Protocolo

TRAUMATISMOS TORCICOS 2009

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TRAUMATISMOS TORCICOS 2009

HOSPITAL DONOSTIA Osakidetza P Dr. Beguiristain s/n. 20014 Donostia-San Sebastin

Coordinador: Jos Miguel Izquierdo

Diseo y maquetacin: Unidad de Comunicacin Depsito Legal: SS-865-2009

TRAUMATISMOS TORCICOS PROTOCOLO 2009

Coordinador: Jos Miguel Izquierdo Participantes: Servicio de Ciruga Torcica: Jon Zabaleta, Ana de Frutos, Borja Aguinagalde, Marta Fuentes, Carlos Hernndez. Servicio de Urgencias: Miguel Basabe, Cndido Marcelln, David Lpez. Servicio de Cuidados Intensivos: Fermn Alberdi.

Diseo y edicin: Unidad de Comunicacin Hospital Donostia

NDICE
1.- PRLOGO 4 5 6

...................................................................................................

2.- INTRODUCCIN

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3.- EL TRAUMATISMO TORCICO EN URGENCIAS

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4.- FRACTURAS COSTALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 5.- NEUMOTRAX TRAUMTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 6.- HEMOTRAX TRAUMTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 7.- ROTURA DIAFRAGMTICA 8.- TRAUMATISMOS
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TRAQUEOBRONQUIALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

9.- VOLET COSTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 10.- BIBLIOGRAFA 11.- ANEXO

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PRLOGO
Han transcurrido unos 4 aos desde que redactamos el primer manual sobre traumatismos torcicos para uso interno en nuestro hospital. El objetivo era proporcionar una gua de criterios unificados para solucionar los problemas sencillos y a veces graves de los traumatismos torcicos. En esta nueva edicin hemos solicitado la colaboracin del Servicio de Urgencias y del Servicio de Cuidados Intensivos, implicados igualmente en la valoracin y tratamiento de los traumatismos torcicos. Como en el resto de los protocolos en los que hemos participado se ha seguido la misma metodologa: revisin bibliogrfica, redaccin de borradores, distribucin de los borradores para discusin y consenso con los servicios implicados. Finalmente en colaboracin con el Servicio de Estadstica hemos hecho un recuento de los traumatismos torcicos que ingresaron en nuestro hospital durante el ao 2007.

Dr. Carlos Hernndez

INTRODUCCIN:
El traumatismo torcico (TT) es una fuente importante de morbilidad y mortalidad en nuestro medio1. Se calculan unos 4.000 traumatismos torcicos por milln de habitantes al ao, y uno de cada cuatro de ellos requiere hospitalizacin2. En el ao 2007 ha habido 269 altas relacionadas con traumatismos torcicos en el Hospital Donostia. Sin embargo, la patologa derivada del traumatismo ha sido muy diversa. Casi en la mitad de los casos hay fracturas costales (134 casos, 49,81%) y en 32, se asociaban contusin pulmonar (23,8%), 20 asociaban neumotrax cerrado (14,9%), 14 hemoneumotrax (10,4%) y 8 tambin presentaban fractura de clavcula (5,97%). En nuestra serie, hemos hallado 4 casos de laceracin heptica (2,98%), y 2 traumatismos esplnicos (1,49%). Adems, 3 de nuestros casos asociaban hernia diafragmtica traumtica (2,24%). Entre el 70-80% de los traumatismos torcicos graves presentan otras lesiones asociadas severas y, por lo tanto, se trata de pacientes politraumatizados. Como causas de traumatismo torcico encontramos en primer lugar, y de forma destacada, los accidentes de trfico (70-90%) en todas sus modalidades, seguidos de accidentes laborales, intentos de suicidio, accidentes deportivos y agresiones. La mortalidad global del traumatismo torcico se sita entorno al 15% (5-20% segn las series)3. En el lugar del accidente estos pacientes mueren por obstruccin de la va area, rotura traqueal, lesiones cardiacas o lesiones de grandes vasos. En las siguientes horas, el paciente muere por neumotrax a tensin, contusiones pulmonares severas o sangrados incoercibles. La tercera fase de mortalidad acontece al cabo de unos das y las causas son la sepsis y el fracaso multiorgnico. La valoracin y tratamiento precoz de los pacientes politraumatizados siguiendo los protocolos de atencin promulgados por el American College of Surgeons Committee on Trauma, as como las mejoras en los mtodos quirrgicos con tcnicas menos invasivas y la mejora de atencin en las unidades de crticos ha conllevado un importante descenso de la morbimortalidad.

