EL EXAMEN NEUROLOGICO

Conceptos introductorios
El examen clnico es el fundamento de las buenas prcticas mdicas, y los datos que permite obtener son el sustrato para el desarrollo de la intuicin clnica y la sutileza en el diagnstico. El examen del paciente es fundamental y no puede ser soslayado ni reemplazado, an por los ms modernos y sofisticados mtodos complementarios. Es la base de la pirmide sobre la que se construyen las acciones posteriores para la identificacin definitiva del problema y su eventual solucin. El examen neurolgico permite la evaluacin de la integridad funcional de los diversos componentes del Sistema Nervioso (SN). Los objetivos primarios en el manejo de un paciente con problemas neurolgicos son: a) determinar si realmente existen trastornos en la funcin neurolgica; b) clasificarlos desde el punto de vista clnico y funcional, estableciendo de qu tipo de alteracin se trata; c) determinar su localizacin dentro del SN. La evaluacin neurolgica consta de una serie de etapas que incluyen: Establecer el motivo principal por el que el dueo del animal concurre a la consulta; Determinar las caractersticas, el curso y la evolucin del problema ( resea y anamnesis); Realizar el examen neurolgico propiamente dicho; Determinar la localizacin del sitio de la lesin ( diagnstico neuroanatmico). Es, sin lugar a dudas, el aspecto ms importante de la evaluacin neurolgica; Establecer un listado lgico de enfermedades que pueden afectar la regin anatmica en cuestin (diagnstico diferencial); Elegir los mtodos de diagnstico complementario ms sensibles y especficos que permitan identificar la etiologa y la extensin de la lesin ( diagnstico etiolgico); Implementar el tratamiento ms adecuado de acuerdo a los hallazgos clnicos; Proveer al propietario de una perspectiva en cuanto a las posibilidades de recuperacin de su mascota (pronstico). Habitualmente se describe al examen neurolgico como un complicado proceso que parece estar disociado por completo del examen fsico general cuando, en realidad, la mayora de las pruebas que se requieren para evaluar la funcin neurolgica deberan ser una parte rutinaria de ese proceso. La realizacin de unas pocas maniobras adicionales es suficiente para completar el examen fsico general y obtener informacin acerca de la funcionalidad del SN. Para ello el clnico necesita estar informado acerca de lo que est observando, para poder interpretar los hallazgos. El examen neurolgico puede ser dividido en las siguientes etapas: observacin del estado de la conciencia, de la conducta, de la postura y de los movimientos; palpacin de la piel y del aparato

locomotor; evaluacin de las reacciones posturales, de los reflejos espinales y de los nervios craneanos; y evaluacin de la sensibilidad. En este captulo se incluye tambin la evaluacin de la funcin urinaria, debido a que las afecciones medulares suelen afectar la miccin. Hay ciertos pasos que no deben obviarse por ningn motivo, porque un hallazgo positivo en cualquiera de esas maniobras indica la necesidad de profundizar la evaluacin neurolgica (Tabla 1).
Tabla 1: Etapas del examen neurolgico Observacin Estado mental y conducta Postura (cabeza, tronco y miembros) Movimientos (marcha; movimientos involuntarios) Palpacin (piel, aparato locomotor) Reacciones posturales * Reflejos espinales ** Nervios craneanos Sensibilidad

* el posicionamiento propioceptivo y la reaccin del salto nunca deben dejar de realizarse ** el reflejo patelar, el reflejo flexor en ambos miembros y el reflejo perineal no deben dejar de realizarse por ningn motivo

El orden que se establece para completar la evaluacin neurolgica difiere de acuerdo a las preferencias o a la rutina con la que cada mdico lleva a cabo el examen fsico general; a modo de ejemplo se presenta una breve descripcin de la forma en que debe integrarse el examen neurolgico al examen fsico general: La observacin del estado de conciencia, de la conducta, de la marcha y de la postura del animal se va haciendo mientras se realiza la anamnesis y el animal camina por el consultorio e interacta con el entorno. La palpacin es una parte habitual e ineludible del examen fsico general. La evaluacin de las maniobras posturales requiere de pruebas especiales; la realizacin de la reaccin del salto y del posicionamiento propioceptivo son en general suficientes para detectar un problema neurolgico. La propiocepcin conciente puede evaluarse durante la palpacin de la parte distal de los miembros, flexionando los dedos y apoyando el dorso de los mismos sobre el piso. La evaluacin de los reflejos espinales tambin requiere de maniobras especiales, aunque si la marcha y las reacciones posturales son normales, generalmente los reflejos tambin lo son. Para una evaluacin preliminar es suficiente realizar el reflejo patelar, el reflejo de flexin en ambos miembros y el reflejo perineal. Los nervios craneanos deben evaluarse durante el examen fsico, cuando se examina la cabeza. Al hacerlo se verifica la simetra de la cara (VII NC), de las pupilas y de la posicin de los ojos (nervios craneanos III, IV, VI y nervios simpticos para el ojo). Los nervios craneanos II y VII se evalan provocando la respuesta de amenaza para producir el cierre de los prpados, que tambin puede lograrse tocando el canto medial y lateral de cada ojo con el dedo o con una pinza (nervios craneanos V y VII). Los nervios

craneanos III, IV, VI y VIII se examinan tomando la cabeza y llevndola hacia ambos lados, mientras se observan los movimientos conjugados de los ojos. La evaluacin de los nervios craneanos II y III se realiza estimulando la pupila con una linterna y observando la presencia y la simetra de los reflejos fotomotores. Los nervios craneanos V y VII se evalan pinchando o pellizcando la nariz y la piel que cubre mandbula para observar y valorar las respuestas reflejas, a la vez que se verifica la percepcin conciente del estmulo por parte del animal. El V NC se examina palpando los msculos masticatorios para verificar su simetra y tono, y abriendo la boca. Con la boca abierta, mientras se examinan las mucosas y las tonsilas, se observa la simetra de la faringe y la laringe, y se provoca el reflejo de deglucin, tocando la faringe (nervios craneanos IX y X). Tambin se observa la simetra de la lengua y, con la boca cerrada, se frota la nariz; la mayora de los animales se lamen, lo que sirve para verificar los movimientos de la lengua y su simetra (XII NC). Mientras se palpa al animal se valora la estructura y el tono de los msculos trapecio y braquioceflico (XI NC). La funcionalidad del I nervio craneano se evala observando la conducta del animal en el consultorio o en la vereda y, eventualmente, por la respuesta a la estimulacin con alguna sustancia apropiada. El examen de los nervios craneanos no agrega ms de 2 minutos a la revisacin rutinaria de la cabeza. Con respecto a la evaluacin de la sensibilidad, mediante la palpacin se pueden detectar reas de hiperestesia. La respuesta al dolor se observa mientras se realiza el reflejo flexor y mientras se evalan los nervios craneanos. Las regiones en las que se sospecha que puede haber dolor se dejan para el final del proceso, para no molestar al animal y facilitar la realizacin completa del examen fsico. El dolor profundo se evala solamente si no hay respuesta a la estimulacin nociceptiva superficial. La evaluacin neurolgica completa insume una pequea cantidad de tiempo adicional al examen fsico general y aporta una serie de datos imprescindibles para establecer la integridad funcional del SN. El examen neurolgico deficiente o insuficiente y sus consecuentes observaciones inexactas son las causas ms comunes de errores en el diagnstico, ms que las falsas conclusiones realizadas a partir de datos suficientes y correctamente obtenidos. En forma independiente de cualquier valoracin especial de las funciones del SN, bajo ningn concepto debe dejar de realizarse un exhaustivo examen clnico general, para evitar pasar por alto cualquier alteracin en otra parte del organismo que pueda tener vinculacin con la afeccin neurolgica que motiva la consulta (por ejemplo, traumatismos, neoplasias, trastornos metablicos o endcrinos, infecciones sistmicas, enfermedades cardiorrespiratorias).

Examen neurolgico
El examen minucioso del paciente es el mtodo que permite determinar la presencia, la localizacin y la extensin de las alteraciones neurolgicas, e identificarlas desde el punto de vista anatmico y/o funcional. Los resultados obtenidos a partir de los medios de diagnstico complementario slo pueden ser interpretados en base a su asociacin con los signos clnicos

observados. Existen muchos trastornos neurolgicos identificables clnicamente que indican alteraciones de componentes funcionales especficos dentro del SN. No obstante, esos signos clnicos rara vez son patognomnicos de enfermedades especficas, y slo reflejan la localizacin neuroanatmica y el grado de compromiso funcional. En algunos pocos casos es posible detectar alteraciones que son caractersticas de ciertas enfermedades las que, junto a los antecedentes proporcionados por la resea y la anamnesis, permiten emitir un diagnstico definitivo, por ejemplo, un moquillo canino o una tetania puerperal. Es aconsejable anotar los resultados obtenidos del examen en una ficha neurolgica, de la que existen varios modelos, algunos simplificados y otros ms completos. Todos tienen por finalidad contribuir a no obviar la realizacin de ninguna maniobra que pueda ser importante, permitir una evaluacin posterior ms detallada del cuadro si es necesario, facilitar los controles evolutivos en un mismo paciente, y permitir la comparacin entre distintos pacientes.

Resea
Las caractersticas bsicas del paciente (especie, raza, edad, sexo) se establecen en forma previa al examen fsico, excepto en situaciones de emergencia. Se deben considerar las grandes diferencias entre especies para abordar en forma adecuada el diagnstico diferencial. Adems de las enfermedades especie-especficas (VIF, ViLeF, PIF, panleucopenia, distemper), hay determinadas patologas que tienen una alta prevalencia en los caninos, pero raramente se observan en los felinos, y viceversa. La enfermedad del disco intervertebral, por ejemplo, es la causa ms comn de trastornos medulares en los perros; sin embargo, en los gatos es muy poco frecuente, y son las enfermedades infecciosas las principales causas de afeccin medular en esta especie. Existen muchos trastornos que se asocian con mayor frecuencia a una raza o a un grupo de ellas en particular (por ejemplo, la hidrocefalia en razas miniatura, la espondilomielopata cervical en el doberman y el gran dans, la sordera en el dlmata y en el bull terrier), y otras que se han descripto exclusivamente para una raza determinada (por ejemplo, los calambres del scotty y el sndrome de hipertonicidad del cavalier king charles spaniel), por lo cual es de gran ayuda en ciertos casos consultar los listados de alteraciones del SN discriminadas racialmente. La edad del animal al comienzo de los signos clnicos es un dato de gran utilidad ya que muchos trastornos congnitos o hereditarios afectan animales jvenes (por ejemplo, las enfermedades de almacenamiento lisosomal) mientras otros, como las neoplasias cerebrales, suelen afectar animales adultos o gerontes. Existen muchas enfermedades en las que los datos combinados de raza y edad proporcionan una gran ayuda para la aproximacin diagnstica (por ejemplo, la distrofia neuroaxonal primaria y la leucoencefalomielopata en el rottweiler, que se manifiesta clnicamente entre los 18 meses y los 4 aos, o la abiotrofia cerebelosa en el bretn, que se presenta en animales adultos de 6 a 10 aos). Algunas patologas no solamente afectan una raza determinada y a una edad en particular

sino que adems, los signos clnicos se expresan en un solo sexo (distrofia muscular canina del labrador, que afecta a los machos y se manifiesta entre las 6 y las 9 semanas; distrofia muscular felina hipertrfica, que afecta a gatos pelicortos domsticos machos y se manifiesta entre los 5 y 6 meses). Unas pocas enfermedades tienen mayor incidencia en un sexo que en otro, y estn relacionadas en forma directa al rol reproductivo (por ejemplo, las metstasis en el SN a partir de tumores mamarios, o la tetania puerperal en las hembras). En cuanto a las caractersticas fenotpicas del animal, el color del manto o de los ojos puede estar vinculado a ciertas patologas congnitas como, por ejemplo, la sordera. En este sentido, se ha asociado una mayor predisposicin a la sordera hereditaria en perros con manto predominantemente blanco, gris azulado o manchado (bull terrier, dogo argentino, gran dans, dlmata), y en gatos con manto blanco y ojos azules.

Anamnesis
Un cuidadoso interrogatorio al propietario aporta mucha informacin acerca de las alteraciones neurolgicas, especialmente en aquellas patologas que se manifiestan con signos paroxsticos. Otras veces la adquisicin de datos requiere el examen completo del paciente. En muchos casos es muy sencillo establecer cul es el motivo de la consulta, y alcanza con observar al paciente para determinar cul es el trastorno neurolgico presente (por ejemplo, la rotacin ceflica en el sndrome vestibular). Sin embargo, cuando las manifestaciones clnicas son episdicas y paroxsticas, y no son fcilmente reconocibles por parte del propietario, puede ser muy difcil establecer cul es el signo clnico que motiv la consulta neurolgica. Las crisis cerebrales parciales simples pueden ser confundidas con episodios de debilidad neuromuscular o de narcolepsia. La diferenciacin entre una convulsin y un sncope a veces es muy difcil de establecer, y puede requerir un interrogatorio cuidadoso al dueo, y una interpretacin de sus respuestas ms cuidadosas an. La correcta clasificacin del signo neurolgico presente es muy importante, porque es una de las claves para el inicio de un protocolo diagnstico orientado en forma acertada y, en muchas ocasiones, la nica herramienta en la que podemos confiar es una exhaustiva anamnesis. Es de suma importancia determinar si el propietario ha presenciado los signos clnicos de su animal. Si lo ha hecho, la confiabilidad de su relato va a depender de una serie de factores, como el conocimiento previo que posea de ciertas anormalidades neurolgicas, la familiaridad que tenga con los hbitos, la conducta y los movimientos de su mascota, y qu tan perspicaz sea para interpretar lo que ha visto. En muchas ocasiones no hay coincidencia entre lo que observa el clnico en el examen neurolgico y lo que cuenta el propietario. En principio, no hay que tomar en forma absoluta las afirmaciones de los dueos, porque pueden estar sesgadas por su propia opinin e interpretacin del problema. Siempre se debe preguntar y repreguntar en forma dirigida, evitando que el propietario se sienta cuestionado y, mucho menos an, juzgado por sus dichos. Es habitual que los dueos asuman determinados hechos como verdades absolutas a partir de una interpretacin distorsionada de lo que

han visto. Un propietario que encuentra a su perro en plena convulsin luego de rodar por una escalera puede interpretar y asumir como un hecho que el traumatismo ocasionado por la cada fue la causa de la convulsin, cuando en realidad la convulsin pudo haber sido el motivo de la cada; esta visin distorsionada de la causa-efecto nos puede llevar a la conclusin que el trauma fue el origen del problema, dejando de lado la posibilidad que una patologa preexistente, como por ejemplo, una epilepsia idioptica o sintomtica, fuera la causa de la cada. Ejemplos como estos abundan en la prctica clnica, y pueden ser el motivo de un diagnstico incorrecto, simplemente por haber malinterpretado los signos clnicos presentes y/o clasificarlos en forma errnea. La determinacin del curso temporal del problema es uno de los objetivos de la anamnesis, porque permite realizar importantes presunciones sobre las posibles etiologas. El dato acerca del inicio de los trastornos neurolgicos puede ser exacto (por ejemplo, un accidente automovilstico o la fecha de la primera convulsin), o puede llegar a ser muy difcil de determinar, como en el caso de una enfermedad neoplsica. Normalmente se toma como punto de partida el momento en que el propietario reconoce el problema. No obstante ello, pueden haber ocurrido episodios previos que pasaron desapercibidos o fueron desestimados por distintos motivos. Es aqu donde la anamnesis dirigida adquiere un valor relevante. A partir de los datos obtenidos respecto al curso de la enfermedad se puede clasificar el trastorno presente como agudo o crnico, y progresivo o no progresivo. De este modo, el problema queda restringido a un grupo limitado de patologas. Si adems existen datos acerca de tratamientos previos podemos acotar ms an ese listado. Por ejemplo, si una patologa medular ha demostrado una buena respuesta al tratamiento con corticoides podemos asumir que es de tipo inflamatoria y no degenerativa. La duracin de la patologa es un factor significativo en cuanto al pronstico, debido a que el tejido nervioso posee una tolerancia limitada a determinadas lesiones que se prolongan en el tiempo. Las compresiones medulares, por ejemplo, tienen un tiempo y una calidad de recuperacin que son inversamente proporcionales a su duracin. La anamnesis debe adaptarse a cada situacin individual con el fin de clarificar el problema. Las preguntas especficas se harn de acuerdo al trastorno presente: si el animal estuvo o pudo haber estado expuesto a sustancias txicas; si se ha observado una enfermedad o signos clnicos similares en animales asociados genticamente (padres, hermanos, hijos, otras lechigadas); antecedentes de vacunacin o signos de enfermedad sistmica previos al problema neurolgico; hbitos alimentarios y convivencia con animales de la misma o de otra especie; actividad que desarrollaba el animal antes y despus de presentar los signos clnicos. Los datos proporcionados por el propietario son de gran ayuda en todos los desrdenes paroxsticos, considerando que en la mayora de los casos el veterinario no suele ver el signo clnico. En este sentido, la filmacin del episodio por parte del dueo puede llegar a ser un elemento revelador para orientar el diagnstico diferencial.

Observacin
Gran parte de la informacin acerca de la integridad funcional del SN se obtiene observando la postura del animal, sus movimientos y su conducta mientras interacta con el ambiente que lo rodea. Otras veces es necesario inducirlo a realizar algn movimiento en particular para evidenciar determinados trastornos neurolgicos. En todos los casos se debe permitir al animal moverse lo ms libremente posible en el consultorio o, mejor an, en un lugar abierto para poder observar su desenvolvimiento. Una excepcin a esta consigna la constituye cualquier situacin que implique un riesgo potencial para las personas o para los otros animales presentes (como puede suceder con animales excesivamente agresivos), o que requiera la inmovilidad absoluta del paciente como ocurre, por ejemplo, en el trauma medular agudo. En estos casos es factible, cuando no imperativo, obviar la ejecucin del examen neurolgico completo, realizando simplemente una semiologa dirigida hacia un problema determinado, con la precaucin de no confiarse demasiado en las presunciones o en lo que parece obvio para no ignorar ningn trastorno adicional. Se debe tener en cuenta que no todos los animales se comportan del mismo modo ante los diversos estmulos que existen en un consultorio (ruidos, olores, la presencia de otros perros o individuos de otras especies). Muchas veces las actitudes no son las habituales, y el animal se presenta ms nervioso, inquieto o asustado. Los gatos pueden tratar de esconderse bajo los muebles, mostrarse agresivos, huir precipitadamente o, por el contrario, mostrar una gran indiferencia y pasividad. Las preguntas al propietario acerca del temperamento y la personalidad de su animal o de la conducta que suele exhibir en su casa y cuando acude al veterinario pueden contribuir a clarificar las presuntas alteraciones de comportamiento. Se puede obtener una impresin general acerca del estado de la conciencia y de la

conducta observando las respuestas comportamentales ante los estmulos del ambiente, de otros
animales y de la gente. Las variaciones normales, como la curiosidad natural o la hiperactividad de los cachorros, la indiferencia de los perros gerontes, o las variadas y particulares actitudes que pueden mostrar los gatos, no deben considerarse estrictamente como conductas anormales. Los distintos tipos de agresividad se pueden identificar fcilmente mediante la observacin. Se han utilizado distintos trminos para caracterizar y describir las alteraciones de la conciencia en los animales, aunque no existe an un acuerdo consensuado en medicina veterinaria. El trmino alerta indica el estado que se considera normal para un individuo en particular; puede presentar variaciones de acuerdo a la raza, la edad y el temperamento de cada animal. La depresin, el estupor y el coma son expresiones que indican niveles decrecientes del nivel de conciencia. La depresin se caracteriza por un estado de inactividad, con escasa disposicin a desarrollar la conducta habitual y tendencia a dormir en exceso, con respuestas pobres o anormales ante los estmulos del ambiente o de los propietarios. Puede ser causada por afecciones neurolgicas, pero tambin por alteraciones sistmicas como estados febriles, anemia o trastornos metablicos. Cuando se asocia con problemas primariamente cerebrales suele indicar enfermedad cortical difusa. El estupor define el estado en el

que el animal tiende a dormir cuando no se lo molesta, y no reacciona a estmulos tales como el sonido o el tacto, aunque s lo hace ante estmulos nociceptivos. Habitualmente est asociado a una interrupcin parcial o total de las conexiones entre la corteza cerebral y el sistema activador reticular ascendente, o a una funcin cerebral deteriorada. El coma es el estado en el que el animal no puede ser despertado ni siquiera mediante estmulos dolorosos, aunque los reflejos simples pueden estar preservados. Indica una completa desconexin entre la corteza cerebral y el sistema activador reticular ascendente. El estupor y el coma pueden ser causados por enfermedades cerebrales bilaterales difusas, por encefalopatas txicas o metablicas, o por lesiones (compresivas o destructivas) de la parte rostral del tronco enceflico (puente y mesencfalo). Para caracterizar el estado de coma se puede utilizar la escala de Glasgow de medicina humana, modificada por Shores para animales pequeos, en la que se asignan puntos a la actividad motora, a los reflejos fotomotores y oculoceflicos, y al nivel de conciencia. Cuanto ms alto es el puntaje obtenido, mejor es el pronstico. Un puntaje de 3 a 8 indica un pronstico grave; una puntuacin de 9 a 14 indica un pronstico reservado, mientras que un puntaje de 15 a 18 indica un buen pronstico. Esta escala an no ha sido utilizada en un nmero suficiente de animales como para determinar su validez pero, en todo caso, enfatiza la importancia de los parmetros clnicos a evaluar.
Tabla 2: Escala de Glasgow modificada para pequeos animales

Nivel de conciencia
Ocasionales perodos de alerta 6 Depresin o delirio, responde inapropiadamente a estmulos 5 Estupor, responde a estmulos visuales 4 Estupor, responde a estmulos auditivos 3 Estupor, slo responde a estmulos nociceptivos 2 Coma, sin respuesta a estmulos nociceptivos 1

Actividad motora
Marcha y reflejos espinales normales 6 Hemiparesia, tetraparesia, rigidez de descerebracin 5 Decbito, rigidez extensora intermitente 4 Decbito, rigidez extensora constante 3 Idem anterior ms opisttonos 2 Decbito, hipotona muscular, hipo/arreflexia espinal 1

Reflejos del tronco enceflico

Reflejos pupilares y oculoceflicos normales 6 Reflejos pupilares lentos y oculoceflicos normales/deprimidos 5 Miosis bilateral irresponsiva, reflejos oculoceflicos normales/deprimidos 4 Miosis bilateral irresponsiva, reflejos oculoceflicos deprimidos/ausentes 3 Midriasis unilateral irresponsiva, reflejos oculoceflicos deprimidos/ausentes 2 Midriasis bilateral sin respuesta, reflejos oculoceflicos deprimidos/ausentes 1

No solamente es importante la evaluacin del estado de conciencia, sino tambin la valoracin de las caractersticas de la conducta. Los cambios en el comportamiento incluyen los distintos tipos de agresin, el miedo, la indiferencia al medio y la desorientacin. Muchas veces las alteraciones observadas son trastornos primariamente conductuales, mientras que en otras ocasiones existe un sustrato orgnico que provoca el problema. Otros signos relacionados con conductas anormales son la deambulacin, la marcha en crculos, la somnolencia permanente, la vocalizacin, el apetito voraz y el apoyo de la cabeza contra diversas superficies. La postura se evala observando al animal en el reposo y mientras se mueve libremente. Se debe prestar atencin a la postura de la cabeza, del tronco y de los miembros. A veces se requieren observaciones adicionales obligando al paciente a adoptar distintas posiciones para verificar la capacidad de recuperar la postura normal. Una de las alteraciones posturales ms comunes est referida a la posicin de la cabeza. La rotacin ocurre cuando se produce un giro en relacin a su eje longitudinal crneo-caudal, de tal modo que la oreja del lado hacia el que se produce la rotacin queda hacia abajo; es frecuente observarla en los casos de trastornos vestibulares. La torsin de la cabeza se diferencia de la rotacin porque la nariz permanece paralela al plano horizontal, pero es dirigida hacia el flanco o hacia la parte caudal del tronco, en forma continua o intermitente. Generalmente se acompaa de flexin del cuello. Tambin se denomina adversin o desvo de la cabeza. Esta postura puede ser un componente del sndrome adversivo, en el que el animal presenta desvo de la cabeza pero con su plano sagital perpendicular al piso, y marcha en crculos amplios. Las anormalidades en la posicin del tronco pueden estar asociadas a lesiones congnitas o adquiridas de las vrtebras, o a una alteracin del tono muscular causada por afecciones cerebrales o medulares. Las desviaciones de la columna vertebral se denominan escoliosis (desviacin lateral), lordosis (desviacin ventral) y cifosis (desviacin dorsal). La escoliosis es la desviacin anormal hacia lateral de la columna vertebral, y puede originarse en alteraciones seas de las vrtebras o de las costillas, o de los ligamentos y msculos asociados a ellas. La denervacin unilateral de los msculos episomticos provoca una postura asimtrica por la contraccin activa de la musculatura del lado sano, con la consiguiente desviacin lateral de la columna vertebral. En los perros, la escoliosis puede ocurrir en forma secundaria a lesiones intramedulares tales como la hidromielia o la siringomielia. La lordosis es la desviacin hacia ventral (hiperflexin) de la columna vertebral; es infrecuente en los animales y puede reflejar un cuadro de debilidad a nivel de la musculatura episomtica. La cifosis es la flexin anormal hacia dorsal (hiperextensin) de la columna toracolumbar. Se asocia generalmente a la presencia de dolor, que puede provenir del cuello, del trax o del abdomen, o a alteraciones en las vrtebras, las costillas, los ligamentos, los msculos episomticos o los nervios espinales. La ventroflexin cervical es un trastorno postural que se observa con frecuencia en gatos y en

perros inmaduros. Es un signo caracterstico que revela la incapacidad de los msculos cervicales para extender el cuello y elevar la cabeza. Est asociado a cuadros de debilidad neuromuscular generalizada, con o sin dolor cervical. Las alteraciones en la postura de los miembros incluyen su incorrecto posicionamiento y/o el aumento o la disminucin del tono extensor de sus msculos. El aumento de la base de sustentacin es comn en todas las formas de ataxia, aunque tambin puede observarse en los casos de debilidad neuromuscular generalizada. Las deficiencias propioceptivas indican que el animal ha perdido el sentido de posicin de sus extremidades con respecto al resto del cuerpo. Lo manifiesta clnicamente apoyando la superficie dorsal de los dedos sobre el piso. Este tipo de alteracin es casi patognmica de afeccin del SN y cualquier interrupcin parcial o total en el trayecto de las vas sensitivas correspondientes (desde el nervio perifrico hasta la corteza somatosensitiva) puede provocar su aparicin. Algunas enfermedades neuromusculares provocan debilidad y/o dolor, que se manifiesta por una desigual distribucin del peso del cuerpo sobre las extremidades; esta situacin puede simular una alteracin propioceptiva debido al dolor y/o a la falta de fuerza para recuperar la posicin correcta. Cuando el dolor se origina en una patologa de un nervio espinal o de sus races, el animal retira el apoyo y el miembro afectado se encuentra en semiflexin permanente. Esta postura se denomina seal de raz, y puede involucrar a los miembros torcicos o a los pelvianos. Se asocia por lo general a la disminucin del tono y a la atrofia de los msculos involucrados. La espasticidad es el incremento en el tono de los msculos de los miembros. El opisttonos es la postura corporal en la que el cuello se encuentra rgido y extendido, provocando la dorsoflexin de la cabeza, que se dirige hacia atrs y arriba, en direccin al plano medio. La espasticidad y el opisttonos se observan en numerosas situaciones, entre ellas la rigidez de descerebracin, la rigidez de descerebelacin y el sndrome de Schiff-Sherrington. El pleurottonos es otra alteracin de la postura, que consiste en la inclinacin lateralizada de la cabeza, cuello y tronco, y se asocia a lesiones unilaterales de la regin frontal de la corteza cerebral. La rigidez de descerebracin se caracteriza por la hiperextensin de las 4 extremidades y del tronco, debido a un incremento del tono extensor. Los miembros presentan una gran resistencia a la flexin forzada hasta un punto determinado en el que la oposicin a la fuerza cede abruptamente, lo que se conoce como reflejo de navaja. La rigidez puede ser intermitente (siendo exacerbada por estmulos externos) o constante, y es causada por lesiones localizadas hacia rostral del mesencfalo. Puede estar acompaada de opisttonos si est daado el lbulo cerebeloso rostral (paleocerebelo). Se acompaa siempre de alteraciones profundas del nivel de conciencia. En el hombre tambin se ha observado (pero no en los animales) una postura denominada rigidez por decorticacin, que consiste en hipertona de los msculos flexores de los miembros torcicos y de los extensores de los miembros pelvianos. Se desconoce la causa de esta particular distribucin de la hipertona. La rigidez por descerebelacin consiste en una postura similar, pero los miembros pelvianos suelen estar flexionados sobre el abdomen. Ocurre en enfermedades que afectan al paleocerebelo,

