Universidad Autnoma de Chiriqu Facultad de Humanidades Escuela de Psicologa

Seminario Manejo de Muerte y Duelo

Trabajo de Graduacin Duelo por Muerte Perinatal

Facilitadora Jennifer Espinosa

Estudiante Moreno Jazmn 4-752-711

2013 Ao Lectivo

Fecha de Entrega Lunes 17 de junio de 2013

Pensamiento

No te conoc nunca, pero te am. No te tuve en brazos, como hace una madre. Contigo enterr mis esperanzas y sueos por un hijo desconocido al que nunca vi. Pero tambin enterr el amor en mi corazn y la tristeza de saber que debemos separarnos. Y ruego a Dios que haga por ti todo lo que yo hubiera hecho. Que guarde a mi beb a salvo para que ra y juegue cuando llegue la primavera.

Un amigo, 1977.

Aunque la prdida de un ser querido es un acontecimiento que no puede escogerse, la elaboracin del duelo es un proceso activo de afrontamiento lleno de posibilidades ATTIG

Aunque todos debemos intentar encontrar sentido a nuestras prdidas y a la vida que llevamos despus de sufrirlas, no hay ningn motivo para que tengamos que hacerlo de manera heroica, sin el apoyo, los consejos y las ayudas concretas de los dems. Neimeyer

El dolor del duelo es tan parte de la vida como lo es la alegra de l amor; es quizs el precio que pagamos por el amor, el coste del compromiso. COLIN MURRAY PARKES (1986)

Introduccin

El duelo es el proceso de adaptacin que permite restablecer el equilibrio personal y familiar roto con la muerte del ser querido. Resulta especialmente relevante cuando se pierde a alguien muy importante y, pese a ser algo natural, puede suponer un gran dolor, desestructuracin o desorganizacin. A pesar del sufrimiento que causa, el duelo es normal y ayuda a adaptarse a la prdida, prepara para vivir sin la presencia fsica de esa persona y mantiene el vnculo afectivo de forma que sea compatible con la realidad presente. No se puede decir que el duelo se mantiene un tiempo determinado porque su duracin es muy variable. Aun as, se pude considerar que los dos primeros aos suelen ser los ms duros, luego se experimenta un descenso progresivo del malestar emocional. De todos modos, cada persona tiene su propio ritmo y necesita un tiempo distinto para la adaptacin a su nueva situacin. Frente a la muerte perinatal (la que sucede entre la semana 20 de gestacin), existe una tendencia generalizada a infravalorar el impacto que sta puede tener en los padres y en el resto de la familia. La mortalidad perinatal es un indicador de los riesgos de muerte ligados a la reproduccin y es muy importante porque permite tener reflejo de la atencin prenatal, durante el parto y postparto, actuando como demarcador tanto de la calidad del servicio de salud materno infantil como de la condicin nutricional de la madre y el entorno en que vive. La muerte de un hijo o de una hija es una de las experiencias ms duras, difciles y dolorosas que puede sufrir un ser humano. No resultar fcil de superar y ser imposible que desaparezca de nuestra memoria, pero con el tiempo puede conseguirse recordarle y sentir sin sufrir. Los padres se sienten responsables de la proteccin de sus hijos. Quizs por ello, perder a uno de ellos se vive como un fracaso y con un enorme sentido de culpa. Aunque todos sabemos que podemos morir a cualquier edad, la muerte de un hijo produce una autntica ruptura: se desgarra la vida y parece un hecho imposible de aceptar porque es sin duda la experiencia ms cercana a la propia muerte que puede padecer un ser humano.

1. El Duelo Se denomina duelo a la reaccin conductual (pensamiento, emocin y accin) que se produce tras la muerte de un ser querido u otra prdida significativa. Se trata de un proceso que permite al individuo adaptarse a la prdida. Es fundamental entender que hay un amplio repertorio de conductas que abarcan el duelo normal, para no patolgica lo que debera ser reconocido como normal. Entender esto permite, adems, tranquilizar a las personas que experimentan dichas conductas como angustiosas, especialmente en el caso de una primera prdida significativa. (Mercedes Cavanillas de San Segundo; Intervencin en crisis en Comunicacin de fallecimiento e inicio del duelo). En nuestra cultura el duelo se define como el conjunto de procesos psicolgicos (proceso del duelo), psicosociales (el luto), antropolgicos e incluso econmicos que siguen a la prdida de una persona con la que el sujeto en duelo estaba psicosocialmente vinculado. Del mismo modo, la elaboracin del duelo enmarca una serie de procesos y cambios psicolgicos fundamentalmente emocionales, con los que se elabora internamente la prdida. El trabajo psicolgico comienza con el impacto afectivo y cognitivo de la prdida, y termina con la aceptacin de la nueva realidad interna y externa del sujeto. Esto supone a la larga la superacin de la tristeza y la posible ambivalencia hacia lo perdido, la reorientacin de la actividad mental y la recomposicin del mundo interno (cogniciones, sentimientos y fantasas fundamentales). El luto o los ritos psicosociales del duelo son el conjunto de manifestaciones externas, culturales y sociales, antropolgicas e incluso econmicas que ayudan o reglamentan la reacomodacin social y psicosocial tras la prdida en particular de una persona allegada pero tambin de otros elementos que se suceden en la vida. Es preciso distinguir en este punto la diferencia entre los conceptos de afliccin y duelo, y luto y ritos psicosociales que acompaan a la prdida. Los primeros hacen referencia al proceso individual de duelo y al conjunto de cambios psicolgicos y psicosociales que se dan; y los segundos corresponden a los procesos internos y externos necesarios para la reacomodacin social y psicosocial durante el proceso de duelo que tienen una gran influencia cultural. Por todo esto, el duelo se vive como una experiencia individual, psicolgica, psicosocial y psicobiolgica, y tambin como una realidad colectiva. El duelo es adems un proceso individual en el que la persona necesita encontrar el tiempo necesario y el espacio de respeto adecuado para expresar sus emociones con libertad, entender el significado de lo que vive y explorar su interior para volver a reconstruirse. Para ello, ser imprescindible recorrer un camino de autoconocimiento en el que la persona se transforme y descubra que ya no es la misma. Durante el proceso, afloran sentimientos de tristeza, abatimiento,
4

aoranza, enfado, miedo, rabia, culpa, o una mezcla de todo ello al mismo tiempo, que constituyen reacciones normales en respuesta a la experiencia de prdida y ausencia. Sin embargo, puede dejar de ser algo normal y convertirse en algo crnico o patolgico cuando se comienza a pensar que es demasiado para poder soportarlo, y en consecuencia se producen pensamientos y conductas difciles de entender que acaban interfiriendo con intensidad en el da a da de la persona que est en duelo. La ausencia de un ser querido es una vivencia que abarca muchas dimensiones, ya que afecta a nuestro cuerpo fsico, nuestras emociones, nuestras relaciones, pensamientos, acciones e incluso llega a repercutir en nuestro sistema de valores y creencias. Nuestra cultura, influenciada por la corriente positivista, nos empuja a confiar ciegamente en el poder de la razn y a alejarnos de nuestras propias sensaciones corporales, emocionales y espirituales para evitar enfrentarnos a aquello que nos hace dao. Este mecanismo impide integrar las emociones y las experiencias en la historia vital de quien pierde aquello que quiere. Esto genera malestar e impide ordenar los recuerdos y lo vivido para poder aceptar la prdida y comenzar a construir un futuro sin su presencia. Estamos acostumbrados a sentir pudor al manifestar dolor y nos preocupa llorar delante de otras personas. Es frecuente escuchar fases como los hombres no lloran o llorar es de nios que ayudan a perpetuar una idea que sanciona la expresin de unas emociones tan bsicas y cotidianas como el llanto o la alegra, no dejando de esta manera manifestar la carga emocional. Por todo esto, se impone la urgente necesidad de vencer esos prejuicios socioculturales para ajustar el equilibrio psquico. Desde aqu el papel del asesoramiento psicolgico consiste en propiciar en la relacin de ayuda psicolgica el equilibrio perdido y recuperar la esperanza. Freud escribi a un amigo que haba perdido a un hijo la siguiente cita: Encontramos un lugar para lo que perdemos. Aunque no sabemos qu, despus de dicha prdida, la fase aguda del duelo se calmar, tambin sabemos que permaneceremos inconsolables y que nunca encontraremos su sustituto. No importa qu es lo que llena el vaco, incluso si lo llena completamente; siempre hay algo ms. Este fragmento nos invita a pensar que el duelo en cierto sentido no termina nunca, sino que madura y cambia. Es decir, cuando el que pierde a un ser querido es capaz de hablar del fallecido (y con el fallecido) sin experimentar una cascada de emociones, cuando es capaz de pensar en l sin manifestaciones fsicas como llanto inconsolable, alteraciones de sueo u opresin en el pecho; y, finalmente cuando el superviviente es capaz de invertir sus energas y sus afectos en nuevas relaciones podr aceptar los retos que la vida le plantee y proyectar al futuro con esperanza. De esta manera, recuperar el inters por la vida y por los dems y se sentir nuevo y esperanzado. Asimismo, salir del duelo significa salir
5

de una relacin de prdida y poder establecer una nueva junto a otra persona (u otras) siempre y cuando se haya despedido a la ausente. 1.1. Fases o Etapas del Duelo desde la perspectiva de diversos autores