EL TRAUMATISMO TORCICO EN URGENCIAS VALORACIN Y TRATAMIENTO INICIAL En nuestro hospital, el encargado de realizar la valoracin y tratamiento inicial del paciente politraumatizado as como de coordinar al resto de especialistas es el mdico adjunto de urgencias. La valoracin inicial del paciente con un traumatismo torcico es la misma que la de cualquier otro paciente traumatizado, que es la secuencial de A, B, C propuesta a comienzo de los aos 90 por el American College of Surgeons Committee on Trauma. Dada la complejidad e importancia de las estructuras incluidas en el trax resulta de vital importancia esta seriacin protocolizada en la atencin. Es importante recordar la mxima en los politraumatizados de problema detectado, problema resuelto. Es decir, no podemos seguir adelante en la valoracin hasta que no resolvamos el problema detectado. A: Va area4. Todas las maniobras sobre la va area han de realizarse con control continuo de la columna cervical, sospechando que sta est lesionada mientras no se demuestre lo contrario. En caso de existir ocupacin de la va area alta por un cuerpo extrao se proceder a la retirada del mismo. En caso de obstruccin por disminucin del nivel de conciencia y cada de la base de la lengua se colocar una cnula de Guedel. Adems de liberar la va area hemos de protegerla de eventuales vmitos en caso de depresin de reflejos orofarngeos. Requerirn intubacin orotraqueal (IOT) aquellos pacientes que presenten disminucin del nivel de conciencia con una puntuacin en la escala de Glasgow (Tabla 1) inferior a 9 puntos. As mismo precisarn IOT aquellos que presenten problema obstructivo por traumatismo larngeo y/o traqueal.

Tabla 1.Escala del coma de Glasgow Apertura ocular Respuesta motora Respuesta verbal

Espontnea A la voz Al dolor Ninguna

4 3 2 1

Obedece rdenes Localiza Retira Flexin anormal Extensin anormal Ninguna

6 5 4 3 2 1

Orientada Confusa Inapropiada Incomprensible Ninguna

5 4 3 2 1

El mejor mtodo para la realizar la IOT es la secuencia rpida de intubacin (Tabla 2).

Tabla 2.Secuencia rpida de intubacin G FASE DE PREINDUCCIN: Preoxigenacin: O2 al 100% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(-5 minutos) Premedicacin: Mydazolam y Fentanilo. . . . . . . . . . . . . . .(-3 minutos) G FASE DE APNEA: Parlisis e hipnosis (Induccin) Etomidato y Succinil-colina. . .(0 minutos) Posicin del paciente y presin cricoidea. . . . . . . . . . . . .(20 segundos) Larigoscopia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(45 segundos) Paso y comprobacin del tubo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( 1 minuto) Mantenimiento de analgesia, sedacin y relajacin con Fentanilo, Mydazolam y Rocuronio.

B: Ventilacin4. Los traumatismos torcicos pueden comprometer por diferentes mecanismos el intercambio de gases a nivel pulmonar. Una vez estabilizado el nivel A evaluaremos la funcin respiratoria. Se valora la frecuencia respiratoria, la existencia o no de trabajo respiratorio as como la utilizacin de musculatura accesoria. Se mide la saturacin de O2 con pulsioximetra y se realiza gasometra arterial. Se observa y se ausculta el trax en busca de asimetras en su expansin o en la ventilacin pulmonar. Ante la alteracin en la funcin ventilatoria se aplica O2 en mascarilla con reservorio al 100% y se descarta la existencia de neumotrax a tensin. En caso de sospecha de neumotrax a tensin, cuyo diagnstico ha de ser clnico (Tabla 3), se realiza drenaje inmediato con colocacin de catteres de 8 F o 14 F que dejen salir el aire del espacio pleural. Una vez resuelto el problema compresivo se colocar un tubo de drenaje torcico grueso, que se unir a un sistema de sello de agua. Una vez descartado o tratado el neumotrax a tensin, si persiste insuficiencia respiratoria o hipercapnia severa se proceder a la IOT siguiendo secuencia rpida de intubacin.

Tabla 3: Exploracin del neumotrax a tensin

* * * * * * *

Dificultad respiratoria con trabajo respiratorio. Asimetra auscultatoria, con silencio en el hemitrax afecto. Trax que no se deprime y timpnico a la percusin. Desviacin traqueal. Mala perfusin perifrica. Taquicardia e hipotensin. Ingurgitacin yugular.

NOTA: No son necesarias todas ellas. La existencia de dificultad respiratoria con asimetra auscultatoria y mala perfusin perifrica con yugulares ingurgitadas ha de hacer sospechar la existencia de neumotrax a tensin. En caso de existir hipovolemia asociada puede no darse la ingurgitacin yugular.

