Cuidadores

A tarefa de cuidar do idoso precisa ser dividida e compartilhada com outros menbros da famlia e profissionais de sade para no sobrecarregar uma s pessoa. Conforme a doena avana aumentam as dificuldades para os familiares que se vem tendo que cuidar, acompanhar e ajudar no tratamento de um familiar que no mais reconhece as pessoas e depende a maior parte do tempo de auxilio de algum, at para realizar suas necessidades fisiolgicas mais bsicas. Os cuidadores so fundamentais para o tratamento do idoso com Alzheimer no ambiente domiciliar, mas nem todos os familiares esto preparados fisica e psicologicamente para conviver e cuidar de alguem que no os reconhece nem valoriza seus esforos, por isso importante o acesso s informaes sobre a patologia e apoio psicossocial aos cuidadores. E o cuidador de paciente com Alzheimer frequentemente tem que lidar com irritabilidade, agressividade, mudana de humor e de comportamento. recomendada a participao do cuidador em programas de cuidado ao idoso com Alzheimer para esclarecer dvidas sobre a doena, acompanhar o treinamento, dar apoio psicolgico e social para atenuar o esgotamento e o estresse gerado pela convivncia com uma pessoa que a cada dia vai precisar de mais cuidado e ateno no ambiente domiciliar. Os cuidadores so responsveis pela manuteno da segurana fsica, reduo da ansiedade e agitao, melhoria da comunicao, promoo de independncias nas atividades de autocuidado, atendimento das necessidades de socializao e privacidade, manuteno de nutrio adequada, controle dos distrbios do padro de sono e transporte para os servios de sade alm das inmeras atividades dirias de cuidado com o lar.

Sintomas da Doena
As reas mais afetadas so as associadas a memria, aprendizagem e coordenao motora. Cada paciente com a Doena de Alzheimer acometido de forma diferente e nica. No entanto, existem pontos em comum, por exemplo, o sintoma primrio mais comum a perda de memria. Muitas vezes, os primeiros sintomas so confundidos com o problema de idade ou estresse. Quando a suspeita recai sobre a Doena de Alzheimer, o paciente submetido a uma srie de testes cognitivos e radiolgicos. Com o avanar da doena, vo aparecendo novos sintomas como confuso mental, irritabilidade, agressividade, alteraes de humor, falhas na linguagem, perda de memria em longo prazo e o paciente comea a desligar-se da realidade. Antes do aparecimento dos sintomas, a Doena de Alzheimer vai-se desenvolvendo por um perodo indeterminado de tempo e pode manter-se no diagnosticada e assintomtica durante anos. A evoluo da doena est dividada em quatro fases:

1. Primeira fase do sintomas. 2. Segunda fase (demncia inicial) 3. Terceira fase 4. Quarta fase (terminal)

Sintomas da Doena - 1 Fase

Os primeiros sintomas so muitas vezes falsamente relacionados com o envelhecimento natural ou com o estresse. Alguns testes neuropsicolgicos podem revelar muitas deficincias cognitivas at oito anos antes de se poder diagnosticar a Doena de Alzheimer por inteiro. O

sintoma primrio mais notvel a perda de memria de curto prazo (dificuldade em lembrar fatos aprendidos recentemente); o paciente apresenta alterao no desempenho da capacidade de dar ateno a algo, da flexibilidade no pensamento e no pensamento abstrato; e da memria episdica (ou autobiogrfica lembrar-se do que fez no domingo, por exemplo); certa desorientao de tempo e espao. A pessoa no sabe onde est nem em que ano est, em que ms ou que dia. Nessa fase, pode-se observar apatia, como o sintoma bastante comum. Quanto mais cedo os sintomas forem percebidos, o tratamento ser mais eficaz e melhor ser o prognstico. Feito o diagnstico, o tratamento farmacolgico disponvel (medicao) auxilia na manuteno das funes mentais e na manifestao (ou seja, o comportamento) dessas funes cerebrais. Procure um mdico especializado em demncias: geriatra, neurologista, psiquiatra. Faa sua parte.

Sintomas da Doena - 2 Fase

Com o passar dos anos, conforme os neurnios morrem e a quantidade de neurotransmissores diminuem por causa da evoluo da doena, aumentam a dificuldade em reconhecer e identificar objetos (agnosia) e a execuo de movimentos (apraxia). A memria do paciente no afetada toda da mesma maneira. As memrias mais antigas, a memria semntica (de fatos acontecidos no mundo e histria geral, significado das palavras e coisas) e a memria implcita (memria de como fazer as coisas) no so to afetadas como a memria de curto prazo (recente) e a memria de longa durao episdica (autobiogrfica ou histria da prpria vida) para acontecimentos em torno dos anos em que sintomas da doena apareceram. Os problemas de linguagem implicam, normalmente, na diminuio do vocabulrio e dificuldade falar, que levam a um empobrecimento geral da linguagem. Nessa fase, o paciente ainda consegue comunicar idias bsicas. O paciente pode parecer desleixado ao efetuar certas tarefas simples do dia-a-dia (escrever, vestir-se, lembrar de tomar a medicao etc.) devido dificuldade de fazer a sequncia dos movimentos necessrios para completar uma tarefa. A incapacidade de desempenhar bem as tarefas de auto-cuidado exige a presena e ajuda fsica do familiar e/ou cuidador para supervisionar ou ajudar fisicamente para se organizar, para lembrar-se de escrever e de ler as anotaes feitas a cada dia. Isto significa que o cuidador deve organizar a rotina junto com o paciente e seguir rigorosamente. Somente com um cotidiano com uma rotina bem estruturada, com atividades significativas e perodos de descanso garantir tranquilidade, bom desempenho e evitar alteraes no comportamento do paciente e do familiar/cuidador. O profissional Terapeuta Ocupacional especializado em manejo das demncias o indicado para o tratamento, nessa fase, tanto para o treino cognitivo quanto para o treino motor em atividades como alimentar-se com independncia. A continncia urinria e os cuidados dirios com higiene precisam ser realizados junto com o paciente. O Treino de Toalete e a fisioterapia ginecolgica so pertinentes para ajudar no tratamento dessas alteraes. A ajuda no banho, com horrios pr-determinados e dirios fundamental. Colocar a roupa disposta em uma ordem em que o paciente consiga vestir-se sozinho mantm sua independncia. As alteraes de comportamento so bem controladas por uma rotina segura e estruturada. Os problemas de comportamento so comuns e se agravam diante de situaes no familiares, cansao, surpresas e por vezes em determinados perodos do dia (como por exemplo, no fim de tarde). Para todas as atividades que a famlia queira a participao do paciente, imprescindvel que o familiar/cuidador treine a memria do paciente, diariamente, at o dia do evento, ajudando-o a lembrar-se de como uma festa que tem barulho, muita

gente se cumprimentando que o familiar o ajudar a reconhecer etc. Evitar as frustraes do paciente e tambm as do familiar/cuidador manter a qualidade do bom relacionamento de ambos. Para as agitaes no fim de tarde, ou relacionadas a um evento especfico, o treino com atividades significativas nesse horrio que substituam a preocupao e ansiedade, se realizadas diariamente, ajudam a reduzir ou eliminar o problema. As atividades fsicas devem ser mantidas em horrios regulares, realizadas por profissional especializado, com frequncia de 3 a 5 vezes por semana. Os familiares/cuidadores se beneficiam do suporte do Grupo de Apoio da ABRAz trocando experincias e aprendendo com profissionais e com cuidadores a enfrentar com dignidade e fora seu dia-a-dia.

Sintomas da Doena - 3 Fase

A degenerao progressiva dificulta a independncia. A dificuldade na fala torna-se evidente devido impossibilidade de se lembrar de vocabulrio. Progressivamente, o paciente vai perdendo a capacidade de ler e de escrever e deixa de conseguir fazer as mais simples tarefas dirias. Durante essa fase, os problemas de memria pioram e o paciente pode deixar de reconhecer os seus parentes e conhecidos. A memria de longo prazo vai-se perdendo e alteraes de comportamento podem se agravar. As manifestaes mais comuns so a apatia, irritabilidade e instabilidade emocional, chegando ao choro, ataques inesperados de agressividade ou resistncia ao cuidado. Aproximadamente 30% dos pacientes desenvolvem iluses e outros sintomas relacionados a alteraes sintomas comportamentais e psicolgicos nas demncias. Incontinncia urinria pode aparecer. A perda de memria causa a estes pacientes um grande desconforto em sua fase inicial e intermediria. Na fase, mas evoluda da Doena no apresentam mais condies de perceberem-se doentes, por falha da autocrtica. No se trata de uma simples falha na memria, mas sim de uma progressiva incapacidade para o trabalho e convvio social, devido a dificuldades para reconhecer pessoas prximas e objetos. Mudanas de domiclio so mal recebidas, pois tornam os sintomas mais agudos. Um paciente com doena de Alzheimer pergunta a mesma coisa centenas de vezes, mostrando sua incapacidade de fixar algo novo. Palavras so esquecidas, frases so truncadas, muitas permanecendo sem finalizao. Os cuidados tornam-se intensos e 24 horas em todas as tarefas de auto-cuidado. O familiar/cuidador deve estar treinado para tarefas como alimentao adequada, comunicao e linguagem, deglutio, incontinncia urinria, higiene, cuidados fsicos e com a pele. As atividades fsicas devem ser mantidas e realizadas por profissional especializado, quando indicadas, com frequncia de 3 a 5 vezes por semana.

Sintomas da Doena - 4 Fase

Durante a ltima fase da Doena de Alzheimer, o paciente est completamente dependente das pessoas que tomam conta dele. A linguagem est agora reduzida simples frases ou at as palavras isoladas, levando, eventualmente, a perda da fala. Apesar da perda da linguagem verbal, os pacientes podem compreender e responder com sinais emocionais. No entanto, a agressividade ainda pode estar presente, e a apatia extrema e o cansao so resultados bastante comuns. Os pacientes podem no conseguir desempenhar as tarefas mais simples sem ajuda, tal como levar o copo boca. Este estgio seguido pelo trmino da vida, causado no pela Doena de Alzheimer, mas por outro fator externo (pneumonia, por exemplo).

Os familiares/cuidadores podem e devem ser orientados por profissionais que trabalham com Finitude e Morte. Muitas vezes no possvel discernir todas as fases da doena, pois um paciente que ainda est na primeira fase j pode apresentar dificuldades de locomoo, por exemplo, e outro paciente que j se encontra em fase terminal ainda fala com fluncia (embora possam ser frases sem sentido nenhum e at mesmo xingamentos).

LIMITANDO A INDEPENDNCIA
Aps o incio dos sintomas, alguns pacientes que ainda mantm algum grau de autonomia passam a apresentar problemas com relao sua independncia, podendo realizar atos que terminam por prejudic-los, colocando em risco sua segurana fsica e/ou financeira. Quando impedir que o paciente administre bens e valores? Quando parar de dirigir? Quando deixar de trabalhar? Essas so algumas entre outras questes que devem ser analisadas com cuidado, com vistas a evitar mudanas bruscas com cerceamento violento da independncia. As questes bsicas que norteiam as decises devem ser tomadas a partir das respostas as 3 seguintes perguntas: O paciente pode realizar a tarefa completamente? Pode realizar essa tarefa com segurana, sem riscos para si ou para terceiros? Pode realizar essa tarefa sem alteraes no seu comportamento habitual, sem angstia ou irritabilidade? Qualquer resposta negativa a uma dessas questes nos conduz necessidade de tomar alguma atitude. Se bem que toda limitao imposta ao paciente gere uma perda de seu nvel de independncia necessrio que sejamos pragmticos. Pacientes que ainda mantm algum grau de discernimento costumam agarrar-se a determinadas atividades como, por exemplo, a de dirigir (especialmente os homens), por lhes conferir um grau de reafirmao frente aos seus dficits. Mesmo tendo em vista que a limitao imposta seja mal recebida a princpio, no devemos ceder na garantia da prpria segurana do paciente e na de terceiros. Uma vez tomada deciso de limitar alguma atividade, algumas estratgias amenizam os efeitos deste cerceamento.

DINHEIRO E VALORES
Uma pergunta freqente, motivo natural de grande preocupao, diz respeito a quando e como limitar o gerenciamento de dinheiro e de outros valores. O controle do dinheiro e dos seus bens importante e traduz sentimentos de independncia e

de senso de responsabilidade. Desta maneira, fundamental para o paciente que essa transio seja suavemente administrada. A retirada brusca de todos os seus bens e valores, pode ser causa de grande insegurana, levando-o a apresentar por vezes graves distrbios de ordem comportamental. Evidentemente isso se aplica especialmente na fase inicial, onde a fronteira relativa ao discernimento ainda no est bem estabelecida. Os tales de cheques e cartes de crditos devem ser cancelados, perdidos ou escondidos. O valor das cdulas normalmente mal compreendido pelo paciente e desta forma eles podem ter em seu poder um grande nmero de cdulas que absolutamente no representam valores substanciais. Este artifcio muito bem aceito e o paciente continuar a se sentir seguro com seus bens. Determinados pacientes se queixam e chegam a ficar agressivos querendo informaes a respeito do seu dinheiro, onde est e como est sendo gerido. A manuteno de um dirio onde se registra os nmeros relativos s suas economias, discriminados de modo simples, ainda que no muito bem entendidos, demonstra que algum est tomando as decises acertadas e costuma servir para acalm-lo. Quando o paciente conhecido na vizinhana, as lojas prximas devem ser avisadas do problema que esto enfrentando, evitando-se assim que o paciente compre objetos caros em virtude de ser conhecido e possuir crdito. Dentro de cada caso, respeitados os costumes que imperam dentro do seio das famlias, vrias possibilidades criativas podem ser aplicadas. imperioso que, na fase inicial, a famlia se rena e defina o rumo das finanas do paciente. Nos casos iniciais e quando no h um bom entendimento entre familiares, esse problema pode ser extremamente grave. Filhos que no se entendem, disputando uma assinatura em procurao plena ou transferindo bens contra a vontade de outros filhos no uma situao rara. O desagregamento familiar, por razes de vrias matizes, contraproducente e quando a questo financeira entra no rol das disputas, o ambiente torna-se ainda mais negativo e desfavorvel. O aconselhamento jurdico por profissional especializado, nesses casos especficos, fundamental.

TRABALHO
Talvez a maior perda que o individuo possa sofrer seja quando afastado compulsoriamente de seu trabalho. Vrios fatores vo determinar de que maneira esse afastamento ser realizado, porm a melhor estratgia, se possvel, a preparao. Determinadas profisses pelos riscos que apresentam ou pelo peso de responsabilidade que abrigam no so passveis de preparao adequada.

Um cirurgio ou um motorista de nibus cometer erros fatais no permitindo adiamentos. Dentro da estratgia proposta, o primeiro passo conversar com o chefe imediato. Certas pessoas so solidrias e podem, mudando a ocupao do paciente, retardar o seu desligamento da empresa, conferindo-lhes tarefas de menor responsabilidade. Aps o desligamento, comum que sobrevenham estados depressivos que devem ser avaliados clinicamente. A perda laborativa pode, de alguma maneira, ser amenizada por ocupaes domsticas ou atividades alternativas. Ocupar o paciente, mantendo-o ativo e fazendo-o sentir-se til, positivo, mas sempre se levando em conta as limitaes, no pressionando ou delegando-lhes tarefas complicadas. Normalmente o afastamento do trabalho por doena acarreta tambm uma perda substancial no poder aquisitivo, por essa razo deve-se estar inteirado de todas as possibilidades imaginveis de eventuais benefcios ou seguros que o paciente tenha direito.

DIRIGIR
O ato de dirigir,depois de determinado tempo de experincia torna-se uma atividade praticamente automtica. Esse fato faz com que certos pacientes continuem dirigindo, aparentemente sem problemas, na fase inicial. O bom-senso nos diz que essa atividade perigosa e deve ser restringida. Apesar de o paciente aparentar auto-suficincia, dirigir um ato complexo, dependente de reflexos, rpidas tomadas de deciso etc., que invariavelmente esto comprometidos em maior ou menor grau. A primeira providncia tentar explicar o porqu da restrio e essa conversa, se presenciada por uma pessoa em que o paciente confie, por exemplo, o mdico, pode ajudar. Uma das razes em geral bem aceita pelos pacientes dizer-se que deve parar de dirigir por razes de sade, no diretamente ligada com sua deteriorao cognitiva. A venda do carro alegando vrias razes de ordem prtica tambm uma alternativa. Em pouco tempo o paciente costuma esquecer-se do assunto

A adaptao do ambiente onde convivem o paciente e o cuidador de fundamental importncia na preveno de acidentes. Um dos primeiros passos a dar quando temos a misso de reorganizar o dia-a-dia para facilitar o convvio diz respeito organizao da casa. As casas normalmente so construdas e mobiliadas de uma maneira que as tornam verdadeiras armadilhas que favorecem os riscos de acidentes, especialmente para crianas e idosos. No se costuma pensar na preveno de acidentes quando se constri ou se decora uma residncia. A palavra-chave nesse caso ADAPTAR e no mudar completamente.

Simplificar e no destituir o ambiente de seus adornos e decorao. Modificar o ambiente para as necessidades particulares do paciente e no mais que isso. Balancear as necessidades do cuidador e do paciente, pois os dois vivem nessa casa e o bemestar e conforto deve ser para os dois. Outra palavra-chave no gerenciamento do enfrentamento do cotidiano BOM-SENSO. De acordo com esse conceito bsico, bom-senso, necessrio que aps o diagnstico analisemos com viso crtica o ambiente onde o paciente vive. A primeira anlise mostrar vrios aspectos ambientais, potencialmente perigosos, que devem ser mudados ou adaptados imediatamente, como a presena de tapetes e tacos soltos, cantos vivos em mesas e mveis, portas de vidro etc. Fcil acesso aos registros de gs e gua, eletrodomsticos perigosos, janelas sem grades ou telas de proteo, amontoamento de mveis que prejudicam a circulao, objetos pesados e s vezes valiosos colocados em locais de fcil acesso, ambientes com portas cujas fechaduras podem propiciar que o paciente se tranque e depois tenha dificuldade em abrir, escadas franqueadas e vrios outros aspectos fsicos devem ser considerados e, se for o caso, solucionados. Essas medidas, de carter geral, independem da caracterstica particular de cada paciente, devendo ser adotadas imediatamente aps o diagnstico ter sido estabelecido.

OS OBJETOS PERIGOSOS
Todos os objetos perigosos devem ser removidos especialmente os pontiagudos, cortantes, quebrveis ou pesados. Ferramentas, lpis, objetos de vidro e cermica, pequenos objetos como alfinetes, agulhas, botes, moedas etc. passveis de serem engolidos. Checar no mobilirio potenciais perigos: gavetas pesadas que podem cair nos ps ou prender os dedos, salincias pontiagudas e cortantes, mesinhas e cadeiras com rodas de fcil deslizamento etc. Mveis como, sofs e poltronas altas, revestidos de material lavvel e impermevel, amplos e com braos so os mais indicados. Os tapetes so totalmente dispensveis e devem ser removidos pelo alto risco que representam. O piso para pacientes no incontinentes pode ser acarpetado, preferencialmente confeccionado de material lavvel, porm os pisos vinlicos antiderrapantes so a escolha ideal. Atualmente existem no mercado vrias opes de cores e padronagens que proporcionam um ambiente seguro,caseiro e aconchegante. Certifique-se de que no haja extenses ou fios atravessados na rea da circulao. As lmpadas descobertas so fontes de possveis queimaduras devendo estar protegidas e inacessveis a um contato ocasional. As instalaes de lmpadas acima das portas principais de acesso aos outros cmodos da casa so aconselhveis. A decorao das paredes com fotos de famlia ou pinturas de motivo agradvel e repousante devem ser mantidas. As molduras devem estar muito bem fixadas parede impedindo que

caiam facilmente. As etiquetas e placas de identificao so extremamente valiosas. Placas indicando BANHEIRO ou GUARDA-ROUPAS ou mesmo o uso de fotografias de um banheiro colocada porta do banheiro do paciente e outras solues criativas acabam por criar uma melhor orientao. A porta do banheiro em cor vermelha, a porta de acesso sala em verde, os armrios em azul e assim por diante ajudam muito a orientao do paciente. Existe no exterior um rdio-relgio com fita cassete acoplado que, por ser programvel, pra de tempos em tempos para dar instrues como ateno hora do remdio ou hora de urinar etc. que so adaptados a cada caso. O guarda-roupa deve conter apenas as peas absolutamente necessrias. O uso de etiquetas ou desenhos de identificao nas portas e gavetas com os dizeres: MEIAS, CAMISAS, VESTIDOS, SAPATOS particularmente til. Dependendo do estado do paciente, devemos analisar a possibilidade de remoo da porta dos armrios e das tampas das gavetas, garantindo a visualizao do interior dos mesmos e facilitando a escolha das roupas. Os espelhos tambm devem ser removidos, pois o paciente pode no se reconhecer e assustar-se. Apesar dos aparentes transtornos com todas essas indicaes e evidentemente com a singularidade dessa decorao no minimize o valor destas providncias, elas realmente funcionam.

O QUARTO
Prefira as camas convencionais com grades ou protees laterais, de modo a no afetar psicologicamente o paciente com a lembrana de um ambiente hospitalar. As camas convencionais facilitam as sadas espontneas e, por serem mais baixas, minimizam os efeitos de uma eventual queda. Muitos acidentes ocorrem nas horas crticas do rush da manh e durante a noite quando levantam e as conseqncias de uma queda so extremamente srias, com a possibilidade de fraturas graves como a de fmur ou at mesmo de crnio. Dependendo da fase e do grau de confuso mental, a cama ser posicionada: * Se o paciente ainda conserva o hbito de ir sozinho para a cama, esta deve estar localizada de modo a permitir o acesso e sada pelos dois lados; * No caso de pacientes agitados e para prevenir as quedas pelos dois lados, a cama deve estar encostada em uma das paredes e fixada no solo, sem rodas; * Se o paciente est em estado de grande debilidade, as camas hospitalares so as mais indicadas e colches especiais podem ser necessrios. A decorao deve ser simples e os objetos suprfluos devem ser evitados.

Um comutador de luz deve estar ao fcil alcance do paciente quando deitado. Uma luz de viglia, acesa durante toda a noite deve ser instalada, assim como a colocao de faixas de material fluorescente que indiquem o caminho do banheiro para que no se perca quando se

levanta noite para urinar.

O BANHEIRO
O banheiro um dos locais mais perigosos de uma casa. Sendo assim,especial ateno deve ser dedicada s medidas preventivas

de acidentes.

Todas as solues, medicaes e produtos txicos devem ser removidos e guardados em local seguro e trancado. Tesouras, lminas de barbear, lixas metlicas e outros objetos potencialmente perigosos tambm devem ser removidos sem concesses. Plulas e objetos pequenos brilhantes e coloridos so uma verdadeira tentao para que sejam colocadas na boca. Todos os aparelhos eltricos, secadores, rdios, aquecedores etc. devem ser removidos assim como fios e extenses.

