Guia Clinic A Depres I On

El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
Gua De
La Asociacin Psiquitrica De Amrica Latina

Para El Tratamiento De Las Personas Con Depresin
E A
Editores y
EDITORES Dr. Edgard Belfort G. Vicepresidente de la Asociacin Psiquiatrica de Amrica latina Dr. Enrique Camarena Robles Secretario Administrativo de la Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina (APAL) Dr. Wzcar Verduzco Fragoso Coordinador y compilador de la Gua Dr. Carlos Snchez Nuez Asistente Vicepresidencia de la APAL
Autores
AUTORES Miembros activos de la Asociacin Psiquitrica Mexicana (APM) DR. J. MOISS LVAREZ RUEDA Mdico Neuropsiquiatra. Profesor Departamento de Farmacologa y Departamento de Psicologa Mdica, Psiquiatra y Salud Mental, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico. DR. ALEJANDRO DE JESS CABALLERO ROMO Mdico Psiquiatra Coordinador de la Clnica de Trastornos de la Conducta Alimentaria, Instituto Nacional de Psiquiatra Dr. Ramn de la Fuente Muiz, Secretara de Salud, Mxico. DR. ENRIQUE CAMARENA ROBLES Mdico Cirujano con la especialidad en Psiquiatra General, Psiquiatra Infantil de la Adolescencia y en Psicoterapia Psicoanaltica. Profesor en cinco universidades nacionales y tres internacionales. Ex-Coordinador Nacional de Programa de Salud Mental y Psiquiatra en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Ex-Presidente de la Asociacin Psiquitrica Mexicana, bienio 2000-2001

Asociacion Psiquiatrica De America Latina
Ex-Director General de los Servicios de Salud Mental de la Secretaria de Salud del Gobierno Federal, Mxico. Ex-Coordinador Zonal de la Regin Mxico Centro Amrica y el Caribe de la Asociacin Mundial de Psiquiatra. Secretario Administrativo de la Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina, 2006-2012. Mdico adscrito del Hospital de Psiquiatra Dr. Hctor H. Tovar Acosta, Instituto Mexicano del Seguro Social, Mxico. Dr. RICARDO COLIN PIANA Mdico psiquiatra. Director de Enseanza, Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Manuel Velasco Surez, Secretara de Salud, Mxico. Profesor Titular de Psiquiatra, Facultad de Medicina, Universidad La Salle, Mxico. Profesor adjunto de los cursos de especializacin en Psiquiatra, sede Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga y del posgrado para mdicos especialistas en Neuropsiquiatra. Facultad de Medicina. Divisin de Estudios de Posgrado de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Presidente de la Asociacin Mexicana de Neuropsiquiatra, bienio 2006- 2008 International Fellow American Psychiatric Association Board Director International Neuropsychiatric Association. MARGARITA BECERRA PINO Psiquiatra y Psicogeriatra. Profesora de la Facultad de Medicina de la UNAM DR. FERNANDO CORONA HERNANDEZ Mdico psiquiatra. Adscrito al Servicio de Hospitalizacin, 3er. piso, Hospital Psiquiatrico Fray Bernardino Alvarez. Secretaria de Salud, Mxico. Adscrito al Hospital de Psiquiatra Dr. Hctor H. Tovar Acosta, Instituo Mexicano del Seguro Social. Mxico.

DR. ENRIQUE CHVEZ- LEN Mdico psiquiatra. Profesor de Pregrado y Posgrado, Departamento de Psicologa Mdica, Psiquiatra y Salud Mental, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Coordinador del rea Clnica de la Escuela de Psicologa, Universidad Anhuac Mxico Norte. Secretario de Publicaciones, Asociacin Psiquitrica Mexicana Secretario de Actividades Cientficas, Asociacin Psiquitrica Mexicana DR. FIDEL DE LA GARZA GUTIERREZ Mdico Psiquiatra DRA. DORIS GUTIRREZ-MORA Mdico Psiquiatra Adscrita a la Clnica de Trastornos Afectivos, Instituto Nacional de Psiquiatra Dr. Ramn de la Fuente Muiz, Secretara de Salud, Mxico DR. ALEJANDRO DAZ ANZALDA Mdico Psiquiatra, Mdico Internista. Coordinador Vespertino del Servicio de Consulta Externa, Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz, Secretaria de Salud, Mxico. Profesor de Pregrado y Posgrado, Departamento de Psicologa Mdica, Psiquiatra y Salud Mental, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico. DR. CSAR GONZLEZ GONZLEZ. Mdico Psiquiatra, con subespecialidad en Psicogeriatra e Investigacin y Clinimetra en Psiquiatra. Jefe de Investigacin del Instituto Jalisciense de Salud Mental. Investigador asociado A de la Secretara de Salud. DR. HUMBERTO HERNNDEZ HUERTA Mdico Psiquiatra, Mdico Internista. Jefe del Servicio de Psiquiatra Clnica de Especialidades de Neurologa y Psiquiatra, Unidad Tlatelolco, Delegacin Norte, Instituto de Se-
guridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del estado (ISSSTE), Mxico D.F. DR. OMAR KAWAS VALLES Mdico psiquiatra. Profesor del Departamento de Psiquiatra del Hospital Universitario de la Universidad Autnoma de Nuevo Len, Monterrey, Nuevo Len. Mxico DR. FERNANDO LOPEZ MUNGUIA Psiquiatra Forense Subdirector Mdico de Hospitalizacin en el Hospital Psiquitrico Fray Bernardino lvarez de la Secretara de Salud. Profesor Titular de Psiquiatra Forense en la Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Presidente Electo de la Asociacin Psiquitrica Mexicana, A.C. Perito en Psiquiatra en diversos mbitos legales. DR. EDUARDO NGEL MADRIGAL DE LEN Mdico Psiquiatra y Psicoterapeuta. Profesor Investigador Titular B del Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara. Ex-presidente y Director del Consejo Mexicano de Psiquiatra. Subdirector de Desarrollo Institucional del Instituto Jalisciense de Salud Mental. DR. RICARDO IVAN NANNI ALVARADO Mdico psiquiatra, subespecialidad en Adictologa, Maestra en Administracin de Servicios de Salud. Jefe de la Clnica de Trastornos Adictivos Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz, Secretara de Salud, Mxico. Exdirector Mdico Clnica Psiquitrica San Rafael, Orden Hospitalaria San Juan de Dios. DR. AMADO NIETO CARAVEO Mdico psiquiatra, Maestra en Ciencias Mdicas. Secretario Acadmico, Profesor e Investigador
de la Universidad Autnoma de San Luis Potos, Mxico. DR. DANIEL OJEDA TORRES Mdico Psiquiatra. Director del Instituto Jalisciense de Salud Mental. DRA. MARTHA ONTIVEROS- URIBE Mdico Psiquiatra Subdirectora del Servicio de Hospitalizacin, Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz, Secretaria de Salud, Mxico. Profesora de Pregrado y Posgrado, Departamento de Psicologa Mdica, Psiquiatra y Salud Mental, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Presidenta de la Asociacin Psiquitrica Mexicana, bienio 2008-2009 M.C. EDILBERTO PEA DE LEN Mdico Psiquiatra, Maestra en Ciencias Mdicas Curso de Posgrado en Neuropsiquiatra. DR. HCTOR M. PINEDO RIVAS Socio Director de Interdisciplinas Cognitivo Conductuales S.C. Presidente de la Asociacin Mexicana de Psicoterapias Cognitivo Conductuales A.C. DR JESS RAMREZ BERMDEZ Mdico Psiquiatra. Jefe de Enseanza, Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Manuel Velasco Surez, Secretara de Salud, Mxico. Profesor de los cursos de especializacin en Psiquiatra y del posgrado para mdicos especialistas en Neuropsiquiatra. Facultad de Medicina. Divisin de Estudios de Posgrado de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico. DRA. EVELYN RODRGUEZ Mdico Psiquiatra. Adscrita a la Clnica de Trastornos Afectivos, Instituto Nacional de Psiquiatra Dr. Ramn de la Fuente Muiz, Secretara de Salud, Mxico. DR. CARLOS SERRANO GMEZ Mdico Psiquiatra.

Jefe del Servicio de Psiquiatra del Hospital Espaol, Ciudad de Mxico. DRA. ANA LUISA SOSA ORTIZ Maestra en Psiquiatra. Jefa del Servicio de Conducta y Cognicin, Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Dr. Manuel Velasco Surez, Secretra de Salud, Mxico. Profesora de la Facultad de Medicina de la UNAM. DR. WAZCAR VERDUZCO FRAGOSO Mdico Psiquiatra y Psicoterapeuta. Coordinador Clnico de Educacin e Investi gacin en Salud, Hospital de Psiquitara Dr. Hctor H. Tovar Acosta, Instituto Mexicano del Seguro Social. Profesor Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Coordinador de Secciones Acadmicas de la Asociacin Psiquiatrica Mexicana A.C. DR. SERGIO J. VILLASEOR BAYARDO Mdico psiquiatra, antroplogo. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores, nivel I. Profesor Investigador titular B de la Universidad de Guadalajara. Miembro de la Academia Mexicana de Ciencias. Presea Enrique Daz de Len por el mrito a la investigacin 2005.
Agradecimientos
Dr. Jess del Bosque Garza Presidente de la Asociacin Psiquitrica Mexicana 2006, 2007 Dra. Martha Ontiveros Uribe Presidente de la Asociacin Psiquitrica Mexicana 2007-2008 Dr. Edgard Belfort G. Vicepresidente de la APAL 2007-2008 A los laboratorios Glaxo-Smith-Kline Beecham, Mxico
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i)
ndice General De La Obra
Prologo: Objetivos Y Declaracin De Intenciones Presentacin, Desarrollo Y Metodologa De La Gua Eleccin Del Tratamiento i.1 Fase Aguda i.2 Fase De Continuacin i.3 Fase De Mantenimiento Basica Y Revisin ii.1 Etiologa Y Gentica ii.2 Epidemiologa ii.3 Manifestaciones Clnicas ii.4 Dimension Fsica, SX Dolorosos ii.5 Histor ia Natural ii.6 Criterios Diagnsticos ii.7 Neurobiologa ii.8 Imagenologa Farmacolgico iii.1 Uso De Antidepresivos iii.2 Triciclicos Y Heterociclicos iii.3 Imaos e Isrs iii.4 Duales iii.5 Suspensin Del Tratamiento iii.6 Pacientes Refractarios, SX Residuales iii.7 Estrategias De Potenciacion Y Combinacion (Polifarmacia Racional) iii.8 Nuevos Antidepresivos En Desarrollo
13 17 18 18 19 21 21 25 26 28 31 32 34 --37 37 39 46 57 64 66 75 88
ii) Informacin
iii) Tratamiento
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Poblaciones Especiales iv.1 Nios Y Adolescentes iv.2 Edad Avanzada iv.3 Mujeres Embarazadas Y Lactando Comorbilidad v.1 Enfermedades Medicas v.2 Abuso De Sustancias v.3 Trastornos De Personalidad v.4 Ansiedad v.5 Trastornos De La Conducta Alimentaria Y Desnutricion Eventos Adversos vi.1 Cardiovasculares vi.2 Hematolgicos vi.3 Anticolinergico s vi.4 Aumento De Peso vi.5 Nausea Y Vomito vi.6 Sedacin vi.7 Insomnio vi.8 Estimulacin vi.9 Neurolgicos vi.10 Disfunciones Sexuales vi.11 Osteoporosis Y Fracturas vi.12 Sndrome Serotoninergico Y Descontinuacin De Serotoninergicos vi.13 Riesgo Suicida (Suicidalidad) Adherencia Terapeutica Diagnstico Y Tratamiento En El Primer Nivel De Atencin Otras Intervenciones ix.1 Psicoeducacin ix.2 Psicoterapia ix.3 Terapia Electroconvulsiva ix.4 Tcnicas De Neuroestimulacin ix.6 Clinimetria Y Ensayos Clnicos Aspectos Transculturales Farmacoeconoma Lineamientos Para La Prescripcin
93 93 103 109 115 115 119 123 129 133 137 137 138 139 139 139 140 140 140 140 140 141 141 143 147 151 157 157 159 163 168 172 183 185 193 217 253
v)
vi)
vii) viii) ix)
x) xi)
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Referencias Bibliogrficas Algoritmos
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La Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina (APAL) es una organizacin cientfica sin fines de lucro, constituida en 1959 y, que ha tenido como objetivo primordial la comprensin y cuidado de la Salud Mental de los latinoamericanos. Esta organizacin tiene 21 sociedades miembros que representan a igual nmero de pases latinoamericanos. Las Guas Prcticas de la APAL para el tratamiento ade los trastornos psiquitricos, han sido desarrolladas por los consensos de psiquiatras hispanos y latinoamericanos, quienes estn activos en la prctica clnica, incluyendo a otros actores claves como los pacientes y/o familiares. Adicionalmente otros colaboradores estn involucrados en investigacin o propuestas acadmicas. JUNIO DE 2008 DR. ENRIQUE CAMARENA ROBLES SECRETARIO ADMINISTRATIVO DE LA ASOCIACIN PSIQUITRICA DE AMRICA LATINA (APAL) DR. WAZCAR VERDUZCO FRAGOSO COORDINADOR Y COMPILADOR DE LA GUIA
Prlogo
DECLARACIN DE INTENCIONES Las publicaciones alrededor del tema de la depresin se han multiplicado en los ltimos aos. Las revistas de mayor prestigio a nivel internacional de diferentes partes del orbe, difcilmente dejan de abordar temas relacionados con los trastornos afectivos, tanto en su diagnostico, como en su tratamiento. Sin embargo salvo los mesurados y elaborados metanalisis, estos artculos, se circunscriben a un grupo de poblacin especfica por edad o etnia, a una circunstancia particular en la vida los estudiados, o a un rea geogrfica especfica donde se realiz el estudio. Sin demeritar en lo ms mnimo estos escritos, sabemos, como los mismos autores lo sealan por su profesionalismo, sus limitantes metodolgicas. La experiencia acumulada, y otros estudios de mayor rigor cientfico ratifican o rectifican en el futuro, las afirmaciones que se citan en estos textos. Su virtud relativa es el ser contemporneas para el lector, y decimos virtud, por que no siempre lo ms reciente, es lo ms veras. Desde luego que esto no es aplicable slo a la psiquiatra, en otras reas del conocimiento ha habido publicaciones que en su momento causaron revuelo por lo atrevido y
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novedoso de sus afirmaciones, pero a la luz de nuevas experiencias y descubrimientos pasaron posteriormente al olvido y en algunas casos inclusive al descrdito. Las reflexiones anteriores nos llevan a una conclusin ineludible, debemos ser siempre cautos en la interpretacin de las publicaciones que leemos en las revistas. Ahora bien, todos sabemos que los libros, son un gran esfuerzo de recopilar, analizar, sumar, sintetizar sobre un tema de inters (o de un grupo temas especficos con un comn denominador), pero tienen la desventaja de ser publicados meses y a veces aos despus de que fueron elaborados. Dado lo vertiginoso desarrollo del conocimiento cientfico en neurociencias, este hecho adquiere una mayor preocupacin, para aquel que desea estar actualizado en sus conocimientos, al no encontrar la debida frescura en los datos obtenidos. Es por lo anterior, que desarrollar una gua, representa una labor intermedia, entre lo que es un artculo de reciente publicacin y un libro que sabemos puede tardar en promedio hasta cuatro aos desde su concepcin hasta que llega a las libreras. Aunque sus alcances son diferentes, lo que pretende un libro en amplitud y profundidad, las guas tienen un uso prctico para el clnico, por dar elementos tiles y accesibles para la toma de decisiones en el campo de la medicina, sin perder su vigencia, por la relativa rapidez que existe desde su elaboracin hasta el tiempo de su publicacin. La labor de un grupo de expertos en diferentes reas relacionadas con la depresin le da un valor agregado, ya que se suman conocimientos de larga y honda experiencia. Otro factor que de le da valor a este tipo de documentos, es la posibilidad de intercambiar, disertar y consensuar puntos de vista divergentes en una tema tan complejo como el de la depresin, entre un grupo de expertos de alta calidad acadmica, y no limitarse a la opinin aislada de un solo individuo que siempre puede estar influido por
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alguna postura particular, con el sesgo correspondiente que esto conlleva. La Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina a travs de la Asociacin Psiquitrica Mexicana se dio a la tarea de desarrollar, derivada del Consenso Mexicano sobre el Uso y utilidad de los antidepresivos, esta Gua de la APAL para el Diagnostico y Tratamiento de las Personas con Depresin, que ser un instrumento til y prctico para el profesional que se enfrenta a diferentes vicisitudes cuando trata a un enfermo con depresin. Los Coordinadores
PRESENTACION, DESARROLLO Y METODOLOGIA DE LA GUIA La carga de los trastornos mentales se ha incrementado en todas las sociedades, prevaleciendo, al mismo tiempo, variaciones en su tratamiento en un mismo pas y entre los mismos. En el caso de la depresin esto es particularmente vlido para la prescripcin de antidepresivos, as como para la disponibilidad de intervenciones psicosociales. Por estas razones, en diferentes regiones del mundo se han desarrollado guas prcticas para mejorar la atencin de los pacientes con depresin, las cuales difieren considerablemente tanto en metodologa como en contenidos, sin embargo, sin duda alguna, debiendo estar basadas en la evidencia cientfica. El desarrollo de las guas basadas en la evidencia conlleva un cambio en la fuente utilizada para la elaboracin de las recomendaciones, pasando de las opiniones de los expertos a un examen exhaustivo de la informacin cientfica. Estas guas han sido probadas en la clnica y usadas como texto elemental para la organizacin de los sistemas de salud mental en algunos pases.
El trmino guas prcticas hace referencia a un esquema de estrategias de cuidado del paciente, desarrolladas sistemticamente para asistir a los mdicos en la toma de decisiones clnicas con el objetivo ltimo de mejorar el cuidado de los pacientes. Para lograrlo, se debe traducir una base de datos cientficos en continuo desarrollo a recomendaciones clnicamente tiles, con la esperanza de informar con rapidez a los mdicos sobre los descubrimientos importantes de la investigacin que impactan sobre la atencin a la salud. La mayora de las guas intentan sugerir la atencin recomendable, es decir, el tipo de atencin adecuado para la mayora de las personas. Sin embargo, dado que se basan en datos de grupos, solamente pueden proporcionar recomendaciones grupales. As, para definir la atencin ptima para cada persona, Rush y Prien (1995) sealan que los profesionales deben adaptar las recomendaciones de la gua a cada paciente, transformando la atencin recomendable (para un grupo) en atencin ptima (para una persona), Por lo anterior, la seleccin y la puesta en prctica de un plan especfico de tratamiento, debe ser hecho por el psiquiatra a la luz de los datos clnicos presentados por el paciente y de acuerdo al diagnstico y opciones de tratamiento disponibles, ya que los parmetros de cuidados propuestos en las guas son de hecho pautas y no pretenden ser estndares. La OMS ha desarrollado Guas para el Diagnstico y Manejo de los Trastornos Mentales en Atencin Primaria (1996) utilizando un abordaje por Consenso; esto es importante enfatizarlo puesto que la calidad metodolgica de las guas influye dificultando su aplicabilidad, adems de que se ha considerado que poseen baja legitimidad, percibindose como principales dificultades para desarrollarlas e implementarlas, entre otros factores, la carencia de recursos humanos y financieros y la necesidad de actualizarlas
regularmente. Aunado a lo anterior, permanece sin ser resuelto el problema de delinear recomendaciones universalmente vlidas para la atencin psiquitrica en segundo y tercer nivel de atencin las cuales puedan sean usadas para desarrollar guas nacionales o regionales de salud mental sin menospreciar los sistemas de salud o la cultura locales. Por otro lado, la calidad de la atencin puede ser mejorada a travs de la aplicacin de algoritmos de tratamiento, estrategia que fomenta la colaboracin entre mdicos generales y psiquiatras y que ha demostrado que los resultados en el tratamiento de la depresin pueden mejorar como producto de esta colaboracin. En esa lnea, las Guas Prcticas de la Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina (APAL) para el tratamiento de los trastornos psiquitricos han sido desarrolladas por los Consensos de psiquiatras hispanos y latinoamericanos, quienes estn activos en la prctica clnica, incluyendo a otros actores claves como los mismos pacientes y/o familiares. Adicionalmente otros colaboradores estn involucrados en investigacin o propuestas acadmicas. Como antecedentes inmediatos, la Secretara de Publicaciones de la APAL present el Documento de Consenso Latinoamericano sobre Uso y Utilidad de los Antipsicticos de Segunda Generacin, en el XXIII Congreso de la APAL en la ciudad de Punta del Este, Uruguay, en el mes de noviembre del ao 2004, como accin complementaria, se elabor la Gua para el tratamiento de las personas con esquizofrenia, ajustada a la cultura y etnia de cada pas, ya que las diferencias transculturales deben reflejar el uso de la medicacin en Latinoamrica; esta Gua fue publicada en marzo de 2007. Al igual que en el caso anterior, el objetivo al elaborar la presente Gua para el tratamiento de la depresin fue concebir un plan de tra15
tamiento creble y comprensible, acordado por los clnicos responsables, por lo que se eligi como mtodo el Consenso formal, mediante el cual un grupo de expertos se reuni para realizar recomendaciones durante dos conferencias estructuradas de dos das y medio de duracin. Inicialmente los expertos presentaron la evidencia, a continuacin, se genero una discusin abierta durante una sesin plenaria y posteriormente, por subgrupos, se construyeron las guas, para, finalmente, otro grupo de expertos revisara las pruebas y diseara las guas. La Gua debe ser usada para el mejoramiento de los servicios de salud mental y servir como modelo para la revisin de otros grupos de medicamentos, as como para obtener consenso en aspectos claves de la prctica psiquitrica. La aplicacin de cualquier gua o algoritmo requiere de su cumplimiento inteligente, incluyendo la educacin del paciente y de sus familiares, as como de la derivacin apropiada por parte de los clnicos. Los editores Junio de 2008
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I. Lineamientos Para La Eleccin De Antidepresivos
La eleccin de un antidepresivo especfico para el tratamiento de la depresin ha sido motivo de gran debate. La mayora de las guas clnicas disponibles aceptan que la evidencia publicada en la actualidad no es suficiente para determinar con total certidumbre cuales son los medicamentos de primera eleccin para cada una de las fases del tratamiento de la depresin, particularmente para la fase de tratamiento de mantenimiento o profilaxis. La mayor parte de los estudios clnicos controlados son aplicables a las primeras semanas de tratamiento (Kennedy y cols., 2001; Ng y cols., 2006; Posternak y Zimmerman, 2001; APA, 2000; Rush y cols., 2006) y forman parte de los estudios de registro de los medicamentos (estudios de eficacia), y no compara a los diferentes medicamentos entre s. Sobra decir que adems, la mayora de ellos fueron financiados por la industria farmacutica y que se ha encontrado una tendencia que favorece al frmaco propiedad del patrocinador (Kelly y cols., 2006). Una excepcin a lo anterior es el estudio STAR*D, diseado para establecer alternativas de tratamiento para los pacientes que no respondan al tratamiento inicial (Huynh y McIntyre, 2008). En general, existe un consenso en que son mnimas las diferencias en la efectividad entre las clases de antidepresivos,
as como las diferencias entre los frmacos de cada clase en particular (Bauer y cols., 2002a; Bauer y cols., 2002b; Bauer y cols., 2007; Kelly y cols., 2006; Posternak y Zimmerman, 2001). Es probable que exista un grupo de pacientes buenos respondedores en quienes cualquier antidepresivo pueda ser de beneficio, otro grupo de respondedores especiales en donde respondern slo a algn tipo de medicamento y no a otro, y finalmente un grupo de no respondedores en donde ninguna eleccin ser exitosa (Zimmerman y cols., 2007). Hasta el momento, no existe una manera de saber quien pertenece a cul grupo, aunque algunos perfiles clnicos pueden sugerirlo. En general se acepta (Bauer y cols., 2002a, 2002b; Kennedy y cols., 2001; APA 2000) que la eleccin de un antidepresivo particular depender de 5 factores, cada uno de los cuales tendra un peso similar en la decisin del mdico: a) La seguridad y tolerabilidad del medicamento en funcin de su perfil de efectos secundarios y la vulnerabilidad del paciente. b) La preferencia del paciente. c) La cantidad y calidad de evidencia acumulada sobre la efectividad del medica-
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mento. d) Los costos y la disponibilidad de medicamentos. e) La experiencia del mdico en el uso del medicamento. Los datos actuales apuntan a que los lineamientos para eleccin de un antidepresivos son aplicables por igual a condiciones de tratamiento en adultos y adultos mayores, tanto en los mbitos de atencin primaria como especializada (Bauer y cols., 2002a, 2002b; Wolf y Hopko, 2007).
I.1 FASE AGUDA La mayora de los estudios han mostrado una eficacia similar contra placebo durante la fase aguda (8 a 12 semanas). No existe un estudio independiente que hay demostrado que un antidepresivo sea ms efectivo durante esta fase. La respuesta sintomtica a los antidepresivos es entre el 50 y 70%, mientras que la remisin a 12 semanas oscila entre el 30 y 40%. Debido a la limitada seguridad y tolerabilidad se considera que los antidepresivos tricclicos y los IMAOs no-selectivos debern usarse slo en pacientes no-respondedores. De esta manera, pueden utilizarse durante la fase aguda como primera eleccin los ISRSs, los IRSNs, o el bupropin. Existe amplia evidencia acerca de su eficacia a corto plazo, as como de su seguridad. En general son medicamentos bien tolerados y se encuentran disponibles. En algunos pases de Amrica Latina, la exclusin de algunos medicamentos en cuadro bsicos, o bien su alto costo, condiciona el uso de antidepresivos tricclicos en primera instancia. Algunos pacientes con insomnio o ansiedad severa podran ser menos probable que respondieran a bupropin (Zimmerman y cols., 2005). La presencia comrbida de un trastorno de ansiedad podra ser una razn para preferir los ISRSs o los IRSNs. En el caso de los
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no-respondedores o bien respuesta parcial, tradicionalmente se han preferido medidas secuenciales conservadoras, esto es, se da un lapso de hasta 8 semanas para esperar una respuesta, se modifica la dosis o se cambia el medicamento y posteriormente se decide por estrategias ms agresivas de potenciacin o combinacin. Sin embargo, los resultados del estudio STAR*D mostraron que las estrategias agresivas tienen mayor efectividad en pacientes que no responden inicialmente al tratamiento convencional y que en algunos casos sera adecuado elegir la potenciacin o la combinacin incluso antes de un cambio de medicamento (Zimmerman y cols., 2005; Trivedi y cols., 2006; Yates y cols., 2007; Zisook y cols., 2008). Este mismo estudio mostr que aquellos pacientes con comorbilidad mdica y psiquitrica, sntomas somticos prominentes, e inicio temprano de la enfermedad, tuvieron menores probabilidades de respuesta satisfactoria o remisin, mientras que las mujeres, con buen nivel de funcionamiento previo y alto nivel educativo, fueron quienes presentaron el perfil del buen respondedor (Huynh y McIntyre, 2008).
I.2 FASE DE CONTINUACIN Existe evidencia y consenso amplio de que durante la fase de continuacin (aproximadamente hasta los 6 meses), debe mantenerse el mismo tratamiento y dosis del frmaco empleado en la fase aguda (Bauer y cols., 2002; Bauer y cols., 2007; Kennedy y cols., 2001; APA, 2000; Schulberg y cols., 1999; Wolf y Hopko, 2007). Esto aplica principalmente para el caso de los pacientes que presentaron remisin del cuadro depresivo. En el caso de los respondedores parciales es probable que aadir un potenciador (como hormona tiroidea o litio), o agregar un antidepresivo de diferente familia, sea una buena estrategia para incrementar el nivel de respues-
ta. Existe tambin amplia evidencia de que la presencia de sntomas residuales constituyen un factor asociado a recurrencia y cronicidad, por lo que se sugiere que estos sntomas sean resueltos hasta lograr la remisin completa (Bakish, 2001), particularmente cuando se presentan sntomas somticos (Berlim y cols., 2008). Algunos pacientes respondedores podran presentar problemas de tolerabilidad que ameritaran ciertas intervenciones durante la fase de continuacin. Por ejemplo, la disfuncin sexual asociada al uso de ISRSs o IRNSs, pueden llevar al paciente a solicitar una disminucin de la dosis o un cambio de medicamento. Aunque los datos no son concluyentes, en el caso de pacientes con disminucin de la libido puede ser de utilidad agregar bupropin.
I.3 FASE DE MANTENIMIENTO No existe en este momento un acuerdo general acerca del tiempo que debe durar el tratamiento de una persona con depresin mayor. Tampoco datos concluyentes al respecto. La mayora de los estudios han mostrado que la depresin es, en la mayora de los casos, un trastorno con un alto riesgo de recurrencia (Zisook y cols., 2008). Ello sera la regla, ms que la excepcin. Tradicionalmente, el tratamiento de mantenimiento (que podra ir desde un ao o varios aos hasta un tiempo indefinido) se ha reservado para pacientes con un claro patrn de recurrencia o cronicidad (distimia residual), (Berlim y cols., 2008). En ellos no hay duda de que es necesario mantener el mismo medicamento a la misma dosis de la utilizada durante la fase aguda y de continuacin. En los paciente con un primer o segundo episodio depresivo no hay una regla definitiva respecto al tiempo, aunque la mayora de los clnicos se inclinan por prolongar el tratamiento por lo menos hasta los 12 meses (mismo medicamento, misma dosis) (Bauer y
cols., 2002a; Bauer y cols., 2002b; Posternak y Zimmerman 2001). No obstante que es una prctica comn, no se recomienda la disminucin de la dosis de antidepresivo durante esta fase. Ello incrementa el riesgo de recurrencia incluso tomando el medicamento. En el estudio STAR*D, la mayora de los pacientes que respondieron satisfactoriamente durante cada una de las fases, ya haban presentado recurrencia dentro del primer ao de seguimiento (Zisook y cols., 2008). En la actualidad, los datos apuntan a que podra ser necesario un mayor tiempo de tratamiento del que se pensaba. Existen pacientes que previamente han remitido y que durante la fase de mantenimiento vuelven a presentar sntomas. En estos pacientes podra aplicarse los resultados del estudio STAR*D: agregar al tratamiento establecido un potenciador (T3 o litio), o bien agregar otro antidepresivo de distinto mecanismo de accin (ejem. Agregar bupropion a un IRSN, agregar mirtazapina a un ISRS, agregar un tricclico o un IMAO, etc.) (Ng y cols., 2006; Posternak y Zimmerman, 2001; Schulberg , 1999).
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II
II Informacin Basica Y Revisin
II.1 ETIOLOGA Y GENTICA DE LA DEPRESIN. En la depresin mayor se consideran tres tipos de factores etiopatognicos: los genticos, los biolgicos y los sociales. El presente trabajo se centra en el anlisis de los factores genticos y biolgicos involucrados en la depresin.
FACTORES GENTICOS: La influencia de la gentica es ms marcada en pacientes con formas graves de trastorno depresivo mayor. El riesgo de morbilidad en parientes de primer grado (padres, hermanos o hijos) est incrementado en todos los estudios que se han llevado a cabo, y es independiente de los efectos del ambiente o educacin. Existe concordancia gentica en monocigticos hasta del 65%. El riesgo de morbilidad en padres de pacientes es del 22% y en hermanos 18.6% (Baldwin y Birtwistle, 2002). En un estudio reciente se hicieron pruebas para ver por que las experiencias estresantes llevaron a la depresin a algunas personas pero no a otras. Se encontr que un polimorfismo funcional en la regin promotora del gen del trasportador de la serotonina (5-HTT) modulaba
la influencia de los eventos estresantes cotidianos en la depresin. Los individuos con una o dos copias de alelo corto del 5HTT mostraron ms sntomas depresivos, depresin diagnosticable y tendencias suicidas con relacin a eventos estresantes en comparacin con individuos con un solo alelo. Este estudio epidemiolgico provee la evidencia de la interaccin gentico-ambiental, en la cual la respuesta de un individuo a estmulos ambientales es moderada por la organizacin gentica del mismo (Baldwin y Birtwistle, 2002). Marcadores genticos potenciales para los trastornos del humor (entre ellos la depresin) han sido localizados en los cromosomas X, 4, 5, 11, 18, 21 (Caspi y cols., 2003).
FACTORES BIOLGICOS: Se ha demostrado que en personas deprimidas aparece una disminucin de monoaminas bigenas como la serotonina, noradrenalina y dopamina a nivel del sistema nervioso central; adems de alteraciones neuroendocrinas, modificaciones neuroanatmicas y desarreglos de interaccin entre los sistemas inmune y neuroendocrino. 1.- La hiptesis de las aminas bigenas.
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Se fundamenta en la observacin de que la reserpina (Greden, 1994), alcaloide usado en el tratamiento de la hipertensin en los aos 50, produca sntomas depresivos en un 15% de los pacientes tratados. Este efecto se asoci con una disminucin de la serotonina, noradrenalina y dopamina en el cerebro por inhibicin de la captacin del transmisor a travs de las vesculas sinpticas en la clula presinptica (Owens y Nemeroff, 1994; Escobar, 2004). La serotonina se produce en el sistema nervioso central (SNC) y en la periferia: mdula suprarrenal, intestino, plaquetas y tambin en linfocitos, como se ha demostrado recientemente (Owens y Nemeroff, 1994). Ejerce importante accin en el talante, conducta, movimiento, apreciacin del dolor, actividad sexual, apetito, secreciones endocrinas, funciones cardiacas y el ciclo sueo vigilia (dem). Este neurotransmisor se sintetiza a partir del L-Triptfano, aminocido esencial que se adquiere en la dieta. La disponibilidad de este aminocido a nivel srico se asocia con la sntesis de serotonina en neuronas del tallo enceflico (dem). Ahora bien, los sntomas depresivos se asocia con una disminucin de la concentracin de la serotonina en el cerebro, reflejado en el descenso de 5-HIAA (acido 5 hidroxiindolactico) en LCR, en la disminucin de la 5HT Plaquetaria y plasmtica, aumento de Receptores 5HT2 postsinpticos (Escobar, 2004) y por ltimo en la observacin emprica del mecanismo de accin de los Antidepresivos Tricclicos, Inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAOS) y recientemente en los Inhibidores de la Recaptura de Serotonina (ISRS) que inhiben la recaptura de este neurotransmisor, aumentando su biodisponibilidad en la hendidura sinptica (Greden, 1994). La Noradrenalina en un neurotransmisor sintetizado a partir de la tirosina en el Locus coeruleus (LC) en el SNC. La actividad de las neuronas del LC aumenta significativamente en
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la vigilia y en episodios de estrs, en los cuales su actividad neuronal alcanza niveles de intensidad mxima, y de este modo contribuye a alertar al organismo para sobrevivir. La carencia de este neurotransmisor esta involucrada en la gnesis de la depresin, esta afirmacin esta apoyada por los siguientes hallazgos en los pacientes deprimidos (Escobar, 2004): Hipersecrecin de cortisol. Aumento de receptores Beta Adrenrgicos. El cido 3 metoixi-4hidroxi-feniletilenglicol (MHPG) se ha encontrado significativamente descendido en orina y LCR en depresiones caracterizadas por inhibicin motora. Respuesta farmacolgica a inhibidores de la recaptura de NA. La dopamina en un neurotransmisor sintetizado tambin a partir de la tirosina y es un paso metablico intermedio hacia la sntesis de Noradrenalina, es generada por las neuronas pigmentadas en la pars compacta del Locus Nger; y en neuronas de la parte ventral del tegmento mescenceflico. Este neurotrasmisor participa en el mantenimiento de la alerta y la iniciativa, en conjuncin con la serotonina y noradrenalina interviene en la funciones bsicas como el apetito, sexo, agresin y motivacin. En la depresin se cree que hay un descenso de Dopamina basados en los siguientes hallazgos (Escobar, 2004): Disminucin de el HVA en LCR. La euforia producida por los psicoestimulantes y la eficacia de estos en las depresiones resistentes.
2.- Las Alteraciones Neuroendocrinas. La depresin se asocia con signos de alteracin hipotalmica (Besedovsky y del Rey, 1996) que se manifiesta en una secrecin excesiva de corticotropina (ACTH) por la hipfisis, induciendo aumento de la secrecin de cortisol por la cor-
teza suprarrenal. La secrecin de ACTH es tan importante que en algunos pacientes deprimidos se puede observar aumento del tamao de la glndula suprarrenal por medio de tomografa axial computarizada (TAC) (Escobar, 2004; Besedovsky y del Rey, 1996). La secrecin normal de cortisol sigue un ritmo circadiano, alcanzando un pico mximo a las 8:00 AM, siendo menor en la tarde y en la madrugada. Este ritmo se encuentra alterado en el 50% de pacientes deprimidos, los cuales excretan grandes cantidades de cortisol a lo largo de todo el da (Escobar, 2004; Besedovsky y del Rey, 1996), incluso mientras duermen. La administracin oral de dexametasona no ocasiona en los pacientes deprimidos la supresin normal de la produccin de cortisol. Cerca de 40 -50% de los pacientes continan con niveles altos de cortisol despus de recibir 1, 2 u 8 Mgs. de este esteroidesinttico. El aumento de la secrecin de cortisol es el resultado final de la hipersecrecin de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) en el hipotlamo. Recordemos que la CRH aumenta los niveles de ACTH, con las consecuencias ya mencionadas. Los niveles de CRH se correlacionan con la depresin, pues la liberacin de esta hormona es estimulada por la noradrenalina y la acetilcolina. Por esta razn, se infiere que la CRH y el sistema noradrenrgico se refuerzan entre s (Escobar, 2004; Besedovsky y del Rey, 1996; Besedovsky y del Rey, 1998).
3.- Las Alteraciones del Sistema Inmune. Se han documentado alteraciones significativas en las funciones inmunolgicas en la depresin mayor , entre las cuales se halla un incremento en el conteo de monocitos (Seidel, 1996). En los pacientes con esta patologa, la respuesta favorable a antidepresivos disminuye el nmero de monocitos sanguneos (Laberge y cols., 1996; Aune y cols., 1994).
El sistema inmune y el SNC estn interrelacionados en su actividad, se ha demostrado una alteracin del eje Hipotlamo-Hipfisis- Suprarrenal (HHS) mediada por citoquinas, que son mensajeros qumicos diversos y potentes secretados por las clulas del sistema inmunolgico, entre los cuales se encuentran los linfocitos, las clulas T (Laberge y cols., 1996), las clulas B, los monocitos y los macrfagos, estas pueden activar el eje HHS, directa o indirectamente. Directamente, a travs de sus efectos sobre el CRH (Escobar, 2004); indirectamente, por medio de la resistencia de los receptores a los glucocorticoides, inducida por citoquinas, originando hiperactividad del eje HHS y afectando as su inhibicin por retroalimentacin (Besedovsky y del Rey, 1996). Las citoquinas proinflamatorias , como la IL-6, pueden alterar los neurotransmisores en mltiples regiones del cerebro (Seidel, 1996; Laberge y cols., 1996; Lanquillon, 2000), debido a que esta ltima contribuye a reducir la disponibilidad de L-triptfano (Aune y cols., 1994), disminuyendo as la disponibilidad de serotonina en el SNC. Por otro lado, los receptores de citoquinas se expresan en neuronas del SNC, lo que genera la posibilidad de que las citoquinas funcionen como neurotransmisores (Faraj y cols, 1994) y ejerzan efectos directos sobre el SNC. Se ha demostrado que la serotonina induce la secrecin de Interleukina 16 (IL -16) en los linfocitos humanos T CD8+, mas no en los T CD4+ (Laberge y cols., 1996). En relacin al transportador de serotonina, se encuentran en las neuronas del sistema nervioso central y tambin se pueden expresar en plaquetas, placenta, endotelio pulmonar, mastocitos y linfocitos (Ferreire y cols., 1994; Hernndez, 2002; Faraj y cols, 1994). De esta forma, se ha descrito la importante relacin entre el sistema inmune y la serotonina, evidencindose as que el sistema nervioso central y el sistema inmu23
nolgico estn ntimamente ligados. Esta interaccin ha sido documentada en distintos niveles, como por ejemplo, la modulacin del eje hipotalmico-pituitario-suprarrenal por neurotransmisores o por citoquinas y tambin por la expresin de marcadores neurales en una variedad de clulas del sistema inmune (Solomon, 1987). Esta interaccin no slo es bidireccional, a nivel central, y directa, mediante inervacin autonmica; adems, se ve afectada por la presencia de receptores de neurotransmisores en clulas del sistema inmune, ya que se ha demostrado la presencia de receptores 5HT1A y del correspondiente ARN mensajero en linfocitos humanos activados (Lanquillon, 2000), as como la expresin de otros subtipos de receptores de 5HT. Un antagonista de los receptores 5HT1A, el pindobind, incrementa la produccin de AMPc en clulas T humanas (dem), lo que indica un efecto tnico de la 5HT sobre estos receptores en el linfocito. La 5HT perifrica influye sobre la respuesta inmune a travs de varios mecanismos. Por otra parte, se ha reportado la existencia de receptores 5HT1A en otros tipos celulares, y mediante estos receptores, la 5HT incrementa la citotoxicidad de las clulas natural killer sobre clulas blanco como los mononucleares (19). Adems, los receptores 5HT2A estimulan la hipersensibilidad retardada de las clulas T efectoras al tiempo que disminuyen la secrecin de IL-16 de linfocitos T CD8+ (Irwin ,1999). En el trastorno depresivo mayor se ha demostrado la reduccin en el nmero de transportadores de 5HT de linfocitos de sangre perifrica de pacientes con depresin mayor, adems de la disminucin del transportador de 5HT en cerebro postmortem y en plaquetas de pacientes con esta enfermedad (Irwin ,1999). Adicionalmente las citoquinas proinflamatorias, tales como la IL-1, la IL-6 y el IFN-gamma, se incrementan, situacin que persiste incluso
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despus del tratamiento (Maes, 1997). Se observa tambin un aumento de las clulas natural Killer (Hellstrand y Hermodsson; 1990). Cabe destacar que el tratamiento con amitriptilina en pacientes con depresin mayor, en los que se registran elevados niveles de IL-6 y del factor de necrosis tumoral-? en sangre total, reduce los niveles del ltimo y slo disminuye los de IL-6 en los pacientes que responden clnicamente al tratamiento (Maes, 1997). En la depresin mayor existe un compromiso inmunolgico con repercusiones bidireccionales, demostrado fehacientem ente (Irwin ,1999). Por esta razn, resultara interesante estudiar los marcadores del sistema nervioso central presentes en las clulas circulantes del sistema inmune, debido a la poca informacin que se tiene sobre sistemas de neurotransmisores en linfocitos de sangre perifrica y sus funciones (Solomon, 1987).
4.- Alteraciones neuroanatmicas de la depresin. Se ha propuesto un modelo neuroanatmico que comprende la corteza prefrontal, el complejo amgdala-hipocampino, el tlamo, los ganglios basales y las abundantes conexiones de estas estructuras. Se piensa que los dos principales circuitos neuroanatmicos involucrados en la regulacin de la afectividad son: el circuito lmbico-talmico-cortical, que incluye la amgdala, los ncleos dorsales del tlamo, y la corteza prefrontal tanto la medial como la ventrolateral; as como el circuito lmbico-estriado-palidotalmico-cortical. De acuerdo con este modelo las alteraciones de la afectividad podran ser el resultado de disfuncin o anomalas en diferentes partes de estos circuitos. Se han reportado anormalidades estructurales en ganglios basales, lbulo frontal, lbulo temporal y cerebelo, en estudios controlados hechos en pacientes con desrdenes afectivos, que sugieren
atrofia regional (Soares y Mann, 1997). En estudios de imgenes funcionales: tomografa por emisin de fotn nico (SPECT) y tomografa por emisin de positrones (PET) de pacientes deprimidos parece haber una reduccin global en el flujo sanguneo. Los estudios regionales del metabolismo cerebral de la glucosa encontraron incremento en el metabolismo en el lado derecho. Algunos estudios mostraron disminucin en las mediciones de metabolismo o flujo sanguneo cerebral en el hemisferio izquierdo, y otros en el derecho. El hallazgo en neuroimagen funcional ms consistente ha sido la disfuncin de la corteza prefrontal, como lo sugiere la disminucin en el flujo sanguneo y en el metabolismo de la glucosa en esta rea. Tambin se sugieren anormalidades en los glanglios basales, el lbulo temporal y estructuras lmbicas relacionadas. La depresin parece estar caracterizada por disfuncin primaria en la corteza prefrontal y los ganglios basales (Drevet, 2000).
II. 2 EPIDEMIOLOGIA La Depresin es un trastorno frecuente en todo el mundo y representa un problema de salud pblica, segn estudios recientes, 5% de la poblacin mundial sufre de algn trastorno depresivo. La Prevalencia a lo largo de la vida va del 5 al 12 % para el hombre y del 10 al 25 % para la mujer (APA, 2004), entre los pacientes psiquitricos aumenta hasta un 50 %.Se estima que para el 2020 la depresin mayor se convertir en la segunda afeccin ms discapacitante, superada tan slo por la cardiopata isqumica (Minsal, 2006). Los estudios poblacionales en Estados Unidos demuestran una Prevalencia de 15 das de sntomas depresivos de 10.8% para hombres y 20.8% para mujeres (Estudio HANES, muestra de 1975). De manera mas reciente (2005), para
el diagnostico de depresin mayor, el Estudio Nacional de Comorbilidad en Estados Unidos utilizando la entrevista estructurada CIDI, encuentra una Prevalencia de 9.5%. Otro estudio de Prevalencia en poblacin en general que incluy a 10 pases encontr prevalencias dispares con mayores prevalencias en Europa y El Lbano hasta 1.5% en Taiwn (Minsal, 2006). En el estudio de prevalencia, severidad y necesidades de cobertura para el tratamiento de los trastornos mentales de la OMS, en las Amricas se encontr una prevalencia del 9.6% (8.8-10.4) en Estados Unidos, 4.8 (4.0-5.6) en Mxico y 6.8 (6.0-7.7) en Colombia para los trastornos afectivos o del humor (Trastorno Bipolar I, II, la Distimia y el Trastorno Depresivo Mayor) (Kessler, 2004). En Latinoamrica un estudio de Prevalencia en la poblacin general en tres grandes ciudades de Brasil, encontr Prevalencia de vida para estados depresivos, incluyendo depresin mayor entre 1.9 y 5.9 % para hombres y, 3.8 a 14.5 % en mujeres (Minsal, 2006). En Mxico segn la encuesta nacional de epidemiologa psiquitrica, la prevalencia del episodio depresivo mayor alguna vez en la vida es de 3.3 %, en los ltimos 12 meses 1.5% y en el ltimo mes de 0.6 % (Medina- Mora y cols., 2003) La depresin mayor es mas comn en las mujeres (4.5-9.3%) que en los hombres (3.2%), se estima que hay de 82 a 201/100,000 casos nuevos en varones, por 247-7,800/100,000 casos nuevos en mujeres (Keller y Hanks, 1995). En Mxico la Prevalencia del episodio depresivo mayor en los hombres es del 2% a lo largo de la vida, mientras que las mujeres 4.5 % a lo largo de la vida (Medina- Mora y cols., 2003). La depresin ataca a cualquier grupo de edad, puede aparecer en nios de edad escolar y en adultos mayores, sin embargo el adulto joven entre los 18 y 35 aos de edad es el grupo mas afectado (Sadock y Sadock , 2005). El trastorno depresivo es ms comn entre
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personas solteras o divorciadas comparado con las personas casadas. No existen diferencias en la Prevalencia de depresin entre personas de diferentes razas, nivel socioeconmico o grupo religioso (Sadock B.J., Sadock ).
II. 3 MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA DEPRESIN Debido a la variabilidad de la sintomatologa depresiva, se han propuesto diferentes modos para identificarla y clasificarla. Actualmente los sistemas de clasificacin han sufrido un cambio importante tornndose menos ambiguos y ms precisos. La depresin no posee el carcter de una entidad homognea, la diversidad de sus causas ha hecho considerarla como un grupo de enfermedades cuyo comn denominador es el abatimiento del estado de nimo; por lo que algunos autores hablan de enfermedad de espectro depresivo. El concepto de depresin ha tenido un proceso mediante el cual se han logrado tipificar subtipos de depresin. Las manifestaciones clnicas abarcan un enorme espectro psicopatolgico, somtico y conducta, que se combina de manera diferente dependiendo de la entidad nosolgica de que se trate. A continuacin se mencionan los datos ms frecuentes: Alteraciones en el estado de nimo: nimo depresivo, irritabilidad, ansiedad, ataques de ira, anhedonia, desesperanza, incapacidad para responder a las sorpresas, llanto fcil y por nada. Manifestaciones cognitivas: Concen tracin disminuida, falta de inters, falta de motivacin, pesimismo, distorsiones cognitivas, baja autoestima, pensamientos de muerte y rechazo, culpa inapropiada, hipersensibilidad al rechazo.
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Manifestaciones fsicas: Disminucin de la energa, retardo psicomotriz, Insomnio, hipersomnio, disminucin del apetito y de peso, aumento del apetito y de peso, cefalea, tensin muscular, disminucin de la libido, disfuncin erctil, retraso del orgasmo, anorgasmia, gastritis, colitis, sensacin de quemazn abdominal, dolor generalizado de msculos y articulaciones. Manifestaciones conductuales: Dificultades interpersonales (con la pareja, la familia o laborales), evitacin, aislacionismo, disminucin en la productividad, disminucin en las actividades placenteras, disminucin en la actividad sexual, desarrollo de conductas repetitivas y rituales, trabajar compulsivamente, uso y abuso de sustancias psicotrpicas, victimizacin, automutilacin, comportamientos suicidas y autodestructivos, comportamiento violento y aumento de la dependencia. Otras manifestaciones: Falta de iniciativa, incapacidad para iniciar y terminar proyectos, tomar decisiones precipitadas e inconvenientes. Manifestaciones psicticas (alucinaciones e ideas delirantes sintnicas con el estado de nimo) Adems de lo expuesto, existen sntomas asociados entre los que destacan a nivel psicolgico el llanto fcil o los accesos de llanto, desencadenados por estmulos triviales que son interpretados por algunos como debilidad del carcter, irritabilidad y aislacionismo que condicionan problemas en las relaciones interpersonales, laborales y conyugales. Son comunes las alteraciones cognoscitivas reflejadas en una disminucin en la capacidad para mantener la concentracin y las fallas en la memoria. Una queja comn es la de no poder pensar claramente, lo que ocasiona baja en el rendimiento laboral o escolar. Coexiste el miedo a estar solo,
ideas de tipo obsesivo e hipocondracas, estas ltimas acentuadas por la falta de alivio ante los diversos tratamientos inapropiados prescritos por el mdico, que hacen pensar al enfermo que tiene una enfermedad grave o poco comn que el conocimiento mdico no alcanza a descubrir, por lo que optan por recurrir a la llamada medicina paralela, o incluso a la brujera en un intento por recuperar la salud. Tambin puede predominar el pesimismo y la desesperanza, lo que se traduce en una visin sombra de las propias vivencias y del mundo circundante. Para mitigar el malestar, muchas personas recurren al uso de alcohol, tranquilizantes u otras drogas, logrando nicamente agravar la enfermedad, ya que se establece un crculo vicioso en el que se logra una mejora fugaz y transitoria mientras la persona est intoxicada, pero al terminar el efecto de la sustancia, los sntomas se tornan ms severos, por lo que nuevamente se busca la sustancia para re-establecer la sensacin de bienestar. Cuando una persona acude al mdico por uso de sustancias, este debe tener siempre presente el descartar una enfermedad del estado de nimo que est condicionando la utilizacin de sustancias txicas. En la dimensin fsica cabe destacar el dolor en diferentes regiones del cuerpo (cefaleas, artralgias, lumbalgias, dolor precordial, dolor abdominal, etc.), que la gran mayora de las veces desconcierta al mdico, hacindole pensar en mltiples diagnsticos para finalmente, ante la ausencia de hallazgos fsicos o de laboratorio concluir que el paciente es un simulador. Es importante que el mdico piense en depresin cuando un paciente regresa una y otra vez a consulta (ms de 5 veces en un ao) externando quejas somticas mltiples y cambiantes que no ceden a los tratamientos indicados. Nunca se debe olvidar que en la gran mayora de los casos atendidos en primer nivel el motivo de consulta es por dolor. Antiguamente, cuando predominaba este tipo de sntomas sobre los psquicos
se hablaba de depresin enmascarada. Otra caracterstica es la sensacin de falta de energa (astenia y adinamia), que el paciente comunica como si hubiera hecho demasiado ejercicio. Para combatir este sntoma la gran mayora de los galenos prescriben vitamnicos que para esta condicin solo tienen un efecto no superior al placebo, pues no estn indicados para la depresin. Una queja casi constante es la disminucin del apetito sexual o la disfuncin sexual (disfuncin erctil en el hombre o anorgasmia en la mujer), que provocan dificultades en la relacin de pareja. Es comn que en el hombre deprimido, este problema sea el motivo de consulta, y por falta de una buena semiologa se soslaya el diagnstico, y se dan tratamientos inadecuados, que varan desde placebos y sildenafil, hasta hormonales que ponen en riesgo la salud del enfermo y cuyo resultado fallido lo aflige an ms, agravndole la baja auto estima y los sentimientos de inutilidad propios de la depresin. Se ha dicho que no hay depresin sin ansiedad, dicho sntoma existe en grados variables en todo enfermo deprimido, y va desde sntomas mnimos hasta ataques de pnico. Al igual que la depresin, la ansiedad tiene sntomas psquicos y sntomas fsicos. Entre los primeros predomina la expectacin aprensiva que es una preocupacin excesiva de que algo malo suceda. Tambin existe inquietud e irritabilidad. En el rea somtica los sntomas son diversos e incluyen algias precordiales, sensacin de opresin retroesternal, falsa disnea, sntomas gastrointestinales que son catalogados como gastritis y colitis, tensin muscular que se manifiesta en mialgias y artralgias, parestesias en miembros superiores o inferiores que son descifradas por el enfermo e incluso el mdico como mala circulacin. Otros 2 sntomas caractersticos son el vrtigo y las oleadas de calor, lo que genera que el enfermo sea derivado al otorrinolaringlogo pues casi siempre se sospecha en un
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problema de tipo vestibular; al no encontrarse una alteracin estructural se hace el diagnstico de vrtigo paroxstico idioptico, lo que tiene como consecuencia un tratamiento errneo, ya que se prescriben vasodilatadores que agravan la sensacin de falta de energa, la astenia y la adinamia caractersticas de la depresin. En el caso de las oleadas de calor, (que casi siempre alternan con escalofro) si las padece una mujer que est por arriba de la cuarta dcada de la vida, automticamente la mayora de los clnicos las atribuye a la menopausia, existiendo mujeres de ms de 70 aos a las que el mdico contina dicindoles que dichos fenmenos son debidos a su menopausia, sin tomar en cuenta que esta se declar hace ms de 30 aos. Tambin es caracterstico que condiciones patolgicas preexistentes (co-morbilidad), se descompensen o agraven cuando el individuo se deprime; en muchas ocasiones se produce un desenlace fatal. Muchas veces un episodio depresivo es desencadenado por un estrs psicosocial (cualquier prdida objetal) o biolgico (enfermedad fsica o parto). Con relacin a las complicaciones de los trastornos depresivos, el ms grave de ellos es el suicidio. Se considera que aproximadamente el 15% de las personas con depresin severa no tratada, con duracin mayor de un mes, lo cometen y que stas personas han solicitado ayuda mdica antes de intentarlo, adquiriendo por este hecho una relevancia la identificacin y tratamiento tempranos de la depresin, ya que de hacerse esto, el suicidio se convierte en una condicin prevenible. En ciertos casos las personas con trastornos depresivos tienen manifestaciones psicticas en las que los contenidos de las alucinaciones y las ideas delirantes estn de acuerdo con el estado de nimo, a diferencia de lo que pasa con las personas que sufren de esquizofrenia ya que en ellas no hay relacin entre el contenido de las alucinaciones y de las ideas delirantes
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con el estado de nimo. No son raros los casos graves en donde la voz alucinatoria le repite constantemente a la persona que se quite la vida. Los cuadros depresivos con manifestaciones psicticas se consideran una urgencia y deben ser tratados como tal.
II. 4 DIMENSION FISICA, SINDROMES DOLOROSOS Es bien conocida la asociacin entre la depresin y los sntomas fsicos como manifestaciones clnicas de este trastorno, sobre todo en la poblacin aosa, as como la presencia de depresin asociada a otras enfermedades crnicas discapacitantes que pueden o no cursar con dolor. Los manuales de clasificacin diagnstica incluyeron en sus criterios desde su concepcin y diseo, tems que hacen referencia a los sntomas fsicos de la depresin (prdida de peso o aumento de peso, insomnio e hipersomnia, fatiga o perdida de energa) (APA, 2002). Los sntomas fsicos que se presentan en los episodios depresivos corresponden o pueden corresponder a enfermedades muy dispares que se presentan en enfermos en los que puede ser aparente o no el trastorno del estado de nimo (Vallejo, 2002). Existen numerosas investigaciones que han asociado sntomas fsicos como el dolor, parestesias, trastornos gastrointestinales, sntomas neurolgicos, neurovegetativos, anorexia, prdida de peso, insomnio/hipersomnia, astenia y disfunciones sexuales (Abdel-Khalek, 2004; Barsky y cols., 2001; Haug y cols., 2004). Hamilton en un estudio de 1989 describe la frecuencia de sntomas depresivos en una muestra de 239 hombres y 260 mujeres; describiendo la presencia de sntomas fsicos, as en los hombre el 83.7 % presento insomnio inicial, 82% somatizaciones, el 80.3% trastornos gastrointestinales, 74.1% despertar precoz, 71.5%
insomnio intermedio, el 69% prdida de peso y 59.8% trastorno de la libido; en el caso de las mujeres el 94.2% presento somatizaciones, el 83.5% trastornos gastrointestinales, 77.7% insomnio inicial, 71.9 % despertar precoz, el 68.8% refiri perdida de peso, 66.5% insomnio intermedio y 49.6% con trastorno de la libido (Hamilton, 1989). En un estudio reciente Abdel-Khalek en el 2004 en una muestra de 215 pacientes encontr un relacin muy alta entre sntomas somticos y depresin; los sntomas que mas se relacionaron con depresin fueron: tensin, debilidad general, fatigabilidad, trastornos del sueo, agotamiento, migraa, insomnio, somnolencia, dolores generalizados del cuerpo y taquicardia, as mismo encuentra que la presencia de algunos sntomas fsicos tales como tensin, debilidad general, dolores de cabeza, trastornos del sueo, anorexia, ganancia de peso y migraa predicen la aparicin de depresin (dem). Muchos otros autores han estudiado este fenmeno que han dado en llamar elementos somticos en trastornos emocionales, preocupacin somtica, somatizacin, sntomas fsicos sin aparentes causa fsica, sntomas mdicos inexplicables (dem), que los autores clsicos llamaron depresiones enmascaradas o equivalentes depresivos (Vallejo, 2002), y que son sndromes fsicos que llegan a representar casi la mitad de la totalidad de las depresiones y que constituyen retos diagnsticos que llegan a desorientar a los clnicos. Otra consideracin importante que se tiene que hacer es la asociacin entre la enfermedad fsica crnica discapacitante y la depresin (Abdel-Khalek, 2004). En varios estudios han detectado dolor hasta en un 76 % de pacientes con trastorno depresivo mayor (Ruiz Flores y cols., 2007), los sndromes dolorosos mas frecuentemente encontrados son el dolor muscular, en especial la fibromialgia (Gur y cols., 2006), dolor abdominal, dolor de espalda baja, dolor precordial, la cefalea, el dolor
articular y el dolor cervical (Ruiz Flores y cols., 2007). La presencia de dolor genera dificultad para diagnosticar depresin, hasta un 50 % de pacientes con dolor padecen depresin que no es diagnostica (dem). Parece ser que el gnero y la duracin del dolor y no la intensidad del mismo condiciona la presencia de depresin, as, es frecuente encontrar sntomas depresivos en pacientes con enfermedades que cursan con dolor crnico (Bair, 2003; Munce y Stewart , 2007). Otro Aspecto importante de este fenmeno se refiere al tratamiento, la mayora de antidepresivos, sobre todo los tricclicos mejoran considerablemente el sntoma doloroso en patologas crnicas, es decir la coexistencia de la dimensin dolorosa y la depresin es muy alta (Ruiz Flores y cols., 2007). As la presencia de sntomas fsicos inespecficos, aislados, sin causa aparente debe hacernos pensar en la posibilidad de depresin, adems del diagnstico negativo que descarta la causalidad orgnica, el diagnstico positivo de la depresin se establece en funcin de los siguientes puntos: a) comparacin con los rendimientos y actividades previos; b) presencia de sntomas depresivos mitigados (astenia, anorexia, trastornos del sueo, etc.); c) pluralidad sintomtica que contrasta con la parquedad y concrecin de sntomas de las enfermedades somticas; d) atipicidad y ritmicidad de la presentacin y e) buena respuesta al tratamiento antidepresivo (Vallejo, 2002). Finalmente, con relacin a la asociacin entre enfermedades crnicas discapacitantes o dolorosas y la depresin. Son muchos los cuadros clnicos asociados con esta patologa. Entre los ms frecuentes se exponen en la tabla 1 (De la Serna, 2000). La depresin se asocia con la enfermedad de parkinson en el 40 al 50 % de los casos. En la enfermedad de Alzheimer hay humor depresivo de breve a severa intensidad en aproximadamente el 20- 40 % de los casos. La depresin asociada
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Tabla 1.- Cuadros clnicos asociados con depresin.
Afecciones dermatolgicas Dermatitis. Excoriaciones. Urticaria. Afecciones del sistema nervioso central Arterioesclerosis cerebral. Contusin Cerebral. Demencia Enfermedad de Huntington Enfermedad de Parkinson Esclerosis mltiple Hematoma Subdural Hemorragia Subaragnoidea Hidrocefalia Normotensa Infarto cerebral Lesiones focales del Hemisferio Dominante Meningoencefalitis Artritis Reumatoide y Lupus Carcinoma Cncer de cabeza de pncreas Cncer Gstrico o pulmonar Tumor Cerebral Cuadros Carenciales y Hemticos Anemia Dficit de Folatos Dficits de Vitamina B(B12, B6, B1) Hemodlialisis Pelagra Endocrinopatas y trastornos metoblicos Diabetes Enfermedad de Adisson Enfermedad de Cushing Hipertparatiroidismo Hipertiroidismo Hipoglucemia Hipotiroidismo
Enfermedades Virales Gripe Hepatitis Herpes Neumonas virales VIH Otras infecciones Sfilis Tifoidea Toxoplasmosis Intoxicacin por metales Mercurio Monxido de carbono Talio Otros Dolor crnico Incapacidades funcionales diversas Infarto de miocardio Insuficiencia renal o heptica Tratamientos Radicales Ciruga Grave Trasplantes Histerectoma Mastectoma Dilisis Radioterapia
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a la demencia vascular aparece comnmente. En muchas endocrinopatas hay sntomas afectivos difciles de diferenciar. Los traumatismo craneales se acompaan de depresin en un tercio de los casos. La epilepsia y sobre todo la del lbulo temporal, tambin puede provocar depresin y riesgo suicida alto (De la Serna, 2000). En aproximadamente 20 % de los pacientes con cncer, un cuadro depresivo precede al diagnostico y el uso de antidepresivos para el dolor provocado por cncer ha resultado benfico (Gagliese y cols., 2007; Gilbert, 2006). Los cuadros depresivos asociados a factores fsicos, suelen presentarse en personas con ms edad. La asociacin enfermedad fsica con depresin mengua la respuesta teraputica y aumenta la mortalidad y las estancias hospitalarias; en
general manifiesta un pronstico ms lento y ms alta mortalidad (De la Serna, 2000).
II. 5 HISTORIA NATURAL DE LA DEPRESIN La historia natural de la depresin es poco conocida, probablemente debido a las consecuencias de dejar una patologa de este tipo sin tratamiento. Slo se sabe que la enfermedad se agravara progresivamente y aumentara la posibilidad de recidivas.
Curso Su curso es variable. Aunque la media de edad de aparicin es despus de los 20 aos, el trastorno
H is toria Na tura l de la Depres in N o T ratad a