C: Circulatorio4. Un traumatismo torcico puede causar compromiso hemodinmico. Canalizaremos dos vas perifricas cortas y de gran calibre y comenzaremos la reposicin con suero fisiolgico caliente (36-40 C). El bolo inicial ha de ser de 20-30cc por kilogramo de peso (1.500-2.000cc). En caso de no poder canalizar vas perifricas, se canalizar una va central de alto flujo, recordando que hemos de colocarla en el lado anatmico, donde el trauma torcico sea ms severo, para evitar la lesin del pulmn sano. Valoraremos el tipo de shock en que se encuentra el paciente: * Shock hipovolmico: cursar con hipotensin, taquicardia y yugulares vacas. Puede estar causado por lesiones vasculares, por la existencia de un hemotrax o por la lesin asociada de un rgano abdominal o de la pelvis. Evidentemente, tambin puede ser originado por un sangrado externo. Tras la reposicin inicial de volumen, si persiste el shock se comenzar lo antes posible con concentrados de hemates. Se realizarn pruebas diagnsticas (ECO-FAST o AngioTAC) en busca de diagnsticos subsidiarios de tratamiento quirrgico y/o embolizacin. Nota: durante toda la fase de resucitacin se evitar la hipotermia transfundiendo todos los lquidos calientes y abrigando al paciente. Se intentar prevenir la coagulopata evitando politransfusiones y valorando la necesidad de plasma y/o plaquetas. * Shock medular: Cursa con hipotensin y bradicardia. Es causado por una lesin medular a nivel torcico alto o cervical bajo. Se trata con sobrecarga de volumen, dopamina a dosis alfa y corticoides para la lesin medular.
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* Shock compresivo: es caracterstica la presencia de ingurgitacin yugular, con taquicardia y mala perfusin perifrica. Con asimetra en la ventilacin entre ambos pulmones hay que sospechar neumotrax a tensin o rotura diafragmtica. Con normoventilacin sospechar taponamiento cardiaco por derrame pericrdico. El tratamiento del neumotrax es el drenaje del aire pleural. En caso de taponamiento cardiaco se ha de realizar pericardocentesis. El tratamiento de la rotura diafragmtica (casi siempre izquierda) es quirrgico. * Shock cardiognico: taquicardia e hipotensin con fallo cardiaco. Se puede deber a contusin miocrdica o lesin de la arteria descendente anterior (se aprecia lesin en cara anterior en EKG). Se trata el fallo cardiaco y, en caso de lesin de la descendente anterior, angioplastia urgente. Puede requerir IOT.

ACTITUDES DIAGNSTICAS
Traumatismo torcico leve. Los traumatismos torcicos que no presentan ningn signo de disfuncin respiratoria ni afectacin hemodinmica son valorados con Rx de trax PA y Lateral. En caso de sospechar fractura costal, se solicita una Rx de la parrilla costal afectada. En traumatismos sobre la zona esternal que presentan dolor con o sin deformidad se solicita Rx de esternn. En traumatismos centrotorcicos en los que el paciente presenta dolor y/o disnea se debe realizar EKG de 12 derivaciones.

Traumatismo torcico grave: En el traumatismo torcico grave la prueba diagnstica de eleccin es el AngioTAC. Los nuevos TAC multicorona adems de ser mucho ms rpidos que los precedentes, presentan una alta sensibilidad y especificidad para detectar lesiones vasculares, pulmonares y seas, permitiendo la reconstruccin tanto del esqueleto seo como del rbol vascular y detectando los sangrados arteriales activos. Tambin se obtendrn imgenes abdominoplvicas dada la alta asociacin de lesiones a dicho nivel. En caso de traumatismo crneo enceflico (TCE) moderado-severo se realizarn tambin TAC craneal y topograma de cervicales. Solamente si existe riesgo inminente de parada cardiorrespiratoria se realizarn Rx de trax y Eco-fast en la sala de pacientes crticos susperketa. El traslado al TAC se realizar lo antes posible una vez valorado y asegurado el A, descartado o tratado el neumotrax a tensin y aplicado O2 y evaluado y comenzado a tratar el estado de shock. A todo paciente con traumatismo torcico grave se le debe practicar adems de las pruebas radiolgicas, un EKG, analtica con bioqumica incluidas enzimas cardiacas, hemogra-

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ma y estudio de coagulacin. Es imprescindible la realizacin de gasometra arterial. Se cursar as mismo un sedimento de orina5.

ACTITUDES TERAPUTICAS URGENTES

Adems de todas las actitudes teraputicas descritas hasta ahora que han de ser realizadas por el mdico adjunto de urgencias, (recordemos: manejo y aislamiento de va area superior con una secuencia rpida de intubacin, tratamiento de la insuficiencia respiratoria incluyendo el drenaje del neumotrax a tensin y del hemotrax, tratamiento especfico de los diferentes tipos de shock con lucha contra la hipotermia, la acidosis y la coagulopata, canalizacin de vas centrales) puede ser necesaria la intervencin urgente de otros especialistas como intensivistas o cirujanos. Las indicaciones de ciruga urgente estn resumidas en la tabla 4. Tabla 4: Indicaciones de ciruga torcica urgente.

N Lesiones de pared torcica y diafragma:

G

Ciruga urgente inmediata: - Herida traumtica (traumatopnea), prdida de integridad de la pared torcica. - Herida diafragmtica.

N Lesiones cerradas de cavidad pleural, broncopulmonares y del tracto digestivo:

G

Ciruga urgente inmediata: - Fuga masiva de aire al insertar el tubo torcico (rotura bronquial). - Hemotrax masivo (1.500 ml) o de modo persistente (250 ml/h). - Perforacin traqueal, bronquios o esfago confirmado por Rx o broncoscopia.

FRACTURAS COSTALES
Son las lesiones torcicas ms comunes y se producen tanto en situaciones accidentales (accidentes de trfico, cadas, tos importante, accidentes deportivos...) como en otras circunstancias (abuso infantil...) Habitualmente, generan escasas complicaciones, aunque alguna de ellas puede ser potencialmente grave como la rotura-laceracin de vscera slida, neumotrax, neumona y contusin pulmonar entre otras. El mecanismo lesional puede ser cerrado por traumatismo directo o abierto por lesin penetrante (heridas de bala).
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Las costillas ms frecuentemente afectadas son, por su disposicin anatmica, las comprendidas entre la cuarta y la dcima. Cuando se fracturan la primera o segunda costilla, el impacto es siempre de alta intensidad y habr que sospechar lesiones vasculares y/o mediastnicas. En costillas inferiores en cambio, habr que temer lesiones de rganos slidos: en hemitrax derecho lesiones hepticas y en hemitrax izquierdo lesiones esplnicas.

