Gesundheitsrat Bericht 1998

Gerhard Kocher
Dr.rer.pol. Wissenschaftlicher Berater Haldenweg 10 A 3074 Muri Tel. 031 952 67 07 Fax 031 952 68 00 gerhard.kocher@muri-be.ch
Arbeitspapier
Modelle eines Gesundheitsrats fr die Schweiz
Erstellt im Auftrag des Bundesamts fr Gesundheit November 1998
Kocher: Schweiz. Gesundheitsrat
_____________________________________________________________________ Inhaltsverzeichnis
0. Zusammenfassung 1. Auftrag 2. Aehnliche Institutionen im Ausland 3. Bisherige Vorstsse in der Schweiz 4. Argumente fr einen Gesundheitsrat 5. Mgliche Alternativen zu einem Gesundheitsrat 6. Modelle und Varianten eines Gesundheitsrats 7. Auswahl von zwei Varianten 8. Variante 1: Gesundheitsrat mit 13 Mitgliedern 9. Variante 2: Gesundheitsrat als Wissenschaftergremium 10. Vorgehensvorschlag und Aussichten
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O. Zusammenfassung
Im Verlauf der letzten Jahrzehnte wurde in der Schweiz ab und zu ein Gesundheitsrat gefordert. Im Ausland gibt es "Gesundheitsrte" in verschiedenen Formen, die teilweise als Vorbild dienen knnen. Die Hauptargumente fr einen Gesundheitsrat sind die grossen Probleme im Gesundheitswesen, die Bedeutung der nichtstaatlichen Sektoren, die geteilte Zustndigkeit Bund/Kantone, die mangelnde Koordination und die heute einseitig finanziell orientierte Gesundheitspolitik. Mgliche Alternativen zu einem Gesundheitsrat sind ein "Rat der Weisen", eine Reformkommission und eine Projektgruppe, die ein Gesamtkonzept auszuarbeiten htte. Fnf mgliche Modelle eines Gesundheitsrates werden dargestellt, davon werden zwei zur nheren Prfung empfohlen: Ein Gesundheitsrat mit 13 Mitgliedern und ein Wissenschaftergremium mit 7-9 Mitgliedern. Diese beiden Mglichkeiten werden ausfhrlich mit ihren Vor- und Nachteilen dargestellt. Die jhrlichen Kosten werden auf 1,3, resp. auf 1 Mio Fr. geschtzt. Betont wird im Bericht, dass ein Vorstoss zur Schaffung eines Gesundheitsrats sorgfltig geplant werden muss (Projektorganisation). Falls dies geschieht, ist die Realisierung eines Schweizerischen Gesundheitsrats durchaus mglich.
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1. Auftrag Im Juni 1998 erteilte mir das Bundesamt fr Gesundheitswesen (Facheinheit ffentliche Gesundheit) den Auftrag, ein Arbeitsdokument von 20-40 Seiten zum Thema eines schweizerischen Gesundheitsrates zu verfassen (Vertrag 316.98.6825). Vertragsbeginn war der 15. Juni, Vertragsende der 30. September 1998. Eine vorlufige Fassung wurde anfangs September 1998 abgeliefert, die leicht ergnzte definitive Version am 30. November 1998.
2. Aehnliche Institutionen im Ausland Alle entweder Oekonomie/Sparen/Krankenversicherung oder Sozial-/Prventivmedizin; am ehesten noch beides behandelt der Sachverstndigenrat in Deutschland (Mitglieder aber nur Aerzte und Oekonomen). 2.1 Frankreich 2.1.1 Haut Comit de la sant publique Diese Kommission wurde 1991 geschaffen, sie wird vom Gesundheitsminister prsidiert. Generaldirektor der Kommission ist der "Directeur gnral de la sant". Der Kommission gehren 26 Personen an: - Sechs Mitglieder ex officio: directeur gnral de la sant, directeur des hpitaux, directeur de la Scurit sociale, directeur de l'Institut national de la sant et de la recherche mdicale, directeur de l'Ecole nationale de la sant publique und der directeur de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salaris. - 20 Mitglieder ad personam, davon etwa 16 Mediziner, ein Apotheker, ein Demograf, ein Oekonom und zwei Krankenhausdirektoren. Das Generalsekretariat umfasst 11 Personen. Die Kommission tagt jhrlich achtmal. Die Kommission erarbeitet im Auftrag der Regierung Vorschlge und Berichte vor allem zu Fragen der Public Health. Es soll sich auch mit den Zielen der staatlichen Gesundheitspolitik befassen. 1996 publizierte die Kommission eine Liste mit 14 Prioritten fr die franzsische Gesundheitspolitik. Seit 1994 wird jhrlich ein interessanter Bericht "La sant en France" verffentlicht. Weitere Publikationen sind ein Dossier mit 25 Merkblttern fr lokale Gesundheitsbehrden und eine Vierteljahreszeitschrift "Actualit et dossier en sant publique". 2.1.2 La Confrence Nationale de Sant Dieses Gremium wurde 1996 im Zusammenhang mit der Kostendmpfung geschaffen. Es trifft sich jhrlich einmal zu einer dreitgigen Sitzung, die vom Sekretariat (acht Personen) vorbereitet wird. Die Konferenz besteht aus rund 76 Mitgliedern, die vom Gesundheitsministerium ernannt werden: - 36 Personen vertreten die Gesundheitsberufe und Einrichtungen des Gesundheitswesens: 18 Vertreter der freien Berufe, 18 Vertreter der Krankenhuser und anderer Einrichtungen. - 26 Mitglieder vertreten die Confrences rgionales de sant - 10 weitere Mitglieder aus verschiedenen Bereichen - vier Mitglieder vertreten das Gesundheitsministerium.
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Die Aufgaben der Konferenz sind Stellungnahmen zum Gesundheitszustand der Bevlkerung und zu den Prioritten der Gesundheitspolitik; ausserdem Meinungsusserungen zur Kostenbernahme neuer Behandlungsverfahren und -techniken. Nach der jhrlichen Konferenz wird ein ausfhrlicher Bericht verffentlicht. 2.1.3 Etats gnraux de la sant Diese "Landsgemeinde" war Bestandteil des Wahlprogramms von Lionel Jospin und der Sozialistischen Partei bei den Wahlen 1997. Sie soll die "dmocratie sanitaire" verwirklichen. Im September 1998 sollen in 10-15 Regionen solche Veranstaltungen durchgefhrt werden, im Januar 1999 folgt eine nationale "Landsgemeinde" in Paris. Die Anlsse beruhen auf einem Arbeitsdokument mit neuesten Daten und mit zehn Themen zur Reflexion. Zudem sollen Konsenskonferenzen durchgefhrt werden, an der die Bevlkerung direkt zu 15-20 wichtigen Fragen Stellung nehmen kann. Millionenfach soll der Fragebogen aufgelegt und verteilt werden. Auf der Basis dieser Anlsse soll anschliessend ein "Programme national de sant publique" mit einem Zeithorizont von drei bis fnf Jahren ausgearbeitet werden. 2.2 Deutschland In Deutschland sind zum Thema dieses Berichts zwei Institutionen von Interesse: 2.2.1 Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen Dieses Regulierungsorgan wurde 1977 durch das "Krankenversicherungs-Kostendmpfungsgesetz" (sic!) nach dem Modell der Konzertierten Aktion in der Wirtschaftspolitik (seit 1967) geschaffen. Es umfasst rund 80 Mitglieder: Vertreter der gesetzlichen und der privaten Krankenversicherung, der Aerzte, Zahnrzte, Krankenhaustrger, Apotheker, Pharmaindustrie, Gewerkschaften, Arbeitgeberverbnde, Lnder und der kommunalen Spitzenverbnde. Vorsitzender ist der Gesundheitsminister. Das Gremium tagt jhrlich ein- bis zweimal. Ein Vorbereitender Ausschuss plant die Sitzungen. Die Konzertierte Aktion soll jhrlich - medizinische und wirtschaftliche Orientierungsdaten und - Vorschlge zur Rationalisierung, Erhhung der Effektivitt und Effizienz im Gesundheitswesen entwickeln. Die "Orientierungsdaten" betreffen vor allem die jhrliche Wachstumsrate fr die Krankenversicherungs-Prmien, die in Deutschland an das Wirtschaftswachstum (Entwicklung der Gesamtlohnsumme) gebunden ist (Grundsatz der Beitragssatz-Stabilitt). In der Schweiz sind weder die Prmien noch die Gesamtausgaben der Krankenversicherer noch die gesamten Gesundheitsausgaben an volkswirtschaftliche Grssen gebunden. Sollte dies einmal geschehen oder sollte es zu einer Globalbudgetierung kommen, knnte die deutsche Konzertierte Aktion als ein mgliches Modell geprft werden. Ihre Bedeutung in Deutschland hngt stark vom jeweiligen Gesundheitsminister ab. Generell aber ist sie viel geringer als der Name vermuten lsst. Sie wird von den Beteiligten eher als Ritual empfunden; auch verschiedene wissenschaftliche Analysen kommen zu hnlichen Ergebnissen. Die wichtigen Entscheide fallen nicht in diesem Gremium. Im Berichtszeitraum 1995 bis 1997 fand eine einzige Sitzung statt. 2.2.2 Sachverstndigenrat der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen
_____________________________________________________________________ Dieses Expertengremium wurde 1985 vom Gesundheitsminister eingesetzt. Es besteht aus drei bis vier Oekonomieprofessoren (einer davon ist Prsident des Gremiums) und vier Medizinprofessoren, die vom Bundesminister fr Gesundheit bestimmt werden. In der Geschftsstelle des Sachverstndigenrats im Gesundheitsministerium arbeiten vier Wissenschafter, vor allem Oekonomen. Der Rat erstellt Jahres- oder Sondergutachten (bisher 11) zu unterschiedlichen Themen, welche als Bcher (Nomos-Verlag) publiziert und in Fachkreisen stark beachtet werden. 2.2.3 Bundesgesundheitsrat Seit 1950 gab es einen mehr fachmedizinisch ausgerichteten Bundesgesundheitsrat mit 80 Mitgliedern. 1993 wurde er durch einen Beschluss der Bundesregierung aufgelst. 2.3 Oesterreich Oesterreich hat seit rund 130 Jahren einen Obersten Sanittsrat. Es ist ein medizinisch-wissenschaftliches Organ, das das Gesundheitsministerium in verschiedensten Fragen bert. Der Sanittsrat wurde 1995 vllig erneuert, weil er beraltert war und weil 35 von 36 Mitgliedern Mnner waren. Zudem wurde die berufliche Zusammensetzung kritisiert. Der Oberste Sanittsrat besteht nun aus drei Kommissionen: Oberste Sanittskommission, Medizinisch-wissenschaftliche Kommission und Sozialmedizinisch-wissenschaftliche Kommission. In der dritten Kommission sind vertreten: Arbeitsmedizin, Psychotherapie, Prvention, Geriatrie, Gynkologie, Pflege, Hebammen, Ditassistenten, Physiotherapeuten und Sozialarbeiter. 2.4 Niederlande Der "Gezondheitsraad" wurde 1956 als Konsultativorgan fr Regierung und Parlament gegrndet. Er besteht aus Prsident, zwei Vizeprsidenten und rund 170 weiteren Mitgliedern aus Wissenschaft und Gesundheitswesen. Finanziert wird der Gesundheitsrat gemeinsam durch verschiedene Ministerien. Neben dem Plenum gibt es 9 stndige Kommissionen und etwa 40 Arbeitsgruppen zu verschiedensten Themen. Der Rat liefert der Regierung jhrlich etwa 30 Berichte ab. Er publiziert eine zweimonatliche Zeitschrift sowie dreimal jhrlich einen Newsletter in englischer Sprache. Der Gesundheitsrat hat einen Stab aus 30 vollamtlichen Wissenschaftern sowie rund 30 Personen fr die Administration. Der "Gezondheitsraad" ist bei weitem die grsste aller hier vorgestellten Organisationen. 2.5 Italien In Italien gibt es seit 1865 einen Consiglio Superiore di Sanit (CSS). Er besteht aus 50 vom Gesundheitsminister gewhlten Mitgliedern (Universittsdozenten und weitere Fachleute) sowie mehreren Chefbeamten des Gesundheitssystems. Der Gesundheitsrat hat fnf Sektionen, denen verschiedene Fachgebiete zugeteilt sind. Er tagt mindestens sechsmal jhrlich; die Sektionen tagen mindestens einmal pro Monat.