Historia Natural de la Depresin No Tratada
65 % R ec upe raci n
E utim ia
Aumento de severidad
R ec ada
R emisi n
R ec upe ra c in R ec urre nci a
S ntomas S nd rome
R es pue s t a
20-25% Distimia
Depres in 2 aos
5-10 % perman ecen deprimi dos
A da p ta do d e: D ir e ct ri ce s de P r c tic a C ln i ca, 5 : D ep re sin en C ui d ado s P r im a ri os, 2: T r a ta mie nt o de D e p r e s in M ay o r; 1 9 93 . publ i ca c in d e AH CP R 9 3 -0 55 1 . Adaptado de: K up fe r D J . J C lin Ps y chi atr y . 1 9 91 ;5 2 (s u pl 5 ):2 8 -3 4 . Directrices de Prctica Clnica, 5: Depresin en Cuidados Primarios, 2: S tr ej a DA , e t a l. A m J M a nag C ar e . 1 99 9; 5 : 1 1 33 -1 1 4 2. Tratamiento de Depresin Mayor; 1993 blicacin de AHCPR 93-0551. M e lfi CA , et al . Ar ch G e n Psy c hia try . 1 9 98 ; 5 5: 11 2 8 -1 1 32 . Lin EH B , e t a l. M e d C a re . 1 99 5 ; 3 3: 67 -7 4. Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(supl 5):28-34.
Streja DA, et al. Am J Manag Care. 1999;5:1133-1142. Melfi CA, et al. Arch Gen Psychiatry. 1998;55:1128-1132.
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puede comenzar a cualquier edad. Los sntomas suelen desarrollarse en el transcurso de das a semanas. Durante los meses previos pueden estar presentes un conjunto de sntomas prodmicos como ansiedad generalizada, ataques de pnico, fobias o sntomas depresivos que no alcanzan el umbral diagnstico. En algunos casos, la depresin aparece de forma brusca, a menudo en asociacin con un factor de tensin psicosocial grave. La duracin de una depresin tambin es variable. Se estima que sin tratamiento el episodio suele durar entre 6 y 12 meses o ms.
Complicaciones Las complicaciones ms graves de una depresin son el suicidio y otros actos violentos. Otras complicaciones incluyen dificultades familiares (conyugales y/o parentales), sociales y laborales. La enfermedad, sobre todo en sus formas recurrente y crnica, puede provocar angustia en otros individuos del entorno sociofamiliar.
II. 6 CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA DEPRESIN MAYOR La depresin es un sndrome clnico caracterizado por falla en los mecanismos de regulacin del afecto que provoca disminucin del humor o estado de nimo, con diversas series de sntomas asociados a la falla primaria, los cuales deben estar presentes por 2 semanas consecutivas. A. Persistencia de 5 (o ms) de los sntomas siguientes durante el mismo periodo de 2 semanas; estos sntomas suponen un cambio con respecto al funcionamiento previo; al menos uno de los sntomas es: 1) estado de nimo deprimido, o 2) prdida del inters o placer. NOTA: no incluye sntomas claramente secundarios a una enfermedad orgnica sistmica ni ideacin delirante incongruente con el estado de nimo ni alucinaciones. Sntomas: 1. Estado de nimo deprimido casi todo el da, la mayor parte de los das, indicado por el propio paciente (ej. Se siente triste o vaco u observado por terceros) (ej. parece lloroso). 2. Prdida marcada del inters o del placer por todas o casi todas las actividades, casi todo el da o la mayor parte de los das.
Recurrencia Mientras algunas personas slo muestran un nico episodio de depresin con una restauracin completa del funcionamiento premrbido, se estima que ms de 50% de los pacientes que padecen dicho episodio eventualmente presentarn otro episodio. El curso de la depresin recurrente es variable. Algunos pacientes presentan episodios separados por intervalos de muchos aos de funcionamiento normal, otros presentan episodios agrupados y hay otros que tienen episodios cada vez ms frecuentes a medida que envejecen.
Estado interepisodio Entre los episodios, el funcionamiento psicosocial global generalmente vuelve al estado premrbido. En el 20-35% de los casos se observan sntomas residuales persistentes de deterioro laboral o social.
Patrn estacional El patrn de depresin estacional se caracteriza por una relacin temporal regular entre la aparicin y remisin de los sntomas y perodos concretos en el ao.
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3. Prdida de peso significativa en ausencia de dieta de adelgazamiento o ganancia ponderal (ej. cambio de mas del 5% de peso corporal en 1 mes), o aumento o prdida del apetito casi todos los das. 4. Insomnio o hipersomnia. 5. Agitacin o retardo psicomotor casi todos los das. 6. Cansancio o prdida de energa. 7. Sensacin de inutilidad o culpa excesiva inadecuada. 8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin. 9. Ideas de muerte recurrentes, ideacin suicida, intento de suicidio. 10. Deterioro importante en sus actividades diarias con respecto a su nivel de funcionamiento previo. 11. Los sntomas son clnicamente significativos y afectan las reas de actividad importante. 12. No son debidos los sntomas al efecto directo de una sustancia o de alguna condicin mdica. 13. Los sntomas son mejor explicados por un periodo de duelo. B. Los sntomas no cumplen los criterios de un episodio mixto. C. Los sntomas producen un sufrimiento significativo o deterioran el funcionamiento social, laboral o de otras reas. D. Los sntomas no se deben al efecto fisiolgico directo de una sustancia o una enfermedad orgnica sistmica. E. Los sntomas no se justifican mejor por la perdida de un ser querido, persisten por mas de 2 meses o se caracterizan por una importante afectacin funcional
SUBTIPOS DE DEPRESIN CONFORME A LA CIE- 10 LEVE MODERADA GRAVE SIN Y CON SNTOMAS PSICTICOS A Deben cumplirse los criterios generales de episodio depresivo (F32). B. Presencia de, por lo menos, dos de los tres sntomas siguientes: 1. Humor depresivo hasta un grado claramente anormal para el individuo, presente la mayor parte del da y casi cada da, apenas influido por las circunstancias externas y persistente durante al menos dos semanas. 2. Prdida de inters o de la capacidad de disfrutar en actividades que normalmente eran placenteras. 3. Disminucin de la energa o aumento de la fatigabilidad. C. Adems, debe estar presente uno o ms sntomas de la siguiente lista para que la suma total sea al menos de cuatro: 1. Prdida de confianza o disminucin de la autoestima. 2. Sentimientos no razonables de autoreproche o de culpa excesiva e inapropiada. 3. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, o cualquier conducta suicida. 4. Quejas o pruebas de disminucin en la capacidad de pensar o concentrarse, tales como indecisin o vacilacin. 5. Cambio en la actividad psicomotrz, con agitacin o enlentecimiento (tanto subjetiva como objetiva). 6. Cualquier tipo de alteracin del sueo.
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7. Cambio en el apetito (aumento o disminucin) con el correspondiente cambio de peso.
A continuacin se hace un resumen breve de las evidencias de una base neurobiolgica de la depresin.
CLASIFICACION SINTOMTICA DEPRESIN CON CARACTERSTICAS MELANCLICAS: o Falta De Placer En Todas Las Actividades o Insomnio De Tipo Terminal o Prdida De Peso o Culpa Inadecuada o Enlentecimiento Psicomotor DEPRESIN MAYOR CON CARACTERISTICAS PSICTICAS: o Adems De Sntomas Depresivos o Ideas Delirantes o Alucinaciones o Aspectos De Culpa, Castigo O Muerte o Ideas De Persecucin
Arquitectura del sueo Estudios clsicos y recientes (Reimann, 2001) han demostrado que existen alteraciones consistentes en la continuidad y la arquitectura del sueo en pacientes con depresin mayor. Las alteraciones ms consistentes incluyen una latencia acortada a la fase MOR y un aumento en la densidad de la fase MOR durante la primera parte de la noche (Kupfer et al, 1992). As mismo, se ha demostrado en mltiples trabajos clnicos que la deprivacin de la fase MOR tiene un efecto antidepresivo (Vogel et al, 1975, Vogel et al, 1980, Vogel et al, 1990). Esto se ha corroborado incluso en modelos animales (Gardner et al, 1997; Maudhuit et al, 1996).
II. 7 NEUROBIOLOGA DE LA DEPRESIN Introduccin La depresin mayor es, probablemente, una entidad clnica de naturaleza multifactorial. Factores ambientales, biogrficos y biolgicos parecen formar parte de la compleja etiologa que lleva a un sujeto al desarrollo del trastorno emocional que conocemos como depresin mayor. Entre los factores neurobiolgicos mejor estudiados y con mayor relevancia terica y prctica se encuentran las alteraciones del sueo, las lesiones cerebrales estructurales, las alteraciones cerebrales funcionales detectadas mediante estudios de neuroimagen, las anomalas neuroqumicas y las caractersticas genticas.
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Alteraciones neuroqumicas Probablemente las alteraciones neuroqumicas ms relevantes y major estudiadas en el campo de la depresin corresponden a aquellas que afectan los sistemas de norepinefrina y serotonina. Con respecto al sistema de noradrenalina, estudios postmortem han mostrado niveles incrementados de tirosina hidroxilasa y niveles deficientes de la proteina transportadora de norepinefrina. Tales datos sugieren una deficiencia de norepinefrina en el locus coeruleus. Mediante Tomografa por Emisin de Positrones, se estudi el ligamiento de p-[125I]iodoclonidina a los receptores alfa 2-adrenrgicos, a diferentes niveles a lo largo del eje rostrocaudal, en tejido postmortem de 14 casos de depresin mayor, y en 14 controles sin patologa neurolgica o psiquitrica. Se encontr un ligamiento incrementado del radiomarcador a los receptores alfa-2 adrenrgicos en el locus coeruleus. Esto es congruente con una deficiencia de noradrenalina, dado que en estudios
realizados con animales de laboratorio, los tratamientos que repletan la norepinefrina, provocan una regulacin a la alta de los receptores alfa-2 adrenrgicos (Ordway GA et al, 2003). A partir de estudios en modelos animales, existen as mismo evidencias de una posible disfuncin en la neurotransmisin glutamatrgica que podra estar asociada con los cambios en la amgdala del lbulo temporal que se observan en la depresin (Reznikov LR et al, 2007).
Gentica de la depresin Si bien la investigacin clnica de la depresin no ha mostrado an una alteracin gentica de transmisin mendeliana que explique todo el
fenmeno de la depresin, existen estudios que confirman la participacin de polimorfismos funcionales en protenas relacionadas con los sistemas noradrenrgico y serotoninrgico. Uno de los estudios ms relevantes en este campo fue publicado recientemente en la revista Science (Caspi et al, 2003), el cual mostr que el genotipo de la protena transportadora de serotonina influye notablemente en la respuesta al estrs ambiental (por ejemplo, maltrato infantil) para determinar el desarrollo final de desenlaces como la depresin mayor o el intento de suicidio. En ausencia de estrs, los sujetos con variantes diferentes de la protena transportadora de serotonina, no tienen diferencias importantes en cuanto a la incidencia de depresin, pero en
TABLA 1. ESPECTROSCOPA Y TRASTORNOS AFECTIVOS
a) TRASTORNO BIPOLAR MARCADOR N-ACETIL ASPARTATO (NAA) LITIO b) TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR MARCADOR GLUTAMATO COLINA
HALLAZGO Reducido bilateralmente en el hipocampo y la corteza prefrontal. La administracin crnica de litio aumenta los niveles de NAA corticales. Las mediciones pueden ser inconsistentes Posible predictor de la respuesta clnica. HALLAZGO * Reducido en la corteza anterior y dorsal del cngulo. * Incrementada en la corteza temporal, en la orbitofrontal y en los ganglios basales. * Incrementada en el giro del cngulo anterior del hemisferio derecho. * Correlaciona negativamente con el estado de nimo.
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presencia de estrs, los sujetos con la variante larga de la protena tienen una incidencia significativamente menor de depresin o intentos de suicidio. Lesiones cerebrales estructurales En un estudio reciente publicado en la revista Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neuroscience, (Vataja R et al, 2004) se analizaron 70 pacientes con un infarto cerebral. Fueron estudiados 3 meses del ictus mediante IRM. Se diagnostic un cuadro de depresin mediante criterios del DSM-III-R y DSM-IV. Las lesiones cerebrales que afectaban estructuras dentro de los circuitos fronto-subcorticales (incluyendo estructuras como el ncleo caudado y el globo plido, principalmente del lado izquierdo) se relacionaron la aparicin clnica de depresin. El tamao de las lesiones en estos sitios, era mayor en pacientes con depresin y EVC, en comparacin con pacientes con EVC pero sin depresin.
brales funcionales detectadas mediante estudios de neuroimagen, las anomalas neuroqumicas y las caractersticas genticas son los factores biolgicos mejor estudiados en la actualidad, y en conjunto demuestran que, si bien la depresin tiene influencias muy importantes psicolgicas y sociales, es indiscutible la participacin de sistemas neuroqumicos y redes neurales disfuncionales en la gnesis y progresin de este complejo fenmeno clnico.
Espectroscopa por Resonancia Magntica Esta tcnica permite analizar la seal de resonancia magntica mediante programas que permiten obtener datos acerca de las concentraciones de diversos metabolitos cerebrales, por ejemplo: Creatina (marcador del metabolismo celular) N-Acetil-Aspartato (se le considera un marcador de integridad neuronal), Colina, Mioinositol, Glutamato, GABA. En la tabla 1 se resumen los principales hallazgos realizados mediante esta tcnica en pacientes con depresin unipolar y en depresin bipolar.
Conclusin La naturaleza multifactorial de la depresin est dada por factores ambientales, biogrficos y biolgicos. Las alteraciones del sueo, las lesiones cerebrales estructurales, las alteraciones cere36
III
III TRATAMIENTO FARMACOLGICO
III. 1USO Y UTILIDAD DE LOS ANTIDEPRESIVOS EN EL SIGLO XXI El concepto actual de enfermedad conlleva a la responsabilidad personal de buscar tratamiento para cualquier enfermedad que se padezca. En lo que se refiere a la depresin, la OMS considera que para el ao 2020 ser la segunda causa de discapacidad en el mundo, superando a enfermedades crnico degenerativas como la diabetes y la hipertensin arterial. La depresin es ya tambin un problema de salud pblica y an cuando existen varias alternativas farmacolgicas en el mercado para su tratamiento, las cifras de remisin de son muy bajas, (Hirschfeld RMA, Keller MB, Panico S, et al., 1997; Thase M, 1999). De tal manera, la remisin est ligada a resultados ptimos, menores recadas y recurrencias, bajos costos, mayor productividad, menores ndices de suicidio y de discapacidad, (Ontiveros M y Chvez L, 2005). Para lograr este objetivo es fundamental la eleccin del antidepresivo, puesto que difieren en mecanismo de accin, farmacodinamia (su efecto sobre los neurotransmisores y receptores sinpticos) y farmacocintica (su vida media, metabolitos activos, efectos sobre el citocromo
P450, interacciones medicamentosas)., (Stahl S., 2000). Las diferencias en la farmacodinamia y farmacocintica de los antidepresivos se traducen en diferencias clnicas de eficacia, tolerabilidad y seguridad, debiendo considerarse tambin los costos del tratamiento y la preferencia del paciente. Actualmente existen alrededor de 26 antidepresivos, cuya historia comienza con la demostracin de que la iproniacida incrementaba las monoaminas cerebrales, p. ej., 5-HT y NE, mientras que la reserpina las disminua (Besendorf F y Pletscher A, 1956; Pletscher A., Shore PA y Brodie BB, 1955), siendo Max Lurie quin probablemente acua el trmino antidepresivo en 1952 al utilizar la iproniacida en pacientes deprimidos ambulatorios y hospitalizados, neologismo que no se generaliza como tal hasta mediados de la dcada de los 60s del siglo pasado. Sin embargo, la historia del uso de los antidepresivos en la prctica clnica inicia con el reporte de Roland Kuhn sobre la respuesta a la imipramina de la primer paciente que la recibi como antidepresivo en el ao de 1956 sin que se conociera su mecanismo de accin y desarrollada a partir de la sntesis de la estructura iminodibencilo (1899) y de la investigacin de
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frmacos similares a la clropromazina (Kuhn R, 1957; Kuhn R, 1970). Estos datos permitieron una investigacin racional que llev al descubrimiento de la inhibicin de la recaptura de 5-HT y NE con los antidepresivos tricclicos (Glowinski J, 1998). La investigacin de drogas similares estructural y farmacolgicamente a la imipramina llev a la introduccin de la amitriptilina, el primer antidepresivo dibenzocicloheptano, en 1961 (Ayd FJ, 1960; Healy D, 1997). Sin embargo, continuaron siendo los psicofrmacos mas desfavorecidos por el gremio mdico, como lo refleja su mnima prescripcin durante la dcada de 1960, en que se tenda a interpretar el nerviosismo de los pacientes como ansiedad y, por lo tanto, se les prescriban tranquilizantes menores y no antidepresivos como tratamiento, hecho que se transform a partir de la asociacin del uso de benzodicepinas con dependencia a las mismas. El surgimiento de los antidepresivos tal como se entienden hoy da es paralelo al desarrollo de los ISRSs, siendo Arvid Carlsson y Hans Corrodi quienes desarrollaron y patentaron el primer antidepresivo de este grupo en 1971, la cimelidina, que junto con la indalpina fueron retiradas del mercado por su toxicidad, dando entonces paso, entre otros, a la fluvoxamina, la fluoxetina la paroxetina, la sertralina y el citalopram, cuya comercializacin ha tendido a sugerir que son esencialmente iguales a los ATCs, todo lo cual no es totalmente cierto ante la evidencia cientfica disponible que seala, entre otras cosas, que sus efectos si son distintos a los de los ADTs (Ban TA, 1999; Kielholz, P, 1968; Potter MZ y cols., 1985; Schhatzberg AF, 1998). Los ocho antidepresivos de segunda generacin introducidos en las dcadas de 1980 y 1990 fueron desarrollados teniendo en cuenta las teoras acerca de los mecanismos fisiopatolgicos de la depresin, derivados a su vez de los estudios sobre mecanismos de accin teraputica de los
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frmacos utilizados en su tratamiento. La separacin de los subtipos de receptores fue ampliamente refinada durante la dcada de 1980 por la introduccin de la tecnologa gentica, la cual abri el camino al diseo de psicotrpicos con afinidades especficas al receptor (Bischoff S y cols., 1992). Con el empleo de receptores clonados, han sido identificados 5 subtipos de receptores de dopamina, 14 suptipos de receptores de 5-HT, y 5 subtipos de receptores muscarnicos y colinrgicos; todo ello en el curso de los timos aos de la dcada de 1990 (Bonner TI, y cols., 1987; Sokoloff P y Schwartz JC, 1995). Durante la dcada de 1980 el uso de antidepresivos se extendi hacia el tratamiento de la ansiedad generalizada, pnico, y trastorno obsesivo-compulsivo, y durante la dcada de 1990 el set de psicotrpicos se hizo extensivo a drogas con probada eficacia teraputica en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (Ban TA, Healy D y Shorter E, 1998). En general, los antidepresivos tienen un amplio espectro teraputico, en conjunto son eficaces en una variedad de condiciones clnicas diferentes a la depresin, incluyendo: trastornos de ansiedad (generalizada, pnico, fobia social, estrs post-traumtico, trastorno obsesivo-compulsivo); trastornos de la conducta alimentaria (bulimia, anorexia); trastornos de la fase lutenica (sndrome disfrico premenstrual) ; depresin mayor bipolar; distimia; fibromialgia; dolor neuroptico crnico; enuresis nocturna; incontinencia urinaria; colon irritable; migraa; trastorno por dficit de atencin con hiperactividad; abuso de sustancias (alcohol, cocana); eyaculacin precoz; disfuncin sexual antidepresiva; insomnio; y otras en investigacin.
Tabla 1 La Evolucin De Los Antidepresivos
A ge n tes d e A mp lio E s pec tr o (ac c in m ltipl e)
A ge n tes m s S el ect iv o s (ac c in ni ca)
A ge n tes nu ev o s qu e a fecta n m ltipl es m o noa m in as
195 0s
196 0s
C lom ipra mina No rtr iptyl in a Am itrip ty lina Des ipram in a
197 0s
Ma protili na Am o x a pina
198 0s
F luo x etin a S ertr ali na P a ro x etina F luv ox am ina C italopra m B u prop io n
199 0s
Nefa zo do na Mir ta za pina V enlafaxi na
200 0+
E s c italopra m Du lo x etina
P h en elzina Is o ca rbo x a zid T ran ylc y prom in a Imipram ina
L ieb erma n J A . J C lin Psyc h ia tr y . 2003 ; 5(s u pp l 7): 6-10 .
III.2 ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS Y OTROS INHIBIDORES DE LA RECAPTURA DE LA NOREPINEFRINA. El conocimiento de las propiedades farmacolgicas de los antidepresivos todava es incompleta y la interpretacin coherente se limita por la carencia de slidas teoras psicobiolgicas de los trastornos del nimo. El efecto farmacolgico de los antidepresivos tricclicos (ATC) incluye acciones complejas, secundarias a su accin inhibitoria del transporte neuronal de NE y del bloqueo variable del transporte de 5-HT. Los ATC con aminas secundarias en la cadena lateral o los metabolitos N-desmetilados de frmacos con aminas terciarias (p. ej. amoxapina, desipramina, maprotilina, norclomipramina, nordoxepin y nortriptilina) son inhibidores relativamente selectivos del transporte de NE y otros ATC con
aminas terciarias tambin inhiben la recaptura de 5-HT. Los ATC y algunos otros antidepresivos que actan sobre la NE no bloquean el transporte de DA y en eso difieren de los estimulantes del SNC (cocana, metilfenidato, anfetaminas). Sin embargo, pueden facilitar indirectamente los efectos de DA al inhibir su transporte dentro de las terminales noradrenergicas en la corteza cerebral. Los ATC tambin pueden desensibilizar los autoreceptores D2 a travs de un mecanismo poco claro y con efectos conductuales inciertos. Los ATC interactan en forma variable con algunos receptores ( adrenrgicos, muscarnicos, histaminrgicos H1). La interaccin con el receptor adrenrgico aparentemente es la clave para la respuesta del aumento de la disponibilidad de la NE extracelular en o cerca de la sinpsis.
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Tabla 2. Teniendo en cuenta las afinidades con sus receptores, los 24 antidepresivos disponibles para el tratamiento de la depresin pueden ser clasificados en 7 categoras Savion Tirado y cols., 2007):
A. Inhibidores De La Recapura De Noradrenalina Maprotilina Nomifensn Amoxapina Reboxetina Amineptine (*) Bupropin (*) Desipramina Viloxazina
Selectivos noradrenrgicos
2 B. Inhibidores De La Recaptura De Serotonina
Preferentemente noradrenrgicos
Selectivos serotoninrgicos globales
Fluvoxamina Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram Escitalopram
Selectivos serotoninrgicos con bloqueo de los receptores 5HT2 y 5HT3 Preferentemente serotoninrgicos
En investigacin?
5 C. Inhibidores De La Recaptura De Serotonina Y Noradrenalina
Clorimipramina
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Serotoninrgicos & Noradrenrgicos
Imipramina Amitriptilina Nortriptilina Doxepna Venlafaxina Milnaciprn Duloxetina
D. Antidepresivos Atipicos Inhibidores de los Auto-receptores Noradrenrgicos & Serotoninrgicos
Mirtazapina Mianserina2
(*) Tambin activan la funcin de dopamina mediante el bloqueo de su recaptacin.

(Bolden-Watson C y Richelson E, 1993; Frazer A, 1997; Richelson E, 1991)
T A B L A Tabla 3 3 Alternativas AlternativasFarmacolgicas Farmacolgicas para el tratamiento de la Para El Tratamiento De La Depresin
Frmacos de Accin Dual
Frmacos noradrenrgicos
Venlafaxina
Reboxetina Amitriptilina Clomipramina Desipramina Imipramina Mirtazapina Duloxetina
Frmacos serotoninrgicos
Fluoxetina Sertralina Citalopram Paroxetina Escitalopram
0.001
0.01
0.1
10
100
1000
(Kii Recaptura NA /Uptake Ki Recaptura K iS (K Uptake NA/Ki 5-HT) 5HT)
Depresin
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Tabla 4. Antidepresivos Disponibles
Genrico IRSN Venlafaxima XR Duloxetina ISRS Citalopram Escitalopram Fluxetina Paroxetina Sertralina Miscelneas Mirtazapina ATC Amitriptilina Doxepina Imipramina
Dosis Inicial
Dosis ptima
Dosis Mxima
75 mg /da 30 mg
75-150 mg / da 50 mg / qd
225 mg /da 60 mg qd
10 mg/ da 10 mg / da 10 mg / da 12.5 mg / da 25 mg / da
20 mg / da 10 mg / da 20 mg / da 25 mg / da 100 mg / da
40 mg / da 20 mg / da 40-60 mg / da 37.5-50 mg / da 150-200 mg / da
15 mg / da
30 mg / da
45 mg / da
25 mg 1 a 3 / da 25 mg 1 a 3 / da 25 mg 1 a 3 / da
100 mg 1 a 100 mg 1 a 100 mg 1 a
150-300 mg 1 a 150-300 mg 1 a 150-225 mg 1 a
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Los ATC tambin tienen una moderada y selectiva afinidad por los receptores 1 adrenrgicos, menos para los 2 y virtualmente nada para los receptores . Los receptores 2 incluyen autoreceptores presinpticos que limitan la actividad neurofisiolgica de las neuronas ascendentes noradrenrgicas desde el locus coeruleus del tallo cerebral que dan proyecciones al cerebro medio y anterior. Las mismas neuronas noradrenrgicas dan proyecciones descendentes a los cordones espinales preganglionares de los eferentes colinrgicos al ganglio autonmico perifrico. Las acciones sobre los autoreceptores tambin llevan a una reduccin de la sntesis de NA, probablemente por disminucin de la activacin del AMP-PKA cclico de la tirosina hidroxilasa, va la inhibicin de la adenilciclasa de los receptores 2 adrenrgicos. La activacin de estos autoreceptores tambin inhibe la liberacin del neurotransmisor. Los mecanismos presinpticos de retroalimentacin negativa, mediados por los receptores 2 son rpidamente activados despus de la administracin de ATC. Por limitacin de la disponibilidad sinptica de NA, estos mecanismos normalmente tienden a mantener la funcin homeosttica. Sin embargo, con repetidas exposiciones al frmaco la respuesta de los receptores 2 eventualmente disminuye, posiblemente por desensibilizacin secundaria a la exposicin aumentada del agonista endgeno (NA) o de la ocupacin prolongada del transportador de NA va un efecto alostrico. En un periodo de das o semanas, esta adaptacin permite la produccin presinptica y la liberacin de NA con un retorno a la lnea basal o en ocasiones mayor. Sin embargo el tratamiento a largo plazo eventualmente puede reducir la expresin de tirosina hidroxilasa as como el transporte de NA. La densidad de los receptores funcionales adrenrgicos postsinpticos baja su regulacin gradualmente en las semanas de tratamiento repetido con ATC, con algunos inhibidores selec-
tivos de la recaptura de serotonina (ISRS) o con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). La combinacin de inhibidores del transporte de 5-HT con ATC puede tener un efecto ms rpido de desensibilizacin de los receptores adrenrgicos. Los bloqueadores tienden a inducir o empeorar la depresin en personas vulnerables, esta es la nica evidencia de que la disminucin del efecto sobre el receptor contribuye directamente al efecto del tratamiento antidepresivo por elevacin del nimo. Sin embargo, la prdida de la influencia inhibitoria adrenrgica sobre las neuronas serotonrgicas puede aumentar la liberacin de 5-HT y contribuir indirectamente al efecto antidepresivo. La terapia con ATC puede llevar inicialmente a la inhibicin del receptor postsinptico 1 lo que probablemente contribuye al efecto temprano de hipotensin observado con varios antidepresivos. Durante el tratamiento, los receptores 1 estn disponibles y pueden ser ms sensibles a NA lo que puede relacionarse con el efecto clnico de elevacin del nimo. Sin bien, como el tratamiento antidepresivo gradualmente lleva a una efectividad clnica, la inactivacin de la recaptura del neurotransmisor continua siendo bloqueada, la produccin presinptica y la liberacin de NA regresa o puede exceder los niveles basales y opera un mecanismo 1 adrenrgico postsinptico. Los cambios neurofarmacolgicos adicionales que pueden contribuir al efecto clnico de los ATC incluyen facilitacin indirecta de la neurotransmisin de 5-HT (y quiz DA) a travs de los mecanismos excitatorios de los heteroreceptores 1 o de otras neuronas monoaminrgicas o la desensibilizacin de los autoreceptores inhibitorios 1 o los autoreceptores D2. La liberacin de 5-HT y DA puede llevar secundariamente a una baja regulacin (down-regulation) de los autoreceptores 5-HT1, los receptores postsinpticos 5-HT2 y probablemente los autoreceptores D2 y los receptores postsinpticos D2.
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Otros cambios adaptativos observados en la respuesta al tratamiento de larga duracin con ATC incluye la sensibilidad alterada de los receptores muscarnicos de acetilcolina y disminucin de los receptores GABAB y posiblemente disminucin de los receptores de N-metil-Daspartato (NMDA) glutamato. Adicionalmente, las vas del AMP-PKA cclico son ms activas en algunas clulas, con efectos sobre el CREB y factores neurotrficos derivados del cerebro (BDFN). Otros cambios tambin pueden reflejar efectos indirectos del tratamiento antidepresivo o la recuperacin de la enfermedad depresiva; incluyen normalizacin de la liberacin de glucocorticoides, y de la sensibilidad de los receptores a los glucocorticoides y cambios en la produccin de prostaglandinas y citoquinas y en la funcin linfoctica. La neurofarmacologa de los ATC no se explica simplemente por las modificaciones del transporte de NA, pero se considera que este efecto indudablemente es un evento clave que inicia una serie de importantes adaptaciones secundarias en la transmisin NA.
DISTRIBUCIN Y MONITOREO DE NIVELES SRICOS. Una vez que se absorben, los ATC se distribuyen ampliamente. Son relativamente lipoflicos y se unen fuertemente a las protenas plasmticas y a las de los tejidos, teniendo un volumen aparente de distribucin de 10-50 L/kg. Los ATC tienden a acumularse en el tejido cardaco lo que aumenta su cardiotoxicidad. Las concentraciones sricas de antidepresivos que correlacionan adecuadamente con los efectos clnicos han sido establecidas para pocos ATC (particularmente amitriptilina, desipramina, imipramina y nortriptilina), usualmente a concentraciones de -100-250 ng/ml. Los efectos txicos de ATC pueden ser observados a concentraciones sricas de >500 ng/ml; niveles >1 g/ml pueden ser fatales. La variabilidad individual en los niveles de ATC en respuesta a una dosis dada es tan alta como diez a treinta veces, debido ampliamente al control gentico del CYPs heptico, pero la utilidad del monitoreo teraputico del frmaco en el empleo rutinario clnico de los antidepresivos es limitada.
ABSORCIN Y BIODISPONIBILIDAD. Los antidepresivos se absorben bien y ampliamente despus de la administracin oral; la nefazodona es una excepcin, con una biodisponibilidad de aproximadamente 20%. Los IMAO tambin se absorben adecuadamente por va oral. Las altas dosis de ATC fuertemente anticolinrgicos pueden disminuir la actividad GI y el vaciamiento gstrico, provocando una absorcin lenta y errtica del frmaco y complicando el manejo de la sobredosis aguda. La concentracin srica de los ATC es mxima en varias horas.
METABOLISMO, VIDA MEDIA Y DURACIN DE LA ACCIN. Los ATC son oxidados por los citocromos P (CYPs) hepticos y posteriormente conjugados por el cido glucurnico. Los metabolitos hidroxilados frecuentemente mantienen alguna actividad farmacolgica. La conjugacin de los metabolitos con anillo hidroxilado con el cido glucurnico termina alguna actividad biolgica remanente. Los metabolitos N-desmetilados de varios ATC son farmacolgicamente activos y pueden acumularse en concentraciones cercanas o que exceden a las del frmaco administrado por va parenteral y contribuyen en forma variable a la mxima actividad farmacodinmica. Los metabolitos 8-hidroxilados de amoxapina
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son farmacolgicamente activos, incluyendo interacciones antagonistas con los receptores D2. La amoxapina tiene algn riesgo de provocar efectos colaterales extrapiramidales, incluyendo la disquinecia tarda. Con algunas excepciones, la inactivacin y la eliminacin de los antidepresivos se presenta en varios das. Generalmente, los ATC con aminas secundarias tienen vidas de eliminacin dos veces mayores. Sin bien, varios ATC son casi completamente eliminados en 7-10 das. Con relacin a los adultos jvenes, los nios metabolizan ms rpidamente los antidepresivos y los adultos mayores (arriba de los 60 aos) ms lentamente, por lo que la posologa debe ajustarse de acuerdo a este concepto. En ocasiones las dosis diarias en nios exceden a las comnmente prescritas a los adultos.
INTERACCIN CON CYPs. El metabolismo de los antidepresivos depende principalmente de la actividad del CYPs heptico. En general, CYP1A2 y CYP2D6 median las reacciones de hidroxilacin aromtica y CYP3A3/4 media las reacciones de N-dealquilacin y N-oxidacin en el metabolismo de los antidepresivos. Algunos antidepresivos no slo son substratos para el metabolismo por CYPs sino tambin pueden inhibir el aclaramiento metablico de otros frmacos, algunas veces produciendo interacciones farmacolgicas clnicamente significativas.
frecuentemente con ISRS que los ATC. Algunas veces esta prdida de beneficios puede mejorarse con el aumento de la dosis del antidepresivo, por la adicin temporal de litio o por una pequea dosis de antipsictico, o por cambio del antidepresivo de otra clase. Para evitar la toxicidad y precipitar el sndrome serotonrgico se deben de extremar las precauciones cuando estas estrategias son empleadas. Ocasionalmente, los pacientes muestran dependencia fsica con los ATC, con malestar, escalofros, coriza, dolores musculares y trastornos del sueo, despus de la interrupcin abrupta, particularmente cuando se estn utilizando dosis altas. Los efectos de abstinencia pueden reflejar aumento de la actividad colinrgica posterior a la inhibicin por agentes como la amitriptina o imipramina. Algunas de estas reacciones pueden ser confundidas con un empeoramiento clnico de los sntomas depresivos. La presencia de reacciones de agitacin o mana tambin pueden observarse despus de la interrupcin abrupta de ATC, indicando que es necesario descontinuar el antidepresivo gradualmente al menos en una semana o en ms tiempo cuando es posible.
TOLERANCIA Y DEPENDENCIA FSICA. La tolerancia a los efectos sedantes y autonmicos de los ATC tiende a desarrollarse con el uso continuo del frmaco. Varios antidepresivos han sido utilizados por meses o aos por pacientes con depresin severa recurrente sin perdida obvia de la eficacia, considerndose que la tolerancia teraputica puede presentarse, ms
EFECTOS ADVERSOS (Ver Seccin VI). Los ATC comnmente producen respuestas autonmicas adversas, en parte relacionadas a sus efectos antimuscarnicos relativamente potentes, incluyendo boca seca y un sabor metlico, dolor epigstrico, constipacin, mareos, taquicardia, palpitaciones, visin borrosa (dificultades de la acomodacin y aumento del riesgo de glaucoma) y retencin urinaria. Los efectos cardiovasculares incluyen hipotensin ortosttica, taquicardia sinusal y prolongacin variable del tiempo de conduccin cardiaco, con el riesgo potencial de arritmias, particularmente con dosis altas.
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INTERACCIONES FARMACOLGICAS. La unin de los ATC a la albmina plasmtica puede estar reducida por competencia con varios medicamentos, incluyendo la fenitona, la aspirina, la aminopirina, la escopolamina y las fenotiazinas. Los barbitricos y los frmacos anticonvulsivantes (particularmente carbamazepina), as como el tabaquismo, pueden aumentar el metabolismo heptico de los antidepresivos por induccin de los CYPs. Por el contrario, la competencia de los ISRS por el metabolismo de otros frmacos puede provocar interacciones farmacolgicas significativas. Por ejemplo, durante el uso de las combinaciones de los ISRS con los ATC, la concentracin srica de los ATC puede llevar a niveles txicos. La interaccin puede persistir por das despus de la suspensin de fluoxetina debido a la prolongada vida media de eliminacin de la norfluoxetina. Varios ISRS son potentes inhibidores de los CYPs hepticos; la venlafaxina, el citalopram y la sertralina parecen tener relativamente bajo riesgo de estas interacciones. Las interacciones significativas pueden ser ms comunes en personas que son relativamente metabolizadores rpidos a travs del sistema microsomal oxidativo, incluyendo nios. Los antidepresivos potencian el efecto del alcohol y probablemente de otros sedantes. La actividad anticolinrgica de los ATC puede sumarse a la de los frmacos antiparkinsnicos, antipsicticos de baja potencia (clozapina y tioridazina), o a otros compuestos con actividad antimuscarnica para producir efectos txicos. Los ATC tienen prominentes y potencialmente peligrosas interacciones con las aminas biognicas como la NA, que normalmente se desde su sitio de accin por recaptura neuronal. Si bien, estos inhibidores del transporte de NA bloquean la accin indirecta de aminas tales como la tiramina, que puede ser captada por las neuronas simpaticomimticas para liberar NA. Presumiblemente,
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por un mecanismo similar los ATC previenen la accin antihipertensiva frmacos bloqueadores de la neurona aminrgica tales como el guanadrel. Los ATC y la trazodona tambin pueden bloquear la accin antihipertensiva de la clonidina que es mediada a nivel central.
III.3.1 INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA Las Monoamino-oxidasas son dos enzimas estructuralmente relacionadas que contienen flavina, bautizadas como MAO-A y MAO-B, que estn aproximadamente 70% homologadas pero que estn codificadas por distintos genes. Se localizan en la membrana mitocondrial y se estn ampliamente distribuidas en el organismo en las terminales nerviosas, el hgado, la mucosa intestinal, las plaquetas y otros rganos. Dentro del SNC, la MAO-A se expresa predominantemente en las neuronas noradrenrgicas, mientras que la MAO-B se expresa en las neuronas serotonrgicas o histaminrgicas. La actividad de la MAO esta estrechamente unida a su funcin con una aldehdo reductasa y una aldehdo deshidrogenasa dependiente del sustrato y del tejido. La MAO regula la degradacin metablica de las catecolaminas, 5-HT, y otras aminas endgenas en el SNC y tejidos perifricos. La MAO heptica tiene un papel defensivo crucial de inactivar las monoaminas circulantes y otros compuestos (p.ej. la tiramina, un simpaticomimtico que acta indirectamente), que son ingeridos o se originan en el intestino y absorbidos dentro de la circulacin portal. La inhibicin de este sistema enzimtico por los inhibidores de la MAO (IMAO) causa una reduccin en el metabolismo y un subsecuente aumento en la concentracin de las aminas biognicas. La MAO-A preferentemente desamina adrenalina (A), NA y 5-HT y es selectivamente inhibida por clorgilina, mientras que la MAO-B metaboliza fenetilamina y es
Inhibidores De La Recaptura De NorepinefrinaAminas Terciarias Tricclicas
Nombre genrico (Nombre comercial)
Dosis recomendadas (mg/da)
Dosis extremas (mg/da)
Forma farmacutica
Efectos aminrgicos
Efectos colaterales: poco significativo (0), mnimo 0/1, leve (1), moderado (2), moderado a severo (3), severo (4) Agitacin (0), convulsiones (2), sedacin (3), hipotensin (3), efectos anticolinrgicos (3), efectos gastrointestinales (0/1), ganancia de peso (2), efectos sexuales (2), efectos cardacos (3) Agitacin (0), convulsiones (3), sedacin (2), hipotensin (2), efectos anticolinrgicos (3), efectos gastrointestinales (1), ganancia de peso (2), efectos sexuales (3), efectos cardacos (3) Agitacin (0), convulsiones (2), Sedacin (3), hipotensin (2), efectos anticolinrgicos (2), efectos gastrointestinales (0/1), ganancia de peso (2), efectos sexuales (2), efectos cardacos (3) Agitacin (0/1), convulsiones (2), sedacin (2), hipotensin (2), efectos anticolinrgicos (2), efectos gastrointestinales (0/1), ganancia de peso (2), efectos sexuales (2), efectos cardacos (3) Agitacin (0), convulsiones (2), sedacin (3), hipotensin (2), efectos anticolinrgicos (3), efectos gastrointestinales (0/1), ganancia de peso (2), efectos sexuales (2), efectos cardacos (3) 47
Amitriptilina (Anapsique, Tryptanol)
100-200
25-300
Oral, Inyectable
NE, 5-HT
Clomipramina (Anafranil)
100-200
25-300
Oral
NE, 5-HT
Doxepina (Sinequan)
100-200
25-300
Oral
NE, 5-HT
Imipramina (Tofranil, Talpramin)
100-200
25-300
Oral, Inyectable
NE, 5-HT
Trimepramina
75-200
25-300
Oral
NE, 5-HT
Inhibidores De La Recaptura De Norepinefrina Aminas Secundarias Tricclica
Inhibidores De La Recaptura De Norepinefrina Aminas Secundarias Tricclicas
Forma farmacutica
Efectos aminrgicos
Efectos colaterales: poco significativo (0), mnimo 0/1, leve (1), moderado (2), moderado a severo (3), severo (4) Agitacin (0), convulsiones (2), sedacin (0/1), hipotensin (1), efectos anticolinrgicos (1), efectos gastrointestinales (0/1), ganancia de peso (1), efectos sexuales (2), efectos cardacos (2) Agitacin (1), convulsiones (1), sedacin (3), hipotensin (2), efectos anticolinrgicos (3), efectos gastrointestinales (0/1), ganancia de peso (2), efectos sexuales (2), efectos cardacos (3) Agitacin (0/1), convulsiones (3), sedacin (2), hipotensin (2), efectos anticolinrgicos (2), efectos gastrointestinales (0/1), ganancia de peso (1), efectos sexuales (2), efectos cardacos (2)
Amoxapina
200-300
50-600
Oral
NE, DA
Desipramina
100-200
25-300
Oral
NE
Maprotilina (Ludiomil)
100-150
25-225
Oral
NE
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Nortriptilina (en asociacin: Motival)
75-150
25-250
Oral
NE
Agitacin (0), convulsiones (1), sedacin (1), hipotensin (1), efectos anticolinrgicos (1), efectos gastrointestinales (0/1), ganancia de peso (1), efectos sexuales (2), efectos cardacos (2) Agitacin (2), convulsiones (2), sedacin (0/1), hipotensin (1), efectos anticolinrgicos (2), efectos gastrointestinales (0/1), ganancia de peso (1), efectos sexuales (2), efectos cardacos (3)
Protriptilina
15-40
10-60
Oral
NE
Vida media y concentraciones sricas de ATC
Frmaco Antidepresivos tricclicos con aminas terciarias Amitriptilina Clomipramina Doxepina Imipramina Antidepresivos tricclicos con aminas secundarias
Vida media, t1/2 en horas, frmacos parenterales (Metabolitos activos)
Concentraciones sricas tpicas, ng/mL
Isoenzimas CYP preferentes
2D6, 2C19, 3A3/4 16 (30) 32 (70) 16 (30) 12 (30) 100-250 150-500 150-250 175-300 2D6, 2C19, 3A3/4
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Inhibidores De La Monoamino-oxidasa
Forma farmacutica
Efectos aminrgicos
Efectos colaterales: poco significativo (0), mnimo 0/1, leve (1), moderado (2), moderado a severo (3), severo (4) Agitacin (0), convulsiones (0), sedacin (0), hipotensin (0), efectos anticolinrgicos (0), efectos gastrointestinales (0), ganancia de peso (0), efectos sexuales (1), efectos cardacos (0) Agitacin (0/1), convulsiones (0), sedacin (1), hipotensin (1), efectos anticolinrgicos (0), efectos gastrointestinales (0/1), ganancia de peso (1), efectos sexuales (3), efectos cardacos (0)
Selegilina (Niar)
10
5-20
Oral
DA, ?NE, ?5HT
Fenelzina
30-60
15-90
Oral
NE, 5-HT, DA
50
inhibida por la selegilina. La DA y la tiramina son metabolizadas tanto por ambas isoenzimas MAO y ambos tipos son inhibidos por fenelzina, tranilcipromina e isocarboxazida. Los inhibidores selectivos de MAO-A son ms efectivos en tratar la depresin mayor que los inhibidores del tipo B. Los inhibidores de la MAO-B, selegilina estn aprobados para el tratamiento en el inicio de la enfermedad de Parkinson y acta potenciando la DA residual en las neuronas nigroestriatales degeneradas y posiblemente por reduccin del dao neuronal debido a los productos reactivos del metabolismo oxidativo de DA u otras neurotoxinas potenciales. La selegilina tiene tambin efecto antidepresivo, particularmente a dosis mayores a los 10 mg, que tambin inhiben la MAO-A o por los metabolitos parecidos a las anfetaminas. Varios inhibidores selectivos de corta duracin de la MAO-A (brofaromina y moclobemida) y toloxatona tienen un efecto antidepresivo moderado y son utilizados para potenciar la accin presora de tiramina y otros aminas simpaticomimticas de accin indirecta que son IMAO irreversibles y no selectivos. Si bien la inhibicin de la MAO se presenta rpidamente y es mxima en pocos das, los beneficios clnicos comnmente tardan varias semanas, quiz refleja la regulacin baja de los receptores serotonrgicos y adrenrgicos. La respuesta clnica favorable se presenta cuando la MAO-B plaquetaria humana se inhibe por al menos un 85%, sugirindose la necesidad de usar dosis agresivas par alcanzar el mximo potencial teraputico de los IMAO. Finalmente, a pesar de la inhibicin de larga duracin, de la MAO, por los inhibidores irreversibles de MAO, los beneficios teraputicos ptimos parecen requerir una posologa diaria.
III.3.2 INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTURA DE SEROTONINA Los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) son frmacos de primera lnea en el tratamiento del trastorno depresivo mayor, trastorno de angustia, obsesivo compulsivo, estrs postraumtico, ansiedad generalizada, fobia social, bulimia y la tensin premenstrual as como coadyuvantes del manejo psicoteraputico del trastorno lmite de personalidad. En la actualidad se encuentran disponibles en Mxico seis antidepresivos ISRS: fluoxetina, paroxetina, sertralina, fluvoxamina, citalopram y escitalopram (Figura 1). Aunque su mecanismo de accin esencial es la inhibicin de la recaptura de serotonina, cada uno de los antidepresivos pertenecientes a este grupo tiene un perfil ligeramente diferente con actividad clnica y efectos secundarios distintos e interacciones farmacolgicas particulares. Estos antidepresivos tienen en comn su seguridad, inclusive en sobredosis, y que pueden administrarse desde el principio a dosis teraputicas. Sus indicaciones son diversas y la FDA de los Estados Unidos ha aprobado el uso de los ISRS para el tratamiento de los siguientes trastornos: - Depresin mayor y distimia: Todos los antidepresivos ISRS, excepto la fluvoxamina. - Trastorno de angustia: Fluoxetina, paroxetina y sertralina. - Trastorno de ansiedad generalizada: Escitalopram y paroxetina. - Trastorno obsesivo compulsivo: Todos los ISRS excepto el citalopram y el escitalopram. - Fobia social: Paroxetina y sertralina. - Trastorno por estrs postraumtico: Paroxetina y sertralina.
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- Bulimia: Fluoxetina -Trastorno disfrico premenstrual: Fluoxetina, paroxetina y sertralina. A diferencia de los primeros antidepresivos que se descubrieron en gran parte por una mezcla de sagacidad clnica y serendipia, los inhibidores selectivos de la serotonina (ISRS) se sintetizaron en un intento deliberado y consciente a partir de la teora de una indolamina, la serotonina, de la depresin. Se intent no tuviesen interaccin importante sobre otros receptores (muscarnicos, histamnicos, adrenrgicos y noradrenrgicos), para que tuviesen menos efectos secundarios indeseables y mayor seguridad en casos de sobredosis. Estos antidepresivos mostraron ser menos cardiotxicos y modificar poco el umbral convulsivo; paradjicamente la Zimeldina un ISRS fue descontinuado en 1982 a causa de su toxicidad. El primer ISRS aprobado para el tratamiento de la depresin en Estados Unidos fue la fluoxetina (Prozac). Fue introducido en el mercado, en 1988 y constituy desde el inicio un xito clnico y econmico; a la vez ha sido objeto de controversia y ataques. La fluoxetina, paroxetina, sertralina, fluvoxamina, citalopram y escitalopram comparten el mismo mecanismo de accin que consiste en inhibir al transportador de serotonina en las terminales presinpticas serotoninrgicas. Aunque tienen un mecanismo de accin comn estos agentes tienen estructuras qumicas distintas difiriendo tambin en su perfil farmacocintico (Figura 1).
Mecanismo de Accin de los Antidepresivos ISRS Los ISRS inhiben el transportador de serotonina al unirse en una localizacin diferente que el sitio para la recaptura de serotonina (inhibicin alostrica); los ISRS no impiden totalmente el
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funcionamiento del transportador de serotonina. Sin embargo, los ISRS a dosis teraputicas disminuyen la funcin del transportador de serotonina entre un 60 y 80%. Se ha postulado como principal mecanismo de accin de los ISRS a la desensibilizacin (down regulation o regulacin a la baja) de los receptores serotoninrgicos postsinpticos, que ocurre tiempo despus del bloqueo inicial de la recaptura de la serotonina. Actualmente, los estudios farmacolgicos apuntan que es la desensibilizacin de los receptores presinpticos la explicacin de la accin teraputica de los ISRS. Favorecer la seal transinptica de serotonina lleva a una cascada de eventos que culmina en un efecto teraputico fundamental, la expresin de ciertos genes. Esta expresin gentica est ligada a la activacin de efectos neurotrficos, entre ellos la del factor neurotrfico derivado del cerebro (BDNF, brain derived neurotrofic factor) que evita la atrofia y apoptosis de neuronas del hipocampo, fenmeno observado en la depresin. Para explicar el mecanismo de accin de los ISRS se han involucrado tres sistemas: el sistema serotoninrgico, las hormonas sexuales y tambin al factor de crecimiento neuronal derivado del cerebro (brain derived neurotrophic factor, BDNF). La serotonina es una monoamina neurotransmisora sintetizada por las neuronas serotoninrgicas del sistema nervioso central y las clulas enterocromafines del sistema digestivo. Se sintetiza a partir de la descarboxilacin e hidroxilacin del L- triptofano. Su concentracin depende de la interaccin entre su sntesis, el mecanismo de recaptura y la actividad de la MAO tipo A, enzima que la destruye. Son siete las familias de los receptores serotoninrgicos en el sistema nervioso central (5-HT1 a 5- HT7) y algunas de ellas tienen varios subtipos (5-HT1A a 5-HT1F). Los receptores varan de individuo a individuo debido al polimorfismo allico, receptores iso-
mrficos y receptores heterodmeros (Perlis y cols., 2007). Las neuronas serotoninrgicas se encuentran principalmente en los ncleos del raf medio en el tallo cerebral, desde el bulbo hasta el mesencfalo. Sus funciones incluyen regular la vigilia, las conductas emocional y sexual, la ingesta y el vmito; tambin participa en la percepcin del dolor y el tono muscular (Chvez y cols., 2008)). La hiptesis serotoninrgica de la depresin
propone que en este padecimiento la actividad de la serotonina es menor a la normal debido a causas genticas (Chvez, 2007). La inhibicin de la recaptura del neurotransmisor serotonina (5-HT o hidroxitriptamina) a nivel de los receptores serotoninrgicos presinpticos 1A, 2C Y 3C (5HT1A, 5HT2C y 5HT3C), aumenta la neurotransmisin de este sistema, dando por resultado el efecto antidepresivo. El perodo de tiempo que transcurre entre la administracin
Figura 1. Antidepresivos Inhibidores Selectivos de Recaptura de Serotonina (ISRS)
N H O
Fluoxetina (Prozac) Dosis inicial: 10 a 20 mg/ da Dosis media diaria: 20 a 80 mg Vida media: 84 a 144 horas Unin a protenas: > 90 % Pico plasmtico (T max): 6- 8 horas Estado estable: 28 a 35 das Metabolitos activos: Norfluoxetina Vida media: 7 a 14 das Paroxetina (Paxil)
CF3
NH
Dosis inicial: 10 a 20 mg/ da Dosis media diaria: 10 a 50 mg Vida media: 21 horas Pico plasmtico (Tmax): 5 horas Unin a protenas: > 90 % Metabolitos activos: No Paroxetina CR (Paxil CR)
O O
Dosis inicial: 12.5 mg/ da Dosis media diaria: 12.5 a 62.5 mg Vida media: 15 a 20 horas Metabolitos activos: No
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Sertralina (Altruline)
HN Cl
Cl
Dosis inicial: 25 a 50 mg/ da Dosis media diaria: 50 a 200 mg Vida media: 26 horas Pico plasmtico: 6 a 8 horas Unin a protenas: > 90 % Estado estable: 7 das Metabolitos activos: N- desmetilsertralina Vida media: 2 a 3 das Fluvoxamina (Luvox)
MeO
N
O
NH 2
CF3
Dosis inicial: 50 a 100 mg/ da Dosis media diaria: 100- 200 mg Vida media: 15 a 22 horas Pico plasmtico (Tmax): 2 a 8 horas Unin a protenas: 77 % Estado estable: 14 das Metabolitos activos: No Citalopram (Seropram) Dosis inicial: 10 a 20 mg/ da Dosis media diaria: 20 a 40 mg Vida media: 35 horas Unin a protenas: 80 % Estado estable: 7 das Metabolitos activos: No Escitalopram (Lexapro) Dosis inicial: 5 a 10 mg / da Dosis media diaria: 10 a 30 mg Vida media: 27- 32 horas Unin a protenas: 56 % Estado estable: 7 das Metabolitos activos: No
de los antidepresivos y la mejora clnica, de alrededor de 2 a 3 semanas, al parecer se debe a que la activacin inicial de los autoreceptores 5-HT1A de las neuronas serotoninrgicas presinpticos, cuya funcin es inhibitoria, atena
la liberacin de serotonina por las neuronas. Deben transcurrir varias semanas para que estos autorreceptores se desensibilicen, permitiendo entonces si el incremento en la neurotransmisin responsable de la mejora clnica (Landn
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y Thase, 2006). Los receptores 5-HT2 acoplados a la protena G inducen una cascada de efectos bioqumicos que producen efectos celulares diversos. Estos receptores aumentan su sensibilidad (upregulation) cuando estn expuestos a antagonistas serotoninrgicos y disminuyen su sensibilidad (downregulation) con la exposicin a los agonistas. El tratamiento crnico con algunos antidepresivos ISRS ocasionan su regulacin hacia abajo, lo que coincide con la aparicin de la respuesta antidepresiva. Las observaciones realizadas en la depresin atpica han permitido proponer la influencia de las hormonas sexuales en las manifestaciones de la depresin y en la actividad de los receptores serotoninrgicos. Por ejemplo, las caractersticas atpicas de los cuadros depresivos desaparecen con la menopausia, lo que sugiere que las hormonas sexuales influyen en los sntomas depresivos; por otro lado la hiperfagia y la hipersomnia estn reguladas por el receptor 5-HT2C. Esta relacin tambin est presente en la fisiopatologa de la tensin premenestrual. Por ejemplo la irritabilidad, el nimo deprimido, el aumento del apetito y el aumento de peso, las alteraciones de sueo y la labilidad emocional ocurren en la fase ltea del ciclo menstrual cuando la progesterona y los estrgenos se encuentran sus niveles sricos ms altos. El efecto serotoninrgico agudo de los antidepresivos ISRS controla los sntomas de la tensin premenstrual inmediatamente y no requiere un perodo de latencia como ocurre en el tratamiento de la depresin (Landn y Thase, 2006). El factor neurotrfico derivado del cerebro (BDNF, brain derived neurotrophic factor), es un pptido neurotrfico crtico para la supervivencia neuronal, el crecimiento axonal y la plasticidad cerebral. Sus niveles se modifican en funcin al estrs y por lo mismo a los niveles de cortisol (Davidson 2006). Se ha confirmado que los pacientes deprimidos, an durante la eutimia, tienen niveles bajos de este neuropptido, al
igual que los pacientes con trastorno bipolar I y II (Monteleone y cols., 2008); el tratamiento con antidepresivos y con terapia electroconvulsiva aumenta el nivel del BDNF y de otros factores neurotrficos (Monteleone, 2008).
Administracin de los Antidepresivos ISRS Los antidepresivos ISRS pueden administrarse desde el principio a dosis teraputicas, sin embargo es recomendable iniciar con dosis bajas. Por ejemplo el citalopram, la fluoxetina y la paroxetina pueden iniciar con dosis de 10 o 20 mg diarios. En caso de que se necesite aumentar la dosis puede incrementar paulatinamente el citalopram hasta 40 mg, la fluoxetina hasta 80 mg y la paroxetina hasta 50 mg diarios. La paroxetina de liberacin controlada puede iniciarse con 12.5 mg e incrementarse hasta 50 mg diarios. El tratamiento con escitalopram puede iniciarse con dosis de 5 a 10 mg diarios e incrementarse semanalmente en forma paulatina hasta 20 mg. La administracin de sertralina necesariamente es gradual, comenzando con 25 o 50 mg hasta llegar a una dosis mxima de 200 mg diarios.
Metabolismo Los ISRS son eficaz y rpidamente absorbi dos, tienen alta unin a protenas plasmticas y pueden desplazar a otros frmacos de sus uniones plasmticas y por lo tanto, elevar sus niveles sricos. En general, no son afectados por la ingestin de alimentos, con excepcin de la sertralina, que es preferible darlo con las comidas. Todos son frmacos de larga accin y pueden ser administrados en una sola dosis diaria, generalmente en la maana, excepto fluvoxamina, que por su efecto sedante, es mejor darla en la noche. No hay correlacin entre su vida media y el tiempo de inicio de la accin teraputica; tienen una curva de dosis respuesta plana, por lo que
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75% de los pacientes responde a la dosis inicial. No es necesario incrementar la dosis hasta que hayan alcanzado un estado estable despus de 2 semanas, excepto en el caso de la fluoxetina que es preferible esperar 4 semanas. En esta ltima se ha propuesto el concepto de ventana teraputica, es decir, una dosis por debajo o encima de la dosis til, disminuye su eficacia. En el tratamiento de la depresin el efecto teraputico se observa entre la 3 a la 8 semana; el 70% de los pacientes deprimidos tiene una respuesta de mejora y solo 30% logra la remisin. Una vez que se obtiene la respuesta deseada debe mantenerse el tratamiento a la misma dosis durante 6 a 12 meses. Existe evidencia slida que puede prevenir la recurrencia de episodios depresivos. La eficacia clnica de todos los ISRS para el trastorno depresivo mayor es semejante. La eleccin del ISRS idneo debe hacerse por el perfil de efectos secundarios, posibles interacciones medicamentosas, seguridad, tolerancia y precio. La fluvoxamina, fluoxetina y paroxetina tienen una farmacocintica no lineal, lo que significa que aumentos en la dosis llevan a un desproporcionado aumento en los niveles plasmticos del frmaco. Estos frmacos son metabolizados por enzimas hepticas microsomales del sistema citocromo P 450 y son potentes inhibidores de dichas enzimas. Las isoenzimas ms importantes en el metabolismo de los ISRS son la 1A2, 2D6, 2C9, 2C19 Y 3A4. La actividad de estas isoenzimas vara de individuo a individuo pues existe polimorfismo que conllevan respuestas teraputicas diferentes. La fluoxetina es el nico ISRS con un metabolito activo, la norfluoxetina que tienen una vida media de 7 a 15 das. La eliminacin est disminuida en pacientes con cirrosis heptica, en los que hay que utilizar la mitad de la dosis. Asimismo, est disminuida la de sertralina y paroxetina en enfermedad renal
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y la de de citalopram y escitalopram en mujeres ancianas. Efectos Secundarios (Ver Seccin VI, 1-11). Los efectos secundarios ms comunes, resultado de la accin agonista serotoninrgica, son: nusea, diarrea, constipacin, cefalea, mareos, somnolencia, insomnio, sudoracin, tremor, inquietud, ansiedad, aumento de peso, disfuncin sexual, parestesias y mioclonias. Estos efectos pueden ser transitorios y variar de acuerdo al antidepresivo.
Sndrome de Secrecin Inapropiada de Hormona Antidiurtica (SIADH) El sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica (SIADH) se debe a una liberacin excesiva de esta hormona por el hipotlamo posterior. Su accin ocurre en los receptores a vasopresina de los tbulos colectores de los riones y reteniendo agua y disminuyendo as los niveles de sodio. Para hacer su diagnstico deben coincidir la osmolaridad srica por arriba de 100 mOsm/kg, la urinaria por debajo de 280 mOsm/kg y el nivel de sodio plasmtico menor a 135 mOsm/kg. Los sntomas se hacen aparentes cuando el sodio se encuentra por debajo de 130 mOsm/kg. Muchos medicamentos se han asociado a este sndrome: antidepresivos, antipsicticos, estabilizadores del nimo y anticonvulsivantes, desinflamatorios no esteroideos, diurticos, antineoplsicos, hipoglucemiantes, vasopresina y oxitocina. Pueden producirlo tambin el vmito, la diarrea y el ejercicio prolongado, as como tumores de pulmn, pleura, pncreas y prstata, secretores de hormona antidurtica, infecciones como neumona, tuberculosis, encefalitis y meningitis, problemas endcrinos (hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal), la insuficiencia cardiaca, renal o heptica, el asma, embarazo, hidrocefalia y el hematoma epi y subdural. Los antidepresivos ISRS se asocian
frecuentemente a este sndrome: en ancianos ocurre hasta en un 25 %. Los factores de riesgo para desarrollar SIADH son: sexo femenino, edad avanzada, padecer alguna de las enfermedades mencionadas o utilizar algunos de los frmacos relacionados. En el caso de los ISRS el SIADH ocurre en la primera semana de tratamiento antidepresivo y los sntomas consisten inicialmente en malestar, mialgias, letargo y dolor de cabeza. Si el cuadro avanza aparece confusin, convulsiones y coma; niveles de sodio menores a 115 mOsm/kg condicionan edema cerebral. Para tratar la hiponatremia debe suspenderse el tratamiento antidepresivo, restringir el agua y reemplazar el sodio. Debe determinarse el sodio antes de iniciar el uso de antidepresivos ISRS, en caso de que el paciente tenga alguno de los factores de riesgo anotados, o si experimenta malestar durante los primeros das o semanas de tratamiento. Sndrome Serotoninrgico y Sndrome de Descontinuacin (Ver seccin VI.12). Uso de los ISRS durante el Embarazo y Lactancia (Ver Seccin IV.3). Riesgo Suicida (Ver Seccin VI.13)
III. 4 ANTIDEPRESIVOS DUALES La denominacin inhibidores duales de la recaptura puede ser confusa, porque muchos agentes tienen acciones farmacolgicas duales, incluyendo la inhibicin, tanto de la recaptura de NA como de 5HT (Stahl ).
VENLAFAXINA Es el agente prototipo de este grupo, comparte las propiedades inhibidoras de la recaptura de NA y 5HT (y, en menor medida, de DA), con los ADT clsicos, pero sin las propiedades bloqueadoiras de los receptores alfa 1, de los receptores colinrgicos o de los receptores de histamina.
En funcin de las dosis, tienne distintpos grados de inhibicin de la recaptura de 5HT (ms potente y presente en dposis bajas,), de la recaptura de NA (de potencia moderada y presente en doiss altas) y de la recaptura de DA (menos potente y presente en dosis altas). La venlafaxina es una feniletilamina que apareci en el mercado estadounidense en 1994. En 1998 se comercializ una formulacin de liberacin prolongada que se toma una vez al da. Adems de la indicacin para el tratamiento de la depresin aprobada por la FDA, la venlafaxina XR se convirti en el primer antidepresivo aprobada para el tratamiento del TAG. En los ltimos aos, la venlafaxina se viene utilizando de forma creciente como un frmaco con eficacia y mecanismo de accin semejantes a los de los ADT, sin los riesgos o los efectos secundarios que presentan estos frmacos. A diferencia de lo que ocurre con los ISRS, los efectos inhibidores de la recaptura de 5HT que ejerce la venlafaxina se ven complementados por sus efectos moderados sobre la recaptura de noradrenalina. Adems la venlafaxina presenta otras propiedades farmacolgicas caractersticas. Por ejemplo, se trata del nico antidepresivo que, con una nica dosis, estimula la disminucin del AMPc acoplado a los receptores -adrenrgicos. Este efecto puede explicar porque el inicio de la accin de la venlafaxina es mas temprano, como indican algunos estudios de precomercilaizacin . Adems su unin a protenas es ms dbil (27%) que la de otros antidepresivos, con lo cual disminuye la probabilidad de que desplace a frmacos que se ligan fuertemente a ellas, como la warfarina y la fenitona. Al igual que el citalopram, la venlafaxina tiene un potencial muy bajo de interacciones farmacocinticas , por no ser un inhibidor potente de ninguna de las enzimas hepticas del citocromo P450. Se ha demostrado la eficacia de la venlafaxina en depresin mayor, adems, aproximadamente el 35% de los pacientes con depresin
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resistente al tratamiento responden a ella (Nierenberg y cols., 1994). Dos metaanlisis sealan que el tratamiento con venlafaxina proporciona mas remisiones de los sntomas que los ADT o los ISRS (Einarson y cols., 1999; Thase y cols., 2001) La segunda indicacin de la FDA para la venlafaxina XR es el tratamiento del TAG. Los estudios que han abarcado 6 meses de tratamiento indican que la eficacia de venlafaxina XR es significativamente mayor que el placebo y que numerosos pacientes continan mejorando respecto a sus respuestas iniciales (Gelenberg y cols., 2000). Dado que el mecanismo de accin de la venlafaxina es semejante al de los ADT, desde hace varios aos se ha venido estudiando su utilidad en el tratamiento de enfermedades crnicas que cursan con dolor. Parece ser eficaz contra el dolor neuroptico, la fibromialgia y otras afecciones crnicas que cursan con dolor (Davis y Smith, 1999; Kiaytias y cols., 2000; Pernia y cols., 2000), a dosis que frecuentemente deben ser superiores a 150 mg/da. Tambin se ha estudiado el uso de la venlafaxina en otros trastornos, p. ej., diversos estudios indican que puede ser eficaz para tratar el TDAH tanto de nios como de adultos a dosis de 150 a 300 mg/da. Varios estudios abiertos e informes de casos indican que la venlafaxibna es eficaz contra la ansiedad social (Altamura y cols., 1999); Lenderking y cols., 1999). Esta indicacin est siendo motivo de estudio. Del mismo modo, se ha demostrado que la venlafaxina tiene cierta eficacia en el tratamiento del TEPT, incluso con pacientes que no respondan a un ISRS (Hamner y Frueh, 1998). La gama de aplicaciones clnicas de la venlafaxina todava no se ha determinado por completo. El perfil de eventos adversos de la venlafaxina es muy similar al de los ISRS. La principal causa de interrupcin del tratamiento en los ensayos de precomercializacin fue el insomnio. Puede
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ocasionar nuseas con una frecuencia un poco mayor que algunos ISRS. La disfuncin sexual se presenta en aproximadamente con la misma frecuencia que con los ISRS. En cambio, y a diferencia de los ISRS, la venlafaxina puede causar hipertensin. Este efecto secundario est mediado por vas noradrenrgicas y afecta aproximadamente al 5% de los pacientes que toman dosis inferiores a 200 mgs/da y al 13% con dosis superiores a 300 mg/da. El aumento de la TA suele ser moderado y solo un 1% de los pacientes se ve obligado a interrumpir la administracin del medicamento por esa causa., no obstante, la FDA seala que an un incremento sostenido de esta magnitud podra tener consecuencias adversas por lo que todos los casos de TA elevada requieren de tratamiento inmediato, tambin advierte que la hipertensin preexistente deber estar bajo control previamente al inicio del tratamiento con venlafaxina y que debe ser monitorizada regularmente, sobre todo durante los dos primeros meses. La reduccin de la dosis o su descontinuacin podran ser consideradas en aquellos pacientes que experimentan un incremento sostenido de la TA. Las sobredosis letales, al igual que con los ISRS, son sumamente raras, aunque se han notificado algunos casos. Las sobredosis moderadas, menos de 30 veces la dosis diarias suele provocar molestias gastrointestinales con mayor frecuencia que otros sntomas, estos casos suelen resolverse con lavado gstrico, en tanto que las mayores a 10g pueden dar lugar a convulsiones y, en un caso, sndrome serotoninrgico. De acuerdo a datos generados en los sistemas de farmacovigilancia as como en algunos estudios retrospectivos, la sobredosis de venlafaxina puede estar asociada a eventos cardiovasculares graves que incrementan el riesgo de muerte en comparacin a los ISRSs. Tambin se aclara que este riesgo es menor al observado con el uso de antidepresivos tricclicos. La mayor parte de los
casos fatales se observ en combinacin con otros medicamentos y alcohol, asociacin encontrada tambin con el uso de mianserina, moclobemide y mirtazapina (Koski y cols., 2005) En este punto es conveniente enfatizar que una de las diferencias existentes entre los antidepresivos se encuentran tanto en su toxicidad como en su interaccin potencial con el alcohol. La asociacin de venlafaxina con IMAO est contraindicada porque desencadena sndrome serotoninrgico., adems, debe esperarse dos semanas para iniciarla cuando se haya retirado un IMAO. Es un inhibidor mucho ms dbil de la isoenzima 2D6 y de otras enzimas del sistema P450 que los ISRS y, por tanto, la probabilidad de interaccin farmacolgica es menor. Al ser metabolizada por la isoenzima 2D6 su uso concomitante con cimetidina, paroxetina y otros frmacos que la inhiben puede dar como resultado un aumento acentuado de la TA. Puede aumentar las concentraciones sanguneas de haloperidol, pero no a travs de su efecto sobre las isoenzimas 1A2 o 2D6, sino probablemente, sobre su excrecin. Se recomienda una dosis inicial de 37.5 mgs., posteriormente puede aumentarse en intervalos de 37.5 mgs. Cada tres das o 75 mgs. Cada semana, hasta alcanzar una dosis de 150 mg/da. A continuacin los aumentos deben ser de 75 mg/semana. El aumento siempre debe ser gradual. La semivida relativamente corta de la venlafaxina (5 horas y 11 la de su principal metabolito, O-desmetilvenlafaxina) puede suponer un riesgo mayor de sntomas de abstinencia tras la retirada brusca del frmaco (Boyd, 1998; Dallal y Chouinard, 1998; Macbeth y Rajagopalan, 1998), razn por la que se aconseja la reduccin gradual de la dosis durante dos a cuatro semanas en cualquier paciente que la haya recibido durante ms de 7 das.
BUPROPION (ANFEBUTAMONA) Es el agente prototpico del grupo de bloqueadores de la recaptura de noradrenalina y dopamina (IRND). Es una aminocetona, sin relacin qumica con ninguno de los antidepresivos tricclicos, tetracclicos, inhibidores selectivos de recaptura de serotonina u otros. Su mecanismo de accin no es del todo conocido, en s, tiene dbiles propiedades de recaptura de la dopamina y ms dbiles todava de la noradrenalina. Su accin siempre ha parecido ms potente de lo que estas dbiles propiedades podan explicar, lo que llev a pensar que actuaba bastante vagamente como un modulador dopaminrgico o adrenrgico de algn tipo. Se ha postulado que acta mediante la inhibicin de la recaptura de dopamina (Golden y cols., 1988), pero el incremento de la misma en animales solo se observa en dosis y concentraciones sanguneas muy elevadas, muy por encima de las habituales en humanos. En el transcurso de los ltimos aos se ha hecho evidente que el bupropin ejerce efectos noradrenrgicos Uno de sus tres metabolitos, el hidroxibupropion, es el autntico mediador de la eficacia antidepresiva, por lo que es mas un precursor que un frmaco en s mismo. Despus de su administracin oral se absorbe rpidamente, alcanzando concentraciones plasmticas despus de tres horas. Su vida media de eliminacin es de 21 horas, y alcanza el estado de equilibrio dentro de los primeros ocho das. Se une a protenas en un 84%. Es eliminado por la orina (87%) y heces (10%). Es un antidepresivo eficaz, generalmente activador o incluso estimulante, incrementa la incidencia de crisis epilpticas en comparacin con otros antidepresivos que tambin las causan, pero con menor frecuencia. Parece ser eficaz en el tratamiento de muchos tipos de depresin, Se considera que puede utilizarse en depresin bipolar y una alternativa
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a los estabilizadores del estado de nimo. La segunda indicacin de la FDA para el bupropin es el abandono del tabaquismo (Goldstein, 1998). Como ocurre con la depresin, los beneficios del bupropion de liberacin sostenida no son inmediatos y solo se observan al cabo de algunas semanas o incluso ms. Otra de sus aplicaciones cada vez mas habitual es el tratamiento del TDAH, tanto de nios como de adultos, con eficacia demostrada (Cantwell, 1998), pareciendo ser una alternativa segura a los estimulantes para el tratamiento de este trastorno, adems, parece ser el tratamiento de primera eleccin para adolescentes con problemas comrbidos de abuso de frmacos (Riggs y cols., 1998). Existen otros dos usos importantes del bupropion como coadyuvante, en ambos casos combinado con ISRS: para aumentar el efecto antidepresivo y para contrarrestar los efectos secundarios sexuales que ocasionan estos frmacos. El bupropion es singular entre los antidepresivos por su probable ineficacia en los trastornos de ansiedad (Sheehan y cols., 1983), adems de que muchos pacientes ansiosos lo consideran demasiado activador, por lo que prefieren otros medicamentos. El bupropion tiene un buen perfil de efectos adversos, en parte gracias a su baja afinidad por los receptores muscarnicos, -adrenrgicos e histamnicos, ocurriendo con mayor frecuencia insomnio, sequedad bucal y temblor. No causa hipotensin ortosttica ni aumenta el apetito. Cuatro de cada 1,000 pacientes sufren convulsiones durante el tratamiento con la presentacin de liberacin inmediata a dosis inferiores a 450 mg/da, aumentando hasta 4 de cada 100 cuando la dosis se incrementa por arriba de la mencionada. Con la presentacin de liberacin prolongada a dosis menores de 400 mg/da el riesgo es de aproximadamente 1 por cada 1,000, semejante al asociado a la mayora de los anti60
depresivos, pareciendo ser superior en pacientes con antecedentes de trastornos convulsivos, lesiones craneoenceflicas, bulimia o anorexia (Bhattacharjee y cols., 2001; Gittelman y Kirby, 1993; Mainie y cols., 2001). El uso concomitante de alcohol, estimulantes o cocana tambin aumenta el riesgo con tales pacientes. Es relativamente seguro en casos de sobredosis, no obstante se han notificado intentos de suicidio consumado (Rohrig y Ray, 1992), tambin se han reportado alteraciones neurolgicas significativas como convulsiones y estatus apilpotico (Spiller y cols., 1994; Storrow, 1994). Las interacciones farmacolgicas graves son poco frecuentes ya que es metabolizado por la isoenzima 2B6 del citocromo P450 que degrada un nmero muy reducido de frmacos (orfenadrina, ciclofosfamida, ifosfamida), en tanto que la carabamacepina, el fenobarbital y la fenitona inducen su metabolismo. Cualquier sustancia que disminuya el umbral convulsivo debe administrarse con cautela o evitarse junto con el bupropion (clozapina, teofilina, clorimipramina). Igual procedimiento con pacientes adictos al alcohol o a benzodiacepinas pues su interrupcin brusca durante el uso concomitante con bupropion puede aumentar el riesgo de convulsiones. Su uso concomitante con IMAOs est contraindicado y con fenelzina aumenta el riesgo de toxicidad general y de crisis hipertensivas. La dosis inicial es de 150 mg/da, dosis nica diaria, de preferencia por la maana, dosis mayores debern administrarse con un intervalo de 8 horas, puede ser aumentada hasta un mximo de 300 mg/da
MIRTAZAPINA Qumicamente relacionada con la mianserina, es una piperazinoazepina, mezcla racmica de la formas enantiomricas R-mirtazapina y S-mirtazapina, farmacolgicamente activas. El compuesto tetracclico primario es responsable
de la mayor parte de su actividad farmacolgica, siendo la desmetil-mirtazapina el nico metabolito farmacolgicamente activo, diez veces menos activo que el compuesto original, razn por la cual aporta solo una pequea contribucin a la actividad del frmaco. Tambin est disponible en presentacin intravenosa, cada ampolleta contiene 5 ml. de mirtazapina, 15 mgs., 1ml.=3 mgs. No est relacionada con los ADT y acta como antagonista de los autoreceptores y heteroreceptores 2-adrenrgicos presinpticos centrales, como consecuencia de este bloqueo aumenta la liberacin de noradrenalina lo que resulta en un incremento rpido de las concentraciones de 5HT en la sinapsis debido a la estimulacin de los receptores 1-adrenrgicos de las neuronas serotoninrgicas, perfil farmacolgico al que debe su denominacin de NaSSA (antidepresivo noradrenrgico y serotoninrgico especfico. Tambin bloquea los receptores 5HT2 y 5HT3 pero no inhibe de forma especfica la recaptura de ningn neurotransmisor monoaminrgico. Parece ser un potente antagonista de los receptores de los receptores H1, una caracterstica que explica algunos de sus efectos secundarios ms problemticos. No tiene efectos anticolinrgicos especialmente intensos ni bloquea de forma significativa los receptores -adrenrgicos postsinpticos, por lo que no suele causar hipotensin ortosttica. Es bien absorbida en tubo digestivo y su biodisponibilidad absoluta es de aproximadamente 50% luego de una dosis nica, alcanzando el estado de equilibrio en cuatro a seis das. Los niveles plasmticos son alcanzados luego de poco ms de dos horas. 85% se une a protenas plasmticas en forma inespecfica y reversible. No inhibe ni induce a las enzimas hepticas del citrocromo P450 por lo que puede usarse con seguridad con otros psicofrmacos. Su vida media de eliminacin es de 20-40 horas , lo que permite una dosificacin conveniente de una
vez al da. Aproximadamente 100% de la dosis administrada oralmente es excretada por orina (85%) y heces (15%) dentro de 4 das. Al igual que con todos los antidepresivos, se recomienda el monitoreo cuidadoso en pacientes que tengan insuficiencia heptica o renal. La FDA ha aprobado su uso para el tratamiento de la depresin, pero es tambin eficaz en otros trastornos. Los efectos ansiolticos y antidepresivos de la mirtazapina pueden apreciarse con mayor rapidez que los de la ISRS (Thompson, 1999). Su frecuencia de abandono debido a afectos adversos es similar a la que se produce con los ISRS. Es til para tratar el trastorno de pnico con o sin depresin concomitante (Carpenter y cols., 1999a), en la depresin y TAG comorbido (Goodnick y cols., 1999) y los estudios experimentales en el tratamiento del TEPT parecen prometedores (Connor y cols., 1999). Otro uso es como potenciador de los efectos de otros antidepresivos, como los ISRS (Carpenter y cols., 1999b), adems de informes de que puede ayudar a contrarrestar los efectos sexuales secundarios inducidos por ISRS (Farah, 1999) y mejorar los sntomas extrapiramidales de los antipsicticos. Los ECAs indican que suele ser bien tolerada. Los efectos secundarios mas comunes son sequedad de boca , sedacin, somnolencia y aumento de peso. La somnolencia es mayor con las dosis ms bajas, porque los efectos antihistamnicos predominan sobre los noradrenrgicos o los serotoninrgicos a dosis inferiores a 15 mg/da, por tanto a este respecto, las dosis de iniciales de 30 mg/da con frecuencia se toleran mejor. El aumento de peso y del apetito son efectos importantes. Al menos 20% de los pacientes gana peso cuando lo toman de forma prolongada, de su parte, el colesterol aumenta de forma significativa (>20%) en aproximadamente 15% de los pacientes y el 6% presenta un incremento
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significativo de los triglicridos, por lo que se debe monitorizar a los pacientes. Junto con el bubropion y la nefazodona, la mirtazapina es uno de los pocos antidepresivos con escasos efectos secundarios sexuales. La sustitucin por mirtazapina parece resolver la disfuncin sexual asociada a los ISRS (Koutouvidis y cols., 1999), sin embargo, mas recientemente un estudio, no mostr beneficio superior al placebo (Michelson y cols., 2002). Algunos pacintes pueden presentar hipotensin ortosttica o hipertensin . 7% presentan mareos significativos, algunos tras cambios posturales. Por lo anterior, se recomienda la toma de TA, en especial en ancianos. Otros efectos secundarios raros, pero significativos, son la elevacin de las transaminasas hepticas en aproximadamente 2% de los pacientes, frecuencia semejante a la observada con los ISRS. El posible riesgo de agranulocitosis no se ha confirmado. Suele ser bastante segura en caso de sobredosis, no se han notificado casos de muerte con dosis menores a 2 grs. El efecto ms comn de la sobredosis es la sedacin. Se resuelve mediante lavado gstrico y terapia de apoyo. El riesgo de interacciones farmacolgicas es bajo. La mas habitual es la sinergia con otros depresores del SNC. El uso concomitante de BZD, barbitricos o alcohol aumenta el riesgo de somnolencia y sedacin significativas. Tambin pueden sumarse sus efectos sobre el deterioro motor. Debido a sus efctos serotoninrgicos, no et exento el riesgo potencial de sndrome serotoninrgico., aunque reducido en gran parte por el bloqueo de los receptores postsinpticos 5HT2 y 5HT3, por otra parte, al tener tambin efectos 2-noradrenrgicos, existe riesgo de crisis hipertensivas con la administracin concomitante de un IMAO, por lo que debe interrumpirse su administracin al menos dos semanas antes de iniciar un tratamiento con IMAO y viceversa.
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La dosis inicial recomendada es de 15 mg/ da, aunque actualmente se aconsejan 30 mg/da. En ancianos y pacientes con insomnio se debe empezar con 15 mg/da. Se administra en una toma diaria aproximadamente una hora antes de ir a la cama. Aumentar 15 mg/da cada dos semanas hasta alcanzar la dosis mxima recomendada de 45 mg/da s es necesario.
DULOXETINA El clorhidrato de duloxetina es un inhibidor selectivo de recaptura de serotonina y noradrenalina (Bymaster y cols., 2001). Al igual que la venlafaxina, tiene poca afinidad por otros neurotransmisores o por los receptores muscarnicos o hostamnicos. Sin embargo se trata de un inhibidor de recaptura dual mas potente que la venlafaxina, sin haberse determinado si esta potencia se traduce en una mayor eficacia. Es bien absorbida despus de su administracin oral, su concentracin plasmtica mxima se alcanza en 6 horas, los alimentos retrasan este tiempo y disminutyen su absorcin en aproximadamente 11%. Se une en ms del 90% a protenas plasmticas. Es ampliamente metabolizada por la CYP2D6 y la CYP1A2 y sus dos metabolitos principales no son farmacologicamente activos. Es poco probable que tenga un efecto clnico significativo sobre el metabolismo de los sustratos de CYP1A2, pero el uso concomitante con inhibidores de esta enzima (fluvoxamina, antibiticos del grupo de las quinolonas) resulta en mayores concentraciones de duloxetina, en tanto que su coadministracin con medicamentos que sean metabolizados predominantemente por el sistema del CYP2D6 se debe hacer con precaucin. Su vida media de eliminacin es de 12.1 horas en tanto que la depuracin plasmtica aparente es de 101 l/hr. Es excretada principalmente por orina. Entre los efectos indeseables mas frecuentes se encuentran constipacin, boca seca, nusea y fatiga, con menor frecuencia diarrea, vmito,
somnolencia, temblor, insomnio y disminucin de la lbido. Tambin parece ser til para tratar algunos sntomas somticos y dolorosos (Detke y cols., 2002). Es probable que el alivio del dolor sea independiente de los beneficios obtenidos en la depresin, como ocurre con los ADT. Puede ser eficaz en dolor neuroptico y en dolor lumbar crnico, independientemente de si existe o no un diagnstico de depresin mayor. Otra posible aplicacin es en el tratamiento de la incontinencia urinaria por estrs. (Norton y cols., 2002). Sus efectos secundarios son muy parecidos a los de la venlafaxina. Entre los ms habituales destacan la nusea, dependiente de la dosis, la sequedad bucal y la somnolencia. Puede producirse aumento de la TA con dosis elevadas (120 mg/da), lo que no es habitual con dosis menores. Es probable que los efectos secundarios sexuales se presenten con la misma frecuencia que con los ISRS o con la venlafaxina. La dosis media es de 60 mg/da, sin embargo algunos pacientes pueden requerir dos tomas al da. Las dosis por arriba de 120 mg/da no han sido evaluadas de forma sistemtica. La experiencia clnica con su sobredosis es limitada, en estudios clnicos previos a su comercializacin no se reportaron casos de sobredosis fatal. Su interrupcin brusca puede ocasionar sntomas de abstinencia, por lo que es necesario llevar a cabo una reduccin gradual durante algunas semanas y no hacerlo de forma brusca.
MILNACIPRAN Es un inhibidor de la recaptura de serotonina y noradrenalina, sin presentar afinidad por alrededor de 40 subtipos diferentes receptores postsinpticos, particularmente colinrgicos, histaminrgicos,.serotoninrgicos y noradrenrgicos, lo que predice un buen perfil de tolerabilidad (Moret
C, y cols., 1985; Moret y Briley, 1990; Briley M, 1996), teniendo mnimas propiedades sedantes, sin inducir cambios en el peso corporal y sin afectar las funciones cognoscitivas ni potenciar los efectos del alcohol en voluntarios sanos (Palmier y cols., 1986; Palmier y cols., 1989). No presenta afinidad directa por los receptores adrenrgicos, serotoninrgicos ni dopaminrgicos, por lo que sus efectos clnicos pueden ser explicados por el incremento de las concentraciones de neurotransmisor en el espacio sinptico resultante de la inhibicin de la recaptura de monoaminas. El hidroclorato de milnacipran se absorbe rpida y ampliamente con una biodisponibilidad de ms de 85%, presentando una farmacocintica lineal. Su vida media es de 8 horas y se une dbilmente a protenas plasmticas (13%). El estado de equilibrio se alcanza dentro de los 2 a 3 das siguientes a la dosis de dos veces por da. 50% es excretado sin cambios y no tiene metabolitos clnicamente activos. Carece de efectos sobre el sistema enzimtico del citocromo P450, lo que reduce marcadamente el riesgo de interacciones medicamentosas, especialmente con benzodiacepinas, antipsicticos y antidepresivos Su farmacocintica no se modifica en pacientes con deterioro heptico ni en ancianos; en casos de insuficiencia renal severa se recomienda ajustar la dosis. (Montgomery, 2003; Puozzo y cols., 1987; 1998; 2002). No tienen efectos sobre la conduccin cardaca o sobre la despolarizacin ventricular, sin modificar particularmente el QT ni la longitud del QTc (Rouet y cols., 1989). Los efectos de una dosis nica superior a 50 mg/kg fueron evaluados en roedores, mostrando solo sntomas inespecficos como apata, postracin, temblor y, ocasionalmente, convulsiones. La base de datos clnicos de milnacipran incluye 15 estudios que han sido conducidos a la dosis recomendada de 100 mg/da, versus placebo (3 estudios); versus TCAs (imipramina, 6
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estudios; amitriptilina 1 estudio; clorimipramina, 2 estudios); versus ISRS (fluvoxamina, 1 estudio; fluoxetina, 1 estudio; paroxetina, 1 estudio). Los resultados mostraron que milnacipran fue superior al placebo, similar en eficacia a los TCAs y ms eficaz que los ISRSs (Lecrubier y cols., 1996; Lecrubier Y, 1997; Boyer y Briley, 1998; Spencer y Wilde, 1998; Kasper y cols., 1996; Tignol y cols., 1998; Van Amerongen AP y cols., 2002; Ansseau y cols., 1987; Clero, 2001; Lpez-Ibor, 1996; Guelfi y cols., 1998; Rouillon y cols., 2000; Rouillon y cols., 2000). Tambin se ha realizado un metanlisis del uso de milnacipran e ISRSs en el tratamiento del trastorno depresivo mayor (Papakostas y fava, 2007), y uno ms de casos y controles comparativo con fluvoxamina (Fukuchi y Kanemoto, 2002). Se ha reportado su uso clnico en el tratamiento de la bulimia nerviosa (El-Giamal y cols., 2003; en el trastorno de pnico (Blaya y cols., 2007); y en el dolor crnico (Kamata y cols., 2004). En cuanto a su perfil de seguridad y tolerabilidad, milnacipran provoca con mayor frecuencia vrtigo, incremento de la transpiracin, ansiedad, bochornos y disuria, con menores efectos anticolinrgicos (boca seca, constipacin) y antihistamnicos (fatiga, mareos, ganancia de peso) que los ADTs, y tan bien tolerado como los ISRS. En caso de presentarse remiten rpidamente, por lo que su tolerancia a largo plazo es buena. La sobredosis de milnacipran no produce ninguna alteracin de las funciones vitales. Su interaccin con otros medicamentos es rara, debido principalmente a su carencia de interferencia con el sistema enzimtico del citocromo P450. Esta contraindicado en pacientes con hipertrofia prosttica benigna. La dosis diaria recomendada es de 100 mgs. dividida en dos tomas de 50 mgs. cada una, sin ser necesario ajustarla en pacientes ancianos ni
en deterioro heptico, pero s en pacientes con falla renal. III.5 SUSPENSIN DEL TRATAMIENTO. No existen estudios sobre los mtodos precisos para interrumpir la psicoterapia y la farmacoterapia. Frmacoterapia: La decisin de suspender el tratamiento debe basarse en los mismos factores que se consideraron cuando se decidi iniciarlo (Lejoyeux y Ades, 1997) Probabilidades de recurrencia La frecuencia y gravedad de los episodios anteriores La presencia de sntomas residuales La presencia de trastornos concomitantes (comorbilidad) y Las preferencias del paciente. Cuando se suspende la farmacoterapia se recomienda disminuir la medicacin de manera gradual durante varias semanas. En un estudio (Hindmarch y cols., 2000) de 89 pacientes recibiendo tratamiento de mantenimiento se encontr que la descontinuacin abrupta de la paroxetina produce un deterioro en varios aspectos del funcionamiento que puede tener relacin con el sndrome de descontinuacin de los antidepresivos. Estos efectos no son evidentes en pacientes que reciben fluoxetina, sertralina y citalopram sugiriendo que no es un fenmeno para todos los antidepresivos de la clase de inhibidores de recaptacin de serotonina. Cuando aparecen sntomas de abstinencia por descontinuacin de los antidepresivos stos desaparecen con la reintroduccin del medicamento y subsecuentemente se pueden prevenir disminuyndolos lentamente.
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Todos los tipos de antidepresivos pueden causar sntomas de descontinuacin (cuando menos 21 diferentes antidepresivos). Desafortunadamente no existen estudios controlados que demuestren la efectividad de un mtodo especfico de suspensin. De acuerdo a la British National Formulary un tratamiento con antidepresivos por ocho semanas debe de ser reducido en un perodo de cuatro semanas. Otro acercamiento sugiere que los inhibidores ISRSs se pueden disminuir lentamente y finalmente dar en das alternos. Los factores especficos que pueden influir en las estrategias de descontinuacin incluyen: El antidepresivo usado. La fluoxetina por ejemplo generalmernte no causa sntomas al abandonarlo (Rosenbaum y cols., 1998; Price y cols., 1996). En cambio la paroxetina y la venlafaxina (Fava y cols., 1997) estn mucho ms asociados con sntomas de descontinuacin y deben de ser descontinuados lentamente y con cuidado. Lo misma poltica debe emplearse por los IMAOs quienes pueden causar sntomas graves de descontinuacin. Duracin del tratamiento. Los sntomas de descontinuacin estarn ms presentes en aquellos pacientes que han recibido perodos prolongados de frmacoterapia. Por lo que es posible que aquellos que recibieron tratamientos por corto tiempo no necesiten descontinuacin lenta. Pacientes con historia de sntomas de abstinencia. En estos la descontinuacin requerir una disminucin mucho ms cuidadosa y lenta. Se sugiere en aquellos pacientes que tienen sntomas de descontinuacin utilizar la fluoxetina para evitar los sntomas de supresin
particularmente cuando se usa venlafaxina ya que la fluoxetina puede ser suspendida sin una reparacin de los sntomas. Educacin del paciente y del mdico (Haddad, 2001). La actual evidencia sugiere que muchos clnicos no estn familiarizados con los sntomas de descontinuacin de los antidepresivos, por lo que generalmente no se advierte de esto a los pacientes. La abrupta suspensin de los antidepresivos (por no colaboracin del paciente, o por suspenderlos durante los fines de semana) puede causar sntomas de descontinuacin y la supresin lenta debe ser recomendada para evitar esta sintomatologa. Cuando se suspende el tratamiento es conveniente advertir al paciente de la posibilidad de una recada. Para ello se debe instruir cuales son los sntomas iniciales de alarma de tal manera que puedan identificar tempranamente la recidiva. En los pacientes que presentan recadas durante la retirada de la medicacin se debe reinstalar la medicacin inmediatamente, debe tomarse en cuenta el tratamiento previo con el que el paciente obtuvo respuesta. Se considera que los pacientes que recaen despus de la suspensin estn padeciendo un nuevo episodio de depresin mayor y se recomienda iniciar un tratamiento completo como desde un principio.
Psicoterapia: La suspensin de la psicoterapia estar determinada por necesidades de cada paciente y depender del tipo de psicoterapia, duracin e intensidad del tratamiento. La psicoterapia cognitivo conductual tendr un nmero determinado de sesiones y su suspensin estar determinada de antemano. En cambio la psicoterapia dinmica
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puede prolongarse ms tiempo.
III.6 DEPRESION RESISTENTE AL TRATAMIENTO INTRODUCCION El trastorno depresivo mayor (TDM) es un trastorno frecuente, serio, que usualmente responde parcialmente al tratamiento y deja a muchos pacientes como resistentes. El TDM tiene una prevalencia en el curso de la vida entre el 17% al 21%, afecta a las mujeres cerca de dos veces mas que a los hombres. En un periodo de 12 meses la prevalencia esta cerca de 6.7%, y mas del 80% de los pacientes que cursan con TDM experimentan sntomas depresivos de modera a severa intensidad. La mayora de los pacientes no reciben un tratamiento adecuado aun cuando el padecimiento conlleva fallas en el funcionamiento laboral, escolar y en el hogar. En la encuesta de comorbilidad en USA ( The Nacional Comorbidity Replication) se encontr que cerca del 40 % de las personas con TDM estaban recibiendo un tratamiento adecuado. De los pacientes que recibieron un adecuado tratamiento farmacolgico, solo entre el 30% al 40% tuvieron una remisin completa (ausencia de sntomas), y el resto entre 60% al 70% no se recuperaron por completo. Cerca del 15% no respondieron al tratamiento (considerada como una mejora del 50% con respecto a severidad inicial). La falta de respuesta esta asociada con perdida en funcionalidad, a altos costos en salud y se relaciona con altas tasas de recadas y recurrencias. (Nierenberg et al., 2007). Los estudios clnicos han demostrado que entre el 30% al 40% de los pacientes con TDM no responden a la primera lnea de tratamiento con antidepresivos, aun recibiendo la dosis adecuado, por el tiempo adecuado y con una buena adherencia teraputica; entre el 60 al 70% de los pacientes no tienen una remisin com66
pleta, y cerca del 20% al termino de dos aos no tienen una recuperacin y el 10% persisten deprimidos a pesar de mltiples intervenciones (Nemeroff, 2007).
DIAGNOSTICO DE DEPRESION RESISTENTE AL TRATAMIENTO La depresin resistente (DR) al tratamiento tradicionalmente se refiere a una respuesta inadecuada a por lo menos un tratamiento con antidepresivo con dosis y con un tiempo de duracin adecuados. Los expertos proponen que una respuesta inadecuada, es la falla para lograr la remisin. Lo observado es que una respuesta sin remisin esta asociada a una pobre evolucin; los sntomas residuales estn relacionados con una evolucin torpe y con un mayor riesgo de recadas. Tambin, los sntomas residuales se han asociado con una persistencia de sntomas somticos y con fallas en el funcionamiento psicosocial (Fava, 2003). De manera general la DR puede ser definida como una falla a responder completamente a un tratamiento conocido como efectivo para la depresin mayor (DM). Sin embargo en la prctica clnica se observa, mas que un corte entre respondedores y no respondedores al tratamiento, un deslizamiento entre respuesta parcial hasta una total resistencia. La DR debe de ser evaluada como un sndrome que rene un heterogneo grupo de condiciones con diferentes etiologas y diferentes niveles de resistencia. OReardon y msterdam proponen una terminologa para una mejor evaluacin de la DR.
TERMINOLOGIA PARA LA EVALUACION DE LA DEPRESION RESISTENTE Respuesta al tratamiento Una respuesta suficientemente buena al tratamiento, que no requiere ser modificado. Se considera
una reduccin del 50% en el valor total del HAM D; HAM D menor de 7 al final del tratamiento; CGI de mejora menor o igual a 2. No respuesta al tratamiento Una respuesta pobre, que obliga a cambiar de tratamiento. Una reduccin menor del 50% en el HAM- D; CGI menor de 1, nicamente mnima mejora o empeoramiento en la condicin.
Depresin resistente al tratamiento Ha habido una respuesta parcial al tratamiento, los pacientes renen criterios de no respuesta. Depresin refractaria al tratamiento No ha habido respuesta al tratamiento, los sntomas no han cambiado o han empeorado. Remisin Estado asintomtico por dos meses consecutivos. HAM D menor de 7. Recuperacin Remisin de por lo menos 6 meses consecutivos. (OReardon, 2001)
con una evaluacin clnica, como con la aplicacin de instrumentos adecuados (validados, con una buena confiabilidad y especificidad); tambin es importante evaluar y registrar la severidad del padecimiento, tanto para conocer la gravedad del episodio como para evaluar la respuesta al tratamiento, en cuanto la mejora de severidad como del tipo de sntoma. Resulta importante determinar las caractersticas del cuadro depresivo, y considerar los diferentes subtipos de depresin, debido a que la respuesta a los tratamientos vara. La DM melanclica responde mejor a los antidepresivos tricclicos y al TEC. La DM atpica responde mejor al tratamiento con antidepresivos duales o con IMAOS. La DM con sntomas psicticos requerir de la combinacin de AD con antipsicticos o tratamiento con TEC (Parker y cols., 2005). Diagnsticos diferenciales y diagnsticos de comorbilidades. Considerar especialmente el diagnstico de Trastorno bipolar en un episodio depresivo, los trastornos por ansiedad y los trastornos psicticos no afectivos. Las comorbilidades psiquitricas mas frecuentes con la DM son el abuso o dependencia de alcohol y sustancias, los trastornos de personalidad, los trastornos de alimentacin, el trastorno por ansiedad generalizada, las crisis de angustia y el trastorno obsesivo compulsivo (Sharma y cols., 2005Cuando un tratamiento falla, es importante evaluar el diagnstico y las comorbilidades. Cuando la depresin se da en comorbilidad con otros padecimientos, el tratamiento se debe enfocar al complejo sindromtico (Forty y cols., 2008). 2. Evaluacin de condiciones medicas
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EVALUACION Y CONSIDERACIONES PARA EL DIAGNOSTICO DE DEPRESION RESISTENTE AL TRATAMIENTO Antes de realizar el diagnstico de DR se deben de considerar una serie de factores que permitan hacer la evaluacin adecuada, el descarte de otras patologas, y la presencia de comorbilidades mdicas y psiquitricas que interfieran con la respuesta al tratamiento inicial. 1. Un diagnstico preciso de DM, en base al entrenamiento y la prctica del clnico y con la utilizacin de los instrumentos adecuados para la validez del diagnstico, de los subtipos de depresin y de la severidad del cuadro. Es importante confirmar el diagnstico de DM, tanto
Comorbilidades Mdicas Y Medicamentos Asociados Con Depresion Resistente
Enfermedades endocrinolgicas Enfermedad tiroidea Hipercortisolismo Infecciosas Sndromes postvirales (Epstein Barr, citomegalovirus, influenza) HIV Tuberculosis Sfilis Borreliosis Sndromes Neoplsicos Neoplasia cerebral Carcinoma pancreatico Enfermedades Neurolgicas Infartos cerebrales Enfermedad de Parkinson Trastornos del sueo Enfermedades autoinmunes Medicamentos B Bloqueadores Inmunosupresores Esteroides Sedantes (OReardon y Amsterdam, 2001). asociadas. En pacientes con DM es importante la bsqueda y valoracin de enfermedades mdicas subyacentes y el registro de los medicamentos administrados para el tratamiento de estas enfermedades. Tanto si la condicin medica es la causa primaria del sntoma, o si es comorbilidad con el episodio depresivo, es indispensable evaluar, estudiar y tratar el padecimiento medico. Tambin es importante conocer los efectos secundarios y las interacciones de los medicamentos generales con los antidepresivos (Yates y cols., 2007). 3. Evaluacin del tratamiento recibido. Es muy importante registrar y evaluar el o los tratamientos indicados. Las dosis recibidas, el tiempo del tratamiento y la adherencia al mismo. Tambin es importante considerar la fase del tratamiento: fase aguda, de continuacin o en la fase
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de mantenimiento. Los estudios de Fava et al, sealan una respuesta al tratamiento en pacientes considerados no respondedores y resistentes, al incrementar la dosis de fluoxetina de 20 mg hasta 60 mg al da. Se considera que del 30 al 60% de los pacientes evaluados como resistentes han recibido un inadecuado rgimen de tratamiento. Basados en la evidencia medica, se recomienda para un tratamiento adecuado dar la mxima dosis recomendada y tolerada para el AD, por lo menos 4 semanas de tratamiento con la dosis alta y de ser posible la evaluacin de los niveles sricos del medicamento (Fava y cols., 2002). La evaluacin de la respuesta se debe de realizar en cada fase del tratamiento, fase aguda, de continuacin y de mantenimiento, para calificar en que momento aparece la resistencia. En las fases de continuacin y mantenimiento la evaluacin de la adherencia al tratamiento es muy importante. Se debe de considerar lo adecuado del tratamiento, por ejemplo en el paciente resistente mas la asociacin de un trastorno de personalidad se debe de evaluar la combinacin del tratamiento farmacolgico junto con una tratamiento psicoterapeutico. 4. Respuesta al tratamiento. Es importante considerar a los respondedores de los no respondedores. Se considera que la mejor manera de evaluar la respuesta al tratamiento es utilizando las escalas de severidad: Escala de Hamilton, el Inventario de Beck, Escala de Montgomery y el Inventario Clnico Global. Los parmetros que se proponen para considerar mejora son: HAM D con una disminucin del 50% del puntaje inicial; MADRS con un puntaje de 15 o menos; CGI calificado
como mucho mejor; y un Beck de 9 o menos. Una calificacin en HAM D con mejora del 50% nos puede indicar la presencia de sntomas residuales, para considerar remisin la calificacin total tiene que ser de 7 o menor. La remisin debe de durar por lo menos 2 semanas, para poder hablar de respuesta al tratamiento (Fava, 2003).
TERMINOS Y ESTADOS DE LA DEPRESION RESISTENTE AL TRATAMIENTO Para la evaluacin de la resistencia al tratamiento antidepresivo es importante considerar las siguientes variables: Dosis y duracin del tratamiento antidepresivo Nmero de pruebas teraputicas Tipo de medicamentos empleados Se tienen que definir correctamente los trminos de resistencia: DR o de depresin crnica: Depresin crnica: episodio depresivo mayor de 2 aos de evolucin, sin tratamiento Depresin resistente: describe una falla en la respuesta a un nmero inespecfico de tratamientos adecuados, que envuelven 1 o mas tratamientos con antidepresivos Resistencia y depresin refractaria: Depresin refractaria: no respuesta adecuada a un tratamiento especfico, alto grado de resistencia Resistencia relativa: una falla en la respuesta a una dosis mnima establecida ( imipramina 150 200mg/da o fluoxetina 20mg/ da), durante 4 semanas
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Estadios De Resistencia Depresion Resistente
CRITERIOS PARA EL MANEJO DE LA DEPRESION RESISTENTE AL TRATAMIENTO Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV Estadio V Falla a un tratamiento adecuado con un antidepresivo Estadio I de resistencia mas falla con un adecuado tratamiento con un AD de diferente clase Estadio II de resistencia mas falla en un tratamiento adecuado con ADT Estadio III de resistencia mas falla en el tratamiento con IMAOS Estadio IV de resistencia mas falla en el tratamiento con TEC
Resistencia para investigacin: tratamiento durante 8 semanas, con adherencia comprobada, a dosis mxima de imipramina (300mg / da) o su equivalente Resistencia absoluta: falla en la respuesta al tratamiento, a la dosis mxima no toxica, recibida en un periodo extendido de tiempo. (OReardon y msterdam, 2001)
mayor, pero no se presenta de la misma forma en todos los pacientes, los intentos para generar clasificaciones han sido enfocados en mejorar el diagnstico, regularizar los tratamientos y mejorar las estrategias de evaluacin y respuesta a los mismos. La primera definicin y la ms conocida es la propuesta por Fava y Davison en 1996: Depresin resistente al tratamiento, es cuando hay una respuesta inadecuada a por lo menos un tratamiento con un antidepresivo a dosis y tiempos adecuado. A partir de la definicin se genero una clasificacin operacional: 1. No respuesta ( menos del 25% de reduccin de los sntomas desde la evaluacin basal).
MODELOS DE CLASIFICACION Y TRATAMIENTO PARA DEPRESION RESISTENTE: La resistencia al tratamiento es un problema

