exmenes realizados Cul? Ha recibido tratamiento fonoaudiolgico por su problema

Si

No

Si

No

Si

No

Enseanza de tcnica vocal Cunto tiempo? Dnde suele hacer uso de su voz profesional Cul?

Si

No

Si

No

Factores de mal uso vocal (Marque con una x) Presenta Habla demasiado fuerte Habla demasiadas horas al da Intenta hablar con tono ms agudo Intenta hablar con tono ms grave Imita voces No toma reposo vocal Re a fuertes carcajadas No se hidrata bien luego de hablar mucho Susurra Habla fuerte ante ambientes ruidosos Canta fuera de su registro vocal No vocaliza antes de cantar Canta con tcnica vocal inapropiada Grita al hablar y/o cantar Ante cuadros gripales, no reduce uso vocal Habla/canta con cuello, hombros, ATM tensos ACTORES DE MAL USO VOCAL Poco Moderado Mucho Observaciones

Factores de Abuso vocal (Marque con una x) Presenta Fuma Bebe Alcohol Bebe mucho caf Consume bebidas gaseosas Consume alimentos picantes o irritantes Toma poca agua Grita o chilla Se expone a cambios de temperatura Tose excesivamente Carraspea constantemente Duerme poco Poco Moderado Mucho Observaciones

Factores Ambientales (Marque con una x) Presenta Ambiente de fumadores Qumicos irritantes y/o polucin Aire acondicionado Calefaccin artificial Mala ventilacin Ambiente ruidoso Sordo en el entorno Disfnico en el entorno Poco Moderado Mucho Observaciones

Conclusiones:

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Sugerencias al paciente a nivel fonoaudiolgico:

Alumno(s) de Fonoaudiologa UPV