1 Resumenes

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RESUMENES
Curso Anual de CIRUGIA GENERAL
2008
Director Dr. Alberto H. CARIELLO Subirector Dr. Jorge M. MERELLO LARDIES
COMIT COLEGIO
CURSO ANUAL DE CIRUGA GENERAL 2008 UNIDAD TEMTICA N 1: TRAUMA
ATENCIN INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO GRAVE Dr. Eduardo D. Eskenazi INTRODUCCION El tratamiento del paciente traumatizado grave requiere de una evaluacin rpida y sistemtica de las lesiones. A este procedimiento se le denomina Evaluacin Inicial e incluye: 1. La preparacin 2. El triage 3. Revisin Primaria (ABCDE) 4. Resucitacin 5. Auxiliares para la revisin primaria y resucitacin 6. Revisin secundaria (revisin de cabeza a pies) 7. Auxiliares para la revisin secundaria 8. Reevaluacin y monitoreo continuos despus de la resucitacin. 9. Cuidados definitivos. La revisin primaria y secundaria debe realizarse en forma repetida y frecuente para poder detectar cualquier deterioro en el estado del paciente e iniciar cualquier tratamiento que sea necesario en el momento de detectar los cambios desfavorables.
PREPARACION La preparacin para la atencin del paciente politraumatizado se realiza en dos escenarios clnicos diferentes. Fase Prehospitalaria. El sistema prehospitalario debe estar organizado en forma tal, que el hospital sea notificado del traslado del paciente antes de que ste sea evacuado del sitio del incidente. Esto permite que en el hospital se hagan los trmites necesarios para que los miembros del equipo de trauma estn preparados En esta se debe hacer nfasis en el mantenimiento de la va area, control de hemorragias externas y shock, inmovilizacin adecuada del paciente y en el traslado inmediato al sitio ms cercano y apropiado .
Fase Intrahospitalaria. Es fundamental planificar por adelantado los requerimientos para la llegada del paciente al hospital. El equipo adecuado debe estar organizado, probado y localizado de forma que estn accesibles en forma inmediata. Idealmente deben existir convenios previos y vigentes con hospitales y centros de trauma que puedan recibir al paciente.
TRIAGE El triage es un mtodo de seleccin y clasificacin de pacientes, basado en sus necesidades teraputicas y recursos disponibles para su atencin. Existen dos tipos de situaciones de triage: Mltiples Lesionados. El nmero de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasa la capacidad del hospital para proporcionar la atencin mdica necesaria. En este caso, se atiende primero a los pacientes con problemas que ponen en peligro inmediato la vida y los que tienen lesiones mltiples. Incidentes masivos o desastres. El nmero de pacientes y la severidad de sus lesiones sobrepasa la capacidad de recursos hospitalarios y humanos. En esta situacin, los pacientes que tienen mayor posibilidad de sobrevivir, con menor consumo de tiempo, equipo, material y personal deben tratarse primero.
REVISION PRIMARIA Este proceso constituye el llamado ABCDE de la atencin del trauma y permite identificar las situaciones que ponen en peligro inmediato la vida, cuando se sigue la siguiente secuencia: A. Mantenimiento de la Va Area (control de la columna cervical). B. Respiracin y Ventilacin. C. Circulacin con Control de hemorragias. D. Dficit neurolgico. E. Exposicin: Desvestir completamente al paciente previniendo hipotermia.
Va Area con Control de la Columna Cervical. La va area superior debe ser examinada primero para determinar si est permeable. Esta evaluacin rpida para detectar signos de obstruccin de la va area debe incluir la inspeccin, buscando cuerpos extraos y fracturas faciales, mandibulares o de la traquea y/o laringe que pueden causar obstruccin de la va area. Se deben realizar las maniobras para establecer una va area permeable protegiendo, simultneamente, la columna cervical. La elevacin del mentn y el levantamiento de la mandbula son las maniobras recomendadas para cumplir este objetivo. Respiracin y Ventilacin. La permeabilidad aislada de la va area no nos asegura una ventilacin satisfactoria. El intercambio gaseoso adecuado es indispensable para asegurar la mxima oxigenacin y eliminacin de anhidro carbnico. La ventilacin necesita una funcin adecuada de los pulmones, la pared torcica y el diafragma. Cada una de estas estructuras debe examinarse y evaluarse rpidamente. El trax del paciente debe estar expuesto para evaluar en forma adecuada los movimientos del trax durante la ventilacin. Se debe auscultar para determinar el flujo de aire. La percusin puede ayudar a detectar la presencia de aire o sangre en la cavidad pleural. La inspeccin y la palpacin pueden detectar lesiones de la pared torcica que comprometen la ventilacin. Las lesiones que pueden alterar en forma aguda la ventilacin son: el neumotrax a tensin, trax inestable con contusin pulmonar, hemotrax masivo y neumotrax abierto. Estas lesiones deben ser identificadas en la revisin primaria. Circulacin con Control de Hemorragia - Volumen sanguneo y Gasto cardaco La hemorragia es la causa ms importante de muerte secundaria a trauma que puede prevenirse mediante un tratamiento hospitalario rpido. La hipotensin despus de un traumatismo debe considerarse de origen hipovolmica hasta que se demuestre lo contrario. Es por lo tanto, esencial hacer una revisin rpida y precisa del estado hemodinmico del paciente traumatizado. Los datos de la observacin clnica que dan informacin clave en segundos son: el nivel del estado de conciencia, color de la piel y pulso. Estado de conciencia Al disminuir el volumen circulante, la perfusin cerebral se altera en forma importante y crtica, dando lugar a alteracin en el nivel de conciencia. Sin embargo, un paciente conciente puede tambin haber perdido una gran cantidad de sangre. Color de la piel El color de la piel puede ser til para evaluar al paciente traumatizado hipovo lmico. Despus de un traumatismo, un paciente con piel rosada, especialmente en la cara y las extremidades, rara vez estar severamente hipovolmico. En forma contraria, la presencia de una cara cenicienta y la palidez acentuada de las extremidades, se consideran datos evidentes de hipovolemia.
Pulso Los pulsos ms accesibles para la exploracin son los centrales (femoral y carotdeo) y se deben evaluar bilateralmente buscando su amplitud, frecuencia y ritmo. Los pulsos perifricos llenos, lentos y con ritmo regular, generalmente indican una relativa normovolemia en un paciente que no ha estado tomando betabloqueantes. El pulso rpido y dbil es signo temprano de hipovolemia, aunque puede tener otras causas tambin. Un puso irregular es por lo general una advertencia de disfuncin cardaca en potencia. La ausencia de pulsos centrales, que no puede atribuirse a factores locales, indican la necesidad de instituir medidas inmediatas de resucitacin para restablecer el volumen sanguneo perdido y un gasto cardaco adecuado para evitar la muerte. Hemorragia. La hemorragia externa debe ser identificada y controlada durante la revisin primaria. La prdida rpida, externa de sangre se controla mediante presin directa sobre la herida. Las frulas neumticas tambi n pueden ayudar a controlar hemorragia. Estas frulas deben ser transparentes para permitir observar el sangrado. Los torniquetes, excepto en circunstancias inusuales, como la amputacin traumtica de una extremidad, no deben emplearse, ya que lesionan los tejidos y causan isquemia distal. El uso de pinzas hemostticas hace perder tiempo y puede lesionar estructuras vecinas como nervios y venas. Las causas de hemorragia mayor oculta mas importantes son: dentro de cavidad torcica o abdominal, hacia tejidos blandos alrededor de la fractura de un hueso largo importante, en espacio retroperitoneal secundaria a una fractura de pelvis, o como resultado de una herida penetrante a torso. Dficit Neurolgico (Evaluacin Neurolgica) Esta evaluacin pretende establecer el nivel de conciencia, as como el tamao y reaccin de las pupilas del paciente. Una forma simple para describir el nivel de conciencia es el mtodo AVDI: A. Alerta V. Respuesta a estmulos Verbales D. Respuesta a estmulos Dolorosos I. Inconsciente La escala de coma de Glasgow es un mtodo ms minucioso de evaluacin neurolgica. E. Exposicin/Control Ambiental. El paciente debe ser desvestido totalmente, para facilitar el examen y evaluacin completa, lo que generalmente requiere cortar la ropa. Lo ms importante es la temperatura corporal del paciente y no la comodidad del equipo que provee la atencin mdica. Los pacientes traumatizados pueden llegar al servicio de urgencias hipotrmicos y algunos de aquellos que requieren transfusiones masivas y resucitacin con cristaloides pueden presentar
hipotermia a pesar de los esfuerzos agresivos para mantener la temperatura corporal. El problema puede hacerse menor mediante el control temprano de la hemorragia. Esto puede requerir intervencin quirrgica o que se aplique algn dispositivo externo para disminuir el volmen plvico en cierto tipo de fracturas plvicas. Los esfuerzos por recalentar al paciente y prevenir la hipotermia se deben considerar tan importantes como cualquier otro componente de la revis in primaria o de la fase de resucitacin.
RESUCITACION Va Area. La va area se debe proteger en todos los pacientes y se debe asegurar cuando existe el riesgo potencial de compromiso de va area. En muchos casos ser suficiente realizar las maniobras de traccionar el mentn o de elevar la mandbula. En el paciente conciente puede establecerse en forma inicial y mantenerse la permeabilidad de la va area mediante una cnula nasofarngea. Si el paciente est inconsciente y no tiene reflejo nauseoso, una cnula orofaringea puede auxiliarnos temporalmente. Sin embargo, se debe establecer una va area definitiva si existe cualquier duda sobre la capacidad del paciente de mantener la integridad de su va area. Respiracin/ Ventilacin/ Oxigenacin. La intubacin endotraqueal, ya sea por va nasal u oral, es la forma de controlar definitivamente la va area en los pacientes que la tienen comprometida, ya sea por causas mecnicas, problemas ventilatorios o que se encuentran inconscientes. Este procedimiento se debe realizar con una proteccin continua de la columna cervical. Se debe establecer la va area quirrgica en aquellos casos en que la intubacin endotraqueal est contraindicada o no puede realizarse. Un neumotrax a tensin compromete la ventilacin y la circulacin en forma dramtica y aguda y, si se sospecha, se debe realizar una descompresin torcica inmediata. Todo paciente traumatizado debe recibir oxgeno suplementario. Si no esta intubado, lo debe recibir mediante una mascarilla con reservorio para obtener una ptima oxigenacin. El uso del oxmetro de pulso es muy valioso para asegurar una saturacin adecuada de hemoglobina. Circulacin. Control de la hemorragia mediante presin directa o intervencin quirrgica. Se deben establecer un mnimo de dos vas intravenosas con catteres intravenosos de gran calibre. Al momento de instalar los catteres endovenosos se debe extraer sangre para determinar grupo y factor, realizar pruebas cruzadas y estudios hematolgicos y qumicos bsales, incluyendo pruebas de embarazo para todas las mujeres en edad frtil.
Se recomienda que la solucin cristaloide inicial sea la solucin Ringer Lactado, que debe administrarse rpidamente. Todas las soluciones intravenosas se deben calentar, a 37-40 C por aparatos para calentamiento. El estado de shock asociado a trauma es de origen hipovolmico con mayor frecuencia. Si el paciente se mantiene sin respuesta a la terapia intravenosa de bolos, se administrar sangre. Si la prdida sangunea continua, esta se debe controlar mediante intervencin quirrgica. El proceso de resucitacin quirrgica le da al cirujano la oportunidad de detener la hemorragia adems de mantener y restablecer el volumen circulatorio. La hipotermia puede estar presente cuando el paciente llega o puede desarrollarse rpidamente en el departamento de urgencias en el paciente descubierto y por la administracin rpida de lquidos a temperatura ambiente o de sangre refrigerada. La hipotermia es una complicacin potencialmente letal en el paciente traumatizado y se deben realizar medidas agresivas para prevenir la prdida de calor corporal y restablecer la temperatura corporal a lo normal.
AUXILIARES DE LA REVISIN PRIMARIA Y LA RESUCITACIN Monitorizacin Electrocardiogrfica Catteres Urinarios y Gstricos Monitoreo La frecuencia respiratoria y los gases arteriales La oximetra de pulso Presin arterial Rayos X y Estudios Diagnsticos.
REVISIN SECUNDARIA La revisin secundaria no se debe iniciar hasta que la revisin primaria (ABCDE) se ha completado, se hayan establecido medidas de resucitacin y el paciente demuestre normalizacin de sus funciones vitales. En esta revisin se realiza un examen neurolgico completo, incluyendo una determinacin de la Escala de Coma de Glasgow (ECG), si no fue ya realizada durante la revisin primaria. Durante esta revisin se deben obtener los estudios radiogrficos indicados, estos estudios pueden obtenerse intercalados durante la revisin secundaria en momentos oportunos.
Los procedimientos especiales, como evaluaciones radiolgicas especficas y estudios de laboratorio, tambin se obtienen en este momento. La revisin completa del paciente requiere de examinarlo repetidamente. La revisin secundaria puede ser resumida como tubos y dedos en cada orificio.
Historia Toda revisin mdica completa debe incluir la historia del mecanismo que produjo la lesin. Muchas veces este tipo de informacin no se puede obtener del paciente. El personal que prest atencin prehospitalaria y los familiares deben ser interrogados para obtener informacin que permita interpretar adecuadamente el estado fisiolgico del paciente. Alergias M edicamentos tomados habitualmente Patologa previa Ultimos alimentos Ambiente y eventos relacionados con trauma
Examen Fsico Cabeza La revisin secundaria se inicia con la exploracin de la cabeza e identificando todas las lesiones en ella. Toda la cabeza y cuero cabelludo debe ser examinado en busca de laceraciones, contusiones o alguna evidencia de fracturas. Trauma Maxilofacial. El traumatismo maxilofacial que no va asociado a una obstruccin de la va area o a una hemorragia mayor debe ser tratado despus de que el paciente haya sido estabilizado completamente y que se hayan solucionado las lesiones que ponan en peligro su vida. El tratamiento definitivo de estas lesiones puede ser postergado sin compromiso para el paciente, pero una decisin de este tipo debe ser tomada por el especialista adecuado. Columna Cervical y Cuello Se debe sospechar una lesin inestable de la columna cervical (fractura o lesin de los ligamentos) en todo paciente con traumatismo maxilofacial o de la cabeza. En estos casos el cuello debe ser inmovilizado hasta que se haya estudiado al paciente y se haya descartado fehacientemente esta lesin. Las lesiones penetrantes en el cuello tienen la posibilidad de causar lesin en varios rganos
y sistemas. Estas lesiones requieren evaluacin por un cirujano, ya sea en quirfano o con procedimientos diagnsticos especializados bajo supervisin directa del cirujano. Trax La inspeccin del trax, por la cara anterior y posterior, permite identificar un neumotrax abierto y grandes segmentos de trax inestable. Una revisin completa de la pared torcica comprende la palpacin total de la caja torcica, incluyendo las clavculas, las costillas y el esternn. Se debe estar alerta de posibles lesiones ocultas cuando hay evidencia de contusiones y hematomas sobre la pared de trax. La evaluacin de las estructuras internas se realiza mediante la auscultacin y se complementa con radiografa de trax. La radiografa AP de trax permite confirmar la presencia de un hemotrax o neumotrax simple. Un ensanchamiento de mediastino o el desplazamiento de la sonda nasogstrica hacia la derecha deben hacer sospechar una ruptura de la aorta. Abdomen Las lesiones abdominales deben ser identificadas y tratadas en forma agresiva. El diagnstico especfico no es tan importante como el hecho de establecer que existe una lesin abdominal, y que puede requerirse una intervencin quirrgica. A medida que transcurre el tiempo, los hallazgos a la exploracin del abdomen en el paciente pueden cambiar. La participacin precoz y oportuna del cirujano es fundamental. Los pacientes que presentan hipotensin sin etiologa clara, lesiones neurolgicas o alteraciones de conciencia secundarias al consumo de alcohol o de drogas y aquellos cuyo examen fsico abdominal es dudoso son candidatos a la realizacin de un lavado peritoneal diagnstico, un estudio de ultrasonido de abdomen, o si estn hemodinamicamente estables, una Tomografa axial Computada del abdomen con medio de contraste intravenoso e intragstrico. Perin/Recto/Vagina El perin debe ser examinado en busca de contusiones, hematomas, laceraciones y sangrado uretral. El tacto rectal es imprescindible antes de colocar una sonda uretral, especficamente se debe explorar buscando: presencia de sangre en la luz intestinal, prstata ascendida, fractura de pelvis, integridad de la pared rectal y las caractersticas del tono del esfnter rectal. En la mujer el examen vaginal es parte esencial de la revisin secundaria, se deben buscar hemorragias y/o laceraciones vaginales. En toda mujer en edad frtil se deben realizar estudios de laboratorio para descartar embarazo. Musculoesqueltico. La inspeccin de las extremidades busca descartar contusiones y deformidades. La palpacin de los huesos en busca de dolor, crepitacin y movimientos anormales, ayuda a identificar fracturas no aparentes u ocultas. Puede haber lesiones importantes de las extremidades sin que haya fracturas evidentes durante la exploracin fsica e incluso radiolgica.
Se debe considerar la posible presencia de fracturas de la columna torcica y lumbar y/o lesiones neurolgicas, en base a los hallazgos del examen fsico y a los mecanismos del trauma. Evaluacin Neurolgica Un examen neurolgico completo debe incluir una evaluacin de las funciones sensitivas y motoras de las extremidades y tambin una reevaluacin del estado de conciencia y tamao y reflejos pupilares. La Escala de Coma de Glasgow nos ofrece una evaluacin numrica que facilita la deteccin precoz de cambios en el estado neurolgico y nos alerta sobre tendencia al deterioro. Se requiere proteger continuamente la columna y mdula hasta que se haya descartado una lesin, especialmente cuando el paciente ser trasladado. Todo paciente con una lesin neurolgica requiere de la participacin temprana de un neurocirujano. Puede requerir que se instituyan medidas para disminuir la presin intracraneana o incluso una intervencin quirrgica. AUXILIARES DE LA REVISIN SECUNDARIA. Durante la revisin secundaria se pueden realizar estudios diagnsticos especializados para identificar lesiones especficas. Esto incluye radiografas adicionales de la columna y las extremidades; tomografa axial computadorizada de la cabeza, trax, abdomen y columna; urografa con medio de contraste y angiografa, ultrasonido transesofgico; broncoscopia; esofagoscopia; y otros procedimientos diagnsticos. REEVALUACIN. El paciente traumatizado se debe reevaluar constantemente para asegurar que no pasemos por alto la aparicin de nuevos signos y para descubrir cualquier posible deterioro de los signos encontrados previamente. TRATAMIENTO MEDICO DEFINITIVO. Los criterios de triage para traslado interhospitalario ayudan a determinar el nivel, la urgencia y magnitud de las medidas de manejo inicial en el paciente politraumatizado. Estos criterios toman en cuenta el estado fisiolgico del paciente, las lesiones anatmicas evidentes, el mecanismo de la lesin, la patologa concomitante y factores que puedan modificar el pronstico del paciente.
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TRAUMA ABDOMINAL Dr. Gustavo J. Tisminetzky 1) Mortalidad en trauma
Lesiones que amenazan la Vida

A : Va Area 50% 40% 30% 20% 10% B : Ntx - Htx C : Shock D : Tec DMO
1-2
5-6 semanas
Horas
2) El 53 % de todos los errores cometidos en la atencin del traumatizado son RESUCITATIVOS El ms comn es la EVALUACION DEL ABDOMEN Davis K. et al, J. Trauma 32 (5) : 660; 1992 3) Los errores resucitativos incrementaron la mortalidad 10 VECES. Aqu y en la atencin prehospitalaria es donde los sistemas de trauma han descendido marcadamente la mortalidad debido a la mayor capacitacin en la resucitacin de volumen y en el DIAGNOSTICO DE LESION ABDOMINAL. Neira J. et al, Rev. Arg. Trauma (en prensa) 4) Definiciones: Tronco Cavidad Peritoneal: Intratorcica Cavidad Peritonea: Abdominal
5) Decisiones: Abdomen
n Diagnstico de Lesin n Laparotoma de Urgencia n Control del Dao n Tratamiento No Operatorio
6) EL TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE LESIONA LOS RGANOS CON MAYOR AREA DE EXPOSICION : INTESTINO DELGADO COLON ESTOMAGO EL TRAUMA ABDOMINAL CERRADO LESIONA VISCERAS MACIZAS: BAZO HIGADO RION 7) La eleccin del mtodo diagnstico debe basarse en:
n DISPONIBILIDAD n EFICACIA n RIESGO n COSTO
8) SEMIOLOGIA INSPECCION: DEFORMIDADES - ASIMETRIAS RECORDAR: Por cada centmetro que aumenta el dimetro abdominal, hay 2 litros de lquido en su cavidad. 9) PALPACION: DOLOR. DEFENSA MUSCULAR INVO LUNTARIA. REACCION PERITONEAL. CRESTAS ILIACAS .
10) EXAMEN RECTAL VAGINAL: TONO ESFINTERIANO. PRESENCIA DE SANGRE. FRAGMENTOS OSEOS. POSICION DE LA PROSTATA. 9) Radiografas mandatarias en el Trauma COLUMNA CERVICAL LATERAL PELVIS TORAX 10) LAVADO PERITONEAL - INDICACIONES HISTORIA CLINICA RESPUESTA ALTERADA AL DOLOR HIPOVOLEMIA INJUSTIFICADA LESIONES ASOCIADAS 11) LAVADO PERITONEAL - CONTRAINDICACIONES ABSOLUTA: INDICACION DE CIRUGA INMEDIATA RELATIVAS:LAPAROTOMIAS PREVIAS OBESIDAD MORBIDA EMBARAZO AVANZADO COAGULOPATIAS 12) LAVADO PERITONEAL COLOCAR PREVIAMENTE * SNG * SONDA VESICAL ELECCION SITIO DE INSERCCION TECNICA
13) LAVADO PERITONEAL POSITIVO ASPIRACION SANGRE O LIQUIDO ENTERICO LIQUIDO DE LAVADO QUE SALE POR TUBO DE TORAX , SV, SNG O RECTO LAB = Hto. > 1% GLOB. ROJOS > 100.000 / mm3 GLOB. BLANCOS > 500 / mm3 14) ECOGRAFIA VENTAJAS
n n n n n
NO INVASIVO TRANSPORTABLE RAPIDO REPETIBLE ECONOMICO Rozycki G. et al, J. Trauma 34 (4) : 516; 1993
15) ECOGRAFIA DESVENTAJAS

n n n n
ENFISEMA SUBCUTANEO LAPAROTOMIAS PREVIAS NO VISUALIZA BIEN LESIONES PANCREATICAS O DE VISCERAS HUECAS LA VISION DEL RETROPERITONEO ES DIFICULTOSA EN PRESENCIA DE ILEO Ming Liu et al , J. Trauma 35 (2) : 267; 1993
12) FAST
16) TAC VENTAJAS

n n n n
BUENA VISUALIZACION RETROPERITONEO TRAUMA MULTISISTEMICO TRAUMA PELVIANO REDUCE EL NUMERO DE LAPAROTOMIAS NO TERAPEUTICAS
17) TAC DESVENTAJAS

n n n n n
NO APTA EN PACIENTES CON DESCOMPESACION HEMODINAMICA DEMANDA MUCHO TIEMPO COSTOSO NO VISUALIZA LESIONES PANCREATICAS PRECOZMENTE NO VISUALIZA LESION VISCERA HUECA
18) LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA Basados en este anlisis, la Laparoscopa Diagnstica no ofrece ventajas sobre el Lavado Peritoneal Diagnstico como una herramienta primaria que garantice los gastos adicionales, el equipo y la experiencia requerida para realizar adecuadamente este procedimiento en el trauma abdominal cerrado. Gamelli R. et al, J. Trauma 34 (4) : 506; 1993
La Laparoscopa Diagnstica puede tener un rol selectivo en el manejo inicial del trauma abdominal penetrante por ARMA BLANCA y en casos donde el Lavado Peritoneal Diagnstico result POSITIVO o INDETERMINADO Gamelli R. et al, J. Trauma 34 (4) : 506; 1993 19) Normalidad / Estabilidad
n Normalidad: Condicin de lo que se halla en su natural estado. Que sirve de norma o regla n Estabilidad: Permanencia, duracin en el tiempo.
Diccionario de la Lengua Espaola, Real Academia Espaola, Madrid 1984 20) TRAUMA ABDOMINAL CERRADO: ALGORITMO DIAGNOSTICO
EVALUACINREANIMACIN
HEMODINAMIA ANORMAL Ecografa abdomina l Dudos a Positiv a
HEMODINAMIA NORMAL Signos de peritonismo
Negativ a
Presentes
Ausente s Tomografa Computada de Abdomen y
Buscar otra causa de
Ciruga sin estudios adicionales Repetir estudio en Positiv a
Negativa
Dudosa
Lquido libre sin lesin rgano Lesin de vscera hueca
Negativa
Positiva
Contr ol
Control Mdico TAC seriada
Lesin rgano slido con o
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO NO OPERATORIO
21) TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE: ALGORITMO DIAGNOSTICO
TRAUMATISMO PENETRANTE DE ABDOMEN ARMA BLANCA/ FUEGO HEMODINAMIA NORMAL HEMODINAMIA ANORMAL
HERID A ARMA
HERID A ARMA
ABDOMEN PROPIAME NTE DICHO RX para detectar NEUMO-
ABDOME N INTRA LAPAROSCOP IA