porque esta regin normalmente provee impulsos inhibitorios para el tono extensor de los msculos antigravitatorios. La hipertona de los msculos hipoaxiales (flexores de la columna vertebral y de la cadera) provoca la flexin de las articulaciones coxofemorales, lo que determina la posicin caracterstica de los miembros pelvianos flexionados debajo del cuerpo. Si la lesin cerebelosa tambin involucra al lbulo flculonodular los miembros pelvianos, al igual que los torcicos, pueden presentar rigidez extensora. La sensibilidad dolorosa generalmente est preservada y el estado de conciencia permanece inalterado, lo que lo diferencia de la rigidez de descerebracin. Los reflejos espinales suelen estar exagerados. Ciertos cuadros de rigidez originados por traumatismos enceflicos son difciles de clasificar como de descerebracin o de descerebelacin. Las variaciones en las posturas y en el nivel de conciencia sugieren la presencia de lesiones en otros lugares del encfalo, que tambin se traducen en alteraciones posturales pero diferentes a las descriptas ms arriba, y que se observan con relativa frecuencia en la clnica neurolgica. El sndrome de Schiff-Sherrington es una postura anormal caracterizada por cifosis e hiperextensin de los miembros torcicos, sumada a la incapacidad de mover normalmente los miembros pelvianos. Est asociada a lesiones medulares agudas y graves (generalmente traumticas) localizadas en la regin toracolumbar. La hiperextensin de los msculos del miembro torcico se produce por la prdida del efecto inhibitorio sobre su tono extensor que ejercen unas neuronas denominadas del borde o fronterizas, ubicadas en el margen de la sustancia gris ventral medular desde los segmentos T2 a L7 (pero concentradas entre L1 y L4) que, a travs de sus proyecciones hacia craneal incluidas en el haz propioespinal contralateral, modulan a las motoneuronas alfa de la intumescencia cervicotorcica para los msculos extensores de los miembros torcicos. Si se vence la extensin por la fuerza se produce la flexin sbita de los miembros torcicos, que pueden permanecer en esa posicin (como si fuera el cierre de una navaja) sin otras alteraciones neurolgicas, conservando normalmente la motricidad voluntaria y la propiocepcin conciente, ya que las vas aferentes y eferentes de los miembros torcicos no estn afectadas. La hipertonicidad es aparente cuando los miembros estn en reposo y es ostensible cuando el animal est en decbito lateral. Algunas enfermedades como el ttanos o la intoxicacin por estricnina pueden producir cuadros de rigidez extensora similares a los descriptos anteriormente, por lo que debe realizarse el diagnstico diferencial, basado en el contexto de todo el examen neurolgico. La rigidez extensora episdica de los miembros puede estar tambin asociada a una cantidad de anormalidades localizadas en el SN (central o perifrico), o en los msculos. La contraccin muscular intermitente toma a veces la apariencia de rigidez y espasticidad, y puede originarse en una variedad de trastornos tales como la miotona, la mioclona refleja, las convulsiones parciales, ciertos disturbios metablicos (como hipoglucemia o anormalidades electrolticas) o algunos sndromes musculares (como los calambres del scotty). La cuidadosa observacin de la marcha y de los movimientos puede ser una de las

partes ms significativas del examen neurolgico. La marcha se define habitualmente como una serie de movimientos de los miembros que se repiten en forma regular durante el paso, el trote o la carrera. El SN controla la accin de todos los componentes perifricos del aparato locomotor, y cualquier alteracin en una o varias de estas estructuras puede resultar en un trastorno de la locomocin. Durante la marcha, el control tnico que ejercen las estructuras superiores del SNC sobre los centros inferiores es reemplazado por una sucesin rtmica y peridica de movimientos, originados a nivel medular. La accin locomotora se logra por la activacin o inhibicin precisa, alternativa y secuencial de diferentes grupos de motoneuronas que inervan msculos antagonistas flexores y extensores, mediante los generadores de accin central localizados en la mdula espinal. Este grupo de interneuronas es activado y controlado por los tractos pertenecientes a los sistemas piramidal y extrapiramidal, en cuyos ncleos de origen se encuentran las denominadas neuronas de comando. La activacin de una sola neurona de comando produce un efecto motor nico. Las neuronas de comando relacionadas producen efectos solapados, que juntos dan lugar a toda la gama de un determinado tipo de movimiento. Las distintas neuronas de comando, por intermedio de los tractos descendentes, pueden originar distintas categoras de movimientos: posturas, movimientos espordicos, movimientos repetitivos o secuencias progresivas de movimientos. Los tractos vestbuloespinal y retculoespinal, por ejemplo, actan como facilitadores del tono de los msculos extensores, y son fundamentales para el mantenimiento de la postura en estacin en contra de la accin de la gravedad, y para iniciar la fase propulsiva de la marcha. Los tractos corticoespinal y rubroespinal son faciltadores del tono de los msculos flexores, y son fundamentales para la fase de protraccin de los miembros durante el movimiento, que permite el inicio de la marcha. Todas las variedades de actividades motoras son posibles por la activacin de la motoneurona alfa, que constituye de este modo la va final comn de los sistemas motores. Sobre ella convergen todos los tractos eferentes y tambin aferencias propio y exteroceptivas. Su descarga es la manifestacin de un complejo proceso de integracin de impulsos que provienen de las fibras del cuerno dorsal de sustancia gris medular, de los distintos tractos descendentes de origen supraespinal, o de otros circuitos que forman parte del sistema de conexiones intrnsecas de la misma mdula espinal. El concepto clnico de motoneurona superior (MNS) involucra a las reas de proyeccin con sus neuronas de comando (corteza motora primaria, ncleos del tronco enceflico) y a las fibras que conforman los tractos descendentes, que activan o inhiben a las motoneuronas del cuerno ventral de sustancia gris medular. La MNS ejerce normalmente una inhibicin tnica de la actividad motora intrnseca de cada segmento medular. Cuando se lesiona la MNS se produce la liberacin de esa actividad, desencadenndose un conjunto de signos y sntomas conocido como lesin de MNS (LMNS), determinado por deficiencias propioceptivas, paresia o parlisis espstica, tono muscular normal (normotona) o aumentado (hipertona), reflejos normales (normorreflexia) o incrementados (hiperreflexia) y atrofia muscular de lenta progresin, por ausencia de actividad. El trmino motoneurona inferior (MNI) designa a las motoneuronas alfa del cuerno ventral de

sustancia gris medular y a sus axones de proyeccin hacia los rganos efectores. La MNI provee la inervacin motora a los msculos que se hallan bajo su influencia a travs de los nervios perifricos. Las ms trascendentes desde el punto de vista clnico son las neuronas localizadas en los cuernos ventrales de la sustancia gris de la intumescencia cervicotorcica (en los segmentos medulares C5 a T2) donde tienen su origen el plexo braquial, que inerva al miembro torcico; y las neuronas que se encuentran en la intumescencia lumbosacra (en los segmentos medulares L4 a S3), de donde parte la inervacin para el miembro pelviano. Su alteracin produce un conjunto de signos y sntomas particulares, conocido como lesin de MNI (LMNI), caracterizada por anormalidades propioceptivas, paresia o parlisis flccida, tono muscular ausente (atona) o disminudo (hipotona), reflejos ausentes (arreflexia) o disminudos (hiporreflexia) y atrofia muscular de rpida progresin, por falta de inervacin. Las caractersticas de la marcha varan en cada animal dependiendo de su tamao corporal, de su fenotipo y de la conformacin de sus miembros. El grado de diversidad, an dentro de una misma especie, es inmenso. Muchas razas de perros han sido desarrolladas en base a la seleccin de distintas caractersticas de su marcha. Esta forma de crianza hace posible la introduccin inadvertida de distintos tipos de alteraciones genticas, que incluyen trastornos neurolgicos. Todos estos elementos deben ser considerados en el momento del examen neurolgico. Es importante evaluar la marcha sobre superficies que ofrezcan una adecuada traccin, y que permitan al animal afirmarse en forma correcta. En algunos casos puede ser conveniente hacerlo caminar en pisos resbaladizos, sobre planos inclinados o hacerlo subir y bajar escaleras para poner en evidencia ciertas deficiencias, siempre que ello no implique riesgos para el paciente. Los pisos de los consultorios suelen ser resbaladizos, por lo que es aconsejable llevar al animal a la vereda para observar su desplazamiento sin distorsionar sus caractersticas; por otra parte, el movimiento en los espacios libres suele ser ms representativo de la realidad porque el animal se comporta de modo ms natural. La marcha debe ser observada mientras el paciente se aleja y se acerca, desde ambos laterales, de atrs y de frente. Cada miembro debe ser evaluado durante la caminata, el trote y la carrera. En la medida de lo posible, se debe hacer girar al animal hacia ambos lados en crculos amplios y pequeos, todas las veces que sea necesario. Las anormalidades de la marcha incluyen las deficiencias de la propiocepcin conciente, la paresia, la deambulacin, la marcha circular, la ataxia y la dismetra. La propiocepcin conciente, o sentido de posicin, es la capacidad para reconocer la posicin de los miembros en relacin al resto del cuerpo sin el auxilio de la vista. Cuando este sentido se pierde por completo, el animal camina apoyando el miembro afectado sobre el dorso de los dedos en forma permanente; si la deficiencia propioceptiva es parcial el defecto de apoyo es intermitente, y el animal realiza intentos reiterados de reposicionar su miembro en forma correcta hasta que lo logra. En ambos casos el rozamiento provoca un ruido caracterstico, adems de un desgaste excesivo de las uas y erosiones en el dorso de los dedos, por el raspado constante contra el piso. Cualquier lesin parcial o total del sistema lemniscal a nivel medular, del tronco enceflico o de estructuras supratentoriales puede comprometer la propiocepcin conciente.

Se define como ataxia a la ausencia o deficiencia de la coordinacin de la funcin muscular, evidenciada por movimientos tambaleantes e irregulares. En algunas ocasiones se define tambin como la incapacidad para marchar sobre una lnea recta. La ataxia se asocia al compromiso de diversas estructuras anatmicas dentro del SN, como el cerebelo, el sistema vestibular o las vas sensitivas de la mdula espinal. La paresia es un disturbio de los mecanismos normales que involucran a los movimientos voluntarios, con mantenimiento de cierto grado de movilidad. Es una palabra derivada del griego que implica debilidad o relajacin, y que se asocia a deficiencias parciales de la funcin motora. Parlisis o pleja indica prdida absoluta de la movilidad voluntaria, debido a anormalidades neurolgicas o musculares. En muchas descripciones, los trminos paresia y propiocepcin conciente son utilizados como sinnimos. La paresia puede ser clasificada como ambulatoria, cuando el paciente puede mantener la estacin e incluso caminar; y no ambulatoria, cuando el paciente permanece en decbito y, aunque puede realizar ciertos movimientos, es incapaz de caminar. En aquellos animales que estn postrados, para comprobar si existe la capacidad de realizar movimientos voluntarios, es conveniente llamarlos, hablarles o acariciarles la cabeza y observar si mueven los miembros o la cola. Cuando la paresia o parlisis afecta solamente a los miembros pelvianos se habla de paraparesia o parapleja. Si estn afectados los 4 miembros se habla de tetraparesia o tetrapleja. Se dice que hay una hemiparesia o hemipleja cuando estn comprometidos los 2 miembros de un mismo lado. Las situaciones en las que est afectado uno solo de los miembros se definen como monoparesia o monopleja. Existen distintos grados de paresia dependiendo de la patologa prevalente y la gravedad de la lesin, por lo que su manifestacin clnica puede darse de muy diferentes formas durante la marcha. Algunos animales mantienen la capacidad ambulatoria, mientras otros no pueden sostener el peso del cuerpo sobre sus miembros. Muchos animales apoyan el dorso de los dedos contra el piso cuando caminan. El desgaste desigual de las uas, especialmente cuando el tercer y cuarto dedos son ms largos que el resto, sugieren la presencia de paresia o deficiencia propioceptiva. Otras veces, en la fase del movimiento en el que el miembro apoya contra el suelo soportando todo el peso del cuerpo, los dedos rotan o se tuercen, o la extremidad colapsa debido a una flexin excesiva. Tambin puede ocurrir que los miembros impacten sobre el piso con uma fuerza exagerada, lo que refleja una percepcin disminuida en lo que respecta al conocimiento de la posicin de las extremidades en el espacio. Los animales particos a menudo presentan una marcha caracterizada por una distancia irregular entre pasos sucesivos. La longitud del paso puede ser normal, o puede estar incrementada o disminuida. En general, los animales con LMNS tienen la longitud del paso aumentada, mientras que los que padecen enfermedades ortopdicas o neuromusculares la tienen disminuida. Cuando hay LMNI el paso es irregular e incoordinado y el animal tiende a balancearse de un lado a otro, e incluso a caer. La dismetra es la incapacidad para regular la distancia, la velocidad y la fuerza del movimiento. Se manifiesta habitualmente como hipermetra, que consiste en una respuesta exacerbada de las extremidades cuando el movimiento es iniciado (paso de ganso) o una iniciacin retardada de las reacciones posturales seguidas de una correccin exagerada. Los movimientos de los miembros a

menudo parecen espsticos, y su finalizacin es abrupta, lo que obliga al animal a balancearse de un lado al otro. Es poco habitual la hipometra, que consiste en una marcha caracterizada por pasos muy cortos. La dismetra generalmente es provocada por lesiones del cerebelo o de las vas cerebelosas, y suele asociarse con ataxia y tremores de intencin. La deambulacin y la marcha en crculos son expresiones locomotrices de alteraciones especficas del comportamiento, que se asocian frecuentemente con trastornos supratentoriales. Las lesiones en la corteza frontal suelen provocar una desinhibicin que se traduce clnicamente en una marcha excesiva y compulsiva, conocida como deambulacin. Si la lesin es unilateral o asimtrica, el animal marchar en crculos. Los movimientos del animal tienden a describir crculos amplios y habitualmente, aunque no siempre, el giro es en direccin hacia el lado de la lesin. La marcha es razonablemente normal, aunque los obstculos pueden no ser percibidos, a veces por prdida de la visin y otras por obnubilacin de la conciencia. Los animales con lesiones supratentoriales tambin tienden a entrecruzar el miembro torcico contralateral en la direccin hacia la que estn girando. La pata muestra una rpida sobreextensin antes de contactar con el piso, como si fuera disparada o tironeada en direccin craneal. Algunas veces el miembro contralateral se encuentra ms extendido, rgido e, incluso, espstico. La marcha en crculos puede estar asociada tambin a trastornos vestibulares, aunque son ligeramente distintas. En las lesiones supratentoriales el giro es en crculos amplios, que pueden ir achicndose a medida que progresan. Cuando el animal tiende a girar sobre s mismo, el miembro pelviano del mismo lado del sentido del giro tiende a quedar fijo sobre el piso. Los movimientos involuntarios anormales pueden ocurrir cuando el animal est en reposo o cuando se est moviendo, y pueden ser continuos o intermitentes. Existe un gran nmero de trminos para describirlos y que han sido adoptados de la medicina humana, debido a que la mayora de las enfermedades neurodegenerativas que producen movimientos anormales han sido reconocidas y estudiadas en seres humanos. La patofisiologa de la mayora de estas condiciones es motivo de controversia, pero est relacionada a la prdida de la retroalimentacin inhibitoria, ya sea debido a dao neuronal o a concentraciones alteradas de neurotransmisores. En medicina veterinaria, los movimientos anormales son descriptos usualmente como contracciones musculares tetnicas, tremores, o mioclonas. Las contracciones musculares tetnicas (o simplemente ttanos) son contracciones musculares tnicas sostenidas, que ocasionan rigidez extensora de los miembros y espasmo de los msculos faciales y del cuello. El opisttonos puede ser considerado una forma de espasmo tetnico, y puede ser causado por lesiones traumticas en el paleocerebelo, en craneal del mesencfalo o en la mdula espinal toracolumbar, originando posturales anormales caractersticas. Un cuadro similar se observa en la mioclona familiar refleja del Labrador retriever, que afecta a cachorros de 4-6 semanas de edad. Se caracteriza por la presencia de espasmos intermitentes de la musculatura axial y apendicular con episodios ocasionales de opisttonos, "muecas" faciales, y rigidez extensora generalizada. Los signos empeoran con los estmulos (tctiles, auditivos, movimientos voluntarios) y mejoran durante el reposo.

Las contracciones musculares tetnicas siempre deben ser diferenciadas de la enfermedad causada por el toxoide tetnico.
Tabla 3: trminos que describen los distintos tipos de movimientos anormales Akinesia Bradikinesia Diskinesias o miokimias Tremor Balismo Deterioro del inicio de movimientos musculares voluntarios Enlentecimiento de los movimientos, frecuentemente asociado con rigidez muscular Movimientos anormales; tremor, corea, balismo, distona, atetosis son ejemplos de disquinesia Movimiento rtmico caracterizado por oscilaciones mecnicas de algn segmento corporal Movimientos de sacudidas continuas de grandes grupos musculares (por ejemplo, miembros); si est confinado a un lado del cuerpo, el movimiento se denomina hemibalismo Similar al balismo en cuanto a que los movimientos son continuos y aparentemente al azar, pero se encuentran restringidos a la musculatura distal Contracciones prolongadas de la musculatura axial y/o de las extremidades que resultan en distorsiones de la postura Movimientos distnicos de la musculatura distal que producen movimiento lentos, de torsin de los dedos Espasmos musculares rpidos, irregulares o rtmicos que afectan grandes o pequeos grupos musculares

Corea

Distona Atetosis Mioclonas

El tremor es una oscilacin involuntaria, rtmica, oscilante y de alta frecuencia de un segmento corporal, que resulta de la contraccin alternada o sincrnica de msculos agonistas-antagonistas. Es el desorden del movimiento ms comn, tanto en pacientes humanos como veterinarios. Se presenta cuando existen patologas neurolgicas, o bien en forma fisiolgica como respuesta al fro, al miedo o a la fatiga. En medicina humana, los tremores se clasifican en base a la localizacin, la asociacin con el reposo o la contraccin muscular voluntaria, y la frecuencia y amplitud de los movimientos oscilatorios. En medicina veterinaria se dividen en tremores de intencin y tremores cinticos (de accin). Los tremores de intencin se concentran usualmente alrededor de la cabeza y de la regin del cuello y estn asociados a comportamientos dirigidos a un objetivo, como comer o beber. Tales movimientos anormales se asocian tpicamente con lesiones cerebelosas, y se consideran como otra forma de manifestacin de la dismetra. Los tremores cinticos consisten en oscilaciones de uno ms grupos musculares, siguiendo al inicio de actividad voluntaria. Se empeoran con niveles incrementados de actividad, y se atenan o desaparecen durante el reposo. Su presencia requiere un diagnstico diferencial extenso, ya que puede estar provocado por trastornos de tipo degenerativo (enfermedades de los nervios perifricos, enfermedades de almacenamiento lisosomal), anomalas del desarrollo (dismielinognesis/hipomielognesis de la sustancia blanca de la mdula espinal), alteraciones metablicas (hipocalcemia, hipertiroidismo, hipoadrenocorticismo, encefalopata heptica), trastornos

inflamatorios (encefalitis no supurativa), desrdenes idiopticos (cerebelitis idioptica o enfermedad del temblador blanco) o ciertas intoxicaciones, especialmente micticas. Las mioclonas consisten en series de espasmos musculares rpidos (aunque de menor frecuencia que los tremores), rtmicos o irregulares. Pueden ser focales, generalizados o multifocales en cuanto a la localizacin, y pueden ocurrir espontneamente, o bien acentuarse durante el movimiento voluntario o los movimientos reflejos. En medicina veterinaria, las mioclonas son ms frecuentemente medulares en cuanto a su origen, y se caracterizan por descargas persistentes repetitivas, que no se afectan durante el sueo. Esta ltima caracterstica es la ms utilizada para distinguir las mioclonas de los tremores. La causa ms comn es la encefalomielitis por moquillo en los perros, y la encefalomielitis no supurativa en los gatos, aunque se ha reportado tambin en un caso de intoxicacin por plomo. Muchas condiciones que se observan con relativa frecuencia en la clnica neurolgica no encajan realmente en ninguna de estas categoras, y son referidas como sndromes espsticos, o espasmos musculares. En esta categora se incluyen el sndrome del doberman danzante, los calambres del scotty, la hipertonicidad en el cavalier king charles spaniel, la miotona congnita, la seudomiotona inducida por corticosteroides y la rabdomiolisis por esfuerzo.

Palpacin
Una vez que se ha evaluado el estado de conciencia, la postura y la marcha comienza el examen fsico del paciente. Se debe palpar cuidadosamente el sistema tegumentario y el sistema musculoesqueltico, comparando ambos lados del cuerpo para verificar la simetra que normalmente debe existir. Aunque la piel no est involucrada habitualmente en enfermedades neurolgicas, su evaluacin puede aportar datos tiles. Las escoriaciones o las raspaduras pueden revelar un trauma previo. El desgaste anormal de las uas o las lceras en el dorso de los dedos se asocia a paresia o deficiencia propioceptiva. El mielomeningocele puede ser palpado como una deformacin en ms, sujeta a la piel de la regin lumbosacra. La temperatura de los miembros puede estar notoriamente disminuida en trastornos circulatorios de diversos orgenes. En el caso de paraparesias y paraplejas siempre se debe evaluar el pulso femoral (especialmente en los gatos) para verificar la calidad de la irrigacin sangunea, que puede estar alterada por tromboembolismo ilaco. La presencia de lesiones cutneas pustulosas (por infeccin bacteriana secundaria) se asocia a ciertas enfermedades inflamatorias de la piel y de los msculos (por ejemplo, la dermatomiositis del collie y de pastor de Shetland), o a enfermedades infecciosas, como el moquillo canino. La palpacin del crneo, la columna vertebral y los miembros puede revelar la presencia de fontanelas abiertas (asociadas habitualmente a hidrocefalia), luxaciones o fracturas, tumores, asimetras, desviaciones del eje medio, crepitacin, desplazamientos seos y dolor. Cuando se observan alteraciones en la marcha es necesario palpar y movilizar los huesos de los miembros y las

articulaciones con el fin de descartar patologas a ese nivel. Las lesiones de nervios perifricos suelen estar asociadas a fracturas o luxaciones de huesos largos. Todos los grupos musculares deben ser palpados cuidadosamente para evaluar el tamao, el tono y la fuerza de la contraccin muscular. Habitualmente se comienza en la cabeza, se contina por el cuello y el tronco, finalizando en cada miembro desde proximal hacia distal. Siempre es til medir con una cinta los contornos de las distintas regiones, ya sea para comprobar y valorar las asimetras en el tamao de las masas musculares o para seguir en forma objetiva la evolucin de distintas enfermedades que provocan atrofia muscular. Mediante la palpacin se evalan las caractersticas musculares, verificando la existencia de atrofias, inflamacin, dolor, alteraciones del tono y la fuerza de la contraccin. El tono muscular se examina mediante la palpacin y la facilidad con la que se realiza la manipulacin pasiva de los miembros. Un incremento en la tonicidad de los msculos extensores (un hallazgo comn en LMNS) se manifiesta por la resistencia a la flexin pasiva. La fuerza de contraccin para los msculos extensores se evala durante las reacciones posturales, en las que el animal debe soportar el peso del cuerpo sobre uno de sus miembros. En los msculos flexores se evala por la fuerza relativa de empuje durante la realizacin del reflejo flexor.

Realizacin y evaluacin de las maniobras posturales

Los mecanismos que permiten la creacin y el mantenimiento del tono muscular y de la postura consisten en un conjunto de reflejos que mantienen el cuerpo en una posicin adecuada, pese a las cambiantes fuerzas externas. Este programa de mantenimiento de la postura est sujeto a mayores y ms sofisticadas influencias que los reflejos simples, y por lo tanto, se sita en un nivel jerrquico superior dentro del SNC. Cada especie animal es capaz de mantener una orientacin normal en el espacio, denominada postura, que se logra gracias a la actividad permanente de un conjunto de reflejos posturales interrelacionados. Proporcionan ajustes automticos, inmediatos y estereotipados, al igual que los reflejos medulares, pero difieren de ellos en que sus respuestas son apropiadas al objetivo fijado. Por lo tanto, el sistema en conjunto es capaz de realizar modificaciones en forma continua para optimizar la accin motora final. Adems, sus acciones se producen sobre numerosos grupos musculares. Los reflejos posturales son un conjunto de reflejos antigravitatorios, imprescindibles para que se pueda realizar cualquier tipo de movimiento. El tono muscular antigravitatorio se desarrolla en los msculos extensores, cuya contraccin se opone al empuje de la gravedad hacia la tierra. Las respuestas posturales estn modificadas por la experiencia, de modo que cada animal posee una conducta postural fijada a priori, fruto de sus vivencias anteriores. Los reflejos posturales pueden dividirse en dos tipos generales: las respuestas de soporte y las respuestas de actitud. Las respuestas de soporte estn determinadas por aquellos reflejos coordinados cuyo objetivo es convertir a los miembros en columnas rgidas que soporten al cuerpo contra la accin de la gravedad. Sobre la base de la complejidad de la actividad muscular que interviene se clasifican en locales o segmentarios. Los reflejos de soporte locales consisten en reflejos miotticos modificados

por la actividad aferente de receptores cutneos. Limitan su actividad al segmento medular correspondiente al ingreso del estimulo. Los reflejos de soporte segmentarios influyen en la actividad muscular de todos los miembros, como respuesta a la actividad refleja miottica iniciada por el estiramiento de los msculos de un solo miembro. Las vas usadas son dobles: una polisinptica, de conduccin lenta, que asciende por el sistema propioespinal. La otra es ms rpida, con conexiones en la formacin reticular del tronco enceflico (vas espino-reticular y retculoespinal). Las respuestas de actitud estn determinadas por una serie de reflejos que mantienen el cuerpo en una situacin acorde a la posicin de la cabeza, con el objetivo de mantenerla vertical con respecto a la fuerza de gravedad. Los reflejos tnico cervicales estn mediados por receptores de distensin de los msculos cervicales, e inician influencias sobre el tono extensor de los miembros, incrementndolo en los torcicos y disminuyndolo en los pelvianos, o viceversa. Los reflejos tnico labernticos se inician por las alteraciones de la posicin de la cabeza con respecto al cuerpo, y estn mediados por el laberinto membranoso. En el cuello, los reflejos cervicales y labernticos son sinrgicos y producen contraccin de los mismos grupos musculares. En los miembros son antagnicos, ejerciendo efectos opuestos que tienden a cancelarse. Las maniobras posturales permiten explorar la funcin de los receptores de tacto, presin y estiramiento de los miembros y del cuello, de los receptores del sistema vestibular, la capacidad de conduccin por parte de los nervios y las vas aferentes, la integracin de la informacin a nivel del sistema nervioso central, la conduccin de la respuesta motora originada por parte de las vas eferentes y los nervios, y la accin muscular correspondiente. Las anormalidades que puedan detectarse no proporcionan una localizacin precisa de la lesin, debido a la gran cantidad de estructuras del SN que participan en esta funcin. Sin embargo, la realizacin de las maniobras posturales es una parte fundamental del examen neurolgico. Deficiencias mnimas en las funciones de un componente funcional fundamental como la corteza sensitivo-motora pueden ocasionar alteraciones significativas en las reacciones posturales que, sin embargo, no se detectan durante la observacin de la marcha, debido a que los animales no dependen tanto de la corteza cerebral para la realizacin de los movimientos voluntarios. Las maniobras posturales son las que se utilizan habitualmente para la diferenciacin entre las causas neurolgicas o no neurolgicas de las alteraciones en los miembros. Hay 2 grandes categoras de maniobras posturales. Una de ellas la integran la reaccin del salto, la reaccin de la carretilla, la reaccin de hemiestacin y hemilocomocin, y el reflejo extensor postural de empuje. Requieren del movimiento de uno o dos miembros para corregir el desplazamiento del cuerpo, y difieren entre ellas solamente en lo que respecta a cul de los miembros se evala. Como en toda ellas se recarga el peso del cuerpo sobre el/los miembros evaluados, los cuadros que ocasionan debilidad neuromuscular las afectan notoriamente. La segunda categora incluye el posicionamiento propioceptivo y la reaccin de acomodacin (visual y tctil). Habitualmente se realizan con el animal parado, o ayudndolo a soportar el peso de su cuerpo y, por lo tanto, no se ven tan influenciadas por los cuadros de debilidad neuromuscular. Ambas categoras utilizan las mismas vas

neurolgicas para su correcto funcionamiento, y la interpretacin es bsicamente la misma para todas ellas. Otras maniobras posturales adicionales como la reaccin de acomodacin en el espacio (una variante del reflejo extensor de empuje), la correccin desde el decbito, y las reacciones tnicas del cuello y de los ojos colaboran en la evaluacin del correcto funcionamiento del sistema vestibular. A continuacin se enumeran las reacciones posturales en una secuencia adecuada para realizar una correcta evaluacin. Inicialmente se debe realizar el posicionamiento propioceptivo, la reaccin del salto y, eventualmente, la reaccin de la carretilla. Si estas maniobras resultan normales, es muy raro que puedan hallarse alteraciones en el resto.

