TRAUMA OCULAR.

Dra. Paula Rodrguez G. 2012

INTRODUCCION

Principal causa de ceguera monocular no congnita en la edad media de la vida, sobre todo en los varones activos laboralmente. Evaluacin inicial y manejo. Necesidad quirrgica inmediata si es necesario, que cambiar el pronstico a la lesin. Afecta a personas en edad activa. Ambliopa. En oftalmologa siempre podremos tener un deterioro visual, sobre todo si estamos en menores de 10 aos. Por lo tanto la rehabilitacin visual en esta poblacin es sper importante: Retiro suturas debe ser rpido Establecer claridad de medios Correccin de afaquia (LENTES, LIO) Oclusin cuidadosa Se pone ms hincapi en los nios porque es lo ms serio y ms importante, porque en los adultos son sper agradecidos y quedan bien, porque si antiguamente tenan buena visin, y si no haba ningn medio comprometido, van a responder bien. Pero a un nio a quien se le hace lo mismo despus de un trauma ocular y qued bien y no lo vimos ms en 4 aos, cuando lo volvamos a ver, sin parches ni lentes ni nada, ese nio ve movimiento de manos, y no hay nada que hacer.

EPIDEMIOLOGIA

El 35% de los pacientes con trauma ocular tiene menos de 17 aos (mayor incidencia 1115 aos). Por eso la poblacin infantil es muy importante en el trauma, y generalmente en nios. 8-14% total accidentes en nios, sobre el 40% requiere hospitalizacin. En USA la tasa de hospitalizacin por trauma ocular peditrico fue de 8,9 por 100.000. 69,7% ocurre en hombres (H3:M1), generalmente en el trabajo, que tiene que ver con construccin u obrero. Los motivos ms frecuentes de consulta son el trauma ocular contuso y los cuerpos extraos. Lugar ocurrencia mas frecuentes en el hogar (casi 90%) y en el trabajo.

Lo ms importante es la prevencin, 90% prevenibles. Supervisin adecuada Proteccin deportiva Proteccin laboral.

CLASIFICACION
Objetos con punta, necesitan mucha energa. no

En cuanto al mecanismo de lesin del trauma.

Con objetos sin punta, generalmente de alta intensidad

Penetrante se refiere a que se rompe una capa. Por ejemplo, en la cornea podemos tener un flap (erosin) corneal, una herida penetrante corneal. Pero cuando hablamos de herida penetrante ocular, tenemos que romper la cornea, pasar a la cmara anterior. Pero en ese caso puedo hablar de herida perforante corneal, porque entre por fuera y sal por detrs, que es lo mismo que herida penetrante ocular, pero no es lo mismo que herida penetrante corneal (solo una capa de la cornea). La herida perforante ocular es cuando tenemos una puerta de entrada, por ejemplo un

Describiremos desde las ms leves a las ms graves. LESIONES SUPERFICIALES CORNALES

Pueden ser desde pequeas quemaduras por cigarrillo, que al contrario de lo que uno pensara es ms frecuente en nios, por descuido de los que fuman, el nio pasa y lo queman. Generalmente son quemaduras del borde libre y cuando llegan a la crnea son erosiones por la ceniza. Estas quemaduras superficiales, que pueden ser por cigarrillos, por cidos o por lcalis son quemaduras simples, que pueden ser erosiones con un lpiz o una rama, etc., se pueden ocluir por un da, hacer un buen aseo, poner un sello con cloranfenicol en ungento por 24h y controlar. Generalmente a las 24h estn muy bien y no se necesita remitir al paciente, si no hay mucha posibilidad de oftalmlogo. Pero si estamos en un lugar con urgencia oftalmolgica, los pacientes con trauma mejor derivarlos todos porque puede haber complicaciones. Quemaduras con lquidos comestibles son todo lo que es el aceite, el agua caliente, que pueden salpicar y provocar estas quemaduras