TERAPEUTIC
FIN
ABDOMEN PROPIAME NTE DICHO
CIRUGA SIN ESTUDIOS ADICIONALES
NO
Negati
Positi
LAPAROTOMA EXPLORADORA
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO NO
Signos de Fracaso(#) xito

Fin
# Dolor abdominal Fiebre / Leucocitosis sin causa extraabdominal Reaccin peritoneal Lquido libre en ecografa
22) Laparotoma de Urgencia

n Evidencia de Lesin n Descompensacin Hemodinmica n Signos de Peritonismo n Evisceracin
23) TRAUMA ABDOMINAL Paciente in extremis HIPOTERMIA
ACIDOSIS
COAGULOPATIA
24) Control del Dao

n Historia
n n n n n n n
Pringle 1908, Halsted 1913 (packing Hg), Shaftan 1963 (resus rpida), Calne 1979 (4 casos c/transf a otro Htal), Stone 1983 (fin de lap c/pack), Rotondo 1993 (triada), 1997 (961 casos), 2001 (Collective 1001 casos 50 % mortalidad) Ivatury 1997 (fuera abdomen)
25) Control del Dao

n n
Capacidad de un barco de absorber el dao y mantener ntegra la misin. Es una estrategia quirrgica en la cual la restauracin de la anatoma normal es diferida para limitar la progresin de la coagulopata.
26) Control del Dao La aparicin de coagulopata temprana que puede preceder a la reanimacin con sangre y fluidos y vincularse directamente a la interferencia del trauma con los mecanismos fisiolgicos de coagulacin e inflamacin, ha llevado a muchos autores a focalizar la atencin en la necesidad de identificar precozmente a aquellos sujetos traumatizados que desarrollaran una coagulopata no relacionada con la reanimacin y la utilizacin de fluidos de reanimacin que permitan normalizar tanto los parmetros hemodinmicas como las alteraciones de la hemostasia, sugiriendo el empleo de PFC como sustancia con capacidad de resolver ambos aspectos requeridos. 27) Control del Dao Resucitativo Esta nueva estrategia se denomina Control del Dao Resuscitativo y utiliza la reanimacin inicial con derivados sanguneos especficos para la falla (PFC, GRE, Plaquetas), el poder expansor del plasma y los criterios de la ciruga de control del dao 28) Indicaciones Control del Dao
n n n n
Imposibilidad de lograr hemostasia debido a coagulopata Lesiones venosas mayores inaccesibles Procedimientos prolongados en pacientes con respuesta suboptima a reanimacin Manejo de lesiones extra abdominales que amenazan la vida
n n
Reevaluacin de cavidad abdominal Imposibilidad de cierre abdominal debido a edema visceral Moore EE. Worls J Surg 22: 1184; 1998
29) CRITERIOS DE FINALIZACION DE LAPAROTOMIA Mc Swain pH intraop. < 7.25 coagulop. > 10 U sangre T central < 32.5 C en Neira J. Patol. Urg. 3 (1) : 53 ; 1995 30) Control del Dao Etapa 1 El packing es una tcnica quirrgica diseada para:
n Controlar sangrados difusos atribudos a coagulopatas. n Disminuir las prdidas hemticas. n Disminuir el tiempo operatorio.
El procedimiento quirrgico inicial est limitado al manejo de las lesiones que amenazan la vida
n El cierre de las cavidades se hace de manera no convencional para disminuir el tiempo
operatorio y facilitar el reingreso a la cavidad en la 3 etapa. 31) Control del Dao CD II: UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS
n Preparacin para recibir el paciente n Evaluacin Terciaria n Heridas de Entrada y Salida n Reemplazo del volumen sanguneo
32) UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS OBJETIVOS

n n n n n n
Recalentamiento Correccin de coagulopata Maximizacin de valores hemodinamicos Correccin de anormalidades electrolticas Correccin de trombocitopenia Monitoreo Hemodinmico
Identificar todas las lesiones ocultas
33) RESTAURACION DE FISIOLOGIA PRINCIPIOS

n Maximizar disponibilidad/consumo oxgeno n Eliminar acidosis lctica n Restitucin de reserva fisiolgica
34) CONTROL DAO II CONSIDERACIONES

n Reconstrur dentro 36 hrs
n
Caliente, coagulacn normal, perfundido Est el paciente normalizado? Reperfusion Letal
n Reoperar por sangrado

n
n Sndrome Compartimental Abdominal

n
35) Control del Dao Etapa 3 Procedimientos Quirrgicos

n Remocin Packing
Electivo Emergencia
n Reconstruccin n Laparotoma Descompresiva
36) Control del Dao - Etapa 3 Retiro Packing Control del Dao Morbilidad
n n n n n
Infecciones de pared Absceso intra abdominal Dehiscencias Bilirragia Fstula enterocutnea
5-100 % 0-80 % 9-25 % 8-33 % 2-25 %
n n
SCA DMO
2-25 % 10-33 % Braslow B. Contemporary Surgery 62(2): 65, Feb 2006
37) Trauma Abdominal Tratamiento No Operatorio Condiciones del Paciente - Absolutas

n Normalidad Hemodinmica n Ausencia de lesiones abdominales asociadas n Lesiones tomogrficas de bajo grado (OIS) n Ausencia de taras asociadas
Coagulopatas - Esplenopatas - Cirrosis 38) Trauma Abdominal Tratamiento No Operatorio Condiciones del Paciente - Relativas # Edad Menor de 55 aos # Bajo requerimiento transfusional # Reposicin de volmen atribuble a lesiones extra abdominales # Ausencia de TEC asociado 39) Trauma Abdominal Tratamiento No Operatorio Criterios Predictivos de Exito # Trauma localizado exclusivamente al flanco. # Estabilidad hemodinmica. # Transfusin menor de 4 U de sangre. # Rpido retorno del trnsito intestinal. # Edad menor de 60 aos. # Rpida resolucin de lesiones en TAC. Longo W. et al Ann Surg 210 : 626; 1989 40) Trauma Abdominal Tratamiento No Operatorio Seguimiento del paciente. Inmediato # Reposo absoluto. # Control clnico horario.
# Descompresin gstrica. # Monitoreo signos vitales horario. UTI ? # Hematocrito cada 6 hs las primeras 24 hs. # Reiteracin de TAC. 3 y 7 da. # Internacin 5 - 10 das. 41) Trauma Abdominal Tratamiento No Operatorio Seguimiento del paciente. Alejado # Control clnico semanal hasta el mes. # Restriccin actividad fsica 1 - 4 meses. # TAC 6 - 12 semanas o desaparicin de la lesin. 42) Trauma Abdominal RESUMEN
n n n n n
Restaurar Funciones Vitales Alto Grado de Sospecha Examen fsico reiterado Ecografa (1 paso) Anormalidad Hemodinmica
n
Operar
n n
Control del Dao Considerar Uso de rFVIIa
Normalidad Hemodinmica
n
TNO
CURSO ANUAL DE CIRUGA GENERAL 2008 UNIDAD TEMTICA N 2: CIRUGA DEL TRAX
TUMORES DE MEDIASTINO Dr. Norberto Lucilli Dentro de la frase Tumores del mediastino, se incluyen tambin entidades no necesariamente neoplsicas como quistes, malformaciones y/o anomalas del desarrollo. El mediastino es el espacio anatmico que aloja al corazn y los grandes vasos, comprendido entre el esternn, la columna vertebral, el diafragma, el oprculo torcico y ambas pleuras mediastinales. Existen mltiples formas de dividir topogrficamente al mediastino, utilizamos y recomendamos la descripta por el Prof. Dr. Jos L. Martnez en su Relato Oficial al 31 Congreso Argentino de Ciruga en 1960 y an vigente que lo divide en anterior, medio y posterior segn un corte sagital, y superior, medio e inferior en el plano transversal, estableciendo 9 compartimientos definidos. La importancia quirrgica de las clasificaciones anatmicas del mediastino es que permiten realizar un diagnstico de probabilidad de una masa mediastinal encontrada por medio de alguno de los mtodos de imgenes. v El 56% de los tumores mediastnicos se localizan en el compartimiento anterior. v El 80% de los tumores del compartimiento medio corresponden a enfermedades sistmicas: linfomas v El 27% de los tumores del mediastino se ubican en el compartimiento posterior. De estos el 90% son de origen neurognico. Los signos y sntomas ms frecuentes que presentan los tumores mediastinales son: v Dolor v Disnea v Disfagia v Sndrome de vena cava superior v Enfisema mediastnico v Claude Bernard Horner Podemos establecer reglas generales para todos los tumores del mediastino, tales como: Pacientes jvenes Oligo o asintomticos Hallazgos radiolgicos Ms del 65% son benignos Predileccin por compartimientos Son quirrgicos Timo Neurognico 34 % 18 %
La distribucin por frecuencia es:
Quistes Linfomas Germinales Timo Tiroides y paratiroides
14 % 11 % 8%
Los tumores ms frecuentes del mediastino anterior son:
Teratomas y tumores germinales
Los tumores ms frecuentes del compartimiento medio son: -Quistes broncognicos, pericrdicos y/o entergenos -Linfomas Los del posterior son: Tumores neurognicos Quistes entergenos Imgenes (Rx, TAC, RNM) Punciones guiadas por imgenes Inmunohistoqumica Mediastinoscopa (queda resevada para aquellos tumores presumiblemente malignos cuyo objetivo es confirmar la histopatologa) Mediastinotoma Videotoracoscopa Toracotoma Esternotoma (tumores anteriores) Toracotoma posterolateral (tumores mediales y posteriores) Videotoracoscopa
Los mtodos de diagnstico son:
Las vas preferenciales de abordaje quirrgico son:
EMPIEMA PLEURAL Dra. Alvarez Liliana INTRODUCCION El derrame pleural en el contexto de una enfermedad pulmonar es un problema frecuente. La incidencia anual de la neumona en la poblacin general se estima entre 5 a 11 por 1000 habitantes. (Churchill Hospital. Clin Chest Med 27. 2006. Rahman. )La incidencia de empiema se calcula en 1/10000 hab. Entre un 40 a 50 % de los casos de neumona, pueden presentar derrame pleural. Muchos pacientes con derrame paraneumonico responden al tratamiento antibitico, pero un nmero significativo de ellos desarrolla derrame paraneumnico complejo, que de no tratarse, progresar a liquido francamente purulento, constituyendo el cuadro conocido como empiema pleural. DEFINICION Empiema, se define como la presencia de pus en el espacio pleural. En su desarrollo, el liquido pleural pasa por diferentes etapas bien definidas, con alternativas teraputicas disimiles en cada una de ellas. No toda infeccin del espacio pleural progresa a empiema .Muchos pacientes presentan dolor de tipo pleurtico,y no desarrollan derrame. Esto explica que la inflamacin pleural por s sola no constituye la causa. La formacin de un espacio pleural infectado resulta de una compleja alteracin entre mecanismos de defensa del husped y la presencia de microorganismos. Hay tres etapas fisiopatolgicas diferentes que reflejan los cambios fisiolgicos dentro del espacio pleural. ETAPA EXUDATIVA En respuesta a la infeccin bacteria na y a la inflamacin continua en el parnquima pulmonar y la membrana pleural, citoquinas inflamatorias (interleukina, factor de necrosis tumoral (FNT) etc., son liberadas en la zona , las clulas y los capilares de ambas hojas pleurales, incrementen su tamao, , y su permeabilidad capilar disminuya, acumulndose as el liquido en el espacio pleural. Este liquido (mezcla de fluido intersticial y exudado micro vascular, no est infectado. Sus caractersticas bioqumicas son normales, el liquido se encuentra libre y las membranas pleurales no engrosadas. Este liquido es estril, claro, su PH es normal. Los lmites de LDH y glucosa son normales y el conteo de clulas no est alterado. Este estadio corresponde al derrame paraneumnico simple, y generalmente el cuadro resuelve con el tratamiento antibitico. Si la inflamacin del espacio pleural continua, ocurre la invasin bacteriana va los capilares sanguneos y el tejido pulmonar daado. La migracin de los neutrfilos y la lisis celular conducen a la liberacin de protenas bacterianas ,y a una alta actividad metablica en el espacio pleural.
ETAPA FIBRINOPURULENTA Esta etapa ocurre en respuesta a la invasin bacteriana. Comienzan a formarse cogulos y y septos de fibrina .El liquido pleural es turbio, espeso, las bacterias y las clulas blancas son lisadas, y terminan formando pus. El resultado, es un espacio pleural ocupado por un lquido turbio, espeso con mltiples tabiques, laxos al comienzo , firmes despus ,que culminan loculando este espacio. Las caractersticas bioqumicas cambian, el PH baja, debido a la produccin de acido lctico, y CO2, la glucosa baja, secundariamente a la presencia de leucocitos y a la glucolisis bacteriana, la LDH sube en respuesta al volumen de recambio celular. Este lquido, con estas caractersticas bioqumicas es conocido como derrame paraneumnico complicado, y se relaciona con el estadio fibrinopurulento, en el cual los rasgos de infeccin estn presentes, pero el fluido no es francamente purulento. Es un l quido turbio, con alto contenido de neutrfilos, y presencia de grmenes, con gram y cultivos positivos. (tabla 1) En esta etapa le presencia de fluido no se resuelve solo con antibiticos y requiere drenaje. ETAPA ORGANIZATIVA Esta etapa se caracteriza por la proliferacin de fibroblastos y la deposicin consecuente de tejido fibroso sobre la superficie interior de la membrana pleural, esto hace que el pulmn sea incapaz de distenderse completamente y conlleva a alteraciones gasomtricas y de la funcin pulmonar. El futuro de la etapa organizativa es variable: Aunque esta descripta la resolucin espontanea, con mnima secuela en el espacio pleural, no es lo habitual. En muchos pacientes el cuadro progresa, y evoluciona, con: absceso pulmonar, fstula bronco pleural, empiema de necesidad (salida del material purulento a travs de la pared torcica). En esta etapa el tratamiento depende del estado general del paciente, del compromiso pulmonar, del estado del espacio pleural, tiempo de evolucin de la enfermedad. La presencia de pus en el espacio pleural es independiente de los marcadores bioqumicos, ya que el pus demuestra la presencia de bacterias y clulas blancas muertas. El cultivo y la tincin de gran pueden ser negativos. La presencia de las bacterias promueve la cascada de la coagulacin, y favorece la disposicin de fibrina en la superficie pleural, y la inhibicin de la fibrinlisis, causando la proliferacin de fibroblastos (etapa organizativa).
CAMBIOS DEL FLUIDO PLEURAL

