Misin Mdica Cubana. Repblica Bolivariana de Venezuela. Gua de de la prctica clnica. Angina de Pecho Estable.

Esta gua fue confeccionada por el grupo asesor de cardiologa y farmacoepidemiologa de la misin en el ao 2008, quienes se dieron a la tarea de revisar bibliografas basadas en evidencias cientficas y la adaptaron a las condiciones de la Misin Mdica Cubana en la Repblica Bolivariana de Venezuela tomando como base los medicamentos disponibles en el listado bsico de la misin. Introduccin. Las enfermedades del corazn son la primera causa de muerte en los pases occidentales. Entre stas la Cardiopata Isqumica por su elevada morbilidad tiene una importancia primordial y constituye un problema de salud en el mundo contemporneo. Se considera una pandemia que afecta cada vez ms a individuos en plena capacidades fsicas e intelectuales, lo que significa un considerable costo para la sociedad. Se presenta frecuentemente en sus formas dolorosas: el infarto del miocardio y la angina de pecho, esta ltima es la manifestacin inicial de la enfermedad coronaria en el 50% de los pacientes. La angina de pecho estable es la manifestacin clnica ms comn de la cardiopata isqumica crnica y tiene mejor pronstico que las dems formas de manifestacin de la enfermedad isqumica del corazn. Las cifras de mortalidad oscilan entre el 0,5 y el 4% por ao. La historia natural de estas enfermedades se ha modificado positivamente en los ltimos aos como consecuencia de los avances tecnolgicos en el diagnstico y la teraputica, no obstante aun se mantienen en la cima de la morbilidad en muchos pases. En Venezuela las cardiopatas en el adulto ocupan igual lugar cimero, y son las responsables de ms del 20 % de la mortalidad general del pas. As mismo existe una elevada incidencia de factores de riesgo coronario en la poblacin como el hbito de fumar, la hipercolesterolemia, la hipertensin arterial y la diabetes mellitus, situacin que nos sugiere un aumento progresivo en el nmero de individuos que enfermarn en los prximos aos. Los mdicos que laboran en los consultorios populares enmarcados en la Misin Barrio Adentro atienden una poblacin con problemas sanitarios acumulados por dcadas de abandono por parte de las autoridades responsables de su atencin. Por supuesto que entre stos se encuentran las enfermedades isqumicas del corazn, que en una parte son manifiestas y en otra estn encubiertas y en espera de que el trabajo mdico de pesquisa comunitaria devele la verdadera magnitud del problema. Por estas razones los mdicos que estn realizando la abnegada tarea de atender estos grupos poblacionales, deben poseer un conocimiento profundo del manejo de los pacientes con afecciones cardacas, as como una informacin completa de los medios y recursos con que cuentan para el diagnstico y tratamiento oportuno de los mismos.

Con la apertura progresiva de los nuevos centros de salud en todos los estados del pas: Centros Diagnsticos Integrales, Salas de Rehabilitacin y Centros de Diagnstico de Alta Tecnologa, se han creado magnficas oportunidades para brindarle una atencin de calidad, gratuita y con amplio acceso de toda la poblacin necesitada. Con la revisin de estos temas dirigidos a elevar la preparacin del personal mdico comunitario, queremos contribuir al noble empeo del gobierno bolivariano de mejorar la salud del pueblo venezolano. Definiciones y clasificacin. La angina de pecho se clasifica en dos grandes grupos de acuerdo a su comportamiento clnico: estable e inestable, que tienen implicaciones pronsticas y determina el manejo teraputico diferenciado. En trminos generales puede considerase como estable si el dolor aparece siempre a una intensidad de esfuerzo similar, con una duracin ms o menos parecida, y con una demanda de nitroglicerina semejante. Se define por un patrn sintomtico que ha permanecido invariable durante, al menos, los ltimos tres meses. La clasificacin realizada por la Sociedad Cardiovascular Canadiense tiene una gran aceptacin, es bien conocida y citada por muchos autores. Se basa en la intensidad de la actividad fsica que desencadena la angina:
Grado I La actividad fsica ordinaria, como andar o subir escaleras, no produce angina. La angina es consecuencia de ejercicios extenuantes, rpidos o prolongados. Grado II Limitacin ligera de la actividad ordinaria. La angina aparece en las siguientes circunstancias: andando o subiendo escaleras de forma rpida, subiendo cuestas, paseando o subiendo escaleras despus de las comidas, con fro o viento, bajo estrs emocional o slo durante las primeras horas del da. Bajo circunstancias normales y a un paso normal, el paciente es capaz de andar por llano ms de dos manzanas y subir ms de un piso de escaleras. Grado III Limitaciones manifiestas en la actividad fsica ordinaria La angina puede aparecer al andar una o dos manzanas o subir un piso de escaleras. Grado IV El paciente es incapaz de llevar a cabo, sin angina, ningn tipo de actividad fsica. De forma ocasional, puede aparecer angina en reposo.