Las fases o etapas del duelo hasta llegar a la recuperacin son muy parecidas a las etapas por las cuales una herida pasa hasta que queda la cicatriz. Pueden presentarse de forma simultnea, slo algunas de ellas por vez, el predominio de unas sobre otras o escalonadamente. 1.1.1. John Bowlby Afirma que los seres humanos poseen una necesidad bsica de formar vnculos afectivos estrechos. Y as, Bowlby plantea un proceso de duelo basado en esta teora. Embotamiento: en esta etapa puede haber momentos de tristeza o ira muy intensos. La persona en duelo puede llegar a sentirse agobiado, tenso y temeroso e incluso incapaz de aceptar la realidad. Aproximadamente este periodo del proceso del duelo, slo tienen una duracin de unos cuantos das o incluso un par de horas. Anhelo y bsqueda de la Figura Perdida: en esta etapa la persona en duelo regresa a buscar a la persona perdida y guarda la esperanza de que todo regresar a ser como antes, pero pronto se da cuenta de que su bsqueda es intil. Es aqu cuando llegan los momentos de anhelo y de llanto. La persona en duelo sufre de ansiedad, insomnio y pensamientos obsesivos sobre el ser querido. Fase de Desorganizacin y Desesperanza: la persona en duelo comienza a realizar un profundo anlisis de cmo y por qu se produjo la prdida. El doliente puede atormentarse pensando en que si hubiese hecho una u otra cosa, quiz no hubiese fallecido su ser querido. Esto desencadena sentimientos de culpa. Fase de Reorganizacin: finalmente, la persona llega a aceptar que la prdida es permanente y poco a poco, comprendiendo que ha cambiado, retomar su vida. Es en esta fase cuando aparecen las intenciones de reponerse y afrontar su nueva realidad. 1.1.2. Elisabeth Kbler-Roos Kbler-Roos afirma que estas etapas no necesariamente suceden en el orden descrito, ni todas estas son experimentadas por todas las personas que atraviesan un duelo; pero por lo menos el individuo sufrir dos de estas etapas. A menudo, las personas atravesarn varias de estas etapas en un efecto montaa rusa, pasando entre dos o ms etapas, y volviendo a hacerlo o varias veces antes de finalizar. Negacin: Me siento bien, esto no me puede estar pasando, no a m. La negacin es solamente una defensa temporal para el individuo. Este

sentimiento es generalmente reemplazado con una sensibilidad aumentada de las situaciones e individuos que son dejados atrs despus de la muerte. Ira: Por qu a m? No es justo!, Cmo me puede estar pasando esto a m?. Una vez en la segunda etapa, el individuo reconoce que la negacin no puede continuar. Debido a la ira, esta persona es difcil de ser cuidada debido a sus sentimientos de ira y de envidia. Cualquier individuo que simboliza vida o energa es sujeto a ser proyectado resentimiento y envidia. Negociacin: Dios, djame vivir al menos para ver a mis hijos graduarse, har cualquier cosa por un par de aos ms. Esta tercera etapa invol ucra la esperanza de que el individuo puede de alguna manera posponer o retrasar la muerte. Usualmente la negociacin por una vida extendida es realizada con un poder superior a cambio de una forma de vida reformada. Psicolgicamente, la persona est diciendo: Entiendo q voy a morir, pero si solamente pudiera tener ms tiempo. Depresin: Estoy tan triste, por qu hacer algo?, voy a morir, qu sentido tiene?; extrao a mis seres queridos, por qu seguir?. Durante la cuarta etapa, la persona que est muriendo empieza a entender la seguridad de la muerte. Debido a esto, el individuo puede volverse silencioso, rechazar visitas y pasar mucho tiempo llorando y lamentndose. Este proceso que la persona moribunda desconectarse de todo sentimiento de amor y cario. No es recomendable intentar alegrar a una persona que est en esta etapa. Es un momento importante que debe ser procesado. Aceptacin: Esto tiene que pasar, no hay solucin, no puedo luchar contra la realidad, debera prepararme para esto. La etapa final llega con la paz y la comprensin de que la muerte est acercndose. Generalmente, la persona en esta etapa quiere estar sola. Adems, los sentimientos y el dolor fsico pueden desaparecer. Esta etapa tambin ha sido descrita como el fin de la lucha contra la muerte.

Las personas que estn atravesando estas etapas no deben forzar el proceso. El proceso de duelo es altamente personal, y no debe ser acelerado, ni alargado, por motivos de opinin de un individuo. Uno debe ser consciente de que las etapas van a ser dejadas atrs y que el estado final de aceptacin va a llegar. 1.1.3. Jorge Bucay Etapa de Incredulidad: Cuando la persona se entera de la muerte de un ser querido, lo primero que piensa es: No puede ser, piensa que podra ser una confusin. La noticia produce un shock, hay negacin y aparentemente, no hay dolor. Si la muerte es inesperada, la reaccin de shock es ms fuerte y causa ms confusin. El shock es un mecanismo de defensa y protege al individuo; esta etapa puede durar horas o incluso das. Etapa de regresin: Esta fase conlleva a un gran dolor, de repente, el doliente toma conciencia de que su ser querido muri, y con sta sobreviene una explosin emocional fuerte. La persona grita, estalla en furia y llanto. Durante esta etapa lo mejor ser dejar que el doliente exprese lo que siente, sin restringirlo, pues aqu sera intil tratar de hacerlo entender o tomar conciencia de la realidad.
7

 Etapa de culpa: En esta etapa surgen pensamientos para saber qu hubiera sido diferente, cmo se hubiera podido evitar la muerte. Etapa de furia: Durante este periodo surge la ira, clera hacia la vida, Dios, hacia quien crea que fue responsable de la muerte, incluso hacia el difunto por abandonarlo y a veces contra l mismo. La furia ayudar a aclarar la situacin y protege al doliente del dolor y la tristeza. Etapa de desolacin: Es una fase de profunda tristeza y temor, ya que aqu aflora la impotencia, pues el doliente se percata de que su ser querido ha muerto y eso es irreversible. Esta etapa va acompaada de la soledad, el doliente experimenta la ausencia eterna y se da cuenta de que su vida cambi y no volver a ser como antes. Etapa de fecundidad: Durante esta etapa se experimenta la desesperanza, el deudo se identifica con algunas caractersticas de su ser querido y puede sobrevalorar las cualidades del difunto llegando as a una idealizacin. Etapa de Aceptacin: El doliente comienza a separarse, independizarse y diferenciarse del difunto. Empieza a evaluar su situacin para adaptarse a las nuevas circunstancias y as poder vincularse, de otra manera con su ser querido. 1.2. Qu es duelo desautorizado?

Aunque nuestro foco de inters y principal motivo para hacer este trabajo son los duelos desautorizados, consideramos oportuno definir los duelos autorizados para entender mejor en qu consisten. El duelo autorizado es un duelo expresado y compartido, sin juicio y sin prisas. Es decir, socioculturalmente se acepta que el doliente pueda ser escuchado, acogido y seguido por su entorno, o lo que es lo mismo, los sentimientos son validados en un entorno que toma iniciativa activa en el cuidado y proteccin de quien lo necesita. Se distinguen cuatro tipos diferentes de duelos autorizados: el duelo retardado que se caracteriza por ser un duelo que no suele iniciarse tras el fallecimiento, sino que comienza trascurrido un tiempo, generalmente dos o tres semanas pudindose llegar en ocasiones a varios meses. en el duelo ausente en el que el doliente niega y acta como si no hubiera ocurrido nada y no aparecen las reacciones emocionales esperadas. el duelo crnico se instala en la fase ms aguda del duelo y se muestran durante aos sntomas ansiosos, depresivos y una preocupacin continua y obsesiva por la figura del fallecido. Este tipo de afrontamiento puede convertirse en una forma patolgica de duelo complicado. el duelo inhibido la persona se siente incapacitada para expresar claramente el pesar por la prdida debido a limitaciones personales o