Table of pleural fluid characteristics-1
Appearance Biochemical Markers Glucose level, mg/dl Nucleated cell count Microbiology: Gram stain Microbiology: culture
Simple parapneumonic effusion May be slightly turbid pH >7.30 pH
Complicated parapneumonic effusion Cloudy P H <7.20
Empyema
Pus n/a
>60
< 35 Neutrophils + +, (usually >25,000 cells /L) May be positive May be positive n/a
Neutrophils usually <15,000 cells/L Negative Negative
May be positive May be positive
Abbreviations: LDH, lactate dehydrogenase; n/a, not applicable. Data from Davies CW, Gleeson FV, Davies RJ. BTS guidelines for the management of pleural infection. Thorax 2003;58 Suppl 2:ii20.
EPIDEMIOLOGIA. Ocurre con mayor frecuencia en los dos extremos de la vida, nios y ancianos.La infeccin pleural es la complicacin ms frecuente de la neumona.
30%
neumopatia otras causas
70%
FACTORES DE RIESGO PARA EMPIEMA. Diabetes Drogas intravenosas Alcohol Reflujo gastroesofagico Pobre Higiene Dental Bronco aspiracin Carcinoma pulmonar y esofgico Cirrosis heptica Malnutricin Bronquiectasias VIH + Un tercio de los casos ocurren en pacientes sin factores de riesgo identificados. En general, en los casos en que la patologa pleural no se asocia a neumona, las causas se deben a: 20% c torcica, ciruga esofgica 12,5 % Neumotrax 6,3 % Contusin pulmonar 2% punciones torcicas 2% Neumotorax espontneo 1% Sepsis abdominal Aunque la mayor parte de las infecciones pleurales ocurren en el contexto de un pulmn adyacente consolidado, cada vez con ms frecuencia se encuentran en el lquido pleural organismos de la orofaringe. BACTERIOLOGIA La infeccin del espacio pleural muestra diferencias microbiolgicas importantes, si se trata de infecciones adquiridas en la comunidad o infecciones intrahospitalarias. Las bacterias Gram positivas son las que, con ms frecuencia infectan el espacio pleural, siendo la ms frecuente el estreptococo, y en segundo lugar el estafilococo.La incidencia de Streptococo Pneumoniae ha descendido con el empleo de los antibiticos B lactamicos, y actualmente representa aproximadamente el 10% de los casos. En las infecciones intrahospitalarias se ven con ms frecuencia las bacterias gran negativas siendo las ms habituales, haemophilus influenzae ,Eschericchia Coli y Klebsiela.
El stafilococo aurus se encuentra en las infecciones intrahospitalarias y entre un 14 a 32 % las bacterias que las producen son anaerobias. CUADRO CLINICO DIAGNOSTCOS DIFERENCIALES Los pacientes con infeccin pleural, ms comnmente presentan cuadro tpico de neumona, tos , fiebre,esputo purulento y disnea.El dolor pleurtico, no es universal y su ausencia no excluye el diagnostico de infeccin pleural. Las infecciones por anaerobios se presentan de forma indolente, con disminucin de peso, anorexia y malestar general. El tiempo de inicio de los sntomas es aproximadamente de 14 dias, sin embargo, debera ser sospechado en cualquier momento, incluso en aquellos casos de neumona que no resuelve son el tratamiento antibitico. No hay parmetros clnicos que permitan predecir, que derrame paraneumnico necesita drenaje, por eso es recomendable ante la sospecha de infeccin, una puncin del mismo, bajo gua ecogrfica y / o radioscpica, con la finalidad de analizar el liquido y evaluar la necesidad del drenaje.Quedan exceptuados de esta conducta , los derramen que en la radiografia en decbito lateral, tengan menos de10mm de espesor, ya que son muy difciles de punzar , la cantidad es mnima y generalmente se resuelven solo s El PH es el mejor predictor de alteracin del liquido pleural, menor de 7.20 es sospechoso, y menor de 7.10 es alto riesgo de infeccin. Alrededor del 60% de los lquidos pleurales, tienen cultivo negativo.. El liquido pleural debe ser recogido en una jeringa heparinizada, sin lidocana, ya que esta es cida y alterara el PH de la muestra.El PH debe ser considerado junto a los otros parmetros, LDH mayor de 1000, y glucemia menor de 35. Una medida sola de PH alterado en el liquido pleural debe ser analizada con cuidado, si el cuadro clnico no es claro, ya que variadas condiciones pueden causar una acidez del liquido pleural, como :artritis reumatoidea, lupus,tuberculosis. Datos recientes informan que los niveles de (TNF)-factor de necrosis tumoral-, podran diferenciar un derrame paraneumnico simple de uno complejo, la sensibilidad y especificidad de este estudio es cercana al 95%. DIAGNOSTICO. 1- EXAMEN CLINICO 2- EXAMEN DEL liquido pleural 3- IMGENES RADIOGRAFIA DE TORAX. FRENTE Y PERFIL. Habitualmente la radiografa torcica, confirma la sospecha clnica de presencia de liquido pleural y muestra la probable consolidacin pulmonar. Si el espacio est loculado, a menudo, se muestran imgenes con nivel hidroaereo .Frente
a derrames ms pequeos, o con el objeto de saber si estn libres o loculados, podemos solicitar Rx de trax en decbito lateral. ULTRASONOGRAFIA. Permite visualizar el espacio, identifica septos, colecciones, evala las caractersticas del espacio pleural, y permite guiar la colocacin de eventuales drenajes. TAC DE TORAX. Puede mostrar las anormalidades del espacio en estadios tempranos. El uso de sustancia de contraste permite una mejor valoracin del espacio pleural porque se realza el borde pleural .Distingue entre anormalidades del espacio y del parnquima, detecta loculaciones, permite la ubicacin exacta de las mismas, evala la extensin de la enfermedad pleural, permite el hallazgo de anomalas en la va area y o en el parnquima, relevantes para sospechar o certificar la etiologa de la infeccin pleural. Permite determinar el emplazamiento del tubo en los empiemas tabicados. Permite diferenciar, el absceso pulmonar del empiema. Se observa, a menudo, el signo de la hendidura pleural, consiste en un realce de la pleura parietal y visceral alrededor de una coleccin infectada. La ausencia de engrosamiento pleural, hace sospechar del diagnostico de empiema, ya que en un 86 a 100 % de los empiemas se asocian engrosamiento pleural. La tomografa computada, no es realmente confiable para diferenciar engrosamiento pleural infeccioso de maligno, sin embargo la tomografa con emisin de positrones con flurodexoxiglucosa (FDG), es altamente efectiva. La MRI (imagen por resonancia magntica), en infeccin pleural, puede utilizarse para identificar la infiltracin de la pared torcica, aunque es imposible diferenciar enfermedad pulmonar infecciosa de maligna BIOPSIA PLEURAL. La debemos realizar ante la sospecha de derrame de etiologa tuberculosa, o ante un derrame de etiologa dudosa.Se puede realizar, con aguja de Cope o Abrams, en el transcurso de la colocacin de un avenamiento pleural, y si la patologa lo requiere, por videotoracoscopia y / o por toracotoma BRONCOSCOPIA.Es necesario en aquellos empiemas de etiologa imprecisa, en las que se observan imgenes parenquimatosas no bien definidas, Debe realizarse siempre en aquellos pacientes drenados en los que no se logre la expansin pulmonar, y previo a cualquier indicacin de resolucin quirrgica. Se debe valorar la permeabilidad de la va area, remover secreciones, etc. EVOLUCION La evolucin del empiema es variable, depende del estado del mismo, del estado de salud del paciente, del compromiso del parnquima pulmonar, etc. En su evolucin puede, resolverse sin secuela, resolverse con secuelas mnimas, resolverse con secuelas mayores, proseguir la infeccin, generlizarse y terminar con la vida del paciente.
TRATAMIENTO El tratamiento del empiema debe realizarse en forma temprana ya que esto evita complicaciones a nivel del espacio pleural y disminuye las probabilidades de secuelas en el mismo. Los objetivos del tratamiento son lograr la curacin, desde el punto de vista bacteriolgico, restituir la anatoma de la cavidad torcica, recuperar la funcionalidad respiratoria, y conseguir la rehabilitacin social y psicofsica del enfermo. Las medidas generales del tratamiento para el empiema pleural son; Antibioticoterapia Medidas generales Apoyo Nutricional Kinesioterapia. Reeducacin diafragmtica TRATAMIENTO QUIRURGICO El derrame paraneumnico simple, puede ser resuelto nicamente con tratamiento antibitico especfico. El derrame paraneumnico complejo, debe ser drenado. Esto genera un poco de controversia, en cuanto cual es la mejor forma de efectuar este drenaje:, con puncin pleural, la cual puede ser nica o repetidas, con avenamiento pleural bajo agua, utilizando por el tubo la instilacin de sustancias fibrinoliticas, por videotoracoscopia. Si la puncin pleural es nica, y puede conseguir la aspiracin de la totalidad del lquido pleural, con una expansin completa del pulmn, lo que es difcil predecir, sera una aceptable alternativa teraputica. Las punciones repetidas, se asocian alrededor del 2 % con contaminacin de la cavidad pleural y riesgo de neumotrax, por lo tanto, la realizacin de esta prctica en forma repetida, no sera una alternativa aconsejable. AVENAMIENTO PLEURAL CON TUBO El avenamiento pleural con tubo, debera realizarse, en los pacientes con: derrame paraneumnico complejo, o sea en el periodo exudativo de la enfermedad, como alternativa primaria de tratamiento, en aquellos pacientes con: sndrome de compresin endotoracica, pioneumotorax, compromiso parenquimatoso severo, sepsis no controlada empiema bilateral simultaneo foco extra torcico alejado
contraindicacin para anestesia general empiema postneumonectomia. USO DE FIBRINOLITICOS Es controvertido. Tanto el uso de estreptoquinasa, como de urokinasa, han demostrado, en algunas series presentadas, ser eficaces para, ser utilizadas a travs de los drenajes pleurales, en los derrames paraneumnico complejos y empiemas, aunque el nmero de casos reportado, es pequeo, para sacar conclusiones validas. No han reportado complicaciones sistmicas ni locales. Sugieren administrar, estreptoquinasa 250.000U / da, diluida en 100 cc de solucin fisiolgica, o urokinasa, 100.000 U/da diluida en 100 cc de solucin fisiolgica, a travs del tubo en forma asptica y luego clampear el mismo aproximadamente por 4 horas. La indicacin incluira, oclusin de catteres, disminucin del flujo del fluido por el catter, en los derrames loculados, previos a ser llevados a la intervencin quirrgica. Los agentes fibrinoliticos serian indicados en estadios tempranos, etapa exudativa o fibrinopurulentea y podran disminuir la necesidad de indicacin quirrgica. VIDEOTORACOSCOPIA La videotoracoscopia se utiliza como alternativa de tratamiento para el periodo, exudativo avanzado, fibrinopurulento, comienzo reciente de la etapa de organizacin temprana.se trata de realizar una toilette del espacio pleural con el fin de evitar que se locule, y evitar la etapa de engrosamiento pleural con atrapamiento pulmonar. Requiere de un paciente con buena funcionalidad pulmonar, intubacin selectiva, buen estado general, compensado termodinmicamente, sin contraindicaciones para anestesia general, anestesilogo entrenado, cirujano torcico calificado, institucin acreditada. Podrn ser sometidos a este tratamiento, los pacientes que presenten: Pus o liquido infectado, sin tabiques, o tabiques lbiles Pulmn expansible y va area permeable Periodo de coleccin y no de organizacin Ausencia de snfisis pleural.
Los pacientes en la etapa organizativa, debern ser sometidos a ciruga mayor. En la etapa de organizacin temprana, sern sometidos a decorticaciones pulmonares y si el caso lo requiere resecciones pulmonares. De acuerdo a la expansibilidad pulmonar y a la relacin continente contenido, podrn ser sometidos a diferentes plastias, toracoplastias, colgajos musculares. En aquellos pacientes con mal estado general,sepsis, cavidades residuales infectadas, deber realizarse una ventana pleurocutanea.
BIBLIOGRAFIA. Empyema of the trax in Adults.Etiology, microbiologic findings, and management. Alfageme I, Muoz F , Pea N and Umbria S .Chest 1993,103,839-843. Diagnosis and Management of Paraneumonic Effusions and Empyema.Sahn Steve.Clinical Infectious Diseases. 2007;45:1480-6. The Approach to the Patient with a Paraneumonic Effusion. Rahman N; Chapman S; Davies R. Clinics in Chest Medicine. 27 ( 2006) ;253-266. Tretment of Sonographically Stratified Multiloculated Thoracic Empyema by Medical Thoracoscopy. Brutsche M, Tassi G; Gyorik S; Gokcimen M, Renard C; Marchetti G, and Tschopp J. Chest 2005;128;3303-3309. Intrapleural Fibrinolytics in Management of Empyema Thoracis. Temes T; Follis F; Kessler R, Pett S; Jr and Jorge Wernly.Chest 1996;110;102-106 The Undiagnosed Pleural Effusion. Light Richard. Clin Chest Med 27 ( 2006), 309-319. Thoracoscopy for Empyema and Hemothorax. Landreneau R; Keenan Robert, Hazelrigg S, Mack M; and Naunheim K.Chest 1996; 109:18-24 National Guideline Clearinghouse.Infectious Diseases Society of America/ American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults.www.guideline.gov Empiema Pleural. Miguel Angel Galms. Curso Anual de la Sociedad Argentina de Cirugia. 1995. Manejo del Espacio Pleural. Galmes M, Hurtado Hoyo E. Proaci.Segundo ciclo,Modulo 2.Editorial Panamericana,1998.
CURSO ANUAL DE CIRUGA GENERAL 2008 UNIDAD TEMTICA N 3: CIRUGA DE CABEZA Y CUELLO
CONCEPTOS MODERNOS SOBRE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL TRAUMA FACIAL Dr Marcelo F. Figari
El trauma es la tercer causa de muerte considerando todos los grupos etarios, pero la primera entre la poblacin menor de 40 aos de edad. Aproximadamente el 3% de l as admisiones por trauma se deben a fracturas faciales, con una mayor incidencia entre los jvenes de 15 a 29 aos de edad. Esto habla a las claras de la gran repercusin social que el tratamiento inadecuado del traumatismo facial conlleva. En los pases desarrollados la agresin fsica es la primera causa determinante, seguida por los incidentes en vehculos de motor. En cambio, en nuestro medio, es ste ltimo el primer responsable en la incidencia de trauma facial. El alcohol aparece casi invariablemente asociado. El trauma facial debe ser enfocado dentro del contexto de la atencin integral del politraumatizado, y no como una unidad aislada. Es por ello que en la recepcin del paciente es aconsejable aplicar inicialmente la sistemtica de atencin divulgada por el Advanced Trauma Life Support (ATLS), que puntualiza la resolucin inicial de los problemas relacionados con la va area, la oxigenacin y el aparato cardiocirculatorio. El manejo de la va area en la etapa prehospitalaria del trauma es motivo de preocupacin. Determina la misma el hecho de que un trauma complejo puede afectar su viabilidad y de que un 5 a 15% de los traumas faciales se asocian con lesiones de la columna cervical. Las normativas internacionales al respecto han jerarquizado la intubacin nasotraqueal vigil (contraindicada ante sospecha de lesin de base craneal) o la intubacin orotraqueal, en ambos casos con inmovilizacin de la columna cervical, como los procedimientos de eleccin para instrumentar la va area. Existen pocas situaciones en los que la intubacin resulta tcnicamente imposible y, sin embargo, la necesidad de control de la va area es mandatoria. Se impone entonces el abordaje quirrgico de la misma, siendo la cricotiroideostoma, tambin llamada coniotoma, la tcnica de eleccin. La traqueostoma debe ser reservada para la etapa mediata, cuando el paciente pueda ser trasladado a un medio quirrgico. La coniotoma tiene como contraindicaciones a considerar la edad peditrica y los traumas que afectan directamente la laringe.
Solucionados los problemas iniciales y reanimado el paciente, es factible focalizar la atencin sobre las estructuras faciales. Existen signos locales claros, que orientan hacia la presuncin de una fractura facial: deformidad del marco orbitario movilidad del 1/3 medio de la cara mal oclusin dentaria sangre en la va area ruidos respiratorios anmalos hematoma culo-palpebral diplopa
La asociacin del trauma facial con trauma encfalo-craneano es muy frecuente. Es por ello que resulta de gran utilidad la deteccin de algunos signos indirectos de trauma severo a ese nivel: esclera roja, anisocoria, arreflexia pupilar, movimientos oculares anmalos, etc. Localmente es importante descartar alteraciones del fondo de ojo que orienten hacia un hematoma retrobulbar, real emergencia ocular. Las laceraciones severas del rea palpebral, as como las lesiones del globo en s, no deben ser resueltas en la urgencia, sino que el ojo debe ser adecuadamente protegido para la evaluacin posterior del especialista. La hemorragia raramente constituye un problema incontrolable en este tipo de trauma y, en general, se maneja con simples maniobras compresivas. Dependiendo de la fuente del sangrado, requerir: compresin suave de partes blandas. taponamiento nasal. taponamiento orofarngeo (va area controlada). control directo de los vasos cervicales. control de la arteria maxilar interna (excepcional).
Huelga mencionar la remocin de prtesis dentarias y lentes de contacto como medidas de prevencin de daos posteriores.
De existir cuerpos extraos penetrando el crneo o macizo facial, no deben ser removidos hasta encontrarse el paciente en un medio quirrgico, salvo que interfirieran con la viabilidad de la va area. La colocacin de una sonda nasogrstrica debe ser diferida si existe posibilidad de fractura de base craneal (conminucin del macizo facial, licuorrea, etc.). En la emergencia, y ante la necesidad imperiosa de descompresin gstrica, es recomendable utilizar sonda orogstrica. La bioseguridad debe estar permanentemente presente en las actitudes del equipo asistencial. La evaluacin radiolgica del macizo facial tiene como principal aliado a la TAC. Si bien algunos estudios radiolgicos convencionales ayudan en la evaluacin, slo la tomografa ofrece tanta informacin en tan poco tiempo. Es deseable evaluar primero la indemnidad de la columna cervical, para poder luego estudiar el macizo craneofacial con cortes axiales y coronales. La tomografa es importante asimismo para descartar lesiones ocultas, como el hematoma retrobulbar o la seccin traumtica del nervio ptico. La ortopantomografa mandibular (Panorex), es tambin de gran valor en la evaluacin del cuerpo mandibular. El tratamiento del trauma facial, sin dejar de lado los recursos teraputicos convencionales, ha mostrado una gran evolucin en los ltimos aos. Si bien el 50% de las fracturas mandibulares con trazo favorable en pacientes dentados, pueden ser resueltas a travs de la colocacin de arcos peine para fijacin intermaxilar por perodos variables, la utilizacin de implementos de osteosntesis por va extra- o intraoral ha permitido el manejo eficiente de las fracturas ms complejas. Bsicamente son resueltas a travs de este procedimiento las fracturas conminutas, las acompaadas de prdida de sustancia, las fracturas mltiples y aquellas sincrnicas con diferente perodo cicatrizal. Las fracturas infectadas o en mandbula edntula son tambin un gran desafo. La estabilidad otorgada por los medios de osteosntesis es tal, que en general los pacientes no necesitan bloqueo mandibular. Ello resulta tremendamente til en pacientes inconscientes o en cuidados intensivos, facilitando el acceso a la cavidad oral y el manejo de secreciones. En el tratamiento de las fracturas de tercio medio el objetivo es la rpida recuperacin morfolgica y funcional. La misma se logra a travs de una adecuada osteosntesis en los pilares de la cara, restituyendo la proyeccin, ancho y largo del rostro y manteniendo una correcta oclusin dentaria. Es importante por ltimo mencionar algunos conceptos relacionados con el momento ideal para la resolucin de estas lesiones.
Salvo que existieran contraindicaciones absolutas para la intervencin, conviene resolver el traumatismo lo antes posible. Ello redundar necesariamente en la disminucin de la agresin global que el paciente sufre.
Bibliografa recomendada: Carlin CB, Ruff G, Mansfeld CP and Clinton MS. Facial Fractures and Related Injuries: A Ten Year Retrospective Analysis. J Cranio-Maxillofac Trauma 1998; 4(2):44-48. Figari MF. Trauma Facial. En Emergencias. Perera S , Garca H. (Editores). Editorial Mdica Panamericana. ISBN 84-7903-864-0, 950-06-1807-9. Captulo 25. Figari MF. Trauma Facial. En Trauma. Prioridades. Editores: San Romn JE; Neira J. y Tisminesky G. Editorial Mdica Panamericana. ISBN 950062044-8. Primera Edicin 2002. Captulo 7. Gomez MA, Neira J. Atencin inicial de pacientes traumatizados. Buenos Aires. Fundacin P.L. Rivero. 1992.
TUMORES DE GLANDULAS SALIVALES Dr. Rubn Padn El exmen histolgico de las glndulas salivales revela la presencia de acinos serosos, mucosos o mixtos, perifricamente la presencia de clulas mioepiteliales con abundantes prolongaciones, que cuando se contraen expelen la saliva formada desde la luz de los acinos hasta el sistema ductal, los conductos intercalares, los conductos estriados y los excretores. Distintas teoras han tratado de explicar la histognesis para los tumores de las glndulas salivales, como por ejemplo la teora multicntrica que equipara cada neoplasia a una unidad particular en la unidad de las glndulas salivales, la teora bicelular, segn la cual las clulas basales del conducto excretor y del conducto intercalado actan como clulas madre para las clulas maduras en la unidad de glndula salival, incluyendo a las mioepiteliales. El estado de diferenciacin de la clula madre determinar si el tumor es benigno o maligno. Clasificacin histopatolgica : Cuando se forman tumores en las mismas, existe una marcada heterogeneidad, a diferencia de otras glndulas del organismo. La ltima clasificacin que incluye a todos los tumores salivales es el realizado por el Instituto de Patologa de las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos, agr upados segn grados histolgicos de malignidad: Tumores Epiteliales Primarios Benignos: Tumor mixto (adenoma pleomorfo) Cistoadenoma papilar linfomatoso (tumor de Warthin) Oncocitoma Cistoadenoma Adenoma de clulas basales Adenoma canalicular Papiloma ductal: Sialoadenoma papilfero Papiloma ductal invertido Papiloma intraductal Mioepitelioma Adenoma sebceo Adenoma sebceo propiamente dicho Linfoadenoma sebceo
Adenoma sin otra especificacin Malignos Grado bajo Carcinoma mucoepidermoide de bajo grado Adenocarcinoma de clulas acinares Adenocarcinoma polimorfo de bajo grado (carcinoma de conducto terminal) Adenocarcinoma de clulas basales Adenocarcinoma de bajo grado, sin otra especificacin Tumor mixto metastatizante Grado intermedio Carcinoma mucoepidermoide de grado intermedio Carcinoma adenoide qustico (cilindroma) de tipo cribiforme o tubular Carcinoma epitelial- mioepitelial Adenocarcinoma de grado intermedio, sin otra especificacin Carcinoma de clulas claras Cistoadenocarcinoma Papilar No papilar Carcinomas sebceos Carcinoma sebceo propiamente dicho Linfoadenocarcinoma sebceo Adenocarcinoma mucinoso Grado alto Carcinoma mucoepidermoide de alto grado Carcinoma adenoide qustico (cilindroma) de tipo slido Tumor mixto maligno Carcinoma originado en un tumor maligno Carcinosarcoma (tumor mixto maligno verdadero o bifsico)
Adenocarcinoma de grado alto, sin otra especificacin Carcinoma espinocelular Carcinoma indiferenciado Carcinoma a clulas pequeas Carcinoma linfoepitelial (lesin linfoepitelial maligna) Otros Carcinoma oncoctico Carcinoma adenoescamoso Carcinoma del conducto salival Carcinoma mioepitelial Tumores no epiteliales Mesenquimticos benignos Hemangioma Schwanoma Neurofibroma Lipoma Otros Sarcomas Hemangiopericitoma Scwanoma maligno Fibrosarcoma Fibrohistiocitoma maligno Rabdomiosarcoma Otros Linfomas Hodking No Hodking
Tumores metastsicos Melanoma maligno Carcinoma espinocelular Carcinoma de clulas renales Carcinoma de tiroides Otros En la actualidad hay una tendencia a agrupar a los tumores de las glndulas salivales de bajo grado o de alto grado Los tumores pueden presentarse en las glndulas mayores, partida, submaxilar y sublingual y las menores, compuestas por 600 a 1000 glndulas distribuidas en todo el tracto aerodigestivo superior, o bien en ubicaciones heterotpicas de las glndulas salivales en el rea de cabeza y cuello o fuera de dicha rea. Los tumores de las glndulas salivales son poco frecuentes representando entre el 0.5 al 1% de todos los tumores, el 3% de los tumores de cabeza y cuello en los adultos y el 8% en la infancia. Se distribuyen en la siguiente forma de presentacin: 80% en la glndula partida, un 10 a 15% en las glndulas submaxilares y en el resto distribuido entre las glndulas sublinguales y las glndulas salivales menores. Cuanto ms grande es la glndula, menor es la probabilidad de que el tumor que se origina en la misma sea un carcinoma. La mayora de las series comunican un 80% de patologa benigna para la glndula partida, un 50% para la glndula submaxilar y menos del 30% para la glndula sublingual y las glndulas menores. En los nios, los tumores de glndulas salivales son poco frecuente, siendo la mayora benignos. El espectro de las enfermedades es similar al observado en los adultos, con el agregado de los hemagionedoteliomas y angiomas congnitos observados en la niez. Si se descubre en un nio una masa no vascular slida, la probabilidad de que sea maligna es mayor del 50%, siendo el carcinoma mucoepidermoide el ms frecuente. Factores etiolgicos. Se conoce bastante poco con respecto a los factores etiolgicos de las neoplasias de las glndulas saliva les. Varios estudios han demostrado una incidencia elevada de neoplasias de las glndulas salivales en pacientes con cncer de mama; sin embargo, otros no pudieron mantener esa relacin. La radioterapia en bajas dosis ha sido implicada en el desarrollo de neoplasias de las glndulas salivales, como las utilizadas muchos aos atrs para el tratamiento del acn o del tejido linfoideo obstructivo de la cavidad oral o nasofaringe, con un tiempo de intervalo entre 15 a 20 aos.
Presentacin clnica El motivo de consulta ms frecuente es el aumento de volumen, propio de la glndula o bien de otra estructura como por ejemplo una adenopata. Los tumores benignos son de crecimiento lento, refiriendo el paciente que presenta la formacin desde algunos meses, generalmente uno puede sospechar que se trata de aos. Ubicada habitualmente en la regin preauricular, infrauricular,o en el tringulo submaxilar, o en la regin submucosa del pasaje aerodigestivo superior. El tumor puede ser presente por aos antes de la consulta, comparado con meses a un ao cuando es maligno. El dolor es infrecuente cuando es benigno, El promedio de edad para tumores benignos es de 48 aos y de 57 aos para los malignos de 57 aos. El examen clnico ser bimanual, pudiendo realizarse el exmen de la glndula partida invitndolo al paciente a que muerda para diferenciarla del msculo masetero. Se examinar la cavidad oral, el tipo de excresin de saliva, orofaringe teniendo en cuenta la posibilidad de cada del velo del paladar o abombamiento de la pared lateral farngea. No obstante la palpacin solamente no ser el nico elemento para diferenciar un tumor benigno de maligno. En la palpacin se incluir toda la regin cervical y el examen de la cavidad oral por la posibilidad de examinar un tumor que ha hecho metstasis cervical. Aquellos tumores de la glndula partida que afectan el lbulo profundo, pueden alterar la deglucin o incluso el habla, siendo esto menos frecuente y orientndonos a la presencia de una gran masa. La presencia de dolor se aprecia con mucho mayor frecuencia en los de estirpe maligna, llegando a duplicar el porcentaje de mortalidad. Si al dolor se le asocia trismus, puede llevar a la confusin con una disfuncin dolorosa de la articulacin temporomandibular. Si al dolor, trismus, le agregamos la presencia de parlisis facial (presente en el 10 al 15% de pacientes con cncer de partida), el pronstico se ensombrece. Tumores benignos ms frecuentes. Adenoma pleomorfo : representa del 80 al 90% de las neoplasias benignas. Aparece entre los 40 y 50 aos de edad. Es un tumor bien delimitado con una pseudocpsula y mltiples ndulos sobresaliendo de la masa principal como focos pseudopdicos que explican la recidiva cuando el tumor es enucleado. Los tumores recidivados tienen una gran tendencia a ser multinodulares. Solamente el 0,5% de los adenomas pleomorfos son multicntricos. El polimorfismo histolgico de esta lesin hizo pensar a Minsen que tena constitucin epitelial y conjuntiva, por lo que, en 1874, acu el nombre de tumor mixto. Tiene elementos epiteliales y clulas mioepiteliales de cuya accin secretora derivan estructuras hialinas, mixoides y pseudocartilaginosas, con focos calcificados, interpretados errneamente como derivados conjuntivos. Para evitar esta confusin, es preferible llamarlo adenoma pleomorfo, aunque es ms usual la denominacin de tumor mixto.
En 1986 Seirfert y colaboradores diferenciaron cuatro tipos de adenoma pleomorfo: Mixoide y celular por igual Principalmente mixoide Predominantemente celular Extremadamente celular Segn esos autores, la variante principalmente mixoide es la ms recidivante. El 80% de los adenomas pleomorfos se desarrolla en la partida y el 20% restante se reparte entre la glndula submaxilar y las accesorias (en especial las palatinas). Suele ocupar el lbulo parotdeo superficial. El tamao es muy variable y puede alcanzar dimensiones inusitadamente grandes. La consistencia puede ser elstica, renitente o pseudoqustica. Por su polimorfismo, es patognomnica la existencia de zonas de distinta consistencia. Los que tienen un componente cartilaginoso importante son duros (Signo de Nlaton). Adenolinfoma o tumor de Warthin: descripto por primera vez por Hilderbrand en 1895 quien lo consider como un quiste cervical congnito. En 1929 Warthin revis todos los tumores de partida tratados en la universidad de Michigan y hall dos casos. Martin y Ehrlich, en 1944, lo denominaron tumor de Warthin, trmino ms utilizado por los cirujanos. En la literatura europea se lo denomina ms comnmente adenolinfoma, mientras que los anatomopatlogos norteamericanos lo llaman cistoadenoma papilar linfomatoso. Representa el segundo tumor en frecuencia de las glndulas salivales. Constituye del 5 al 7% de los tumores benignos. Aparece exclusivamente en la partida, donde suele manifestarse como una masa de crecimiento lento en la prolongacin inferior. En un 12% de los casos es bilateral. Predomina en hombres entre la quinta y sptima dcada de la vida, aunque tambin se presenta en nios. Es un tumor de consistencia blanda o fluctuante, bien delimitado y encapsulado, de carcter qustico, con una cavidad central que contiene un fluido espeso y filante. Histolgicamente tiene vegetaciones mltiples que se proyectan hacia la cavidad qustica constituida por una doble capa epitelial rodeada, a su vez, por un estroma muy rico en vasos linfticos y tejido linfoideo. El origen de este tumor es discutido. Se postula que procede de epitelio ductal ectpico, desarrollado dentro de los ganglios linfticos intraparotdeos. Otra teora sostiene que no se trata de una verdadera neoplasia sino de una reaccin de hipersensibilidad. La captacin de Tecnecio 99 con la presencia de un rea caliente es especfica de esta variedad tumoral. Adenoma oxfilo, Oncocitoma o adenoma oncoctico: es un tumor raro que corresponde amenos del 1% de todos los tumores de las glndulas salivales. Se presenta ms frecuentemente en varones de ms de 50 aos, casi siempre en la partida.
En la glndula tiroides es el tumor de clulas de Hrtle. Los oncocitos tambin forman el epitelio glandular del tumor de Warthin por lo que el oncocitoma tambin tiene la caracterstica de dar imgenes centellogrficas calientes con Tecnecio. Otros adenomas Comprende el adenoma de clulas basales, el de clulas claras y otros ms raros como el alveolar y el tubular. Son los tumores menos agresivos de las glndulas salivales. Su crecimiento es muy lento. El ms comn de ellos es el adenoma de clulas basales que se halla habitualmente en las glnd ulas salivales menores, localizndose ms frecuentemente en el labio superior. Entre las glndulas salivales mayores la ms afectada es la partida. Este tumor benigno puede tener como contrapartida maligna al carcinoma adenoqustico, del cual puede ser difcil diferenciarlo histolgicamente. Lesin linfoepitelial benigna (Tumor de Godwin) Engloba diversos cuadros caracterizados por aumento de tamao de las glndulas salivales con atrofia del parnquima glandular, infiltracin linfocitaria e islotes mioepiteliales que reemplazan a los conductos intralobulares. Obedecera a un trastorno inmunolgico debido a la reaccin contra la propia saliva que es confundida por el sistema inmunitario como un elemento extrao. Las manifestaciones clnicas evidentes de este trastorno constituyen la enfermedad de Mikulicz y el Sndrome de Sjgren. Enfermedad de Mikulicz: Se caracteriza por aumento simtrico de las glndulas salivales y lagrimales. Cuando se presenta sequedad ocular, oral y rinofarngea, junto a una afectacin sistmica de carcter autoinmune, se denomina sndrome de Gougerot-Sjgren: Xeroftalmia Xerostoma Enfermedad sistmica: artritis reumatoidea; lupus, periarteritis nodosa, dermatomiositis, esclerodermia, etc.. Muchos enfermos responden al tratamiento mdico sintomtico, mientras que otros tienen serios problemas visuales, deglutorios y reiteradas infecciones bucales difciles de controlar. Aproximadamente el 50% de los pacientes tienen sndrome de Sjgren secundario a enfermedades conectivas sistmicas autoinmunes. La determinacin sangunea de autoanticuerpos (SS-A y SS-B) define el diagnstico pero stos pueden estar elevados solamente durante la enfermedad activa. En algunos casos puede ser necesaria la biopsia labial con fines diagnsticos. La forma infantil tiene poca probabilidad de desarrollar una enfermedad avanzada. Muchos casos se resuelven espontneamente en la pubertad.