_____________________________________________________________________ 2.6 USA Die gescheiterte Gesundheitsreform 1993/4 unter der Leitung von Hillary Clinton sah die Schaffung eines unabhngigen "National Health Board" vor. Es sollte 7 Personen umfassen, die vom US-Prsidenten im Einvernehmen mit dem Senat bestimmt worden wren. 2.7 Oregon Der Oregon Health Council besteht aus 9 Mitgliedern, von denen die Mehrheit nicht Vertreter der Leistungserbringer sein drfen. Gegenwrtig besteht die Mitgliedschaft aus Vertretern einer regionalen Gesundheitsbehrde, einer Gemeindebehrde, der Gesundheitskommission Oregons, einer Privatversicherung, einer privaten Aerztegruppe, einer Krankenpflegeschule, eines Gesundheitszentrums und einer HMO. Die Mitglieder werden vom Gouverneur ernannt. Den Prsidenten und den Vizeprsidenten whlt der Rat selbst. Gegenwrtig hat er zwei Subkommissionen. Der Rat tritt mindestens vierteljhrlich zusammen. 2.8 Kanada Kanada hat einen "Conseil Consultatif des Sciences" speziell fr das Gesundheitsministerium. Er umfasst 19 Wissenschafter, fast alles Mediziner und Naturwissenschafter und bert das Ministerium vor allem bezglich Public Health. Die Mitglieder werden vom Gesundheitsministerium ernannt. Generalsekretr ist ein hoher Beamter des Gesundheitsministeriums. 2.9 Neuseeland 1992 wurde das "National Health Committee" vom Gesundheitsministerium eingesetzt. Spter wurde es "Core Services Committee" genannt. Heute ist sein voller Name "National Advisory Committee on Health and Disability". Seine Hauptaufgaben sind: - Beratung des Ministeriums betr. die medizinischen Leistungen, welche vom staatlichen Gesundheitsdienst finanziert werden sollen (u.a. Priorittenfestlegung); - Beratung betr. Gesundheitsfragen allgemein (z.B. Guidelines). Das Komitee muss einen Jahresbericht vorlegen, welcher im Parlament diskutiert wird. Das Komitee besteht aus neun Personen. Prsidentin ist eine unabhngige Beraterin (aus dem Bildungsbereich). Weitere Mitglieder sind zwei Public-Health-Fachleute, zwei Fachfrauen aus dem Pflegebereich, ein Geriater, ein Psychiater, ein Vertreter der Behinderten und ein Jurist.
3. Bisherige Vorstsse in der Schweiz Die Idee eines "Gesundheitsrats" in irgendeiner Form (zum Teil in Verbindung mit einem Gesamtkonzept des Gesundheitswesens) ist in der Schweiz in den letzten 25 Jahren ab und zu propagiert worden. Die folgende Liste gibt einen Ueberblick, der sicher unvollstndig ist. 1973 An einer Tagung der Schweiz. Vereinigung fr Zukunftsforschung forderte Gerhard Kocher eine Gesamtkonzeption des schweizerischen Gesundheitswesens. Die Forderung wurde mit 56 Ja gegen 9 Nein bei 17 Enthaltungen angenommen. 1976 Am 1. Brgenstock-Symposium des Konkordats der schweizerischen Krankenkassen (die wohl erste "Gipfelkonferenz" im Schweizer Gesundheitswesen) forderten 1976 die ber 100 Teilnehmer ein "gesamtschweizerisches Konzept des Gesundheitswesens", das "unter der Leitung der Sanittsdirektoren-Konferenz" auszuarbeiten sei.
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1977 - Am 2. Brgenstock-Symposium ein Jahr spter bekrftigte der Prsident der SDK: "Um diese Politik der kleinen Schritte knftig aber vermehrt auf ein sinnvolles Ganzes zu richten, muss durch unsere Konferenz eine Gesamtkonzeption fr das schweizerische Gesundheitswesen erarbeitet werden, eine Gesamtkonzeption, die von einer Mehrheit der im Gesundheitswesen Verantwortlichen getragen und untersttzt wird." (Diese Aussage blieb ohne Folgen.) - Die "Konsultative Kommission fr Spitalfragen" empfahl die Prfung der Schaffung eines Gesundheitsrats (SKI-Schriftenreihe Band 4, zit. in "Optimierung der Medizin in der Schweiz", S. 45) 1980 1980 schlug Gerhard Kocher in einem Beitrag des Buches "Patient: Gesundheitswesen" (Jahrbuch 1980 der Neuen Helvetischen Gesellschaft) eine Gesamtkonzeption des schweizerischen Gesundheitswesens vor. Auf keinem anderen Sektor sei ein Gesamtkonzept so ntig wie auf dem Gesundheitssektor. 1981 Die Schaffung einer "Eidgenssischen Kommission fr die Krankenversicherung" wurde in der Botschaft und im Gesetzesentwurf fr die Teilrevision der Krankenversicherung (19. August 1981) vorgesehen. Abs. 2 des vorgeschlagenen Artikels lautet: "Die Kommission begutachten zuhanden des Bundesrates Fragen der Durchfhrung und Weiterentwicklung der Krankenversicherung und damit zusammenhangende Fragen der Gesundheitspolitik. Der Bundesrat kann ihr weitere Aufgaben bertragen. Sie kann dem Bundesrat von sich aus Anregungen unterbreiten." In ihr sollen laut Gesetzesentwurf "der Bund, die Kantone und die interessierten Organisationen und Institutionen angemessen vertreten" sein. Vorbild war die Eidg. Kommission fr die Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung". 1982/83 Das Departement des Innern veranstaltete 1982/83 eine Nationale Sparkonferenz im Gesundheitswesen als Plenum und als Sitzungen von vier Arbeitsgruppen, von denen eine bis 1985 aktiv blieb. 1985 1985 publizierte Philipp Schenker eine "Oekonomische Analyse der 'Nationalen Sparkonferenz im Gesundheitswesen'". Als Fazit schlgt er ein "Eidgenssisches Gesundheitsgremium" und einen "Experten-Beirat" (3-5 Personen) vor. 1985 Im Bericht "Einzelziele fr 'Gesundheit 2000'" der WHO Europa von 1985 ist Ziel Nr. 34 der "Planung und Mittelzuweisung" gewidmet. Darin wird implizit ein Gesamtkonzept und eine Art Gesundheitsrat gefordert. 1985ff Im Zusammenhang mit dem seinerzeitigen Schweiz. Krankenhausinstitut (spter Schweiz. Institut fr das Gesundheitswesen, heute Doku-Zentrum Gesundheitswesen) wurde immer wieder die Frage eines Gesamtkonzepts diskutiert. 1986/87 1986/87 fhrte das Bundesamt fr Sozialversicherung zwei Vernehmlassungen in kleinem Kreis zur Frage der Schaffung einer "Landeskonferenz fr das Gesundheitswesen" durch. Als konzertierte Aktion mit 8-10 Mitgliedern sollte diese Institution die erwhnte Nationale Sparkonferenz ablsen. Die Idee einer Landeskonferenz wurde von
_____________________________________________________________________ keinem Vernehmlasser grundstzlich abgelehnt, wohl aber die vorgesehenen Empfehlungen zu Tarifgestaltung und -abschlssen. Das Projekt wurde nicht weiterverfolgt. Ende 80er-Jahre Ein interkantonales Gesundheitsindikatoren-Projekt (IGPI/Promes) wurde in einem "Groupe de concertation intercantonal sur les objectifs de la politique sanitaire" (GCI) weitergefhrt. Es ging von den Westschweizer Kantonen, Bern, Tessin und Zrich aus. Vertreten waren auch das Bundesamt fr Gesundheitswesen, die SanittsdirektorenKonferenz und das Schweiz. Institut fr das Gesundheitswesen. Ende 1996 wurde das GCI mangels Finanzen aufgelst. 1995 1995 setzten das Institut fr Gesundheitswesen IfG und die SDK eine gemeinsame Arbeitsgruppe "Institutionen des Gesundheitswesens: Abgrenzung der Arbeitsgebiete und Koordination" ein. Vorgeschlagen wurde die Schaffung einer Diskussions- und Konsensplattform "Forum des schweizerischen Gesundheitswesens". Nach einer Vernehmlassung 1996 bei den Kantonen und den brigen IfG-Mitgliedern wurde dieses Vorhaben aufgegeben (es ging dabei vor allem um die weitere Zukunft des Instituts fr Gesundheitswesen IfG; die Ablehnung betraf weniger die Idee eines "Forums"). 1997 Am 20. Februar 1997 fhrte das Eidgenssische Departement des Innern eine ganztgige "Gipfelkonferenz" im Gesundheitswesen durch. Es folgten mehrere Sitzungen von Arbeitsgruppen zu Einzelthemen. 1997 Eine "Arbeitsgruppe Schweizer Gesundheitswesen" verffentlichte 1997 den Bericht "Aufruf zur Reform". Vorgeschlagen wird u.a. eine Kommission Gesundheitswesen Schweiz, deren Prsident und Mitglieder vom Bundesrat zu ernennen seien. 1998 Der Bericht "Prioritre Gesundheitsbereiche in der Schweiz" (Institut fr Sozial- und Prventivmedizin der Universitt Zrich, 1998) beruhte auf Gesprchen mit 21 Expertinnen und Experten. Deutlich ergibt sich daraus die Notwendigkeit einer "umfassenden, kohrenten und zukunftsgerichteten Gesundheitspolitik". 1998 Der Bericht "Schweizerische Gesundheitspolitik heute - eine Beurteilung" (Gerhard Kocher/Felix Gutzwiller, 1998) kommt zum Schluss, dass in der Gesundheitspolitik "eine fhrende Rolle des Bundes notwendig" sei. 1998 Ein "Public-Health-Forum" in jedem Kanton propagiert Edmund E. Brgi in seinem Buch "Die kantonalen Spitalverbnde: Gestern - heute - morgen" (Verlag SGGP, Muri, 1998). Eine Umfrage bei rund 60 Versicherern, Spitlern und Politikern ergab eine grosse Zustimmung zur Schaffung einer solchen Institution.