Barras de segurana devem ser instaladas na pia e no percurso normal para o acesso aos equipamentos como o vaso sanitrio, box do chuveiro etc. O box e o vaso sanitrio devem estar equipados com essas barras que devem ser robustas e chumbadas na parede ou no cho. Alm de fornecerem base efetiva de apoio e equilbrio, essas barras desencorajam o paciente a se apoiar em suportes de toalha ou mesmo nas cortinas plsticas da banheira ou Box, propiciando quedas acidentais, de srias conseqncias. De preferncia devem usar-se as barras coloridas contrastantes com as paredes para facilitar rapidamente sua identificao. A fechadura da porta do banheiro deve permitir abertura pelos dois lados. No caso do uso de banheiras nunca encher mais que 1/3 da capacidade e nunca deixar o paciente s. Existem cadeiras prprias para serem utilizadas dentro das banheiras, conferindo segurana e comodidade. O vaso sanitrio deve estar guarnecido com barras de segurana lateral que facilitem o ato de levantar e sentar. A altura dos vasos, dependendo de cada paciente, pode ser adaptada com mdulos que acrescentam cerca de 15 cm altura do vaso (sculo), ou ainda os adaptadores de altura . A tbua do vaso deve ser rgida evitando-se as acolchoadas que permitem ou facilitam um eventual deslizamento. Normalmente os pisos de banheiro so de material escorregadio. importante que sejam colocadas faixas de material antiderrapante ou, se possvel, que o piso seja trocado por material rugoso, normalmente de material vulcnico. Tapetes de borracha que se acoplam ao solo por suco devem ser usados nas reas crticas de acidentes: box, vaso sanitrio etc. O sabo lquido mais prtico e seguro que os sabonetes convencionais. Os aquecedores a gs so potencialmente perigosos e devem ser eliminados. Os chuveiros eltricos instalados dentro das especificaes de segurana e situados em nvel de difcil acesso cumprem com mais segurana o objetivo de aquecer a gua para o banho. Outra providncia diz respeito temperatura da gua. Pacientes confusos podem se queimar involuntariamente pela dificuldade em discernir o quente do frio. Para evitar altas temperaturas, relativamente fcil trocar a resistncia dos chuveiros e instalar mecanismos de controle. As maanetas e torneiras devem ser de fcil manuseio, evitando-se as arredondadas e lisas dando preferncia s do tipo alavanca, confeccionadas em material leve. Dependendo do grau de confuso mental do paciente, as torneiras e maanetas que no desejamos que estejam acessveis podem ser confeccionadas de forma a poderem ser retiradas com uma simples chave de fenda e guardadas em local trancado. Quando o paciente for banhar-se, recoloca-se as torneiras necessrias, ajusta-se a temperatura desejada e se houver necessidade ou se o paciente gosta de se demorar no banho e se tem-se convico de que est em segurana, pode-se retirar as torneiras e voltar alguns minutos mais tarde. Pelo alto risco de acidentes,essa atitude deve ser seriamente pensada e s se aplica a situaes emergenciais, como atender um telefone ou porta e s na fase inicial da doena

com leve comprometimento cognitivo. O uso dos chuveiros manuais bastante vlido e certos pacientes desfrutam melhor esse momento com a possibilidade do direcionarem o jato durante o banho. Os objetos de uso pessoal e de higiene devem somente atender s necessidades bsicas e elementares, uma toalha, sabo lquido, escova e pasta dental e papel higinico o suficiente. Todos os outros objetos devem estar em local seguro. Os bids so dispensveis e a sua retirada exclui um fator de risco nas quedas, especialmente traumas de crnio e da regio torcica. A sua retirada ainda aumenta a rea livre de circulao, facilitando o uso de aparatos teis como cadeiras de rodas e cadeiras de banho. Vale aqui tambm a regra de simplicidade e praticidade. Tudo que for suprfluo e desnecessrio deve ser retirado do ambiente em questo. Usando o bom-senso, ao analisarmos as reais necessidades do paciente, encontramos as respostas certas.

A COZINHA
Depois do banheiro a cozinha o local mais perigoso da casa. Isso facilmente entendido uma vez que nesse ambiente encontramos materiais txicos de limpeza, pisos escorregadios, panelas com alimentos quentes, os bicos de gs, a chama do fogo entre outros perigos como liquidificadores etc. Fornos, bujo de gs, facas e objetos cortantes, objetos quebrveis como copos e louas em geral devem estar em local seguro e completamente fora do alcance do paciente. S devem estar mo acessrios que no ofeream perigo potencial. Em alguns pases as empresas fornecedoras de gs, colocam gratuitamente, mediante comprovao de residncia do paciente com Alzheimer, vlvulas de segurana especficas. Os fornos eltricos modernos so fonte de graves acidentes devendo ser mantidos em local seguro e inacessvel. No se deve permitir o livre acesso cozinha do paciente desacompanhado. Trancar a cozinha pode ser uma soluo. A colocao de uma tranca no alto da porta uma boa alternativa.

Torneiras que se fecham automaticamente por mecanismo simples, tambm previnem que no caso de esquecimento se evite desperdcio e s vezes alagamento do local. A geladeira tambm merece ateno. Alguns pacientes se no so convenientemente supervisionados, podem abrir a geladeira e comer compulsivamente. Fora restries evidentes aos pacientes diabticos e portadores de doenas cardiovasculares, como insuficincia cardaca e hipertenso arterial, o aparecimento de distrbios gastrointestinais com vmitos e diarrias pode ocorrer. A colocao de fechaduras evita essa possibilidade. interessante lembrar aqui, neste ponto, especialmente para aqueles que no so familiares ou cuidadores, que apesar destas medidas aqui propostas parecerem excessivas e fantasiosas, so na realidade as nicas formas de preveno e uma possibilidade de melhoria de qualidade de vida no s para o paciente como tambm para seus familiares e cuidadores. Para o verdadeiro cuidador, que no dia-a-dia enfrenta uma srie de situaes inusitadas, a eliminao de uma possibilidade de imprevisto redunda em grande alvio. O caso especfico de colocao de fechadura ilustra de modo claro como uma medida simples elimina definitivamente uma possvel intercorrncia, tornado o acesso a alimentos e objetos perigosos e cortantes sob absoluto controle e segurana. Na cozinha tambm existe uma outra possibilidade de acidentes caractersticos que ocorrem com freqncia. A ampla gama de produtos contidos em seu ambiente e a diversidade de colorao dos pacotes, temperos, fsforos e outros objetos especialmente os confeccionados com plsticos de cores vibrantes,atraem a ateno dos pacientes que podem lev-los boca e deglut-los. A ingesto de produtos de limpeza ou mesmo de condimentos fortes como pimentas em conserva pode ocorrer, desencadeando transtornos de variada gravidade. Desta maneira importante que a cozinha esteja livre desses objetos, que devem ser colocados em local seguro e inacessvel ao paciente. Normalmente os pisos so de material liso propiciando as quedas. A cozinha assim como os banheiros so reas passveis de estar com seus pisos molhados, midos ou engordurados potencializando o risco. Deve-se, portanto, avaliar a possibilidade de se colocarem faixas antiderrapantes ou, dentro das possibilidades de cada um, providenciar a troca por revestimento mais adequado com caractersticas antiderrapantes. A colocao de tapetes aderentes de borracha nas reas crticas tambm pode ser uma alternativa. Assim como em outros cmodos da casa, a cozinha contm mveis que podem representar perigo se possuem cantos vivos potencialmente cortantes. Mveis e mesas de vidro devem ser evitados e se possvel, eliminados. Ainda com respeito aos mveis, uma importante fonte de acidentes so as gavetas. A tendncia de manter em gavetas superiores objetos pesados, como no caso de talheres. Se essas gavetas so passveis de serem retiradas totalmente do encaixe podem cair nos ps do paciente com a ocorrncia de ferimentos e fraturas. A colocao de fechaduras nas portas de acesso s gavetas ou a fixao das mesmas de modo a no sarem totalmente dos encaixes devem ser providenciados. Ao contrrio do que se observa,uma outra soluo prtica a mudana destas gavetas para

nvel mais baixo possvel do mvel reservando a parte superior para a guarda de objetos leves.

AS ESCADAS

Especialmente no nosso pas a presena de escadas em casas bastante comum. Os dormitrios costumam ocupar o piso superior e as reas de convvio, o piso inferior. Essa ligao, promovida pelas escadas sede freqente de acidentes graves. bom que se ressalte que, tendo em vista a multiplicidade de problemas imprevistos que ocorrem no dia-a-dia quando se cuida de um paciente totalmente dependente e da imprevisibilidade das reaes, qualquer acidente, mesmo leve, conduz a situaes de grande tenso e desespero. Uma simples toro de tornozelo no paciente demenciado pode refletir substancialmente no aumento da carga j suportada pelo cuidador e, alm disso, transtornar e modificar rotinas pr-estabelecidas, prenncio de um verdadeiro caos nesse difcil e trabalhoso convvio. A regra geral que conduz a nossa preocupao com os aspectos ambientais usarmos todos os recursos possveis mesmo aqueles primeira vista excessivos e bizarros na tentativa de prevenir acidentes possveis de serem previstos, pois mesmo com todas essas medidas, acidentes podem ocorrer. A regra ento eliminarmos os previsveis, reservando o nosso nimo para outras possibilidades no suspeitadas. As escadas devem ser equipadas com corrimo robusto e de fcil apreenso. A cor deve ser contrastante com a parede e instalado apenas em uma parede lateral, correspondente ao lado onde a largura dos degraus for maior. Temos visto a instalao de corrimo nas duas paredes e essa medida inadequada por duas razes: A primeira que como sabemos, o paciente demenciado encontra dificuldade em fazer escolhas e pode titubear quanto a qual corrimo utilizar; aumentando sua desorientao e confuso. A segunda que existe a possibilidade do paciente resolver utilizar os dois corrimos o que vai acarretar uma posio incmoda, instvel e antinatural com a probabilidade de uma queda. Se os degraus so carpetados bom que se verifique se esto absolutamente presos, sem rugas ou salincias. Se o piso de material liso e, portanto perigoso temos que providenciar o seu revestimento por material adequado. O final da descida, ou seja, o piso que imediatamente se segue ao ltimo degrau tambm merece a nossa ateno, pois pisos de pedra ou madeira aumentam a gravidade das quedas, eles devem ser de preferncia revestidos de material que de algum modo colaborem como amortecedores no caso de acidentes, como o carpete.

Dependendo do grau de deteriorao ou ainda do comportamento do paciente, a instalao de portes ou restries por grades s escadas deve ser instalada especialmente na parte superior. Independente do grau de deteriorao as escadas devem ser obrigatoriamente muito bem iluminadas e de preferncia nas 24 horas do dia. Uma medida complementar de segurana diz respeito colorao da face anterior dos degraus. A pintura ou colocao de placas fluorescentes de cor laranja, vermelho ou amarelo nesses locais aumenta a segurana alertando o paciente e facilitando sua visualizao em termos de indicao da altura a vencer. Outra medida adicional de segurana a sinalizao das escadas: grandes flechas pintadas ou cartazes indicando a direo a seguir colaboram na orientao dos pacientes. Essa medida interessante, pois o paciente desorientado e com problemas de memria no meio da descida pode esquecer ou no entender o que est fazendo ali. Esse sentimento de abandono e confuso leva a uma agitao imediata e conforme o local onde isto est ocorrendo possibilidade de um acidente bastante acentuada. Torna-se claro que a melhor medida de segurana o acompanhamento e a superviso constantes durante as 24 horas do dia. Porm,como isso nem sempre possvel,com estas medidas estaremos de alguma forma conferindo ao paciente algum grau de independncia e liberdade dentro do seu habitat, com relativa segurana e portanto prevenindo muitos acidentes.

Solues mais sofisticadas como elevadores de escadas que so instalados no corrimo so de manejo relativamente simples. Os elevadores residenciais, se bem que teis, so caros e sua instalao, mesmo quando possvel, bastante complicada.

OUTROS AMBIENTES
De uma maneira geral o mobilirio deve estar colocado de modo a permitir uma circulao livre, desprovida de obstculos. Os corredores devem estar bem iluminados e desimpedidos de vasos de plantas e qualquer mobilirio. Os fios eltricos e extenses no devem atravessar, sob nenhuma hiptese, as reas de circulao. Mveis leves como cabideiros de entrada, possveis de serem puxados devem ser fixados parede. Se verificarmos que o paciente, invariavelmente, tromba de encontro a determinado mvel ou parede, algumas medidas podem ser adotadas. Se no houver possibilidade da remoo do obstculo em questo, a colocao de fitas ou placas fluorescentes, exatamente no local em questo ou mesmo a colocao de uma fotografia que lhe seja familiar pode alert-lo e chamar sua ateno evitando o acidente. As tomadas devem ser protegidas por artefato especfico de baixo custo facilmente encontrado no comrcio. Outro fator de segurana relativo aos locais onde o paciente possa trancar-se. O dia-a-dia colabora de modo negativo no estabelecimento dos padres de independncia do paciente. Pacientes em fases iniciais utilizam determinados ambientes, como banheiros, trancam-se e depois saem normalmente. Com o passar do tempo, sem que nos apercebamos as dificuldades aumentam e subitamente estaremos diante de uma emergncia. O paciente entrou, trancou-se e no sabe destrancar a porta. Para evitar que isso acontea e visando proporcionar o maior grau possvel de independncia, autonomia e dignidade, algumas medidas devem ser adotadas. A mais simples delas que todas as portas possam ser destrancadas pelos dois lados. As fechaduras e maanetas parecem atrair de maneira especial os pacientes demenciados, pois existem pacientes que ficam horas manipulando as maanetas ou tentando abrir as fechaduras com uma chave imaginria. A simples mudana desses artefatos para lugares mais altos ou inferiores podem solucionar o problema. As maanetas grandes e brilhantes ou coloridas atraem a ateno e uma soluo troc-las por maanetas simples de colorao suave de pequena dimenso. Com respeito s fechaduras de modo geral, elas no devem ser do tipo bate-tranca, pois esse tipo favorece a possibilidade de o indivduo permanecer s e confuso fora da prpria casa, sem possibilidade de retornar. As portas de preferncia no devem estar com chaves, que devem ser guardadas em local seguro e devidamente identificadas para sua utilizao. Uma medida alternativa a de termos um jogo de cpias de todas as chaves da casa. Com respeito aos banheiros, algumas medidas como a colocao de portas com vos na parte superior ou inferior que permitam a visualizao do interior se necessrio, assegurando a

privacidade, fechaduras que possam ser utilizadas dos dois lados. As portas devem abrir para fora do ambiente de modo a tornar possvel a abertura no caso do paciente desmaiar e seu corpo impedir a abertura para ser socorrido. A colocao de travas em posio alta ou junto ao cho so eficientes e no costumam ser percebidas pelos pacientes. Recursos mais sofisticados so censores aplicados s roupas dos pacientes que acionam alarmes quando algum local vigiado transposto.

Outra medida pouco usual, porm favorvel, a colocao de fechaduras eletrnicas acionadas por cdigos. A criatividade e as condies individuais de cada caso comporo o perfil de providncias necessrias. Existe um centro de cuidados diurnos na Califrnia, EUA, especializado em doena de Alzheimer onde, na impossibilidade de se manter um porteiro durante 24 horas do dia e tendo em vista que h uma grande circulao de familiares, instalou-se uma fechadura acionada por cdigo numrico e para ser acionada pelos familiares foi colocada uma placa acima do painel com os dizeres: para abrir aperte as seguintes teclas 2-3-9-8-7- AO CONTRRIO! Essa medida inteligente limita os pacientes mesmo na fase inicial. Esse exemplo ilustra a enorme gama de possibilidades na adaptao ambiental, para o melhor convvio com o paciente. Os passeios fora de casa devem ser incentivados, porm so sedes de grandes perigos como a ingesto de substncias inadequadas como plantas, especialmente frutinhas de rvores e um sem-nmero de outras possibilidades. O risco de intoxicao e envenenamento bastante provvel quando permitimos que o paciente fique desacompanhado no exterior de casa. Fora de casa, no quintal ou em outras reas externas a superviso sempre complicada. Os locais externos tambm podem estar molhados e apresentarem salincias, depresses no piso facilitando quedas acidentais. Em locais prximos de lojas, piscinas ou no carro, no devemos nunca deixar o paciente desacompanhado. Quanto s piscinas, pessoas que costumavam nadar esportivamente podem esquecer-se dos movimentos, confundirem-se e afogarem-se mesmo em locais rasos. O paciente demenciado pode propiciar ao cuidador uma viagem de carro tensa e penosa. Ele pode assustar-se com buzinas ou rudos altos de escapamentos, caminhes e mesmo os reflexos dos vidros e espelhos do automvel. Tendo em vista a possibilidade de apresentar alteraes sbitas de comportamento com agitao psicomotora, algumas medidas preventivas podem ser propostas: O lugar de escolha para o paciente ser transportado o banco traseiro da direita. O uso de cinto de segurana imprescindvel e no caso do carro de 4 portas, travas que impeam a abertura por dentro devem ser instaladas. Existem pacientes que desfrutam o passeio de carro, porm, h outros que os detestam. Normalmente a resistncia a viagens fica por conta do medo do desconhecido e da mudana sbita de ambiente alm do fato de ter seu acompanhante voltado para outra atividade, dirigir, em vez de estar com ele. Para contornar essas situaes no existem regras pr-estabelecidas; a colocao de algum objeto familiar que o interesse ou algo que o entretenha uma boa medida. Pacientes tensos e amedrontados s vezes se acalmam se so deitados no banco traseiro. Providencie para que no haja no carro pequenos objetos passveis de serem engolidos e finalmente nunca deixe o paciente s dentro do carro, nem por um minuto. Ele pode soltar o freio de mo, sentir-se preso e tentar abrir as portas ou quebrar os vidros com conseqncias facilmente imaginveis.

Por intermdio de uma lista de verificao, possvel sabermos o grau de segurana da residncia. Ao lado de cada perigo potencial, esto as providncias a serem adotadas. Esta lista deve ser utilizada periodicamente.
LISTA RPIDA DE VERIFICAO DE SEGURANA

BANHEIRO Substncias venenosas Medicamentos Tapetes antiderrapantes Barras de segurana Preveno de queimaduras (chuveiros) Circulao Superfcies deslizantes Espelhos COZINHA Eletrodomsticos perigosos Superfcies cortantes Objetos perigosos, facas, espetos Material txico, detergentes etc Superfcies lisas Pequenos objetos passveis de serem engolidos ESCADAS Piso liso Tapetes soltos Acessos livres Corrimo Portes de acesso com trava Luz de viglia QUARTO Luz de viglia Lmpadas, aquecedores, tomadas Interruptores de difcil manejo Pequenos objetos passveis de serem engolidos Faixas coloridas, fluorescentes indicando o caminho do banheiro Tapetes Espelhos Mveis muitos baixos, cadeira, sof Cama alta Extenses eltricas Quadros pesados Superfcies cortantes Tacos soltos Abajur instalada protegidas trocados retirados fixadas/pintadas retirados retirados trocados/adaptados trocada/adaptada retiradas/embutidas fixados/retirados protegidas colados fixado revestido retirados bloqueados instalado colocados instalada fora de alcance protegidas guardados retirados protegidas retirados retiradas guardados colocados instaladas regulados desbloqueada protegidas cobertos/retirados

Uma das palavras-chave para um convvio harmonioso com o paciente PLANEJAMENTO. A antecipao de algumas situaes, dependendo de cada caso, previsvel. Podemos ilustrar este fato: se um paciente vagante e invariavelmente est tentando abrir a porta, podemos antecipar que ele um srio candidato evaso e conseqentemente pode se perder e sofrer um acidente de trnsito. Por outro lado, pacientes limitados ao leito em funo de doenas crnicas e invalidantes, porm fumantes, so srios candidatos a deflagrarem um incndio. As perguntas a serem feitas so: Que perigos tenho que prever? Que medidas tenho que tomar? De um modo geral, algumas medidas ou providncias servem para todos os casos: manter-se calmo e descansado. Fcil de dizer e difcil de fazer. Todavia, este conselho contm uma advertncia maior, pois est comprovado que os acidentes e situaes de emergncia ocorrem com muito mais freqncia quando estamos apressados, tensos e cansados. Algumas providncias aqui propostas podem colaborar com o bem-estar do cuidador vindo a minimizar estas complicaes. Os membros da famlia e pessoas que convivem no mesmo ambiente devem ser avisados da possibilidade de piora do quadro demencial do paciente, confuso, irritabilidade e mesmo forte agressividade quando presenciam sem entender o mrito, brigas e discusses entre pessoas. Ambientes tensos favorecem a ocorrncia de acidentes. Tenha mo telefones teis: do corpo de bombeiros, de parentes e amigos, do mdico e outros que voc julgue importantes. Alguns telefones possuem memrias onde apenas com um toque, as ligaes so acionadas; representam um bom recurso pois, quando em pnico, a coordenao entre lembrar, encontrar o nmero e fazer a ligao corretamente pode se tornar uma tarefa difcil, comprometendo a rapidez na solicitao de socorro. Medidas complementares como a identificao do paciente, checagem sistemtica de informaes obtidas, assim como a reavaliao constante do grau de autonomia e dependncia so de grande valia. Reavalie sempre o ambiente, checando se existem possibilidades de acidentes, acesso ao registro de gs etc. No acredite no que o paciente diz sem confirmar a informao. comi bem, fechei a torneira, apaguei o cigarro. Confirme!!

ENGASGAMENTO
Outro aspecto importante com respeito a situaes de emergncia a de reconhecermos quando estamos realmente frente a uma verdadeira emergncia.

Um incndio uma emergncia e todos sabem disso, mas algumas situaes aparentemente emergenciais podem ser resolvidas com calma e boa informao. A diferena entre estas duas condies difcil, especialmente porque normalmente o cuidador no foi preparado e treinado para fazer este discernimento, especialmente nas questes ligadas sade. Os sinais de alerta, nos do uma segura diretriz a respeito desse assunto, porm algumas situaes de real emergncia devem ser identificadas e contornadas imediatamente sob pena de se darem gravssimas conseqncias, at a ocorrncia de bito. Uma destas emergncias o engasgamento. Se um paciente engasga e apresenta comprometimento de sua respirao, temos que agir imediatamente, por ns mesmo; no haver tempo para pedirmos socorro. O engasgamento ocorrncia relativamente comum nos pacientes, uma vez que se relaciona com o ato de deglutir que pode estar comprometido em funo da diminuio da coordenao dos movimentos envolvidos. A primeira providncia contra o engasgamento a preveno. No se deve oferecer ao paciente, alimentos ou guloseimas difceis de serem dissolvidas na boca para serem deglutidos. Balas duras, nozes e avels, amendoim, chicletes e mesmo certas drogas, comprimidos ou cpsulas, so perigosos. Alimentos slidos e secos em grandes pedaos devem ser evitados. Os alimentos picados, tenros, pastosos ou semi-slidos so os mais indicados. Outra providncia no alimentar o paciente em posio deitada em estado de sonolncia ou agitao, condies que favorecem a aspirao. Os alimentos muito liquidificados e os lquidos em geral, primeira vista parecem ser de fcil deglutio, mas no so e favorecem os episdios de aspirao. Os alimentos semi-slidos e pastosos so mais fceis de deglutir, pois passam por um processo anterior de preparo da musculatura envolvida, pela mastigao. Se o paciente engasgou, porm respira sem dificuldade e tosse para eliminar a substncia de sua rvore respiratria, no h nada a ser feito. Acalme-se e assista-o at que o episdio esteja superado. Uma volta ao ar livre, aps o episdio ter sido superado sempre uma medida recomendvel, que far bem, acalmando os dois, o paciente e o cuidador. Se o paciente engasga e no pode tossir ou respirar, estaremos diante de uma real emergncia. A primeira medida a tentativa de remoo manual do agente causal, que pode ser alimentos ou mesmo pontes ou prteses dentrias. A possibilidade de ser mordido pelo paciente existe, porm instintivamente costumam colaborar nesta manobra. Os tapas nas costas no costumam ser eficientes, quando o engasgamento realmente srio. Uma manobra conhecida e de fcil execuo a Manobra de Himlich. Nos colocarmos por trs do paciente e o abraamos com as mos na regio imediatamente abaixo das costelas, na regio do estmago, e fazemos uma compresso profunda e rpida, propiciando a expulso do agente obstrutivo.