Etiopatogenia. La aterosclerosis coronaria es la causa ms comn de la angina crnica estable. Se definen como hemodinmicamente significativas a las lesiones coronarias que obstruyen un 70% o ms el lumen de las arterias epicrdicas principales, o al menos el 50% del tronco comn coronario izquierdo. Las placas aterosclerticas caractersticas de la angina estable son las denominadas "duras", compuestas por un alto contenido fibrtico y una baja concentracin de lpidos y de elementos inflamatorios La reduccin del flujo coronario es el fenmeno comn en todas las manifestaciones de la cardiopata isqumica. La reduccin de flujo originada por lesiones obstructivas aterosclerticas estables suele manifestarse por sntomas tambin estables, con un umbral de esfuerzo ms o menos fijo de aparicin de la angina excepto por situaciones en las que la vasoconstriccin local u otras circunstancias produzcan un aumento episdico del consumo de 2

oxgeno miocrdico. La consecuencia final principal de la reduccin de flujo al miocardio es la prdida de funcin contrctil del msculo cardaco. Por otro lado, no todas las situaciones en las que se produce reduccin significativa del flujo coronario originan angina de pecho. La deteccin mediante pruebas complementarias de este fenmeno se ha denominado isquemia silente, que por no emitir seal de enfermedad isqumica se ha considerado un marcador de mal pronstico. La presencia de sntomas tpicos y signos electrocardiogrficos de isquemia miocrdica en ausencia de estenosis coronarias angiogrficamente significativas se produce en dos contextos clnicos que son la angina vasospstica y el denominado sndrome X. Durante el presente ao se han ido conociendo nuevos datos sobre el papel de la inmunidad como mecanismo fisiopatolgico de la aterognesis. La activacin de las clulas T desempea un papel importante en el desarrollo de las lesiones aterosclerticas Cuadro clnico. Anamnesis: El interrogatorio es la llave del diagnstico. La historia remota y la reciente del paciente permiten establecer el diagnstico en la mayora de los casos. Es necesario tener en cuenta diferentes aspectos como la edad y el sexo del paciente. La enfermedad es ms frecuentes en hombres despus de la cuarta dcada, y menos frecuentes en mujeres en edad reproductiva por el conocido efecto cardioprotector de los estrgenos. As como la coexistencia de otros factores de riesgo como la arteriopata en miembros inferiores y/o enfermedad cerebrovascular cerebral, hipertensin arterial, hiperlipemia, tabaquismo, diabetes, obesidad y antecedentes familiares de enfermedad coronaria. Una historia tpica es aquella donde el dolor es de carcter opresivo, frecuentemente retroesternal, de comienzo gradual, llegando a una intensidad mxima en un perodo de 2 a 3 min. Que aparece despus de un ejercicio o actividad intensa o desacostumbrada y desaparece de 2 a 5 min despus de suspendido el ejercicio o con la administracin de nitroglicerina. Con irradiacin generalmente al cuello, la mandbula, hombros y brazo izquierdo, acompaado de sudoracin, frialdad, nauseas y sensacin de ahogo. La presencia de dolor caracterstico como ste, en un grupo de alta prevalencia de cardiopata isqumica prcticamente establece el diagnstico. Pero no siempre se encuentra una historia clara e inequvoca, a veces el dolor puede estar ausente o pasar inadvertido. En otros casos se presenta inicialmente o de forma definitiva en localizaciones fuera del precordio como en el abdomen superior, el brazo derecho, o espalda. La descripcin de la sintomatologa est influida por la personalidad y el umbral doloroso de cada paciente. No obstante en los cuadros atpicos con varios factores de riesgo es siempre aconsejable indicar las pruebas diagnsticas complementarias. La angina tpica o definitiva puede ser planteada cuando estn presentes las siguientes condiciones: a) dolor o molestia torcica; b) que aparece con el esfuerzo o con estrs emocional, y c) que se alivia con el reposo o con nitroglicerina. La angina atpica o dolor torcico atpico se define por el dolor torcico con dos de las tres caractersticas, mientras que dolor no anginoso se refiere al que cumple slo una de las tres caractersticas.