sociales. Suele acompaarse de retraimiento, dedicacin obsesiva a la atencin a terceros, etc. En contraposicin, los duelos desautorizados no son socialmente reconocidos ni pblicamente expresados. La sociedad no est preparada para sostener ese sufrimiento y no acepta el duelo, por lo que no valoriza a la persona doliente durante su proceso de prdida. Las desautorizaciones se dan cuando la relacin no es reconocida socialmente porque los lazos de vinculacin no son valorados como significativos, ejemplo de ello es la muerte de un profesor, un amante, una ex pareja, un paciente, un compaero de trabajo o la muerte de un hijo adoptado. el fallecido es el desautorizado, es decir, la persona perdida no es socialmente valorada, ejemplo de ello es la muerte de un padre o madre mayor, la muerte perinatal o gestacional, una persona en coma, un drogodependiente e incluso un animal de compaa. El doliente es el desautorizado en este caso se considera socialmente que el doliente es incapaz de hacer duelo y que por tanto, no puede vivenciar la prdida con dolor, malestar y sufrimiento. Ejemplo de ello son los nios, las personas mayores y aquellos que sufren una enfermedad mental. Por ltimo la circunstancia es desautorizada esto ocurre cuando las causas de la muerte se ocultan como en los casos de suicidio, homicidio (ajuste de cuentas), muerte por SIDA, sobredosis o adicciones y violencias de gnero. Este tipo de circunstancias en las que se niega y se desautoriza el proceso aaden dolor al duelo porque agregan sentimientos de vergenza y culpa, sitan al doliente fuera de los rituales apropiados socioculturalmente y se cuestionan aspectos o cuestiones ticas y legales. En estos casos aparecen frases como las siguientes: Nadie me comprende. Tengo que justificar mi dolor. No voy a cargarles con mi pena. He aprendido a disimular mis sentimientos y no volver a mostrarlos. Hablo de l protegindome de comentarios. Yo mismo me desautorizo.

Para aligerar la carga desde la perspectiva del asesoramiento psicolgico, es preciso dar seguridad y apoyo al doliente as como validar su proceso y hacerlo legtimo.
9

2. Aspectos Clnicos 2.1. Muerte Perinatal La muerte perinatal u bito es la muerte del feto antes de nacer. Cuando muere el feto despus de las 20 semanas, se considera una muerte perinatal, antes de este tiempo se considera aborto. Dicha muerte es un indicador de los riesgos de muerte ligados a la reproduccin y es importante porque permite tener reflejo de la atencin prenatal, durante el parto y posparto, acta como demarcador tanto de la calidad del servicio de salud materno infantil como de la condicin nutricional de la madre y el entorno en que vive 2.1.1. Tipos de prdidas perinatal Aborto Espontaneo: Se define como la terminacin natural del embarazo antes de que el feto sea viable. Se estima que entre el 15 y el 25% de los embarazos terminan en aborto, la mayora de los casos antes de las 12 semanas de gestacin. Aunque no siempre resulta traumtica, la prdida puede acompaarse de fenmenos de duelo, de intensidad y duracin relacionada con la edad gestacional. El final del embarazo por aborto es una prdida no reconocida social ni sanitariamente. Adems de los sntomas fsicos tras el aborto espontneo, deben aadirse los sentimientos de ineficacia que asolan a las madres, y su sensacin de ser imperfectas o inadecuadas para gestar un beb (defectus incubus). Algunos autores, han descrito esta sensacin en algunas gestantes como si el cuerpo las traicionara, por lo cual se genera desazn, autoreproche y culpabilidad. Como consecuencia de esta condicin, normalmente busca el apoyo grupal, se solidariza con experiencias similares y pierde inters por las relaciones sexuales. Un reflejo social que no ayuda a pesar de intentarlo, es la tendencia a disimular como si nada hubiera ocurrido. Se resta importancia a la prdida, convirtiendo lo que para los progenitores era un beb en un ser a medio hacer, con escasa condicin humana y se augura como cierto que habr nuevos embarazos en el futuro: "Sois jvenes", "en realidad, no era un autntico beb", "la Naturaleza es sabia". Aborto Provocado: Terminar un embarazo por voluntad propia tambin puede desencadenar una reaccin de duelo que recibe una creciente atencin en la literatura. Peppers fue el primero en documentar la respuesta de duelo tras aborto voluntario y encontr que las puntuaciones eran similares a las de mujeres que haban tenido un aborto espontneo, un mortinato o una muerte neonatal. Si en abortos espontneos parece haber una conspiracin de silencio en su entorno social, en el aborto voluntario, el secretismo es an mayor. Interrupcin voluntaria de embarazo por problemas de feto o amenaza para la salud materna: Gran parte de estas prdidas se produce cuando los padres saben que el feto porta alguna malformacin o enfermedad. Las mujeres que toman la decisin de abortar se ven abrumadas por
10

sentimientos de culpa y vergenza, no slo por haber gestado un feto defectuoso, sino por haber decidido su muerte. Surgen una serie de paradojas, como que la mujer vea al mismo tiempo la terminacin del embarazo como un acto de amor y/o como un asesinato, sienta que ha perdido la oportunidad de ser madre y/o no se vea capaz de serlo de "ese" hijo, quiera ser absuelta por su decisin y/o sienta que no hay absolucin humana suficiente o, finalmente, agradezca que la tecnologa haya permitido conocer la realidad al tiempo que est resentida porque esa tecnologa ha forzado una decisin trascendente para ella y para la vida de su propio hijo en gestacin. No es infrecuente camuflar esta prdida voluntaria del embarazo como un aborto espontneo. Reduccin selectiva en embarazos: Los embarazos mltiples suelen ser producto de tcnicas de fertilidad, lo que implica que las parejas cuentan ya con una historia de prdidas o frustraciones. Si la supervivencia de todos los fetos es inviable se practica una reduccin entre las semanas 10 y 12, por inyeccin letal. Es una amarga decisin que hay que tomar contra el reloj, la energa, la ilusin y el dinero. Los progenitores encaran el impensable dilema de "cuntos son demasiados" despus de aos de ser incapaces de concebir. La reduccin permite un mejor resultado del embarazo que, de haber continuado, podra haber acabado con prematuridad extrema, discapacidad severa o la muerte de todos los fetos. Apenas se han estudiado las consecuencias psicolgicas para la pareja y menos para los hijos supervivientes. Adems de por la pena, el dolor crece por la incomprensin y soledad pues la mayora lleva lo ocurrido en secreto, sin dar explicaciones a su entorno para evitar ser enjuiciados. Aunque muchos progenitores no sufren una pena prolongada un tercio de ellos presenta una depresin moderada y no pocas mujeres recuerdan la intervencin como atemorizante, muy estresante y causante de dolor emocional. Muchas parejas se preguntan cmo habran sido los hijos que no llegaron a gestar, cmo se hubieran arreglado de haber tenido trillizos, o si los supervivientes echarn de menos durante su vida al hermano con quien compartieron tero. La prdida por feto muerto intratero, intraparto (mortinato): La muerte fetal, ya sea intratero o en el parto desencadena, segn Stroebe y Schut, varias prdidas que funcionan como estresores. La principal es el beb ansiado, pero hay otras prdidas colaterales importantes: el momento de convertirse en padre o madre, el rol de padre o madre si es el primer hijo, el reconocimiento de ese hijo en la mente de los dems pese al tiempo transcurrido, entre otros. Prdida en embarazos Mltiples: La mortalidad perinatal en embarazos mltiples es 7-8 veces superior a la del embarazo nico. Las expectativas de los progenitores y el inters de los allegados convierten a esta gestacin en especial. Por este motivo, cuando uno o ms fetos fallecen, la pareja no slo pierde un beb, sino un gemelo.
11

Si la madre debe continuar el embarazo con un feto vivo y otro muerto, necesitar todo el apoyo y comprensin del personal sanitario. El momento del parto ser temible y debera darse a los progenitores la oportunidad de tomar en brazos a los dos bebs, si lo desean, sin verse forzados a hacerlo y previa descripcin del estado del beb muerto. Divididos entre la pena por el beb perdido o moribundo y la alegra por el superviviente, que se convierte en el recuerdo interminable de lo que podra haber sido el otro (bautizo, cumpleaos, el primer diente), sentirn siempre aoranza por el gemelo al que no tuvieron la oportunidad de conocer y a quien no vern crecer. 2.1.2. Causas por Muerte Perinatal Complicaciones placentarias y funiculares Placentarias: Desprendimiento precoz de placenta y placenta previa. Funiculares: Prolapso de cordn, nudo verdadero, torsin del cordn y trombosis de los vasos umbilicales. Anomalas congnitas Alteraciones cromosmicas: Estas anomalas afectan a la estructura del cromosoma en cuanto a la ordenacin lineal de los genes. Uno o ms cromosomas cambian su estructura propia por la adicin o prdida de material gentico, por alteracin de su forma o del patrn de bandas. Estos cambios se llaman reorganizaciones y siempre se relacionan con rotura cromosmica. Malformaciones congnitas: son alteraciones anatmicas que ocurren en la etapa intrauterina y que pueden ser alteraciones de rganos, extremidades o sistemas, debido a factores medioambientales, genticos, deficiencias en la captacin de nutrientes, o bien consumo de sustancias nocivas. Complicaciones mdicas (Incluyendo malformaciones autoinmunes) Enfermedad hipertensiva del embarazo Infeccin intrauterina Eritroblastosis fetal