Treine esta manobra com algum para estar preparado para efetu-la, se necessrio.

COMO SE COMPORTAR DIANTE DE ACIDENTES E OUTRAS SITUAES

Se o paciente se perder, mantenha a calma. Procure no bairro. Pergunte aos os vizinhos. Se aps isso o paciente no for encontrado, dirija-se delegacia do bairro para comunicar o desaparecimento, pois assim os mecanismos necessrios para encontr-lo sero acionados. Tenha uma foto mo para poder pedir informao e solicitar auxlio de forma objetiva. Aps isso reavalie porque aconteceu: -Houve alguma modificao no ambiente? -Estaria o paciente excessivamente pressionado? -Foi lhe pedida alguma coisa que, no podendo atender, o fez sentir-se constrangido, frustrado, angustiado? Aps encontr-lo, sair para dar um passeio, escolhendo um itinerrio bem definido e mostrando-lhe alguns pontos de referncia ser salutar e muitas vezes de efeito extremamente didtico e calmante. Alm de se criar um determinado hbito, o itinerrio percorrido poder ser o caminho instintivamente escolhido por ele, na ocorrncia de outro acidente.

VISO
A diminuio da viso acarreta srio comprometimento na qualidade de vida do paciente. As limitaes impostas podem ser de tal gravidade que remetem certos pacientes ao acamamento precoce. Se bem que devido ao processo de envelhecimento se espere um dficit visual, imperioso que, sob a superviso de um mdico oftalmologista, todos os cuidados necessrios para preservar este sentido devam ser tomados. A comunicao torna-se um problema de difcil manejo e a viso desempenha importante papel neste aspecto. Certos dficits visuais so corrigveis, melhorando em muito a coordenao e relao com o mundo exterior. fcil de ser entendido que o paciente por definio encontra-se confuso e desorientado e que, se passa a ter dificuldades em enxergar bem, a confuso e desorientao devem agravar-se. Este sentido de to grande importncia que no se deve aceitar um prognstico fechado e orientaes de fundo filosfico, questionveis, como: isso prprio da idade ou ser difcil acostum-lo com culos, e outras evasivas. Dizer ao mdico a importncia em se tentar melhorar a viso do paciente demenciado imprescindvel e geralmente bem compreendida. A demncia leva os indivduos a terem dificuldade em identificar cores suaves e suas tonalidades. Deve-se usar sempre o recurso das cores contrastantes, pois uma porta de cor clara em uma parede branca poder no ser devidamente identificada. De um modo geral, os pisos e tapetes com desenhos geomtricos, especialmente os de padronagem quadriculada ou com listras, costumam confundir os pacientes, pois quando demenciados, passam a ter dificuldade em identificar planos profundos. Os grandes contrastes tambm podem confundir, especialmente nos pisos, uma vez que o indivduo apresenta uma lentificao em sua adaptao ocular. As bruscas mudanas de luz tambm afetam negativamente a viso, por esse mesmo dficit de adaptao. Assim importante que se tente manter o ambiente iluminado com uma intensidade constante. Ao entardecer, as luzes devem estar ligadas antes de escurecer. muito conhecido o fato de que pacientes com demncia freqentemente apresentam estados de agitao durante essa transio sundown syndrome (Sndrome do Pr do Sol). Se nos anteciparmos e mantivermos o paciente em ambiente iluminado artificialmente, antes do pr do sol, os efeitos negativos dessa mudana costumam ser contornados ou pelo menos minimizados.

Durante a noite, as luzes de viglia devem ser utilizadas, melhorando os aspectos de segurana fsica do ambiente e conferindo uma atmosfera familiar, colaborando para manter o paciente mais calmo e seguro. Os corrimos devem ser de cores contrastantes com a parede, os espelhos dos degraus das escadas, em particular o primeiro e o ltimo devem estar pintados por cores fortes e vibrantes. A cor das portas deve contrastar com a das paredes. Os batentes tambm devem estar com cores que possam chamar a ateno do paciente, evitando que trombem com eles. s portas de vidro deve-se aplicar fitas adesivas coloridas altura dos olhos para que se tente evitar graves acidentes. O uso de uma corrente para os culos evita que se percam e uma duplicata, sempre mo, recomendvel. As lentes de contato, por seu difcil manejo, devem ser trocadas por culos.

AUDIO
A exemplo do que ocorre com a viso, a audio um sentindo extremamente importante. Especialmente na comunicao, se h um dficit auditivo, este dficit poder representar uma sria queda na qualidade de vida do paciente. Toda e qualquer alterao possvel de corrigir ou melhorar deve ser tratada adequadamente. Por vezes, a simples inspeo mensal dos ouvidos, feita por mdico, poder surpreender tampes de cerume que podem estar impedindo a audio, facilmente removveis por uso de medicao tpica ou por lavagem auricular. O uso de cotonetes deve ser criterioso e necessita de orientao especializada. Devem ser usados apenas externa e superficialmente, sob observao direta e nunca aprofundados. O cerume totalmente removido vulnerabiliza o ouvido interno s agresses exteriores, favorecendo as infeces. O uso de aparelhos para surdez deve fazer parte do repertrio de recursos a utilizar. A adaptao a estes aparelhos pode ser difcil e s vezes impossvel. Quanto mais cedo o problema for detectado, maior a probabilidade de uma adaptao bem sucedida. Os rudos de fontes no identificadas, por exemplo, um rdio ligado na cozinha, quando o paciente est na sala, pode confundir a ateno do paciente e tambm prejudicar o entendimento. O tom de voz a ser utilizado no deve ser agudo ou muito alto, pois os pacientes encontram dificuldades em distinguir sons de alta freqncia.

A linguagem a base universal da comunicao entre pessoas que se comunicam basicamente por perguntas e respostas, estabelecendo assim um entendimento. Com o paciente, entretanto, para que se estabelea uma comunicao eficiente necessrio tambm o exerccio constante da criatividade. Por meio de artifcios, por vezes extremamente simples, pode-se atingir um bom nvel de entendimento, estabelecendo um verdadeiro dialeto entre o paciente, seu estranho e particular mundo e a realidade. Comunicar-se com o paciente uma tarefa difcil, porm se alcanarmos um bom nvel de entendimento com ele, boa parte de suas necessidades podero ser atendidas com relativa facilidade. O sucesso dessa empreitada ir, alm de favorecer substancialmente o convvio, refletir positivamente na melhoria da sua qualidade de vida. A famlia colabora decisivamente com o sucesso desse empreendimento uma vez que seus membros costumam possuir entre si uma comunicao muito particular com gestos, olhares, determinadas atitudes, expresses faciais e movimentos que expressam com clareza, muitas vezes at mais que as palavras, os mais variados sentimentos: alegria, raiva, impacincia, ansiedade etc. A tarefa de facilitar essa comunicao deve abranger todos os recursos, por palavra, por escrito, por gestos e atitudes e pelo contato fsico. O nvel e a qualidade de comunicao dependero do grau de comprometimento da memria e do raciocnio do paciente. Dependendo da fase da doena em que se encontra, determinadas caractersticas devero nortear a estratgia a utilizar. medida que a doena avana o dilogo torna-se cada vez mais difcil. Normalmente a princpio o paciente esquece sua prpria linguagem, passa a ter dificuldade em entender o real significado das palavras e finalmente acaba por perder de forma definitiva o controle sobre os mecanismos necessrios para a articulao dos sons e formao de frases. A face trgica desta situao que o paciente, por vezes, no perde a capacidade de entender que quer expressar-se, mas no consegue traduzir seus sentimentos, vontades e desconfortos. , portanto, perfeitamente razovel que se sintam angustiados, ansiosos, agitados ou deprimidos por no conseguirem comunicar-se. Certos pacientes apresentam estado de grave agitao em funo desta frustrao, outros reagem com apatia e introverso. O conhecimento deste fato justifica o esforo na tentativa de aliviar esse sofrimento buscando incansavelmente um canal de comunicao com o paciente por mais rudimentar que este possa parecer. Tendo-se atingido um nvel razovel de comunicao, o passo seguinte ser o manter este nvel pelo maior perodo de tempo possvel. Quanto maior for este perodo, melhor ser sua qualidade de vida e mais segura e eficaz ser toda a planificao dos cuidados cotidianos. medida que pequenos esquecimentos, a princpio considerados benignos como dificuldade de encontrar as palavras certas, a troca espordica de palavras ou os raciocnios confusos tornam-se empecilhos para um bom relacionamento, o problema estar estabelecido e a famlia ser surpreendida com uma brusca, inexplicada e inesperada mudana de temperamento e humor. difcil entender como aquela pessoal gentil, agradvel e comunicativa vai modificando o seu comportamento: evita comunicar-se, dificilmente toma iniciativas ou decises, adota uma

postura passiva, contrariando a sua personalidade anterior. Os mtodos de comunicao adotados e aqui propostos tm sido bastante discutidos quanto sua eficcia. Certos autores entendem que h um verdadeiro relgio biolgico que implacavelmente determina que certas funes, uma vez afetadas, estaro irreversivelmente perdidas. Outros, entretanto, entendem que vrios fatores influenciam a intensidade dessas perdas e que esses fatores podem ser influenciados por certas aes, modificando-as e minimizando os seus efeitos. O pouco muito para ns geriatras e de acordo com a experincia verificada, a omisso, alm de ser desumana, tecnicamente questionvel. Dessa forma, advogamos com convico a adoo destas medidas no intuito de no privarmos irresponsavelmente o paciente de eventuais benefcios que podem determinar uma substancial melhoria em sua qualidade de vida.

COMUNICAO NA FASE INICIAL

com certeza uma das mais difceis de enfrentar. Logo de incio, a doena de Alzheimer pode no estar devidamente diagnosticada e seus sintomas e sinais serem confundidos com o processo normal de envelhecimento, sendo assim, subvalorizados. Os sinais mais precoces, podem ser mal avaliados e encarados como absolutamente normais. Na comunicao e linguagem, constata-se com freqncia a ocorrncia de pausas inadequadamente longas entre as frases ou mesmo dentro delas. Outro fato comum o paciente esquecer momentaneamente uma palavra e s aps grande esforo e concentrao terminar por encontr-la. As medidas a adotar nestes casos so intuitivas e racionais: dar-lhes tempo para que encontrem a palavra desejada, no os pressionando, acalmando-os e fornecendo-lhes algumas pistas, quando se nota que ser difcil que resolvam o problema sem ajuda. A atitude do cuidador fundamental. Uma postura calma e segura gera no paciente um sentimento de segurana, alivia a tenso e resulta em melhores respostas. O futuro incerto e a no-aceitao das perdas de certas habilidades do paciente, so fatores que contribuem para que o cuidador se sinta ansioso e angustiado, formando assim um crculo vicioso, onde o paciente pressionado no responde bem, o cuidador se angustia e pressiona; o paciente pressionado piora cada vez mais as respostas e o cuidador se angustia mais e mais. Esta primeira fase apresenta determinadas atitudes caractersticas de defesa do paciente na tentativa de camuflar suas incapacidades, como o circunlquio e a digresso.

CIRCUNLQUIO
Circunlquio o rodeio de palavras. Quando o paciente no encontra no seu vocabulrio a palavra exata, usa deste artifcio para se fazer entender. Pessoas de alto nvel cultural utilizam com freqncia esse recurso.

Ao invs de dizerem onde est a receita mdica? dizem onde est o papel do mdico ou voc viu aquilo que escreve?, ao invs de caneta ou ainda a campanhia est tocando ao se referirem ao telefone. Se questionados sobre algum objeto como por exemplo onde esto os seus chinelos? podem responder esto l onde tomo banho ao invs de simplesmente responderem no banheiro. impressionante como certos pacientes utilizam bem esse instrumento, dissimulando as suas limitaes. Um cuidador, ao se dar conta da existncia desse artifcio e seu significado, ficou extremamente surpreso ao constatar que, a muito tempo, antes de perceber qualquer anormalidade em seu pai, ele fazia uso deste recurso com rara habilidade. O circunlquio uma boa tcnica de que o paciente lana mo para se fazer entender e deve ser incentivado. A correo sempre deve ser sutil e nunca de forma rude. Se corrigido de maneira brusca, pode inibir o paciente a utilizar este recurso de expresso, que de alguma forma atinge o objetivo de se comunicarem.
DIGRESSO

A digresso o desvio do rumo ou do assunto que est sendo tratado. Podemos exemplificar a digresso quando o paciente foge completamente do assunto que estava sendo objeto da conversao e inesperadamente passa a outros no correlacionados.

Tenho vontade de ver o seu irmo, o cuidador responde: Est bem, vou avis-lo. Eu sei
que ele no vir, ele sempre faz assim, ___ estou com calor e dentro do carro isso piora, meu olhos ardem, detesto lugares abafados ___ e voc tem razo ligue para seu irmo e pea para ele vir aqui A exemplo do circunlquio, a digresso no deve ser rudemente corrigida. Se a pessoa no retorna ao ponto central, a sim deve ser reconduzido ao assunto gentilmente com frases do tipo: Voc estava dizendo que... ou Voc no vai me contar por que est querendo ver o seu filho? Outras formas de camuflagem das limitaes no processo de comunicao e expresso podem ser observadas. Alguns pacientes tentam encobrir suas dificuldades utilizando recursos inteligentes. Brincam com o entrevistador ou o enfrentam dizendo por exemplo, Contar at 10 de trs para frente? Isso para crianas e o Sr. no vai fazer eu passar por um teste simples como este... ou Gostaria que o Sr. me respeitasse! Recuso-me a fazer isso, saiba que fui a melhor aluna de Matemtica da minha escola !. Esse comportamento no deve ser enfrentado ou discutido, pois h a possibilidade de perderse a confiana do paciente se demonstrarmos a sua incapacidade. O comportamento irnico ou de confrontao absolutamente inadequado . Uma outra forma de expresso atualmente aceita como indcio de demncia quanto descrio personalizada de fatos ou cenas. A interpretao de um desenho que represente uma ao de forma personalizada um indcio importante de distrbio cognitivo e deve ser investigado. Quando se mostra um desenho onde h um cachorro correndo atrs de um menino que acaba

de descer de uma rvore e est sendo observado por um homem armado de aparncia rude, com um sorriso de satisfao nos lbios, espera-se que uma pessoa normal descreva esta cena de modo simples e objetivo, onde provavelmente o menino invadiu o terreno do homem armado, tentou apanhar uma fruta e foi surpreendido pelo cachorro; o vizinho se diverte com o susto provocado no invasor. A personalizao, tpica dos estgios iniciais de demncia, poderia ser representada por uma descrio prxima a: Esse homem me lembra o seu av, sempre andando no pomar atrs de ladres de frutas e do bicho que comia as galinhas. Aquele cachorro igualzinho ao fox que vivia l em casa, mas era do vizinho, Seu Marcelino, e esse menino a no o seu filho?. Estes tipos de interpretao devem ser investigados com rigor, pois podem ser as primeiras manifestaes de um processo demencial.

MELHORANDO A COMUNICAO
DILOGO

Algumas regras gerais devem reger o processo de comunicao. As frases devem ser expressas sempre no presente do indicativo ou no passado e futuro simples. As construes complicadas, apesar de elegantes, s servem para confundir o paciente.

Vamos almoar, vamos ao banco, vamos ao mdico, voc j jantou? e tantas outras so mais adequadas do que frases como: estas mas foram compradas por ns, ontem pela manh, est frase poderia ser melhor entendida se fosse dito: ontem ns compramos estas mas.
Observaes como voc est repetindo isso pela dcima vez ou voc mudou novamente de assunto so inadequadas e devem ser evitadas. A transformao da resposta em um evento temporal pode funcionar, ao invs de dizer pela dcima vez que meio-dia, melhor que se diga hora do almoo, vamos almoar, ou outra adaptao coerente com a pergunta. A simplificao das perguntas, respostas, assertivas e negativas, enfim, do dilogo, importante e apresenta resultados animadores. Simplificar, nesse caso, significa omitir informaes adicionais irrelevantes para o entendimento do assunto tratado. irrelevante dizer ao paciente ansioso pela visita do filho que Seu filho ligou do interior dizendo que no poder estar aqui hoje, porque ter que comparecer em um casamento em outro Estado, ao qual no pode faltar, pois ele foi escolhido para ser um dos padrinhos, e, portanto s vir na prxima semana. A frase seu filho no vir hoje pode ser suficiente. medida que o paciente demonstre interesse por informaes adicionais, passo a passo, podero ser introduzidos novos detalhes. Geralmente o paciente se contenta com a informao bsica e a ansiedade superada. A meno de uma terceira pessoa tipo: ontem, eu e a D. Amlia fomos visitar o Sr. Pedro, primo da tia Gertrudes s serve para confundir o paciente. As frases curtas com o mnimo de personagens, objetos ou fatos so as construes mais adequadas. medida que nos certificamos que estamos sendo entendidos, pode-se incluir passo a passo novos lugares, pessoas etc. Quando formulamos perguntas devemos empregar a linguagem usual e j incorporada ao

cotidiano. Devemos ser diretos e as perguntas devem ser do tipo que possam receber um sim ou um no como resposta. Uma pergunta como Voc quer ma ou mamo? requer uma reflexo e necessita de uma deciso, tarefa rdua para pacientes demenciados. Perguntar voc quer uma ma? pode ser respondida com uma afirmativa e desta forma a segunda opo no ter que ser utilizada.

VISUALIZAO
Ao iniciar um dilogo devemos nos certificar de que estamos colocados dentro do campo visual do paciente, e de que temos sua completa ateno. Esta atitude essencial. Temos observado cuidadores que falam com o paciente completamente fora do seu campo visual e no conseguem entender porque ele no responde s suas solicitaes. O paciente deve ser alertado para o fato que temos algo a lhe dizer. Um simples toque nos ombros, com a frase vamos conversar, colocar o paciente atento e receptivo. Deve-se ter em conta que certos pacientes reagem com medo e se assustam quando so tocados inesperadamente; nestes casos melhor chamar sua ateno verbalmente antes do contato fsico. Durante o dilogo importante que se mantenha a ateno do paciente olhando-o nos olhos se o paciente estiver em p, o cuidador tambm dever estar; se estiver sentado, devemos sentar-nos ou com um dos joelhos no cho permitir a visualizao direta. Segurar as mos tambm trs segurana e transmite afetividade. O timbre de voz deve ser adequado s necessidades do ambiente e s limitaes auditivas do paciente. Um tom calmo, pausado e seguro completam as necessidades de uma boa abordagem para o dilogo. Deve-se falar pausadamente, dando o tempo necessrio para que o paciente compreenda, elabore e emita a resposta. necessrio que a pergunta seja repetida, quando se nota hesitao e dvida quanto ao entendimento. O fato de manter a visualizao direta dos interlocutores tambm colabora para que a expresso facial, gestos e movimentos dos lbios, possam ser observados e aproveitados na interpretao da conversa. Se estivermos tratando de um assunto e pretendemos passar para outro, imperativo que o assunto anterior esteja bem terminado. O paciente deve ento ser alertado de que aquele assunto terminou e que vamos iniciar uma nova conversa, com outro teor, um outro assunto. O assunto a ser tratado deve merecer um ttulo, como se fosse uma manchete de jornal estampada na primeira pgina em letras garrafais. S aps termos segurana de que o paciente entendeu bem qual o assunto a tratar, o dilogo deve se iniciado. A comunicao pode ser prejudicada por fatores que distraiam o paciente e dificultem o entendimento, tais como: televiso ligada, pessoas falando alto ao mesmo tempo, rudos externos de origem desconhecida etc. Pode parecer paradoxal, porm, em alguns casos, se estamos tratando de amenidades, a colocao de opes pode ser til e colaborar com o sentimento de utilidade, melhorando a auto-estima. Nesses casos a solicitao de conselhos ao paciente, fazendo-o sentir que pode colaborar, como por exemplo: com a arrumao da casa ajudando a escolher os jogos de cama, ou com o cardpio do almoo dizendo o que vamos fazer para o almoo: macarro ou feijo com arroz?. Essa atitude vlida e positiva e imprime ao convvio um sentimento de permuta e cumplicidade, amenizando o clima de autoritarismo que costuma imperar no

relacionamento cuidado-cuidador. Fica aqui o alerta de que recursos desse tipo s devem ser utilizados em assuntos onde realmente podemos seguir o conselho dado pelo paciente. Nas questes bsicas esse procedimento pode ser perigoso. Seria imperdovel e poderia acarretar srias dificuldades se colocssemos para o paciente opes como: vamos tomar banho hoje ou no? pois qualquer que fosse a resposta o banho seria dado da mesma maneira, criando um ambiente tenso e hostil, alm de gerar no paciente um sentimento de desconfiana quanto s intenes do cuidador em respeitar suas opinies e desta forma a relao cuidado-cuidador poderia ser irremediavelmente abalada. Deve-se evitar falar com o paciente da mesma forma como se fala com uma criana. Pacientes que ainda detm algum grau de discernimento no gostam de ser infantilizados. Ningum conhece melhor o paciente que o seu cuidador principal. Nas situaes duvidosas, se o cuidador se imaginar no lugar do paciente, muito provavelmente acabar por descobrir se determinada atitude adequada ou no. Essa inverso de posies extremamente til e deve ser exercitada no dia-a-dia.

FASE INTERMEDIRIA
Esta fase marcada por importante queda no desempenho das atividades cotidianas, maior dependncia fsica e deteriorao substancial das funes cognitivas. A comunicao se torna mais difcil e desta forma novos artifcios, alm dos j descritos, devem ser acrescentados. Os gestos, atitudes e a mmica passam a ser utilizados com mais freqncia uma vez que a linguagem estar cada vez mais comprometida. Se na fase inicial podamos receber uma resposta adequada a determinada pergunta, nesta segunda fase pode ser necessrio que se ilustre apontando ou demonstrando de alguma forma o que estamos tentando expressar. Podemos ilustrar esse aspecto com o exemplo: se durante uma refeio queremos oferecerlhe algum lquido, devemos faz-lo apontando para a jarra ou a garrafa seguida de uma pergunta simples. Dessa maneira o paciente poder com um simples gesto aceitar ou recusar a oferta. O circunlquio torna-se difcil de entender e passam a utilizar a parafrasia, ou seja, passam a fazer uso de palavras com significado semelhante ou associado idia daquilo que pretendem expressar. Um fato no raro de ocorrer e que traz algum transtorno para ser decifrado ocorre quando utilizam palavras com o sentido oposto quele que realmente desejam expressar. Podem pedir o sal quando querem o acar ou dizer que esto com frio quando sentem calor, que querem evacuar quando querem urinar, que esto com sede quando na realidade esto com fome. Essas manifestaes so denominadas parafrasias semnticas e devem ser investigadas sob o risco de estarmos inadvertidamente agravando o desconforto sentido pelo paciente. Algumas vezes a parafrasia semntica de fcil identificao.