La forma adulta de la enfermedad afecta en el 90 a 95% de los casos a mujeres. La edad ms comn de los pacientes se halla entre los 40 y 60 aos. Entre el 25 y 50% de los casos est afectada la partida en tanto que hay una hipertrofia parotdea y submaxilar en el 80% de los enfermos. Se estima que los enfermos con sndrome de Sjgren tienen un riesgo 44 veces ms alto que otras personas de desarrollar un linfoma no Hodgkin. parotdeo o extraparotdeo. No existe tratamiento curativo. Se utilizan antiinflamatorios no esteroides y esteroides, lagrimas artificiales y sustitutos de la saliva. Tumores malignos Tumores de baja malignidad Tumor mucoepidermoide: Representa el 25% de todas las neoplasias malignas de las glndulas salivales. El 75% de los casos corresponde a la partida, donde es el primer tumor maligno que la afecta. Las glndulas accesorias, especialmente palatinas, son el segundo lugar de asiento ms comn. En la glndula submaxilar representa el segundo tumor maligno ms frecuente despus del cistadenocarcinoma. Puede aparecer en la infancia o en personas de edad avanzada. Suele ser un tumor bien circunscripto; eventualmente tiene carcter infiltrativo y, a nivel del paladar, llega a ulcerarse. Hay una forma de baja y otra de alta malignidad. La primera est constituida por elementos epidermoideos y mucosos muy diferenciados. Las formas de alta malignidad estn mal delimitadas, tienen carcter infiltrativo con elementos malpighianos mal diferenciados y pocas clulas mucosas. La extensin tumoral se hace a lo largo de las fibras nerviosas, igual que en los cilindromas. El pronstico se basa fundamentalmente en las caractersticas infiltrativas y la eventual extensin neural. En las dos variedades las recidivas locales alcanzan un 30%. Las metstasis son ms frecuentes en las formas de alta malignidad, apareciendo en un 33% de los casos, mientras que los de baja malignidad slo dan metstasis en el 2%. A los cinco aos sobreviven 80 a 95% del grupo menos maligno y el 50% de las formas ms agresivas. Tumor de clulas acinares: corresponde slo al 1 2% de todos los tumores salivales y el 12% de las variedades malignas. Predomina en mujeres. El 90% se presenta en la partida como una pequea formacin tumoral encapsulada y representa el 2,5 al 4% de los tumores de esa glndula. En general respeta al facial. En los primeros aos posteriores al tratamiento tiene una buena evolucin pero a los 20 25 aos hay una supervivencia del 50% de los pacientes. Frecuentemente recidiva despus de la operacin. Las recidivas suelen ser ms infiltrantes, aunque el pronstico sigue siendo favorable. Las metstasis son poco frecuentes y tardas; las ganglionares se presentan en el 5% de los pacientes. El ndice de sobrevida a los 5 aos es del 85%.
Carcinoma adenoqustico o Cilindroma: Fue descrito por primera vez por Billroth en 1859 quien lo denomin cilindroma. El 3 a 6% de los tumores salivales pertenece a esta variedad. Es el tumor maligno ms frecuente de la glndula submaxilar, donde representa el 30% de las neoplasias que la afectan. Constituye casi la mitad de los tumores salivales del paladar y del 2 al 14% de los tumores de la glndula partida. Tiene gran tendencia a invadir los linfticos perineurales pero, curiosamente, no se acompaa de parlisis facial temprana. Se describen las variedades tubular, cribiforme y slida o basaloide. Esta ltima forma es la ms agresiva mientras que la tubular es la ms favorable. Es un tumor recidivante y metastatizante, caractersticas tardas. La diseminacin hematgena es ms comn que la linftica. Las metstasis ms comunes se presentan en los pulmones, huesos e hgado. Las metstasis no contraindican la reseccin del tumor primario ya que su curso puede ser silencioso por mucho tiempo. Las metstasis ganglionares se hallan en el30% de los casos. Igual que las seas y esencialmente pulmonares, pueden aparecer 10 20 aos despus del tumor primario. An stas tienen una evolucin lenta. Es un tumor radiosensible, aconsejndose la radioterapia postquirrgica. Tumores de alta malignidad Se caracterizan por su rpido crecimiento e infiltracin local habiendo un alto porcentaje de recidivas y metstasis precoces, tanto en ganglios locales como en pulmones, huesos, vsceras abdominales, cerebro y tejidos subcutneos. Entre todas las variedades histolgicas suman el 7% de las neoplasias salivales. Adenocarcinoma: Los adenocarcinomas originariamente se agruparon con el tumor de clulas acinares y con el carcinoma adenoqustico pero luego fue separado debido a su comportamiento e histologa diferentes. Se presentan principalmente en las glndulas salivales menores, seguidas por la partida, donde con frecuencia invade al nervio facial. Produce metstasis ganglionares y a distancia en el 50% de los casos. La sobrevida a cinco aos se acerca al 30%. El grado de formacin glandular es un criterio histolgico para establecer el grado de malignidad. El subtipo adenocarcinoma polimorfo de bajo grado de malignidad, observado slo en las glndulas salivales menores, tiene una lenta y benigna evolucin. Carcinoma epidermoide: es la variedad ms maligna. En la partida slo corresponde entre el 0,3 y el 0,8% de los tumores. A su capacidad metastatizante se le suma su poder infiltrativo que lo fija rpidamente a piel y planos profundos, al mismo tiempo que invade precozmente el nervio facial. Su asiento ms frecuente es la glndula submaxilar, donde representa alrededor del 3,5% de los tumores y es ms agresivo que en la partida. Las metstasis ganglionares cervicales son infrecuentes y las distantes poco comunes. La sobrevida a cinco aos es del 20%. Carcinoma indiferenciado tiene caractersticas clnicas similares al anterior, con mayor tendencia a dar metstasis a distancia.
Carcinoma ex Adenoma pleomorfo : el adenoma pleomorfo se maligniza en el 2 al 5% de los casos, particularmente cuando recidiva. Se acompaa de metstasis ganglionares en el 15% de los casos cuando el cncer se desarrolla primariamente sobre un adenoma pleomorfo, pero alcanza el 40% en los cnceres implantados sobre una recidiva. Procesos malignos de las glndulas sublingual y salivales menores. En estas neoplasias, la extensin de la reseccin depende del tamao, el tipo histolgico y la localizacin. Se deben agotar todos los esfuerzos para confirmar el diagnstico antes de instituir el tratamiento quirrgico definitivo. Durante todos los procedimientos, se debe observar fielmente el principio bsico de la ciruga oncolgica de escisin amplia. Existen varias tcnicas para abordaje de este tipo de lesiones dependen principalmente de la localizacin de la masa tumoral, de la variedad histolgica, del procedimiento reconstructivo ulterior y de las cadenas linfticas posiblemente comprometidas o que van a ser resecadas profilcticamente. (2, 6). Reglas para la clasificacin: Son de aplicacin exclusiva para las glndulas salivales mayores y debe haber siempre confirmacin histolgica: T : tumor primario Tx: no se puede evaluar el tumor primario T0: no existen evidencias de tumor primario T1: < a 2 cm sin extensin extraparenquimatosa T2: > a 2 cm < 4 cm sin extensin extraparenquimatosa T3: > a 4 cm o con extensin extraparenquimatosa T4: a) tumor que invade piel, nervio facial, mandbula, cae b) tumor que invade base de crneo y/o apf. Pterigoides y/o arteria cartida. Agrupacin por estados: Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV a T1 T2 T3 T1-2-3 T4a T4a T1-2-3-4 Estadio IV b Estadio IV c T4b Cualquier T Cualquier T N0 N0 N0 N1 N0 N1 N2 N3 Cualquier N Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
Es necesario conocer que la extensin extraparenquimatosa es la evidenciable clnica o macroscpicamente. Medios de diagnstico Puncin aspiracin con aguja fina: la sensibilidad y especificidad de este mtodo son suficientemente altas para justificar la aceptacin que ha tenido en las ltimas dcadas como procedimiento diagnstico preoperatorio. Sin embargo, su utilizacin sistemtica en la prctica clnica es controvertida. Su indicacin no se discute en las siguientes circunstancias: 1 Poblacin infantil 2 Probabilidad de sialadenitis i inflamatoria o autoinmune (enfermedad granulomatosa, sialadenitis obstructiva, lesin linfoepitelial) 3 Lesin salival formando parte de un proceso generalizado (sndrome de Sjgren, quiste linfoepitelial en pacientes con HIV) Biopsia: es el estudio fundamental para la planificacin teraputica en ciruga oncolgica. En el caso de las glndulas salivales mayores merece consideraciones especiales por la oportunidad y manera de practicarla. Biopsia por congelacin: Tiene las mismas dificultades y posibilidades diagnsticas que en cualquier otra parte de la economa. Por lo general se identifican los diferentes tipos de tumores salivales. La mayora de los problemas se presentan en algunos adenomas monomorfos y en los linfomas. Podr solicitarse en el curso de una parotidectoma superficial ante la duda diagnstica. Se emplea para determinar los mrgenes de la reseccin en las neoplasias malignas. Para la submaxilar la pieza de biopsia debe ser la reseccin glandular total, independientemente del tipo histolgico del tumor. Biopsia incisional diferida: no tiene ninguna indicacin en los tumores parotdeos o submaxilares. Solamente se justifica en algunos casos de hipertrofia o inflamaciones crnicas. Biopsia escisional: en el caso de la partida, la biopsia escisional mnima consiste en la parotidectoma superficial para los tumores del lbulo superficial y la total para los del lbulo profundo. Para la submaxilar la escisin consiste en la submaxilectoma. Biopsia por puncin: la biopsia por puncin con aguja gruesa es de gran ayuda para diferenciar las neoplasias de las enfermedades no neoplsicas y las metstasis o los cnceres avanzados inoperables. No debe practicarse en los enfermos operables, en los que deber seguirse el criterio anteriormente sealado. Imgenes: Las modernas tcnicas de examen han cambiado sustancialmente la metodologa de diagnstico por imgenes de las glndulas salivales. Actualmente se pone nfasis en la ecografa, la tomografa computada y la resona ncia magntica en vez de las radiografas y sialografas, utilizadas ampliamente hasta hace unos 10 15 aos. Las distintas tcnicas de imgenes definen la configuracin de las glndulas salivales y de las lesiones que en ellas se desarrollan, aunque su utilidad es discutida en las masas superficiales, mviles y solitarias.
En la literatura especializada no est establecido el rendimiento y las indicaciones precisas de cada mtodo. La ecografa es un estudio simple y de bajo costo. Se pueden evaluar las glndulas salivales y las cadenas ganglionares yugugulocarotdeas. Casi todos los tumores salivales se manifiestan con imgenes ecogrficas similares, sin poder determinarse con precisin diagnstica la naturaleza del tumor, excepto sus caractersticas slidas o qusticas. Los adenomas pleomorfos suelen ser hipoecoicos y bien delimitados. El tumor de Warthin es parecido, salvo la frecuente presencia de quistes y ocasional multiplicidad de focos tumorales. Los carcinomas tambin son hipoecoicos y en la TAC son hiperdensos. El contraste iodado los tie en forma homognea o heterognea. En general, los procesos inflamatorios de las glndulas salivales son mejor evidenciados por TAC en tanto que los tumores se evalan mejor con RM. TAC: Tomografa Computada (TC) : es utilizada para: 1. Evaluar el parnquima glandular y tejidos blandos adyacentes 2. Ver si existe compromiso de las estructuras seas adyacentes (base de crneo, mandbula) 3. Distinguir la presencia de adenopatas no palpables 4. Evidenciar litiasis 5. Evaluar los espacios parafarngeo y retromandibular Resonancia Magntica (RM): en general sus indicaciones son las mismas de la TC, pero tiene mayor resolucin de las partes blandas: permite mejor delimitacin de las lesiones tumorales evala las estructuras nerviosas puede diferenciar un tumor superficial de uno profundo
En los nios y adolescentes con procesos inflamatorios o tumores superficiales se debe dar preferencia a la ecografa, para evitar la radiacin. Se reserva la RM para estudiar los tumores profundos. TAC. En algunas circunstancias puede ser til combinar el estudio con una sialografa (sialografa bajo TAC), pero esta modalidad de examen es de rara necesidad en la actualidad porque los cortes de 2 mm brindan suficiente informacin. El contraste endovenoso permite diferenciar las masas que se originan en el lbulo profundo de la partida de las que nacen en el espacio parafarngeo, separadas por una banda adiposa. La TAC tambin tiene indicaciones para el estudio de las metstasis, sea para documentarlas o para efectuar punciones guiadas de las mismas. La invasin local se demuestra por ECO, TAC o RMN. En los ltimos aos se ha avanzado en la definicin de las imgenes tumorales por RMN, pretendindose alcanzar un diagnstico preciso del tipo de tumor. Por lo general los carcinomas de bajo grado tienen un contenido acuoso en su material seroso y mucoide, por lo que en la RMN emiten una seal hipointensa y se tornan hiperintensos en la ponderacin del T2.
Los carcinomas de alto grado de malignidad, en cambio, suelen ser de bajo contenido acuoso por lo que emiten bajas seales en la ponderacin del T1 y del T2 celular. Sialografa: Ha sido el mtodo ms ampliamente empleado para estudiar la patologa de las glndulas partida y submaxilar hasta la aparic in de la TAC. Todava se mantiene como el medio ms detallado para mostrar el sistema canalicular. Consiste en canular el conducto excretor de la glndula e inyectar un par de mililitros de sustancia de contraste (Iodolipol). Con el advenimiento y perfeccionamiento de la TAC, el procedimiento se ha refinado realizndolo con el estudio digital por sustraccin. Sin embargo, en la actualidad hay pocas situaciones en las que es necesaria la realizacin de la sialografa ya que los cortes finos de la TAC brindan suficiente informacin sobre el sistema canalicular. La sialografa est contraindicada en los pacientes que tienen una infeccin activa de las glndulas o son alrgicos a la sustancia de contraste. Centellograma: aunque este estudio brinda informacin especfica en el tumor de Warthin y el oncocitoma, tiene un limitado uso debido a que no influye en la toma de decisin teraputica. Factores pronsticos Tamao del tumor: es reconocido como un importante factor pronstico. En una revisin de Spiro y colaboradores la supervivencia a 5 aos de pacientes con tumores de hasta 3 cm fue del 85%, en tanto que para los tumores de 3 a 6 cm fue del 67% y para los de ms de 6 cm fue tan slo del 14%. El pronstico tambin es malo cuando el tumor invade la piel o los tejidos blando o el hueso. Metstasis ganglionares: como en cualquier otro tumor de cabeza y cuello, afectan desfavorablemente el pronstico. La glndula submaxilar es la que suele presentar mayor incidencia de metstasis ganglionares, seguida por la glnd ula partida y las glndulas salivales menores. El porcentaje de metstasis ganglionares en las neoplasias malignas de las glndulas salivales es diferente segn el tipo histolgico. El cuadro siguiente resulta del anlisis de varias series muy numerosas. Metstasis ganglionares segn histologa Histologa % de metstasis Ca. mucoepidermoide 44% Ca. epidermoide 36% Adenocarcinoma 26% Ca. indiferenciado 23% Ca. ex tumor mixto 21% Ca. de clulas acinares 13% Ca. adenoqustico 5% Metstasis distante: las metstasis a distancia del carcinoma de la glndula partida se halla en alrededor del 20% de los casos. La mayor incidencia corresponde al carcinoma adenoqustico y al indiferenciado. Los rganos ms afectados son pulmn, hueso y encfalo. Muchas veces las metstasis aparecen despus de los 5 aos del tratamiento.
Estadio: segn el tamao, estado ganglionar y metstasis, se determina el estadio del tumor. Este, por s mismo, determina el pronstico del paciente pero tambin conviene considerar por separado otros factores que inciden sobre la supervivencia. La parlisis del nervio facial asociada a un tumor parotdeo es signo neoplasia maligna y empobrece su pronstico. En algunas estadsticas la supervivencia a 5 aos alcanza apenas al 10% de los casos y a 10 aos la mortalidad es del 100%. Otras series refieren una supervivencia de un 32,5% de estos enfermos. En nuestra casustica no hemos observado ninguna sobrevida de pacientes con carcinoma parotdeo y parlisis facial por ms de 2 aos. Los pacientes con dolor debido al tumor maligno salival suelen tener un peor pronstico que aquellos asintomticos. Caractersticas histolgicas : como ya lo hemos sealado, el pronstico est relacionado con la agresividad del tumor. Las neoplasias de bajo grado de malignidad tienen ndices de supervivencia a 5 aos del 90%, mientras que las de alto grado de malignidad estn alrededor del 20%. Solamente el carcinoma de clulas acinares y el mucoepidermoide de bajo grado tiene ndices de supervivencia a 5 y 10 aos comparables. Localizacin: cabe esperar que los tumores que se presentan en las glndulas salivales menores tengan mayor probabilidad de ser malignos que los de la submaxilar y estos ms que los que se localizan en la partida. Recidiva: es un factor que empobrece el pronstico. En la glndula partida se observan recidivas tumorales entre el 27 y 38% de los casos. Sexo: s e ha visto que las mujeres tienen una mejor supervivencia que los varones. TACTICA QUIRURGICA Glndula partida: Tumores benignos En el lbulo superficial: Parotidectoma superficial En el lbulo profundo: Parotidectoma total con conservacin del facial Tumores Benignos recidivados: Parotidectoma total con conservacin del facial. Tumores malignos Sin invasin del facial: Parotidectoma total con conservacin del nervio facial Con invasin del facial: Parotidectoma total incluyendo al VII par, control de mrgenes, de lo posible reconstruccin nerviosa. Tumores que sobrepasan la celda parotdea: Parotidectoma radical, incluyendo piel si estuviera afectada. Reconstruccin con colgajo pediculado o libre con anastomosis microquirrgica.
Adenopatas En tumores de bajo grado y pequeos no es recomendable realizar linfadenectomas electivas, debido a la escasa presencia de adenopatas metastsicas. En carcinomas alto grado o de aspecto invasor, con la diseccin facial realizada, se deber agregar el vaciamiento cervical de nivel I, II y III. De existir adenopatas positivas, se realizar el vaciamiento cervical. Tumores parotdeos recidivados Habitualmente la recidiva es en ndulos pequeos mltiples. Si se puede localizar el nervio facial y disecarlo correctamente, la reseccin de los ndulos es factible. En tumores malignos, pequeos, de ubicacin favorable, de bajo grado, se podr realizar una reseccin del ndulo. En tumores mayores, ser necesario la reseccin acompaada de la reseccin del nervio facial con la posibilidad de reconstruccin del mismo. Tumores de submaxilar: Ciruga: submaxilectoma, que se ampliar a los ganglios peritumorales en caso de tratarse de un tumor maligno. Tumores de glndulas salivales menores: De acuerdo a la ubicacin e histologa del tumor se realizar el tratamiento quirrgico, con reconstrucciones a travs de injertos, prtesis, colgajos pediculados o libres. Radioterapia No mejora la sobrevida, pero si mejora el control locoregional de la enfermedad. La indicamos en: Tumores de alto grado o intermedio Carcinoma adenoqustico Mrgenes cercanos o positivos Invasin neural o perineural Metstasis linftica Invasin linftica o vascular Tumores recidivados Tumores del lbulo profundo Invasin extraglandular Tumores adyacentes al nervio facial Quimioterapia : no es de utilidad, solo con fines paliativos.
CURSO ANUAL DE CIRUGA GENERAL 2008 UNIDAD TEMTICA N 4: CIRUGA MAMARIA
CNCER DE MAMA TRATAMIENTO CONSERVADOR Dr. Hctor D. Vuoto Nos hemos de referir a la evolucin histrica del tratamiento del cncer de mama, con especial atencin al tratamiento conservador: sus indicaciones, tcnica y contraindicaciones. Al tratamiento conservador (TC) se llega luego de pasar por la mastectoma radical clsica, las mastectomas sub radicales en la dcada de los ochenta y despus de demostrar que el tratamiento local no influencia la sobrevida de las pacientes. En el ao 2002 se publican o l s resultados de seguimiento a 15 y 20 aos de dos grupos que comparaban mastectoma vs. ciruga conservadora sin diferencias en las cifras. En la actualidad el tratamiento conservador es el tratamiento estndar para el cncer de mama inicial, ya sea con v aciamiento axilar o deteccin del ganglio centinela (GC). La mastectoma se realiza solamente en un 30% del total de carcinomas mamarios operables Los tres pilares de TC son: reseccin del tumor respetando la mama, linfadenectoma axilar o biopsia del ganglio centinela y radioterapia pos operatoria y sus objetivos son : lograr un correcto control loco regional de la enfermedad equiparables a los de la mastectoma, obtener el mximo de informacin posible del estadio de la enfermedad y obtener un aceptable resultado cosmtico. Luego de varios aos donde las cirugas ms radicales fueron cediendo terreno al tratamiento conservador, hoy en da el 30% de las pacientes portadoras de cncer de mama requieren una mastectoma para poder lograr un correcto control locorregional de la enfermedad. Tcnica: la cuadrantectoma ha de ser amplia con mrgenes suficientes y libres. Holland R et al (Cancer 1985, 56:979-990) estudieron piezas de mastectoma don se haba realizado una cuadrantectoma supuestamente con mrgenes libres encontrando un 5% de lesin infiltrante residual si el tumor meda 2 cm. Y el margen era de 4 cm., esta cifra trepaba al 14% cuando el margen era de solo 2 cm. Hay formas particulares para realizar la cuadrantectoma, se inscriben en el captulo de la ciruga oncoplstica, como son la cuadrantectoma central y las mastoplastas teraputicas. La diseccin axilar tiene por objetivos lograr un adecuado control regional de la enfermedad, determinacin del pronstico y por ende seleccionar el tratamiento adyuvante. En los tumores pequeos este papel lo cumple la investigacin del ganglio centinela. Las complicaciones de la linfadenectoma axilar son: el linfedema, linfocele, alteraciones en la motilidad del hombro por inadecuada rehabilitacin pos operatoria, alteraciones en la sensibilidad axilar y la escpula alata si se lesiona el nervio del serrato mayor. Como lo demostrara Cabaas., (Cancer 1977, 39:456-466) el GC es el primero en recibir el drenaje linftico del tumor y por lo tanto, el primero en recibir clulas neoplsicas. La identificacin del GC puede hacerse mediante la utilizacin de colorantes vitales, radiofrmacos o la combinacin de los dos mtodos. Los colorantes vitales son mas baratos, mas fciles de aplicar, son seguros y sencillos. Tienen como desventaja: una curva de aprendizaje mas prolongada, no permiten la deteccin de centinelas extraaxilares, pueden dejar tatuajes, provocar reacciones alrgicas y disminuyen la saturacin de
oxgeno. Los radiofrmacos permiten la identificacin de GC extra axilares, dan precisiones pre operatoris sobre la localizacin y profundidad del GC. Sus desventajas son la de requerir un equipo multidisciplinario con mayor tecnologa y mayor costo. El tercer pilar del TC es la radioterapia, su importancia de ve al comparar las cifras del ensayo Milan III donde se realiz cuadrantectoma con y sin radioterapia. A los 12 aos de seguimiento las que realizaron tratamiento radiante tenan un 7,3% de recada local contra un 40,5% de las que no lo hicieron. Estas diferencias no se observan en el grupo mayor de 65 aos. Dijimos anteriormente que el TC es el tratamiento estndar para el cncer de mama, por lo tanto estar indicado en toda paciente portadora de un cncer de mama cuya dimensiones permitan una reseccin completa y con margen libre con un adecuado resultado cosmtico Son contraindicaciones absolutas para realizar TC : Primero y segundo trimestre del embarazo. Microcalcificaciones sospechosas y muy extensas Historia de tratamiento previo radiante de la regin. Opinin de la paciente
Son contraindicaciones relativas para realizar TC Inadecuada relacin volumen tumoral / volumen mamaria. para un aceptable resultado esttico. Dos o mas tumores en diferentes cuadrantes. Historia previa de enfermedad del colgeno. Imposibilidad de cumplir con la radioterapia. Presencia de componente intraductal extensivo
MASTECTOMAS Dr. Juan Luis Uriburu El tratamiento del cncer de mama, con intenciones curativas, siempre comienza con la ciruga. Desde los trabajos de HALSTED y MEYER, el tratamiento quirrgico ha tenido oscilaciones, partiendo de la mastectoma radical clsica (MRC) hacia operaciones ampliadas o hacia las ms conservadoras. As como se practic la mastectoma radical ampliada a la cadena mamaria interna (URBAN), y an se lleg a indicar la desarticulacin inter-escpulo-torcica (PRUDENTE), luego se pas por las mastectomas en menos -conservando el msculo pectoral mayor (MEROLA) e incluso ambos (MADDEN)-, hasta la mastectoma simple ms radioterapia (Mc WHIRTER), para llegar a la llamada CIRUGIA CONSERVADORA de la mama, la que, con intenciones curativas trata al carcinoma de la mama mediante la CUADRANTECTOMIA ms la LINFADENECTOMIA AXILAR, para luego completar el tratamiento local con RADIOTERAPIA. Ya de los ltimos aos, y an por demostrar los resultados con un seguimiento adecuado, son las MASTECTOMIAS CON AHORRO DE PIEL (Skin Sparing Mastectomies) (CARLSON, SLAVIN) y el tratamiento de la axila mediante el estudio del GANGLIO CENTINELA. Los trabajos de FISHER en EE.UU. y de VERONESI en Italia nos fueron demostrando, en forma controlada, que los resultados que se obtenan a corto y largo plazo con la ciruga conservadora eran equivalentes a aquellos de la ciruga radical, en trminos de sobrevida global. Por ello es que aquellas operaciones mutilantes fueron dando paso a las ms conservadoras. Es as, que la MRC, que en la dcada del 70 constitua el 22% de nuestras intervenciones, en la dcada del 80 la efectuamos slo en el 1,6% y en la dcada del 90 dejamos de practicarla por completo. Incluso la mastectoma radical conservando el pectoral mayor slo la efectuamos en el 0,4% de los casos operados en la dcada del 90 y hoy prcticamente tampoco la indicamos. Por lo tanto, hoy, cuando hablamos de mastectoma, prcticamente nos estamos refiriendo a la mastectoma que conserva ambos msculos pectorales (MRM2). Las mastectomas con ahorro de piel tienen como objetivo el lograr un buen control local junto con el mejor resultado esttico posible en casos en que no se puede efectuar una ciruga conservadora (o cuyo resultado no fuera estticamente aceptable), y esto se logra con una ciruga con criterio de radicalidad, como es la mastectoma, pero conservando el mximo posible de piel que permita un buen resultado final a travs de una reconstruccin mamaria inmediata (con tejidos autlogos o con prtesis), sin aumentar el riesgo de la recidiva local. Es evidente que con el desarrollo de las tcnicas de diagnstico, fundamentalmente con el progreso de la mamografa y de la ecografa mamaria, hemos conseguido detectar al cncer de mama en estadios ms precoces de lo que lo hacamos antao. Han aumentado notoriamente los diagnsticos pre-clnicos en detrimento de los grandes tumores palpables de antes. As, hoy estamos tratando pacientes privilegiadas, en quienes prcticamente no vemos estadios localmente avanzados, mientras que el diagnstico de carcinomas no invasores va en aumento (15% de nuestros casos en 2001) y la mayor parte de los casos se agrupan en los estadios I (39%) y II A (23%). Es por eso que no debe sorprender que hoy estamos tratando a las pacientes portadoras de cncer de mama mediante ciruga conservadora (CC) en el 77% de los casos, mientras que apenas el 23% restante es el grupo que an necesita una mastectoma; y vemos que esa tendencia decreciente es constante. As como la ciruga conservadora (que consiste en la extirpacin del cuadrante -cuadrantectoma o
tumorectoma amplia con adecuado margen de tejido sano-, ms la biopsia del ganglio centinela y/o linfadenectoma axilar y radioterapia del volumen mamario) fue y sigue siendo una tendencia en permanente aumento, las mastectomas con ahorro de piel tambin van desplazando a las mastectomas tradicionales, y de ese reducido grupo de pacientes a quienes hoy estamos indicndoles mastectoma, en el 41% ya son con ahorro de piel y en el 50% realizamos la reconstruccin mamaria, en forma inmediata en todos los casos. Los ltimos resultados del protocolo B-06 del NSABP, que compara CC versus mastectoma, mostraron cifras de sobrevida global, con seguimiento promedio de 12 aos, de 62% en el grupo de CC y de 60% en el grupo de mastectoma. (1) Los datos del EORTC a 10 aos de seguimiento, muestran cifras de sobrevida de 65% en el grupo de CC y 66% en el grupo de mastectoma. (2) En la figura 1 se puede observar cmo fue desapareciendo la MRC y luego la MRM conservando el pectoral mayor; de menor magnitud fue la disminucin de la MRM conservando ambos pectorales y todo ello, como consecuencia del franco y constante aumento de la ciruga conservadora. Figura 1. Distribucin porcentual de las operaciones realizadas segn las dcadas, en el servicio de Patologa Mamaria del Hospital Britnico de Buenos Aires.
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 19711980 19811990 19912000 2001
MRC MRM1 MRM2 MS CC
(MRC: Mastectoma Radical Clsica. MRM1: Mastectoma Radical Modificada, conservando msculo pectoral mayor. MRM2: Mastectoma Radical Modificada, conservando ambos pectorales. MS: Mastectoma Simple. CC: Ciruga Conservadora -cuadrantectoma y linfadenectoma axilar-)
En la dcada de 1971 a 1980, la MRC disminuy a alrededor del 22% de los casos (extendidas a la cadena mamaria interna: slo el 0,5%), mientras que las MRM ascendieron al 58% (MRM1 14% y MRM2 44%) y la ciruga conservadora se iniciaba tmidamente con un 4,4%.
En la dcada de 1981-90, la MRC se despeda con el 1,6% de todas las operaciones, a merced de las MRM, que sumaban el 60% (20% para las MRM1 y 40% para las MRM2). La ciruga conservadora continuaba en permanente incremento (34%). Ya en la dcada de 1991-2000, la MRC desapareci de nuestro arsenal, y prcticamente sucedi lo mismo para la MRM1 (apenas 0,4%). Desde entonces, cuando hablemos de mastectoma, salvo que se exprese lo contrario, nos estaremos refiriendo a la MRM2, que se efectu en el 35% de los casos en dicha dcada y ya por entonces la mayora de los casos se trataron con ciruga conservadora (60%). Finalmente, en el ao 2001, no efectuamos ninguna MRC ni MRM1. La MRM2 se efectu en el 17% de los casos y la gran mayora se trat con ciruga conservadora (77%). El 6% restante corresponde a mastectomas simples. Con respecto al nmero de ganglios axilares extirpados, Mc Lean y colaboradores no observaron diferencias significativas segn la tcnica quirrgica empleada (3) (Tabla I). Tambin comprobamos que la conservacin del msculo pectoral menor no limita una completa limpieza axilar, al igual que Veronesi, Muscolino y colaboradores. (4) Tabla I : Promedio de ganglios axilares extirpados segn el tipo de ciruga efectuada.
TIPO DE CIRUGA MRC MRM1 MRM2 CC PROMEDIO DE GANGLIOS 19,7 20,4 17,9 18,1
(MRC: Mastectoma Radical Clsica. MRM1: Mastectoma Radical Modificada, conservando msculo pectoral mayor. MRM2: Mastectoma Radical Modificada, conservando ambos pectorales. CC: Ciruga Conservadora -cuadrantectoma y linfadenectoma axilar-). La diferencia entre cada sub grupo carece de significacin estadstica (p> 0,9).
Si bien ya se ha demostrado que el tipo de tratamiento locorregional no tiene impacto en la evolucin de la enfermedad, Mc Lean y colaboradores estudiaron la sobrevida actuarial de los pacientes con estadios I, IIA y IIB tratados con ciruga radical y conservadora. Las pacientes con estadios III a quienes se les realiz ciruga conservadora suman pocos casos, por lo que el estudio de la sobrevida en ese subgrupo no arroj datos concluyentes. Los resultados de la sobrevida actuarial medida con el mtodo de Cutler-Ederer se observan en la tabla II. (5)
