DIAGNSTICO DIFERENCIAL ARTRITIS REUMATOIDE LES ESPONDILOARTROPATAS MUJERES: 9/1 Espondilitis anquilosante: HOMBRES.

15 40 aos (edad frtil) Artritis reactiva: intestinal hombres = mujeres venrea hombres HLA-DR2, DR3, B8 HLA-B27 + (enfermedad claramente Dficits congnitos del complemento: asociada: espondilitis anquilopoytica). C1q (C2, C4) HLA-B27 afecta un 5-7% de la poblacin. Existe agregacin familiar. La mayora de individuos HLA-B27 no padecern espondilitis. De todos los HLA-B27 +, slo 5-10% desarrollaran espondilitis. Si existen antecedentes familiares, un 20%. Segn la poblacin que consideremos, la prevalencia de HLA-B27 incrementa: Escandinavia, tribus.

ARTRITIS PSORISICA HOMBRES = MUJERES. Inicio 35-40 aos, habitualmente 2 dcadas despus del inicio de la psoriasis. HLA Cw6: principal alelo de predisposicin a la psoriasis. HLA-B27 y MICA-A9 definen pacientes con psoriasis destinados a desarrollar artritis. GRAN SIMULADORA POLIARTICULAR SIMTRICA artritis reumatoide OLIGOARTICULAR ASIMTRICA

ARTROSIS ENFERMEDAD REUMTICA + PREVALENTE (20-35% poblacin). +++ MUJER AUMENTA CON LA EDAD. EXISTEN FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES y NO MODIFICABLES. NO MODIFICABLES EDAD aos. Muy raro < 50. SEXO (mujer a partir > 55 aos) GENES: colgeno II, receptor de vitamina D, IGF-1, COMP, etc. RAZA: asiticos poca cadera, negros mucha rodilla y poca mano. CLIMA? MODIFICABLES OBESIDAD (protege de la osteoporosis) ACTIVIDAD DEPORTIVA / LABORAL DENSIDAD MINERAL SEA Correlacin inversa: a menor M sea, mayor ABS de vibraciones x hueso yuxtaarticular proteccin cartlago. Osteoporosis = menos artrosis. ENF. SISTMICAS/METABLICAS NUTRICIN? MENOPAUSA?

MICROCRITALINAS GOTA PIROFOSFATO CLCICO H M GOTA TOFACEA OcasionalM, cursa como poliartritis simtrica con ndulos periart. (tofos), capaces de generar erosiones rodeadas por un borde escleroso: sacabocados. artritis reumatoide: - EROSIONES GRANDES. ASIMTRICAS. - BORDE ESCLEROSO. - PUEDEN QUEDAR POR FUERA LA ARTICULACIN.

YAYOS POLIMIALGIA REMTICA MUJERES > 50 aos. INICIO AGUDO. El jueves me qued clavado

Sndrome RS3PE HOMBRES

<<Remiting seronegative simetrical sinovitis with pitting edema>>

+++ MUJER DR4 HOMBRE = MUJER HLA-B27, HLA-Cw6 HOMBRE Onicopata HOMBRE HLA-B27 (50%) HOMBRE

RPIDA MEJORA CON DOSIS BAJAS DE GC (10-20 mg/da).

AISLADA DE IFD AXIAL = espondilitis MUTILANTE

50% PACIENTES CON ARTERITIS DE HORTON PRESENTAN CLNICA DE POLIMIALGIA.

Inicio rpido. Inflamacin tendones ext. (91%), flx. (39%) manos con tumefaccin y dolor articular. Edema con fvea en dorso manos. Con menor frec., pies. Tambin afecta cinturas escap. y pelviana. FACTOR REUMATOIDE NEGATIVO.