Se estiverem tomando leite e pedem sal, provavelmente querem acar. A desconfiana ser imediata e se apontamos o aucareiro dizendo voc quer acar? provavelmente a resposta ser afirmativa. O bom-senso associado a uma rigorosa observao costuma identificar o problema, norteando a conduta a ser tomada. Em um dia quente em que o paciente esteja agasalhado e fora de correntes de ar, se diz que tem frio, afastada a possibilidade de estar com febre, provavelmente est querendo dizer que est com calor e no com frio. Como este exemplo, h uma srie de outras possibilidades que, a partir deste conhecimento, alertar o cuidador a estar vigilante para um rpido e efetivo gerenciamento destas situaes. Certos cuidadores utilizam cartes com palavras escritas em grandes letras como: fome, sede, frio, calor, dor para tentar dirimir dvidas quanto vontade expressa. Outros cartazes com certas ordens simples como: lave as mos, beba seu leite, dependendo das habilidades residuais de certos indivduos, podem melhorar o entendimento. Especialmente nesta fase quando a linguagem costuma estar comprometida, o uso da mmica deve ser estimulado. Com o uso da mmica o paciente pode pedir os culos, uma revista, algo para comer ou beber etc. Quando o paciente tenta expressar uma necessidade e o cuidador tem dificuldade em descobrir o que ele est pedindo, um jogo de adivinhao pode ser positivo. De acordo com as peculiaridades de cada indivduo, normalmente possvel que por intermdio de perguntas simples de descubra o que ele est tentando dizer: do que feito? quando fizemos isso? onde isso costuma estar? mostre com as mos como se faz etc. O vocabulrio a ser usado na comunicao deve se restringir a poucas e determinadas palavras, evitando-se as mais complicadas e pouco usadas. Enfatizamos que o uso de frases curtas e as ordens diretas so os melhores instrumentos de comunicao, porm certos pacientes necessitam de maiores explicaes para poderem entender pelo menos o sentido central do assunto. O uso da terceira pessoa deve ser evitado. Dizer ele vem jantar pode levar o paciente no entender quem ele. Se dissermos: O Antonio, seu filho, vem jantar aqui hoje ser sempre mais adequado. As frases devem ser construdas com palavras concretas, passveis de serem assimiladas e sem outras conotaes. Perguntar ao paciente se ele quer isso sem uma visualizao direta inadequado e deve ser substitudo por: voc quer esta torrada?. Da mesma forma, oferecer um cobertor ser mais concreto do que perguntar se est com frio. O sentimento de conforto estampado na expresso do paciente um timo guia para o cuidador. A PACINCIA, para todas as situaes, uma palavra-chave e deve ser generosamente utilizada. Falar lentamente em tom e altura adequadas, exacerbar os movimentos da boca e complementar o dilogo com gestos sempre melhoram e facilitam o entendimento. Uma ocorrncia altamente frustrante para o cuidador quando os pacientes no respondem ao serem questionados a respeito deles prprios. Se perguntarmos como esto passando ou

se lhes dirigimos um elogio podem no responder. Isso pode ser devido perda do sentido de propriedade sobre si ou simplesmente por no terem entendido o que lhes foi dito. Se reagirem com apatia pergunta ou ao comentrio, estes devem ser repetidos at que tenhamos alguma indicao de que fomos entendidos. s vezes, mesmo as perguntas simples no so compreendidas e devem ser repetidas vrias vezes. Os cuidadores por vezes reagem com irritao a esse fato e esses sentimentos negativos devem ser substitudos pela compreenso aliada ao conhecimento da origem neurolgica dessas manifestaes. As evocaes de lembranas e de fatos marcantes so por vezes grandes facilitadores de um incio de dilogo. A pressuposio de que alguns fatos so do conhecimento do paciente perigosa e negativa. A frase: estamos indo ao mdico pode no ser bem entendida. O cuidador pressupe que o paciente sabe o porqu de estarem indo ao mdico, porm no isso que costuma ocorrer. Se dissermos: voc tem tossido muito, voc no tem se alimentado direito ou voc espirrou muito hoje - isso pode ser uma gripe e estamos indo ao mdico para saber que remdio deve tomar, dar ao paciente uma melhor idia do que est ocorrendo. Um outro distrbio caracterstico desta fase a perda da iniciativa para com atividades que habitualmente eram exercidas sem ajuda. A palavra-chave neste caso : ESTMULO O estmulo por intermdio de recordaes, momentos memorveis, objetos, fotos e outros recursos podem trazer ao paciente, lembranas agradveis e outros sentimentos positivos, trazendo-os mais prximos realidade e incentivando-os a desenvolver uma determinada atividade. Algumas atividades podem cessar por falta de estmulo, como ler ou folhear revistas; cabe ento ao cuidador auxili-lo, escolhendo uma revista, folheando-a se necessrio, fazendo comentrios, pedindo opinies etc. O objetivo da atividade deve ser adaptado s capacidades residuais do indivduo. Se lia, poder folhear; se folheava, poder colorir as figuras e assim por diante. Determinados pacientes se esquecem do prprio nome e o do cuidador, no sabem onde esto e tampouco porque esto em determinado local. Este fato de suma importncia no planejamento das atividades que devem ser precedidas por uma apresentao integral do cuidador, sua relao familiar ou no com o paciente, o local onde esto, o nome do prprio paciente, o que planejam fazer juntos etc. J acompanhamos pacientes que, mesmo estando nesta segunda fase, podiam discernir suas limitaes e tentar ocult-los. Alguns pacientes, especialmente os de bom nvel cultural, quando a linguagem est preservada, podem confundir um interlocutor menos treinado no tratamento com pacientes portadores de doena de Alzheimer. Se questionados a respeito de sua sade, podem dizer que vai tudo bem, fazem comentrios, por vezes irnicos, a respeito do aspecto fsico do entrevistador, tentam com evasivas desviar o enfoque do assunto, tentam mudar o foco de interesse de si mesmos para outra pessoa, sua acompanhante etc. Tcnicos poucos experientes podem convencer-se de que vai tudo bem realmente!

Estas manifestaes no devem ser desencorajadas e muito menos desmascaradas, sob o risco de ferirmos os seus sentimentos e inibir esta forma de expresso, gerando apatia e receio. A conduta a ser seguida no acreditar sem verificar, checar, examinar, enfim, no se basear apenas em informaes e sim em constataes. Se o paciente ainda consegue manter dilogos e acaba se desviando do assunto central, digresso, devemos aproveitar para reconduzi-lo ao assunto repetindo a ltima frase. Elogiar os progressos e minimizar os erros, so atitudes que devem fazer parte da filosofia do atendimento. Os pacientes costumam minimizar os sucessos e enfatizar os erros. bom lembrar que cada caso um caso e o que funciona para um pode no funcionar para outros.

FASE FINAL
A partir da terceira fase em diante, o processo de comunicao se torna cada vez mais difcil e acaba por se restringir s atividades elementares. Geralmente no incio desta fase que os problemas de locomoo comeam a se instalar e o paciente se torna parcial ou totalmente dependente para as atividades bsicas como: banhar, vestir e comer. O vocabulrio fica restrito a poucas palavras e as frases estaro totalmente simplificadas. Os termos genricos substituem os especficos. O po passa a ser simplesmente comida, os lquidos de qualquer espcie, gua, a palavra desenho pode representar televiso, revistas, quadros ou fotografias. Nesta fase a utilizao de gestos ilustrando uma pergunta torna-se vital para que haja alguma possibilidade de entendimento. Perguntar se quer uma ma sem mostrar a fruta provavelmente ser intil. As perguntas devem permitir um simples sim ou no, um gesto afirmativo ou negativo. Nas fases avanadas h uma tendncia de o paciente passar a se comunicar apenas por intermdio do primeiro idioma. Estrangeiros independentemente da nacionalidade assumida e do tempo que esto morando em outro pas passam a utilizar apenas o idioma ptrio. Se o cuidador no domina o idioma em questo, deve, obrigatoriamente, ser treinado para conhecer pelo menos algumas palavras e frases bsicas, como: sim, no, dor, comer, beber, sede, fome, frio, calor etc. Algumas mmicas elementares indicando atos como: comer, beber e dormir, podem s vezes ser compreendidos.

FASE TERMINAL
Na fase terminal muitas vezes, apenas os gestos so passveis de serem entendidos. A presena do cuidador pode apenas ser sentida ou suspeitada. O paciente pode assumir a posio fetal e os ltimos recursos em termos de comunicao so as palavras reconfortantes e manifestaes de carinho e afeto.

Alguns gestos, atitudes e expresses continuam at o final tendo grande poder de comunicao. Falar segurando as mos do paciente, cumprimentar com beijos e abraos afetuosos quando se chega e quando se sai, confirmar com a cabea e com a expresso facial que se est entendendo o que ele est tentando comunicar, um sorriso calmo e encorajador so instrumentos insubstituveis e trazem conforto.

O BANHO
O banho, aparentemente uma atividade comum e de fcil realizao, pode causar no cotidiano um momento complexo, perigoso e estressante. J na fase inicial pode existir uma resistncia ao ato de se banhar ou ser banhado. Esta resistncia baseia-se fundamentalmente em alguns aspectos especiais: a perda ou diminuio da auto-estima, (especialmente nos pacientes que se encontram em estados depressivos), a quebra da rotina, os traumas psicolgicos devido a uma m conduo no passado desta atividade (queimadura, frio,queda,brutalidade), a desorientao tmporoespacial e a perda da memria. Pacientes depressivos devem ser incentivados. Os hbitos e costumes de cada indivduo devem ser valorizados e a atividade deve ser planejada com cuidado e ateno. Algumas questes so absolutamente crticas e via de regra no so levadas em considerao como: o sentimento de perda da individualidade e a falta de privacidade. Quando um indivduo apresenta certo grau de deteriorao com conseqente perda de suas habilidades comum que seja invadido em sua privacidade e cerceado em sua autonomia. Exemplificando: certos pacientes pertencem a geraes de conduta moral to rgida e costumes to recatados que nunca se apresentaram nus ou seminus diante de outras pessoas, mesmo seus cnjuges. Pode-se entender o desconforto e o pnico de um senhor que sempre manteve hbitos extremamente conservadores em relao ao seu pudor, sendo banhado por pessoas estranhas. Outra causa de resistncia diz respeito a fatos passados de triste lembrana: quedas acidentais, queimaduras por gua quente, frio por gua fria, ardncia nos olhos por sabonete, atitudes rspidas por palavras ou por manuseio brusco e inadequado, que muitas vezes causam escoriaes ou mesmo hematomas. Estas ocorrncias transformam-se em receios, despertando no paciente o desejo de no repeti-los. A precisa identificao dos receios do paciente difcil de ser constatada, pois como o doente no tem condies de se explicar com clareza, o cuidador muitas vezes se constrange com o seu erro, geralmente no intencional e no comunica o ocorrido. O comprometimento da memria e a desorientao tambm podem levar o paciente a crer que acabou de banhar-se ou que se banhou h pouco tempo, resistindo assim, a uma atividade para ele, desnecessria. O registro em um cartaz ou em uma lousa contendo o dia e a hora do ltimo banho, poder auxiliar ao cuidador se o paciente question-lo com uma frase do tipo acabei de tomar banho!.

Outro fato relevante que alguns indivduos no cultivaram a rotina do banho dirio; assim, a imposio dessa atividade poder representar uma alterao em seus hbitos. Isso ocorre com freqncia em pacientes de outras nacionalidades, onde o fator climtico e cultural promovem hbitos diferentes quanto freqncia do banho. H tambm os pacientes que desfrutam deste momento com grande prazer, sendo inclusive um recurso a ser utilizado pelo cuidador diante do paciente agitado. Estas consideraes so importantes, pois esclarecem que no h padres pr-estabelecidos para esta atividade. Podemos concluir dizendo que o ato do banho pode ser extremamente complicado e estressante se mal conduzido, ou repousante e at, com efeito, de certa maneira teraputico se bem orientado.

A palavra de ordem na boa conduo dessa atividade : ROTINA A quebra de rotina deve ser evitada, pois os pacientes no apreciam fatos inesperados ou mudanas sbitas no seu dia-a-dia. A manuteno de uma rotina rgida no cotidiano confere ao paciente uma sensao de segurana, devendo ser observada com rigor.

Deve haver um horrio predeterminado para o banho, que possa ser identificado pelo paciente pelo ritual dos preparativos, que deve transcorrer sempre da mesma maneira. Se no houver um horrio pr-estabelecido para o banho e tampouco existirem fatos e atitudes que precedam esta atividade, o paciente pode tornar-se resistente no quanto atividade em si, mas contra toda e qualquer atividade no prevista ou anunciada com antecedncia pelos preparativos. bom que nos lembremos que a convivncia com o paciente acaba por gerar um novo tipo de comunicao que s vezes no se baseia apenas em palavras, mas tambm em movimentos e atitudes.

A FILOSOFIA
Para a maioria das pessoas adultas o ato de banhar-se no costuma apresentar dificuldades. Determinadas aes j esto to incorporadas s atividades dirias que so realizadas automaticamente. Porm, se pararmos para pensar e se analisarmos todos os movimentos e decises tomadas durante um banho normal iremos perceber que se trata de uma atividade relativamente complexa. Podemos chamar de filosofia a atitude que devemos adotar na preservao da autonomia do paciente. fundamental que o cuidador se coloque na condio de um auxiliar que ajuda e colabora, porm, permite e incentiva a realizao do mximo de tarefas, pelo prprio paciente, respeitadas as limitaes individuais (o cuidador no deve assumir uma posio de controle integral, dando o banho e tomando as iniciativas que ainda podem ser realizadas a contento pelo prprio indivduo). compreensvel e natural que se adote uma postura de controle integral, pois muito mais fcil e prtico realizar a tarefa do que assumir a atitude passiva de um auxiliar. importante

que isto no ocorra, pois atitudes deste tipo terminam por embotar a participao e cerceiam as iniciativas do indivduo, levando rapidamente ao aumento de sua dependncia, o que nunca deve ser a meta do cuidador. O verdadeiro cuidador orienta suas aes no sentido de preservar e maximizar as habilidades remanescentes.
PREPARATIVOS

Os preparativos so essenciais e indispensveis, devendo obedecer a um verdadeiro ritual. A falta de um preparativo adequado pode levar a uma situao tensa e perigosa. Por exemplo: se os objetos necessrios no esto mo, corremos o risco de termos que deixar o paciente sozinho, confuso, molhado, com frio, nu, em um ambiente perigoso, para voltarmos aos quarto e pegar a toalha esquecida. Quando se est preparando o banho, todas as aes devem ser explicadas em voz alta, uma a uma: estou pegando uma toalha para secar, estou acertando a temperatura da gua etc. O banho de chuveiro com gua em abundncia e em temperatura adequada so requisitos indispensveis. A temperatura importante, os banhos quentes so agradveis e de efeito relaxante. O banho de leito deve ser reservado a situaes especficas. A partir desses preparativos deve-se conduzir o paciente ao banheiro e dependendo do seu grau de autonomia, deve ser solicitado que v se despindo. Os comandos devem ser simples, um a um como: agora vamos tirar a roupas, tire a camisa, as meias, os sapatos etc. Estas frases devem ser acompanhadas por outras de teor encorajador como: eu sei que voc gosta de estar limpo e bem apresentado, fico contente de ver que voc gosta do banho que eu estou preparando para voc e assim por diante. Nunca demais frisar que tanto nos preparativos quanto no banho em si, o paciente s deve ser auxiliado por inequvoca incapacidade. Despido, o paciente solicitado a molhar-se, ensaboar-se e remover o sabo remanescente. O cuidador entrega-lhe a toalha e supervisiona para que se enxugue bem, especialmente entre os dedos dos ps e nas dobras. Estando devidamente seco, as roupas devem ser-lhe oferecidas, pea por pea, auxiliando-o somente dentro das limitaes conhecidas ou evidenciadas. Certos pacientes preferem banho de banheira, pois se amedrontam com o chuveiro e isso deve ser levado em conta. Esse tipo de banho, se bem que no seja comum no nosso meio, pode ser bastante repousante e seguro. Se esta opo adotada nunca se deve encher a banheira com mais do que 1/3 de sua capacidade, a temperatura deve ser testada com o uso de termmetros especficos para banho, facilmente encontrados em farmcias, eliminando a possibilidade de uma queimadura. Para ser colocado na banheira, o paciente deve ser abraado por trs, ao nvel da cintura, propiciando assim o seu deslizamento em perfeita segurana, com total controle do cuidador, at que se estabelea uma posio equilibrada e confortvel. Especialmente neste tipo de banho, o paciente no deve ser deixado s, nem por um instante.

Certos pacientes se comportam melhor quando o cuidador oferece uma recompensa aps o banho. Entreter o paciente na banheira com brinquedos infantis, assim como o uso de mamadeiras para a alimentao e o sistema de recompensas tem defensores, porm h os que argumentam que a infantilizao pode ser contra-produtiva. No existem respostas certas e definitivas para determinadas atitudes. Cada caso responde de uma maneira. Cada famlia um universo. importante que a atividade logo aps o banho e o vestir seja agradvel e repousante. H cuidadores que defendem, como j vimos, o sistema de recompensa por bom comportamento no desenrolar do banho e este o momento de, em tranqilidade, serem recompensados. O bom-senso somado a um bom aconselhamento tcnico geralmente estabelece, com boa margem de segurana, o acerto ou o erro de medidas e artifcios no usuais. Um cuidador experiente disse: Polmicas parte, o que importa se o mtodo funciona ou no.... Durante o banho, a massagem uma prtica revigorante e estreita os laos entre o paciente e o cuidador. A presena de vapor de gua no banheiro tambm um grande aliado. A inalao destes vapores benfica, prevenindo e auxiliando no tratamento de doenas do aparelho respiratrio. Existem pacientes cujo pudor, como j descrevemos, to pronunciado que determinados cuidadores permitem que sejam banhados com suas roupas ntimas que no decorrer do banho vo sendo retiradas com calma e diplomacia. O pudor do cuidador em determinados casos especialmente quando a filha banha o pai ou o filho banha a me pode se tornar uma tarefa altamente comprometida em sua qualidade; nesses casos, de bom senso que se pea a ajuda para que se garanta uma higiene completa especialmente das reas genitais e adjacentes. O chuveiro manual um recurso que facilita o banho e o paciente deve estar sentado para ter maior segurana. Por ser fcil de usar, faz com que certos pacientes desfrutem imensamente deste recurso, pois podem manuse-lo, dirigindo o jato para onde queiram. O cho molhado favorece escorreges, assim o cuidador deve certificar-se que est calado adequadamente e providenciar para que os tapetes de borracha sejam colocados nas reas crticas. Nunca demais que se repita que esse momento, reservadas as precaues necessrias pode ser extremamente agradvel no apenas ao paciente como tambm para quem o cuida. O banho tambm um timo momento para que se faa um reviso sistematizada na pele, unhas e cabelos procura de alguma leso ou doenas de pele, assaduras, escaras incipientes e a constatao de hematomas por traumas no observados. As unhas devem ser aparadas semanalmente. Os cuidados com a boca, com a limpeza das prteses ou a escovao dos dentes devem ser realizados diariamente e um bom artifcio o cuidador escovar os seus prprios dentes, solicitando que o paciente o imite. O uso de fio dental, se aplicvel, complementa a higiene bucal e no deve ser negligenciado. O uso de colutrios pode ser perigoso por ingesto inadvertida. Os cabelos devem ser lavados regularmente e checados com relao presena de parasitas.

Determinados pacientes podem ter seus cabelos aparados pelo prprio cuidador e se necessitarem de maiores cuidados devem ser tratados por profissional especfico. O uso de maquilagem positivo para as mulheres e deve obedecer ao bom-senso. A atitude a tomar com relao a negativas a de se manter uma postura determinada, evitando a confrontao e a discusso, conduzindo com firmeza, passo a passo, a execuo total da tarefa.

VESTIR
O uso das roupas deve obedecer a algumas regras especficas. As opes devem ser limitadas a poucas peas. Estas devem ser dispostas na ordem em que sero vestidas, observando-se uma coordenao em termos de cores, que favoream amplas composies, evitando-se combinaes bizarras. O guarda-roupa do paciente deve conter apenas o necessrio. Gravatas, cintos e acessrios devem ser retirados, bem como roupas difceis de vestir. Deve ser feita uma seleo nas roupas, verificando-se a real utilidade de cada pea conforme a estao, para propiciar a praticidade. Todas as peas que tenham pouca possibilidade de ser utilizadas devem ser retiradas do guarda-roupa, dando-se preferncia s roupas amplas, confortveis e prticas, discretas, tanto quanto aos modelos, como quanto s cores e sua combinao entre si. Roupas com elstico ou velcro so mais fceis de vestir, as com botes devem ser evitadas. As cores principais que servem de base a uma boa variao e boas combinaes encontram-se entre o azul, o verde e o marrom, com suas variadas tonalidades. A boa apresentao do paciente colabora para melhorar a sua auto-estima e traduz a qualidade dos cuidados que lhe esto sendo ministrada Os pacientes com doena de Alzheimer costumam apresentar variaes de peso, emagrecendo e eventualmente ganhando peso e suas roupas devem permitir estas adaptaes. A presena de um bolso apenas ,no muito profundo ,evita que o paciente se irrite, buscando determinados objetos. Certos pacientes se entretm manipulando linhas e costuras e desta maneira as roupas devem primar pela simplicidade e conforto, no devendo ser apertadas e sim amplas e confortveis, sem costuras aparentes. Os pijamas, especialmente para as mulheres, so mais complicados de vestir do que as camisolas, que so vestidas pela cabea em um s movimento. Para os homens deve-se dar preferncia s camisas do tipo plo e blusas de l com gola em V. Os calados com cadaro so poucos prticos; deve-se dar referncia aos mocassins, sem fivelas, franjas etc... Dependendo das habilidades residuais, determinados artefatos especficos de ajuda para calar sapatos e meias podem ser utilizados.