Tabla II. Sobrevida actuarial de las pacientes segn tipo de ciruga realizada Estadio I IIA IIB T. Radical 84% 77% 61% T. Consevador 90% 76% 65% p (logrank) < 0,05* > 0,1 > 0,1
* Si bien este resultado es estadsticamente significativo, hay que tener en cuenta que este estudio es retrospectivo y no randomizado. En la figura 2 se ve el progresivo aumento de la incidencia de estadios iniciales (0 y I), a expensas de una ligera disminucin del estadio II A y franca disminucin de los estadios III A y III B, lo que explica el sostenido incremento en la indicacin de cirugas conservadoras. Figura 2. Distribucin porcentual de los casos tratados, segn estadio y dcadas, en el servicio de Patologa Mamaria del Hospital Britnico de Buenos Aires.
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 19711980 19811990 19912000 2001
0 I II A II B III A III B 4
Las RECOMENDACIONES son, para pacientes con cncer de mama, estadio I y II, efectuar Ciruga Conservadora (CC), seguida de radioterapia. En ausencia de razones especiales para optar por mastectoma, la eleccin entre CC y mastectoma puede hacerse de acuerdo a las circunstancias y preferencias personales de la paciente. La mastectoma deber considerarse en presencia de alguno de los siguientes factores: a. Factores que incrementan el riesgo de recidiva local, tales como microcalcificaciones sospechosas extensas, mltiples tumores primarios o imposibilidad de obtener mrgenes libres en la cuadrantectoma. b. Discapacidades fsicas que impidan permanecer recostadas y con el brazo abeducido, lo cual sea un impedimento para efectuar la radioterapia.
c. Contraindicaciones absolutas para radioterapia, tales como embarazo en su primer y segundo trimestre, o irradiacin previa de la mama; o contraindicaciones relativas como lupus eritematoso sistmico o esclerodermia. d. Gran tamao tumoral en proporcin al tamao de la mama. e. La clara preferencia de la paciente por la mastectoma. Los siguientes factores no son contraindicaciones para CC: tumor de cuadrante central, compromiso de ganglios axilares, o presencia de implantes protsicos mamarios. En algunos casos, la quimioterapia preoperatoria puede reducir grandes tumores y hacerlos pasibles de CC. En la prctica, los motivos ms frecuentes de indicacin de mastectoma en la actualidad son: el tamao tumoral, la multicentricidad y el componente intraductal extensivo; la edad ya no es un factor de contraindicacin absoluta de CC como lo era antes. TRATAMIENTO SEGN ESTADIOS El estadio 0 corresponde al carcinoma in situ, que es el tumor mamario que ms altas chances de curacin tiene si es tratado correctamente y esto se puede conseguir con un buen tratamiento local, incluso, a veces, slo con ciruga. Cuando pequeo y localizado, puede tratarse con una reseccin amplia, cuadrantectoma con buenos mrgenes de seguridad, ms radioterapia. Cuando es extenso, o bien pequeo, pero multicntrico, ser necesario practicar una mastectoma simple. En ningn caso es necesario efectuar linfadenectoma axilar en los carcinomas no invasores; s deber hacerse la biopsia del ganglio centinela en aquellos casos en que se practique mastectoma, dado que si en el estudio diferido apareciese algn foco de microinvasin, se habr perdido la oportunidad de hacerlo y se deber realizar una linfadenectoma axilar. El estadio I incluye a tumores pequeos (de 1 a 20 mm), sin compromiso ganglionar axilar. Siempre que sea posible, ser tratado mediante ciruga conservadora: cuadrantectoma ms biopsia de ganglio centinela o linfadenectoma axilar y radioterapia de volumen mamario y refuerzo sobre la cicatriz. En caso de multicentricidad, est contraindicada la conservacin, y habr que hacer una mastectoma radical modificada conservando ambos msculos pectorales (o mastectoma simple con biopsia de ganglio centinela). El estadio II abarca tumores pequeos con axila positiva, los cuales sern tratados localmente igual que se mencion para el estadio I; y tambin tumores ms grandes (2 a 5 cm) con axila negativa o positiva, que sern tratados mediante ciruga conservadora hasta tanto el tamao tumoral con respecto al volumen mamario lo permita, esto es, aproximadamente hasta los 4 cm; los tumores mayores, as como los multicntricos, sern sometidos a mastectoma (MRM2p). El estadio III A incluye tumores T0,1 y 2 con axila muy comprometida (N2) o tumores grandes (mayores de 5 cm) con axila positiva o muy comprometida. En el primer grupo no est contraindicada la ciruga conservadora, y se los tratar en forma similar al estadio II. Pero tanto en los T3 como en los N2 se puede considerar a la poliquimioterapia primaria o neoadyuvante y luego, proceder segn la respuesta; hay quienes proceden con ciruga conservadora si es que hubo una aceptable reduccin tumoral y quienes practican la mastectoma aunque la respuesta a la quimioterapia hubiese sido buena. Nosotros nos ubicamos en este ltimo grupo.
El estadio III B, que en general se da por T4 (e incluye al temido carcinoma inflamatorio o T4d), en general es inoperable de entrada, momento en que se indican otros tratamientos radiantes o quimioterpicos, para luego dar paso, segn respuesta, a la mastectoma, muchas veces de toilette. En la ltima clasificacin TNM, este estadio tambin abarca tumores de cualquier tamao con N3, que pueden ser adenopatas en cadena mamaria interna o tambin en regin supraclavicular (que en la anterior clasificacin era considerada como M1), y ninguna de las dos circunstancias impedira el tratamiento conservador si es que el tamao tumoral lo permitiese. El estadio IV es quirrgico nicamente con criterio de limpieza, pero no con criterio de radicalidad. QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE En aquellos tumores de gran tamao o los carcinomas localmente avanzados de la mama, en los que algunos grupos indican ciruga conservadora luego de la poliquimioterapia neoadyuvante, hasta la fecha no se conocen estudios randomizados y prospectivos, con seguimiento prolongado que demuestren que sea una alternativa segura en trminos de sobrevida global y libre de enfermedad, por lo que no recomendamos su realizacin. (5) RADIOTERAPIA POST-MASTECTOMIA Durante muchos aos era habitual el tratamiento radiante del lecho de la mastectoma como tambin de las reas ganglionares. Con posterioridad, y sobre la base del concepto que la extensin del tratamiento locorregional no presentara impacto en la sobrevida de las pacientes, esta prctica as como la diseccin de los ganglios linfticos de la cadena mamaria interna, cayeron en desuso. No obstante, recientes publicaciones describen mejoras en la sobrevida global luego de la radioterapia post-mastectoma y remarcan la importancia del tratamiento local. (6) (7) La tendencia sera: irradiar el lecho de mastectoma y campo supraclavicular y mamaria interna (no as el axilar) en caso de: a) Compromiso de 4 o ms ganglios axilares, b) Tumores mayores de 5 cm y c) Mrgenes comprometidos. PARA FINALIZAR La mastectoma radical Clsica o convencional (MRC de Halsted-Meyer) rein durante casi 80 aos, hasta fines de la dcada del 60 y principios de la del 70, pese a los crecientes golpes, que desde aos atrs le inflingieran sus hijas, las mastectomas radicales modificadas (MRM) y, ms adelante, su hija putativa, la ciruga conservadora. Hacia fines de la dcada del 70 muere la operacin de Halsted-Meyer, suplantada definitivamente por las modificadas; inclusive le quitarn su nombre de radical; de aqu en adelante, cuando se hable de mastectoma radical, sin otro aditamento, se sobreentender que se refiere a las modificadas. Julio V Uriburu deca, all por 1994, en un trabajo titulado Rquiem para una operacin (8), que la mastectoma radical de Halsted-Meyer muri en la dcada del 70 (a principios de ella, en algunos pases; a mediados o a fines, en otros). Pas sin pena (a nadie le place mutilar), pero con gloria. No en vano fue la operacin exclusiva durante ocho dcadas. Se la recordar siempre como la operacin que sirvi de base a toda la ciruga contempornea para el cncer de mama.
Hoy estamos tratando a las pacientes portadoras de cncer de mama mediante ciruga conservadora en el 77% de los casos, mientras que apenas el 23% restante es el grupo que an necesita una mastectoma; pero son precisamente estas pacientes (en especial en estadios iniciales, pero multicntricos o difusos) quienes se pueden beneficiar con una reconstruccin mamaria, y as se lo informamos y ofrecemos (si es posible, en forma inmediata a la mastectoma), lo que, sumado a las tcnicas de mastectoma con ahorro de piel, permiten excelentes resultados sin comprometer el control locorregional. REFERENCIAS 1. Fisher B, Anderson S, Redmond CK, Wolmark M, Whickerham DL, Cronin WM. Reanalysis and results after 12 years of follow- up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1995; 333:1456-61 2. Van Dongen JA, Voogd AC, Fentiman IS, Legrand C, Silvestre RJ, Tog D, et al. Lon-term results of a randomized trial comparing breast-conserving therapy with mastectomy: European Organization for Research and Treatment of Cancer 10801 Trial. J Natl Cancer Inst 2000; 92:1143-50 3. Mc Lean LH, Vuoto HD, Uriburu JL, Bernab OL, Santilln FB, Mc Lean IL: Linfadenectoma axilar en cncer de mama. Tcnica y resultados. Rev. Argent. Cirug., 1998; 75: 186-191 4. Muscolino G, Leo E, Sacchini V, et al: Resectable breast cancer: Axillary dissection sparing pectoralis muscles and nerves. Eur. J. Surg. Oncol., 1988; 14: 429-433 5. Mc Lean IL, Uriburu JL, Vuoto HD, Mc Lean LH: Vigencia de la mastectoma para el tratamiento primario del cncer de mama. Rev. Argent. Cirug., 2001; 81: 89-95 6. Ragaz J, Jackson SM, Le N, Plenderleith IH, Spinelli JJ, Basco VE, Wilson KS: Adjuvant radiotherapy and chemotherapy in node-positive premenopausal women with breast cancer. N Engl J Med, 1997; 337:956-62. 7. Overgaad M, Hansen PS, Overgaad J, Rose C, Andersson M, Bach F, Kjaer M, Gadeberg C, Mouridsen H, Jensen M, Zedeler K: Postoperative radiotherapy in high-risk premenopausal women with breast cancer who receive adjuvant che motherapy. N Engl J Med 1997; 337:949-55 8. Uriburu, JV: Rquiem para una operacin. Vida, pasin y muerte de la mastectoma radical clsica de Halsted-Meyer, en su centenario, 1894-1994. Rev. Arg. Cir, 1994; 66: 206-208 9. Uriburu, JV y cols.: La Mama. Tomo 2, Patologa Maligna. Captulos 35 a 42. Lpez Libreros Editores. Buenos Aires, 1983
CIRUGA RECONSTRUCTIVA DEL CNCER DE MAMA Dr. Eduardo G. Gonzlez Con el fin de sistematizar el rol de la ciruga reconstructiva en el tratamiento del cncer de mama un cirujano alemn, Werner Audretsch en 1994 denomino con el termino Ciruga Oncoplstica (OPS) a los procedimientos de reconstruccin inmediata o diferida de los defectos secundarios a mastectomas totales o parciales. Con posterioridad el concepto fue redefinido por John Bostwick III (Emory University, Atlanta Georgia) como Reconstrucci n inmediata tumor especfica (TSIR) considerando dentro de l a las reconstrucciones inmediatas o diferidas luego de: una ciruga conservadora, de una mastectoma, y de las secuelas de partes blandas de la pared torcica luego de una ciruga de rescate posterior a la reseccin de tu mores localmente avanzados. En 1994 en el Departamento de Mastologa del Instituto ngel H Roffo comenzamos un protocolo de Ciruga Oncoplstica con el fin de analizar la utilidad de estas tcnicas en el tratamiento del cncer de mama. y evaluar resultados oncolgicos y estticos. Esta experiencia de ms de 10 aos la tratare de sintetizar a continuacin, analizando, a nuestro criterio los fundamentos actuales de la reconstruccin mamaria post ciruga conservadora y post mastectoma, las indicaciones, principales tcnicas quirrgicas, complicaciones y resultados estticos. En la actualidad nuestro grupo cuenta con una experiencia de mas de 500 reconstrucciones mamarias en pacientes E I, II y III de Cncer de Mama con todas las tcnicas: Expansores o prtesis (EXP), Tram flap pediculados o libres (TF), colgajos de Latissimus Dorsi-Dorsal Ancho con expansores o extendidos (CLD) y reconstrucciones de tratamientos conservadores (RTC). En las reconstrucciones mamarias inmediatas el 90% de los procedimientos se realizaron con tcnicas de conservacin de piel (Skin Sparing Mastectomy-SSM) o del complejo areola-pezn (Nipple Sparing Mastectomy-NSM). Se evalu el momento de la reconstruccin (Inmediata o diferida), las tcnicas quirrgicas y de conservacin de piel, el ndice de complicaciones, el riesgo oncolgico y el resultado final. Se observ un incremento en el tiempo en el uso de los procedimientos autlogos (Tram- flap). Las tasas de complicaciones no mostraron diferencias entre las diferentes tcnicas (p0.485 NS). Se not una baja tasa de uso de implantes y CLD y alta en el uso de expansores y Tram- flap. El uso de expansores texturados demostr ser un mtodo seguro y previsible tanto para las reconstrucciones mamarias inmediatas (RMI) como las diferidas (RMD). Fue alto el ndice de RMI, 76%. No observamos diferencias significativas en las complicaciones entre las RMI y RMD. Las mastectomas con conservacin de piel y reconstruccin inmediata (RMI-SSM) redujeron marcadamente la necesidad de correccin de la mama opuesta. Las tasa de recidivas locales fue del 4.1% en el grupo de pacientes con cncer de mama Estadio I y II y 5.20% en el de SSM-RMI. Las necrosis de los flaps de mastectoma se observaron en el 6.33% de las RMI. Los resultados estticos globales obtenidos con todos los mtodos (TF, CLD, CLDEXP, EXP solo) fueron similares (p0821 NS). En la serie de reconstruccin post ciruga conservadora el seguimiento medio fue de 64 meses observndose 3 recidivas locales con una incidencia del 4.4 %, 4 pacientes fallecieron por cncer de
mama y otra por una neoplasia de esfago sin recidivas locales. 47 pacientes viven libres de enfermedad y 3 con metstasis. No se observaron complicaciones de importancia y ninguna paciente atras sus tratamientos oncolgicos en relacin a la operacin. Los resultados objetivos y subjetivos fueron excelentes, muy buenos y buenos en el 95% de los casos. Actualmente las nuevas tendencias en el tratamiento del cncer de mama relacionadas con la necesidad de incrementar la prevencin y controlar localmente la enfermedad con el mnimo de secuelas posible, nos llev a desarrollar nuevos protocolos de conservacin del complejo areolapezn indicado en pacientes de alto riesgo (mutaciones del BRCA I y II o con mltiples antecedentes familiares de cncer de mama) o en pacientes con tumores de pronstico favorable que no comprometan la base del pezn. CONCLUSIONES Reconstruccin post ciruga conservadora La integracin de las tcnicas de ciruga plstica en el tratamiento conservador del cncer de mama es un nuevo enfoque que permite fundamentalmente mejorar los resultados cosmticos de esta ciruga y disminuir las secuelas. El rol de la ciruga oncoplstica en el tratamiento conservador del cncer de mama en estados quirrgicos es lograr muy buenos resultados estticos en todas las tcnicas utilizadas con seguridad oncolgica y bajo ndice de complicaciones permitiendo facilitar el tratamiento radiante con menos secuelas en muchos pacientes. La ciruga oncoplstica permite conservar la mama en casos de localizaciones tumorales problema como los tumores centrales (antigua indicacin de mastectoma) o ampliar la incidencia de conservacin en los tumores localmente avanzados. las ventajas psicolgicas sobre las pacientes son claramente evidentes no solo por evitar la mastectoma o las secuelas de un tratamiento conservador con pobres resultados, sino tambin por el beneficio de la reduccin o la correccin de la ptosis en muchas mujeres que arrastraban el complejo del volumen de sus mamas y se sienten reconfortadas con el tamao postoperatorio logrado. Reconstruccin post mastectoma (RM) Las recons trucciones mamarias inmediatas son indicadas cada vez con ms frecuencia sin modificar el curso de la enfermedad. Las recidivas locales no hacen fracasar la reconstruccin. Fueron diagnosticadas por el examen clnico en el 100% de los casos. Estas representan ms una consecuencia de la biologa tumoral que una falla en la tcnica quirrgica por lo que no extender el lmite de la reseccin de piel parece no alterar el ndice de recadas. Ningn procedimiento reconstructivo retard los tratamientos oncolgicos. La radioterapia pre o post operatoria acta como un factor negativo en relacin a los resultados estticos cuando se asocia a prtesis o expansores.
Las incisiones mnimas conservando piel en la mastectoma mejoraron notablemente los resultados estticos sin incrementar el ndice de recidivas locales. La conservacin del complejo areola pezn la indicamos para ciruga preventiva y solo la utilizamos dentro de protocolos de investigacin para pacientes con neoplasias de buen pronstico que no comprometan el pezn. La RM con Tram- flap con incisiones mnimas nos ha dado los mejores resultados estticos dejando mamas de forma y consistencia naturales con simetra duradera. La RM con expansores anatmicos texturados demostr ser un procedimiento seguro, con baja tasa de complicaciones y buenos resultados estticos. Dejamos al Colgajo de Dorsal Ancho (CLD) con o sin prtesis como tcnica de eleccin para casos seleccionados como: Pacientes con radioterapia de lodge de mastectoma con contraindicacin de Tram- flap, o en situaciones de no utilizacin de prtesis en que se reconstruye la mama con el solo modelado del colgajo (CLD extendido). Reconstruccin de los defectos de la pared torcica secundarios al Cncer Localmente Avanzado de Mama (RMCLA) En estas situaciones particulares el propsito de la intervencin es de reparacin del defecto que puede ser de partes blandas o de reseccin de la pared costal. Utilizamos casi exclusivamente tcnicas con colgajos y se pueden agregar mallas sintticas (goretex, metacrilato, etc) para reparacin de la pared costal. La aplicacin de las tcnicas de OPS en el tratamiento del cncer de mama permite la conservacin o reconstruccin del rgano con buen resultado esttico, seguridad oncolgica y beneficio psicolgico marcado para las pacientes. No existe la tcnica de reconstruccin ideal. La m ejor indicacin es la que se adecua a la evaluacin correcta, necesidad y deseo de cada paciente y a la experiencia del cirujano en el procedimiento seleccionado.
CURSO ANUAL DE CIRUGA GENERAL 2008 UNIDAD TEMTICA N 5: CIRUGA DE LA PARED ABDOMINAL
ANATOMA DE LA REGIN INGUINAL EN EL ACCESO ABIERTO Y LAPAROSCPICO DE LA HERNIA INGUINAL Dr. Sergio Damin Madeo Sir Astley Paston Cooper (1768-1841) Ninguna enfermedad exige ms imperiosamente que las diversas variedades de hernias, conocimientos anatmicos precisos unidos a una gran capacidad quirrgica. Ogilvie He conocido ms de un centenar de cirujanos, a quienes yo dejara que me extirpasen la vescula biliar, pero solamente a uno de ellos le dejara operarme de una hernia inguinal. Ricardo Fiochhieto (1950) La curacin radical del ciento por ciento de las hernias puede ser un imposible, pero mientras tanto, y para acercarse a este ideal, hay que esforzarse continuamente en dar a nuestros herniados lo que se estima mejor en cada momento, fundndose en la ciencia y en la experiencia No operar hernias sin entender el mecanismo, la anatoma y la teraputica. Chester Mc Vay (1911-1987) En la historia de la ciruga, ningn tema suscit tantas discusiones como la reparacin de las hernias de la ingle. Ravitch (1969) Aunque el cirujano no tuviera ms campo de actividad que la herniotoma; merecera la pena serlo, y dedicar toda la vida a ese servicio. Condon (1978) The anatomy of the inguinal region is misunderstood by some surgeons of all levels of seniority Mariano Egea (1995) A lo largo de los aos la regin inguinal y sus estructuras han sido descritas de mltiples formas y con terminologa diferente generando un clima de confusin. Conceptos como aponeurosis, ligamentos, membranas, fascias o capa grasa, han sido con demasiada frecuencia en el pasado utilizados sin un rigor anatmico definido y sin una adecuada precisin. Los errores podran ser atribuidos entre otras cosas, al estudio sobre cadveres, al tratamiento de fijacin de las piezas o a las imprecisas observaciones en quirfano por cirujanos con pobres conocimientos anatmicos.
REGION INGUINOABDOMINOCRURAL Sinnimos: Regin inguinal de Petequin Regin ilioinguinal de Richet Regin del conducto inguinal de Tillaux Tambin denominada regin de la ingle esta determinada por el cuadriltero de Fruchaud cuyos lmites son: Arriba: lnea horizontal que pasa por las espinas ilacas antero-superiores. Abajo: lnea paralela a la anterior que pasa por la espina del pubis. Afuera: lnea vertical que pasa a 1 centmetro por dentro de la espina ilaca ant-sup. Adentro: lnea paralela a la anterior que pasa a 1 centmetro de la lnea media.
Cuadriltero de Fruchaud y agujero miopectneo
Dentro de este cuadriltero se expresan o aparecen todas las hernias inguinocrurales, pues se encuentra el agujero miopectneo de Fruchaud, limitado arriba por el borde inferior del msculo transverso, hacia adentro el borde lateral del msculo recto y abajo la rama iliopubica del coxal con el msculo psoasiliaco y pectneo. Esta superficie esta cubierta por la fascia transversalis y por la presencia de la arcada inguinal reforzada por el ligamento iliopubico de Thompson se divide en 2 sectores, el superior o i nguinoabdominal y el inferior o inguinocrural. En el sector superior se producen las hernias inguinales y en el inferior las hernias crurales o femorales. Efectuar un repaso de la anatoma de la regin siguiendo un esquema tradicional desde l a superficie a la profundidad. Se describir
1. 2.
Piel y tejido subcutneo Plano muscular a. b. c. d. e. Aponeurosis del oblicuo mayor y dependencias Msculo oblicuo menor y dependencias Msculo transverso y dependencias Anillo crural Anillo miopectineo de Fruchaud
3. 4. 5. 6.
Pared posterior o fascia transversalis y sus dependencias Espacio preperitoneal Elementos vasculonerviosos Visin laparoscopica.
1- PIEL Y TEJIDO SUBCUTANEO: La piel elstica y distensible cubierta por pelos en el sector interno, presenta lneas de Langer-Dupuytren que poseen una direccin horizontal. Es por ello que sugiero que las insiciones sean en la misma direccin para que la cicatriz posea un resultado esttico. El tejido subcutneo se dispone en dos capas: 1-Superficial o fascia de Camper muy adiposa con una condensacin alveolar 2-Profunda o fascia de Scarpa que es laminar por cuya superficie transcurren los vasos arteriales originados en la arteria femoral y venosos que finalizan en el cayado de la vena safena, de afuera hacia adentro, circunflejos iliacos externos, subcutneo abdominales y pudendos externos superiores. Los nervios son sensitivos y corresponden a ramas de los ltimos intercostales y de los abdominogenitales mayor (nervio iliohipogastrico) y menor (nervio ilioinguinal). Hacia medial por dentro de la espina del pubis el tejido fibroadiposo posee una direccin cefalopodlica y forma el ligamento suspensorio de las bolsas y el pene. Esta fascia se continua hacia las bolsas formando el dartos y hacia abajo en el perine donde se denomina fascia de Colles (no confundir con el 3er pilar de Colles). 2- PLANO MUSCULAR: En esta regin encontramos los msculos anchos del abdomen, representados por el recto anterior mayor del abdomen, oblicuo mayor del abdomen, oblicuo menor del abdomen, transverso y
piramidal.
vasos iliacos externos vejiga peritoneo espacio preperitoneal fascia transversales msculo transverso msculo oblicuo menos msculo oblicuo mayor vasos femorales fascia de Gallaudet cordon espermatico
Regin inguinoabdominocrural, Corte horizontal. Vista superior.
MUSCULO OBLICUO MAYOR : Es el msculo mas superficial y en esta regin es totalmente aponeurtico. Sus fibras se dirigen hacia abajo-adentro insertndose en la espina ilaca anterosuperior (EIAS), pubis y lnea alba junto con las aponeurosis de los otros msculos formando la vaina del recto anterior mayor. Existe un espacio entre la cara profunda de esta aponeurosis y la porcin aponeurtica del msculo oblicuo menor subyacente, denominado "Espacio de JalaguierBertola " en donde antiguamente se efectuaban las incisiones de descarga. Dependencias: 1. Arcada inguinal o Arco de Falopio o Ligamento de Poupart. 2. Pared anterior del conducto inguinal. 3. Orificio inguinal externo (pilares). 4. Ligamento de Gimbernat. 5. Fascia de Gallaudet. 1- Arcada inguinal o Arco de Falopio o Ligamento de Poupart: Como se menciono esta aponeurosis se inserta en la EIAS y forma un arco por desdoblamiento de de las fibras aponeurticas que finaliza en la espina del pubis, es reforza da por detrs por un engrosamiento de la fascia transversalis llamada cintilla iliopubica de Thomson, otorgndole a este una resistencia mayor. Por la presencia de la cintilla iliopectinea por debajo del arco, encontramos: por dentro el anillo crural con el contenido vascular iliaco- femoral y por fuera un anillo musculoaponeurotico con contenido muscular (Msculo psoasiliaco) y nervioso (nervio crural y femorocutneo). 2- Pared anterior del conducto inguinal: es una pared aponeurtica que se secciona en el sentido de sus fibras para acceder al trayecto inguinal. 3- Orificio inguinal externo (pilares): las fibras aponeurticas cerca de la espina del pubis se abren
para formar los pilares interno y externo limitando el Orificio inguinal superficial, cerrado en profundidad por una continuidad del pilar interno contralateral llamado ligamento reflejo de Polya o ligamento de Colles. En una investigacin anatmica efectuada por Anson-McVay sobre el orificio inguinal superficial se observo que este en el 37% de los casos estaba mas halla de la proyeccin de la arteria epigastrica, el 52% se hallaba a este nivel y solo el resto estaba por dentro, por lo que se llega a la conclusin de que el orificio inguinal superficial por lo general es grande, pero no representa una patologa sino una ventaja en examen del conducto inguinal. 4- Ligamento de Gimbernat: se denomina a una extensin aponeurtica de insercin del msculo oblicuo mayor sobre la cara externa de la espina pubiana que limita por dentro el anillo crural. 5- Fascia de Gallaudet: es una fascia de revestimiento externa se extiende cubriendo al cordn espermticoo en toda su superficie, llamada fascia espermtica superficial.
a c d
Orificio inguinal externo o superficial: a- fibras arciformes, b- 3er pilar o pilar de Colles, c- pilar interno, d- pilar externo. En ltima figura se observa los diferentes tamaos del anillo y sus porcentajes (Anson-McVay: 1958)
c b
MUSCULO OBLICUO MENOR: Forma la capa media y en esta regin es muscular casi hasta el borde externo del msculo recto. Dependencias: 1. Fascia fibrocremasteriana. 2. Pared superior del conducto inguinal. 3. Complejo funcional 1- Fascia fibrocremasteriana o fascia espermtica media del cordn espermtico, que es formado por el msculo cremaster. 2- Pared superior del canal inguinal; junto con el msculo transverso forman el "techo". 3- Complejo funcional: Al llegar a la cara anterior del msculo recto se hace aponeurtico suele unirse a la aponeurosis del msculo transverso que en alguna oportunidad (7% en la poblacin blanca norteamericana) forma el mal denominado tendn conjunto. En realidad con el msculo transverso actan en forma sinrgica obliterando y cerrando a modo de compuerta la pared posterior, por lo tanto se debe denominar Complejo funcional. Entre el borde inferior de este
msculo, el borde externo de la vaina del recto reforzado por el ligamento de Henle y la arcada inguinal reforzada por el Ligamento de Thompson determina el Cuadriltero de W. Hessert, que cumple un papel patognico de la hernia directa. "en un estudio comparativo efectuado por Abbada (Hernia; 2001), entre pacientes con hernia y cadveres frescos sin hernia se encontr que esta rea es 3 veces mas grande de lo normal (p: 0,001). Otros describen a esta regin con el Triangulo de Hesselbach limitado por dentro por el borde lateral del msculo recto anterior, la arcada inguinal reforzada por el ligamento de Thompson hacia abajo y afuera limita con los vasos epigstricos. Desde el punto de vista patognico seria conveniente tener como limite inferior a la cresta pectnea configurando lo que Fruchaud denomino "Agujero msculo-pectneo" o como lo describi Hasselbach en 1814 que excluyendo al sector vascular del anillo crural llegando al ligamento de Cooper denomino Zona de debilidad. Teniendo en cuenta este espacio se comprender el porque de hablar de la hernia inguinocrural y no inguinal y crural separadas. MUSCULO TRANSVERSO: es el msculo mas profundo de la regin y es totalmente muscular, solo en el sector interno se hace aponeurtico como ya menciono. Su borde inferior esta por encima del borde inferior del msculo oblicuo menor, por ello, se debe reclinar hacia arriba el menor para poder observarlo. Es el msculo ms importante de la regin inguinal. Tal es esta aseveracin que Anson, Morgan y McVay afirmaron que una buena hernioplasta debe restablecer sin tensin la capa del transverso a su funcin normal. Dependencias 1. Arco del transverso 2. Pared superior del conducto inguinal. 3. Complejo funcional Cuando se habla de la capa del transverso se entiende conjuntamente el msculo y el tendn y su fascia. El borde inferior del msculo transverso posee un arco curvo desde el orificio inguinal profundo hasta la espina del pubis determinando el llamado "arco transverso abdominal" limite superior de las hernias directas. En su sector interno como ya mencionamos forma el "tendn conjunto", termino que ha suscitado controversias en confundirlo con el llamado "Complejo funcional" que es el limite superior o techo del conducto inguinal formado por estos dos msculos pero no fusionados como seria en el sector interno y por ello llamarse tendn conjunto.
msculo recto vasos epigstricos ligamento de Hesselbach ligamento de Henle ligamento de Gimbernat espina del pubis
vasos femorales ligamento de Cooper nervio crural msculo psoas nervio femorocutneo msculo pectneo Zonas herniogenas de la regin inguinocrural. 1- orificio inguinal profundo (hernias indirectas), 2- cuadrilatero de W. Hessert hernias directas) y 3 anillo crural (hernias crurales o femorales).
TRAYECTO INGUINAL: Esta formado por dos orificios (inguinal profundo y superficial) y cua tro paredes. El orificio inguinal profundo esta formado por la hoz del transverso hacia arriba, los vasos epigstricos con el ligamento de Hesselbach por dentro y por debajo la cintilla iliopubica de Thompson. Las hernias a travs de este orificio se denominan indirectas. El orificio inguinal superficial esta formado por los pilares de insercin del msculo oblicuo mayor con sus fibras arciformes por encima y por detrs por el ligamento de Colles o reflejo de Polya. La pared anterior esta formada por la aponeurosis del oblicuo mayor; la inferior por la arcada de Poupart o de Falopio; la superior por el complejo funcional y la mas importante que es la posterior, formada por la fascia transversalis. Este trayecto mide aproximadamente entre 4 y 5 centrimetros.
En resumen: 1. Anterior: 2. Posterior: 3. Inferior: 4. Superior: Aponeurosis del musculo oblicuo mayor Fascia transversalis Arco de Falopio o Poupart reforzado por la cintilla ilieopubica de thompson. Complejo funcional muscular.
CONTENIDO: El cordn espermtico es el contenido de este trayecto. Hay que destacar que este trayecto comunica los genitales externos con el abdomen y que vara segn el sexo. En el hombre: esta rodeado por tres fascias espermticas y posee: * tres nervios (Las ramas genitales de los abdominogenita les mayor y menor y del genitocrural) * tres arterias (la deferencial, rama de la vesical inferior; la espermatica, rama de la aorta y la funicular, rama de la epigstrica) * dos plexos venosos (anterior, que termina en la vena cava inferior a la derecha y en la vena renal izquierda a la izquierda y el posterior que desemboca en la vena epigstrica) * El conducto deferente * Filetes nerviosos del gran simptico * Conducto peritoneovaginal * tejido celulograso * Vasos linfticos. En la mujer: Encontramos el ligamento redondo que se inserta en el monte de Venus y desde ah por el trayecto inguinal ingresa al abdomen y termina en el cuerno uterino. Adems encontramos el ligamento de Nuck que es la obliteracin del conducto peritoneovaginal. FISIOPATOLOGIA En 1807 Sir Astley Cooper sealo que el canal inguinal deba cerrarse por accin de los msculos transverso y oblicuo menor. En 1924 arthur Keith demostr esta hiptesis con estmulos faradicos de los nombrados msculos. Al estimular estos msculos se cierra el borde externo del orificio inguinal profundo sobre el borde interno y al mismo tiempo desciende el arco del transverso, mecanismo denominado " de compuerta " ("shutter mechanism"). En conclusin existen varios mecanismos: Primero: cierre del orificio inguinal profundo por contraccin muscular. Segundo: al contraerse el complejo muscular lleva el orificio inguinal profundo hacia afuera y arriba ubicndolo por detrs del msculo transverso. Tercero: al contraerse el msculo oblicuo mayor se cierra el orificio inguinal superficial, aplica el cordn contra la pared posterior y acoda el cordn estrechando el orificio inguinal profundo. La contraccin del msculo cremater aumentando de dimetro y ocluyendo el orificio inguinal profundo se descarta como mecanismo de contencin del empuje visceral. En el orificio crural no existe ningn mecanismo de defensa ante el empuje del contenido visceral
