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Marcelo Marcos Piva Demarzo Flvia Cristiane Kolchraiber Jussara Otaviano Glaucilei Costa de Oliveira Erico Vasconcelos
SAUDE
E S P E C I A L I Z A O
LIA da F A M I
E M
Sumrio
Enfermagem 184
Aspectos legais da consulta de Enfermagem.............................................. 184 A sistematizao da assistncia de Enfermagem......................................... 185 Registro escrito da consulta de enfermagem.............................................. 186
Odontologia 187
Observaes sobre o territrio de abrangncia e a organizao das prticas clnicas em Sade Bucal................................................................... 187 Caractersticas socioeconmicas e biolgicas dos ncleos familiares e o modo como elas impactam o processo sade-doena bucal.............. 188 Dados coletados na triagem odontolgica dos indivduos das famlias...... 188 Gesto da prtica clnica em Sade Bucal na Estratgia Sade da Famlia. 189
Introduo
A organizao e o registro da prtica clnica na Ateno Primria Sade (APS) tm especificidades oriundas dos atributos essenciais e derivados desse modelo de ateno sade que diferem dos formatos tradicionalmente empregados na ateno subespecializada e hospitalar. As equipes da Estratgia Sade da Famlia (ESF) devem se familiarizar e incorporar essas novas formas de organizao e registro em seu processo de trabalho cotidiano (ROMAN, 2009), a fim de prover cuidado efetivamente centrado nas pessoas, nas famlias e nas comunidades de seu territrio.
APS
Atributos Essenciais
Atributos Derivados
Acesso 1 Contato
Integralidade
Longitudinalidade
Coordenao
Orientao Familiar
Orientao Comunitria
Competncia Cultural
A prtica clnica na APS e, portanto, na ESF, pode ser entendida dentro de um conjunto integrado e articulado de atividades e aes que visam promover ateno integral sade. Entre elas podemos listar (RAMOS, 2008): Gesto do Processo Clnico Individual: compilao e organizao de dados e informaes clnicas que permitam ter um conhecimento razovel, e a todo momento, da situao de sade de cada pessoa do territrio adscrito; inclui a abordagem clnica individual e a consulta em si; Gesto do Processo Familiar: entende a famlia como um sistema complexo e aberto, e aplica conhecimentos e mtodos de anlise da sua estrutura e dinmica, identificando sua histria e ciclo de vida, recursos e problemas; inclui a abordagem familiar; Gesto da Prtica Clnica: diz respeito organizao em equipe dos cuidados s pessoas, famlias e comunidades do territrio; inclui: a gesto dos perodos de consulta; a acessibilidade s aes e servios da unidade, incluindo o processo de acolhimento; o cuidado aos grupos com necessidades especiais;
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a organizao dos cuidados preventivos e de promoo da sade; a coordenao, a articulao e a integrao das aes de cuidado individual e coletivo com as outras unidades e servios da rede regional de sade, como tambm com recursos e equipamentos prprios da comunidade; a avaliao de processos e resultados com vistas efetividade e melhora da qualidade do cuidado, incluindo a promoo das melhores prticas e a educao permanente dos profissionais, a gerncia de riscos organizacionais e clnicos e a utilizao contextualizada das evidncias e protocolos clnicos. Neste texto daremos foco apenas a algumas aes e ferramentas que consideramos fundamentais para a boa prtica clnica em APS e na ESF: os aspectos gerais de uma consulta clnica; o registro clnico orientado por problemas (RCOP); algumas especificidades da abordagem clnica na rea de enfermagem e odontologia; e o pronturio familiar.
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PROCESSOS
(Comunicao e relao mdico-paciente, mtodos de consulta etc.)