CLNICA Y DIAGNSTICO
El sntoma fundamental de toda fractura costal es el dolor localizado sobre una o ms costillas que se reproduce al palpar dicha zona. Adems puede aparecer crepitacin a la palpacin, junto con hematoma y en algunas ocasiones un clic caracterstico a la auscultacin. Es importante la exploracin exhaustiva de todo paciente con traumatismo torcico para descartar lesin pulmonar o visceral acompaante. La confirmacin diagnstica debe ser efectuada mediante la RX trax AP y si las condiciones lo permiten RX lateral y parrilla costal o bien con TAC.

TRATAMIENTO
El objetivo fundamental es el control del dolor ya que ayudar a prevenir la aparicin de algunas complicaciones postraumticas como atelectasias o neumonas y finalmente insuficiencia respiratoria. Se puede empezar a tratar el dolor con analgsicos y con AINES. Se deber tener precaucin con los opioides ya que, a altas dosis, deprimen la funcin respiratoria. El bloqueo nervioso con inyecciones locales de anestsicos (Figura 1) y los catteres epidurales han demostrado ser de gran utilidad.

Figura 1: Diferentes tcnicas de bloqueo intercostal. 13

Adems es fundamental una correcta fisioterapia respiratoria con inspirmetro incentivo para evitar la aparicin de las complicaciones previamente sealadas. No se aconseja realizar vendajes ni otras medidas de sujecin debido al deterioro de la funcin pulmonar que se produce.

COMPLICACIONES
Adems de las que sern tratadas aparte en este protocolo, sealaremos ahora por su importancia clnica las lesiones de rganos abdominales asociadas a fracturas costales bajas y las fracturas de las primeras costillas. Las lesiones hepticas estn relacionadas con fracturas bajas, sexo femenino, joven e ndice de severidad de lesin (ISS) elevado. Las lesiones esplnicas se asocian con fracturas bajas, varones, jvenes e ndice ISS elevado. Las lesiones plvicas y de huesos largos no parecen tener relacin con lesiones de rganos slidos. Las fracturas costales altas acompaan a traumatismos de alta energa por lo que se pueden asociar a lesiones vasculares y mediastnicas, aunque no existen estudios con diferencias significativas que lo correlacionen. No precisan tratamiento especial si se descartan las complicaciones descritas.

INDICACIONES DE INGRESO Y PRONSTICO

Como norma general deben ser ingresados en planta convencional los pacientes con 3 o ms fracturas costales y deberan ser ingresados en UCI pacientes con ms de 6 fracturas costales o que presenten volet torcico. Estas diferentes ubicaciones estn sustentadas por la correlacin de dicha situacin con complicaciones posteriores como hemo-neumotrax, contusin pulmonar e insuficiencia respiratoria. Los pacientes sin patologa de base alguna y con menos de tres fracturas costales aisladas podran ser ingresados en observacin de urgencias y ser dados de alta tras unas horas de vigilancia. En pacientes con comorbilidad asociada (respiratoria, cardiaca, renal) se debera plantear ingreso en planta convencional. En cuanto a los factores pronsticos, el nmero de fracturas costales y la edad son los factores ms importantes estudiados6. La edad por encima de 65 aos duplica la probabilidad de lesiones intratorcicas y la mortalidad en dichos pacientes. Por cada fractura costal adicional en pacientes mayores de 65 aos se incrementa un 19% la mortalidad y un 27% la probabilidad de neumona
7, 8.

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FRACTURAS COSTALES EN NIOS

La caracterstica fundamental es que el trax del nio posee mayor complianza. Esta mayor elasticidad hace que para fracturarse una costilla se necesite mayor energa. Por todo ello se dan mayor nmero de lesiones intratorcicas que en adultos incluso sin fractura costal visible. Existe un estudio con 986 nios donde se aprecian hasta un 2% de lesiones intratorcicas sin lesin torcica externa visible y hasta un 38% de contusiones pulmonares sin fracturas costales en la RX de torx. Adems hay que recordar, las implicaciones legales por sospecha de malos tratos que estas fracturas tienen en los nios.

FRACTURAS DE ESTERNN
La mayora de las fracturas de esternn (Figura 2) estn ocasionadas por accidentes de trfico y por lo tanto en relacin con traumatismos de alta energa.

Figura 2: Fractura de cuerpo esternal.

La principal gravedad de stas son las lesiones asociadas que pueden acontecer: fracturas costales, contusin miocrdica, hemopericardio (Figura 3), fracturas vertebrales, hematoma retroesternal, hemotrax y neumotrax.

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La sensibilidad de la RX de trax es menor del 50% y la RX lateral de esternn no es superior. El TAC es ms sensible aunque no existe ningn gold estndar que lo confirme. La complicacin ms grave es la contusin miocrdica y se consigue diagnosticar nicamente segn series en un 20% de los pacientes. Si se tiene sospecha de ello habra que realizar EKG y enzimas cardiacas.