Certos pacientes ainda mantm discernimento para optarem a respeito do que querem vestir. Muitas vezes elegem algumas peas como suas favoritas e insistem em us-las todos os dias. Na impossibilidade de aceitarem outras roupas que no as preferidas, rplicas e duplicatas, dos modelos teimosamente requisitados resolvem o impasse. Certos cuidadores preparam conjuntos de roupas pr-estabelecendo o uso de determinadas combinaes deixando o paciente optar pelos conjuntos e no por peas isoladas. comum que digam que as roupas que no os atraem no lhes pertencem, assim o uso de etiquetas ou de alguma outra forma de identificao so um grande argumento para que os pacientes as aceitem com mais facilidade. O ato de vestir pode trazer instabilidade no equilbrio favorecendo as quedas. Alguns cuidadores costumam sentar-se para supervisionar este ato com o paciente sentado; outros se colocam em p, ao lado, em rigoroso estado de alerta para, diante de alguma instabilidade, socorre-los de imediato. O local onde o paciente est se vestindo tambm deve observar algumas regras. Correntes de ar, mveis com cantos vivos e pisos escorregadios devem ser evitados. O paciente deve vestir-se sempre no mesmo local. A manuteno de uma rotina cria hbitos que, conferindo maior familiaridade com o ambiente, fazem-no sentir-se mais seguro. As peas devem ser arrumadas nos guarda-roupas de modo compartimentado. As gavetas devem conter apenas um tipo de pea: meias em uma, camisas em outra etc. Este tipo de organizao deve ser obstinadamente observado, pois assegura ao paciente que, quando abrir uma determinada gaveta, encontrar sempre o mesmo tipo de roupa. Identificar as gavetas e as portas dos armrios auxilia na orientao do paciente, refletindo positivamente na manuteno de sua autonomia. Devemos observar a diferena entre vestir e ajudar a vestir. Esta postura vem de encontro ao objetivo maior quanto aos cuidados a serem dispensados ao paciente que consiste em manter o mximo possvel as habilidades remanescentes.

HIGIENE ORAL
A higiene oral essencial para a sade e conforto do paciente. Os dentes devem ser escovados e as prteses devidamente limpas aps cada refeio. Uma boa nutrio comea pela mastigao e desta forma imperioso que haja zelo pela higiene e manuteno da sade da boca, dentes e conservao das prteses. Dentes mal cuidados so sede freqente de focos de infeco e necessrio que se verifique regularmente as condies dos dentes remanescentes, assim como a condio das prteses. Se as prteses no esto ajustadas, podero causar leses, prejudicando a mastigao e fazendo com que o paciente passe a preferir substncias de consistncia cada vez menor, com conseqente comprometimento de seu estado nutricional. O paciente deve ingerir grande quantidade de lquidos promovendo um asseio indireto da boca. Pacientes que dormem sem ter realizado boa higiene bucal esto propensos a apresentar infeces das glndulas salivares (parotidite) que se manifestam por febre baixa, inchao da

regio com dolorimento e mau hlito. O mau hlito um sinal de que algo errado est acorrendo, devendo ser convenientemente checado.

BARBA
A grande maioria dos pacientes se sente melhor quando esto barbeados. Os barbeadores eltricos so recomendveis e mais seguros. Se o paciente rejeita esse mtodo, o barbear tradicional deve ser feito por intermdio de aparelhos adequados, com lminas de segurana. Os aparelhos que expem a lmina, sem proteo, so perigosos e, portanto inadequados. Esta atividade deve ser realizada preferencialmente pelo cuidador face s dificuldades e perigos que apresenta.

MOS E UNHAS
A exemplo de muitas crianas, alguns pacientes costumam colocar os dedos na boca, chupando-os ou roendo as unhas. A umidade constante, pela saliva, favorece as leses de pele assim como a passagem de bactrias das mos para a boca e da para o restante do aparelho digestivo. A manuteno de mos limpas e unhas aparadas previne estas complicaes. Pacientes com grande grau de deteriorao mental podem assumir determinados comportamentos compulsivos, chupando os dedos e roendo as unhas com tal freqncia e intensidade que podem causar danos e complicaes de alta seriedade. Nesses casos o uso de luvas com ou sem dedos podem evitar ou pelo menos minorar os efeitos desses distrbios de ordem comportamental.

PS
Os ps podem estar muito midos ou muito secos dependendo do clima e da quantidade de ar que recebem. As unhas devem ser aparadas a cada 2 ou 3 semanas, para se manterem curtas. O corte reto sem que se aprofunde nos cantos evita que se encravem. As meias de algodo so especialmente indicadas naqueles que transpiram muito, por absorverem a umidade. Andar descalo, se possvel, nesses casos saudvel e faz com que os ps recebam diretamente alguma insolao e aerao. As imerses dos ps em soluo morna so relaxantes e removem a pele morta favorecendo o asseio. A massagem com o uso de loes hidratantes colaboram com a boa sade dos ps. Nos pacientes diabticos estes cuidados devem ser redobrados, pelo risco que h de partir de uma leso infectada, evolurem para a gangrena e a amputao. O tratamento e corte das unhas deve ser feito por profissional especializado (podologista) e todas as leses como calos, joanetes e micoses devem ser tratadas pelo mdico. A possibilidade de complicaes serssimas que culminam com a gangrena e amputao justificam estas precaues.

CUIDADOS COM A PELE

Vrios fatores influem na manuteno de uma pele saudvel. Boa nutrio e ingesto adequada de lquidos contribuem significativamente e so fundamentais. Manter a pele hidratada e bem lubrificada s custas de cremes e solues traz benefcios evidentes. A massagem aplicada aps o banho, alm de ser reconfortante e de efeito calmante, favorece a uma melhora da circulao e deve ser realizada com cremes hidratantes. As escaras de decbito so por sua freqncia e importncia as mais terrveis leses de pele no paciente demenciado.

CABELOS
Independente do sexo do paciente, os cabelos devem ser preferencialmente curtos. Reservados os aspectos estticos e mantidos os comprimentos dentro dos valores do bomsenso e do gosto individual do paciente, os cabelos curtos so mais prticos, pois evitam a transpirao excessiva e eliminam ocorrncias desagradveis, como pedaos de comida ou cabelos imersos no prato durante as refeies, se o paciente se debrua para comer. aconselhvel que os cabelos sejam lavados fora do horrio do banho habitual. A freqncia destas lavagens depender de vrios fatores: clima, estado de sade, costumes, sexo do paciente etc. Porm duas vezes por semana o mnimo aceitvel. Se a pessoa no se assusta com o secador esse recurso deve ser usado. A temperatura do ar deve ser observada para evitar queimaduras. Os xampus para crianas so realmente um recurso valioso, pois no ardem quando atingem os olhos, devendo ser usados em pequena quantidade facilitando um rpido enxge

Nos estgios iniciais da doena de Alzheimer muitos pacientes detm autonomia suficiente para satisfazer suas necessidades fisiolgicas. A manuteno dessa autonomia de grande importncia, aliviando o cuidador de uma tarefa pouco agradvel, ao mesmo tempo em que preserva a privacidade, dignidade e sentimento de independncia. Alguns pacientes necessitam que lhes mostrem onde o banheiro est localizado e que lhe desabotoem as vestes. Essa limitao pode ser minimizada e superadas se as roupas forem adaptadas para calas com elsticos. A localizao do banheiro deve ser bem sinalizada, por intermdio de artifcios criativos, que vo desde placas indicativas at com a mudana da cor da porta. De preferncia por uma cor berrante, setas pintadas ou de papel carto afixadas nas paredes ilustradas por desenhos etc. Um excelente mtodo de se manter essa atividade sob controle e superviso o registro.

Registrando os horrios normais de mico e os dias e horrios das evacuaes, estes dados formam um padro de comportamento e necessidades e desta forma toda e qualquer alterao poder ser imediatamente detectada e avaliada. Se conhecemos o padro de mico e percebemos que o indivduo est se atrasando demais, podemos lembr-lo, incentivando-o a ir ao banheiro. De posse destes registros, pode-se predeterminar horrios dentro da rotina cotidiana, acostumando o paciente a urinar e evacuar sempre nos mesmo horrios. Normalmente os pacientes evacuam uma vez ao dia, sendo que certos pacientes chegam a evacuar a cada 3 dias e outros at 2 vezes no mesmo dia. A freqncia menos importante que o padro que apresentam dentro do espao de uma semana. Idas ao banheiro para urinar costumam apresentar uma freqncia de 2 a 3 horas de intervalo. Determinados horrios so obrigatrios para incentivar ou conduzir o paciente para as suas necessidades; ao levantar pela manh e noite antes de deitar. Pela manh e aps as refeies, em funo do reflexo gastro-leo-clico, so os horrios preferenciais para evacuao. A princpio pode haver alguma dificuldade para que os horrios sejam cumpridos at que se torne rotina. Os hbitos de evacuao e mico rapidamente se adaptam a rotina pr-estabelecida e tornam-se uma vitria para o cuidador melhorando em muito a convivncia e minimizando a sobrecarga de trabalho. Essa rotina realmente positiva e deve ser adotada. Alm dos problemas do cotidiano sempre difcil ao cuidador deixar o que estava fazendo para auxiliar o paciente em suas necessidades fisiolgicas, normalmente em horrios inesperados e geralmente nos momentos mais atribulados. Alm de conforto proporcionado ao cuidador, essa rotina tambm tranqiliza o paciente que termina por adaptar seus hbitos ao cotidiano. Um outro recurso de grande utilidade a regularizao do funcionamento intestinal por intermdio de dietas. Um profissional especializado em nutrio, em conjunto com o mdico, pode auxiliar na confeco de um cardpio apropriado. A restrio monitorada de lquidos a partir de um determinado horrio pode evitar ou minimizar as mices noturnas prevenindo acidentes de incontinncia. Alguns pacientes com dificuldade de expresso costumam indicar por gestos e atitudes suas necessidades. Alguns tentam abaixar as calas, outros emitem sons e gritos ou ficam agitados. Aprender a decifrar esses cdigos auxilia e facilita a tarefa. Alguns pacientes, mesmo dentro do banheiro e j tendo sido auxiliados com relao a suas roupas para realizarem as suas necessidades, no entendem o que devem fazer, devendo ento ser instrudos verbalmente. importante tambm que se anotem nos registros as alteraes de freqncia, colorao de fezes e urina, presena de sangue, pus ou parasitas, dor mico ou evacuaes e outros fatos anormais para serem comunicados ao mdico

Os distrbios comportamentais so, sem duvida, um dos aspectos mais angustiantes da doena de Alzheimer. Deve-se ter em conta que determinados comportamentos, como gritar, vagar pela casa, episdios de irritabilidade e agressividade podem ser uma forma de comunicao, a exemplo do choro dos recm-nascidos. Por outro lado, algumas alteraes comportamentais so aceitveis, por no apresentarem riscos, no necessitando de tratamento. Podemos apresentar o exemplo de um paciente de origem alem com algumas dificuldades com o nosso idioma que foi internado em uma clnica geritrica para tratamento. Tinha sido um alto executivo que passou toda a sua vida em viagens internacionais, tendo sempre ao seu lado inmeros assistentes. Acostumado ao seu estilo de vida fez grande amizade com outro paciente tambm portador de doena de Alzheimer, de origem mais humilde, tendo sido aougueiro durante toda a sua vida. Cresceu entre os dois uma grande compatibilidade e andavam juntos todo o tempo. Tanto um como o outro se adaptaram em um relacionamento hierrquico onde o paciente alemo era o chefe e o outro seu assistente. Invariavelmente ao passarem defronte a administrao onde so operados computadores, o chefe ordenava secretria: Bom dia. Por favor, faa duas reservas no prximo vo para Munique, para mim primeira classe e classe econmica para ele. Percebe-se que, apesar da total falta de realidade, o senso de hierarquia continuava preservado. Aparentemente esse fato, que se tornou rotina, o acalmava e lhe conferia tranqilidade e segurana. Sendo esse tipo de comportamento absolutamente inofensivo e sob certos aspectos at positivo, nada h que ser feito. Surpreende-lo seria dizer-lhe que l no era um balco de viagens areas e que, portanto, no haveria maneira de ele voltar para a sua terra com o seu assistente de acordo com a hierarquia que estava acostumado a respeitar. Diante de um comportamento anormal, sem causa aparente, devemos investigar e, pelo mtodo da excluso, tentar descobrir se por trs dessa manifestao no h um cdigo de comunicao embutido. Trs fatores, basicamente, afetam o bem-estar e alteram o comportamento: fatores relacionados ao ambiente, aos cuidados e ao prprio paciente. Dependendo da alterao de comportamento apresentada, certas providncias podem ser adotadas, minimizando e at contornando determinadas situaes.

FATORES RELACIONADOS AO AMBIENTE

Quanto ao ambiente deve-se checar: se a temperatura est adequada, muito frio ou muito calor, luz ofuscante ou muito escuro, muito barulho, muitas visitas, sensao de solido, sombras simulando vultos de pessoas ou animais, vento fazendo rudos aterrorizantes etc. Tente observar e sentir o ambiente colocando-se no lugar do paciente, com certeza voc poder perceber o ambiente de maneira diversa e talvez possa tomar algumas providncias altamente positivas para contornar determinados comportamentos indesejveis.

FATORES RELACIONADOS AOS CUIDADOS

Dependendo do nosso comportamento e tom de voz, o paciente saber se estamos calmos ou

no, reagindo assim de variadas formas. Reavalie, repense o seu comportamento, faa um pequeno intervalo e reavalie se o seu humor, gestos, tom de voz e atitudes esto provocando as reaes indesejveis que voc est tentando contornar. Se no sabemos ou no estamos certos se estamos agindo adequadamente, mudar a estratgia, modificando o comportamento que vnhamos adotando, uma boa tentativa teraputica.

FATORES RELACIONADOS AO PACIENTE

Por ltimo, existem os fatores relacionados com o prprio paciente e normalmente esto ligados ao seu bem-estar fsico. Fome, sede, frio, calor, dor, presena de fezes ou urina nas roupas, cansao por estar sentado muito tempo, constipao intestinal, coceiras e outras possibilidades como querer sair da cama, mudar de posio e mesmo a presena de alfinetes ou insetos devem ser pensados.

MANEJO ASPECTOS GERAIS

O primeiro passo na abordagem das alteraes de comportamento identificar a causa, o fator desencadeante. Detectadas as alteraes deve-se enfrentar um distrbio de cada vez e nunca tentar resolver todos ao mesmo tempo. Alguns pacientes, mesmo em fases mais adiantadas, podem responder a perguntas simples e diretas; ento, no deve-se hesitar em perguntar ao paciente, pois mesmo no respondendo verbalmente poder de alguma maneira fornecer indicaes negativas ou positivas sua indagao. Uma atitude que certos cuidadores costumam adotar na tentativa de contornar os comportamentos indesejveis a de usarem recompensas. Se o paciente colabora recebe um prmio. No discutimos o mrito do mtodo, no o apoiamos ou o reprovamos, apenas registramos que vrias famlias encontram solues no usuais que devemos conhecer. Definida a estratgia, devemos solicitar a todos que esto envolvidos diretamente com o paciente para colaborarem adotando a mesma conduta. Uma regra geral a de no valorizar os distrbios, demonstrando total desinteresse pelo que est ocorrendo. Por outro lado, deve-se vivamente manifestar contentamento com as atitudes positivas que o paciente venha a demonstrar. A fronteira entre como se comportar nessas e em outras situaes muito pouco definida e deve ser ditada pelo bom senso. O que funciona para um paciente pode no ser positivo para outro. No existem frmulas mgicas de comportamento a serem adotados. A experincia e a vivncia de cada um, de acordo com as variantes culturais, ambientais e outras, que determinaro as possibilidades de agir corretamente.
O Frum do Alzheimermed de grande valia, onde possvel expor determinadas situaes,pedir ajuda e conhecer vivncias e contar com outras opinies.

Um aspecto filosfico, com respeito ao enfrentamento destas questes, a sensao de impotncia e frustrao quando tentamos tudo e o paciente mantm as mesmas alteraes. Temos que ser prticos nesse caso. Se o cuidador est cnscio do trabalho que vem realizando, se est convicto de que est tentando encontrar formas de contornar as alteraes comportamentais, deve sentir-se tranqilo, independente do resultado final,sem culpas. Se tiver sucesso, timo, porm, se as estratgias utilizadas fracassaram, novas alternativas devem ser pensadas. O importante nesse processo insistir sempre, continuar tentando. provvel tambm que o cuidador tenha obtido resultados extremamente positivos com solues e atitudes nunca descritas ou mesmo imaginadas e devem tornar isso pblico para ajudarem outros familiares.

VAGNCIA
Esse distrbio de comportamento , sem dvida, o que traz maiores riscos de danos fsicos. Devido ao fato de o paciente andar sem parar, para c e para l, gera tambm, alto sentimento de angstia ao cuidador instalando-se uma considervel e nociva tenso ambiental. O temor que sentimos pela possibilidade de o paciente sofrer uma queda ou sada do ambiente controlado podendo subir ou descer escadas, saindo para o exterior da casa correndo o risco de um atropelamento por no discernir o risco, tornam a tenso e a angstia cada vez maiores. H pacientes que permanecem vagando por um percurso curto, indo e vindo, outros elaboram um percurso extenso, passando e encostando por mveis, indo at paredes, retornando ao ponto inicial e repetindo esse processo um sem-nmero de vezes. A vagncia pode se tornar mais angustiante ainda, quando o paciente, alm de vagar, repete sem parar e em voz alta alguma palavra como, por exemplo, mame, mame ou mesmo o nome do cuidador durante todo o dia sem descanso, sem parar. Esses tipos de vagncia com sonetos de repetio invariavelmente determinam uma institucionalizao definitiva pela evidente impossibilidade de convvio. A vagncia noturna ainda mais problemtica pelos incidentes e transtornos que acarretam. Alguns pacientes, especialmente na fase inicial, quando ainda mantm alguma autonomia para sarem sob pretexto de algum afazer na vizinhana, podem ser encontrados vagando por estarem perdidos e desorientados. Qualquer mudana na rotina do paciente, como mudana de bairro, deve ser avaliada. A certos doentes, se familiarizados com o bairro e com a vizinhana, podem-se permitir sadas curtas, sob superviso desde que estejam devidamente identificados , braceletes com endereo e telefone etc. Nas mudanas de bairro, a manuteno dos hbitos que permitiam sadas curtas, relativamente vigiadas, deve ser reavaliada, uma vez que o paciente pode se sentir totalmente perdido e desorientado. Alguns autores teorizam que o paciente vaga pois est procura de algum local para estar em

segurana; outros que dizem esto em busca do seu passado; h ainda os que afirmam que este ato ocorre em virtude da necessidade de despender energia fsica e mental ou a necessidade de interao social.

O CONTROLE DA VAGNCIA
A primeira medida identificar o agente causador da vagncia. Todos os comportamentos indesejveis podem estar ligados a alguns fatores e temos que tentar identific-los. Na fase inicial, quando o paciente ainda possui algum grau de autonomia e faz passeios desacompanhado, possvel que num determinado momento se sinta perdido, necessitando de alguma orientao adicional que o faa reencontrar-se. Certos familiares, nesses casos, fornecem ao paciente algumas indicaes e orientaes precisas de como se comportar caso se perderem (nmero de telefone etc.). Devemos lembrar que, na fase inicial, os pacientes podem ler e entender ordens simples e claras e tambm que a limitao do espao e da autonomia deve ser avaliada para a estimulao de sua independncia dentro de parmetros racionais de segurana. O exerccio fsico controlado, se o paciente tem necessidade de gastar energia, uma medida adequada e trar bons resultados. As atividades recreacionais alternativas tambm devem fazer parte do arsenal teraputico de medidas complementares. Podemos reverter vagncia convidando o paciente a fazer ou ver algo conosco. Mesmo com todos os esforos, muitas vezes, a vagncia no pode ser evitada; nesses casos temos que adotar medidas que protejam o paciente e tornem esse comportamento mais aceitvel. Deve-se ento reservar um local livre de mveis, tapetes e qualquer obstculo para que ele ande seguramente. O uso de sapatos com solado de borracha alm de assegurar melhor equilbrio e aderncia ao solo, evitam que se oua o barulho dos passos. Vrias tentativas tm sido feitas por cuidadores no controle da vagncia. Alguns advogam que a TV ligada ou uma conversa tranqila sobre o passado com a ajuda de um lbum de fotos da famlia ou um passeio podem ajudar a diminuir a vagncia. Outros j, a beira do desespero, optam por revestir o piso e trocar as portas e janelas por material acstico a prova de som, preparam o ambiente de modo a reduzir a possibilidade de quedas e acidentes e trancam as portas deixando que o paciente vague vontade. Outros chegam a mudar seus aposentos para o mais longe possvel do quarto do paciente, trancam as portas e usam tampes na orelha. As possibilidades so inmeras e a cada caso devem ser convenientemente exploradas. O uso de restries ao leito normalmente s contribui para o desencadeamento de reaes catastrficas, agressividade e irritabilidade.

A restrio fsica o ltimo recurso a ser utilizado. importante tambm que se tente detectar se o paciente no est tentando externar algum medo ou algum desconforto e esteja usando esse comportamento de modo reativo. Como o paciente vagante costuma ter horrios predeterminados para iniciar a sua peregrinao, aconselhvel que nos antecipemos a isso e promovamos com eles longas caminhadas ou exerccios fsicos de modo a promover um gasto extra de energia. Poderemos, ao cabo de alguns dias, analisar se essa providncia teve algum efeito sobre o comportamento indesejvel. Devemos advertir que a atividade fsica deve ser bem dosada, pois o excesso de cansao pode tambm ser causa de quadros de agitao. Especialmente nos casos de vagncia noturna, uma tima medida falarmos ao paciente com carinho que est escuro porque noite, que hora de dormir, que ele no est s, que todos iro dormir inclusive ele, que tudo est bem etc. Essa mensagem, repetida vrias vezes e complementada com o contato fsico carinhoso tem efeitos teraputicos extremamente potentes e positivos. s vezes a vagncia seguida de agitao est ligada a hbitos do passado. Um paciente foi gerente de loja no centro da cidade durante toda a sua vida e tinha entre as suas obrigaes a responsabilidade de abrir e fechar a loja todos os dias. Como ele era o nico que possua a chave, sabia que se no estivesse no local no horrio certo comprometeria todo o funcionamento comercial, que os outros funcionrios no poderiam trabalhar etc. Esse paciente melhorou consideravelmente quando os cuidadores entenderam suas preocupaes dizendo a ele ou que era feriado, domingo ou que j haviam providenciado a abertura da loja e que tudo corria bem, que no se preocupasse. Uma maneira eficiente de fazermos a investigao das possveis causas de vagncia a manuteno de um registro dirio de ocorrncias. Esses registros so extremamente teis, pois permitem relacionar os fatos ocorridos a eventuais comportamentos reativos. Devem conter informaes que possibilitem identificar se a vagncia teve incio por algum fato ou emoo, se houve alguma palavra ou frase que a desencadeou etc. Esgotadas todas as outras possibilidades no manejo de vagncia, existem determinados instrumentos para que se faa a restrio do paciente. Esses recursos so necessrios quando sabemos que a segurana do paciente est seriamente ameaada. A deciso do uso destes aparatos deve ser tomada em conjunto com o mdico. Existe desde formas domsticas de usar um lenol, na regio da cintura de modo a no dificultar a respirao, em pacientes mais debilitados, determinadas cadeiras cuja tampa frontal impede a sada, at cadeiras mais sofisticadas que, por serem reclinveis, mantm o paciente numa determinada inclinao que o permite manter todas as atividades normais, comer, ver tv etc., porm o impedem de levantar-se e sair sem auxlio. Essas cadeiras possuem tambm cintos de segurana como medida adicional. Essas restries, s vezes, so inadequadas a certos pacientes,e s iro aumentar em muito a freqncia e intensidade de episdios de agitao psicomotora e confuso mental.