Examen Fsico: En el examen del sistema arterial perifrico pueden encontrarse alteraciones de la tensin arterial y el pulso. La presin arterial elevada puede deberse a hipertensin arterial sistmica previa o aparecer despus del inicio del dolor. Puede haber hipotensin arterial si existe disfuncin importante del ventrculo izquierdo El ascenso retrasado de la onda de pulso puede revelar una estenosis artica como causa de de angina. Una taquicardia puede ser el indicio de un factor desencadenante como el hipertiroidismo, la anemia u otro estado de gasto cardiaco elevado .Puede auscultarse un tercer o cuarto ruido o ambos, como indicativos de la disminucin de la adaptabilidad o funcin del ventrculo izquierdo. La presencia de un soplo de regurgitacin valvular mitral puede ser debido a la disfuncin isquemica de un msculo papilar. Si se examina la piel, es posible que algunos pacientes con hiperlipidemia notoria presenten xantomas o xantelasmas. Exmenes complementarios: Exmenes de laboratorio clnico: El conocimiento del perfil hematolgico y bioqumico bsico, que incluya un perfil lipdico, es til para descartar enfermedades concomitantes y facilitar el manejo teraputico. En los laboratorios de los centros diagnsticos de Barrio Adentro es posible la realizacin de estos exmenes. Radiografa de trax: La radiografa de trax casi siempre es normal. El examen de los campos pulmonares puede demostrar otras causas posibles de dolor torcico. Electrocardiograma basal. En ausencia de dolor, en un porcentaje considerable de los casos el trazo es normal. Durante el episodio doloroso se pueden observar, alteraciones del segmento ST: infra o supradesnivel (lesin subendocrdica o subepicrdica) y alteraciones de la onda T: negativa, simtrica y profunda de isquemia subepicrdica; positiva, simtrica y acuminada de isquemia subendocrdica; seudonormalizacin en donde se observa onda T previamente negativa, que se hace positiva durante el evento isqumico. La presencia de un bloqueo de rama izquierda intermitente durante la angina puede ser un signo de isquemia miocrdica. Estudio de Holter: La electrocardiografa ambulatoria de 24 48 horas pocas veces aade una informacin clnica importante para el diagnstico de la angina estable. Para la evaluacin de los cambios en la repolarizacin se precisa un equipo con una respuesta de frecuencia adecuada, que se puedan visualizar al menos 2 derivaciones del electrocardiograma, y que una de ellas sea siempre una derivacin bipolar V5. Ms de un episodio de infradesnivel del segmento ST mayor de 1 mm , por un tiempo de un minuto o ms, puede ser sospechoso de isquemia miocrdica. Prueba de Esfuerzo: En la gran mayora de los casos, excluyendo algunos grupos como los ancianos con sntomas ligeros, estar indicado realizar una prueba de esfuerzo para establecer el diagnstico de cardiopata isqumica. Esta debe llevarse a cabo sin que el paciente tome medicacin antianginosa con el fin de no alterar el resultado de la misma, dado que una prueba negativa bajo medicacin no permite excluir la enfermedad. Son pruebas seguras con