Reaccin del posicionamiento propioceptivo

La tcnica de evaluacin consiste en flexionar los dedos, de modo que su superficie dorsal quede apoyada sobre el piso. El animal debe corregir esta postura, recuperando la posicin normal inmediatamente, en menos de 1 segundo (normalmente esta acomodacin requiere milisegundos). La propioceptividad conciente se considera deficiente si el tiempo de acomodacin es mayor, y negativa si no hay respuesta. Tambin se puede examinar colocando un cartn debajo de la extremidad a evaluar y desplazndolo hacia lateral; cuando el miembro es llevado hacia una posicin anormal el animal debe reposicionarlo para poder soportar el peso del cuerpo. La primera de las maniobras es ms sensible para evaluar la propiocepcin conciente en la porcin distal de los miembros, mientras que la segunda es ms sensible para detectar alteraciones en la porcin proximal. Cada uno de los miembros debe evaluarse en forma separada. Las alteraciones en el posicionamiento propioceptivo son casi patognomnicas de enfermedad neurolgica. Como se ha mencionado, no poseen un gran valor desde el punto de vista de la localizacin neuroanatmica precisa de la lesin, debido a la extensin de las vas involucradas. Sin embargo, proveen informacin fundamental en lo que respecta a la evaluacin de la integridad funcional del SN. Debido al gran dimetro de las fibras que conducen esta modalidad sensitiva, poseen una gran susceptibilidad al dao por compresin. Por este motivo, la deficiencia de la propiocepcin conciente es uno de los signos ms precoces de compromiso neurolgico en lesiones de tipo compresivas, an antes que la disfuncin pueda ocasionar trastornos notorios en la marcha. Aunque la maniobra para evaluar el posicionamiento propioceptivo es relativamente sencilla de realizar, su interpretacin puede ser fcilmente malinterpretada. Por ejemplo, si un animal sobrecarga el peso de su cuerpo sobre el miembro que no se est examinando, en el momento en que se lo evale puede fracasar en reposicionarlo normalmente. Esto es particularmente cierto en presencia de enfermedades que cursen con dolor. En estos casos es til, mientras se flexiona el dorso de los dedos sobre el piso, traccionar el miembro ligeramente hacia caudal; de este modo se activan receptores propioceptivos de otras regiones ms proximales y se provee al animal de estmulos adicionales para el correcto reposicionamiento del miembro. La evaluacin de la propiocepcin conciente en pacientes con sospecha de LMNI debe hacerse

con el animal en estacin, de modo tal que el miembro soporte todo el peso del cuerpo, y volver a realizarla sosteniendo al animal, debido a que algunas enfermedades afectan solamente las funciones motoras de los nervios. Los individuos con trastornos miopticos o de la unin neuromuscular pueden presentar aparentes deficiencias propioceptivas durante la estacin, que desaparecen cuando el peso del cuerpo es soportado por quien lo examina. Cuando est comprometido el nervio perifrico en su totalidad, la deficiencia/ausencia propioceptiva estar presente en forma independiente de la forma en que el animal sostenga su propio peso. Debido a que las deficiencias propioceptivas de los miembros pueden provenir tanto de una LMNS como de una LMNI, pueden ser observadas en el lado ipsilateral de la lesin, o en el lado contralateral, dependiendo del sitio donde se localice el problema. Existe una regin de entrecruzamiento de las vas propioceptivas, situada entre la parte caudal del mesencfalo y la parte rostral del puente. No se trata de una estructura anatmica en particular, sino ms bien de un concepto funcional. Este sitio coincide con el que se utiliza para separar al SNC en regiones supratentorial e infratentorial. Las lesiones unilaterales que se sitan hacia rostral del entrecruzamiento funcional (por ejemplo, en la corteza sensitivo-motora) resultarn en deficiencias propioceptivas en el lado contralateral del sitio lesional, mientras que las alteraciones unilaterales localizadas hacia caudal de esta regin (en caudal del puente, en la mdula oblonga o en la mdula espinal) provocarn deficiencias propioceptivas en el lado ispilateral. Algunos animales normales pueden no reposicionar el miembro ante la realizacin de esta maniobra o ante su repeticin. Esto es relativamente habitual en los gatos. En estos casos es imperativo continuar con la reaccin del salto, que nos ayudar a determinar si la deficiencia propioceptiva es genuina o es aparente.

Reaccin del salto

La reaccin del salto es la maniobra postural que ms informacin brinda, porque evala la totalidad de las estructuras anatmicas involucradas en los movimientos voluntarios. Para realizarla se recarga el peso del animal sobre el miembro a examinar sosteniendo los otros levantados, y se lo desplaza en todas las direcciones, hacindolo dar pequeos saltos. Para la evaluacin de los miembros torcicos se sostiene al animal de la pelvis; para evaluar los miembros torcicos se lo sostiene del trax. La extremidad examinada se va extendiendo a medida que se recarga el peso del cuerpo sobre ella; una vez lograda la extensin completa, el cuerpo del paciente se desplaza hacia lateral, medial, caudal y craneal y se evalan las caractersticas del salto. Cuando el centro de gravedad del animal es desplazado, por ejemplo, hacia lateral, la extremidad distal del miembro se flexiona para volver a extenderse rpidamente y apoyar contra el piso un poco ms lateralmente, con el fin de acomodar el peso corporal en la nueva posicin. Lo mismo sucede en cada una de las direcciones hacia las que se desplaza el animal. El salto hacia lateral es la maniobra ms fcil de realizar, y en la que el animal se siente ms cmodo. El desplazamiento hacia medial ofrece ms dificultades para el paciente y genera movimientos ms torpes, lo que a veces interfiere con una

interpretacin adecuada; no obstante ello, permite evidenciar con mayor claridad la presencia de alteraciones sutiles. La maniobra de levantar 3 de los miembros de un animal es relativamente sencilla en perros de tamao pequeo o mediano, y en gatos. En perros de razas grandes o gigantes se levanta uno de los miembros y se recarga el peso del cuerpo sobre la extremidad contralateral, provocando su desplazamiento. Una variante de esta tcnica consiste en empujar hacia uno y otro lado al animal, recargando ms el peso sobre la extremidad que se quiere evaluar (reaccin de balanceo). La reaccin del salto es ms sensible que las otras maniobras posturales para la deteccin de anormalidades leves. Una iniciacin lenta de la respuesta sugiere una deficiencia en la propiocepcin conciente, mientras que un incorrecto desarrollo del movimiento puede indicar una disfuncin motora. Los animales que padecen de enfermedades neuromusculares, especialmente cuando hay dolor, no son capaces de saltar normalmente con el miembro sobre el que se recarga el peso corporal. Sin embargo, logran realizar la maniobra correctamente cuando el examinador soporta la mayor parte de la carga. Cualquier condicin patolgica que limite la movilidad de los miembros incrementa la dificultad para interpretar esta prueba.

Reaccin de la carretilla
Esta maniobra suele realizarse en aquellos casos en los que la prueba de posicionamiento propioceptivo y la reaccin del salto arrojan resultados confusos, o en animales de gran tamao, difciles de manipular. Se sostiene al paciente sujetndolo del abdomen y recargando todo el peso de su cuerpo sobre los miembros torcicos. El animal sin alteraciones puede caminar hacia delante, hacia los lados y hacia atrs mediante movimientos coordinados de ambos miembros. Si la prueba resulta normal se repite la maniobra elevando la cabeza dorsalmente y extendiendo el cuello. Esta posicin evita la compensacin visual y hace al animal ms dependiente de la informacin propioceptiva, lo que la hace particularmente til para evidenciar lesiones compresivas leves en la regin cervical caudal, que de otro modo pasaran inadvertidas. La interpretacin de los resultados es similar a la de la reaccin del salto. Un retraso en el inicio de los movimientos puede deberse a una deficiencia propioceptiva o a una paresia, causadas por una lesin a nivel de la mdula espinal cervical, el tronco enceflico o la corteza cerebral. Los movimientos exagerados pueden indicar una anormalidad en la mdula espinal cervical, la porcin caudal del tronco enceflico o en el cerebelo.

Hemiestacin y hemilocomocin
Para realizar esta maniobra se levantan simultneamente los miembros torcico y pelviano de un mismo lado, de modo que el peso del cuerpo recaiga sobre los miembros contralaterales. Se evala la forma en que el animal se sostiene cuando est quieto, y las caractersticas del salto cuando se lo desplaza hacia delante o lateralmente. Esta maniobra es de utilidad parar la localizacin de lesiones unilaterales del telencfalo. Estos pacientes muestran una marcha relativamente normal, pero presentan deficiencias posturales en los miembros del lado opuesto a la alteracin.

Si el animal ha manifestado deficiencias propioceptivas en la reaccin del salto, no es necesario realizar estas maniobras, debido a que no aportarn informacin adicional a la obtenida previamente.

Reflejo extensor postural de empuje

Este reflejo se realiza sosteniendo al animal alzado por las axilas y hacindolo descender, con el examinador situado detrs de l. A medida que se va acercando al piso, el paciente extiende sus extremidades y, cuando se produce el contacto con el suelo, los miembros pelvianos se mueven mediante pequeos saltos o pasos hacia atrs en un desplazamiento simtrico (reflejo extensor postural de empuje para los miembros pelvianos). Es una maniobra que evala la propiocepcin conciente y el sistema vestibular. Se puede verificar su ausencia o deficiencia en forma bilateral o unilateral, y se interpreta de la misma forma que las reacciones de carretilla o salto. Es muy difcil de ejecutar en animales de gran tamao, y no suele ofrecer informacin adicional a la obtenida previamente. Se puede evaluar tambin, como veremos ms adelante, con el animal en decbito lateral, mientras se examinan los reflejos espinales. Una variante de esta maniobra, que algunos autores denominan reaccin de acomodacin en el espacio, se realiza sosteniendo al animal de la pelvis y suspendindolo en el aire. De esta forma se eliminan los estmulos provenientes de los receptores tctiles, de presin y de estiramiento de los miembros torcicos, y se evalan el sistema vestibular y el sistema visual. Slo se puede hacer en pacientes pequeos y dciles. La respuesta normal es que, al descender y ver la proximidad del suelo, el animal extienda el cuello y los miembros torcicos, y al tomar contacto con el piso, camine hacia delante dando pasos cortos (reflejo extensor postural de empuje para los miembros torcicos). En el caso de lesiones vestibulares unilaterales se observar torsin del raquis y de la cabeza hacia el lado afectado, una respuesta similar a la que se produce en algunas afecciones telenceflicas unilaterales. Cuando existe una lesin vestibular bilateral no se produce la extensin normal ni la torsin de la cabeza, el cuello y los miembros; en cambio, cuando el animal se acerca al piso queda apoyado sobre el hocico, y si se contina descendiendo, sobre el dorso de la nariz y la cabeza. Esta maniobra se puede realizar con los ojos cubiertos para acentuar las alteraciones vestibulares que pudieran estar compensadas por el sentido de la vista. En estos casos, se pondrn en evidencia o se harn ms manifiestas la torsin de la cabeza y del raquis.

Reaccin de acomodacin
Esta prueba se puede hacer en animales livianos, ya que hay que sostener al paciente y acercarlo hacia el borde de la camilla hasta que la superficie dorsal del carpo contacte con ella. Se realiza inicialmente con los ojos cubiertos ( reaccin de acomodacin tctil ). La respuesta normal es el inmediato posicionamiento de los miembros sobre la mesa en una postura que permita soportar el peso corporal. Hay que tener cuidado de no restringir involuntariamente ningn tipo de movimiento mientras se sostiene al animal. Se debe evaluar cada miembro por separado. Esta maniobra permite obtener informacin acerca del estado funcional de los receptores tctiles, las vas aferentes, la

integracin a nivel enceflico, las vas eferentes y los efectores, al igual que la reaccin del salto y del posicionamiento propioceptivo. A continuacin se repite la maniobra con los ojos descubiertos ( reaccin de acomodacin visual). Los animales normales anticipan el contacto con la camilla, posicionando los miembros antes de contactar con ella. Esta maniobra permite evaluar la visin, adems de la propiocepcin conciente. Se pueden examinar los campos visuales perifricos haciendo una aproximacin lateral del paciente a la camilla. Una variante de esta maniobra en los animales de razas grandes o gigantes consiste en llevarlos hacia una superficie sobreelevada o hacia un escaln. Una reaccin de acomodacin tctil normal con una acomodacin visual deficiente indica una lesin en la va visual. Una reaccin de acomodacin visual normal con una acomodacin tctil deficiente indica una alteracin en las vas propioceptivas. Cuando existen lesiones unilaterales, las deficiencias en esta maniobra se observan del lado ispilateral cuando el dao se ubica hacia caudal del sitio de entrecruzamiento funcional, y del lado contralateral cuando la lesin se ubica hacia craneal del mismo. Algunos animales normales no realizan la prueba o bien, luego de repetirla algunas veces, dejan de responder. Esto es particularmente frecuente en los gatos y en ciertos perros acostumbrados a estar alzados.

Reacciones tnicas del cuello y de los ojos

La maniobra se realiza con el animal en estacin, provocando la elevacin de la cabeza y la extensin del cuello. La respuesta normal consiste en la extensin de los miembros torcicos y la flexin de los pelvianos. El descenso de la cabeza y la flexin del cuello provocan la flexin de los miembros torcicos y la extensin de los pelvianos. Si se rota la cabeza, la respuesta normal ser la extensin de los miembros torcicos ipsilaterales y la flexin de los del lado contrario a la rotacin. Estas reacciones dependen de la integracin de los receptores de estiramiento de los msculos y de las articulaciones del rea cervical craneal con el sistema vestibular (reflejos vestbuloespinales). Cuando se produce la manipulacin de la cabeza y del cuello provocando su extensin, flexin o rotacin, los ojos deben permanecer estables en la rbita a pesar del movimiento, manteniendo la imagen visual estable en la retina. De esta forma, al elevar la cabeza, los ojos mantienen su posicin con la apariencia de que miraran hacia abajo. En esta reaccin intervienen receptores de estiramiento de las articulaciones y los msculos del cuello, que poseen conexiones con el sistema vestibular y con los ncleos de los nervios craneanos III (motor ocular comn), IV (troclear), y VI (abducens), que inervan los msculos extrnsecos del ojo, para la realizacin de los movimientos oculares conjugados con la postura (reflejos vestbulooculares).

Correccin desde el decbito

Se realiza colocando al animal en decbito lateral, y estimulndolo para que recupere la estacin. Se evalan ambos lados del cuerpo. La respuesta normal consiste en la flexin de los miembros que estn abajo y la extensin de los de arriba para lograr la estacin, o para ubicarse en

decbito esternal. En los casos de lesin vestibular unilateral es muy dificultosa la adopcin del decbito sobre el lado contralateral a la lesin vestibular, mientras que al colocarlo sobre el lado afectado el animal no puede incorporarse.

Realizacin y evaluacin de los reflejos espinales

Los reflejos medulares son respuestas motoras automticas e involuntarias provocadas por la estimulacin de un rgano receptor. Existen cinco componentes en la mayora de los reflejos: un rgano receptor, la neurona aferente, una neurona internuncial o de asociacin, la neurona eferente y el rgano efector. El recorrido de estas estructuras forma un arco, denominado arco reflejo, que constituye la unidad funcional del SN y describe la manera en la que un estmulo que llega al SNC es "reflejado" hacia el exterior bajo la forma de una accin motora. Los reflejos miotticos (o de estiramiento) tienen bsicamente la misma estructura que el resto de los reflejos, pero poseen ciertas caractersticas diferenciales. El receptor, denominado huso neuromuscular, es una terminacin nerviosa perifrica de estructura histolgica compleja que responde al estiramiento del msculo. El impulso originado es conducido por la neurona aferente, que contacta directamente con la neurona eferente, en forma monosinptica. El reflejo miottico es la base del tono muscular y est regulado por todas las influencias que pueden ejercerse sobre la excitabilidad de las motoneuronas alfa y gamma provenientes de diversos niveles. Es evaluado permanentemente en la prctica clnica para determinar los niveles de integridad motora del SN, y para poner en evidencia la liberacin de los controles superiores. Puede verse modificado por la actividad aferente combinada de los husos neuromusculares y de receptores cutneos, como sucede cuando se aplica presin a la superficie plantar o palmar del dedo de un animal. La respuesta es la extensin de todo el miembro para constituir una columna rgida. Es de gran importancia para el mantenimiento de la postura. Los reflejos son los actos conductuales motores ms simples. Permiten la correccin rpida y automtica de la actividad de las motoneuronas (reflejo miottico o de estiramiento, reflejo tendinoso), lo cual es un requisito imprescindible para que los centros ms jerrquicos elaboren conductas motoras ms complejas. Constituyen la base para la creacin y el mantenimiento del tono muscular y la postura y, adems, son fundamentales en la elaboracin de respuestas que se traducen en acciones defensivas ante estmulos nociceptivos (reflejo flexor o de retirada). Los reflejos que se evalan en el examen neurolgico incluyen los miotticos o de estiramiento, que se producen al percutir un msculo, un tendn de insercin o un ligamento (por ejemplo, el reflejo patelar); y los reflejos nociceptivos, que se desencadenan al estimular la piel u otras estructuras al comprimirlas o pincharlas (por, ejemplo el reflejo flexor o el reflejo perineal). El examen de los reflejos medulares permite evaluar la integridad de los componentes funcionales del arco reflejo y la influencia que ejercen las vas motoras descendentes sobre este complejo. Una respuesta normal indica la integridad de los componentes del arco reflejo. La

disminucin o la ausencia de un reflejo espinal indican la prdida parcial o completa de uno o de todos sus componentes (LMNI). Una respuesta exagerada indica un trastorno en las vas eferentes (LMNS), que normalmente ejercen una influencia inhibitoria sobre la actividad refleja, o una deficiencia en los msculos antagonistas a los que se estn estimulando. La valoracin de un reflejo resulta til desde el punto de vista clnico cuando ese reflejo es fcilmente repetible en cualquier animal. Muchos reflejos, cuya tcnica se describe habitualmente en los textos de clnica neurolgica, son inconstantes o muy difciles de obtener, motivo por el cual algunos individuos los presentan mientras que en otros estn ausentes. Esta situacin genera dificultades al momento de definir si ciertos reflejos son normales o no en un determinado paciente. Por este motivo, es preferible evaluar nicamente aquellas funciones reflejas que son consistentes entre individuos, e ignorar aquellas que no lo son. El examen y la valoracin de un grupo acotado de reflejos repetibles ahorran tiempo y aporta datos ms provechosos durante el examen neurolgico. El examen de los reflejos debe realizarse con el animal en decbito lateral y lo ms relajado posible, para evitar influencias corticales sobre la actividad refleja. Si un individuo est excesivamente nervioso o intentando levantarse a cada momento, los reflejos pueden estar falsamente exagerados debido al grado de reaccin muscular e, incluso, pueden parecer ausentes por la intensa contraccin muscular voluntaria. Esto es muy comn en animales jvenes, miedosos o nerviosos. Las maniobras deben repetirse las veces que sean necesarias hasta determinar que el reflejo se ha realizado en forma correcta. El plexmetro es el instrumento recomendado para la realizacin de los reflejos miotticos, pero en realidad puede utilizarse cualquier otro tipo de instrumental, como la empuadora de una tijera o de una hemosttica. Lo importante es utilizar siempre el mismo elemento para realizar la percusin, porque permite ejercer siempre la misma fuerza y obtener resultados consistentes y repetibles. En algunos casos, la respuesta a la percusin local puede simular una aparente reaccin refleja que en realidad es una reaccin netamente mecnica, producida por el movimiento espontneo de una cantidad de msculos distintos al que se estimul. Esto puede suceder en perros muy pequeos o en los gatos, en los que la fuerza relativa de la maniobra de percusin puede desencadenar movimientos musculares no deseados. Tambin puede suceder que, en vez de percutir el tendn de un msculo se percuta un nervio, obteniendo una respuesta absolutamente diferente a la que se buscaba. Esto sucede a veces al realizar el reflejo tricipital; si en vez de percutir el tendn del trceps se percute el nervio ulnar, se producir la flexin del codo en vez de su extensin. En este sentido, es muy importante el preciso conocimiento del movimiento que se debe provocar a partir de la realizacin del reflejo, para no interpretar errneamente la respuesta obtenida. La respuesta refleja debe evaluarse valorando su presencia o su ausencia, la fuerza con la que se produce el movimiento esperado, y la magnitud de su extensin. Esta valoracin requiere una interpretacin subjetiva, y es directamente dependiente de la experiencia y del conocimiento de quien realiza el examen. En base a la respuesta observada, a cada reflejo se le asigna un puntaje, del 0 al 4, de la siguiente forma: arreflexia (0), hiporreflexia (1), normorreflexia (2), hiperreflexia (3), clonus (4). El

clonus es una respuesta exagerada y repetitiva a un solo estmulo. Generalmente se evalan en primer lugar los reflejos de los miembros pelvianos. La manipulacin pasiva permite comprobar el tono muscular. El reflejo extensor de empuje se realiza ejerciendo una ligera presin sobre las almohadillas plantares, lo que provoca la extensin de los dedos. A continuacin se examinan los reflejos miotticos. Habitualmente se evala solamente el reflejo patelar, ya que los otros (tibial craneal, gastrocnemio) son ms difciles de obtener y de cuantificar. Luego se examina el reflejo flexor pellizcando suavemente los dedos o los espacios interdigitales, a la vez que se evala la respuesta conciente del animal. Slo se contina con esta maniobra, pinzando los dedos con una hemosttica, si se sospecha la ausencia de la integracin cortical de la respuesta obtenida, o si no hay actividad refleja. Seguidamente se examina el reflejo perineal tocando, pellizcando o pinchando el rea perineal y observando la contraccin del esfnter anal. En los miembros torcicos, el ms confiable de los reflejos miotticos es el del extensor carporradial. Los reflejos bicipital y tricipital son difciles de obtener y de evaluar en la mayora de los animales normales. Todos los reflejos se examinan de ambos lados del cuerpo. En forma simultnea a la realizacin de todas estas maniobras se observa la presencia o la ausencia de reflejos anormales. La evaluacin de los reflejos es de importancia crucial en la localizacin de las lesiones neurolgicas de la mdula espinal y de los nervios perifricos. Los resultados deben interpretarse de acuerdo al conocimiento de la anatoma de los reflejos espinales, y a los conceptos bsicos de LNMS y LNMI. En presencia de una alteracin neurolgica, si un animal tiene deficiencias propioceptivas en un miembro, la evaluacin de los reflejos espinales contribuye a determinar la integridad del sistema de motoneuronas. Si los reflejos estn normales o exagerados, la lesin en el SN se localizar en la MNS. Si la lesin involucra a la MNI la funcin refleja estar necesariamente afectada, y los reflejos espinales se encontrarn ausentes o disminuidos.

Reflejos para evaluar las NMI de la intumescencia lumbosacra (L4-S3)

En la intumescencia lumbosacra las races pasan a integrar los nervios del plexo lumbosacro, de tal forma que, a partir de un segmento medular se origina fundamentalmente un solo nervio, sin proporcionar prcticamente fibras a otros. Esta caracterstica permite, al evaluar los reflejos, determinar con bastante exactitud los segmentos o races afectados, especialmente en lo que respecta a los nervios femoral e isquitico, ya que el pudendo comparte algunas fibras de los segmentos S1, y eventualmente S2, con el isquitico. Los reflejos ms consistentes para la evaluacin de la intumescencia lumbosacra son el reflejo patelar, el reflejo flexor y el reflejo perineal. El mal llamado reflejo isquitico, que se obtiene por percusin directa del nervio, es de utilidad para diagnosticar patologas radiculares y diferenciarlas de lesiones ms distales. Los reflejos tibial craneal y gastrocnemio se pueden utilizar tambin para la evaluacin del nervio isquitico, aunque son ms difciles de obtener. El reflejo patelar (rotuliano o del cudriceps) es el reflejo ms consistente, fcil de producir y

de interpretacin ms confiable. Sus vas aferente y eferente corresponden al nervio femoral, que se origina en los segmentos medulares L4-L5, contenidos en las vrtebras L3 y L4. Sus races discurren sobre los discos intervertebrales L3-L4 y L4-L5 emergiendo por los formenes correspondientes. La maniobra se realiza con el animal en decbito lateral. El miembro pelviano es sostenido debajo del fmur con una mano, con la articulacin de la patela semiflexionada, mientras se percute el ligamento rotuliano con un plexmetro. El miembro debe estar suspendido libremente para evitar cualquier obstculo mecnico a la accin refleja. La respuesta esperada consiste en una nica contraccin del msculo cudriceps femoral, con la consecuente extensin de la articulacin. El reflejo patelar tiene un gran valor localizador desde el punto de vista del diagnstico neuroanatmico. Una ausencia o disminucin de este reflejo indica una LMNI localizada en el nervio femoral, en sus races o en los segmentos medulares desde L4 a craneal de L6. Tambin puede estar alterado por causas no neurolgicas que involucren al msculo cudriceps femoral y al tendn rotuliano. El reflejo patelar estar preservado o exaltado en lesiones localizadas hacia craneal de L4 (LMNS). En lesiones ms caudales que involucren el origen o las races del nervio isquitico, el reflejo patelar puede a veces parecer exaltado (en realidad seudoexagerado), debido a que los msculos antagonistas del cudriceps femoral pierden su inervacin (en forma parcial o total) y, en consecuencia, muestran una notoria atrofia de tipo neurognica con la consiguiente prdida de fuerza. Esta situacin se denomina seudohiperreflexia. El reflejo isquitico se provoca percutiendo el nervio homnimo entre el trocnter mayor del fmur y la tuberosidad isquitica, ya sea directamente o bien sobre los dedos mayor o ndice del examinador, colocados sobre el punto mencionado. La respuesta normal es una sacudida muscular que produce una ligera abduccin de la cadera y la flexin de la articulacin de la patela. El nervio isquitico se origina en los segmentos medulares desde L6 a S1, contenidos en las vrtebras L4-L5; sus races transitan sobre los discos intervertebrales L5-L6, L6-L7 y L7-S1 para emerger por los formenes correspondientes. Aunque no es un reflejo miottico ni nociceptivo, ha demostrado ser muy til para diagnosticar patologas radiculares del nervio isquitico y diferenciarlas de lesiones ms distales. La ausencia o disminucin de este reflejo indica necesariamente una lesin del nervio isquitico o de los segmentos medulares localizados entre L6 y craneal de S1. Su exacerbacin indica una lesin craneal al segmento medular L6. El reflejo tibial craneal se utiliza tambin para evaluar al nervio isquitico mediante el examen de una de sus ramas terminales, el nervio peroneo. La maniobra se realiza percutiendo el vientre del msculo tibial craneal ligeramente en distal de la epfisis proximal de la tibia, obtenindose como respuesta la flexin de la articulacin del tarso. Es un reflejo difcil de obtener en los animales normales, por lo que su ausencia debe ser interpretada con precaucin. Se evala principalmente cuando se sospecha una lesin del nervio isquitico. En los perros de pequeo tamao y en los gatos, el movimiento resultante de la percusin muscular, de origen completamente mecnico, puede simular una aparente actividad refleja que ocasiona una malinterpretacin de la respuesta obtenida. El reflejo gastrocnemio se utiliza tambin para evaluar el nervio isquitico por intermedio del

examen de otra de sus ramas terminales, el nervio tibial. La maniobra se realiza manteniendo el tarso moderadamente flexionado para producir tensin en el tendn de insercin de los msculos gastrocnemios, que se percute en un sitio proximal al hueso tarso tibial. La respuesta obtenida es la extensin de la articulacin del tarso. Es un reflejo poco consistente en animales normales y, por lo tanto, de escasa utilidad clnica. El reflejo flexor (podal, o de retirada) se realiza con el animal en decbito lateral, con el miembro pelviano ligeramente extendido. La maniobra consiste en la aplicacin de un estmulo nociceptivo, ejerciendo una ligera compresin de los dedos, las almohadillas plantares o la membrana interdigital. La respuesta obtenida es la flexin de todo el miembro, incluyendo la cadera, la patela y el tarso. Debe aplicarse el menor estmulo posible para que el reflejo tenga lugar. De no obtener respuesta se deben comprimir los dedos con una hemosttica, con la precaucin de no lastimar la piel. Algunos perros son excesivamente susceptibles a la estimulacin de sus patas y sus dedos, y pueden presentar una reaccin voluntaria exagerada. Estas variaciones deben tenerse en cuenta al momento de valorar la respuesta refleja. La va aferente de este reflejo est integrada por las ramas terminales del nervio isquitico (los nervios peroneo y tibial), que se origina en los segmentos medulares L6-S1, y por el nervio safeno, que se origina en los segmentos medulares L4-L6. El nervio peroneo tiene a su cargo la inervacin sensitiva a la superficie dorsal de los dedos; el nervio tibial inerva la superficie plantar de los dedos, y el nervio safeno, rama del nervio femoral, inerva la cara medial medial del primer dedo. La va eferente se origina en los segmentos medulares L6-S1, de donde nacen las races del nervio isquitico. El reflejo flexor es mucho ms complejo que los reflejos miotticos, e involucra la activacin de todos los msculos flexores del miembro y la inhibicin de las motoneuronas que inervan a los msculos extensores. Es muy importante tener en cuenta que la presencia del reflejo flexor requiere la integridad de los segmentos medulares involucrados (L4 a S1), pero no necesita la activacin del cerebro. U na seccin transversal de la mdula espinal en craneal del segmento L6 no anula el reflejo, aunque imposibilita la percepcin dolorosa del estmulo que le dio origen. Para comprobar la integracin del reflejo a nivel cortical debe verificarse, adems de la reaccin refleja, una respuesta actitudinal del paciente que indique la percepcin del estmulo doloroso (por ejemplo mirar hacia el sitio estimulado, llorar, morder o intentar escaparse). En el caso de lesiones medulares localizadas en craneal del segmento medular L6 se observa hiperreflexia. En algunos casos, cuando hay lesiones en craneal del segmento L4, se observan movimientos bruscos y reiterados de flexin y extensin, como si el animal pateara hacia atrs, ocasionados por la alteracin de los mecanismos inhibitorios medulares. La ausencia o disminucin de este reflejo implica generalmente una LNMI. Una afeccin en los segmentos medulares correspondientes al origen del nervio femoral, o una lesin en el nervio safeno podran provocar una disminucin o ausencia del reflejo flexor cuando se estimula la cara medial del primer dedo, por lesin de una parte de la va aferente.