Se entendermos que o paciente vaga procura de segurana em seu passado, a colocao ao seu alcance de objetos conhecidos que representem fases de sua vida como diplomas, medalhas ou de fotografias antigas de famlia poder de alguma maneira suprir o que ele est buscando e teoricamente tero a propriedade de reduzir a vagncia. Os medicamentos devem ser avaliados e s devem ser utilizados em casos extremos, aps todas as medidas no medicamentosas fracassarem. O uso de medicamentos tranqilizantes pode ser negativo, comprometem o equilbrio e conseqentemente aumentam o risco de quedas, alm de poderem por efeito paradoxal,promover estados de agitao, potencializando tambm o risco de acidentes. Nesses casos a avaliao mdica imprescindvel.

O COMPORTAMENTO SEXUAL
Apesar de no ser uma alterao comportamental comum, pode estar presente e por questes scio-culturais representa grande preocupao e angstia. De uma maneira geral, essas manifestaes felizmente so espordicas e raras. Os distrbios mais comuns na conduta sexual so: a masturbao, exposio de genitais e o ato de despir-se em pblico. A grande advertncia a ser feita, diante de um comportamento sexual inadequado, que se verifique se esse comportamento no est ligado a alguma necessidade natural e no sexual. O paciente demenciado geralmente comporta-se inocentemente, sem malcia e, por ter perdido o senso de crtica, vergonha e pudor pode estar comportando-se inadequadamente no sentindo de apenas e to somente provocar o seu bem-estar. Uma senhora pode tirar a blusa em pblico porque est apertada ou porque est com muito calor, um homem pode estar manipulando seus genitais para aliviar-se de uma coceira ou irritao naquela regio, ou pode abaixar as calas porque quer urinar. Esses exemplos demonstram que a primeira coisa a ser feita raciocinar tentando associar o comportamento a algum fato correspondente. A atitude a assumir encarar esses distrbios com naturalidade e racionalidade. O enfrentamento do episdio com tranqilidade, distraindo o paciente com algum objeto ou antecipando a hora do banho pode ser eficaz. Uma outra advertncia diz respeito a episdios onde esto envolvidas crianas. Ao presenciarmos um paciente apresentar conduta sexual inadequada diante de uma criana, devemos ter muito controle sobre a nossa reao, pois, se for por demais rspida e intolerante, poderemos estar assustando e prejudicando a criana que, sem compreender bem o que est acontecendo, dificilmente esquecer o episdio, acarretando evidentes prejuzos para o desenvolvimento de sua personalidade. Outro aspecto diz respeito s condutas sexuais que se repetem com freqncia. Talvez at por reflexo condicionado o paciente leva a mo aos genitais freqentemente e tentar distra-lo a primeira providncia a ser adotada. Certos familiares costumam simplesmente dizer rispidamente no faa isso ! e relatam que depois de algum tempo esse episdio desaparece.

Um fato que devemos levar em conta que a necessidade de contato fsico pode estar desencadeando essas manifestaes e, portanto, se aumentamos o contato fsico com afagos e carinhos, estaremos minimizando essa necessidade e diminuindo a ocorrncia desses distrbios comportamentais. Algumas vezes a freqncia dessas alteraes to grande que acaba por determinar a impossibilidade de convvio. Vrias abordagens para o enfrentamento de comportamentos sexuais exacerbados tm sido propostas. O mtodo de punio e recompensa em que, medida que o paciente se comporta inadequadamente, punido com a retirada de algo que goste e, em contrapartida recompensado quando se comporta bem, tem sido utilizado. Apesar de termos restries quanto ao mrito desse mtodo, em virtude de podermos estar criando um relacionamento condicionado e por vezes imutvel, alguns autores e cuidadores o preconizam.

Quando essas medidas fracassam o uso de medicamentos sob orientao mdica est indicado.

AES REPETITIVAS
Nos estgios avanados, os pacientes podem desenvolver o hbito de repetio de gestos ou palavras. A causa destes distrbios no est estabelecida e de uma maneira geral trata-se de manifestao inofensiva, sem riscos, a no ser um alto sentimento de irritabilidade para o cuidador. Normalmente uma alterao de difcil abordagem onde a tentativa de entret-lo em alguma atividade alternativa pode ser eficaz. Felizmente esse distrbio costuma acometer os pacientes apenas tardiamente. O melhor mtodo continua sendo a de equacionar o porqu da conduta inadequada. A demonstrao de que tudo vai bem, que ele continua sendo amado e protegido, seguido por um contato fsico carinhoso, continua sendo uma arma de eficcia surpreendente. Quando repetem uma pergunta pode ser por terem esquecido que acabaram de faz-la. Certas perguntas devem ser respondidas de maneira a fornecer-lhes alguma orientao. A pergunta Que horas so? repetida compulsivamente, no deve merecer respostas como Eu j disse!!, uma hora da manh, e sim por respostas como hora de almoar, hora de tomar banho, hora do remdio e assim por diante. Devemos ter em mente que, se o paciente est perguntando algo, porque tem algum interesse no assunto e devemos responder-lhe de modo adequado. Se perguntar Onde est minha me? mesmo que j tenha falecido, pare um pouco e fale sobre aquela pessoa. Isso dever melhorar a inquietao do paciente.

PERSEGUIO
O paciente segue o cuidador por toda parte. Essa alterao extremamente angustiante para o cuidador e propicia um relacionamento tenso e hostil.

Para o paciente, o cuidador na verdade o seu complemento, a sua nica ligao com aquele mundo que ele est incapacitado de viver sem ajuda. compreensvel que ele no queira deixar o seu passaporte para o mundo real ficar fora de sua vista e de seu alcance. O cuidador passa a ser parte dele, seu bem-estar, sua segurana, a manuteno nas atividades elementares, a prpria sobrevivncia. Deve-se tentar proporcionar uma atividade de modo que ele saiba que voc est por perto. A ocupao em alguma atividade produtiva onde voc lhe diz que ele o est ajudando, pode ser eficaz por sentir-se til fazendo-o feliz e acalmando-o. Existe uma certa resistncia em dar alguma atividade ao paciente. Alguns sentem remorso por estarem fazendo com que pessoas doentes trabalhem, mas essa idia totalmente inadequada e desprovida de bom-senso. O senso de utilidade encontra-se inexoravelmente agregado ao esprito do ser humano; sentindo-se til, muitas inquietaes podem ser minimizadas. Esse comportamento pode ser extremamente penoso e estressante, pedir ajuda para algum outro membro da famlia para que esteja a cargo do paciente durante determinados perodos de tempo, ajudam e propiciam ao cuidador ao menos alguns momentos de tranqilidade. Essa medida tambm colabora no sentindo de mais algum presenciar o fato e poderem trocar suas impresses..

DESAPARECIMENTO DE OBJETOS
comum que o paciente esconda ou perca objetos ou ainda que esquea onde os colocou. Face aos transtornos que causam quando perdidos, como as chaves do carro, chaves em geral, jias e documentos importantes, devemos prevenir esses acidentes guardando os objetos em local protegido, fora do alcance do paciente. A preveno destes acidentes a melhor medida a adotar. conveniente que se compreenda que o paciente no faz isso para irritar o cuidador, ele no sabe o que e nem porque est fazendo. O ato de esconder objetos que lhe pertencem traduz o sentimento de insegurana que se desenvolve no paciente. A posse desses objetos lhes d segurana em termos de sobrevivncia fsica. Os pacientes demenciados perderam muitas coisas que eram apenas deles: a memria, o raciocnio, a intelectualidade, a orientao tempro-espacial, a coordenao motora e sua vida social. Pequenos objetos guardados so talvez as ltimas coisas que possuem, que pertencem s a eles e assim as valorizam e as protegem, a qualquer custo. Devemos compreender esses fatos sob a luz do raciocnio claro. Para o doente um grampo de cabelo tem o mesmo valor que para ns tem um solitrio de diamante. Os pacientes escondem objetos nos locais mais inusitados, mas alguns so preferidos. Os locais que devem ser checados so: embaixo de colches, dentro de sapatos, gavetas, guarda-roupas, especialmente nas partes superiores, locais onde costumava guardar seus objetos de valor e latas de lixo. Nunca coloque o lixo fora, para ser retirado, sem ter sido revistado.

AUTOMUTILAO
Alguns pacientes canalizam suas energias contra eles prprios. Batem a cabea na parede vrias vezes, mordem os lbios, mordem as unhas e sugam os dedos, coam-se com violncia, puxam cabelos e os arrancam e mais uma srie de mutilaes so descritas. Aparentemente esses comportamentos so de autodestruio, mas geralmente so manifestaes de estresse e angstia. As medidas a serem adotadas devem atender a dois objetivos fundamentais: a reduo do estresse e a ocupao do tempo ocioso do paciente com alguma atividade. A ocupao ainda a grande aliada na abordagem desses distrbios. Mant-los com as mos ocupadas em alguma atividade como desenhar ou dobrar roupas ou papis apresenta resultados satisfatrios. Os exerccios fsicos e passeios tambm so alternativas positivas, para que gastem energia. Evidentemente, pessoas que se automutilam devem ser supervisionadas constantemente e a preveno de acidentes pode ser feita retirando do seu alcance objetos cortantes ou pontiagudos e substncias txicas. Cobrir as leses com curativos, usar roupas que de alguma maneira dificultem o acesso a reas preferidas para mutilao, assim como o uso de luvas sem dedos e a manuteno das unhas bem aparadas auxiliam o manejo desta alterao comportamental. Como em outros tipos de alteraes de comportamento, a abordagem calma e carinhosa do paciente e outras medidas que diminuam o estresse e a angstia devem ser utilizados.

ACUSAES E INSULTOS
A acusao de roubo de objetos ou de dinheiro ou de o estarem maltratando comum. A avaliao deste comportamento deve ser feita levando-se em conta determinados aspectos. Especialmente na fase inicial, o paciente entende que est sofrendo perdas e que de alguma maneira suas habilidades esto declinando. Podemos imaginar o sentimento de angstia e medo do futuro associado com extrema desorientao que resultam numa grande confuso dentro do mundo do indivduo. Esses fatos podem determinar que o paciente tente de alguma maneira negar a princpio essas dificuldades e, portanto lance mo de artifcios acusatrios. Quando acusa algum de ter roubado o seu relgio ou os seus culos, quando na verdade os esqueceu em algum lugar, est manifestando uma atitude de defesa e utilizando o acusado como bode expiatrio. A noo de crtica e de auto-estima prejudicados assim como a total perda de censura e quebra com os laos sociais tradicionais favorecem esse comportamento. Essas acusaes trazem consigo grande tristeza e problemas para quem est diretamente envolvido no cotidiano do paciente, especialmente quando atingem pessoas contratadas como acompanhantes ou pessoal de enfermagem. Pode ocorrer que o paciente tenha escondido ou esquecido onde colocou algum objeto. Se o paciente acusa o seu cuidador ou outra pessoa contratada freqente um estremecimento

nas relaes mantidas com os familiares e a instalao de um ambiente pesado e cheio de suspeitas. A dvida entre o que realmente est acontecendo desgastante e coloca em risco o equilbrio ambiental. A isso tudo devemos acrescentar que os familiares, s vezes, continuam no sabendo at que ponto o paciente est doente e portanto at que ponto devem acreditar no que diz, pois em muitos momentos apresentam-se fisicamente normais e com perodos de lucidez. A primeira regra no se defender das acusaes. No deve-se discutir - a nossa lgica no ser entendida por ele. Quando nos colocamos frontalmente contra a acusao feita, acabamos por promover uma situao de confronto, onde uma das partes no ter condies de entender os seus argumentos, porm, entender muito bem que voc est nervoso, irritado e com raiva dele e que, portanto, so adversrios. Ao invs do enfrentamento puro e simples, deve-se procurar por solues criativas. Se, por exemplo, o paciente acusa o cuidador com freqncia de ter roubado os seus culos, mantenha a mo um par de reserva at que o original seja encontrado. Encoraje o paciente a falar sobre o ocorrido, no concorde nem discorde, apenas oua e, talvez com uma breve explicao baseada na precariedade dos argumentos apresentados, possa atenuar o episdio. O cuidador deve manter o papel de confidente; quando o paciente acusa outras pessoas, esse papel de confidente muito positivo, pois, alm de o paciente estreitar seus laos de confiana com voc, ter noo de que no est s ou isolado com suas angstias. Diga a ele que voc entende o que est passando e que voc est solidrio. Pessoas com esses distrbios de comportamento detestam surpresas; portanto, sempre que algo fora da rotina for ocorrer, avise e explique com antecedncia. Um sentimento de grande insegurana no manejo de suas vidas pode levar o paciente ao pnico, especialmente quando ocorrem fatos diferentes daqueles que esto habituados. Quando o paciente acusa diretamente o cuidador, s vezes uma simples mudana de assunto ou a distrao com alguma outra coisa, desvia sua ateno e logo se esquece da acusao. NO CONFRONTAR a palavra de ordem. As pessoas que tero contato com o paciente devem ser avisadas desta caracterstica, para que possam estar preparadas para eventuais acusaes e saber como agir. Por fim, alguns medicamentos, apesar de seus efeitos colaterais, atuam bem no controle dessas alteraes.

AS REAES CATASTRFICAS
As reaes catastrficas ou exploses de raiva e violncia contra algo ou algum sem motivo aparente e de instalao sbita so caractersticas dos pacientes com a doena de Alzheimer. Acidentes insignificantes, como dificuldades em abotoar uma camisa ou quando percebe que esqueceu o zper aberto, so ocorrncias suficientes para deflagrar uma catstrofe, passam a gritar e at a se esbofetear violentamente.

Ao serem pressionados podem tambm apresentar reaes violentas. Se lhes fazemos uma pergunta para o qual no tenham resposta, respondem agressivamente, choram e em alguns casos recorrem at a violncia fsica. Vrias podem ser as causas da mudana sbita de humor: a mudana na rotina, aglomeraes, rudos e a dificuldade no cumprimento de tarefas que no podem realizar levam o paciente a reagir com agresses verbais, socos e pontaps. Nos homens fortes esses fatos so especialmente preocupantes. No raro que homens sadios do ponto de vista fsico e relativamente jovens sejam mais agressivos que os seriamente debilitados por razes relativamente racionais. Sabem que ainda mantm algum vigor fsico e o usam para os fins que entendem ser os mais adequados. Na ocorrncia de uma reao catastrfica com esses pacientes, o enfrentamento pode ser perigoso e aconselhvel evitar o confronto, sair do raio de alcance e buscar ajuda. Na impossibilidade de se colocar fora do alcance da violncia fsica, a utilizao de escudos improvisados como: travesseiros, cadeiras ou qualquer outro objeto melhor que o enfrentamento sem proteo. Na vigncia de agresso, a nica medida a tomar diz respeito prpria proteo. As palavras no costumam ajudar, gritar por socorro ou mandar parar s aumentam a ira do paciente. Com o escudo improvisado como um travesseiro, tente manter o paciente em um canto do ambiente at que se acalme. As reaes catastrficas atingem seu clmax inesperadamente, porm felizmente as agresses costumam cessar em poucos minutos. Tente no demonstrar medo ou ansiedade, estar calmo a melhor arma que possumos. Pacientes com doena de Alzheimer costumam imitar comportamentos. Se voc aparenta calma ele provavelmente agir calmamente, se voc falar pausadamente em voz baixa e com timbre agradvel ele tender a imitar. Aps o ocorrido deve-se repor o mais rapidamente as coisas em seus lugares de origem e manter o ambiente o mais calmo possvel. Falar calmamente dizendo a ele que voc continua com ele, que no sair nem o deixar s, que no se preocupe, que tudo est bem agora, mesmo que no entendam totalmente o significado destas frases, entendero que voc est bem e que so amigos. Um passeio ou um pequeno lanche juntos complementam e finalizam bem o episdio. importante que analisemos as razes das reaes desse tipo. Normalmente encontraremos o motivo que a desencadeou. Os pacientes demenciados no conseguem pensar em vrias coisas ao mesmo tempo. Se receberem uma ordem complexa que contenha opes como: pegue as meias pretas na gaveta, mas se no as encontrar na gaveta pode colocar as marrons de l, aquelas que eu lhe dei no seu aniversrio, frases complexas desse tipo, com muitas informaes e opes podem confundir o paciente, irritando-o por se sentir incapaz de coordenar todos esses pensamentos e da reagir com fria. Outro fator refere-se presso psicolgica a que so submetidos por entrevistas durante as aplicaes de testes cognitivos. necessrio uma boa dose de bom-senso na conduo desses procedimentos prevenindo essas alteraes. Deve ser lembrada a lentido de raciocnio que apresentam, portanto aps uma ordem ou solicitao simples necessrio que lhes seja dado o tempo adequado para que entendam a ordem e possam process-la.

O paciente demenciado nunca deve ser apressado ou pressionado. Essas reaes no so freqentes e fazem parte do curso natural da doena. especialmente freqente na fase inicial, mas no se perpetuam como comportamento bsico tendo a durao de alguns meses apenas. Quando esta manifestao se instala, regride rapidamente, durando apenas alguns minutos, tempo suficiente para que o paciente gaste sua energia e se acalme. As situaes que geralmente desencadeiam essas reaes ocorrem em geral, quando o paciente no consegue entender o que lhe est sendo dito, quando encontra dificuldade para vestir-se, quando no consegue abrir alguma coisa ou fazer funcionar algum aparelho; tambm com rudos desagradveis, ambientes e pessoas estranhas, quebras de rotina, o descobrimento da incontinncia, ambientes tensos ou pessoas discutindo. Um bom exemplo que ilustra com simplicidade a possibilidade de se poder contornar e prevenir essas situaes a de um senhor que todas as manhs reage com ira ao fato de no conseguir dar o lao em seus sapatos. Verificada a causa, a simples mudana para sapatos do tipo mocassim resolvero o problema. O cuidador, mais uma vez, deve associar sua sabedoria e pacincia s funes de psiclogo e detetive. O cuidador deve agir como um verdadeiro detetive. Suspeitar de tudo, das roupas que podem estar machucando, do barulho ritmado do relgio, do tempero da comida. Deve-se escolher duas possibilidades de cada vez e investig-las. Parar o relgio, trocar os travesseiros, mudar aquele quadro de lugar etc. e ver o que acontece. Um registro que demonstre alguma relao com o perodo em que as reaes costumam ocorrer, de grande valor. O paciente pode estar tendo essas reaes s 11 horas da manh porque tem fome e seu almoo normalmente servido ao meio dia; essa, entre tantas outras possibilidades, deve ser investigada. freqente e esperado que, devido impossibilidade de se comunicarem relatando suas necessidades, acabem por tornar-se irritados, desencadeando as temveis reaes catastrficas. Particularmente para pacientes que ainda mantm alguma independncia, se colocarmos todas as suas roupas em cima da cama para que se vistam sozinhos, poderemos estar fazendo com que tenham que optar pelas peas e isso pode ser muito difcil para eles. melhor que lhe entreguemos uma a uma. A simplificao das aes passo-a-passo indispensvel na preveno desse distrbio. O que para ns um ato fcil e at automtico, para o paciente pode ser uma tarefa herclea. Na vigncia das reaes catastrficas existem algumas providncias que podem anular ou impedir que elas progridam: Distrair o paciente colocando inesperadamente em suas mos qualquer objeto no contundente. Ligar a TV. Convidar para um passeio ou para fazer algo que goste. Falar com carinho e aproximar-se amistosamente. Manter uma posio de vulnerabilidade, com os braos ao lado do corpo e semblante carinhoso.

 Ignorar sua reao. Alguns cuidadores cantam canes conhecidas e relatam que o paciente costuma iniciar a cantar tambm. Restringir apenas em ltimo caso, quando houver real perigo. Procurar ajuda mdica no domiclio, chamando um Pronto Socorro. As ambulncias costumam ter equipamentos para restringir pacientes violentos. Certos casos so de difcil manejo e muitas vezes comprometem seriamente o convvio,e quando os medicamentos tambm fracassam,determinam a ltima e triste alternativa: a institucionalizao definitiva.

DELIRIUM
O delirium uma alterao mental onde uma idia fixa totalmente desprovida de realidade vivida. So situaes que certos pacientes vivenciam com uma nitidez muito grande pensando fazer parte de suas vidas. O delirium tm uma caracterstica muita bem marcada nos pacientes demenciados. De nada adianta tentarmos demonstrar ao paciente que no estamos viajando num trem e sim almoando juntos na cozinha. Para eles essa sensao muito real e impossvel de ser questionada. Por outro lado nunca devemos concordar com eles reforando o quadro. Normalmente o cuidador participa e est incorporado ao episdio delirante de uma forma negativa, uma pessoa m. No devemos negar e muito menos concordar com o paciente, devemos tentar distra-lo com argumentos e objetos reais trazendo-o de volta realidade. Fale coisas concretas e reais, pea conselhos sobre o que vamos fazer para o jantar e idias semelhantes. Se o paciente o questionar sobre se o Governador ou o Presidente da Repblica telefonaram no negue a possibilidade; diga simplesmente: no que eu saiba. Alguns quadros delirantes so inofensivos e, portanto nada h que ser feito, porm, se ocorrem subitamente devemos investigar se h uma causa subjacente.Nunca deve-se aceitar esse distrbio como evoluo normal da doena de Alzheimer antes de afastar clinicamente causas orgnicas. Pacientes que se dizem grvidas no so casos raros. Elas podem estar necessitando de maior contato com crianas, em virtude de alguma carncia nesse campo de necessidades, na troca de afeto da relao, me-criana. Pacientes restritos a cadeiras de rodas podem-se imaginar dirigindo carros de corrida para atenuar a semimobilidade a que esto submetidos.

ALUCINAES
As alucinaes so formas de alterao mental normalmente associadas aos objetos da casa, s cores das paredes, aos lustres, aos livros que se transformam ou abrigam animais

repugnantes. Os ratos, as cobras, aranhas, caranguejos, baratas e insetos so os animais que costumam estar presentes nas alucinaes. impressionante vermos uma pessoa nos mostrando ratos e insetos imaginrios nas paredes, nos cobertores e no seu prprio corpo. A primeira providncia dizer que voc est l para ajudar e entende o quo ruim ter esse tipo de viso. Diga tambm que tudo isso que ele est vendo no ir lhe fazer mal e que voc o proteger. Normalmente as alucinaes respondem bem ao tratamento medicamentoso. As medidas nomedicamentosas so de pouca utilidade. A interveno mdica se impe.

ILUSES
Iluses so eventos onde determinados objetos, sombras ou sons, imitam formas ou rudos que os amedrontam. Um cortina ao vento, uma sombra projetada em forma de cobra ou monstro pr-histrico so duas entre as infinitas possibilidades. As iluses normalmente so facilmente detectadas e removidas.