4. Argumente fr einen Gesundheitsrat 4.1 Gesundheitspolitik vor schwierigen Aufgaben Das Gesundheitswesen steht vor wichtigen Weichenstellungen. Die Unzufriedenheit mit der herkmmlichen Gesundheitspolitik steigt, ebenfalls das Konfliktpotenzial. Not-
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_____________________________________________________________________ wendig sind eine Gesamtsicht, mehr Zukunftsorientierung, Ziel- und Priorittendiskussion, Interessenabwgung und bessere Partnerschaft. Gerade sie gehren zu den Wesensmerkmalen eines Gesundheitsrates. 4.2 Bedeutung der nichtstaatlichen Sektoren Die Schweiz hat kein staatliches Gesundheitswesen. Staatliche Regelungen und Institutionen decken nur einen Teil des Systems ab, weite Bereiche sind privatwirtschaftlichen Regelungen sowie privaten oder halbprivaten Institutionen vorbehalten (Behandlungseinrichtungen, Berufs- und Fachverbnden, Versicherungen). Ein Gesundheitsrat bietet die Mglichkeit, diese Partner und andere gesellschaftliche Gruppen einzubeziehen. Bei dieser Gelegenheit muss auf die stark wachsende Bedeutung der Krankenversicherer in der Gesundheitspolitik hingewiesen werden. In einer grossangelegten DelphiUmfrage bei 70 Schweizer Fachleuten aus allen Lagern wurde 1994/95 gefragt:
"Wer wird im Jahr 2005 Haupttrger der Gesundheitspolitik sein?" Die Antworten: - Kantone und Gemeinden - Krankenkassen und Versicherungen - Bund
41,6% 34,7% 23,7%
Seit dieser Umfrage ist ein zustzlicher Machtzuwachs der Krankenversicherer festzustellen. Eine Gesundheitspolitik ohne direkten Einbezug solcher nichtstaatlicher Gruppen wre unrealistisch. Zu vermeiden ist auch, dass solche gesellschaftliche Gruppen mangels gengender Aktivitten von Bund und Kantonen Funktionen bernehmen, die ihnen allein nicht zustehen. 4.3 Geteilte Zustndigkeit Bund/Kantone Entgegen einer immer noch verbreiteten Falschmeinung liegt das Gesundheitswesen nicht in der "Zustndigkeit der Kantone" (vgl. dazu den Bericht "Schweizerische Gesundheitspolitik heute - eine Beurteilung" von Gerhard Kocher und Felix Gutzwiller, BAG, 1998). Der Bund hat wesentliche Kompetenzen, wie die folgende Zusammenstellung aus dem erwhnten Bericht zeigt:
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Bundes-Kompetenzen im Gesundheitswesen - Krankenversicherung - Unfallversicherung - Invalidenversicherung - Militrversicherung - Aufsicht ber Privatversicherer - Umweltschutz - Bekmpfung von Epidemien - Prvention (Teilgebiete) - Frderung Turnen und Sport - Medikamente (wichtige Teilbereiche) - Patientenrechte, Haftung (zum Teil) - Lebensmittelkontrolle - Betubungsmittel - Giftschutz - Strahlenschutz - Arbeitssicherheit - Arbeitsgesetz - Statistiken - Forschungsfrderung - Medizinalprfungen - Anerkennung gewisser Berufe - Internationale Kontakte - Entwicklungszusammenarbeit - Bundesgericht - Eidg. Versicherungsgericht
Im Gesundheitswesen sind faktisch sowohl der Bund als auch die Kantone fr einzelne Bereiche zustndig. In vielen Sektoren herrscht ein Wirrwarr von Kompetenzen. Ohne eine gewisse Koordination kommt es einerseits zu Doppelspurigkeiten und anderseits zu Lcken. 4.4 Querschnittsaufgabe Gesundheitspolitik ist eine Querschnittsaufgabe par excellence; die verschiedenen Sachverstnde (Oekonomie, Public Health, klinische Medizin, Pflege, Demografie, Recht, Sozialpolitik, Versicherung, Technik, Kommunikation u.a.) mssen zusammengefhrt werden. 4.5 Keine Einseitigkeiten Nicht nur in der Schweiz, sondern international dominieren seit fnf bis zehn Jahren in der Gesundheitspolitik die finanziellen Aspekte und damit zusammenhngend die Fragen um die Krankenversicherung. Wegen der Kostenentwicklung ist dies verstndlich. Eine rein konomische oder versicherungsbezogene Sicht des Gesundheitswesens ist aber einseitig und irrefhrend; zu kurz kommen Faktoren wie Public Health, nichtkonomische Ziele, ein umfassendes Gesundheitsverstndnis und Systemmanagement. Eine andere, zu korrigierende Einseitigkeit ist der Spitalzentrismus. Gesundheitspolitik ist noch viel zu stark auf Krankenhuser (und ihre Kosten) konzentriert. Gesundheits-
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_____________________________________________________________________ frderung und Prvention, der ambulante und teilstationre Sektor, Spitex, die Medikamentenversorgung, die Zahnmedizin usw. werden in der Gesundheitspolitik oft vernachlssigt. Diese einseitige Fixierung auf Spitler ist je lnger je weniger zu rechtfertigen. Sie kann im Gesundheitsrat korrigiert werden: durch seine Zusammensetzung und seine Themenauswahl. 4.6 Unkoordinierte Einzelbemhungen Im Gesundheitswesen gibt es heute zahllose Instanzen, Kommissionen, Arbeits- und Studiengruppen, die sich gesamtschweizerisch mit den verschiedensten Fragen befassen: KVG, Gesundheitsstatistik, Krankenhausstatistik, Datenaustausch, Datenschutz, Prvention, teure medizinische Massnahmen/Rationierung, Ethik, Grundsatzfragen der Krankenversicherung, neue Versicherungsformen, Spitaltaxmodelle, GRAT, Tarifsysteme und Tarife, Patientenklassifikation, Technologiebewertung, Planung, Aus-, Weiter- und Fortbildung, Fachhochschulen, Beziehungen zur WHO, Qualittsfrderung, um nur einige zu nennen. Ein Gesundheitsrat kann zur Koordination dieser Gremien beitragen, sie untersttzen und bekanntmachen. 4.7 Einfluss auf andere Politikbereiche Seit langem ist bekannt, dass der Gesundheitszustand der Bevlkerung bei weitem nicht nur vom Gesundheitssystem abhngig ist, sondern von zahlreiche Sektoren und Faktoren ausserhalb der Medizin. Die Gesundheitspolitik muss sich deshalb strker als bisher in solche Sektoren (wie Umwelt, Energie, Verkehr, Landwirtschaft, Ernhrung, Wohnen, Bildung, Arbeitswelt, Freizeitgestaltung, Sport, Armee) "einmischen", um dort fr gesundheitsfrdende Verhltnisse zu sorgen. Eine Gesundheitspolitik, die sich nur auf die Optimierung des Gesundheitssystems oder sogar nur auf die Kurativmedizin beschrnkt, greift zu kurz. Sie ist aber heute noch immer vorherrschend. Gesundheitspolitik darf sich nicht nur mit "health care" befassen, sondern mit "health". Ein angesehener, reprsentativer Gesundheitsrat kann besser auf die anderen Politikfelder einwirken als einzelne Akteure im Gesundheitssystem dies tun knnen. Er knnte auch ein Promoter von Gesundheitsvertrglichkeits-Prfungen (hnlich den Umweltvertrglichkeits-Prfungen) sein. 4.8 Beteiligung weiterer Kreise Die Gesundheitspolitik ist durchgehend in fast allen Bereichen und Gremien dominiert von Leistungserbringern, Versicherungen, staatlichen Instanzen und der Wirtschaft. Nicht gengend Mitwirkungsmglichkeiten haben insbesondere Vertreterinnen und Vertreter von Patienten, Angehrigen, Konsumenten, Versicherten, Medien und der Oeffentlichkeit generell. Auch der Bereich Public Health sowie die Pflegefachleute und das andere nichtrztliche Personal sind in wichtigen Gremien nicht oder ungengend vertreten. Der Gesundheitsrat ist sehr geeignet, solchen Interessen Einsitz und Mitsprache zu gewhren und ber Forschungsauftrge, Meinungsumfragen, Tagungen, Konsenskonferenzen usw. diese Gesichtspunkte einzubeziehen.
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_____________________________________________________________________ 4.9 Moralische Autoritt Wenn sich der Gesundheitsrat bewhrt, kann er in verschiedenen Fragen zu einer moralischen Autoritt werden, die mehr Gewicht hat als andere Instanzen.
5. Mgliche Alternativen 5.1 Unvernderte Weiterfhrung Eine blosse Weiterfhrung der bisherigen Gesundheitspolitik mit den gegenwrtigen Strukturen kann keine Lsung sein. Die Grnde dafr sind in verschiedenen Expertenberichten aufgefhrt worden und sollen hier nicht wiederholt werden. 5.2 Ausbau bestehender Organisationen Wrde es aber nicht gengen, wichtige Gremien und Aemter weiter auszubauen, wie dies ja in den letzten Jahren fast berall getan wurde und getan wird (BAG, SDK, FMH, H+, KSK, Stiftung fr Gesundheitsfrderung, MTK usw.)? Diese Entwicklung ist sicher notwendig. Die in Kapital XX geschilderten Funktionen des Gesundheitsrates knnen aber mit einem blossen Ausbau bestehender Gremien nur zum kleinen Teil abgedeckt werden. Eine blosse Strkung der einzelnen Partner muss sich nicht in einer besseren Zusammenarbeit auswirken, sondern kann sie sogar verschlechtern. Keine Alternative wre es, die Zahl der "stndigen Gste" bei den Vorstandssitzungen (5-6 jhrlich) und den halbjhrlichen Plenarversammlungen der SanittsdirektorenKonferenz zu erhhen (gegenwrtig: BAG, BSV, Oberfeldarzt, SRK): die Gremien wrden viel zu gross, sie haben andere Aufgaben, und die Neutralitt wre nicht gegeben. 5.3 "Rat der Weisen" Ein solches Gremium einiger "Weisen", z.B. emeritierter Professoren oder ehemaliger Politiker, ist zwar denkbar, aber fr die Hauptfunktionen eines Gesundheitsrats nicht geeignet. Unter anderem fehlt wiederum die direkte Mitwirkung von Entscheidtrgern der Gesundheitspolitik. Einige wenige Personen knnen auch inhaltlich nicht die Breite der gesundheitspolitischen Fragen abdecken. Ein "Rat der Weisen" kann jedoch geeignet sein fr Empfehlungen zu einzelnen grundstzlichen Fragen, knnte also vom Gesundheitsrat fallweise eingesetzt werden. 5.4 Reformkommission Eher erfolgversprechend ist ein Gremium unter der Leitung einer angesehenen Persnlichkeit, das von der Gesamtregierung eingesetzt wird und den Auftrag hat, innert z.B. 18 Monaten einen umfassenden Reformplan vorzulegen. Die Niederlande haben mit dem Dekker-Plan und spter mit dem Simons-Plan wichtige gesundheitspolitische Reformgrundlagen erhalten. Die Unabhngigkeit eines solchen Gremiums ermglicht eine neue Sicht und mutige und innovative Empfehlungen. Ein solcher Bericht wird aber in der Regel vor der Verffentlichung nicht mit den wichtigsten Partnern der Gesundheitspolitik abgesprochen. Er ist kein Konsensprodukt, und sein weiteres Schicksal im politischen Prozess ist ungewiss. Er kann verwssert und verzgert werden (Niederlande) oder berhaupt Schiffbruch erleiden. Der Extremfall war die vllig gescheiterte Gesundheitsreform in den USA unter der Leitung von Hillary Clinton und Ira Magaziner (1993) - trotz praktisch unbeschrnkter Geldmittel fr die Erarbeitung und trotz des Beizugs angesehener Fachleute. Solche einmalige Reformberichte knnen ntzlich sein, sie ersetzen aber einen permanenten Gesundheitsrat nicht. Hingegen kann ein Gesundheitsrat Auftraggeber ei-
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_____________________________________________________________________ nes solchen Berichts sein, den er anschliessend als eine Grundlage fr seine Beratungen bentzt. 5.5 Projektgruppe Gesamtkonzept In gewissem Sinn eine Alternative zu einem Gesundheitsrat wre eine Projektgruppe mit dem Auftrag, ein umfassendes Gesamtkonzept oder Leitbild fr das schweizerische Gesundheitswesen auszuarbeiten, resp. ausarbeiten zu lassen. Ein solches Konzept wurde von verschiedenen Fachleuten schon seit ber 20 Jahren ab und zu verlangt (z.B. 1976 am 1. Brgenstock-Symposium des Konkordats der schweizerischen Krankenkassen). Verschiedene Anstze und Vorarbeiten zu einem Gesamtkonzept fr unser Land liegen vor, wie der folgende Kasten ohne Anspruch auf Vollstndigkeit zeigt:
Anstze und Vorarbeiten zu einem Gesamtkonzept - "Gesundheitsreform in der Schweiz", Hg. Ullrich Hoffmeyer, Verlag NZZ, Zrich, 1994 - Charles Kleiber, "Pldoyer fr eine Reform des Gesundheitswesens", Verlag Hans Huber, Bern, 1994 (Originalausgabe franzsisch) - "Das schweizerische Gesundheitswesen im Jahr 2005" (Delphi-Umfrage), Carlo Imboden u.a., SGGP, Muri, 1995. - "Aufruf zur Reform", Arbeitsgruppe Schweizer Gesundheitswesen,CGZ, Zrich, 1997. - "Ziele zur Gesundheitspolitik fr die Schweiz", Schweiz. Gesellschaft fr Prvention und Gesundheitswesen, Birkhuser, Basel, 1997. - "Ein zukunftsfhiges Gesundheitswesen", X-und Arbeitsgruppe "Medizin frs Gesundheitswesen", Inselspital, Bern, 1998. - "Prioritre Gesundheitsbereiche in der Schweiz", Institut fr Sozial- und Prventivmedizin, Zrich, 1998.