Correlacin con ONICOPATA. 7-10% pacientes. Piel -> Articular: 70% Articular > Piel: 15% AAN: muy sensible, poco especfico. anti-DNAss: especfico. anti-Sm: muy especfico. FACTOR REUMATOIDE ANTI CCP FACTOR REUMATOIDE (+ 25% en forma poliarticular simtrica) ANTI CCP HISTORIA FAMILIAR.

IMPORTANTE COMPONENTE HEREDITARIO.

En general, existen episodios previos de artritis gotosa (pueden estar ausentes en mujeres con consumo de tiazidas). Podemos encontrar tofos subcutneos, hiperuricemia.

RESPUESTA A BAJAS DOSIS DE CORTICOIDES. NO SE ASOCIA CON HORTON. POSIBLE EVOLUCIN A SD. MIELODIS.

Artrlgias (95%). Artritis: pequeas articulaciones de las manos (IF, MCF, muecas). - No erosiva (exceptuando 5%: RUPUS LES + AR). - 10% deformante (artropata de Jaccoud).

Podemos tener ARTRITIS PERIFRICA: Asimtrica. Predominio en miembros inferiores (rodillas, tobillos). No suele ser erosiva, poca tendencia a la deformidad. Entesitis (inflamacin insercin tendn-hueso) a nivel del calcneo, produce TALALGIA. Se produce afectacin axial (en un inicio o en el curso de la enfermedad). Se inicia a nivel LUMBAR, pero con la progresin sube de piso. Puede ser muy sintomtica o asintomtica. Si tenemos sospechas: RX sacroilacas. EN LA ARTRITIS REUMATOIDE SLO TENEMOS AFECTACIN CERVICAL (subluxacin atlanto-axoidea). La sacroilitis est presente en la espondilitis anquilopoytica. Puede faltar en las formas intestinales (CU, EC) o psoriasis.

Afectacin articular es heterognia. Existe un patrn poliarticular similar a artritis reumatoide. Ante una artritis reumatoide seronegativa: descarta psoriasis. DACTILITIS (dedo en salsicha). ASIMETRA. AFECTACIN DE IFD (NUNCA EN ARTRITIS REUMATOIDE). AFECTACIN AXIAL / SACROILACA (NUNCA EN ARTRITIS REUMATOIDE, slo a nivel cervical). EROSIONES y PROLIFERACIN YUXARTICULAR (en artritis reumatoide tenemos osteoporisis).

Hasta los 55 aos, no existen diferencias de localizacin segn sexo; a partir de aqu: MUJER: base 1 dedo mano, rodilla. HOMBRE: cadera. SEGN LOCALIZACIN MANOS (ndulos de Bouchard, ndulos de Heberden +++) y PIES (hallux rigidus) > RODILLA > CADERA > LUMBAR. POCO FRECUENTE EN TOBILLO o HOMBRO (sospechar artropata de base). SEGN ETIOLOGA PRIMARIA o IDIOPTICA SECUNDARIA Enf. congnitas o del desarrollo. Artropatas: microcristales, artritis. Post-traumtica. Enf. endocrinas y metablicas ej. acromegalia.

ARTRITIS X PIROFOSFATO Es patologa de yayos, en jvenes: sospecha! Existen formas familiares y asociadas a patologas: 4H hiperPTH 1 hipoMg++ hipofosfatasia hemocromatosis otras: hipotiroidismo, Wilson, ocronosis, gota tofcea. Mayora de casos: proceso asintomtico. Procesos sintomticos: PSEUDOGOTA +++ Rodilla > carpo > hombro En la gota: 1MTF. PSEUDO-AR Poliarticular simtrica, poco frecuente. Pequeas articulaciones mano. +++ hemocromatosis PSEUDO-ESPONDILITIS PSEUDOARTROSIS RX idntica a artrosis, con distribucin peculiar: rodilla (como artrosis), pero tambin hombro, mueca, tobilla. NEUROPTICA

POLIMIALGIA REUMTICA E Elevaci VSG (bon parmetre indicador de lactivitat) i la PCR. Anmia NN. Podem tenir un increment de la FA. Tot i que la clnica es predominantment MUSCULAR, no es detecten alteracions dels enzims musculars. La VSG, PCR i HEMOGLOBINA susen per al seguiment de la malaltia. Se sol demanar immunologia amb factor reumatoide per a fer el DD amb una artritis reumatoide daparici tardana.