RESULTADOS
(Critrios e indicadores de sucesso de uma consulta)
A estrutura de uma consulta clnica diz respeito: aos elementos arquitetnicos e de mobilirio da unidade, disposio de cadeiras, mesas e outros dispositivos, como o computador dentro do consultrio; organizao da sala de espera e do acolhimento; modo de chamar os pacientes, tempos previstos, regras de agendamento e marcao de consultas, renovao de receiturios, entre outros (bidem). Pode-se incluir aqui tambm o suporte para o registro clnico: papis, formulrios de casos novos e evoluo clnica, pronturio eletrnico (se houver), outros impressos etc. Os processos envolvidos numa consulta clnica dizem respeito: comunicao profissionalpessoa; s estratgias de conduo da consulta (estruturada versus aberta, linear e no linear, grau de diretividade); ao mtodo clnico; aos processos de envolvimento e vnculo, participao e negociao com a pessoa que est sendo cuidada; e aos modelos de registros clnicos, entre outros (bidem). Os indicadores de resultado envolvidos numa consulta clnica dizem respeito, no ponto de vista da pessoa: satisfao quanto ateno prestada, compreenso das explicaes e do plano acordado, tranquilizao, alvio do sofrimento, melhoria da condio de sade e da qualidade de vida, adaptao ou superao das incapacidades. Do ponto de vista do profissional: adeso ao tratamento e ao plano proposto, controle de variveis e fatores de risco, diminuio do nmero de episdios das condies
Dicas
Informaes mais detalhadas sobre a consulta clnica, como foco na prtica clnica do mdico de famla, podem ser encontradas em: < http://www.apmcg.pt/files/54/
documentos/20081014161914546969. pdf>.
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clnicas agudas, reduo das exacerbaes, agudizaes ou descompensaes das condies crnicas, evitao de desfechos clnicos indesejados, tempo vivido sem incapacidades, entre outros (bidem). importante termos conscincia, como profissionais de sade, que apenas podemos ter relativo controle sobre a estrutura e os processos dentro do sistema de uma consulta clnica, pois os resultados no podem ser totalmente garantidos. Assim, os dois primeiros deveriam ser exemplares (bidem). Outro aspecto importante a ser levado em considerao o contexto no qual est inserido o sistema da consulta clnica (bidem). No microcontexto deve-se ter conscincia da influncia do perfil social e cultural do profissional e da pessoa que est sendo cuidada; no macrocontexto, a influncia da estrutura, organizao e regras do sistema e subsistemas de sade vigentes (no nosso caso, o SUS).
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Cada problema ainda pode ser classificado por diferentes critrios: tempo de ocorrncia (novo ou conhecido), durao (agudo ou crnico), situao (ativo ou resolvido) etc. (bidem). Algumas condies no se configuram, ou ainda no se configuraram como problemas, e no deveriam aparecer oficialmente na lista de problemas, a qual deve ter o mximo de preciso possvel (bidem). Alguns exemplos: termos vagos ou pouco objetivos: hemopatia, processo respiratrio, ou; condies ainda sob suspeita ou a esclarecer: hipotireoidismo em investigao, por exemplo. A WONCA (Organizao Mundial de Mdicos de Famlia) desenvolveu j h algum tempo um sistema de classificao de problemas prprios da APS, que pode ser utilizado por profissionais de todas as reas, incluindo os da ESF, chamado Classificao Internacional de Ateno Primria Dicas (CIAP) (WONCA, 2009). O CIAP permite, alm dos problemas, classificar os motivos da consulta e o processo de cuidado. Pelo CIAP, o problema de sade poder ser classificado com relao ao seu estgio, certeza que o profissional tem do diagnstico e sua gravidade (bidem). Informaes completas sobre o CIAP podem ser encontradas em: <http://
www.sbmfc.org.br/default.asp?site_ Acao=MostraPagina&PaginaId=72>.
Estrutura de um RCOP
Nesta seo, apresentaremos e definiremos cada componente de um RCOP (base de dados da pessoa, lista de problemas, notas de evoluo SOAP e fichas de acompanhamento) (CANTALE).
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LISTA DE PROBLEMAS
A lista de problemas constitui a primeira parte ou folha de rosto de um pronturio (individual ou familiar) baseado no RCOP, devendo vir logo aps a identificao da pessoa ou da famlia (bidem). A lista elaborada a partir da base de dados da pessoa ou da famlia e das notas de evoluo subsequentes, sendo, portanto, dinmica. um resumo til dos problemas ou necessidades de sade da pessoa, ou da famlia como um sistema, os quais devem ser enumerados pela ordem de aparecimento ao longo do tempo (com a data de incio e da anotao, ao lado do problema), o que permite identific-los sem a necessidade de ler cada folha de evoluo (bidem). A figura 3 traz um exemplo de lista de problemas, nesse caso separando condies agudas de crnicas e deixando campos para observaes importantes (BRASIL, 2003). LISTA DE PROBLEMAS Data de Incio Data 1 Anotao Problemas Crnicos e Fatores de Risco Comentrios/Observaes
Problemas Agudos
Recorrncias
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A seguir voc encontrar um exemplo de nota de evoluo SOAP numa consulta mdica (bidem).