El reflejo perineal (bulbocavernoso o anal) se realiza tocando, pinzando o pinchando la zona perineal con una pinza hemosttica. Generalmente no es necesaria la aplicacin de un estmulo doloroso. La respuesta obtenida consiste en la contraccin del esfnter anal y la flexin de la cola. Se puede obtener la misma respuesta comprimiendo el pene o la vulva (reflejo bulbocavernoso). La va aferente y eferente de este reflejo corresponde al nervio pudendo. Se origina en los segmentos medulares S1-S3, contenidos en las vrtebras L5-L6. Sus races se sitan sobre la articulacin lumbosacra y el piso del canal sacro. Aporta la inervacin sensoriomotora de los esfnteres anal y uretral, y la sensibilidad del perin y los rganos genitales. Los nervios plvicos tienen el mismo origen que el nervio pudendo (S1-S3) y aportan la inervacin parasimptica del recto, de los genitales y del msculo detrusor de la vejiga. Estos reflejos, debido a la distribucin anatmica de sus nervios constituyentes, son de gran valor en la evaluacin de animales con disfuncin vesical.

Reflejos para evaluar las NMI de la intumescencia cervicotorcica (C5-T2)

Los reflejos espinales que se utilizan habitualmente para evaluar la intumescencia cervicotorcica incluyen el del extensor carporradial, el bicipital, el tricipital y el reflejo flexor. Las lesiones que provocan compresin ligera de esta regin pueden no producir alteraciones detectables en los reflejos espinales de los miembros torcicos, debido a que el canal cervical caudal es relativamente espacioso y, fundamentalmente, a que en los animales normales estos reflejos son habitualmente difciles de obtener. El reflejo flexor de los miembros torcicos es fcil de evaluar pero est compuesto por muchas races nerviosas. Su disminucin o supresin implica una lesin necesariamente extensa. Debido la anatoma del canal vertebral cervical, que lo hace ms amplio, es ms probable la existencia de lesiones lateralizadas, por lo que, en esos casos, es posible observar asimetras en los reflejos entre uno y otro lado. Tambin se describir en esta seccin el reflejo del panculo (o cutneo del tronco). Si bien se utiliza para evaluar la sensibilidad de la piel sobre la columna vertebral desde la regin cervicotorcica hasta la regin lumbosacra, las MNI que originan la va eferente del reflejo, el nervio torcico lateral, se ubican entre los segmentos medulares C8 y T1. El reflejo tricipital se realiza manteniendo el codo ligeramente flexionado y percutiendo el tendn de insercin del trceps braquial un poco hacia proximal de la tuberosidad del olecranon. La respuesta esperada es la extensin del codo. Evala la funcin del nervio radial. Al igual que los otros reflejos miotticos del miembro torcico, en muchos animales normales no es posible de obtener. La va aferente y eferente es el nervio radial, que se origina en los segmentos medulares C7-T1 (eventualmente C5-T2), que estn contenidos en las vrtebras C5-C7. El reflejo estar aumentado en LNMS craneales a C7, y disminudo o ausente en lesiones que involucren a los segmentos C7-T1 o a las races que emergen de ellos. En ocasiones, cuando se percute el tendn del trceps, se obtiene la flexin del codo. Esta

reaccin aparente, que es incongruente con la anatoma del reflejo tricipital, se origina en una accin netamente mecnica (especialmente en animales de talla pequea), o en la estimulacin involuntaria del nervio ulnar. El reflejo bicipital evala la funcin del nervio musculocutneo. Para realizar la maniobra se sostiene el codo del animal, mantenindolo ligeramente extendido. Al mismo tiempo se coloca uno de los dedos sobre el tendn de insercin del bceps braquial sobre la cara craneal de la articulacin, en proximal del radio, y se percute sobre l con el plexmetro. La respuesta consiste en la flexin del codo. Se debe tener precaucin en la forma de sujecin de la articulacin, para no bloquear de manera mecnica su movimiento. Este reflejo es inconstante en animales normales. La va aferente y eferente es el nervio musculocutneo, que se origina en los segmentos medulares C6-C8, que estn contenidos en las vrtebras C5-C7. La exageracin del reflejo indica una LNMS por delante de C6. El reflejo extensor carporradial evala la funcin del nervio radial. La maniobra se realiza manteniendo el codo y el carpo ligeramente flexionados y percutiendo el vientre del msculo extensor carporradial un poco hacia distal de la articulacin del codo, sobre la cara craneal del radio. En los animales de tamao mediano a grande se puede percutir el tendn del msculo en proximal de la articulacin del carpo. La respuesta obtenida es la extensin del carpo. El carpo debe estar ligeramente flexionado al realizar la maniobra, y los dedos del paciente no deben tocar el piso o tomar contacto con el otro miembro, porque en ese caso el reflejo ser inhibido. Es importante no confundir el movimiento mecnico que puede producirse por la percusin sobre el msculo, con la extensin provocada por la accin muscular refleja, lo que a veces no resulta tan sencillo, especialmente en animales de pequeo tamao. El nervio radial es la va aferente y eferente de este reflejo. Se origina en los segmentos medulares C7-T1 (eventualmente C5-T2), que estn contenidos en las vrtebras C5-C7. Los resultados se interpretan de la misma forma que en el reflejo tricipital. El reflejo flexor (podal o de retirada) se realiza y se interpreta de la misma forma que en los miembros pelvianos. La va aferente del reflejo est dada por varios nervios. El nervio radial (que se origina en los segmentos medulares C7-T1) inerva la superficie dorsal de los dedos. La cara medial de la superficie palmar de los dedos es inervada por los nervios mediano y ulnar (que se originan en los segmentos medulares C8-T1); este ltimo inerva adems la cara lateral de la superficie palmar de los dedos, y casi todo el dedo lateral. La va eferente est dada principalmente por los nervios axilar, musculocutneo, mediano y ulnar, que inervan a los msculos flexores del hombro, del codo, del carpo y de los dedos, respectivamente. El nervio radial aporta una pequea contribucin mediante la inervacin del msculo cubital lateral. Estos nervios se originan en los segmentos medulares C6-T1, eventualmente C5-T2 en algunos animales. Las lesiones de las estructuras nerviosas mencionadas (LNMI) provocarn arreflexia o hiporreflexia, que puede ser unilateral o bilateral. La disminucin o supresin del reflejo, por los segmentos medulares involucrados, implica una lesin necesariamente extensa. Las lesiones por

delante del segmento C5 (LNMS) darn por respuesta normorreflexia o hiperreflexia. Al igual que lo que sucede con el reflejo flexor del miembro pelviano, la presencia del reflejo de retirada no implica la percepcin conciente del estmulo. La integracin del reflejo a nivel cortical se evala en base a las respuestas comportamentales del animal (ansiedad, intento de escapar, torsin de la cabeza, vocalizacin, agresividad). El reflejo del panculo (o cutneo del tronco) permite la evaluacin de receptores nociceptivos cutneos, de la capacidad de conduccin de la mdula espinal (entre los segmentos T2 y L3) y del nervio torcico lateral, que se origina en los segmentos medulares C8-T1. Se obtiene pellizcando la piel sobre cada segmento de la columna vertebral con una pinza hemosttica, desde la regin lumbosacra hasta la regin cervicotorcica, de caudal a craneal o en forma inversa, pero hacindolo siempre en forma ordenada, evaluando segmento por segmento. El estmulo tambin se puede aplicar pinchando la piel con una aguja roma, pero este mtodo es generalmente menos eficaz. Se debe realizar la maniobra en forma bilateral, estimulando la piel de ambos lados del cuerpo. La respuesta refleja obtenida consiste en la contraccin del msculo cutneo del tronco, aunque en algunos animales tambin puede desencadenarse el reflejo de retirada. La va aferente comprende a los nervios espinales de cada segmento medular, y a los tractos ascendentes que transportan la sensibilidad superficial hasta los segmentos C8-T1. All establecen sinapsis con las NMI que dan origen al nervio torcico lateral, que proporciona inervacin motora al msculo cutneo del tronco. Cuando existe una lesin medular en caudal de C8-T1 suficientemente importante como para ocasionar la interrupcin de la va aferente, la estimulacin de la piel por detrs de ese sitio no provocar el reflejo, lo que constituye un signo valioso para su localizacin. En el mismo nivel de la lesin y un poco hacia craneal es posible que la respuesta sea mayor a lo normal. Debido al fenmeno de ascenso de la mdula espinal y a la distribucin de los dermatomas de los nervios cutneos, se considera que la lesin se ubica 1 o 2 segmentos hacia craneal del sitio en donde se pierde el reflejo del panculo. Este reflejo permite localizar una lesin a nivel torcico o tracolumbar con una exactitud de 2 o 3 segmentos medulares. En algunos animales muy estoicos este reflejo puede estar ausente. Aunque existen algunas controversias respecto a la distribucin dermatmica exacta de la regin del flanco, hay evidencias clnicas que indican que los dermatomas ubicados entre T12 y L1-L2 se distribuyen en una amplia zona situada entre la ltima costilla y el borde craneal de las alas del ilion. Por este motivo, un perro con signos de LMNS en los miembros pelvianos y con un reflejo de panculo normal podra tener una lesin localizada entre los segmentos medulares L2-L3. En una lesin unilateral del nervio torcico lateral, como puede suceder en los casos de avulsin del plexo braquial, el reflejo estar ausente en forma unilateral, del mismo lado donde se produjo la lesin. La presencia de este reflejo en un animal que presenta signos de parlisis radial sugiere que hay una lesin en distal de las races que dan origen al plexo. Si existe una lesin transversa en los segmentos medulares C8-T1 (LNMI) el reflejo estar ausente en forma bilateral, cualquiera sea el sitio estimulado. Por ser un reflejo nociceptivo, adems de la contraccin del msculo cutneo del tronco, es

esperable observar una repuesta actitudinal del animal que indique la percepcin conciente del dolor.

Evaluacin e interpretacin de reacciones reflejas anormales

El reflejo extensor cruzado puede ser observado cuando se provoca el reflejo flexor en un miembro. La respuesta obtenida es la extensin sbita y simultnea del miembro contralateral al que se estimul. Se considera patolgico cuando el animal se encuentra posicionado en decbito lateral. Cuando el individuo est de pie es una parte de los mecanismos de soporte normales del animal; se trata adems de un reflejo de proteccin que sirve para separar un miembro o cualquier otra parte del cuerpo que se encuentre sometido a un estmulo nociceptivo. Un estimulo doloroso de intensidad en aumento aplicado a la parte distal de un miembro produce sucesivamente la flexin del miembro estimulado, la extensin del miembro opuesto y movimientos de marcha en los miembros restantes (de all que se lo denomine de retirada). Cuando el animal est en decbito lateral la respuesta de extensin es inhibida por las vas descendentes, por lo que su presencia en estas condiciones se considera como el resultado de una LMNS. Si es slo un miembro el que se extiende, la lesin generalmente se localiza del mismo lado. Si bien es considerado como una evidencia de severa lesin medular, su presencia no es un indicador fidedigno de la gravedad del problema. Puede estar presente en animales an ambulatorios, especialmente en trastornos localizados en la regin cervical o en el tronco enceflico. En animales muy nerviosos, que estn forcejeando permanentemente durante su evaluacin, la presencia del reflejo extensor cruzado puede ser la manifestacin de los intentos de levantarse para escapar de la maniobra, y no debe ser tomado estrictamente como un reflejo anormal. Tampoco lo es en cachorros hasta los 20 das de vida. El reflejo extensor de los dedos ha sido comparado con el reflejo de Babinsky de los humanos, aunque no son estrictamente anlogos. Para ponerlo en evidencia se coloca al animal en decbito lateral con el miembro levemente flexionado y, con el mango del plexmetro o con otro elemento metlico, se golpea suavemente sobre la cara medial y lateral de los dedos. Tambin se puede obtener frotando la piel de la superficie palmar/plantar de los dedos con la aguja de exploracin, de proximal hacia distal. En animales normales puede observarse una flexin de los dedos o puede no haber reaccin alguna. La respuesta que se obtiene, si este reflejo est presente, es la extensin de los dedos en forma de abanico. En el ser humano el signo de Babinski indica una lesin en el tracto corticoespinal, y se caracteriza por la extensin del primer dedo y de los dedos restantes en abanico. En los animales este reflejo no tiene el mismo significado, y aparentemente su presencia no est vinculada a la lesin de un tracto especfico. Es ms comn en LNMS para los miembros pelvianos. S e puede producir experimentalmente por lesiones en el tronco enceflico; no se ha podido obtener provocando lesiones agudas en la corteza sensoriomotora, ni en las columnas dorsal, lateral o ventral de la mdula espinal. Se observa en forma espontnea en perros con LMNS de ms de 3 semanas de evolucin. Algunos investigadores lo consideran una expresin anormal del reflejo flexor.

Evaluacin de los nervios craneanos

La evaluacin de los nervios craneanos es una parte fundamental del examen neurolgico, especialmente cuando se sospecha de una alteracin a nivel enceflico. La deteccin de cualquier anormalidad en la evaluacin de uno de los nervios craneanos constituye una evidencia acerca de la localizacin de la lesin a nivel intracraneano, supratentorial o infratentorial (tronco enceflico). Los nervios craneanos tienen una relacin de homotipia con los nervios espinales, aunque estn profundamente modificados. Su disposicin anatmica repite en cierto modo la de los nervios espinales de los organismos ms primitivos dentro de la escala zoolgica. Puede considerarse a cada nervio craneano como homotpico de una sola de las races espinales, la dorsal o la ventral. Este hecho no impide, sin embargo, que algunos nervios craneanos posean una doble composicin, sensitiva y motora, como ocurre con las races dorsales de algunos peces y, posiblemente, de los anfibios. La similitud entre los nervios craneanos y los nervios espinales se sustenta en varias caractersticas anatmicas y funcionales. Los cuerpos celulares de las neuronas aferentes estn situadas en ganglios interpuestos en su trayecto y prximos a la superficie del encfalo, tal como ocurre en todos los nervios espinales. Las fibras eferentes de los nervios craneanos tienen, como los nervios espinales, sus cuerpos celulares formando ncleos en el seno del SNC (el tronco enceflico en este caso). Dichos ncleos no son otra cosa que la prolongacin craneal de los ncleos grises medulares: columnas dorsales con funciones sensitivas, anlogas a los cuernos dorsales de la sustancia gris medular; y columnas ventrales con funcin motora, anlogas a los cuernos ventrales de la sustancia gris de la mdula espinal. La nica diferencia estriba en que, a nivel enceflico, estas columnas no se mantienen continuas, sino que se fragmentan en una serie de ncleos grises de tamao variable, que constituyen el origen real de los nervios craneanos. La estructura del arco reflejo se mantiene de la misma manera que en la mdula espinal; la asociacin entre las columnas dorsales y las ventrales se realiza a travs de neuronas de asociacin situadas en la formacin reticular del tronco enceflico. En base a criterios funcionales, es factible agrupar a los nervios craneanos en 3 grupos: a) los nervios somatosensitivos especiales, exclusivamente aferentes, asociados a receptores altamente especializados que se diferencian en la regin de la cabeza (mucosa olfatoria, ojos, odos). Comprende al nervio olfatorio (I NC) y a todos los que se asocian a la olfaccin (nervios terminales y nervio vmeronasal), al nervio ptico (II NC) y al nervio vestbulococlear o estatoacstico (VIII NC); b) los nervios branquiales, que vinculan las estructuras derivadas del aparato branquial embrionario con el rombencfalo. Comprende al nervio trigmino (V NC), al facial (VII NC), al glosofarngeo (IX NC), al vago (X NC) y al espinal accesorio (XI NC). Todos ellos poseen ganglios (con excepcin del XI NC) y, adems de las fibras sensitivas, poseen en su composicin fibras vsceromotoras. Esta doble composicin sensitivo-motora permite considerarlos, de acuerdo a criterios de anatoma comparada, como homotpicos de las races dorsales de los nervios espinales. Los componentes vsceromotores inervan msculos que, por su origen embriolgico, se denominan branquiomricos (por ejemplo, los

msculos masticatorios y los msculos faciales). En este grupo se observa la tendencia a formar plexos por el pasaje de fibras de un nervio al tronco de otros (por ejemplo, el plexo farngeo); c) los nervios somatomotores, exclusivamente eferentes. Son homotpicos a las races ventrales de los nervios espinales. Comprende al grupo de nervios motores de los msculos extrnsecos del globo ocular, integrados por el culomotor (III NC), el troclear (IV NC), el abducente (VI NC), y al nervio motor de la lengua, el hipogloso (XII NC). Es fundamental realizar un examen sistemtico y detallado de los nervios craneanos porque, a travs de ellos, se evalan estructuras intracraneanas cuyas alteraciones muchas veces no pueden ser determinadas por medio de las maniobras posturales. Algunos de los nervios craneanos se evalan individualmente, mientras que otros se evalan en grupos funcionales. El examen incluye la observacin y la realizacin de maniobras que permiten valorar las respuestas reflejas y las reacciones concientes. Mediante el examen de la olfaccin se evala la funcionalidad del I NC. La realizacin de un exhaustivo examen oftlmico (que incluye la evaluacin de la funcin visual, de la funcin pupilar y de la movilidad del globo ocular y sus anexos) permite valorar la funcin de los nervios craneanos II, III, IV, V, VI, VII y VIII, y de la inervacin simptica y parasimptica del ojo. La evaluacin de la sensibilidad de la cara permite valorar la funcin de las fibras sensitivas del V NC. A travs de la evaluacin de los msculos de la cabeza y los msculos faciales se comprueba la funcionalidad de las fibras motoras de los nervios V y VII. Las ramas vestibular y coclear del VIII NC se evalan por medio de la valoracin de las funciones vestibular y auditiva. La evaluacin de todas las fases de la funcin deglutoria permite evaluar los nervios craneanos V, VII, IX, X y XII. La evaluacin de la sensibilidad gustativa permite comprobar la funcionalidad de los componentes sensitivos especiales de los nervios VII y IX. El correcto funcionamiento de la laringe indica la integridad de su inervacin, a cargo del X NC. Finalmente, el estado de los msculos branquiomricos que integran la cintura escapular (trapecio, braquioceflico y esternoceflico) permite evaluar la funcin del XI NC.

Examen de la olfaccin
Las fibras que componen el nervio olfatorio (I NC) se originan como prolongaciones centrales de las clulas olfatorias de la mucosa nasal. Se renen en una cantidad de filamentos que atraviesan en forma separada la lmina cribiforme del etmoides para entrar en la superficie adyacente del bulbo olfatorio. El corto trayecto y la profunda localizacin de estos nervios los protegen de los traumatismos y, aunque pueden estar involucrados en enfermedades infecciosas o neoplsicas, la interferencia con el sentido del olfato se debe ms a menudo al bloqueo del paso del aire que llega hasta la mucosa olfatoria. Las fibras del I NC estn rodeados de cubiertas menngeas con la presencia de un espacio subaracnoideo, que proporciona una posible ruta para la difusin de procesos infecciosos desde las fosas nasales hasta la cavidad craneana. La determinacin de la funcin olfatoria debe realizarse utilizando cualquier sustancia

aromtica que no irrite la mucosa nasal, porque de ese modo se estaran estimulando terminaciones sensitivas del nervio trigmino. El eugenol es un estimulante puro de las teminaciones del nervio olfatorio. El benzaldehdo estimula ambos tipos de receptores, tanto los olfatorios como los trigeminales. No es recomendable emplear comida, pues la reaccin podra ser de tipo condicionada al ver el alimento, a excepcin que la prueba se realice con los ojos cubiertos. Otros elementos que pueden utilizarse son secreciones, como las que se obtienen de las glndulas de los sacos paranales, el cerumen de los odos en trozos de algodn, o restos de materia fecal en un termmetro. No deben utilizarse sustancias irritantes como el amonaco o el tabaco. Si bien la valoracin es completamente subjetiva, la percepcin del estmulo olfatorio debera generar una respuesta actitudinal por parte del animal, como por ejemplo olfatear, resoplar por la nariz, mover los msculos faciales, o apartar la cabeza. El registro electroencefalogrfico simultneo podra proveer una evaluacin ms objetiva de la capacidad olfatoria. Las deficiencias en la olfaccin son difciles de evaluar. Las lesiones unilaterales de estructuras supratentoriales no suelen causar anosmia, porque la integracin de la funcin olfatoria es bilateral. La rinitis es la causa ms comn de prdida o disminucin del olfato. Ciertas enfermedades inflamatorias cerebrales difusas, como el distemper canino o la parainfluenza, pueden ser causa de anosmia. Desde el punto de vista clnico, la olfaccin anormal (disosmia) es casi imposible de determinar.

Examen oftlmico
La inervacin de las distintas partes del ojo y sus anexos est dada por un numeroso grupo de nervios craneanos, integrado por el ptico (II NC), el culomotor (III NC), el troclear (IV NC), el trigmino (V NC), el abducente (VI NC), el facial (VII NC) y el vestbulococlear o estatoacstico (VIII NC). Sus lesiones pueden resultar en ceguera, alteraciones en la posicin, en la simetra o en la movilidad de los ojos, o en trastornos de la funcin y del tamao de las pupilas. Las clulas nerviosas de la retina son sensibles a la luz. La informacin originada en cada campo visual es dirigida a la porcin contralateral de la retina. Por ejemplo, el campo visual lateral (temporal) de cada ojo se proyecta a los receptores del lado medial de la retina. Por convencin, las deficiencias visuales se refieren en relacin al campo visual afectado, y no al rea retiniana correspondiente. A partir de su formacin en la papila ptica, el nervio ptico proyecta sus axones caudalmente a travs de los tractos pticos. En los perros el 75 % de sus fibras cruzan al lado opuesto a nivel del quiasma ptico, mientras que en el gato lo hacen el 65 %. Los axones que provienen del lado medial (nasal) de la retina (o del campo visual lateral) constituyen la parte mayoritaria de las fibras que se cruzan, mientras que los axones provenientes del lado lateral (temporal) de la retina (o del campo visual medial) forman la mayor cantidad de fibras que permanecen del lado ipsilateral en la va visual. A partir de all los axones relacionados con la visin (el 80 % de las fibras en el gato) establecen un relevo en el ncleo geniculado lateral del tlamo para terminar en el rea visual de la corteza occipital. El cruzamiento parcial de los axones del nervio ptico determina que la informacin de cada

uno de los campos visuales se proyecte a ambos hemisferios cerebrales en forma simultnea. Este es el fundamento de la visin binocular, que permite la percepcin de profundidad, distancia y contorno. La corteza visual se relaciona anatmicamente con el ncleo del nervio facial, y esta conexin posibilita el cierre de los prpados ante determinados estmulos visuales (respuesta de amenaza). No se sabe de qu modo la informacin se proyecta desde la corteza visual al ncleo del VII NC contralateral; lo que s se sabe es que esta parte de la va est fuertemente influenciada por el cerebelo, por lo que los animales con afecciones cerebelosas pueden poseer deficiencias en la respuesta de amenaza, con visin normal e integridad morfolgica y funcional del nervio facial. Tambin existen conexiones con la corteza visual del hemisferio opuesto, con la corteza motora de ambos hemisferios, con el cerebelo a travs del puente, con el techo del mesencfalo y con los ncleos de los nervios craneanos III, IV, y VI. El tracto tectoespinal originado en el colculo craneal, vinculado con la visin, se suma al sistema de MNS que influye sobre las MNI de la mdula espinal. De esta forma tienen lugar las respuestas motoras adecuadas a los estmulos visuales recibidos (movimientos de los ojos, de la cabeza y de los miembros). Las fibras del tracto ptico que no hacen sinapsis en el cuerpo geniculado lateral lo hacen en neuronas del ncleo pretectal, que a su vez proyectan sus axones al ncleo del culomotor (III NC), donde se originan las fibras que inervan el msculo iridoconstrictor, para que tengan lugar los reflejos pupilares. Como cada tracto ptico tiene ms fibras del ojo contralateral, y las prolongaciones de las neuronas pretectales se cruzan en su mayora al ncleo del III NC del lado opuesto, el resultado es que el reflejo pupilar directo es ms intenso que el cruzado. Los conos y los bastones de la retina no son los nicos receptores involucrados en la deteccin de la luz. Existe un circuito que percibe la luz para un tipo de visin secundaria, que es diferente del sistema visual convencional y que parece interactuar directamente con la porcin del hipotlamo que regula los ritmos circadianos. Este circuito se inicia en las clulas ganglionares fotosensibles de la retina (RGCs, por sus siglas en ingls), que se proyectan especficamente a los centros cerebrales implicados en la actividad de los marcapasos circadianos (el ncleo supraquiasmtico NSQ-) y en los reflejos pupilares, funciones visuales accesorias que no requieren la formacin de imgenes en la retina. Las RGCs poseen melanopsina, un pigmento distinto del que se utiliza en el sistema visual convencional dependiente de los fotorreceptores de tipo bastn y de tipo cono. La melanopsina es imprescindible para que la pupila se contraiga de forma apropiada en respuesta a la luz. Adems, es muy probable que las clulas nerviosas del marcapaso circadiano dependan de l. Las clulas ganglionares de la retina que contienen melanopsina constituyen aproximadamente un 2 % del total. Sus axones tambin se proyectan a otras reas del cerebro, tales como el fascculo intergeniculado, que a su vez se conecta de nuevo con el NSQ, formando circuitos de retroalimentacin que involucran mltiples estructuras cerebrales. El reflejo pupilar a la luz se produce mediante dos mecanismos complementarios: el sistema de conos y bastones, y el sistema asociado con la melanopsina. Existe

una superposicin entre ambos. Los conos y bastones son los responsables de la alta sensibilidad del reflejo, pero no pueden completar el mecanismo por s solos. Por otra parte, a pesar de que el sistema de la melanopsina no es altamente sensible a la luz, su sola presencia permite que se lleve a cabo el reflejo, an en ausencia de los conos y los bastones. Para la determinacin del correcto estado de la estructura y la funcin del globo ocular y sus anexos es fundamental realizar un exhaustivo examen oftlmico. Se debe evaluar la integridad del globo ocular, la capacidad visual, la funcin pupilar, y la integridad y funcionalidad del tracto uveal. El examen oftlmico debe incluir necesariamente la fundoscopa, que permite la visualizacin y la evaluacin directa de la retina y del nervio ptico. Por su intermedio pueden detectarse enfermedades sistmicas difusas como hipertensin, coagulopatas e inflamacin/infeccin, que suelen afectar tambin al SNC.