SD. RS3PE Elevacin de los reactantes de fase aguda (VSG y PCR). Factor reumatoide y AAN negativos.

Manifestaciones extrarticulares frecuentes y predominantes.

Manifestaciones extraarticulares: - UVETIS ANTERIOR AGUDA no granulomatosa +++ - CARDIOPATA - ENFERMEDAD PULMONAR - NEUROPATA - NEFROPATA / GENITOURINARIO - ENFERMEDAD INTESTINAL - OSTEOPOROSIS - AMILOIDOSIS CRITERIOS DIAGNSTICOS NUEVA YORK CRITERIOS CLNICOS dolor lumbar y rigidez > 3 m limitacin movilidad lumbar

Podemos tener manifestaciones extraarticulares.

NO EXISTEN MANIFESTACONES SISTMICAS. NO TENEMOS ALTERACIONES DE PARMETROS BIOQUMICOS o HEMATOLGICOS. LOS REACTANTES DE FASE AGUDA NO SE ALTERAN.

CRITERIOS DIAGNSTICOS 1) E: eritema malar 2) S: lupus discoidal (skin), sangre (anemia hemoltica, leucopenia < 4.000, linfopenia <1.000,

Las imgenes radiolgicas, aunque NO son patognomnicas, s tienen rasgos distintivos caractersticos. RADIOLOGA

4 SIGNOS TPICOS EN RX - PINZAMIENTO IRREGULAR DEL ESPACIO ARTICULAR. - ESCLEROSIS HUESO SUBCONDRAL. - OSTEOFITOS.

trombocitopenia < 100.00) U: lceras orales N: neurolgico (psicosis, convulsiones) 5) S: serositis (pleuritis, pericarditis) 6) A: artritis NO erosiva (que no artralgias) 7) F: fotosensibilidad 8) A: anticuerpos antinucleares 9) R: renal (nefropata) 10) I: inumonolgico (anti-DNAss, antiSm, AAF) 11) Ver punto 2 3) 4) 4/11: sensibilidad y especificidad > 95% Mujer joven con aspecto fusiforme de las interfalngicas proximales: descartar LES! Para hacer despistaje de LES, pedimos AAN: +: no es diagnstico + pruebas. anti-DNAss LES. anti-Ro SS (produce una artritis simtrica de pequeas articulaciones de las manos). anti-Sm LES. -: LES muuuuuy poco probable. En AR, 2/3 de los pacientes tienen factor rematoide positivo. En sndrome de Sjgren primario, el factor reumatoide es positivo >>>>> artritis reumatoide.

(frontal y sagital) limitacin expansin torcica CRITERIOS RX sacroileitis biL grado II o + sacroileitis uniL grado III-IV Enf. definida: 1 Rx + 1 clnicos Enf. probable: 3 clnicos o 1 Rx NUEVA PROPUESTA SACROILEITIS EN RMN + 1 caracterstica EA HLA-B27 + 2 caracterstica EA en paciente con raquialgia > 3 meses y edad < 45 aos RADIOLOGA + precoz y caract.: SACROILEITIS. Inicialmente, puede ser uniL, pero tpicamente biL y simtrica. - Signo de Romanus - Squaring - SINDESMOFITO TPICO - Columna salomnica o en caa de bamb - Imagen de discitis. - ARTRITIS INERAPOFISARIA POSTERIOR. - SACROILEITIS prcticamente K. - Artic. perif.: lesiones asimtricas, discreta osteporosis periart., periostitis, anquilosis, escasas erosiones y deformidad residual. - CALCANEITIS con erosiones y esclerosis frecuente.