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2. Respuesta parcial (25% al 49% de reduccin de los sntomas desde la evaluacin basal). 3. Respuesta sin remisin (50% o ms de reduccin de los sntomas sin remisin). (Fava y Davidson, 1996). El modelo propuesto por Thase y Rush en 1997, permite evaluar diferentes niveles de resistencia y ha sido til para ordenar los tratamientos. Pero tiene limitaciones en cuanto la evaluacin del tratamiento mismo, al no definir tiempos de uso, ni dosis de los medicamentos. Tampoco considera las estrategias de potenciacin, o combinacin. El modelo utilizado por investigadores europeos y australianos, define a la depresin resistente como un episodio depresivo mayor con pobre respuesta a dos tratamientos adecuados con antidepresivos de diferente clase. Un modelo mas conservador, al requerir dos tratamientos, pero dando peso al cambio de grupo de antidepresivo; sugiriendo que la modificacin del grupo de ISRS a un tratamiento de otro grupo es mas efectivo que la modificacin de un ISRS a otro ISRS (Souery y cols., 1999). El grupo de Fava del Massachussets General
Hospital, propone un modelo modificado del propuesto por Thase y Rush, en el cual se pueda considerar tanto el nmero de tratamientos recibidos, como la intensidad y la optimizacin de cada tratamiento, sin asumir que un grupo de antidepresivos sea ms efctivo que otro. Y al ir sumando puntos por las diferentes variables se puede calificar la severidad de la resistencia (Fava, 2003).
Estudio STAR*D: Sequence Treatment Alternatives to Relieve Depresion study. Es el estudio ms largo, prospectivo, aleatorizado para el estudio de antidepresivos. En pacientes no hospitalizados, con depresin mayor del mundo real, entre 18 a 75 aos, sin sntomas psicticos. Con una muestra de mas de 4000 pacientes. Diseado para evaluar el tratamiento mas efectivo despus de recibir un ISRS y no presentar remisin o presentar intolerancia (Fava y cols., 2003). Diseo del tratamiento: Dosis y tiempo inadecuados del tra-
METODO PARA CLASIFICAR LA DEPRESION RESISTENTE AL TRATAMIENTO Massachusetts General Hospital 1. No respuesta a cada tratamiento antidepresivo, de por lo menos 6 semanas a dosis adecuadas. Se suma 1 punto por cada tratamiento AD. 2. Optimizacin de la dosis, optimizacin de la duracin y estrategias de potenciacin y combinacin. Se suma 5 puntos por cada estrategia de optimizacin
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Star*D Algoritmo
(Rush y cols., 2003)
tamiento. Kotin, Schatzberg y Remick encontraron que la mitad de los pacientes considerados resistentes y que fueron referidos con el especialista, tenan una dosis inadecuada y respondieron al ajustar las dosis. No se puede hablar de resistencia hasta que no se haya dado una dosis agresiva del medicamento actual. STAR*D todos los medicamentos usados en el estudio tienen dosis flexibles para poder prescribir dosis altas, antes de considerar el tratamiento como inefectivo. Rgimen flexible: a. permite demorar el incremento de las dosis, segn la tolerancia del paciente; b. cambios como en la prctica clnica; c. permite que pacientes inicialmente intolerantes se les pueda ir ajustando la dosis evaluando los efectos secundarios; d. permite retener a los pacientes con comorbiliades ajustando las
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dosis. Se reclutaron pacientes sin DR. Al dar seguimiento a los pacientes, fueron quedando los nuevos casos de resistencia. Los primeros resultados del estudio re portan: en el nivel 1 del tratamiento 36% de remisin; en el nivel 2, una remisin del 30%. Encuentran que puede haber mas de un 50% de remisin con dos esquemas de tratamiento (nivel 1+2), siempre y cuando se den dosis altas y se continu el tratamiento. Tambin reportan que el inicio temprano del tratamiento lleva a una mayor remisin del cuadro, y que la remisin es seal de buen pronstico. Cuando se suman al cuadro depresivo comorbilidades medicas y/o psiquitricas se requiere de un mayor nmero de niveles (Rush y cols., 2006). En un reporte nuevo del estudio, Zissok et al, encuentran que: Nivel 1: 36% de remisin en 6 se-
manas, con 30% mas de remisin llegando a 8 semanas de tratamiento. Y con un abandono del 16% por intolerancia al medicamento. Nivel 2: una remisin entre el 25% al 27%, con una intolerancia entre el 21% al 27%. Nivel 2: con una remisin del 7% y con una intolerancia del 23%. Nivel 3: remisin hasta del 14% con una intolerancia hasta del 26%. Mejor tolerado el cambio a mirtazapina; y como potenciador mejor tolerado T3. Nivel 4:una remisin del 13%, con una intolerancia del 40% para tranilzipromide y la velafaxina con una intolerancia del 20%.
total de los sntomas. (Trivedi y cols., 2006). Debido a que el tratamiento para la DR puede resultar largo y difcil, y alcanzar la meta de la remisin total del cuadro puede ser complicado, ser de mucha ayuda para el clnico tener estrategias especficas de manejo. Las propuestas de los diferentes algoritmos de tratamiento coinciden en:
Se considera una remisin de hasta el 50% con 2 tratamientos y una remisin hasta del 70% con 4 tratamientos. Se asociaron altas tasas de recada con no remisin del cuadro. Como factores de buen pronstico: ser mujer, blanca, con un alto nivel educativo, con trabajo y contando con seguro medico. Y como factores de pobre pronstico la comorbilidad medica y la comorbilidad psiquiatrita, especialmente con trastornos de ansiedad y abuso de alcohol y drogas (Zisook y cols., 2008).
1. Un tratamiento inicial con dosis altas del AD elegido, y por tiempo prolongado ( 8 semanas). Verificar eficacia. 2. Al confirmar la falta de respuesta, iniciar un nuevo tratamiento con un AD diferente del mismo grupo o de un grupo diferente. 3. Cambio de medicamento (switching) a un AD de otro grupo, o potenciacin (augmentation) con otro tipo de medicacin. 4. Combinar 2 AD (combination). Se recomienda hacer una valoracin continua; si no se consigue la remisin en el primer nivel de tratamiento, se recomienda hacer evaluaciones a la 4, 6, 8, 10 y 12 semana. En cada evaluacin medir respuesta, mejora, y tolerancia al tratamiento; las guas dan pautas de tratamiento, pero el medico y el paciente pueden elegir dentro de lo propuesto en el algoritmo (Trivedi y cols., 2001).
ALGORITMOS DE TRATAMIENTO: los estudios de DR han coincidido en que una intervencin temprana y un tratamiento hasta conseguir la remisin total del episodio depresivo, son crticos para reducir la frecuencia de la depresin resistente y de la depresin crnica. El uso de Algoritmos de tratamiento facilita al clnico el uso de medicamentos y alternativas frente a la in efectividad o intolerancia al tratamiento, permitiendo la bsqueda estructurada de opciones teraputicas que ayuden al medico y al paciente a perseverar en conseguir la meta de la remisin
Algoritmo de TEXAS (TMAP): Algoritmo de TEXAS (TMAP): los algoritmos fueron desarrollados en reuniones de consenso entre expertos, las opciones de tratamiento fueron basadas en las investigaciones disponibles, eligiendo los medicamentos incluidos sobre los datos de eficacia, efectos secundarios y aceptabilidad de los pacientes. La evaluacin de los tratamientos se realizo con aproximadamente
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1400 pacientes y se dio seguimiento por ms de dos aos (Crismon y cols., 1999).
MANEJO DEL TRATAMIENTO El tratamiento de la depresin resistente verdadera debe de contemplar el seguir un tratamiento sistemtico (algoritmo), optimizar el tratamiento al mismo tiempo que los factores que contribuyen a la falta de respuesta son identificados y corregidos. (Nierenberg y cols., 2007). 1. OPTIMIZAR EL TRATAMIENTO:
Verificar dosis y tiempo del tratamiento Verificar adherencia Evaluar factores individuales de farmacocintica, tomar niveles sricos del AD Evaluar otros factores en el metabolismo del frmaco (pruebas de funcin heptica) Maximizar y optimizar las dosis del tratamiento 2. ESTRATEGIAS DE CAMBIO (SWITCHING): Cambiar de un AD a otro AD Cambiar a otro AD del mismo grupo
Algoritmo Para Depresion (Tmap) Texas Medication Algorithm Project
(Crismon y cols., 1999).

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Cambiar a otro AD de grupo diferente Se considera una estrategia simple y segura, con pocos riesgos de interacciones medicamentosas 3. ESTRATEGIAS DE POTENCIACIN ( AUGMENTATION): Agregar un medicamento al rgimen existenteBuscar una interaccin o sinergismo entre diferentes medicamentos, de manera que la combinacin sea ms efectiva que la accin de cada tratamiento de manera individual Considerar tiempo de accin Evaluar efectos secundarios e interacciones medicamentosas 4. ESTRATEGIAS DE COMBINACION: Agregar al tratamiento AD de base un segundo antidepresivo Estudios con ISRS + bupropion Estudios con ISRSN + bupropion Estudios con ISRS + AD triciclicos Estudios con ISRS + INS Evaluar efectos secundarios e interacciones medicamentosas 5. TRATAMIENTOS NO FARMACOLOGICOS O TERAPIAS SOMATICAS: Terapia electroconvulsiva (TEC) Neuro- terapias o terapias de neuro modulacin Cirugas ablativas del sistema lmbico (cingulotoma anterior y tractotomia subcaudada) Estimulacin del nervio vago (VNS) Estimulacin magntica trascraneal (TMS) Estimulacin cerebral profunda (DBS) (Dougherty y Rauch, 2007 6. PSICOTERAPIA (ver seccin correspondiente).
CONCLUSION El trmino de depresin resistente hace referencia a la presencia de una inadecuada respuesta clnica a un tratamiento con antidepresivo a dosis y tiempo suficientes. El nfasis en la evaluacin de la DR se ha dado sobre los pacientes no respondedores. Pero los expertos nos selan que es muy importante considerar a los pacientes con respuesta inadecuada, que esta relacionada con falta de remisin de los sntomas. Estos pacientes se convierten en el grupo de alto riesgo para recadas y recurrencias de la enfermedad depresiva. Las recadas que ocurren en el primer ao en pacientes con sntomas residuales es de hasta el 75%, mientras que los pacientes remisin total recaen nicamente en un 25% (Nemeroff, 2007). Por lo tanto desarrollar estrategias que permitan una remisin total del cuadro depresivo resulta muy importante. Hay estrategias que han mostrado su eficacia para mejorar la respuesta al tratamiento y que sera de mucha utilidad y de bajo costo el implementarlas: 1. Educacin para pacientes y familiares 2. Favorecer la adherencia teraputica 3. Dar tratamiento con antidepresivos a dosis y tiempo adecuados 4. Elegir el antidepresivo con reporte de mayor eficacia en cada subtipo de depresion Aadir psicoterapia al tratamiento antidepresivo (Fava y Rush, 2006).
III.7 TRATAMIENTO DE LA DEPRESION RESISTENTE ESTRATEGIAS DE POTENCIACION Y COMBINACION INTRODUCCION La depresin cada da cobra mayor importancia, y se estima que en el ao 2020 ser la segunda
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COMENTARIOS A MODO DE
causa de aos de vida saludable perdidos a escala mundial y la primera en pases desarrollados. Este impacto se basa principalmente en el curso crnico del padecimiento. Tanto en ensayos clnicos como en la practica clnica diaria, aproximadamente un 30 a 40% de los pacientes deprimidos no responden a el tratamiento de primera lnea, y un 50% de esos no respondedores tampoco lo harn con un tratamiento diferente de segunda lnea. De manera que muchos de estos pacientes desarrollan un curso crnico de padecimiento. La depresin resistente a tratamiento se refiere tpicamente a la presencia inadecuada de respuesta clnica despus de un tratamiento farmacolgico antidepresivo adecuado. Por lo tanto la visin mas tradicionalista de resistencia al tratamiento se ha enfocado en la no-respuesta (pacientes que presentan poco o ninguna mejora clnica). La respuesta inadecuada se ve actualmente como la falta de remisin de los sntomas (Fava y Rush, 2006). Una porcin significativa de los pacientes con TDM no alcanzan la remisin completa a pesar de un adecuado tratamiento farmacolgico y mejora significativa de los sntomas. Antes de iniciar alguna estrategia de potenciacin o de combinacin se debe confirmar que el paciente tenga una respuesta inadecuada a los antidepresivos (descartar dosis y tiempos inadecuados, mal apego Teraputico). Para los pacientes que presentan una respuesta parcial o que no responden al tratamiento con terapia antidepresiva se han propuesto varias estrategias como segundos pasos, entre las que se incluyen: 1. Incrementar la dosis de antidepresivo. 2. Cambiar a un nuevo antidepresivo. 3. Combinar dos antidepresivos. 4. Combinar el antidepresivo con una intervencin psicoteraputica.
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5. Potenciar el antidepresivo con otros agentes. Segn una encuesta realizada a mdicos psiquiatras y mdicos generales se recurre al incremento de la dosis como estrategia de siguiente paso cuando un paciente no tiene una respuesta mnima en el plazo de 4 semanas con una terapia con ISRS adecuada, cuando tiene una respuesta parcial a las semanas de tratamiento o cuando presenta una recada despus de un largo tiempo con terapia con ISRS. El cambio a otro ISRS fue la estrategia preferida para pacientes que no respondan a un adecuado ensayo con ISRS (Steffany y cols., 2000). Desafortunadamente no existe un consenso claro sobre cual estrategia de segundo paso es la mas adecuada para los pacientes no respondedores, debido a que hasta la fecha no hay ensayos clnicos aleatorizados rigurosos que comparen estas estrategias clnicas entre si.
ESTRATEGIAS DE POTENCIACION DEL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO. Las estrategias de potenciacin (augmentation) involucran el uso de medicamentos que no son monoterapia antidepresiva estandarizada con la finalidad de incrementar o potencializar el efecto antidepresivo. Las estrategias de combinacin involucran el uso de dos antidepresivos, tpicamente de clases farmacolgicos diferentes. Estas estrategias pueden ser implementadas en el inicio del tratamiento farmacolgico para incrementar las posibilidades de alcanzar la remisin o como segundo paso despus del uso de la monoterapia antidepresiva, si esta no logro alcanzar la remisin. A pesar de que las guas actuales recomiendas la monoterapia como tratamiento inicial para el trastorno depresivo mayor, mltiples razones respaldan el uso de una terapia de potenciacin (augmentation) o tratamiento combinado como
terapia de inicio con la finalidad de incrementar las tasas de remisin. 1. La mayora de los pacientes no alcanzan el estado de remisin con la monoterapia antidepresiva. 2. Ninguna monoterapia inicialmente es mejor en alcanzar la remisin que otra. 3. La falta de respuesta con la monoterapia puede llevar al abandono prematuro del tratamiento, dejando al paciente si acceso a las terapias de potenciacin o combinacin. 4. La aparicin de efectos colaterales puede causar tambin abandono prematuro del tratamiento. 5. El sinergismo farmacolgico alcanzado con las combinaciones farmacolgicas puede convertir a los respondedores con la monoterapia, en remisores con tratamiento combinado. En los pacientes que alcanzan la remisin la continuacin del tratamiento antidepresivo ha demostrado que reduce la probabilidad de recada y recurrencia en un 50% en comparacin con el placebo. La terapia de mantenimiento debera de continuar en la dosis efectiva inicial debido a que una disminucin en la dosis parece disminuir los beneficios protectores contra una recada o recurrencia (Sidney y cols., 2002). Existen muchas pruebas placebo controlado de pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios con TDM, sin embargo existen muy pocos ensayos clnicos controlados entre pacientes con depresin resistente o pacientes que se han beneficiado parcialmente del tratamiento antidepresivo. La mayora de las ocasiones los clnicos toman sus decisiones con base en reportes de casos, y ensayos clnicos no controlados.
POTENCIACION (AUGMENTATION) Numerosos componentes han sido utilizados con la finalidad de potencializar los medicamentos antidepresivos (Fava, 2001). Las estrategias de potenciacin son favorables ya que se instauran sobre una respuesta parcial, eliminando de esta manera el periodo de transicin entre un antidepresivo y otro, y por lo tanto, pueden disminuir el tiempo en la respuesta del tratamiento antidepresivo. Cuando la estrategia de potenciacin se implementa despus de que el paciente no ha alcanzado la remisin con la monoterapia antidepresiva, la potenciacin antidepresiva se inicia en el lapso de 3 a 4 semanas. No se ha establecido el tiempo de duracin de la potenciacin, pero lo mas frecuente es que se mantenga el agente durante un periodo de 6 a 9 meses despus de obtener la remisin y ms tarde se disminuye gradualmente el agente potenciador.
LITIO Hasta la fecha la potencializacin con litio es el acercamiento mejor documentado en el tratamiento de la depresin refractaria. En los algoritmos internacionales y guas de tratamiento, la potencializacin con litio se considera como la primera lnea estratgica de tratamiento para los pacientes con un episodio depresivo mayor que no responden adecuadamente al tratamiento antidepresivo estndar (Bschor, 2003; Shelton, 1999; Nelson, 1998: Rouillon y Gorwood, 1998; Nemeroff, 1996). El mecanismo de accin por el cual la adicin de litio mejora la respuesta antidepresiva se basa en la hiptesis de que potencia la neurotransmisin serotoninrgica actuando en los receptores 5-HT1A sensibilizados previamente con un antidepresivo (Haddjeri y cols., 2000). Aunque todava permanece la hiptesis sobre si ser consecuencia de una propiedad antidepresiva inherente del litio.
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En los ensayos clnicos aproximadamente el 50% de los pacientes responden a la potenciacin con litio y el 20% lo hace durante la primera semana, (el tiempo estimado de respuesta a la potenciacin de litio es de 2 a 21 das aproximadamente). La dosis de litio se establece segn los niveles teraputicos, los cuales se recomiendan se encuentren entre 0.5 y 0.8 mEq/L. En los respondedores la continuacin del tratamiento debe de darse por un mnimo de 12 meses (Bschor y cols., 2002; Bauer, 2000). Sin embargo, en un estudio de revisin en poblacin geritrica que recibieron potenciacin con litio, presentaron una tasa de recada que alcanzo casi el 50% en el seguimiento a 6 meses despus de suspender la potenciacin (Ross, 2008). La mayor parte de los ensayos clnicos controlados de potenciacin con litio fueron realizados con base en un tratamiento con ADT. La eficacia de la adicin de litio a ISRS se encuentra menos documentada. Existen tres estudios doble ciego, placebo controlado en la literatura, en los cuales se reporta una respuesta global de 27% (Baumann, 1996; Fava, 2002; Nierenberg, 2003). El estudio placebo controlado ms grande que analiza la potenciacin de litio vs placebo en 142 pacientes con TDM no resistente realizado por Januel, D., y cols. Compararon la evolucin durante las 6 semanas posteriores a la potenciacin. Se observ una diferencia significativa en la respuesta de los pacientes que recibieron litio vs placebo a ser evaluados al da 11, sin embargo no fue estadsticamente significativo (el numero de pacientes respondedores no fue diferente entre los dos grupos), (Januel, 2003). Tampoco hubo una diferencia estadsticamente significativa en el estudio doble ciego controlado realizado por Nierenberg AA y cols, en donde se potencio con litio a pacientes que reciban nortriptilina. Debido a la necesidad de monitorear los niveles sricos de litio (Chen y cols., 2004), el
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riesgo de generar toxicidad, hipotiroidismo, la ganancia de peso significativa, y la nefrotoxicidad no se recure a la potenciacin con litio (Timmer y Sands, 1999; Oakley y cols., 2001). Como lo demostraron Fredman y cols, en una encuesta realizada entre 402 psiquiatras norteamericanos en donde les preguntaron que medida teraputica tomaran cuando un paciente no responde a un tratamiento de 8 semanas o mas de un ISRS con una dosis adecuada; el combinar bupropin, o un ADT con el ISRS fueron las estrategias de potenciacin/combinacin mas utilizadas, a pesar de que las mejores y mas estudiadas estrategias de potenciacin son el litio y la hormona tiroidea (Fredman y cols., 2000).
HORMONAS TIROIDEAS Tanto el hiper como el hipotiroidismo se asocian a sintomatologa psiquitrica. El hipotiroidismo frecuentemente se presenta con sintomatologa depresiva que se resuelve despus de regresar o restaurar la funcin tiroidea normal. El mecanismo de accin de la potenciacin antidepresiva con hormonas tiroideas se basa en varias hiptesis. Una de ellas es que las hormonas tiroideas tienen una interaccin importante con varios neurotransmisores, particularmente con la norepinefrina. Otra es que incremente la accin antidepresiva por su papel directo en el eje HHT; sin embargo los estudios que evalan la eficacia de potenciacin de las hormonas tiroideas se realizan en pacientes eutiroideos. Otra hiptesis alternativa es que acte disminuyendo los niveles de tiroxina a nivel cerebral. Todava el mecanismo de accin de la potenciacin debe ser dilucidado (Joffe, 1998). Despus del litio, la potenciacin antidepresiva con hormonas tiroideas es la segunda estrategia mas estudiada en la literatura. En un meta-anlisis realizado por Aronson se encontr que la potenciacin con T3 es ms efectiva que el placebo y que posee un efecto benfico
substancial en disminuir los scores en la severidad de la depresin y por lo tanto que posee una efectividad clnica como un agente potenciador en los pacientes que no responden a la monoterapia antidepresiva. Las tasas de respuesta varan considerablemente desde un 25% hasta un 100% (Aronson y cols., 1996). En los estudios de tratamiento de depresin resistente, la triiodotironina (T3) ha demostrado ser superior en eficacia a la tetrayodotironina (T4). Una ventaja de utilizar la potenciacin con T3 es que la respuesta puede ser evidente desde los primeros das de tratamiento, aunque los efectos teraputicos deben de ser evidentes en el plazo de 3 semanas. Muy pocos pacientes responden despus de este periodo de tiempo. La dosis de 25 mcrg-da generalmente no produce efectos colaterales (no existe una relacin dosis efecto en la potenciacin antidepresiva demostrada hasta este momento). Una desventaja es que requiere un monitoreo srico frecuente (con cada cambio de dosis de T3 se debe dejar pasar 3 meses para solicitar perfil tiroideo ampliado, debido al tiempo en que tarda el Eje HHT en regularse). La potenciacin con T3 es efectiva para una variedad de clases de antidepresivos, y su eficacia es comparable a la potenciacin con litio. Una vez que un paciente responde a la potenciacin con T3, no existen datos empricos que nos indiquen cuanto tiempo debe de permanecer con el tratamiento antidepresivo. Ni tampoco existen factores clnicos o bioqumicos que puedan pronosticar una respuesta a la potenciacin antidepresiva con hormona tiroidea Debido a que todos los estudios controlados publicados involucran la potencializacin con T3 y ADT. Seis estudios doble ciego, placebo controlado valoran la eficacia de la administracin concomitante de T3 y ADT en acelerar la respuesta en pacientes con depresin no refractaria. Cinco de estos seis estudios encontraron que la T3 fue ms eficiente que el placebo en acelerar
la respuesta clnica, Este efecto acelerador fue mayor conforme se incrementaba el porcentaje de mujeres participantes (Altshuler, 2001). Y se observo que esta estrategia de potenciacin es efectiva en el 50 60% de los pacientes que no responden a los ADT. El conocimiento de la eficacia de la adicin de T3 a los ISRS se basa en estudios no controlados. Agid y Lerer, 2003, desarrollaron un algoritmo de tratamiento para los paciente deprimidos no psicticos. Primero incrementaban dosis de un ISRS (usualmente fluoxetina) de 20 a 40mg-da en los pacientes que no respondan a la dosis inicial. Los no respondedores a la nueva dosis se les potenciaba con T3 (2550 mg), esta accin fue efectiva en el 62.5% de los pacientes. Se not que aunque todos calificaban para eutiroideos al inicio del tratamiento, los pacientes que respondieron a la potenciacin con T3 tenan niveles mas elevados (dentro de parmetros normales) de TSH que los que no respondieron (Agid y Lerer, 2003). Iosifescu y cols. (2005) evaluaron en un ensayo clnico abierto a 20 pacientes con TDM segn criterios del DSM-IV a quienes se les agreg 50 mg-da de T3 durante 4 semanas despus de que no respondieron a un curso de tratamiento de mnimo 8 semanas de duracin con un ISRS. El 35.0% presentaron respuesta clnica y 30.0% remitieron (segn criterios de HAM-D 17 items). Los pacientes con depresin atpica fueron los que presentaron mayor respuesta clnica. Una tasa del 42% de respuesta (incluidos pacientes en remisoin), fue reportado por Abraham al utilizar T3 como potenciador de diferentes ISRS (sertralina, citalopram y fluvoxamina), (Abraham y cols., 2006). La respuesta a la potenciacin con litio y T3 no se encuentra relacionada con el grado de no respuesta del antidepresivo utilizado previamente, ya que los respondedores parciales y los no respondedores tienen grado equiparable de posibilidad de responder (Joffe y Levitt, 1999).
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No hay estudios placebo controlado publicados que valoren la eficacia de la potenciacin con hormona tiroidea en los pacientes con depresin no resistente para incrementar las posibilidades realcanzar la remisin como tratamiento de primera lnea. BUSPIRONA La buspirona es una agonista parcial de los receptores 5-HT1A en autoreceptores presinapticos y postsinpticos. Hay varios mecanismos de accin por medio de los cuales se sugiere que la buspirona genera un incremento en la eficacia de la terapia antidepresiva, entre los que se encuentran la accin parcial agonista en los autoreceptores 5-HT1A de las sinapsis somatodendrticas en las neuronas serotoninrgicas (Blier y cols. 1997) y un incremento en la transmisin noradrenrgica y dopaminrgica cortical. (esta ultima esta involucrada tambin en la potenciacin antidepresiva de algunos psicoestimulantes como la anfetaminas y antipsicticos). Gracias a los estudios en ratas in vivo, se demostr que potencia el efecto clnico de los ISRS y IRSN (fluoxetina y duloxetina) al facilitar la elevacin de dopamina y norepinefrina pero no la de serotonina en la corteza prefrontal. El metabolito principal de la buspirona a nivel de SNC, 1-pirimidinilpiperazina (1-PP), (cuyas concentraciones son mayores a nivel de SNC) acta como un agonista alfa 2 adrenrgico; actuando exclusivamente en el sistema noradrenrgico (Gobert, 1997). Aunque se encuentra catalogado como un medicamento ansioltico, se ha observado que la buspirona pose propiedades antidepresivas intrnsecas. Se han reportado casos de sntomas maniacos y estados hipomaniacos secundarios a la administracin de buspirona. Se ha utilizado como potenciador tanto de los ISRS como de los IRSN (Inhibidores de la recaptura de serotonina y norepinefrina). La respuesta se puede dar hasta en el 65% de los
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pacientes (resultado similar al de la potenciacin con litio y hormonas tiroideas), (Sussman, 1999). Las ventajas de la buspirona es que no es sedativa, no afecta la cognicin ni las funciones psicomotoras, no tiene potencial de abuso, no posee efectos de supresin, no interacciona con los depresores del SNC y no necesita de ningn estdio de laboratorio especial para su monitoreo. Las precauciones No se utilizan si el paciente toma inhibidores de la MAO. En caso de utilizar en conjunto con nafazodona se recomienda disminuir la dosis de buspirona por el efecto inhibidor que posee el primero sobre el citocromo P450 3A3/4 encargado del metabolismo de la buspirona. Esto tambin aplica para la fluvoxamina, que tambin inhibe a la enzima cit P450 3A3/4. En otro estudio, doble ciego se mostr que de 102 pacientes que no haban respondido a un mnimo de 6 semanas de tratamiento con fluoxetina o citalopram, al agregar buspirona (20-60 mg-da) al tratamiento fue mas efectivo que agregar placebo y mejor tolerado, aunque esta diferencia no fue estadsticamente significativa (Bjrn y cols., 2001). El primer estudio placebo controlado en depresin resistente que compar la potenciacin de buspirona (20 a 60 mg-da) vs placebo en 117 pacientes que no haban respondido a un mnimo de 4 semanas de tratamiento con paroxetina (n=42) o citalopram (n=77) no encontr una diferencia estadsticamente significativa entre los respondedores a la potenciacin con buspirona (50.9%) y placebo (46.7%), (Landn, 1998). No existen estudios placebo controlados en la literatura que evalen la eficacia de la potenciacin con buspirona en pacientes con depresin no resistente con la finalidad de incrementar las posibilidades de alcanzar la remisin.
PINDOLOL El pindolol es un inhibidor beta adrenrgico no selectivo, liposoluble, que tambin posee actividad antagonista 5-HT1A. Se empez a utilizar como potenciador de tratamiento antidepresivo despus de estudiar ms a fondo las causas del efecto retardado de los ISRS. Los ISRS, IMAO y agonistas de receptor 5HT1A inducen una disminucin de la tasa de disparo de las neuronas serotoninrgicas en el inicio del tratamiento, porque incrementan la activacin de los autoreceptores somatodendrticos 5-HT1A, que controlan la tasa de disparo de las neuronas 5-HT. Esto es seguido de una recuperacin gradual de la tasa de disparo basal de las neuronas 5-HT cuando el tratamiento se contina durante 2 a 3 semanas, debido a la desensibilizacin de los autoreceptores 5-HT1A. Con base en lo anterior, el efecto tardo de los antidepresivos se debe en parte a la capacidad de las neuronas serotoninrgicas de recuperar su tasa de disparo normal en presencia de activacin continua de sus autoreceptores 5-HT1A. Por lo tanto, un medicamento capaz de antagonizar a los autoreceptores 5-HT1A debera de producir un inicio ms rpido en la accin de los antidepresivos, al prevenir esta disminucin en la tasa de disparo de las neuronas serotoninrgicas. Los receptores 5-HT1A se encuentran principalmente en los ncleos del mesencfalo y del rafe, mientras que los receptores 5-HT1A postsinpticos se encuentran en las proyecciones lmbicas de las neuronas serotoninrgicas (corteza frontal, hipocampo). El pindolol bloquea los autoreceptores (presinpticos) 5-HT1A en el cuerpo neuronal, pero no en los receptores postsinpticos del hipocampo. Otra propuesta para explicar la potenciacin con pindolol y los ISRS es la que se encuentra basada en las interacciones farmacocinticas. El pindolol es un inhibidor del CYP2D6, enzima encargada de metabolizar a la fluoxetina y paroxetina (pero no a la sertralina) lo que
incrementara la concentracin srica del ISRS (Olver, 2000). El primer estudio abierto en investigar el efecto del pindolol en la disminucin del periodo de latencia de accin de los antidepresivos y la potenciacin de la respuesta antidepresiva en pacientes deprimidos, fue realizado por Artigas y cols. Se hicieron dos grupos, uno de los cuales recibi paroxetina 20mg-da (n=7) y pindolol 2.5mg 3 veces por da. El segundo grupo (n=8) recibi IMAO o ADT a dosis variables ms pindolol. De los siete pacientes del primer grupo, cuatro alcanzaron la remisin en menos de una semana. Del grupo dos, cinco pacientes se recuperaron completamente en el plazo de 2 semanas. Respaldando la hiptesis del acortamiento de respuesta con base en la accin sobre los receptores 5-HT1A (Artigas, 1994). Tal y como lo reportaran Prez y cols en 1997, en su estudio doble ciego, placebo controlado, el potenciar la fluoxetina con pindolol (Perez y Gilaberte, 1997), y en el reanlisis del mismo publicado recientemente (Prez y cols., 2001). Sin embargo este hallazgo no fue corroborado por Berman y cols, en un estudio doble ciego, placebo controlado, en donde no se observ una respuesta ms rpida en los pacientes que recibieron fluoxetina mas pindolol (2.5mg 3 veces por da o 5mg dos veces por da) vs fluoxetina mas placebo (Berman y cols., 1997). En cuanto la eficacia en la respuesta antidepresiva Maes y cols, encontraron que la eficacia del tratamiento combinado de fluoxetina con trazodona vs la potenciacin de trazodona con pindolol era igual para tratar a los pacientes. Sin embargo el numero de pacientes en su estudio fue pobre (Maes, 1996). Bordety cols, en un estudio doble ciego, placebo controlado en deprimidos vrgenes a tratamiento se les asigno a recibir paroxetina mas pindolol (N=50) o mas placebo (N=50), se les evalu con el HAM-D, Montgomery y escala global de impresin clnica en los das 0, 5, 10,
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15, 21, 25, 31, 60, 120 y180. En el da 10, los pacientes que recibieron pindolol respondieron en mayor grado que los que recibieron placebo (48% vs 26%), sin embargo esta diferencia desapareci a partir del da 15. Esto respalda la hiptesis del receptor presinptico 5-HT1A (Bordet, 1998). Prez y cols. (1999), en un estudio doble ciego placebo controlado, incluyeron a 88 pacientes que no respondieron a un curso de tratamiento de al menos 6 semanas de duracin con fluoxetina (40mg-da), fluvoxamina (200mg-da), paroxetina (40mg-da) y clomipramina (150mg-da), a quienes se les agreg placebo (3 veces por da) o pindolol (2.5mg 3 veces por da) durante 10 das, con la finalidad de observar si el pindolol rducia el tiempo de respuesta a antidepresivos en pacientes con depresin resistente. La tasa de remisin fue de 12% para el grupo placebo vs 10% para el de pindolol, no hubo una diferencia significativa en los pacientes tratados con placebo vs pindolol. Tampoco hubo diferencias al considerar los subgrupos de ISRS de forma individual y la clorimipramina. Concluyeron que aunque el pindolol puede acelerar la respuesta teraputica en pacientes con depresin no tratada, no provoca una respuesta clnica rpida en los pacientes con depresin resistente en un periodo de 10 das. El pindolol se encuentra contraindicado en pacientes con historia de asma y alergias severas, ya que puede desencadenar broncoespasmo que puede ser difcil de tratar porque bloquea tanto los receptores beta adrenrgicos subtipo 1 y 2. Tambin debe ser utilizado con cautela en pacientes con defectos de la conduccin cardiaca y pacientes diabticos, ya que puede enmascarar los sntomas de una hipoglicemia. En general, el pindolol es bien tolerado y raramente genera abandono del tratamiento. Los resultados de uso del pindolol han sido conflictivos, los estudios doble ciego, placebo controlados sugieen que la coadministracion
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de pindolol con ISRS puede en un subgrupo de pacientes acelerar y en algunos casos potenciar la respuesta antidepresiva (Blier y Bergeron, 1998). Sin embargo, al utilizar PET se demostr que las dosis de pindolol utilizadas en la mayora de los ensayos clnicos antes descritos fueron insuficientes para ocupar un porcentaje significativo de los receptores 5-HT1A. Se sugiri que una dosis de 5 mg tres veces por da es la mnima necesaria para obtener ocupar un 20% de los receptores 5-HT1A (Rabiner y cols., 2001). La magnitud de la ocupacin de receptores 5HT1A para potenciar el efecto antidepresivo no ha sido definida, aunque es estudios en ratas se estima que un 75% de ocupacin es lo ideal, sin embargo al aumentar la dosis de pindolol, no solamente se aumentan los efectos beta adrenrgicos colaterales, si no que tambin se pierde la selectividad por los receptores 5-HT1A presinpticos que se observa con dosis bajas. (El bloqueo de los receptores postsinpticos 5-HT1A no es deseable, ya que forma parte de una de las vas principales de accin de los antidepresivos), (Segrave y Nathan, 2005).
ANTIPSICOTICOS Entre 1960 y 1976, la clorpromazina y tioridazina se estudiaron para el tratamiento de la depresin en 17 estudios doble ciego, que incluan a un total de 1700 pacientes. En conjunto, la eficacia de los antipsicticos del tipo de la fenotiazina fue superior a placebo y comparable con la de los antidepresivos. Sin embargo, se asoci con una incidencia elevada de efectos extrapiramidales (Thase, 2002). Por lo que antes de la aparicin de los nuevos antipsicticos, el uso de los mismos en los trastornos afectivos se ha limitado a la depresin psictica y mana. Debido a que los nuevos antipsicticos atpicos poseen menos riesgo de generar sntomas extrapiramidales y discinesia tarda, su uso en la depresin no psictica resistente, como agentes potenciadores
ha ido en aumento. El efecto benfico de la potenciacin antidepresiva con antipsicticos en estudios abiertos y reportes de casos se ha reportado con risperidona (Ostroff y Nelson, 1999), olanzapina (Parker, 2005; Pitchot Y Ansseau, 2001), quetiapina (Adson Y COLS., 2004), ziprazidona (Papakostas y cols., 2004) y aripripazol (Papakostas y cols., 2005). En un estudio retrospectivo de 2000 pacientes sobre la respuesta antidepresiva de la potenciacin con distintos antipsicticos, se report que se obtuvo una respuesta de 57% con la potenciacin con olanzapina, 50% con risperidona, 33% con quetiapina y 10% con aripirazol (Barbee y cols., 2004). Este efecto antidepresivo se explica en trminos generales por la accin que poseen estos agentes sobre los receptores 5-HT1A y 5-HT2A y no sobre los receptores dopaminrgicos (Blier y Szabo, 2005). El receptor 5-HT2A es un receptor excitatorio que acta en oposicin al receptor 5-HT1A postsinptico, por lo tanto el antagonismo del 5-HT1A puede facilitar la accin de la serotonina en el receptor 5-HT1A. Otros medicamentos que tambin poseen esta caracterstica son la mirtazapina y mianserina (Marek y cols., 2003). La Risperidona a dosis bajas es un antagonista del receptor 5-HT2A hasta 100 veces mas potente que el recetor D2. El nico estudio controlado en investigar la eficacia de la potenciacin antidepresiva con antipsicticos en fase de continuacin de tratamiento es el estudio multicntrico nacional de potenciacin con risperidona en depresin resistente (ARISeRD Augmentation with Risperidone in Resistant Depression). Se llev a cabo en tres fases, en la primera se dio monoterapia con citalopram (20-60mg-da) durante 4 a 6 semanas, aquellos que no respondieron (HAM-D con disminucin menor al 50% del basal) recibieron risperidona (0.25-2mg-da) como potenciador por 4 a 6 semanas ms; aquellos que remitieron (HAM-D
menor o igual a 7 puntos) pasaron a la fase de continuacin, doble ciego, aleatorizado placebo vs risperidona. Los efectos colaterales de la potenciacin con risperidona incluyen principalmente galactorrea (2.5%) as como el aumento de peso 1.8+- 3.8 kg. Se midi principalmente el tiempo de recada en la etapa de doble ciego, el cual fue mayor para la risperidona (promedio de 102 das) que con el placebo (promedio de 85 das), sin embargo no se demostr que la continuacin de la potenciacin con risperidona proporcione mas beneficios que los obtenidos en el tratamiento agudo en comparacin con placebo (Rapaport y cols., 2006). La olanzapina bloquea potentemente a los receptores 5-HT2A, 5-HT2C e histamnicos, y el bloqueo de los receptores dopaminrgicos, alfa1-adrenrgicos y muscarnicos es de cuatro a diez veces menos potente que el de los receptores 5-HT2A. Una dosis de 5 mg-da de olanzapina loquea aproximadamente el 98% de los receptores 5-HT2A mientras que satura solamente el 55% de los receptores D2 (Kapur y cols., 1999). En un estudio doble ciego, placebo controlado con olanzapina, realizado por Shelton y cols, reportaron que la combinacin de fluoxetina (20-60mg-da) mas olanzapina (dosis de 5mg-da), en pacientes con depresin resistente generaba respuesta de la sintomatologa depresiva en un periodo de una semana (Shelton y cols., 2001). Esto no coincide con lo reportado con Parker y cols, en donde no se observ este efecto potenciador de la olanzapina en el tiempo de respuesta antidepresiva ni en la intensidad de la misma al combinarla con fluoxetina (Parker, 2005). En un nuevo estudio doble ciego, placebo controlado recientemente publicado, se investigo el efecto de la combinacin olanzapina/fluoxetina para el tratamiento de la depresin resistente en 500 pacientes. Se realizaron varias grupos, uno que recibi la combinacin de olanzapina (6-12mg-da) y fluoxetina (25-50mg-da), y tres
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grupos de monoterapia, olanzapina (6-12 mgda), fluoxetina (25-50mg-da) y nortriptilina (25175 mg-da). Todos los grupos de monoterapia recibieron una tableta placebo con la finalidad de conservar el ciego. Al final de la semana 8, el grupo que recibi la combinacin de olanzapina/ fluoxetina present una respuesta antidepresiva mas rpida que se diferenci significativamente de los tres grupos restantes dentro de las primeras tres semanas de tratamiento y se sostuvo hasta el final del mismo; aunque el resultado final al comparar todos los grupos no difiri significativamente (Shelton y cols., 2005). Con la finalidad de evaluar si la ausencia de una diferencia significativa en la efectividad de la combinacin olanzapina/fluoxetia dependa del tiempo de medicin en los resultados (los estudios antes sealados tienen un seguimiento de 8 semanas), Corya y cols, realizaron el primer estudio en evaluar la respuesta a largo plazo (76 semanas) del uso de esta combinacin en 552 pacientes con depresin (que incluy un subgrupo de pacientes con depresin resistente 26%), y se observ que los pacientes que recibieron esta combinacin mantuvieron la mejora observada en los estudios previos de menor duracin antes sealados (Corya y cols., 2003). La quetiapina pose una afinidad moderxada por los receptores 5-HT2A, alfa1-adrenrgicos, muscarinicos e histaminicos, una menor afinidad por los receptores D2 y 5-HT1A y una afinidad baja por los 5-HT2C, alfa2-adrenergicos y D1 (DeVane y Nemeroff, 2001). La eficacia de la quetiapina en la depresin resistente en adolescentes se observ en una serie de casos retrospectivos con una eficacia del 70% (Pathak y cols., 2005). Tambin se ha reportado la eficacia de la quetiapina en la depresin resistente en adultos; en un estudio naturalstico, se observ que mejoraba significativamente los sntomas ansiosos y depresivos. El efecto antiansioso se obtuvo despus de 4 semanas de tratamiento, mientras que el antidepresivo se
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observ despus de la quinta semana. El tratamiento con quetiapina disminuy la subescala de insomnio del HAM-D significativamente para la segunda semana de tratamiento (agud, 2006). Otro estudio naturalstico en series pacientes respaldan el efecto antidepresivo de la quetiapina (Devarajan y cols., 2006). En un estudio abierto de potenciacin para evaluar la eficacia de la quetiapina en el tratamiento de los sntomas ansiosos recalcitrantes en pacientes tratados con ISRS, se observo una mejora significativa tanto de los sntomas ansiosos como de los depresivos en 10 de los 11 pacientes evaluados (Adson y cols., 2004). El aripriprazol es un agonista parcial potente del receptor D2 bajo condiciones hiperdomaninrficas, mientras que actua como agonista D2en condiciones hipodopaminrgicas; tambin acta como un agonista parcial del receptor presinptico 5-HT1A y es antagonista del receptor 5-HT2A y 5-HT7. Papakostas y cols, en estudio abierto reportaron un 58.5% de respuesta al agregar aripripazol como potenciador a pacientes que no respondieron a la monoterapia con ISRS (Papakostas y cols., 2005). La ziprazidona acta como un potente agonista del receptor 5-HT1A, adems de su afinidad hacia los receptores D2, 5-HT2A, 5HT2C y 5-HT2D; su actividad como agonista 5-HT1A se ha ligado al mecanismo de potenciacin antidepresiva con ISRS, similar al que tiene la buspirona. Reportaron que el 50% de los pacientes potenciados con ziprazidona con depresin resistente a ISRS respondieron (HAMD disminucin mayor al 50%), y uno de cada cuatro remitieron (Papakostas y cols., 2004). No hay estudios de aripripazol y ziprazidona placebo controlados. Las dosis de los antipsicticos tpicas utilizadas en los estudios ara la potenciacin antidepresiva con de 0.5-2 mg-da de risperidona, 5-20mg-da de olanzapina, 50-300 mg-da de quetiapina, 10-30 mg-da de aripriprazol y 40-
160 mg-da de ziprazidona. El riesgo potencial del tratamiento con antipsicticos son los efectos colaterales tales como la ganancia de peso, sntomas extapiramidales, alteraciones metabolicas y hiperprolactinemia.
PSICOESTIMULANTES Metilfenidato Mltiples reportes de resultados favorables en pacientes deprimidos con la potenciacin del metilfenidato agregado a un antidepresivo de base, fluvoxamina (Buhagiar y Cassar,2007), citalopram (Lavretsky y cols., 2003), fluoxetina (Stoll y cols., 1996), paroxetina (Postolache y cols., 1999). Aunque no se report en un estudio ninguna mejora con la combinacin con sertralina (Postolache y cols., 1999). Una posibilidad es que los pacientes que responden mejor al agregar un psicoestimulante pudieran tener comorbilidad con TDHA del adulto. Un estudio encontr que el 16%de los pacientes deprimidos cumplan con todos los criterios para el TDHA en la infancia, con un 12% con sntomas residuales en edad adulta (Alpert, 1996). El metilfenidato ha sido el psicoestimulante mas utilizado como potenciador en la poblacin geritrica, debido a su corto periodo de latencia en la respuesta teraputica en comparacin con pemolide y mayor seguridad que la dextroanfetamina. Lavretsky y cols en un estudio abierto reportaron mejora significativa y menor tiempo de respuesta al tratameinto antidepresivo al agregar metilfenidato a citalopram en poblacin geritrica (Lavretsky y cols., 2003). El riesgo del uso de la potenciacin con psicoestimulantes es el potencial de abuso en algunos pacientes con historial de abuso de sustancias, su vida media corta y la posibilidad de que surjan sntomas ansiosos o irritabilidad secundaria, as como insomnio, prdida de peso,
taquicardia y psicosis. Las guas de cmo prescribir estos medicamentos se encuentran basadas ms en la experiencia clnica que en ensayos clnicos controlados. El metilfenidato debe ser iniciado a dosis de 5mg-da, con incrementos graduales hasta 60mg-da en dosis divididas. No existe un consenso sobe la duracin del tratamiento de potenciacin con psicoestimulantes.
Modafinil Los sntomas residuales en el tratamiento de los trastornos afectivos son comunes; la fatiga y la somnolencia pueden persistir a pesar de una adecuada respuesta antidepresiva (dismincin de HAM-D en un 50% con respecto al basal). Nierenberg y cols, reportan que el 25.9% tena un sntoma residual 56.5% tenan dos o mas sntomas residuales. Los tres sntomas residuales mas comunes fueron alteraciones en el ciclo sueo vigilia (44%), fatiga (38%), y disminucin del inters y/o placer en las actividades (27%), (Nierenberg y cols., 1999). El modafinil es un agente promotor del despertar que esta aprobado para el tratamiento de la somnolencia excesiva diurna y otros problemas del dormir. Recientemente se ha utilizado con la finalidad de mejorar los sntomas residuales de la depresin con respuesta parcial. Menza y cols, reportaron el uso de modafinil en dosis de hasta 200mg-da como tratamiento adjunto en la depresin resistente uni y bipolar en siete pacientes de forma retrospectiva; todos respondieron o remitieron en el plazo de 1 a 2 semanas. Los sntomas residuales que mejoraron significativamente fueron la fatiga y la somnolencia (Menza y cols., 2000). DeBattista y cols, en su estudio doble ciego, placebo controlado de seis semanas de duracin, encontr que el modafinil (100-400 mg-da) mejoraba la fatiga y la dificultad para el despertar matutino en comparacin al placebo
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en la primer semana de de tratamiento adjunto al ISRS pero no se encontraron diferencias al final del estudio. Por lo que concluyen que el modafinil es una estrategia teraputica eficaz en el manejo de la fatiga residual y la somnolencia en pacientes que son respondedores parciales a tratamiento antidepresivo (DeBattista y cols., 2003). Mismo resultado que fue coroborado por Fava y cols, al evaluar la eficacia contra placebo de agregar modafinil (200mg-da) a pacientes con respuesta parcial a monoterapia con ISRS con fatiga y somnolencia residual (Fava, 2005). Tambin se ha observado que acelera la respuesta antidepresiva, especialmente en aquellos pacientes con fatiga importante, incrementando as, las posibilidades de alcanzar la remisin (Ninan y cols., 2004). El modafinil en comparacin con el metilfenidato tiene poco potencial de generar patrn de abuso, tiene pocos efectos simpaticomimticos perifricos, se dosifica una sola vez a da (vida media de 15 horas) y es bien tolerado con un perfil de abandono similar al del placebo y puede ayudar a la disminucin del peso durante el tratamiento con ISRS (Fava, 2005). Y constituye una opcin teraputica eficaz para los sntomas residuales como la fatiga, la somnolencia excesiva y el letargo (Menza y cols., 2000; DeBattista y cols., 2003; Fava, 2005).
depresin resistente (Lattanzi y cols., 2002). El 57% de cuatro estudios clnicos abiertos que han investigado la eficacia de la bromocriptina en pacientes con depresin resistente respondieron (Nierenberg y cols., 1998). Pero sin estudios controlados, la efectividad del uso de agentes dopaminrgicos para el tratamiento de la depresin resistente permanece sin ser esclarecido
AGONISTAS DOPAMINERGICOS Existen pocos estudios que analicen la eficacia de los agentes dopaminrgicos en la potenciacin de los antidepresivos. Sporn y cols, analizaron de forma retrospectiva, basado en expediente a paciente con depresin uni y bipolar resistente a tratamiento y encontr una repuesta antidepresiva favorable con un promedio de 40% de respuesta al agregar pramipexol (agonista dopaminergico D2-D3) a su tratamiento de base (Sporn y cols., 2000). En otros estudios abiertos se han encontrado respuestas de hasta 60% en pacientes con
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ESTRATEGIAS PARA EL TRATAMIENTO COMBINADO. Existen menos estudios doble ciego, placebo controlados en el tratamiento antidepresivo combinado que en el de potenciacin antidepresiva. La mayora de los estudios que investigan la eficacia de la combinacin antidepresiva se han centrado en los resultados a corto plazo en pacientes que no han respondido parcial o totalmente a una monoterapia antidepresiva. Muchos antidepresivos pueden ser combinados, especialmente si poseen mecanismos de accin diferente. La combinacin de antidepresivos provee de un recurso en pacientes que de otra manera serian resistentes a tratamiento. Sin embargo, mas investigacin en este campo se necesita para determinar la eficacia relativa y el resultado a largo plazo (Dodd y cols., 2005). Se conoce muy poco sobre la duracin del tratamiento combinado cuando los pacientes responden o remiten. En la prctica clnica usualmente se sigue con el tratamiento combinado por un periodo de 6 a 9 meses, para despus suspender uno de los dos antidepresivos gradualmente. Desgraciadamente no podemos saber si la mejora del tratamiento combinado se debe al efecto sinrgista de los medicamentos o a la exposicin a un nuevo mecanismo de accin.
MIANSERINA/ MIRTAZAPINA + ISRS La accin mas potente de la mianserina y la
mirtazapina es al bloquear los receptores H1 (eso explica sus efectos sedativos). La segunda accin as potente es el bloqueo de los receptores de la familia 5-HT2, bloqueando los receptores 5-HT2, 5-HT3 y los alfa2-adrenoreceptores con casi igual afinidad (Marek y cols., 2003). Los efectos benficos de combinar la mirtazapina y la mianserina con los ISRS en los pacientes deprimidos se debe a el bloqueo de los receptores alfa2-adrenrgicos; otra hiptesis es la del bloqueo de los receptores 5-HT2A (Marek y cols., 2003). Ferreri y cols, en un estudio doble ciego, placebo controlado, reportaron que la combinacin de mianserina con fluoxetina en pacientes que no respondian a este ultimo, era bien tolerado y eficaz con un 62% de respuesta (Ferreri y cols., 2001). Sin embargo Licht y cols, no demostraron mayor eficacia de la combinacin de mianserina con sertralina vs placebo en una muestra de pacientes que no respondieron a tratamiento de 6 semanas de duracin previa (Licht y Qvitzau, 2002). El primer estudio en utilizar la combinacin/ potenciacin de mirtazapina en pacientes con depresin resistente fue publicado por Carpenter y cols, en un estudio abierto con muestra de 20 pacientes deprimidos, se report un 55% de respuesta a la semana 4 (Carpenter y cols., 1999). Los mismos autores realizaron posteriormente un estudio doble ciego, placebo controlado en 26 pacientes con depresin resistente comparando la combinacin con mirtazapina (1530mg-da) con el placebo, con tasa de respuesta de 45.4% en el grupo de mirtazapina vs 13.3% en placebo (Carpenter y cols., 2002).
ramente deprimidos (Craig, 1998). Existen reportes de caso y estudios abiertos que sugieren la eficacia del bupropin como tratamiento combinado de ISRS y de venlafaxina, obteniendo tasas de respuesta de 58% aproximadamente (DeBattista y cols., 2003). En un estudio abierto, con muestra pequeas se report que los niveles sricos de venlafaxina si se afectan con la adicin de bupropin, no as los de los ISRS; sin embargo esto no se ha confirmado en estudios controlados (Kennedy y cols., 2002). Otro efecto benfico del bupropin es su capacidad de disminuir los efectos colaterales sexuales del os AD, como se report por Kennedy y cols, quienes analizaron la eficacia de combinar bupropin con ISRS (paroxetina y fluoxetina) vs bupropin con venlafaxina, en pacientes que no respondan al tratamiento de 6 semanas y que presentaban efectos sexuales colaterales importantes. El 77% de los pacientes respondieron y mejoraron en la sintomatologa sexual (principalmente en anorgasmia y retraso en orgasmo), (Kennedy y cols., 2002). El mecanismo de accin por el cual el bupropin ejerce el efecto beneficio al ser utilizado junto con ISRS y venlafaxina esta explicado por la accin sinergista de la inhibicin de recaptura de norepinefrina y serotonina. La evidencia de esta combinacin esta basada en reportes de casos, no existen estudios doble ciego, placebo controlados. Aun as, en una encuesta realizada a psiquiatras clnicos, el uso combinado de bupropin con ISRS fue la primera estrategia de combinacin utilizada en pacientes con depresin resistente (Fredman y cols., 2000).
BUPROPION + ISRS La combinacin de bupropin con ISRS o con tricclicos parece ser efectiva para los pacientes con depresin refractaria a tratamiento o seve-
ADT + ISRS Estudio doble ciego placebo controlado que comparo la eficacia de fluoxetina, desimipramina y la combinacin de ambos, report que la combinacin de desimipramina fluoxetina
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fue significativamente mas eficaz con respuesta 53.8% de respuesta en comparacin con 7.1% de fluoxetina (Nelson y cols., 2004). Sin embargo, dos estudios de tratamiento combinado con desipramina y fluoxetina no han demostrado ser mejores que realizar el incremento en dosis de fluoxetina en pacientes que no responden a tratamiento de 8 semanas con 20mg-da de fluoxetina (Fava, 2001; Fava y cols., 2002). Lo ADT son substrato del citocromo P450 2D6, por lo que sus niveles sricos se pueden elevar cuando se administran en conjunto con un ISRS que inhiba esta va metablica, generando potencial de toxicidad cardiaca, efectos anticolinrgicos e hipotensin ortostatica.
REBOXETINA + ISRS La Reboxetina (Edronax) es un inhibidor de la recapture de norepinefrina. Existen estudios clnicos abiertos que reportan eficacia de en la combinacin de Reboxetina (8-10 mg-da) con ISRS a dosis subteraputicas, con respuesta de 40%; los pacientes con sntomas psicticos no mejoraron con la combinacin (Lucca y cols., 2002). Los datos sugieren que combinar antidepresivos con diferentes mecanismos de accin es una estrategia valida, se han obtenido buenos resultados con combinaciones como bupropin + ISRS, reboxetina + ISRS y mirtazapina + venlafaxina.
de interacciones farmacolgicas que conlleven a ms efectos colaterales, esquemas de tratamiento ms complejos que disminuyan el apego al mismo por parte del paciente, datos limitados de la eficacia comparada de las combinaciones y ausencia de datos de evolucin a largo plazo. Las estrategias para aumentar la respuesta antidepresiva inadecuada incluyen el uso de potenciadores y de tratamiento combinado. Todas han demostrado algn grado de eficacia teraputica, sin embargo la ausencia de ensayos clnicos controlados que comparen estas estrategias entre si impide que podamos evaluarlas y realizar algoritmos de tratamiento. Las decisiones acerca de las intervenciones deben de tomar en cuenta el estado clnico del paciente y los beneficios y riesgos asociados con cada medicamento extra adicionado al tratamiento antidepresivo. La depresin sin tratamiento o con pobre respuesta se asocial a una alta mortalidad y morbilidad.
III. 8 NUEVOS ANTIDEPRESIVOS EN DESARROLLO La necesidad actual en el desarrollo de Antidepresivos es que tengan un inicio de accin ms rpido, antes de 2 semanas, y una tasa de respuesta y remisin mayor al 65%. Adems se buscan sustancias con efecto ansioltico y en general tiles en comorbilidades como sntomas fsicos y trastornos del sueo (Lader, 2007). En su mayora se estn desarrollando antidepresivos relacionados con los mecanismos de accin conocidos modulando la accin de los neurotransmisores serotonina, noradrenalina y dopamina. Otros lo intentan a travs de mecanismos de accin novedosos y finalmente un grupo de sustancias que intentan modular los sistemas de los pptidos. Revisaremos algunos de las sustancias y
CONCLUSIONES En ausencia de algoritmos de potenciacin bien establecidos, cada intervencin debe ser considerada en vista de las circunstancias clnicas, que incluyen la condicin clnica general del paciente y los beneficios y riesgos asociados con cada agente extra adicionado al tratamiento. Las desventajas de utilizar un tratamiento combinado o de potenciacin incluye el riesgo
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mecanismos en investigacin: Moduladores Monoaminrgicos (Lader, 2007; Shaw, 2007; Grazyna ChonRzepa y cols., 2007): Beta agonistas (Consoli y cols., 2007): el desarrollo de agonistas beta 1 o beta 2 se ha enfocado en encontrar agonistas parciales para evitar su efecto cardiotxico. Por otro lado el amibegrn es un agonista de los receptores beta
3. Estos receptores se localizan en alta densidad en la amgdala, donde regulan la actividad neuronal de la corteza prefrontal a travs de lo cul ejerceran su funcin antideprsiva. Sistemas de segundo mensajero: Se han buscado frmacos que acten sobre la protena G o la Adenilciclasa como el Rolipram. Tambin se ha intentado con litiomimticos pues se ha postulado que algunos anticonvulsivantes tiles en el trastorno bipolar actan en el sistema de
Tabla 1. Consideraciones clnicas para seleccionar terapia de potenciacin y combinacin*
Tratamiento
Respaldo literatura +++
Seguridad
Tolerancia
Consideraciones especiales Niveles de litio, monitoreo de funcin tiroidea y renal. Monitoreo de function tiroidea. Ningn monitoreo o examen especial Monitoreo de T/A y FC. Precaucin en pacientes con asma, alergias severas y problemas de conduccin cardiaca. Potencial de abuso. Cambios en la T/A. Interacciones farmacolgicas. Vara segn el tipo de combinacin.
Litio
++
++
Hormonas tiroideas Buspirona
+++ ++
++ +++
++ +++
Pindolol
++
++
Psicoestimulantes y agonistas dopaminrgicos Anticonvulsivantes Combinaciones antidepresivas +++=muy adecuado
+ +
+ + ++=adecuado
++ +
+=pobre o problemtico
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segundos mensajeros.
Mecanismo de accin serotoninrgico: C.1) Antagonistas del receptor 5HT2C (Stahl, 2008): el bloqueo de ste receptor causa liberacin de dopamina y noradrenalina por lo cul stos agentes podran llamarse deshinibidores de la noradrenalina y dopamina (NDDI por sus siglas en ingls). La Agomelatina es una sustancia que combina stas propiedades con un agonismo de los receptores a melatonina MT1 y MT2 adems de antagonismo del receptor 5HT2B, lo que en terora le confiere no solo propiedades antidepresivas sino tambin favorecedoras del sueo. Otra sustancia con stas propiedades es la flibanserina la cul adems es antagonista del receptor 5HT2A y agonista del 5HT1A por lo cul est siendo estudiada para el tratamiento de el deseo sexual hipoactivo. C.2) Agonistas, agonistas parciales y antagonistas del receptor 5HT1A: entre stos se encuentran frmacos agonistas de ste receptor, relacionados con la buspirona, cmo la Gepirona ER y la tandospirona. Tericamente un antagonista 5HT1A, tendra un rpido inicio de accin debido a la desinhibicin inmediata de la neurona serotninrgica. C.3) Inhibidores de la recaptura de serotonina y dopamina: la minaprina y la bazinaprina son inhibidores duales y tienen una accin ms potente sobre la recaptura de la dopamina que la sertralina. Inhibidores de recaptura triples (Grazyna Chon-Rzepa y cols., 2007): la investigacin de medicamentos con ste mecanismo de accin parte de la premisa de que el bloqueo de la recaptura de los 3 neurotransmisores tendr una mayor eficacia. La cuestin con estas sales es cuanto bloqueo de dopamina es el necesario para robustecer el efecto antidepresivo, sin generar potencial de abuso (Stahl, 2008). Se sabe
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que el compuesto NS2359, est en su fase III de desarrollo y es un inhibidor de la recaptura de serotonina, noradrenalina y dopamina que tambin ha mostrado mejora en la funcin cognitiva en estudios previos en Dficit de Atencin (Shaw, 2007). Antipsicticos de Segunda Generacin: Existe una lnea importante de investigacin referente a su uso en depresin mayor unipolar y en depresin resistente al tratamiento. Entre los estudiados se incluyen todos los que se encuentran actualmente en el mercado adems de los prximos a lanzarse como paliperidona, asenapina y bifeprunox (Stahl, 2008). Hasta el momento la evidencia apoya el uso de olanzapina junto a fluoxetina, adems de la quetiapina. Se ha estudiando y aprobado la adicin de aripiprazol a antidepresivos, como coadyuvante en depresin resistente . El debate con stos agentes es si sern eficaces y tendrn un perfil de seguridad y relacin costo beneficio que justifique su uso general o debern reservarse para depresin resistente.
Otros mecanismos de accin: Muchas de las sustancias con mecanismos de accin novedosos son molculas de bajo peso molecular que actan a nivel del eje hipotlamohipfisis-adrenal (HHA) regulando la liberacin de hormonas relacionadas al estrs. El nemifitide se administra en forma subcutnea y los reportes preliminares indican un rpido inicio de accin, as como respuesta en depresin resistente. Otras lneas de investigacin incluyen antagonistas de las neurokininas, as cmo frmacos que actan sobre los receptores sigma y los sistemas de recompensa endgenos (Lader, 2007). Se han identificado antagonistas de los 3 receptores conocidos NK1 (sustancia P), NK2 y NK3. Las investigaciones con los antagonistas NK1 no han mostrado resultados alentadores.
Sin embargo el saredutant un antagonista NK2 tiene evidencia prometedora par el tratamiento de la depresin mayor (Stahl, 2008). El compuesto MK-0657 puede mejorar rpidamente sntomas depresivos, cmo retardo psicomotor, falta de motivacin y anhedonia. EL MK-0657 disminuye la actividad del receptor NMDA, al que se une el glutamato, induciendo una posible respuesta antidepresiva ms rpida (Grazyna Chon-Rzepa y cols., 2007). Estudios con yohimbina, administrados en un momento especfico del ciclo del sueo, producen cmbios qumicos cerebrales similares a los que ocurren con la deprivacin del sueo. Se espera que tambin induzca cambios antidepresivos rpidos (Andrs y cols., 2007). Tambin hay estudios con pramipexol, para valorar su eficacia en los sntomas depresivos de los pacientes con Enfermedad de Parkinson (Wang y cols., 2007). Otras lneas de investigacin incluyen compuestos cmo el butirato de sodio el cul es un inhibidor de la deacetilacin de las histonas (Schroeder y cols., 2007).
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IV
IV Poblaciones Especiales
IV.1 Depresin en la Infancia y La Adolescencia Historia Breve Desde mediados del siglo XIX en las descripciones clsicas de las afamadas novelas David Copperfield y Oliver Twist de Charles Dickens, se haca alusin, con una excelente narrativa, a los cuadros melanclicos de los nios que formaban la parte central de sus personajes. Dickens se divorci, aparentemente por haberse enamorado de su cuada, y tuvo diez hijos a los que mantuvo hasta su muerte. Estos dos elementos,su talento narrativo, ms una vida salpicada de grandes dramas, favoreci a la conocida descripcin magistral de la depresin en la infancia. Desde estos tiempos a la fecha hemos avanzado en la definicin ms clara de la depresin y del sndrome conocido como trastorno bipolar. An en las clasificaciones internacionales no se reconoce la presencia del sndrome en la etapa escolar, y menos aun en la primera infancia. Sin embargo se esperara que para la aparicin del DSM-V y el ICD-11 (las fechas exactas estn todava por determinarse) en la seccin de nios y adolescentes ya se reconocieran estas entidades nosolgicas, con las diferencias clnicas que se observan
dependiendo de la etapa del desarrollo de las que estemos hablando. La concepcin moderna del TBP nace en 1854 al decir que es una enfermedad caracterizada por la sucesin del estado maniaco, del estado melanclico y de un intervalo lcido ms o menos prolongado (J.P. Falret, Memoria sobre la locura circular). En 1905 se establece como enfermedad maniaco depresiva (melancola) por ser endgena, con alternancia de excitacin psicomotriz maniaca y accesos depresivos, y antecedentes familiares similares, diferenciando el trastorno de los estados unipolares (Emil Kraepelin, Introduccin a la clnica psiquitrica). Todos sabemos que una de las debilidades de la psiquiatra, son nuestras clasificaciones, y el trastorno bipolar en esta etapa del desarrollo no es la excepcin. Aun as el escepticismo prevalece entre los clnicos. Sin embargo y a pesar de la escasez de estudios retrospectivos, prospectivos y metanalticos, hay evidencias claras y contundentes de la presencia del trastorno en la infancia. Lo demuestra la respuesta en ocasiones espectacular al tratamiento de lo que sospechamos como un trastorno bipolar a los neuromoduladores, neurolpticos y antidepresivos, ya sea en monoterapia o en combinacin. As mismo no podemos negar que hay algunos
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acuerdos. Uno de ellos es el que estos pequeos tienen antecedentes de TB en la familia de origen, el otro es que la sintomatologa se va diferenciando con el paso de los aos, y como resultara lgico, el cortejo sintomtico se va semejando ms al de la vida adulta cuando se acerca la adolescencia. Hay puntos de discusin crticos y diferencias en los reportes epidemiolgicos. Los europeos en general encuentran menos frecuente el trastorno que los americanos. En Latinoamrica prcticamente no existen estudios estadsticamente significativos como para citarlos. Esto refleja la falta de acuerdos entre los expertos para definir los criterios operativos para hacer los diagnsticos. Ms recientemente, en los estudios, se han aplicado a los nios en los que se sospecha el diagnstico, escalas hechas ex profeso para medir cualitativa y cuantitativamente la respuesta a los psicofrmacos manejados con el TB, que seguro nos darn luz en el estudio fascinante de este complejo sndrome.
heredofamiliares son de suma importancia. Parece que en los nios lo que ms predomina es una intensa irritabilidad acompaada a menudo de ataques de clera de violentos a muy violentos, que pueden durar mucho tiempo (ms de 15 minutos). Durante estos arrebatos es casi imposible calmar al nio. Obviamente pueden confundirse los cuadros de mana con TDAH, que ms adelante se tocar a ms detalle.
Las Dificultades Diagnosticas Los ltimos estudios demuestran que este problema se diagnstica hasta 10 aos despus de las primeras manifestaciones clnicas. Se ha esto le sumamos el subdiagnstico o las equivocaciones en los tratamientos. Representa aos de calidad de vida perdidos tanto para el nio como para la familia afectada. A pesar de un nmero importante de datos indique todo lo contrario, la depresin an se considera un defecto personal o moral en lugar de una enfermedad grave. Particularmente si se trata de nios an es ms acentuado este escepticismo. Algunos autores dicen que cualquier cuadro de difcil manejo, donde la irritabilidad, con crisis de llanto incontrolable, hostilidad y autoestima mermada puede considerarse depresin. Pero la mayora de los autores coinciden que hay subtipos, y que el diagnstico diferencial es un reto. Para la mayora de los autores los antecedentes
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Trastorno Bipolar en la Adolescencia En la infancia y la adolescencia el TBP o la mana se asocian, a menudo, con una presentacin atpica y un historial clnico confuso, donde las alteraciones del comportamiento, la aparicin de conductas explosivas, la hiperactividad temprana y la presencia de sntomas psicticos van a jugar un papel mucho ms importante que el que ocupan en las descripciones clnicas tpicas del adulto. Slo en el DSM-IV, en el apartado Sntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo, se especifica que los episodios manacos de los adolescentes son ms proclives a incluir sntomas psicticos y pueden asociarse a mal comportamiento escolar, comportamiento antisocial, fracaso escolar o consumo de sustancias. Los nios con trastornos del estado de nimo son referidos la mayora de las veces al mdico a cusas de su comportamiento. Los tipos de nios remitidos con ms frecuencia tienes los siguientes cuadros clnicos: Nios que muestran irritabilidad, actitudes desafiantes y negativistas; se niegan a participar en la escuela, y presentan arrebatos emocionales intensos en el hogar y en el aula. Nios con quejas fsicas no explicadas, como cefaleas o gastralgias, y cuyo grado de incapacidad es excesivo respecto a las posibles causas mdicas claras existentes.
El siguiente esquema resumen lo antes descrito:
Irritables, Desafiantes, y Negativistas
si c as no Quejas f fsicas c a d as, c efalea Expli Explicadas, cefalea y gastralgia
Hiperactivos, impulsivos y gran actividad motora
Caractersticas particulares de TBP y su Comorbilidad. Pueden existir serias confusiones entre la mana del trastorno bipolar, el TDAH, los trastornos de conducta y los trastornos de ansiedad. Sin embargo un examen acucioso puede llevar a un diagnstico exacto. y Los en su revisin concluyeron que: un examen acucioso puede llevar a un Nios hiperactivos, impulsivos deautoresembargo diagnstico exacto. Los autores en su revisin gran actividad motora que alteran el Puede ser comorbidos estos trastornos. concluyeron que: mundo que les rodea, a menudo con pueden ser subtipos aun no clasificados. agresividad grave, y que niegan desde Puede ser comorbidos estos del principio tener tomado algn problema. Elle siguiente cuadro de la Gua Prctica para el Diagnstico y Tratamiento trastornos. Trastorno Bipolar UNAM (Universidad Nacional Autnoma de Mxico) nos da una visin Pueden aun no esquemtica del espectro y amplitud de manifestaciones clnicas ser del subtipos TBP. clasificados. Caractersticas particulares de TBP y su Comorbilidad. El siguiente cuadro tomado de la Gua Pueden existir serias confusiones entre la mana del trastorno bipolar, el TDAH, los trastornos Prctica para el Diagnstico y Tratamiento del de conducta y los trastornos de ansiedad. Sin Trastorno Bipolar UNAM (Universidad Nacio-
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n Espectral de los Trastor n os del Afecto Clasificaci Clasificacin Trastornos
Espectro Unipolar
Espectro Bipolar
Distimia
Episodio Depresivo Bipolar II nico Crnico Atpico Psictico Bipolar I
Gua Prctica para el Diagnstico y Tratamiento del Trastorno Bipolar UNAM
Birmaher y col. En el 2006 exploraron de manera prospectiva el curso de la enfermedad bipolar en un grupo de nios y jvenes, en promedio luego de 2 aos de seguimiento. Los resultados confirman que estos pacientes tienen mayores fluctuaciones del nimo, aun cuando estn eutmicos, tienen ms a los episodios mixtos (y por ello es comn que Consideraciones SobreySu Prevalencia nal Autnoma de Mxico) da una visin reciban el diagnstico de nos trastorno bipolar no-especificado-en-otra-parte), si bien muchos y las de ellos tienen una buena respuesta de al tratamiento, las recadas son tambin muy frecuentes Diagnsticas esquemtica del espectro y amplitud mani- Categoras principalmente de tipo depresivas. Como en todos los trastornos psiquitricos las festaciones clnicas del TBP. Birmaher y col. En el 2006 exploraron de diferencias entre los diferentes reportes estriban En el siguiente esquema se la ilustra la comorbilidad en anteriores que en losdescrita mtodos y lneas las diferencias en los se sistemas manera prospectiva el curso de enfermedad presenta acompaando al trastorno bipolar: bipolar en un grupo de nios y jvenes, en de clasificacin (ICD-10y el DSM-IV).Una repromedio luego de 2 aos de seguimiento. Los visin de la universidad de Navarra encontr resultados confirman que estos pacientes tienen prevalencias que iban desde el 1.9% al 0.8%, mayores fluctuaciones del nimo, aun cuando en los pases nrdicos entre otros. Segn Kowatch, Emslie, Kennard (1998) la estn eutmicos, tienen ms a los episodios mixtos (y por ello es comn que reciban el prevalencia de los tres trastornos del estado de diagnstico de trastorno bipolar no-especificado- nimos ms identificados en la infancia van en en-otra-parte), y si bien muchos de ellos tienen este rango: una buena respuesta al tratamiento, las recadas Trastorno Depresivo Mayor del 1 al son tambin muy frecuentes principalmente de 2%. tipo depresivas. Distimia entre 10 y el 14%. En el siguiente esquema se ilustra la co TBP entre el 0.24 y el 1.2% morbilidad descrita en lneas anteriores que se presenta acompaando al trastorno bipolar:
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Trastornos de Ansiedad
Trastorno Oposicionist a Desafiante D e saf esafiante
Trastornos s d de e Conducta
Trastorno Bipolar T TDAH TD D AH DAH
Consideraciones Sobre Su Prevalencia y las Categoras Diagnsticas Entre el primer reporte de los espaoles y que volver a pensar si a lo que hemos llamado les podemos dando lo que el segundo hay una diferencia de casi 10 aos, enfermedades Como en todos los trastornos psiquitricos las diferencias entre losseguir diferentes reportes hemos llamado tratamientos. sin embargo como podrn observar estriban enustedes los mtodos y las diferencias en los sistemas de clasificacin (ICD-10y el Una buena manera de poner a prueba una las diferencias no son signifi cativas. Podramos DSM-IV).Una revisin de la universidad de Navarra encontr prevalencias que iban categora es ver cmo funciona en seguir citando otros estudios epidemiolgicos, desde el 1.9% al 0.8%, en los pases nrdicos entre diagnstica otros. por esto carece de sentido, sobre todo cuando diferentes poblaciones, por ejemplo, en diferentes o edades. Existe algo llamado mana las diferencias no son marcada. las gneros Segn Kowatch, Emslie,Hagamos Kennard (1998) la prevalencia de los tres trastornos del estado en un nio? La conducta de los nios no es sisiguientes de refl exiones. nimos ms identificados en la infancia van en este rango: Las categoras diagnsticas tienen la propie- milar a la de los adultos. Los nios utilizan ms mgico, juegan mucho, tienen dad de provocar los mdicos, un conjunto en Trastorno Depresivo Mayorde del 1el al pensamiento 2%. certezas que nos pensar en que existe ms movimientos y sus emociones son inesta permiten Distimia entre 10 y el 14%. TBP entre 0.24 y el 1.2% algo llamado enfermedad y el algo llamado trata- bles por naturaleza. Las categoras diagnsticas miento. Cuando las categoras no funcionan bien, son constructos mentales que nos permiten, inventamos otras, progresivamente grotescas, como todas las categoras que hemos creado Entre el primer reporte de los espaoles el segundo diferencia de 10 aos, del mundo, hay una una interpretacin decasi la realidad. para explicar lo que las categoras originales no y sin embargo como ustedes podrn observar las diferencias no son Necesitamos crearlas, aunque no significativas. existan, para pudieron abarcar. Ejemplo de ello son diagnsseguir citando otros estudios epidemiolgicos, porintuitivo esto carece sentido, poder tener un acceso a la de realidad. El ticos tales Podramos como atpico, mixto o el extremo lgico no las ha provisto de reflexiones. herramientas de no comprendido en otras Al sobre todo cuando las categoras. diferencias no son empirismo marcada. Hagamos siguientes colapsarse las certezas no queda ms remedio cognitivas para poner a prueba la validez de Las categoras diagnsticas tienen la propiedad de provocar en los mdicos, un conjunto de certezas que nos permiten pensar en que existe algo llamado enfermedad y algo llamado tratamiento. Cuando las categoras no funcionan bien, inventamos otras, progresivamente grotescas, para explicar lo que las categoras originales no pudieron abarcar. Ejemplo de ello son diagnsticos tales como atpico, mixto o el extremo de no comprendido en otras categoras. Al colapsarse las certezas no queda ms remedio que volver a pensar si a lo que hemos llamado enfermedades les podemos seguir dando
nuestras categoras, que no es otra cosa que la funcionalidad con que estas operan. Esto es, una categora diagnstica es buena mientras funciona y cuando deja de servir habr que buscar otras nuevas. La pregunta es Es vlido (funcional) seguir hablando de Trastorno Bipolar, particularmente en una poblacin como los nios y los adolescentes? Sin una adecuada respuesta a estas preguntas ser difcil poder definir las mejores intervenciones para estos pacientes. Una revisin de la universidad de Navarra encontr prevalencias que iban desde el 1.9% al 0.8%, en los pases nrdicos entre otros. Segn Kowatch, Emslie, Kennard las prevalencias van en estos rangos para estas tres entidades nosolgicas: Trastorno Depresivo Mayor del 1 al 2%. Distimia entre 10 y el 14%. TBP entre el 0.24 y el 1.2% Este ltimo estudio se realiz a finales de la dcada de los 80s, sin embargo la revisin de la literatura en cuanto a las prevalencias no se ha modificado ostensiblemente. A mi juicio, estos porcentajes no tendrn un verdadero significado hasta que los clnicos lleguen a acuerdos y consensos en cuanto las categoras diagnsticas, sus perfiles, criterios y desde luego su comorbilidad. El fenotipo temprano para mana se defini utilizando los criterios del DSM-IV pero condicionando el diagnstico a la presencia de elacin o grandiosidad, para evitar el traslape con el TDAH y con la irritabilidad tan comn en otros trastornos psiquitricos en la infancia. Los resultados de estas investigaciones sugieren que la definicin es vlida y que puede hablarse propiamente de mana y trastorno bipolar en estos nios. La edad de inicio promedio fue de 6.8 aos. La evolucin longitudinal de estos casos es muy parecida a la de los adultos, en relacin a
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la cronicidad, ciclicidad, psicosis y suicidalidad. De hecho las formas tpicas son ms severas en el trastorno de inicio en la infancia. Luego del tratamiento, 65.2% se recuperaron al cabo de 2 aos de tratamiento. El factor predictivo para recuperacin ms importante fue vivir con la familia intacta. El factor predictivo ms importante para recada luego de la recuperacin, fue tener bajo calor materno en el cuidado. Hay hallazgos muy interesantes. Por ejemplo el 43% de los casos presentaban hipersexualidad, aunque slo el 1% sufrieron abuso sexual previo. Esto hace pensar que en nios con hipersexualidad debe incluirse la mana en el diagnstico diferencial. La Dra. Geller, evala prospectivamente a dos aos la evolucin de un grupo de 89 nios (10.9 aos en promedio) con diagnstico de trastorno bipolar, utilizando los criterios clsicos, esto es, basados en la presencia de sntomas cardinales de mana (euforia y grandiosidad). El 65% de los pacientes mejoraron luego del tratamiento, aunque la mayora de estos recayeron en un promedio de 28 semanas. Se hizo un anlisis para determinar cules eran los predictores de buena y mala respuesta. El mejor predictor de buena respuesta fue vivir en un hogar intacto, mientras contar con un bajo calor materno fue el mejor predictor de mala respuesta. Quizs una limitacin del estudio es que la rigidez en el criterio de inclusin deja fuera a muchos otros pacientes, incluyendo aquellos con trastorno bipolar tipo II. Benjamin I. Goldstein B.I. et al 2006 . realizan un anlisis secundario de la National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions llevada a cabo en 2001-2002 El total de adultos detectados con trastorno bipolar, el 8% tuvo un inicio en la infancia, 24% en la adolescencia y el 68% en la adultez. Si bien el inicio temprano es menos frecuente, los datos apuntan a que estas formas son mucho ms graves, persistentes y difciles de tratar no
solo en la infancia, sino en la adultez. Son ms frecuentemente hombres, con mucha mayor frecuencia de abuso de sustancias. Se trata de un subtipo relacionado con el neurodesarrollo, o hay factores confusores, como el abuso de sustancias, los que provocan un peor pronstico?. No tenemos todas las respuestas. En el siguiente esquema se da una idea de las enfermedades o Trastornos que pueden acompaar al trastorno Bipolar:
mente menor del primer episodio de mana y de trastorno bipolar, que se acompaaba tambin, de forma significativa, de un comportamiento antisocial durante la infancia. ANTES DE LOS 7 AOS Llanto inmotivado. Quejas somticas. Irritabilidad. Trastornos del desarrollo. Fobia escolar. Encopresis. DE LOS 7 AOS A LA EDAD PUBERAL Quejas somticas. Agitacin psicomotriz y ansiedad (no reactivas a nada en concreto). Agresividad. ADOLESCENCIA Conducta negativista o claramente antisocial. Hurtos. Agresividad. Consumo de alcohol y/o drogas. Deseos de marchar de casa. Sentimiento de no ser comprendido (alienacin) o aprobado. Malhumor e irritabilidad. Desgana para cooperar en actividades familiares Tendencia a recluirse en la propia habitacin. Desinters por el aseo personal. Dificultades escolares. Retraimiento social con hipersensibilidad; especial respuesta al rechazo en relaciones amorosas. Trastorno del estado de nimo, desmoralizacin y falta de alegra. Desinters por cosas que antes le atraan Alteraciones en la esfera sexual, hi99
Clnica del Trastorno Bipolar Los especialistas en infancia y su psicopatologa conocen sobre la importancia de tomar en cuenta le edad mental y la edad cronolgico en cuanto la naturaleza de las manifestaciones psicopatolgicas. Un nio de 10 aos, con una edad mental superior debido a un CI ms alto al promedio podra estar manifestando rasgos propios de un nio de 14 o ms. Este hecho siempre deber ser tomado en cuenta en la prctica clnica, ya que podra existir confusin a tomar la pie de la letra las manifestaciones clnicas propuestas segn la edad cronolgica. Sin embargo los siguientes sntomas son lo que la mayora de los autores describen con mayor frecuencia: SNTOMAS CARDINALES EN LA MAYORA DE LOS NIOS: Desnimo. Astenia inmotivada (sin causa orgnica ni atribuible a cansancio normal). Irritabilidad. Indecisin. Sentimientos negativos acerca de uno mismo. Sensacin de incapacidad y de fracaso. El anlisis multifactorial revel que los varones tenan una edad de inicio significativa-
persexualidad. Indecisin. Ideas o conductas obsesivas. Ideas de muerte recurrentes (no necesariamente ideas de suicidio). Preguntas angustiadas acerca del ms all.
trastornos relativamente frecuentes, como es el caso de la distimia, el TDAH y los trastornos de conducta. Un buen ejemplo sera el de la fase manaca del TBP y los sntomas de TDAH. Las diferencias son sutiles, y necesitamos un examen acucioso, observadores sensibles que pasen mucho tiempo en contacto con el nio. Este ltimo hecho nos permite tener una visin
Causas Medicas De Cuadros De Mana En La Infancia