Evaluacin de la funcin visual

Existen muchas estructuras anatmicas necesarias para una correcta funcin visual que incluyen el ojo, el nervio ptico (II NC), las proyecciones centrales hacia la corteza visual (occipital), y las motoneuronas necesarias para completar las respuestas motoras originadas a partir del estmulo visual. Las funciones visuales pueden ser evaluadas por medio de la ejecucin de ciertas maniobras posturales (reaccin de acomodacin visual), mediante la respuesta de amenaza, observando la deambulacin del animal en un ambiente desconocido en forma libre o colocando obstculos interpuestos en su recorrido, y verificando el seguimiento de objetos con sus ojos y su cabeza. La respuesta de amenaza se evala aproximando la mano hacia un ojo sin llegar a tocarlo, tratando de no generar corrientes de aire que puedan estimular receptores cutneos o de la crnea. Esta maniobra se realiza en forma independiente en cada ojo, cubriendo el opuesto al mismo tiempo. La respuesta normal es el cierre palpebral y, a veces, un movimiento de retirada de la cabeza. La respuesta de amenaza evala la funcin de 2 nervios craneanos, el II NC (va aferente) y el VII NC (va eferente), pero su presencia requiere tambin de la integridad de estructuras supratentoriales, que permiten la correcta integracin del estmulo, y del cerebelo. Una respuesta de amenaza ausente o deficiente puede estar asociada a una visin pobre o ausente en el ojo contralateral al sitio de la lesin, pero tambin puede deberse a una parlisis del VII NC, o a enfermedad cerebelosa. En el primer caso, al tocar el prpado o la crnea se desencadenar el reflejo palpebral o el corneal, respectivamente. En algunos animales, para que la respuesta de amenaza tenga lugar, puede ser necesario tocar previamente los prpados o la crnea, para que tomen conciencia que el movimiento de la mano es una amenaza real para la integridad del globo ocular. Algunos animales con respuesta de amenaza ausente debido a enfermedad cerebelosa, pero con visin intacta y funcin del VII NC normal, pueden parpadear en respuesta a una fuente de luz muy intensa colocada frente al ojo, lo que se conoce como reflejo de encandilamiento. Se discute la participacin de la corteza en este reflejo; podran intervenir en cambio ciertos ncleos del tronco

enceflico. Los animales con lesin cerebelosa unilateral presentarn ausencia de respuesta de amenaza en el ojo del mismo lado (ipsilateral) de la lesin. El seguimiento de objetos con los ojos y la cabeza puede ser una prueba til para valorar la funcin visual. Se puede evaluar cada ojo por separado, cubriendo el opuesto. Se hace rodar un objeto frente al animal teniendo la precaucin de no estimular otros sentidos como el de la audicin, que pueden ayudarlo en la orientacin hacia el estmulo, y confundir de ese modo la interpretacin de la prueba. Una buena alternativa consiste en la utilizacin de algodn, que no produce ruido, vibraciones ni olor que puedan ser percibidos por el animal. Se arrojan pequeos trocitos desde ambos lados, desde atrs de su cabeza. Cuando el algodn entra en el rea del campo visual lateral del ojo examinado, si la visin est intacta el animal dirigir la mirada hacia ese lado. La observacin de la deambulacin en un ambiente desconocido en forma libre, o colocando obstculos en el recorrido del animal es tambin una manera til de comprobar su funcin visual. Los objetos elegidos como obstculos deben ser estructuras livianas, para evitar que el paciente se lastime si choca contra ellas. Si se sospecha que la visin est ausente en un solo lado, se puede cubrir el ojo sano para poner en evidencia la deficiencia parcial. En algunos animales es posible establecer con precisin si la deficiencia visual se encuentra en el campo visual lateral (temporal) o medial (nasal). Para ello es necesario provocar la respuesta de amenaza estimulando cada ojo desde lateral y medial, cubriendo en forma simultnea los otros campos visuales. Una deficiencia visual en la mitad de un campo visual se denomina hemianopia. Cuando la deficiencia en la visin se origina fundamentalmente en el campo visual lateral de un ojo, con una pequea contribucin del campo visual medial del otro ojo se denomina hemianopia homnima. Si el trastorno se produce en campos visuales no correspondientes (por ejemplo, ambos campos laterales o ambos campos mediales) la hemianopia se denomina heternima. Es muy difcil de establecer en los animales. El examen del II NC se completa realizando la fundoscopa, para lo cual pueden instilarse 1 2 gotas de un midritico como la tropicamida al 1%. Con paciencia esta maniobra puede realizarse sin dilatar farmacolgicamente la pupila, lo que puede perjudicar de alguna manera la continuacin del examen neurolgico. Los exmenes complementarios que se pueden solicitar para la evaluacin de la funcin visual incluyen el electrorretinograma y los potenciales evocados visuales.

Evaluacin de la funcin pupilar

Las pupilas estn inervadas en forma recproca y antagnica por el sistema simptico y el parasimptico, que se encuentran regulados por regiones muy diferentes dentro del SN. La inervacin parasimptica (PS) del iris permite la contraccin de la pupila, mientras que la inervacin simptica (S) es responsable de la dilatacin pupilar en condiciones normales. La inervacin PS de la pupila se lleva a cabo mediante un sistema de 2 neuronas. La neurona preganglionar se encuentra en la porcin PS del ncleo del III NC. Sus fibras discurren junto a la parte medial del nervio hasta alcanzar el ganglio ciliar. Desde all las fibras posganglionares llegan al

msculo esfnter del iris, incluidas en los nervios ciliares cortos, proporcionando su inervacin PS. En los perros los nervios ciliares cortos tambin conducen fibras S. En los gatos, del ganglio ciliar se originan solamente 2 nervios ciliares cortos, que se denominan malar (lateral) y nasal (medial). Transportan exclusivamente fibras posganglionares PS que, luego de penetrar por la parte posterior del globo ocular, se unen a los nervios ciliares largos. El nervio malar inerva la mitad lateral del msculo esfnter pupilar, mientras que el nervio nasal inerva la mitad medial. La inervacin PS de la pupila regula la contraccin del msculo esfnter pupilar, disminuyendo su dimetro (miosis). Tambin regula la accin del msculo ciliar, que al contraerse determina el redondeamiento del cristalino (acomodacin cercana). Los signos clnicos asociados a denervacin PS producen oftalmopleja interna, caracterizada por una dilatacin pupilar completa no responsiva a la luz (midriasis) o por una hemidilatacin en el caso de los gatos. En los perros, las lesiones en el ganglio ciliar o en los nervios ciliares cortos afectan tanto a la va PS como a la S, por lo que alteran la capacidad del iris para contraerse y dilatarse. Por tal motivo, la anisocoria persiste tras la adaptacin a la oscuridad. En los gatos, los nervios ciliares cortos slo llevan fibras PS lo que hace que la anisocoria desaparezca en la oscuridad, ya que las fibras S estn intactas, permitiendo que la pupila se dilate. Cuando est afectado el nervio nasal (nervio ciliar corto medial) se produce una pupila hemidilatada en forma de D en el ojo derecho del paciente y de D invertida en el ojo izquierdo, ya que slo se contrae la zona lateral o temporal del msculo esfnter pupilar. Cuando se afecta el nervio malar se produce una pupila en forma de D invertida en el ojo derecho y de D en el ojo izquierdo, porque slo se contrae la zona nasal del msculo esfnter pupilar. Tras la adaptacin a la oscuridad las pupilas se dilatan al mximo ya que las fibras postganglionares S estn intactas. En humanos se ha descripto una condicin caracterizada por midriasis uni o, ms infrecuentemente, bilateral, debida a una denervacin PS posganglionar idioptica, denominada sndrome de Adie o pupila tnica. Es infrecuente en los perros. El mecanismo fisiopatolgico responsable de sta alteracin no se conoce con exactitud, aunque se considera que la disfuncin del ganglio ciliar juega un papel central: la respuesta conservada a la acomodacin se relaciona con el hecho de que el porcentaje de fibras del ganglio ciliar que inervan el msculo ciliar es mucho mayor que el que inerva al esfnter pupilar. Aunque habitualmente se presenta de forma unilateral, se ha descrito una baja incidencia de bilateralizacin. La pupila patolgica se encuentra midritica y se observa una mayor anisocoria en ambientes luminosos. Suele asociarse a parlisis de algn sector pupilar y movimientos vermiformes. En el examen oftalmolgico es caracterstica la respuesta tnica a la estimulacin luminosa y a la redilatacin, la hipersensibilidad a los agentes miticos y la respuesta normal a los midriticos, mientras que el reflejo de aproximacin no est alterado. En los humanos, un gran nmero de patologas se ha asociado con la presencia del sndrome de la pupila tnica, entre las que se encuentran atrofia dorsal espinal, neurosfilis, migraa, arteritis de clulas gigantes, miastenia

gravis, esclerodermia, sndrome de Sjgren, lupus, sndrome hipereosinoflico, virosis por virus herpes simple y parvovirus B19, enfermedad de Lyme, nefropata crnica, nefrolitiasis, sndrome paraneoplsico o amiloidosis generalizada. Tambin se ha relacionado el sndrome de Adie con la presencia de neuropatas crnicas. Para localizar el sitio de lesin en animales con denervacin PS pueden utilizarse pruebas farmacolgicas. Los pacientes con lesiones posganglionares presentan un msculo iridoconstrictor hipersensible como consecuencia de la denervacin, por lo que la instilacin tpica de pilocarpina 0.1 % (un agente PSmimtico directo) produce miosis en el ojo afectado dentro de los 45 minutos. La administracin de un agente PSmimtico indirecto como la fisostigmina 0.5 % no produce cambios pupilares en afecciones posganglionares, pero s produce una rpida contraccin pupilar en el ojo afectado en presencia de LMNS o en afecciones preganglionares. La inervacin S del ojo se produce a travs un sistema de 3 neuronas. Los cuerpos de las neuronas de primer orden se encuentran localizados en el hipotlamo. Desde all sus axones se dirigen caudalmente, incluidos en el tracto tectotegmentoespinal lateral, hasta alcanzar los ncleos intermediolaterales de los segmentos medulares T1-T3, donde se encuentra el sistema de neuronas eferentes preganglionares (de segundo orden). Las fibras preganglionares abandonan el canal medular por medio de las races ventrales de los nervios espinales y se dirigen hacia craneal, formando en su trayecto intratorcico el tronco simptico cervical, para luego integrar en la regin cervical el tronco vagosimptico, al que abandonan para alcanzar las neuronas de tercer orden, situadas en el ganglio cervical craneal. Las fibras posganglionares emergentes atraviesan el odo medio y, junto a fibras de la rama oftlmica del nervio trigmino (V NC), continan en direccin rostral estrechamente relacionados al seno cavernoso. Finalizan distribuyndose en el msculo dilatador del iris junto a los nervios ciliares largos, y en la musculatura lisa de la perirbita, proporcionndoles la inervacin S. La denervacin S del ojo provoca un conjunto de signos clnicos conocido como sndrome de Horner, caracterizado por ptosis palpebral, contraccin (miosis) de la pupila afectada, protrusin del pliegue semilunar de la conjuntiva (tercer prpado), enoftalmos e hiperemia. La miosis se produce por la falta de inervacin S sobre el msculo dilatador de la pupila. La relajacin de la musculatura lisa de la perirbita provoca que el globo ocular se retraiga hacia su interior (enoftalmos) y la relajacin del prpado superior, con la ptosis consecuente. Todo esto, sumado a la relajacin de las fibras musculares lisas periorbitarias que se extienden sobre el pliegue semilunar de la conjuntiva, y que normalmente lo mantienen retrado, determina la protrusin del tercer prpado. La hiperemia es consecuencia de la vasodilatacin que se produce por disminucin del tono del msculo liso en la pared de las arterias. En presencia de otitis media, especialmente al inicio del cuadro clnico, las fibras S posganglionares pueden estar solamente irritadas antes de perder por completo su funcin de conduccin, provocando que la pupila del lado afectado se dilate en vez de contraerse. Este signo puede ser confundido con oftalmopleja interna por denervacin PS. La instilacin de una gota de

pilocarpina 1% en los 2 ojos causar contraccin pupilar bilateral en la misma fraccin de tiempo en ambos lados, lo que demuestra la ausencia de hipersensibilidad por denervacin PS, y elimina la oftalmopleja interna como causa de la dilatacin pupilar. Esta condicin se denomina hiperirritabilidad simptica. Para obtener una localizacin ms precisa del sitio anatmico de la lesin que provoca la disfuncin pupilomotora es necesaria la realizacin de pruebas farmacolgicas. El diagnstico farmacolgico de las lesiones eferentes de la va S se basa en el hecho que las lesiones preganglionares pueden distinguirse de las posganglionares debido al principio de hipersensibilidad por denervacin. Este principio establece que los rganos denervados como resultado de una lesin posganglionar presentarn una rpida y notoria respuesta ante la administracin de drogas anlogas al neurotransmisor que normalmente los activa, an en concentraciones subfisiolgicas. Este tipo de pruebas es ideal en aquellos casos con lesiones unilaterales, porque el ojo normal puede servir como testigo para la comparacin. La hidroxianfetamina (un simpaticomimtico de accin indirecta) es la droga de eleccin para la diferenciacin entre el sndrome de Horner central o preganglionar del posganglionar. Sin embargo, la disponibilidad y la necesidad de un control estricto para esta droga, potencialmente adictiva, han restringido su aplicacin en medicina veterinaria. La hidroxianfetamina se aplica en forma tpica varias veces durante 1 hora en ambos ojos, promoviendo la liberacin de noradrenalina endgena desde los terminales nerviosos de la neurona posganglionar. La verificacin de midriasis en el ojo normal es necesaria para confirmar que la prueba es vlida. La respuesta positiva en la pupila afectada (dilatacin), indica que la neurona posganglionar est ntegra y que la lesin se encuentra en la neurona preganglionar o a nivel central. No obstante ello, los resultados pueden ser irregulares y por este motivo se suelen utilizar los agentes simpaticomimticos de accin directa. De realizarse pruebas farmacolgicas con ambos tipos de drogas, en primera instancia se usan los agentes de accin indirecta, dejando pasar un mnimo de 24 horas entre ambas. Para la prueba con agentes de accin directa se utiliza la fenilefrina 10 % diluida 1/10 con solucin salina. En esta dilucin la droga no induce dilatacin pupilar, pero cuando hay una afeccin, y debido a la hipersensibilidad por denervacin, la midriasis ocurre dentro de los 20 minutos de la aplicacin en los pacientes con lesiones posganglionares. La aplicacin tpica debe realizarse siempre en ambos ojos para poder comparar la respuesta. Se ha descripto un trastorno denominado sndrome de Haw, sndrome nictitante o disautonoma del tercer prpado, que consiste en la protrusin bilateral del pliegue semilunar de la conjuntiva, de naturaleza idioptica, provocado por una prdida de inervacin S de la musculatura lisa de la perirbita. Se observa con ms frecuencia en el gato, pero tambin puede darse en el perro, especialmente en el retriever dorado. Est asociado al desequilibrio entre el mecanismo de retraccin activo, dado por las fibras musculaturas lisas periorbitarias que se proyectan en el pliegue semilunar de la conjuntiva, inervadas por el S, y el sistema de protrusin pasivo antagonista mediado por los

msculos extraoculares. Este desbalance resulta en la protrusin del tercer prpado, que puede ser lo suficientemente grande como para dificultar la visin. La aplicacin tpca de cualquier agente simpaticomimtico reduce la protrusin. La disautonoma es una enfermedad de etiologa desconocida que se caracteriza desde el punto de vista histopatolgico por la deplecin de cuerpos neuronales en los ganglios simpticos y parasimpticos. Se produce por un desorden generalizado del sistema nervioso autnomo (SNA) debido a una alteracin en la ruta de biosntesis proteica de ciertas neuronas especficas. Se observa fundamentalmente en gatos (sndrome de disautonoma felina o sndrome de Key-Gaskell), pero tambin en otras especies. Investigaciones recientes sugieren que puede haber una conexin entre esta enfermedad en los gatos y Clostridium botulinum Tipo C. Los signos oculares se presentan en el 70-90% de los gatos afectados e incluyen disminucin de la produccin de lgrimas, midriasis fija bilateral (uno de los signos clsicos, que le ha valido la denominacin de sndrome de la pupila dilatada), anisocoria (cuando la midriasis es unilateral), prolapso de la membrana nictitante, fotofobia y blefarospasmo. Sin embargo, se presentan tambin otros signos asociados a disfuncin PS (regurgitacin o vmitos, disuria, megaesfago, retardo del vaciamiento gastrointestinal), a disfuncin S (prolapso del pliegue semilunar de la conjuntiva, bradicardia y sncope) y, en ocasiones, signos somticos como paraparesia leve y arreflexia anal. En estos pacientes, la instilacin de una gota de pilocarpina 0.1 % provoca la contraccin pupilar dentro de los 45 minutos. El diagnstico definitivo requiere la confirmacin histopatolgica de los ganglios del SNA, que son patognomnicas. El examen de las pupilas se realiza en conjunto con la evaluacin de las caractersticas del globo ocular, de la funcin visual, y de la integridad anatmica y funcional del iris. Esto ltimo es fundamental para la deteccin de anormalidades mecnicas que pueden resultar en alteraciones del tamao y de la forma de las pupilas. La asimetra en el tamao de las pupilas se denomina anisocoria. En estos casos, es fundamental determinar si la pupila anormal es la que se encuentra contrada o la que se encuentra dilatada. Una prueba muy sencilla consiste en colocar al animal en un lugar con buena iluminacin (preferentemente a la luz del sol), y luego en un sitio oscuro, y observar los cambios pupilares. Si la anisocoria se debe a denervacin S, la pupila afectada no se dilatar demasiado en el cuarto oscuro, y se har ms obvia la asimetra por la completa dilatacin que se producir en el ojo sano. En cambio, en un ambiente luminoso ambas pupilas se contraern, haciendo la anisocoria menos evidente. El sndrome de la pupila espstica se ha descripto en los gatos y se caracteriza por anisocoria permanente o alternante, en ausencia de cualquier otro trastorno neurolgica. La alteracin puede cambiar de un ojo a otro a distintos intervalos, y puede cursar con momentos de normalidad. Las pupilas no se dilatan o lo hacen de manera incompleta en la oscuridad. Los reflejos pupilares son dbiles y no existen alteraciones en la visin ni en el iris. Se debe evaluar la posibilidad de infeccin por el virus de leucemia felina. En Los gatos afectados se ha documentado mediante microscopa

electrnica e inmunofluorescencia la presencia unilateral de ARN viral tipo C en los nervios ciliares cortos y en los ganglios ciliares. El examen histopatolgico revela infiltracin linfocitaria. Las causas no neurolgicas de anisocoria por contraccin de la pupila afectada (miosis) incluyen uvetis o queratitis. Las causas no neurolgicas de anisocoria por dilatacin de la pupila afectada (midriasis) incluyen degeneracin del iris o glaucoma. En algunos animales con cataratas, el ojo afectado puede presentar midriasis para compensar la deficiencia visual. Los reflejos pupilares (RP) o fotomotores se utilizan para evaluar la porcin aferente de la va visual hasta aproximadamente el cuerpo geniculado lateral del tlamo (fotorreceptores en la retina, nervio ptico, quiasma ptico y los 2 tractos pticos), el nervio culomotor (III NC), y las funciones motoras del iris. La porcin eferente de este reflejo se lleva a cabo mediante las fibras PS del III NC, que provoca la contraccin pupilar. Se trata de un reflejo subcortical, que no requiere la integracin a nivel cerebral para que tenga lugar. Los reflejos fotomotores se producen mediante dos mecanismos complementarios: el sistema de conos y bastones, y el sistema asociado con la melanopsina. Existe una superposicin entre ambos. Los conos y bastones son los responsables de la alta sensibilidad del reflejo, pero no pueden completar el mecanismo por s solos. Por otra parte, a pesar que el sistema de la melanopsina no es altamente sensible a la luz, su sola presencia permite que se lleve a cabo el reflejo, an en ausencia de los conos y los bastones. Por este motivo, en ciertos tipos de atrofias retinianas degenerativas progresivas los reflejos pupilares persisten, aunque lentos e incompletos, hasta que desaparecen por completo las RGCs. En estos casos la fundoscopa es fundamental para localizar el sitio de la lesin. Los RP se inducen iluminando la pupila en cada uno de los ojos, y observando la contraccin del iris en ambos. Si la fuente lumnica es dbil, la respuesta pupilar tambin puede ser dbil o lenta, confundiendo la interpretacin de la prueba. En estas condiciones tambin puede suceder que la pupila estimulada se agrande ligeramente si se la mantiene iluminada, lo que se conoce como escape pupilar. Si, por el contrario, la fuente lumnica es muy potente puede producir el cierre palpebral, lo que se denomina reflejo de encandilamiento. Esta respuesta, que se observa en animales normales, puede ser muy notoria en presencia de lesiones supratentoriales, lo que se interpreta como un signo de LMNS. El reflejo pupilar directo (RPD) se produce en el ojo iluminado, pero en el ojo opuesto tambin se contrae el esfnter pupilar, lo que se denomina reflejo pupilar cruzado o consensual (RPC). Esta respuesta es ligeramente ms lenta y de menor intensidad (1 a 2 mm) que en el ojo estimulado en forma directa, y se denomina anisocoria por contraccin dinmica; se observa en animales normales. La dilatacin pupilar permanente que no responde a la estimulacin lumnica se observa generalmente en lesiones localizadas a nivel prequiasmtico. Una modificacin de la prueba para realizar los RP que puede resultar til para la identificacin de lesiones prequiasmticas y enfermedades de la retina consiste en iluminar en forma reiterada uno y otro ojo varias veces ( prueba de iluminacin alternante). La respuesta normal debera ser que la pupila iluminada en forma directa se

contraiga ms intensamente que la contralateral. Una respuesta positiva a esta prueba (denominada signo de Marcus Gunn) consiste en una pupila que se contrae cuando se ilumina el ojo contralateral pero permanece dilatada cuando se le evala directamente. La contraccin pupilar seguida por dilatacin subsecuente, alternadas en forma rtmica, se denomina hipo. La significacin clnica de este hallazgo es controvertida, aunque algunos autores la consideran como un indicador de lesin en el SNC. Los RP no son especficos para la determinacin de la funcin visual, porque involucran slo una parte de la va visual que no necesita de la integracin cortical, y requieren menor cantidad de fibras funcionales en relacin a la respuesta de amenaza. Un animal puede estar ciego y mantener intactos sus RP, lo que caracteriza a las lesiones supratentoriales localizadas hacia caudal del cuerpo geniculado lateral. Un hallazgo clnico descripto en relacin a este tipo de alteraciones, de valoracin absolutamente subjetiva, es que la pupila en reposo es un poco ms grande que lo normal.