abdominal, por lo tanto la gnesis de una hernia depende de una disposicin congnita individual, ligada a la distinta morfologa de la pelvis en cada sexo. ANILLO CRURAL Este anillo se encuentra limitado por: 1- arriba: arcada inguinal reforzado por el ligamento iliopubico de Thompson. 2- adentro: por el ligamento de Gimbernat. 3- abajo: por el ligamento de Cooper. 4- afuera: por el ligamento iliopectneo que une la eminencia pectnea a la arcada inguinal.
a- arcada inguinal b- ligamento de Gimbernat
Ligamento de Cooper Aponeurosis msculo pectneo Vasos femorales
Anillo crural con su contenido vascular femoral.
En su porcin lateral se encuentra ocupado por el pasaje de los vasos iliacos externos que a este nivel pasan a denominarse vasos femorales. Por dentro de la vena femoral queda una regin obliterada por una expansin de la fascia transversales denominada Septum Crural cuya debilidad permite la salida de las denominadas hernias crurales o femorales. En este lugar se ubica el ganglio de Cloquet-Rosenmuller descrito por Swijashe ninow. AGUJERO MIOPECTINEO DE FRUCHAUD En 1956 Henri Fruchaud describe el concepto de orificio miopectneo ampliando el rea en donde se producen las hernias segn descripcin del W. Hessert y de Hesselbach. Tambin describe en su monografa la debilidad de la fascia transversales en el origen de todas las hernias. Recomienda la reconstruccin completa de toda la pared endofascial de este espacio. Este concepto forma la actual base de toda reparacin protsica extraperitoneal. El agujero esta limitado por el complejo funcional oblicuo menor transverso hacia arriba y el ligamento de Cooper con la insercin del msculo pectneo hacia abajo, junto con la insercin del complejo muscular psoasiliaco. Este espacio se separa en 2 sectores por la arcada inguinal reforzado por el ligamento iliopbico de Thompson, en un sector superior de otro inferior.
FASCIA TRANSVERSALIS O PARED RETROMUSCULAR: (FT) Hechos histricos relevantes: En 1804 y despus en 1807 sir Astley Cooper describe por primera vez la fascia transversalis (FT) como una membrana diferente del peritoneo y constituida por dos capas: una capa interna que cubre el msculo transverso unindose ntimamente a su tendn muscular, y una capa ms profunda, membranosa, que separa la anterior del peritoneo. Entre dicha capa posterior y el peritoneo se sita a su vez una capa grasa denominada extraperitoneal. Cooper tambin advierte sobre la importancia que tiene la FT como barrera ante la herniacin (10,11).
En 1814, Scarpa niega la existencia de dicha capa(12). En este mismo ao, Franz Casper Hesselbach realiza la primera descripcin detallada de la regin inguinal, incluyendo el msculo transverso, la FT y el tringulo inguinal superficial (13). En 1823 Bogros describe un espacio triangular limitado lateralmente por la fascia iliaca, anteriormente por la FT y medialmente por el peritoneo (7). En 1841 Morton caracteriza a la FT como bilaminar tapizando a los vasos epigastricos entre sus dos hojas (14). En 1858 Retzius describe un espacio delimitado anteriormente por la FT-vaina posterior del recto y el hueso pbico y dorsalmente por la vejiga, y se extiende desde el ombligo al ligamento y msculo pubovesical del suelo plvico (15). En 1889 Mackay confirma las observaciones de Cooper sobre la existencia de una vaina posterior al msculo transverso y una FT fcilmente identificable. Adems, apoya la teora bilaminar sobre la estructura de dicha fascia (16). En 1893 Lockwood emfatiza la importancia de reparar adecuadamente la FT para una correcta ciruga de la hernia (17). En 1899 Gerrish publica la primera ilustracin sobre la FT como una capa diferente posterior al msculo recto por debajo de la lnea semicircularis (16). En 1913 Meinshausen reconoce la intima fusin entre la FT y la aponeurosis del msculo transverso, establece su variacin en grosor y resistencia como directamente proporcional al grosor del ligamento interfoveolar, y define a este ligamento como un componente de la FT y no del msculo transverso (como haba descrito anteriormente Braune en 1884) (18). En 1921 Braus considera a la FT como todos los tejidos localizados entre el msculo transverso y el peritoneo (19). En 1922 Harrison es el primero en sealar la importancia de la FT en la patogenia de las hernias (20). En 1938 Anson y McVay reafirman los hallazgos de Mackay sobre la presencia de FT a nivel del msculo recto y mencionan que la llamada membrana preperitoneal es en realidad parte de la FT (21). En 1945 Lytle reinterpreta la importancia del anillo inguinal interno, pero vuelve a describir una membrana o cubierta extraperitoneal que forma la fascia espermtica interna. Ms tarde en 1970 describe la anatoma del anillo inguinal interno, el mecanismo fisiolgico de contraventana y como debe repararse en la misma membrana sin perder su funcin (22,23).
En 1946 Tobin reagrupa las definiciones de la FT en tres grupos: 1) la que tapiza el msculo transverso, 2) todos los tejidos entre el retroperitoneal y la fascia del transverso, y 3) todos los tejidos entre el msculo transverso y el peritoneo. Tobin cree que se debera usar la primera definicin y tambin describe la fascia espermatica interna como estructura depend iente de la lmina ventral de la fascia retroperitoneal (24). En 1956 Fruchaud describe el concepto de orificio miopectneo y el tnel de FT como origen de todas las hernias. Recomienda la reconstruccin completa de toda la pared endofascial de este espacio. Este concepto forma la actual base de toda reparacin protsica extraperitoneal (25). A partir de 1959 Nyhus desarrolla la va posterior describiendo la anatoma preperitoneal (26). En 1960 Anson menciona un plano facial preperitoneal que debe diferenciarse de la FT porque no tiene resistencia y no debe usarse en las reparaciones herniarias (27). En 1971 Condon acepta la definicin tipo 1 de Tobin para la FT (28). En 1975 Fowler describe el anillo inguinal interno secundario como una estructura dependiente de la fascia preperitoneal (29). En 1987 Stoppa menciona que la nica capa con capacidad de resistencia en el rea inguinal es la FT (30). En 1989 Condon afirma la importancia del plano msculo-aponeurotico posterior en la gnesis de las hernias, cuando se altera mediante ruptura, relajacin o discontinuidad, y afirma que la FT tiene una estructura simple, considerando la presencia de dos capas como un artefacto de las preparaciones histolgicas (31). En 1992 Read redescubre y difunde la estructura bilaminar de la FT (32).
Es la fascia que cubre al msculo y aponeurosis del transverso por detrs, separndola de la grasa preperitoneal. Fue descrita por Sir Astley Cooper en 1803. Esta fascia se extiende hacia abajo hasta insertarse en el ligamento de Cooper y se continua hacia abajo con la fascia endopelvica. De esta manera forma la pared posterior o retromuscular del agujero miopectneo de Fruchaud. Adems acompaa a los vasos femorales (vaina vascular Femoral de Anson-McVay) considerando el origen vascular. Esta fascia recubre la cara profunda de la capa muscular y en diferentes regiones posee una resistencia diferente. En el agujero miopectneo posee mxima resistencia y su debilidad podra explicar el origen de las hernias.
A- Corte frontal de la FT en donde se obs erva la continuidad con la fas cia endopelviana. B- dibujo tridim ens ional en donde se obs erva la continuidad con la vaina vas cular fem oral.
Dependencias: 1. Pared posterior del conducto inguinal. 2. Ligamento iliopbico de Thompson 3. Ligamento de Hesselbach (lig. Interfoveolare). 4. Ligamento de Henle (falx inguinalis). 5. Ligamento de Cooper. Segn Skandalakis la fascia transversalis es bilaminar. La hoja superficial se adhiere a la aponeurosis posterior del msculo transverso y la hoja profunda esta separada por tejido fibroconjuntivo resistente en medio del cual transcurren los vasos (Fascia de origen vascular). Entrar en diseccin en este sector puede causar hemorragias. En este espacio se encuentran las ramas de la arteria epigastrica: arteria funicular, arteria retropubiana y arteria anastomotica con la arteria obturatriz y afluentes venosos en forma de plexo: iliopbica y rectusial, retropbica (de la obturatriz) y la comunicante rectusioepigastrica que forman el anillo venoso de Bendavid. CINTILLA ILIOPUBICA DE THOMPSON: Fue descrita por este en 1836 como una banda que pasa por encima de los vasos femorales reforzando la arcada inguinal de Falopio o Poupart por detrs y abajo. FASCIA ESPERMATICA INTERNA: Esta resulta de una expansi n de la capa superficial de la FT a nivel del orificio inguinal profundo. En resumen tenemos 3 fascias espermticas: 1- Superficial o de Gallaudet dependiente del msculo oblicuo mayor y que se extiende mas lejos
siguiendo al cordn espermtico. 2- Media o fibrocremateriana dependiente del msculo oblicuo menor que sigue al cordn y forma el msculo cremaster de las bolsas testiculares. 3- Interna dependiente del msculo transverso y la fascia transversalis superficial. LIGAMENTO DE HASSELBACH: Segn los estudios de Leca esta formado por un engrosamiento del tejido fibroareolar que rodea a los vasos epigstricos adosndose a la fascia transversalis a unos 8 a 10 milmetros del limite interno del orificio inguinal profundo. LIGAMENTO DE HENLE: Es el soporte aponeurtico del ngulo interno del rea dbil originado por la insercin del msculo recto anterior del abdomen que a veces se extiende lateralmente unindose al ligamento de Cooper y termina en la lnea pectnea y tiene su origen en el arco de Douglas o lnea semilunar formada por la disposicin de las vaina de los rectos. ESPACIO PREPERITONEAL Es el espacio entre el peritoneo por detrs y la fascia tranversalis. Segn Skandalakis la fascia tranversalis es bilaminar, por lo tanto este espacio es avascular y puede disecarse sin complicaciones hemorrgicas. Segn el lugar donde nos encontremos este espacio se denomina: medialmente: espacio retropubico de Retzius y lateralmente: al espacio de Bogros. ELEMENTOS VASCULONERVIOSOS: ARTERIAS: la arteria iliaca externa antes de llegar al anillo crural emite la arteria circunfleja iliaca profunda (inconstante) que se dirige en profundidad a la arcada inguinal y a la cresta iliaca y la arteria epigstrica. La arteria epigstrica posee una direccin ascendente y medial que trascurre dentro de la fascia transversales para ingresar en la cara profunda del msculo recto anterior. En su origen esta arteria otorga las ramas: funicular para el cordn, la retropubica que se dirige a medial para unirse con la contralateral y la anatomotica con la arteria obturatriz. VENAS: como se menciono son afluentes de la vena epigstrica y se ubican dentro de la dos capas de la fascia transversalis. Forman en anillo venoso de Bendavid. NERVIOS: corresponden a las ramas del plexo lumbar y son: 1- nervio abdominogenital mayor o iliohipogastrico 2- nervio abdominogenital menor o ilioinguinal 3- nervio genitocrural 4- nervio femorocutneo 5- nervio obturador 6- nervio crural Es muy importante reconocer el trayecto de los diferentes nervios nombrados para evitar su lesin y de esa manera causar dolores (inguinodinia) o alteraciones funcionales.
VISION LAPAROSCOPICA: Esta visin cambia segn la tcnica que se utilice (TEP o TAPP), pues si bien los elementos son los los mismos la observacin de los mismos requerir de una interpretacin diferente.
peritoneo uraco ligamento umbilical lateral msculo recto vasos epigstricos msculos laterales
vasos espermticos (rienda espermtica o lateral) vasos iliacos externos conducto deferente (rienda deferencial o medial) pubis vejiga
Arco de Douglas Vasos epigstricos Msculo recto Orificio inguinal profundo
Rienda espermtica Cuadriltero W Hessert Vasos iliacos externos
Rienda deferencial
Ligamento de Henle Pubis Lig. Cooper Vasos anastomoticos Canal subpubiano Nervio obturatriz
Vista de la cara posterior de la regin inguinoabdominocrural. En lnea llena los elementos de importancia.
Al observar los dibujos previos se identifica que el lugar de abordaje ser lateral a los ligamentos umbilicales. Es importante reconocer inicialmente la regin del retropubis, desde all nos dirigimos a lateral reconociendo el Ligamento de Cooper. Tener cuidado con la presencia de vasos anastomoticos entre la epigstrica y la obturatriz. Mas hacia adentro nos encontramos con 2 riendas: una medial que se dirige hacia la pelvis menor que es la rienda deferencial y otra lateral que se dirige hacia arriba que es la rienda espermtica pues contiene a los vasos espermticos. El angulo formado por las 2 riendas se denomina Triangulo de Doom o de la muerte (TD) pues en su interior se encuentran los vasos iliacos externos y por fuera de la rienda lateral o espermtica hasta el ligamento ilipubico de Thompson se denomina Triangulo del dolor (TP) pues en esta zona se ubican los diferentes nervios del plexo lumbar que se dirigen hacia la regin.
Triangulo de Doom o de la muerte o del peligro o de las desdichas de Spaw. 1234567Vasos epigstricos Tracto iliopubico de Thompson Rienda espermtica Vasos iliacos externos Rienda deferencial Ligamento de Cooper Msculos rectos
TD: triangulo de la muerte
TP: triangulo del dolor.
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TCNICA DE LAS OPERACIONES SIN TENSIN MS EMPLEADAS EN LA ACTUALIDAD PARA LA HERNIA INGUINAL Dr. Jorge Eduardo Huerta Introduccin Aunque el principio de Bassini del refuerzo de la pared posterior an es vlido en la prctica quirrgica, su operacin perdi aceptacin y solo se recurre a ella en casos seleccionados en los que est contraindicado emplear materiales protsicos. Esto se debe a la introduccin del concepto segn el cual debe evitarse la tensin durante la herniorrafia, postulado por Lichtenstein, quien asuma tericamente que mediante una prtesis en puente sobre el defecto herniario, en lugar de cerrarlo con suturas como en la reparacin de Bassini y sus modificaciones, se evitaba la tensin y se lograba una operacin menos dolorosa. Asimismo pensaba que la falta de tensin reduca la incidencia de relajacin de las suturas y se obtena en consecuencia una tasa de recurrencias ms baja. Despus del xito de la tcnica sin tensin, los esfuerzos se concentraron en disminuir an ms la morbilidad de estos procedimientos sin amenazar la tasa de recurrencias baja. Gilbert desarroll una tcnica de inversin del saco herniario y taponamiento del defecto con una malla. Este mtodo fue depurado por Rutkow con la adicin de un parche sobre el tringulo de Hesselbach para prevenir el desarrollo de una hernia directa. Esta operacin se conoce hoy en da como tapn y parche. Tambin puede utilizarse el espacio preperitoneal para reparar una hernia inguinal y algunos autores lo proponen con firmeza por la ventaja mecnica que supone colocar la prtesis atrs de la pared del abdomen. El espacio preperitoneal puede abordarse a travs de una incisin en el abdomen bajo, de manera transabdominal durante la laparotoma o con tcnicas laparoscpicas. Cualquiera sea nuestro abordaje al espacio preperitoneal, una prtesis puede ser utilizada para solapar los mrgenes del orificio miopectineo y reparar el defecto herniario. En la actualidad estudios de meta-anlisis han mostrado que las tcnicas con malla pueden disminuir la tasa de recurrencias casi 50% cuando se compara con las reparaciones sin malla y alcanzada una experiencia de casi 50 aos, se puede afirmar que el empleo de prtesis modernas es una prctica segura y eficaz. Reparaciones de las hernias inguina les ms empleadas en la actualidad Las herniorrafias descriptas a continuacin deben considerarse representativas de un grupo de operaciones. Esto se debe a que se han descrito con el tiempo numerosas modificaciones de las reparaciones de hernias inguinales relacionadas con el nombre del cirujano especfico. Excede el objetivo de esta presentacin la descripcin de cada una. Anterior abierta con prtesis Hernioplastia de Lichtenstein sin tensin Como implica su denominacin, el objetivo de esta plstica es lograr una reparacin libre de toda tensin, no solo en la mesa de operacin donde el paciente se encuentra en posicin supina sino en
el postoperatorio donde se expone la plstica a los efectos del gradiente de presin intraabdominal y a la consecuencia de la contraccin de la malla. Gradiente de presin intraabdominal: Dryes demostr que la presin intraabdominal en posicin supina es de 8 cm H2O. Cuando se adquiere la posicin erguida la presin intraabdominal en el rea plvica se incrementa a 12 cm H2O. Acciones como toser o vomitar incrementan esta presin a ms de 80 cm H2O. El incremento de la presin causa la protrusin de la pared abdominal baja, particularmente de la fascia transversalis. Si el procedimiento es completamente libre de tensin la protrusin de la fascia transversalis debe ser contrarrestada. Contraccin de la malla : Parviz y Klinge mostraron que las mallas se contraen aproximadamente 20% en todas las direcciones luego de ser implantadas. Teniendo en cuenta estas observaciones y el anlisis del registro de hernioplastias realizado en el Lichtenstein Hernia Institute la tcnica original descripta en 1984 fue modificada por el propio autor en 1989. Surgen as los principios tcnicos que deben respetarse actualmente en toda reparacin con esta tcnica: 1. Uso de malla amplia que debe extenderse aproximadamente 2 cm medialmente al tubrculo pbico, 3-4 cm sobre el tringulo de Hesselbach, y 5-6 cm laterales al orificio inguinal profundo. Se sugiere el uso de mallas de 15 por 7 cm que luego es cortada 3-4 cm en su porcin lateral. 2. Entrecruzamiento de las colas de la malla por detrs del cordn espermtico para evitar las recidivas laterales al anillo inguinal profundo. Suturar junto las colas de la malla en posicin paralela, sin cruzarlas, es una conocida causa de recurrencias en el rea del anillo inguinal profundo. 3. Asegurar la fijacin de la malla con 2 suturas interrumpidas en el borde superointerno, y con una sutura continua de no ms de 3-4 pasadas en el borde inferior de la malla para prevenir su plegamiento y movilidad. 4. Posicionar la malla en forma ligeramente relajada con forma de comba para contrarrestar la protrusin de la fascia transversal cuando el paciente adquiere la posicin erguida y para compensar la contraccin futura de la prtesis. El exceso de malla en la comba tiene dos funciones: (1) Antes que la malla sea infiltrada por los tejidos del paciente, la presin intraabdominal es aplicada solo en la lnea de sutura de la malla. Durante esta fase del postoperatorio la malla amplia amortigua la protrusin de la fascia transversal causada por el incremento de la presin intraabdominal; (2) Aproximadamente un mes despus del postoperatorio, cuando el tejido ha infiltrado la malla y la malla implantada se contrae por el proceso fibrtico, el exceso de malla compensa esta contraccin. 5. Identificar y proteger a los nervios ilioinguinal, iliohipogastrico y genital durante todo el procedimiento. El nervio iliohipogstrico puede ser identificado fcilmente cuando la aponeurosis del msculo oblicuo mayor es separada del oblicuo menor. El nervio genital es protegido mediante la visualizacin de las venas espermticas (azules) en el cordn espermtico, mientras es separado del piso del canal inguinal. La preservacin de las venas espermticas externas protege al nervio genital que siempre se encuentra en contigidad. La diseccin inadecuada sin la visualizacin de los nervios es una causa comn de injuria nerviosa acompaada a dolor crnico neuroptico.
Preperitoneal abierta con prtesis Tcnica de Read y Rives Esta operacin se inicia como el procedimiento de Bassini, incluida la abertura del piso inguinal. Se identifican los vasos epigstricos inferiores y se diseca por completo el espacio preperitoneal. Se parietaliza el cordn espermtico tras separar el conducto deferente de los vasos espermticos. Se coloca una pieza de malla de 12 por 16 cm en el espacio preperitoneal en un plano profundo respecto de los vasos epigstricos inferiores y se fija con tres puntos, uno en el tubrculo pbico, otro en el ligamento de Cooper y el otro por fuera del msculo psoas. Se cierra la fascia transversal sobre la prtesis. Los siguientes pasos son idnticos a lo descrito en la plstica de Bassini. Combinacin anterior y preperitoneal con prtesis Reparacin con prtesis en dos capas Esta reparacin requiere de un dispositivo elaborado con dos piezas planas de malla de polipropileno unidas por un cilindro del mismo material. Su propsito es aprovechar los beneficios de los accesos anteriores y posteriores. Su inicio es idntico al procedimiento de Lichtenstein. Una vez que se prepara el espacio anterior, se penetra en el espacio preperitoneal a travs del defecto herniario. Se reducen los sacos indirectos y a continuacin previa apertura de la fascia transversal en su base, se utiliza una gasa para desarrollar en forma roma el espacio preperitoneal a travs del orificio inguinal profundo. En hernias directas se abre la fascia transversal y se desarrolla el espacio entre esta estructura y el peritoneo con gasa. Se despliega la capa profunda de la prtesis bilaminar en el espacio preperitoneal y se recubre el orificio miopectineo. La capa superficial del dispositivo ocupa el piso del canal inguinal de la misma manera que en la operacin de Lichtenstein; siendo necesaria su seccin en la parte externa o central para dar paso al cordn funicular. La fijacin se realiza con tres a cuatro puntos separados en ligamento inguinal y en el msculo oblicuo menor. La finalizacin del procedimiento se realiza en forma similar a la plstica de Lichtenstein.
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HERNIOPLASTIA INGUINAL LAPAROSCOPICA Dr. Alejandro de la Torre Introduccin La reparacin laparoscpica de la hernia inguinal presenta las siguientes ventajas sobre los procedimientos abiertos: menor disconfort/dolor postoperatorio, reduce el tiempo de recuperacin permitiendo un temprano retorno a las actividades normales, fcil reparacin de las hernias recurrentes debido a que es realizada en tejido que no ha sido previamente disecado, permite el tratamiento de hernias bilaterales en un solo procedimiento, el diagnstico laparoscopico simultneo, la ligadura alta del saco herniario y una mejora cosmtica. Adems puede ser argumentado que la reparacin laparoscopica de la hernia posee un bajo ndice de recurrencia, especialmente cuando se compara con la tcnica de Bassini o similares, por las ventajas mecnicas que se obtienen de colocar una prtesis en el espacio preperitoneal detrs del anillo inguinal y la naturaleza libre de tensin de la reparacin. La mayora de los autores estn de acuerdo en que la reparacin laparoscopica de la hernia inguinal es particularmente til en pacientes con hernias recurrentes despus de un procedimiento convencional o en aquellos pacientes que requieran un procedimiento laparoscopico simultneo por otra indicacin. Existe escepticismo entre los cirujanos sobre los beneficios da la heniorrafia laparoscpica de hernias unilaterales no complicadas. La posibilidad de un accidente laparoscopico con mayor nivel de complicacin como la perforacin de intestino, injurias vasculares, potenciales adherencias en los sitios donde se ha abierto el peritoneo o se ha colocado una malla y la necesidad usual, al menos hasta el presente, de anestesia general y el incremento de los costos debido al costoso equipamiento requerido es causa de que muchos cuestionen sus indicaciones. El argumento esgrimido es que la operacin convencional puede ser realizada bajo anestesia local en un paciente ambulatorio, con mnimo riesgo de lesin intra-abodminal, y a un menor costo. Trabajos clnicos estn actualmente en desarrollo especialmente diseados para evaluar la calidad de vida(51). Estos estudios son crticos y objetivamente determinarn cuando el perfil de riesgo/beneficio favorece al procedimiento laparoscopico o convencional para el tratamiento de rutina de la hernia inguinal. Las dos tcnicas ms populares para la realizacin de la hernioplasta laparoscopica son el procedimiento transabdominal preperitoneal (TAPP) y el totalmente extraperitoneal (TEP). Ambos fueron desarrollados despus de las operaciones preperitoneales popularizadas por Stoppa, Reeves, Nyhus y otros. La mayor diferencia es que el espacio preperitoneal es accedido a travs de tres cnulas laparoscopicas y no a travs de una larga incisin convencional. La diseccin radical del espacio preperitoneal y la colocacin de una gran malla protsica es similar al procedimiento preperitoneal convencional. Consideraciones anatmicas. El correcto enfoque del tratamiento laparoscpico de la regin inguinal debe comenzar con la identificacin cuidadosa de sus elementos Despus de entrar en la cavidad abdominal, tres elementos deben ser identificados: el ligamento umbilical medial (arteria umbilical obliterada), los vasos epigstricos inferiores y el anillo inguinal
profundo en el que convergen el conducto deferente y los vasos espermticos para formar el cordn inguinal. El lmite inferior del anillo inguinal profundo esta marcado por el tracto iliopbico que divide el conducto inguinal del conducto femoral. Esta estructura no es siempre expuesta en la hernioplastia con tcnica TAPP pero debe ser siempre tenida en cuenta. Los nervios femorocutneo lateral y genitofemoral suelen emerger de la pelvis inmediatamente por debajo del tracto iliopbico. Esto genera una regin de peligro para la colocacin de staples, zona elctrica situada en forma lateral a los vasos espermticos por debajo del tracto iliopbico. Otra estructura a tener en cuenta es el ligamento de Cooper, un engrosamiento de la fascia transversalis y del periosteo situado medialmente al tracto iliopbico y lateral a la snfisis del pubis. Es una estructura de varios milmetros, resistente y densamente adherida a la rama superior del pubis. Se debe tener precaucin en su exposicin por la presencia de la vena comunicante que forma la corona mortis, un vaso que une la vena iliaca externa con la obturatriz y que pasa sobre la rama superior del pubis. Su lesin es causa de abundante sangrado. Lateral al ligamento de Cooper y por debajo del tracto iliopbico se encuentra el cond ucto femoral, que tiene como limites anterior y medial al tracto iliopbico y como lmites posterior a la fascia pectinea medialmente y la vaina femoral con la vena lateralmente. En su interior podemos encontrar los vasos iliacos externos y el nervio femoral, estructuras que siempre deben ser tenidas presentes para evitar su lesin. Consideraciones anatmicas para TEP Las estructuras anatmicas envueltas en la reparacin inguinal TEP son las mismas que en la reparacin TAPP. Estas estructuras sern abordadas con diferente perspectiva. Se identifican: 1. La arteria umbilical obliterada reconocida como un repliegue del peritoneo que se origina desde la arteria iliaca interna como una rama terminal y que transcurre sobre la cara posterior de la pared abdominal hacia el ombligo. 2. los vasos epigstricos inferiores que emergen de la los vasos iliacos externos y que pasan mediales al anillo inguinal profundo en su trayecto ascendente por la cara posterior del msculo recto abdominal. 3. Conducto deferente que se une con los vasos espermticos inmediatamente antes de entrar en el anillo inguinal profundo por su cara medial. 4 Los vasos espermticos que entran dentro del anillo inguinal profundo en forma lateral a los vasos iliacos externos. Las tcnicas TAPP y TEP reproducen las bondades del acceso preperitoneal popularizado por Stoppa y Nyhus. De l adquieren todas sus virtudes y agregan la ventaja de un acceso menos agresivo. Se coloca una malla prosttica respetando el concepto libre de tensin como el popularizado por Linchstenstein. Permite el diagnstico y el tratamiento de patologa bilateral y el tratamiento simultneo de hernias inguinales directas, indirectas y femorales en un solo procedimiento. La tcnica TEP al no realizar la entrada en la cavidad abdominal manteniendo el peritoneo intacto evita varios problemas. Por otro lado, el aprendizaje del procedimiento puede ser tcnicamente demandante, algo que los cirujanos saben muy bien. A pesar de ser ms confortable para el paciente, la reparacin laparoscopica est asociada con mayor costo cuando se la compara con otras tcnicas. Todos los pacientes que no tengan contraindicaciones para la anestesia general pueden ser considerados para el procedimiento. La
indicaremos de preferencia en aquellos pacientes que posean hernias bilaterales, presenten recurrencia o requieran de un procedimiento laparoscpico por otro motivo. Estas consideraciones hacen que no indiquemos la reparacin laparoscpica para todos casos Complicaciones El desarrollo de nuevas tcnicas quirrgicas genera nuevas complicaciones. Las tcnicas laparoscpicas no son la excepcin y sus problemas han sido descriptos desde su comienzo. Numerosos estudios en la literatura muestran que la mayoria de las complicaciones y las recurrencias se desarrollan durante la curva de aprendizaje disminuyendo notoriamente una vez superada la misma. En la medida que se adquiere ms experiencia, la incidencia de complicaciones desciende significativamente. Adquirir una adecuada estrategia tcnica acorta la distancia para lograr excelentes resultados. Complicaciones relacionadas con la hernioplasta
Los problemas neurolgicos se minimizan en forma significativa mediante el conocimiento de la anatoma de la regin y el recorrido de los nervios. Vigorosas maniobras bimanuales en al colocacin de grapas, as como la excesiva esqueletizacin del cordn deben ser evitadas. Si el paciente presenta dolor, ste es por lo general moderado, autolimitado y cede con analgsicos en la mayora de los casos. La colocaci n de grapas sobre el recorrido de un nervio despierta dolor severo en el postoperatorio inmediato que obliga a considerar reoperar al paciente para su remocin. Complicaciones como epididimitis, inflamacin, hematoma o equimosis escrotal son generadas por la manipulacin de las estructuras del cordn durante la diseccin. Ante un saco inguino-escrotal largo una posible solucin es realizar una seccin transversa del mismo y cierre de la porcin proximal. Otra causa de estas complicaciones est asociada con dejar el cordn espermtico rodeado por material protsico. Este es el caso de algunos cirujanos que realizan un corte a la malla para acomodar las estructuras del cordn. Una complicacin que se presenta con menor frecuencia que en la ciruga convencional es la orquitis isqumica y la atrofia testicular. Esta complicacin se previene nuevamente con la mnima diseccin de las estructuras del cordn. Recurrencias El anlisis de las recurrencias es un tema que tiene dos grandes implicancias. El primero es que su conocimiento resulta de gran valor a la hora de comparar diferentes tcnicas quirrgicas entre s. En la evaluacin de las recurrencias se mencionan los siguientes mecanismos Incompleta diseccin del espacio preperitoneal Prtesis demasiado pequea Migracin de la prtesis Pliegue o invaginacin de la prtesis dentro del defecto
Corte de la prtesis para acomodar el cordn espermtico Desplazamiento de la prtesis por un hematoma
La inadecuada diseccin del espacio preperitoneal no permite la exposicin de todos los espacios potenciales en los que se puede encontrar una hernia y no deja suficiente espacio para el borde inferior de la malla. Esto es causa de un enrollamiento de la malla sobre s misma, roll up, y la consecuente inadecuada cobertura del defecto miopectneo. Si la malla colocada es pequea el cirujano no debe dudar en colocar una segunda malla. El corte de la misma para acomodar las estructuras del cordn es una maniobra todava controvertida. Nosotros no creemos que sea necesaria y de realizarlo debe considerarse colocar una segunda malla sobre el corte para evitar que este se constituya en un lugar de recurrencia. Adecuada fijacin y hemostasia son requisitos del procedimiento que ayudarn a mantener la prtesis en su lugar. Nosotros continuamos colocando staples o tacks pero algunos cirujanos creen que si la malla es suficientemente larga la fijacin sera innecesaria.
EVENTOPLASTA ABIERTA: INDICACIONES Y TCNICA Dr. Diego Macagno INTRODUCCIN