Es handelte sich immer um einmalige Publikationen, die beim Erscheinen eine gewisse Beachtung fanden, aber dann mangels Infrastruktur zur weiteren Bearbeitung und Umsetzung kaum Auswirkungen hatten. Die Berichte wren aber ntzliche Bausteine fr ein Gesamtkonzept. Unseres Wissens wurden Wnschbarkeit und Machbarkeit einer solchen Gesamtkonzeption fr das Gesundheitswesen nie fundiert analysiert. Eine solche Abklrung wre von grossem Nutzen, damit diese Fragen nicht weiterhin jahrelang ungeklrt bleiben. Inzwischen knnen auch die Erfahrungen anderer Lnder mit solchen umfassenden Konzepten genutzt werden. Insbesondere wre dafr zu sorgen, dass das Konzept nicht ein einmaliger, folgenloser "Schlussbericht" ist, sondern Teil eines weiterzufhrenden Prozesses. Falls der politische Wille und die Finanzen fr eine Gesamtkonzeption des Gesundheitswesens vorhanden sind, wre der Gesundheitsrat wohl der geeignetste Trger und Begleiter. Dies knnte eine der Hauptfunktionen des Gesundheitsrates werden. Ein Gesamtkonzept sollte aber keineswegs die einzige raison d'tre und das einzige Ziel des Gesundheitsrates sein. Die anderen Funktionen sind zu wichtig, als dass man sie auf die lange Bank schieben knnte (ein fundiertes Gesamtkonzept htte einen Zeitbedarf von mindestens drei Jahren).
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6. Modelle und Varianten eines Gesundheitsrates fr die Schweiz "Gesundheitsrat" ist ein unbestimmter Begriff. Man kann darunter sehr Verschiedenes verstehen, wie auslndische Modelle zeigen: "Sachverstndigenrat", "Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen", "Bundesgesundheitsrat", "Oberster Sanittsrat", "Conseil de sant", "Haut comit de la sant", "Etats gnraux de la sant", "Consiglio superiore di sanit", "Health Council", "National Health Board" u.a. Prfenswert fr unser Land scheinen mir fnf Modelle: A. Gesundheitsrat mit Parlamentscharakter ("Gesundheitsforum", "Gesundheitskonferenz") Denkbar ist ein Gesundheitsrat, der z.B. aus 40 Personen bestehen wrde. Er htte wegen seiner Grsse eher den Charakter eines Parlaments, einer Delegiertenversammlung oder eines Forums als den einer Kommission. Der Vorteil besteht darin, dass zahlreiche Kreise in dieses Forum einbezogen werden knnten und er eine gewisse Reprsentativitt beanspruchen knnte. Wegen verschiedener Nachteile ist dieses Gesundheitsparlament aber abzulehnen. Zum einen muss ein Gesundheitsrat ein Fhrungsorgan sein, so dass die Zahl der Mitglieder begrenzt sein muss (Arbeitsfhigkeit, Flexibilitt, Niveau und Vertraulichkeit der Beratungen). Ein 40kpfiges Gremium msste ein engeres Fhrungsgremium bestimmen; eine Zweiteilung in eine Art "Parlament" und eine "Exekutive" ist aber zu schwerfllig. Zudem sollte ein Gesundheitsrat wo immer mglich zu einstimmigen Beschlssen, resp. Empfehlungen kommen, was bei mehreren Dutzend Mitgliedern wohl selten wre. B. Gesundheitsrat mit ausschliesslich Staatsvertretern (Bund und Kantone) In dieser Variante wrde der Gesundheitsrat aus z.B. 7-13 Bundes- und Kantonsvertretern bestehen. Diese Variante ist ebenfalls abzulehnen. Eine bessere Koordination dieser zwei staatlichen Ebenen wre sicher zu begrssen, kann aber in anderen Formen als in einem Gesundheitsrat erfolgen. Vor allem aber gengt sie nicht: Die Zustndigkeiten von Bund und Kantonen erstrecken sich nicht ber das ganze Gesundheitswesen. Weite Bereiche sind dem Markt, der Handels- und Gewerbefreiheit und der Privatinitiative vorbehalten. In anderen Sektoren knnen Bund und Kantone nur Rahmenbedingungen festlegen. Ebenso wichtig ist der folgende Gesichtspunkt: Im Gesundheitswesen gibt es neben Bund und Kantonen zahlreiche weitere Akteure mit zum Teil grossem Einfluss: Berufs, Fach- und Interessenverbnde, Sozialwerke, Industrie und Handel. Ohne ihre geregelte Mitwirkung ist eine umfassendere Gesundheitspolitik nicht mglich; sie wrde lckenhaft bleiben. Die WHO betont ebenfalls immer wieder die Bedeutung der nichtstaatlichen Organisationen (NGOs) im Gesundheitswesen.
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_____________________________________________________________________ C. Gesundheitsrat mit 7 Mitgliedern Ein Gesundheitsrat dieser Grsse knnte z.B. wie folgt zusammengesetzt sein:
Mgliche Zusammensetzung eines Gesundheitsrats mit 7 Mitgliedern - Prsident - Vertreter Bund - Vertreter Kanton (Gesundheitsdirektor) - Vertreter Public Health - Vertreter Aerzteschaft - Vertreter Krankenversicherung - Vertreter Konsumenten/Patienten
Prsident Am geeignetsten wre wohl eine angesehene, mglichst unabhngige Persnlichkeit, welche nicht direkt mit einem der verschiedenen Partner assoziiert wird. Es msste sich um die Wahl einer Person handeln, nicht um die Wahl eines Vertreters einer bestimmten Gruppe. Aus diesem Grund sind verschiedene Lsungen denkbar: - Frherer kantonaler Gesundheitsdirektor - Frherer Direktor eines Bundesamts - Ehemaliger National- oder Stnderat - Ehemaliger Manager aus dem Gesundheitsbereich (Krankenhaus, Versicherung, Industrie...) - Wissenschafter (z.B. Public Health, Gesundheitskonomie, Gesundheitsrecht, Management) - Berater aus dem Gesundheitsbereich. Falls der Bund das Amt eines "Staatssekretrs fr Gesundheit" schafft, kme auch dieser als Prsident des Gesundheitsrates in Frage. Ob der Direktor des Bundesamts fr Gesundheit gleichzeitig Prsident des Gesundheitsrates sein knnte, wre abzuklren. Eher dagegen sprechen drei Grnde: - Die gemischte Zustndigkeit Bund/Kantone im Gesundheitswesen; - Die notwendige Betonung der Unabhngigkeit des Prsidenten; - Die Arbeitsbelastung des BAG-Direktors; das Prsidium des Gesundheitsrats in der vorgeschlagenen Form ist kein bloss reprsentatives, sondern ein hchst arbeitsintensives Amt. Mit der Wahl des Vizeprsidenten knnte ein gewisser Ausgleich geschaffen werden (bezglich Sprachregion, politische Haltung, Beruf...).
D. Gesundheitsrat mit 13 Mitgliedern Eine mgliche Zusammensetzung dieses grsseren Gesundheitsrats wre:
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Mgliche Zusammensetzung eines Gesundheitsrats mit 13 Mitgliedern - Prsident - 2 Vertreter des Bundes - 2 Vertreter der Kantone - 1 Vertreter der Schweiz. Gesellschaft fr Gesundheitspolitik SGGP (als Dachverband zahlreicher Partner im Gesundheitswesen und unabhngige Organisation) - 1 Vertreter der Public Health (evtl. Schweiz. Gesellschaft fr Prvention und Gesundheitswesen SGPG) - 1 Gesundheitskonom* - 1 Vertreter der Aerzteschaft - 1 Vertreter der Krankenversicherung - 1 Vertreter der Konsumenten/Patienten - 1 Vertreter der Krankenpflege - 1 Vertreter des Spitalmanagements * falls andere Mitglieder des Gesundheitsrats Gesundheitskonomen sind, knnte dieser Sitz einem Vertreter einer anderen wissenschaftlichen Disziplin zugeteilt werden, z.B. Ethik, Kommunikation, Gesundheitssoziologie
Prsident: Siehe dazu die Ausfhrungen bei Variante C. E. Gesundheitsrat als Gremium von Wissenschaftern Ein Gesundheitsrat kann als "unpolitisches", beratendes Gremium von 7-9 unabhngigen Wissenschaftern konzipiert sein. Die Wissenschafter (in der Regel Professoren oder wissenschaftliche Berater aus Beratungsunternehmen) knnten z.B. die folgenden Disziplinen, resp. Bereiche vertreten:
Vertretene Disziplinen, resp. Fachgebiete - Ethik - Gesundheitskonomie - (Gesundheits-)Recht/Politikwissenschaft - Klinische Medizin - Management - Pflegeforschung - Public Health - Sozialpolitik - Statistik - Verhaltenswissenschaft/Soziologie
7. Auswahl von zwei Varianten Am besten geeignet scheint mir die Variante D, also ein Gesundheitsrat mit 13 Mitgliedern aus verschiedenen Bereichen des Gesundheitswesens. Prfenswert ist aber auch ein Gremium von Wissenschaftern (Variante E). Warum die Varianten A und B weniger in Frage kommen, ist im betreffenden Kapitel 6 vermerkt.
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Ein Gesundheitsrat mit nur sieben Mitgliedern (Variante C) deckt fr das komplexe Gesundheitswesen zuwenig Bereiche ab, was auch fachliche Probleme zur Folge htte (ungengender Sachverstand in verschiedenen Bereichen). Wichtige Sektoren mssten ausgeschlossen werden, was auch politisch heikel wre. Zudem ist ein Gesundheitsrat mit 13 Mitgliedern politisch wohl eher realisierbar, weil weniger Bereiche vom Einsitz ausgeschlossen werden mssen. Seine Empfehlungen htten mehr Gewicht als die eines zu kleinen, weniger reprsentativen Gremiums. Ausserdem gibt es bei 13 Mitgliedern mehr Mglichkeiten zur Bildung von Ausschssen und Delegationen. Der weitere Text bezieht sich deshalb auf die beiden Varianten Gesundheitsrat mit 13 Mitgliedern und Gesundheitsrat als Wissenschaftergremium. Der folgende Kasten skizziert die jeweiligen Vorteile der beiden Varianten. Die Nachteile jeder Variante werden in den Kapiteln 8 und 9 dargestellt.