Esqueleto perifrico: ASIMETRA DE LAS LESIONES AUSENCIA DE OSTEOPOROSIS PERIOSTITIS EROSIONES ARTICULARES (> distales) CON PROLIFERACIN SEA TENDENCIA A LA FUSIN y ANQUILOSIS (distal) DEFORMIDAD <<LPIZ-COPA>>. Los sindesmofitos atpicos y la anquilosis de las articulaciones interapofisarias posteriores son caractersticos de la espondilitis psorisica. La sacroiletis (uniL o biL asimtrica) se observa en un 20-40% de los enfermos. CRITERIOS DIAGNSTICOS CASPAR PATOLOGA ARTICULAR (inflamacin articular perifrica, vertebral o de las entesis) junto con 3 o + de los puntos siguientes: PSORIASIS actual (2), previa (1) o familiar (1) FACTOR REUMATOIDE negativo (1) DISTROFIA UNGUEAL (1) DACTILITIS actual (1) o previa (1) RX pie o mano con formacin de hueso nuevo yuxtaaricular (1)

- QUISTES SUBCONDRALES / DE HIPERPRESIN (GEODAS). NO EXISTEN SINDESMOFITOS! ARTROSIS EROSIVA DE LAS MANOS Subtipo infrecuente de artrosis, + frecuente en mujeres blancas peri/ posM (40-50 aos). Existe tumefaccin y sinovitis reactiva. Signos radiogrficos Erosiones subcondrales centrales con proliferacin sea marginal (osteofitos): alas de gaviota. Casi siempre afecta IFD (IFP). Simetra. Podemos encontrar signos de artrosis no erosiva. psoriasis: asimtrica, inicio con erosiones marginales y progreso central. Imagen de ensanchamiento espacio articular. Si se combina con afilamiento extremo distal falange: <<imagen lpizcopa>>. Puede producir reabsorcin falanges distales (acroosteolisis). Recordar que va con onicopata, dactilitis o entesitis. artritis reumatoide: afecta MCF y IFP, respecta IFD. Poliartritis simtrica, puede ir con tenosinovitis y ndulos. Conforme avanza: rfaga cubital, cuello de cisne, etc. A nivel RX: osteopenia yuxtaarticular, pinzamiento simtrico y erosiones marginales (perfiricas). CRITERIOS DIAGNSTICOS DATOS CLNICOS: dolor crnico no inflamatorio. DATOS RX: osteofitos.

CIDO RICO Aguja BiR negativa PFC Romboidal BiR dbil + RX: condrocalcinosis RX artritis por PPC muy tpica: calcio en fibrocartlagos. menisco > ligamento triangular carpo > snfisis pubis. Tambin podemos tener condrocalcinosis por OXALATO CLCICO.

Factores ambientales
Virus (Epstein Barr, parvovirus.) Bacterias (proteus, porphyromona gingivalis) Tabaco: incremento riesgo x 2

AR ACPA+ y AR ACPADos enfermedades distintas?

Pptidos citrulinados
PAD NH2 C NH CH2 CH2 CH2 NH CH C O arginina citrulina NH NH2+
peptidil arginin deiminasa

C NH CH2 CH2 CH2 CH

NH2

C O

Klareskog L. Lancet 2009

NUEVOS CRITERIOS DIAGNSTICOS (2010): ACR/EULAR

En la artritis reumatoide es bsico un diagnstico precoz. ARTRITIS INICIAL NO CLASIFICADA / INDETERMINADA Si pedimos los anticuerpos anti CCP, podemos establecer 2 grupos: CCP+ 93% AR en 3 aos CCP25% AR en 3 aos Ante: POLIARTRITIS > 4 articulaciones. > 6 -12 semanas de evolucin. FR y especialmente, anti CCP +. estamos delante de una artritis potencialmente destructiva, cumpla o no criterios de artritis reumatoide. Podemos iniciar TRATAMIENTO CON FAME!