2.1.3. Factores que influyen sobre la mortalidad perinatal Factores sociales y ambientales: Nivel socioeconmico: Cuanto ms bajo es el nivel socioeconmico, mayor es la tasa de mortalidad perinatal, debido a una mayor tendencia a tener descendencia a edades ms jvenes, mayor nmero de hijos, a la necesidad de trabajar durante el embarazo y a la utilizacin inadecuada de los servicios sanitarios. Estado civil: La tasa de mortalidad perinatal es considerablemente mayor en las madres solteras que en las casadas, ya que la soltera puede acompaarse de una situacin social desfavorable. Intervalo entre embarazos: El intervalo de tiempo entre el final de un embarazo y el comienzo del siguiente de alrededor de 2 aos es el que
12

asocia con un menor ndice de mortalidad perinatal. Un intervalo excesivamente corto, inferior a los 6 meses se asocia con un aumento del riesgo de muerte perinatal, mientras que los intervalos excesivamente prolongados no se asocian a un aumento del mismo. Trabajo materno durante el embarazo: Los factores asociados con el riesgo de mortalidad perinatal son: Duracin de la jornada semanal laboral, posicin corporal durante el trabajo, ausencia de escasos periodos de descanso durante el trabajo y realizar un trabajo especialmente cansado. Alcoholismo y consumo de drogas durante el embarazo: Los efectos del abuso del alcohol durante el embarazo incluyen un aumento de la tasa de muerte perinatal. En cuanto al abuso de drogas durante el embarazo hay que tener en cuenta en primer lugar que las mujeres que abusan de una droga tienen tendencia a consumir mltiples tipos de drogas durante la gestacin, y en segundo lugar, suelen tener una nutricin inadecuada, una situacin socioeconmica adversa y una asistencia mdica insuficiente durante el embarazo. Nutricin materna: La ganancia de peso materno durante el embarazo es el indicador primario de la morbi-mortalidad perinatal. La restriccin excesiva del ingreso calrico del embarazo puede afectar negativamente al crecimiento fetal y contribuir a un aumento de la tasa de mortalidad perinatal. Ms importante que la ganancia absoluta de peso, es el ritmo de ganancia de peso durante el embarazo. Asistencia mdica prenatal: La asistencia prenatal precoz es de gran importancia, ya que el 70% de las complicaciones mdicas durante el embarazo pueden ser previstas en la consulta inicial.

Factores biolgicos Edad materna: El riesgo es relativamente alto en las madres con una edad inferior a los 20 aos, especialmente en aquellas que tienen menos de 15 aos, existe un riesgo mnimo entre 20-29 aos, aumente entre los 30 y los 40, y se produce un marcado incremento cuando la edad materna es superior a los 40 aos. Paridad: La mortalidad perinatal disminuye al aumentar la paridad en la misma mujer. Antecedentes de muerte perinatal: Las madres que muestran antecedentes de muerte perinatal en embarazos anteriores tienen un riesgo relativo ms alto de presentar muertes perinatales en embarazos posteriores. Factores fetales y del recin nacido: Sexo fetal: La mortalidad perinatal es superior en los nacidos de sexo masculino que en los de sexo femenino. Peso al nacer: La tasa de mortalidad perinatal ms alta existe en los nacidos de 500-999 gr., desciende segn aumenta el peso al nacer con la tasa ms baja en los nacidos entre 3500-3999 gr., y a continuacin aumente a medida que se incrementa el peso.
13

 Edad de la gestacin al nacer: La tasa de mortalidad perinatal desciende rpidamente cuando progresa la edad de la gestacin, alcanzando el mnimo en la gestacin a trmino y presentando un leve incremento en los nacidos postrmino. Gestacin mltiple: La tasa de mortalidad perinatal, segn los diferentes informes publicados, indican que es de 4 a 10 veces ms alta en embarazos gemelares. En gestaciones triples el riesgo es mayor para el segundo y tercer nacido, por el mayor riesgo de parto traumtico, prolapso de cordn umbilical intraparto, desprendimiento prematuro de placenta y alteraciones del flujo sanguneo tero-placentario tras el nacimiento del primer feto. 3. Duelo y Muerte Perinatal Hasta hace poco se pensaba que la reaccin emocional que produca la muerte de un hijo antes o poco despus del nacimiento, era mucho menos intensa que la experimentada ante la muerte de cualquier otro familiar cercano. Dicho proceso de duelo en la muerte perinatal es igual o quizs ms importante que el que se produce con la muerte de otro familiar. El duelo cuando el fallecido es el desautorizado; en este caso una prdida perinatal, la desautorizacin est centrada en la prdida. Para tener claro a qu se hace referencia con la muerte perinatal diremos que comprende la mortalidad fetal tarda y la mortalidad neonatal precoz. La muerte durante el embarazo antes del nacimiento constituye un tema delicado y condicionado por numerosos factores. Esta prdida puede desencadenar reacciones de duelo en los progenitores y situaciones de difcil manejo para los profesionales sanitarios. Son duelos que reciben escasa consideracin y que pueden complicarse dando lugar a trastornos psiquitricos. Por este motivo, es necesario conocer el significado de la prdida perinatal desde la perspectiva de los progenitores para no caer en posturas paternalistas o en protocolos dogmticos que consideran iguales a todos los padres ante prdidas a las que ellos atribuyen significados diferentes. Para entender el significado de este tipo de prdida debe conocerse el contexto psicolgico que rodea al embarazo. Una mujer en la etapa temprana tiene la sensacin de que el feto es ms parte de ella que un ser distinto. El proceso mediante el cual la madre se diferencia del feto es un continuo que comienza con la percepcin de movimientos fetales que evolucionan durante el embarazo, por lo que a medida que ste avanza aumenta la fuerza del vnculo y, por consiguiente, se intensifica la reaccin del duelo en caso de prdida. Segn la etapa del embarazo en la que se encuentre la futura madre, la prdida no slo implica al

14

feto, sino tambin a sus deseos, expectativas y sueos asociados con el hijo nonato. Las actitudes hacia la prdida perinatal varan segn las expectativas de los progenitores, la prosperidad de la sociedad en que viven, y la cultura a que pertenecen. La mayora de religiones conceden escasa atencin a las prdidas perinatales, y no hay rituales concretos que ayuden a afrontarlas. Desde el asesoramiento psicolgico, ser preciso que en un primer momento los dolientes lleguen a aceptar la realidad de prdida. Algunos padres niegan la muerte del beb, aun cuando la esperaban, por lo que es importante confrontarlos con la realidad, hacerles ver que su hijo est muerto, que se ha marchado, que no volver, y que es imposible un reencuentro con l. Aceptar la realidad requiere tiempo e implica tanto la aceptacin intelectual como la emocional. En segundo lugar, para facilitar el duelo los padres tienen que aprender a exteriorizar las emociones. En ocasiones, los padres tratan de minimizar la muerte de su hijo o bloquean el afecto al negar el dolor existente. Por todo esto, la intervencin debe centrarse en conectar el afecto con el hecho mediante la catarsis de las fantasas y sentimientos hacia el feto o embarazo, y ayudar a que experimenten el dolor de la prdida. En tercer y ltimo lugar, es necesario que los padres se adapten al medio sin el beb y se enfrenten a la prdida de su rol como futuros padres. Asimismo, es necesario que reorganicen los sentimientos hacia el hijo muerto y se replanteen la vida mirando hacia el futuro. Segn Lewis (1987), el duelo por la muerte de un nio se comprende mejor si se lo compara con la prdida de una parte del cuerpo de los padres. Esta muerte provoca que quienes les rodean los esquiven, tal como haran con un mutilado, puesto que incita en ellos miedo y ansiedad. 3.1. Proceso de Duelo en la muerte perinatal

El embarazo es una poca de ilusiones y proyectos, un tiempo en el que hacer planes de futuro junto a nuestro esperado beb, de incgnitas sobre su aspecto, su parecido, su carcter... y de sueos. Proyectamos todas nuestras esperanzas en ese pequeo que vendr a llenar nuestras vidas de alegra. Por todo esto, nadie est lo suficientemente preparado como para escuchar las palabras que nos informan de que no encuentran el latido del corazn de nuestro beb, de que ha fallecido, o de que su paso por nuestro mundo ser breve.