Psicoestimulantes como metilfenidato y destroanfetaminas. Cocana Corticoides Isoniacida Hipertiroidismo. Traumatismo craneal Esclerosis mltiple Accidentes cerebrovasculares(en especial lesiones del hemisferio derecho y le tlamo) Epilepsia del lbulo temporal. Tumores del Tlamo
Causas Mdicas de la Mana en nios y adolescentes Una realidad de la prctica de la psiquiatra y particularmente en el rea de la infancia es el olvido de determinadas entidades nosolgicas que pueden generar cuadros que se confunden con mana, en el siguiente cuadro se describen la que ms frecuentemente se confunden:
Diagnostico Diferencial Estos trastornos son un reto para el clnico, dado que comparten muchos sntomas con otros
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panormica del trastorno, ms que una observacin fragmentada que nos pueden confundir. Para acabar de complicar aun ms las cosas ahora sabemos que el TBP y el TDAH pueden ser comorbidos, y en ocasiones nos podemos percatar de ello al ver la respuesta parcial con los estimulantes del SNC, como es el caso de el metilfenidato o las metanfetaminas (estas ltimas no disponibles en Mxico y muchos lugares de Latinoamrica). Al agregar neuromoduladores como el litio o el acido valproico la respuesta mejora ostensiblemente. Nuevamente enfatizamos la importancia de tener un mapa de los
antecedentes heredofamiliares que nos puede dar luz sobre la posibilidad de tener en frente de nosotros un TBP. En el siguiente cuadro nos damos una idea de los sntomas clave que nos pueden ayudar hacer el diagnstico diferencial del trastorno en contraposicin de otras patologas: Sntomas cardinales y Diagnstico Diferencial con Otras Trastornos Psiquitricos. Tomado de Asociacin Psiquitrica Americana en el 2000; Kim y Miklowitz 2002; Weckerly 2002 Los reportes ms recientes de la literatura que han analizado los grupos de nios con o sin antedecentes de TB en los padres concluyen que los hijos de padres con trastorno bipolar presentan con mayor frecuencia problemas de conducta
no obstante no hayan recibido el diagnstico de trastorno bipolar. Si no es mucho lo que se ha escrito sobre trastorno bipolar en nios, menos aun al respecto de la depresin bipolar en esa poblacin. Es probable que la mayora de los cuadros inicien con cuadros depresivos (casi siempre reciben primero el diagnstico de trastorno bipolar) y que el uso de ISRS se asocien a un incremento de la suicidalidad en estos pacientes. Sin embargo ha habido muchas controversias con los hallazgos ms bien aislados sobre la suicidalidad generada por los antidepresivos, lo que ha dado a un aumento de las revisiones desde que apareci la Black Box para los adolescentes de la Drug and Food Admnistration para estos frmacos. La
Conductas Observables Exaltacin, Jbilo Grandiosidad Taquipsiquia Irritabilidad Hostilidad Impulsividad Hipersexualidad Distractibilidad Hipermotricidad
Mana x X x x x x x x x
TDAH
Trastorno de Conducta
Trastorno de Ansiedad
x x x x x x x x x x x x
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realidad es que cuando se compara de como los antidepresivos disminuyen el riesgo de suicidio en grandes poblaciones de adolescentes, en contra de los hallazgos aislados, en donde no quedaba claro si los pacientes haba tomado con regularidad y a dosis suficientes los antidepresivos. En los ltimos tiempos a raz de recientes investigaciones se identifica claramente los problemas que pueden tener los hijos de padres con trastorno bipolar. Acentan la importancia de tener intervenciones tempranas para evitar el desarrollo de patologa psiquitrica ms grave. Identificaron tambin sndromes subclnicos en los que probablemente se hubieran hecho otros diagnsticos.
Tratamiento Una realidad del tratamiento farmacolgico de los nios con Depresin, Distimia y Trastorno bipolar es que no hay muchos de datos sobre su uso en la niez, fenmeno que se repite con varias patologas que durante mucho tiempo se consideraron privativas de la vida adulta. La primera lnea del tratamiento es estabilizar el humor del nio, tratar los trastornos sueo y sntomas psicticos si estos estn presentes. Una vez que el nio se encuentre estable, una terapia que te ayuda a entender la naturaleza de la enfermedad y cmo afecta sus emociones y comportamientos es un componente crtico de un plan integral del tratamiento. Los estabilizadores del humor son el apoyo principal del tratamiento para un desorden bipolar, pero muchas de estas medicaciones han comenzado recientemente a ser utilizadas en estos nios. Los antipsicticos ms viejos tales como el haloperidol (Haldol), son viejos recursos seguros. Clonazepam y el lorezapam tambin se utilizan para tratar estados de la ansiedad, para inducir sueo, y para poner una rotura en rpido-completar un ciclo hace pivotar en actividad y energa. Los antipsicticos atpicos han demostrado su
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utilidad en combinacin con estabilizadores del estado de nimo. En mana, depresin con sntomas mixtos, agresin. Los estabilizadores del estado de nimo conocidos por su uso en adultos se han utilizado exitosamente en nios con TBP. La mayora de los autores recomienda en un inicio le uso de Litio en el episodio maniaco en nios, lo que confirma que esta sal sigue siendo el estndar de oro en el manejo de esta fase del TBP y como una segunda opcin se debera utilizar el Valproato. En algunos casos la utilizacin de las dos sales pueden dar buenos resultados cuando una sola no ha sido efectiva. Agentes ms nuevos tales como gabapentina (Neurontin), lamotrigina (Lamictal), topirimato (Topomax) y otros estn actualmente siendo investigados. Si un nio est experimentando sntomas psicticos y/o comportamiento agresivo, la risperidone (Risperdal), la olanzapine (Zyprexa), la quetiapina (Seroquel), y el Aripiprazole (Abilify) antipsicticos ms nuevos se prescriben comnmente. Como sucede con la mayora de los psicofrmacos, entre ms tiempo llevan en el mercado ms experiencia se tiene con nios, que en este caso seran los dos primeros de esta lista. Con los aos tendremos una idea ms clara del comportamiento de estos ltimos antipsicticos con base a sus efectos colaterales adversos as como sus ventajas y desventajas comparativas. Una revisin exhaustiva de la literatura encuentra que prcticamente todos los antidepresivos han sido tiles para el tratamiento de la distimia, la depresin unipolar, y para la fase depresiva del trastorno bipolar, si bien es cierto que la Drug and Food Administracin slo incluye a la sertralina para el manejo de la depresin en la infancia, la realidad es que todos los antidepresivos, principalmente los tricclicos y los ISRS ha sido utilizados con xito, sin embargo en ltimas fechas los duales tambin han dado buenos resultados. IV.2 TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN
EN EL ANCIANO Introduccin Al abordar este tema, es inevitable hacer referencia a dos aspectos de gran relevancia para la medicina actual: la inminente transicin demogrfica, consecuencia del envejecimiento de la poblacin mundial y el severo impacto de la depresin como problema de salud pblica. Para ilustrar la importancia y rapidez de la transicin demogrfica en nuestro medio, baste saber que en la actualidad aproximadamente uno de cada veinte mexicanos pertenece al grupo de habitantes de 65 aos y ms, en tanto que las proyecciones apuntan a que, en 2030, la relacin ser uno de cada ocho y veinte aos ms tarde, en 2050, ser uno de cada cuatro. (Narro, 2007) Un porcentaje importante de esta poblacin anciana cursar con depresin. (Chapman Y Perry, 2008) La depresin en el anciano con frecuencia no es detectada, siendo ste un padecimiento potencialmente tratable, que al no ser diagnosticado ni tratado ocasiona sufrimiento y discapacidad en quin la padece, as como disfuncionalidad, mayor co-morbilidad y mortalidad traducindose todo esto en un alto costo socioeconmico y sanitario. Con el objetivo de hacer ms didctica esta gua, se han formulado preguntas que consideramos frecuentes en relacin a la depresin en el anciano.
errneamente parte del envejecimiento (viejismo) (Becca Y Mahzarin, 2002) y no como una situacin mrbida tratable. En cuanto al tratamiento, las situaciones de co-morbilidad y la consecuente polifarmacia dificultan el tratamiento y favorecen las interacciones farmacolgicas. Con frecuencia las expectativas de respuesta a tratamiento son poco ambiciosas y se da por buena una respuesta parcial, sin llegar a agotar la posibilidad de remisin total. (Doraiswamy Y COLS., 2001) As mismo, el uso de dosis subptimas conlleva a una mejora parcial, todo lo anterior favorece la cronicidad.
En que difiere la depresin de inicio tardo de la que aparece en edades ms tempranas de la vida? La depresin que aparece en etapas ms tempranas de la vida puede tender a la recurrencia, con perodos de remisin total. Por el contario, la depresin de aparicin tarda, determinada fisiopatologicamente por cambios anatmicos cerebrales y neuro-bioqumicos, que condicionan la presencia de deterioro cognoscitivo, afectando con mayor frecuencia adems de la memoria, las funciones ejecutivas, (Alexopoulos y cols., 2002) generando discapacidad; es as, que puede mostrar una tendencia a la cronicidad y en ocasiones, la depresin puede ser la antesala de un sndrome demencial progresivo o esttico, sin lograr la remisin total.
Cules son las principales dificultades para el reconocimiento y tratamiento de la depresin en el adulto mayor? Es frecuente que la depresin en el anciano se presente en forma atpica, en comparacin con otras etapas de la vida, debido a la mayor comorbilidad que en ocasiones oculta o modifica sus manifestaciones, as como a la presencia de deterioro cognoscitivo. Se llega a considerar
Qu sabemos de la fisiopatologa de la depresin en el anciano? Se ha demostrado que la enfermedad cerebrovascular, en concreto la microangiopata isqumica, contribuye a la patogenia de la depresin mayor de inicio tardo; esto se ha confirmado mediante estudios de neuroimagen los cuales muestran zonas hiperintensas en sustancia blanca profunda que pueden oca103
sionar cambios estructurales cerebrales en los lbulos frontales. (Alexopoulos y cols., 1997) Estos resultados han generado la hiptesis de que entre las personas ancianas con depresin mayor existe un subgrupo de individuos con la denominada depresin vascular. Al mismo tiempo existen pruebas sugestivas de que el trastorno depresivo mayor de inicio tardo recurrente, se acompaa de una importante prdida de volumen hipocampal. Sheline y cols. (Sheline y cols., 2003) reportaron una relacin entre la duracin de los episodios depresivos no tratados y las reducciones del volumen hipocampal en el trastorno depresivo mayor recurrente en el anciano. Bell-McGinty y cols. (2002) detectaron una correlacin inversa entre el volumen hipocampal entorrinal y los aos transcurridos desde el inicio de la depresin. Estos resultados se han relacionado, recientemente con modelos de una menor neurognesis hipocampal en el trastorno depresivo mayor, lo que sugiere que los episodios depresivos recurrentes podran generar alteraciones neuronales persistentes a nivel molecular en las clulas hipocampales.
ciones cognoscitivas? Los pacientes ancianos deprimidos a menudo muestran dficit cognoscitivo, que puede mejorar con la terapia antidepresiva. Aunque se ha observado que una mayor gravedad basal de la depresin en los sujetos ancianos con dficits cognoscitivos leves, se asocia con una menor mejora de stos, a pesar de contar con resultados satisfactorios a la terapia antidepresiva. (Taylor y cols., 2002)
Qu tan frecuente es la depresin en el anciano? Algunos autores (Trollor y cols., 2007) estiman que la depresin mayor afecta de 1 3% de las personas en este grupo etareo, aumentando a tasas del 10 16% en pacientes hospitalizados y al 15 25% de los ancianos que viven en residencias. Si atendemos a formas leves de depresin, entonces estas cifras ascienden al 15 20%, a 40% en hospitales y al 30 -50% en residencias. Pese a la elevada prevalencia de la depresin, se estima que slo un 10% de los ancianos que la sufren reciben un tratamiento adecuado.
Al mejorar la depresin remiten las altera104
Qu relacin tiene la depresin con la morbi-mortalidad en el anciano? Las enfermedades en los ancianos presentan ciertas peculiaridades que es conveniente recordar y tomar en cuenta al momento de elegir el tratamiento. Algunas son especficas de esta etapa de la vida y otras no, pero tanto unas como otras estn indisolublemente ligadas al hecho de que determinadas caractersticas biolgicas y psicosociales modulan la patologa. (Mehta y cols., 2008) Por otro lado, es habitual la presencia de mltiples enfermedades concomitantes que suman sus efectos, aumentan la cronicidad y agravan la situacin de funcionalidad. (Almeida y cols., 2007) El trastorno depresivo mayor es una complicacin habitual de los accidentes cerebrovasculares, (Brodaty y cols., 2007) especialmente de los que afectan el hemisferio izquierdo anterior, as como de otros padecimientos crnico degenerativos. Existe una poblacin de ancianos que abusan del consumo del alcohol, su prevalencia puede variar de 1 a 22% en poblacin general y aumentar hasta el 29% en residencias (Johnson, 2000) y muchos de ellos a la vez cursan con algn trastorno depresivo, siendo importante identificarlos, ya que la respuesta al tratamiento antidepresivo no ser exitoso, mientras sigan consumiendo alcohol. La polipatologa conlleva a polifarmacia, y todas sus implicaciones, algunos frmacos
que se prescriben con frecuencia por ejemplo, -bloqueadores, acarrean el riesgo de un trastorno depresivo mayor. El clnico debe evaluar cuidadosamente si un frmaco determinado est contribuyendo al trastorno depresivo. Se ha reportado que la depresin contribuye a la mortalidad tanto como el Infarto al Miocardio y la Diabetes Mellitus. (Gallo y cols. 2005).
para uso de antidepresivos en el anciano? Antes de administrar un frmaco, resulta conveniente tener en cuenta una serie de consideraciones, tales como: (Sosa-Ortz, 2000) 1. Puede ser ms largo el perodo de latencia de respuesta a tratamiento (4-6 semanas), aunque algunos tardaran ms en responder, hasta 12 semanas. 2. Evitar el uso de antidepresivos con efecto anticolinrgico. 3. Hay que iniciar el tratamiento teniendo claro el objetivo a conseguir y sin rechazar de entrada ningn recurso teraputico debido a la edad del paciente. 4. Es imprescindible analizar las posibles interacciones y disminuir la polifarmacia al mnimo indispensable. 5. Debemos simplificar el nmero de dosis y asegurarnos de que el paciente ha comprendido las indicaciones mdicas. 6. Hay que elegir la presentacin farmacolgica ms adecuada a la edad y recursos econmicos del paciente, as como, la forma ms fcil de administracin. 7. Debemos comenzar poco a poco, tan despacio como sea preciso, hasta alcanzar la dosis ptima, vigilando la aparicin de posibles efectos adversos. 8. Podemos aprovechar los efectos secundarios de algunos antidepresivos en beneficio del paciente, por ejemplo, el efecto sedante de la trazodona para el insomnio, el incremento de peso y apetito causado por la mirtazapina para pacientes con hiporexia y baja de peso. Se sabe que todos los antidepresivos son
Qu sabemos sobre los ensayos clnicos para tratamiento antidepresivo en los ancianos? Al revisar la literatura para dar recomendaciones en el tratamiento de la depresin en el anciano, surgen dificultades que limitan el logro de consensos y la generalizacin de resultados. (NIH Consensus Panel , 2002; Lebowitz y cols., 2007; APA, 2006) Dentro de estas se destacan: Diferencias en la definicin de caso y de las muestras. Las cuales son dudosamente representativas de la realidad clnica del paciente anciano. Las cohortes de estos estudios suelen estar sobre representadas de viejos-jvenes (60 a 75 aos), con carencias en estudios de viejos viejos (76 a 85 aos) y ms an de viejos muy viejos (86 aos y ms). La mayora de los pacientes ancianos en estos estudios no cursan con comorbilidad, lo que no es representativo para la mayora de los ancianos que presentan depresin, quienes generalmente tienen adems una o ms enfermedades, en forma comrbida. Dosis y duracin de tratamiento no uniformes, as como el uso de instrumentos de diagnstico y severidad diversos y en ocasiones no adecuados para esta poblacin, muestras insuficientes. Hay estudios en los que el nmero de casos estudiados o la duracin del tratamiento en estudio, son insuficientes para obtener conclusiones slidas. Cules son las principales recomendaciones
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iguales en su eficacia, al tomar la decisin de cual antidepresivo usar, es importante tener en cuenta, la interaccin farmacolgica, los efectos colaterales y vida media de estos. Ver cuadro 1 y 2. (Reynolds y cols., 2006; Jacobson y cols., 2007) En cada consulta debe reevaluarse la eficacia e investigar si el cumplimiento es adecuado. Es importante optimizar la comunicacin con el enfermo y sus familiares, sobre el diagnstico, tratamiento, evolucin en relacin a la latencia de la respuesta y los posibles efectos secundarios del tratamiento. Debido a los cambios sensoriales como disminucin de la agudeza auditiva y visual y algunas alteraciones cognoscitivas secundarias a la depresin, se puede alterar la atencin y la memoria, por lo que es recomendable contar con la supervisin de un familiar responsable para apoyar la adecuada administracin de los medicamentos.
cin preparatoria (menores dosis) y del estmulo (el umbral convulsivo se incrementa) de acuerdo a los cambios propios de la edad.
Cul debe ser la duracin del tratamiento antidepresivo? La duracin debe ser de un mnimo de un ao, en ocasiones se debe prolongar a dos aos o ms, algunos autores refieren que se puede requerir su mantenimiento para el resto de la vida. (Taylor, 2007)
Conclusiones. En conclusin, el tratamiento de los trastornos afectivos en los ancianos no es homogneo, se requiere de un abordaje altamente individualizado donde, la historia personal, la presencia de diversas patologas concomitantes (enfermedades cardiovasculares, hepticas, renales o endocrinolgicas, entre otras), matizan el cuadro clnico, as mismo se pueden alterar los parmetros farmacocinticas y farmacodinmicos, tanto por los cambios propios del proceso del envejecimiento, como por otras patologas asociadas y su respectivo tratamiento, modificando as, la respuesta a los antidepresivos. Por otra parte, se diferencian cada vez ms situaciones especiales en este grupo etareo, como por ejemplo, depresiones con sndrome demencial aadido o en el contexto con accidente vascular cerebral, donde distintas situaciones pueden potencializarse y causar discapacidad, la cual a su vez favorece la sintomatologa depresiva. Es importante recordar que la psicoterapia es un recurso til y debe ser parte del tratamiento integral para la depresin en este grupo etareo, como en cualquier otro grupo de edad. As como la inclusin de la familia como parte del equipo teraputico.
Cul es el papel del TEC en el tratamiento de la depresin en el anciano? El TEC juega un papel muy importante en el tratamiento de la depresin, el cual puede utilizarse independientemente de su edad. Su eficacia no disminuye con la edad, algunos autores sealan que su eficacia se potencializa con los aos. Se sugiere que esta modalidad de tratamiento pudiera tener menor riesgo de complicaciones que otras formas de farmacoterapia. Se tendrn que hacer ajustes de la medica106
IV.3.1 USO DE LOS ANTIDEPRESIVOS
Cuadro 1: Pautas de dosificacin de los antidepresivos en los ancianos
DOSIS AL DIA ISRS* Citalopram Escitalopram Sertralina Fluoxetina Paroxetina ISRSN* Velafaxina Duloxetina NASSA* Mirtazapina ATIPICO Trazodona Bupropion PSICOESTIMULANTE Metilfenidato 2.5 a 10 mg 50 a 400 mg 75 a 225 mg 7.5 a 45 mg 150 a 225 mg 30 a 60 mg 10 a 40 mg 10 mg 25 a 200 mg 5 a 40 mg 5 a 40 mg
VIDA MEDIA
35 a 90 horas 36 horas 5 das 31 horas
15 horas (XR) 12 horas
31 a 39 horas
12 horas 30 horas
2 a 7 horas
*ISRS (Inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina) *ISRSN (Inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina y noradrenalina)
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108 Hipotensin postural Sedacin Otros efectos Incremento de peso Seguridad en la sobredosis Interacciones medicamentosas Todos, por lo que se recomienda incrementar la dosis de manera gradual. Variable: mnima con imipramina y mayor con amitriptilina Todos pueden incrementar Doxepina y amitriptilina son las ms txicas (convulsiones y arritmias cardiacas) Convulsiones y deterioro cognoscitivo Principalmente farmacodinmicos, con: Benzodiazepinas se incrementa la sedacin; diurticos aumenta la hipotensin; otros anticolinrgicos se incrementa la constipacin. Mucho menos, pero se han asociado a mayor riesgo de cadas Especialmente con la paroxetina Paroxetina y posiblemente con el citalopram Seguros con la posible excepcin del citalopram (un metabolito puede ser cardiotxico) Efectos gastrointestinales y cefalea, hiponatremia, incrementa el riesgo de sangrado de tubo digestivo. Paroxetina se asocia a discinecia orofacial. Fluvoxamina, fluoxetina y paroxetina son potentes inhibidores de varias enzimas (citocromos) hepticos. La sertralina es segura y el citalopram es todava ms segura.
Cuadro 2 : Efectos secundarios a considerar en el uso de antidepresivos en el anciano
Efectos anticolinrgicos
Triciclitos Clsicos
Variable: Moderado con nortriptilina, imipramina y doxepina. Marcado con otros
ISRS
La paroxetina incrementa la boca seca
DURANTE EL EMBARAZO La prevalencia de depresin en las mujeres es de 5 a 9% y el riesgo de que desarrollen depresin a lo largo de la vida es de 10 a 25%; de acuerdo a la edad las tasas ms altas se presentan entre los 15 a los 30 aos, es decir en la etapa reproductiva del ciclo vital femenino. Contrario a lo que se pensaba, el embarazo no protege a la mujer de los trastornos del estado de nimo ni de los de ansiedad. Aproximadamente un 7% de las mujeres cursa con depresin durante el embarazo y un 10.4% despus del parto. Los trastornos de ansiedad tambin estn presentes durante el embarazo, ms no se conoce su prevalencia. A pesar de que el riesgo de recurrencia aumenta al suspender el tratamiento antidepresivo, a las mujeres embarazadas se les trata menos con frmacos (67.2 %) que antes de embarazarse (77.4 %) o en el perodo post-parto (81.5 %). Cohen en 2006 public un estudio prospectivo naturalstico para determinar la proporcin de recurrencia de depresin en 201 mujeres embarazadas eutmicas con antecedente de depresin. Ochenta y dos de ellas mantuvieron el tratamiento antidepresivo durante el embarazo, 20 incrementaron la dosis, 34 la disminuyeron y 65 descontinuaron el tratamiento. Presentaron recurrencia 21 (26%) de las que mantuvieron el tratamiento vs 44 (68%) de las que lo descontinuaron. El 74% de las pacientes que siguieron en tratamiento no presentaron recurrencia, en cambio solamente el 32% de las que lo descontinuaron no presentaron recurrencia. El riesgo de recurrencia fue 5 veces mayor en las mujeres que descontinuaron el tratamiento comparadas con las que lo mantuvieron, (95%, intervalo de confianza 2.8-9.1, p<0.001) La depresin no tratada impide que la mujer realice sus actividades cotidianas, establezca un lazo afectivo con su beb y mantenga una relacin apropiada con su pareja. El embarazo
en las mujeres con depresin preexistente conlleva interrumpir la continuidad del tratamiento antidepresivo. Para algunas mujeres, el parto y el perodo posterior representan una circunstancia estresante que puede precipitar un primer episodio depresivo. El 56.4 % de las mujeres que presentan depresin en el embarazo haban cursado con depresin meses antes. Y el 54.2 % de las mujeres con depresin posparto haban cursado con depresin previa o durante el embarazo. Tratar los trastornos del estado de nimo durante el embarazo constituye un reto en el que debe buscarse un equilibrio entre las consecuencias de la depresin en la mujer embarazada y en el propio producto y los posibles riesgos para el producto ante la exposicin a los antidepresivos. La depresin en la mujer embarazada puede llevar a una mala nutricin, a un cuidado prenatal deficiente, a que la madre no identifique el trabajo de parto, a partos prematuros, con productos con bajo peso al nacer y apgar bajo, y en casos severos a dao al feto o al neonato. Los posibles riesgos para el recin nacido a la exposicin de frmacos pueden ser: 1) Teratognesis o malformaciones congnitas, si la exposicin se da en el perodo de organognesis que va de la segunda a la doceava semanas del embarazo. En Estados Unidos la incidencia de malformaciones congnitas es de 3 a 4%, se considera que un frmaco causa teratognesis cuando aumenta al doble el riesgo relativo de malformacin congnita. 2) Sntomas de toxicidad en el neonato. 3) Sntomas de supresin o descontinuacin en el neonato. En Estados Unidos la Agencia de Alimentos
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y Frmacos (FDA) clasifica en cinco grupos a los frmacos de acuerdo a la evidencia de riesgo de teratognesis: A. No hay evidencia de riesgo en ensayos clnicos controlados. B. No hay evidencia de riesgo en humanos, pero si hay hallazgos de riesgo en animales. C. No se excluye la posibilidad de riesgo. No hay estudios en humanos pero si hay evidencia de riesgo en animales. D. Hay evidencia clara de riesgo en humanos. X. Evidencia de riesgo en humanos. Frmacos teratognicos contraindicados en el embarazo. Al administrar un psicofrmaco a una paciente embarazada hay que considerar que los psicofrmacos son molculas pequeas, solubles en lpidos que atraviesan rpido la barrera placentaria (Hendrick y cols., 2003). En las mujeres embarazadas hay un aumento en el volumen plasmtico con una disminucin en la concentracin de albmina plasmtica de 4.3 a 3 g/dl lo que aumenta la fraccin libre del frmaco. En el embarazo aumenta la actividad de las enzimas hepticas y aumenta la filtracin glomerular, ambos factores aumentan la depuracin del frmaco. Y en el feto hay una inmadurez de las enzimas hepticas y una depuracin renal lenta, ambas situaciones condicionan una vida media del frmaco ms prolongada. Los antidepresivos ms comnmente prescritos en la actualidad son los ISRS. Alwan public en 2007 un estudio que realiz de 1999 a 2003 en ms de 100 mil mujeres. Encontr que 8.7 % haban tomado antidepresivos, 6.2 % antidepresivos ISRS. Las mujeres caucsicas mayores de 25 aos y de nivel educativo alto fueron las que ms los utilizaron. En 1999 el
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5.7 % de las mujeres que dieron a luz haban recibido antidepresivos y en 2003 la frecuencia haba subido a 13.4%, principalmente ISRS. Los antidepresivos ms utilizados son la sertralina y la fluoxetina, seguidas de la paroxetina y el citalopram, (Cooper y cols., 2007). Se publicaron diversos reportes de uso de ISRS en el embarazo: citalopram, fluvoxamina, paroxetina, sertralina y venlafaxina en los que no se encontr un aumento en el riesgo de malformacin en los productos expuestos vs productos no expuestos. Con lo que se les consider como seguros para ser usados durante el embarazo. (Kulin 1998). Sin embargo han ido apareciendo reportes de complicaciones en los recin nacidos (RN) cuyas madres han recibido tratamiento antidepresivo durante el embarazo. La tasa de abortos espontneos en poblacin general de acuerdo a un estudio meta- analtico de seis estudios de cohorte, es de 8.7 %. Si la mujer ha sido tratada con antidepresivos ISRS la tasa aumenta a 12.4 % y el riesgo de tener un aborto espontneo es 1.45 veces mayor independientemente del ISRS usado. Hay reportes de abortos espontneos en el 13.5% de las mujeres embarazadas tratadas con fluoxetina vs el 12.2% de las tratadas con antidepresivos tricclicos vs el 6.8% de las tratadas con frmacos calificados como no teratognicos, es decir la fluoxetina aumenta 1.9 veces el riesgo de abortos espontneos. Chambers en 1996 public un estudio prospectivo que realiz de 1989 a 1995 comparando a 228 mujeres embarazadas deprimidas tratadas con fluoxetina comparadas con 254 mujeres no deprimidas. No encontr diferencias significativas en cuanto a malformaciones mayores entre los recin nacidos expuestos a fluoxetina (5.5%) vs los no expuestos (4%). Pero si encontr una diferencia significativa en malformaciones menores en los recin nacidos expuestos a fluoxetina (15.5%) vs los no expuestos (6.5%) con una
p=0.03. Las anormalidades congnitas menores ocurren en el 4 % de los productos de madres sin tratamiento farmacolgico alguno. Chambers tambin compar a los recin nacidos expuestos a fluoxetina en el 1. y 2. trimestres vs los recin nacidos expuestos a fluoxetina en el 3er. trimestre. stos ltimos tuvieron un riesgo relativo: 4.8 veces mayor (IC 95% 1.1 - 20.8) de ser prematuros, 2.6 veces mayor (IC 95% 1.1 - 6.9) de requerir cuidados especiales, y 8.7 veces mayor (IC 95% 2.9 26.6) de pobre adaptacin al nacimiento con dificultad para respirar, cianosis al comer e inquietud. En 2001 Suri public un estudio naturalstico que incluy a 90 mujeres embarazadas. Se conformaron 3 grupos: 1) 49 con depresin mayor tomaron antidepresivos inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS), 2) 22 con depresin mayor que no tomaron antidepresivos o los tomaron en forma limitada, y 3) 19 mujeres sin depresin. La edad gestacional en el grupo 1 fue de 38.5 semanas, en el grupo 2 de 39.4 semanas y en el grupo 3 de 39.7 semanas. El porcentaje de productos pretrmino en el grupo 1 fue de 14.3%, en el grupo 2 de 0% y en el grupo 3 de 5.3%. Requirieron cuidados especiales al nacimiento en el grupo l el 21% de los recin nacidos, en el grupo 2 el 9% y en el grupo 3 el 0%. La exposicin a antidepresivos se relacion con menor edad gestacional, mayor porcentaje de productos pretrmino y mayor necesidad de cuidados especiales al nacimiento vs los productos no expuestos. Otros autores como Oberlander en 2004, Sanz en 2005, Levinson-Castiel en 2006, tambin han reportado que el uso de ISRS en el 3er. trimestre del embarazo tambin se asocia a complicaciones neonatales como parto prematuro, bajo peso al nacer, Apgar bajo, problemas respiratorios, hipotona, hipoglucemia, cianosis, inquietud, convulsiones, y necesidad de cuidados especiales. Estos sntomas pueden estar asociados a un efecto directo de estos medicamentos sobre
el producto o corresponder a manifestaciones del sndrome de descontinuacin Louik en 2007 public un artculo en el que encontr que: - De 115 RN con craniosinostosis, 2 (1.7%) de ellos estuvieron expuestos a ISRS, uno a sertralina y uno a paroxetina. - De 127 RN con onfalocele, 3 (2.4%) de ellos estuvieron expuestos a sertralina.. - De 3724 RN con cualquier defecto cardaco, 100 (2.7%) de ellos estuvieron expuestos a ISRS. Alwan tambin en 2007 compar 4092 RN sin malformacin vs 9622 con alguna malformacin. Y encontr: - De 214 RN con anencefalia, 9 estuvieron expuestos a ISRS, odds ratio (OR) 2.4 (IC 95 % 1.1-5.1) p=0.02 - De 432 RN con craniosinostosis, 24 estuvieron expuestos a ISRS, OR 2.5 (IC 95% 1.5-4).p<0.001 - De 181 RN con onfalocele, 11 estuvieron expuestos a ISRS, OR 2.8 (IC 95% 1.3-5.7) p=0.005 Rahimi en 2005 en un estudio de metanlisis concluye que aunque los ISRS no aumentan la frecuencia de malformaciones, si se han asociado a malformaciones especficas: la sertralina se asocia a ms riesgo de onfalocele, defectos del septum cardiaco y anencefalia; la fluoxetina a craneosinostosis y defectos cardiacos; y la paroxetina a defectos cardiacos, gastrosquisis, defectos del tubo neural y tambin a onfalocele y anencefalia. Al parecer influye la dosis del medicamento, pues las mujeres tratadas con paroxetina a dosis altas mostraron mayor frecuencia de malformaciones congnitas mayores
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principalmente cardiacas (Sivojelezova y cols., 2005). Tradicionalmente se ha considerado que el tiempo de mayor riesgo para el uso de medicamentos durante el embarazo corresponda al primer trimestre de gestacin (Louik y cols., 2007). Sin embargo el uso de los ISRS durante el ltimo trimestre del embarazo puede ocasionar hipertensin pulmonar persistente (HPP) al recin nacido (Chambers y cols., 2006). La hipertensin pulmonar persistente es rara pero en un 10 a 20 % de los casos fatal y se caracteriza por afectar a recin nacidos a trmino o casi a trmino de ms 34 semanas de gestacin, sin otras anomalas congnitas. Debido a que existe elevacin persistente de la resistencia vascular pulmonar se presenta comunicacin de la circulacin pulmonar a la general a travs del conducto arterioso persistente o el foramen oval, hipoxemia grave que requieren apoyo ventilatorio. Los factores asociados a la hipertensin pulmonar persistente en el recin nacido pueden ser: - Factores relacionados al producto: sexo masculino, presencia de meconio en el lquido amnitico, sepsis neonatal, presentacin no ceflica al momento del parto y neumona. - Factores relacionados a la madre: uso de antiinflamatorios no esteroideos, raza negra o asitica, cesrea, diabetes, fiebre, obesidad previa al embarazo, nivel educativo bajo, uso de tabaco e infecciones urinarias. - El uso de los antidepresivos ISRS (citalopram, fluoxetina, paroxetina y sertralina) despus de las 20 semanas de gestacin aumenta 6.1 veces el riesgo de que el RN curse con HPP (IC 95 % 2.2- 16.8). Esto realmente representa slo un aumento en el riesgo de 0.5 %; es decir existe un 99.5 % de que el RN no sea afectado. El nmero nece112
sario para que el RN resulte afectado es de 200. El uso de otros antidepresivos tambin tiene riesgo aunque ms bajo (OR 3.2, IC 95% 1.3-7). El mecanismo potencial para este efecto adverso (HPP) no se conoce con certeza, pero parece estar relacionado a la inhibicin de la sntesis de xido ntrico, al efecto vasocontrictor de la serotonina sobre los vasos pulmonares o la proliferacin de la musculatura lisa con el consiguiente aumento de la resistencia pulmonar. El efecto del uso de ISRS por la madre durante el embarazo en el desarrollo cognoscitivo del nio no se haba detectado previamente. Hay tres estudios de nios expuestos a los ISRS durante la gestacin, a los que se sigui por un espacio hasta de siete aos sin que se observaran alteraciones en su coeficiente intelectual, lenguaje y comportamiento. Slo un estudio seala que los ISRS pudieran condicionar alteraciones sutiles en el desarrollo motor (Nulman y cols., 2002; Misri y cols., 2006; Bairy y cols., 2007). Una vez detectada la presencia de un trastorno mental como depresin o ansiedad que requiera tratamiento antidepresivo en la mujer embarazada se debe realizar una evaluacin del riesgo/ beneficio. No hay que olvidar que en mujeres embarazadas deprimidas el no dar tratamiento o suspenderlo aumenta 5 veces ms el riesgo de una recurrencia. Hay que determinar cul es la medicacin ms apropiada considerando las manifestaciones clnicas y los antecedentes de la paciente as como informacin basada en la evidencia del uso de los antidepresivos durante el embarazo. . Se deben informar los elementos esenciales que la paciente embarazada y su pareja deben conocer para que puedan tomar la decisin de iniciar, continuar o suspender el tratamiento antidepresivo. Dichos elementos son: el riesgo, prevalencia y relacin especficos del uso de antidepresivos ISRS con malformaciones congnitas
e hipertensin pulmonar persistente; el riesgo de recurrencia si descontina el tratamiento antidepresivo; las limitaciones del tratamiento, el maternaje inadecuado que se asocia con la depresin al maternaje inadecuado, y que condiciona en el nio un apego inseguro y trastornos internalizados; y el dao que puede ocurrir tanto en la paciente como en el producto si no se tratan los trastornos depresivos o de ansiedad. El tratamiento antidepresivo puede no remediar completamente los sntomas depresivos: ms del 70% de mujeres embarazadas tratadas con fluoxetina, paroxetina o sertralina tuvieron una calificacin mayor a 7 puntos en la Escala de Depresin de Hamilton. En este mismo estudio se observ una correlacin significativa entre los trastornos internalizados de los nios y el grado de depresin y ansiedad materno, tanto en pacientes tratadas como en las no tratadas. De ah la necesidad de dar tratamiento psicosocial simultneamente al tratamiento farmacolgico para un mejor control de la depresin y para disminuir el efecto sobre el RN. En las mujeres embarazadas deprimidas tambin se deben considerar intervenciones no farmacolgicas como: eliminar el alcohol, el caf y la nicotina, mantener un horario de sueo adecuado, tcnicas de relajacin, terapia cognitivo conductual, acudir a grupos de apoyo, psicoeducacin, reducir en lo posible los estresores psicosociales, si se requiere terapia de pareja. Todas las indicaciones se deben explicar cuidadosamente a la paciente y a su pareja, y respetar la decisin que tomen en relacin al tratamiento antidepresivo. Se debe mantener una comunicacin estrecha con el ginecoobsttra y con el neonatlogo que recibir al RN. Y TODO debe quedar debidamente documentado en el expediente clnico de la paciente. IV.3.2 USO DE LOS ANTIDEPRESIVOS
DURANTE LA LACTANCIA La lactancia facilita el apego materno-infantil y adems la leche materna protege al nio de infecciones y de reacciones alrgicas. Los antidepresivos llegan en la leche materna por difusin pasiva. La concentracin en la leche vara de acuerdo a la concentracin plasmtica en la madre. Se recomienda que la madre amamante al recin nacido (RN) antes de tomar el antidepresivo pues as la concentracin en la leche materna es menor. Esto es difcil de precisar, pues la concentracin plasmtica vara segn el tipo de ISRS, su peso molecular, grado de ionizacin, unin a protenas, liposolubilidad, frecuencia de administracin y la diferencia de pH entre el suero y la leche materna. En mujeres deprimidas en perodo de lactancia los inhibidores de monoamino-oxidasa (IMAOS) estn contraindicados por el riesgo de provocar crisis hipertensiva en el RN. Es preferible no administrar antidepresivos tricclicos por los efectos adversos conocidos sedantes y anticolinrgicos. En cuanto a los inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS) no es recomendable administrar fluoxetina por la vida media larga de su metabolito norfluoxetina (15 das) que favorece que se acumule en el RN, ni citalopram por su potente efecto serotoninrgico. Se sabe que el bupropin se acumula en la leche materna por lo tanto se debe evitar en la lactancia. Los ISRS que aparentemente afectan en menor medida al RN son la sertralina y la fluvoxamina. Al excretarse en la leche los ISRS pueden provocar en el RN efectos adversos gastrointestinales que causan que el RN se alimente mal y por lo tanto no aumente de peso, sedacin, agitacin. En RN que estn siendo amamantados por madres en tratamiento con ISRS se recomienda determinar la concentracin del medicamento en la leche y en el plasma de la madre y la
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concentracin plasmtica del medicamento en el nio. Tambin se puede calcular la proporcin de concentracin leche/plasma del frmaco, y la llamada dosis relativa que corresponde al porcentaje de la concentracin plasmtica del frmaco en la madre en relacin al peso del nio, (dosis del nio en mg/Kg dividida entre la dosis materna en mg/Kg). Debe tenerse en mente que el nio menor a dos aos tiene un metabolismo mucho menor debido a que el funcionamiento tanto heptico como renal es inmaduro, lo mismo que la barrera hematoenceflica. Los RN particularmente vulnerables son los prematuros y los que tienen algn problema metablico heredado. Aunque existe poca informacin acerca del uso de los antidepresivos ISRS durante la lactancia (Berle y cols., 2004; Lee y cols., 2004; Merlob y cols., 2004; Weissman y cols., 2004; Eberhard- Gran y cols., 2006), se sabe que se excretan en la leche materna. En lactantes entre 2 y 42 semanas, la relacin de las concentraciones de la leche materna con los niveles sricos (radio de concentraciones leche/suero materno) oscila entre 0.3 y 2.4 de acuerdo al tipo de antidepresivo ISRS. El proporcin promedio del citalopram es de 2.1, de la sertralina 1.8, de la paroxetina 0.7 y de la fluoxetina 0.3. La venlafaxina, un antidepresivo inhibidor selectivo de recaptura de serotonina y norepinefrina tiene el radio mayor 2.4. Los nios mostraron variacin en los niveles sricos de acuerdo al tipo de antidepresivo utilizado por la madre. En el caso de la sertralina y paroxetina no existieron niveles sricos detectables. Para el citalopram los niveles sricos en los nios fueron de 1.9 nmol/L, para la fluoxetina 47 nmol/L y para la venlafaxina de 91 nmol/L. Estos niveles sricos correspondieron en proporcin a la concentracin materna, a 0.9%, 6.4% y 10.2% respectivamente. Aunque se dieron casos tanto de madres como de nios pobres metabolizadores de paroxetina (isoen114
zima CYP2D6) y de citalopram (CYP2C19) los niveles sricos fueron indetectables en el caso de la paroxetina y bajos para el citalopram. En los pocos estudios disponibles no se observaron efectos conductuales o en el desarrollo del recin nacido.
V. COMORBILIDAD
V. 1 DEPRESION Y COMORBILIDAD MEDICA La Depresin, en todas sus formas y variedades clnicas (Trastorno Depresivo Mayor, Trastorno Depresivo Menor, Trastorno Distmico, Estados Adaptativos con Sintomatologa Depresiva, Trastornos Depresivos Secundarios a Causa Mdica y/o uso de Sustancias Psicoactivas, etc.) mantiene una relacin amplia y cercana con diversas condiciones mdicas. No es por tanto extrao que en la prctica clnica el mdico encuentre con frecuencia una asociacin entre estados depresivos y entidades mdicas diversas. La coincidencia temporal entre dos trastornos en un mismo individuo se conoce como Comorbilidad. En el caso particular de la Depresin, su Comorbilidad con enfermedades o condiciones fsicas suele tener una expresin habitual en la prctica clnica. La relevancia de este fenmeno, la Comorbilidad, radica en las notables consecuencias que puede generar en la presentacin, en el curso, en la respuesta al tratamiento, y por lo tanto tambin en el pronstico, de los diversos estados depresivos. De igual manera, las enfermedades o condiciones fsicas que se acompaan de sintomatologa depresiva son influidas en una
forma amplia y compleja por esta. Se sabe que un estado depresivo puede contribuir al desarrollo y progreso de algunas enfermedades fsicas. Por otra parte, algunas patologas fsicas pueden incrementar el riesgo para la aparicin de Depresin. La forma en que se establece esta compleja interaccin entre los estados depresivos y las condiciones fsicas puede darse en diversos contextos: 1) La depresin se puede presentar como un trastorno independiente, que coincide en el momento de expresarse clnicamente con trastornos fsicos, con los cuales establece una interaccin recproca. 2) Los trastornos fsicos se expresan como condicin primaria y en su curso podran dar lugar a la aparicin de sintomatologa depresiva, ya sea como parte del complejo sindromtico que los caracteriza, o bien como una condicin agregada. 3) La depresin se puede presentar como una condicin primaria, a la cul, durante su curso, se le pueden agregar manifestaciones fsicas, ya sea como parte del mismo estado depresivo, o bien promover el surgimiento de otras
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Tabla 1. Manifestaciones Fsicas De La Depresin
Algunos sntomas fsicos comunes en de la Depresin Fatiga Sueo disminuido o aumentado Apetito disminuido o aumentado (prdida o ganancia de peso) Disfuncin sexual Dolor Malestar gastrointestinal
Tabla 2. Criterios de Endicott
Sntomas de depresin en el individuo medicamente enfermo Apariencia depresiva o temerosa Aislamiento social o disminucin de la pltica Retardo psicomotor Afecto depresivo Afecto no reactivo a cambios ambientales Inters o placer notablemente disminudos en la mayora de las actividades Rumiacin, autocompasin o pesimismo Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva o inapropiada
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entidades fsicas independientes de la depresin. Si comparamos a individuos con enfermedad fsica, respecto a la poblacin general, los primeros suelen presentar cualquier trastorno psiquitrico con mayor frecuencia; de ellos el ms comn es la depresin. La depresin representa aproximadamente el 50% de los trastornos mentales en el individuo fisicamente enfermo. La importancia de la presencia de depresin en estos individuos radica en la influencia negativa que ejerce sobre el curso y desenlace de sus padecimientos, con impacto notable, en particular, sobre su calidad de vida. Se han sugerido cuatro procesos a partir de los cuales la depresin afecta a los individuos con una enfermedad fsica: 1) Amplificacin de reacciones subjetivas
hacia los sntomas somticos. 2) Reduccin de la motivacin hacia el cuidado de sus enfermedades fsicas. 3) Conduccin hacia efectos fisiolgicos directos maladaptativos sobre los sntomas corporales. 4) Reduccin de la capacidad de enfrentar la enfermedad fsica a partir de la limitacin de (en): a. b. c. d. La energa. La funcin cognoscitiva. La regulacin del afecto. La percepcin de vergenza o estigma social.
La presencia de depresin en un individuo que sufre de una enfermedad fsica puede asociarse adems de los aspectos anteriores a una mayor mortalidad y a un uso incrementado de
Tabla 3. Condiciones mdicas ms asociadas a Depresin
Trastornos Metablicos Trastornos Cardiovasculares Trastornos dolorosos crnicos Trastornos Malignos Trastor nos Gastrointestinales Trastornos Endocrinos Trastornos Neurolgicos Trastornos Carenciales Trastornos Pulmonares Obstructivos
Diabetes Mellitus Infarto al miocardio, Hipertens. Arterial Dolor de espalda, Fibromialgia Cncer de mama, Cncer de pncreas Sndrome de Clon Irritable Distiroidismos, Cushing, Hiperpolactin. Enfermedad de Alzheimer, Parkinson Deficiencia de Fe++, B12 y Folato Bronquitis Crnica y Enfisema
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los servicios de salud. Si a lo anterior sumamos el hecho de que la depresin en pocas veces detectada y tratada de forma adecuada, esta situacin promueve que su efecto negativo pueda ser an mucho ms significativo. La prevalencia de la depresin en pacientes con enfermedad fsica, an siendo alta en general, puede variar de acuerdo a variables como las caractersticas sociodemogrficas de la muestra y el sitio del estudio (por ejemplo estudios en pacientes hospitalizados vs ambulatorios). Slo cuando todos estos factores son tomados en cuenta es que se puede dar un significado real a esta prevalencia. La Depresin se asocia con diversas condiciones mdicas fsicas. Entre ellas destacan las enfermedades crnico-degenerativas, como la Diabetes Mellitus y la Hipertensin Arterial; las enfermedades cardiovasculares, en particular la cardiopata isqumica (sobre todo el infarto al miocardio); las enfermedades malignas, como el cncer de mama y el cncer de pncreas; las condiciones caracterizadas por presencia de dolor crnico, como el dolor de espalda y la fibromialgia; las enfermedades neurolgicas, sobre todo aquellas de tipo degenerativo, como la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad de Parkinson; las enfermedades endocrinas, como los estados de distiroidismo (ya sea hipotiroidismo
o bien hipertiroidismo); la enfermedad pulmonar obstructiva crnica; algunas condiciones gastrointestinales como el sndrome de clon irritable; estados carenciales como las anemias; y problemas infecciosos como el sndrome de inmunodeficiencia adquirida. Una vez detectada la presencia de un estado depresivo en un paciente con una condicin mdica fsica, o bien, una vez detectada la aparicin o exacerbacin de una condicin fsica en un paciente con un estado depresivo ya conocido, es fundamental el inicio de un tratamiento adecuado, tanto para el estado depresivo, como para la condicin mdica fsica. Las opciones de tratamiento debern adaptarse a cada caso en particular, y pueden incluir manejo farmacolgico, apoyo psicolgico o bien otras modalidades de terapias biolgicas como la terapia electroconvulsiva, la fototerapia y la estimulacin magntica transcraneal. Es importante tomar en cuenta que algunos frmacos pueden tener interacciones con medicamentos como los antidepresivos, punto de particular relevancia en individuos con comorbilidad de Depresin y condiciones fsicas, los cuales suelen ser sometidos a tratamientos con varios medicamentos de manera habitual. Un ltimo punto a comentar es que algunos medicamentos pueden inducir sntomas de tipo depresivo.
Tabla 4. Frmacos que pueden asociarse a sintomatologa depresiva