Accidentes con la gotita. Lo que debemos hacer es que la gotita se pega en las pestaas, no en la mucosa, porque no tiene esa capacidad de pegarse ah, sino que en las pestaas o el borde libre del prpado. Entonces cortamos con una tijera todas las pestaas, y el ojo se va a abrir. Las pestaas van a crecer en 20-30 das. Se da un ungento y se acab el problema. Cuerpos extraos cornales superficiales y tarsales. Cuerpo extrao de golpes de metal contra metal o puliendo metales, uno con una aguja los levanta, los saca y despus los fresa porque generalmente vienen con alta velocidad y dejan un halo de quemadura. Ya no se usa parche en cuerpo extrao chico, lo que se hace es manejo con ATB (cloranfenicol, gentamicina) 4/da por 5 das y andan muy bien. Lo otro son los cuerpos extraos que son los vegetales que se adhieren ms a la crnea y hay que tener cuidado porque puede venir asociado a hongos y hay que estarlos controlando un par de semanas despus para ver que haya pasado todo y que la lcera haya desaparecido. El tema de los cuerpos extraos metlicos, y cuando el paciente cuenta que estaba martillando, por ejemplo, metal contra metal o contra piedra hay que tener ojo y ser mal pensado y pedirle una radiografa de rbita. Si no tenemos acceso a oftalmlogo, el paciente ve bien, le encontramos el metal o el pedacito de piedra, seamos mal pensados y pidmosle una radiografa de rbita. En todas partes hay radiografas. La radiografa de rbita va a mostrar si tiene o no cuerpo extrao intraocular, porque puede haber pasado. Cuando el mecanismo es ese se quema mucho y se generan partculas muy pequeas que son como pequeos proyectiles que llegan a alta velocidad y calientes, penetran rpidamente la crnea en el ojo y pueden ser un cuerpo extrao intraocular sin siquiera darnos cuenta y la herida pasa absolutamente desapercibida. Lo otro importante es cuando hay heridas en los prpados, siempre buscar bien y levantar el prpado y ver en la zona de la esclera si hay alguna lesin o hemorragia en relacin a la herida palpebral, porque puede ser un cuerpo extrao que pas a travs del prpado y lleg hasta el ojo. Los cuerpos extraos tarsales, la forma de sacarlos son, uno siempre cuando tiene cuerpo extrao tiene que tratar de encontrarlo, entonces uno se va a la cornea, al ojo, si uno no encuentra cuerpo extrao en la crnea generalmente est en el prpado. Entonces para ver prpado le pedimos al paciente que mire hacia abajo y se evierte el prpado, y con un cotonito barremos el prpado o lavamos con suero con una jeringa y el paciente dejar de sentir molestias. Las abrasiones corneales son muy dolorosas, pero tienen la gracia de que si ponemos un parche por 24h el dolor ha cedido casi en un 80%. El control posterior (24h, 3 das) es muy importante. Si hay alguien que no responde, derivar. CAUSTICACIONES Emergencia oftalmolgica, sobre todo si son con lcalis. Lesiones por lcalis o cidos, solventes, detergentes e irritantes.

La ms grave: lcali (leja, cemento y yeso). El lcali tiene la capacidad de lisar el colgeno del globo ocular y puede penetrarlo y romperlo. Mucho riesgo de ceguera. No es as con los cidos porque los cidos no penetran, no hacen lisis sino que queman por contacto, por lo tanto el cido uno lo lava y andan bastante bien. Manejo inmediato cambia drsticamente el pronstico. El manejo inmediato es primero calmar el dolor, el cual se trata con paracetamol, ibuprofeno y lidocana si se tiene (se le echa en el ojo). Luego empezamos a lavar y lavar y lavar con harto suero. Le pasamos un ungento con cloranfenicol, cotonitos y empezamos a debridar todos lo detritus que puedan quedar. Si hacemos todo lo anterior pero no sacamos el material daino (por ejemplo cemento) este sigue quemando. Luego derivar.

Tratamiento urgencia Irrigar, irrigar, irrigar Limpieza de fondos de saco Analgesia ATB tpico ungento preferencia (cloranfenicol (CAF) lejos lo mejor) Derivacin inmediata. TRAUMA OCULAR CONTUSO Mecanismo trauma con objetos romos, son lesiones alta energa. Lesiones dependen de la energa: Erosiones Iritis o uvetis traumtica Hifema Rotura esfnter iridiano Recesin angular Lesiones cristalinianas Conmocin retinal- coroidea Edema Berln Rotura ocular o estallido de