Gesundheitsrat mit 13 Mitgliedern - Reprsentativitt - Mitglieder sind Schlsselpersonen im Gesundheitswesen - Einbindung politischer Krfte - Zusammenfhrung verschiedenster Partner/Gegner - Teilweise Vorwegnahme politischer Weichen-stellungen und Kooperationen - Praxisbezug - Breiteres Themenspektrum mglich - Umsetzung der Empfehlungen eher mglich
Gesundheitsrat als Gremium von Wissenschaftern - Unabhngigkeit von Einzelinteressen (im Idealfall) - Niveau der Beratungen und Empfehlungen - Einbezug von Wissenschaft und Forschung - Funktion als "Rat der Weisen", als "Gewissen" - Interdisziplinaritt - Mglicherweise innovative, mutige und auch unpopulre Empfehlungen - Wahrscheinlich politisch leichter realisierbar
8. Variante 1: Gesundheitsrat mit 13 Mitgliedern 8.1 Zusammensetzung, Wahl der Mitglieder Die beiden Vertreter des Bundes werden durch den Bundesrat, die beiden Kantonsvertreter durch die Sanittsdirektorenkonferenz gewhlt. Wahlbehrde fr die brigen Mitglieder ist der Bundesrat, nach Konsultation der SDK. Die Wahl des Prsidenten und Vizeprsidenten erfolgt durch den Bundesrat, nach Konsultation der SDK.
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_____________________________________________________________________ 8.2 Rechtsform (Text von Christoph A. Zenger) Vorbemerkung: Der folgende Text (kursiv) stammt von Herrn Dr.iur. Christoph A. Zenger, Bern; er wurde im Rahmen eines Auftrags fr diesen Bericht verfasst. "Zu Rechtsform und rechtliche Grundlagen fr einen Gesundheitsrat Die folgende Stellungnahme nimmt Bezug auf den Entwurf fr ein Arbeitsdokument zum Thema eines schweizerischen Gesundheitsrates von G. Kocher. Sie setzt die in diesem Entwurf enthaltenen Varianten fr einen Gesundheitsrat und die Prferenzargumente voraus, ohne sich dazu zu ussern. Die rechtlichen berlegungen haben die Varianten 1 und 2, welche im Entwurf als einzige befrwortet werden, zum Gegenstand. Sie sind nicht mit dem Anspruch verbunden, die mglichen Rechtsformen und damit verbundene rechtliche Fragen abschliessend und vollstndig zu behandeln, sondern sollen zu einer ersten Orientierung dienen und Klrungsbedarf aufzeigen. 8.2 Rechtsform eines Gesundheitsrates mit 13 Mitgliedern (Variante 1) 8.2.1 Allgemeines Im Gesundheitsrat mit 13 Mitgliedern sollen Bund, Kantone und Verbnde vertreten sein. Damit ist das Grundanliegen der Machtbeteiligung aller relevanten Krfte aufgenommen, welches das konkordanzdemokratische schweizerische Politiksystem prgt; in dieses System wird mit dem Gesundheitsrat ein neues Element eingefgt. Die verfassungsrechtliche Ordnung verlangt allerdings eine Ausscheidung der Verantwortungen und Kompetenzen des Bundes, der Kantone und Privater. Der Wahl der Rechtsform fr einen Gesundheitsrat gemss Variante 1 muss daher aus verfassungsrechtlicher Sicht der Entscheid vorausgehen, ob ein solcher Rat in Formen des Privatrechts oder des ffentlichen Rechts organisiert werden soll. Im ersten Fall wiederum muss vorweg entschieden werden, ob er eine interkantonale Einrichtung bilden soll, an welcher sich der Bund und die Verbnde im Rahmen der Rechtsordnung beteiligen, oder eine Einrichtung des Bundes, in welche die Kantone und Verbnde miteinbezogen werden. Die Wahl der Form und Trgerschaft (bzw. der rechtlichen Grundlagen) hngt auch von den Funktionen ab, die der Gesundheitsrat mit Bezug auf die aufgelisteten Themen erfllen soll. Entscheidend ist insbesondere, ob er nur Beratungs- oder auch Entscheidungsfunktionen hat. Beratende Funktionen gengen, wenn das Schwergewicht auf der Vermittlung von Sachverstand und der Reflexion liegen soll (normorientierte Verstndigung); Entscheidungsfunktionen sind dagegen erforderlich, wenn schwergewichig die Bndelung und Vermittlung von Interessen und allenfalls auch die autoritative Streitschlichtung anvisiert sind (pragmatische Vermittlung von Interessen oder imperative Streitschlichtung; Beispiel Wettbewerbskommission). Wichtig ist, dass die Organisationsform, Kompetenzen und Ressourcen mit den Handlungsinstrumenten und Verfahren sowie mit den als legitim anerkannten Begrndungen fr die Verlautbarungen des Gesundheitsrates zusammenpassen. Falls der Gesundheitsrat ber Entscheidungskompetenzen verfgen wrde, msste fr die Wahl der Form auch der Gesichtspunkt des Rechtsschutzes einbezogen werden. 8.2.2 Gemeinsame beratende Instanz aufgrund einer Stiftung des Privatrechts Fr eine gemeinsame Einrichtung von Bund, Kantonen und Verbnden ausserhalb der staatlichen Entscheidstrukturen fllt am ehesten die Form einer privatrechtlichen Stiftung in Betracht. Eine Stiftung lsst sich mit verhltnismssig geringem Aufwand einrichten. Ihre Dotierung kann im Rahmen der Budgetentscheidungen geordnet werden. Die Beteiligung von Bund, Kantonen und Verbnden lsst sich im Errichtungsakt verbindlich regeln. Fr die Vertreter/-innen des Bundes in einem privatrechtlich getrage-
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_____________________________________________________________________ nen Gesundheitsrat gelten einzelne Bestimmungen der eidgenssischen Verordnung ber ausserparlamentarische Kommissionen sowie Leitungsorgane und Vertretungen des Bundes (Kommissionenverordnung) vom 3.6.1996 (SR 172.31; siehe Art. 18 Kommissionenverordnung). Ein von der Stiftung getragener Gesundheitsrat erhielte eine von der Tagespolitik, die an kurzfristigen Interessen orientiert ist, relativ unabhngige Stellung. Seine Legitimation ergbe sich aus dieser Unabhngigkeit, so dass ihm in erster Linie die Funktion einer Reflexionsinstanz zukme. Er knnte durch Ansehen und ffentliche Aufmerksamkeit mittelbar Einfluss auf die Gesundheitspolitik gewinnen. Andere Formen des Privatrechts liegen weiter entfernt. Personengesellschaften des Privatrechts (z.B. Verein) sind fr den Zweck des Gesundheitsrats gemss Variante 1 wenig praktikabel. Kapitalgesellschaften fallen ausser Betracht, weil kein eigentlicher Betrieb vorgesehen ist und der ideelle Zweck des Gesundheitsrates ihnen nicht entsprechen wrde. 8.2.3 Gemeinsame beratende Instanz aufgrund eines rechtsgeschftlichen Konkordats Als ffentlich-rechtliche Alternative zur privatrechtlichen Stiftung ist fr einen gemeinsam von Bund, Kantonen und evtl. Verbnden getragenen Gesundheitsrat auch ein rechtsgeschftliches Konkordat denkbar. Es bliebe allerdings zu prfen, in welcher Form eine Beteiligung des Bundes und Privater an einem solchen Konkordat mglich ist. Das Zustandekommen eines rechtsgeschftlichen Konkordats ist relativ aufwendig, weil alle Kantone ber den Beitritt entscheiden mssen, kann aber doch recht rasch erfolgen, weil in der Regel keine Volksabstimmung und z.T. auch keine Behandlung im Parlament vorgesehen ist. Der Gesundheitsrat ist auch hier auf Beratungsfunktionen beschrnkt; Entscheidungsfunktionen mssten durch ein unmittelbar rechtsetzendes Konkordat begrndet werden (siehe unten). Der Gesundheitsrat vermchte auch bei dieser Lsung vor allem dann Autoritt und Einfluss auf die Gesundheitspolitik zu erlangen, wenn Gewhr fr seine Unabhngigkeit und die Qualitt seiner Arbeit bestnde; eine demokratische Legitimation ist nur sehr mittelbar vorhanden. Weil ein solches Konkordat von Fachleuten und Regierungsstellen (einschliesslich der Sanittsdirektorenkonferenz) in eigener Regie ausgearbeitet wrde, bestnde zudem die Gefahr einer verengten Perspektive. Die Legitimitt der Arbeit des Gesundheitsrats hinge zudem stark davon ab, dass alle Kantone am Konkordat beteiligt sind; weil jeder Kanton austreten kann, ergbe sich eine prekre Lsung. 8.2.4 Gemeinsame beratende und entscheidende Instanz aufgrund eines rechtsetzenden Konkordats Fr einen gemeinsam von den Kantonen und dem Bund getragenen Gesundheitsrat mit Entscheidungskompetenzen, also mit unmittelbarer politischer Funktion, ist im Fall der Konkordatslsung ein rechtsetzendes Konkordat ntig (Beispiel Heilmittelkonkordat). Der Bund kann einem solchen Konkordat nur beitreten, soweit er ber parallele Kompetenzen wie die Kantone verfgt, d.h. wo ihm die Bundesverfassung fr einen Aufgabenbereich keine umfassenden, sondern horizontal oder vertikal begrenzte Kompetenzen zuweist, so dass den Kantonen eigene Kompetenzen im Bereich der gleichen Aufgaben verbleiben. Wie weit dies fr die oben aufgefhrten Themen des Gesundheitsrates zutrifft, bedrfte einer nheren Prfung. Private Verbnde knnen einem rechtsetzenden Konkordat nicht beitreten; das hindert aber nicht, dass das Konkordat Verbandsvertreter im Gesundheitsrat vorsehen kann.