Antihipertensivos (alfametildopa, betabloqueadores) Corticoesteroides (dexametasona, prednisona) Inmunomoduladores (interfern) Etanol (abstinencia)
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V.2 DEPRESION Y USO DE SUSTANCIAS INTRODUCCION La Depresin, en todos los tipos de dependientes, tiene una alta prevalencia y la presencia de esta comorbilidad (Diagnstico Dual) se asocia a un peor pronstico, a una mayor intensidad en el deseo de consumo y a un aumento en el nmero de recadas (Rounsaville. 1). Los trastornos afectivos tienen una elevada prevalencia en poblacin general y tambin entre dependientes a alcohol y otras sustancias psicoactivas. Tradicionalmente, se ha considerado que los sntomas depresivos llevan a los sujetos a automedicarse con las sustancias. Varios investigadores hacen referencia a la Teora de la Automedicacin, en la que presuponen que algunos dependientes cursan con un trastorno afectivo previo y que con el consumo de sustancias experimentaran una mejora por lo menos transitoria del estado de nimo. Este impulso a consumir la sustancia, para aliviar la depresin, conducira a la dependencia. Si esta hiptesis fuese cierta, el tratamiento antidepresivo mostrara una mejora simultnea del estado del nimo y de la dependencia (Khantzian, 2).
PREVALENCIA DE LA COMORBILIDAD ENTRE DEPENDENCIA AL ALCOHOL Y TRASTORNOS DEPRESIVOS La prevalencia de trastornos depresivos en estudios epidemiolgicos constituye un elemento ms de la relacin entre ambos trastornos. (Regier, 3) a partir del Estudio ECA (Epidemiological Catchment Area) encontr antecedentes de comorbilidad psiquitrica en el 36.6% y de trastorno afectivo en el 13.4% de los pacientes con dependencia a alcohol, alcanzando una tasa casi dos veces mayor a la prevalencia esperada en la poblacin general para cada uno de los trastornos. De manera parecida, la prevalencia a lo largo de la vida para los dependientes a alcohol,
que en la poblacin general era del 13.5% llegaba al 21.8% entre los que tenan antecedentes de trastornos afectivos. Es decir que la depresin sera 1.9 veces ms probable en los dependientes que entre la poblacin general. Los datos del Nacional Longitudinal Alcohol Epidemiological Survey (NLAES, Grant, 4) tambin demuestran el alto grado de comorbilidad, de forma que los sujetos con un trastorno depresivo tenan cuatro veces ms riesgo de tener trastornos por uso de alcohol. La prevalencia de sntomas depresivos en dependientes de alcohol es muy heterognea oscilando entre el 30 y 89% (Santo-Domingo, 5) y dependen de factores como: a)Composicin y procedencia de la muestra, b)Momento de la evaluacin, c)Instrumento utilizado para evaluar los sntomas depresivos y punto de corte y finalmente d)Criterios de dependencia aplicados. Un punto relevante de enfocar es el riesgo de tentativas suicidas en sujetos dependientes a alcohol que va de un 11 a un 15%. Los dependientes a alcohol representan el 15-25% de todos los suicidios consumados. Los dependientes a alcohol que realizan tentativas de suicidios, suelen haber atravesado, en das o semanas previas, alguna situacin de aislamiento social. Entre los factores relacionados con los intentos suicidas en estos pacientes se han sealado los efectos txicos del alcohol, la desinhibicin conductual, los sntomas depresivos, las prdidas sociales y la presencia de rasgos de personalidad de tipo antisocial y lmite (Murphy, 6).
ETIOLOGIA DE LOS SINDROMES DEPRESIVOS ASOCIADOS A LA DEPENDENCIA A ALCOHOL Determinantes factores genticos pueden aumentar la vulnerabilidad para ambos trastornos. Pero tambin los factores ambientales, como la disciplina dura e inconsistente de los padres o determinados factores ambientales especficos de cada persona, como ciertos acontecimientos
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vitales estresantes de la vida adulta, pueden aumentar el riesgo de depresin mayor y dependencia a alcohol. A nivel neurobioqumico, las alteraciones de los sistemas serotoninrgico, dopaminrgico y opioide ejercen un papel importante en el inicio, mantenimiento y cese de la conducta de consumo de alcohol. Estos sistemas tambin estn implicados en la patogenia de los trastornos depresivos. Los efectos agudos del alcohol sobre la neurotransmisin en el sistema nerviosos central incluyen aumento de la disponibilidad de serotonina, dopamina, opioides endgenos y disminucin de noradrenalina. El uso contnuo de alcohol ocasiona un dficit en el funcionamiento de dichos sistemas, ocasionando un estado similar al de la depresin. El sistema serotoninrgico ha sido ampliamente involucrado en la depresin y la dependencia a alcohol por diferentes motivos. (Naranjo, 7). La hiptesis monoaminrgica de la depresin postula que los estados depresivos pueden estar asociados a trastornos del metabolismo o de la funcin noradrenrgica o serotoninrgica. La enfermedad depresiva cursa con bajos niveles de serotonina, sobre todo a nivel plaquetario, que sera un reflejo de sus niveles cerebrales, y tambin con bajos niveles plasmticos de su aminocido precursor, el triptfano, los cuales han sido detectados tambin en sujetos sanos tras el consumo de alcohol. Con respecto al sistema dopaminrgico, el alcoholismo crnico se caracteriza por un estado hipodopaminrgico, responsable de aspectos como el deseo de beber. La disfuncin dopaminrgica podra relacionarse con la depresin, puesto que en pacientes deprimidos se han encontrado bajos niveles de metabolitos de la dopamina, como el cido homovalnico, en el lquido cefalorraqudeo. Por ltimo, la disminucin de los opioides endgenos producidos por el consumo crnico de alcohol, el papel mediador de stos en los efectos reforzantes del alcohol
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y la eficacia de agonistas opiceos en algunos sndromes depresivos constituyen un elemento de relacin entre ambos trastornos (Berg, 8).
CLNICA DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS COMRBIDOS CON LA DEPENDENCIA ALCOHLICA Episodio depresivo mayor y distimia Son trastornos que se prolongan por perodos de semanas o meses, como en el caso de la distimia, tienden a la cronicidad. Cumplen los criterios clnicos de cada uno de los trastornos (depresin mayor o distimia), suele haber menos variabilidad diaria en lo que respecta a la intensidad y, si no se tratan, hay pocas posibilidades de que se resuelvan espontneamente. Estos trastornos pueden presentarse durante el consumo del alcohol o tambin puede aparecer tras meses de abstinencia. Los pacientes suelen manifestar prdida de energa, sensacin de vaco interior, falta de inters y dificultad de concentracin. No es infrecuente que experimenten deseos de consumir, lo que trae sentimientos de culpa. Si el paciente cumple criterios de depresin concurrente y los datos de la anamnesis indican que ha tenido episodios depresivos y/o de mana, cronolgicamente despus de que apareciera la dependencia del alcohol, se tratara de un trastorno depresivo secundario. Cuando el trastorno depresivo apareci en la historia del sujeto antes que l diagnstico de alcoholismo, puede hacerse el diagnstico de depresin primaria y de alcoholismo secundario. Para poder efectuar el diagnstico de trastorno afectivo primario, asociado a un alcoholismo secundario, conviene tener en consideracin que: precede al inicio del alcoholismo; existen antecedentes infantiles de ansiedad de separacin, conducta fbica o ansiosa; existen antecedentes de reaccin hipomanaca o manaca a la medicacin antidepresiva; hay antecedentes familiares de trastornos depresivos en dos o ms generaciones consecutivas; el test
de supresin de dexametasona es positivo tras cuatro meses de abstinencia. Por otro lado, el craving o deseo imperioso de beber suele ir asociado a sntomas que parecen afectivos o de ansiedad. Incluso el paciente lo denomina ansia y lo confunde con ansiedad. A veces echa de menos la posibilidad de beber y tiene estados de nostalgia y aoranza de los buenos momentos de cuando beba, evocando obsesivamente cmo la bebida le ayudaba a enfrentarse a determinadas situaciones. Otras veces presenta sntomas de desesperanza, al pensar que ya no podr tener una vida normal si no puede tomar una copa cuando lo necesite. Todo ello contribuye a la aparicin de sntomas depresivos pasajeros que tienen mayor relacin con el deseo de consumo que con un trastorno del estado de nimo. Los criterios clnicos que distinguen ambos trastornos son muy laxos, de forma que, sin contar con los datos de evolucin, la hiptesis diagnstica depende ms de la experiencia del clnico que de la calidad de los criterios.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS EN DEPENDIENTES A ALCOHOL Dados los problemas de los modelos secuenciales o en paralelo, se ha optado el tratamiento integral. Para algunos autores (Osher, 9) y que ha sido mantenido hasta el momento actual, es la necesidad de que esta modalidad teraputica incluya los siguientes aspectos: estrategias para la captacin y retencin de los pacientes en los programas teraputicos, informacin sobre la relacin entre el consumo de alcohol y el trastorno psiquitrico comrbido y el tratamiento concomitante de ambos trastornos para evitar el conflicto entre los abordajes de ambos trastornos.
TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN EN LOS ADICTOS A OPIACEOS La casi totalidad de los trabajos con antidepresivos en esta poblacin se han realizado en adictos a opiceos en tratamiento de mantenimiento con metadona (TMM). En 1974 se publica el primer trabajo, no controlado, con la doxepina en 27 pacientes en TMM cuyos sntomas clave eran la ansiedad, la depresin, la pseudoabstinencia, la somnolencia y la aprensin. Veinticinco de ellos informaron de efectos beneficiosos (Kleber, 10). En 1975, se realiza el primer ensayo (Woody, 11) doble-ciego con 35 depresivos moderados en TMM. Se les suministr doxepina en una sola dosis de 150 mg/da. (Kleber, 12) desarrollan un ensayo doble-ciego con 46 adictos en TMM durante tres meses como mnimo. Para evitar los abandonos y los resultados confusos por el incremento de las dosis de metadona durante el ensayo, estabilizan a los pacientes con el opiceo antes de comenzar con la imipramina. Eligen este antidepresivo tricclico para evitar los efectos sedantes de la doxepina y la amitriptilina, por su posibilidad de abuso. (Bakti, 13) realiza un estudio controlado con 81 pacientes en TMM; les suministran 200 mg de doxepina o placebo y el diagnstico lo realizan con los criterios del DSM-III para la depresin mayor. Abandonan un 50% antes de finalizar el tratamiento. Muestra una tendencia favorable positiva del antidepresivo pero sin alcanzar significacin estadstica. En relacin con el consumo de drogas, los tratados con el frmaco activo autoinformaron de un menor consumo de herona que el grupo placebo. Nunes, (14) elabora un ensayo doble-ciego con 167 pacientes en tratamiento de mantenimiento con metadona, estabilizados.. La dosis media de metadona en la que estn estabilizados es de 60 mg. Durante el ensayo no se especifica ningn tipo de tratamiento psicosocial asociado.
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TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN CON DEPENDIENTES A COCAINA Se han realizado numerosos ensayos con antidepresivos controlados con placebo en cocainmanos, incluyendo la desipramina, imipramina y la fluoxetina. Ninguno de los estudios se centr en los sntomas depresivos, pero en alguno de ellos haba subgrupos de depresivos y se midi la evolucin del estado de nimo. En tres de los ensayos se demostr el efecto antidepresivo (Giannini, 15). Carroll (16) realiza un ensayo aleatorio con 42 sujetos dependientes a cocana, comparando dos formas de psicoterapia durante doce semanas: la cognitivo-conductual de prevencin de las recadas (PR) y la terapia interpersonal (TIP). La misma autora (Carroll, 17) realiza un ensayo aleatorio de un tratamiento de prevencin de recadas (PR) y desipramina, solos y en combinacin en dependientes a cocaina durante doce semanas. Todos los grupos lograron mejorar en cuanto a la reduccin en el consumo de cocana y con respecto al funcionamiento psicosocial. Los tratados con desipramina reducen de forma significativa la cantidad en el consumo de cocana durante el primer mes pero al final del ensayo los resultados son similares. En este estudio no se evalo de forma separada a los antidepresivos. Deducen que la combinacin de psico y farmacoterapia puede ser ms benfica para los sujetos dependientes de cocana y depresin. El grupo de los adictos depresivos es menos proclive que los no depresivos abandonar el tratamiento y tambin demuestran mejora en los resultados.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Parece evidente la elevada incidencia de los trastornos depresivos en los dependientes. Durante los primeros meses de tratamiento aparecen cambios sustanciales en el estado de nimo sin intervenciones especficas y algunos autores aconsejan no invertir con frmacos hasta ver si
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se produce una remisin espontnea, despus de unos das de abstinencia. Los antidepresivos son eficaces en los pacientes adictos a opiceos en tratamiento de mantenimiento con metadona que padecen un trastorno depresivo. El efecto de los antidepresivos sobre la disminucin del consumo de drogas, en esta poblacin, es mucho menos concluyente. De los estudios con algn tipo de psicoterapia en esta poblacin, se puede deducir que se observan diferencias segn el grado de psicopatologa. Los adictos con bajos niveles de psicopatologa tienden a mostrar una mejora significativa a pesar del tratamiento recibido, pero con los de ms alto nivel de psicopatologa, mejora slo si reciben psicoterapia profesional. Los adictos con personalidad antisocial tienden a no beneficiarse de estos tratamientos, mientras que los que tienen trastornos depresivos muestran mejora en todas las reas valoradas. Los antidepresivos tricclicos tambin se han mostrado efectivos en el tratamiento de la depresin en los dependientes de cocana. Los abordajes psicoteraputicos son ms beneficiosos en el subgrupo de cocainmanos deprimidos que en los que no padecen psicopatologa afectiva. La combinacin de psico y farmacoterapia parece ser ms benfica para los sujetos con depresin y dependientes a cocana. Mientras que el antidepresivo es efectivo para la sintomatologa depresiva, no tiene efecto sobre el consumo de cocana, el tratamiento de prevencin de las recadas produce mejores resultados. En los pacientes drogodependientes con diagnostico claro de depresin, ya estn abstinentes o no de las drogas, se puede intentar un tratamiento con antidepresivos como primer paso. Al mismo tiempo, deben recibir el tratamiento de desintoxicacin y deshabituacin. Hay que resear que si este ltimo es efectivo, puede mejorar la depresin o incrementar la eficacia de los antidepresivos. Pero el inicio del tratamiento de un drogodependiente, activo o recientemente desintoxicado, con un antide-
presivo requiere una consideracin cuidadosa del riesgo/beneficio en cada caso. Los posibles beneficios incluyen la reduccin de los sntomas depresivos, de la posibilidad de suicidio y, quiz, de la severidad de la adiccin. Los peligros son los riesgos y efectos secundarios de las mismas medicaciones, la exacerbacin de los problemas mdicos presentes en los adictos, las interacciones farmacolgicas entre las medicaciones y las drogas, la posibilidad de empeorar la intoxicacin con un mayor riesgo de sobredosis o de bajar el umbral convulsivo. La realizacin de ensayos clnicos con nuevos antidepresivos podra clarificar estos ltimos aspectos. Si se tiene en cuenta lo anterior, la efectividad de los tratamientos con antidepresivos es clara y se debe intentar en sujetos desintoxicados o con una dependencia leve, pero en cuanto a las dependencias severas, no se deben iniciar hasta que el paciente haya sido desintoxicado. Otro aspecto que se repite en todos los estudios es el alto nmero de abandonos, por lo que se deben realizar grandes esfuerzos en la organizacin de los programas de desintoxicacin y de deshabituacin para evitarlo. En otra poca se conjeturaba que los adictos a herona y a cocana estaban intentando automedicarse de una depresin subyacente. Esta idea puede llevar a los dependientes a retrasar el comienzo del tratamiento, por lo que es esencial recalcar a los adictos con sintomatologa depresiva la necesidad de la rehabilitacin, y abandonar la nocin de que la dependencia desaparecer cuando mejore la depresin. Es mi deseo haber generado inters en el tema y que el clnico tengo presente el abordaje integral del problema tan complejo implicado dentro el abordaje del Diagnstico Dual. Considero menester enfatizar la necesidad de mantener una visin holstica de la problemtica y posicionar como indispensable el estudio de la psicopatologa de base y no slo aborda la punta del iceberg adictolgico.
V.3 LA INFLUENCIA DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EN LA RESPUESTA A TRATAMIENTO EN LA DEPRESIN Comorbilidad de los Trastornos de la Personalidad De acuerdo al DSM- IV- TR (APA, 2000) los trastornos de la personalidad tienden a asociarse a distintas alteraciones psicopatolgicas. Como puede observarse en el Cuadro 1 el trastorno depresivo mayor es la psicopatologa ms frecuentemente asociada a los trastornos de la personalidad. Cuadro 1. Asociacin de los Trastornos de Personalidad (DSM- IV- TR) con los Trastornos Mentales La presencia de los trastornos de la personalidad en los pacientes con depresin es frecuente (Zimmerman y Coryell, 1989; Shea y cols, 1990; Corruble y cols, 1996) Fava y cols (2002) observaron que el 64 % de pacientes deprimidos, no hospitalizados, tenan cuando menos un trastorno de la personalidad. Los trastornos del Cluster C fueron los ms frecuentes (58 %), en comparacin con los Clusters A y C (26 %); los ms frecuentes fueron el trastorno de personalidad obsesivo compulsivo (30 %) y el evitativo (29 %), seguido del paranoide (24 %). En el estudio de Cyranowski y cols (2004) la frecuencia de trastornos de personalidad fue de 21.6 %. El Cluster A tambin fue el ms frecuente (16.8 %), seguido del Cluster B (5.6 %) y el Cluster A (1.6 %). Los ms frecuentes fueron los trastornos de personalidad evitativo y autodevaluatorio (5.6 %), seguidos del pasivo agresivo (4.8 %) y el obsesivo compulsivo (4 %). En ambos estudios predominaron los trastornos del Cluster C. En el estudio ms reciente, Durbin y cols (2006) el 47.2 % de su muestra tuvo trastorno de personalidad. Los Clusters B y el C fueron los ms frecuentes (19.7 %). Nuevamente el Cluster A ocurri con frecuencia baja (9.2 %). Los trastornos ms frecuentes correspondieron a
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la personalidad lmite (16.2 %) y evitativa (12.7 %). Estos estudios se basaron en el DSM- III- R y se hicieron en pacientes ambulatorios. En el estudio realizado en Italia por Schiavone y cols (2006) utilizando el DSM- IV, el diagnstico de trastorno de personalidad se realiz en 63 % de los pacientes deprimidos hospitalizados. Los Clusters C (48.4 %) y B (45.2 %) fueron ms frecuentes que el Cluster A (6.5 %). Este estudio no reporta las frecuencias de todos los trastornos, pero el trastorno lmite fue el ms comn (31 %), seguido del dependiente (25.2 %) y el obsesivo compulsivo (14.2 %), evitativo (9 %) y el 7.1 % correspondi tanto al histrinico como al narcisista 7.1 %. Zimmerman y cols (2005) tuvieron observaciones similares: 51.3 % de los pacientes fueron diagnosticados con trastorno de la personalidad y el Cluster C fue el ms frecuente (27.3 %). En el cuadro 1 se describen las frecuencias observadas en los cinco estudios. Cuadro 2. Presencia de los trastornos de personalidad en pacientes con depresin mayor La frecuencia de los trastornos de personalidad puede variar por distintas cuestiones metodolgicas: 1. El diagnstico del trastorno de la personalidad puede cambiar cuando el cuadro afectivo ha mejorado con el tratamiento antidepresivo apropiado. Este fenmeno recibe la denominacin de diagnstico dependiente de estado. Mientras estn presentes los sntomas depresivos el paciente manifestar dificultades de adaptacin y problemas de conducta como reaccin a la depresin. Tambin pueden confundirse algunos sntomas depresivos con las manifestaciones de los trastornos de la personalidad (Costa Jr. y cols, 2005). Esta observacin surge de los estudios en donde disminuye la frecuencia del diagnstico de trastorno de personalidad despus de que los pacientes han mejorado con el tratamiento antidepresivo. Kool y cols (2003) observaron como la mejora del episodio depresivo mayor
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disminua el nmero de criterios de distintos trastornos de personalidad. El tratamiento combinado de antidepresivos con psicoterapia tuvo un efecto mayor que el tratamiento antidepresivo slo en los trastornos de personalidad del Cluster C (personalidades ansiosas y temerosas) y en particular en los trastornos esquizoide, evitativo, dependiente y pasivo agresivo de la personalidad. Las dos modalidades de tratamiento, tanto el de frmacos antidepresivos como el de antidepresivos combinados con psicoterapia de apoyo, tuvieron el mismo efecto en los trastornos del cluster B (personalidades dramticas, emotivas o inestables). Los trastornos de la personalidad cuyos criterios disminuyeron en relacin con la mejora de la depresin fueron: el trastorno esquizoide, el trastorno lmite y el trastorno pasivo agresivo de la personalidad. Este fenmeno no slo se observa en el trastorno depresivo mayor, tambin se ha descrito despus del tratamiento de algunos trastornos de ansiedad (Marchesi y cols, 2005). 2. La persistencia de algunos sntomas depresivos pueden influir para que el paciente sea diagnosticado con trastorno de personalidad dependiente, evitativo o lmite. Estos patrones de personalidad maladaptativos post- afectivos se deben al efecto de las alteraciones depresivas sobre la vida del sujeto. El mismo caso sera si el paciente tiene cuadros depresivos crnicos o intermitentes subsindromticos (Ruocco, 2005). Tomando en consideracin estas situaciones, a continuacin se realiza una revisin de la influencia de los trastornos de la personalidad en la depresin y su tratamiento.
Comorbilidad de la Depresin con los Trastornos de Personalidad: Implicaciones Clnicas Los pacientes deprimidos con trastorno de personalidad enferman a edades ms tempranas, permanecen con frecuencia solteros, se hospita-
lizan en ms ocasiones y en edades tambin ms tempranas, la sintomatologa es ms grave (Abela, Payne y Moussaly, 2003; Stanley y Wilson, 2006), de mayor duracin (Rothschild y Zimmerman, 2002) han tenido mayor nmero de eventos de la vida adversos (Daley, Rizzo y Gunderson, 2006), su funcionamiento psicosocial es menor y han tenido ms intentos suicidas (Kool y cols, 2000; Schiavone y cols, 2006).
Comorbilidad de la Depresin con los Trastornos de Personalidad: Implicaciones Teraputicas Existe controversia respecto a la interferencia que los trastornos de la personalidad pueden generar en el tratamiento del trastorno depresivo mayor. En los estudios realizados por Fava y cols (2002) y ms recientemente Schiavones y cols (2006) la evolucin de los pacientes deprimidos portadores de algn trastorno de personalidad no fue distinta a la de pacientes sin alteracin de la personalidad. Mulder (2002) despus de realizar una revisin sistemtica de 50 estudios concluy que usando slo los resultados de los mejores ensayos clnicos no parece que la existencia de un trastorno de la personalidad influya negativamente en la respuesta a tratamiento. Tratamiento Combinado: La adicin de psicoterapia al tratamiento con antidepresivos La adicin de la psicoterapia no slo constituye una herramienta til sino indispensable en el tratamiento de los pacientes con trastornos de la personalidad y depresin mayor. Sin embargo existen pocos estudios al respecto pues la mayora de los estudios en que se compara la utilidad del tratamiento combinado se ha realizado en pacientes sin trastornos de personalidad. La respuesta de los pacientes sin trastorno de personalidad a la combinacin de psicofrmacos y alguna forma de psicoterapia puede ser mayor a la observada con el uso de antidepresivos o
psicoterapia por separado (50% a 85 % versus 35 a 55 %) (Thase y cols, 1997; Thase, 1999; Keller y cols, 2000; de Jonghe y cols, 2001; Dunner, 2001; Nemeroff y cols, 2003; Hollon y cols, 2005) Los estudios en pacientes deprimidos con trastorno de personalidad han dado resultados distintos. Kool y cols (2003) demostraron que la eficacia del tratamiento antidepresivo (fluoxetina, amitriptilina o moclobemida) y el tratamiento combinado de estos antidepresivos con la psicoterapia de apoyo es similar (44 % versus 51 %, p= ns) tras 40 semanas. Su muestra estuvo constituida por 72 sujetos, 58 % de los cuales tena un trastorno de la personalidad (DSM- III- R) principalmente tipo dependiente, lmite, paranoide, evitativo y obsesivo compulsivo. En este estudio la adicin de la psicoterapia no resulta en un efecto antidepresivo mayor. Sin embargo una observacin no prevista fueron los cambios en la patologa del carcter en los trastornos pertenecientes a los tres clusters de personalidad (A, B y C). Este cambio ocurri inclusive en aquello pacientes que no mejoraron de la depresin aunque de manera diferenciada. Los pacientes con trastornos de personalidad esquizoide, evitativo, dependiente y pasivo agresivo mostraron mayor mejora cuando recibieron psicoterapia de apoyo, adems del frmaco antidepresivo. Los trastornos de personalidad esquizoide, lmite y pasivo agresivo no mostraron cambios, excepto cuando existi mejora en el estado de nimo. En los pacientes que recibieron slo antidepresivos sin psicoterapia la mejora en la patologa del carcter slo se observ cuando la depresin mejoraba. Debe resaltarse que la psicoterapia (psicoterapia de apoyo) utilizada en este estudio no tena fines reconstructivos. La conclusin a la que llegan los autores despus de observar el efecto benfico de la psicoterapia de apoyo sobre la patologa caracterolgica, inclusive en aquellos que no mejoraron anmicamente con los anti125
depresivos, es que es preferible el tratamiento combinado si el paciente deprimido es portador de algn trastorno de la personalidad. Ms recientemente Bellino y cols (2006) observaron en pacientes con trastorno lmite de personalidad prcticamente la misma remisin de la depresin (62.5 % versus 75 %) con tratamiento antidepresivo y combinando tratamiento antidepresivo con la psicoterapia interpersonal. Nuevamente debe resaltarse como el tratamiento combinado de antidepresivos con psicoterapia disminuy ms los sntomas depresivos de acuerdo a la Escala de Depresin de Hamilton y tambin mejor significativamente el funcionamiento psicosocial a corto y largo plazo. A nivel psicolgico mejor la autoestima, la autonoma psicolgica y la capacidad para resolver problemas. A nivel social, la calidad de las relaciones interpersonales. Un estudio en pacientes con depresin crnica y antecedente de trauma durante la niez, pero sin trastorno de personalidad es el de Nemeroff y cols (2003). En el se demuestra la superioridad del tratamiento combinado de antidepresivos y terapia cognitivo conductual (cognitive behavioral analysis system) sobre el uso separado de estas dos maniobras. Sin embargo en aquellos pacientes que experimentaron la prdida de alguno de los padres siendo nios, abuso sexual, maltrato fsico o una crianza descuidada la psicoterapia fue superior a la monoterapia con antidepresivos. Este hallazgo hace pensar a los autores que la psicoterapia es indispensable para el tratamiento de pacientes con depresin crnica y antecedente de maltrato en la niez. El reverso de la moneda puede observarse en el estudio de Tyrer y cols (1993) en que los pacientes con trastornos de personalidad seguidos durante dos aos, respondieron menos a los mtodos psicolgicos de tratamiento y mejoraron con el tratamiento farmacolgico. Tambin Cyranowski y cols (2004) al evaluar la utilidad de la psicoterapia interpersonal como terapia de
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mantenimiento en mujeres deprimidas observaron que el grupo de pacientes con trastorno de personalidad requiri adems de la psicoterapia el uso de antidepresivos para lograr la remisin de los sntomas, el 41 % de este grupo tuvo un nuevo episodio depresivo mayor en el primer ao de seguimiento a pesar de recibir sesiones semanales, quincenales o mensuales de psicoterapia interpersonal. En cambio las pacientes sin trastorno de personalidad tuvieron una recurrencia en el 20 % de los casos a lo largo de los dos aos de seguimiento. La suspensin de la fluoxetina o sertralina recibida para alcanzar la remisin de la depresin fue la causante de la recurrencia. Sin embargo aquellos pacientes con trastorno de personalidad que respondieron desde el principio a la psicoterapia tuvieron un nuevo episodio depresivo mayor en un tiempo menor que aquellos sin trastorno de personalidad que recayeron (semana 35 a 45 versus 2 aos). Igualmente tuvieron mayor frecuencia de recurrencia (35.7 % versus 14.3 %). Los pacientes con trastorno de personalidad que con ms frecuencia recurrieron fueron los del Cluster B.
Recomendaciones Una situacin generadora de un tratamiento no exitoso se origina cuando el diagnstico de trastorno de personalidad se antepone al de la depresin. Se piensa errneamente que basta tratar al problema de personalidad para lograr la remisin del cuadro depresivo. O bien se piensa que de nada servir dar tratamiento antidepresivo mientras el problema de fondo, esto es la personalidad patolgica, no se corrija. Este concepto tiene sus races en el modelo psicoanaltico en que las neurosis del carcter (trastorno de personalidad) y las psiconeurosis (en este caso la depresin), tienen una misma causa: los conflictos intrapsquicos. Si el sujeto resuelve, a travs de la psicoterapia, los conflictos inconscientes, entonces quedar curado de
todo trastorno. Pero queda una situacin ms que anotar: La presencia del trastorno de la personalidad puede interferir, por razones psicolgicas, interperso-
nales o neurobiolgicas, tanto en el tratamiento psicoteraputico como en el farmacolgico o somtico.
Cuadro 1. Asociacin de los Trastornos de Personalidad (DSM- IV- TR) con los Trastornos Mentales
Trastorno de Personalidad Paranoide Esquizoide Esquizotpico
Depresin Mayor + + +
Uso de Alcohol o Sustancias + -
Psicosis + + + -
Otros Trastornos
Antisocial
Ansiedad, juego patolgico y somatizacin TDA-H, bulimia y estrs postraumtico Somatizacin y conversin Distimia y anorexia nervosa Ansiedad y adaptativos Ansiedad (fobia social)
Lmite
Sntomas pseudopsicticos -
Histrinico
Narcisista
Cocana
Dependiente Evitativo
+ +
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Cuadro 2. Presencia de los trastornos de personalidad en pacientes con depresin mayor
Fava y cols (2002) n= 378 Cualquier Trastorno de Personalidad Cluster A Paranoide Esquizoide Esquizotpico Cluster B Histrinico Lmite Narcisista Antisocial Cluster C Evitativo Dependiente Obsesivo Compulsivo Pasivo Agresivo Autodevaluatorio DSM- III- R 243 (64 %) 99 (26 %) 91 (24%) 15 (4 %) 13 (3 ) 98 (26 %) 16 (4 %) 58 (15 %) 42 (11 %) 23 (6 %) 219 (58 %) 108 (29 %) 51 (13 %) 115 (30 %) 50 (13 %) 51 (13 %)
Cyranowski y cols (2004) n= 125 DSM- III- R 27 (21.6 %) 2 (1.6 %) 2 (1.6 %) 0 0 7 (5.6 %) 2 (1.6 %) 4 (3.2 %) 1 (0.8 %) 3 (2.4 %) 21 (16.8 %) 7 (5.6 %) 3 (2.4 %) 5 (4.0 %) 6 (4.8 %) 7 (5.6 %)
Durbin y cols (2006) N= 142 DSM- III- R 472. % 9.2 % 8.5 % 1.4 % 2.8 % 19.7 % 9.9 % 16.2 % 2.8 % 2.8 % 19.7 % 12.7 % 7.0 % 2.8 % 1.4 % 7.0 %
Zimmerman y cols (2005) n= 859 DSM- IV 51.3 % 15.1 % 4.7 % 2.6 % 1.0 % 14.1 % 1.3 % 12.2 % 1.8 % 2.9 % 27.3 % 20.3 % 2.9 % 8.6 % -
Schiavone y cols (2006) n= 247 DSM- IV 63.6 % 6.5 % * * * 45.2 % 7.1 % 31 % 7.1 % * 48.4 % 9% 25.2 % 14.2 % -
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V.4 TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN EN LA COMORBILIDAD CON ANSIEDAD Los sntomas cardinales de la depresin, la tristeza y la prdida de inters en las actividades habituales, se acompaan de sntomas de tipo fsico como alteraciones en el apetito y el peso, alteraciones en el sueo, retardo o agitacin psicomotriz y fatiga, de sntomas cognitivos como es la disminucin en la atencin/ concentracin, alteraciones en la memoria, indecisin, pensamientos acerca de morir o suicidas y sentimientos de inutilidad, desesperanza, desamparo y culpa. La depresin y la ansiedad pueden coexistir de varias maneras: 1) Comorbilidad: Los pacientes padecen un episodio depresivo que se acompaa o complica a algn trastorno de ansiedad. En este caso los trastornos de ansiedad generalmente aparecen antes que la depresin. 2) Depresin ansiosa: Los pacientes tienen un episodio depresivo y sintomatologa ansiosa consistente en preocupacin excesiva, temor y evitacin, hiperactividad autonmica, palpitaciones u opresin precordial, falta de aire y malestar abdominal. En esta forma de depresin los sntomas afectivos y ansiosos aparecen simultneamente. 3) Trastorno mixto ansioso depresivo: Los pacientes cursan con sntomas subsindromticos de depresin y de ansiedad pero no cumplen con los criterios de ninguno de los dos tipos de padecimiento (APA, 2002, pg. 868-870; Silverstone y von Studnitz, 2003). En el estudio de Replicacin de la Encuesta Nacional de Comorbilidad de los Estados Unidos se observ que el 57.5 % de los pacientes con
depresin cursan con trastornos de ansiedad a lo largo del ltimo ao y un 59.2 % han presentado algn trastorno de ansiedad a lo largo de la vida (Kessler, Berglund, Demler y cols, 2003). La coexistencia (comorbilidad) de los trastornos de ansiedad con la depresin varia entre 42 y 57 %. El trastorno de angustia (panic disorder) puede acompaar a la depresin en un 8 a 17 %, las fobias especficas en 2 al 25 %, la fobia social en 15 a 33 %, el trastorno obsesivo compulsivo en 4 a 10 %, el trastorno de estrs postraumtico hasta en un 13 % y en un 20 % el trastorno de ansiedad generalizada (Fava, Rankin, Wright y cols, 2000; Melartin, Rytsala, Keskela y cols, 2002; Sanderson, Beck y Beck, 1990; Zimmerman, McDermut y Mattia, 2000). Frecuentemente se hace el diagnstico de depresin mayor y no se evalan los trastornos de ansiedad por lo que no son diagnosticados (Zimmerman y Mattia JI, 1999) a pesar de que los pacientes desearan recibir tratamiento para la sintomatologa ansiosa (Zimmerman y Chelminski, 2003). Reconocer la presencia de los trastornos de ansiedad en pacientes que buscan ayuda para la depresin tiene mucha importancia clnica. Estos trastornos pueden influir en distintos aspecto, desde la eleccin del tratamiento hasta la evolucin de la depresin, su presencia se ha asociado a la cronicidad de la depresin. Los estudios epidemiolgicos han demostrado que los pacientes deprimidos con sntomas de algn trastorno de ansiedad tienen ms riesgo de ser hospitalizados, realizar intentos suicidas, padecer limitacin psicosocial ms grave y a tener una evoluciona crnica (Brown, Schulberg y Pigerson, 2000; Mittal, Fortney, Pyne y cols, 2006). A su vez la presencia de depresin tambin influye negativamente en la evolucin de los trastornos de ansiedad (Bruce, Yonkers, Otto y cols, 2005).
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Tratamiento de la Depresin con Trastornos de Ansiedad Asociados El primer paso en el tratamiento de la depresin con trastornos de ansiedad asociados es la evaluacin diagnstica completa. Su objetivo es detectar desde un principio los trastornos de ansiedad y descartar otros trastornos psiquitricos concomitantes, como el uso de alcohol o sustancias y el trastorno bipolar. La evaluacin del riesgo suicida tiene primordial importancia debido a que los pacientes deprimidos que con ms frecuencia se suicidan son aquellos con ansiedad severa o crisis de angustia (Fawcett, Scheftner, Fogg y cols, 1990). Una vez establecido el tratamiento se debe buscar la remisin de los sntomas, dar tratamiento de continuacin por 9 meses para evitar recada y en los casos de depresin recurrente o grave dar tratamiento de mantenimiento durante varios aos. Las medidas teraputicas incluyen tratamiento antidepresivo, benzodiacepinas, ejercicio, apoyo e intervenciones psicoteraputicas estructuradas como la terapia cognitivo conductual o la terapia interpersonal. A continuacin se describe el tratamiento farmacolgico de la depresin asociada a los distintos trastornos de ansiedad.
noradrenalina (ISRSN): duloxetina y venlafaxina. 3. Antidepresivos heterocclicos: amitriptilina, clomipramina, imipramina y maprotilina. 4. Antidepresivos inhibidores de la MAO: IMAOs reversibles (moclobemida) e IMAOs no reversibles (fenelzina y tranilcipromina) 5. Otros antidepresivos: mianserina, mirtazapina, trazodona y anfebutamona. Las benzodiacepinas son muy efectivas en el tratamiento de los sntomas de ansiedad y constituyen un tratamiento coadyuvante excelente debido a su inicio rpido de accin. Los trastornos de ansiedad deben ser tratados con antidepresivos ISRS e ISRSN. Slo el trastorno de ansiedad generalizada puede tratarse con benzodiacepinas o pregabalina y el trastorno de angustia o trastorno de pnico se beneficia especficamente con clonazepam o bien con alprazolam (Ham, Waters y Oliver, 2005; Chvez- Len, 2004). Sin embargo cuando estos trastornos de ansiedad coexisten con depresin es indispensable el tratamiento con antidepresivos. El tratamiento de la depresin se divide en tres etapas: a) La fase aguda de 6 a 10 semanas de duracin; b) La fase de continuacin de 6 meses a un ao; c) La fase de mantenimiento no tiene una duracin establecida y pueden ser necesarios varios aos. A continuacin se describe el tratamiento de la depresin cuando coexiste con cada uno de los trastornos de ansiedad: trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de angustia, fobia social, trastorno obsesivo compulsivo y trastorno de estrs postraumtico. Depresin mayor + trastorno de ansiedad generalizada Las benzodiacepinas son efectivas en el trata-
Tratamiento Farmacolgico Los antidepresivos son los frmacos ms tiles para el tratamiento tanto de la depresin como de los trastornos de ansiedad (Chvez- Len, del Bosque, Ontiveros- Uribe, 2007; ChvezLen, Serrano, Ontiveros- Uribe, 2008). Los antidepresivos son: 1. Los antidepresivos inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS): citalopram y escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina 2. Los antidepresivos inhibidores se lectivos de recaptura de serotonina y
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miento del trastorno de ansiedad generalizada y se utilizan al inicio junto con los antidepresivos pues mejoran los sntomas ansiosos en lo que los antidepresivos empiezan a actuar (Fricchione, 2004). Los antidepresivos ISRS constituyen el tratamiento de eleccin para los sntomas depresivos y los sntomas de ansiedad generalizada. Deben administrarse inicialmente a dosis bajas para evitar que se incremente la ansiedad. Entre un 60 y un 80 % de los pacientes responden a las dosis teraputicas de escitalopram, paroxetina y sertralina (Ball, Kuhn, Wall y cols, 2005; Lam y Annemans, 2007; Goodman, 2004; Rickels, Zaninelli, McCafferty y cols, 2003). Los antidepresivos ISRSN (duloxetina y venlafaxina) tambin pueden ser utilizados (Koponen, Allgulander, Erickson y cols, 2007). El 66 % de los pacientes mejoran y 39 % remiten cuando se les ha tratado con venlafaxina a dosis de 175 mg (Hartford, Kornstein, Liebowitz y cols, 2007; Thase, 2006). La pregabalina es un anticonvulsivante con efecto ansioltico y analgsico que puede administrarse a dosis de 75 mg dos veces al da e ir escalando la dosis hasta llegar a 300 mg diarios. Dado que no tiene efecto sobre la depresin, siempre debe adicionarse un antidepresivo (Kavoussi, 2006). El tratamiento con antidepresivos debe mantenerse por 6 a 12 meses, evitando en lo posible usar por tiempo prolongado las benzodiacepinas.
tanto de eficacia como de seguridad. La mejor frmula para administrarlos es empezar con dosis bajas, aumentarlos lentamente y administrar la dosis ms alta tolerada. La idea es evitar el aumento de la ansiedad que en ocasiones se observa cuando se administra desde el principio el antidepresivo a dosis teraputicas y a la vez lograr buena adherencia. La venlafaxina tambin ha demostrado su utilidad (Thase, 2006). La respuesta a antidepresivos se observa a partir de la cuarta, la sexta o la octava semana por lo que es conveniente administrar simultneamente clonazepam o alprazolam para lograr una mejora a un plazo ms corto (Chvez- Len, 2004; Roy Byrne, Craske, Stein, 2006). El tratamiento debe mantenerse por espacio de 6 a 12 meses e intentar descontinuar el antidepresivo slo si los sntomas estn completamente controlados. Las benzodiacepinas deben administrarse durante aproximadamente dos o tres meses y posteriormente descontinuarse en forma gradual a lo largo de 2 meses de acuerdo a la dosis utilizada (disminuir no ms del 10 % semanalmente) (Chvez- Len, 2004).
Depresin mayor + trastorno de angustia (crisis de angustia) Los antidepresivos tricclicos, como la clomipramina y la imipramina resultan tiles en el tratamiento de esta forma de comorbilidad. Sin embargo debido a sus efectos secundarios su uso ha disminuido. En cambio los antidepresivos ISRS son los ms indicados debido a su perfil
Depresin mayor + fobia social El tratamiento de la fobia social se basa en el uso de antidepresivos ISRS (sertralina y paroxetina), mirtazapina y de venlafaxina. Ms del 50 % de los pacientes responden a sertralina (50 a 200 mg diarios), paroxetina (20 a 50 mg diarios), escitalopram ( 5 a 20 mg/ da) o fluvoxamina (200 mg/ da); la remisin se observa en un porcentaje menor (Muller, Koen, Seedat y Stein, 2005; Schneier, 2006). La fobia social, o trastorno de ansiedad social, puede tratarse tambin con venlafaxina (75 a 225 mg/ da). La respuesta se acerca al 70 % y puede conseguirse con la dosis ms baja. Habitualmente el efecto del tratamiento antidepresivo es mayor sobre los sntomas depresivos que sobre los de ansiedad social.
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Como se mencion, el antidepresivo debe iniciarse con la dosis ms baja y despus de una semana incrementarla a dosis teraputicas. Si a las 4 semanas no hay respuesta adecuada debe aumentarse, dentro del rango teraputico, an ms la dosis de acuerdo a la tolerancia. El tratamiento agudo debe durar cuando menos 8 a 12 semanas, pues algunos pacientes responden muy tardamente. Tambin puede resultar til la adicin al tratamiento antidepresivo, sobre todo al inicio, de clonazepam (1- 2 mg/ da) durante algunas semanas (Seedat y Stein, 2004). Una vez que el paciente ha respondido debe darse tratamiento de continuacin por espacio de un ao y posteriormente intentar una disminucin del antidepresivo en forma muy lenta para minimizar el riesgo de recada.
Depresin mayor + trastorno obsesivo compulsivo El tratamiento de primera eleccin en el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) son la clomipramina y los antidepresivos ISRS. Los sntomas depresivos mejoran primero, en cambio los sntomas obsesivo- compulsivos pueden no responder sino hasta las 10 a 12 semanas y utilizando las dosis mximas antidepresivas (APA, 2007). Es muy frecuente que se requiera el cambio de antidepresivo o bien, si el paciente ha respondido parcialmente la adicin de antipsicticos tpicos o atpicos, buspirona, metilfenidato, hormonas tiroideas, carbonato de litio, tramadol, L- triptfano, clonazepam u otros frmacos. (AntaiOtong, 2007; Chvez- Len, del Bosque- Garza, Ontiveros- Uribe, 2007; Math y Reddy, 2007; Shader, 2003). El tratamiento debe continuarse por ms de un ao y posteriormente intentarse la descontinuacin del antidepresivo a una velocidad no mayor al 10 % cada uno o dos meses (American Psychiatric Association, 2007).
Depresin mayor + trastorno de estrs postraumtico El tratamiento efectivo de la comorbilidad depresin y trastorno de estrs postraumtico incluye la administracin de antidepresivos, psicoterapia y psicoeducacin. El tratamiento antidepresivo de primera eleccin del trastorno de estrs postraumtico son los inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (APA, 2004; Mohamed y Rosenheck, 2008). Debe iniciarse con dosis baja, aumentndola paulatinamente hasta llegar a la dosis mxima tolerada, o al obtener respuesta la cual ocurre habitualmente hasta la sexta u octava semana; puede existir mayor mejora tiempo despus si se contina el tratamiento antidepresivo (Reeves, 2007; Davis, Frazier, Williford y Newell, 2006). La sertralina, la paroxetina y en menor grado la fluoxetina se consideran como tratamiento de primera eleccin. Tambin han demostrado su utilidad en ensayos clnicos controlados la amitriptilina, la fenelzina y la venlafaxina. Los antidepresivos ISRS disminuyen los sntomas de re- experimentacin, evitacin, embotamiento afectivo y de ansiedad y a la vez controlan los sntomas depresivos. Las dosis recomendadas suelen ser ms altas que las usadas en la depresin: 200 mg/ da de sertralina y 300 mg/ da de venlafaxina; en el caso de la paroxetina pueden utilizarse dosis de 20 a 40 mg/ da. La fluoxetina no resulta til para los sntomas de re-experimentacin y no se recomienda si el paciente presenta adems crisis de angustia. Aunque la irritabilidad y la ira pueden disminuir durante la primera semana de tratamiento y otros sntomas a las 2 a 4 semanas, es recomendable extender el tratamiento el mayor tiempo posible. Si el primer antidepresivo no da resultado debe intentarse otro antidepresivo ISRS o bien venlafaxina y combinarlo con mirtazapina, clonazepam o alprazolam, trazodona, olanzapina o risperidona (para controlar el insomnio y la
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ansiedad), lamotrigina, carbamazepina o valproato (en pacientes con agresividad, impulsividad y labilidad) y el prazosin, un antagonista alfa 1 (para las alteraciones del sueo y las pesadillas) (Dierks, Jordan y Sheehan, 2007). En caso de ausencia total de respuesta debe utilizarse la amitriptilina o la fenelzina tomando las precauciones necesarias, debido a sus efectos secundarios: anticolinrgicos del antidepresivo tricclico y las interacciones con alimentos que contengan tiramina del antidepresivo inhibidor de la monoamino oxidasa (IMAO). Dados los alcances del tratamiento es necesario el uso de terapia cognitivo- conductual y la desensibilizacin ocular y reprocesamiento (Bobo, Warner y Warner, 2007; Chvez- Len, del Bosque- Garza y Ontiveros- Uribe, 2007)
Nervosa es de 38% (Garfinkel y cols., 1995). Respecto a los TANEs, en particular el Trastorno por Atracn, se ha reportado una cifra de 51% de este trastorno afectivo a lo largo de la vida en sujetos obesos (Yanovski y cols., 1993). En vista de la elevada prevalencia del Trastorno Depresivo Mayor en el los TCA, es necesario realizar algunos apuntes en relacin al tratamiento de ste problema afectivo en estos pacientes, sobre todo cuando se trata de una concurrencia diagnstica, ya que, cuando estas condiciones no coexisten simultneamente en sus formas sintomticamente activas, el tratamiento de la depresin mayor no difiere del que se realiza en pacientes en los que ste es el diagnstico principal.
V.5 TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN EN LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Y EN LA DESNUTRICIN. Introduccin. Como en prcticamente todo el campo de la salud mental, la comorbilidad (a lo largo de la vida) o la coexistencia (simultaneidad) de dos o ms trastornos es la regla. En los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), trtese de la Anorexia o de la Bulimia Nervosas, o bien, de los trastornos alimentarios no especificados (TANEs), particularmente el Trastorno por Atracn, la comorbilidad de los trastornos afectivos es elevada, particularmente la Depresin Mayor y la Distimia, sin olvidar el Trastorno Bipolar tipo II. En los TCA, la literatura especializada reporta una comorbilidad de cualquier trastorno afectivo en un rango del 50% al 98%, mientras que la presencia de trastorno depresivo mayor va desde el 50% al 68%. Cuando dividimos los TCA por tipo especficos, la comorbilidad de la Anorexia Nervosa con esta entidad nosolgica es de 68% (Lam y cols., 1991), mientras que en la Bulimia
La Bulimia Nervosa y el Trastorno Depresivo Mayor concurrentes. Las personas que presentan estos dos trastornos de manera concurrente, pueden presentarse a consultar por uno solo de ellos, por lo que la deteccin diagnstica del segundo depende de una semiologa minuciosa. Comentar algunos puntos importantes que se observan en la prctica clnica cotidiana. En primer lugar, la persona bulmica presenta varias caractersticas observadas en los trastornos de personalidad del grupo II, particularmente el Trastorno Fronterizo, como son la impulsividad, las fluctuaciones afectivas acentuadas y las autoagresiones, estas ltimas son muy frecuentes y pueden mostrarse con o sin intencin suicida, por lo que no hay que confundir las ocasiones en las que la paciente se autoagrede con el nico objetivo de mitigar sus estados disfricos, con las autolesiones con una intencin suicida clara. En cualquier caso, el tratamiento con medicamentos antidepresivos est indicado de manera adjunta al resto del tratamiento interdisciplinario (i.e. rehabilitacin nutricional, terapia familiar, psicoterapia cognitivo-conductual, psicoeducacin, etc.) por el
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solo hecho de tener BN. Conforme a lo anterior, cuando hay concurrencia diagnstica con depresin mayor, el mismo tratamiento sirve para ambas condiciones. La fluoxetina es el nico medicamento anti-bulmico reconocido por la Food and Drug Administration estadounidense (Fluoxetine Bulimia Nervosa Collaborative Study Group., 1992), sin embargo, es importante sealar que este medicamento no es el nico antidepresivo til en el manejo de la BN, ya que prcticamente cualquiera de stos ha demostrado utilidad clnica en la disminucin de la frecuencia de los ciclos atracn-conducta compensatoria, tal y como se ha visto en los estudios doble-ciego comparados con placebo (Bacaltchuk y Hay, 2003), con excepcin, quizs, de la amitriptilina. Los nicos medicamentos antidepresivos que, por sentido comn, no se recomiendan en esta entidad alimentaria son los inhibidores de la monoamino-oxidasa, por la obviedad de que, cuando estas personas cursan con un atracn, pudieran ingerir, durante este, alimentos ricos en tiramina, con las consecuencias, potencialmente letales que esta combinacin tiene. En este tenor, el uso de la anfebutamona (tambin conocido como bupropin) no es recomendable, sobre todo cuando se detecta que existe un riesgo de que la persona presente una ingestin impulsiva de medicamentos (con o sin intencin suicida), por lo que cuando se ingiere una dosis mayor a 300 mg de ste frmaco, el riesgo de presentar crisis convulsivas se eleva considerablemente. En contraste, los inhibidores de la recaptura de la serotonina son los frmacos ms seguros, y de todos ellos, la fluoxetina es la que presenta un mejor perfil, tanto por su vida media prolongada, como por su perfil de seguridad en el caso de una sobredosis. Tomando en cuenta el concepto de respuesta antidepresiva (50% de disminucin de la severidad de los sntomas en relacin a la basal con la escala de depresin de Hamilton17) y de remisin clnica (una calificacin 7 puntos en la misma escala, independientemente
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de la calificacin basal), ambas se pueden lograr con una dosis de 20 mg/da en las personas con BN, sin embargo, la dosis requerida de ste psicofrmaco para lograr un efecto anti-bulmico aceptable puede duplicar o triplicar esta cantidad (Fluoxetine Bulimia Nervosa Collaborative Study Group., 1992). Es importante saber que ste se presenta habitualmente despus de dos o tres semanas de haber iniciado la toma regular de ste psicofrmaco, con los incrementos indicados por el criterio del clnico. El aumento en la dosis debe ser paulatino, y de acuerdo a la respuesta observada en la sintomatologa bulmica. Ahora bien, debemos recordar que si slo esta presente la BN, entonces la opcin del tratamiento farmacolgico puede constituirse en una tctica adjunta, ya que es conocido y fundamentado que la terapia cognitivo-conductual puede tener el poder suficiente de remitir el cuadro alimentario. En el caso de estar ante una concurrencia BN-depresin mayor, el tratamiento con un medicamento antidepresivo puede estar bien indicado desde el principio, y ms an, la combinacin de ambas estrategias desde el inicio habiendo o no un trastorno depresivo de por medio queda a criterio del mdico tratante, ya que la presente gua no exime ni excluye de manera alguna la mejor decisin del mdico de acuerdo a su experiencia. Por ltimo, el internamiento psiquitrico es una tctica indispensable, cuando en la concurrencia diagnstica existe ideacin suicida inminente y/o intento(s) suicida(s) reciente(s). En esta condicin, es probable que el padecimiento depresivo adquiera preponderancia sobre el trastorno alimentario, por lo que el foco de tratamiento debe incluir todas las herramientas teraputicas actualmente utilizadas en la depresin grave o en la depresin psictica, incluyendo la utilizacin de la terapia electro-convulsiva, la cual, dicho sea de paso, no est indicada en el tratamiento de ningn trastorno alimentario por s mismo. En el enfoque interdisciplinario que se lleva a cabo en el
tratamiento de las personas con TCA, la duracin del tratamiento psicofarmacolgico antidepresivo no difiere de lo recomendado para disminuir la probabilidad de recadas, sin embargo, para ello, la dosis utilizada podra ser menor que la que se pudo haber indicado para alcanzar un efecto anti-bulmico en un inicio.
Anorexia Nervosa (AN) y sus peculiaridades afectivas (i.e. las manifestaciones afectivas de la desnutricin). Cuando estamos frente a una persona con todos los criterios necesarios para el diagnstico de AN, el examen mental concerniente a la esfera afectiva puede darnos condiciones que se confunden fcilmente con un trastorno depresivo mayor concurrente. Desde 1950, el clsico estudio de Keys y cols., sobre las observaciones clnicas en las esferas somtica y psicolgica de un proceso de desnutricin controlada llevado a cabo en 36 hombres estadounidenses objetores de conciencia a participar en la Segunda Guerra Mundial, se report que, durante la fase de desnutricin, estos sujetos mostraron caractersticas clnicas indistinguibles de la depresin (Keys y cols., 1950). En la prctica las personas con grados severos de desnutricin, como los que se observan en la AN, presentan anhedonia, hipodinamia, tristeza, disminucin en la energa fsica, hipoprosexia hacia el entorno (quizs hiperprosexia hacia las sensaciones internas y hacia la apariencia fsica), irritabilidad, enlentecimiento psicomotor, fatiga o prdida de la energa, sentimientos intensos de ineficacia (que se confunden fcilmente, o bien, confluyen con sentimientos de inutilidad y de culpa), con un malestar psicolgico clnicamente significativo, adems del deterioro social, escolar y laboral. Con un cuadro as, si el clnico hace caso omiso del criterio D del DSM IV-TR (dem): (sntomas) no debidos a efectos fisiolgicos directos de una sustancia (droga o medicamento) o enfermedad mdica, entonces
se puede indicar un medicamento antidepresivo sin que exista la justificacin clnica necesaria para ello. Es decir, estos sntomas pueden remitir conforme la recuperacin nutricional se lleve a cabo. De esta forma, la nica indicacin para iniciar un medicamento antidepresivo en el caso de la anorexia nervosa activa (i.e. desnutricin, amenorrea, trastorno de la imagen corporal, miedo a subir de peso) en cualquiera de sus tipos, es en la presencia de ideacin suicida inminente o intento suicida reciente, sobre todo, cuando tras un interrogatorio exhaustivo sobre sus antecedentes, se detecta la presencia de episodios depresivos previos, intentos suicidas anteriores o la existencia de algn tipo de trastorno bipolar. En este sentido, aunque el efecto antidepresivo esperado en un cerebro desnutrido puede ser trpido, fluctuante y dudoso, la maniobra farmacolgica puede ganarnos tiempo y mejorar el pronstico del paciente en cuestin. An ms, es recomendable que el internamiento psiquitrico de la persona afectada se lleve a cabo como primera maniobra teraputica, ya que estas condiciones requieren de una vigilancia y de un monitoreo temprano. Cuando la persona con AN ha mejorado su estado nutricional y las caractersticas depresivas continan, entonces es necesario iniciar el tratamiento farmacolgico especfico. En estas condiciones, el clnico debe elegir el antidepresivo tomando en cuenta tanto las caractersticas de la depresin como los efectos ponderales que tienen muchos de stos psicofrmacos. El aumento ponderal que pueden provocar ciertos antidepresivos, puede resultar en una intensificacin del cuadro anorxico o en la facilitacin de una recada. Nuevamente, la fluoxetina ha sido la sustancia ms estudiada en este padecimiento alimentario. Existen a la fecha dos estudios, por cierto, con resultados contradictorios, sobre la posible utilidad de este antidepresivo en la prevencin de las recadas en la AN (Kaye y cols., 2001; Walsh y cols., 2006).