una baja incidencia de complicaciones que pueden realizarse en los Centros Cardiolgicos instalados en ocho municipios por la Misin Barrio Adentro, que cuentan con bicicletas ergomtricas, y personal calificado. Los objetivos bsicos de la prueba de esfuerzo en la cardiopata isqumica son: Valorar la probabilidad de que un individuo determinado presente cardiopata isqumica significativa (valoracin diagnstica). Estimar la severidad y probabilidad de complicaciones cardiovasculares posteriores (valoracin pronstica) Analizar la capacidad funcional del individuo (valoracin funcional). Documentar los efectos de un tratamiento aplicado (valoracin teraputica). Ecocardiografa: Es posible encontrar indicios de isquemia miocrdica en un estudio ecocardiogrfico en condiciones basales, valindose de las magnficas potencialidades diagnsticas de los equipos modernos. Este estudio permite evaluar la funcin sistlica y diastlica del ventrculo izquierdo, y determinar probables alteraciones causadas por la isquemia como una insuficiencia mitral. Pero es la Ecocardiografa de Estrs la que ms puede aportar en el diagnstico positivo de esta patologa. Las pruebas de estrs con frmacos permiten valorar la presencia de enfermedad coronaria en pacientes que no pueden realizar un test adecuado de ejercicio, adems se indicar este estudio cuando la prueba de esfuerzo no es til como en el caso de bloqueos de rama, o en casos de discordancia clnico-electrocardiogrfica, y cuando se desee precisar la localizacin y extensin de la isquemia miocrdica. La determinacin de viabilidad miocrdica tras un evento isqumico es otra de las indicaciones de este estudio diagnstico. En los Centros de Alta Tecnologa se realiza Eco-Estrs con dobutamina utilizando un equipo con elevada capacidad de procesamiento de imgenes de alta resolucin, lo cual le confiere una gran confiabilidad diagnstica a este estudio. Estudios de Perfusin Miocrdica con radioistopos (Talio 201 y Setamibi con Tecnecio 99): La gammagrafa cardaca de perfusin analiza las alteraciones en el flujo coronario provocando isquemia mediante ejercicio o la utilizacin de frmacos y tras la administracin de radiofrmacos intravenosas que se incorporan al miocito, con una captacin por el mismo proporcional al flujo coronario. Las indicaciones de la cardiologa nuclear para la valoracin diagnstica y pronstica de la cardiopata isqumica son muy parecidas, prcticamente superponibles a las de la ecocardiografa de estrs. Su eficacia diagnstica tambin es similar. Entre las limitantes de estos estudios se encuentra su elevado costo. Calcio Score y Coronariografa por Tomografa Axial Computarizada: La cuantificacin de calcio coronario permite valorar el depsito de esta sustancia en las arterias coronarias y ha demostrado ser una herramienta til para estratificar el riesgo cardiovascular. No requiere de contraste radiolgico. La coronariografa que se realiza con tomgrafos multicortes tiene la ventaja adems de ser incruento, la de poder valorar no solo la luz, si no tambin las paredes del vaso. En los centros de Alta Tecnologa existe un tomgrafo de 64

cortes con el cual es posible realizar la cuantificacin del calcio coronario y coronariografa no invasiva. Coronarioangiografa convencional : Sigue siendo el gold standard para el diagnstico preciso de la enfermedad coronaria obstructiva.. Este mtodo invasivo tiene en la actualidad una tasa muy baja de mortalidad, del orden de 0,1-0,2%. Nos aporta valiosa informacin de la anatoma de las arterias coronarias, la localizacin y extensin de las lesiones, la presencia de circulacin colateral y otras caractersticas de los vasos coronarios. Esta informacin es indispensable para establecer la necesidad y el mtodo ms conveniente para la revascularizacin coronaria. Manejo teraputico de la Angina de Pecho Estable El tratamiento de la angina crnica estable debe que estar dirigido a lograr dos objetivos primordiales: Prevenir el infarto agudo de miocardio y la muerte. Con lo cual se lograra aumentar la esperanza de vida de los pacientes. Reducir los sntomas de angina que permitan mejorar la calidad de vida. I.-Medidas generales: Estn encaminadas a conseguir un cambio del estilo de vida necesario para mejorar el estado de salud, y se le debe conceder la merecida atencin e importancia tanto por el mdico como por el paciente y los familiares. 1. En primer lugar el paciente debe de ser consciente de su enfermedad, para lo cual se le suministrar toda informacin detallada de la enfermedad acorde al nivel de comprensin de cada paciente. 2. Deben evaluarse los factores de riesgo, introduciendo los cambios oportunos en aquellos que son modificables o controlables. As debe desestimularse el hbito de fumar, mantener las cifras de tensin arterial dentro de los lmites aconsejables., controlar las cifras de lpidos y glucosa en sangre, as como mantener un peso corporal adecuado. 3. Consumo de alcohol. Debe ser limitado, aunque una ingesta moderada (1-2 vasos de vino al da), no ha demostrado ser perjudicial. Las bebidas estimulantes como el caf, t y cola no se encuentran contraindicadas, pero se recomienda moderar su uso, ya que elevan transitoriamente la demanda miocrdica de oxgeno. 4. Dieta. Es recomendable una dieta rica en vegetales, legumbres, pescado, fruta, pollo y cereales. As como el uso de aceites vegetales no saturados, en especial el de oliva. Deben evitarse comidas copiosas y restringir el consumo de sal. 5. Actividad fsica. El ejercicio fsico mantenido de forma regular mejora la tolerancia al esfuerzo y tiene efectos beneficiosos sobre el peso, perfil lipdico, presin arterial y tolerancia a la glucosa. Es recomendable caminar treinta minutos sin detenerse al menos tres veces a la semana. 6. Actividad laboral. Como recomendacin general, el paciente puede seguir desarrollando su actividad laboral habitual, evitando esfuerzos fsicos que puedan originar angina o situaciones de estrs excesivo. La prueba de esfuerzo servir de gua para marcar el nivel de actividad.