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Was mit Bezug auf ein rechtsgeschftliches Konkordat gesagt wurde, gilt grundstzlich auch hier. Hinzu kommt, dass das Zustandekommen schwerflliger ist als dort, weil regelmssig eine parlamentarische Behandlung erfolgen muss; die demokratische Legitimation ist jedoch trotzdem nicht sehr stark, weil in verschiedenen Kantonen auch rechtsetzende Konkordate ohne Beteiligung des Stimmvolks abgschlossen werden knnen. Der Gewinn an "kantonaler Souvernitt" gegenber einer bundesrechtlichen Regelung wre berdies gering; so oder so wre Vereinheitlichung das Ziel, und im einen wie im andern Fall wrde mit dem Gesundheitsrat eine zentrale Instanz geschaffen. 8.2.5 Gemeinsame beratende Instanz aufgrund der Bundesgesetzgebung Eine weitere Variante besteht darin, dass der Bundesgesetzgeber einen Gesundheitsrat als relativ autonome gemeinsame Beratungsinstanz ausserhalb der staatlichen Entscheidstrukturen einrichtet. Die Rechtsgrundlage ist dann zwar nicht von Bund und Kantonen gemeinsam geschaffen; aber der Rat als Instanz mit eigener Stabsstelle kann durchaus z.B. parittisch aus Vertreter(inne)n des Bundes, der Kantone und von Verbnden zusammengesetzt sein (bergang zwischen Milizverwaltung und mittelbarer Staatsverwaltung). Dem Gesundheitsrat knnte eine ffentlich-rechtliche Rechtsform sui generis verliehen werden, hnlich wie z.B. heute der Schweizerischen Hochschulkonferenz, wobei hier aber zustzlich Private einbezogen sind; allenfalls wre eine Stiftung des ffentlichen Rechts denkbar. In dieser Form bildet der Gesundheitsrat ein Organ Dritter im Sinn der Kommissionenverordnung (siehe oben 8.2.2). Die gesetzliche Grundlage msste in einem Erlass auf Gesetzesstufe geschaffen werden; das kann die Schaffung zeitlich aufwendig machen, ergibt aber eine sehr tragfhige demokratische Legitimation. Trotzdem wrde der Gesundheitsrat ber grosse Unabhngigkeit verfgen. Die Kantone htten die Schaffung (und eventuelle Abschaffung) eines Gesundheitsrats bei dieser Variante zwar anders als bei der Konkordatslsung nicht in der Hand, und die faktische Veto-Mglichkeit des einzelnen Kantons entfiele. Aber ber die institutionalisierten Instrumente fderalistischer Entscheidbeteiligung in der Gesetzgebung htte die kantonale Sichtweise doch erheblichen Einfluss. 8.2.6 Beratende Instanz als ausserparlamentarische Verwaltungskommission des Bundes Ein weniger aufwendiges Verfahren zur Einrichtung des Gesundheitsrates reicht aus, wenn dieser in die Form einer ausserparlamentarischen Verwaltungskommission des Bundes gekleidet wird. Verwaltungskommissionen haben beratende und vorbereitende Funktion (Art. 5 Abs. 2 Kommissionenverordnung). Prima vista kann der Gesundheitsrat in dieser Form gesttzt auf Art. 52 VwOG durch den Bundesrat oder das Departement des Inneren ohne neue besondere gesetzliche Grundlage ins Leben gerufen werden; das wre aber zu berprfen. Der Gesundheitsrat kann hier wie in der vorangehenden Variante mehrheitlich aus Vertreter(inne)n von Kantonen und Verbnden zusammengesetzt sein (Milizstruktur innerhalb der Bundesverwaltung). Die eidgenssische Kommissionenverordnung regelt solche Kommissionen; sie sieht insbesondere vor, dass die Einsetzungsverfgung, welche Auftrag, Organisation und Verfahren der Kommission im einzelnen regelt, vom Bundesrat oder einer Departementsvorsteherin bzw. einem Departementsvorsteher (oder der Bundeskanzlei) ausgeht. Der Gesundheitsrat wrde auch in dieser Variante ber eine recht tragfhige demokratische Legitimation verfgen. Dem Vorteil der erleichterten Einfhrung stehen je-
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_____________________________________________________________________ doch verstrkte einseitige Einflussmglichkeiten des Bundes gegenber; wrde berdies der Stab administrativ dem Departement oder einem Bundesamt unterstellt, so wrde das Gewicht klar zuungunsten der Kantone verschoben (selbst wenn der Stab organisatorisch von der Bundesverwaltung getrennt bliebe). 8.2.7 Entscheidende Instanz als ausserparlamentarische Behrdenkommission des Bundes Schliesslich besteht die Mglichkeit, einen Gesundheitsrat als ausserparlamentarische Behrdenkommission des Bundes einzurichten. Dies ist dann erforderlich, wenn der Rat hnlich wie beispielsweise die Wettbewerbskommission ber Entscheidungskompetenzen verfgen soll. Das fr Verwaltungskommissionen Gesagte gilt auch hier. Ein wichtiger Unterschied besteht darin, dass hier eine besondere gesetzliche Grundlage ntig ist (Art. 5 Abs. 3 Kommissionenverordnung). Das Verfahren fr die Einfhrung wre hier hnlich aufwendig wie fr eine bundesunabhngige besondere Beratungsinstanz (Bst. c oben). Hinzu kme jedoch, dass der Gesundheitsrat hier die Stellung einer eidgenssischen, verstrkten Einflussmglichkeiten des Bundes unterworfenen Kommission htte." (Schluss Text Dr. Zenger) 8.3 Geschftsstelle des Gesundheitsrats Von den einzelnen Mitgliedern des Gesundheitsrates (mit Ausnahme des Prsidenten) drfen ausser der Teilnahme an den Sitzungen nicht allzugrosse Arbeiten im Zusammenhang mit dem Gesundheitsrat erwartet werden. Der Erfolg oder Misserfolg des Gesundheitsrates hngt deshalb stark von der Qualitt der Geschftsstelle ab. Personelle Investitionen lohnen sich hier ganz besonders. Die Geschftsstelle sollte mindestens bestehen aus: - Geschftsfhrer - drei qualifizierten Wissenschaftern - und vier Personen fr Sekretariat, Administration und Dokumentation. Diese personelle Ausstattung liegt sicher an der unteren Grenze. Zu beachten ist aber, dass mit dem jhrlichen Budget fr Fremdauftrge umfangreiche Arbeiten extern eingekauft werden knnen. Dies entspricht der Themenvielfalt des Gesundheitsrats besser als die Beschftigung von acht oder zehn eigenen Wissenschaftern innerhalb der Geschftsstelle. Das Angebot an qualifizierten Beratern im Gesundheitswesen ist in den letzten Jahren deutlich grsser geworden, vor allem wegen Umstrukturierungen und Redimensionierungen in verschiedenen Institutionen des Gesundheitssektors, aber auch wegen den verschiedenen Nachdiplomstudien im Gesundheitswesen (Public Health, Management im Gesundheitswesen). Man findet heute fr mehrmonatige Einstze leichter Fachleute mit praktischer Fhrungserfahrung aus den verschiedensten Bereichen. Selbstverstndlich kommen auch Experten aus dem Ausland in Frage. Denkbar ist auch, dass fr einzelne Projekte, Abklrungen, Kommissionen usw. des Gesundheitsrats Fachleute aus den Institutionen der 13 Mitglieder freigestellt werden (kostenlos oder gegen Berechnung). Als Sitz wre Bern am geeignetsten. Administrativ und organisatorisch knnte die Geschftsstelle dem Eidg. Departement des Innern unterstellt sein. Die Bros sollten aber ausserhalb des BAG und des BSV (und anderer Partner im Gesundheitswesen) angesiedelt sein. 8.4 Arbeitsweise
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_____________________________________________________________________ 8 anderthalbtgige Sitzungen pro Jahr. Der Prsident trifft sich zustzlich mindestens monatlich mit der Geschftsstelle. Dazu knnen Sitzungen von Ausschssen und Delegationen des Gesundheitsrats kommen. 8.5 Funktionen
Hauptfunktionen des Gesundheitsrats 1. Gegenseitige Information, Informationsbeschaffung und -auswertung, Diskussion, Willens-, Konsens- und Entscheidbildung. 2. Stellungnahmen, Empfehlungen und Anregungen an staatliche und nichtstaatliche Stellen und an die Oeffentlichkeit. Auch Empfehlungen zu eidgenssischen Abstimmungen sind denkbar. PS: Mglich, aber heikel und vielleicht nicht geeignet fr den Gesundheitsrat sind auch (unverbindliche) Empfehlungen fr die Vertragsverhandlungen der Tarifpartner im Gesundheitswesen (z.B. maximale Wachstumsraten fr Ausgaben oder Prmien, Sparziele) und fr Global- oder Sektoralbudgets. Generell sollte jedoch der Gesundheitsrat nicht direkt in Tarifpolitik und Tarifverhandlungen involviert werden, weil dadurch die anderen, mindestens so wichtigen Ziele in den Hintergrund gedrngt wrden und das Klima der Zusammenarbeit im Rat schlechter werden knnte.. 3. Koordination und Kooperation, wo dies erwnscht und mglich ist. Sie kann je nach Thema alle Mitglieder des Gesundheitsrats umfassen oder nur einen Teil.
8.6 Themen des Gesundheitsrats 8.6.1 Prinzipielles Der Gesundheitsrat befasst sich mit Grundsatzthemen des Gesundheitswesens und der Gesundheitspolitik (Fragen, Probleme, Chancen und Tendenzen). Speziell: - Wichtige Themen, die auf gesamtschweizerischer oder nationaler Ebene behandelt werden mssen (die Schweiz ist mehr als die Addition der Kantone) - Wichtige Themen mit mittel- und langfristiger Ausrichtung, die in der tglichen Politik und im Alltagsgeschft hufig zu kurz kommen - Wichtige Themen, die nicht allein medizinisch, konomisch, sozialpolitisch, versicherungsmssig behandelt werden knnen - Wichtige Themen, fr deren Behandlung die rechtliche, politische oder fachliche Kompetenz bestehender Organe nicht ausreicht - Wichtige Themen, die andere Gremien wegen Ueberlastung nicht adquat behandeln knnen - Wichtige Themen, die bisher in zuwenig reprsentativ oder "demokratisch" zusammengesetzten Gremien behandelt werden - Wichtige Themen, die andere Gremien nicht mit der notwendigen Neutralitt und Unabhngigkeit behandeln knnen - Wichtige Themen, die von einem Spitzengremium mit entsprechender Autoritt und Ansehen behandelt werden sollten - Wichtige Themen, fr die ein breitabgesttzter Konsens notwendig scheint - Wichtige Themen, die bisher von zwei oder mehr unkoordinierten Gremien gleichzeitig behandelt wurden - Wichtige Themen, die teilweise staatlicher Regelung, teilweise den Marktkrften unterliegen,
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_____________________________________________________________________ - Wichtige Themen mit geteilter/gemischter Zustndigkeit (Bund - Kantone - Verbnde - Markt) - Wichtige Themen mit (noch) unklarer oder ungeregelter Zustndigkeit - Wichtige Themen, fr welche die Gesetzgebung in Bund oder Kantonen noch auf sich warten lsst - Wichtige Themen, fr die eine rasche Willensbildung, eine Stellungnahme (und eventuell ein Entscheid) ntig ist. 8.6.2 Herkunft der Themen Die zu behandelnden Themen knnen aus drei Quellen kommen: - Einige Themen sind so zentral und offensichtlich wie geschaffen fr den Gesundheitsrat, dass sie in der Geschftsordnung namentlich genannt werden knnen; - andere Themen knnen dem Gesundheitsrat von aussen vorgeschlagen (aber nicht aufgezwungen) werden (z.B. vom Bund, von Kantonen, vom eidgenssischen Parlament, von Verbnden); - weitere Themen kann der Gesundheitsrat in eigener Kompetenz in seine Beratungen aufnehmen. 8.6.3 Themenauswahl Der Gesundheitsrat wird sicher mit Themen und Anfragen aller Art berhuft werden. Er muss deshalb eine durchdachte Policy zur Frage ausarbeiten, welche Themen er in welcher Form behandelt und was nicht zu seinen Aufgaben gehrt. Die Themenvielfalt bedingt eine straffe Priorittensetzung: eine Klassifikation der Themen/Geschfte nach - sachlicher Bedeutung - zeitlicher Dringlichkeit sowie danach, ob es ein Dauerthema oder ein Thema ist, das innert einer gewissen Frist abschliessend behandelt werden kann. Der Gesundheitsrat muss flexibel und rasch auf neue Fragen reagieren knnen. Abgesehen von wenigen stndigen Themen mssen alle anderen hnlich wie Projekte behandelt werden, d.h. Zieldefinition, klare Organisation, Terminplan, Zeit- und eventuell Finanzbudget. 8. 7. Verbindlichkeit oder nicht? Soll der Gesundheitsrat iuristische Kompetenzen erhalten? Sollen seine Beschlsse verbindlich sein? Es gibt zweifellos Argumente, die dafr sprechen, vor allem, dass der Rat ohne die Mglichkeit verbindlicher Beschlsse ein unverbindliches Diskussionsgremium ohne Gewicht werden knnte ("Papiertiger", "schngeistiger Club", "Schwatzbude", "Debattierclub", "Alibibung", "Ueberbein"...). Dass diese Gefahr besteht, kann nicht bestritten werden. Nach dem heutigen Stand der Abklrungen ist aber gleichwohl ein Verzicht auf Verbindlichkeit zu empfehlen. Dies aus verschiedenen Grnden: 1) Ein solches Gremium hat von Haus aus schon ein gewisses Gewicht, da es aus Persnlichkeiten mit Format und Einfluss besteht, die von hchster Ebene eingesetzt wurden. 2) Durch die richtige Auswahl der Mitglieder des Gesundheitsrats, des Prsidenten und des Geschftsfhrers kann fr die Effektivitt des Gremiums gesorgt werden.