El impacto se recibe en el polo anterior del ojo, se produce una deformidad del ojo y se alarga hacia el eje ecuador y despus hace un retorno a su estado normal. Al volver a su estado normal se genera en el cristalino como un latigazo, lo que rompe la unin, la adherencia cristalina hacia la base del iris y en la znula y lo que se produce es un receso angular. El receso angular es que se separa la base, la raz del iris y los medios de sujecin del cristalino y hacen que se avulsione todo el trabculo, el cual ya no funciona. Se produce un glaucoma de muy mal manejo, generalmente deben quedar con vlvula o ciruga, hacen PIOs muy altas. Pero al principio de un trauma el ojo queda como dormido y es hipotnico al principio, y al mes o dos meses despus empieza a producirse este glaucoma por receso angular. Por eso cuando tenemos un trauma contuso y un ojo que no est abierto debemos hacerle una gonioscopia para ver como est el ngulo. Con respecto al objeto de impacto tenemos tres reas que son de debilidad del ojo, donde podemos provocar un estallido ocular: 1. El impacto se recibe directo en la crnea. La crnea est adherida a la esclera por una debilitacin llamada ngulo iridiocorneal. Cuando recibimos el impacto directo en la crnea, la cornea se puede estallar por ese sector, se puede hacer una abertura por el ngulo iridiocorneal, que es una zona de debilitacin del ojo. 2. Cuando hacemos el movimiento de aplastamiento del ojo y que se estira hacia los lados, ac est la insercin de los msculos rectos. Los msculos rectos, para entrar en la esclera la tiene que debilitar, por lo tanto aqu tambin hay una zona de debilitamiento donde se rompe la esclera y puede provocar estallido ocular, detrs de los rectos. Muchas veces estos pasan desapercibidos porque los mismos rectos taponan la herida y uno no ve el ojo tan daado. Por eso debemos hacer un fondo de ojo buscando las zonas de lesin. 3. La otra parte de debilidad es la unin al nervio ptico, lo que puede llamarse una avulsin de nervio ptico que tambin puede provocar un estallido ocular. ABRASION CORNEAL

Lesin ms comn, como tipo flap, que podra corresponder a una herida penetrante corneal. Deteccin con fluorescena. Se le coloca un papel de fluorescena, le emite una luz y se va a emitir una luz verdosa. Tratamiento Uso parche Colirio ATB- cicloplgicos Recuperacin 24-48 hrs dependiendo extensin. Se debe estar controlando por el efecto de infeccin que puede producir la crnea. UVETIS TRAUMTICA

Otra causa por trauma contuso, generalmente traumas de gran energa. Como dijimos el trauma contuso deforma la parte anterior del globo, y en la raz del iris hay muchos vasos, los cuales se pueden romper y provocar ya sea un hifema traumtico o uvetis, se sueltan las clulas y provocan una inflamacin Cuadro clnico Asintomtico Dolor intenso y sordo, porque generalmente cursan con un poco de hipertensin despus o das posteriores al trauma. Pero la hipertensin no es como en el receso angular porque las clulas estn tapando el trabculo y les duele mucho. Ojo rojo profundo Tyndall en CA A veces aumento de PIO Manejo Sospecharlo Analgesia Sello Derivar. Los oftalmlogos tratan con corticoide tpico, hipotensores oculares y corticoides va oral. HIFEMA TRAUMATICO

Es un nivel de sangre en la cmara anterior del ojo Trauma importante que genera hemorragia en CA, por ruptura de vasos en la raz del iris. Generalmente llamativo porque son de gran magnitud y muy dolorosos. El paciente no ve nada. Lo que debemos saber es que existe, que no le vemos el rojo pupilar, agua adelante y puede ser traumtico, derivar porque pueden tener detrs de esto una luxacin del cristalino, un desprendimiento de retina, etc. Manejo Analgesia Sello y derivar Especial manejo en edad peditrica Ojo con hifema 2rio Ojo con PIO

Ojo con Glaucoma tardo! LESIONES DEL IRIS, NGULO Y CRISTALINO

Como decamos anteriormente, en este mecanismo de recuperacin de la energa anteroposterior se puede lesionar la banda ciliar, que es en la base del iris donde este se posiciona en la esclera, y puede generar un receso angular o ruptura de los esfnteres iridianos. Se rompe y se genera como una segunda pupila. Este paciente va a tener diplopa monocular. Rotura esfnter iridiano Interpretacin RFM Permanente -> fotofobia Recesin angular Causa de glaucoma Lesiones cristalinianas Subluxacin-luxacin Catarata. CONMOCIN RETINAL Y COROIDEA