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El Trastorno por Atracn. Este trastorno alimentario no especificado se asocia casi siempre con el sobrepeso o la obesidad, y adems presenta caractersticas psicopatolgicas que los distinguen de los obesos que no tienen este padecimiento, segn varios estudios (Barry y cols., 2003). En lo pacientes que sufren este TANE, destaca tambin la impulsividad, la disforia, y el apego irregular e ineficiente a los diferentes tratamientos para la obesidad a los que ellos mismos acuden. De tal manera que, en el caso de cursar con depresin mayor, el tratamiento psicofarmacolgico antidepresivo bien puede aliviar la intensidad o la frecuencia de los atracones, y obtener as una mejora global. En esta perspectiva, no debe omitirse la evaluacin y el tratamiento de la obesidad, ya que un resultado favorable en su manejo puede traer como consecuencia un incremento en la autoestima y en la calidad de vida del paciente. Tambin en este trastorno es necesario un enfoque teraputico interdisciplinario, que incluya la psicoterapia cognitivo-conductual.
consolidar la impresin clnica inicial, pero de ninguna manera justifican el inicio de un medicamento antiepiltico por s mismos (i.e. en ausencia de un cuadro clnico).
Aspectos neurolgicos relevantes: En la evaluacin y el manejo del paciente con TCA, es necesario hacer un interrogatorio que incluya la sintomatologa neurolgica, sobre todo la que se observa en las crisis parciales de sintomatologa simple o compleja, que bien pueden incluir dentro de sus manifestaciones clnicas las alteraciones del esquema corporal y la presencia de estados anmicos disfricos caractersticos de las alteraciones del estado de nimo secundarios a causa mdica. De ello depende la eleccin adecuada del psicofrmaco inicial (e.g. antidepresivo vs. antiepilptico). La presencia de signos frontales blandos (e.g. palmomentoniano, glabelar), as como el registro de un EEG anormal, son elementos que pueden
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VI
VI EVENTOS ADVERSOS
Los antidepresivos al igual que otros medicamentos producen efectos adversos e interacciones farmacolgicas que pueden generar en el paciente recelo, preocupacin, miedo e incluso les hace tomar la decisin de suspender su consumo, generando mal apego al tratamiento. Los efectos adversos pueden ser al comienzo, o durante el tratamiento de sostn con los antidepresivos, suelen ser leves y de corta duracin y en raras ocasiones es necesaria la interrupcin. En la mayora de los casos aparece tolerancia a los efectos indeseables. La incidencia de efectos secundarios adversos se puede minimizar iniciando el tratamiento con una dosis baja y aumentando gradualmente la titulacin del frmaco (Alexopoulos y cols., 2005).
VI.1 CARDIOVASCULARES. Los antidepresivos tricclicos (ATC) tienen por excelencia un mayor nmero de efectos indeseables riesgosos, pero que no contraindican su uso. En ausencia de enfermedad cardiaca, el principal problema asociado con frmacos parecidos a la imipramina es la hipotensin postural, especialmente en ancianos, probablemente
relacionada a la accin anti 1 adrenrgica. La hipotensin puede ser severa con cadas y lesiones. Dentro de los ATC, nortriptilina puede tener menos efectos de inducir cambios posturales de la presin sangunea. Los ATC pueden provocar infartos al miocardio sobre todo cuando el paciente tiene defectos en la conduccin cardiaca o repolarizacin lenta, o cuando otros depresores cardiacos han sido administrados. Por s mismos, tienen acciones depresoras cardiacas directas como las de algunos antiarrtmicos relacionadas a los canales rpidos de sodio (Na), accin Qunidinica, que abarca la lentificacin de la conduccin cardiaca con aumento del ritmo cardiaco y una disminucin de la variabilidad de la frecuencia cardiaca, en el ECG producen prolongacin del intervalo PR, QRS, QT, aplanamiento de la onda T. Los problemas de conduccin se manifiestan por bloqueo de rama fascicular o bloqueo Auriculoventricular. Todos los efectos son dependientes de la dosis, por lo que estas alteraciones en estados de intoxicacin son severas y pueden llevar a la muerte. La falla congestiva cardiaca moderada y la presencia de algunas arritmias cardiacas no es una contraindicacin absoluta para el uso por
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corto tiempo de los ATC, cuando la depresin es severa, cuando otras alternativas ms seguras no funcionan y se tienen cuidados mdicos adecuados. La debilidad y la fatiga se atribuyen al efecto central de los ATC, con aminas terciarias, ya que presentan un potente efecto central antihistamnico. Otros efectos sobre el SNC incluyen riesgo variable de confusin y delirio, debido ampliamente al efecto atropnico de los ATC. El riesgo de intoxicacin cerebral o cardiaca puede aumentarse si los ATC se dan en altas dosis, o en combinacin con ISRS. Los Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) aunque son ms seguros y tienen pocos efectos en el sistema cardiovascular, se ha reportado bradicardia e hipotensin postural en pacientes gerontes. Los Inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAOS) en algunos pases de Latinoamrica no se encuentran en el mercado, pero debemos conocer su principal efecto cardiovascular como lo es, la crisis hipertensiva ya que es una condicin mortal que afortunadamente no es muy frecuente con el uso de estos medicamentos. Merecen especial mencin los inhibidores mixtos de la recaptura de serotonina y noradrenalina (Venlafaxina y Duloxetina) los cuales no
encaja su mecanismo de accin con los grupos anteriores pero tienen numerosos efectos cardiovasculares como taquicardia, aumento de la presin arterial diastlica e hipertensin arterial (Alexopoulos y cols., 2005; Trindade y cols., 1998; Gram y cols., 2005; Garca-Gmez y cols., 2007).
VI.2 HEMATOLGICOS Rara vez se ha comunicado agranulocitosis, trombocitopenia, leucopenia y eosinofilia con el uso de ATC. Con los ISRS se ha reportado alteracin de la funcin y agregacin plaquetaria (Alexopoulos y cols., 2005; Hansen y cols., 2005). La serotonina liberada por las plaquetas facilita la agregacin plaquetaria. Los antidepresivos ISRS disminuyen los niveles de serotonina en las plaquetas pues inhiben la recaptura de serotonina por el transportador localizado en su membrana. Por ello pueden ocasionar hemorragias en la piel (equmosis) aunque las ms frecuentemente reportadas son las del tubo digestivo. Con los ISRS el riesgo de sangrar aumenta entre un 1.71 y 3.6 veces; el uso concomitante de aspirina lo aumenta hasta 7.2 veces y con el de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) hasta 15.6 veces.
Cuadro 4. Inhibicin de la Recaptura de Serotonina ALTA INTERMEDIA BAJA
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Tambin se han reportado sangrado uterino, pero no parece aumentar el riesgo a nivel del sistema nervioso central. La edad y el antecedente de sangrados constituyen igualmente factores de riesgo y aunque no est del todo definido tambin la potencia de los antidepresivos para inhibir la recaptura de serotonina. Los antidepresivos con mayor efecto inhibidor de recaptura de serotonina son la paroxetina, clomipramina, sertralina y fluoxetina, seguidos por la fluovoxamina y el citalopram, que producen una inhibicin intermedia (Cuadro 4). No parece existir relacin entre las variantes genticas del transportador de serotonina, el uso de ISRS y la aparicin del sangrado. Aunque al suspender el tratamiento con ISRS el riesgo de sangrado desaparece, debe comentarse al paciente y recomendarle que evite usar medicamentos que puedan contribuir al sangrado. Tambin es recomendable, dado que un sangrado frecuente es el del tubo digestivo, tomar un medicamento supresor de la acidez gstrica como el omeprazol, pantoprazol o esomeprazol. El uso de bloqueadores de la secrecin cida disminuye el riesgo de sangrado inclusive en aquellos pacientes que toman antiinflamatorios no esteroideos o antiagregantes plaquetarios. Los pacientes medicados con antidepresivos ISRS o venlafaxina y un anti-inflamatorio no esteroideo presentan sangrado de tubo digestivo alto (STDA) 9.1 ms frecuentemente que los que reciben adems algn medicamento bloqueador de la acidez; los que estn medicados con ISRS o venlafaxina y un antiagregante plaquetario tienen 4.7 veces ms riesgo de STDA que los que adems toman un medicamento supresor de la acidez gstrica.
sequedad bucal, constipacin, visin borrosa, retencin urinaria y aumento de la presin introcular. En los IMAOS tambin se han reportado efectos anticolinrgicos como el estreimiento, boca seca, visin borrosa y la retencin urinaria (Alexopoulos y cols., 2005; Trindade y cols., 1998). Tanto los ISRS como los inhibidores mixtos no se les ha asociado con estos efectos indeseables (Hansen y cols., 2005). En los inhibidores mixtos se ha reportado sobre todo sequedad de boca. Con la Mitarzapina y Mianserina los pacientes se quejan de sequedad de boca y constipacin (Alexopoulos y cols., 2005).
VI.4 AUMENTO DE PESO El aumento de peso es un efecto molesto y frecuente, cuyo mecanismo de accin es poco claro; en los IMAOS este aumento de peso se asocia con un mayor apetito; algunos antidepresivos como los ISRS pueden aumentar hasta 9 kilogramos en el curso del tratamiento antidepresivo (Alexopoulos y cols., 2005; Trindade y cols., 1998; Hansen y cols., 2005).
VI.5 NAUSEAS Y VOMITO (EFECTOS GASTROINTESTINALES) Los pacientes que toman ATC y los IMAOS pueden presentar anorexia, nauseas, vmito, diarrea, dolor abdominal, molestia epigstrica y sabor peculiar en la boca (Alexopoulos y cols., 2005; Vanderkooy y cols., 2002). Los efectos secundarios habituales con los ISRS son gastrointestinales como las nauseas, vmito, diarrea y anorexia (Trindade y cols., 1998). La nausea es un efecto molesto y frecuente
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VI.3 ANTICOLINERGICOS Los efectos adversos ms comunes y ms molestos de los ATC son de ndole anticolinrgico a nivel central y perifrico. Los efectos perifricos son
con los Inhibidores mixtos, sobre todo la Duloxetina (Alexopoulos y cols., 2005; Vanderkooy y cols., 2002).
VI.9 NEUROLGICOS Los efectos adversos sobre el SNC no son raros con el uso de estos medicamentos. Es frecuente la somnolencia; debilidad, letargo y cansancio. En la poblacin geritrica son posibles la disminucin de la capacidad de concentracin, la confusin, la desorientacin, los delirios y las alucinaciones es decir pueden cursar con Delirum sobre todo con medicamentos con un fuerte potencial anticolinrgico. Ha habido alteraciones Electro encefalogrficas (EEG) y con menor frecuencia convulsiones sobre todo con ATC y Bupropion. Los sntomas extrapiramidales pueden aparecer durante el tratamiento de mantenimiento, pero es mas comn el temblor fino. Se pueden producir un sndrome parkinsonico en pacientes ancianos. La discinecia tarda y el sndrome neurolptico maligno se han asociado al tratamiento con Amoxapina. El sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica se ha asociado con el uso de ISRS (Alexopoulos y cols., 2005; Trindade y cols., 1998; Hansen y cols., 2005; Bitner y cols., 2003).
VI.6 SEDACION Todos los antidepresivos producen sedacin en mayor o menor grado, y es un efecto ideosincrtico que vara de un paciente a otro; no obstante, se reconocen a la Mianserina, Mitarzapina y Trazodona como medicamento que producen somnolencia excesiva y que podra utilizarse este efecto para inducir sueo (Bitner y cols., 2003).
VI.7 INSOMNIO En algunos pacientes puede haber insomnio, inquietud, excitacin y agitacin, sobre todo en aquellos ATC en los que predomina el efecto sobre noradrenalina, tambin se han reportado con IMAOS, algunos ISRS como la Paroxetina, la Reboxetina (Inhibidor selectivo de la recaptura de Noradrenalina) los Inhibidores mixtos, y el Burpopion (Trindade y cols., 1998; Vanderkooy y cols., 2002; Langworth y cols., 2006).
VI.10 DISFUNCIONES SEXUALES Las disfunciones sexuales tambin son frecuentes. Tanto los hombres como las mujeres pueden experimentar cambios en la lbido, como disminucin de la apetencia sexual, disfuncin erctil, falta de lubricacin en la mujer, anorgasmia, eyaculacin retardada, dolorosa o retrograda. (Merino y cols., 2000; Baldwin y Mayers, 2003) Los ISRS pueden influir negativamente en cualquiera de las fases de la respuesta sexual, disminuyendo el deseo sexual, interfiriendo con la excitacin sexual, impidiendo o retardando el orgasmo (anorgasmia). Para manejarlas pueden prescribirse un inhibidor de PDE-5 (sildenafilo, taladafilo) en el caso de disfuncin erctil o
VI.8 ESTIMULACIN Se han reportado sntomas como inquietud, desesperacin, sensacin subjtetiva de energa, insomnio e impulsividad con el uso de antidepresivos inhibidores selectivos de la recaprtua de serotonina, como la paroxetina y el citalopram, as como con los inhibidores mixto como la venlafaxina y con el inhibidor selectivo de la recaptura de noradrenalina (Alexopoulos y cols., 2005; Trindade y cols., 1998; Langworth y cols., 2006)
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bupropin en los casos de prdida de la libido, o bien, disminuir la dosis o sustituir por un antidepresivo no ISRS.
VI. 11 OSTEOPOROSIS Y FRACTURAS Los antidepresivos ISRS se asocian a osteoporosis y a mayor frecuencia de cadas y fracturas. Regulan las seales serotoninrgicas en las clulas seas e influyen en el metabolismo seo por lo que las mujeres que los usan tienen una densidad sea entre 4.4 y 6.2 % menor en el cuello y trocanter femoral y en el antebrazo. Estos antidepresivos aumentan entre 1.45 y 2.35 veces el riesgo de fracturas, en comparacin con otros antidepresivos (1.15 veces) y con benzodiacepinas (1.1 veces).
el tratamiento de los desordenes depresivos y de ansiedad. Desde que se pusieron en el meracado estos frmacos la cantidad de personas recibiendo antidepresivos se triplic siendo la mayor parte de las prescripciones ISRSs y en ltimos aos otros compuestos nuevos (Pirraglia y Stafford, 2003). Los nuevos antidepresivos ofrecieron efectos antidepresivos similares a los previos , pero un perfil ms benvolo de efectos indeseables, especialmente en lo relacionado con los efectos cardiovasculares de los tricclicos como le eran las arritmias y la hipotensin ortosttica (Goodnick y cols., 2002; Ray y cols., 2004). Sin embargo, estos nuevos medicamentos no estan exentos de riesgos, tal y como lo demuestran los casos del sndrome serotoninrgico y el sndrome de descontinuacin de serotoninrgicos.
VI.12 SINDROME SEROTONINRGICO Y DE DESCONTINUACION Los antidepresivos con actividad serotoninrgica (Tabla 1) son actualmente el grupo farmacolgico ms utilizado en el manejo de la depresin. Se considera que su perfil de eficacia y seguridad es mejor que el de sus antecesores los antidepresivos tricclicos, no obstante, en fechas recientes se han asociado a diferentes complicaciones mdicas y psiquitricas de entre las que cabe destacar el sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica, hemorragias, efectos adversos durante el embarazo, problemas con su uso en adolescentes, sndrome serotoninrgico y sndrome de descontinuacin de serotoninrgicos. Es conveniente tener presentes estas posibles complicaciones para identificarlas oportunamente y establecer tratamiento precoz. Con el desarrollo de los antidepresivos con actividad serotoninrgica, debida a su capacidad de inhibir selectivamente la recaptacin de serotonina (ISRSs), se dio un salto hacia adelante en
Sndrome serotoninrgico El sndrome serotoninrgico es el resultado de una estimulacin excesiva de los receptores serotoninrgicos (Sternbach, 1991). Su incidencia espontnea es muy baja, se estima en 0.4 casos por cada 1000 pacientes-mes de tratamiento regular (Mackay y cols., 1995), pero bastante mas frecuente en los casos de sobredosis de estos frmacos e donde se presenta en el 15% de los casos (Isbister y cols., 2004). Si bien es cierto que la mayor parte de los psiquiatras estan familiarizados con la interaccin entre los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAOs) y los ISRSs, pocos conocen el amplio espectro de medicamentos y los mecanismos mediante los cuales se puede presentar el sndrome serotoninrgico(Tabla 2) Varias sustancias, d eprescripcin y de venta libre ttienen efectos serotoninrgicos yson capaces de desencadenar el sndrome, entre ellas tenemos analgsicos opioides, , dextrometorfano (Navarro y cols., 2006), el hiepericum perforatum y la 3,4 metilendioximetanfetamina (Galhinger, 2004) El sndrome serotoninrgico egeneralmente se presenta poco despus de iniciar o aumentar
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la medicacin y debe diagnosticarse clinicamente ya que no hay examenes de laboraorio o gabinete que auxilien en el este caso.El cuadro clnico generalmente consiste en cambios e el examen mental, oscilaciones en el estado de conciencia, alteraciones neuromuscularesdatos de disrregulacin autonmica y oscilaciones en los signos vitales(Tabla 3), (Sternbach, 1991; Boyer y cols., 2005; Radomski y cols., 2000; Keck y Arnold, 2000; Mills, 1997; Dunkley y cols., 2003). De todos estos datos clnicos los mas comunes para establecer el diagnstico son: clonus, hiperreflexia,agitacin psicomotriz, diaforesis y temblor, segn datos obtenidos de un estudio que incluy a 2222 casos de sobredosis con sustancias serotoninrgicas (Dunkley y cols., 2003). Las alteraciones en los examenes de la boratorio se detectaron en ua minora de los casos y ninguna fue especfica, se identificaron leucocitosis, aumento en la creatincinasa y en aminotransferasas hepticas y acidosis metablica (Boyer y cols., 2005) No hay tratamiento especfico y las medidads de soporte son fundamentales: manejo de lquidos, asistencia ventilatoria o intubacinen caso de compromiso ventilatorio severo y es recomendable prescribir analgsicos ,antipirticos y sedantes. Existe un frmaco especfico con accion antagonista de la serotonina que es la ciproheptadina y con su aplicacin se puede revertir el sndrome (Boyer y cols., 2005). En un estudi de revisinde la literaturaal respecto se encontr que la ciproheptadina fue el frmaco mas eficaz en el manejo del sndrome (Keck y Arnold, 2000). Debido a que el cuadro clnico puede confundirse al principio con sndrome maligno por neurolpticos, es recomendable evitar a toda costa el uso de antagonistas dopaminrgicos en pacientes que han tomado tanto sustancias serotoninrgicas como antagonistas dopaminicos, ya que o bien se confunden los cuadros o bien se pueden superponer (Ener y
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cols., 2003; Mills, 1997; Fink, 1996) La interaccin entrelos sistemas serotoninrgico y dopaminrgico se hace evidente cuando observamos signos extrapiramiadles con el uso de antidepresivos (Sternbach, 1991) y ha sido demostrado fisiolgicamente por la inhibicinde las proyecciones serotoninrgicas que parten de los ncleos del raf mesenceflico hacia mltiples sitios del sistema dopaminrgico (Kapur y Remington; 1996). Para disminuir el riesgo de aparicin del sndrome serotoninrgico es conveniente que el mdico este familiarizado con las sustancias que tienen ese eecto y que explique a sus pacientes la posibilidad de que ese problema se presente, incluyendo antigripales, sustancias ilcitas y otros frmacos que pueden ejercer efecto por la va del citocromo CYP450
Sndrome de descontinuacin de serotoninrgicos El sndrome de descontinuacin provocado por cesar frmacos no adictivos no es un fenmeno desconocido en la Medicina Interna y la Psiquiatra, ya que se sabe que lo pueden provocar antihipertensivos (Reid y cols., 1984; OBrien y Mac Kinnon, 1972) y antidpresivos tricclicos (Bialos y cols., 1982; Kramer y cols., 1961), respectivamente.La amyor parte de los pacientes ue dejan de tomar sustancias serotoninrgicas presentan vagas molestias somticas y psquicas, especialmente en el estado de nimo, pero el sndrome de descontinuacin completo se presenta entre el 20-25% de los casos (Coupland y cols., 1996; Bogetto y cols., 2002). El cuadro clnico consiste en un conjunto de sgnos y sntomas neuropsiqutricos, fsicos y emocionales que se incluyen en la Tabla 4. Las manifestaciones habitualmente se presentan en los das sigientes aa disminuir o suspender las dosis y en general dura 1-2 semanas, pero en ocasiones puede persistir durante varias ms
(Coupland y cols., 1996; Perahia y cols., 2005; Fava, 2006). Los iSRs con mayor vida media, como la fluoxetina y la sertralina, se asocian con menor frecuencia de presentacin del sndrome (Price y cols., 1996; Sir y cols., 2005), sin embargo este patrn no ha sido corroborado en todos los estudios, lo cual indica que hay otros factores que juegan papelen el problema (Hindmarch y cols., 2000), como puede ser la duracin del tratamiento.Aquellos pacientes en quienes la duracin del sndrome se les puede masnejar con fluoxetina para mitigar las molestias (Schatzberg y cols., 2006), sin embargo las manifestaciones pueden reaparecer cuando se suspende ste medcamento.Este sndrome es comn y muy molesto para los pacientes. Todo paciente que recibe medicacinserotoninrgica debe ser advertido de la posibilidad de presentarloy deben ser informados e instruidos para no suspender abruptamente la prescripcin. Todos los medicamentos con esta acicin deben ser disminuidos paulatinamente y bajo cuidadosa supervisin mdica. Es importante que el mdico monitorice cuidadosamente a los pacientes que tengan sntomas , ya que en esta fase el probable que aumenten los comportamientos impulsivos y autolesivos (U.S. FDA Public Health Advisory, 2005; Antidepressant Discontinuation Syndrome: Current perspectives and Consensus Recommendations for Management, 2006).
mdico conoce los riesgos de su uso, sus interacciones medicamentosas y advertir al paciente de la posibilidad de presentar algunade estas complicaciones, tambin lo lo es la identificacin temprana y el establecimiento del manejo y tratmiento apropiados.
VI. 13 RIESGO SUICIDA (SUICIDALIDAD) El envenenamiento agudo con ATC es potencialmente peligroso para la vida. Las muertes han sido reportadas con dosis agudas de aproximadamente 2 g de imipramina y las intoxicaciones severas pueden presentarse a dosis >1 g o en semanas de administracin. Si un paciente est severamente deprimido, potencialmente suicida, impulsivo o tiene una historia de abuso de substancias, prescribir un antidepresivo relativamente seguro con un seguimiento clnico estrecho es lo apropiado. Si un frmaco potencialmente letal es prescrito, es mejor prescribirlo en cantidades pequeas y subletales, con el riesgo de que la adherencia constante del tratamiento recomendado puede estar comprometida. Las muertes por suicidio enh pacientes con tratamiento antidepresivo son mucho menos comunes desde que los modernos antidepresivos han remplazado ampliamente a los ATC. En ese sentido, de 1985 a 1999 la prescripcin anual de antidepresivos se haba cuadruplicado, el ndice de suicidios se haba reducido 22.5 % en las mujeres y 12.8 % en los hombres y la tasa de prescripcin de los antidepresivos mostraba una asociacin inversa con la tasa nacional de suicidios en los Estados Unidos. Pero ya en 1990 haban surgido informes de casos de que los antidepresivos ISRS podan inducir pensamientos o comportamientos suicidas. Aunque un meta- anlisis de 17 ensayos clnicos no encontr relacin entre el uso de la fluoxetina y la suicidalidad, en el ao 2003 el
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Conclusiones Si bien es cierto que los antidepresivos ISRSs han mejorado considerablemente el manejo y tratmiento de las personas depimidas, su uso no est exento de riesgos. Mientras mayor informacin se acumule y se tenga mas experiencia en su manejo, se estar en mejores condiciones de identificar tempranamente las complicaciones derivadas de su uso, entre ellas el snrome serotoninrgico y el sndrome se descontinuacin de serotoninrgicos. El tarea fundamental del
British Comittee on Safety of Medicines alert contra el uso de dos antidepresivos en nios: la venlafaxina y la paroxetina. Poco despus, en 2004, la FDA seal que los pacientes en los ensayos clnicos
que reciban tratamiento antidepresivo tenan ideacin suicida (suicidalidad) en un 4 %, en comparacin con solo el 2 % de los que reciban placebo. Aunque estas observaciones se basaron en estudios en que se utilizaron cinco antidepresivos ISRS (citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina) y otros cuatro antidepresivos (bupropin, mirtazapina, nefazodona y venlafaxina), se decidi que todos los antidepresivos tuvieran un aviso impreso en la caja (black box) en que se describiera que el uso en nios aumentaba el riesgo suicida. Esta medida hizo que disminuyera la tasa de diagnstico de depresin en nios en un 32 % (63) tes.
tambin la prescripcin de antidepresivos en nios y adolescen-
Sin embargo el ndice de suicidios entre los jvenes aument de 1.26 por 100 mil a 1.4 por 100 mil, poco ms de un 11%, despus de que durante tres aos consecutivos haba mostrado descenso. En diciembre de 2006 cuando la FDA revis la relacin
del uso de antidepresivos con la suicidalidad en adultos encontr que la suicidalidad de los pacientes entre 18 y 24 aos era mayor en comparacin con el placebo. La evidencia se hizo patente despus de haber analizado a 77, 380 pacientes de 295 ensayos clnicos controlados. Al principio dos grupos independientes con dos metodologas distintas observaron que la tasa de suicidalidad era similar entre pacientes tratados con antidepresivos (62%) y los tratados con placebo (72%). Al dividir a los pacientes por edades encontraron que en los ancianos (65 aos o ms) los antidepresivos tenan un efecto protector, en cambio en los adultos ms jvenes (18 a 24 aos) el riesgo de suicidalidad se duplicaba. A partir de estos hallazgos la black box incluy tambin a los adultos jvenes.
Anticipando el efecto negativo de esta nueva medida, la FDA, aadi una descripcin de las consecuencias dainas de no tratar a la depresin, con la finalidad de promover el uso cuidadoso y monitorizado de los antidepresivos, en especial durante los primeros uno o dos meses de tratamiento en que la ideacin suicida ocurre con ms frecuencia. Al revisar con detalle las razones de momios (odds ratios) nicamente de los estudios donde los pacientes tuvieron diagnstico psiquitrico
y fueron tratados con antidepresivos si se nota que en los menores de 17 aos aumenta 2.2 veces la ideacin y el comportamiento suicidas con un intervalo de confianza de 1.40 a 3.60, esto es aumenta cuando menos 1.4 veces la suicidalidad y este incremento puede llegar a ser de hasta 3.6 veces ms que con placebo. En cambio en el grupo de adultos ms jvenes (18 a 24 aos), aunque la razn de momios es de 1.55, esto es aumenta la suicidalidad ese nmero de veces, el intervalo de confianza va de 0.91 a 2.70. Aunque el nmero mayor hace referencia a que el tratamiento antidepresivo aumenta la suicidalidad 2.7 veces en comparacin con el placebo, el nmero inferior (0.91) debe interpretarse en el sentido opuesto, que la disminuye. Fuera de estos grupos de edad el fenmeno desaparece: Los adultos entre 25 y 30 aos tienen una razn de momios de 1.00 (IC95% de 0.60 a 1.69), los de 31 a 64 aos de 0.77 (IC95% de 0.60 a 1.00) y los mayores a estas edades de 0.39 (IC95% de 0.69 a 1.02). El riesgo de suicidio asociado al uso de ISRS en ancianos fue estudiado en Ontario, Canad. Los autores identificaron los casos de suicidio ocurridos en un perodo de 9 aos (aos 1992 a 2000) en ancianos mayores de 65 aos. En l se observ que el riesgo de suicidio durante el primer mes de tratamiento con ISRS aumentaba hasta cinco veces, en comparacin con otros antidepresivos; del segundo mes de tratamiento en adelante este fenmeno desapareca. Tambin durante el primer mes los ISRS se asociaron, en referencia a otros tratamientos antidepresivos, a suicidios violentos (ahorcamiento, arma de fuego, saltar al vaco, arma blanca, choques, explosin, electrocucin y auto-inmolacin). Aunque no se conoce el mecanismo por el que el tratamiento con antidepresivos ISRS ocasionalmente condiciona suicidalidad durante las primeras semanas de tratamiento, se ha propuesto que la mejora de algunos sntomas depresivos, como el impulso y el retardo psico-
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motor, puede estar relacionada. La aparicin de sntomas de inquietud, agitacin (jitteriness) o disforia pueden provocar ideacin suicida. Las diferencias genticas en el metabolismo de estos antidepresivos, o bien, el polimorfismo de los receptores de serotonina tambin participan en su seguridad y tolerabilidad. Dada la contraindicacin de los antidepresivos ISRS en el tratamiento de nios y adolescentes se realiz un meta-anlisis de 27 ensayos clnicos controlados de poblacin especficamente peditrica, en donde se incluyeron los estudios usados en el meta- anlisis de la FDA adems de siete estudios adicionales de pacientes con depresin, trastorno obsesivo compulsivo y otros trastornos de ansiedad hall resultados distintos. Los hallazgos fueron alentadores, ya que adems de comprobar que los antidepresivos eran eficaces en el tratamiento de los trastornos mencionados, la frecuencia de suicidalidad asociada al uso de estos psicofrmacos fue de 3%, un ndice 25% ms bajo que el calculado por la FDA y 2% con placebo, similar al de la FDA. Para poder determinar si el beneficio del tratamiento antidepresivo era superior al riesgo de suicidalidad los autores calcularon primero el nmero necesario a tratar (NNT), esto es, el nmero de pacientes que deben ser tratados para tener una respuesta teraputica que no habra ocurrido con placebo; result de 3 a 10. Posteriormente hicieron el clculo del nmero necesario para daar (NNH), nmero de pacientes que deben ser tratados para que ocurra un caso de ideacin suicida/intento no mortal de suicidio que no habra ocurrido con placebo; este se encontr en el rango de 112 a 200. La interpretacin para los autores fue que la diferencia entre estos dos ndices era indicativo de un perfil riesgo/ beneficio total favorable para los antidepresivos en el tratamiento del trastorno depresivo mayor, obsesivo compulsivo y de ansiedad en pediatra.
Tambin en el anlisis de los datos de ms de 200 mil sujetos de la Administracin de Salud de Veteranos (Veterans Health Administration Data Set) se observaron menos intentos suicidas en aquellos veteranos deprimidos tratados con antidepresivos ISRS y tricclicos en comparacin a los que no se trataron; el nmero de intentos suicidas tambin disminuy con el tratamiento con estos antidepresivos como bupropin, mirtazapina, nefazodona y venlafaxina. El estudio de la suicidalidad con un tipo especfico de antidepresivo ISRS slo se ha realizado en el caso de la fluoxetina. En el se analizan 18 ensayos clnicos de 2200 pacientes tratados con fluoxetina y se demuestra que el tratamiento antidepresivo disminuye y resuelve rpidamente la ideacin suicida. Cuando se han comparado a los antidepresivos ISRS (fluoxetina y citalopram) con un antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina y norepinefrina (venlafaxina), se ha observado que la ideacin suicida es menor con los antidepresivos ISRS, aunque no hay diferencia en el suicidio consumado. A partir de estas observaciones se hacen las siguientes recomendaciones al iniciar tratamiento antidepresivo en general y en adultos jvenes en particular: Iniciar el tratamiento con la mitad de la dosis habitual de los antidepresivos ISRS(citalopram 10 mg, escitalopram 5 mg, fluoxetina 10 mg, fluvoxamina 25, paroxetina 10 mg sertralina 12.5 mg), programar citas subsecuentes semanales por lo menos durante 6 semanas consecutivas, recomendar y facilitar el contacto telefnico por parte del paciente y sus familiares, no prescribir otros medicamentos en cantidades grandes (por ejemplo si se prescribe alguna benzodiacepina, la receta debe hacerse por la menor cantidad posible), prohibir el uso de alcohol y sustancias que pudieran empeorar la depresin o inducir ansiedad o impulsividad, evaluar en cada ocasin los pensamientos y comportamientos suicidas o automutilatorios, documentar en el expediente la informacin
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proporcionada y el plan de tratamiento y considerar a la psicoterapia de apoyo, cognitivo conductual o interpersonal dentro del esquema de tratamiento. En caso de que exista ideacin/ comportamiento suicidas antes de iniciar el tratamiento o si aparecen con el tratamiento debe recomendarse la hospitalizacin. Cada vez es ms frecuente que los pacientes o sus familiares consulten informacin en Internet, en donde existe difusin del fenmeno de la suicidalidad. Es conveniente por parte del especialista aclarar sus dudas, hacer las recomendaciones apropiadas, establecer el plan de tratamiento as como la solucin de las posibles contingencias. Debe quedar en la mente de los pacientes y familiares que el problema real es dejar sin tratamiento a la depresin. Es necesario que el mdico a cargo del paciente le hable al paciente del riesgo de que en algunos casos pueden presentarse ideas suicidas, sobre todo al principio del tratamiento.
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VII
VII ADHERENCIA EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESION
La eficacia del tratamiento y la adherencia al mismo constituyen dos factores fundamentales para determinar el buen pronstico de una enfermedad. El informe de la OMS sobre adherencia a tratamientos de larga duracin reporta una cifra global de alrededor de 50% en pases desarrollados (Sabat, 2003). El incumplimiento de las prescripciones teraputicas farmacolgicas es muy relevante debido a que en al actual modelo de salud constituyen el tipo de intervencin ms frecuente y porque supone un aumento de los costos al implicar un aumento innecesario de las visitas, revisiones y hospitalizaciones. Adems, genera un incremento de los riesgos para aquellos pacientes cuyo pronstico depende del cumplimiento adecuado de las prescripciones farmacolgicas recibidas, as como un aumento de la morbilidad y mortalidad, como puede ser en el caso de la diabetes, epilepsia, esquizofrenia, etc. (Gili M y Roca M, 2007). Los estudios al respecto enfrentan dificultades metodolgicas, principalmente en cuanto a la medicin del concepto cumplimiento (Hyas y DiMatteo, 1987; Roca y cols., 2004); no obstante, los datos de Fajardo y Cruz (1995), revelan que un 15-94% de los pacientes incumplen dichas
prescripciones, sea por olvido, error, falta de comprensin o falta de acuerdo con los mensajes recibidos. Hasta la dcada de los aos 80s del siglo pasado, la mayora de los trabajos sobre el compromiso del paciente con los regmenes teraputicos lo describan como cumplimiento, trmino que sigue utilizndose en investigacin pero que en la prctica clnica se cuestiona su uso debido a que hace referencia al grado en que los pacientes obedecen y siguen las instrucciones y prescripciones del profesional de la salud; Haynes y cols. (1979), lo define como la medida en que el comportamiento de la persona coincide con las instrucciones mdicas o de salud que se le han dado, de tal manera que denota un rol pasivo y sumiso por parte de los pacientes, quienes siguen fielmente las instrucciones del profesional (Meinchenbaum y Turk, 1991; Osterberg y Blaschke, 2005; Myers y Midence, 1998; Salicr, 1997). Este modelo paternalista de interaccin mdico-paciente en el cual el paciente debera seguir el consejo de su mdico sin hacer preguntas y en el que la falta de cumplimiento es igual a mal comportamiento (Hamann y cols., 2003) ha observado un cambio en aos recientes con la consiguiente preferencia por la
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utilizacin del trmino adherencia, llegando algunos autores todava mas all defendiendo el trmino conformidad (McGavock, 1996). Adherencia es un concepto ms amplio que se refiere a una serie de conductas o al cambio de las mismas como consecuencia de cualquier recomendacin proporcionada por los profesionales de la salud (Myers y Midence, 1998), siendo un compromiso voluntario y de colaboracin por parte del paciente con el objetivo mutuo de conseguir el resultado preventivo o teraputico deseado, por lo que, una definicin aceptable del trmino sera la de Wrigth (1993): la aceptacin y compromiso del paciente para adoptar comportamientos saludables, y ampliada por la OMS en el ao 2003, Situacin en la que el comportamiento de una persona, toma de medicamentos, seguimiento de una dieta y/o cambio en el estilo de vida, se corresponde con las recomendaciones acordadas con el profesional de la salud. Noble (1998) analiz en detalle este concepto y seal que los pacientes que hacen uso de los sistemas de salud modernos son ms activos en el cuidado de su propia salud, proponiendo al mdico un programa de trabajo complejo en lugar de una simple visin medicocntrica de su enfermedad, sugiriendo que es el paciente el que modifica o distorsiona los regmenes de tratamiento (adherencia parcial) en lugar de aceptarlos o rechazarlos por completo. De esta manera, la nocin de adherencia incorpora la idea de que este comportamiento es dinmico y puede ir cambiando con el tiempo. As, el patrn de adherencia individual puede entenderse mejor como un espectro de comportamientos y es probable que vare de forma continua entre individuos e incluso en un mismo individuo a lo largo del tiempo (Tacchi y Scott, 2005). Es pues, responsabilidad tanto de los pacientes como de los profesionales de la salud efectuar revisiones regularmente acerca de la
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situacin de adherencia, as como la revisin de su acuerdo para lograr mantener el compromiso del paciente de aceptacin del tratamiento. En una revisin, Haynes (1976) identific ms de 200 variables relacionadas con la adherencia, pero solo algunas de ellas mostraron una relacin consistente, entre ellas, el diagnstico psiquitrico (enfermedades crnicas como la esquizofrenia); la complejidad (nmero de frmacos y de dosis), duracin y cantidad de cambio derivados del rgimen o programa teraputico (modificacin del estilo de vida); la inadecuada supervisin por parte de los profesionales; insatisfaccin del paciente; creencias de salud equivocadas; no adherencia a otros regmenes o programas e inestabilidad familiar. Otros factores relacionados lo son: la presencia de apoyo social y la calidad de la relacin mdico-paciente, analizada en funcin de la satisfaccin del paciente (Sabat, 2006), por ejemplo, tiempo de espera en la consulta, trato recibido, actitud del personal, tipo de comunicacin (comprensin y recuerdo de las prescripciones determinadas por la forma de transmitir la informacin al paciente y la confianza de este para preguntar, su nivel cultural). Existe otra serie de factores ligados a la enfermedad y a los sntomas que la acompaan que tambin determinan la adherencia, por ejemplo, si un paciente obtiene alivio a sus sntomas de forma inmediata es ms probable que cumpla las prescripciones que un paciente con una enfermedad asintomtica al que la toma de medicamentos no alivia los sntomas a corto plazo, as como la percepcin subjetiva que tiene el paciente de la gravedad de su problema (Meichenbaum y Turk, 1991). En ocasiones se ha sealado que los efectos secundarios indeseables podran provocar disminuciones en la tasa de adherencia, pero en este caso seran las caractersticas de la enfermedad las que actan de mediador para establecer relaciones entre efectos secundarios de
un tratamiento y adherencia al mismo (Gili M y Roca M, 2007). Ms resultados de estudios revisados muestran que, aunque no de manera significativa y sin ningn valor predictivo, las personas que no cumplen las prescripciones tienden a puntuar ms alto en las escalas de ansiedad, depresin y preocupacin acerca de su salud (Murray y Mcmillan, 1993). En cuanto a la autoeficacia, entendida como la percepcin de poder ejecutar de manera exitosa una accin requerida para producir un resultado, esta podra mediar positivamente la adherencia en determinadas intervenciones sobre conductas de salud (Gili M y Roca M, 2007). Finalmente, con respecto al apoyo social, la experiencia acumulada sugiere que no necesariamente es un predictor de mayor adherencia a las recomendaciones mdicas, aunque la mayora de los estudios si sealan un papel positivo en la ejecucin de las recomendaciones de salud. Enfocndonos especficamente en la depresin, en la actualidad se considera un objetivo primordial de su tratamiento que los pacientes no lo abandonen cuanto se han estabilizado, por lo que es importante promoverlo y facilitarlo a largo plazo, para lo que es necesario disponer de frmacos eficaces pero tambin seguros y con formas de administracin sencillas y cmodas, siendo conveniente, entonces, individualizar los tratamientos. Demytteare y cols. (1996), concluyen que el 55% de los pacientes abandonan el tratamiento por mejora de los sntomas, 23% por efectos adversos, 10% por temor a la farmacodependencia, 10% por considerarlo ineficaz y 9% por as haberlo determinado el mdico, tambin encontrn en el ao 2000, que entre el 15 y el 25% de los pacientes demoran mas de dos semanas en iniciar el tratamiento una vez que se les ha prescrito. En Espaa, los resultados de las encuestas aplicadas a los mdicos de atencin primaria son
similares, mostrando que el 42% estima que los pacientes no cumplen las recomendaciones y el 71% considera que este es el principal factor de recada (Morn y cols., 2007). Maddox y cols. (1994) concluyeron que el 48% de los pacientes abandona el tratamiento durante las doce primeras semanas, siendo menos frecuente hacerlo en las dos primeras semanas. De su parte, Ashton y cols. (2005), encontr que el 60% de los pacientes que haban suspendido el tratamiento antidepresivo lo hizo sin consultar a ningn profesional, siendo las razones mas frecuentemente argumentadas por ellos: el olvido recurrente de la toma de alguna dosis, la falta de eficacia y los efectos adversos (cansancio, sequedad de boca, disfuncin sexual, sobrepeso), adems, se debe considerar que se ha estimado que el 33% de los pacientes que abandonan el tratamiento siguen acudiendo al psiquiatra y no se lo informan (Mullins y cols., 2005), por lo que sera conveniente interrogarlo propositivamente en la prctica clnica cotidiana. Las caractersticas clnicas de la depresin pueden ejercer una influencia negativa en la motivacin del paciente de ayudarse a s mismo o al no albergar la esperanza de la recuperacin, asimismo, en la depresin resistente es comn la terapia de potenciacin o coadyuvante lo que va asociado a mayor complejidad de las recomendaciones y mayor incidencia de efectos secundarios, todo lo cual, sumado al factor econmico y la comorbilidad, dificulta la adherencia (Morn y cols., 2007). Entre los factores inherentes al paciente con depresin tenemos: percepcin de falta de mejora (por el perodo de latencia o por el uso de dosis subteraputicas), temor a la farmacodependencia, estigma, falta de red de apoyo social, desconfianza en el medicamento (mitos y creencias), (dem). Entre los inherentes al mdico y que, potencialmente, son los que mas contribuyen a
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disminuir o minimizar el mal cumplimiento estn: no educarle (psicoeducacin), la eleccin del tratamiento, crear falsas expectativas al paciente, no informar sobre la posible duracin del tratamiento, no mediar en la mejora de apoyo social (Hoffman y cols., 2003). Los inherentes al frmaco son: perfil de efectos adversos, falta de eficacia en sntomas resistentes, costo elevado. Es pertinente contemplar, que en el caso de la depresin unipolar, hay evidencia en el sentido de que en atencin primaria el tratamiento combinado (farmacoterapia mas psicoterapia) se asocia a una mayor adherencia (Robinson y cols., 1995, Katon y cols., 1995, Peveler y cols., 2000), explicndose por el enfoque mas proactivo por parte del paciente. Para concluir, mencionemos que Lin y cols. (1995) encontraron que el simple seguimiento de las recomendaciones y la educacin mostraron ser eficaces al momento de mejorar la adherencia al tratamiento antidepresivo en el primer nivel de atencin, debiendo entonces enfatizar en la importancia de la relacin mdico-paciente, para ello citamos a Coleman (1985), quien seala que hay cuatro componentes principales sobre la conducta de un profesional de la salud que pueden influir sobre el compromiso del paciente respecto al rgimen de tratamiento: compasin, comunicacin, estimulacin de la automotivacin del paciente y responsabilidad compartida con el paciente en el tratamiento; una actitud de entrega acompaada de aliento e inters por el futuro bienestar del paciente incide sobre el comportamiento de ste.
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VIII
Viii Diagnostico Y Tratamiento De La Depresion En El Primer Nivel De Atencion
Se estima en 400 millones el nmero de personas a nivel mundial que actualmente sufren de trastornos mentales o neurolgicos, o de ciertos problemas psicosociales como son los derivados del abuso del alcohol y de las drogas. Muchas personas los sufren en silencio, y muchas en soledad. Adems de la afliccin y la falta de asistencia, deben afrontar el estigma, la sensacin de vergenza, la exclusin y, ms a menudo de lo que queremos reconocer, la muerte. La verdad es que tenemos medios para tratar numerosos trastornos. Tenemos los medios y conocimientos cientficos necesarios para ayudar a afrontar el sufrimiento. Los gobiernos han sido negligentes, al no proporcionar a la poblacin los medios adecuados de tratamiento y se ha seguido discriminando a las personas aquejadas de esos trastornos. Cabe citar, la prestacin insuficiente de servicios de salud mental en la comunidad, los planes de seguros poco equitativos, y las prcticas discriminatorias en materia de empleo. Durante el ltimo siglo se han producido cambios espectaculares en nuestra manera de vivir y pensar, El ingenio humano y la tecnologa han propuesto soluciones que apenas
imaginbamos hace cincuenta aos. Hemos dominado enfermedades que parecan insuperables. Hemos librado a millones de personas de una muerte prematura y de la discapacidad. Y nuestra bsqueda de medios para mejorar la salud es, como debe ser, incesante. No es difcil hallar las soluciones para los problemas de salud mental, y ya hemos encontrado muchas de ellas. Lo que necesitamos es centrar nuestros esfuerzos en este objetivo como imperativo fundamental. Debemos buscar soluciones y proporcionar atencin de salud mental de modo sistemtico en nuestra aspiracin de lograr una vida mejor para todos. Solo as tendr sentido el xito que alcancemos. En las prximas lneas nos enfocaremos al primer nivel de atencin, a los mdicos familiares y la forma de abordar a la depresin. Su importancia estratgica es definitiva, son ellos quienes la mayora de las veces se enfrentan a este grave trastorno, pero no siempre se desarrollan las estrategias preventivas y curativas necesarias como se debiera. La tarea no es fcil, pero tampoco imposible. Partamos con las siguientes preguntas:
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Por que no han sido efectivos los programas de salud mental en el primer nivel de atencin? Rara es la familia que no se ha visto afectada por un trastorno mental o que no vaya a necesitar de cuidados y asistencia a su salud mental durante un perodo difcil de su vida. Y, sin embargo, fingimos no darnos cuenta o cerrarnos conscientemente los ojos ante esa realidad. Esto puede deberse a la falta de datos o conocimientos suficientes para empezar a abordar el problema. Dicho de otro modo, no sabemos cuntas personas no reciben la ayuda que necesitan, una ayuda que potencialmente existe y puede obtenerse a un costo no muy alto. Los esfuerzos de las naciones no ha siempre han sido los indicados para entender con mayor claridad el problema de los trastornos mentales y su manejo. No obstante, los estudios serios que han dedicado sus esfuerzos a cuantificar y cualificar a los trastornos mentales en los servicios de primer contacto, o en lo de primer nivel de atencin son apabullantes. Conservadoramente podramos presumir que una de cada tres personas que son atendidas en estos servicios ha padecido o padecen un trastorno mental. Si sumamos este ltimo dato al hecho de que muchos enfermos (llamados fsicamente enfermos en algunos escritos sobre el tema) sufren a consecuencia de su discapacidad ,absoluta o relativa, el problema adquiere una mayor dimensin. Sabemos hoy en da que cualquier paciente con una enfermedad crnica en el que no se enfoca y abordan sus trastornos emocionales, tendr peor futuro, por no enfrentar su proceso adaptativo en su ya de
por si larga y penosa enfermedad. Uno de los trastornos al que con ms frecuencia se enfrenta el mdico familiar es la depresin, en sus variadas y mltiples manifestaciones. Su deteccin es escasa, ya sea por falta de tiempo o por la falta de capacidad resolutiva. Los servicios de atencin primaria de muchos pases de Latinoamrica, frica y Asia, carecen de los suficientes facultativos, lo que obliga a tratar a grandes filas de pacientes en perodos cortos de tiempo, y lo peor, se carece por parte de los facultativos de los conocimientos bsicos sobre el trastorno. Los datos de la OMS son estremecedores en cuanto al tiempo promedio para que un paciente deprimido reciba un tratamiento eficaz, ya que pueden pasar en promedio hasta 10 aos. En la Encuesta Nacional de Salud Mental realizada en el 2003 en la Repblica Mexicana, nos percatamos que casi en 80% de los casos los pacientes portadores de trastorno mental eran tratados por religiosos, chamanes, charlatanes, mdicos que practican la medicina alternativa o simplemente por la propia familia. Esta ltima consolando o apoyando (en el mejor de los casos), porque en otros slo priva la desorientacin y la aplicacin de medidas errticas. La experiencia nos ha enseado que estas alternativas existen, y podramos decir que amortiguan el grave problema de los trastornos mentales. El problema de estas alternativas es que no encuentran lmites precisos en sus alcances. Se tiene claro que es el efecto placebo y la finitud natural del propio proceso mrbido en su historia natural de toda enfermedad, estos son dos factores que hacen ver como efectivos
En algunos textos de administracin pblica existe confusin en la definicin entre los que medicina de primer nivel y la medicina de primer contacto, y suelen utilizarse en forma indistinta. El primer trmino hace alusin a la capacidad resolutiva del equipo mdico, es decir a las habilidades diagnsticas y teraputicas del medico familiar o general (que se diferencian por si nivel de capacitacin) y su equipo paramdico para tratar las enfermedades cuando se dan los primeros signos y sntomas o aquellas que segn su gravedad son leves o moderadas. El primer contacto no tiene que ver con el nivel de atencin, si no con un proceso o acto mdico en donde por primera vez se ve al enfermo.
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estos tratamientos. Muchos trastornos leves se resuelven con o sin tratamiento. El problema es cuando el trastorno es de tal caracterstica que estas alternativas son ineficaces o insuficientes, y las consecuencias pueden ser graves para el individuo, la familia y la comunidad. Prueba de ello es que cuando se desarrollan programas de prevencin en los consultorios de las comunidades lejanas o marginadas de diferentes regiones del orbe, a travs de la aplicacin de instrumentos sencillos para la deteccin de depresin por sanitaristas o tcnicos, lo ndices de depresin y suicidio bajan ostensiblemente. Un ejemplo de lo anterior fue el hecho de que en el Estado de Tabasco, pequeo estado tropical del sureste de Mxico, donde se haban disparado los ndices de suicidio a finales de la de dcadas de los 90s., se capacit a las enfermeras, mdicos familiares y tcnicos en las regiones ms distantes de este Estado y se logr disminuir la tasa de suicidios a un punto.
Cul es la mejor forma de capacitar al mdico familiar para tratar los trastornos mentales? De acuerdo a la Organizacin Panamericana de la Salud, en lo que a Salud Mental corresponde, los programas de capacitacin dirigidos a los mdicos familiares no han dado los resultados esperados. En Mxico se han hecho algunas consideraciones sobre las posibles causas y sus soluciones. Primero, existe una gran desinformacin en los aos de formacin de pregrado del mdico latinoamericano en lo que a salud mental se refiere; poco tiempo acadmico y rotacin por 3 a 5 semanas por un hospital psiquitrico no permite al mdico tener una idea clara de lo que son los trastornos mentales. Peor aun, lo que se ve en los hospitales psiquitricos no es a lo que se enfrentarn en aos venideros en sus propios consultorios. Por otro lado, la masa crtica de profesores en otras reas de la medicina le resta
importancia a la salud mental por el simple hecho de que estos mismos formadores carecieron de la informacin suficiente sobre el rea. As pues, se ha creado un crculo vicioso difcil de romper y que deber ser uno de los retos a vencer en los prximos aos. Segundo, en Latinoamrica se observa la falta de continuidad de los programas dirigidos a la capacitacin de los mdicos familiares. Cambian los gobiernos y cambian los planes, peor an, cambian las personas y cambian las ideas. Si el gobierno en turno tiene la suerte de conocer ms a fondo el grave problema de la atencin a los trastornos mentales, es posible que algo se haga, de lo contrario se interponen otros intereses polticos prioritarios. Ahora bien si el principal actor, es decir el ministro de salud en turno, poco conoce sobre el tema, la mayora de las veces los planes se esfuman y caen en el olvido. Otro problema no menos importante es la carencia de capacitadores. Hasta hace poco muchos pases de esta regin tenan un promedio de 1 psiquiatra por cada 200,000 habitantes. Pases como Bolivia no pasa de los 50 profesionales y con esta proporcin difcilmente se puede desarrollar una labor educativa eficaz. En ocasiones tenemos que reconocer que las prioridades de salud pueden ser otras en momentos especficos, y esto se entiende cuando por ejemplo existen pandemias (clera, sida, dengue, etc.), sin embargo, esto no excluye a los trastornos mentales como factores secundarios, acompaantes o precipitantes. Por ejemplo, la atencin a la Diabetes Mellitus, grave problema de salud pblica en Latinoamrica, no puede ser completo si no se contemplan los trastornos mentales que lo acompaan, como los trastornos de ansiedad, trastornos depresivos y trastornos adaptativos que impiden al paciente afrontar en forma adecuada su enfermedad. Probado est que cuando se atienden los trastornos mentales secundarios a la DM los pacientes tienen un
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mejor pronstico. Y esto se puede extrapolar a cualquier enfermedad crnica. Por ltimo, nos remitimos al problema central de todo programa, su financiamiento. Los programas de capacitacin tienen un costo, sin embargo, a diferencia de otros programas de salud, los de salud mental son menos costosos dado que se requiere de insumos ms accesibles, como lo seran espacios para consultorios, personas capacitadas y, cuando sea necesario, psicofrmacos. Existe un adagio en salud pblica que dice: programa sin financiamiento es demagogia. En general, salvo raras excepciones como es el caso de Chile y Panam, es poco lo que se destina al gasto directo para el desarrollo de programas de salud mental en la Regin de Latinoamrica. La OMS recomienda que por lo menos se destine el 2% de PIB de los pases, en algunos casos, slo ha destinado del 0.3 a 0.5 en Mxico, Centroamrica y el Caribe.
abierta. 4.2. Involucrando a las organizaciones no gubernamentales interesadas en el problema. 4.3. Elaborar diagnsticos situacionales (abarcando reas y regiones lo ms amplias posibles) o en su caso extrapolar los resultados de la estadsticas nacionales e internacionales. 4.4. Desarrollar un Plan Nacional de Capacitacin con nfasis en los trastornos mentales como la depresin y los trastornos de ansiedad. 4.5. Fomentar el desarrollo de equipos interdisciplinarios para el manejo integral del paciente. 4.6. En la capacitacin se debe involucrar a todos y cada uno de los actores involucrados en el proceso. 4.7. Mejorar las condiciones generales de las familias (intersectorial y a largo plazo). Vivienda, que tiene que ver con el espacio vital. Mejora de los Ingresos econmicos. Nivel de educacin promedio (en Mxico 7.7 aos) Incrementar el nmero de servicios de Salud Mental. En el siguiente cuadro se resumen las acciones consecutivas arriba sealadas.
Qu es lo que se debe hacer? Las recomendaciones de la OMS sobre Salud Mental en el 2001 pueden ser extrapolables al problema de atencin a la depresin en el primer nivel de atencin: 1. Dispensar tratamiento en la atencin primaria. 2. Asegurar la disponibilidad de medicamentos psicotrpicos. 3. Prestar asistencia en la comunidad. 3.1. A travs de redes de apoyo cerca de los domicilios en donde se brinde atencin inmediata. 3.2. Con centros de atencin telefnica para pacientes con ideas depresivas y suicidas. 4. Educar al pblico. 4.1. Desarrollando modelos psicoeducativos y de orientacin a la poblacin
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n Actual Situaci Situacin