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Las eventraciones suponen prdida de sustancia de la pared musculoaponeurtica, que se producen tras una laparotoma. Hernias postoperatorias o incisionales (anglosajones) Consiste en la desunin y separacin, parcial o total, de los labios de una herida quirrgica suturada, con exteriorizacin o no del intestino. (despus de los primeros 30 das de postoperatorio ).
l l
l Ocurre en el 2 al 8% de las operaciones abdominales. l Tienden a disminuir a medida que aumente la cantidad de intervenciones quirrgicas por va
Laparoscpica
l Ambrosio Par (entre 1880- 1900) describe todas las tcnicas de suturas aponeurticas
(realizadas en uno o varios planos, con o sin abertura del peritoneo), que fueron utilizadas un siglo mas tarde.
l Las Autoplastias (1900- 1950) permitieron mejorar el resultado en el tratamiento quirrgico de
las eventraciones
l Prtesis sintticas (desde hace 40 aos) han permitido conseguir aun mejores resultados,
obtenidos tras una decena de aos emplendolas en intervenciones programadas demostrando la eficacia de este refuerzo parietal artificial. FACTORES ETIOLGICOS
l FACTORES HISTOLOGICOS:
Deficit o falla en el proceso de reparacin y cicatrizacin de la herida Qx Obesidad, edad, DBT. Tos, vmitos, leo, colecciones intraperitoneales. Ciruga de urgencia , contaminacin. Tipo de laparotoma, incisin incorrecta. Material de sutura y forma de cerrar la incisin. Hemostasia inadecuada Infeccin, Hipoproteinemia, Deficit de Vit. A y C.
l FACTORES GENERALES:

l FACTORES TCNICOS:

l FACTORES BIOLGICOS:
Anemia Empleo de Quimioterpicos antineoplsicos, corticoides.
CLASIFICACIN
l EVENTRACIONES MEDIALES: (77,5%)

EPIGSTRICAS Y PERIUMBILICALES.(51,4%) SUBUMBILICALES.(26,1%)
l EVENTRACIONES LATERALES: (17%)

SUBCOSTALES (6,2%) ILACAS. (7,6%) LATERALES.(1,4%)
FISIOPATOLOGIA
l Enfermedad del Eventrado (Rives 1968)
Consecuencias Locales:

Alteraciones Musculares (retraccin, atrofia muscular) Alteraciones cutaneas (ulceras trficas, intertrigo.) Mecanica ventilatoria Circulacin de retorno Esttica del tronco.
Consecuencias Generales:

l Trastornos Respiratorios

Como consecuencia de la disminucin de presin abdominal. A la inversa, la reintegracin quirrgica de las vsceras,(pac.relajado) rechaza r el diafragma y provocar al despertar, un distrs respiratorio progresivo postoperatorio (1* causa de mortalidad)
l l l
De no mediar contraindicaciones, su diagnstico implica siempre la correccin Quirrgica. UNICO TRATAMIENTO EFECTVO LA MEJOR MANERA DE TRATAR UNA EVENTRACIN DEBE SER EN PRIMER TRMINO LA PREVENCIN
INDICACIONES PARA LA REPARACIN QUIRURGICA DE EVENTRACIONES

l Incarceracin del intestino en el saco eventrgeno, obstruccin y/o estrangulacin (alta
Mortalidad)
l Dolor en la hernia l Malestar l Gran saco eventrogeno l Invalidez l Estetico
OBJETIVOS EN EL TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS EVENTRACIONES

l Reconstruir una pared normal

Reintegracin de las asas intestinales Reinsercin de los musc. Retraidos Recuperacin de una tensin fisiolgica
l Prevenir los trastornos respiratorios l Evitar los riesgos de infeccin residual
PREOPERATORIO
l l l
DESINFECCIN CUTANEA ADELAGAZAMIENTO PREOPERATORIO PREPARACIN RESPIRATORIA

Reeducacin diafragmtica Estimulacin de la tos y de la espectoracin Drenaje postural Pruebas de funcin respiratoria (VEMs mayor a 1 lts. Y el indice de Tiffeneau superior al 50%)
NEUMOPERITONEO
NEUMOPERITONEO PROGRESIVO PREOPERATORIO (Ivan Goi Moreno)

l l
En eventraciones voluminosas con prdida de derecho de domicilio Consiste en la introduccin de aire en la cavidad abdominal, de forma gradual, progresiva, en varias sesiones, hasta lograr la adecuada relajacin de los msculos anterolaterales del abdomen sin comprometer la funcionalidad respiratoria con el fin de aumentar la capacidad abdominal.
TRATAMIENTO EVENTRACIONES MEDIALES

l PRINCIPIOS GENERALES

2 OBJETIVOS: Liberacin y reintegracin del contenido intestinal, y la reconstruccin de la estanquidad parietal con reconstitucin de una anatoma y fisiologa muscular normales si es posible.
l CONSIDERACIONES TNICAS

INCISIN ABDOMINAL (seguir el trazo de las incisiones previas) APERTURA DEL SACO (liberacin de adherencias intrasaculares) EXPLORACIN DE LA CARA INTERNA DE LA PARED (descubrir orificios secundarios) ASEPSIA RIGUROSA ANTIBIOTICOTERAPIA (en la induccin anestsica)
TRATAMIENTO EVENTRACIONES MEDIALES con SUTURAS

l SUTURA SIMPLE

Tec. Mas empleada en a primera mitad del siglo XIX Peores resultados- 20% de recidivas Para eventraciones menores a 5 cms.
l l
Resecar el anillo fibroso Sutura con mat. No reabsorbible
Op. De Judd
l SUTURAS CON CONTRAINCISIONES DE DESCARGA

Disminuye la tensin de la sutura mediante incisiones. Op. De Gibson (1920) Op. De Clotteau-Prmont (1972)
EVENTRACIONES MEDIALES con AUTOPLASTIAS

l AUTOPLASTIA CON APONEUROSIS (Noble , Lamson, Abrahamson -1988) l AUTOPLASTIA CON MUSCULO (San Martn-1949, Welti-Eudel -1941) l AUTOPLASTIA CON INCISIONES DE DESCARGA (Albanese, Catell-1942)
l LOS RESULTADOS DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LAS EVENTRACIONES SIN
COLOCAR PRTESIS PRESENTAN UNA TASA DE RECIDIVA QUE VARIA DEL 7 AL 24%. EVENTRACIONES MEDIALES con PRTESIS
l LUGARES DE IMPLANTACIN DE LA PRTESIS: Ubicacin Retromuscular Prefascial(Aquaviva) Ubicacin Premusculoaponeurotica (Chvrel) Ubicacin Preperitoneal (Rives Stoppa) Ubicacin Intraperitoneal
LUGARES DE IMPLANTACIN DE LA PRTESIS: UBICACIN PREPERITONEAL

l Diseccin del saco herniario l Diseccin del espacio preperitoneal y/o retromscular l Colocacin de malla l Fijacin con puntos transcutneos l Indice de complicaciones del 10 al 15% l Indice de recidivas del 2 al 5%
Rives - Stoppa
l Diseada por Jean Rives y Rene Stoppa en 1974
UBICACIN INTRAPERITONEAL
l Diseccin del saco herniario, seccionandolo en la base l Colocacin de malla intraperitoneal l Fijacin de la malla
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
l COMPLICACIONES PRECOCES

SEPSIS (complicacin principal) HEMATOMAS O SEROMAS (5%) SUPURACIN PROLONGADA (meses FISTULA DE PIEL
l COMPLICACIONES TARDIAS

MICROABCESOS
l
(EXTIRPACIN DE LA PRTESIS)
Por qu Baja Densidad?

l
Menor masa implantada a la rgo plazo.

Debido al componente parcialmente absorbible Debido al mayor tamao de poro
l l l
Elasticidad multi-direccional El gran tamao de los poros induce a la formacin de una malla de tejido cicatrizal. Fibrosis. La mayor elasticidad de la zona de implante crea menor dolor post-operatorio y mayor confort para el paciente al largo plazo
Ventajas de las tcnicas con Prtesis

l l l l l l l l l
l
Curva de aprendizaje corta Fciles de ensear y aprender Resultados uniformemente reproducibles Menor dolor post-operatorio Rpida reintegracin a actividades laborales Bajo ndice de recidivas Bajo ndice de morbilidad No modifican la anatoma de la regin operada Mantener la naturaleza de la pared abdominal tecnologas de baja densidad elsticas multi-direccionalmente)
Construida de filamentos de PROLENE + VICRYL que se trenzan y luego se tejen dando forma a una malla con macro-poros que miden de 3 X 4mm. Total absorcin entre 56 y 70 das. La fijacin debe ser permanente, una distancia segura de no menos de 1cm se debe dejar al borde de la malla (incluir al menos dos secciones antes de los bordes) Que es una TSM?
l Malla Separadora de Tejido

Refuerzo de la pared abdominal Propiedades nicas de incorporacin y separacin de tejido Permite un reparo intra-abdominal
RESULTADOS
l
RESULTADOS INMEDIATOS:

MORTALIDAD 1.2 al 1,5%( por insuf. Respiratoria- en ciruga de urgencia) COMPLICACIONES LOCALES
l l l l
HEMATOMAS (5%) SEPSIS SUPERFICIALES (5-6%) SEPSIS GRAVE (0,75%) OTRAS EVISCERACION, NECROSIS CUTANEA, MIGRACIN DIGESTIVA DE PRTESIS.
RESULTADOS A LARGO PLAZO:
Los buenos resultados de las prtesis son superiores al 95%
CONCLUSIONES
l Las indicaciones dependen fundamentalmente del tamao y de la localizacin de la eventracin,
de la existencia o no de intervenciones anteriores sobre la eventracin, de la edad y de la funcin respiratoria del paciente.
l No hay ninguna tcnica susceptible de responder a todas las formas anatmicas. l Los beneficios del uso de las prtesis (con el objeto de reducir tensin) ha permitido cambiar el
pronstico, debido a que otorga una solucin efectiva y duradera con baja tasa de recurrencia comparado con las reparaciones anatmicas.
EVENTROPLASTA LAPAROSCPICA Dr. Roberto A. Cerutti Eventracin: es la protrusin o salida del contenido abdominal a travs de un defecto adquirido de la pared, en general ocurren cuando hay una herida quirrgica previa. Existen causas de diversa etiologa en una eventracin: Paciente: obesidad, desnutricin, medicamentos, ancianos Ciruga: urgencia, infeccin, ascitis, postoperatorio complicado Tcnica: incisiones, hemostasia, asepsia, sutura Otras: traumatismo, congenitas, neurolgicas, etc La eventracin abdominal est presente en el post-operatorio de las laparotomas, en un porcentaje que vara entre un 3% al 13%y cuando se agrega infeccin se eleva a un 40%. Su tratamiento es an motivo de controversia y ha originado nuevas alternativas teraputicas en la bsqueda de un menor ndice de recidiva y morbilidad postoperatoria. La plstica con cierre simple de un defecto eventrgeno, presenta entre un 25 al 52% de fracasos. La incorporacin de materiales protsicos disminuy esta cifra a valores de un 11 a un 21%. Este procedimiento requiere de amplias disecciones para colocar la malla, favoreciendo la infeccin y complicaciones en la herida. La malla habitualmente se coloca preperitoneal o supraaponeurotica, y adems es importante tener presente que siempre que se realice ciruga con colocacin de prtesis, debe realizarse profilaxis antibitica. El advenimiento de la ciruga laparoscpica, ha posibilitado la correccin de los defectos de la pared abdominal, asociando las ventajas del uso de una prtesis a los beneficios de la ciruga miniinvasiva. La plstica de reparacin ideal es la que posibilita la colocacin de una prtesis en el espacio preperitoneal, libre de tensin y que exceda ampliamente el defecto. La tcnica laparoscpica cumple con estos principios, de ah la propuesta para su realizacin. Para la eleccin de la prtesis se cuenta con diferentes tipos de material. Holzman sostiene que la malla de polipropileno al ser macro porosa (10 micras) permite una buena infiltracin de neutrfilos (granulocitos), una rpida fijacin con fibrina a la pared y reduce la incidencia de seromas al permitir el pasaje del lquido acumulado en el saco residual. Otra opcin es la malla de Gore-tex (PTFE), la cual no requiere de cobertura peritoneal, provoca una menor reaccin de cuerpo extrao y una mnima adherencia visceral. Sin embargo, se ha publicado un mayor ndice de seromas debido a la impermeabilidad de su diseo micro poroso (2-3 micras) y una menor resistencia a la infeccin Adems su costo es ms elevado. Tiene menor capacidad de incorporarse a la pared abdominal por lo que es necesaria una buena fijacin
La prtesis en la tcnica laparoscpica se coloca intraperitoneal, de all la importancia del contacto con las asas intestinales, por lo cual debe usarse una malla de doble faz o en su defecto contar con suficiente epipln para garantizar que se lo pueda interponer entre la malla y las vsceras. Tcnica Previa profilaxis antibitica la ciruga laparoscpica se inicia con el neumoperitoneo, ste se realiza por tcnica abierta o por puncin con aguja de Veress; una vez logrado se insufla la cavidad abdominal hasta llegar a una presin de 12 mm Hg. Los trocares accesorios se colocan bajo visin directa siguiendo el principio de triangulacin, formando una misma lnea entre el cirujano, el defecto y el monitor. Se utilizan habitualmente tres trocares, dos de 10 mm y uno de 5 mm. Se explora la cavidad abdominal y a continuacin se procede a reducir el contenido del saco eventrgeno efectuando la enterolisis segn necesidad. Medimos el tamao de la malla externamente, esta debe exceder el defecto en unos 3 a 4cm y la introducimos al abdomen por uno de los trocares de 10mm. A continuacin, debemos fijar prolijamente la malla con clips, takers o puntos transparietales que quedan alojados en el tejido celular subcutaneo con nylon monofilamento. Finalizada la ciruga, en la curacin, se coloca una torunda de gasa en la zona del defecto eventrgeno y luego un vendaje abdominal a fin de evitar los espacios muertos, tratando de reducir el desarrollo de seromas. No se utilizan drenajes La eventroplasta laparoscpica es una tcnica efectiva con un bajo ndice de complicaciones, menor estada hospitalaria, buena relacin costo-beneficio y una tasa de recidiva menor que con la utilizacin de la tcnica abierta.

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CURSO ANUAL DE CIRUGA GENERAL 2008 UNIDAD TEMTICA N 1: TRAUMA

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Identificar todas las lesiones ocultas

33) RESTAURACION DE FISIOLOGIA PRINCIPIOS

34) CONTROL DAO II CONSIDERACIONES

Caliente, coagulacn normal, perfundido Est el paciente normalizado? Reperfusion Letal

n Reoperar por sangrado

n Sndrome Compartimental Abdominal

35) Control del Dao Etapa 3 Procedimientos Quirrgicos

Infecciones de pared Absceso intra abdominal Dehiscencias Bilirragia Fstula enterocutnea

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2-25 % 10-33 % Braslow B. Contemporary Surgery 62(2): 65, Feb 2006

37) Trauma Abdominal Tratamiento No Operatorio Condiciones del Paciente - Absolutas

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Control del Dao Considerar Uso de rFVIIa

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