Las contusiones oculares nos pueden llevar a conmocin retinal y coroidea, que pueden provocar desprendimiento de retina o agujeros maculares traumticos. Roturas coroideas que son fracturas. La coroides y la esclera son una modificacin sea, son del mismo origen embrionario de los cartlagos y los huesos, por lo tanto existe lo que se llama fractura coroidea. Se fractura la esclera y no hay ninguna posibilidad de reparacin, y lo peor es que generalmente estas fracturas pasan por la mcula, por lo que la visin es malsima. Las conmociones retinales son edemas, exudaciones que se generan en la retina por esta contusin importante, se genera una uvetis, se fusiona y se generan estos edemas llamados de Berln, que son edemas retinales. Andan muy bien, generalmente en 48-72h, con tratamiento con corticoides. Trauma severo y grave. Clnica variable depende del sector involucrado. Manejo tanto mdico como quirrgico. ESTALLIDO OCULAR

Lesin gravsima, es lo peor que puede pasar con un trauma ocular contuso.

Como lo sospecho? Siempre baja la visin (un estallido ocular puede tener visin 20/40, pero la mayora solo cuenta dedos o movimiento de manos). Quemosis intensa, HSC (mucha hemorragia). Ausencia de rojo pupilar. Alteracin de los reflejos. Muchas veces puede haber una discoria o una anisocoria con tendencia a la dilatacin que no responde mucho a los reflejos Globo deformado, blando (se ve desvitalizado) Asociado a lesiones orbitarias (fracturas de pared lateral, techo, rbita, piso, etc., dependiendo del mecanismo del trauma) Requiere derivacin inmediata Cmo lo derivo? Paciente se hospitaliza, se le toman exmenes de urgencia. Sello ocular estril. Va venosa (cefazolina 1g c/8hrs ev ciprofloxacino 750mg c/12hrs), o moxifloxacino oral si hay. En ayuno. Rx orbita AP y lateral. Frente a un ojo abierto siempre pedir radiografa, porque no importando el mecanismo del trauma, puede haber algo dentro del ojo Se deriva a Santiago (fin de semana) o Talca (semana). Un paciente que se deriva como se mencion anteriormente, solo llega a operarse. TRAUMA PENETRANTE Herida ocular de todo el espesor de la pared. Pueden ir desde: Corneal Limbo corneoescleral Limbar Escleral Perforante: cuando atravesamos las dos capas de una entidad. Nunca subestimar el mecanismo del trauma. Cuando nos referimos a golpes de metal contra metal o piedra, es un mecanismo sper engaador. Por lo general siempre salta algo en el ojo y el paciente llega aos despus con una fibrosis oculis, que es cuando entran pequeos fragmentos de metal, el fierro de empieza a reducir y empieza a liberar

xidos que comienzan a provocar una impregnacin en el ojo que hace que muera (sidersico). Por esto tambin es importante la radiografa. Frente a sospecha parar el examen!!! Hemorragia subconjuntival (HSC) - extensa o no, pero muy localizada y el antecedente de penetrancia. Uno dilata la pupila y se mete por dentro y ve si la retina en ese sector tiene hemorragia -, quemosis Tambin pueden ser heridas pequeas de metales, que son las tpicas metlicas, que hacen pequeas heridas en la crnea y el iris se ve as porque se tracciona y tapa la herida. Se ve la pupila deformada, discrica. Como concepto el estallido ocular no tiene buena visin, pero el trauma penetrante puede tenerla porque la herida es limpia, a veces pequea. En bebs, como concepto, si uno sospecha una herida abierta u ojo abierto, uno termina el examen, se le coloca sello y a pabelln, y ah veremos si est o no abierto. Pero a nosotros se nos pas por la cabeza que ese ojo est abierto en un beb o nio chico, no lo examinamos, no lo hacemos llorar ni nada porque eso va a hacer que se produzca salida del contenido del ojo, por que parche, anestesia y pabelln. Perdida curvatura corneal Perdida rojo pupilar Herida palpebral Alteracin del iris, hernia uveal. Medidas iniciales Sello estril ATB sistmicos, ayuno. Interconsulta oftalmlogo Rx orbita AP y lateral. Aqu la radiografa cobra ms importancia que en el estallido por el mecanismo de produccin. LESIONES ANEXOS OCULARES Los anexos son la va lagrimal. Lesin ms frecuente herida palpebral con o sin compromiso de va lagrimal. Como concepto la va lagrimal la reparamos cuando est comprometido el borde libre y la va lagrimal inferior, porque el 60% de la lgrima se va por el canalculo inferior y el 30% por