7. Actividad sexual. La mayora de los pacientes con angina de pecho estable pueden mantener una vida sexual satisfactoria. Ocasionalmente puede desencadenarse angina, resultando eficaz en estos casos la utilizacin previa de nitroglicerina sublingual. II.-Tratamiento farmacolgico: Como gua general para el tratamiento con frmacos debemos tener en cuenta el grado de angina: Grado I: No requiere tratamiento antianginoso generalmente. En los casos que ste sea necesario debe emplearse nitroglicerina sublingual o en parche transdrmico y cido acetilsaliclico en ausencia de contraindicaciones. Grado II: En la angina de esfuerzo de grado moderado se ha demostrado que cualquiera de los tres tipos: nitratos, antagonistas del calcio o betabloqueadores son igualmente tiles, los que pueden ser combinados en dependencia de la severidad del cuadro clnico Grados III y IV: En la angina ms severa se consigue un mayor beneficio con betabloqueadores, bien solos o asociados a un antagonista del calcio (dihidropiridina), que con antagonistas del calcio o nitratos empleados aisladamente. 1.-Nitratos: Son eficaces en el control de la angina. Su efecto se debe a la venodilatacin, reduccin de poscarga y dilatacin coronaria. Los frmacos ms empleados son: Nitroglicerina que se emplea comnmente por va sublingual en tabletas de 0,5 mg. Puede repetirse la dosis cada cinco minutos segn necesidad, si el dolor no se alivia en 15 20 minutos es prudente tomar otras medidas. Existen parches transdrmicos que tiene un efecto prolongado de 24 horas y la pomada que se puede aplicar tres veces al da. Tambin existen en el mercado el aerosol que es el preparado ms estable y rpido. Todos los pacientes portadores de enfermedad coronaria deberan llevar consigo algn preparado de nitroglicerina de accin rpida, bien para yugular las crisis o para su empleo de forma profilctica cuando se prevea la posible aparicin de un episodio. Dinitrato de Isosorbide: Se presenta en tabletas de diferentes dosificaciones: 5,10, 20 y 40 mg. En los consultorios se cuenta con la presentacin de 10 mg. La dosis recomendada para la angina es de 30 a 120 mg diarios de forma fraccionada. Puede utilizarse por va sublingual para yugular una crisis anginosa en sustitucin de la nitroglicerina. Tetranitrato de pentaeritritol (Nitropental): Se encuentra tambin disponible en los consultorios en tabletas de 10 mg. Se recomienda una dosis de 30 a 240 mg en el tratamiento de la angina estable. Los efectos indeseables de los nitratos ms frecuentemente observado son la cefalea, enrojecimiento, taquicardia , hipotensin, y el fenmeno de tolerancia; este ltimo problema, que es el mayor inconveniente que presenta este grupo farmacolgico, se puede evitar utilizando la menor dosis necesaria, y no usar dosis elevadas por largo tiempo. Adems se aconseja la supresin de la medicacin por 8 a 12 horas, desde el final de la tarde y noche, horarios de menor probabilidad de eventos isqumicos. La interaccin entre los nitratos y los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (sildenafilo, taladafilo y vardenafilo) empleados en el tratamiento de la