Evaluacin de la movilidad del globo ocular y sus anexos

Los msculos extraoculares estn inervados por los nervios craneanos III, IV y VI. No obstante, los movimientos del globo ocular tambin estn controlados por MNS situadas en la corteza cerebral, por los ncleos vestibulares del tronco enceflico, y por fibras motoras del nervio facial (VII NC) que contribuyen al movimiento de los prpados. La informacin aferente proveniente de la regin periorbitaria se vehiculiza mediante la rama oftlmica del V NC. Los mecanismos neurolgicos integrados que participan en el control de los msculos extraoculares son sumamente complejos, al igual que las funciones que permiten la coordinacin de los movimientos conjugados de los ojos que permiten estabilizar su posicin durante los movimientos de la cabeza, manteniendo la imagen visual estable en la retina. Las patologas de los msculos extraoculares que pueden afectar los movimientos o la posicin del globo ocular y/o de sus anexos pueden ser clasificadas en: a) paresia o parlisis de uno o ms msculos oculares externos (oftalmoparesia/pleja externa), que resulta en la incapacidad de dirigir la mirada en una determinada direccin; b) desviacin del globo ocular respecto a su posicin normal (estrabismo), que puede ser esttico (permanente) o dinmico (posicional); c) alteraciones en la movilidad de los prpados o en el tamao de la fisura palpebral; d) imposibilidad de realizar movimientos oculares conjugados; y e) nistagmo. La funcin motora de los msculos extraoculares puede evaluarse manteniendo la cabeza del paciente fija en una posicin normal, mientras se producen estmulos visuales o auditivos por fuera o en la perifera de su campo visual lateral, con el objeto que mire hacia las direcciones de donde proviene la estimulacin. Se debe impedir que el paciente mueva la cabeza, de modo tal que solamente pueda realizar movimientos con el globo ocular, que normalmente se dirigen hacia el sitio de donde proviene el estmulo. Si existe una lesin en alguno de los NC que inervan los msculos

extraoculares el animal no ser capaz de mover el globo ocular en una determinada direccin, que va a depender del msculo/s afectado/s. Esta situacin se denomina oftalmopleja externa. Indica una lesin del los nervios craneanos III, IV y/o VI. El estrabismo es una alteracin de la posicin normal del ojo, y se presenta con frecuencia en animales con enfermedad vestibular. Si el estrabismo se presenta solamente cuando la cabeza es colocada en una posicin inusual se denomina estrabismo posicional o dinmico; si est presente en forma permanente se denomina esttico o espontneo. El estrabismo posicional se puede inducir extendiendo la cabeza dorsalmente, de modo que la mirada se dirija hacia el techo. Cuando la cabeza es dirigida hacia una posicin inusual se activan los receptores vestibulares del odo interno. La informacin vestibular se proyecta por medio del fascculo longitudinal medial hacia el tronco enceflico con el objeto de influenciar la funcin de los NC III, IV y VI, que activarn o inhibirn los msculos correspondientes para que los ojos se dirijan hacia la nueva direccin. De este modo, cuando la cabeza de un animal normal se extiende dorsalmente, los ojos deberan permanecer posicionados en la rbita de modo tal que la mirada quede dirigida hacia delante o, ms comnmente, hacia dorsal. Si la posicin de uno de los ojos queda desviada de esa direccin, ocurre un estrabismo posicional; el ojo anormal queda desviado ventralmente destacando la esclertica, que se observa muy notoriamente en la parte dorsal de la rbita del lado afectado. Est alteracin, en ausencia de estrabismo esttico, indica que los impulsos vestibulares para los NC III, IV y VI son anormales, lo que generalmente se asocia a enfermedad vestibular perifrica, aunque tambin puede ocurrir en forma ocasional en presencia de enfermedad vestibular central. Las fibras somatoeferentes del nervio culomotor (III NC) inervan a todos los msculos extrnsecos del globo ocular, con excepcin del oblicuo dorsal y el recto lateral; tambin inervan al elevador del prpado superior. La oftalmopleja externa asociada a lesiones de este nervio se traduce clnicamente en estrabismo ventrolateral, ptosis del prpado superior y prdida de la movilidad del globo ocular (incapacidad para rotarlo hacia dorsal, ventral o medial). En las alteraciones vestibulares o del fascculo longitudinal medial puede ocurrir un estrabismo similar, pero es de carcter dinmico o posicional. El estrabismo por lesin del III NC es esttico, y por esta causa el reflejo oculovestibular est ausente. En algunos casos el estrabismo puede estar ausente, pero la abolicin de este reflejo es diagnstica ya que indica parlisis de los msculos en cuestin. Cuando estn afectados en forma simultnea los dos componentes eferentes (somticos y viscerales) del III NC se produce un conjunto de signos clnicos denominado trada del culomotor, que incluye estrabismo divergente, midriasis y ptosis palpebral. El nervio troclear (IV NC) inerva al msculo oblicuo dorsal. Su lesin provoca estrabismo dorsomedial, caracterizado por la rotacin del globo ocular sobre su plano ecuatorial hacia el canto lateral, por predominio de la accin del msculo oblicuo ventral. Este tipo de estrabismo es fcil de reconocer en el gato, dado que su pupila es vertical, y su parte dorsal se dirige hacia lateral. En los

perros, y en todas las especies de pupila redonda, la alteracin puede pasar inadvertida, pero la oftalmoscopa directa revela el desplazamiento hacia lateral de los vasos retinianos superiores. Es importante recordar que la alteracin del IV NC provoca estrabismo dorsomedial en el lado contralateral al sitio de lesin, debido a que es el nico de los nervios craneanos en los que la totalidad de sus axones cruzan el plano medio. Su afeccin aislada es infrecuente. La lesin del nervio abducente (VI NC) ocasiona parlisis de los msculos recto lateral y retractor del globo ocular. Se produce estrabismo ventromedial debido a la incapacidad para dirigir el globo ocular hacia lateral (abducirlo), lo que se evidencia al tratar de desencadenar el reflejo oculovestibular. Adems, el animal es incapaz de retraer el ojo en la rbita. La lesin aislada del nervio abducente es muy infrecuente. Los nervios descriptos suelen afectarse en forma unilateral, generalmente por lesiones mecnicas (traccin por protrusin traumtica del globo ocular; compresin del nervio por masas retrobulbares; compresin, rasgado o seccin del nervio por fractura orbitaria o de la base del crneo; traccin del nervio por herniacin enceflica), por alteraciones metablicas, o en forma idioptica. La alteracin bilateral generalmente se debe a lesiones que involucran a los ncleos del tronco enceflico. Las causas habituales son hemorragia, edema o compresin del SNC por traumatismos o hidrocefalia, o sustitucin del tejido nervioso por procesos inflamatorios, neoplasias, granulomas o abscesos. En estos casos, las lesiones bilaterales de los nervios craneanos III, IV y VI suelen acompaarse por otros signos supra o infratentoriales. La evaluacin de la movilidad de los prpados permite valorar la funcionalidad de los nervios trigmino (V NC) y facial (VII NC). La rama oftlmica del V NC lleva la sensibilidad del globo ocular, del canto medial del ojo, del seno frontal y de la piel de la parte caudal de la nariz. Su lesin produce la prdida de la sensibilidad en el ojo y de la piel adyacente. Su funcin puede ser evaluada por medio de los reflejos palpebral y corneal. El reflejo palpebral se provoca tocando el canto medial del ojo, y el reflejo corneal se induce tocando la crnea. La respuesta obtenida en ambos casos consiste en el cierre del prpado. La va eferente de ambos reflejos es el VII NC, que inerva al msculo orbicular de los prpados. El reflejo corneal puede ocasionar simultneamente la retraccin del globo ocular, con protrusin del tercer prpado, en este caso por intervencin del nervio abducente (VI NC). Esto es mucho ms evidente cuando est afectado el NC VII. Si el reflejo palpebral se induce tocando el canto lateral del ojo se evalan, adems, fibras de la rama maxilar del V NC. El mantenimiento de la integridad anatmica del epitelio corneal requiere su adecuada inervacin, que est a cargo de la rama oftlmica del V NC. Su lesin provoca alteraciones estructurales que resultan en la produccin de lceras corneales de tipo neurognico (queratitis neurotrpica). Adems disminuye o se anula la produccin de lgrimas, porque las aferencias sensitivas de la crnea son necesarias para su produccin refleja. Tambin se produce la sequedad de

la mucosa nasal del lado ipsilateral, que se manifiesta clnicamente por la formacin de costras en los ollares. El nervio facial (VII NC) es de tipo predominantemente motor e inerva los msculos de la expresin facial. Entre otras muchas estructuras, que sern discutidas ms adelante, inerva al msculo orbicular de los prpados, permitiendo el cierre palpebral y el parpadeo normal. Los animales con lesiones del VII NC presentan asimetra de la fisura palpebral, que est aumentada en el lado afectado, incapacidad de cerrar el prpado, parlisis y ptosis auricular, ptosis de los labios con prdida de saliva y desviacin del hocico hacia el lado sano. El reflejo palpebral estar ausente, al igual que la respuesta de amenaza, aunque el animal posea una funcin visual normal. En este caso, cuando se efecta la prueba se debe notar la retraccin del ojo en la rbita, lo que indica la integridad de los componentes aferentes (II NC) y del VI NC. El VII NC, por medio de una parte de su componente intermedio, provee la inervacin PS de la glndula lagrimal. Todas las ramas colaterales de este componente se emiten en el interior del canal facial, que est en el hueso petroso. Las lesiones a este nivel que ocasionen trastornos de inervacin de la glndula lagrimal pueden provocar queratitis seca. La valoracin de la funcin lagrimal se realiza por medio del test de Schirmer. Los nervios craneanos III, IV, VI y las ramas oftlmica y maxilar del V NC discurren, junto a los fibras simpticas posganglionares que inervan al ojo, en estrecha asociacin con el seno cavernoso, un sistema venoso que rodea la fosa hipofisiaria en la base de crneo. Todos ellos, a excepcin de la rama maxilar del V NC, abandonan la bveda craneana a travs de la fisura orbitaria. Las lesiones en cualquiera de esos dos sitios puede daar uno o ms de estos nervios, ocasionando un conjunto de signos clnicos conocidos como sndrome del seno cavernoso (SSC) y/o sndrome de la fisura orbitaria (SFO), muy difciles de diferenciar entre ellos. Se caracterizan por la presencia de oftalmoparesia/pleja interna (midriasis) y/o externa (parcial o completa, dependiendo de los nervios involucrados), disminucin de la sensibilidad de la crnea y de la regin nasofacial, alteracin de los reflejos vestbulooculares por paresia o parlisis de los msculos extraoculares y, eventualmente, sndrome de Horner (que es infrecuente). La consideracin primaria respecto a la etiologa del SSC/SFO es enfermedad infecciosa intracraneana primaria o sistmica (ms frecuente en gatos), o neoplasia (ms frecuente en perros). Los movimientos conjugados de los ojos se evalan mediante el reflejo oculoceflico u oculovestibular (nistagmo fisiolgico). Se realiza moviendo la cabeza lentamente hacia ambos lados, o de arriba hacia abajo; el lado evaluado coincide con la direccin del movimiento. La respuesta normal consiste en el movimiento conjugado de ambos globos oculares para mantener las imgenes centradas en la retina, caracterizado por una fase lenta en direccin opuesta a la de la rotacin de la cabeza, y una fase rpida en la misma direccin del movimiento de la cabeza. El reflejo se origina por la

estmulacin de los receptores de equilibrio del odo interno; la informacin es transportada hasta los ncleos vestibulares por la rama vestibular del VIII NC, y de all se proyecta por el fascculo longitudinal medial hasta los ncleos de los nervios craneanos III, IV y VI. La desviacin del ojo en una direccin que no coincide con la posicin de la cabeza ( estrabismo dinmico o posicional), la alteracin de los movimientos conjugados de los ojos y los distintos tipos de nistagmo son los signos clnicos que caracterizan las alteraciones del sistema vestibular o del cerebelo.

Evaluacin de la sensibilidad de la cara

El nervio trigmino (V NC) proporciona la sensibilidad de la cara y de la cabeza, y provee los impulsos motores para los msculos masticatorios. Como su nombre lo indica, se divide en 3 ramas: la oftlmica, la maxilar y la mandibular. La rama oftlmica es exclusivamente sensitiva y se distribuye fundamentalmente en el ojo y sus anexos. La rama maxilar tambin es solamente sensitiva y se distribuye a lo largo de la regin dorsolateral de la cara. La rama mandibular es mixta y su territorio de inervacin corresponde a la regin de la mandbula. La rama oftlmica transporta la sensibilidad del ojo, la perirbita, la piel del dorso de la nariz, parte de la mucosa de la cavidad nasal y los senos paranasales. Como se ha descripto ms arriba, se evala mediante los reflejos palpebral y corneal. Tambin se ha mencionado que la lesin de la rama oftlmica del V NC puede producir una queratitis neurotrpica y sequedad del hocico. La rama maxilar se distribuye en la piel del prpado inferior, de la mejilla, del hocico, de la regin lateral de la nariz, en la mucosa de la nasofaringe, el seno maxilar, el paladar duro, el paladar blando, las encas superiores y los dientes. Sus lesiones pueden provocar la prdida de la sensibilidad en la regin del hocico. En estas condiciones el labio queda completamente anestesiado y el animal se lo muerde cuando mastica. Es comn hallarlo atrapado dentro de la boca, en relacin al canino superior. Si la lesin no es completa, la sensacin anormal (parestesia) en esta regin lleva a que el animal se frote o se rasque contra cualquier superficie. La rama maxilar puede evaluarse mediante la induccin del reflejo palpebral, estimulando el canto lateral del ojo, o mediante el reflejo mxilo-palpebral o nasofacial, que se produce estimulando con una pinza hemosttica o con un hisopo la comisura de los labios y la mucosa del vestbulo de las fosas nasales. La respuesta normal consiste en el cierre palpebral del ojo del lado evaluado, o en la contraccin ipsilateral de los msculos de la expresin facial. La va eferente de ambos reflejos, que no requieren la integracin cortical, es el nervio facial (VII NC). Al realizar estas maniobras, tambin debera observarse una respuesta voluntaria, que requiere el reconocimiento conciente del estmulo por parte del paciente para la elaboracin de una respuesta motora coordinada, consistente en movimientos de retirada de la cabeza y del cuello, con el objeto de alejarse del estmulo nociceptivo. La estimulacin de la mucosa del vestbulo de las fosas nasales siempre debera generar una respuesta motora, an en animales deprimidos o estoicos. La observacin de la reaccin refleja y la valoracin de la respuesta conciente son fundamentales en la evaluacin e interpretacin de esta maniobra, porque

pueden contribuir a la localizacin de la lesin. Las alteraciones de la rama maxilar del V NC producen prdida o disminucin del reflejo y tambin de la percepcin conciente de la sensibilidad dolorosa en el lado ipsilateral. En las lesiones supratentoriales contralaterales los reflejos estarn conservados, pero la percepcin dolorosa estar ausente. La rama mandibular del V NC es mixta, sensoriomotora. Las fibras sensitivas provienen de la cavidad bucal, del labio inferior, de la lengua, de las encas inferiores, de la mucosa de una porcin del conducto auditivo externo y de una gran parte de la piel de la cabeza. Su funcin sensitiva se evala provocando estmulos nociceptivos de intensidad creciente en la piel de la regin mandibular y observando la respuesta conciente del paciente, que consiste en el retiro de la cabeza, la vocalizacin o intentos de agresin. Los animales presentan una respuesta poco consistente ante esta prueba, lo que la hace difcil de valorar e interpretar. La hiperestesia o dolor en el territorio de distribucin del V NC se denomina, en los humanos, neuralgia del trigmino o tic doloroso. La sensacin dolorosa es muy intensa y paroxstica. Los animales con alteraciones de la sensibilidad trigeminal suelen frotar su cara contra el piso o contra cualquier otra superficie. Ciertos tumores que afectan al nervio trigmino (tumores malignos de la vaina nerviosa) pueden provocar intenso dolor facial. En un gato se describi una encefalitis no supurativa con neuritis del nervio trigmino con marcada hiperestesia en uno de los lados de la cara. En el perro tambin se han comunicado casos de hiperestesia facial. La disfuncin unilateral de las 3 ramas del V NC habitualmente obedece a una lesin perifrica; esto se debe a que los ncleos de origen del nervio trigmino ocupan una extensin tan grande en el tronco enceflico que una patologa que los involucre a todos por completo sera incompatible con la vida. Se debe recordar que una lesin intracraneana puede afectar a la porcin perifrica del V NC, debido a su disposicin anatmica. Una vez que abandona el tronco enceflico, el nervio ingresa al canal del trigmino del hueso petroso (donde se encuentra el ganglio trigeminal), que est en el interior del crneo. Inmediatamente en distal del ganglio, sale del canal y se divide en sus tres ramas principales. La sensibilidad del meato acstico externo y de la membrana timpnica es transportada por fibras somatoaferentes de los nervios glosofarngeo (IX NC) y vago (X NC) que, para su distribucin, se incorporan al nervio facial y terminan, en el interior del tronco enceflico, en el ncleo sensitivo del trigmino. La funcin sensitiva de estas fibras se evala introduciendo una pinza hemosttica o un hisopo en el meato acstico externo. La respuesta esperada es un movimiento reflejo de la oreja por contraccin de los msculos auriculares inervados por el nervio facial, y un movimiento conciente de retirada de la cabeza.

Evaluacin de los msculos de la cabeza y de la cara

La rama mandibular del V NC, como se ha dicho, posee una doble composicin sensoriomotora. Por medio de sus ramas eferentes provee la inervacin motora de los msculos

temporal, masetero, pterigoideos lateral y medial, digstrico (vientre rostral), milohioideo, tensor del velo del paladar y tensor del tmpano. La valoracin del tono muscular se realiza abriendo y cerrando la boca para comprobar el grado de resistencia a la maniobra. Las lesiones del nervio mandibular resultan en diversos grados de denervacin, que se manifiestan clnicamente por hipotona y atrofia, muy notoria en los msculos temporales y en el masetero. La atrofia bilateral de estos msculos no es patognomnica de procesos de denervacin; algunas enfermedades musculares primarias, como la miositis masticatoria, pueden producir un cuadro clnico similar. La lesin bilateral del nervio mandibular provoca ptosis mandibular con severa dificultad para la prensin de la comida, asociado a la atrofia de los msculos masetero y temporal. El animal queda con la boca abierta (debido a la cada de la mandbula) y es incapaz de cerrarla y de alimentarse, por la imposibilidad mecnica de mover la articulacin tmporo-mandibular. La deglucin no est afectada. La subluxacin o luxacin bilateral de la articulacin puede provocar dao bilateral de la rama mandibular. Las lesiones traumticas, inflamatorias o neoplsicas a nivel de la emergencia del nervio por el foramen oval, en la zona de la articulacin tmporo-mandibular o en la base de la oreja pueden afectar la inervacin de los msculos masticatorios, provocando su parlisis y atrofia ipsilateral, con prdida de la sensibilidad en la zona. La atrofia muscular es de tipo neurognica y se verifica a los 7-10 das de producida la lesin. En caso de lesiones supratentoriales pueden observarse signos de LMNS, consistentes en hipertona de los msculos motores de la mandbula y dificultad para abrir la boca, del lado contralateral a la lesin. Este cuadro debe diferenciarse de la miositis de los msculos masticatorios. El nervio facial (VII NC) tiene 2 porciones claramente diferenciadas. El componente facial provee la inervacin motora a todos los msculos de la expresin facial; el componente intermedio es un nervio visceral que tiene funciones sensoriales y parasimpticas. Luego de abandonar el tronco enceflico ambos componentes viajan juntos, penetrando en el canal facial del hueso petroso. Luego de un corto trayecto intraseo el nervio alcanza el foramen estilomastoideo, por donde emerge abandonando el crneo y continundose con su porcin libre o perifrica. Con la excepcin de una pequea rama para el msculo estapedio, todas las ramas que se desprenden en el interior del canal facial representan el componente intermedio; las que lo hacen fuera del crneo representan el componente facial, que provee la inervacin motora a los msculos faciales, al digstrico (vientre caudal), occpitohioideo y estilohioideo. La lesin unilateral del VII NC en cualquier parte de su recorrido afecta las funciones de los msculos de la expresin facial. Su alteracin produce ptosis auricular; aumento de la fisura palpebral; parlisis de la comisura labial con escurrimiento de saliva; incapacidad de movilizar la comida, que queda atrapada entre el vestbulo bucal y la cavidad bucal propiamente dicha; parlisis del ollar; desvo de la nariz hacia el lado sano; parlisis de las vibrisas; y deficiencia/ausencia de los reflejos palpebral y corneal, y de la respuesta de amenaza por lesin de su rama eferente, con funcin visual normal. Si se coloca al animal en decbito dorsal se puede hacer ms ostensible la prdida de tono muscular a nivel de los labios; el labio del lado afectado cae mostrando la enca y los dientes, mientras que el labio

contralateral permanece contrado. La irritacin del nervio se denomina espasmo hemifacial. Es infrecuente y se manifiesta por contraccin permanente de la comisura labial hacia caudal, y del labio superior hacia arriba, en un cuadro muy similar al que se observa en el ttanos. El filtro de la nariz se encuentra desviado hacia el lado del espasmo. La fisura palpebral es ms pequea en el lado afectado, y la oreja puede estar dirigida ms hacia caudal. Cuando se provoca el reflejo palpebral el animal intenta cerrar los prpados y, en algunos casos lo logra, lo que diferencia el espasmo de la parlisis facial. En ocasiones, la parlisis crnica del VII NC puede llevar a contracturas por fibrosis de los msculos ipsilaterales, produciendo un cuadro clnico de caractersticas similares al espasmo hemifacial. Las lesiones inflamatorias a nivel del odo medio/interno pueden afectar la funcin del nervio facial debido al recorrido de parte de sus fibras motoras dentro el canal facial en el hueso petroso; todos los signos corresponden al lado afectado. Se acompaan de trastornos vestibulares y, eventualmente, de sndrome de Horner. Si la lesin del VII NC ocurre en distal del foramen estilomastoideo solamente estar afectada la inervacin de los msculos faciales. Una lesin supratentorial puede ocasionar debilidad de los msculos faciales del lado contralateral (parlisis suprabulbar). Los animales presentan una expresin facial anormal y el labio cado. No obstante, ante un estmulo apropiado los msculos de la expresin facial son capaces de contraerse en forma adecuada.

Evaluacin de la funcin vestibular

El nervio vestbulococlear o estatoacstico (VIII NC) tiene solamente funciones somatosensitivas especiales. Tiene 2 porciones, denominadas vestibular y coclear. El nervio vestibular provee al cerebro informacin postural en relacin a la posicin de la cabeza con respecto al resto del cuerpo, y sentido del movimiento, en relacin a la aceleracin lineal y rotacional; forma parte del sistema vestibular perifrico. El nervio coclear est afectado al sentido de la audicin. La funcin del sistema vestibular (SV) es transducir las fuerzas de gravedad y movimiento en seales neurolgicas que el cerebro utiliza para conocer la posicin de la cabeza en el espacio, y para coordinar sus movimientos con los reflejos motores responsables de la postura y de la estabilidad de los ojos. Debido a sus funciones, las lesiones en el SV resultan habitualmente en posiciones anormales de la cabeza y del cuerpo, alteraciones de la marcha y movimientos oculares anormales. Los componentes funcionales del SV estn constituidos por una porcin perifrica, situada en el odo interno, y una porcin central, localizada en el tronco enceflico y el cerebelo. El laberinto membranoso y la porcin vestibular del VIII NC (vestbulococlear o estatoacstico) forman las estructuras vestibulares perifricas. El laberinto membranoso consiste en una serie de tubitos repletos de lquido y un conjunto de cmaras constituidos por la cclea, involucrada en la audicin; y el utrculo, el sculo y los canales semicirculares, involucrados en las funciones vestibulares. Todas estas estructuras se encuentran encerradas en la porcin petrosa del hueso temporal, en estrecha relacin al

VII NC y a las fibras simpticas encargadas de la inervacin del ojo. El sculo y el utrculo son primariamente responsables de la deteccin de la gravedad y la aceleracin lineal, mientras que los canales semicirculares detectan fuerzas rotacionales. La porcin vestibular del VIII NC establece relevos sinpticos con los ncleos vestibulares situados en la mdula oblonga, y con neuronas localizadas en la porcin rostral del cerebelo. Los ncleos vestibulares se conectan por medio del fascculo longitudinal medial con los ncleos de los nervios craneanos III, IV y VI, consiguiendo por medio de esta conexin el control de los movimientos oculares. Este sistema contribuye en los movimientos conjugados de los ojos cuando la cabeza se mueve. Los ncleos vestibulares tambin estn conectados por medio de vas descendentes con neuronas de la mdula espinal que proveen tono a los msculos del cuello, del tronco y de los miembros, oponindose a las fuerzas de gravedad para mantener una postura vertical. Algunos axones conectan los ncleos vestibulares con neuronas pertenecientes a la formacin reticular donde establecen relaciones sinpticas, por ejemplo, con el centro del vmito. Estas conexiones explican las nuseas y vmitos asociadas con el mareo. Un pequeo nmero de fibras ascienden desde los ncleos vestibulares para finalizar en una pequea parte del ncleo posterior ventral del tlamo. Desde aqu se proyectan hacia una pequea regin cortical dentro del rea correspondiente a la cara, de la corteza somatosensitiva. Es atractivo suponer que esta corteza vestibular interviene en la percepcin consciente del equilibrio y del movimiento que se produce a partir de la informacin vestibular. El sculo y el utrculo son responsables fundamentalmente de la deteccin de la gravedad y la aceleracin lineal En su interior se encuentra un rea sensorial denominada mcula, que contiene clulas ciliadas especializadas cuya funcin es generar impulsos nerviosos involucrados en la funcin vestibular. Las cilias se proyectan sobre una sustancia gelatinosa que contiene cristales de carbonato de calcio denominados estatoconias u otolitos. El sculo est orientado en una posicin vertical, mientras que el utrculo est dispuesto en posicin horizontal. En condiciones de reposo, las fibras nerviosas provenientes de las clulas ciliadas transmiten continuamente impulsos a una frecuencia constante. Cuando cambia la orientacin de la cabeza, el peso de los otolitos inclina las cilias, y de este modo los impulsos nerviosos se ven alterados. Cuando las cilias se inclinan en una direccin, la frecuencia de descarga de impulsos nerviosos se incrementa, mientras que si la inclinacin se produce en la direccin opuesta, la frecuencia de descarga disminuye. En cada mcula hay diferentes clulas ciliadas orientadas en distintas direcciones, de modo que existen diferentes patrones de estimulacin de acuerdo a las distintas posiciones que asume la cabeza. Los patrones especficos de estimulacin informan al cerebro acerca de su posicin con respecto a la gravedad. Cuando la cabeza se mueve sbitamente los otolitos, que tienen una inercia mayor que el fluido que los rodea, inclinan las cilias en un determinado patrn que depende de la direccin del movimiento. Este patrn es retransmitido hacia el cerebro, aportando una sensacin de aceleracin de la cabeza (aceleracin lineal). Esto provoca que los tractos vestbuloespinales activen los msculos necesarios para mantener la postura normal de la cabeza y del cuerpo durante la aceleracin lineal. Las neuronas vestibulares del tronco enceflico utilizan los impulsos nerviosos para contribuir

al mantenimiento de la postura normal vertical. Por ejemplo, cuando la cabeza se encuentra en posicin horizontal, los impulsos provenientes de cada lado son idnticos. Cuando la cabeza tuerce hacia la izquierda, las clulas ciliadas del odo izquierdo son estimuladas y las del odo derecho son inhibidas. Estos impulsos estimulan las vas vestbuloespinales que activan los msculos antigravitatorios del lado izquierdo del tronco y de los miembros y los de ambos lados del cuello, cuya accin combinada devuelve la cabeza y el cuerpo a la posicin inicial. Una lesin en el odo interno izquierdo impide la descarga neuronal normal del lado izquierdo, aunque la actividad de base del lado derecho permanezca normal. El resultado es la estimulacin del tracto vestbuloespinal derecho, con el consecuente incremento del tono de los msculos antigravitatorios del lado derecho. Esto provoca la inclinacin de la cabeza y del cuerpo hacia la izquierda, es decir, en direccin hacia el sitio de la lesin perifrica. El cerebelo est relacionado estrechamente con la funcin vestibular; recibe fibras de los ncleos vestibulares a travs del pednculo cerebeloso caudal, que finalizan en el lbulo floculonodular y en el ncleo cerebeloso medial (fastigio). Ciertas de sus porciones proveen inhibicin tnica de los ncleos vestibulares por va de los pednculos cerebelosos caudales. Una lesin en los pednculos cerebelosos izquierdos, por ejemplo, provoca disminucin de la inhibicin de los ncleos vestibulares del lado izquierdo, cuyo exceso de actividad activa el tracto vestbuloespinal izquierdo, provocando la inclinacin de la cabeza y del cuerpo hacia el lado derecho. Esto se denomina sndrome vestibular paradjico, debido a que la inclinacin de la cabeza se produce hacia el lado opuesto de la lesin. Los canales semicirculares participan en la deteccin de los movimientos de rotacin de la cabeza. Hay tres canales en cada odo, dentro de la porcin petrosa del hueso temporal, que se denominan de acuerdo a su posicin en el espacio (lateral, de orientacin horizontal; anterior, de orientacin rostro-vertical; y posterior, de orientacin caudo-vertical); cada uno de ellos se orienta aproximadamente en un ngulo recto respecto a los otros, correspondiendo uno para cada plano del cuerpo. Los canales anterior y posterior forman con el plano rostrocaudal un ngulo de 25. El conjunto constituye un sistema coplanar, ya que los canales de ambos lados se encuentran en un mismo plano, de modo que cuando el canal de un lado se estimula, el correspondiente contralateral es inhibido. Los canales estn llenos de un fludo llamada endolinfa. Hacia la parte distal de cada canal hay una dilatacin (ampolla) que contiene la cresta ampular. Esta estructura contiene clulas ciliadas especializadas, responsables de transducir los movimientos rotacionales en impulsos nerviosos. Las cilias se proyectan directamente sobre la endolinfa que se encuentra en los canales. En condiciones normales de reposo, las clulas ciliadas emiten descargas neuronales a una frecuencia constante. Cuando la cabeza comienza a rotar en alguna direccin (aceleracin angular) la endolinfa de los canales semicirculares, a causa de su inercia, tiende a permanecer estacionaria, a pesar de que los canales estn rotando. El resultado es un flujo relativo de lquido en direccin opuesta a la rotacin de la cabeza. Este flujo inclina las cilias de las clulas, cambiando la frecuencia de la descarga neuronal. El flujo de lquido en una direccin determinada incrementa la actividad neuronal, estimulando su frecuencia de descarga, mientras que el flujo en la direccin opuesta disminuye la actividad neuronal,