el superior. Y las del borde libre porque si no se reparan va a quedar con una alteracin del borde y va a hacer un lagrimeo permanente para toda la vida y el resultado esttico va a ser psimo. Mecanismo ms frecuente en los nios: mordedura de perro (los perros estn a la altura de la cara, y adems les llama ms la atencin esa zona) botellazos en adultos. Siempre repararla. Latencia de reparacin hasta 72hrs, como cualquier herida sucia, pero a heridas con ms tiempo igual se les da una oportunidad. Derivar oftalmlogo Compromiso va lagrimal Compromiso borde libre Compromiso msculo elevador del parpado TRAUMA ORBITARIO Lesin por mecanismo contuso directo orbitario La mas comn es la del piso orbitario (fractura de piso orbitario). Ojo con la fractura etmoidal, porque tenemos el hueso etmoidal y las celdillas etmoidales que, incluso con un estornudo importante, se podran llegar a fracturar las etmoidillas. Entonces con pequeos traumas podemos tener una fractura de pared medial. Y en esta fractura hay que tener ojo porque es sper sintomtica, pues puede dar enfisema. Y lo otro importante es que cuando tenemos enfisema o fractura de la cavidad debemos agregar ATB, por su estrecha relacin hacia el cerebro y el riesgo de abscesos cerebrales. Diagnostico clnico. Alteracin motilidad elevacin, muy importante cuando tenemos estos tipos de trauma, la fractura llamada en blow-out, que en el fondo se aumenta la presin, el globo no tiene para donde salir, y su pared ms dbil, superior o inferior, por donde pueda escapar, es por el piso. Entonces el piso comprime la grasa y puede comprimirse el recto inferior y por eso se produce alteracin de la elevacin. El paciente, producto de lo anterior, hace una diplopa. El diagnstico de esto es con TAC, la radiografa no sirve. Trauma ocular orbitario/fractura/sospecha de fractura = TAC Cuando sospechar: Dolor intenso Equimosis y hematoma periorbitario

Alteracin motilidad ocular A veces diplopa, porque a veces el ojo puede estar viendo mal por otra causa (el mismo trauma, etc.), o porque la elevacin no est tan comprometida. La diplopa se presenta cuando el piso est comprometido ms de 2mm en la base y hace que el ojo descienda entero, y al descender ah empieza a ver doble porque el PPM est en otra posicin, pero cuando hay un atrapamiento del recto inferior no necesariamente se expresa la diplopa. Tratamiento Analgesia ATB (si corresponden) Antiinflamatorios Ciruga, cuando? (por cirujano maxilofacial) Evaluar 2 semanas Extensin mayor 2mm en piso Diplopia con o sin atrapamiento muscular (diplopa est dada ms por la posicin del ojo) Numero de paredes comprometidas. Por ejemplo, cuando est solo la pared media no es tan importante como el piso o pared lateral. Cuando est comprometida la pared lateral es quirrgica siempre, cuando es el piso no siempre. La pared lateral y superior generalmente siempre se opera. ABUSO INFANTIL SD. DEL NIO SACUDIDO. Siempre hay que sospechar el maltrato infantil frente a situaciones que no se nos presenten como lgicas. Trauma que involucra injurias oculares, intracraneales, pulmonares, costales y otros, debido a una violenta sacudida. Usualmente < 3 (12m), que son los nios que tpico que los sacuden y como los nios tienen cerebros ms pequeos que la cabeza y no tienen la capacidad de sostener tanto en el cuello, en general hacen como un tipo de batea con la cabeza y generan estas hemorragias intrasuturales que pueden llevar a hemorragias intraoculares (hemorragias vtreas). Estas hemorragias vtreas son muy especficas porque generalmente estn dadas en la periferia y tiene muchas lesiones de tipo isqumica y exudado producto de que, se dice que el hematoma subdural podra avanzar a travs de las capas de la duramadre hacia el nervio ptico y llegar intraocular. Este es el llamado Sd. de Terson. Aunque hay muchas teoras, an no se sabe bien que es lo que pasa. Muchas veces los nios no hacen estas hemorragias vtreas y pueden hacer desgarros retinales, lesiones perifricas y muchas hemorragias en astilla, que hay que sospecharlos.

As, cuando tengamos un nio con sospecha de maltrato, le podemos mandar a hacer un fondo de ojo que puede rectificar o ayudar al diagnstico de este maltrato. Presentacin ocular Ms comn hemorragia retinal Sd. Terson (HV) Desgarros retinales Anexos respetados. y polo anterior frecuentemente