Figura 3. Pericardiocentesis por va subxifoidea

No obstante, los pacientes estables con fracturas de esternn aisladas con EKG normal y enzimas cardiacas dentro de los lmites, pueden ser dados de alta sin monitorizacin desde el servicio de urgencias. El tratamiento debe ir encaminado en la mayora de los casos hacia el control del dolor mediante analgsicos y AINES y en algunos casos con anestesia subperistica local. Cuando hay un gran desplazamiento de los extremos seos fracturados puede valorarse la estabilizacin quirrgica. En pacientes con mal control del dolor o comorbilidad respiratoria se aconseja valorar ingreso en observacin o en planta convencional para control de los sntomas9.

NEUMOTRAX TRAUMTICO
El neumotrax (Figura 4) se define como la presencia de aire en la cavidad pleural que transforma la presin habitualmente negativa de dicha cavidad en positiva, con el consiguiente colapso del parnquima pulmonar10.

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Est presente en ms del 70% de las heridas penetrantes de trax y entre el 15-50% de los traumatismos cerrados2. Con frecuencia se presenta asociado a un hemotrax (hemoneumotrax).

Figura 4. Neumotrax.

CLASIFICACIN
* Neumotrax traumtico simple. Se produce por la entrada de aire en el espacio pleural en principio de forma autolimitada y frecuentemente acompaado de derrame pleural sanguinolento (hemoneumotrax). Es el ms habitual. * Neumotrax a tensin. Consiste en la entrada de aire en el espacio pleural durante la inspiracin y en la presencia de un mecanismo valvular que impide la salida del aire durante la espiracin. Se produce una acumulacin progresiva de aire en el espacio pleural con el consiguiente colapso pulmonar, desplazamiento mediastnico e inestabilidad hemodinmica. * Neumotrax abierto. Hay solucin de continuidad entre la pared torcica y el exterior. El mecanismo ms frecuente son los traumatismos torcicos penetrantes.

CLNICA Y EXPLORACIN FSICA

- La clnica variar en funcin del tamao del neumotrax, de la reserva respiratoria del paciente y de la coexistencia con otras lesiones (contusin pulmonar, fracturas costales....). Podremos encontrar desde pacientes asintomticos, hasta pacientes en insuficiencia respiratoria severa y shock.
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- Signos y sntomas: + Disnea, dolor torcico, tos... + Crepitacin a la palpacin torcica si existe enfisema subcutneo. + Hipoventilacin en el lado afectado con timpanismo a la percusin. (Tened en cuenta que estos signos pueden estar enmascarados si coexiste hemotrax). + Ingurgitacin yugular. Puede no ser evidente si coexiste hipovolemia. + Desviacin traqueal. + Cianosis. + Taquicardia, taquipnea, hipotensin.

DIAGNSTICO
- RADIOGRAFA SIMPLE DE TRAX: Es fcil de obtener, no invasiva y de bajo coste. Si las condiciones del paciente lo permiten es preferible la realizacin de Rx PA y lateral y en espiracin. De todos modos a veces solo se podr obtener una Rx porttil con el paciente en decbito. Hay que tener en cuenta que en esta situacin puede pasar desapercibido entre un 20 y un 50% de los casos. - TAC TORCICO: La sensibilidad y especificidad de la TAC en la deteccin de neumotrax traumtico es superior al 95%. Entre un 20 y un 50 % de neumotrax detectados por TAC haban pasado desapercibidos en la Rx simple. Estos neumotrax se denominan neumotrax ocultos11. - ECO FAST: La sensibilidad y especificidad de la ECO en la deteccin de neumotrax realizada por manos expertas, es tan alta COMO con la TAC12.

TRATAMIENTO
- El tratamiento del neumotrax traumtico consiste en la colocacin de un drenaje torcico conectado a un sistema con vlvula de agua. A diferencia del neumotrax espontneo idioptico, no existen guas clnicas que avalen la utilizacin de un catter fino. Teniendo adems en cuenta que con frecuencia el neumotrax traumtico se asocia a hemotrax parece recomendable la utilizacin de un catter grueso (20-24 French). - Los neumotrax traumticos simples de pequeo tamao no precisan ser tratados con drenaje torcico13. No obstante, se deber valorar la situacin clnica del paciente y tener en cuenta que en todo paciente inestable es aconsejable colocar drenaje independientemente del tamao del neumotrax. Asimismo, si se prev que el paciente va a ser intubado, se deber colocar drenaje9.
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- El tratamiento inicial del neumotrax abierto consiste en el sellado de la herida parietal de manera que se impida la entrada de aire en la inspiracin y se permita la salida de aire en la espiracin. Para ello, podemos utilizar un apsito cerrado por 3 de sus 4 bordes, o bien dispositivos tipo parche de Asherman (Fig. 5). Posteriormente, habr que colocar un drenaje torcico en un lugar diferente al de la herida. - El Neumotrax a tensin es una urgencia vital que deber tratarse sin esperar a la confirmacin radiolgica. Requiere descompresin inmediata que podr realizarse inicialmente con la colocacin de un angiocatter grueso (n 14 o 16 F) y posterior drenaje torcico.

Figura 5. Parche unidireccional de Asherman.

