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LITASE BILIAR EM CRIANA APS O USO DE CEFTRIAXONA: RELATO DE CASO Gallstone Disease in the Child after the use of Ceftriaxone: Case Report Djalmir LacerdaI, Waldemar Naves do AmaralII RESUMO O objetivo deste artigo relatar a evoluo clnica e ultrassonogrfica em dois pacientes que tiveram litase biliar aps o tratamento com ceftriaxona e a importncia do exame de ultrassonografia na deteco deste efeito colateral. Ceftriaxona uma cefalosporina de 3 gerao que se tornou comumente usada em pacientes peditricos com infeces graves, devido s suas caractersticas farmacolgicas, porm pode causar a deposio de sedimento biliar, j que a eliminao do frmaco faz-se 60-70% por via renal e os restantes 30-40% por via biliar, o que favorece a formao de litase biliar. PALAVRAS CHAVE: Ceftriaxona, litase biliar, ultrassonografia ABSTRACT The aim of this paper is to report the clinical and ultrasound in two patients who had gallstones after treatment with ceftriaxone and the importance of screening ultrasound in the detection of this side effect. Ceftriaxone is a 3rd generation cephalosporin that has become commonly used in pediatric patients with serious infections due to its pharmacological characteristics, but may cause the deposition of sediment bile, since the elimination of the drug makes up 60-70% renally and the remaining 30-40% via bile, which favors the formation of gallstones KEYWORDS: Ceftriaxone, Gallstone, Ultrasound

Ps-Graduanda (Especializao Latu Sensu) em Ultrassonografia Geral Schola Frtile / PUC Gois; Mdica, Clnica Geral.
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Professor Titular do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Gois, Vice Presidente nacional da Sociedade Brasileira de Ultrassonografia, Mestre IPTESPUFG, Doutor pelo IPTESP-UFG, Presidente Nacional da Sociedade Brasileira de Reproduo Humana.

INTRODUO Ceftriaxona um antibitico semissinttico, tornou-se comumente usado em pacientes peditricos com infeces graves, devido s suas caractersticas farmacolgicas tais como: espectro amplo, um intervalo de administrao e boa penetrao no lquido cerebrospinal. Esse antibitico geralmente bem tolerado, mas os efeitos adversos foram relatados em aproximadamente 10% dos pacientes que receberam a droga necessitando apenas de 2% na sua interrupo. A ceftriaxona pode causar a deposio de sedimento biliar, com sintomatologia, como consta em diversos trabalhos da literatura mdica. Porm, isso pode passar despercebido pelo mdico. A utilizao dessa cefalosporina de 3 gerao em crianas tem sido frequente devido a sua meia-vida biolgica prolongada, permitindo o uso de uma dose diria nica.4 A Litase biliar origina-se do depsito de sais biliares especialmente na topografia da vescula. Tem correlao frequentemente definitiva, e por esta razo o ato operatrio com a retirada desse rgo a terapia mais praticada. No entanto, existem condies novas onde a evoluo da pedra temporria, podendo desaparecer com preservao do referido rgo. O objetivo desse artigo relatar a evoluo clnica e ultrassonogrfica em dois pacientes que tiveram litase biliar aps o tratamento com ceftriaxona e a importncia do exame de ultrassonografia na deteco desse efeito colateral.

RELATO DE CASO Caso n 1: M.E.R.S, 4 anos e 11 meses, branca, sexo feminino, foi internada em 03 de setembro de 2009, com quadro clnico compatvel pneumonia; na ocasio a paciente foi medicada com ceftriaxona IM por dois dias. No 2 dia, iniciou com quadro de dores abdominais e vmitos que foram medicados com sintomticos, obtendo melhora. No dia 05 de setembro de 2009 a menor recebeu alta hospitalar. Em casa a mesma voltou a apresentar dores abdominais e vmitos e foi novamente levada ao hospital. O mdico solicitou uma ultrassonografia abdominal que revelou imagens ecognicas com sombra acstica na

vescula biliar. A hiptese diagnstica foi de pseudolitase biliar. A paciente foi novamente medicada sintomaticamente, com melhora. O Exame ultrassonogrfico de controle realizado em 21 de setembro de 2009 revelou vescula biliar sem clculos. Paciente assintomtica no momento do exame.