DISTRBIOS DO SONO
As alteraes do comportamento durante a noite so uma caracterstica marcante da doena de Alzheimer e motivo de grande preocupao. Dentre as alteraes ligadas ao sono esto invariavelmente quelas associadas ao despertar no meio da noite e ao encurtamento do perodo do sono noturno propriamente dito. Outras consideraes sobre o fato de os pacientes dormirem menos devem ser analisadas. A doena de Alzheimer, por ser doena idade-dependente, aumenta sua freqncia nos pacientes idosos que, por sua vez, tm menos necessidade de sono. O indivduo, medida que envelhece, diminui normalmente o seu perodo de sono e esse um aspecto relevante. Associa-se a esse fato a falta de atividade fsica durante o dia e, portanto, um dispndio menor de energia, assim com a maior ocorrncia de perodos curtos de repouso e sono durante o dia. Costuma-se determinar hora de dormir para os pacientes, geralmente mais cedo. Alguns pacientes so preparados para recolherem-se logo aps o jantar. Durante uma consulta mdica os familiares se queixaram que o paciente despertava no meio da noite e no dormia mais. Quando os hbitos de sono foram investigados descobriu-se que ele era colocado na cama por volta de 7 ou 8 horas da noite e depois de 6 a 7 horas de sono, isso , por volta da 1 ou 2 horas da manh, despertava e assim toda a famlia, provocando transtornos no perodo de repouso dos demais. Esse um raciocnio lgico e nos remete a concluso bvia, que o horrio de dormir do paciente no deve ser diferente dos outros membros da casa que com ele convivem. Outro aspecto relevante quanto ao ciclo de sono que, quando bem estabelecido, de difcil

reajuste, pois o paciente incorpora os horrios em sua rotina. A estratgia no enfrentamento deste problema baseia-se em manter o indivduo desperto durante o dia com o maior gasto de energia possvel. Um dia repleto de atividades, exerccios fsicos, caminhadas, receber e fazer visitas, restries no uso de caf e ch, banho quente antes de deitar e uma dieta rica em carboidratos, entre outros recursos como determinadas frutas e vegetais de ao sedativa, costumam melhorar o desempenho do paciente em relao ao repouso noturno. O uso dos hipnticos ou medicaes tranqilizantes devem ser utilizados com extrema cautela e critrio, pois alm de terem efeitos adversos podem desencadear aps algum tempo de uso a chamada insnia paradoxal, onde a medicao contribui na perpetuao da insnia, determinando at uma institucionalizao definitiva pelos transtornos que causam no cotidiano. A reduo dos sedativos ou a adequao de horrios por si s podem melhorar a sintomatologia e evitar os perodos curtos de sono durante o dia, especialmente aps o almoo. Determinados pacientes mesmo adequadamente medicados se agitam ao anoitecer (sundown syndrome) e pouco se pode fazer. Fechar as janelas a acender as luzes antes de anoitecer, pode em alguns casos amenizar esse distrbio pois o paciente no vivencia a passagem do dia pra a noite.Especularam que esse distrbio seria relacionado com o crepsculo, a hora da orao Nossa Senhora, porm a explicao cientfica est no ciclo circadiano dos neurotransmissores alterados na doena de Alzheimer. Esses pacientes passam a noite inteira acordados e vagando pela casa, conversam e emitem sons e gritos, mexem em vrios objetos, tentam abrir portas e janelas e parece nada haver para contornar essas estressantes manifestaes. Existem no exterior Centros de Cuidados Noturnos que recebem pacientes com distrbios comportamentais no perodo noturno e os fazem retornar as suas casas durante o dia, possibilitando que os familiares tenham adequado repouso durante a noite. Colocar o paciente para urinar antes de se deitar importante, pois pode despertar pela vontade de urinar e da no dormir mais. A noite para o indivduo um perodo mais propcio a que sinta medo; sombras e rudos estranhos associados solido colaboram para que levantem e no queiram mais estar deitados, por estarem angustiados e nervosos. O paciente pode ter dificuldades em enxergar e no reconhece quem est se aproximando. Se formos nos dirigir a ele durante a noite, algumas precaues devem ser tomadas para que no se amedronte. Aproximar-se pela frente, dizendo quem somos de modo amvel e calmo, alm de nos colocarmos de modo a que nos enxerguem so medidas preventivas e importantes. Deve-se comunicar ao paciente desorientado que perdeu a noo de tempo e espao que est escuro porque noite e que isso normal, hora de descanso e que todos iro dormir, que estar por perto se ele precisar etc.

COMPORTAMENTO NOTURNO INADEQUADO

MANEJO
Previna o despertar: Atue durante o dia, ocupando-o com atividades fsicas. Conduza-o para urinar antes de deitar. A noite aproxime-se com calma. Recorde-o de que noite e que todos esto dormindo. Se no dorme, busque ajuda mdica.

Certos cuidadores tentam enfrentar essa situao sem pedir ajuda, achando que isso deve ser superado com o tempo e tornam-se verdadeiros mortos-vivos, pelas noites indormidas. Essa atitude totalmente contra-producente. O sono e o repouso do cuidador so sagrados e devem ser preservados a todo custo sob pena de se tornarem desatentos e negligentes, promoverem queda na qualidade de atendimento e por vezes estarem sujeitos a doenas srias de ordem emocional. O nico elo entre o paciente e o mundo o cuidador que, portanto, deve manter-se saudvel e descansado para poder realizar suas tarefas convenientemente.
O CUIDADOR E OS COMPORTAMENTOS INADEQUADOS

Na vigncia de determinados comportamentos os cuidadores exasperam-se, irritam-se profundamente e se deprimem. A primeira coisa em que se pensa abandonar tudo e sumir ou at em agredir o paciente. O cuidador um ser humano com seus sentimentos e necessidades e normal que se sinta desta forma. Os conselhos e orientaes so fceis de dar, porm difceis de executar; todavia o que se deve fazer : cruzar os dedos, contar at 10, respirar e voltar ao trabalho. Algumas consideraes auxiliam o cuidador na abordagem geral dos problemas a enfrentar. No se deve ter receio ou remorso na preservao da ordem e da disciplina. As palavras no e no faa isso devem ser usadas sempre que necessrio. Fazer-se de mrtir tambm no ajuda nem ao cuidador, nem ao paciente. Tirar alguns minutos de descanso para conversar com amigos, ginstica, ver TV, ouvir msica ou simplesmente descansar so atitudes muito mais produtivas. A inverso dos papis onde a filha passa a ser a pessoa que determina o que seu pai deve fazer ou comer uma situao que pode parecer antinatural, mas no deve ser vista desta forma. O trabalho que se est executando extremamente nobre e importante e isso deve sempre estar dentro das consideraes e pensamentos do cuidador.

Se o cuidador erra e num momento de raiva acaba por ser mais rspido que o necessrio, no deve culpar-se, deve absolver-se e continuar o seu trabalho,sua misso.

Alm da prpria doena de base, o paciente portador da doena de Alzheimer apresenta algumas caractersticas clnicas peculiares. A rigor, primeiramente, devemos entender que o paciente pode apresentar todas as doenas que normalmente acometem preferencialmente sua faixa etria, mas devemos ter em conta a dificuldade do paciente em comunicar os sinais clssicos de alerta como: dor, nuseas, ardncia ao urinar, desconforto respiratrio, palpitaes, tonturas etc. Tambm o exame fsico est muitas vezes prejudicado em virtude da falta de colaborao do paciente no desenvolvimento de algumas manobras semiolgicas, necessitando por parte do mdico prtica e sensibilidade na deteco dessas alteraes. Ao lado desse aspecto, o paciente portador de doena de Alzheimer apresenta algumas alteraes e complicaes com maior freqncia e so sobre essas alteraes e complicaes que nos deteremos. Os sinais de alerta podem ser de grande ajuda ao cuidador na suspeita de que algo errado possa estar ocorrendo. Esses sinais de alerta so verdadeiros cdigos, muitas vezes apresentando-se de maneira diversa de doente para doente. O estreito relacionamento entre o paciente e o cuidador gera um verdadeiro dialeto entre eles e, desta maneira, de acordo com alguns dados indiretos, podemos detectar precocemente esses sinais, chamados de sinais de alerta.

SINAIS DE ALERTA
Torna-se evidente para o cuidador, face multiplicidade de sinais, a necessidade de poder contar com uma orientao segura no seu dia-a-dia. O mdico que assiste o paciente deve possuir algumas caractersticas como: facilidade para ser encontrado e disposio em fornecer uma orientao segura a distncia. No se deve esquecer que os sinais de alerta podem ser ocorrncias benignas, sem maior gravidade ou uma indicao de intercorrncias que necessitam de imediata interveno.

S o mdico poder fazer essa importante distino com segurana.

PRINCIPAIS SINAIS DE ALERTA

Piora sbita do estado geral Sonolncia Mudana brusca do comportamento habitual Febre Mudana de peso Alteraes do apetite Alteraes do hbito intestinal Cianose

Tosse produtiva Falta de ar Urina escura/mal cheirosa Incontinncia urinria Incontinncia fecal Distrbios sbitos do aparelho locomotor

PIORA SBITA, MUDANA BRUSCA DE COMPORTAMENTO

Pela evoluo da doena de Alzheimer a piora do quadro clnico com agravamento sbito do estado cognitivo, aparecimento de delirium e alucinaes no esperada. Uma alterao de comportamento com agressividade e agitao psicomotora de brusca instalao deve ser investigada clinicamente, podendo ser resultado de uma doena subjacente: infeco, reteno de urina, impactao fecal, intoxicao por drogas, assaduras, presena de insetos nas roupas etc. A primeira providncia realizar um exame fsico minucioso na tentativa de detectar a causa do sintoma.

SONOLNCIA E APATIA
So sinais de importncia e podem estar relacionados com vrias causas, geralmente graves: desidratao, diabetes mellitus, efeito colateral de drogas, processos infecciosos, arritmias, devendo ser identificados, corrigidos e tratados prontamente.

FEBRE
Este sinal de fcil constatao e de extrema importncia. Apesar de os pacientes, em virtude, muitas vezes, de pertencerem a uma faixa etria em que a febre pode ser inexistente, mesmo na vigncia de processos infecciosos, um dado que, se positivo, normalmente representa um sinal de infeco. conveniente que a temperatura seja aferida regularmente.

PALIDEZ E SUDORESE
Podem indicar vrias intercorrncias, indo desde uma hipotenso arterial por uso de diurticos at uma insuficincia coronariana aguda, infarto do miocrdio, embolia pulmonar etc. A hipoglicemia, falta de acar necessria para a gerao de energia suficiente, como em casos de jejum prolongado para a coleta de exames ou quadros de inapetncia prolongada, tambm deve ser cogitada.

CORIZA E ESPIRROS
So sinais normalmente associados a estados gripais.

AEROFAGIA E ERUCTAES
Normalmente associadas ao ato de deglutio de ar com saliva, associa-se a estados ansiosos, doenas ppticas como gastrites e lceras gastroduodenais e disfunes do trato biliar. Quando induzidos espontaneamente, associam-se com lceras ppticas, hrnia de hiato, angina do peito etc. A deglutio rpida, sem mastigao, uso de bebidas gasosas, uso de medicao anticolinrgica e anticidos, problemas dentrios e prteses mal ajustadas tambm podem causar esses sinais.

ALTERAES DO APETITE
Aumento: Certos pacientes costumam ingerir grandes quantidades de alimento. Esse fato pode estar relacionado com hbitos prvios do indivduo, porm tambm pode ocorrer devido a determinadas doenas como: diabetes, hipertireoidismo, parasitoses intestinais etc. Diminuio: Acontece em virtude de processos infecciosos agudos, tuberculose, tumores malignos (especialmente o cncer gstrico), insuficincia renal, cirrose heptica, insuficincia cardaca, intoxicao medicamentosa especialmente por digitlicos, hipotireoidismo etc.

arroxeamento das extremidades, dedos,nariz...

Trata-se de um sinal grave que determina imediata investigao. Pode ocorrer devido a vrias condies onde se destacam: a insuficincia cardaca, pneumonia, embolia pulmonar, enfisema pulmonar, intoxicao por anilina, aterosclerose obliterante etc.

CIANOSE

CONSTIPAO INTESTINAL
Essa uma condio que deve ser lembrada e analisada, pois pode representar desde simples alterao devida ao hbito alimentar e a falta de atividade, como tambm ser devida a quadros extremamente graves que se instalam abruptamente como: abdome agudo, pancreatite aguda, por uso de drogas, infeces em geral e obstruo intestinal. As obstipaes crnicas podem estar relacionadas com doenas como tumores anoretais: hemorridas, fissuras e fstulas. As alteraes endcrinas como o hipotireodismo, a insuficincia suprarenal e o hipertireodismo podem levar a quadros de constipao. Assim como para os outros sinais, um exame clnico completo fundamental complementado por toque retal para afastar a possibilidade de um fecaloma, que se trata de um endurecimento das fezes na ampola retal e segmento inferior do sigmide que, de acordo com a gravidade, pode necessitar de cirurgia para a sua remoo. A manuteno de um registro dirio, quanto aos hbitos intestinais de extrema importncia, permitindo uma avaliao correta do ritmo intestinal.

VMITOS E DIARRIAS
Podem ser sinais sem gravidade; a persistncia, porm, requer investigao detalhada, face enorme gama de possibilidades diagnsticas, alm de serem potencialmente geradores de estados graves de desidratao. Pacientes demenciados que apresentam vmitos e diarria com distenso abdominal devem ser submetidos a um toque retal para eventual deteco de um fecaloma. Pacientes com fecaloma podem apresentar a chamada diarria paradoxal, ou seja, apesar de haver na ampola retal uma massa de fezes endurecidas, fezes mal formadas acabam por serem eliminadas pelos lados do fecaloma. Esse fato de suma importncia, pois os familiares relatam ao mdico que o paciente est com diarria e a tendncia , com base nessa informao, que os pacientes recebam medicao obstipante agravando consideravelmente o quadro clnico.

SEDE
O aumento de sede pode estar relacionado com diabetes mellitus descompensado e estados de desidratao.

EMAGRECIMENTO
Perda acentuada de peso sem perda de apetite pode estar correlacionada especialmente com: hipertireoidismo, diabetes, sndrome de m absoro ou por excesso de atividade sem a ingesto adequada de calorias, como ocorre em pacientes chamados vagantes, que andam o dia inteiro de um lado para o outro, distrbios comum na doena de Alzheimer.

EPISTAXE (perda de sangue pelas narinas)

Trata-se de condio especialmente relacionada com a hipertenso arterial, necessitando imediata avaliao mdica. Pode ser tambm devido presena de corpo estranho inserido na narina, infeces, estados gripais, traumatismos, alteraes da coagulao sangunea etc.

OUTROS SINAIS
Exantemas ( Vermelhido Cutnea) , halitose (mau hlito), urina escura e mal cheirosa, presena de sangramento (boca, nus, genitais), corrimentos vaginais, olhos amarelados, fezes muito claras ou muito escuras, perda involuntria de urina ou fezes, inchao da face e pernas, tosse seca ou produtiva, escarro amarelado, chiados no peito, coceiras, alteraes na pele, reteno de urina, desmaios, soluos prolongados, calafrios, tremores e convulses so entidades que determinam investigao detalhada pelo mdico. Cabe aqui a lembrana de que, mesmo o cuidador mais dedicado, no est com o paciente 24 horas do dia. Em muitos casos os familiares se alternam nos cuidados com pessoas contratadas, infelizmente nem sempre devidamente qualificadas e treinadas.

No raro observarmos pacientes que estavam andando normalmente e de repente se sentam e se recusam a andar. As quedas no comunicadas ou mesmo as no observadas podem ocorrer e a possibilidade de fraturas especialmente de colo do fmur no deve ser descartada. A dor intensa na regio lateral externa da articulao da coxa com a bacia e a rotao externa do p, assim como o encurtamento de um dos membros inferiores, quando observados no leito, so fortes indicativos de fratura de colo de fmur. , pois, de bom-senso que se informe aos cuidadores que acidentes podem ocorrer e que o fato de comunicarem o acontecido de extrema importncia. Outro fato com relao aos pacientes portadores de doena de Alzheimer que mesmo com dor so capazes muitas vezes de continuar caminhando, acarretando srias conseqncias.

PROBLEMAS MDICOS MAIS COMUNS

Dentre uma infinidade de possibilidades de doenas existem algumas que merecem destaque, pela freqncia e importncia na doena de Alzheimer.

PNEUMONIA
A pneumonia a doena que geralmente causa a morte do paciente. Vrios fatores contribuem e facilitam essa terrvel complicao. Ao contrrio do paciente adulto jovem, a pneumonia, especialmente naqueles mais idosos, no costuma se apresentar de modo clssico, com febre alta, tosse produtiva, catarro amarelado (purulento), dores nas costas e prostrao. Pode ocorrer de maneira absolutamente silenciosa, e s vezes apenas uma alterao no padro de comportamento nos leva a cogitar essa possibilidade. Alguns fatores contribuem de modo decisivo na instalao deste quadro infeccioso de alta mortalidade. Sabemos que a tosse um mecanismo de defesa do organismo promovendo a limpeza dos pulmes, por eliminao de secrees. Nos pacientes demenciados e especialmente em pacientes idosos, esse mecanismo encontrase prejudicado, promovendo o acmulo de secrees e facilitando, desta forma, a instalao de uma infeco pulmonar. Sabemos ainda que o estado de subidratao promove um espessamento das secrees, dificultando a higiene brnquica. A inatividade tambm dificulta a mobilizao das secrees pulmonares e sua conseqente eliminao. Outro fato relevante que certos pacientes apresentam distrbios no mecanismo de deglutio, engasgam constantemente e acabam por aspirar os alimentos (especialmente os muito liquefeitos), causando a pneumonia conhecida como aspirativa. Doenas crnicas e debilitantes que resultam em estados inadequados de nutrio levam tambm diminuio da defesa imunolgica facilitando a instalao de processos infecciosos.

Algumas medidas so realmente eficazes na preveno das infeces respiratrias. O que fazer para prevenir: Estimular a tosse e hidratar convenientemente . Especialmente nos dias quentes, manter uma garrafa de lquidos ou hidratantes orais para termos controle a respeito da quantidade efetivamente ingerida. A quantidade diria necessria depende de cada caso e deve ser determinada pelo mdico. Nos horrios de banho, se deixarmos o banheiro com bastante vapor dgua, estaremos propiciando uma eficiente inalao, fluidificando as secrees pulmonares e facilitando a eliminao. As caminhadas e exerccios fsicos contribuem na mobilizao das secrees pulmonares. Nunca alimentar o paciente na posio horizontal, deitado; sempre conveniente escolher a posio sentada ou no mnimo semi-sentada, especialmente quando se administra lquidos. Um erro comum com pacientes que engasgam pensar que uma dieta liquefeita mais fcil de ser deglutida; na realidade uma dieta mais fcil de ser aspirada, sendo assim, deve-se dar preferncia s dietas pastosas ou semi-slidas. Alguns pacientes apresentam pneumonias de repetio e o mdico assistente pode lanar mo de outros recursos como: medicao especfica de longa durao, vacinas etc. O uso de aparelhos para inalao s deve ser indicado pelo mdico. O paciente deve ser mantido em boas condies nutricionais, com uma dieta bem balanceada ou com ajuda de suplementos alimentares se prescritas pelo mdico. Essas medidas, sem dvida, previnem ou pelo menos diminuem o risco de infeces pulmonares.

LCERAS POR PRESSO "ESCARAS"

As lceras por presso (escaras de decbito), so leses que ocorrem na pele, especialmente na regio sacra (final das costas) e laterais do flanco, calcanhares e regio maleolar externa (lado externo do tornozelo). Tm sua origem na presso prolongada na regio em questo contra o colcho, o assento da cadeira, travesseiros etc. As escaras, apesar de normalmente no serem dolorosas, afetam de forma trgica a qualidade de vida do paciente e o estado de esprito do cuidador. De todas as afeces, as escaras so, com algum grau de razo, o espelho dos cuidados providos ao paciente. De um modo geral as escaras so passveis de serem evitadas na grande maioria das vezes.

Quanto ao tratamento os aspectos fundamentais so: manter o paciente ativo,livre de infeces, em bom estado nutricional e bem hidratado. Pacientes no acamados que se sentam em cadeiras devidamente equipadas com artefatos como bias de ar, que so mobilizados freqentemente com mudanas de posio para outros pontos de apoio, em bom estado nutricional, bem hidratados, estimulados a dar mesmo que sejam pequenos passos de tempos em tempos, dificilmente desenvolvero escaras. Os curativos de escaras so objeto de grande especulao: usar acar, papana, confrey, e outras formas alternativas so no mnimo discutveis e no substituem as medidas clssicas de suporte geral aqui citadas. Os curativos devem obedecer s regras simples, porm rigorosas, de higiene e assepsia. O tipo de curativo a ser usado deve ser prescrito pelo mdico. Pacientes acamados merecem cuidados especiais. Leia mais visitando a seo do Alzheimermed, Tpicos Relacionados'

INCONTINNCIAS
Incontinncia a impossibilidade neuromuscular de controlar a mico (incontinncia urinria), a evacuao (incontinncia fecal) ou ambos (conjunta, mista ou associada), fazendo com que o paciente perca urina e/ou fezes involuntariamente, causando constrangimento aos pacientes que ainda conservam algum discernimento. Ao lado das lceras por presso, a incontinncia tambm uma temvel complicao que afeta tragicamente a qualidade de vida do paciente resultando em enorme sobrecarga fsica e emocional ao cuidador. Ao abordarmos o tema incontinncia algumas advertncias preliminares devem ser feitas. A primeira diz respeito ao alto ndice de sucesso que pode ser conseguido quando adotamos uma posio no conformista. Toda incontinncia deve merecer adequada investigao diagnstica que determinar as condutas mdicas especficas a serem adotadas. Outra advertncia diz respeito limitao social e ao confinamento que podem ser impostos ao paciente se o gerenciamento desta questo crtica no for cuidadosamente equacionada. Partos traumticos e trabalhosos, realizados em casa sem recursos tcnicos adequados, freqentemente acabam por produzir leses na regio perineal. Essas leses so responsveis por alteraes no controle esfincteriano e em conseqncia, muitas mulheres passam a conviver com perdas mnimas de urina durante muito tempo. A intensidade varia. Desde pequenas perdas, durante esforos sbitos que aumentem a presso intra-abdominal como tossir at a incontinncia completa com esvaziamento total do contedo vesical e/ou fecal. bvio que esses pacientes, quando acometidos pela doena de Alzheimer, mesmo na fase inicial, apresentaro um agravamento importante da incontinncia urinria. necessrio tambm que se faa distino entre a verdadeira incontinncia ou se o paciente est urinando ou evacuando em locais inapropriados por confuso mental e desorientao ou por outras condies diferentes da incontinncia clnica , conhecida como incontinncia mecnica.