inhibiendo su frecuencia de descarga. Luego de unos pocos segundos de iniciado el movimiento de rotacin, el lquido interrumpe su movimiento dentro de los canales en movimiento, las cilias de las clulas retornan a su posicin de reposo y las descargas neuronales retoman su actividad basal. Sucede lo opuesto si se detiene la rotacin de la cabeza. La endolinfa tiende a continuar fluyendo, a pesar que los canales detienen su movimiento. En este momento las cilias se inclinan en direccin opuesta, provocando un patrn de descarga neuronal exactamente opuesto. Luego de otros pocos segundos, la endolinfa tambin se detiene y todo el sistema regresa a su estado de reposo. El estmulo ms efectivo para cada uno de los canales semicirculares es la rotacin de la cabeza en el mismo plano del canal. Debido a que cada canal est orientado en un plano diferente, la rotacin de la cabeza en cualquier direccin estimula siempre al menos a uno de los canales. Por otra parte, cada canal semicircular est pareado funcionalmente con uno de los canales del lado opuesto por su posicin comn en un plano paralelo. Los movimientos en cualquiera de los planos estimulan las clulas ciliadas del canal correspondiente e inhiben a las del canal del otro lado. El cerebro utiliza estos patrones de estimulacin para detectar el momento en que la cabeza est comenzando a rotar. Si bien la mcula y el sculo pueden detectar una posicin anormal de la cabeza una vez que sta ha ocurrido, los canales semicirculares estn diseados para detectar el inicio mismo del movimiento rotacional. Esto permite al cerebro la activacin de los msculos antigravitatorios apropiados como para prevenir una postura anormal antes de que ocurra. El sistema vestibular tambin participa en la coordinacin de los movimientos oculares. La funcin visual es ptima cuando las imgenes permanecen estables sobre la retina. An los ms pequeos movimientos de la cabeza deben ser compensados para permitir que las imgenes no se muevan sobre la retina. Normalmente, la rotacin de la cabeza induce un movimiento compensatorio de los ojos en direccin opuesta al movimiento de la cabeza. Este mecanismo sirve para estabilizar las imgenes sobre la retina. El estmulo para estos movimientos oculares es informacin vestibular que proviene de los canales semicirculares. Las seales desde las neuronas vestibulares son retransmitidas a los ncleos motores de los nervios craneanos III, IV y VI, que controlan los msculos extraoculares. La respuesta originada se denomina reflejo vestbuloocular. Por ejemplo, la rotacin de la cabeza hacia la izquierda provoca movimiento de la endolinfa en el canal horizontal izquierdo en esa direccin, estimulando la actividad de las clulas ciliadas, mientras que en el canal horizontal derecho la endolinfa se mueve en direccin opuesta, provocando inhibicin de la actividad elctrica. Esto provoca la contraccin de los msculos recto lateral derecho y recto medial izquierdo, provocando un movimiento de los ojos hacia la derecha. Esta es la fase lenta del reflejo vestbuloocular y se denomina comnmente movimiento de ojos de mueca. La presencia de este movimento ocular lento, de carcter compensatorio e inducido por la rotacin de la cabeza, implica un normal funcionamiento de las vas vestbulooculares. Con la persistencia del movimiento de rotacin de la cabeza, la tensin en los msculos extraoculares aumenta como para permitir movimientos ms amplios del ojo, y la fase lenta del reflejo vestbuloocular se ve interrumpida por un movimiento rpido, de tipo correctivo, en la misma direccin hacia la que la cabeza est rotando (la fase rpida del reflejo vestbuloocular). Este

movimiento es de tipo sacdico, se induce por estmulos visuales (usualmente una imagen en la periferia visual), y es controlado por centros cerebrales superiores, no por el sistema vestibular. Al final de esta fase correctiva, se reanuda el movimiento compensatorio lento, de modo que los ojos se colocan en una nueva posicin. La alternancia de movimientos compensatorios lentos con otros bruscos en direccin a la posicin central se denomina nistagmo. Es costumbre denominar al nistagmo de acuerdo a la direccin de la fase rpida del movimiento de los ojos. De este modo, la rotacin de la cabeza hacia la izquierda produce un nistagmo horizontal hacia la izquierda. Existen otros dos tipos de nistagmo fisiolgico. El nistagmo inducido por temperatura se produce debido al flujo de endolinfa en el laberinto membranoso por la creacin de un gradiente trmico entre los canales laterales de ambos lados. La prueba consiste en la irrigacin del conducto auditivo externo de ambos odos con agua caliente (aproximadamente 44C), que estimula al canal lateral del odo irrigado, o con agua fra (aproximadamente 0C), que lo inhibe. La asimetra en las respuestas provenientes de la estimulacin de cada odo sugiere disfuncin vestibular. Otro tipo de nistagmo fisiolgico es el denominado opticocintico, y es inducido por un patrn de movimiento horizontal provocado a lo largo del campo visual del paciente como, por ejemplo, el movimiento de los dedos de un lado a otro delante de los ojos del paciente. Normalmente se observan movimientos oculares lentos que siguen la direccin del patrn de estimulacin, interrumpidos regularmente por movimientos rpidos en la direccin opuesta. El estmulo de este reflejo es visual y no vestibular. El nistagmo opticocintico ausente o asimtrico indica primariamente ceguera unilateral o enfermedad del SNC, aunque las lesiones perifricas agudas tambin pueden causar movimientos asimtricos. Estas pruebas se usan muy poco en medicina veterinaria, debido a que la respuesta en los animales es de una gran variabilidad. El conjunto de signos clnicos que caracteriza a la disfuncin del sistema vestibular se denomina sndrome vestibular. Consisten en ataxia, marcha en crculos hacia el lado afectado, nistagmo, rotacin de la cabeza hacia el lado lesionado y estrabismo posicional en el ojo del lado enfermo, ms evidente al extender la cabeza. Las alteraciones vestibulares suelen provocar ataxia, caracterizada por un aumento de la base de sustentacin y oscilaciones de la cabeza y del tronco. La ataxia, sin compromiso de la funcin motora (paresia), implica generalmente un compromiso del cerebelo o de sus vas, pero tambin puede resultar de enfermedad vestibular. Los animales con afecciones unilaterales a menudo tropiezan, ruedan, giran o marchan en crculos cerrados hacia el lado de lesin. El animal cae hacia el sitio afectado debido al menor tono extensor que presentan los msculos de ese lado, y a la hipertona extensora contralateral. El vendaje ocular de un paciente con signos vestibulares sutiles puede exacerbar la disfuncin (signo de Romberg positivo). La rotacin de la cabeza es el signo ms constante de enfermedad vestibular unilateral. La cabeza produce un giro en relacin al eje longitudinal craneo-caudal, de tal modo que la oreja del lado hacia el que se produce la rotacin queda hacia abajo. Sucede como resultado de la prdida de

tonicidad de los msculos antigravitatorios de un lado del cuello. Los animales con enfermedad vestibular bilateral no presentan inclinacin de cabeza pero presentan movimientos ceflicos de un lado al otro. La marcha circular en la enfermedad vestibular se caracteriza porque los crculos pueden ser tan cerrados que la cabeza del animal est doblada sobre el dorso, hacindolo caer. El cuerpo y el cuello tambin suelen estar incurvados en forma exagerada. Luego de un tiempo en que el animal intenta compensar este tipo de marcha, suele encontrar una posicin confortable, y as permanece hasta que se lo molesta. La cada y las rodadas son signos que estn relacionados a la marcha circular. El nistagmo espontneo es patolgico; ocurre cuando la cabeza se encuentra en posicin normal y es fuertemente sugestivo de lesin vestibular. El dao en un solo canal semicircular puede resultar en la prdida de la actividad neural basal en el canal afectado. Debido a que el canal pareado del odo contralateral permanece funcional, se produce un desbalance de las seales provenientes de ambos canales; este patrn de actividad es interpretado como una rotacin de la cabeza en direccin hacia el lado sano, a pesar de que la cabeza est quieta. La consecuencia es un nistagmo caracterizado por movimientos de los ojos en el plano del canal lesionado, con la fase lenta en direccin al sitio daado y la fase rpida en la direccin opuesta. Como una lesin que afecte selectivamente a un solo canal es muy rara de observar, los movimientos oculares anormales por una afeccin del odo interno poseen habitualmente componentes horizontales, verticales y rotatorios debido a los efectos combinados de las seales alteradas que provienen de todos los canales afectados. Los componentes horizontal y rotatorio son los ms prominentes, ya que los componentes provenientes de los dos canales verticales tienden a cancelarse mutuamente. El nistagmo se describe en trminos de: a) su direccin (horizontal, vertical o rotatorio); b) su presencia de acuerdo a la posicin de la cabeza; c) si es conjugado (la misma direccin en cada ojo) o desconjugado (diferente direccin en cada ojo). Por convencin, el movimiento rpido determina la direccin del nistagmo, hacia la derecha o izquierda. Una lesin vestibular perifrica aguda produce generalmente nistagmo espontneo con componentes horizontales y rotacionales, mientras que el nistagmo de origen central es puramente vertical, horizontal o rotatorio, ya que las vas para los movimientos vestbulooculares comienzan separadamente en los ncleos vestibulares y no en los canales semicirculares. El nistagmo espontneo vertical indica en forma inequvoca una lesin central. En animales con disfuncin vestibular aguda grave puede haber oscilacin ceflica o contracciones palpebrales asociadas al nistagmo, que se corresponden con su frecuencia. El nistagmo espontneo de origen perifrico es fuertemente inhibido por la fijacin visual y habitualmente desaparece a los pocos das de producirse la lesin, a causa de una compensacin de origen cerebral. El nistagmo posicional ocurre cuando la cabeza se coloca en una posicin inusual, por ejemplo, extendida o flexionada. A causa de la compensacin cerebral que hace desaparecer el nistagmo espontneo, siempre se deben realizar las maniobras para inducir el nistagmo posicional extendiendo

la cabeza y colocando al paciente en diferentes decbitos. La presencia de nistagmo posicional no tiene un gran valor localizador para determinar el origen central o perifrico de la alteracin vestibular, aunque el nistagmo que cambia de direccin con distintas posiciones de la cabeza es habitualmente observado en lesiones centrales. El nistagmo desconjugado es el que presenta distinta direccin en ambos ojos. Si se encuentra, al igual que el nistagmo vertical, es un signo inequvoco de enfermedad vestibular central. El nistagmo pendular se refiere a aquel que no presenta una fase rpida y una lenta, sino que los ojos se mueven a la misma velocidad en ambas direcciones. Este tipo de nistagmo se produce por una alteracin congnita en la va visual, a nivel del quiasma ptico, y se observa comnmente en razas felinas orientales como el Siams y el Himalayo. Es sumamente importante su reconocimiento, ya que no es un signo de enfermedad vestibular. El estrabismo es un signo clnico emparentado con el nistagmo. La enfermedad vestibular puede provocar un estrabismo posicional, caracterizado por la desviacin de un ojo ventralmente o ventrolateralmente hacia el lado de la lesin cuando la cabeza es extendida. Ocasionalmente puede observarse estrabismo ventral permanente. Rara vez se produce en forma espontnea. El estrabismo posicional indica la alteracin de los impulsos provenientes de los ncleos vestibulares hacia los ncleos de los nervios craneanos de los msculos extraoculares por va del fascculo longitudinal medial. Los gatos Siameses pueden presentar estrabismo medial (esotropia) adems de nistagmo pendular, sin que exista alteracin vestibular, debido a una desorganizacin a nivel del cuerpo geniculado lateral y de otros centros subcorticales como resultado de una decusacin aberrante, incrementada, de fibras pticas a nivel del quiasma. Se trata de una anomala en la va ptica. El sistema vestibular puede ser examinado mediante la realizacin de ciertas maniobras posturales y por medio de la evaluacin de los movimientos conjugados de los ojos. As como en el examen oftlmico nunca debe dejar de realizarse la fundoscopa, en la evaluacin de un sndrome vestibular sospechado como perifrico nunca debe dejar de realizarse la otoscopa. El diagnstico de las patologas vestibulares perifricas requiere tambin de un examen detallado de la faringe y los odos, especialmente en los felinos, especie en la que es frecuente el hallazgo de plipos nasofarngeos. La radiologa de crneo en distintas incidencias y la tomografa computada (TC) permiten la correcta evaluacin de las ampollas timpnicas y de la porcin petrosa del hueso temporal. La otoscopa, que puede requerir anestesia general, permite visualizar las caractersticas de la membrana timpnica, que puede estar alterada en afecciones del odo medio/interno. Se debe tener presente que una membrana timpnica normal o un conducto auditivo externo sin alteraciones no descarta la presencia de otitis media/interna; se ha reportado que el 71 % de los perros con otitis media/interna presentan intacta la membrana timpnica. En la misma maniobra se puede realizar una miringotoma (aspiracin por abordaje ventrocaudal de la membrana timpnica), que permite la recoleccin de lquido de la cavidad timpnica para su posterior anlisis (citologa, cultivo y antibiograma). Del mismo modo, cualquier tejido anormal presente en el conducto auditivo externo puede ser muestreado para citologa o histopatologa.

Algunas maniobras posturales como la reaccin de acomodacin en el espacio con los ojos cubiertos, la correccin desde el decbito, y las reacciones tnicas del cuello y de los ojos colaboran en la evaluacin del correcto funcionamiento del sistema vestibular. La deambulacin con los ojos tapados permite acentuar los signos de disfuncin vestibular como la rotacin de la cabeza, la ataxia y la marcha en crculos (prueba de Romberg). Los movimientos conjugados de los ojos se evalan mediante el reflejo oculoceflico u oculovestibular (nistagmo fisiolgico). En pacientes normales en estado de alerta, la rotacin de la cabeza induce inicialmente un nistagmo fisiolgico en el mismo plano de la rotacin. Este es el reflejo vestbuloocular normal, caracterizado por una fase lenta en direccin opuesta a la de la rotacin de la cabeza, y una fase rpida en el mismo sentido que la rotacin ceflica. La maniobra se realiza moviendo la cabeza lentamente hacia ambos lados, o de arriba hacia abajo. Permite comprobar la funcin de cada lado. El lado evaluado coincide con la direccin del movimiento; al rotar la cabeza hacia la derecha se examina el lado derecho, y viceversa. La respuesta normal consiste en el movimiento conjugado de ambos globos oculares para mantener las imgenes centradas en la retina. En el caso de existir una lesin la respuesta ser menor o estar ausente al evaluar el lado afectado. La desviacin del ojo en una direccin que no coincide con la posicin de la cabeza (estrabismo dinmico o posicional), la alteracin de los movimientos conjugados de los ojos y los distintos tipos de nistagmo son los signos clnicos que caracterizan las alteraciones del sistema vestibular o del cerebelo. El nistagmo post rotatorio fisiolgico contribuye tambin a la evaluacin del sistema vestibular. La maniobra consiste en rotar al animal 360 rpidamente, si su peso permite hacerlo. Un ayudante levanta al paciente y lo gira sobre s mismo unas 10 veces, frenando luego bruscamente. Luego de unos minutos, se repite la maniobra en sentido contrario. La respuesta normal consiste en la induccin del reflejo vestbuloocular, con el componente rpido hacia la direccin del giro, mientras se est rotando al animal. Cuando se frena se observa un breve nistagmo post rotatorio (2 a 3 oscilaciones), con el componente rpido hacia el lado opuesto al que se estaba girando. El examinador, de frente al animal, cuenta las oscilaciones del nistagmo y observa su direccin. Las lesiones vestibulares unilaterales producen una diferencia en la velocidad y en la duracin del nistagmo post rotatorio cuando se hace la prueba rotando al animal en ambas direcciones. Para evaluar el lado derecho se debe girar hacia el lado izquierdo del animal y viceversa. Las lesiones perifricas generalmente deprimen la respuesta cuando se rota al animal en sentido contrario al de la lesin. Las lesiones centrales producen respuestas variables, deprimiendo o prolongando la respuesta. Las pruebas calricas consisten en irrigar el odo externo del lado que se quiere evaluar con agua fra o caliente. La colocacin de agua fra ocasiona nistagmo con componente rpido hacia el lado opuesto, mientras que al colocar agua caliente el nistagmo inducido es hacia el mismo lado. Puede ser de valor en el caso de animales en coma o postrados. Permite estimular slo un lado por vez. La realizacin de esta prueba requiere de la integridad de la membrana timpnica. Se usa muy poco en medicina veterinaria, debido a que la respuesta en los animales es de una gran variabilidad. Una vez que se ha identificado la alteracin vestibular es necesario determinar si la lesin es a

nivel perifrico (receptores del odo interno y nervio) o a nivel central (ncleos vestibulares). En el sndrome vestibular perifrico los signos clnicos provienen de enfermedades del odo medio/interno, por afeccin de los receptores del laberinto o del VIII NC. Las patologas del odo medio producen alteraciones vestibulares solamente cuando de propagan hacia el odo interno. La inclinacin de la cabeza y la ataxia se producen hacia el lado ipsilateral. El nistagmo es horizontal o rotatorio (con la fase lenta en direccin al sitio de la lesin), no posicional y conjugado. El estrabismo, si est presente, suele ser ventrolateral en el ojo ipsilateral. El estado mental es normal y no debe haber paresia o deficiencias en la propiocepcin. Las lesiones vestibulares perifricas pueden estar asociadas con parlisis del VII NC ipsilateral o con sndrome de Horner, debido al trayecto del nervio facial y de las fibras simpticas que inervan al ojo en el interior del odo medio/interno. El compromiso del VII NC se caracteriza por descenso de la oreja, incapacidad de levantar el belfo o de movilizar la comida que queda atrapada entre el vestbulo bucal y la cavidad bucal propiamente dicha, e incapacidad de cerrar los prpados; todos los signos corresponden al lado afectado. El sndrome de Horner incluye la presencia de miosis, ptosis palpebral, enoftalmos y protrusin de la membrana nictitante. El sndrome de Horner se asocia al sndrome vestibular en el caso de lesiones perifricas. No se ha descripto su presencia en lesiones centrales. En el sndrome vestibular central, los signos clnicos corresponden a enfermedades del tronco enceflico y estructuras asociadas. El aspecto diferencial entre la alteracin perifrica y la central es la deficiencia en las reacciones posturales, con paresia y disminucin o prdida de la propiocepcin conciente en el lado ipsilateral. El nistagmo en general est presente y tambin puede contribuir al diagnstico diferencial. Si es vertical siempre es indicativo de lesin central, al igual que si es posicional y desconjugado. El paciente presenta inclinacin ceflica, estrabismo ventrolateral y ataxia asimtrica, ipsilaterales a la lesin. Generalmente existen otros signos de tronco enceflico (tales como estado mental reducido y otras alteraciones de nervios craneanos, especialmente del V NC y del VI NC) o de disfunciones cerebelosas (dismetra, tremores de intencin). Cuando la rotacin de la cabeza y la marcha en crculos se producen en sentido opuesto al lado en que se determinan las deficiencias en las maniobras posturales; el sndrome vestibular se denomina paradjico, y se debe a lesiones a nivel de pednculo cerebeloso caudal o en el cerebelo, del mismo lado en que se observan las deficiencias posturales. En caso de signos clnicos que indiquen compromiso de otras reas del SNC (convulsiones, alteraciones de los reflejos espinales) debe sospecharse de enfermedad multifocal.

Evaluacin de la funcin auditiva

La rama coclear o auditiva tiene los receptores en el rgano espiral (de Corti) ubicado en el conducto coclear. Del ganglio espiral las fibras se dirigen al meato acstico interno, para finalizar en el ncleo coclear del bulbo. La maduracin de la funcin auditiva se completa entre los 30 y 40 das de vida en los perros, y entre los 20 y los 30 das en los gatos. Las alteraciones del VIII NC que afectan su porcin coclear

producen deficiencias parciales o completas en la capacidad auditiva. La prdida completa de la audicin se denomina sordera, y puede ocurrir solamente en un odo (unilateral o hemisordera), o en ambos (bilateral). Tambin puede suceder que el animal tenga un umbral de audicin mayor respecto a los animales normales en uno o en ambos odos, denominndose a esta condicin sordera parcial (hipoacusia) de uno o de los 2 odos. Las causas de sordera pueden ser clasificadas en 2 categoras principales: sorderas de conduccin, y sorderas sensorioneurales. La sordera de conduccin se observa cuando existen trastornos en la transmisin de la vibracin del sonido hasta el odo interno y la va auditiva. Cualquier defecto o enfermedad que afecte el canal auditivo externo, la membrana timpnica, los huesecillos auditivos y/o el odo medio puede ser causal de una sordera de conduccin. La sordera sensorioneural se produce cuando existen anormalidades en las estructuras del odo interno, en el nervio coclear y/o en la va auditiva en cualquier parte de su trayecto hacia la corteza cerebral. Las causas principales incluyen sordera hereditaria, dao neuronal por sustancias ototxicas (antibiticos como la gentamicina o diurticos como la furosemida), o sordera senil. La sordera hereditaria ha sido reportada en numerosas razas de perros y en gatos. Se debe a la degeneracin de las estructuras del odo interno y las neuronas del ganglio espiral. Este proceso tiene lugar durante la maduracin posnatal del sistema auditivo. Los signos clnicos se manifiestan entre las primeras semanas y los 2 primeros meses de vida. Se ha asociado una mayor predisposicin a la sordera hereditaria en perros con manto predominantemente blanco, gris azulado o manchado y se ha reportado en al menos 54 razas, incluyendo al Dogo argentino, Gran dans, Boxer, Bullterrier y Cocker spaniel, entre ellas. La capacidad auditiva puede ser evaluada en forma subjetiva produciendo un ruido fuerte y llamativo, con la precaucin de no generar corrientes vibratorias, y observar los movimientos de los ojos, las orejas y otras regiones corporales que sugieren la percepcin del sonido ( reflejo de Pryor). Otra forma es tratar de despertar al animal dormido haciendo ruido. La mera evaluacin clnica, limitada a la observacin de las respuestas conductuales ante los ruidos fuertes, es tosca e incompleta; la sordera unilateral o la hipoacusia generalmente escapan a la deteccin por este mtodo. Existen varios procedimientos electrodiagnsticos (timpanometra, prueba del reflejo acstico, prueba de otoemisiones acsticas, potenciales evocados auditivos) que tienen como objetivo primario la evaluacin de la funcin auditiva. Todos ellos proveen un mtodo cuantitativo para determinar el tipo (de conduccin o sensorioneural), el grado (parcial o completa) y la simetra (uni o bilateral) de la sordera. Estas pruebas requieren equipamiento especfico, que solamente se encuentra disponible en centros neurolgicos especializados. Los Potenciales Evocados Auditivos del Tronco Enceflico (cuyas siglas en ingls son BAER o BAEP) se originan en respuesta a un estmulo auditivo aplicado externamente, y han demostrado ser sumamente tiles en la evaluacin de la funcin auditiva de los perros. El empleo de esta metodologa en medicina veterinaria se inici para la deteccin de la sordera unilateral en el dlmata para la crianza dirigida.

Evaluacin de la funcin deglutoria

La deglucin es un proceso fisiolgico complicado que, si bien se inicia en forma voluntaria con la prensin del alimento, es continuado por una sucesin de mecanismos reflejos complejos. Su objetivo consiste en el traslado de un bolo lquido o slido desde la cavidad bucal hasta el estmago, previo pasaje por la faringe y el esfago. Implica el normal funcionamiento de una serie de msculos esquelticos y branquiomricos, y de los nervios craneanos que les proveen la inervacin motora. Los ncleos de esos nervios, situados en el tronco enceflico, son a su vez controlados por una regin de la formacin reticular denominada centro de la deglucin. El proceso deglutorio consta de una fase orofarngea y otra esofgica. La primera se divide a su vez en las fases oral, farngea y cricofarngea. La fase oral incluye la prensin del alimento y su masticacin, o la ingesta de agua. Requiere de la integridad del V NC, que inerva la articulacin temporomandibular y los msculos masticatorios, del VII NC, que inerva los labios y los msculos faciales, y del XII NC, que inerva los msculos de la lengua. Durante la fase farngea el bolo alimenticio estimula receptores del istmo de las fauces, creando una secuencia de contracciones simtricas regulares cuyo resultado es una onda peristltica que lo impulsa hacia el esfnter cricofarngeo. Requiere de la integridad de los nervios glosofarngeo (IX NC) y vago (X NC), que forman parte del plexo farngeo. Esta fase se caracteriza tambin por la interrupcin de la respiracin, y el cierre de las coanas y la entrada a la laringe. Durante la fase cricofarngea el bolo llega al esfnter cricofarngeo, formado por los msculos homnimos, que se relajan en forma coordinada para dejarlo pasar hacia el esfago, cerrndose posteriormente para evitar el reflujo. Requiere de la integridad de los mismos nervios que la fase anterior. La fase esofgica se caracteriza por ondas peristlticas primarias, que recorren todo el esfago, y secundarias, que se inician a partir del punto en que se encuentra el bolo. El nervio implicado en este proceso es el X NC. El trmino disfagia orofarngea se utiliza para describir las alteraciones en cualquier parte de la fase orofarngea de la deglucin (oral, farngea y cricofarngea), lo que se traduce clnicamente en dificultad para mover el bolo slido o lquido desde la cavidad bucal hasta el esfago cervical. La disfuncin de la rama mandibular del V NC puede obedecer a una lesin perifrica o central, y puede darse en forma aislada o junto con la afeccin de las otras ramas del nervio. Las lesiones de la articulacin temporomandibular, generalmente traumticas, y de las zonas anatmicas vecinas afectan solamente a la rama mandibular. Si la lesin es unilateral se produce la prdida de sensibilidad en el territorio inervado y la parlisis ipsilateral de los msculos temporal y masetero, que se detecta aproximadamente una semana despus de la lesin, cuando ocurre atrofia muscular. La afeccin bilateral produce la cada de la mandbula con imposibilidad para la prensin de alimentos. La afeccin del componente somatomotor del VII NC (central o perifrica) se traduce en parlisis de los msculos faciales. Cuando sta es unilateral se producen, entre otros signos, la cada del labio inferior con ptialismo y desvo del plano nasal hacia el lado sano. La parlisis del msculo buccinador afecta el proceso deglutorio debido a la imposibilidad de trasladar el bolo alimenticio desde el vestbulo de la cavidad bucal hasta la cavidad bucal propiamente dicha. El VII NC, por medio de una

parte de su componente intermedio, provee la inervacin PS de las glndulas salivales sublingual y mandibular, y las glndulas linguales, bucales y de la mucosa nasal. Las funciones PS generalmente no se ven afectadas por lesiones a nivel del ncleo del nervio facial en la mdula oblonga. Las lesiones unilaterales que ocurren en el trayecto del nervio por el canal facial del hueso petroso afectan la funcin de los msculos de la expresin facial, aunque no necesariamente las funciones viscerales; en cambio, las lesiones que ocurren en el interior del crneo pero fuera de la mdula oblonga afectan todas las estructuras inervadas por el VII NC. En este caso, la produccin de saliva puede estar afectada. La inervacin PS de las glndulas salivales cigomtica y partida est a cargo del nervio glosofarngeo (IX NC). La salivacin puede ser evaluada en forma subjetiva observando el grado de humedad de la mucosa bucal. Cuando existen lesiones unilaterales del XII NC la lengua se desva hacia el lado afectado por la accin de los msculos contralaterales, debido a la parlisis de sus antagonistas funcionales. En las lesiones crnicas, la fibrosis y retraccin de los msculos del lado paralizado desvan la lengua hacia ese lado, pudiendo producirse ptosis lingual. Las lesiones uni o bilaterales de este nervio ocasionan dificultad en la prensin de alimentos y agua, en la masticacin y en el pasaje del bolo hacia la faringe. Este conjunto de alteraciones que ocasionan disfagia orofarngea puede no afectar el estado nutricional, sobre todo si son unilaterales, ya que el animal aprende a compensarlas. Las neumonas por aspiracin son raras si la fase farngea no est afectada. Una vez que el bolo alimenticio llega al istmo de las fauces, su pasaje a travs de la faringe y del esfnter esofgico craneal se produce por la accin rtmica y coordinada de una serie de msculos que se encuentran inervados por el IX NC y el X NC. Las lesiones unilaterales de estos nervios provocan parlisis farngea unilateral, con acumulacin de comida y saliva en la boca; puede existir dificultad respiratoria obstructiva y presencia de alimento en las fosas nasales. Las lesiones bilaterales anulan el reflejo deglutorio, con la posibilidad de ingreso de material alimenticio al sistema respiratorio. Los signos clnicos de afeccin neurolgica incluyen intentos repetidos de deglucin, dificultad para hacerlo manifestada por extensin y flexin del cuello, regurgitacin y aspiracin. No debe confundirse la disfagia de origen neurolgico con la enfermedad cricofarngea, caracterizada por la regurgitacin inmediata luego de la deglucin. El diagnstico se corrobora mediante radioscopa (radiologa dinmica) con pasta de sulfato de bario. Se ha descripto un cuadro denominado neuralgia del glosofarngeo, que consiste en la aparicin paroxstica de un dolor intenso en la regin farngea durante la deglucin o la emisin de sonidos. A veces se asocia con bradicardia y sncope, probablemente vinculados a la estimulacin refleja de los centros cardiovasculares de la formacin reticular producidos por el dolor, o por las fibras aferentes del IX NC provenientes del glomo y del seno carotdeo. Muchos trastornos neuromusculares sistmicos como, por ejemplo, la miastenia gravis, producen alteracin en la fase orofarngea de la deglucin. Como suelen afectar tambin al esfago, la regurgitacin suele ser un signo prominente. En este tipo de enfermedades es frecuente observar tambin signos generalizados de debilidad muscular.