HEMOTRAX TRAUMTICO
Se define como hemotrax la presencia de sangre en el espacio pleural. El origen puede ser tanto un traumatismo abierto como cerrado, siendo la actitud a tomar diferente dependiendo de la cantidad de sangre acumulada. En las series publicadas, en torno al 85% de los casos se resuelve con drenaje torcico y reposicin de la volemia14.

CLNICA
Sntomas: predomina el dolor torcico y la disnea. Signos: Hipoventilacin y matidez en el lado afectado. Un hemotrax masivo (1.500 cc de sangre en cavidad pleural o 1/3 de la volemia en pleura) puede provocar shock hipovolmico (venas yugulares vacas). Se puede producir un desplazamiento mediastnico con shock compresivo torcico (yugulares ingurgitadas). Ambas situaciones requieren identificacin en la valoracin primaria y resolucin inmediata mediante colocacin de drenaje torcico15,16.

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DIAGNSTICO
Todos los pacientes con traumatismo torcico penetrante o cerrado que presenten dolor o hipoventilacin requieren RX de trax17. Se solicitar Rx porttil en aquellos casos que se requiera una estrecha monitorizacin del paciente. Si el paciente se encuentra estable y presenta lesiones menores puede realizarse RX de trax PA y lateral. Hay que hacer una lectura sistemtica de la RX en busca de hemotrax, neumotrax, contusin pulmonar, fracturas y lesin artica9. En RX-trax PA el pinzamiento del seno costofrnico equivale a 200cc. Si se acumula ms sangre aparece el signo del menisco. En RX en decbito supino, la sangre se acumula en la parte posterior de la pleura, por ello cuando vemos una opacificacin leve de todo el hemitrax, equivale a unos 1.000cc17. Si se sospecha lesin no observada en RX se realizar TAC torcico. El escanner es capaz de detectar cantidades mnimas de sangre. En los traumatismos agudos, cualquier acumulo de lquido se considera sangre hasta que se demuestre lo contrario17. La ECO (FAST) es til y rpido para el diagnstico, siendo capaz de detectar cualquier cantidad de lquido en la cavidad pleural. Se visualiza como espacio anecognico sobre el diafragma16. Si presenta lesin penetrante anterior medial a la mamila o posterior medial al omoplato se recomienda realizar ecocardiografa para descartar taponamiento cardiaco15.

TRATAMIENTO
Reponer volemia a travs de 2 vas perifricas gruesas con infusin rpida de cristaloides y sangre especfica15,16. Drenaje torcico (24-28F) en lnea axilar media 5 espacio intercostal (a la altura de la mamila) y dirigido hacia atrs18. Se debe conectar a sistema de vlvula de agua para monitorizar el dbito (Figura 6).

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Figura 6. Drenaje torcico en hemotrax.

Antibioticoterapia: en los traumatismos penetrantes, cefalosporina de primera generacin, primera dosis antes de la insercin del drenaje torcico y mantener 1G / 8 horas durante 24h. Si el traumatismo es cerrado no est indicado el uso de antibitico de forma emprica19,20. Toracotoma: se avisar al cirujano torcico para valorar toracotoma de urgencia en los casos que drene 1.500cc de forma sbita al colocar el tubo intrapleural, o cuando drene 200cc/h durante 3-4 horas, o en los casos en los que el paciente permanezca inestable a pesar de la sueroterapia y las trasfusiones15,16,17. Si a las 48 de colocar el drenaje la Rx de trax sugiere la presencia de un hemotrax retenido se valorar la realizacin de videotoracoscopia y /o toracotoma14 en estos casos es aconsejable realizar primero un TAC torcico para confirmar el diagnstico.

ROTURA DIAFRAGMTICA
Las principales causas de rotura diafragmtica traumtica son las heridas penetrantes y los traumatismos cerrados. Las primeras pueden ser por arma blanca o arma de fuego, las segundas debido fundamentalmente a accidentes de trfico21. La incidencia aproximada es del 1 al 3% de los traumatismos torcico-abdominales severos cerrados y del 10 al 15% de los traumatismos penetrantes.

CLNICA
La presentacin clnica habitual es un traumatismo torco-abdominal severo asociado a

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lesiones de otros lugares de la anatoma. Se diferencian los sntomas en agudos (dolor en el hombro, dolor epigstrico, sndrome de distres respirarorio (SDRS) y ruidos areos intratorcicos) y no agudos cuando la rotura diafragmtica es de presentacin diferida con sntomas derivados de la presencia de vsceras abdominales en el trax como disnea, desviacin mediastnica y signos de obstruccin intestinal.

DIAGNSTICO
El diagnstico de la rotura diafragmtica puede ser difcil, siendo la principal herramienta diagnstica la sospecha clnica. Entre las tcnicas de imagen, la RX trax simple encuentra aire de vsceras abdominales en la cavidad pleural en las roturas de hemidiafragma izquierdo en un 50% de los pacientes. La sonda nasogstrica con recorrido de retorno al trax es un dato patognomnico de herniacin gstrica. A veces el derrame pleural y la contusin pulmonar ocultan una rotura diafragmtica. El TAC torcico puede precisar las imgenes especialmente en reconstrucciones tridimensionales. La ecografa torcica y la RNM pueden complementar la informacin suministrada por las exploraciones precedentes. En ocasiones el contraste con bario es til en las herniaciones intratorcicas (Figura 7). Las heridas penetrantes inicialmente no generan herniaciones de vsceras abdominales y tanto la RX de trax, TAC y contrastes con bario son ineficaces para el diagnstico; si hubiera un alto ndice de sospecha es preferible practicar una toracoscopia o una laparotoma.