15

Los padres que reciben esta terrible noticia, se debaten entre la confusin y el ms profundo dolor, siendo habitual que se hallen en estado de shock, preguntndose por qu les ha sucedido, y qu podran haber hecho para evitarlo. En el caso de que el beb haya fallecido antes de haber nacido, sea esta una prdida en las primeras semanas o al final del embarazo, las madres se ven en la posible situacin de tener que dar a luz a su beb, momento especialmente difcil si tenemos en cuenta que el nacimiento es un proceso que asociamos con la vida, y no nos resulta concebible hallar en l la muerte. Cundo esperamos el comienzo de una nueva vida en todo su esplendor, resulta extremadamente difcil llegar a aceptar un triste desenlace. An a pesar de lo doloroso de la situacin, el proceso del parto puede ser una experiencia que ayude a los padres a reconciliarse consigo mismos, a despedirse de su beb de manera serena, y a favorecer, en comparacin con un legrado o una cesrea, una mejor recuperacin fsica posterior de la madre. Un parto acompaado de manera contenida, amorosa y sobre todo respetuosa puede constituir una valiosa herramienta que contribuya a que la madre se sienta duea del proceso, vinculada, sin presin y sobre todo tenida en cuenta. En otros casos, los padres deben enfrentarse a la noticia de que su hijo no vivir mucho tiempo, y deben despedirse de su beb cuando an apenas le han dado la bienvenida. En cualquier caso, es importante poder estar con su hijo tanto como deseen, despedirse con calma, de manera ntima, en un lugar clido fuera del resto de miradas y sin interrupciones. Es primordial ofrecer a los padres toda la informacin que necesiten sobre el proceso por el que van a pasar, de manera clara, concisa y con la mayor sensibilidad posible. Esto har que, a pesar del dolor y del shock del momento, puedan decidir cmo desean despedirse de su beb. Puede que deseen abrazarle, besarle, hablarle o tomar fotografas para conservar un recuerdo que mantenga viva para siempre la imagen de su hijo. Son decisiones que, aunque en un principio pueden resultar duras de tomar, en muchos casos pueden ayudar a los padres a elaborar su duelo recordando a su beb. Para algunas familias, uno de los peores momentos por los que tienen que pasar tras perder a su hijo en estas circunstancias es la salida del hospital, la vuelta a la vida cotidiana que ya no ser nunca igual a como la conocieron, pero en la que aparentemente nada ha cambiado. Llegan a casa con los brazos vacos, la ropita del beb que esperaban, con sus cosas y sus esperanzas rotas. Es en estos momentos cuando el apoyo de la familia y amigos cobra mayor importancia, arropando a los padres y mostrndoles su cario y comprensin. Hay que entender que es posible que los padres deseen estar solos; necesitan digerir todo lo ocurrido y llorar en la intimidad a su hijo perdido. La llegada a casa es el momento donde los padres empiezan a integrar todo lo vivido, y es cuando ms necesitan el apoyo y el cario de las personas de su entorno.
16

Puntos importantes del proceso del duelo ante la muerte perinatal: Incremento de la sensacin de irrealidad: Esto se debe a que la relacin con el beb muerto se basa en los lazos afectivos desarrollados intratero, basados en esperanzas y fantasas. Aadido a la tensin del parto y la sedacin intensa habitual y errneamente administrada. Decremento notable de la autoestima: Como consecuencia de la sensacin de fracaso de la madre por la incapacidad de cumplir con su papel biolgico con xito. El periodo normal de la resolucin del duelo en una madre por un recin nacido muerto, requiere de uno o dos aos, aunque probablemente al cabo de seis meses el acontecimiento ya no constituya el centro de la vida emocional de la mujer. 3.2. Factores que pueden modificar el proceso de duelo perinatal. Previsin de la muerte: Aunque la pena es la misma, cuando el nio muere ya sea en el trabajo de parto o poco despus de forma inesperada es mucho ms traumtico que cuando la pareja tiene la posibilidad de anticipar la pesadumbre, lo que proporciona cierta preparacin emocional para la prdida. Momento de la muerte: Se ha demostrado que las mujeres cuyos neonatos vivieron, aunque fuera brevemente, mostraban ms pena e ira. En cambio aquellas que perdieron el nio intratero, tendan a interiorizar la culpa o fracaso por no haber podido llevar a cabo la reproduccin. Edad gestacional: Cuando el nio es deseado, se tiende a pensar que la pena ante la prdida va a ser mayor a medida que avanza el embarazo, ya que los lazos afectivos son mayores. Sin embargo esto no sucede as, si no que las madres experimentan el mismo dolor independientemente de la edad gestacional, observndose una fase aguda ms larga en muertes ms tardas. Nacimiento gemelar: Existe una tendencia errnea por parte del personal sanitario a restar importancia a la muerte de uno de los nios. Es importante saber que la reaccin de duelo no disminuye, siendo una situacin particularmente difcil por la confusin que se crea al sentir pena por la prdida y al mismo tiempo aceptacin del gemelo vivo. En ocasiones la supervivencia de un gemelo aumenta la sensacin de pena, pudiendo incluso existir rechazo hacia el nio vivo. Nacidos con malformaciones: Ante un neonato muerto con malformaciones, la madre experimenta adems de una pena exacerbada una disminucin de la autoestima, el proceso de duelo puede prolongarse e incluso aparecer signos de enfermedad psiquitrica. El personal sanitario juega en este caso un papel muy importante, haciendo comprender a los padres que el nio iba a sufrir y a hacer sufrir toda la vida las consecuencias de su defecto. As pues, la muerte se presenta como una bendicin, y la resolucin del duelo es mucho ms favorable.
17

 Reaccin de los profesionales: En esta situacin los padres son extremadamente sensibles a las reacciones y conductas de los profesionales, sin embargo la tendencia habitual de estos es perjudicial para el desarrollo del duelo normal, ya que nos centramos en la esfera fsica evadiendo la implicacin psicolgica. Adems, los profesionales tambin respondemos emocionalmente ante la prdida fetal, podemos experimentar fracaso, resentimiento o sensacin de culpa. Intentamos controlar nuestra ansiedad evitando la situacin. En contra de lo que se piensa, los padres no slo necesitan compasin, sino tambin mucha informacin para poder comprender el porqu de la muerte de su hijo. A causa de la tensin emocional del momento, es necesario repetir las veces necesarias la informacin dada para que la comprendan correctamente. Varios estudios coinciden en que aproximadamente el 50% de los padres estaban insatisfechos con la actitud del equipo mdico, este porcentaje fue disminuyendo a medido que aument el soporte psicolgico por parte de los profesionales. As Condon cit en 1987: La percepcin que la mujer tiene de los hechos que suceden minutos u horas inmediatamente despus de percatarse de la posibilidad de la muerte de su hijo, tiene mxima importancia, porque estos recuerdos forman el ncleo del proceso de pensar. Es muy importante que nuestra actitud sea la correcta, ya que somos los que estamos presentes en el momento del anuncio de la muerte y durante el nacimiento del nio. Habitualmente lo que hacemos es opuesto a lo que se debera hacer, y por tanto, estas familias no pueden beneficiarse de nuestra colaboracin. 3.3. El duelo por la prdida de un beb

La prdida de un hijo es un suceso para el que la naturaleza no nos ha dado herramientas. Para la madre, la sensacin de haber tenido un beb dentro de su vientre y no tenerlo en brazos se traduce en un sentimiento confuso. Su cuerpo le dice que acaba de ser mam, pero no tiene un hijo al que abrazar. Sus pechos pueden rebosar leche, pero no hay beb al que amamantar. El padre, por su parte, suele ver como sus sentimientos son, en ocasiones, ignorados, ya que se tiende a centrarse en el dolor de la madre y a olvidar que l tambin ha perdido a su beb. Por ello, es importante recordar que el padre tambin necesitar apoyo y comprensin. Puede suceder que, dentro de la propia pareja, cada miembro tienda a manifestar su dolor de manera diferente, o incluso a no mostrarlo abiertamente. Esto no quiere decir que no lo sientan en lo ms profundo de su ser, sino que las maneras de llevar el duelo pueden diferir considerablemente entre ambos. Mantenerse unidos, apoyarse el uno al otro y comprender la diferencia en ese sentido resulta especialmente importante para sobrellevar la prdida y enfrentarse al da a da.
18