Las alteraciones funcionales de la fase esofgica de la deglucin se describen como alteraciones de la motilidad esofgica, distintas de las alteraciones estructurales de este rgano. Se denomina hipomotilidad a la disminucin del tono y de la peristalsis esofgicos, ya sea en forma segmentaria o en forma difusa. La consecuencia es un esfago distendido y atnico, que se denomina megaesfago. Es una de las causas ms comunes de regurgitacin en perros, relacionada o no con el consumo de alimentos. Es mucho menos frecuente en gatos, probablemente por las diferencias anatmicas entre ambas especies. Puede ser idioptico o secundario a diversas enfermedades que afecten la unidad motora, como por ejemplo miastenia gravis, polineuropatas o polimiopatas. Los signos clnicos caractersticos son la regurgitacin de agua y comida, acompaados por prdida de peso. Es habitual la complicacin con neumona por aspiracin, observndose tos, taquipnea, descarga nasal mucopurulenta y fiebre. La radiografa simple y/o contrastada es un excelente mtodo complementario para confirmar la presencia de megaesfago. La funcin deglutoria puede ser evaluada mediante la simple observacin del paciente mientras ingiere lquidos y slidos. Es de suma utilidad para determinar la presencia de dificultades en la prensin, en la masticacin y /o en la deglucin. Se debe realizar un cuidadoso examen de la cavidad bucofarngea para descartar anormalidades estructurales causales de disfagia. Es aconsejable realizar esta maniobra bajo sedacin. Siempre es conveniente usar guantes gruesos ya que la rabia es una causa posible de disfagia. La evaluacin neurolgica incluye bsicamente la realizacin de reflejos y maniobras que evalen la integridad anatmica de los nervios involucrados. Ya se han descripto los reflejos que evalan al V NC y al VII NC; el reflejo farngeo (deglutorio), tusgeno y oculocardaco evalan al IX NC y al X NC; la verificacin de los movimientos linguales se utiliza para evaluar al XII NC. El reflejo farngeo (deglutorio) se provoca tocando con un dedo o con un bajalengua la regin posterior a la base de la lengua, o aplicando presin con los dedos externamente a nivel de la zona de faringe y laringe. Si se tira previamente de la lengua con suavidad, para soltarla luego, se estimula ms eficientemente. Un reflejo deglutorio dbil o ausente indica una anomala en el IX NC y/o en el X NC. El reflejo deglutorio puede provocarse adems dando un trozo de alimento al paciente, o administrndole agua con una jeringa colocada en la comisura de los labios. Si la lesin es bilateral el reflejo queda abolido. En caso de lesiones unilaterales se observan asimetras a nivel de las paredes de la faringe por disminucin o ausencia del tono de sus msculos. Los reflejos tusgeno y oculocardaco evalan la funcionalidad del nervio vago (X NC). El reflejo tusgeno se desencadena al comprimir manualmente la laringe o la trquea. El reflejo oculocardaco se produce al comprimir los globos oculares durante 5 a 10 segundos, obtenindose como respuesta bradicardia y/o atenuacin de la fuerza de contraccin cardaca. La va aferente se encuentra en el V NC. Hay muchos animales normales que no presentan estos reflejos. La funcin del nervio hipogloso (XII NC) se evala deprimiendo la lengua con los dedos, lo que generalmente provoca que el animal se lama el hocico. Se puede obtener la misma respuesta mojando el labio superior y las fosas nasales. Otra manera de comprobar la contraccin muscular consiste en

tirar suavemente de la lengua hacia fuera, y valorar la fuerza con la que el paciente la retrae hacia el interior de la boca en cada uno de los lados. La atrofia se observa en lesiones con una evolucin de 5 a 7 das. Sin embargo, si el XII NC es seccionado experimentalmente, la atrofia de los msculos linguales no se encuentra hasta despus de 4 semanas de producida la lesin. En ocasiones una LMNS a nivel supratentorial puede provocar una fasciculacin de los msculos linguales con desviacin de la lengua hacia el lado contrario de la lesin.

Evaluacin de la sensibilidad gustativa

La sensibilidad gustativa de la lengua est dada por los nervios facial (VII NC) y glosofarngeo (IX NC). El VII NC posee componentes sensoriales especiales, que se encuentran dispuestos en el nervio cuerda del tmpano. Esta rama del nervio facial cruza la cavidad timpnica para salir por la cisura petrotimpnica, incorporndose a la rama lingual del nervio mandibular (V NC). Provee la sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua. El IX NC provee la sensibilidad gustativa del tercio caudal de la lengua. La funcin gustativa es muy difcil de evaluar, y su valoracin siempre es subjetiva. La maniobra se realiza tocando la zona lingual con un hisopo embebido en atropina (que es muy amarga). La respuesta conciente del animal, como por ejemplo, el retiro o la sacudida de la cabeza, acompaada de una salivacin profusa sugieren el normal funcionamiento de las fibras gustativas.

Evaluacin de la funcin larngea

El nervio vago (X NC) est integrado por fibras motoras, sensitivas y parasimpticas. Inerva, integrndose al plexo farngeo, los msculos del paladar, faringe y esfago. Mediante la rama larngea craneal inerva al msculo cricotiroideo, mientras que la rama larngea recurrente (nervio larngeo caudal) presta inervacin al resto de los msculos de la laringe y al esfago cervical y craneal. Posee fibras sensitivas que conducen impulsos originados en receptores de la faringe, la laringe y de las cavidades torcica y abdominal. Tambin existen receptores gustativos inervados por el X NC en caudal de la faringe y en la entrada de la laringe. La parlisis larngea se produce por la prdida de inervacin de los msculos cricoaritenoideos dorsales por parte del nervio larngeo caudal. Puede ser unilateral o bilateral y, en relacin a sus causas, puede ser congnita o adquirida. Los signos clnicos consisten en intolerancia al ejercicio, estridor larngeo inspiratorio, alteracin del ladrido o del maullido, deglucin ruidosa o tos al ingerir agua o comida. Se observa notoria disfuncin respiratoria, a veces con hipoxia, cianosis y sncope. En algunos individuos se produce edema pulmonar en forma secundaria, debido al esfuerzo inspiratorio. El diagnstico se confirma mediante laringoscopa bajo anestesia ligera. Esta tcnica permite la observacin directa del movimiento de los pliegues vocales durante los movimientos respiratorios. Normalmente se encuentran en abduccin durante la fase inspiratoria. En los casos de parlisis larngea se observa la imposibilidad de retraerlos durante la inspiracin, mantenindose en la lnea

media o en aduccin. La electromiografa de los msculos larngeos puede ser de ayuda para detectar anomalas de la inervacin, pero no se utiliza con frecuencia.

Evaluacin del nervio espinal accesorio (XI NC)

El nervio espinal accesorio es el nico nervio craneano que no interviene en la inervacin de las estructuras de la cabeza. Por medio de su raz espinal provee la inervacin motora de los msculos trapecio, omotransverso, cleidoceflico, cleidocervical y esternoceflico. La deteccin de anormalidades en este nervio solamente puede realizarse mediante una cuidadosa palpacin de los msculos afectados, en busca de seales de atrofia. Los movimientos pasivos de la cabeza y del cuello pueden evidenciar una disminucin de la resistencia a la inclinacin lateral hacia el lado contralateral a la lesin. En casos crnicos puede haber desviacin del cuello hacia el lado afectado por la atrofia muscular resultante. La electromiografa tambin puede ser til en la evaluacin de los msculos afectados.

Examen de la sensibilidad dolorosa

El examen de la sensibilidad dolorosa se utiliza para determinar la integridad de la inervacin perifrica de un territorio determinado. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la presencia de dolor superficial es inconsistente en animales normales, y que en muchos pacientes estoicos puede llegar a ser muy difcil producir dolor. Las fibras sensitivas provenientes de la piel, de los msculos, de las articulaciones y de las vsceras entran en la mdula espinal en cada uno de sus segmentos por medio de la raz dorsal de los nervios espinales. Las fibras que inervan la piel se disponen en un patrn de organizacin regular denominado dermatoma, Un dermatoma es la franja de piel que est inervada por una sola raz espinal. Debido a la superposicin de fibras, cada zona cutnea recibe tambin fibras de los dos nervios espinales contiguos, de modo que su inervacin proviene de 3 segmentos medulares en la mayora de las reas. Se denomina zona autonma a la superficie de la piel que est inervada por un solo nervio perifrico, y puede corresponder a varios dermatomas o partes de ellos. El conocimiento de las zonas autnomas es muy til para la ubicacin de las lesiones de los nervios perifricos con fibras sensitivas lo que, sumado al estudio de los reflejos espinales, permite completar la aproximacin diagnstica desde el aspecto clnico. Las zonas autnomas han sido determinadas en los perros y se basan en puntos anatmicos fijos. No obstante ello, el desplazamiento de la piel sobre esos puntos o las variaciones individuales de los patrones de inervacin pueden conducir a errores en el diagnstico. La evaluacin de la sensibilidad provee informacin respecto a la localizacin anatmica y a la severidad de la lesin. En esta etapa del examen neurolgico ya se ha evaluado parte de la sensibilidad mediante el examen del posicionamiento propioceptivo, de los reflejos espinales y de los nervios craneanos. Las modalidades sensoriales que quedan por evaluar incluyen el dolor superficial y profundo de los miembros y del tronco, y la deteccin de reas de hiperestesia.

Las manifestaciones fsicas de dolor por parte de los animales pueden llegar a ser muy variables de un individuo a otro, porque la nocicepcin es una experiencia absolutamente subjetiva. En ciertas razas muy estoicas, como el dogo argentino, american pitubull terrier o el rottweiler, la induccin del dolor superficial puede llegar a ser muy dificultosa. Generalmente se asume que un paciente dolorido presenta respuestas fisiolgicas y conductuales similares a las que se observan en los seres humanos. Consisten en niveles anormales de actividad, que pueden manifestarse por la bsqueda de lugares apartados o por agitacin permanente; alteraciones del ciclo sueo-vigilia; orientacin de la cabeza hacia la zona lgida; agresividad; cambios en la postura corporal (tensin muscular, cifosis, reticencia a utilizar o apoyar las regiones doloridas); cambios en la interaccin con el examinador; vocalizacin y trastornos fisiolgicos tales como taquicardia, taquipnea, aumento de la temperatura corporal o incremento de la presin sangunea. Las pruebas que evalan la percepcin dolorosa se efectan generalmente al final del examen neurolgico, para evitar perder la cooperacin del paciente, que puede molestarse ante la realizacin de las maniobras correspondientes. Mediante la evaluacin de la funcin sensitiva el examinador debe ser capaz de detectar reas de sensibilidad disminuida o ausente (hipo/anestesia) o exacerbada (hiperestesia). Ambos objetivos requieren de maniobras mediante las cuales se aplica el mnimo estmulo capaz de provocar una reaccin por parte del paciente, comprobando de esta forma su capacidad de percibir dolor superficial, o la presencia de una sensibilidad incrementada en relacin al estmulo producido. De no haber reaccin alguna el examinador debe asegurarse que el animal es capaz de percibir el dolor, lo que se realiza mediante la aplicacin de estmulos nociceptivos ms severos. Las pruebas para evaluar la sensibilidad se realizan generalmente de distal a proximal y de caudal a craneal, comenzando por los miembros pelvianos, siguiendo por la columna vertebral y finalizando en los miembros torcicos. Las lesiones del SN producen disminucin de la sensibilidad hacia caudal o hacia distal de la lesin, preservndola hacia craneal o hacia proximal. En ocasiones la sensibilidad puede estar incrementada en el sitio de la lesin. De este modo, en presencia de una zona de hipo/anestesia, los hallazgos de las pruebas generalmente consistirn en una zona de sensibilidad disminuida o ausente, seguida de otra normal; eventualmente puede haber una regin transicional con sensibilidad aumentada. La intensidad de la palpacin se va incrementando desde el tacto ligero hasta la palpacin-presin profunda. En reas corporales normales, estas maniobras no deberan causar ningn tipo de reaccin. Los animales que padecen dolor muestran alguna respuesta conductual que consiste en la manifestacin de distintos grados de ansiedad, intencin de escapar o de agredir, torsin de la cabeza hacia el sitio estimulado o vocalizacin. Ante un dolor muy intenso el paciente puede reaccionar cuando se palpan reas no afectadas, por dolor diferido; la sedacin ligera puede contribuir a la localizacin ms exacta del sitio afectado. Una tcnica que puede contribuir a la deteccin de reas dolorosas consiste en realizar la palpacin de la columna o de los miembros con una mano, mientras la otra se coloca sobre la pared abdominal. De este modo pueden detectarse contracciones de los msculos abdominales que se

producen cuando el paciente experimenta dolor. En algunos animales nerviosos o exagerados en sus respuestas resulta til acariciar alguna parte de su cuerpo que sabemos no presenta dolor, antes de palpar el rea lgida. De esta manera se controlan sus deseos de reaccionar, cosa que slo hace ante la estimulacin de las reas afectadas, permitiendo la deteccin de zonas hiperestsicas. La evaluacin de la sensibilidad de la regin cervical se realiza en base a la manipulacin de la cabeza y de cuello, y mediante palpacin profunda de las vrtebras cervicales. La estimulacin de receptores cutneos superficiales no es una prueba til para la localizacin de lesiones en esta regin. Adems de la palpacin, para evaluar la sensibilidad dolorosa se realiza el reflejo del panculo (cutneo del tronco) y el reflejo flexor tanto en los miembros pelvianos como en los torcicos. La sensibilidad dolorosa superficial se examina pellizcando la piel con los dedos. La sensibilidad dolorosa profunda se evala mediante la compresin de un dedo, un hueso, un tendn o un msculo, generalmente con una pinza hemosttica. No se debe examinar la sensibilidad dolorosa profunda si est presente la sensibilidad dolorosa superficial. Es una maniobra traumtica para el animal e innecesaria, porque la presencia de sensibilidad superficial garantiza la presencia de la profunda. El reflejo del panculo permite la evaluacin de receptores nociceptivos cutneos, de la capacidad de conduccin de la mdula espinal (entre los segmentos T2 y L3) y del nervio torcico lateral, que se origina en los segmentos medulares C8-T1. Se obtiene pellizcando la piel sobre cada segmento de la columna vertebral con una pinza hemosttica, desde la regin lumbosacra hasta la regin cervicotorcica, de caudal a craneal o en forma inversa, pero hacindolo siempre en forma ordenada, evaluando segmento por segmento. El estmulo tambin se puede aplicar pinchando la piel con una aguja roma, pero este mtodo es generalmente menos eficaz. Se debe realizar la maniobra en forma bilateral, estimulando la piel de ambos lados del cuerpo. La contraccin del msculo cutneo del tronco es la respuesta refleja obtenida, aunque tambin puede inducirse en algunos animales el reflejo de retirada. La va aferente comprende a los nervios espinales de cada segmento medular, y a los tractos ascendentes que transportan la sensibilidad superficial hasta los segmentos C8-T1. All establecen sinapsis con las NMI que dan origen al nervio torcico lateral, que proporciona inervacin motora al msculo cutneo del tronco. Cuando existe una lesin medular en caudal de C8-T1 suficientemente importante como para ocasionar la interrupcin de la va aferente, la estimulacin de la piel por detrs de ese sitio no provocar el reflejo, lo que constituye un signo valioso para su localizacin. En el mismo nivel de la lesin y un poco hacia craneal es posible que la respuesta sea mayor a lo normal. Debido al fenmeno de ascenso de la mdula espinal y a la distribucin de los dermatomas de los nervios cutneos, se considera que la lesin se ubica 1 o 2 segmentos hacia craneal del sitio en donde se pierde el reflejo del panculo. Este reflejo permite localizar una lesin a nivel torcico o tracolumbar con una exactitud de 2 o 3 segmentos medulares. En algunos animales muy estoicos este reflejo puede estar ausente. Aunque existen algunas controversias respecto a la distribucin dermatmica exacta de la regin del flanco, hay evidencias clnicas que indican que los dermatomas ubicados entre T12 y L1-L2 se distribuyen en una amplia zona situada entre la ltima costilla y el borde craneal de las alas del ilion.

Por este motivo, un perro con signos de LMNS en los miembros pelvianos y con un reflejo de panculo normal podra tener una lesin localizada entre los segmentos medulares L2-L3. El reflejo flexor (podal, o de retirada) se realiza con el animal en decbito lateral, con el miembro (torcico o pelviano) ligeramente extendido. La maniobra consiste en la aplicacin de un estmulo nociceptivo, ejerciendo una ligera compresin de los dedos, las almohadillas plantares o la membrana interdigital. La respuesta obtenida es la flexin de todo el miembro. Debe aplicarse el menor estmulo posible para que el reflejo tenga lugar. De no obtener respuesta se deben comprimir los dedos con una hemosttica, con la precaucin de no lastimar la piel. Algunos perros son excesivamente susceptibles a la estimulacin de sus dedos, y pueden presentar una reaccin voluntaria exagerada. Estas variaciones deben tenerse en cuenta al momento de valorar la respuesta refleja. Es muy importante tener en cuenta que la presencia del reflejo del panculo y del reflejo flexor requiere la integridad de los segmentos medulares involucrados, pero no necesita la activacin cerebral. La contraccin del msculo cutneo del tronco o la flexin del miembro son reacciones reflejas, y no constituyen respuestas conductuales. Para comprobar la integracin de estos reflejos a nivel cortical debe verificarse, adems de la reaccin refleja, una respuesta actitudinal del paciente que indique la percepcin del estmulo. La descripcin de las alteraciones en la sensibilidad, al igual que los reflejos espinales, se realiza en forma numrica, asignando un puntaje del 0 al 3 que significa: ausente (0), disminuida (1), normal (2), o incrementada (3). La hipo/anestesia indica una lesin en alguna parte de la va sensitiva. La hiperestesia puede indicar irritacin del nervio o, ms comnmente, irritacin de las estructuras vecinas. Cuando se detectan alteraciones en la sensibilidad, el patrn de la anormalidad debe ser descripto con la mayor precisin posible. Los hallazgos se encuadran dentro de las siguientes posibilidades: a) la lesin transversal de un segmento de la mdula espinal provoca alteraciones hacia caudal de la lesin; la lnea de demarcacin entre el rea normal y la afectada sigue el patrn de los dermatomas; b) la irritacin de un segmento medular o de una raz nerviosa provoca hiperestesia, que sigue la distribucin de 1 o ms dermatomas, usualmente no ms de 3; y c) la lesin de un nervio perifrico produce un patrn de alteraciones cuya distribucin corresponde a su territorio de inervacin. La deteccin de uno de estos patrones permite localizar la lesin en un nervio perifrico o en un segmento espinal con una exactitud de 3 segmentos. La presencia o la ausencia de dolor permiten inferir la extensin del dao neural, especialmente en lesiones compresivas, y establecer un pronstico. Ante una lesin compresiva, crnica y progresiva, la prdida de las funciones medulares est en relacin directa al tamao de las fibras de conduccin, a su ubicacin (superficial o profunda) en los cordones de sustancia blanca, y a la cantidad de sinapsis que establece la va en cuestin en su ascenso hacia estructuras superiores. De este modo, lo primero que se pierde es la propiocepcin conciente, seguida de la motricidad voluntaria, la capacidad de percibir el dolor superficial y, finalmente, la capacidad de percibir el dolor profundo. En caso favorable, las funciones se restablecen en sentido inverso.

Un animal con una compresin medular que ha perdido la propiocepcin conciente y la movilidad voluntaria, pero an conserva la sensibilidad dolorosa superficial, posee un dao neural menor (y un mejor pronstico) que otro que no es capaz de percibir el dolor profundo. La prdida de la percepcin del dolor profundo indica un dao severo de la mdula espinal y tiene un pronstico grave. El examen de la sensibilidad dolorosa, especialmente en lo que se refiere a lesiones medulares, es una de las evaluaciones ms importantes que se deben realizar correctamente, porque las acciones teraputicas a seguir y el pronstico dependen de la presencia o ausencia de sensibilidad dolorosa. A riesgo de ser reiterativo, se debe recordar que las reacciones reflejas positivas no implican la percepcin conciente del dolor, que slo puede ser demostrada por manifestaciones comportamentales desencadenadas por el estmulo nociceptivo.

Evaluacin de la funcin urinaria

La funcin urinaria involucra reacciones reflejas y respuestas concientes. Sus alteraciones pueden indicar una variedad de problemas que incluyen anormalidades del sistema urinario, enfermedades sistmicas que afectan la produccin de orina, lesiones espinales o musculoesquelticas que afecten la postura y, por lo tanto, la funcin urinaria, y deficiencias en la decisin conciente por parte del animal acerca de dnde y cundo debe orinar. La miccin debe ser considerada como un reflejo espinal local que se encuentra bajo el control de estructuras superiores, en forma semejante a otros reflejos espinales. Los reflejos de miccin involucran diferentes estructuras anatmicas situadas en el troco enceflico, el cerebelo y la mdula espinal. Aunque es un proceso sumamente complejo, es factible reconocer y localizar sus alteraciones desde el punto de vista clnico. El msculo vesical (tnica muscular de la vejiga urinaria) est organizado en tres capas que intercambian fascculos y es enteramente detrusor, adaptado para exprimir y vaciar la vejiga (msculo detrusor de la vejiga). No existen evidencias de que este msculo liso forme un esfnter interno, como se describe a menudo. En cambio, algunas de sus fibras forman una serie de arcadas cuyas cspides se dirigen hacia el orificio uretral interno; por lo tanto, su contraccin dilatara la salida de la vejiga. La continencia depende de la tensin ejercida en forma pasiva por los componentes elsticos de la mucosa y por la accin del esfnter externo, formado por el msculo uretral, que es estriado. Esta interpretacin est de acuerdo con la reciente demostracin que la porcin proximal de la uretra forma parte del reservorio urinario, expandindose cuando la vejiga se llena. El lmite funcional entre la vejiga y la uretra se corresponde con el lmite craneal del esfnter uretral. El llenado de la vejiga involucra la combinacin de un mecanismo pasivo (la llegada continua de orina por los urteres) y uno activo, que permite la relajacin y distensin de las paredes de la vejiga y un aumento en el tono del msculo uretral que impide que se vace. Las fibras simpticas que facilitan el llenado de la vejiga provienen de los nervios hipogstricos, que se dirigen a formar parte del plexo plvico. Finalizan en receptores -adrenrgicos de la pared vesical, que inhiben el tono de su

musculatura lisa, relajndola, y en receptores -adrenrgicos en la regin del trgono vesical, el cuello de la vejiga y la uretra proximal, que incrementan el tono muscular liso. La distensin de la vejiga estimula receptores sensitivos localizados en su pared. El estmulo es transmitido por los nervios plvicos, los nervios hipogstricos y las races dorsales de los nervios sacros hasta los tres primeros segmentos sacros de la mdula espinal. Las fibras sensitivas se conectan con: a) neuronas presinpticas simpticas de los cuatro primeros segmentos lumbares, por medio del fascculo propioespinal, con las que establecen sinapsis excitatorias, favoreciendo la distensin de la pared vesical y, por lo tanto, el llenado de la vejiga urinaria; b) neuronas presinpticas parasimpticas del segmento sacro, involucradas en el vaciado de la vejiga, por medio de interneuronas. Con ellas establecen sinapsis inhibitorias; c) cerebro, tronco enceflico (formacin reticular), tlamo y cerebelo, por medio de dos vas: tracto espinorreticular y tracto espinotalmico lateral; por ambas se transmite la sensacin de llenado a los centros superiores. En los felinos, las fibras provenientes de los nervios plvicos e hipogstricos alcanzan la corteza cerebral, mientras que en los caninos solamente lo hacen las que pertenecen a los nervios hipogstricos. Sus fibras responden a la sobredistensin de la vejiga y su activacin se percibe como una sensacin dolorosa. Una lesin en la mdula a nivel lumbar caudal o a nivel del sacro puede anular el reflejo de miccin aunque el animal an percibe la sobredistensin vesical como una sensacin de dolor, mediada por el nervio hipogstrico. Al llegar a un determinado umbral en la distensin de las paredes de la vejiga, la seal que los receptores de las fibras aferentes envan al tlamo aumenta y se hace conciente la sensacin de orinar. Los centros motores detrusores subcorticales se encuentran en el hipotlamo y en la formacin reticular; la zona cortical correspondiente al msculo detrusor se encuentra en la corteza frontal. Por intermedio del tracto retculoespinal los impulsos nerviosos alcanzan las neuronas preganglionares parasimpticas de la regin sacra (S1-S3). Una vez que se inicia la miccin, se contina en forma involuntaria por medio de un mecanismo reflejo que comprende al sistema simptico y parasimptico. Las fibras parasimpticas preganglionares salen de la mdula sacra formando los nervios plvicos. Algunas hacen sinapsis a nivel del plexo plvico, mientras que otras lo hacen en los ganglios intramurales situados en la pared de la vejiga. La acetilcolina liberada en las terminaciones sinpticas provoca la contraccin del msculo detrusor, disminuyendo el tamao de la vejiga y expulsando su contenido. No todas las fibras musculares lisas de la pared vesical poseen inervacin directa. La unin neuromuscular a ese nivel se caracteriza por una cerrada superposicin de reas especializadas del msculo detrusor, formando uniones estrechas. La excitacin de las fibras inervadas (clulas marcapasos) inicia una onda de despolarizacin, mediada tambin por difusin de neurotransmisores al espacio extracelular. Cuando la vejiga se sobredistiende puede ocurrir una disrupcin de las uniones estrechas intercelulares con la consecuente inhibicin de la propagacin normal de la onda despolarizante. El resultado de este hecho es una vejiga flccida. Si la sobredistensin se soluciona rpidamente, las uniones estrechas pueden recomponerse en 1 o 2 semanas; si la vejiga permanece

sobredistendida por mucho tiempo o se instaura una infeccin, las fibras musculares comienzan a fibrosarse, impidiendo la restauracin funcional. La contraccin de la vejiga estimula receptores de la porcin sensitiva de los nervios plvicos e hipogstricos, que entran a la porcin sacra de la mdula espinal formando parte de las races dorsales de los nervios sacros. A ese nivel, por medio de interneuronas, establece conexiones con: a) neuronas preganglionares simpticas de los cuatro primeros segmentos lumbares, por medio del fascculo propioespinal. Con estas neuronas, que intervienen en la distensin de la pared vesical, establecen sinapsis inhibitorias; b) neuronas preganglionares parasimpticas de los segmentos sacros, estableciendo sinapsis excitadoras. Por su intermedio permiten que el vaciado se contine en forma refleja y automtica; c) motoneuronas del cuerno ventral de SG medular que inervan al msculo estriado uretral, estableciendo sinapsis inhibitorias. Por su intermedio relajan el esfnter externo y permiten el paso de la orina; d) con centros superiores mediante los tractos espinorreticular y espinotalmico lateral. El cerebelo tiene un papel regulador importante en la miccin, controlando ciertas funciones como el marcado del territorio y el adiestramiento de los animales para la retencin de la orina. Lesiones en el cerebelo pueden producir un incremento en la frecuencia de emisin de orina con una reduccin de la capacidad de la vejiga. Teniendo en cuenta los conceptos de MNS y MNI, una alteracin en craneal del segmento S1 provocar una LMNS sobre los segmentos sacros, dando como resultado hipertona del msculo uretral e hipofuncin del msculo detrusor, con retencin de orina. El resultado es una vejiga distendida. Como los nervios perifricos que la inervan no estn comprometidos, el tono del msculo detrusor es bueno y, a causa de la hiperreflexia del msculo uretral, la vejiga es difcil expresin manual. En forma adicional suele observarse una mala coordinacin entre las distintas fases de la miccin, por ejemplo, una asincrona entre la contraccin del msculo detrusor y la relajacin del msculo uretral. Los animales afectados comienzan a orinar normalmente, pero finalizan en forma abrupta, sin completar el vaciado de la vejiga. Este patrn de anormalidad vesical se denomina disinergia refleja. Las alteraciones que afecten los segmentos sacros de la mdula espinal provocarn una LMNI en ellos, con hipotona del msculo uretral e hipofuncin del msculo detrusor, que se manifiestan por el vaciado incontrolado de la vejiga cuando, por ejemplo, se realiza palpacin abdominal o se comprime el abdomen para trasladar al animal. En los gatos la incontinencia urinaria ha sido sugerida como una potencial manifestacin de infeccin por virus de leucemia felina, debido a la produccin de neuopata perifrica.

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