Figura 7. Rotura de hemidiafragma izquierdo con herniacin de vsceras abdominales. Desplazamiento medistnico contralateral. 22

TRATAMIENTO
Siempre que se identifique una rotura del diafragma se debe realizar una reparacin quirrgica de la misma, debido al alto riesgo de herniacin y estrangulacin de vsceras abdominales. El abordaje puede ser por toracotoma o por laparotoma segn determinadas circunstancias. Habitualmente es preferible corregir la rotura diafragmtica por laparotoma cuando el diagnstico ha sido precoz para reparar las potenciales lesiones de vsceras intraabdominales. Si nicamente hay hemotrax importante y ausencia de lesin abdominal se aconseja el abordaje por toracotoma. En casos de reconocimiento tardo es mejor realizar una toracotoma porque las adherencias de las vsceras abdominales dentro de la cavidad torcica, pueden ser difciles de liberar desde una laparotoma. Desde el punto de vista tcnico, la reparacin se aconseja que sea directa y con material no reabsorbible; no se recomiendan las prtesis. En casos de roturas reconocidas tardamente puede ser necesaria la utilizacin de material protsico, siendo el ms empleado las mallas de politetrafluoroetileno.

TRAUMATISMOS TRAQUEOBRONQUIALES
Se clasifican en traumatismos abiertos y cerrados. Los primeros se deben a heridas por arma blanca o de fuego y los segundos - habitualmente se originan en los 2 cm. prximos a la carina - por aumento de la presin intratorcica dentro de la va area con la glotis cerrada, por mecanismos bruscos de desaceleracin y por traccin excesiva lateral en los pulmones generando una disminucin del dimetro anteroposterior tras un choque frontal. Se trata de una patologa afortunadamente poco prevalente22,23.

DIAGNSTICO
1.- TRQUEA CERVICAL Tras la historia clnica observaremos enfisema subcutneo, disnea, disfona y hemoptisis. Se emplea la fibrobroncoscopia y el TAC crvico- torcico para confirmar el diagnstico.

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Figura 8. Rotura lateral de la traquea. Enfisema subcutneo y neumomediastino.

2.- TRQUEA TORCICA El diagnstico de la rotura de la porcin torcica de la trquea requiere en ocasiones un alto grado de sospecha. Es caracterstico el enfisema subcutneo, neumomediastino (Figura 8), y sobre todo la falta de reexpansin pulmonar tras la colocacin de un drenaje torcico con una importante fuga area. Tambin esta sospecha clnica debe ser confirmada a travs de la realizacin de una fibrobroncoscopia. Es posible que roturas parciales del rbol traqueobronquial no sean reconocidas en una evaluacin inicial y meses despus del traumatismo encontremos estenosis de la va area en el rea de cicatrizacin e infecciones pulmonares de repeticin postestenticas.

TRATAMIENTO
Aunque la intervencin quirrgica es la opcin teraputica aconsejada en la mayora de las ocasiones, roturas parciales de la va area (menos de 1/3 de la circunferencia) pueden ser manejadas con actitud conservadora si existe reexpansin pulmonar tras colocacin de un tubo de drenaje y el paciente no precisa ventilacin mecnica. El abordaje de la rotura de la trquea cervical se realiza a travs de una incisin cervical y la sutura se lleva a cabo con puntos sueltos de material absorbible. La exposicin de la trquea mediastnica, la carina y el bronquio principal derecho se consigue mejor por medio de una toracotoma posterolateral derecha a travs del cuarto espacio intercostal. La rotura del bronquio principal izquierdo es mejor manejada a travs
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de una toracotoma posterolateral izquierda. La suturas se llevarn a cabo tambin con puntos absorbibles, evitando las desvascularizacin excesiva del rbol traqueobronquial y la tensin de la anastomosis (si fuera necesario se emplearn maniobras quirrgicas como liberar el ligamento pulmonar o el hilio e incluso descenso de la laringe). Finalmente se proteger la anastomosis con pleura, msculo intercostal o epipln para garantizar la correcta vascularizacin de la misma.

PRONSTICO
La mayora de las vctimas fallecen por asfixia. Sin embargo, la morbimortalidad depende de las heridas asociadas al traumatismo del rbol traqueobronquial. El mejor pronstico corresponde a los pacientes con heridas aisladas de la trquea cervical por heridas penetrantes que son reparadas precozmente.

VOLET COSTAL
El volet costal es una inestabilidad de la pared torcica debido a mltiples fracturas costales consecutivas en al menos dos puntos de la costilla. Se acompaa de respiracin paradjica (Figura 9). Ocurre en traumatismos de gran impacto (casi siempre accidentes de trfico) por lo que suele haber lesiones concomitantes.

Figura 9: Esquema de la respiracin paradjica en el volet costal.

Su manejo inicial ha de ser similar al del politrauma siguiendo una valoracin secuencial A (airway), B (Breathing), C (Circulation).