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_____________________________________________________________________ 3) Die Qualitt und das Ansehen des Gremiums hngen weitgehend von den Mitgliedern des Gesundheitsrates selbst ab. Sie haben es in der Hand, welche Bedeutung dem Gesundheitsrat in der Oeffentlichkeit zugemessen wird. Es ist anzunehmen, dass die Mitglieder im eigenen Interesse darauf hinwirken werden, dass der Gesundheitsrat ein angesehenes Organ mit Einfluss ist. 4) Auf freiwilliger Basis sind verbindliche Beschlsse und Uebereinknfte zu einzelnen Themen mglich (des Gesamtrats oder je nach Thema von mehreren Mitgliedern des Rats). Der Gesundheitsrat kann auch Anstsse zu verbindlichen Regelungen, Vertrgen und Gesetzgebungen geben, ohne direkt beteiligt zu sein. Auf diese Weise kann die Institution des Gesundheitsrats indirekt zu verbindlichen Regelungen fhren. 5) Ausserdem ist es mglich, dass der Gesundheitsrat in einzelnen Fragen von Externen oder von Mitgliedern des Gesundheitsrats als eine Art Schiedsgericht angefragt wird, dessen Meinungsusserung als gewichtig, evtl. als verbindlich akzeptiert wird. 6) Der mgliche Ruf nach Verbindlichkeit verkennt wohl die Bedeutung, welche grundstzliche Meinungsusserungen eines angesehenen Gremiums auf hchster Ebene auch ohne Rechtskraft haben knnen: Agenda Setting/Themenfhrerschaft, Prioritten setzen, Identifizierung von Chancen und Gefahren, Mngeln und Lcken, Zielformulierung, strategische Ausrichtung, Leitplanken, klrendes Wort, Mahnung, Veto... Solche Stellungnahmen des Gesundheitsrates mssen nicht rechtlich verbindlich sein, um Wirkung zu erzielen. Uebrigens sind auch die Entscheide der Sanittsdirektoren-Konferenz fr ihre Mitglieder und die Kantone nicht verbindlich, von wenigen Sonderfllen abgesehen. 7) Schliesslich ist darauf hinzuweisen, dass die Ausstattung des Gesundheitsrats mit Kompetenzen verbindlicher Natur auf verschiedenste Widerstnde stossen wrde, welche die Einfhrung dieses neuen Gremiums stark gefhrden knnten. Die wenigsten bisherigen Machttrger sind bereit, Kompetenzen abzutreten. 8) Ausserdem wrde die Bildung eines Gesundheitsrates mit Regelungskompetenzen durch die notwendigen iuristischen Abklrungen und die gesetzgeberischen Massnahmen verzgert. Da der Gesundheitsrat sich mit ganz verschiedenen Themen befassen muss, wre keine einfache, generelle Regelung der Rechtsfragen mglich. Mit zahllosen Partnern auf verschiedenen Ebenen mssten Vereinbarungen getroffen werden.
8.8 Mittel und Instrumente Der Gesundheitsrat kann eine breite Palette von Mitteln und Instrumenten einsetzen: - Diskussionen im Plenum - Interne Ausschsse und Delegationen - Vom Gesundheitsrat eingesetzte Arbeits- und Projektgruppen oder Task Forces, in der Regel befristet - Konsenskonferenzen - Erteilung von Auftrgen, Studien, Gutachten, Meinungsumfragen usw. durch den Gesundheitsrat - Stellungnahmen fr die Oeffentlichkeit - Empfehlungen, z.B. an staatliche Stellen, Verbnde, Oeffentlichkeit, Medien, Wissenschaft und Forschung - Publikationen, z.B. "Weissbcher", Gesundheitsberichterstattung
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_____________________________________________________________________ - Uebernahme des Patronats oder der Trgerschaft von Veranstaltungen, Projekten, Einrichtungen, Ausstellungen, Studiengngen usw. - Schiedsrichterliche Entscheide, Mediation. 8.9 Kosten
Jhrlicher Aufwand (Rohbudget): - Miete, Sachaufwand - Prsident - Sitzungsentschdigung fr Mitglieder des Gesundheitsrats - Lhne und Sozialleistungen Geschftsstelle - Verschiedenes Total zustzlich: Auftrge an Dritte (Gutachten, Forschungen, Literaturrecherchen, Meinungsumfragen u.a.) Total inkl. Auftrge an Dritte Fr. 80'000 40'000 30'000 700'000 50'000 _______ 900'000
400'000 _________ 1'300'000 =========
8.10 Finanzierung Sie msste wohl gemeinsam von Bund und Kantonen bernommen werden. Eine finanzielle Beteiligung anderer Partner im Gesundheitssystem ist kaum mglich. 8.11 Argumente fr einen Gesundheitsrat dieses Typs Siehe Kapitel 8. 8.12 Argumente gegen einen Gesundheitsrat dieses Typs a) Schaffung einer weiteren Organisation Dieser Einwand ist nicht zu bestreiten, zudem wegen der Einfhrung des Gesundheitsrats wohl kein anderes Gremium aufgelst werden kann. Der Gesundheitsrat sollte aus Grnden der Unabhngigkeit und Neutralitt auch keinem Amt und keiner anderen Organisation angeschlossen werden. Dem Einwand kann entgegengehalten werden, dass der Gesundheitsrat trotz seiner Bedeutung weder personell noch finanziell eine Grossorganisation ist. b) Unklare Funktionen Es besteht die Gefahr, dass der Gesundheitsrat sich mit allen mglichen Themen befasst, die vorher, gleichzeitig oder spter in anderen Gremien auch behandelt werden (in denen zudem Mitglieder des Gesundheitsrates auch wieder vertreten sind). Dies kann als unntige, verwirrende Doppelspurigkeit empfunden werden. Um dieser Gefahr zu begegnen, muss der Gesundheitsrat nach einem sorgfltigen System der Themen- und Projektauswahl arbeiten. c) Kosten des Gesundheitsrats Ein grobes Budget (s. Seite 24) beziffert den Jahresaufwand auf 1,3 Millionen Fr. (inklusive Auftrge an Dritte fr 400'000 Fr.). Fr ein Organ dieser Bedeutung ist ein solcher Aufwand vertretbar, wie auch der folgende Vergleich zeigt:
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Jahresbudget verschiedener Aemter und Organisationen im Gesundheitswesen: Mio Fr. - Bundesamt fr Gesundheit BAG 56 - Bundesamt fr Sozialversicherung BSV 36 - Verbindung der Schweizer Aerzte FMH 11 - H+ Die Spitler der Schweiz 2,7 - Konkordat der schweizerischen Krankenversicherer KSK 15 - Schweizer Berufsverband der Krankenschwestern und Krankenpfleger SBK 4,5 - Schweiz. Rotes Kreuz SRK 82 - Schweiz. Stiftung fr Gesundheitsfrderung 2,4 PS: Diese Betrge sind nicht durchwegs vergleichbar, sondern zeigen nur Grssenordnungen.
Auch im Verhltnis zu den jhrlichen Gesundheitsausgaben unseres Landes (gegenwrtig rund 40 Mrd Fr.) lsst sich diese Investition rechtfertigen. Es ist zudem mglich, dass die Aktivitten des Gesundheitsrates zu Kosteneinsparungen fhren, welche die 1,3 Mio Fr. kompensieren oder weit bertreffen. d) Keine Wirkung Im Kapitel 8.7 zur Frage der Verbindlichkeit wurde diese Gefahr bereits behandelt. Der Gesundheitsrat ist ein sehr sichtbares Organ, das von allen am Gesundheitswesen Interessierten und den Medien beobachtet wird und unter Erfolgszwang steht. Dass unter diesen Umstnden ein gut zusammengesetzter Gesundheitsrat keine nennenswerte Wirkung zustandebringt, ist kaum vorstellbar. Eine laufende Wirkungsanalyse des Gesundheitsrats ist von Anfang an vorzusehen. e) Undemokratisch, da keine demokratische Wahl Diesem Einwand ist entgegenzuhalten, dass der Prsident, der Vizeprsident und die Mitglieder des Gesundheitsrats vom Bundesrat gewhlt werden, nach Konsultation der Sanittsdirektorenkonferenz. Die beiden Vertreter der Kantone werden durch die Sanittsdirektorenkonferenz bestimmt. Eine breitere demokratische Basis ist unntig. f) Politisch nicht realisierbar Dies ist wohl das wichtigste Argument gegen das Projekt eines Gesundheitsrates dieses Typs. Tatschlich ist die Realisierbarkeit auch dann nicht gesichert, wenn ein ausfhrlicheres Projekt eines Gesundheitsrates vorliegt, das auf umfangreichen Abklrungen beruht. Es wird immer gewisse Widerstnde gegen institutionelle Neuerungen geben. Ein sorgfltig ausgearbeitetes Projekt wird aber auf die mglichen Gegenargumente ausfhrlich eingehen. Zudem mssen die Promotoren des Gesundheitsrats ein detailliertes Realisierungskonzept mit Terminplan vorbereiten, um die politischen Chancen des Projekts zu erhhen. (Siehe dazu auch Kapitel 10) Festzuhalten ist auch, dass ein Gesundheitsrat verschiedenen Akteuren zustzliche Einflussmglichkeiten verschafft und ihnen deshalb gelegen kommt. Zudem wird kaum ein Akteur die Mitwirkung ablehnen, wenn die Schaffung des Gesundheitsrats einmal feststeht. Jeder will dann auf den fahrenden Zug aufspringen, um nicht Einfluss zu verlieren. In diesem Spitzengremium keinen Sitz zu haben, wrde in verschiedenen Organisationen als Zeichen der eigenen Schwche empfunden.
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9. Variante 2: Gesundheitsrat als Wissenschaftergremium 9.1 Zusammensetzung, Wahl der Mitglieder Wie in Kapitel 6 erwhnt, ist dieser Typ Gesundheitsrat als "unpolitisches", beratendes Gremium von 7-9 unabhngigen Wissenschaftern (in der Regel Professoren oder wissenschaftliche Berater aus Beratungsunternehmen) konzipiert.
Vertretene Disziplinen, resp. Fachgebiete - Ethik - Gesundheitskonomie - (Gesundheits-)Recht/Politikwissenschaft - Klinische Medizin - Management - Pflegeforschung - Public Health - Sozialpolitik - Soziologie - Verhaltenswissenschaft
9.2 Rechtsform (Autor: Christoph A. Zenger) Vorbemerkung: Der folgende Text (kursiv) stammt von Herrn Dr.iur. Christoph A. Zenger, Bern: "Fr die Variante 2 eines Gesundheitsrates stellen sich aus rechtlicher Sicht wenig Probleme. Als Form dafr ist vor allem die Einsetzung einer ausserparlamentarischen Verwaltungskommission denkbar. Mit Bezug auf diese Form kann auf die Bemerkungen zur entsprechenden Form eines Gesundheitsrates mit 13 Mitgliedern verwiesen werden. Die Kantone wren hier nicht beteiligt, was die Akzeptanz der Verlautbarungen eines solchen Gesundheitsrates bei den Kantonen schmlern kann. Einflussmglichkeiten von Verbnden sind nicht vorgesehen; im Gegenteil msste durch die Einsetzungsverfgung gewhrleistet werden, dass ein wissenschaftliches Gremium von Verbandsinteressen mglichst unabhngig bliebe."