disfuncin erctil aumentan el riesgo de hipotensiones graves, potencialmente peligrosas para la vida, por lo cual los pacientes deben ser advertidos de las consecuencias de esta asociacin. 2.- Beta bloqueadores: Los betabloqueadores selectivos actan principalmente bloqueando los receptores beta-1; y los no selectivos bloquean adems los beta-2, aunque hasta los de ms alta selectividad tienen algn efecto sobre estos ltimos receptores, sobre todo a dosis elevadas. El betabloqueo reduce la frecuencia cardaca y la contractilidad, lo que conlleva la reduccin del consumo de oxgeno miocrdico, que es el responsable del efecto antiisqumico de estos frmacos. Han demostrado reducir la mortalidad entre los pacientes con angina de esfuerzo. En pacientes con infarto de miocardio previo o angina de esfuerzo son de primera eleccin, aunque se plantea que todos los pacientes con cardiopata isqumica crnica estable deben ser tratados con bloqueadores beta a largo plazo para controlar la isquemia, prevenir el infarto y mejorar la supervivencia. Existe una amplia lista de betabloqueadores disponibles en el mercado, a continuacin se relacionan los ms frecuentes y la dosis recomendada. I.-Antagonistas Dosis Diaria adrenrgicos (1 + 2) no selectivos

Nadolol 40-320 mg 1 vez al da Pindolol 10-40 mg 2 veces al da Propranolol 40-240 mg 2 veces al da Sotalol 80-320 mg 2-3 veces al da Timolol 5-40 mg 2 veces al da II.-Antagonistas adrenrgicos 1 selectivos Acebutolol 200-800 mg 1-2 veces al da Atenolol 25-100 mg 1 vez al da Bisoprolol 2,5-10 mg 1 vez al da Celiprolol 200-600 mg 1 vez al da Metoprolol 50-100 mg 1-2 veces al da III.-Antagonistas adrenrgicos 1 y

Carvedilol 3,125-50 mg 2 veces al da Labetalol 200-800 mg 2 veces al da En los consultorios mdicos se encuentran disponibles dos medicamentos de este grupo: Atenolol: Frmaco cardioselectivo que por ser hidroflico tiene una absorcin incompleta en el tracto digestivo y se elimina por el rin. Tiene una vida media larga y se presenta en tabletas de 100 mg. La dosis habitual es de 50 a 100 mg en una sola dosis diaria. Propanolol: Se clasifica como lipoflico, por lo cual se absorbe completamente el tracto digestivo, pero se metabolizan extensivamente en la pared intestinal y el hgado (efecto del primer paso) , de ah que su biodisponibilidad oral es baja. Es un betabloqueador no selectivo, que en la angina de pecho puede utilizarse por va oral a dosis de 40mg tres veces al da, en un rango de 120 a 240 mg diarios. Aunque por lo general son medicamentos bien tolerados se describen efectos secundarios, entre los cuales se citan los trastornos de la conduccin como bradicardia severa y bloqueo auriculo-ventricular., Adems por el bloqueo que ocasionan en los receptores beta 2 vasculares empeoran los sntomas de los pacientes con enfermedad vascular perifrica No deben ser utilizados en pacientes asmticos o con enfermedad pulmonar obstructiva crnica por el aumento en la resistencia de las vas areas que ocasionan y deben emplearse con precaucin en la diabetes insulinodependiente porque pueden enmascarar algunos sntomas que alertan de la hipoglucemia en estos pacientes. En algunos casos, los bloqueadores beta pueden causar o agravar la disfuncin sexual erctil o producir prdida de la libido. 3.-Anticlcicos: Estos frmacos producen vasodilatacin coronaria perifrica, adems de reducir el consumo de oxgeno en virtud de su efecto inotropo negativo Los grupos ms utilizados son los derivados de dihidropiridinas (nifedipino, amlodipino, felodipino, nisoldipino, etc.), los benzodiacepnicos (diltiazem) y los del grupo de la papaverina (verapamilo). Se admiten como drogas anti-isqumicas de segunda eleccin si no se obtiene respuesta satisfactoria o hay contraindicaciones claras para el uso de los beta -bloqueantes. Cuando existan variaciones en el umbral de la angina de esfuerzo estable que puedan hacer sospechar la existencia de variaciones del tono motor coronario (angina vasoespstica) se podr utilizar un frmaco antagonista del calcio, circunstancia donde se consideran de primera eleccin. En el arsenal teraputico que se encuentra en los consultorios mdicos de la comunidad aparecen dos medicamentos de este grupo: Nifedipina: Es una dihidropiridina de corta duracin, que se presenta en tabletas de 10 mg. Esta presentacin del medicamento no esta indicada en los