Muchas familias, al margen del hijo que han perdido, tienen otros hijos que, a su vez, tambin esperaban a ese beb, y a los que se deben explicar los motivos por los cuales su hermano no vendr, o vino y se fue. Es importante contarles la verdad de la forma ms sencilla posible y adecuada a su edad para que puedan comprender lo sucedido y sepan que han tenido un hermano, que ha existido, pero que ha fallecido. De la misma manera, es esencial darles su propio margen para que expresen su dolor y as autorizar su duelo. Puede ser que deseen despedirse tambin de su hermano tenindolo en brazos, bandolo, vistindolo o estando ellos presentes tambin de diversas maneras hasta el funeral. O pueden ver fotografas de su hermano. Todas estas posibilidades estn presentes siempre que el nio se sienta cmodo, pero es importante que los padres permitan que el nio tenga herramientas tambin para elaborar el duelo por la prdida de su hermanito. Siempre se les puede contar cmo se esperaba su llegada y la tristeza de que ya no est aqu. Se les puede explicar que se le esperaba con la misma ilusin con la que un da se les esper a ellos, y que duele mucho que no haya salido como todos el mundo deseaba. Es importante compartir el dolor con los nios, preocuparse de que lleguen a comprender lo sucedido y de que sepan que los padres estn tristes porque, al igual que ellos, queran mucho a ese beb y le echan de menos. Todo esto ayudar a los hermanos a entender el amor que unos padres sienten por un hijo, y a saber que no ocurre nada por llorar o estar tristes, algo que les ayudar a llevar su propio duelo por el hermano fallecido. Tambin hay que asegurarse de que el nio entiende que, aunque los padres ahora estn tristes y durante un tiempo la vida no ser como antes, a ellos les siguen queriendo. Los bebs que llegarn despus: Tras la prdida de un hijo, algunos padres tienen la necesidad de volver a concebir de forma inmediata, a la vez que sienten que as traicionan a su hijo perdido. En este sentido no hay pauta alguna, ya que cada familia debe hacer lo que su corazn le dicte. Nadie puede decirles que es lo adecuado, solamente los dos saben cul es el camino a seguir. El miedo a tener ms hijos: Los padres jvenes tienen verdadero miedo a volver a tener hijos, especialmente las jvenes madres que han padecido la muerte de un hijo. Cuando un nio ha muerto por un accidente, los padres no estaban en absoluto preparados para ello y es posible que ni siquiera hayan llegado a ver el cuerpo de su hija o hijo. Si fue en un accidente, y el padre o la madre conducan el coche, al sentimiento de culpabilidad y remordimiento, se le aade la pregunta de si hubiesen podido evitarlo. De hecho, suele reprocharse a menudo la muerte de un nio a aquel o aquella que involuntariamente la provocaron. (Elizabeth KblerRoss; Los nios y la muerte Barcelona: Ed. Luciernaga, 1992..).

19

3.3.1. Proteger la relacin de pareja tras la prdida perinatal Muchas parejas a las que se les muere un hijo acaban separndose. Pero no siempre tiene por qu ser as. Ocurre lo mismo que cuando nace un hijo: si la pareja se lleva bien, si existe ya amor entre ellos, el beb les une ms. Si sucede lo contrario, si las desavenencias son profundas o se mantiene la relacin por inercia, la convivencia se complica muchsimo. Con la agravante de que despus de la muerte de un hijo nadie est dispuesto a fingir lo que no siente. La manera de salir adelante e incluso fortalecer la relacin pasa por: Compartir el duelo. A muchos hombres les cuesta expresar los sentimientos, les han educado para que no lloren, para que no muestren su "debilidad" y mantengan siempre una actitud "combativa" ante la vida. Por eso, ante un hecho tal difcil de entender con la razn como es la muerte de un hijo, estos hombres huyen inconscientemente. Se refugian en la accin; trabajan ms que nunca, llenan su tiempo con un sinfn de actividades que les impiden pensar y sentir. De algn modo intentan vivir como si no hubiese pasado nada y eso es imposible. Cuanto ms intensa sea su incapacidad de afrontar los sentimientos, ms sola quedar su pareja. Si la mujer no puede compartir su dolor, si se encuentra aislada y sola, es muy probable que se construya un mundo de recuerdos que gire en torno al hijo ausente. Puede ser que mantenga su habitacin intacta; el armario con su ropa colgada, sus juguetes, los libros y todos sus objetos tal como estaban el ltimo da. La atmsfera de la casa queda suspendida en el pasado y ella deambular como una sonmbula. La brecha entre la pareja se va as ensanchando y el rencuentro se hace cada vez ms inalcanzable. Por eso es tan importante compartir el duelo. Y eso pasa por llorar juntos, estar horas en el sof, cogidos de la mano, en silencio, con la mirada perdida, pero sintiendo el calor del otro. Respetar las distintas maneras de expresar el dolor. En una situacin as hay que avanzar juntos y, al mismo tiempo, respetar la individualidad del otro. Cada persona es un mundo y ante una prdida como sta responde de forma distinta. El golpe nos remite a golpes anteriores y reabre heridas mal cicatrizadas. Por eso el duelo es algo absolutamente personal, como una travesa en solitario. Y las reacciones de cada persona son imprevisibles. Cada uno hace lo que puede, no hay que juzgar. Lo que acerca al otro es la comprensin, el respeto hacia su dolor. Lo nico que hay que pedirle a la pareja es que mantenga su esperanza y confe en el amor. Dialogar, sin caer en los reproches innecesarios. El silencio respetuoso acompaa, pero el silencio distante separa. Durante el duelo, cada miembro de la pareja ha de intentar comunicar sus sentimientos, hablar de lo sucedido y expresa sus emociones. Pero de nada sirve reprochar actitudes pasadas. Bastante dolor sienten cada uno de los padres como para ahondar en el sufrimiento retrayendo
20

recuerdos dolorosos, malentendidos o equivocaciones. Se trata de construir una nueva vida, no de hacer lea del rbol cado. 4. La Prdida Perinatal y su asesoramiento psicolgico Cuando una mujer se queda embarazada lo ltimo que piensa es que lo va a perder. La prdida de un nio no nacido, trae una carga dura para los frustrados padres y su crculo familiar ntimo (progenitores, hijos, etc). Para una madre perder un hijo mientras lo est gestando puede ser una experiencia devastadora que ponga su casa mental-emocional-social patas arriba. Como todas las crisis vitales, es un momento en la vida para cuestionar muchas cosas que se crean inamovibles, es una oportunidad de crecimiento emocional y espiritual que deja una huella indeleble en la persona, tanto si se aprovecha, como si no. En nuestra sociedad se nos educa para la vida, no pensamos que la otra cara de la moneda de la vida es la muerte y que no es algo que siempre toca a los dems. No existe suficiente informacin acerca de los tipos de intervencin ni de los beneficios posibles de las mismas para brindar apoyo a las madres, padres y sus familias despus de la muerte de un feto o recin nacido. Los estudios de Fish (1986) y Wing (2001) aseguran que la muerte de un recin nacido se reconoce como uno de los eventos vitales ms estresantes que un adulto puede experimentar. Adems, el duelo puede tener un efecto negativo considerable sobre la relacin de pareja (siendo ms extenso en las madres que en los padres), la dinmica familiar o la crianza, o ambos. Segn Murray (2000) los factores que aumentan el riesgo de los resultados psicolgicos adversos para los padres despus de una muerte perinatal incluyen: apoyo social inadecuado percibido, circunstancias traumticas acerca de la muerte, dificultades para superar una crisis en relaciones pasadas, relaciones problemticas en el ncleo familiar y la presencia de otras crisis. Del mismo modo indic que el apoyo, incluido el contacto con un profesional, as como los recursos diseados especialmente para la ayuda en estas circunstancias, mostraron beneficios en cuanto al trastorno psiquitrico, las estrategias paternas de afrontamiento y la calidad matrimonial. 4.1. Alteraciones emocionales