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FICHAS DE ACOMPANHAMENTO
As fichas de acompanhamento so formulrios separados da lista de problemas e das notas clnicas, nos quais se pode registrar a evoluo dos resultados dos exames fsicos e complementares, dos dados de crescimento e desenvolvimento, hbitos de vida, exames preventivos, medicaes prescritas, entre diversas outras possibilidades. Essas fichas geralmente ficam localizadas na ltima parte dos pronturios e permitem a visualizao rpida da evoluo dos dados, sem a necessidade de se revisar todo o pronturio (bidem). Na figura a seguir, voc encontrar um exemplo de ficha de acompanhamento para visitas da enfermagem (BRASIL, 2003). FICHA DE ACOMPANHAMENTO DA ENFERMAGEM
Paciente: Endereo: Profissional: Pronturio: Registro: Telefone do paciente:
A partir daqui, descreveremos alguns aspectos clnicos prprios dos ncleos de saber das reas de enfermagem e odontologia.
Especializao em Sade da Famlia 183
Enfermagem
O enfermeiro desempenha um papel clnico importante nos servios de APS, tanto na assistncia individual quanto na coletiva, e para isso utiliza, entre outros recursos, a consulta de enfermagem como ferramenta importante para sua atuao.
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na etapa de Diagnstico de enfermagem. Nesta etapa pode ser realizada qualquer uma das taxonomias descritas anteriormente, porm a interveno mais apropriada para essa prtica a CIPESC. Tambm recomendado que sejam utilizados os protocolos federais estaduais e municipais, com base nas recomendaes do conselho de classe. Para tal, consulte www.portalcofen.gov.br. 4. Implementao Trata da realizao das aes ou intervenes determinadas na etapa de Planejamento de enfermagem. 5. Avaliao de enfermagem um processo deliberado, sistemtico e contnuo de verificao de mudanas nas respostas da pessoa, famlia ou coletividade humana, em um dado momento do processo sade-doena, que apontam para as aes ou intervenes de enfermagem alcanadas e o resultado esperado.
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Odontologia
As prticas clnicas em Sade Bucal na APS devem ser pautadas pelas observaes sobre o territrio de abrangncia, pelas caractersticas socioeconmicas e biolgicas dos ncleos familiares e o modo como elas impactam o processo sade-doena bucal, aliadas aos dados coletados na triagem odontolgica dos indivduos das famlias. Tais aes devem considerar o ambiente em que se realizam tais prticas e as diretrizes estabelecidas pelo gestor da respectiva esfera de governo local para o exerccio das atividades profissionais junto populao adscrita.
Observaes sobre o territrio de abrangncia e a organizao das prticas clnicas em Sade Bucal
Trs situaes devem ser obervadas no territrio de abrangncia das equipes: a realidade das condies de sade bucal das famlias pertencentes populao local, suas caractersticas socioeconmicas e biolgicas e o contexto que envolve o modo como vivem os componentes dos ncleos familiares residentes numa determinada regio. Esse movimento em direo ao territrio um desafio para a Odontologia na ESF, em grande parte pela mentalidade da populao que acredita que o locus de trabalho dos profissionais da Equipe de Sade Bucal, em especial do cirurgio-dentista, o consultrio odontolgico, onde deve prestar assistncia de modo integral aos pacientes que o procuram ou que esto agendados, e assim no compreende a importncia dessa ao. Por outro lado, faltam ainda aos profissionais das equipes de Sade Bucal uma formao adequada para saber o que verificar no territrio, a compreenso sobre a relevncia desse movimento em direo populao adscrita (do ponto de vista poltico) e a relao entre as observaes realizadas e as prticas clnicas necessrias para o trabalho nas equipes de Sade Bucal (BRASIL, 2004; BRASIL, 2008). Isso exige boa articulao e interao comunicativa entre os profissionais das equipes de Sade Bucal com aqueles da Equipe de Sade da Famlia, a partir da exposio das intencionalidades dos atores envolvidos, voltadas consecuo do trabalho em equipe, pautadas pelo senso de construo coletiva e a complementaridade do conhecimento que deve nortear as prticas clnicas na ESF (BRASIL, 2008; GENOVESE, 1992; MOYSES et al., 2008).