pacientes con enfermedad coronaria por sus efectos sobre la mortalidad, no sucede igual con la nifedipina de accin prolongada cuyos beneficios en estas situaciones si ha sido demostrado. Entre los efectos secundarios ms frecuente del medicamento se encuentra la cefalea, rubor, hipotensin, taquicardia y edemas maleolares. Verapamilo: Tabletas de 80 mg. Dosis: 80-120 mg tres veces al da. No debe administrase en caso de hipotensin, bradicardia, bloqueo auriculo- ventricular, enfermedad del nodo sinusal, e insuficiencia cardaca. No se debe asociar a los betabloqueadores. El efecto adverso ms frecuente es la constipacin. 4.- Antiagregantes plaquetarios: Agentes que disminuyen la agregacin plaquetaria y pueden inhibir la formacin del trombo en la circulacin coronaria. Aspirina: Se encuentra entre los medicamentos que existen en los consultorios, en forma de tabletas de 125 mg. Existen evidencias de que reduce el riesgo de eventos vasculares en pacientes con angina estable, siendo eficaz entre 80 y 325 mg/da, dosis mayores no mejoran los resultados. Debe recomendarse su utilizacin en todos los pacientes diagnosticados de enfermedad coronaria, en ausencia de contraindicaciones para su uso. El clopidroguel 75 mg diarios y la ticlopidina, en dosis de 250 mg cada 12 hs, puede reducir eventos coronarios. Las hemorragias incluidas las gastrointestinales son las limitantes mas serias de esta teraputica. La anticoagulacin oral con warfarina puede asociarse a la aspirina, en pacientes seleccionados cuando exista alto riesgo de eventos tromboemblicos como puede ser la presencia de infartos del miocardio extensos con aneurisma ventricular y trombos intracavitarios. 5.-Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) estn indicados en los pacientes con enfermedad coronaria asociada a diabetes mellitus y/o disfuncin sistlica ventricular. (Ver el artculo de Insuficiencia Cardiaca) 6.-Hipolipemiantes La mayor parte de los pacientes con angina estable tiene niveles plasmticos altos de colesterol y triglicridos. Existe una larga lista de medicamentos que se utilizan para la reduccin de los lpidos en sangre, entre los que se encuentran las estatinas, los fibratos, las resinas de intercambio, acido nicotnico, y el policosanol. El omega 3 es especfico para el tratamiento de la trigliceridemia. Las estatinas son inhibidores selectivos y competitivos de la 3 hidroxi3metilglutaril coenzima A reductasa, y existen evidencias de que disminuyen aproximadamente un 25% la mortalidad por cualquier causa en la prevencin secundaria de la enfermedad coronaria. De manera similar, reducen la mortalidad coronaria, el infarto de miocardio no fatal, la presentacin de angina inestable y la necesidad de procedimientos de revascularizacin con angioplastia o ciruga. Se ha publicado recientemente que una intervencin farmacolgica puede hacer regresar (y no slo frenar) el crecimiento de las lesiones aterosclerticas de las arterias coronarias.

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A continuacin se relacionan los frmacos de esta familia de mayor aceptacin y las dosis recomendadas: Atorvastatina: 10 mg como dosis inicial. Se puede incrementar hasta 80 mg diarios. Simvastatina: 10-80 mg diarios en la noche. Pravastatina : 10-40 mg diarios en la noche. Fluvastatina: 20-40 mg en la noche como dosis inicial. Dosis mxima de 80 mg. Estos medicamentos estn contraindicados en caso de enfermedad heptica activa, o pruebas de funcin heptica persistentemente alteradas. No deben usarse durante el embarazo y lactancia. Policosanol (PPG): Es un hipolipemiante y antiagregante plaquetario bien tolerado que puede indicarse ampliamente, excepto en el embarazo donde no es recomendado. Est al alcance de los mdicos en los consultorios populares. Se presenta en tabletas de 5, 10, y 20 mg. La dosis inicial debe ser de 5 mg diarios por las noches, y puede incrementarse hasta 20 mg diarios en situaciones en que se haga refractario el tratamiento. En el listado bsico de la misin mdica cubana est disponible la presentacin de PPG de 10 mg III. Tratamiento intervencionista: Angioplastia Coronaria Transluminal Percutnea y colocacin de Stents coronarios: Estas tcnicas de revascularizacin han ido ganando preferencia en el tratamiento de la cardiopata isqumica por ser procederes poco cruentos, que no requerir apertura torcica, anestesia general ni circulacin extracorprea. La morbilidad general es baja, la estancia hospitalaria es corta y la reincorporacin laboral puede ser rpida. Sus resultados inmediatos han ido mejorando con la mayor experiencia acumulada de los cardilogos intervencionistas y de los avances tecnolgicos de forma que, actualmente, en casos de angina estable y anatoma adecuada se puede anticipar un porcentaje de xito angiogrfico en torno al 95% y las complicaciones mayores como muerte, ciruga urgente e infarto del miocardio suelen estar por debajo del 1%. La principal limitacin de la ACTP es la incidencia de re-estenosis, aunque se ha reducido en los ltimos aos con la implantacin de stents recubiertos con drogas. Los procedimientos intervencionistas de revascularizacin estn indicados ante la presencia de lesiones estenticas en la anatoma coronaria que se acompaen de sntomas o isquemia miocrdica significativa. IV. Tratamiento quirrgico: La eficacia y seguridad de la ciruga coronaria ha ido progresando aceleradamente. El uso de los de injertos arteriales de mamaria interna es probablemente la aportacin de mayor impacto en los resultados a largo plazo. En los ltimos aos se han incorporado tcnicas de ciruga poco o mnimamente invasivas. La ciruga de revascularizacin miocrdica est indicada en pacientes con angina crnica estable cuando sta es refractaria al tratamiento mdico, se demuestra enfermedad del tronco de la arteria coronaria izquierda o se presenta enfermedad proximal de los tres vasos epicrdicos