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_____________________________________________________________________ 9.3 Sekretariat des Gesundheitsrats Es knnte beim Prsidenten des Gesundheitsrats (Universittsinstitut) angesiedelt sein, eventuell auch beim BAG, beim BSV oder bei der SDK. Notwendig wren wohl nur ein Wissenschafter (evtl. Universittsassistent) und eine administrative Sekretrin. 9.4 Arbeitsweise - Ein kleines Begleit- oder Untersttzungskomitee wre notwendig, welches dem Gesundheitsrat Themen vorschlgt, den Gesundheitsrat mit Kontakten untersttzt, Auftrge an Dritte vergibt und die Umsetzung der Empfehlungen frdert. Es knnte aus je 2-3 Vertretern des Bundes und der Kantone bestehen. - Der Gesundheitsrat trifft sich zu etwa 4 ganztgigen Sitzungen pro Jahr. Dazu kommen Sitzungen von Ausschssen. 9.5 Funktionen Die Hauptaufgabe dieses Gesundheitsrates ist die Erarbeitung wissenschaftlich fundierter Analysen und Empfehlungen. Sie sttzen sich auf die Beratungen des Gremiums und seiner Ausschsse sowie auf die Ergebnisse der Auftrge an Dritte. 9.6 Themen des Gesundheitsrats Das Spektrum der Themen ist weniger breit als beim Gesundheitsrat mit 13 Mitgliedern. Nicht geeignet sind zum Beispiel - rein politische Themen, - Themen, die sich nicht fr wissenschaftliche Untersuchungen eignen, - Themen, fr welche gengend wissenschaftliche Studien vorliegen, - Themen, welche die Eigeninteressen der Wissenschafter tangieren, - Probleme, bei denen es um den Interessenausgleich unter den gesundheitspolitischen Partnern geht. Die zu behandelnden Themen werden in erster Linie von der Begleitgruppe im Einvernehmen mit dem Gesundheitsrat festgelegt. Selbstverstndlich knnen auch der Gesundheitsrat selbst und Dritte Themen vorschlagen. 9.7 Mittel und Instrumente Denkbar sind - Diskussionen im Plenum - Interne Ausschsse und Delegationen - Auftrge an Dritte (Studien, Gutachten, Meinungsumfragen usw.), die vom Begleitkomitee erteilt wurden (teilweise auf Antrag des Gesundheitsrates) - Stellungnahmen fr die Oeffentlichkeit - Empfehlungen, z.B. an staatliche Stellen, Verbnde, Oeffentlichkeit, Medien, Wissenschaft und Forschung - Publikationen, z.B. "Weissbcher", Gesundheitsberichterstattung - Uebernahme des Patronats von Veranstaltungen, Projekten, Einrichtungen, Ausstellungen, Studiengngen usw.
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_____________________________________________________________________ 9.8 Kosten

Jhrlicher Aufwand (Rohbudget): - Miete, Sachaufwand - Prsident - Honorare und Spesen fr 9 Mitglieder des Gesundheitsrats - Lhne und Sozialleistungen Geschftsstelle - Verschiedenes Total zustzlich: Auftrge an Dritte (Gutachten, Forschungen, Literaturrecherchen, Meinungsumfragen u.a.), die vom Begleitkomitee erteilt werden Total inkl. Auftrge an Dritte Fr. 40'000 50'000 280'000 200'000 30'000 _______ 600'000
400'000 _______ 1'000'000 =========
9.9 Finanzierung Gemeinsam durch Bund und Kantone (unter der Annahme, dass das Begleitkomitee nur aus Bundes- und Kantonsvertretern besteht). 9.10 Argumente fr einen Gesundheitsrat dieses Typs Siehe Kapitel 8. 9.11 Argumente gegen einen Gesundheitsrat dieses Typs a) Schaffung einer weiteren Organisation Dieser Einwand ist nicht zu bestreiten, zudem wegen der Einfhrung des Gesundheitsrats wohl kein anderes Gremium aufgelst werden kann. Ihm kann entgegengehalten werden, dass der Gesundheitsrat trotz seiner Bedeutung weder personell noch finanziell eine Grossorganisation ist. b) Kosten des Gesundheitsrats Das obige grobe Budget schtzt den Jahresaufwand auf 1 Million Fr. (inklusive Auftrge an Dritte fr 400'000 Fr.). Wie bei der Variante A ist dies ein vertretbarer Aufwand, wenn er zu ntzlichen Studien und Empfehlungen fhrt. Wir verweisen auf Seite 25, wo die Jahresbudgets einiger Organisationen im Gesundheitswesen zum Vergleich aufgefhrt sind. c) Keine Wirkung Es ist mglich, dass die Stellungnahmen und Empfehlungen eines reinen Wissenschaftergremiums auf weniger Beachtung stossen als die eines Gremiums mit Entscheidtrgern aus dem Gesundheitssystem. Diese Gefahr kann aber verringert werden, wenn die Begleitgruppe sich aktiv um die Verbreitung und Umsetzung der Erkenntnisse kmmert. Viel wird von der zweckmssigen Auswahl der Themen abhngen. Die auslndischen Erfahrungen mit permanenten Gremien von Wissenschaftern deuten darauf hin, dass sie wohl Teilbereiche abdecken knnen (wie etwa die interessanten "Jahresgutachten" des deutschen Sachverstndigenrats fr die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen zeigen). Im politischen Prozess bleiben aber solche Gremien eher Aussenseiter. Ihre
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_____________________________________________________________________ Empfehlungen sind eine von vielen gesundheitspolitischen Meinungsusserungen, die man im abgebrhten Politikermilieu selektiv wahrnimmt und auswertet. Mit Hinweisen auf die angebliche oder tatschliche Weltfremdheit von "Theoretikern" kann die Wirkung eines solchen Gremiums leicht demontiert werden. Ein Konsens in einem solchen Gremium hat nicht das Gewicht einer Empfehlung eines Gesundheitsrats, in dem die wichtigsten Interessen vertreten sind. Ein Hauptgrund, dass der grossangelegte Reformversuch des amerikanischen Gesundheitswesens unter Hillary Clinton 1994 vllig scheiterte, war die hermetisch abgeschirmte Erarbeitung durch zahllose Wissenschafter und andere Fachleute ohne Rckkopplung mit den Hauptpartnern in der Gesundheitspolitik. Kaum war der ber 1'300 Seiten lange Bericht publiziert, wurde er von Interessenvertretern aller Lager aufs heftigste kritisiert und demontiert. Ebenso wichtig ist die Erkenntnis der Grenzen der Wissenschaft und der Wissenschafter. Auch die wissenschaftliche Sicht ist nur eine Teilsicht. Fr die Mitgestaltung der knftigen Gesundheitspolitik gengt die Sicht einiger Reprsentanten einiger wissenschaftlicher Disziplinen nicht. d) Zweifel an der Unabhngigkeit von Wissenschaftern Das Idealbild vom vllig unabhngigen, nur der Wissenschaft verpflichteten, "wertfreien" Forscher ist auch im Gesundheitswesen weniger verbreitet als frher. Damit ist ein Hauptvorteil dieses Typs eines Gesundheitsrats geringer als vielleicht erhofft wird. Zudem sind verschiedene der genannten wissenschaftlichen Disziplinen in unserem Land noch wenig entwickelt und etabliert. Sie knnen nicht auf einen Fundus von schweizerischen Untersuchungen zurckgreifen. Bei weitem nicht alle "Realpolitiker" im Gesundheitssystem sind vom Nutzen wissenschaftlicher Analysen berzeugt. Zudem: Realistischerweise kommen fr diesen Gesundheitsrat nur einige wenige Personen in Frage, die bereits jetzt berbeschftigt sind und deren politisch/ideologische Haltung im Spektrum Links/Rechts, Markt/Staat, Fderalismus/Bund man kennt. Sie werden deshalb nicht unbedingt als vllig unabhngige Gelehrte wahrgenommen. e) Vergabe von Forschungsauftrgen Ein heikles Problem knnte die Vergabe von Forschungsprojekten und anderen Auftrgen sein (im Budget sind dafr 400'000 Fr. pro Jahr vorgesehen). Ein grosser Teil davon wrde bei der Kleinheit unseres Landes wohl gleich an die 7-10 Wissenschafter in diesem Gremium, resp. an ihre Institute und Mitarbeiter gehen. Dies knnte als "Selbstbedienungsladen" oder als "do-ut-des-Geschfte" kritisiert werden. Es wird deshalb vorgeschlagen, dass der Gesundheitsrat wohl Forschungsthemen und auch Forscher vorschlagen kann, dass aber die Begleitgruppe und nicht der Gesundheitsrat ber die Vergabe entscheidet.
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_____________________________________________________________________
10. Vorgehensvorschlag und Aussichten 10.1 Vorgehensvorschlag Ein sinnvolles Vorgehen knnte sein:
Mgliches Vorgehen 1. Prfung und Diskussion dieses Berichts im BAG, BSV und im Departement des Innern. 2. Falls die Idee eines Gesundheitsrates aktiv weiterverfolgt werden soll, msste man sich mglichst rasch eindeutig fr eine der beiden Varianten - Gesundheitsrat mit 13 Mitgliedern oder evtl. - Gesundheitsrat als Wissenschaftergremium entscheiden. 3. Ausarbeitung - eines ausfhrlichen Projektbeschriebs - einer Verhandlungsstrategie - eines Argumentariums - eines Vorgehens- und Realisierungskonzepts - eines Informationskonzepts. 4. Abklrungen/Verhandlungen mit Dritten: andere Departemente, Gesamtbundesrat, Sanittsdirektoren-Konferenz, Spitzenorganisationen im Gesundheitswesen, politische Parteien, Politikern. Diese Schritte mssten genau geplant und aufeinander abgestimmt sein. Dafr mssen intern oder eventuell extern gengende personelle und finanzielle Kapazitten vorhanden sein. Denkbar ist auch, dass eine anerkannte externe Persnlichkeit als Projektleiter eingesetzt wird.
10.2 Sorgfltige Planung des Vorgehens Betont sei, dass ein Vorstoss fr einen Schweizerischen Gesundheitsrat auf jeden Fall sorgfltig geplant und gut organisiert werden muss, um Erfolg zu haben. Dies nicht nur, weil er als Abbau des Fderalismus kritisiert werden knnte (vor allem die Variante mit 13 Mitgliedern, weniger das Wissenschaftergremium), sondern auch wegen des gegenwrtigen Zustandes der Gesundheitspolitik: heftige Interessengegenstze und Konflikte zwischen den Partnern, generelle fachliche, personelle und zeitliche Ueberlastung, kurzfristiges Krisenmanagement sowie Konzentration auf Sparmassnahmen und Personalabbau. Es braucht bei diesem Reformvorhaben unbedingt eine durchdachte Projektorganisation, mit Untersttzung von hchster Ebene (Departement des Innern, Gesamtbundesrat) und mit flankierenden Massnahmen wie z.B. - Motion - Forderungen anderer Organisationen nach einem Gesundheitsrat (Parteien, Interessen-, Berufs-, Fachverbnde, Wissenschafter...) - Aufnahme der Forderung in Partei- und Wahlprogramme (eidgenssische Wahlen 1999) - Organisation von Fachtagungen
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_____________________________________________________________________ - Referate von Prsidenten auslndischer Gesundheitsrte - Informelle Vorabklrungen bei Schlsselpersonen - Allianzen - Schaffung von "Win-Win-Situationen", Prfung von "Gegengeschften" - Schaffung eines gnstigen Klimas, Druckaufbau. 10.3 Aussichten Wenn diese Voraussetzungen erfllt sind, scheint die Realisierung eines Schweizerischen Gesundheitsrats durchaus mglich. Die Zeit ist reif fr ein Gremium, in dem die verschiedenen Partner gemeinsam konzeptionelle und zukunftsgerichtete Arbeit leisten. Andernfalls wren zwei andere Wege zu prfen, die bis zu einem gewissen Grad Alternativen zu einem Gesundheitsrat sind: - "Reformkommission" (s. Kapitel 5.4) - Gesamtkonzept des schweizerischen Gesundheitswesens (s. Kapitel 5.5).
________________________________________ Gerhard Kocher, Haldenweg 10 A, CH-3074 Muri gerhard.kocher@muri-be.ch 30.11.1998 Gesundheitsrat Bericht 1998.doc

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Modelle eines Gesundheitsrats fr die Schweiz

Erstellt im Auftrag des Bundesamts fr Gesundheit November 1998

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400'000 _______ 1'000'000 =========

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