La elaboracin del duelo no significa olvidar, sino poder recordar desde el presente al hijo/a perdido/a manteniendo el contacto con la realidad. Por este motivo hay que hacer hincapi en que el duelo es un proceso y no un estado. El proceso es variable y suele durar una media de seis meses. Es preciso que los profesionales de la salud que atiendan a la pareja en duelo conozcan las principales reacciones psicolgicas ante la muerte, as como las
21

diversas tareas que se llevan a cabo en la elaboracin del duelo. Es decir, han de disponer de herramientas que les provean de las habilidades necesarias para establecer relaciones interpersonales con los deudos e identificar situaciones de riesgo. Se hace urgente en consecuencia ensear al profesional sanitario a manejar esas primeras situaciones utilizando un lenguaje propio de su rea profesional pero adecuado a las caractersticas de los pacientes y la situacin. Las manifestaciones emocionales esperadas en un duelo son: Tristeza, es la respuesta ms comn y se puede acompaar de sentimientos de enfado, culpa, auto-reproche y ansiedad. Sensaciones fsicas como vaco en el estomago, opresin en el pecho o garganta y sensacin de despersonalizacin. Incredulidad ante lo ocurrido, confusin, preocupacin, y dificultad para concentrarse y ordenar los pensamientos. Conductuales como trastornos del sueo, de la alimentacin, aislamiento social, soar con el hijo perdido, buscarlo o llamarle en voz alta, visitar lugares, llevar consigo cosas que lo recuerdan y atesorar objetos que le pertenecieron. Se ha planteado que una persona en duelo puede dejar fluir conductas y pensamientos agresivos que si no son canalizados objetiva y adecuadamente pueden volcarse sobre s mismo y sobre la pareja, lo que favorece la aparicin de manifestaciones depresivas. Dejar fluir las emociones: Al principio del proceso se vive un gran vaco, todo se desvanece, queda como en suspense y aparecen sentimientos de desesperanza, frustracin, pena, ansiedad y confusin. Tambin es posible que los padres sientan una sensacin de injusticia insoportable y mucha rabia y enojo hacia el mundo en general y en concreto hacia las personas que no han sufrido una prdida como la suya. Constantemente se preguntan "por qu " y es probable que aparezca un profundo sentimiento de culpa. Esta emocin insufrible y tremendamente dolorosa la suelen padecer con mayor intensidad los padres a los cuales se les ha muerto un hijo conflictivo, con problemas de drogodependencia, por ejemplo. Estos padres han pasado un calvario con su hijo en vida, y durante el duelo tienen que comprender que cada persona es responsable de sus actos, que por ms que se pretenda los hijos siguen su propio camino y, en definitiva, aunque cueste aceptarlo, no es posible modificar el destino. Tambin a las madres que les nacen un hijo muerto les puede invadir la desazn de la culpa. De alguna forma se sienten responsables de lo sucedido y es probable que se pregunten qu es lo que han hecho mal durante el embarazo. No hay respuesta racional a esa pregunta. Hay nios que nacen perfectamente de embarazos difciles o de madres poco conscientes. Cada hijo es un ser con identidad propia incluso en el tero materno, segn consideran algunos especialistas. Todas estas emociones, pasado el impacto inicial, son ms profundas. Aparecen deseos de volver al pasado, de quedarse anclado en el tiempo, para evitar afrontar
22

lo inevitable. Esto no soluciona nada, al contrario, la nica manera de liberar estos sentimientos es vivindolos, dejndolos salir sin valorarlos ni retenerlos. Hay que afrontar todo el dolor por muy insufrible que parezca, slo as se consigue volver a recuperar las ganas de vivir. Pero al mismo tiempo hay que estar abierto a cualquier manifestacin de cario por pequea que sea porque si se cierra el corazn y se adopta una actitud victimista la vida se seca. Entonces todo se apaga. Y la persona se queda sola, viendo como sus hijos, su pareja y su trabajo se desmoronan. 4.2. Evaluacin psicolgica

Una evaluacin oportuna y adecuada favorece la implementacin de la estrategia psicoteraputica adecuada para el sujeto evaluado. Del mismo modo, durante el proceso de evaluacin se ha de tener en cuenta que las manifestaciones emocionales de los padres ante la prdida varan en grado e intensidad dependiendo de la estructura de personalidad de cada sujeto. La existencia de autoestima y auto-concepto bajos, antecedentes de depresin y a la propia condicin de prdida perinatal, son factores que se asocian a la aparicin de alteraciones emocionales secundarias a consecuencia de una prdida perinatal. Y por ltimo, cabe mencionar que la ausencia de alteraciones emocionales ante la prdida de objetos de amor conduce a la presuncin de un dficit de la persona en el manejo de sus emociones. 4.3. Objetivos del asesoramiento psicolgico en el duelo perinatal

Las tareas del duelo son: Aceptar la realidad de la prdida, para ello debe conducirse al paciente a la confrontacin con el hecho de que el hijo ha muerto y evitar que se niegue o se minimice la muerte del beb. Trabajar las emociones y el dolor de la prdida es necesario. Negar los sentimientos que se experimentan, idealizar al hijo perdido y evitar aquello que se asocie con l, puede llevar en casos puntuales a los padres al consumo de alcohol y otras drogas como estrategia para enfrentarse a lo ocurrido. Por lo que en estos casos, es importante una adecuada y urgente intervencin del profesional de la salud cuya principal labor ser conectar el afecto con la realidad. Adaptarse al medio sin el beb. La pareja debe adaptarse a la prdida de su rol como padres. Reorganizar los sentimientos hacia el beb muerto y continuar la vida. Los padres han de encontrar un lugar en su vida emocional que les permita continuar sus actividades diarias de manera funcional.
23

 La participacin del personal mdico en la elaboracin y resolucin del duelo es especialmente importante en la labor de acompaamiento de los deudos. Estos han de llevar a cabo una serie actividades que encaminen a la adecuada resolucin del mismo, como: cerciorarse de que la informacin suministrada a los padres sea comprensible eliminando del vocabulario expresiones tcnicas que puedan generar en los padres confusin, temor o culpa. Procurar que la informacin se proporcione en un ambiente adecuado respetando la intimidad de la familia permitiendo que se produzcan expresiones propias y necesarias de dolor y tristeza. Constituirse como un acompaante del proceso escuchando atentamente el discurso de los padres siendo empticos con las reacciones emocionales sin emitir juicios de valor. Identificar si existen redes de apoyo familiar y social que puedan apoyarlos en ese momento. Identificar y respetar las creencias religiosas, ritos y costumbres de cada cultura en estas situaciones. Ayudar y orientar sobre los trmites burocrticos (autorizacin de autopsia, gestiones funerarias etc.). Y por ltimo, en todo momento se debe respetar la decisin de los implicados de recibir o no ayuda de cualquier tipo. Si la muerte es predecible es recomendable brindar a los padres la oportunidad de estar con el nio, de abrazarle, hablarle, brindarle un nombre, si es posible, antes de morir. Asimismo, existen estudios que indican que si los padres crean recuerdos y hacen del bebe una persona tangible a travs de verlo muerto, ponerle nombre y hacer un funeral, les ayuda a elaborar el duelo y evita complicaciones. 4.4. Tratamiento en el asesoramiento psicolgico

El objetivo primordial del proceso de duelo perinatal es favorecer la elaboracin del duelo previniendo la complicacin del mismo y evitando un sufrimiento innecesario a las personas implicadas. La intervencin psicolgica puede ser individual, en pareja o grupal. Se ha demostrado que la utilizacin del grupo como herramienta es tan eficaz como la psicoterapia individual y que en ambos casos se obtienen beneficios en el manejo de alteraciones emocionales asociadas a eventos mdicos. El hecho de pertenecer a un grupo dirigido de manera tica y profesional por un especialista en salud mental en el que sus integrantes presentan un comn denominador (prdida de un hijo) en el periodo perinatal, crea

24

un escenario donde se puede expresar libremente ideas, dudas y sentimientos alrededor de la prdida constituyndose as una red de apoyo de gran valor. Adems, es importante que la familia participe del proceso de asesoramiento psicolgico con el objetivo de crear una red de apoyo real y comprensin de la situacin para que su labor est libre de creencias que pueden generar confusin y temor que paralizan y postergan la toma de decisiones. Etapas de la intervencin: Cuando el paciente y su pareja reciben la noticia sufren una fuerte desorganizacin emocional manifestada principalmente por ansiedad y depresin que rebasan en muchos casos las propias capacidades y el poder dar una respuesta adaptativa. En el caso de que el sujeto desencadene una patologa podra ser explicada porque un suceso se asocia de manera inconsciente con circunstancias del pasado, que evocan un conflicto emocional similar que no fue resuelto. Este momento es preciso abordarlo desde los principios de la intervencin en crisis con la intencin de facilitar la expresin catrtica. Sin embargo, en el caso de que los pacientes solo presenten malestar psicolgico es posible que la intervencin se quede solo a nivel primario. En un segundo momento, se trabaja con la sintomatologa aguda para prevenir que se desarrollen condiciones ms graves que interfieran en el funcionamiento normal de ambos progenitores. La pareja suele presentar sintomatologa depresiva debido a la prdida real de su hijo por lo que resulta necesario plantear intervenciones de contencin y apoyo clnico. En esta etapa, el profesional ha de facilitar la expresin de las emociones y apoyar la capacidad de enfrentar esta situacin con familiares, amistades y la sociedad en general creando espacios adecuados para ello. Asimismo, la intervencin psicolgica se suele encaminar hacia la conexin emocional de este evento con las prdidas anteriores y a su reinterpretacin y resignificacin, as como a facilitar la expresin y el anlisis de los sentimientos experimentados. Terapia de Duelo La mayora de los dolientes eventualmente son capaces de aceptar la prdida y reanudar sus vidas normales, con frecuencia con la ayuda de familiares y amigos. Sin embargo, para algunos est indicada la terapia de duelo: el tratamiento para auxiliar al doliente a enfrentar su prdida. Los terapeutas de duelo ayudan a los
25