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principales, sobre todo ante el compromiso proximal de la arteria descendente anterior y ms an si existe cierto grado de disfuncin ventricular izquierda. V. Rehabilitacin: Devolver al seno de la comunidad a los pacientes con la mayor recuperacin posible de las capacidades fsicas y psicolgicas, que le permitan participar activamente en la vida social y econmica, es el objetivo final del tratamiento integral que les brinda el sistema de salud. Los programas de rehabilitacin o de ejercicio programado inciden de forma positiva en la calidad de vida de los pacientes con afeccin isqumica del corazn. Se ha comprobado que con estos programas se consiguen los beneficios siguientes: Mejorar la capacidad fsica de los enfermos. Reforzar su estado psicolgico. Aumentar el umbral de presentacin de angina y de arritmias Ayudar a la normalizacin de la vida social, laboral y sexual. Reducir la mortalidad global de estos pacientes. Se recomiendan ejercicios dinmicos, preferentemente al aire libre, en ambiente favorable y con incrementos progresivos del esfuerzo, con repeticin frecuente de movimientos de baja resistencia que implican grandes masas musculares, como caminar, correr, nadar, o montar en bicicleta. La presin arterial sistlica aumenta ligeramente, pero la presin arterial diastlica y media no se modifican de forma importante. Deben evitarse los ejercicios de tipo isomtrico y aquellos que requieren niveles elevados de esfuerzo, as como su realizacin en el perodo posprandial. Las salas de rehabilitacin que se han construido en todos los municipios pueden participar activamente en el tratamiento de estos pacientes. Bibliografa consultada. 1. Armario P., Banegas JR, Campo C, de la Sierra A, Gorostidi M, Hernndez R. Gua Espaola de Hipertensin Arterial 2005. Sociedad Espaola de Hipertensin Arterial (SEH-LELHA), http://www.sehlelha.org/guiahta05.htm [Ledo en Mayo 2 de 2006]. 2. Fox K, Garca MA, Ardissino D, Buszman P, Camici PG, Crea F, et al. Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologa sobre el manejo de la angina estable. Rev Esp Cardiol. 2006; 59:919-70. 3. Arnold JMO, Liu P, Demers C, Dorian P, Giannetti N, Haddad H, et al. Canadian Cardiovascular Society consensus conference recommendations on heart failure 2006: Diagnosis and management. Can J Cardiol. 2006;22:23-45. 4. Formulario Nacional de Medicamentos. Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiologa en Cuba. MINSAP, 2006. Autores: Dr. Angel Olivera.*, Dr. Vctor Trnes*, Dr. Manuel Lage*, Dra Damara Acosta Reynaldo**, Lic Francisco Debesa Garca***. (*). Especialista en Cardiologa. (**) Especialista en Farmacologa, MSc en Farmacoepidemiologa. (***) Lic en Ciencias Farmacuticas, MSc. en Economa de la Salud

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Revisado y consultado para su implementacin por el frente de farmacoepidemiologa. Grupo Nacional de Aseguramiento Mdico. Abril del 2010

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