INCONTINNCIA MECNICA
A incontinncia mecnica relaciona-se com os aspectos fsicos e ambientais. O paciente sente necessidade de ir ao banheiro para urinar ou evacuar, porm obstculos fsicos e ambientais, como estar longe do banheiro, no identificar onde est o banheiro por iluminao precria ou por desorientao tmporo-espacial, impedem que alcancem o vaso sanitrio a tempo e o acidente ocorre. O paciente pode estar enfrentando dificuldades em comunicar que quer ir ao banheiro. Tenta avisar de variadas formas, agitando-se, levantando e sentando vrias vezes, esfregando as pernas, andando rapidamente, batendo com as mos nas coxas ou nos braos da poltrona, coando-se na regio genital ou mesmo abaixando as calas ou levantando o vestido. necessrio que fiquemos alerta acerca destas possibilidades. Outro fato que ilustra uma incontinncia mecnica quando, por exemplo, o indivduo sente vontade de urinar ou evacuar, porm em virtude de dificuldade em locomover-se, por dor em um joelho ou outras condies limitantes, acaba por adiar a ida ao banheiro e o acidente acaba ocorrendo. Esses exemplos demonstram a importncia de se fazer um retrospecto a respeito desta questo, para que essas possibilidades sejam excludas e, se confirmadas, sejam imediatamente solucionadas. A incontinncia pode no estar necessariamente ligada ao processo demencial e dessa forma no deve ser aceita como complicao normal da doena de Alzheimer at que outras possibilidades sejam excludas. As roupas complicadas para serem abertas pelo prprio paciente podem retardar o ato da mico ou evacuao. importante que a roupas sejam de fcil manuseio, de preferncia sem botes, com velcro ou elsticos. Cadeiras muito baixas que dificultam que o paciente se ponha em p rapidamente, tambm pode estar dificultando o acesso ao banheiro. Quando o paciente tem dificuldade em encontrar o banheiro, o uso de cores berrantes e contrastantes nas portas e o uso de placas de identificao, alm da manuteno do ambiente convenientemente iluminado, podem colaborar e at mesmo evitar a ocorrncia da incontinncia mecnica.

INCONTINNCIA URINRIA
O problema da incontinncia urinria relevante e deve ser analisado sob o ponto de vista no apenas mdico, mas tambm social, econmico e psicolgico. A incontinncia urinria freqente, de alto custo, muitas vezes negligenciada e geralmente antecede a incontinncia fecal. Calcula-se que pelo menos 1/3 da populao idosa americana tenha algum grau de dificuldade em controlar a urina. Cerca de 10% semanalmente perde urina involuntariamente, molhando as roupas. Praticamente a metade dos idosos institucionalizados incontinente. Do ponto de vista psico-social a incontinncia leva o indivduo ao isolamento social, depresso e regresso, sendo essa uma das principais causas que determina a institucionalizao

permanente. A incontinncia urinria favorece vrias complicaes como assaduras, lceras por presso, infeco do trato urinrio etc. Existe tambm a possibilidade de ocorrncia de celulite nas pernas e ps em funo de os pacientes constantemente estarem com essas regies umedecidas pela urina. Pacientes portadores de distrbios cognitivos e os portadores de diminuio de sensibilidade perifrica esto mais sujeitos a essa complicao. Estudos demonstram que, apesar da importncia desta entidade, nos EUA, apenas um entre trs mdicos inicia um planejamento teraputico para os incontinentes. Sabe-se que pelo menos 2/3 das incontinncias so virtualmente curveis; inexplicavelmente, porm, continuam sendo negligenciadas. As incontinncias podem ser divididas da seguinte forma:

INCONTINNCIA TRANSITRIA
Especialmente importante na doena de Alzheimer o tipo de incontinncia que afeta 1/3 dos idosos que vivem na comunidade e metade dos indivduos institucionalizados. causada por algum agente externo e normalmente passvel de tratamento e cura. A cura reside no afastamento do fator causal que pode ser: 1. Delirium 2. Infeco urinria 3. Medicamentos 4. Depresso 5. Hiperglicemia e Hipercalcemia 6. Imobilidade 7. Fecaloma 8-Deficincia Estrognica A incontinncia pode tambm estar relacionada com fatores de irritao vesical, como no caso de cistites, tumor vesical, ou clculos intravesicais. imperioso que ,antes de se estabelecer que a incontinncia apresentada permanente, que os possveis fatores desencadeantes sejam clinicamente afastados.

INCONTINNCIA PERMANENTE
Esse tipo de incontinncia normalmente est relacionado com o comprometimento neurolgico. Nas fases mais adiantadas da doena de Alzheimer, por comprometimento do sistema nervoso central, a bexiga contrai-se subitamente, sem aviso, esvaziando-se completamente. Esse fato conhecido como hiperatividade detrussora ou supercontrao da musculatura vesical. O exame fsico detalhado inclui o toque retal, para possvel deteco de impactao fecal, avaliao da prstata no homem e exame ginecolgico completo nas mulheres.

De posse destes dados, os exames complementares necessrios para descartar a incontinncia transitria sero solicitados. A avaliao urodinmica compreende a cistometria, eletromiograma,avaliao de fluxo urinrio e avaliao radiolgica. As avaliaes sofisticadas devem ser reservadas aos casos em que, aps os procedimentos citados, a causa de incontinncia continua desconhecida e as terapias propostas falharam. Na fase inicial da doena de Alzheimer se houver incontinncia, o simples fato de conduzir ou estimular o paciente a urinar com maior freqncia, apresenta bons resultados. Uma avaliao rigorosa deve incluir um registro detalhado do histrico da incontinncia, horrios, freqncia, severidade, durao, medicamentos em uso, diabetes, dor / ardor ao urinar, colorao e cheiro da urina, histrico de clculo renal etc. Os registros das ocorrncias bem feitos, quando analisados, podem demonstrar onde est a chave da questo, minimizando os episdios a partir de medidas simples, como a restrio monitorizada de lquidos a partir de um determinado horrio ,em casos de incontinncia noturna. O registro feito pelo cuidador deve conter informaes do comportamento da incontinncia e do hbito urinrio a cada 2 horas por um perodo de 48 horas.

A tabela abaixo ilustra um registro simples, prtico e com informaes fundamentais.

SECO HORA MOLHADO 8 10 12 14 16 18 M S S M S M QUANTIDADE POUCO LQUIDOS MEDICAES OBSERVAES REGULAR ALIMENTOS MUITO M X X P X R DIURTICO ALMOO + SUCOS LANCHE + LEITE Avisou q estava urinando. Foi conduzido urinou No Avisou Pediu e foi conduzido Urinou

JANTAR + Dormindo SUCOS Esses registros auxiliam decisivamente na avaliao da incontinncia e devem ser preenchidos com rigor. Algumas medicaes podem ajudar no controle da incontinncia urinria e devem ser prescritos pelo mdico.

As drogas anticolinrgicas devem ser evitadas no paciente com doena de Alzheimer, pois podem desencadear e/ou agravar os quadros de incontinncia.

Alm destas providncias, quando a incontinncia se torna irreversvel, esgotadas as outras possibilidades de xito, utilizam-se outros recursos que devem ser adaptados individualmente s necessidades. Um paciente incontinente vtima de um AVC (derrame) pode se beneficiar mais do uso de fraldas e calas plsticas, pois poder, com a mo que conservou o movimento, auxiliar e colaborar para urinar em horrios predeterminados. J para pacientes restritos ao leito e demenciados, o uso de lenis com impermeveis de borracha ou com gel absorvente so mais apropriados. Para pacientes demenciados que andam, o uso de fraldas com gel absorvente indicado mas, se houver incontinncia fecal associada, outro recurso deve ser utilizado. As calas plsticas devem ser usadas com muita cautela, por serem freqentemente responsveis por processos infecciosos. O uso de condom (camisinha de vnus) com cateter, conhecido como uripen til para pacientes do sexo masculino. Apresentam complicaes, especialmente as leses de pele por alergia etc. Para as mulheres no h, infelizmente at o momento, um coletor externo realmente eficiente. Solues inusitadas tm sido propostas no manejo da incontinncia urinria, como os grampos de pnis, confeccionados de material de consistncia semelhante espuma de borracha, comprimindo a uretra e evitando a incontinncia. Previsivelmente, por serem incmodos e antinaturais no obtiveram sucesso em sua utilizao. Todos esses artefatos, especialmente quando o paciente continua em atividade, devem estar disfarados, dissimulados, escondidos dentro das roupas na preservao da dignidade. O uso de comadres para mulheres e papagaios para os homens, pode ser til especialmente noite e para os pacientes restritos ao leito. Os vasos sanitrios portteis podem ser utilizados em viagens, quando no se sabe se se encontrar um banheiro nos horrios predeterminados. Alguns cuidadores usam a tcnica da recompensa, oferecendo doces e guloseimas, quando o paciente consegue se manter seco por determinados perodos de tempo. Essa mais uma estratgia questionvel, porm certos cuidadores afirmam obter resultados positivos.

INCONTINNCIA FECAL
A incontinncia fecal mais grave que a urinria e, quando se instala, dificilmente reversvel. necessrio que ao primeiro sinal de incontinncia fecal alguns pontos sejam checados: a presena de doena anoretal, o uso abusivo de laxativo, presena de impactao fecal e fecalomas. Um exame proctolgico completo se impe. O uso de uma dieta direcionada para regularizar o funcionamento intestinal, lentificando-o dentro de rgidos critrios, dietas obstipantes, induo de constipao controlada por medicamentos e predeterminao dos horrios para a evacuao so os recursos disponveis que, convenientemente utilizados, reduzem o grau e a severidade desta trgica complicao. A antecipao do acidente um dos melhores instrumentos no gerenciamento da incontinncia fecal. Conduzir o paciente em horrios predeterminados, apresenta bons resultados. Esse procedimento pode demorar at que vire rotina, porm os resultados

compensam o esforo.

Outros Recursos
Sentar o paciente no vaso sanitrio e ficar junto a ele conversando calmamente, ouvir msica, abrir a torneira da pia (para o rudo tentar estimular a mico), verificar que o ambiente esteja calmo e que no existam outras pessoas no recinto (que poderiam estar inibindo-o), so medidas adicionais, porm, fundamentais no sucesso do enfrentamento dessa crucial questo que atinge frontalmente a dignidade do indivduo. Se o uso de sonda vesical permanente tiver que ser utilizado, em funo de escaras ou outras condies, a sonda deve ser de dimetro e balo adequados. Sondas com balo e calibres pequenos so comumente responsabilizadas pela perda de urina ao redor da sonda, porm esse um equvoco, uma vez que normalmente esse fluxo se deve contratura vesical e dessa forma a troca por uma sonda balo e dimetros maiores s agravar o problema, causando eroso uretal e incontinncia fecal. Detectando o fato, o uso de medicaes especficas colabora na resoluo do problema. A sonda de demora deve estar conectada a um coletor fechado. No deve ser lavada com antispticos nem deve ser fechada por alguns perodos. A tcnica de treinamento da bexiga clampeando a sonda por alguns perodos superada e pode perpetuar as infeces do aparelho urinrio. As sondas vesicais devem ser trocadas, no mximo, a cada trs semanas, por profissional, com rigorosa tcnica e assepsia.

ALIMENTAO
A alimentao uma atividade essencial a nossa sobrevivncia e normalmente responsvel por grandes transtornos no cotidiano com o paciente demenciado. Por se tratar de uma atividade com horrios pr-estabelecidos, deve ser planejada adequadamente, na tentativa de que seja uma atividade agradvel e tranqila. medida que a deteriorao cognitiva avana, a alimentao torna cada vez mais difcil e problemtica. Uma alimentao saudvel, bem equilibrada na composio, quantidade e qualidade de nutrientes essenciais indispensvel na preveno de complicaes das quais as infeces, as escaras e o emagrecimento progressivo so as mais importantes. A alimentao tambm de fundamental importncia para o cuidador que deve observar os mesmos princpios ditados para o paciente. So vrios os problemas ligados alimentao, que vo desde as condies de mastigao, problemas de deglutio, esquecimento de que acabou de comer e diz que ainda no comeu, espalha comida pela mesa, suja roupas e cabelos, vomita, cospe, pega a comida com as mos, no fica sentado, engasga, deixa pratos, talheres e copos carem, transfere sua comida para o prato do seu companheiro de mesa, so alguns dos problemas comumente relatados. Fora orientao cardeal de se garantir uma alimentao adequada, dependendo do grau de deteriorao mental e das alteraes comportamentais, uma estratgia deve ser definida caso

a caso. Independente do grau de dependncia, a rotina fundamental e deve ser obstinadamente observada e assim como se prepara o banho, a rotina para a alimentao tambm deve merecer algumas providncias prvias. O horrio das refeies deve ser rigorosamente observado. O organismo tende a se habituar com horrios rotineiros e o estmulo da fome essencial para o sucesso de uma boa aceitao alimentar. O local onde a refeio servida deve ser calmo e de fcil limpeza, sem carpetes e sobre mesas de tampo de pedra ou frmica. A toalha deve ser individual e lavvel; existem os chamados jogos americanos, que so prticos e decorativos, confeccionados em plstico resistente, de vrias cores que devem ser contrastantes com a mesa. O prato deve ser de material inquebrvel e de acordo com o grau de deteriorao mental pode-se utilizar pratos que aderem diretamente mesa por intermdio de ventosas, evitando que deslizem facilmente. Os talheres disposio do paciente devem ser reduzidos ao mnimo necessrio: uma colher para a sopa, um garfo para a carne, uma colher de sobremesa para o pudim e assim sucessivamente. importante que se note se o paciente tem dificuldade com o formato do talher, pois alguns desenhos e formatos so incmodos e complicam o manuseio. Existem pratos de borda elevada ou com grades que evitam ou reduzem a quantidade de comida que cai fora do prato. O uso de avental de plstico ou um guardanapo grande atado ao pescoo e artefatos assemelhados, minoram a possibilidade de o paciente se sujar com a comida. Os pratos devem serem oferecidos um a um e nunca todos juntos. O tamanho dos pedaos de carne ou dos outros alimentos deve ser apropriado, assim como a sua consistncia, facilitando a mastigao completa e a deglutio sem riscos de engasgamento. Certos pacientes so incapazes de cortar os alimentos e podem se sentir infantilizados se o cuidador os cortar a sua frente; desta forma de bom-senso que se for necessrio cortar os alimentos para o paciente, que isso seja feito fora de sua vista, entregando-lhe o prato j com o alimento pronto para ser levado boca. Determinados pacientes perdem a habilidade de manusear talheres e esse fato por si s no os impede de se alimentarem sem ajuda. Pode-se usar da criatividade oferecendo alimentos passveis de serem comidos com as mos como: sanduches, coxas de galinha, pedaos de vegetais, pizzas, peixe frito em pedaos, batata frita, milho cozido, bolos, po com manteiga, cachorro quente e uma gama infindvel de outras possibilidades. Esses recursos so extremamente importantes e devem ser estimulados, pois mantm a alimentao como uma atividade diria passvel de ser realizada com independncia, liberando o cuidador de uma tarefa adicional.

Outro recurso e at mesmo uma atividade adicional trocar as trs refeies tradicionais por pequenas refeies em intervalos regulares, a cada 3 ou 4 horas ao longo do dia. Esse recurso particularmente til para aqueles pacientes que se esquecem de que acabaram de comer e pedem que lhes seja servida comida a todo instante. Se o paciente costuma brincar com a comida levando-a a boca com as mos, o uso de pratos fundos do tipo vaso que possuem tampa e colocar o alimento aos poucos, em pequenas pores, pode ajudar. O uso de molhos e alimentos midos favorece os transtornos e possibilita que o ambiente se suje com facilidade. Pacientes que comem compulsivamente tambm so comuns. Tirar todo alimento extra de sua vista, oferecendo-lhes apenas a sua poro, e manter o registro do que efetivamente j ingeriram, habilita o cuidador a, com segurana interromper a alimentao compulsiva, seguro de que j foi ingerida a dieta previamente quantificada. Por outro lado, o uso de pequenos pedaos de verduras ou biscoitos colocados em um pratinho de tempos em tempos costuma satisfazer os pacientes compulsivos. Certos pacientes restringem suas preferncias a determinados alimentos e formas de preparao. No se deve tentar evitar esse fato, tentando grandes mudanas no cardpio. Se tiverem preferncias, estas devem ser observadas e eventuais suplementaes dietticas devem ser adotadas sob orientao profissional. Existem xcaras com tampa provida de dispositivos que permitem sugar os lquidos evitando que derrubem o contedo, molhando-se e sujando-se. A elaborao do cardpio dirio deve ser adaptada aos costumes da famlia. No se deve mudar tudo em funo do paciente e a palavra melhor adaptar. Dentro das caractersticas de cada caso, a orientao profissional de um nutricionista, associada ao bomsenso e um pouco de criatividade resultar em uma boa adaptao nutricional, de elaborao simples e prtica. Certos doentes requerem dietas especiais, como pacientes com diabetes, hipertenso arterial, insuficincia cardaca, gota e outras doenas; estes necessitam de orientao especializada e acompanhamento rotineiro. Deve-se dar preferncias aos alimentos frescos. Os produtos industrializados devem ser utilizados apenas em situaes particulares constituindo um recurso alternativo e secundrio. Alguns alimentos tm sido objeto de discusso no tocante a colaborarem para a melhoria do estado cognitivo do paciente, porm no h qualquer evidncia cientfica que apie esta teoria. H situaes delicadas: familiares que nunca cozinharam, especialmente os maridos, quando transformados em cuidadores e passam a ter esse encargo, por vezes acabam por restringir a alimentao do casal ao tradicional po com manteiga e caf com leite. Insuficientes e inadequados do ponto de vista qualitativo. A entrega de pelo menos uma refeio nutritiva por dia pelos rgos oficiais seria uma ajuda inestimvel evitando que o familiar j sobrecarregado fsica e emocionalmente viesse a depender da ajuda de terceiros. Polticos que entendem ser esse servio uma utopia olham para o problema com uma viso estreita uma vez que esse procedimento simples e direto ir resultar de grande economia ao governo, evitando internaes hospitalares e

institucionalizao desnecessrias.

Alguns problemas fsicos podem ser minimizados atravs da alimentao:

Pacientes com pouca atividade fsica e idosos, costumam ser obstipados e uma dieta rica em fibras promove um melhor funcionamento intestinal. A quantidade de calorias necessrias tambm deve ser observada com muito critrio, pois para pacientes restritos ao leito, com pouca movimentao e pouca atividade fsica o nmero de calorias necessrias evidentemente menor do que para pacientes agitados ou vagantes, que andam durante todo o dia. Alguns pacientes se esquecem de mastigar tendo que ser lembrados para que mastiguem o alimento antes de tentar deglut-los. Nesses casos, o uso de dietas pastosas ou alimentos cortados em pequenos pedaos favorece a alimentao. O sabor deve sempre ser levado em conta e no se deve confundir dieta pastosa com algo disforme e de origem absolutamente desconhecida, em virtude de simples liquidificao da refeio. Determinados alimentos como purs, sopas cremosas, gelatinas, pudins e outras modalidades de alimentos nesta consistncia devem ser priorizados e inseridos no cardpio dirio. Boa parte dos pacientes costuma imitar gestos e atitudes. Esse fato pode ser bastante produtivo mesa, onde o cuidador deliberadamente faz alguns gestos para se alimentar para que seja imitado pelo paciente. Essa uma, entre tantas, das surpreendentes constataes que podem ajudar muito. Deve-se tentar incluir o horrio das refeies do paciente em conjunto com os familiares. Estudos tm demonstrado que pacientes que se alimentam solitariamente so menos nutridos e apresentam maiores distrbios comportamentais quando, discriminatoriamente, alimentamse antes ou depois dos familiares. Aqueles que necessitam de suplementao vitamnica ou algum reforo diettico devem receber orientao mdica. Os doces em geral so muito apreciados pelos pacientes incluindo os sorvetes que podem ser enriquecidos com pedaos de frutas e outros como castanhas e amendoim ralados. Uma outra providncia a de se certificar de que o alimento est sendo oferecido em temperatura adequada, sopas quentes em especial podem causar acidentes. Nas fases mais avanadas possvel que o paciente tenha que ser alimentado e algumas precaues, alm das j descritas, devem ser adotadas. Nunca se deve alimentar o paciente deitado, propiciando uma aspirao com a entrada de alimentos nos pulmes, trazendo-lhes srias complicaes. Deve-se alimentar o paciente o mais sentado possvel de preferncia com alimentos mais pastosos ao invs de dietas muito lquidas. A posio semi-sentada deve ser confortvel, com o paciente bem posicionado com o auxlio

de travesseiros. Na total impossibilidade, pelo menos a cabea deve ser elevada por um dos braos do cuidador, enquanto a outra mo o alimenta, aguardando que a poro seja deglutida. Ao alimentar o paciente no leito bom que a roupa de cama na parte superior relativa cabeceira e os travesseiros estejam protegidos com plstico evitando que se sujem. Os alimentos no devem estar muito quentes nem frios, testar a temperatura antes de administrar obrigatrio. Como j vimos, dietas pastosas que necessitam de alguns movimentos mastigatrio como os purs so aceitos mais facilmente e devem ser utilizados. A colher deve ser preenchida com 2/3 de sua capacidade e pressionada gentilmente contra os lbios do paciente, avisando-o que ser alimentado. O uso de canudos para lquidos costuma ser um bom recurso, mais fcil que o uso do copo convencional. O processo de alimentar pacientes altamente dependentes trabalhoso, podendo durar muito tempo. Uma atitude tranqila respeitando-se as limitaes do paciente debilitado, sem pressa e com palavras encorajadoras contribuem efetivamente no sucesso da operao. difcil aquilatar se estamos nutrindo adequadamente pacientes totalmente dependentes se no mantivermos um registro dirio de ingesta. Uma simples folha de papel com as informaes a respeito de horrios, qualidade, quantidade e peso fornecem um histrico importante. Alguns cuidadores usam a mamadeira para alimentar pacientes em fase terminal com bastante sucesso. Essa conduta tem muitos crticos que alegam a infantilizao do paciente com suas negativas conotaes. Ao nosso ver, apesar da polmica, todos os recursos disponveis, esgotadas as outras tentativas de alimentao natural, so recursos vlidos. Alimentar com mamadeira melhor que o uso de sondas, muito mais antinaturais, pois retiram do paciente a possibilidade de sentirem o sabor dos alimentos, so de difcil preparo, requerem superviso na administrao alm de necessitarem de infra-estrutura mais sofisticada. Pacientes com incontinncia fecal podem ser ajudados com uma dieta criteriosamente elaborada no sentido de se reduzirem os acidentes de incontinncia. Essa orientao feita pelo mdico em conjunto com a nutricionista e assessorada pelo cuidador que fornece os alimentos preferidos para que a composio final do cardpio seja nutritiva, segura e agradvel. No se deve esquecer de que, apesar do comprometimento intelectual do paciente, devemos respeit-lo oferecendo-lhe sua refeio com cuidados em termos de boa apresentao e sabor. A ingesto adequada de lquidos fundamental e deve ser mensurada. Se no houver registro, corre-se o risco de se perder a noo do quanto foi ingerido. De um modo geral, salvo em condies especiais, aceita-se que o paciente deva ingerir em torno de 2 litros de lquidos nas 24 horas do dia. Se subtrairmos desse total a quantidade de lquidos contidos nos alimentos, poderemos preparar garrafas ou vasilhames graduados com sucos e outras modalidades para que tenhamos a noo exata do que est sendo consumido ao longo do dia.

A quantidade deve ser determinada em funo das condies de cada paciente, com um enfoque totalmente personalizado e isso deve ser feito pelo mdico. Pacientes portadores de doenas como insuficincia cardaca e outras condies devem ser analisados individualmente. O manejo da incontinncia urinria pode passar por uma criteriosa restrio de lquidos a partir de um certo horrio, na tentativa de minorar os acidentes de incontinncia urinria, especialmente noite. Enfatizamos a imperiosa necessidade de que o mdico estabelea a quantidade de lquidos necessria a cada paciente, assim como o uso do sal, gorduras e outros alimentos relacionados com determinadas doenas.