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Caractersticas socioeconmicas e biolgicas dos ncleos familiares e o modo como elas impactam o processo sadedoena bucal
Para uma prtica clnica responsvel e correspondente s expectativas da populao local, cabe aos profissionais das equipes de Sade Bucal a devida apropriao das principais caractersticas de ordem social, econmica e biolgica que cercam o modo como as pessoas vivem no territrio de abrangncia da Unidade de Sade da Famlia, identificando as reas em que os fatores de risco que determinam e/ou condicionam o processo sade-doena possam se relacionar tambm etiologia das principais doenas bucais. O ACS assume um papel de extrema relevncia nessa ao. Esse momento em que se traa um olhar mais acurado sobre a populao adscrita pode ser fundamental tambm para o apontamento de critrios capazes de eleger as famlias mais vulnerveis do ponto de vista social e biolgico, em maior situao de risco entre as demais, para o consequente convite destas para a triagem odontolgica, instante em que os profissionais das equipes de Sade Bucal devero avaliar as condies de sade bucal da populao residente em seu territrio (BRASIL, 2004).
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Pronturio familiar
As equipes da ESF devem efetivamente incorporar a avaliao e o entendimento do contexto familiar no processo de tomada de deciso clnica. Uma das ferramentas fundamentais para atingir esse objetivo o uso do pronturio familiar como instrumento de registro das informaes provenientes do processo de ateno s famlias do territrio, permitindo, de forma gil, o acesso s aes realizadas pela Equipe de Sade da Famlia. Representa, ainda, um indicador de qualidade da ateno ofertada, alm de ser um elemento fundamental em casos de auditoria ou de conflitos legais e ticos, da mesma maneira que os pronturios individuais de cada pessoa da famlia (PEREIRA, 2008; ATHAYDE, 2005). ARQUIVAMENTO Os pronturios ou pastas de famlias geralmente consistem numa capa de arquivo externa contendo informaes selecionadas sobre a famlia, bem como os pronturios individuais de cada um de seus membros. Eles podem ser arquivados e identificados pelo nome do responsvel por aquela famlia, pelo informante principal, pelo sobrenome (quando nico), ou, mais frequentemente, por um sistema numrico adotado pela equipe (nesse caso, o nmero dos pronturios individuais pode derivar do nmero do pronturio familiar, acrescentando-se mais um dgito para cada membro da famlia, por exemplo) (RAKEL, 1995). CONTEDO O primeiro item no pronturio familiar o formulrio de registro da famlia, contendo dados demogrficos e socioeconmicos obtidos no cadastramento inicial da famlia. Na ESF, em geral, se utiliza a Ficha A (SIAB) como formulrio de registro das famlias. Esse formulrio deve ter localizao fcil no pronturio familiar, sendo uma fonte imediata dos nomes e idades de todos os membros da famlia, podendo incluir outras informaes, como grau de escolaridade, ocupao, entre outros (bidem). Alguma forma de registro de visitas aos membros da famlia (na forma de uma ficha de acompanhamento, por exemplo), assim como qualquer formulrio que indique os problemas contnuos da famlia como um todo (na forma de uma lista de problemas da famlia), podem ajudar a equipe de sade a identificar problemas ou necessidades de sade que sejam comuns quela famlia e que perturbem a dinmica familiar. til tambm empregar uma parte do pronturio familiar, ou mesmo a lista de problemas da famlia, para registrar eventos que sejam ocorrncias importantes no ciclo vital da famlia, por exemplo, o nascimento de um filho ou neto, mudana de domiclio, casamentos, divrcios etc. (bidem). No pronturio familiar tambm est contido o genograma familiar, ou familiograma, e o ecomapa.
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Consideraes finais
A prtica clnica na APS, e, portanto, na ESF, possui uma srie de especificidades que correspondem s caractersticas peculiares desse modelo de ateno sade, com vistas integralidade do cuidado. Neste texto focamos algumas aes e ferramentas que consideramos fundamentais para a organizao e o registro da prtica clnica na APS e na ESF. Mais detalhadamente, discutimos os aspectos gerais de uma consulta clnica em ateno primria, o registro clnico orientado por problemas, alguns aspectos especficos das reas de enfermagem e odontologia e o pronturio familiar. Pela complexidade do assunto, fundamental que voc busque tambm se aproximar das outras diversas ferramentas que auxiliam na prtica clnica cotidiana. Bons estudos!
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Referncias
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