sobrevivientes a expresar tristeza, culpa, hostilidad e ira. Alientan a los clientes a revisar la relacin con el fallecido y a integrar el hecho de la muerte en su vida. Al apoyar a las personas a manejar la pena, los consejeros necesitan tomar en cuenta las tradiciones tnicas y familiares y las diferencias individuales. (Diane E. Papalia; desarrollo del adulto y vejez). 5. El Duelo en los nios En los nios, las manifestaciones de duelo normales pueden presentarse inmediatamente despus de la prdida o pasado un tiempo de la misma. Las ms frecuentes son las siguientes: Conmocin y confusin ante la prdida de un ser querido. Ira, manifestada en juegos violentos, pesadillas e irritabilidad. Enojo hacia los otros miembros de la familia. Gran temor o miedo a perder al padre o madre que an sigue vivo. Vuelta a etapas anteriores del desarrollo. Esto hace que acte de manera ms infantil, por ejemplo, exigiendo ms comida, ms atencin, ms cario, hablando como un beb, etc. En algunas ocasiones pueden creer que son los culpables de la muerte de su familiar por cosas que han dicho, hecho o deseado, (como por ejemplo: no quiero volver a verte). Tristeza que puede manifestarse con insomnio, prdida de apetito, miedo prolongado a estar solo, falta de inters por las cosas que antes le motivaban, disminucin acentuada en rendimiento escolar y deseo de irse con la persona fallecida. 5.1. Algunas sugerencias para ayudar al nio Ser completamente honesto. Acompaar a un nio en duelo significa ante todo NO apartarle de la realidad que est viviendo, los nios son sensibles a la reaccin y el llanto de los adultos, se dan cuenta de que algo pasa y les afecta. Cundo y cmo dar la noticia? Aunque resulte muy doloroso y difcil, es mejor informarles de lo sucedido lo antes posible, buscaremos un momento y un lugar adecuado, le explicaremos lo ocurrido con palabras sencillas y sinceras (Ha ocurrido algo muy triste. El abuelo ha muerto, ya no estar ms con nosotros porque ha dejado de vivir). Explicar cmo ocurri la muerte. Procuraremos hacerlo con pocas palabras. Por ejemplo, Ya sabes que ha estado muy, muy enfermo durante mucho tiempo, la enfermedad que tena le ha causado la muerte. Las personas slo se mueren cuando estn muy, muy enfermos. En caso de accidente podemos decirle que qued muy, muy malherido. Sea como fuere la muerte, de nada sirve ocultarlo porque tarde o temprano acabarn enterndose por alguien ajeno a la familia. Es mejor explicar cmo fue y responder a sus preguntas.

26

 Qu podemos decirles si nos preguntan el por qu? Es bueno que sepan que todos los seres tienen que morir algn da y que le ocurre a todo el mundo. Los nios en su fantasa pueden creer que algo que pensaron o dijeron caus la muerte. Hay que decirle con calma pero con firmeza que no ha sido culpa suya. Para los nios menores de cinco aos la muerte es algo provisional (creen que la persona que ha fallecido puede volver en cualquier otro momento). Tambin pueden considerar que la persona muerta sigue comiendo, respirando, existiendo y que se despertar algn da. Para que el nio entienda qu es la muerte, suele ser til hacer referencia a los muchos momentos de la vida cotidiana donde la muerte est presente (como por ejemplo sucede con los animales, las plantas). Permitir que participe en los ritos funerarios. Darle la oportunidad al nio de asistir y participar, si as lo desea, en el velatorio, el funeral, el entierro... Tomar parte en estos actos puede ayudarle a comprender qu es la muerte y a iniciar mejor el proceso de duelo. Es aconsejable explicarle con antelacin qu ver, qu escuchar y el porqu de estos ritos. Permitirle ver el cadver si l quiere, pero siempre acompaado de un familiar o persona cercana. Muchos nios tienen ideas falsas respecto al cuerpo. Insistir en que la muerte no es una especie de sueo y que el cuerpo no volver ya a despertarse. Antes de que vea el cadver, explicarle dnde estar, que aspecto tendr. Lo ideal es que pueda pasar un rato de tranquilidad e intimidad con el cadver. Si el nio no quiere verlo o participar en algn acto, no obligarle ni hacer que se sienta culpable por no haber participado. Animarle a expresar lo que siente. Los nios viven emociones intensas tras la prdida de una persona amada. Si la familia acepta estos sentimientos, los expresarn ms fcilmente y esto les ayudar a vivir de manera ms adecuada la separacin. Frases como no llores, no ests triste, tienes que ser valiente, no est bien enfadarse as, pueden cortar la libre expresin de las emociones e impedir que se desahogue. En los nios la expresin del sufrimiento por la prdida no suele ser un estado de tristeza y abatimiento como el de los adultos. Es ms frecuente apreciar cambios en el carcter, cambios frecuentes de humor, disminucin del rendimiento escolar y alteraciones en la alimentacin y el sueo. Mantenerse fsica y emocionalmente cerca del nio. Permitirle estar cerca, sentarse a su lado, sostenerlo en brazos, abrazarlo, escucharle, llorar con l e incluso dejarle que duerma cerca, aunque es mejor que sea en distinta cama. Buscar momentos para estar separados, dejarle solo en su habitacin, dejarle salir a jugar con un amigo Es bueno decirle que aunque estamos muy tristes por lo ocurrido vamos a seguir ocupndonos de l lo mejor posible. Lo que ms ayuda a los nios frente a las prdidas es recuperar el ritmo cotidiano de sus actividades: el colegio, sus amigos, sus juegos familiares, las personas que quiere. Tambin es bueno garantizarle el mximo de estabilidad posible. No es buen momento para cambiarle de colegio. En cambio es positivo asegurarles que vamos a seguir queriendo a la persona fallecida y que nunca la olvidaremos.
27

Estar atentos a la aparicin de algunos signos de alerta como: Exceso de llanto durante periodos prolongados. Rabietas frecuentes y prolongadas. Apata e insensibilidad. Un periodo prolongado en el que el nio pierde inters por los amigos y actividades que solan gustarle. Frecuentes pesadillas y problemas de sueo. Miedo a quedarse solo. Comportamiento infantil durante un tiempo prolongado (por ejemplo, hacerse pis, hablar como un beb, pedir comida a menudo...) Frecuentes dolores de cabeza solos o acompaados de otras dolencias fsicas. Imitacin excesiva de la persona fallecida y expresiones repetidas de la voluntad de reencontrarse con l/ella. Importantes cambios en el rendimiento escolar o no querer a ir a la escuela. La presencia prolongada de alguno o varios de estos signos puede indicar la existencia de una depresin o de un sentimiento de dolor sin resolver. Pida ayuda a un profesional para que valore la situacin, facilite la aceptacin de la muerte y asesore a la familia en el proceso de duelo.
6. El Estudio de la muerte: tanatologa y educacin para la muerte La tanatologa es el estudio de la muerte y el proceso de morir, o el estudio de la vida con la muerte en ella (Kastenbaum, p.76), despierta un enorme inters conforme las personas comienzan a reconocer la relevancia de integrar la muerte en la vida. Cmo se puede preparar la gente para su propia muerte, o el deceso de quienes ama? Cunto se le debe decir a los pacientes terminales acerca de su situacin? Tales preguntas figuran entre las que tratan con la educacin para la muerte: programas para ensear a la gente acerca de la muerte y ayudarla a lidiar con ella, personal y profesionalmente. Estos programas se ofrecen a estudiantes, trabajadores sociales, mdicos, enfermeras y otros profesionales que trabajan con moribundos y sus deudos y con la comunidad. Las metas incluyen apaciguar las ansiedades relacionadas con la muerte; ayudar a los individuos a desarrollar su propio sistema de creencias, a ver La muerte como un fin natural de la vida y a prepararlos para su propio deceso y el de quienes estn cerca de ellos; ensear formas humanas de tratar al moribundo; proporcionar una visin realista de los trabajadores de atencin a la salud y sus obligaciones con el paciente y sus familias; ofrecer una explicacin sobre la dinmica de la pena; ayudar a los suicidas y a quienes los rodean; y auxiliar a los deudos a decidir qu tipos de servicios funerarios desean (Leviton, 1977).

28