Formulario de RECLAMACIN DE IMPLANTES FRACASADOS

BEGO Implant Systems El presente informe slo ser vlido si se cumplimentan todos los datos requeridos. Junto al formulario se deben adjuntar: Implante fracasado en un envoltorio estril Slo se aceptarn aquellos implantes fracasados que vayan acompaados de su correspondiente hoja de reclamacin y se devuelvan a BEGO Iberia, S.L.U., Calle Frederic Mompou n 4A, 5 2, 08960 Sant Just Desvern (Barcelona).

Cirujano / Implantlogo Nombre Direccin Telfono

Protsico Nombre Direccin Telfono

Paciente Nombre Direccin Telfono

Datos del tratamiento Fecha de la exodoncia de la pieza sustituda (semanas transcurridas desde la extraccin de la pieza a la colocacin del implante): Posicin del implante: Amplitud del alveolo en el lugar de la implantacin (en mm): Densidad sea: D1 D2 D3 S D4 No Revoluciones del motor (rpm): Utilizacin del avellanador: (N/cm) Contra-ngulo Sin instrumental, con: S No Fecha de la implantacin:

Utilizacin del macho de roscar:

Fuerza aplicada en la insercin del implante: Instrumental utilizado en la insercin del implante: Carraca Pieza de mano

En el momento de la implantacin, fue sometido el paciente a un tratamiento de regeneracin sea? Material empleado: Virutas y membranas Malla o placa de titanio Injerto onlay lateral (Tornillo de presin) Injerto onlay vertical/ injerto sinusal Elevacin del seno maxilar (virutas) Injerto seo autgeno en bloque Injerto seo autgeno mezclado

No

Zona de extraccin del hueso: Aumento con materiales aloplsticos: Granulado Granulado + membrana Bloques aloplsticos

Fase de cicatrizacin Estado inicial del implante tras la ciruga: Cerrado Parcialmente cerrado Abierto Sin carga Con carga provisional Con carga definitiva das

Tiempo de cicatrizacin en caso de no haber cargado el implante:

Fase de revisin Nmero de citas para revisin: Grado de higiene (1 = muy bueno a 6 = insuficiente):

Tipo de prtesis colocada Corona(s) unitaria(s) sobre implante: Dos coronas sobre implante: Puente desde: Barra con prtesis completa removible, piezas: Barra con puente removible, piezas: Barra sobre implantes con extensin, piezas: Atache(s) de bola sobre implante(s), pieza(s): Atache(s) magnticos sobre implante(s), pieza(s): Coronas telescpicas sobre: Con paredes paralelas Cnicas 6 8 10 >10 N / cm (cilndrico (s)/de cono plano) sobre: hasta:

Torque aplicado durante la fijacin: Otros:

Esquema general Maxilar superior

Maxilar inferior

Implante reclamado Posicin del implante Tipo y medida del implante Referencia N de lote

Historial clnico del paciente Patologas generales del paciente: Toma alguna medicacin?: Enfermedades neurologicas: Fumador/a: Otros: Clasificacin de mordida segn Angle: Interferencias oclusales: Encas retradas: Intercuspidacin: Gua canina Funcin de grupo I IIa IIb III S No

Inclinacin cuspdea: Alta Moderada Plana Nula Parafunciones o trastornos miofuncionales: Bruxismo Deglucin atpica

Posibles causas del fracaso del tratamiento implantolgico (prdida del implante/complicaciones) Hueso insuficiente Trauma quirrgico

Inestabilidad primaria Hueso extremadamente duro Fractura del hueso laminar Implantacin y aumento simultneo

Fase de cicatrizacin demasiado corta Inflamacin durante

Proceso de cicatrizacin Restauracin protsica Fase de revisin Trauma oclusal Otro trauma Otra razn

Descripcin de la complicacin (con detalles del tratamiento)