Figura 1 - USG do Abdome Superior: Calculose Biliar

Figura 2 - USG do Abdome Superior: Vescula Biliar Normal Caso n 2: P.H.M.S., 4 anos, branco, sexo masculino, fez tratamento para meningite bacteriana com ceftriaxona IM por 10 dias em outubro do ano de 2009. Aps 15 dias da alta hospitalar, iniciou quadro de dor abdominal e vmitos, sendo novamente internado. Na ocasio, realizou-se ultrassonografia abdominal que revelou inmeras pequenas imagens ecognicas com sombra acstica. Iniciado tratamento sintomtico, houve melhora do paciente que recebeu alta hospitalar aps 2 dias.

O exame ultrassonogrfico de controle realizado em 24 de fevereiro de 2010 mostrou desaparecimento das imagens ecognicas da vescula biliar. Paciente assintomtico no momento do exame.

Figura 3 - USG do Abdome Superior: Calculose Biliar

Figura 4 - USG do Abdome: Vesicula Biliar Normal

DISCUSSO Paciente com litase transitria ou pseudolitase assintomtico, mas uma pequena proporo pode desenvolver dor no quadrante superior direito, nuseas, vmitos e mesmo colecistite. O exame ultrassonogrfico mostra muitas partculas ecognicas na vescula biliar que no podem ser diferenciadas dos clculos de outra natureza. Existem relatos de intervenes cirrgicas nestes casos, que so desnecessrias. 4

A ocorrncia da litase biliar como uma complicao do uso do ceftriaxona foi descrita pela primeira vez em um paciente de 18 anos, portador de doena granulomatosa crnica. A partir da, vrios relatos tm sido publicados com esse tipo de complicao, tanto em crianas com em adultos.5 Desde a introduo do ceftriaxone no mercado, em 1984, a sua prescrio tem aumentado na populao peditrica. Diversos estudos associam o uso desse frmaco ao aparecimento de colelitase. As sries mostram que entre 12% a 45% dos doentes tratados com a cefalosporina desenvolve clculos biliares. Esse efeito mais frequente nas crianas, pois recebem doses mais elevadas que os adultos.2 Diferente da maioria das outras cefalosporinas, a ceftriaxona possui uma alta afinidade pelas protenas, porm, o deslocamento da bilirrubina dos stios de ligao proticos controverso. A longa meia-vida da ceftriaxona, aproximadamente 6 a 9 horas nos adultos e 5 a 18 horas em crianas, possibilita a administrao da droga em apenas 1 ou 2 doses dirias.3 A eliminao do frmaco faz-se 60-70% por via renal e os restantes 30-40% por via biliar. A concentrao na vescula biliar pode exceder a concentrao srica e a formao do clculo deve-se grande afinidade do antibitico pelo clcio, que por sua vez forma sais que podem precipitar. Os clculos aparecem, geralmente, entre o 4 e o 22 dia, e desaparecem espontaneamente, em mdia 15 dias (pode chegar aos 2 meses) aps a suspenso do frmaco, recebendo por isso a designao de pseudocolelitase.2 As complicaes biliares tm sido raramente descritas em pacientes tratados com esse antibitico, mas h relatos de sintomas clnicos e de complicaes cirrgicas, da a importncia da avaliao ultrassonogrfica durante e aps o uso de ceftriaxona.3 O uso de ceftriaxona frequentemente est associado ao aparecimento de imagens ecogrficas sugestivas de litase biliar que so geralmente assintomticas e que normalmente desaparecem aps 02 meses do termino da medicao, como aconteceu nos dois casos relatados nesse artigo. Porm, em outras vezes o uso do medicamento pode vir acompanhado de clica biliar que deve ser reconhecida a fim de evitar cirurgias desnecessrias.

CONSIDERAES FINAIS O diagnstico ecogrfico da litase biliar associado alteraes do metabolismo e excreo de medicamentos permitem a conduta expectante de sucesso na pseudolitase biliar.

REFERNCIAS 1. Babulal J. Colelitase e Coledocolitase em Doente Jovem: Reviso Bibliogrfica. 2009; tese de mestrado. UP: Porto, Portugal. 2. Bustos BR, Barrientos OL, Fernndez RP. Pseudolitiasis biliar inducida por ceftriaxona: a case report. Rev. chil. pediatr. 2001; 72(1): 40-44. 3. Costa D L, Barbosa MDO, Barbosa MTO. Colelitase associada ao uso de ceftriaxona. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 2005; 38(6): 521-523 4. Machado AR. Pseudolitase biliar aps terapia por ceftriaxona: relato de caso. Pediatria (So Paulo) 2001;23(4):346-8 5. Rebello CM, Rossi FS, Troster EJ, Ramos JLA, Leone CR. Calculose biliar associada com o uso de ceftriaxone em recm-nascidos. Relato de dois casos. Jornal de Pediatria 1994;70(2): 113-14