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El diagnstico es clnico teniendo gran importancia el conocimiento del mecanismo de produccin de la lesin y la exploracin fsica. El paciente consciente puede referir dificultad respiratoria y dolor. En cuanto a la exploracin fsica observaremos la respiracin paradjica. Si coexiste hipoventilacin pulmonar sospecharemos contusin pulmonar (casi constante), neumotrax o hemotrax. El diagnstico se completar con la RX AP y en el paciente estable con la TAC toraco-abdominal (descartar lesiones asociadas). Es conveniente la valoracin por parte del Servicio de Cuidados Intensivos para el ingreso en dicha unidad por el riesgo de complicaciones respiratorias en las primeras horas tras el traumatismo.

TRATAMIENTO MDICO
Se basa en el manejo de una adecuada ventilacin y un adecuado control del dolor. a) Mantener una ventilacin adecuada: La intubacin y ventilacin mecnica no es necesaria en todos los pacientes. Se realizar si existen lesiones asociadas que obliguen a ello (GCS<9, gran quemado...) o insuficiencia respiratoria concomitante. Si no existen criterios de IOT, la CPAP (continuous positive airway pressure) puede ser un procedimiento acertado en el manejo inicial. Se han descrito un descenso de la tasa de mortalidad y de infecciones nosocomiales, en comparacin con la IOT+PEEP24, aunque la decisin del manejo respiratorio la tomar el mdico responsable de manera individualizada. b) Control del dolor: Debe ser efectivo. La analgesia epidural parece ser el mtodo con mayores ventajas
25,26,27,28

aunque se asume un riesgo de no diagnosticar patologa abdominal en pacientes

crticos. Tambin puede realizarse mediante bloqueo paravertebral y opiodes sistmicos.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Las indicaciones quirrgicas son las siguientes29. 1. Volet costal que requiere toracotoma por lesin intratorcica concomitante. 2. Cuando no es posible extubar al paciente. 3. Inestabilidad muy severa de la pared torcica. 4. Prdida progresiva o persistente de la funcin pulmonar.

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La estabilizacin quirrgica en casos seleccionados ha demostrado disminuir la necesidad de ventilacin mecnica, la incidencia de neumonas y la estancia media en la UCI30. En algunas series se describen reducciones de mortalidad31. La ciruga es efectiva en pacientes con volet costal puro pero no en pacientes con contusin pulmonar asociada32. Las tcnicas quirrgicas se basan en la fijacin de la pared inestable por medio de placas/tornillos (Figura 10). Hay diversas tcnicas quirrgicas para realizar dicha fijacin de la pared, sta se decidir de manera individualizada y de acuerdo con la experiencia del cirujano y del material disponible.

Figura 10. Fijacin quirrgica de volet torcico

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ANEXO
PROTOCOLO TERAPUTICO DE LOS TRAUMATISMOS TORCICOS 1. LESIONES DE PARED TORCICA 1.1. Fracturas costales simples (sin complicaciones pleuropulmonares): - fracturas > 6 costillas = valoracin CMI - fracturas 3 costillas = ingreso hospitalario - Rx trax diaria - analgesia - fisioterapia respiratoria - fracturas < 3 costillas = analgsicos y control ambulatorio salvo en los siguientes casos: - 1 o 2 costilla = ingreso hospitalario - descartar otras lesiones graves - TAC - 8 a 12 = ingreso hospitalario - descartar lesiones diafragmticas y abdominales - ECO abdominal- TAC - pacientes con enfermedad pulmonar crnica = hospitalizacin - fisioterapia respiratoria analgesia - oxigenoterapia - pacientes >60 aos y <10 aos = hospitalizacin - fisioterapia resp. - analgesia - Rx diaria 1.2. Fracturas complicadas: Hospitalizacin - O2 - analgesia - fisioterapia respiratoria drenaje. 1.4. Fractura esternal: Descartar contusin cardiaca (ECG, enzimas cardiacas seriadas, CPK-MB) - ECG + enzimas bien: no presenta comorbilidad = Alta 1.6. Volet torcico: Valoracin CMI - Vigilar Sat. O2 - descartar lesiones asociadas -sin insuficiencia respiratoria = O2 - analgesia (epidural) - fisioterapia resp. - aerosolterapia -con insuficiencia respiratoria = tratamiento similar - valorar respiracin asistida 2. LESIONES PLEURALES 2.1. Neumotrax traumtico: descartar lesin asociada - Nx < 15% = Observacin - O2 - Rx trax diaria - analgesia - fisioterapia respiratoria - Nx > 15% = drenaje pleural - fisioterapia respiratoria - analgsicos - Rx trax diaria 2.2. Hemotrax: - drenaje pleural -si drenaje torcico hemtico es > 1.500 cc o dbito > 200ml/hora durante 3-4h= ciruga urgente. 2.3. Neumotrax a tensin: Puncin pleural inmediata con aguja o con catter y despus drenaje

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3. LESI0NES MEDIASTNICAS 3.1. Lesiones traqueobronquiales: broncoscopia - intubacin traqueal o traqueobronquial selectiva. - herida en traquea cervical: cervicotoma - herida en regin media traqueal = esternotoma media - sutura directa - herida en 1/3 distal = toracotoma P-L derecha - herida en bronquio izquierdo = toracotoma P-L izquierda 5. Herida diafragmtica Tratamiento: laparotoma urgente En el diagnstico diferido: toracotoma

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