Del 100% de los padecimientos generales que se atienden en el 1er nivel de atencin del 37 al 45% corresponde a trastornos mentales. De estos slo del 10 al 15% son detectados, es decir no hay un diagnstico preciso.
n es Accio Acciones n Capacitaci Capacitacin

Desarrollar un sistema de capacitacin que habilite a los mdicos de primer contacto en el diagnostico y tratamiento de los trastornos mentales que son detectados en el primer nivel de atencin.
U n idades M dicas d e Unidades Mdicas r ime r Ni v el P Primer Nivel n ci n P r ima r ia a la Ate Atencin Primaria Salud bj eti v os O Objetivos
Incrementar
I nfr a es t ru ct ur a Infraestructura
Crear mdulos de salud mental en centros de salud cerca de la comunidad con personal no especializado capacitado en salud mental.
la capacidad resolutiva de los mdicos de primer contacto en el diagnostico y manejo de los trastornos mentales. la demanda a los servicios al 2o y 3er nivel de atencin. el desarrollo de trastornos mentales graves que representan un alto costo econmico y social para la familia y la comunidad.
Disminuir Prevenir
r asce n de n cia del T Trascendencia del P r o b lema Problema

De los trastornos mentales que son detectados slo del 20 al 3 0 % son diagnosticados adecuadamente en este nivel. De los que son diagnosticados slo un 10% son tratados adecuadamente.
Crear centros de salud mental familiar con un equipo de especialistas en salud mental que desarrolle actividades asistenciales y de capacitacin y se convierta en el enlace entre las unidades de primero y segundo nivel.
Nuestra Misin El no reconocer estas realidades nos lleva a perpetuar un crculo vicioso de ignorancia, sufrimiento, miseria e, incluso, muerte. Disponemos de la capacidad necesaria para superar la prxima frontera, en nosotros mismos, en la sociedad y en el gobierno, pero tendremos que trabajar juntos para lograr este cambio en los servicios de atencin primaria. No es difcil hallar las soluciones para los problemas de salud mental, y ya hemos Nuestra Misin problemas de salud mental, y ya hemos enconencontrado muchas de ellas. Lo que necesitamos es centrar nuestros esfuerzos en este El no reconocer estas realidades nos lleva a trado muchas ellas. Lo que necesitamos es objetivo como imperativo fundamental. Debemos buscarde soluciones y proporcionar perpetuar un crculo vicioso de ignorancia, centrar nuestros esfuerzos en este objetivo como atencin de salud mental de modo sistemtico en nuestra aspiracin de lograr una vida sufrimiento, e, incluso, Dispo - xito imperativo fundamental. Debemos buscar solumejor miseria para todos. Solo as muerte. tendr sentido el que alcancemos. nemos de la capacidad necesaria para superar ciones y proporcionar atencin de salud mental la prxima frontera, en nosotros mismos, en la de modo sistemtico en nuestra aspiracin de sociedad y en el gobierno, pero tendremos que lograr una vida mejor para todos. Solo as tendr trabajar juntos para lograr este cambio en los sentido el xito que alcancemos. servicios de atencin primaria. No es difcil hallar las soluciones para los
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IX OTRAS INTERVENCIONES
IX.1 LA TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL PARA EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN El modelo conceptual de la Depresin basado en el enfoque Cognitivo Conductual, es producto de una observacin sistemtica de casos clnicos as como de su verificacin experimental. As fue como el Dr. Aaron Beck en los aos 60s comenz a incursionar en el intrincado y hasta entonces obscuro mundo de la enfermedad depresiva que culminaron en el desarrollo de toda una tecnologa psicoteraputico para su tratamiento, que actualmente conocemos como Terapia Cognitiva. Este autor, y por supuesto aportaciones previas de otros, particularmente del Dr. Albert Ellis en Nueva York, pusieron un nfasis particular en los procesos y contenidos del pensamiento, como responsables de la condicin depresiva, sin que con ello se niegue o subestime las alteraciones neurofisiolgicas existentes; En todo caso, se plantea un problema an sin resolver: son stas alteraciones cognitivas las responsables de las modificaciones biolgicas? O por el contrario, las alteraciones bioqumicas producen cambios en el comportamiento funcional de los procesos y fenmenos de la cognicin. Es
un tema pendiente que supera las pretensiones de ste documento y esperaremos que en algn momento los descubrimientos cientficos resuelvan dicho dilema. Regresando a la observacin clnica de los pacientes depresivos, tres conceptos fundamentales se han hecho evidentes en ellos y constituyen un patrn que permite entender la conducta depresiva as como la mejora y desaparicin de los sntomas cuando dichos patrones son modificados. El primer concepto se conoce como La Triada Cognitiva de la Depresin, el segundo, a fallas especficas en el procesamiento de la informacin conocidas genricamente con Distorsiones Cognitivas y por ltimo la presencia de patrones cognitivos aprendidos o Esquemas Cognitivos propios de la depresin. A continuacin procederemos a explicarlos brevemente.
Triada Cognitiva de la Depresin Se refiere a contenidos negativos en el pensamiento depresivo cuyo objetivo es: el propio sujeto, los seres humanos que rodean a individuo y la visin del futuro. En el primer caso, cuando los pensamientos negativos hacia s mismo predominan, envuelven al sujeto en constantes
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autor reproches, pensamientos de culpa y auto devaluatorios, en donde el sufrimiento con frecuencia se considera la resultante lgica (o justa) de sus errores, incompetencias o torpezas ya sean de orden psicolgico, moral o fsico. Cuando el predominio de los pensamientos negativos se dirige principalmente hacia los dems y el mundo, el sujeto interpreta al entorno como un medio hostil y lleno de dificultades, con demandas exorbitantes y obstculos insuperables; En todo caso, al resto de las personas les cuesta mucho menos trabajo enfrentar la vida y sus dificultades. No es extrao encontrar en ste grupo a los pacientes auto conmiserativos y hostiles, llenos de resentimientos contra la vida y los dems. Por ltimo, aquellos pacientes en los cuales, una visin negativa del futuro, representan con frecuencia el grupo ms delicado y con mayor riesgo al suicidio, ya que anticipan negativamente y de ah son los que miran con los ojos de la desesperanza y para los cuales los esfuerzos son intiles. Vale la pena sealar que de sta observacin se basa la aplicacin de los instrumentos que miden desesperanza como ndices de riesgo suicida (consultar Escala de Desesperanza de Beck).
en ausencia de evidencias para ello. 2) Magnificacin y Minimizacin: Se refiere a las fallas en la evaluacin de la magnitud o significancia de un hecho o situacin (Magnificar lo negativo y minimizar lo positivo). 3) Abstraccin Selectiva: Consiste en focalizar un detalle, descontextualizndolo. Es llegar a una conceptualizacin totalitaria en base a solo un fragmento. 4) Pensamiento Polarizado : Como su nombre lo indica, es la tendencia a categorizar todas las experiencias en los extremos, sin poder tomar en consideracin los planos intermedios (blanco o negro, todo o nada etc.). 5) Personalizacin: Es la proclividad del sujeto a relacionar eventos externos consigo mismo, en ausencia de conexin alguna. 6) Sobregeneralizacin: Es generar una regla o una conclusin basndose en un hecho aislado. Es importante mencionar que stas distorsiones son solo algunos ejemplos, tal vez los ms frecuentes en la depresin, pero no los nicos y en cada sujeto hay variantes importantes. Estas fallas en la lgica indicar, de manera temporal (es decir mientras se encuentra presente el episodio depresivo) una organizacin cognitiva de la realidad muy primitiva, entendiendo por ello, una carencia de dimensionalidad, una tendencia globalizante, moralista y rgida de su percepcin.
Distorsiones Cognitivas propias de la Depresin Existen errores sistemticos en el pensamiento de los pacientes depresivos que entre otras cosas, sostienen la validez de las creencias negativas que presentan, a stos errores se les conoce como Distorsiones Cognitivas. Cabe aclarar que stos fenmenos se presentan en toda la psicopatologa, son muy variados y en el caso de la enfermedad depresiva son frecuentes los siguientes: 1) Inferencias Arbitrarias: Se refiere a la proclividad para llegar a conclusiones
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Esquema Cognitivo Depresivo El trmino esquema se refiere a patrones cognitivos relativamente estables que los se res humanos tenemos y a travs de los cuales interpretamos la realidad. Cuando un sujeto se encuentra frente a un estmulo especfico,
se activa, por decirlo de alguna manera, un esquema relacionado con dicho estmulo que a su vez genera pensamientos negativos automticos que expresan dicha interpretacin. Esto explica porque un determinado esquema puede estar inactivado por periodos muy largos de tiempo, ya que mientras no exista la presencia del estmulo activador correspondiente, permanecer latente. Los orgenes de nuestros esquemas se encuentran en la familia, la educacin, la cultura, las experiencias a la largo de la vida etc., desafortunadamente, muchos de nuestros esquemas tienen races profundamente irracionales que contienen elementos auto devaluatorios, auto derrotistas, de desamor o de desamparo. Estas caractersticas, predisponen a activar contenidos depresivos tras la exposicin a ciertas circunstancias como la frustracin, la separacin, la no aceptacin, la falta de reconocimiento o el desamor. La conceptualizacin cognitiva de la depresin sugiere que es importante romper el ciclo de perpetuacin de la depresin, en donde: Los pensamientos negativos automticos generan un estado de nimo depresivo, el cul direcciona tanto los recuerdos como la percepcin hacia los elementos sobresalientemente negativos que a su vez vuelven a retroalimentar a los pensamientos negativos automticos. Este ciclo se puede romper en cualquier eslabn. La estrategia general para romper dicho ciclo se basa en el modelo de relacin del Empirismo Colaborativo entre paciente y terapeuta con el fin de modificar sus creencias y suposiciones irracionales, debatir sus pensamientos automticos negativos, modificar su percepcin y recuerdos de una manera ms objetiva, detectar y modificar las fallas del proceso de razonamiento alteradas, romper patrones conductuales que perpetan la depresin (horarios, alimentacin, hbitos etc.) y en muchas ocasiones implementar tcnicas para el desarrollo de habilidades carentes en el sujeto.
La Terapia Cognitivo Conductual ha probado ser un tratamiento efectivo para la depresin, tanto de manera individual como grupal, al menos tan efectivo como el uso de antidepresivos y existe evidencia consistente que refiere un nmero menor de abandonos de tratamiento que los frmacos y muy probablemente un nmero menor de recadas tras la remisin de los episdios.
IX. 2 INTERVENCIONES PSICOEDUCATIVAS EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESION En la mayora de los pases existen barreras mayores tanto para los cuidados de salud como para la reintegracin psicosocial de las personas con trastornos mentales, barreras que privan a la gente de recibir un tratamiento adecuado. Estas barreras son de diferente naturaleza: Estigma, discriminacin en la cobertura de trastornos mentales, carencia de medicamentos, prioridades equivocadas, carencia de habilidades en el primer nivel de atencin y carencia de polticas y legislacin racional amplia en materia de salud mental. Una manera de contribuir al cierre de la brecha mencionada lo es el abordaje psicosocial de los trastornos mentales por sobre el abordaje biomdico. La dimensin social de la enfermedad mental podra ser un componente intrnseco de intervencin y no solo una concesin en un modelo etiolgico, para ello se requiere de una dimensin social del tratamiento; las neurociencias han proporcionado una extraordinaria contribucin a la comprensin del cerebro pero muy pocas soluciones prcticas. Esta situacin tiene implicaciones dramticas porque el nfasis de la intervencin podra ser llevada de los sntomas al funcionamiento y a la discapacidad. Aqu el punto es la relacin entre lo mdico y lo social como dos aspectos del mismo abordaje
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integral o como dos dimensiones independientes. De hecho, cuando los cuidados de salud y lo social corren por polticas o sistemas administrativos diferentes existe un riesgo de falla, de hecho, los pacientes pueden ser apartados de un servicio u otro con las obvias consecuencias negativas sobre la continuidad de los cuidados. En algunos casos el sector salud se queda solamente con el componente mdico del tratamiento, siendo el resultado de este abordaje, por un lado, un servicio de salud mental reducido a tratamiento biomdico en hospitales por un perodo corto de tiempo, y por el otro, un precario servicio de rehabilitacin consistente usualmente en un nmero aislado de intervenciones genricas de bienestar igualmente precarias. La ayuda que puede prestar el tratamiento psicosocial se debe ofrecer en forma conjunta al tratamiento con medicamentos y dems medios de atencin que son indispensables. Si en definitiva, cumplimiento en la toma del medicamento, dosis y duracin son tres elementos bsicos a considerar para llevar a cabo el correcto tratamiento prolongado de la depresin, de lo reseado hasta el momento se comprende porque el abordaje de tratamiento de la depresin debe ser integral, siendo una representacin del mismo la prescripcin simultnea de farmacoterapia y psicoterapia (tratamiento combinado), sin embargo, en los cuidados primarios las opciones de tratamiento mdico se restringen habitualmente a la prescripcin de frmacos antidepresivos. En este orden de ideas, la educacin es parte fundamental del tratamiento psicosocial, cuando nos valemos de ella para apoyar a una persona mentalmente enferma le llamamos psicoeducacin, la cual consiste en proporcionar al paciente y a sus familiares informacin especfica acerca de la enfermedad as como entrenamiento en tcnicas para afrontar el problema. Considerando todo lo anterior, si la eficacia de cualquier tratamiento requiere de la coopera160
cin mdico-paciente y una de las metas de la atencin mdica es lograr una atencin centrada en el paciente, entonces se deben contemplar sus necesidades, preferencias y valores, por lo que se deben considerar los siguientes puntos: El primer paso est dirigido a esclarecer la naturaleza misma del padecimiento a travs de un enfoque psicoeducativo que valora una perspectiva multifactorial de la depresin, eje sobre el cual se propiciarn los dems cambios. El mdico no debera dar por sentado que establecer el diagnstico correcto y proporcionar la medicacin que disponga del mximo soporte cientfico garantiza el establecimiento de una alianza teraputica slida. Ningn tratamiento tendr xito sino se establece una relacin teraputica segura, no crtica y categrica entre el mdico y el paciente. Para administrar un tratamiento in tegral eficaz es vital hacer preguntas especficas sobre la probabilidad de que el paciente tome la medicacin, dando tiempo suficiente para explorar sus miedos y fantasas sobre este componente del tratamiento y aportando una informacin exhaustiva sobre las indicaciones, efectos secundarios y ventajas de tomar la medicacin. El mdico tambin debe comentar con el paciente la literatura cientfica que apoya el uso de la intervencin farmacolgica recomendada. Se debe prestar atencin a las preguntas que hace el paciente sobre los efectos secundarios, los cambios en el tipo y dosis de la medicacin y la interrupcin de la medicacin. Los problemas de la adherencia al tratamiento son frecuentes y aumentan en
gran medida los costos de salud directos e indirectos. En resumen, ninguna estrategia proporcionara ptimos resultados sin lograr una slida alianza teraputica con el paciente para que cumpla las indicaciones y continu el tratamiento. Una preparacin adecuada para la farmacoterapia, a travs de la indagacin de actitudes y creencias del paciente con respecto al frmaco puede facilitar el tratamiento, ya que uno de los principales motivos de derivacin desde el nivel atencin primaria a los profesionistas de la salud mental es la mala relacin mdico-paciente (Long, 1995-1997) As pues, queda manifiesto que, para que un plan de atencin de los trastornos depresivos sea operante, se requiere recordar los objetivos de la atencin, los principios de diseo y las reglas sobre las cuales se proporcionar esta atencin. Se recomienda hacer nfasis en los siguientes puntos: La depresin es una enfermedad y no un defecto o debilidad de carcter. La recuperacin es la regla, no la excepcin. Los tratamientos son efectivos y hay varias opciones. En casi todos los pacientes se puede encontrar uno que sea de utilidad. El objetivo del tratamiento es la remisin completa de los sntomas, no simplemente la mejora. El riesgo de recurrencia es alto: 50% despus del primer episodio, 70% despus del segundo, 90% despus del tercero. El paciente y su familia deben estar alertas para descubrir los signos y sntomas tempranos de una recurrencia y buscar el tratamiento oportuno del
nuevo episodio depresivo. Existen ciertos ingredientes inespecficos que estn presentes en toda relacin mdicopaciente, estos son: Toda relacin mdico-paciente que tiene xito se lleva a cabo en el mbito de una relacin humana cargada de afectividad y de significado. El poder teraputico confiere una forma de autoridad, para que su efecto sea ptimo es necesario que esta autoridad sea manejada de una manera racional en el sentido humanista, es decir, con el genuino poder que surge de la mayor competencia y del verdadero deseo de ayudar al semejante. El hecho de que el mdico escuche sin sorpresa ni rechazo, con autntico inters contribuye grandemente a su alivio. El acto mdico debe desarrollarse siempre en una atmsfera que contribuya a la catarsis. La confianza es la certidumbre tanto de poseer un poder de recuperacin natural como de que el mdico tiene la capacidad de conjugar los factores necesarios para que as ocurra. Esta confianza se ve a menudo reforzada por el consenso social, por el prestigio adquirido por el profesional., asimismo, todo mdico debe alentar la esperanza, la cual requiere de la posibilidad de tener una visin optimista de uno mismo en el futuro. Todo individuo enfermo necesita y demanda que le sea proporcionada una explicacin acerca de la naturaleza de su enfermedad y de que se le proporcionen y expliquen los medios para curarla. De no cumplirse esta tarea se intensifican la angustia y la confusin
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as como el sentimiento de minusvala y de impotencia. Al tener una explicacin convincente el enfermo se tranquiliza y al saber que existe una forma de curarse se siente menos impotente. Para que esta explicacin cumpla estos objetivos debe proporcionarse en trminos comprensibles para el paciente y compatibles con la cultura que le es propia, adecuando los trminos a aquellos en los que concibe a la salud y a la enfermedad. La asignacin de tareas especficas para el paciente y su realizacin acorde con el sistema explicativo es parte de todo tratamiento exitoso. El solo hecho de cumplir debidamente estas tareas neutraliza los eventuales sentimientos de culpa y cataliza positivamente las fuerzas reparadoras del sujeto. La persuasin y la sugestin, que es la forma de influencia psicolgica ejercida sobre los hombres por las personas a las que se le confiere autoridad, estn siempre presentes, al menos de inicio, en la relacin mdico-paciente. El paciente se identifica con la figura de autoridad y de esa manera asimila sus valores y al hacerlo de alguna manera tambin asimila sus conocimientos y preceptos, a los que valora entonces positivamente. El efecto placebo est estrechamente ligado con la persuasin y la sugestin. Todo individuo que sufre tiene la necesidad de involucrarse afectivamente de manera positiva con aquello que sabe que lo va a aliviar. Con frecuencia este agente es la personalidad misma del mdico que opera adems de la sustancia qumica o de cualquier otra forma de intervencin curativa que utilice.
La utilizacin de la red de apoyo familiar o social no debe ser desestimada. Para que estos ingredientes pasen a ser especficos en la relacin mdico-paciente, es preciso que sean empleados por el mdico, debidamente preparado, de manera conciente y propositiva, es decir, formando parte de la estrategia teraputica planteada, para as evitar el uso irracional o ineficiente de las formas de influencia psicolgica planteadas. De esta forma, la farmacoterapia puede aumentar la seguridad dentro de la relacin teraputica, permitiendo una mayor expresin de la emocin y de los sentimientos, adems de acompaarse de un efecto placebo positivo reduciendo los estigmas que impone el recibir tratamiento, permitiendo la creacin de una alianza teraputica ms productiva. En conclusin, el uso de un tratamiento integrado proporciona varios efectos benficos potenciales que se escapan de las indicaciones puramente mdicas de la medicacin (Klerman, 1991), esto se logra informando al paciente sobre su diagnstico, pronstico y las opciones de tratamiento, incluyendo costo, duracin y efectos colaterales potenciales. La evidencia disponible apoya la idea de que es posible introducir las intervenciones psicoeducativas en los escenarios clnicos cotidianos. Finalmente, el ejercicio fsico podra recomendarse como coadyuvante en todos los pacientes deprimidos de atencin primaria en los que no hubiese contraindicaciones mdicas para su realizacin.
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IX.3 TERAPIA ELECTROCONVULSIVA Introduccin La terapia electroconvulsiva (TEC) es un procedimiento ampliamente utilizado en la psiquiatra moderna como tratamiento de diversas enfermedades psiquitricas. Ms de 50 aos despus de su introduccin por Cerletti, Binni y Accornero en RomaItalia, la tcnica de la TEC ha evolucionado notablemente. Hoy el tratamiento se realiza bajo un breve control anestsico, con miorrelajacin, ventilacin artificial y mediante uso de la estimulacin elctrica con aparatos computarizados modulares que vigilan mediante registro electroencefalogrfico la convulsin inducida por una onda de pulsos breves. De esta manera se ha logrado precisar la mnima intensidad en la estimulacin elctrica con la disminucin de los efectos secundarios cognitivos y la reduccin drstica de las complicaciones asociadas al tratamiento. Ms all de las controversias, sigue siendo uno de los principales tratamientos disponibles, empleados en psiquiatra para las enfermedades mentales graves. Muchos pacientes han mejorado o aliviado su enfermedad o, incluso, su trastorno ha remitido con esta teraputica. Sin embargo tambin otros muchos afectos de enfermedades mentales resistentes a otros tratamientos no han sido tratados con TEC a pesar de su alto grado de seguridad y predictibilidad. Esta inhibicin teraputica es, todava, debida a un estigma que parte de creencias equivocadas acerca del tratamiento. La principal indicacin de la TEC es la depresin, particularmente en las formas psicticas o melanclicas, donde esta tcnica alcanza mayor efectividad y rapidez que los tratamientos farmacolgicos, que en ocasiones pueden tener mayor nmero de efectos secundarios y contraindicaciones. Otras formas de depresin donde est indicada es la refractaria a la medicacin, la depresin estuporosa, la depresin suicida y
la acompaada de intensa hiporexia y deshidratacin. Tambin se ha considerado eficaz en el tratamiento de la mana y de la esquizofrenia, aunque en estos casos su indicacin suele reservarse a pacientes resistentes a la medicacin. Estudios prospectivos han mostrado una eficacia similar o superior a la farmacoterapia en la mana, por lo que teniendo en cuenta que ms del 30% de estos pacientes responden escasamente a la teraputica farmacolgica, la TEC debe ser considerada como una opcin. Tambin debe serlo en mujeres embarazadas con mana o depresin que no pueden tomar frmacos especficos por su estado gestante. La TEC y el coma insulnico, en combinacin o por separado, fueron las formas primordiales de tratamiento para los enfermos diagnosticados como esquizofrnicos en la era pre farmacolgica de la psiquiatra. Los clnicos de entonces observaron que para alcanzar el efecto teraputico era necesario aplicar entre doce y veinte sesiones, nocin que permanece cierta en nuestros das an cuando ahora empleamos equipos de TEC con un grado de sofisticacin tcnica mucho mayor que los de antao (APA, 2001). Con la aparicin de las distintas clases de medicamentos antipiscticos, los psiquiatras fueron paulatinamente abandonando a la TEC ya que en un principio fue muy clara la eficacia superior de los frmacos sobre los tratamientos somticos, en especial en lo referente a la facilidad de su administracin; sin embargo, en las ltimas dcadas ha vuelto a crecer el inters en la TEC especialmente en los mbitos acadmicos, junto con la preocupacin creciente respecto a los efectos secundarios de los antipsicticos y los efectos de los tratamientos con dosis elevadas de los mismos. A pesar de sus limitaciones, los frmacos de accin antipsictica son empleados con mucha mayor frecuencia en el tratamiento de los trastornos del pensamiento que la TEC. Es cierto que son menos costosos en trminos de
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tiempo, economa y esfuerzo. Pero cuando un tratamiento farmacolgico es ineficaz, los mdicos habitualmente cambian por otro frmaco de diferente familia qumica, hacen combinacin de medicamentos o prescriben el frmaco de ms reciente aparicin. Se considera el empleo de la TEC como el ltimo recurso y en muchas ocasiones se prescribe por periodos demasiado breves. Si se sigue a los criterios de diagnstico publicados por la Asociacin Psiquitrica Americana en el DSM IV, (Weiner y Coffey, 1988) puede afirmarse que la TEC resulta til como tratamiento en todo el espectro de los trastornos afectivos; entre stos, la indicacin primaria para referir a un paciente a TEC es la depresin mayor. Tradicionalmente se ha credo que hay dos fuertes predictores de buena respuesta en la depresin mayor: la melancola y los delirios congruentes con el estado afectivo (Fink, 1994). La evidencia actual seala que la presencia de melancola no tiene importancia predictiva pero los delirios s, y que la respuesta a TEC es especialmente favorable en individuos que padecen un episodio depresivo mayor primario y grave; esto es, no complicado por una enfermedad fsica o mental coexistente. En estos casos el ndice de remisin esperado alcanza el 80 o 90% contra el 60 o 70% observable con esquemas teraputicos farmacolgicos (Sajatovic y Meltzer, 1993). La eficacia de la TEC en mana ha sido menos estudiada, sin embargo los estudios recientes indican que es til tanto como tratamiento de primera eleccin como en casos refractarios a frmacos. Otras de sus indicaciones primarias son las psicosis atpicas y las esquizofrenias, debido a que su eficacia en los trastornos agudos est razonablemente bien documentada (Sackeim y cols., 1992). Los trastornos catatnicos merecen mencin especial ya que desde hace muchos aos se ha reconocido la mayor eficacia de la TEC y las benzodiacepinas para aliviar estos estados
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en comparacin con los neurolpticos independientemente a su etiologa. En el DSM IV, la catatonia se reconoce como una entidad separada: el trastorno catatnico debido a una condicin mdica general, como es el caso del provocado en el curso del lupus eritematoso, la fiebre tifoidea, o el provocado por la toxicidad de neurolpticos en el sndrome neurolptico maligno. Adicionalmente, se describe el subtipo de la esquizofrenia o tambin como un especificador tanto de la depresin mayor como del trastorno bipolar. Otras categoras diagnsticas en que la TEC se ha empleado con xito, pero cuyos reportes son ms de casos aislados que de poblaciones amplias, incluyen a los trastornos orgnicos delirantes y afectivos, la distimia, los cuadros de agitacin que se presentan en el retraso mental profundo, el parkinsonismo y la discinesia tarda producida por los neurolpticos. Este margen de aplicacin tan amplio y en trastornos tan diversos, abre la posibilidad de al menos dos explicaciones respecto a su mecanismo de accin. (Small y cols., 1988) Por una parte podra entenderse a la TEC como un tratamiento inespecfico, al estilo del efecto analgsico de la aspirina, o bien, como un tratamiento eficaz en un grupo psicopatolgico que tiene un genotipo homogneo con una diversidad de expresiones fenotpicas. La Asociacin Psiquitrica Americana en 1990, (Abrams y Swartz, 1989) public las recomendaciones de su grupo de estudio para la TEC en que describe indicaciones primarias y secundarias para el tratamiento. En las primarias se menciona: Las situaciones en que es necesaria la respuesta rpida y definitiva, prcticamente cuando el uso de la TEC significa salvar la vida del enfermo Cuando el riesgo de otros tratamientos excede al de la TEC.
Cuando la historia del paciente seale superioridad en la respuesta a TEC sobre los tratamientos farmacolgicos O finalmente, por que sea preferido por el propio paciente. Aqu se ubicaran los pacientes depresivos graves con ideacin suicida intensa, los estados de delirium manaco y el estupor o la agitacin catatnicas. Algunos psiquiatras se inclinan por la TEC como tratamiento primario de la depresin mayor delirante, la esquizofrenia aguda en primer episodio del adulto joven o en el episodio manaco de los pacientes con ciclos rpidos, ya que su eficacia puede ser mayor que la de los frmacos. Las indicaciones secundarias se dirigen a aquellas situaciones donde el resultado de un esquema farmacolgico ha sido insuficiente por falla del mismo, por la intensidad de sus efectos adversos o por el deterioro en la condicin general del paciente. Al estudiar al grupo de los trastornos psicticos se puede observar un fenmeno similar al descrito con los trastornos afectivos. El grupo de condiciones psicticas en que la TEC es demostrablemente til resulta muy amplio. Las psicosis de inicio agudo que no responden a la sedacin o al uso de antipsicticos pueden controlarse con TEC. Algunas de ellas son consideradas esquizofrnicas, otras esquizofreniformes y otras esquizoafectivas. Pueden ser parte de un trastorno afectivo grave como es el caso del delirium manaco, la psicosis manaca, la depresin mayor con psicosis o el delirium txico. El tratamiento ha demostrado eficacia en todas estas condiciones independientemente de su sintomatologa asociada y a su causa funcional. Actualmente se considera que no existen contraindicaciones absolutas para la TEC, aunque s situaciones de riesgo relativo, de manera que la indicacin para el tratamiento debe basarse en una cuidadosa valoracin del grado de riesgo o
del riesgo sustancial que comporte la intervencin y el cociente riesgo/beneficio en funcin de la enfermedad existente. La situacin del paciente (sobre todo la gravedad y duracin de su proceso), la amenaza para la vida que represente el trastorno, la respuesta a otras terapias o a TEC previamente, los efectos adversos o contraindicaciones de otros tratamientos y el peligro de la abstencin teraputica determinan el riesgo relativo del paciente. Los pacientes de alto riesgo mdico y psiquitrico son los que precisamente ms beneficios suelen recibir de la TEC. En cuanto a los efectos secundarios, el ms destacado es la presencia de un perodo de confusin inmediatamente posterior a las convulsiones, acompaado de amnesia antergrada y retrgrada que permanece durante todo el tratamiento. Las alteraciones neuropsicolgicas de La TEC configuran un patrn bien definido. En general, se observa un perodo variable de desorientacin que sigue inmediatamente a las convulsiones. Despus del estado confusional, se observa la alteracin de la memoria retrgrada y amnesia antergrada. La desorientacin aguda y los defectos mnsicos son sensibles a un conjunto de parmetros de la TEC. Por ejemplo, las TEC unilateral tiene menos consecuencias que la bilateral. Otra variable a tener en cuenta en las consecuencias producidas es el nmero de tratamientos, el espacio entre tratamientos y la intensidad del estmulo. Por lo general, estos sntomas secundarios suelen desaparecer de forma gradual tras la finalizacin del tratamiento. Concretamente, se ha observado que la normalizacin de la funcin cognitiva tras TEC oscila entre 24 horas y 7 das, aunque se han descrito fallos de memoria hasta 6 meses despus de la TEC, pudiendo quedar una amnesia permanente que abarca los meses inmediatamente precedentes, inmediatos y posteriores al curso de la TEC. Otro efecto adverso puede ser la aparicin, durante el tratamiento, de cuadros hipomanacos
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que requieren un diagnstico diferencial entre la euforia orgnica y la mana emergente en pacientes con procesos afectivos. Las enfermedades mdicas coexistentes (por ejemplo, trastornos neurolgicos y cardiovasculares) y su tratamiento pueden afectar ambos la probabilidad del resultado y los riesgos de la TEC. Al proponer y administrar la TEC, es crtico reconocer las interacciones potenciales entre las condiciones mdicas coexistentes, los efectos fisiolgicos asociados con la anestesia, el estmulo elctrico, y la actividad de la convulsin inducida. Los pacientes ancianos pueden recibir la TEC sin importar su edad. La eficacia del tratamiento no disminuye con la edad avanzada. La TEC puede tener un riesgo ms bajo de complicaciones que algunas formas de farmacoterapia en los ancianos. Las mujeres embarazadas y las madres que lactan pueden recibir la TEC durante todos los trimestres del embarazo, puerperio y lactacin. La TEC puede conllevar menos riesgo que el tratamiento farmacolgico alterno o la falta de tratamiento de la enfermedad mental durante el embarazo. Los nios y adolescentes debern recibir la TEC slo cuando es evidente que otros tratamientos viables no han sido eficaces o si otros tratamientos no se pueden administrar con seguridad.(APA pp. 31-52) Evaluacin del paciente. Todo paciente que es referido para TEC debe contar con una detallada evaluacin que comienza por la indicacin del tratamiento basada en el diagnstico as como en los factores de riesgo inherentes al procedimiento. El xito del tratamiento se basa en gran medida en la correcta valoracin previa. Se debe revisar el estado mental del enfermo, su historia neuropsiquitrica incluyendo todos los tratamientos somticos recientes. En la evaluacin de los factores de riesgo mdico se debe prestar
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especial atencin al sistema nervioso central, al corazn, al sistema msculo- esqueltico y al tracto gastrointestinal superior. Nunca debe pasarse por alto la historia relativa a cirugas o traumatismos craneales, sintomatologa neurolgica focal o generalizada, angina, insuficiencia cardiaca congestiva, fracturas, osteoporosis, traumatismos en columna y reflujo esofgico. Es necesario determinar la dominancia hemisfrica ya que la TEC unilateral es el procedimiento preferible; no basta con saber cual es la mano con la que el paciente escribe, puesto que es un indicador falible. Es til preguntar por la preferencia del paciente para usar una mano al lanzar una pelota o cortar con un cuchillo, una minora de pacientes zurdos y otros con dominancia mixta pueden tener el centro del lenguaje localizado en el hemisferio derecho. Por esta razn, si un paciente zurdo muestra un estado confusional intenso despus de la primera sesin de TEC unilateral derecha, deber considerarse para las siguientes sesiones el empleo de la TEC bilateral o la unilateral izquierda. Para decidir la tcnica asociada con menor confusin, es indispensable medir el tiempo que requiere el enfermo para recuperarse totalmente. Es fundamental la evaluacin cuidadosa de los estados cognoscitivo y afectivo. Las escalas de evaluacin como Hamilton, Montgomery Asberg y el examen breve del estado mental (Mini Mental State), son ejemplos de instrumentos sencillos en su aplicacin y de gran utilidad para seguir el curso del tratamiento con objetividad. Entre los estudios de laboratorio y gabinete que no deben faltar en la evaluacin pretratamiento figuran: la citologa hemtica, electrolitos y urea sricos especialmente en los enfermos que estn bajo tratamiento con diurticos y en quienes se observen datos de deshidratacin -nada infrecuente en pacientes psicticos agudos- o en quienes sufran de enfermedades cardiacas, renales o hepticas, el examen general de orina para descartar la presencia de eritrocitos,
glucosa o protenas. En todo diabtico deber evaluarse la glucemia antes de que se le aplique el tratamiento y el electrocardiograma en todo candidato a TEC, sea o no cardipata. En el examen fsico nunca debe obviarse la observacin del fondo del ojo ya que permite descartar el papiledema. Otro aspecto importante del examen fsico es la evaluacin de la cavidad bucal, la inestabilidad de las piezas dentarias puede provocar que una pieza se rompa o se inhale durante la TEC. Los protectores bucales que se disean especficamente para los pacientes que reciben TEC evitan muchas complicaciones de este tipo, en especial entre los pacientes geritricos. La obesidad extrema o la hernia hiatal aumentan el riesgo de broncoaspiracin de contenidos gstricos; la artritis en el maxilar o en el cuello provocan dificultad para la correcta ventilacin durante el procedimiento.
Optimizacin del tratamiento. Desde su introduccin, se han buscado diversas frmulas para potenciar el efecto teraputico del tratamiento. En cuanto al nmero y frecuencia de las sesiones, no existe evidencia de que un nmero fijo deba ser empleado. La remisin sintomtica vara considerablemente entre los individuos. Aplicar algunas sesiones adicionales despus de haber alcanzado la remisin sintomtica no parece tener un beneficio general. La aplicacin de dos o tres por semana es suficiente en la mayora de los casos; si la frecuencia se incrementa puede haber una remisin ms rpida pero a costa de mayores efectos secundarios cognitivos. La TEC mltiple monitoreada, en que se aplican entre dos y cinco sesiones en la misma induccin anestsica, se asocia con mayores riegos cardiovasculares y cognitivos as como mayor incidencia de convulsiones prolongadas, por lo que no es recomendada en la actualidad. En lo concerniente a la aplicacin de los
electrodos de estimulacin, sabemos que la colocacin unilateral sobre el hemisferio no dominante produce menores efectos cognitivos, pero requiere una dosificacin supra umbral ms alta que la tcnica bilateral fronto-temporal tradicional. El tipo de onda del estmulo elctrico utilizado en la TEC es otro de los factores que afecta a la respuesta teraputica. La forma ms eficiente en la actualidad para inducir convulsiones es el estmulo de pulsos breves con duracin de 1 milisegundo pues reproduce al potencial de accin neuronal, aunque sigue estando alejado de la cronaxia de las neuronas motoras de los mamferos que se ha calculado en el orden de los 100 microsegundos (0.1 ms.), sin embargo al ser comparado con las ondas sinusoidales empleadas en los equipos antiguos, los pulsos breves son mejores en cuanto a la menor carga empleada para alcanzar el umbral convulsivo con menores efectos cognitivos y pocas anormalidades electroencefalogrficas. La dosis del estmulo en trminos de carga elctrica, es un concepto de alguna forma similar al de las dosis de los frmacos, La intensidad del estmulo se asocia tanto a la eficacia teraputica como a los efectos cognitivos adversos, por lo que emplear dosis fijas en todos los pacientes candidatos a TEC y en todas sus sesiones ocasiona respuestas pobres o con excesivos efectos secundarios. La tcnica ptima para la dosificacin del estmulo consiste en la estimacin del umbral convulsivo en la primera sesin, seguido por el uso de estmulos suficientemente supra umbrales en los tratamientos sucesivos, para obtener duraciones ictales superiores a los 25 segundos de duracin evidenciadas mediante electroencefalgrafo. Con los modernos equipos de pulsos breves y corriente constante tambin puede determinarse la dosis corrTECa del estmulo administrado, simplemente relacionando la edad del paciente con la dosis expresada en
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milicoulombs. (Thymatron DGx, IV; MTECa SR II, SR I, JR II, JR I, 500), (Sackeim, 1994). Otros mtodos para asegurar la calidad teraputica de las convulsiones inducidas son los algoritmos computarizados que determinan algunos ndices de eficacia como los desarrollados por Abrams y Swartz, entre los que destacan el ndice de Supresin Post ictal, que se refiere a la sbita cada de la amplitud electroencefalogrfica al finalizar la crisis convulsiva y que ha sido identificado recientemente como un indicador de la calidad teraputica de la convulsin inducida; el ndice de Concordancia Convulsiva, que relaciona la duracin del fenmeno ictal electroencefalogrfico con el electromiogrfico; el ndice de Energa Convulsiva, que mide la amplitud electroencefalogrfica al travs de la convulsin y la Media de la Amplitud Integrada, que resulta de dividir la energa convulsiva por el tiempo de convulsin determinado por electroencefalografa.
(TEC) se posicion como el paradigma de la efectividad en el tratamiento de las depresiones resistentes. Estudios como el Communitty ECT (Prudic 2004 Biol Psychiatry) reportan eficacia aguda hasta en el 70%, con tasa de recadas a largo plazo del 63%. Reportes como stos fueron el campo frtil para que se buscara el desarrollo de otras tcnicas de neuroestimulacin que pudieran mejorar su eficacia teraputica.
IX.3 TCNICAS DE NEUROESTIMULACIN. La depresin es un padecimiento con alta prevalencia, discapacitante y con tendencia a la cronicidad. Tiende adems, a la resistencia frente a los tratamientos actuales. El tema de la neuroestimulacin para su tratamiento recibe cada vez mayor atencin como lo refleja el creciente nmero de publicaciones. Rush y Trivedi (1995 y 1998) reportaron la eficacia real de los tratamientos antidepresivos farmacolgicos al enunciar que hasta el 50% de los depresivos no alcanzan la remisin en los estudios de investigacin a seis y ocho semanas. Otras estadsticas indican hasta el 25% de los pacientes cumplen los criterios de resistencia al tratamiento (falla a cuatro tratamientos adecuados en dosis y tiempo de administracin) (Rush ACNP Task Force Report 2006). En el siglo XX, la terapia electroconvulsiva
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ESTIMULACIN DEL NERVIO VAGO. El sistema de Estimulacin del Nervio Vago (ENV) es, el primer dispositivo implantable que recibe aprobacin regulatoria para el tratamiento de las enfermedades psiquitricas. Este sistema ya haba sido aprobado en Europa (1994) y en los Estados Unidos (1997) para reducir la frecuencia de crisis convulsivas en epilpticos mdicamente refractarios con crisis de inicio parcial. La experiencia es de casi 80,000 pacientes. Se reportan reducciones en la frecuencia de las crisis hasta en el 28% de los casos en la etapa aguda. (Ben Menachem 1994) Mejoran al ao 35% y 44.1% a los 3 aos (De Giorgio, 2000). El nervio vago deja el crneo atravs del foramen yugular, continua distalmente entre la vena yugular y la arteria cartida hasta la laringe, esfago, traquea, tracto gastrointestinal, corazn y aorta. Contiene fibras eferentes y aferentes. Sus fibras eferentes parasimpticas proveen la regulacin autonmica de la faringe, laringe, esfago, corazn, aorta y la mayora de los rganos gastrointestinales. Fibras de nervio vago derecho regulan el ritmo cardaco. Lleva informacin sensorial de la cabeza, cuello, abdomen y trax. El nervio vago izquierdo inerva bilateralmente al ncleo solitario, que es el centro que contiene informacin de otras zonas cerebrales como son el ncleo parabraquial, el cerebelo, el raf, la sustancia gris periacueductal y el locus coeruleus, as como proyecciones secundarias del sistema lmbico, regiones corticales; y estas zonas a su
vez con conexiones indirectas hacia otras zonas del sistema lmbica y la corteza prefrontal. Las proyecciones vagales al locus coeruleus y el raf son de especial importancia para la neurotransmisin noradrenrgica y serotoninrgica. Por lo tanto, el nervio vago a travs del ncleo solitario alcanza estructuras que tienen que ver con la regulacin del afecto y las emociones, la actividad convulsiva, ansiedad, actividad intestinal, saciedad, y percepcin del dolor. (Berthoud 2000, George 2000). El sistema ENV consiste en un generador implantable (del tamao de un marcapasos) que es conectado a electrodos que liberan pulsos elctricos intermitentes de baja frecuencia en el nervio vago izquierdo a nivel cervical. El dispositivo se ajusta a travs de procedimientos telemtricos, de la misma forma en que se produce la obtencin de datos desde el mismo. Los parmetros del generador junto con sus unidades de uso habituales son: intensidad (0.75 mA),
frecuencia (desde 1 a 30 Hz), ancho de la onda de pulso elctrico (desde 130 a 500 s), duracin del estmulo (30 segundos) e intervalo entre estmulos (5 minutos). Es importante recalcar que an los parmetros de uso estandarizado del dispositivo ENV estn por definirse. Un estudio piloto con sesenta pacientes y duracin de diez semanas, al que sigui una fase aleatorizada con tratamiento inactivo de la misma duracin pero con poblacin de 235 individuos, y el estudio de seguimiento a largo plazo de las dos cohortes,(Rush 2000 y 2005, Nahas 2005) no demostr al corto plazo diferencias significativas entre los dos grupos (15.2 % vs. 10.0% de respondedores entre ENV y tratamiento inactivo), pero al igual que en los reportes de epilepsia refractaria a tratamiento, la tendencia a mejorar al paso del tiempo. Al primer ao los respondedores alcanzaron el 44.1%, y al segundo ao 42.4%. Los efectos secundarios mas frecuentemente reportados son: Alteracin
Sistema endcrino (Hormonal)
Sistema mbico (Conductual)
Ncleo solitario
Sistema premotor (Autonmico)
- Ncleo de la estria terminalis - Ncleo central de la amgdala - Ncleo paraventricular del hipotlamo - rea lateral hipotalmica - Sustancia gris central - Ncleo parabranquial lateral - Locus coeruleus - Ncleo del raf
Aferencias vagales: - Cardacas - Vascular - Pulmonares - Gastrointestinales
Figura 1. Aferencias vagales desde las projecciones viscerales hacia el ncleo solitario y desde los sistemas afectivo, hormonal, autonmico y conductual, que influencan secundariamente a estructuras cerebrales superiores.
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Figura 2. VNS Therapy System de Cyberonics Inc.
de la voz (55%), tos (24%), disnea (19%), dolor de cuello (16%), disfagia (13%), laringismos (11%) y parestesias (10%) (VNS Therapy System product labeling 2005). Los mecanismo neurobioqumicos que subyacen a la efectividad ENV an son inciertos, pero destacan los resultados obtenidos en el incremento de los niveles de c-fos (marcador de actividad neuronal) en regiones lmbicas, ncleos del raf y locus coeruleus (Kling 2003), el incremento en la tasa metablica y el flujo sanguneo cerebral en las mismas zonas demostrado por SPECT y PET (Devous 2002 y Conway 2005), as como el incremento en los niveles de cido homovanilmandlico en lquido cefalorraqudeo que se han correlacionado a la presencia de la mejora clnica significativa (Carpenter 2004).
el diagnstico de lesiones de la va piramidal, procedimientos en placa neuromuscular y el tratamiento de algunos tipos de vrtigo perifrico en odo interno. Es a partir de 1985, cuando Barker inicia los ensayos de la modalidad repetitiva en depresin e inicia formalmente la investigacin en esta rea. El efecto de la EMTr se inicia al producirse un par de campos magnticos de entre 1.5 y 2 teslas de intensidad en la bovina del dispositivo, que logran penetrar el cuero cabelludo y el crneo hasta una profundidad de aproximadamente 2 cms. Los parmetros del dispositivo merecen ser explicados uno a uno. La intensidad individualizada mediante la determinacin del umbral motor evocado (UME), que es la energa que se necesita para que situado en la corteza motora se logre el movimiento del pulgar con la mitad de los pulsos disparados. La frecuencia puede ir desde menos de 1 Hz (baja frecuencia) hasta 20 Hz (alta frecuencia) pudiendo producir efectos excitatorios o inhibitorios en los diferentes sistemas cerebrales. El tiempo del tren de estimulacin que ronda alrededor de los 5 segundos y el tiempo interestimulacin que es
ESTIMULACIN MAGNTICA TRANSCRANEAL REPETIDA. A diferencia del sistema ENV, los dispositivos de estimulacin magntica transcraneal repetida (EMTr) se componen de elementos que no tocan la piel del individuo: Un capacitor que genera pulsos magnticos, una bovina y una unidad enfriadora del sistema. Esta tecnologa ya era utilizada, aunque en pulsos simples, para
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Figura 3. Dispositivo de aplicacin Neurostar , Neuronetics, Philadelphia, PA.
de entre 20 y 26 segundos habitualmente. Existen dos parmetros de los cuales dependen los resultados obtenidos con este procedimiento de acuerdo a los estudios clnicos controlados. El primero es la localizacin que puede variar de acuerdo al uso clnico donde se le est probando. Para depresin el sitio ms frecuentemente utilizado es la corteza frontal izquierda dorsolateral (CFIDL) con aplicaciones de alta frecuencia. Existen reportes favorables a la aplicacin en la misma zona del hemisferio derecho pero a bajas frecuencias (Fitzgetald 2006). Para trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se ha aplicado la EMTr en el rea motora suplementaria (Mantovani 2006), mientras que para episodios de mana se ha utilizado en la corteza frontal derecha dorsolateral (Saba 2004). En el resto de las patologas en que se ha experimentado, alucinaciones auditivas en esquizofrenia resistentes a tratamiento farmacolgico, trastornos de la alimentacin, fibromialgia y otros trastornos de ansiedad, el sitio de aplicacin reportado es la CFIDL. El segundo parmetro a discusin es la duracin de los tratamientos. Lo relevante es la cantidad de pulsos que se le aplican al paciente que de acuerdo a las limitaciones tcnicas de los diferentes equipos tienen que ser aplicados en determinado nmero de das. Para depresin resistente el protocolo ms utilizado es la aplicacin de dos sesiones diarias de 3,000 pulsos a 100 o 120% de UME a 10 o 20Hz de frecuencia durante 10 das (OReardon 2007). El mecanismo de accin de la EMTr no se ha dilucidado completamente, pero se tiene evidencia de correlaciones neurobioqumicas: incremento del factor neurotrpico cerebral (FNC) (Muller 2001), incremento en la liberacin de noradrenalina por parte del locus coeruleus y su parte neuroendcrina en la regulacin de liberacin adrenal de corticoides (Keck 2001) e incremento en la concentracin de dopamina a nivel del hipocampo (Keck 2000).
Figura 4. Cambios macroscpicos, microscpicos y neurobioqumicos asociados a la utilizacin de EMTr.
En el ao 2002, se logr la aprobacin de la EMTr para su uso clnico en depresin en Canad, sumndose a Australia, Nueva Zelanda, la Unin Europea e Israel. Es con la realizacin de los estudios necesarios para lograr la aprobacin de la Food and Drug Administration de EU que se tienen los datos ms contundentes y con mayor rigor metodolgico. El ltimo estudio publicado en este proceso fue de seis semanas de duracin, doble ciego, multicntrico, aleatorizado con tratamiento inactivo a 301 pacientes deprimidos que no haban obtenido respuesta a tratamiento antidepresivos previos. La EMTr obtuvo diferencias estadsticamente significativas contra el tratamiento inactivo desde la semana 4 medido a travs de la escala de depresin de Hamilton (HAM-D 17 y 24) y la escala de depresin de Montgomery sberg (MADRS) (OReardon 2007). El efecto secundario ms comnmente observado es la cefalea observada hasta en el 23% de los pacientes expuestos, cifra que no es muy diferente a la obtenida en los pacientes expuestos a placebo (16%). Desde el inicio de la aplicacin de la EMTr se han observado 8 crisis convulsivas durante la administracin del tratamiento, mismas que se han debido a la aplicacin incorrecta en el rea motora primaria o con la administracin
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concomitante de medicamentos que disminuyen el umbral convulsivo. Los protocolos de efectividad de la EMTr se han realizado primordialmente en depresin resistente en comparacin con TEC, situaciones que a la luz de un tratamiento no invasivo, bien tolerado y sin los efectos secundarios asociados a las terapias farmacolgicas de primera lnea antidepresiva (incremento de peso, sndrome metablico y disfuncin sexual), debera considerarse la realizacin de futuros estudios en depresiones menos graves, no refractarias o en administracin concomitante con terapia farmacolgica antidepresiva.
Hasta el momento no es posible medir las manifestaciones clnicas de los trastornos psiquitricos de una manera confiable y vlida mediante parmetros fisiolgicos y biolgicos, lo cual se explica tanto por la influencia de las caractersticas del psiquiatra en su prctica clnica (p.ej., concepcin terica, experiencia profesional) como por la influencia de los elementos del proceso diagnstico (p. ej., tcnica de la entrevista, percepcin de la psicopatologa, importancia atribuida a los sntomas); por ello se han utilizado diversas escalas para transformar los fenmenos clnicos en datos objetivos y cuantitativos. No obstante que la investigacin y medicin precisa y cuantitativa de los trastornos mentales presenta una dificultad intrnseca, se han logrado avances importantes en el desarrollo de diversos instrumentos o escalas de evaluacin para un gran nmero de padecimientos psiquitricos, mismas que son sometidas a rigurosas pruebas estadsticas para demostrar su confiabilidad y validez en el campo clnico. Estos instrumentos pueden utilizarse para: Establecer un diagnstico. Documentar el estado clnico de un paciente en un momento determinado. Complementar la informacin clnica obtenida por otros medios. En este sentido, la informacin obtenida atravs de estas herramientas siempre estar restringida al rea para la cual fueron desarrolladas, por lo que su uso para otros fines no tendr la misma validez y confiabilidad y pueden aplicarse al campo clnico o de investigacin, aunque es en esta ltima actividad en la que su uso ha sido ms generalizado. Para terminar, en la actualidad existen multitud de escalas para evaluar psicopatologa,
CONCLUSIONES La neuroestimulacin cerebral es un tema prioritario en el armamento teraputico antidepresivo y de otras reas de la psicopatologa. Quedan dudas por resolver en el futuro inmediato como es el diseo de estudios comparativos con otras situaciones clnicas, as como mejorar la situacin placebo del tratamiento inactivo, pues en ello reside la debilidad metodolgica de la evidencia cientfica generada hasta el momento.
IX.6.1 CLINIMETRIA Introduccin La clinimetra ha tenido un gran desarrollo en el campo de la psiquiatra porque facilita la recoleccin de informacin de manera confiable, independientemente de quien la obtenga, aunque para su aplicacin, en algunos casos, es necesario un corto adiestramiento. La evaluacin clnica involucra una observacin sistemtica y recoleccin de informacin del paciente o grupo de pacientes. Las observaciones, as como la informacin recabada, deben ser consistentes para as poder conferirles valor cientfico.
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razn por la que es importante tener presentes los criterios para seleccionar el instrumento mas adecuado parta los fines que se persiguen. Para los objetivos de esta Gua, a continuacin se presentan dos de los instrumentos clinimtricos mas utilizados en el campo de los trastornos afectivos, particularmente de la Depresin, una aplicable por un evaluador calificado, la Escala de Hamilton (1967), y uno autoaplicable, el Inventario de Beck (1993).
Escala de Hamilton para Depresin La escala consiste en 17 rubros que abarcan las principales manifestaciones clnicas de la enfermedad depresiva y tiene una calificacin mxima de 52 puntos. Algunos de ellos son calificados numricamente entre un rango del O al 4 mientras que otros obtienen una calificacin de O a 2. Generalmente, y de acuerdo con el criterio del entrevistador, si el sntoma est ausente recibe una calificacin de O, pero si su expresin es severa o incapacitante amerita un 2 o 4 segn el rango especfico. Los sntomas leves o moderados reciben una calificacin intermedia. Adems, hay 4 rubros adicionales que no son tan frecuentes en el cuadro clnico de la depresin pero que su presencia es de gran valor pronstico. Su versin original fue publicada en 1960, y se incluyeron sntomas ansiosos a pesar de encontrarse un relacin negativa con los sntomas depresivos. El alto contenido somtico de la escala la hace de valor dudoso cuando se usa en pacientes mdicamente enfermos. A partir de sta se han derivado la escala endogenomrfica de la depresin y la subescala de melancola (que evala, sobre todo, las manifestaciones de retardo psicomotor), as como una autoaplicable: la escala de Carroll.
Inventario de Beck Esta escala autoaplicable evala la intensidad del cuadro depresivo de acuerdo con 21 categoras sntomas o manifestaciones conductuales y somticas caractersticas de la depresin, es uno de los instrumentos ms empleados en adolescentes y adultos. El inventario de Beck se presenta como un cuestionario que consta de grupos de afirmaciones, para su aplicacin, el entrevistador entrega una copia de la escala al paciente, de manera que elija la opcin que mejor lo defina en ese momento. El paciente debe leer cada afirmacin cuidadosamente, escogiendo una en cada grupo que describa de mejor manera cmo se ha sentido durante la ltima semana, incluyendo el da de hoy. El paciente debe leer todos los enunciados de cada grupo antes de hacer su eleccin. Su respuesta tiene una estimacin numrica de O (mnimo) a 3 (severo), asignada en cada rubro donde el valor de la calificacin es directamente proporcional al del sntoma. La calificacin mxima de la escala es de 64 puntos. El tiempo de aplicacin de la escala varia de 5 a 8 minutos. Los puntos de corte de la escala se usan para realizar una categorizacin de la severidad de la depresin como sigue: de O a 9, ausencia o presencia mnima de sntomas depresivos; de 10 a 16, depresin media; 17 a 29 depresin moderada, y de 30 a 63 depresin severa (Beck y Steeer, 1993).
IX.6.2 ENSAYOS CLINICOS INVESTIGACION DE NUEVOS MEDICAMENTOS Miles de molculas inician un proceso de desarrollo de investigacin, de las cuales solo 5 de 5,000 (0.1%) que llegan a la fase preclnica son probados en seres humanos, a su vez, solo uno
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de esos 5 es aprobado (0.02%). Este proceso tiene una duracin promedio de 10-15 aos (The Drug Discovery, Development and Approval Process, 2004). El proceso generalmente inicia usando tecnologa computarizada, lo que permite analizar decenas de miles de nuevas molculas por su potencial para tratar o prevenir varias enfermedades humanas. Las molculas seleccionadas entonces son sometidas a extensas pruebas preclnicas o de investigacin en el laboratorio.
Usualmente se prueban vs el estndar de oro, vs otros medicamentos disponibles o vs placebo. Su propsito es determinar si poseen cualquier ventaja en seguridad o efectividad comparndolos con otras alternativas farmacolgicas. FASES CLINICAS: Los ensayos clnicos son organizados dentro de cuatro categoras llamadas fases: FASE I Evala la seguridad y tolerabilidad del medicamento y constituye el primer paso en la investigacin de nuevos medicamentos en seres humanos. Se conduce en individuos sanos siendo el nmero habitual de sujetos de 20-100, pudiendo tener una duracin de algunos meses. Adems de estudiar el perfil de seguridad, rango de dosis y duracin de su accin, esta fase se disea para determinar que le ocurre al medicamento en el cuerpo humano y como es absorbido, distribuido, metabolizado y excretado. Tambin se investigan los efectos colaterales que ocurren al incrementar la dosis. No se intenta tratar o prevenir la enfermedad, excepto para los medicamentos usados en el tratamiento del cncer, puesto que puede ser una condicin que amenaza la vida; los medicamentos potencialmente antineoplsicos generalmente se prueban en sujetos que lo padecen. FASE II Una vez demostrada su seguridad, debe ser evaluada la eficacia del medicamento, es decir, si posee el efecto deseado sobre la enfermedad blanco. Esto se logra en los estudios de Fase II, que evalan la eficacia y seguridad a corto plazo en pacientes que sufren de una enfermedad
FASE PRECLINICA Puede requerir hasta 6.5 aos de estudio tanto en animales de laboratorio como en clulas humanas. Estas pruebas pretenden demostrar tanto la actividad biolgica de las molculas sobre la enfermedad blanco como su seguridad y formulaciones (5,000 en promedio). Los datos recolectados son analizados para determinar y comparar el riesgo potencial de la molcula vs el beneficio potencial del tratamiento (o prevencin) de la enfermedad. Si esta fase es exitosa entonces se proporciona la informacin a una agencia de salud gubernamental (p.ej., FDA en los EUA) solicitando su aprobacin para comenzar su investigacin en seres humanos.
ENSAYOS CLINICOS CONTROLADOS ALEATORIZADOS (ECCAs) Las pruebas controladas de potenciales nuevos tratamientos en seres humanos son realizadas en ensayos clnicos; como se ha mencionado, de 5, 000 molculas potenciales se reduce a 5. Los ECCAs son diseados para probar si los medicamentos experimentales son seguros y efectivos para su uso en seres humanos. Tambin determinan las dosis ms efectivas y los efectos colaterales que pueden causar.
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o condicin para la cual el medicamento es probado. Tambin determinan el rgimen y rango de dosis apropiadas y, de ser posible, clarifican la relacin dosis-respuesta, proporcionando as un respaldo ptimo para el diseo de pruebas teraputicas de mayor duracin. Son estudios generalmente aleatorizados, lo que significa que los pacientes se dividen entre aquellos a los que se administra el medicamento en investigacin y aquellos que reciben un medicamento comparable empleado para tratar la enfermedad, o bien, una sustancia placebo. Esta fase es usualmente ciega, trmino usado para describir que ni investigadores ni pacientes conocen cual grupo esta recibiendo el medicamento experimental y cual no. La razn para el estudio ciego es prevenir sesgos del investigador y del paciente al determinar el efecto experimentado por el medicamento en estudio. De esta forma, la prueba puede proporcionar a los investigadores y agencias reguladoras informacin comparativa acerca de la seguridad relativa y efectividad del medicamento. El nmero de pacientes en esta fase de desarrollo tpicamente se encuentra entre 100 a 500 voluntarios que padecen la enfermedad y su duracin va desde algunos meses hasta dos aos. FASE III Tambin referidas como pruebas de registro o confirmatorias y estn diseadas para demostrar la eficacia y seguridad del medicamento en investigacin en una poblacin mayor de pacientes con la enfermedad blanco, lo cual tambin implica comparar el medicamento con otros frmacos y/o placebo. La prueba con mayor fuerza cientfica proviene de la comparacin del medicamento del frmaco de prueba con placebo. Por esto las agencias regulatorias, como la FDA prefieren ECCAs con placebo para otorgar licencias de
comercializacin de frmacos. En tal situacin, la industria farmacutica, a diferencia de los clnicos, prefiere hacer estudios comparados con placebo, en tanto que el escenario que se le plantea al investigador cuando se usa placebo es que si el tratamiento activo resulta benfico, la mitad de los pacientes habr perdido la oportunidad de recibir este beneficio; por otro lado, si resultara daino, los que reciben el placebo se habrn ahorrado ese efecto lesivo. En otras palabras, cuando se compara el tratamiento nuevo estndar sin usar placebo se est asumiendo que el nuevo tratamiento es seguro, lo cual no siempre resulta as (Streiner y Norman 1996). Los ECCAs que usan placebo permiten concluir rpidamente y con menos pacientes si un tratamiento de prueba es mejor que una sustancia farmacolgicamente inactiva, adems ofrecen una respuesta ms precisa acerca de los efectos secundarios del frmaco que est siendo probado (Hennekens y Buring, 1987). El uso de placebo en esta fase depende de variables como el pronstico de la enfermedad, los sufrimientos relacionados con la misma, la existencia de un tratamiento estndar eficaz bien probado, el claro conocimiento de la variacin del evento por medir y del perfil de efectos indeseables del frmaco (Stein, 1998). La Declaracin de Helsinki establece en su prrafo 29: Los beneficios, riesgos, cargas y efectividad del nuevo mtodo deberan de ser puestos a prueba contra los mejores mtodos actuales de diagnstico, profilaxis o tratamiento. Esto no excluye el uso de placebo, o ningn tratamiento en estudios donde no exista mtodo preventivo, diagnstico o teraputico probado (Work Medical Association, 2000). Se aclara: Podra ser tico el uso de placebo an cuando exista un tratamiento probado, si hubiera fuertes razones cientficas y metodolgicas que hicieran necesario determinar la eficacia
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o la seguridad de la intervencin, y cuando la intervencin se realiza para investigar una enfermedad leve, y los participantes que reciben el placebo no se exponen a riesgos adicionales, dao irreversible o serio (dem). Habitualmente se enrolan de 1000 a 5000 pacientes, con una duracin de tres aos o ms, siendo conducidos en ambientes hospitalarios. Los investigadores monitorean al paciente estrechamente para confirmar la eficacia e identificar los eventos adversos por el uso a largo plazo del medicamento. Proporcionan evidencia acerca de si el medicamento funciona, que dosis debe ser utilizada y sus riesgos, cuales pacientes pueden beneficiarse e informacin adicional para determinar su uso en seres humanos. Una vez que esta fase es exitosamente concluida se somete a las agencias de salud regulatorias para su revisin y posible aprobacin para su comercializacin (otro ao y medio, de cinco uno es aprobado). Los resultados de esta fase determinarn la etiquetacin y la informacin para prescribir del producto y el como los mdicos sern instruidos para su uso. FASE IV A menudo denominados poscomercializacin (post-marketing), ya que comienzan una vez que han sido aprobados. Habitualmente enrolan entre algunos cientos y algunos miles de pacientes y pueden ser diseados para diferentes fines: Evalan seguridad a largo plazo en grandes poblaciones. Determinan si el medicamento es efectivo para otros estadios de la enfermedad. Prueban las diferentes formas de administracin del medicamento, tales como tabletas, cpsulas de liberacin prolongada, etc.
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Determinan el costo/efectividad del nuevo medicamento en relacin a otras alternativas teraputicas. Tradicionalmente se efectan a lo largo del ciclo de vida del medicamento aprobado y con frecuencia son requeridos como una condicin adicional para su aprobacin comercial. PATENTES E INVESTIGACION Con base en la diferencia que existe entre el porcentaje de la investigacin que se realiza y el nmero de patentes que se registran, parece ser que la propiedad intelectual e industrial son las menos protegidas. Dicha propiedad se refiere al derecho de gozar y disponer con exclusividad de los frutos derivados de determinada actividad. De tal manera, es recomendable proteger legalmente el resultado de cualquier investigacin, ya que aqu radica la posibilidad de que se lleve a cabo una verdadera explotacin comercial de los descubrimientos. ECCAs vs Estudios de Observacin (Naturalistas) Conforme un frmaco pasa de la etapa de aprobacin al mbito comercial, la interrogante sobre seguridad y eficacia: ir a funcionar?, cambia a una interrogante sobre efectividad, es decir, la capacidad de obtener resultados en el menor tiempo y con la menor utilizacin de recursos: funciona? BASES DE LA METODOLOGA Estudios Observacionales o Investigaciones en pacientes sin asignarles una observacin Series de casos Estudios de casos y controles Transversales y de cohorte Estudios Experimentales
Mosaico Sobre Investigacion
Revisiones
Ensayos clnicos controlados aleatorizados
Prospectiva naturalista
Modelos
Retrospectiva naturalista
BASES DE LA METODOLOGA Estudios Observacionales o Aleatorizacin o Investigacin donde se asignan intero Investigaciones en pacientes sin asignarles una observacin Disminuye el sesgo de selecvenciones Series de casos cin o Seres humanos: Ensayo Estudios de casos y controles Distribuye equitativamente las o Retrospectivas: Direccin de la bs Transversales y de cohorte variables de confusin queda es hacia el pasado, donde los Estudios Experimentales o Cegamiento eventos de inters ocurrieron antes o Investigacin donde se asignan intervenciones El cegamiento de los investigadel inicio del estudio o Seres humanos: Ensayo dores disminuye el sesgo del o Prospectivos: Bsqueda de la informao Retrospectivas: Direccin de la bsqueda es hacia el pasado, donde los evaluador cin se produce hacia delante desde la eventos de inters ocurrieron antes del inicio del estudio integracin del cohorte y los eventos o Prospectivos: Bsqueda de la informacin se produce hacia delante desde la VALIDEZ DE LA INVESTIGACIN de inters ocurren despus del inicio integracin del cohorte y los eventos de inters ocurren despus del inicio El Sesgo, la Confusin y el Azar conducen a del estudio del estudio Conclusiones Falsas. Estudios Transversales Estudios Transversales Llamamos sesgo al error sistemtico no o Conocer los eventos en un punto de o Conocer los eventos en un punto de tiempo aleatorio en el diseo o ejecucin de un estudio, tiempo Longitudinales Estudios un efecto notorio que se puede encontrar en Estudios o Longitudinales Siguen a los mismos pacientes enes mltiples puntos del tiempo o Siguen aProspectivos los mismos pacientes en diferentes fases: Seleccin de pacientes, respues Estudios ta, recuerdo, entrevista, seguimiento, etc. mltiples puntos del tiempo o Seleccin de pacientes La confusin es una variable con asocia Estudios o Prospectivos Calidad de la informacin cin independiente con la variable de prediccin o Recuerdo de la informacin o Seleccin de pacientes (independiente) y la de resultado (dependiente), o Prdida de individuos durante el seguimiento o Calidad de la informacin alterando esta relacin. Ejemplo: Sexo, edad, o Aleatorizacin o Recuerdo de la informacin Disminuye el sesgo de estado socio-econmico, enfermedades asoo Prdida de individuos durante el se - seleccin Distribuye equitativamente las variables de confusin ciadas guimiento o Cegamiento
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El Diseo del estudio y el Anlisis Estadstico que se elige tienen como objetivo minimizar el Sesgo, la Confusin y el efecto del Azar, para este ltimo se utiliza el Valor de p, que es el Valor de la probabilidad de cometer error tipo I o alfa, significancia alfa: 0.05, la que representa la medida de la fuerza de la evidencia, p < de alfa = Resultado significativo.
Significancia Estadstica y Significancia Clnica: Intervalo de confianza o Cuantifica la incertidumbre en la medicin Significancia clnica de los resultados
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RUBRO 1. nimo deprimido
RANGO 0-4
CALIFICACIN (0= ausente; 1= lo indica slo si se le pregunta;2 = lo inica de manera espontnea; 3 = lo comunica por expresin facial, postura, voz, tendencia al llanto; 4 = expresin verbal y no verbal). (0= ausente; 1= autorreproche, ha defraudado a la gente; 2= ideas de culpa o mentismo sobre errores pasados o pecados; 3= la enfermedad actual es un castigo, delirios de culpa; 4= voces a cusatorias o denunciatorias, alucinaciones amenazantes). (0= ausente; 1= siente que no vale la pena vivir; 2= desea estar muerto o piensa en una posible muerte; 3= ideas suicidas; 4= intentos de suicidio). (0= sin dificultad para dormirse; 1= dificultad ocacional para dormirse p. ej. ms de media hora; 2= dificultad para dormirse cada noche). (0= sin dificultad; 1= inquieto y alterado por la noche;2= se despierta por la noche; todos los pacientes que se levantan de la cama durante la noche deben calificarse con 2, excepto si es para ir al bao). (0= sin dificultad; 1= se despierta en la madrugada pero regresa a dormir; 2= incapaz de volverse a dormir si se levanta de la cama). (0= sin dificultad; 1= pensamientos y sentimientos de incapacidad, cansancio o debilidad relacionadas con las actividades, el trabajo o las diversiones; 2= prdida de inters en la actividad, pasatiempos o trabajo, ya sea que sta sea reportada por el paciente o manifestada por indiferencia, indicesin y vacilacin (siente que tiene que esforzarse para trabajar o llevar a cabo actividades); 3= reduccin del tiempo dedicado a las actividades o menor productividad. En el hospital califique con 3 si el paciente no dedica al menos 3 horas a actividades; 4= dej de trabajar debido a la enfermedad actual. En el hospital ponga 4 si el paciente no emprende ninguna actividad a parte de las tareas del pabelln o no las hace sin ayuda). (Lentitud de pensamiento y palabra; alteracin de la concentracin; reduccin de la actividad motora; 0= habla y pensamientos normales; 1= ligero retraso; 2= retraso obvio en la entrevista; 3= entrevista difcil; 4= completo estupor). (0= ninguna; 1= intranquilidad; 2= juega con las manos, el cabello, etc.; 3= continuo movimiento, no puede quedarse quieto; 4= se aprieta las manos, se muerde las uas, se jala el cabello, se muerde los labios).
2. Sentimientos de culpa
0-4
3. Suicidio
0-4
4. Insomnio inicial
0-2
5. Insomnio medio
0-2
6. Insomnio terminal
0-2
7. Trabajo y actividades
0-4
8. Retardo
0-4
9. Agitacin
0-4
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RUBRO
RANGO
CALIFICACIN (Manifestaciones fisiolgicas que acompaan a la ansiedad. gastrointestinales: boca seca, flatulencia, diarrea, clicos, eructos. Cardiovasculares: palpitaciones, cefalea. Respiratorios: hiperventilacin, suspiros. Otros: Miccin frecuente, sudoracin. 0= ausente; 1= leve; 2= moderada; 3= severa; 4= incapacitante). (0= ninguno; 1= prdida del apetito pero come sin estmulo por parte del personal, sensacion de pesadez abdominal; 2= dificultad para comer sin exhortacin, pide o requiere laxantes o medicacin intestinal para sintomas gastrointestinales). (0= ninguno; 1= pesadez en las extremidades o en la parte posterior de la cabeza. Dolores de espalda, cabeza y mosculares. Prdida de energa y cansancio fcil; 2= cualquier sntoma bien definido debe calificarse como 2). (Disminucin de la libido y alteraciones menstruales; 0= ninguno; 1= leves; 2= severos). (0= ausente; 1= auto-absorcin corporal; 2= se preocupa por su salud; 3= se queja frecuentemente, solicita ayuda; 4= delirios hipocondracos). (0= reconoce estar deprimido y enfermo; 1= reconoce estar enfermo y lo atribuye a la mala comida, al clima, exceso de trabajo, virus, etc.; 2= niega por completo estar enfermo). (0= sin prdida de peso; 1= prdida de peso ligera o dudosa; 2= prdida de peso obvia o severa).
11. Ansiedad somtica
0-4
12. Somtico gastrointestinal
0-2
13. Somtico general
0-2
14. Genital 15. Hipocondriasis
0-2 0-4
16. Insight (intuicin) 17. Prdida de peso
0-2 0-2 TOTAL
Variacin diurna Despersonalizacin y desrealizacin Sntomasparanoides
0-2 0-4 0-4
(0= sin variacin; 1= presencia dudosa de variacin diurna; 2= presencia clara de variacin diurna, anotar si los sntomas son ms intensos en la maana (M) o en la tarde). (Sentimiento de irrealidad e ideas nihilistas. 0= ausente; 2= moderada; 3= severa; 4= incapacitante). (0= ninguno; 1= sospechoso; 2= ideas de referencia; 3= delirios de referencia; 4= delirios de persecucin).
La calificacin final se obtiene de la suma de los resultados parciales en los primeros 17 rubros. De acuerdo con la mayora de las investigaciones clnicas un resultado de 15 o mayor seala un trastorno depresivo de intensidad moderada a severa. Por otro lado, conviene destacar que sta es una de las escalas ms utilizadas para evaluar la eficacia teraputica de los agentes antidepresivos. En estos casos, es ms importante optener una reduccin significativa del valor inicial despus de un perodo determinado de tratamiento. Si en una evalucin posterior se llega a obtener un resultado de 10 o menor, o una reduccin del 50% del puntaje, se considera que la respuesta ha sido adecuada.
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Inventario de Beck
NOMBRE DEL PACIENTE NOMBRE DEL MEDICO EDAD
Describa cmo se ha sentido desde la semana pasada, incluso hoy. le todas las frases en cada grupo antes de hacer su eleccin y marque una.
0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 No me siento triste Me siento triste Estoy triste todo el tiempo y no me puedo reponer Estoy tan triste o infeliz que no lo puedo soportar No estoy particularmente desilusionado (a) del futuro Estoy desilusionado (a) del futuro Siento que no tengo perspectiva del futuro Siento que el furturo es desesperanzador y que nada cambiar No siento que fall Siento que fall ms que una persona normal Siento que existen muchas fallas en mi pasado Siento una falla complea como persona Tengo tanta satisfaccin de las cosas como siempre No disfruto de las cosas como antes No encuentro satisfaccin real en nada Estoy insatisfecho (a) o aburrido (a) de todo No me siento particularmente culpable Me siento culpable buena parte del tiempo Me siento muy culpable la mayor parte del tiempo Me siento culpable todo el tiempo No siento que he sido castigado (a) Siento que podra ser castigado (a) Espero ser castigado (a) Siento que he sido castigado (a) No me siento desilusionado (a) de m Estoy desilusionado (a) de m Estoy disgustado (a) conmigo Me odio No me siento peor que nadie Me critico por mi debilidad o por mis errores Me culpo todo el tiempo por mis faltas Me culpo por todo lo malo que sucede 0 1 2 3 No tengo pensamientos de suicidarme tengo pensamiento de muerte, pero no los realizara Me gustara matarme Me matara si pudiera
0 No lloro ms de lo usual
1 Lloro ms que antes 2 Lloro ahora todo el tiempo 3 Poda llorar antes, pero ahora, aunque quiera, no puedo 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 No soy ms irritable de lo que era antes Me siento molesto (a) o irritado (a) ms fscil que antes M siento irritado (a) todo el tiempo No me irrito ahora por las cosas que antes si No he perdido el inters en otra gente Estoy menos interesado (a) en otra gente que antes He perdido mi inters en otra gente He perdido todo mi inters en otra gente Tomo decisiones igual que siempre Evito tomar ms de decisiones que antes Tengo mayores dificultades para tomar decisiones ahora No puedo tomar decisiones por completo
0 No siento que me vea peor que antes 1 Me preocupa verme viejo (a) o poco atractivo (a) 2 Siento que existen cambios permanentes en m que me hacen lucir feo (a) 3 Creo que me veo feo (a) 0 1 3 4 Puedo trabajar tan bien como antes Me cuesta un esfuerzo extra empezar a hacer algo Tengo que impulsarme muy fuerte para hacer algo No puedo hacer nada
0 Puedo dormir tan bien como siempre 1 No puedo dormir tan bien como antes 2 Me despierto 1 2 horas ms temprano que lo usul y me cuesta trabajo volver a dormir 3 Me despierto varias horas ms temprano de lo usual y no puedo volver a odrmir
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0 1 2 3 0 1 2 3
No me canso ms de lo usual Me canso ms fcil que antes Me canso de hacer casi cualquier cosa Me siento muy cansado (a) de hacer cualquier cosa Mi apetito es igual que lo usual Mi apetito no es tan bueno como antes Mi apetito no es mucho ms peor ahora No tengo nada de apetito
0 No estoy ms preocupado (a) por mi salud que antes 1 Estoy preocupado (a) por problemas fsicos como dolores y molestias 2 Estoy muy preocupado (a) por problemas fsicos y es difcil pensar en otras cosas 3 Estoy tan preocupado (a) con mis problemas fsicos que no puedo pensar en nada ms 0 No He notado cambios en mi inters por el sexo
0 No he perdido peso 1 He perdido ms de 2.5 Kg. 2 He perdido ms de 5 kg. 3 He perdido ms de 7.5 kg. He intentado perder peso comiendo menos SI
U
NO
1 Estoy menos interesado (a) en el sexo que antes 2 Estoy mucho menos interesado (a) en el sexo ahora 3 He perdido completamente el inters en el sexo
Registros totales de niveles de depresin 5-9 = Estos altibajos se consideran normales 10-18 = Depresin leve a moderada 19-29 = Ddepresin moderada a severa 30-63 = Depresin severa Menos de 4 = Posible negacin de la depresin Ms de 40 = Esto es significativamente ms alto an que en personas seriamente deprimidas, sugiriendo una posible exageracin de la depresin
INCISOS A B C D E F G H I J K
PUNTOS
INCISOS L M N O P Q R S T U TOTAL
PUNTOS
DIAGNOSTICO OBSERVACIONES
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S2317M
X Aspectos Transculturales
UNA VISIN TRANSCULTURAL DE LA DEPRESIN. El papel que juega la cultura en la expresin psicopatolgica ha cobrado suma importancia en los ltimos aos. De acuerdo con Kleinman (2004), sta influye en cmo se experimentan los sntomas, en la descripcin y en el tratamiento de la psicopatologa, principalmente cuando se trata de depresin, influye incluso, de manera terminante en la relacin medico-paciente. Este autor describe singulares ejemplos de lo afirmado anteriormente, por ejemplo, entre los refugiados, las afecciones depresivas y los trastornos psquicos son aspectos comunes de experiencias colectivas y personales de prdida y trauma. Entre los pacientes depresivos de distinto grupo tnico se encuentran diferentes modelos de somatizacin. As, las mujeres de raza negra tienen menor tasa de depresin y suicidio que las blancas, y los inmigrantes presentan ndices inferiores a los de sus descendientes, por lo que algunos rasgos culturales pueden ser factores protectores en vez de riesgos. En una sociedad como la estadounidense, las diferencias culturales pueden afectar a las relaciones entre mdicos y pacientes. As, los sntomas que representan un trastorno depresivo para el mdico pueden no denotar un problema para el paciente y su
entorno, para quienes la depresin puede ser un signo de experiencia moral del sufrimiento. En toda cultura en la que se la haya buscado, puede reconocerse la experiencia de la depresin. Sin embargo puede haber amplias variaciones en su presentacin clnica, ya que sntomas considerados nucleares, como el nimo deprimido o la prdida de inters pueden no ser prominentes en algunas culturas. En un estudio multicentrico realizado por la OMS (Sartorius, 1996) en Basilea, Montreal, Nagasaki, Tehern y Tokio, se hall que los sntomas ms comunes (75% de los casos) fueron: tristeza, falta de alegra, ansiedad, tensin, falta de energa, prdida de inters, prdida de la habilidad para concentrarse, ideas de insuficiencia, inadecuacin y devaluacin. Podra entenderse que las variaciones en los sntomas estn influenciadas por la cultura. En algunas porciones de la sociedad China, la experiencia de la depresin es ms fsica que psicolgica. Muchos chinos no manifiestan sentirse tristes, pero s cansados, incmodos, con dolor y vrtigo. Estos sntomas, determinados culturalmente, pueden confundir el diagnstico entre inmigrantes chinos en Estados Unidos, ya que para muchos, la depresin es algo moralmente inaceptable e incluso, inexistente.
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(Kleinman, 2004) En la sociedad Occidental, los sntomas de la depresin son experimentados por toda la gente y como parte de sus componentes normales se encuentran la decepcin y pena. La depresin puede ser un sntoma de trastornos mentales como el trastorno bipolar, trastorno de ansiedad, o incluso la esquizofrenia; puede manifestarse incluso como parte de enfermedades mdicas, en los lmites de la diabetes y desrdenes de tiroides, por ejemplo. Como una de las enfermedades ms frecuentes a escala mundial y una causa importante de incapacidad, la depresin es responsable de una de cada cinco visitas a doctores de cuidado primarios. (Kleinman, 2004) Otro elemento fundamental de la expresin depresiva son los sentimientos de culpa que varan en frecuencia e intensidad segn las culturas. Parece ser ms prominente en sociedades que propugnan el sentimiento de responsabilidad individual, y es posible que las mayores exigencias de la urbanizacin en cuanto al desempeo del individuo en sus responsabilidades familiares y laborales favorezca la acentuacin de sntomas vinculados con el sentimiento de culpabilidad. Tatossian (1997) declara que un tremendo error de los psiquiatras occidentales a lo largo de la historia ha sido considerar que la sintomatologa depresiva se manifiesta con smbolos universales. Tratar la cultura como si fuera una variable antropolgica fija obstaculiza seriamente nuestra capacidad de entender y responder a cuadros anmicos como la depresin. Los mdicos deben considerar qu es realmente lo que est en juego para los pacientes cuando se enfrentan a una enfermedad concreta; la enfermedad mental puede estar tan estigmatizada en determinadas culturas que un diagnstico de depresin sera inaceptable por lo que se requiere acudir a los eufemismos. Por otro lado, los mdicos tienen que aprender a decodificar el significado de los
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elementos somticos y disociativos, los cuales no son simplemente ndices de enfermedad o desorden, sino parte de un lenguaje de la afeccin con significados sociales interpersonales y ms amplios (Kirmayer, 2001). En la actualidad, la Asociacin Mundial de Psiquiatra y la Organizacin Mundial de la Salud, coinciden en la necesidad de establecer programas especiales para entrenar a los clnicos en competencias culturales en medios multiculturales. De todos modos, no debiera olvidarse que con la globalizacin se acenta la tendencia a influenciar los lenguajes del distrs y los caminos teraputicos de modos difciles de predecir.
El Costo de las Enfermedades Mentales
XI
XI Farmacoeconomia
DATOS PREOCUPANTES SOBRE EL VERDADERO COSTO DE LAS ENFERMEDADES MENTALES El enorme peso relativo de los trastornos mentales, tanto en el conjunto de los costos totales de enfermedad, como en el costo directo para los sistemas nacionales de salud segn Rice & Millar, Smith, Lehtinen y Polder, se aproxima al 3% del Producto Nacional Bruto en los pases con una economa de mercado. El impacto epidemiolgico de esta agrupacin de trastornos es alto ya que entre un 20y un 30% de la poblacin presenta trastornos mentales a lo largo de la vida. Estos se asocian a niveles significativos de discapacidad, a un elevado uso de servicios y a una alta carga familiar (Lehtinen y cols., 2000). Se esto le sumamos que los enfermos mentales pueden incrementar el riesgo de padecer otras enfermedades no privativas su salud mental, pero si consecuencia de ellas, como el sera el caso de obesidad, diabetes mellitus, hipertensin arterial, y diversos trastornos crnicos degenerativos, etc. (todo esto debido al descuido de los propios enfermos de otros padecimientos silenciosos que no son advertidos por ellos o simplemente son descuidados por la propia discapacidad que sufren), resulta doblemente preocupante. Es decir el tratamiento
de la enfermedad mental tiene un costo directo, pero las complicaciones psicosociales tienen un costo indirecto para los pases, sociedades y familias de una gran envergadura.
UN DESCUIDO HISTRICO DEL FINANCIAMIENTO A LOS TRASTORNOS MENTALES. Las deficiencias crnicas de los servicios de salud mental se relacionan con una con una pobre financiacin histrica en comparacin con los servicios sanitarios generales. Gavin Andrews (1985) mostr cmo a similar carga de enfermedad, la esquizofrenia supona nueve veces ms costes directos que el infarto de miocardio, pero reciba una menor inversin que esta otra enfermedad. Hemos de tomar en cuenta que aproximadamente del 30% al 40 % de los enfermos esquizofrnicos tendrn un problema afectivo entre los que se encuentra la depresin, ya sea como complicacin, o acompaando a la enfermedad, lo hemos llamado comorbilidad o patologa dual. Pero quizs lo ms importante para destacar la importancia de los costos del tratamiento de la depresin es el hecho que, entre otros, los recursos profesionales y farmacuticos disponibles
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para ofrecer tratamiento y la ayuda requeridos, nos son suficientes a la hora de cubrir todas las necesidades requeridas. No basta con sealamientos espectaculares en los foros en donde se renen los profesionales de la salud mental, es necesario invadir el pensamiento y el afecto de los tomadores de decisiones, que en nuestros pases generalmente involucra ministros e inclusive a los propios Presidentes. Analicemos las variables involucradas en la financiamiento de las enfermedades mentales entre ella la depresin. Latinoamrica en particular, es una regin compleja y heterognea. Aun dentro de los mismos pases en vas de desarrollo las diferencias en ingresos econmicos de la poblacin son sustancialmente diferentes. Grandes sectores de la poblacin de Bolivia, Paraguay, Educador, Colombia, Brasil, Mxico y Venezuela entre otros, carecen de los servicios sanitarios necesarios bsicos, y en cuanto el rea de la salud mental el problema se acenta. La globalizacin ha tenido un impacto definitivo en el intercambio de informacin entre las naciones en el mbito cientfico, tecnolgico y financiero, este mismo fenmeno ha influido en la dinmica y comportamiento de los trastornos mentales, pero esto no ha sido la historia en la esperada globalizacin de polticas de salud mental exitosas, en diferentes partes del orbe. Estas que pudieran y debieran ser estudiadas y replicadas en los pases con mayores rezagos en sus respectivos pases, con las debidas adaptaciones segn los recursos de cada nacin, pero la historia es otra. Pongamos ejemplos, una recomendacin de la Organizacin Mundial de la Salud o de la Asociacin Mundial de Psiquiatra, concienzudamente reflexionada por un grupo de expertos para disminuir el impacto de los trastornos mentales en una poblacin, puede tardar de 25 a 50 aos en ser instituida en pases en vas de desarrollo o subdesarrollados. Hay pases en donde no hay estadsticas sobre la
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epidemiologa de los trastornos mentales, es el caso de muchos pases africanos y de algunos latinoamericanos como es el caso de Bolivia y Nicaragua.
CULES SON LAS CAUSAS DE ESTOS FENMENOS? La resistencias que pueden ser explicadas, por una parte, por el propio desarrollo histrico de la asistencia psiquitrica, que nace asociada a la beneficencia y fuera de la medicina, de tal forma que durante siglos haba prevalecido el carcter de custodia o de proteccin social del enfermo sobre el teraputico, dando origen al mantenimiento de estereotipos negativos y muy alejados de la realidad cientfica mdica psiquitrica. Esto era percibido y lo es en la actualidad muy lejos de una verdadera asistencia psiquitrica mdica integral y hospitalaria. Y, por otra, a las caractersticas propias del trastorno psiquitrico, que afectan tanto a una definicin clara de cmo se asiste a los trastornos mentales en tiempo y forma, pasando por una acentuada ignorancia de grandes grupos y ncleos de la medicina con poder en diferentes pases. La ignorancia va apegada a una ceguera intelectual y emocional de la necesidad asistencial de estos trastornos. Como el propio proceso asistencial debe nacer y proyectarse en los gestores sanitarios, generalmente poco conocedores de la psiquiatra, los resultados son escasos y en ocasiones nulos. En estos existe inseguridad, desconocimiento, e inclusive temores irracionales, de invertir tiempo y dinero en aplicar recursos en la atencin de los trastornos mentales, en vez de invertir en otros problemas que a su juicio son de la ms alta prioridad. En los pases latinoamericanos los Ministros de Salud, tienen una preparacin buena en el mbito de la salud pblica, pero serias deficiencias metodolgicas y sombras de conocimiento de lo que es la enfermedad mental, sus fronteras, sus caractersticas y sobre su
verdadera trascendencia al desarrollar un plan nacional de Salud. Hace algunos aos en Mxico un personaje con influencia en la toma de decisiones sobre la aplicacin de programas en una regin de ms de 1.7 millones de habitantes, me deca con sinceridad, no se que hacer, ni por donde empezar cuando se le pidi que implantara un programa de salud mental. Muoz y Colaboradores en el 2000 hicieron una serie de consideraciones despus de un anlisis concienzudo las verdaderas fronteras que invaden a la a la atencin a los trastornos mentales, de las cuales mencionares algunas: Hay poca advertencia de que la evolucin de la enfermedad y la respuesta al tratamiento, es modulada en muchas ocasiones por factores ajenos a la propia patologa y que tienen que ver ms con el entorno familiar o social. La relacin entre diagnstico y necesidad asistencial no resulta frecuentemente clara ni unvoca. Las necesidades asistenciales pueden ser mltiples y muy variables en todo el proceso asistencial, con implicacin de los servicios sociales y de otras administraciones (vgr. Educacin y Justicia). Aqu entramos a un terreno espinoso no exento de dificultades. La vivienda, los espacios y tiempos de esparcimiento y ejercicio, las suficientes fuentes de trabajo, las oportunidades para desenvolverse con calidad competitiva, etc. son variables directamente relacionadas con la prevencin y promocin de la salud mental. Quienes tienen a cargo estos programas en diferentes pases latinoamericanos, africanos y asiticos, no tienen muy claro como la mejora de estos factores inciden directamente en una buena salud mental de la poblacin.
Existe la necesidad de una comunicacin internacional, entre los diferentes pases para que aprendamos como es que la adaptacin y aplicacin de programas diversos y variados, y que inciden en la calidad de vida de la poblacin han logrado su xito. Hemos aprendido que a la falta de una presin social al respecto (si no hay quejas, para qu arreglarlo?) y a las reticencias que en todo el sistema sanitario suscita la salud mental. Los resultados del proceso asistencial son en muchos casos la consecuencia de un conjunto de actuaciones asistenciales que exigen la participacin integrada de diferentes recursos y profesionales, lo que aumenta notablemente la complejidad de su evaluacin y su aplicacin. En Mxico tratamos hace algunos aos de desarrollar programas educativos en las escuelas primarias, es decir en nios de los 6 a los 9 aos, para que en esta etapa crtica de la vida estos tuvieran ms conciencia de los problemas que acarrean las adicciones, a sabiendas que el impacto es mucho ms alto, al tratar de cambiar actitudes hacia las drogas, en esta edad, que en adolescencia. El programa no fue aplicable, por que los maestros y sus respectivos sindicatos se oponan a que les impusieran ms programas educativos, a su terrible carga de trabajo. Aqu resultara sumamente interesante estudiar las estrategias que se han desarrollado en otros pases para el desarrollo de programas educativos de esta ndole.
ALGUNOS EJEMPLOS INTERNACIONALES Cuando se inici la reforma psiquitrica en el Reino Unido, los presupuestos y los dispositivos asistenciales de salud mental se haban
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mantenido casi invariables durante tres cuartos de siglo. No es pues extrao que en el mbito internacional la psiquiatra sea considerada la cenicienta de la medicina. En los ltimos aos, el renovado inters por la salud mental se ha plasmado en la promocin de la poltica de salud mental en el mbito europeo (Lehtinen et al. 2000) e im portantes inversiones, tanto en servicios como en programas de evaluacin de los sistemas asistenciales en algunos pases. Estos cambios han coincidido con una presin importante de las asociaciones de familiares y usuarios y con un aumento significativo de los fondos para investigacin en salud mental. As, en Italia se ha aprobado una lnea prioritaria de investigacin con financiacin especfica sobre salud mental para el ao 2001.
puede afirmarse des los programas deportivos y utilizacin adecuada del tiempo libre, dos actividades que tienen un impacto directo sobre la salud mental de la poblacin. Todas estas obras obviamente tienen un costo, y generalmente no se contemplan como gastos dirigidos a atender la salud mental de la poblacin. Obviamente esto depende del nivel de intervencin del que estemos hablando. Viviendas amplias, parques, centros de recreo, programas deportivos son propios de modelos preventivos y no directamente asistenciales.
LOS ACTORES INVOLUCRADOS EN LA ATENCIN DE LOS TRASTORNOS MENTALES Las necesidades asistenciales pueden ser mltiples y muy variables en todo el proceso asistencial, con implicacin de los servicios sociales y de otras administraciones (vgr. Educacin y Justicia).Analicemos la elevada dependencia de los servicios sanitarios. Los resultados del proceso asistencial son en muchos casos la consecuencia de un conjunto de actuaciones asistenciales que exigen la participacin integrada de diferentes recursos y profesionales, lo que aumenta notablemente la complejidad de su evaluacin. De ah la afirmacin muy fundada de que la atencin a los trastornos mentales es tarea de todos. Pero la precisin de las tareas es complicada. Quizs los ministerios de los diferentes pases encargados de realizar obras de vivienda, vas de comunicacin y rea de esparcimiento no tienen plena conciencia de que estas obran impactan en la calidad de vida de loa ciudadanos y por ende en su salud mental. Lo mismo
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QU SE NECESITA Y COMO SE CALCULAN LOS COSTOS? Ahora tenemos herramientas tiles, indicadores y otros instrumentos para realizar los clculos de los gastos que generan las enfermedades mentales. La OMS define tres conceptos claves para el clculo de costos que son: Efectividad: el efecto de la actividad y de los resultados finales, consecuencias o beneficios para la poblacin en relacin a los objetivos establecidos. Esta implica la eleccin de los objetivos ms apropiados, los mtodos ms apropiados para alcanzarlos y los resultados esperados. Eficacia: el beneficio o la utilidad para el individuo, de los servicios y los regmenes de tratamiento, medicamentos, medidas de prevencin, de proteccin o de control aplicados. Como se podr ver, aqu lo que importa son los resultados, sin importar mucho el mtodo. Algunos autores consideran que la eficacia la mide el individuo, ya que sin importar como el mdico acta o lo que hace, ve los resultados satisfactorios en l (ella) o su(s) familiar(es). Queda aclarar que el problema es que un tratamiento puede ser eficaz
pero el costo muy alto. Lo cual limita su aplicacin a grandes sectores de la poblacin. Un ejemplo sera la utilizacin de caballos o delfines en el tratamiento de las desviaciones profundas del desarrollo, como es el caso del autismo. Aunque los resultados pueden ser alentadores el costo impide su generalizacin en la poblacin afectada. Eficiencia: los efectos o resultados finales logrados con relacin a los esfuerzos empleados en trminos de dinero, recursos y tiempo. Aqu si importa el uso correcto de los mtodos que deben alcanzar los
objetivos que nos hemos planteado. Este concepto da un alcance casi final de lo que debe ser un programa ideal o de excelencia en salud mental. Bajo costo, alto impacto es el objetivo a perseguir. Cuando un sistema sanitario tiene recursos (financieros y humanos) extremadamente limitados y hay que escoger cules programas o intervenciones darn los mayores beneficios a la poblacin. En el siguiente cuadro se esquematiza en forma muy sencilla lo que buscamos.
Uso de Recursos
EFICIENCIA
EFECTIVIDAD
EFICACIA
Logro de Metas
+
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Cuando en una poblacin dada los principales problemas de salud son crnicos, irreversibles y/o son de tal severidad que el efecto de los tratamientos empleados es pequeo. Las consecuencias de ello son altsimos cosos del tratamiento y pocos beneficios. En estos casos, es necesario que la aparicin de un nuevo tratamiento produzca un beneficio sustantivo (o una reduccin del costo). Es el caso de la diabetes, el cncer, la hipertensin, la esquizofrenia y las demencias. El anlisis farmacoeconmico suele ser comparativo, esto es, ms que determinar el costo bruto de las intervenciones sirve al propsito de evaluar si una es ms costo-eficiente que otra. El anlisis estar determinado por el tipo de costos incorporados en el modelo, por el
Cuando en una poblacin dada los principales problemas de salud son crnicos, irreversibles y/o son de tal severidad que el efecto de los tratamientos empleados es pequeo. Las consecuencias de ello son altsimos cosos del tratamiento y pocos beneficios. En estos casos, es necesario que la aparicin de un nuevo tratamiento produzca un beneficio sustantivo (o una reduccin del costo). Es el caso de la diabetes, el cncer, la hipertensin, la esquizofrenia y las demencias. El anlisis farmacoeconmico suele ser comparativo, esto es, ms que determinar el costo bruto de las intervenciones sirve al propsito de evaluar si una es ms costo-eficiente que otra. El anlisis estar determinado por el tipo de costos incorporados en el modelo, por el tipo de diseo y por la perspectiva evaluadora, bien sea el pagador (cuando es un tercero), el proveedor del servicio o quien recibe el beneficio.
DATOS SOBRE COSTOS DE LA DEPRESIN As, las enfermedades del sistema nervioso ocasionan ms del 20% del gasto sanitario en los pases desarrollados y suponen el 9% de la carga asociada a las enfermedades incapacitantes. Concretamente la depresin es una de las mayores preocupaciones para los sistemas sanitarios europeos, empleadores y familias, ha sealado Patrik Sobocki, del centro de Economa de la Salud de Estocolmo, durante su intervencin. El mismo autor estima la carga econmica que genera la depresin en 120.000 millones de euros al ao. Esta situacin demanda, sin duda, esfuerzos a nivel europeo para salvaguardar la salud mental de la poblacin, aade. LOS ELEVADOS COSTOS DE LA DEPRESIN Ya en lneas anteriores se ha explicado conceptos como eficacia, eficiencia, efectividad, as como el de costos directos e indirectos, conceptos clave
Costo de la Depresin, Inglaterra (Tomado de Thomas et.al., 2003)

Costo de la Depresin, Inglaterra (Tomado de Thomas et.al., 2003
Atencin Primaria Morbilidad Medicamentos Mortalidad Atencin Secundaria
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LOS ELEVADOS COSTOS DE LA DEPRESIN Ya en lneas anteriores se ha explicado conceptos como eficacia, eficiencia, efectividad, as como el de costos directos e indirectos, conceptos clave para la comprensin cabal del clculo de costos. En el caso de depresin, estos incluiran costos de atencin primaria, secundaria y el costo del los medicamentos antidepresivos. Los costos indirectos incluyen el impacto econmico por la mortalidad prematura (disminucin de aos productivos) y
para la comprensin cabal del clculo de costos. En el caso de depresin, estos incluiran costos de atencin primaria, secundaria y el costo del los medicamentos antidepresivos. Los costos indirectos incluyen el impacto econmico por la mortalidad prematura (disminucin de aos productivos) y desde luego por la inactividad econmica, ausentismo y el famosos presentismo, es decir estar presente pero no tener ningn tipo de actividad productiva.
slo tercio eran costos directos del tratamiento mdico.
DATOS DUROS DEL COSTO DE LA DEPRESION En Inglaterra se estimo que en el ao 2000 que el costo de la depresin unipolar estuvo por encima de los 9,000 millones de euros, de los cuales slo 370 millones representan costos de tratamiento directo. En prdida de productividad en el lapso de un ao se registraron perdidas de 109.7 millones de das laborales perdidos y, la muerte de 2.165 personas a causa de la depresin. El costo de los trastornos afectivos en los 25 pases de la Unin Europea ms Islandia, Noruega y Suiza, estudiado por Andlin-Sobocki y sus colaboradores en el 2004 estimaron una derogacin de 10.566 millones de euros. El costo de la depresin en la regin del Pacfico Asitico tambin ha sido estudiado. Hu revis en 2004 que el costo de la depresin en Australia era de 1,800 millones de dlares en 1997, de los cuales un 22% representaban los costos directos del tratamiento, mientras que en Taiwan era de 1,400 millones de dlares americanos en 1994, de los cuales una cuarta parte lo formaban los costos directos de tratamiento. Otro estudio de este mismo autor est estudiando en costo de la depresin en China que est en proceso de publicacin. En los EEUU el costo total que se invirti en el tratamiento de la depresin fue de 8,310 millones de dlares americanos, de los cuales
CONCLUSIONES La carga econmica que genera la depresin no es exclusiva de los servicios sanitarios de los diferentes pases y regiones, si no que abarca el gasto total expresado en un porcentaje del producto interno bruto del estado o nacin involucrada. Es necesario involucrar a los actores y lderes mundiales en la toma de decisiones en la comprensin cabal de los costos a la atencin a la depresin en lo particular y de las enfermedades mentales en lo general. Los costos de la depresin no slo deben ser medidos en funcin de los costos directos que se derogan en la atencin a la enfermedad, si no que debe abarcar las prdidas en productividad, por ausentismo y prdida de la eficacia y eficiencia de cualquier trabajador de las diferentes reas o niveles involucrados. Al calcular los costo de la atencin de la depresin, nos hemos dado cuenta que la atencin directa a la enfermedad slo se lleva el 30% de los costos totales, el resto se mide en perdidas econmicas no fcilmente medibles, como cuando un hombre por suicidio y deja de producir para una organizacin. Por ultimo es necesario que los pases con economas emergentes inicien un proceso de medicin sistemtica de los costos de las enfermedades mentales, en donde se deber contemplar a la depresin, por su alta prevalencia creciente en los aos venideros.
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XII
XII Lineamientos Para La Prescripcin
LINEAMIENTOS OFICIALES PARA LA PRESCRIPCIN DE MEDICAMENTOS EN LA DEPRESN Las condiciones sociopolticas actuales de un Mxico de cambios y precisiones jurdicas en un mundo globalizado, en el que se hace obligatorio para el gobernado, no slo conocer sino aplicar los lineamientos establecidos para el ejercicio integral de sus derechos, genera como en le presente caso, que en una Gua de Tratamiento se considere necesario incluir un captulo en el que se aborden los aspectos legales del uso de medicamentos, sobre todo, de aquellos en que para su prescripcin la Ley ha instituido parmetros especiales, como en el caso de diversos psicofrmacos. El presente texto, no pretende agotar el tema psiquitrico legal del uso de frmacos, exclusivamente resalta lo pragmtico, ordinario y bsico que todo mdico debe de conocer y aplicar en materia de prescripcin de sustancias, en particular, los antidepresivos. En el ejercicio de nuestros derechos, la sociedad civil, con mayor frecuencia exige se respeten stos, de tal forma que hoy, se hace indispensable en la relacin mdico-paciente de cualquier mbito, pero en especial en el psi-
quitrico, el estricto cumplimiento de los cuatro fundamentos del acto mdico, me refiero a lo tcnico, lo cientfico, lo tico y lo legal. En ste ltimo abundaremos: En el Art. 4o fraccin cuarta de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos se lee que toda persona tiene derecho a la proteccin de la salud. La Ley definir las bases y modalidades para el acceso a los servicios y establecer la concurrencia de la Federacin y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la fraccin XVI del artculo 73 de esta Constitucin. En dicho artculo se resaltan las facultades del Congreso de la Nacin, en especial para dictar leyes sobre salubridad general de la Repblica. (1) Lo anterior significa que la proteccin de la salud, por parte del Estado, se ha elevado a derecho constitucional e integrado en las garantas individuales, el ms alto grado que se le puede conferir. Lo que autoriza al titular de dicho derecho su exigencia y al prestador del derecho, el Estado, su obligatoriedad en el cumplimiento, es por ello, que en esa prerrogativa de proteccin integral de la salud, se debe precisar lo relativo al acto mdico, en particular al tratamiento farmacolgico desde una perspectiva jurdica. En ese sentido, debemos rescatar que el
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acto mdico en la relacin mdico-paciente tradicional, as como en la relacin actual del prestador-usuario de los servicios de salud en las instituciones, es un acto totalmente jurdico, que no se trata de un acto natural o azaroso, que tiene su sustento en las leyes civiles, especficamente, en el Cdigo Civil del Distrito Federal (2) que es idntico, en ese apartado a sus correlativos estatales, seala esa caracterstica legal, lo cual se transcribe exacto del Libro Cuarto, De las Obligaciones, que en el Capitulo I, sobe los CONTRATOS, precisa en sus Artculos del 1792 al 1825, las caractersticas de un Convenio, la que define como el acuerdo de dos o ms personas para crear, transferir, modificar o extinguir obligaciones, aborda los contratos, exige la existencia de un consentimiento y de un objeto materia del contrato, que en este caso es la propia salud del paciente, agrega que se puede invalidar si existen vicios en el consentimiento, o incapacidad legal de alguna de las partes, o bien porque su objeto sea ilcito, afirma que dichos contratos se perfeccionan con el consentimiento, como cuando el mdico estampa su firma en la receta y el paciente sigue al pie de la letra sus instrucciones, lo que obliga a los contratantes al cumplimiento de lo pactado y a sus consecuencias, esa es la causa por lo que cuando mdicamente se incumple con lo contratado somos susceptibles de una demanda legal. En su Artculo 1803, describe que el consentimiento puede ser expreso o tcito. Es expreso cuando se manifiesta verbalmente, por escrito o por signos inequvocos. El tcito resultar de hechos o de actos que lo presupongan o que autoricen a presumirlos, excepto en los casos en que por ley o por convenio la voluntad deba manifestarse expresamente, como sucede en el caso del Consentimiento Informado que utilizamos en la prctica mdica. Trasladando los conceptos anteriores al acto mdico, a todas luces queda claro que lo
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convenido en la relacin mdico-paciente desde el inicio de sta, cabe en el significado de convenio, es decir, se renen dos o ms personas para crear obligaciones en torno a la salud del paciente. El mdico aporta sus conocimientos y cambio recibir los honorarios respectivos. Por supuesto que debe mediar un consentimiento, que de acuerdo a la prctica actual en la medicina, se denomina Consentimiento Informado que de la misma manera se invalida en caso de contener vicios o existir incapacidades. El objeto materia del contrato ser siempre la salud del paciente. En medicina el contrato se perfecciona, es decir, se pacta o cierra, cuando el mdico firma una receta y el paciente sigue las instrucciones mdicas e ingiere el medicamento prescrito. Al considerar el acto mdico en el que se recetan medicamentos, como un acto jurdico, en trminos de un convenio, se especfica el porqu cuando se incumple con lo pactado en dicho convenio se es susceptible de ser reconvenido legalmente a travs de una demanda legal, ya sea ante la va penal (Ministerio Pblico), ya ante un Juez Civil o en el mejor de los casos ante la Comisin de Arbitraje Mdico. El incumplimiento de los contratos lleva implcito alguna sancin, en el caso mdico depender de la gravedad del dao o de los resultados obtenidos. Por otra parte, debe sealarse que el personal de salud tiene implcito en su actuar ciertas obligaciones emanadas de la legislacin sanitaria que de acuerdo con Casamadrid (3) pueden agruparse en tres categoras: Obligaciones de medios. Obligaciones de seguridad. Obligaciones de resultados. Las primeras son siempre exigibles al personal de salud y pueden definirse como la correcta aplicacin de las medidas de sostn teraputico. El facultativo est obligado a la adopcin de
medios de tratamiento ordinarios, en trminos de su libertad prescriptiva, l mismo determinar cuales son stos y se ver obligado a respetarlos de acuerdo a su lex artis, es decir, a los conocimientos que le son exigibles a los de su especie, la Psiquiatra por ejemplo. En caso de la falta de adopcin de los mismos invariablemente ser tenida como un hecho ilcito. En el segundo grupo, las obligaciones de seguridad, consideradas como el deber de evitar daos, riesgos o lesiones al paciente cuando se le prescribe, por tanto el facultativo est obligado a conocer todos y cada uno de los efectos secundarios o indeseables de la sustancia que indica, guardando las observaciones respectivas. De la misma forma, en caso de incumplimiento se estar ante la posibilidad de un hecho contrario a la ley. Las obligaciones de resultados, tambin llamadas determinadas, son menos frecuentes en cuanto al tratamiento mdico, ya que difcilmente se puede obligar al personal de salud a obtener un resultado en su atencin, salvo en casos como en los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento, en la suministracin de insumos para la salud y en la ciruga de resultados. La exigibilidad de resultados se sustenta en la proteccin de los derechos de contratacin de las partes. Se trata de evitar el engao del que podra hacerse vctima a quien obtiene bienes y servicios, es decir, el facultativo est obligado a cumplir lo que prometi en la contratacin de sus servicios. No obstante, debe considerarse la posibilidad de incumplimiento real por el propio paciente o la conocida idiosincrasia en que por razones biolgicas, genticas, etc, pero siempre individuales y particularsimas el paciente no responde satisfactoriamente a pesar de medicamentos, dosis y tiempos adecuados. Una vez revisado el acto mdico como acto jurdico, vayamos a la esencia del presente texto, los medicamentos y su prescripcin. La Ley General de Salud (4) que emana directamente del
Artculo 4 Constitucional, por tanto es una ley federal que aplica a la totalidad de la Repblica, al respecto refiere: LEY GENERAL DE SALUD TTULO DUODCIMO CONTROL SANITARIO DE PRODUCTOS Y SERVICIOS Y DE SU IMPORTACIN Y EXPOTACIN.
CAPTULO IV Medicamentos Artculo 221.- Para los efectos de esta Ley, se entiende por: I. Medicamentos: Toda sustancia o mezcla de substancias de origen natural o sinttico que tenga efecto teraputico, preventivo o rehabilitatorio, que se presente en forma farmacutica y se identifique como tal por su actividad farmacolgica, caractersticas fsicas, qumicas y biolgicas. Cuando un producto contenga nutrimentos, ser considerado como medicamento, siempre que se trate de un preparado que contenga de manera individual o asociada: vitaminas, minerales, electrlitos, aminocidos o cidos grasos, en concentraciones superiores a las de los alimentos naturales y adems se presente en alguna forma farmacutica definida y la indicacin de uso contemple efectos teraputicos, preventivos o rehabilitatorios. II. Frmaco: Toda sustancia natural, sinttica o biotecnolgica que tenga alguna actividad farmacolgica y que se identifique por sus propiedades fsicas, qumicas o acciones biolgicas, que no se presente en forma farmacutica y que rena condiciones para ser empleada como medicamento o ingrediente de un medicamento; III. Materia prima: sustancia de cualquier origen que se use para la elaboracin de medicamentos o frmacos naturales o sintticos; IV. Aditivo: toda sustancia que se incluya en la formulacin de los medicamentos y que
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acte como vehculo, conservador o modificador de alguna de sus caractersticas para favorecer su eficacia, seguridad, estabilidad, apariencia o aceptabilidad, y V. Materiales: los insumos necesarios para el envase y empaque de los medicamentos. Artculo 222.- La Secretara de Salud slo conceder la autorizacin correspondiente a los medicamentos, cuando se demuestre que las substancias que contengan renan las caractersticas de seguridad y eficacia exigidas, y tomarn en cuenta, en su caso, lo dispuesto por el Artculo 428 de esta Ley. Artculo 224.- Los medicamentos se clasifican: A. Por su forma de preparacin en: I. Magistrales: Cuando sean preparados conforme a la frmula prescrita por un mdico, II. Oficinales: Cuando la preparacin se realice de acuerdo a las reglas de la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos, y III. Especialidades farmacuticas: Cuando sean preparados con frmulas autorizadas por la Secretara de Salud, en establecimientos de la industria qumico-farmacutica. B. Por su naturaleza: I. Alopticos: Toda sustancia o mezcla de substancias de origen natural o sinttico que tenga efecto teraputico, preventivo o rehabilitatorio, que se presente en forma farmacutica y se identifique como tal por su actividad farmacolgica, caractersticas fsicas, qumicas y biolgicas, y se encuentre registrado en la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos para medicamentos alopticos, II. Homeopticos: Toda sustancia o mezcla de sustancias de origen natural o sinttico que tenga efecto teraputico, preventivo o rehabilitatorio y que sea elaborado de acuerdo con los procedimientos de fabricacin descritos en la Farmacopea Homeoptica de los Estados Unidos Mexicanos, en las de otros pases u otras
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fuentes de informacin cientfica nacional e internacional, y III. Herbolarios: Los productos elaborados con material vegetal o algn derivado de ste, cuyo ingrediente principal es la parte area o subterrnea de una planta o extractos y tinturas, as como jugos, resinas, aceites grasos y esenciales, presentados en forma farmacutica, cuya eficacia teraputica y seguridad ha sido confirmada cientficamente en la literatura nacional o internacional. Artculo 225.- Los medicamentos, para su uso y comercializacin, sern identificados por sus denominaciones genrica y distintiva. La identificacin genrica ser obligatoria. En la denominacin distintiva no podr incluirse clara o veladamente la composicin del medicamento o su accin teraputica. Tampoco indicaciones en relacin con enfermedades, sndromes, sntomas, ni aqullas que recuerden datos anatmicos o fenmenos fisiolgicos, excepto en vacunas y productos biolgicos. Las disposiciones reglamentarias determinarn la forma en la que las denominaciones sealadas debern usarse en la prescripcin, publicidad, etiquetado y en cualquier otra referencia. Artculo 226.- Los medicamentos, para su venta y suministro al pblico, se consideran: I. Medicamentos que slo pueden adquirirse con receta o permiso especial, expedido por la Secretara de Salud, de acuerdo a los trminos sealados en el Captulo V de este Ttulo; II. Medicamentos que requieren para su adquisicin receta mdica que deber retenerse en la farmacia que la surta y ser registrada en los libros de control que al efecto se lleven, de acuerdo con los trminos sealados en el captulo VI de este ttulo. El mdico tratante podr prescribir dos presentaciones del mismo producto como mximo, especificando su contenido. Esta prescripcin tendr vigencia de treinta das a partir de la fecha de elaboracin de la misma.
III. Medicamentos que solamente pueden adquirirse con receta mdica que se podr surtir hasta tres veces, la cual debe sellarse y registrarse cada vez en los libros de control que al efecto se lleven. Esta prescripcin se deber retener por el establecimiento que la surta en la tercera ocasin; el mdico tratante determinar, el nmero de presentaciones del mismo producto y contenido de las mismas que se puedan adquirir en cada ocasin. Se podr otorgar por prescripcin mdica, en casos excepcionales, autorizacin a los pacientes para adquirir anticonvulsivos directamente en los laboratorios correspondientes, cuando se requiera en cantidad superior a la que se pueda surtir en las farmacias; IV. Medicamentos que para adquirirse requieren receta mdica, pero que pueden resurtirse tantas veces como lo indique el mdico que prescriba; V. Medicamentos sin receta, autorizados para su venta exclusivamente en farmacias, y VI. Medicamentos que para adquirirse no requieren receta mdica y que pueden expenderse en otros establecimientos que no sean farmacias. No podrn venderse medicamentos u otros insumos para la salud en puestos semifijos, mdulos mviles o ambulantes. Artculo 227.- La Secretara de Salud determinar los medicamentos que integren cada uno de los grupos a que se refiere el Artculo anterior. El proceso de los medicamentos a que se refieren las fracciones I y II del mismo Artculo quedar sujeto a lo que disponen los Captulo V y VI de este Ttulo. CAPITULO V Estupefacientes. Que por no ser motivo del presente trbajo y en obvio de espacio se omite la larga lista, pero se recomienda al lector interesado consultarla y lo relativo a su prescripcin y manejo. (Ley General de Salud,
Artculos 234 a 242) CAPITULO VI Sustancias Psicotrpicas Artculo 244.- Para los efectos de esta Ley, se consideran substancias psicotrpicas las sealadas en el Artculo 245 de este ordenamiento y aquellas que determine especficamente el Consejo de Salubridad General o la Secretara de Salud. Artculo 245.- En relacin con las medidas de control y vigilancia que debern adoptar las autoridades sanitarias, las substancias psicotrpicas se clasifican en cinco grupos: I. Las que tienen valor teraputico escaso o nulo y que, por ser susceptibles de uso indebido o abuso, constituyen un problema especialmente grave para la salud pblica, y son:
Denominacin Comn Internacional

CATINONA BROLAMFETAMINA (+)-LISERGIDA TENANFETAMINA ETICICLIDINA ROLICICLIDINA PSILOCIBINA TENOCICLIDINA PIPERONAL O HELIOTROPINA ISOSAFROL SAFROL
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CIANURO DE BENCILO Cualquier otro producto, derivado o preparado que contenga las sustancias sealadas en la relacin anterior y cuando expresamente lo determine la Secretara de Salud o el Consejo de Salubridad General, sus precursores qumicos y en general los de naturaleza anloga. II.- Las que tienen algn valor teraputico, pero constituyen un problema grave para la salud pblica, y que son: AMOBARBITAL ANFETAMINA BUTORFANOL CICLOBARBITAL DEXTROANFETAMINA (DEXANFETAMINA) FENETILINA FENCICLIDINA HEPTABARBITAL MECLOCUALONA METACUALONA METANFETAMINA NALBUFINA PENTOBARBITAL SECOBARBITAL. Y sus sales, precursores y derivados qumicos. III.- Las que tienen valor teraputico, pero constituyen un problema para la salud pblica, y que son: BENZODIAZEPINAS: ACIDO BARBITURICO (2, 4, 6 TRIHIDROXIPIRAMIDINA) ALPRAZOLAM AMOXAPINA BROMAZEPAM BROTIZOLAM
CAMAZEPAM CLOBAZAM CLONAZEPAM CLORACEPATO DIPOTASICO CLORDIAZEPOXIDO CLOTIAZEPAM CLOXAZOLAM CLOZAPINA DELORAZEPAM DIAZEPAM EFEDRINA ERGOMETRINA (ERGONOVINA) ERGOTAMINA ESTAZOLAM 1- FENIL -2- PROPANONA FENILPROPANOLAMINA FLUDIAZEPAM FLUNITRAZEPAM FLURAZEPAM HALAZEPAM HALOXAZOLAM KETAZOLAM LOFLACEPATO DE ETILO LOPRAZOLAM LORAZEPAM LORMETAZEPAM MEDAZEPAM NIMETAZEPAM NITRAZEPAM NORDAZEPAM OXAZEPAM OXAZOLAM PEMOLINA PIMOZIDE PINAZEPAM PRAZEPAM PSEUDOEFEDRINA QUAZEPAM RISPERIDONA TEMAZEPAM TETRAZEPAM TRIAZOLAM
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ZIPEPROL ZOPICLONA Y sus sales, precursores y derivados qumicos. Otros: ANFEPRAMONA (DIETILPROPION) CARISOPRODOL CLOBENZOREX (CLOROFENTERMINA) ETCLORVINOL FENDIMETRAZINA FENPROPOREX FENTERMINA GLUTETIMIDA HIDRATO DE CLORAL KETAMINA MEFENOREX MEPROBAMATO TRIHEXIFENIDILO.
IV.- Las que tienen amplios usos teraputicos y constituyen un problema menor para la salud pblica, y son: GABOB (ACIDO GAMMA AMINO BETA HIDROXIBUTIRICO) ALOBARBITAL AMITRIPTILINA APROBARBITAL BARBITAL BENZOFETAMINA BENZQUINAMINA BIPERIDENO BUSPIRONA BUTABARBITAL BUTALBITAL BUTAPERAZINA BUTETAL BUTRIPTILINA CAFEINA CARBAMAZEPINA
CARBIDOPA CARBROMAL CLORIMIPRAMINA CLORHIDRATO CLOROMEZANONA CLOROPROMAZINA CLORPROTIXENO DEANOL DESIPRAMINA ECTILUREA ETINAMATO FENELCINA FENFLURAMINA FENOBARBITAL FLUFENAZINA FLUMAZENIL HALOPERIDOL HEXOBARBITAL HIDROXICINA IMIPRAMINA ISOCARBOXAZIDA LEFETAMINA LEVODOPA LITIO-CARBONATO MAPROTILINA MAZINDOL MEPAZINA METILFENOBARBITAL METILPARAFINOL METIPRILONA NALOXONA NOR-PSEUDOEFEDRINA (+) CATINA NORTRIPTILINA PARALDEHIDO PENFLURIDOL PENTOTAL SODICO PERFENAZINA PIPRADROL PROMAZINA PROPILHEXEDRINA SERTRALINA SULPIRIDE TETRABENAZINA TIALBARBITAL
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TIOPENTAL TIOPROPERAZINA TIORIDAZINA TRAMADOL TRAZODONE TRAZOLIDONA TRIFLUOPERAZINA VALPROICO (ACIDO) VINILBITAL. Y sus sales, precursores y derivados qumicos. V.- Las que carecen de valor teraputico y se utilizan corrientemente en la industria, mismas que se determinarn en las disposiciones reglamentarias correspondientes. Artculo 247.- La siembra, cultivo, cosecha, elaboracin, preparacin, acondicionamiento, adquisicin, posesin, comercio, transporte en cualquier forma, prescripcin mdica, suministro, empleo, uso, consumo y, en general, todo acto relacionado con substancias psicotrpicas o cualquier producto que los contenga, queda sujeto a: I. Las disposiciones de esta Ley y sus reglamentos; II. Los tratados y convenciones internacionales en los que los Estados Unidos Mexicanos sean parte y que se hubieren celebrado con arreglo a las disposiciones de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos; III. Las disposiciones que expida el Consejo de Salubridad General; IV. Lo que establezcan otras leyes y disposiciones de carcter general relacionadas con la materia; V. (Se deroga) VI. Las disposiciones relacionadas que emitan otras dependencias del Ejecutivo Federal en el mbito de sus respectivas competencias. Artculo 249.- Solamente para fines de investigacin cientfica, la Secretara de Salud podr autorizar la adquisicin de las substancias
200
psicotrpicas a que se refiere la fraccin I del Artculo 245 de esta Ley, para ser entregadas bajo control a organismos o instituciones que hayan presentado protocolo de investigacin autorizado por aquella Dependencia, los que a su vez comunicarn a la citada Secretara el resultado de las investigaciones efectuadas y cmo se utilizaron. Artculo 251.- Las substancias psicotrpicas incluidas en la fraccin III del Artculo 245 de esta Ley, as como las que se prevean en las disposiciones aplicables o en las listas a que se refiere el Artculo 246, cuando se trate del grupo a que se refiere la misma fraccin, requerirn para su venta o suministro al pblico, receta mdica que contenga el nmero de la cdula profesional del mdico que la expida, la que deber surtirse por una sola vez y retenerse en la farmacia que la surta, de acuerdo a las disposiciones de la Secretara de Salud. En la revisin ms reciente de la Comisin Federal para la Prevencin de Riesgos Sanitarios se estableci una gran lista de sustancias, ahora se transcribe la relacionada a los Antidepresivos. Grupo III. Conforme a los artculos 226 Fracc. III, 245 Fracc. III y IV, 252 y 255 de la Ley General de Salud. Artculos 50 y 54 del Reglamento de Insumos para la Salud los medicamentos Psicotrpicos requieren para su adquisicin receta mdica que contengan impresos nombre, direccin y nmero de cdula profesional del mdico que la expida, con fecha y firma del mismo, se podr surtir hasta tres veces; la cual debe sellarse y registrarse en el libro de control autorizado que al efecto se
NOMBRE COMERCIAL ACXION (Tabletas) ADIMEB (Comprimidos) AEROFED (Tabletas) ANAFRANIL (Grageas) ANAFRANIL RETARD (Grageas L.P.) ANAFRANIL (Sol. Iny.) ANAPSIQUE (Tabletas) APODROX (Cpsulas) APOFENIL (Tabletas) APONAMI (Tabletas) APOTIO (Tabletas) ARAKINA (Grageas) ARMONIA (Comprimidos)
LABORATORIO REGISTRO No. INVESTIGACIN FARMACUTICA, S.A. DE C. V. Reg. No. 528M2001 SSA LABORATORIOS PIZZARD, S.A. DE C. V. Reg. No. 348M2000 SSA QUIMICA Y FARMACIA, S.A. DE C. V. Reg. No. 86902 SSA NOVARTIS FARMACUTICA, S.A. DE C. V. Reg. No. 69402 SSA NOVARTIS FARMACUTICA, S.A. DE C. V. Reg. No. 084M83 SSA NOVARTIS FARMACUTICA, S.A. DE C. V. Reg. No. 70198 SSA PSICOFARMA, S.A. DE C. V. Reg. No. 85953 SSA PROTEIN, S.A. DE C. V. Reg. No. 112M2002 PROTEIN, S.A. DE C. V. Reg. No. 590M2000 SSA PROTEIN, S.A. DE C. V. Reg. No. 499M2000 SSA PROTEIN, S.A. DE C. V. Reg. No. 584M2000 SSA LABORATORIOS PISA, S.A. DE C. V. Reg. No. 413M2002 SSA IVAX PHARMACEUTICALS MXICO, S.A. DE C. V. Reg. No. 578M2001 SSA
GENRICO Clorhidrato de fentermina Moclobemida Clorhidrato de pseudoefedrina Clorhidrato de clomipramina Clorhidrato de clomipramina Clorhidrato de clomipramina Clorhidrato de amitriptilina Clorhidrato de hidroxizina Clorhidrato de trihexifenidilo Clorhidrato de imipramina Clorhidrato de tioridazina Clorhidrato de tioridazina Clozapina
CONCENTRACIN
15 y 30 mg
150 mg
60 mg
25 mg
75 mg
25 mg/2 mL
25 y 50 mg
25 mg
5 mg
10 y 25 mg
25 y 100 mg
100 mg
25 y 100 mg
201
ARTANE (Tabletas)
WYETH, S.A. DE C. V. Reg. No. 35816 SSA
Trihexifenidilo Alcaloides totales de la belladona Tartrato de ergotamina Fenobarbital
2 y 5 mg
BELLERGAL (Grageas)
NOVARTIS ARMACEUTICA, S.A. DE C. V. Reg. No. 17091 SSA
0 .1 mg 0 .3 mg 20.0 mg
BENTUREX (Tabletas)
LABORATORIO FARMACOLGICO NUTRIMEDI, S.A. DE C. V. Reg. No. 519M2000 SSA LABORATORIOS SILANES S.A. DE C. V. Reg. No. 0211M79 SSA IVAX PHARMACEUTICALS MXICO, S.A. DE C. V. Reg. No. 446M98 SSA PROTEIN, S.A. DE C. V. Reg .No.90692 SSA BRISTOL-MYERS SQUIBB DE MXICO, S. DE R. L. DE C. V. Reg. No. 007M84 SSA PSICOFARMA, S.A. DE C. V. Reg. No. 118M83 SSA PSICOFARMA, S.A. DE C. V. Reg. No. 192M2002 SSA
Clorhidrato de clobenzorex
30 mg
BEXAVITAL (Tabletas) BIKIPEN (Tabletas) BONAD (Tabletas)
Clorhidrato de imipramina
25 mg
Biperideno
2 mg
Clorhidrato de amitriptilina
25 mg
BUSPAR (Tabletas)
Clorhidrato de buspirona
5 y 10 mg
CARBOLIT (Tabletas) CLARPROMIN (Tabletas) CLOPIXOL (Sol. gotas Fco.20 mL ) CLOPSINE (Tabletas) COLLOIDINE (Grageas)
Carbonato de litio
300 mg
Clorhidrato de clorimipramina
25 mg
LUNDBECK MXICO, S.A. DE C. V. Reg. No. 416M96 SSA
Zuclopentixol
20 mg/1 mL
PSICOFARMA, S.A. DE C. V. Reg. No. 041M96 SSA RUDEFSA, S.A. DE C. V. Reg. No. 1446 SSA
Clozapina
25 y 100 mg
Clorhidrato de propilhexedrina
25 mg
202
CLORMAZIN (Comprimidos) DAZITHIN (Grageas) DEHYDROBENZ PERIDOL (Ampolletas 10 mL) DELGAFEN (Tabletas) DEPRIN (Tabletas)
LABORATORIOS EUROMEX, S.A. DE C. V. Reg. No. 59988 SSA LABORATORIOS CRYOPHARMA, S.A. DE C. V. Reg. No. 83823 SSA
Clorhidrato de clorpromazina Clorhidrato de tioridazina
25 y 100 mg
l00 mg
JANSSEN FARMACUTICA, S.A. DE C. V. Reg. No. 63800 SSA
Droperidol
2.5 mg/ mL
LAB. GEVA, S.A. DE C. V. Reg. No. 86439 SSA PROBIOMED, S.A. DE C. V. Reg. No. 266M93 SSA
Clorhidrato de fenproporex Clorhidrato de biperideno Clorhidrato de hidroxizina Clorhidrato de buclizina cido nicotnico
10 mg
2 mg
DILIGAN (Tabletas)
3M MXICO, S.A. DE C. V. Reg. No. 57113 SSA
10 mg 12.5 mg 25 mg
DIESTET (Tabletas) DIMINEXIONAMIN (Cpsulas) DIPRONALOL (Tabletas)
LABORATORIOS DERMATOLGICOS DARIER, S.A. DE C. V. Reg. No.87892 SSA RHONE POULENC RORER S.A. DE C. V. Reg. No. 56783 SSA LABORATORIO FARMACOLGICO NUTRIMEDI, S.A. DE C. V. Reg. No. 104M2006 SSA LABORATORIO FARMACOLGICO NUTRIMEDI, S.A. DE C. V. Reg. No. 056M99 SSA QUIMICA KNOLL DE MXICO, S.A. DE C. V. Reg. No. 84933 SSA Reg. No. 89906 SSA
Mazindol
1 y 2 mg
Complejo de resina Fentermina
15 y 30 mg
Clorhidrato de Amfepramona
50 y 75 mg
DISEBSIN (Tabletas)
Clorhidrato de fentermina
10 , 15 y 30 mg
DOFEDRIN REPETABS (Tabletas, jarabe)
Pseudoefedrina
Cada tableta contiene: 60 mg Cada 100 mL contienen: 0.6g
203
DOGMATIL CARNOTPIRID. (Cpsulas y comprimidos) DUFREN (Solucin inyectable) EKILID 50 (Cpsulas) EKILID 200 (Comprimidos) EPACAR (Tabletas) EVADYNE (Tabletas) EXOTREX (Tabletas) FANGEROL (Tabletas) FENEDINA (Tabletas) FENERGAN (Solucin inyectable) FENERGAN (Jarabe) FENERGAN (Grageas) FENISEC (Comprimidos)
LABS. CARNOT PROD. CIENTFICOS, S.A. DE C. V. Reg. No. 76685, 76687 SSA
Sulpirida
50 mg 200 mg
PSICOFARMA, S.A. DE C. V. Reg. No. 506M98 SSA SANOF-AVENTIS DE MEXICO, S.A. DE C. V. Reg. No. 76400 SSA AVENTIS PHARMA, S.A. DE C. V. Reg. No. 76401 SSA SANDOZ , S.A. DE C. V. Reg. No. 117M2005 SSA WYETH, S.A. DE C. V. Reg. No. 76172 SSA LABORATORIOS BEST, S.A. Reg. No. 90797 SSA LABORATORIOS PISA, S.A. DE C. V. Reg. No. 545M2004 SSA INDUSTRIA MEDICINAL AMERICA, S.A. Reg. No. 64057 SSA AVENTIS PHARMA, S.A. DE C. V. Reg. No. 34840 SSA RHONE POULENC RORER S.A. DE C. V. Reg. No. 35692 SSA RHONE POULENC RORER S.A. DE C. V. Reg. No. 34839 SSA HOECHST MARION ROUSSEL, S.A. DE C.V. Reg. No. 77847 SSA
Haloperidol
5 mg
Sulpirida
50 mg
Sulpirida Levodopa Carbidopa Clorhidrato de butriptilina Clorhidrato de trihexifenidilo Levomepromazina maleato Trihexifenidilo
200 mg
250 mg 25 mg
25 y 50 mg
5 mg
25 mg
25 mg
Clorhidrato de prometazina Clorhidrato de prometazina Clorhidrato de prometazina Fenproporex
50 mg
100 mg
28.2 mg
10 mg
204
FEPROREX (Cpsulas ) FIXON (Grageas) FLUCINOZIN (grageas) FLUPAZINE (Tabletas) FLUSEDIN (Jarabe)
PRODUCTOS MEDIX, S.A. DE C. V. Reg. No. 87667 SSA NOVAG INFANCIA, S.A. DE C. V. Reg. No. 72643 SSA LABORATORIOS CRYOPHARMA, S.A. DE C. V. Reg. No. 83705 SSA PSICOFARMA, S.A. DE C. V. Reg. No. 87921 SSA INDUSTRIAS QUIMICO FARMACUTICAS AMERICANAS, S.A. DE C. V. Reg. No. 105M99 SSA VITAE LABORATORIOS, S.A. DE C. V. Reg. No. 106M99 SSA LAB. CHEMIA, S.A. DE C. V. Reg. No. 205M97 SSA LAB. GEVA, S.A. DE C. V. Reg. No. 345M93 SSA BAXTER, S.A. DE C. V. Reg. No. 212M2002 PSICOFARMA, S.A. DE C. V. Reg. No. 172M83 SSA PRODUCTOS MAVI, S.A. DE C. V. Reg. No. 093M85 SSA FARMACEUTICA HISPANOAMERICANA, S.A. DE C. V . Reg. No 195M2005. SSA INVESTIGACIN FARMACUTICA, S.A. DE C. V. Reg. No. 080M88 SSA
Fenproporex Clorhidrato de imipramina Trifluoperazina Clorhidrato de trifluoperazina Clorhidrato de pseudoefedrina
20 mg
25 mg
5 mg
5 y 10 mg
Cada 100 mL contienen: 600 mg
FLUXAFEN (Jarabe)
Clorhidrato de pseudoefedrina Clorhidrato de clorimipramina
Cada 100 mL contienen: 600 mg.
FREN (Grageas)
25 mg
GEVANDOL (Tabletas) HALOBAX (Tabletas) HALOPERIL (Tabletas) HIDROXIN (Grageas)
Mazindol
1 y 2 mg
Haloperidol
5 mg
Haloperidol
5 y 10 mg
Clorhidrato de hidroxizina
10 mg
HISPADOL (Tabletas)
Haloperidol
5 y 10 mg
IFA DIETY (Tabletas)
Fenproporex
10 mg
205
IFA DIETY A. P (Tabletas ) IFA- LOSE (Tabletas) IFA- NOREX (Tabletas) IFAREDUCCING S (Cpsulas) ILEZOL (Tabletas) IMISON (Grageas) ITRAVIL-IFA (Cpsulas) KEPSIDOL (Tabletas) LARGACTIL (Comprimidos) LARGACTIL (Ampolletas) LEMDOPA (Tabletas) LEPONEX (Comprimidos) LEPTOPSIQUE (Tabletas)
INVESTIGACIN FARMACUTICA, S.A. DE C. V. Reg. No. 112M88 SSA INVESTIGACIN FARMACUTICA, S.A. DE C. V. Reg. No. 272M95 SSA INVESTIGACIN FARMACUTICA, S.A. DE C. V. Reg. No. 177M92 SSA INVESTIGACIN FARMACUTICA, S.A. DE C. V. Reg. No. 82011 N. F. SSA MEDIMPORT, S.A. DE C. V. Reg. No. 330M96 SSA CASA KEYERSON, S.A. DE C. V. Reg. No. 146M97 SSA INVESTIGACIN FARMACUTICA, S.A. DE C. V. Reg. No. 479M99 SSA LABORATORIOS KENER, S.A. DE C. V. Reg. No. 244M92 SSA SANOFI -AVENTIS DE MEXICO, S.A. DE C. V. Reg. No. 41456 SSA RHONE POULENC RORER, S.A. DE C. V. Reg. No. 42368 SSA LEMERY S.A. DE C. V. Reg. No. 362M89 SSA NOVARTIS FARMACUTICA, S.A. DE C. V. Reg. No. 008M94 SSA PSICOFARMA, S.A. DE C. V. Reg. No. 85690 SSA
Fenproporex
20 mg
Mazindol
0.5, 1 y 2 mg
Clorhidrato de anfepramona
25 y 50 mg
5, 10 y 15 mg
Mazindol
0.5 y 1 mg
Clorhidrato de imipramina Clobenzorex, clorhidrato
25 mg
30 mg
Haloperidol
5 mg
Clorhidrato de clorpromazina
25 y 100 mg
Cloropromazina
25 mg/5 mL
Levodopa Carbidopa
100 y 250 mg y 25 mg
10
Clozapina
25 y 100 mg
Perfenazina
4 y 10 mg
206
LEVOCINA (Tabletas) LITHEUM 300 (Tabletas) LUDIOMIL (Tabletas recubiertas) LIOFINDOL (Tabletas) MAJEPTIL (Comprimidos) MARPLAN (Comprimidos) MELLERIL (Grageas ) (Suspensin) MELLERIL RETARD (Comp. Lib. prolg.) MILPIRIDE (Comprimidos) MIN BEST (Grageas)
LABORATORIOS CRYOPHARMA, S.A. DE C. V. Reg. No. 83822 SSA LABORATORIOS VALDECASAS, S.A. Reg. No. 75859 SSA
Maleato de levomepromazina
25 mg
Carbonato de litio
300 mg
NOVARTIS FARMACUTICA, S.A. Reg. No. 80370 SSA
Clorhidrato de maprotilina
10, 25 y 75 mg
ICN FARMACUTICA, S.A. DE C. V. Reg. No. 88439 SSA RHONE POULENC RORER, S.A. DE C. V. Reg. No. 59962 SSA PRODUCTOS ROCHE, S.A. DE C. V. Reg. No. 55385 SSA NOVARTIS FARMACUTICA, S.A. DE C. V. Reg. No. 52714 SSA Reg. No. 58284 SSA . NOVARTIS FARMACUTICA, S.A. DE C. V. Reg. No. 396M93 SSA HOECHST MARION ROUSSEL, S.A. DE C.V. Reg. No. 84675 SSA LABORATORIOS BEST, S.A. Reg. No. 268M92 SSA BRISTOL- MYERS SQUIBB DE MXICO, S. DE R. L. DE C. V. Reg. No. 75601 SSA REPRESENTACIONES E INVESTIGACIONES MDICAS, S.A. DE C. V. Reg. No. 313M2000 SSA
Mazindol
1 y 2 mg
Tioproperazina
10 mg
Isocarboxazida
10 mg
Tioridazina
10, 25 y 100 mg 10 mg/5 mL y 25 mg/5 mL
Clorhidrato de tioridazina
50 y 200 mg
Sulpirida Clorhidrato de clorimipramina Clorhidrato de flufenazina Clorhidrato de nortriptilina
30 mg
25 mg
MOTIVAL (Grageas)
0.5 mg 10 mg
MOVEMIN (Comprimidos)
Moclobemida
100 y 150 mg
207
MUTABON A. (Grageas)
SCHERING PLOUGH S.A. DE C. V. Reg. No. 61753 SSA
Perfenazina Clorhidrato de amitriptilina Perfenazina Clorhidrato de amitriptilina Mazindol
4.0 mg 10 mg
MUTABON D (Grageas)
SCHERING PLOUGH S.A. DE C.V. Reg. No. 61794 SSA PRODUCTOS MEDIX, S.A. DE C. V. Reg. No. 350M98 SSA PRODUCTOS MEDIX S.A. DE C. V. Reg. No. 60975 SSA ARMSTRONG LABS. DE MXICO, S.A. DE C. V. Reg. No. 133M88 SSA LAB. GEVA, S.A. DE C. V. Reg. No. 484M96 SSA LABORATORIOS. BEST, S.A. Reg. No. 214M97 SSA ARMSTRONG LABORATORIOS DE MXICO, S.A. DE C. V. Reg. No. 043M2000 SSA AVENTIS PHARMA , S.A. DE C. V. Reg. No. 68182 SSA NOVAG INFANCIA, S.A. DE C. V. Reg. No. 398M2004 LABORATORIO MEDICO QUIMICO BIOLOGICO, S.A. DE C. V. Reg. No. 401M2006 SSA PRODUCTOS MEDIX, S.A. DE C.V. Reg. No. 082M2005 SSA VITAE LABORATORIOS, S.A. DE C. V. Reg. No. 044M96 SSA
2 mg 25 mg
MZl (Tabletas) NEOBES (Cpsulas de Lib. prolong.) NEUROSINE (Tabletas) NERMIN (Tabletas) NICOMIN (Tabletas) NOCTE (Tabletas) NORPRAMIN (Grageas) NOVAGRIT (Tabletas) ORISPEZ (Tabletas) OBECLOX (Cpsulas) OBENDOL (Tabletas)
0.5 y 1.0 mg
Amfepramona
75 mg
Buspirona Clorhidrato de fentermina Clorhidrato de clorimipramina Tartrato de Zolpidem Clorhidrato de desipramina Clorhidrato de fentermina
5 y 10 mg
5, 10, 15 mg
25 mg
10 y 20 mg
25 y 50 mg
15 Y 30 mg
Risperidona
1,2,3 mg
Clorhidrato de clobenzorex Mazindol
30 mg
1 y 2 mg
208
OBISIN (Cpsulas) ODISSEV (Tabletas) ORAP (Tabletas) PANBESY (Cps. de Lib. prolong.) PERIDOL (Tabletas) PERFENASAN (Tabletas) PERMAVERINE (Tabletas) PIPORTIL L4 (Solucin inyectable) POMOL (Cpsulas) PONTIRIDE (Comprimidos) PRESTIMAXINA (Tabletas) PRIMOBOLAN DEPOT (Solucin inyectable) PULSIT (Solucin inyectable)
CORP. CASMAR, S.A. DE C. V. Reg. No. 118M90 SSA RANDALL LABORATORIES, S.A. DE C. V. Reg. No. 338M2002 SSA JANSSEN FARMACUTICA S.A. DE C. V. Reg. No. 75296 SSA INVESTIGACIN FARMACUTICA, S.A. DE C. V. Reg. No. 351M2001 SSA PROTEIN, S.A. DE C. V. Reg. No. 90686 SSA LAB. BIOQUIMICO MEXICANO, S.A. DE C. V. Reg. No. 67700 SSA ARMSTRONG LABORATORIOS DE MXICO, S.A. DE C. V. Reg. No. 112M86 SSA AVENTIS PHARMA, S.A. DE C. V. Reg. No. 79390 SSA ATLANTIS, S.A. DE C. V. Reg. No. 65419 SSA PSICOFARMA, S. A DE C. V. Reg. No. 88085 SSA Reg. No. 88107 SSA LABORATORIOS PISA, S.A. DE C. V. Reg. No. 209M2000 SSA SCHERING MEXICANA, S.A. DE C. V. Reg. No. 57450 SSA LABORATORIOS KENER, S.A. DE C. V. Reg. No. 218M92 SSA
Clorhidrato de fenproporex Clorhidrato de pseudoefedrina Pimozida Clorhidrato de fentermina Haloperidol
4, 6 y 10 mg
60 mg
4 mg
15 Y 30 mg
5 mg
Perfenazina
4 mg
Clorhidrato de biperideno
2 y 4 mg
Pipotiazina
25 y 100 mg
Pemoline
20 mg
Sulpirida
50 y 200 mg
Moclobemida
150 mg
Enantato de metenolona
50 y 100 mg
Haloperidol
5 mg
209
RACOVEL (Tabletas) RECMOX (Tabletas)
CRYOPHARMA, S.A. DE C. V. Reg. No. 096M88 SSA LABORATORIO FARMACOLGICO NUTRIMEDI, S.A. DE C. V. Reg. No. 249M99 SSA
Levodopa Carbidopa
250 mg 25 mg
Mazindol
1 y 2 mg
REDOTEX (N.F.) (Cpsulas)
PRODUCTOS MEDIX, S.A. DE C. V. Reg. No. 135M87 SSA
Clorhidrato de Dnorpseudoefedrina Sulfato de atropina Aloina Clorhidrato de fentermina
50 mg 0.36 mg 16.2 mg
REDUCAP (Cpsulas) REFRACTYL OFTENO (Solucin) RENSED (Tabletas)
PHARMACAS, S.A. DE C. V. Reg. No. 074M85 SSA LABORATORIOS SOPHIA, S.A. DE C. V. Reg. No. 60010 SSA LABORATORIO MEDICO QUIMICO BIOLOGICO, S.A. DE C. V. Reg. No. 200M2006 SSA LABORATORIOS COLUMBIA, S.A. DE C. V. Reg. No. 80619 SSA Reg. No. 80618 SSA LABORATORIOS COLUMBIA, S.A. DE C. V. Reg. No. 80618 SSA LABORATORIO RAAM DE SAHUAYO, S.A. DE C. V. Reg. No. 075M2006 SSA ARMSTRONG LABORATORIOS DE MXICO, S.A. DE C. V. Reg. No. 353M98 SSA LABORATORIOS ZERBONI, S.A. Reg. No. 099M2007 LABORATORIOS KENDRICK, S.A. Reg. No. 003M93 SSA
4, 6, 8, 10 y 12 mg
Ciclopentolato
10 mg/1 mL 5 mg/1 mL
Maleato de levomepromazina
10 y 25 mg
RESPILENE (Jarabe) RESPILENE (Grageas)
Zipeprol (Infantil) (Adulto) Zipeprol, diclorhidrato
Cada 100 mL contienen: 300 mg 500 mg 75 mg
REZIN (Tabletas)
Mazindol
0.5, 1 y 2 mg
RIMASTINE (Tabletas)
Sulpirida
50, 100, 200 mg
RINZOBAR (Tabletas) ROLOKEN (Tabletas)
Levodopa Carbidopa Clorhidrato de biperideno
250 mg 25 mg
2 mg
210
SANOREX (Comprimidos) SEDISAN (Grageas)
NOVARTIS FARMACUTICA, S.A. DE C. V. Reg. No. 82995 SSA LAB. BIOQUMICO MEXICANO, S.A. DE C. V. Reg. No. 65821 SSA JANSSEN FARMACUTICA S.A. DE C. V. Reg. No. 80013 SSA PFIZER, S.A. DE C. V. Reg. No. 71942 SSA MERCK SHARP & DOHME DE MXICO, S.A. DE C. V. Reg. No. 424M90 SSA SANOFI -AVENTIS DE MEXICO, S.A. DE C. V. Reg. No. 51340 SSA Reg. No. 51536 SSA PHARMACOS ABUG, S.A. DE C. V. Reg. No. 600M97 SSA BRISTOL MYERS SQUIBB DE MXICO, S DE R. L. S.A. DE C. V. Reg. No. 77529 SSA PRODUCTOS MEDIX, S.A. DE C. V. Reg. No. 87750 SSA PRODUCTOS FARMACUTICOS COLLINS, S.A. DE C. V. Reg. No. 572M96 SSA RUDEFSA, S.A. DE C V. Reg. No. 371M2001 SSA ARMSTRONG LABORATORIOS DE MXICO, S.A. DE C. V. Reg. No. 54599 SSA
Mazindol
1 y 2 mg
Trifluoperazina
5 mg
SEMAP (Tabletas)
Penfluridol
20 mg
SINEQUAN (Cpsulas) SINEMET CR. (Tab. de Lib. prolong.) SINOGAN (Solucin inyectable, comprimidos) SINPET (Tabletas)
Clorhidrato de doxepina
25 mg
Levodopa Carbidopa
100 y 200 mg y 50 mg
25
Levomepromazina
25 mg/1 mL mg
25
5, 10 , 15 y 30 mg
SIQUALINE (Solucin inyectable) SOLUCAPS (Cpsulas )
Decanoato de flufenazina
25 mg/1 mL
Mazindol
2 mg
SOMACID (Tabletas) SONNOX (Tabletas)
Carisoprodol
350 mg
Hemitartrato de zolpidem Clorhidrato de trifluoperazina Yoduro de isopropamida
10 mg
STELABID (Grageas)
1 mg 5 mg
211
STELAZINE (Grageas) STILNOX (Tabletas) SUBOFFEN (Tabletas) TALPRAMIN (Tabletas) TENUATE DOSPAN (Tabletas de Liberacin Prolong.) TERNOVAG (Tabletas) TIOZINEST (Grageas)
ARMSTRONG LABORATORIOS DE MXICO, S.A. DE C. V. Reg. No. 52027 SSA SANOFI -AVENTIS DE MEXICO, S.A. DE C. V. Reg. No. 044M98 SSA OFFENBACH MEXICANA, S.A. DE C. V. Reg. No. 571M97 SSA PSICOFARMA, S.A. DE C. V. Reg. No. 88138 SSA
Diclorhidrato de trifluoperazina Hemitartrato de zolpidem Clorhidrato de pseudoefedrina Clorhidrato imipramina
5 mg
10 mg
60 mg
10, 25 y 50 mg
HOECHST MARION ROUSSEL, S.A. DE C.V. Reg. No. 57058 SSA
Amfepramona
75 mg
NOVAG INFANCIA, S.A. DE C. V. Reg. No. 466M93 SSA LABORATORIOS BEST, S.A. Reg. No. 068M88 SSA
Levodopa Carbidopa Clorhidrato de tioridazina
250 mg 25 mg
100 mg
lleve; esta receta debe ser retenida por el establecimiento que la surta en la tercera ocasin; tendr una vigencia de seis meses a partir de la fecha de elaboracin, y son los siguientes: OBSERVACIN: La presente relacin est sujeta a cambios por la Secretara de Salud. 22 Mayo 2008. Hasta aqu con las instrucciones para prescribir procedentes de la Ley General de Salud, la misma que en caso de incumplimiento seala sus propias sanciones, que se aplicaran dentro de su mbito particular, dejando a las autoridades competentes la facultad para iniciar un proceso legal por otras vas, penal, administrativa, civil,
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quienes sancionarn desde su perspectiva y facultades. En ese tenor el derecho sanitario declara como penalizaciones las siguientes posibilidades, sealando en su : CAPITULO II Sanciones Administrativas Artculo 416.- Las violaciones a los preceptos de esta Ley, sus reglamentos y dems disposiciones que emanen de ella, sern sancionadas administrativamente por las autoridades sanitarias, sin perjuicio de las penas que correspondan cuando sean constitutivas de delitos. Artculo 420. Se sancionar con multa de dos mil hasta seis mil veces el salario mnimo general diario vigente en la zona econmica de
que se trate, la violacin de las disposiciones contenidas en los artculos 75, 121, 142, 147, 153, 198, 200, 204, 241, 259, 260, 265, 267, 304, 307, 341, 348, segundo y tercer prrafo, 349, 350 bis, 350 bis 2, 350 bis 3 y 373 de esta Ley. Artculo 421. Se sancionar con una multa equivalente de seis mil hasta doce mil veces el salario mnimo general diario vigente en la zona econmica de que se trate, la violacin de las disposiciones contenidas en los artculos 67, 101, 125, 127, 149, 193, 210, 212, 213, 218, 220, 230, 232, 233, 237, 238, 240, 242, 243, 247, 248, 251, 252, 255, 256, 258, 266, 276, 277, 277 bis, 306, 308, 308 bis, 309, 309 bis, 315, 317, 330, 331, 332, 334, 335, 336, 338, ltimo prrafo, 342, 348, primer prrafo, 350 bis 1, 365, 367, 375, 376, 400, 411 y 413 de esta Ley. Tejiendo fino en el campo de las sanciones, avancemos al terreno penal. La ley penal mexicana (5) considera en el ejercicio de la medicina diversos supuestos que pueden configurarse como delitos y que se insertan sobre todo en el rubro de la Responsabilidad Profesional, dada la trascendencia de su contenido se reproducen en su totalidad dichos preceptos, no obstante no se relacionen con la prescripcin de medicamentos pero si con la prctica mdica. En ese sentido se describe en el:
prevenciones contenidas en las normas sobre ejercicio profesional. Adems de las sanciones fijadas para los delitos que resulten consumados, se les impondr suspensin de un mes a dos aos en el ejercicio de la profesin o definitiva en caso de reiteracin y estarn obligados a la reparacin del dao por sus propios actos y los de sus auxiliares, cuando stos acten de acuerdo con las instrucciones de aquellos. CAPTULO II Usurpacin de profesin. (REFORMADO, 4 DE JUNIO DE 2004) Artculo 323. Al que se atribuya pblicamente el carcter de profesionista sin tener ttulo profesional, u ofrezca o desempee pblicamente sus servicios, sin tener autorizacin para ejercerla en trminos de la legislacin aplicable, se le impondr de dos a seis aos de prisin y de doscientos a quinientos das multa. CAPTULO III Abandono, negacin y prctica indebida del servicio mdico Artculo 324. Se impondrn prisin de uno a cuatro aos, de cien a trescientos das multa y suspensin para ejercer la profesin, por un tiempo igual al de la pena de prisin, al mdico en ejercicio que: I. Estando en presencia de un lesionado o habiendo sido requerido para atender a ste, no lo atienda o no solicite el auxilio a la institucin adecuada; o II. Se niegue a prestar asistencia a un enfermo cuando ste corra peligro de muerte o de una enfermedad o dao ms grave y, por las circunstancias del caso, no pueda recurrir a otro mdico ni a un servicio de salud. Artculo 325. Al mdico que habindose hecho cargo de la atencin de un lesionado, deje de prestar el tratamiento sin dar aviso inmediato a la autoridad competente, o no cumpla con las
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CDIGO PENAL PARA EL DISTRITO FEDERAL TTULO VIGSIMO SEGUNDO Delitos cometidos en el ejercicio de la profesin. Captulo I Responsabilidad profesional y tcnica. Artculo 322. Los profesionistas, artistas o tcnicos y sus auxiliares, sern responsables de los delitos que cometan en el ejercicio de su profesin, en los trminos siguientes y sin perjuicio de las
obligaciones que le impone la legislacin de la materia, se le impondrn de uno a cuatro aos de prisin y de cien a trescientos das multa. Artculo 326. Se impondr de dos a seis aos de prisin y de doscientos a cuatrocientos das multa al mdico que: I. Realice una operacin quirrgica innecesaria; II. Simule la prctica de una intervencin quirrgica; o III. Sin autorizacin del paciente o de la persona que ante la imposibilidad o incapacidad de aqul pueda legtimamente otorgarla, salvo en casos de urgencia, realice una operacin quirrgica que por su naturaleza ponga en peligro la vida del enfermo o cause la prdida de un miembro o afecte la integridad de una funcin vital. CAPTULO IV Responsabilidad de directores, encargados, administradores o Empleados de centros de salud y agencias funerarias, por Requerimiento arbitrario de la contraprestacin Artculo 327. Se impondrn de tres meses a dos aos de prisin, de veinticinco a cien das multa y suspensin de tres meses a dos aos para ejercer la profesin, a los directores, encargados, administradores o empleados de cualquier lugar donde se preste atencin mdica, que: I. Impidan la salida de un paciente, aduciendo adeudos de cualquier ndole; II. Impidan la entrega de un recin nacido, por el mismo motivo; o III. Retarden o nieguen la entrega de un cadver, excepto cuando se requiera orden de autoridad competente. La misma sancin se impondr a los directores, encargados, administradores o empleados de agencias funerarias que retarden o nieguen indebidamente la entrega de un cadver. CAPTULO V Suministro de medicinas nocivas o inapro214
piadas Artculo 328. Al mdico o enfermera que suministre un medicamento evidentemente inapropiado en perjuicio de la salud del paciente, se le impondrn de seis meses a tres aos de prisin, de cincuenta a trescientos das multa y suspensin para ejercer la profesin u oficio por un lapso igual al de la pena de prisin impuesta. Artculo 329. A los encargados, empleados o dependientes de una farmacia, que al surtir una receta sustituyan la medicina especficamente sealada por otra que ponga en peligro la salud o cause dao, o sea evidentemente inapropiada al padecimiento para el que se prescribi, se les impondrn seis meses a dos aos de prisin y de cincuenta a doscientos das multa. Dejemos de lado el rubro de las sanciones que con frecuencia basta con las que nos aplica nuestra propia conciencia y regresemos al derecho sanitario especficamente al: Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica (6), Captulo III. Disposiciones para la Prestacin de Servicios de Consultorios, Artculo 64. Las recetas mdicas expedidas a los usuarios debern tener el nombre del mdico, el nombre de la institucin que le hubiere expedido el titulo profesional, el nmero de la cdula profesional emitido por las autoridades educativas competentes, el domicilio del establecimiento y la fecha de su expedicin. Artculo 65. Las recetas expedidas por especialistas de la medicina, adems de lo mencionado en el artculo anterior, debern contener el nmero de registro de especialidad, emitido por la autoridad competente. Por ltimo, hacemos referencia a la NORMA OFICIAL MEXICANA-025-SSA2-1994 (7), que tiene como objetivo uniformar los criterios de
operacin, actividades, actitudes del personal de las unidades que prestan servicios de atencin hospitalaria mdico-psiquitrica, la cual se proporcionar en forma continua e integral, con calidad y calidez. Dicho ordenamiento seala en su numeral 8.11 que toda medicacin sea prescrita por un especialista autorizado por la ley, y que ello se registre en el expediente clnico del paciente. Lo hasta aqu mencionado, simplemente intenta ser un recordatorio prctico al facultativo que prescribe medicamentos psicoactivos, para que en su ejercicio profesional lo considere, como decamos lneas arriba no pretende agotar el tema jurdico ni abordar aspectos ticos de la prctica psiquitrica que ya han sido comentados en otros espacios societarios (vg, Manual de Trastornos Mentales de la Asociacin Psiquitrica
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Algoritmos Para El Tratamiento De La Depresion
DEPRESION LEVE
AD 2a GEN
PSICOTERAPIA
PARCIAL NO 2-4 SEM* _ DOSIS SI
CAMBIO DE ATD 2a. GENERACION
NO
SI
CONTINUAR x 612 MESES
NO
SI
PASA AL ALGORITMO DEPRESION MODERADA
* LLEGANDO A LA DOSIS MAXIMA TOLERADA EN FUNCION DE LA

RESPUESTA LA ELECCION DEPENDERA DE LOS SINTOMAS QUE PREDOMINEN Y DEL PERFIL DE EFECTOS COLATERALES CONSIDERAR QUE LOS ANCIANOS TARDAN MAS TIEMPO EN RESPONDER
253
DEPRESION MODERADA
AD 2a GEN
PSICOTERAPIA
NO
PARCIAL
SI
_ DOSIS
NO
SI
SI
NO
HORMONA TIROIDEA LITIO METILFENIDATO MODAFINIL ANFEBUTAMONA MIRTAZPINA
ADICION
SI
NO
CONTINUAR 12-24 MESES
ADT
OLANZAPINA CLOZAPINA QUETIAPINA
TEC EMT
SI
NO
254
Depresion Severa con Intento Suicida
HOSPITALIZACION
Continuar con tx Farmacolgico de mantenimiento
TEC
ISRS O DUALES
NO
PARCIAL
SI
_ DOSIS
NO
SI
SI
NO
HORMONA TIROIDEA LITIO METILFENIDATO MODAFINIL ANFEBUTAMONA
ADICION
SI NO
1 y 2 episodios CONTINUAR 12-24 MESES
ADT
MIRTAZPINA QTP OLZ
TEC EMT
SI
NO
255
DEPRESION SEVERA
SIN INTENTO SUICIDA SIN SINTOMAS PSICOTICOS
TEC
ABTIDEPRESIVOS
2a. GENERACION
TRICICLICOS
x DOS SEMANAS
CAMBIO A OTRO GPO.
NO
SI
NO
ADYUVANTE
256
DEPRESION SEVERA
* NO USAR EN MENORES DE 24 AOS
SIN INTENTO SUICIDA SIN SINTOMAS PSICOTICOS
SI
HOSPITALIZACION
NO
ATD 2a. TE RESPUESTA DOS SEMANAS
RECOMEDAR HOSP. O VIGILANCIA ESTRECHA
SI
PARCIAL
NO
CONTINUAR 12-24 MESES
OPTIMIZAR DOSIS SI NO NO
SI
CONT.
257
DEPRESION PSICOPATA
HOSPITALIZACION
TEC
AD + AP
RESPONDE
NO
PARCIAL
SI
+ LITIO (NIV. SERICOS)
CONTINUAR
NO
SI
258
Impreso en los talleres de: MBM Impresora, S.A. de C.V. Mirador 77, Ampl. Tepepan, Mxico, Distrito Federal. Octubre de 2008
260

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ndice General De La Obra

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vii) viii) ix)

Referencias Bibliogrficas Algoritmos

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I. Lineamientos Para La Eleccin De Antidepresivos

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II Informacin Basica Y Revisin

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Tabla 1.- Cuadros clnicos asociados con depresin.

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general manifiesta un pronstico ms lento y ms alta mortalidad (De la Serna, 2000).

H is toria Na tura l de la Depres in N o T ratad a

R ec upe ra c in R ec urre nci a

5-10 % perman ecen deprimi dos

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7. Cambio en el apetito (aumento o disminucin) con el correspondiente cambio de peso.

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TABLA 1. ESPECTROSCOPA Y TRASTORNOS AFECTIVOS

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III TRATAMIENTO FARMACOLGICO

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Tabla 1 La Evolucin De Los Antidepresivos

A ge n tes d e A mp lio E s pec tr o (ac c in m ltipl e)

A ge n tes m s S el ect iv o s (ac c in ni ca)

A ge n tes nu ev o s qu e a fecta n m ltipl es m o noa m in as

P h en elzina Is o ca rbo x a zid T ran ylc y prom in a Imipram ina

L ieb erma n J A . J C lin Psyc h ia tr y . 2003 ; 5(s u pp l 7): 6-10 .

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2 B. Inhibidores De La Recaptura De Serotonina

Selectivos serotoninrgicos globales

Fluvoxamina Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram Escitalopram

5 C. Inhibidores De La Recaptura De Serotonina Y Noradrenalina

El Tratamiento De Las Personas Con Depresion

Serotoninrgicos & Noradrenrgicos

Imipramina Amitriptilina Nortriptilina Doxepna Venlafaxina Milnaciprn Duloxetina

D. Antidepresivos Atipicos Inhibidores de los Auto-receptores Noradrenrgicos & Serotoninrgicos